Memoire Online - Analyse des facteurs entravant l'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans la ZS de Goma et Karisimbi

Je certifie que ce mémoire est mon travail original et qu'il n'a jamais été présenté en vue de l'obtention du grade académique dans une autre institution supérieure et universitaire

Fait à Goma, le ....../ ....... / 2009

Nous attestons avoir dirigé ce travail en qualité de Directeur et Encadreur pour le compte de l'Université Libre des Pays des Grands Lacs.

DÉCLARATIONS

TABLE DES MATIÈRES

LISTE DES TABLEAUX ..

DÉDICACE

REMERCIEMENTS

SIGLES ET ABRÉVIATIONS

RÉSUMÉ

SOMMAIRE

CHAPITRE I. INTRODUCTION GENERALE...................................................

1.1. Informations générales ........................................................................

1.2. Présentation du milieu d'étude...............................................................

1.2.1. Situation géographique .....................................................................

1.2.2. Données démographiques .................................................................

1.2.3. Vie socio-économique de pygmées......................................................

1.2.4. Vie socio-culturelle de pygmées..........................................................

1.2.5. Vie socio - politiques de pygmées.......................................................

1.2.6. Situation sanitaire de pygmées............................................................

1.3. Problématique....................................................................................

1.4. Questions de recherche ......................................................................

1.4.1. Question principale ..........................................................................

1.4.2. Questions spécifiques ......................................................................

1.5. Hypothèses du travail..........................................................................

1.6. Objectifs de la recherche .....................................................................

1.6.1. Objectif principal ..............................................................................

1.6.2. Objectifs spécifiques ........................................................................

III

1.7. Intérêt de l'étude ................................................................................

1.8. Délimitation de l'étude .........................................................................

1.9. Définitions des concepts clés ..............................................................

CHAPITRE II. REVUE DE LA LITTERATURE................................................

2.1. Facteurs démographiques.....................................................................

2.2. Facteurs économiques..........................................................................

2.3. Facteurs Socio-culturels....................................... .................................

2.4. Facteurs politiques...............................................................................

2.5. Facteurs organisationnels.....................................................................

CADRES DE LA RECHERCHE...................................................................

1. CADRE CONCEPTUEL............................................................................

2. CADRE OPÉRATIONNEL.......................................................................

2.4.3. Définitions des variables de l'étude......................................................

A. Variables indépendantes........................................................................

B. Variables dépendantes...........................................................................

CHAPITRE III. METHODOLOGIE DE L'ETUDE..............................................

3.1. Type d'étude .....................................................................................

3.2. Techniques de collecte des données......................................................

3.2.1. L'enquête .......................................................................................

3.2.1.1. Population d'étude ........................................................................

3.2.1.2. Taille de l'échantillon .....................................................................

3.2.2. Choix de l'échantillon........................................................................

3.2.2.1. Choix de l'échantillon dans les campements........................................

3.2.2.2. Choix des répondants (chefs de ménage, infirmiers et responsables d'ONG)...................................................................................................

3.2.3. Sélection et formation des enquêteurs..................................................

3.2.4. Description des outils de collectes.......................................................

3.2.5. Les interviews.................................................................................

3.2.5.1. Sélection des informateurs clés.........................................................

3.2.6. L'analyse documentaire (revue de la littérature)......................................

3.3 Exploitation et traitement des données.....................................................

3.4. Considérations éthiques.......................................................................

3.5. Difficultés rencontrées........................................................................

CHAPITRE IV. PRESENTATION DES RESULTATS.......................................

A. RESULTATS QUANTITATIFS ...............................................................

4.1. Facteurs démographiques....................................................................

4.2. Facteurs économiques........................................................................

4.3. Facteurs socio-culturels.......................................................................

4.4. Facteurs politiques...........................................................................

4.5. Facteurs Organisationnels ...................................................................

B. RESULTATS QUALITATIFS...................................................................

CHAPITRE 5. DISCUSSION DES RÉSULTATS.............................................

V.1. Facteurs démographiques....................................................................

V.2. Facteurs économiques........................................................................

V.3. Facteurs socio-culturels.......................................................................

V.4. Facteurs politiques..............................................................................

V.5. Facteurs Organisationnels de services de santé.......................................

CHAPITRE VI CONCLUSION ET RECOMMADATIONS.................................

6.1. CONCLUSION...................................................................................

6.2. RECOMMANDATIONS .......................................................................

BIBLIOGRAPHIES....................................................................................

VIII

XII

Tableau n°3.1 : Les effectifs de ménages pygmées par campement.................

Tableau n° 3.2. Détermination de l'échantillon proportionnelle dans les zones de santé de Goma et Karisimbi et dans le territoire de Nyiragongo........................

Tableau n° 4.3. Répartition des répondants par sexe.....................................

Tableau n°4.4. Répartition des enquêtés selon les classes d'âge....................

Tableau n°4. 5 Répartition des répondants selon leur état civil........................

Tableau n° 4.6. Nombre d'enfants dans les ménages pygmées........................

Tableau n° 4.7. Nombre d'enfants vivants dans les ménages pygmées.............

Tableau n°4.8. Utilisation des services de santé et taille du ménage de répondants ...........................................................................................

Tableau n° 4.9. Profession de répondants et fréquentation de services de santé.

Tableau n° 4.10. Fréquentation de services de santé par rapport au revenu mensuel................................................................................................

Tableau n° 4.11. Distribution de chefs de ménage selon leur utilisation des services de santé....................................................................................

Tableau n° 4.12. Fréquentation et coût de services de santé...........................

Tableau n° 4.13. Répartition des chefs de ménage selon la cause de non utilisation des services de santé.................................................................

Tableau n° 4.14. Répartition des chefs de ménage selon leur type d'habitation ....

Tableau n° 4.15. Scolarisation des enfants et fréquentation des services de santé....................................................................................................

Tableau n° 4.16. Répartition des chefs de ménage selon les dépenses allouées aux soins de santé..................................................................................

Tableau n° 4.17. Répartition de chefs de ménage selon qu'ils épargnent............

Tableau n° 4.18. Fréquentation de services de santé et niveau d'études de répondants.............................................................................................

Tableau n° 4.19. Répartition de chefs de ménage selon le type de médecine utilisé et fréquentation des services de santé................................................

Tableau n° 4.20. Répartition de chefs de ménage selon l'abonnement à une mutuelle de santé....................................................................................

Tableau n° 4.21. Répartition de chefs de ménage selon la facilité d'être reçu aux soins de santé........................................................................................

Tableau n° 4.22. Répartition de chefs de ménage selon la cause de non acceptation aux soins de santé..................................................................

Tableau n° 4.23. Répartition de chefs de ménage selon la connaissance sur l'importance des soins de santé..................................................................

Tableau n° 4.24. Répartition de chefs de ménage selon l'importance des soins de santé ................................................................................................

Tableau n° 4.25. Répartition de chefs de ménage selon la cause de non importance des soins de santé...................................................................

Tableau n° 4.26. Répartition de chefs de ménage selon la guérison...................

Tableau n° 4.27. Répartition de chefs de ménage selon le dernier recours en cas de non guérison à l'hôpital.........................................................................

Tableau n° 4.28. Répartition de chefs de ménage selon l'implication de l'autorité de l'état et fréquentation des services de santé..............................................

Tableau n° 4.29. Répartition de chefs de ménage selon la cause de l'implication de l'autorité de l'état.................................................................................

Tableau n° 4.30. Répartition de chefs de ménage selon leur représentativité dans les institutions.........................................................................................

Tableau n° 4.31. Répartition de chefs de ménage selon la cause de non représentativité dans les institutions............................................................

Tableau n° 4.32. Répartition de chefs de ménage selon leur connaissance sur l'éducation sanitaire .................................................................................

Tableau n° 4.33. Répartition de chefs de ménage selon leur connaissance sur le nombre de séances de l'éducation sanitaire..................................................

Tableau n° 4.34. Répartition de chefs de ménage selon leur participation à l'éducation sanitaire.................................................................................

Tableau n° 4.35. Répartition de chefs de ménage selon les visites à domicile......

Tableau n° 4.36. Répartition de chefs de ménage selon l'agent visiteur .............

Tableau n° 4.37. Répartition de chefs de ménage selon l'enseignement ............

Tableau n° 4.38. Répartition de chefs de ménage selon l'appréciation de l'enseignement .......................................................................................

Qu'il nous soit permis de partager la joie de cette réalisation avec tous ceux qui nous sont chers :

Tout auteur éprouve un sentiment de gratitude envers ceux qui l'ont soutenu et aidé dans la rédaction de son travail. C'est ici donc le moment de remercier mon Dieu, le Créateur des cieux, de la terre et mon créateur, pour la santé qu'il m'a accordée sans laquelle je n'aurais pas atteint l'objectif de terminer ce cycle universitaire.

Je remercie sincèrement le Professeur Docteur MUSHAGALUSA et l'Assistant Godefroid KAYUNGURA qui, malgré leurs multiples occupations, ont bien voulu diriger et codiriger ce travail.

Je remercie aussi ma famille pour les sacrifices consentis pendant les périodes les plus difficiles lors de la rédaction de ce mémoire.

Mes remerciements sont adressés enfin à tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à l'élaboration de ce travail et à tous mes camarades étudiants de la FSDC avec qui nous gardons certainement en mémoire beaucoup de souvenirs inoubliables de quelques années passées ensemble à l'ULPGL.

L'objectif de cette étude était d'analyser les facteurs entravant l'accessibilité de pygmées aux soins de santé dans les zones de santé de Goma et de Karisimbi.

A l'aide d'un questionnaire d'enquête, nous avons réalisé cette étude avec le concours de 105 chefs de ménages qui sont essentiellement des pygmées. Notre étude a impliquée également certains responsables d'associations ou ONGs intervenants dans les campements pygmées avec lesquels nous avons réalisé des discussions focalisées et aussi les responsables des centres de santé Lac-vert, Mugunga et Mudja. Ce qui nous a permis de récolter des données qualitatives.

Les données récoltées ont été traitées, analysées et interprétées grâce aux progiciels SPSS et Excel mais aussi les résultats ont été saisis en Word.

Les principaux résultats ont tourné autour de cinq hypothèses confirmées à la fin de l'étude. Ces résultats se présentent de la manière suivante :

Parmi les facteurs démographiques qui ont l'influence sur l'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans les zones de santé de Goma et de Karisimbi, nous avons retenu l'âge de la population pygmée qui est vieil et donc n'est plus apte à faire certains travaux pour amasser un revenu pouvant leur permettre d'accéder aux soins de santé et aussi la taille du ménage qui est souvent élevée.

Sur le plan socio-économique, nous avons remarqué que les professions qu'exercent les pygmées ne leur apportent pas de revenu suffisant pour payer les soins de santé, subvenir à d'autres dépenses liées à la survie de la famille, la scolarisation des enfants et parvenir à épargner. Ce qui influe négativement à leur accessibilité aux soins de santé. Les types d'habitations dans lesquels ils demeurent les exposent aux maladies qu'ils ne sont pas en mesure de faire soigner.

Parmi les facteurs culturels nous avons constaté que les pygmées n'ont pas étudié, ceux qui ont été à l'école n'ont pas atteint un niveau d'études élevé. Ce qui réduit leur chance d'attraper l'emploi, de réaliser de revenu pour se faire soigner. A cela s'ajoute aussi l'ignorance de l'importance d'aller se faire soigner à l'hôpital. Bien qu'ils aillent à l'hôpital lorsqu'ils ont eu la chance d'être recommandé, ils sont mal reçus dans les structures de santé et sont souvent obligés de recourir à la médecine traditionnelle.

S'agissant des facteurs politiques, nous avons constaté que l'autorité politico - administrative ne s'implique pas à leur sensibilisation pour la fréquentation des services de santé ni même soutenir les structures de santé qui pouvaient les accueillir. Ils ne sont pas représentés dans les institutions et leurs droits ne sont pas respectés.

Malgré que les institutions de santé organisent l'éducation sanitaire, les visites aux domiciles pygmées sont moins fréquentes et sont surtout faites par un relais communautaire qui n'est pas rodé en matière de sensibilisation en vue de leur participation.

Nous avons réalisé une étude visant à analyser les facteurs entravant l'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans les zones de santé de Goma et de Karisimbi.

Avant d'affronter cette étude nous nous somme posé la question principale à savoir :

Quels sont les facteurs entravant l'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans les campements de Lac-Vert, Mugunga et Karisimbi ?

En vue de poursuivre notre étude, quelques questions spécifiques s'en sont suivies :

1. Les facteurs socio - économiques tels que la profession du chef de ménage, le revenu du chef de ménage et l'habitation entravent-ils l'accessibilité aux soins de santé chez les pygmées des campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja ?

2. Les facteurs socio - culturels tels que le niveau d'étude, la confession religieuse, l'utilisation de la médecine traditionnelle, l'automédication, la connaissance, l'attitudes vis-à-vis des maladies et de la médecine moderne entravent-ils l'accessibilité aux soins de santé chez les pygmées des campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja ?

3. Les facteurs politiques comme la représentativité dans les institutions, le respect des droits des autochtones entravent-ils l'accessibilité aux soins de santé chez les pygmées des campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja ?

4. Les facteurs démographiques tels que le sexe, l'âge, l'état-civil, la composition du ménage et la distance du campement au CS entravent-ils l'accessibilité aux soins de santé chez les pygmées des campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja ?

5. Les facteurs organisationnels comme l'implication de l'autorité, la représentativité dans les institutions, l'éducation sanitaire, la visite à domicile ont-ils un impact sur l'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja ?

Pour réaliser notre étude nous avons administré un questionnaire d'enquête à 105 chefs de ménage pygmées vivant dans les campements de Lac-Vert, Mugunga et Mudja. Nous avons également réuni les informateurs clés autour des groupes de discussion focalisée pour obtenir des données qualitatives.

Après dépouillement, traitement et analyse des informations, au moyen des progiciels informatiques Excel et SPSS nous avons saisi le texte en Word.

De la manière suivante se présentent les résultats qui tournent autour de nos hypothèses :

Pour vérifier l'hypothèse selon laquelle les facteurs démographiques entraveraient l'accessibilité de pygmées aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja; nous avons conduit une enquête qui nous a permis de la confirmer. L'étude a confirmé que :

- La population dans les campements pygmées tant à vieillir (La majorité se situe dans les tranches d'âge de 31 à 50 ans (soit 46,7%) et de plus de 50 ans (soit 53,1%) et ne fréquente pas les services de santé)

- Plus de la moitié des ménages pygmées ont 5 à 7 personnes à charge leur ménage.

- Les femmes, soit 74,5% fréquentent plus les services de santé que les hommes (48,2%) car elles sont plus vulnérables.

- En grande partie (soit 5/7) la taille du ménage est de 8 à 10 personnes dans leur ménage, augmentant la demande des services de santé avec des difficultés à la satisfaire.

Nous avons mené cette étude dan le but d'identifier les facteurs économiques qui entravent l'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja .

- 80% de pygmées chasseurs ne fréquentent pas les services de santé ; 78,8% de sans emploi ne sollicitent pas les services de santé et aussi 62,5% de pécheurs ne fréquente pas les services de santé avec comme cause avancée, le revenu faible de leurs professions. Presque ¾ de chaque profession ne fréquente pas les services de santé au moment où 100% de commerçants ont fréquenté.

- Dans les ménages pygmées 9/13 (soit 69,2%) ont un revenu inférieur à 5$ US et ne fréquentent pas les services de santé. Ceux qui ont un revenu un peu élevé (plus de 30 $ US) fréquentent le CS.

- Momentanément les soins de santé offerts aux pygmées sont gratuits lorsque les asbl qui interviennent dans les campement sont financées. En cas de rupture de financement les pygmées paient d'eux mêmes leurs factures liées aux soins de santé.

S'agissant des facteurs culturels entravant l'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans les campements Lac-vert, Mugunga et Mudja, il s'est avéré que :

- La majorité de chefs de ménage n'a pas étudié, soit 65,7 % ; 25,7% sont du niveau primaire et 8,6% sont du niveau secondaire. Ce qui influe négativement sur leurs pratiques et leurs revenus.

- Concernant le type de médecine utilisé, 36/42 qui n'ont pas fréquenté les services de santé, (soit 93,7%) utilisent la médecine traditionnelle.

- Quant à la façon dont les pygmées sont reçus aux CS, 73,3% ont déclaré qu'ils sont mal reçu soit parce qu'ils n'ont pas d'argent selon 42,9% de répondants ou parce qu'ils sont marginalisés selon 21,9% de répondants.

avancent la marginalisation comme cause de non n'acceptation aux services de santé.

- La plupart de chefs de ménage pygmées ignorent l'importance d'aller se faire soigner à l'hôpital, 23/42 (soit 54,8%) qui n'ont pas fréquenté les services de santé ignorent cette importance croyant que l'hôpital est réservé aux bantous. 13,4% ne se font pas soigner à l'hôpital croyant qu'il est réservé aux bantous et 11,4% disent que les soins modernes ne sont pas importants car il faut conserver la coutume.

L'étude a voulu aussi identifier les facteurs politiques qui entravent l'accessibilité de pygmées aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja.

- 75,2% de la population n'a pas senti l'implication de l'autorité provinciale à leur accessibilité aux soins de santé. 35/42 qui n'ont pas fréquenté les services de santé n'ont pas senti l'implication des autorités.

- Quant à la représentation dans les institutions, la majorité de pygmées soit 92,4% déclare n'être pas représentée dans les institutions et pour cela ils ne sont pas impliqués dans les activités promotionnelles de la santé.

- 66,0% de la population pygmée ne savent pas qu'on organise des séances d'éducation sanitaire aux CS. C'est pendant ces séances qu'ils seraient mobilisés et apprendraient l'importance de se faire soigner à l'hôpital, l'hygiène, la nutrition, ....

- La participation de pygmées aux séances d'éducation sanitaire est faible (52,4%% de participation)

- De même la visite à domicile est faible, les résultats de cette recherche ont prouvé que 69,5% de chefs de ménage ne sont pas visités à domicile pour raison d'éducation sanitaire. 33/42, soit 78,6% de chefs de ménage qui n'ont pas fréquenté les services de santé n'ont pas reçu de visite à domicile.

- L'agent qui fait de visite à domicile est le relais communautaire selon 24/32 chefs de ménage visités à domicile.

- S'agissant des connaissances sur l'enseignement de l'éducation sanitaire, 60% de chefs de ménage qui n'ont pas fréquenté les services de santé demeure dans l'ignorance. Ils ne savent pas si l'éducation sanitaire fait l'objet de l'enseignement que bénéficient ceux qui sont visités.

d'encourager les étudiants et autres chercheurs à étendre cette étude au niveau de toute la province en faisant des recherches plus approfondies pour l'intérêt du bien -être des populations autochtones (pygmées).

CHAPITRE I. INTRODUCTION GENERALE

1.1. Informations générales

A partir des années 1990, le processus démocratique s'est déclanché en République Démocratique du Congo. Dès ce moment une crise politique s'est manifestée à travers la guerre de libération de 1996 et celle dite de rectification de 1998.

A celles-ci s'est ajouté un bouillonnement de milices armées qui s'affrontaient mais qui à présent semblent s'apaiser suite aux élections législatives et exécutives qui viennent de mettre en place un gouvernement légal mettant fin à la transition depuis 2003. Pendant que certaines milices s'apaisent, d'autres prennent naissance dans plusieurs coins et recoins du pays. Elles distraient le gouvernement légalement établi qui trouve prétexte de s'en charger au lieu de s'occuper de l'exécution des tâches qui lui incombent pour le relèvement de l'économie du pays.

Cette situation de guerre a provoqué une crise généralisée dans le pays avec des effets néfastes sur toutes les couches de la population congolaise dans tous les secteurs de la vie. Les pygmées, autochtones et forestiers du pays ont été les plus touchés.

Dans le secteur de santé les structures sanitaires ont été pillées et certaines démolies, le personnel de santé a foui vers la ville ou les milieux plus ou moins en sécurité. Les malades ont péri par manque de soins de santé, les médicaments ont été pillés et les maladies prennent l'allure endémique dans la communauté^1(*). Bref, les taux de morbidité et de mortalité se sont retrouvés brusquement haussés. Le peuple pygmée abandonné à sa merci a été le plus sacrifié.

Dans le secteur économique, cette crise a détruit le tissus économique à cause des perturbations de termes de change, de la mégestion des entreprises publiques, le pillage de biens, ... A tout ceci, à l'Est du pays s'en est suivie l'éruption volcanique du 17 janvier 2002 qui a calciné et emporté tout ce qu'elle a trouvé sur son parcours^2(*).

Le revenu du ménage a baissé à 30 dollars par mois selon l'enquête organisée par l'ISIG-Goma en 2002^3(*).

Une autre conséquence de cette crise est le refoulement des pygmées de la forêt qui était leur terroir. Ils fuient parce qu'ils sont traités de complices par toutes les parties en conflit. Ils commencent un nouveau mode de vie auquel ils n'étaient pas habitués.

Sur le plan social, il y a eu augmentation du chômage dans la population et ceci entraîne l'inaccessibilité de tous aux soins de santé. Les pygmées qui viennent fraîchement de la forêt, sans niveau d'études ni quoi que ce soit ne peuvent accéder à un emploi si ce n'est que la manutention de faits et marchandises qui leur cause encore des maladies comme des infections respiratoires, des fractures, de chocs traumatiques.

1.2. Présentation du milieu d'étude

Cette section décrit la situation géographique, démographique, socio-économique, culturelle des zones de santé de Goma et de Karisimbi en général et de quartiers Lac-vert, Mugunga et Mudja en particulier où sont localisés les campements pygmées.

1.2.1. Situation géographique

Le campement Lac-vert est situé dans le quartier Lac-vert limité au Nord par la route Goma-Sake, au Sud par le lac Kivu, à l'Est par le quartier Keshero et à l'Ouest par le Parc National des Virunga.

Son climat est tropical de montagne avec 2 saisons : la saison sèche et de pluie. La température moyenne y est de 25° C^4(*).

Le campement de Mugunga est dans le quartier Mugunga limité au sud par la route Goma-Sake, au Nord par le territoire de Nyiragongo, à l'Est par le Parc National des Virunga et à l'Ouest par le quartier Ndosho.

Le campement Mudja est situé dans le Territoire de Nyiragongo limité au Nord par la ZS de Rutshuru, au Sud par le quartier Ndosho, à l'Ouest par le quartier Monigi et à l'Est par le Parc National des Virunga.

1.2.2. Données démographiques

Les zones de santé de Goma et de Karisimbi ont une population totale estimée à 504056 habitants dont à peu près 1015 pygmées^5(*). Ces zones sont habitées essentiellement par les ethnies autochtones de la province du Nord-Kivu à savoir : nande, hutu, tutsi, hunde, nyanga, tembo, bakano et pygmées. Les pygmées n'y représentent que 2% de la population.

Selon le dernier dénombrement réalisé par CIDOPY les ménages pygmées dans les trois campements sont répartis de la manière suivante : 36 au Lac -vert, 25 à Mugunga et 84 à Mudja.

1.2.3. Vie socio-économique de pygmées

Les hommes pygmées sont des chasseurs, des porteurs, des cultivateurs, de pêcheurs. Ils changent de temps en temps ces activités.

La situation socio-économique des peuples Pygmées se caractérise par : la misère extrême dans les campements, l'absence totale d'activités permanentes génératrices des revenus, la pratique progressive et mal maîtrisée des rouages du système d'accumulation des biens, la non valorisation de leur économie de subsistance, la persistance du troc comme mode d'imposition des prix, les déplacements saisonniers systématiques pour la chasse, la cueillette et le ramassage des produits de la forêt mais aussi la coupe de bois pour fabrication des braises, et la dépendance économique très forte vis à vis des peuples Bantous voisins. Les relations conflictuelles Pygmées-Bantous sont régulièrement perceptibles. La moindre fraction de pygmée qui peut être employée dans quelques entreprises est mal payée.

Le manque de terres rend presque impossible la mise en place d'activités agro-pastorales ou économiques et provoque un affaiblissement du lien rituel. A titre d'exemple, il est fréquent que les Pygmées soient dans l'incapacité de donner une sépulture (lieu où l'on dépose le corps d'un défunt) à leurs morts.

La femme n'a pas tellement à dire mais elle possède un rôle prédominant. Elle a quelquefois le dernier mot car c'est elle qui a la charge de l'éducation des enfants, de la cuisine et des soins à donner. La femme a également pris la responsabilité de gérer l'épargne dans les familles même si le revenu familial est très bas.

Le niveau de la pauvreté est un déterminant de l'accessibilité aux soins de santé. Le revenu du ménage pygmée étant à moins de 0,2 $ US par jour, ce ménage n'est pas en mesure de supporter les frais liés aux soins de santé^6(*). Les pygmées ne recourent à aucune institution financière à cause de leur revenu faible qui ne leur permet pas d'épargner.

Toutes ces causes additionnées ont progressivement contraint les Pygmées à modifier leurs habitudes alimentaires pour adopter celles de la société bantoue, les rendant en cela encore plus dépendants de ces derniers.

Une certaine part de leur alimentation - et aujourd'hui, la plus importante - est assurée par les relations d'échange que les Pygmées entretiennent avec leurs voisins Bantous depuis des temps immémoriaux.

1.2.4. Vie socio-culturelle de pygmées

Le niveau d'études ou d'instruction est très bas chez les pygmées. L'éducation leur permettrait d'apprendre les méthodes pour sauvegarder et développer les ressources déclinantes de leur forêt. Elle leur donnerait les connaissances indispensables pour se prémunir contre les maladies infectieuses ou virales que le monde extérieur leur a apporté, dont la vie dans la forêt leur apporte et dont la forêt ne peut les guérir. Les pygmées n'ont pas accès aux services sociaux de base: ils n'inscrivent pas leurs enfants dans les écoles, et les soins de santé modernes leur sont inconnus. Dans les campements pygmées il n'y a pas d'organisation ethnique. Chaque individu est responsable et solidaire de tous les autres matériellement et moralement.

La majorité des pygmées est animiste. Ils ont une croyance aux esprits surnaturels. Pour eux la forêt est le lieu des esprits de la nature qui veillent sur eux, les protègent ou, au contraire, les punissent. Ils fouillent leur campement en cas de mort de l'un de membre de famille sous peur que ce dernier ne revienne pour les punir.

Chez les pygmées la société égalitaire fondée sur la notion de partage, chacun est libre de faire ce qu'il veut dans le campement. Les pygmées conservent des valeurs communautaires axées sur le principe de nomadisme et de mobilité. Ils reconnaissent le pouvoir de décisions de la femme Pygmée dans la communauté. Ils n'ont pas de loisirs. Ne sachant pas lire et écrire, leur culture est à prédominance orale. Ils ont peur des pratiques modernes et ont une méfiance vis-à-vis d'elles. En cas de maladie le premier recours est aux thérapies traditionnelles. Forte croyance aux valeurs traditionnelles et à la sorcellerie. Chez eux la maladie est considérée dans l'imaginaire comme un mauvais sort.

Les Pygmées ont conscience de faire partie d'une nation et désirent désormais être reconnus comme citoyens à part entière, bénéficier des droits dus à toute personne humaine et recevoir un enseignement sur le monde extérieur, puisque ce dernier viole les limites de leur territoire. Ils veulent qu'ils soient reconnus comme autochtones. Ils ont besoin d'être représentés dans les institutions gouvernementales pour qu'ils participent à la planification de projets liés à la santé, au développement et à leur intégration.

1.2.6. Situation sanitaire de pygmées

L'hygiène n'est pas respectée dans les campements pygmées. Il y règne une grande charge parasitaire en relation avec la promiscuité qui influe sur les anémies. Les maisons rectangulaires mal closes, liée au dénuement vestimentaire rend les pygmées sensibles au froid de changement de saisons dans les huttes traditionnelles. De ce fait, ils sont sujets aux affections broncho-pulmonaires. L'ivrognerie est constatée et est sans frein dans les campements. Les pygmées utilisent souvent leur argent pour l'achat de l'alcool chez les villageois et le chanvre pour ceux qui n'en cultivent pas. L'équilibre nutritionnel se trouve souvent compromis dans les campements.

La morbidité dans les campements pygmées est très élevée. Les maladies fréquentes y sont la malaria, les infections respiratoires aiguës, ...

Les pygmées vivent dans les zones de Santé de Goma et de Karisimbi et certains d'entre eux fréquent les CS Mudja, Mugunga et Lac-vert.

Les peuples pygmées se retrouvent dans tous les continents du monde. En Afrique, on compte actuellement environs trois millions dans les pays suivants : République Démocratique du Congo, Congo - Brazzaville, Rwanda, Burundi, Cameroun, Guinée Equatoriale, Tchad, Gabon, République Centre Africaine et Ouganda. En RDC, ils sont environs 60 000 dont 50 000 dans l'ancien Kivu.^7(*) Ils vivent souvent de la chasse et de la cueillette dans la forêt. Ils sont nomades et sont exposés à toutes les intempéries. Ils sont pauvres et très marginalisés de sorte que leurs voisins ne s'intéressent pas à eux.^8(*)

L'enquête menée au Cameroun a prouvée que 80% de la population pygmée fréquentent l'hôpital mais se heurtent à plusieurs difficultés comme le manque des frais de paiement de leurs factures, la distance à parcourir, la discrimination des voisins bantous, ...

En Afrique et surtout en RDC, ils sont expulsés de la forêt suite aux créations des parcs nationaux, guerres et tracasseries de l'armée régulière, des milices et forces négatives qui de fois les enrôlent forcement dans leurs rangs.^9(*) La persistance de cette situation cause beaucoup de cas de décès dans leurs milieux. Ces cas de mort ne sont même pas dénombrés compte tenu de leur culture de quitter le campement en cas de décès d'un membre de la famille mais aussi du fait qu'ils n'ont pas étudié et le système administratif ne s'occupe pas d'eux. Ils ne sont pas représentés dans les institutions de sorte qu'ils participent à la planification des activités de santé. Leurs droits ne sont non plus respectés. Nombreux sont animistes, n'ont pas connaissance de la médecine moderne et préfèrent alors l'utilisation des plantes médicinales.

Certains pays africains pensent déjà à leur intégration dans leurs institutions politico - administratives et sanitaires. En RDC et particulièrement en Ituri on songe déjà à leur structuration. Au Sud du Nord - Kivu, CIDOPY^10(*) en collaboration avec Pygmees Kleinood s'est attelé au volet santé des pygmées moyennant une clinique mobile. Le financement ayant touché à sa fin, les pygmées ont été abandonnés à leur merci. Mais quelle approche utiliser pour les atteindre et répondre à leurs attentes ? Quelles stratégies pour qu'ils soient intégrés et qu'ils accèdent aux soins de santé ?

Bien que la RDC dispose d'un potentiel source économique, elle est comptée parmi les pays les plus pauvres du monde. Le niveau du revenu par habitant et par jour est passé de 1.31 dollar américain en 1973 à 0.91 dollar américain en 1974 et à 0.30 dollar américain en 1998. Il convient de souligner que le revenu des Congolais se situait en dessous du seuil de pauvreté absolu^11(*).

Une enquête socio-économique menée en 2005 dans les campements pygmées par PIDP a relevée que le niveau du revenu par ménage pygmée et par jour est de loin inférieur à 0,3 dollar de sorte qu'ils ne parviennent pas à se payer les habits ou à bâtir une maison^12(*). Ils subviennent difficilement à leurs besoins alimentaires. C'est ainsi que nombreux d'entre eux souffrent de la mal nutrition. Dans les campements pygmées la vie économique est caractérisée par la misère extrême d'autant plus qu'il y a absence totale d'activités permanentes génératrices de revenus. Le système du troc persiste comme mode d'imposition des prix. Les pygmées se déplacent saisonnièrement pour la chasse, la cueillette, le ramassage des produits de la forêt et la recherche du bois pour la fabrication de la braise. Ils dépendent économiquement de leurs voisins bantous. Ils sont souvent mal payés lorsqu'ils travaillent pour ces derniers.

Les pygmées malades dans les campements Lac-vert, Mugunga et Mudja ne sont pas en mesure de se payer les médicaments. Dans les formations sanitaires rurales, il y a rareté des médicaments. Les campements pygmées sont caractérisés par l'absence totale des structures de santé. Les dispensaires et hôpitaux sont éloignés de ces campements pygmées. Pour se rendre aux dispensaires et/ou hôpitaux, il fallait un moyen de transport et qu'ils soient bien vêtus, surtout avoir la nourriture et bien sûr laisser quelque chose à la famille qui reste au campement.

Tous ces facteurs les rendent vulnérables et accentuent leur culture négative de sorte qu'ils n'accèdent pas aux soins de santé appropriés. Les maladies fréquentes dans leurs campements sont : le paludisme, la malnutrition, les IRA. Selon le rapport de CIDOPY en 2007, ces pathologies affectaient 105 ménages sur les 145 dénombrés soit 72,4% de ménages affectés par des cas de maladies^13(*).

Pour tenter de soulager leurs pathologies, ils font recours à la médecine traditionnelle qui souvent n'apporte pas de solutions aux cas nécessitant une intervention chirurgicale.

Bon nombre de gens ne sont pas informés de ce que sont les pygmées ou de leur culture. Les professionnels de santé ne s'intéressent pas aux pygmées croyant qu'ils devraient se comporter comme les autres populations au moment où ils ont des cultures qui leur sont propres et sont menacés par la crise économique. Ils sont incapables de s'adapter aux exigences des autres. Les malades, surtout les vieillards préfèrent mourir dans leurs huttes.

Nous pensons que mener une recherche sur les facteurs entravant leur accessibilité aux soins de santé serait d'une importance capitale.

1.4.1. Question principale

Compte tenu de ce qui précède, pour mener notre étude nous nous sommes posé la question principale à savoir :

Quels sont les facteurs entravant l'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja ?

1.4.2. Questions spécifiques

Notre étude est menée dans les zones de santé de Goma et de Karisimbi, précisément aux campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja . Les questions spécifiques de recherche y relatives sont :

6. Les facteurs démographiques entravent-ils l'accessibilité aux soins de santé chez les pygmées des campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja ?

7. Les facteurs économiques entravent-ils l'accessibilité aux soins de santé chez les pygmées des campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja ?

8. Les facteurs socio - culturels entravent-ils l'accessibilité aux soins de santé chez les pygmées des campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja ?

9. Les facteurs politiques entravent-ils l'accessibilité aux soins de santé chez les pygmées des campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja ?

10. Les facteurs institutionnels entravent-ils l'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja ?

1.5. Hypothèses du travail

Pour répondre aux questions ci-dessus, voici les hypothèses qui ont été formulées :

1. Les facteurs démographiques tels que le sexe, l'âge, l'état-civil, la composition du ménage et le nombre des pygmées dans le campement entraveraient l'accessibilité de ces derniers aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja .

2. L'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja serait entravée par les facteurs économiques tels que la profession du chef de ménage, le revenu du chef de ménage et le type d'habitation.

3. L'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja serait entravée par les facteurs socio- culturels tels que le niveau d'étude, la confession religieuse, l'utilisation de la médecine traditionnelle, l'automédication, la connaissance, l'attitude vis-à-vis des maladies et de la médecine moderne.

4. Les facteurs politiques tels que la représentativité dans les institutions, le respect des droits des autochtones entraveraient l'accessibilité des pygmées des campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja aux soins de santé.

5. Les facteurs institutionnels comme l'implication de l'autorité, la représentativité dans les institutions, l'éducation sanitaire, la visite à domicile entraveraient-ils l'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja.

1.6. Objectifs de la recherche

1.6.1. Objectif principal

L'objectif principal de cette recherche est d'analyser les facteurs entravant l'accessibilité de pygmées aux soins de santé dans les zones de santé de Goma et de Karisimbi.

1.6.2. Objectifs spécifiques

1) Déterminer les facteurs démographiques entravant l'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja .

2) Identifier les facteurs économiques qui entravent l'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja .

3) Déterminer les facteurs socio - culturels entravant l'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja .

4) Identifier les facteurs politiques qui entravent l'accessibilité de pygmées aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja .

5) Identifier les facteurs institutionnels sur l'accessibilité de pygmées aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja .

1.7. Intérêt de l'étude

Les pygmées constituent une race autochtone primitive (ou ancien occupant) de notre pays la République Démocratique du Congo. Ils sont marginalisés et tendent à disparaître. Ils ne peuvent survivre et croître statistiquement que s'ils accèdent aux soins de santé et que leurs droits soient respectés. Connaissant les facteurs entravant leur accessibilité aux soins de santé, les décideurs gouvernementaux, politiques, privés (ONG, asbl) et autres impliqués dans le secteur de la santé sauront prendre des mesures préventives et correctionnelles à différents niveaux visant à permettre aux pygmées d'accéder aux soins de santé.

Après cette étude, les zones de santé concernées auront une base de données essentielle pour asseoir des nouvelles stratégies de sensibilisation des populations pygmées en faveur de l'utilisation des services de santé ; un plan commun de plaidoyer devra être décidé pour réduire les facteurs identifiés entravant l'accessibilité de cette catégorie aux soins de santé.

Pour l'Université Libre des Pays des Grands Lacs, les résultats de cette étude sont une source d'informations pouvant servir de mettre en place des programmes communautaires en faveur des vulnérables.

Aux chercheurs, cette étude leur ouvrira des pistes de recherche dans cette communauté la plus ancienne mais mal connue.

1.8. Délimitation de l'étude

Notre étude s'est faite dans les zones de santé de Goma et de Karisimbi, plus précisément dans les campements de Lac-vert, Mugunga et Mudja situées dans les commune de Goma, Karisimbi et le territoire de Nyiragongo. Les données ont été collectées dans les entités ci-haut citées. La collecte concerne les informations en rapport avec l'accès des pygmées aux soins de santé. Les chefs de ménages pygmées ont été concernés par le questionnaire. Le personnel sanitaire des CS Lac Vert, Mugunga et Mudja ont été concernés eux aussi dans cette étude.

1.9. Définitions des concepts clés 14(*)

§ Analyse : procéder à l'examen détaillé de quelque chose (causes et conséquences), déterminer les différents éléments constituants de (quelque chose).

§ Facteurs : élément, agent qui concourt à un résultat (qui participe à la réalisation de quelque chose).

§ Entraver : Embarrasser dans ses mouvements, ses actes, gêner, mettre ou constituer des obstacles (à la réalisation de quelque chose), empêcher.

§ Accessibilité : caractère de ce qui peut être atteint, abordé ; de ce dont on peut approcher, atteindre, apprendre. C'est aussi la possibilité d'obtenir, possibilité de parvenir à (un lieu) ^15(*)

§ Accessibilité aux soins de santé : possibilité, moyens d'obtenir ou d'atteindre les soins de santé.

§ Accessibilité économique : revenu pouvant permettre d'accéder à ce qu'on désire.

§ Accessibilité géographique : moyen permettant de parcourir la distance qui nous sépare de ceux dont nous avons besoin.

§ Pygmée : personne nomade appartenant à un groupe d'hommes de très petite taille vivant dans la forêt équatoriale africaine de la chasse et de la cueillette.

§ Soins de santé : Moyens par lesquels on se force de rendre la santé à un malade.

§ Zone de Santé : Etendue, entité géographique ou espace d'une région définis par certaines caractéristiques ou normes d'administration médicale.

§ Utilisation des services : la manière dont la population cible utilise les services au cours d'une période donnée. Elle reflète l'acceptabilité des services offerts qui est elle même influencée par plusieurs facteurs tels que les croyances socio-culturelles relatives à la maladie, la disponibilité d'une autre alternative de soins et le prix de prestations de services de soins.

§ Structure de santé : Ensemble d'équipements et de l'organisation mis en place pour fournir les soins de santé.

§ Système de santé : Ensemble d'activités dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé.

CHAPITRE II. REVUE DE LA LITTERATURE

Dans ce chapitre nous allons passer en revue les théories et les résultats de certains travaux antérieurs qui concernent l'accessibilité des pygmées aux soins de santé, rares soient-ils.

L'accessibilité aux soins de santé est liée à plusieurs facteurs dont les facteurs démographiques, les facteurs économiques, les facteurs socio - culturels, les facteurs politiques, les facteurs organisationnels, ...

De manière générale, le sexe comme l'âge ont une incidence grande sur l'utilisation des services médicaux. Une enquêté nationale sur la santé menée au Canada de 1998-1999 sur l'utilisation de services médicaux par les hommes et les femmes a démontré que les femmes (85%) consultent plus un médecin de famille que les hommes (74%)^16(*).

L'âge est aussi un facteur sans contredit d'utilisation des services médicaux. Chez les jeunes d'environs 6 ans et plus et les adolescents, le taux d'utilisation des services médicaux s'observe davantage^17(*).

Au nom de la commission européenne, CHRISTINA Masseria, dit que parmi les causes de non accès aux soins de santé, les inégalités socio-économiques sont à la base. Ainsi, toujours selon son étude, dans le Monde plus de 68% des ménages dans le groupe de revenus les plus faibles n'ont pas accès aux soins.

En Europe par contre 60% de la population n'ont toujours pas accès aux soins suite aux inégalités sociales, raciales, et en Afrique plus de 70% n'accède pas aux soins suite toujours aux inégalités sociales, économiques et sociales^18(*).

Selon la recherche menée par l'OMS en 1998, la participation financière des usagers de services de santé diminuerait l'accès aux soins de santé de la population^19(*).

L'étude menée au Niger montre par exemple que le paiement à l'acte serait préjudiciable notamment pour les maladies initialement considérées comme non sévères dans la mesure où la participation aux frais n'inciterait pas les patients à consulter rapidement et retarderait ainsi le premier recours aux soins^20(*).

Il est par ailleurs montré que si la participation financière des usagers et le prix des soins en particulier, ont un effet négatif sur l'utilisation des soins^21(*), ils seraient surtout discriminants en fonction du niveau des revenus des patients, les plus pauvres supportant davantage les conséquences du paiement des soins que les plus riches. Une augmentation du prix des consultations ne serait préjudiciable qu'aux groupes les plus vulnérables.

Au Mali par exemple, la disponibilité en médicaments à moindre coût et en plus grande diversité a un effet positif sur l'utilisation des services de santé^21(*). Les résultats d'une étude empirique menée à Bamako (Mali), montrent en effet qu'un doublement du type de médicaments disponibles dans les structures de soins de premier niveau augmenterait leur utilisation de 37%^22(*).

L'étude globale organisée par ISIG-Goma en janvier 2002 sur la situation socio-économique des ménages dans la ville de Goma après l'éruption volcanique a révélé que la majorité des membres (41,5%) gagnait 0 à 9 dollars le mois. La même enquête a révélé que la plus grande partie des résidents de Goma disposaient d'un revenu mensuel déclaré inférieur à 30 dollars américains (68,5%) de répondants l'ont confirmé. Ces revenus déclarés semblaient bien réduits quand on sait que dans la plupart de cas, un ménage de plus de 6 personnes en moyenne devait vivre sur ce seul revenu^23(*).

Aussi, l'enquête menée par l'ASRAMES en 2002 a montré que 86% de la population de Goma vivaient en dessous de 1dollar US par jour. Ces statistiques ont été dégagées pour illustrer la situation économique médiocre qu'éprouve la population de Goma en particulier et de toute la Province du Nord-Kivu en général.

L'étude faite par KARAFULI et al en 2005 dans la zone de santé de Karisimbi a révélé que les manages enquêtés vivaient en dessous du seuil de pauvreté selon laquelle les dépenses journalières moyennes de cette population pour le logement, la nourriture, les soins de santé, le transport et l'éducation s'élèvent à 0,54 dollar par individu^24(*).

De la recherche menée par Pierrot BUSHALA dans le groupement Mudja sur la situation socio-économique de la population rurale et l'impact du revenu sur l'accès aux soins de santé résulte que 58,5% de cette population ont un revenu mensuel moyen inférieur à 50$ et de ce fait 54,2% n'ont pas accès aux soins de santé primaire suite au revenu faible, contre 45,8% qui paient les soins de santé primaire avec leur revenu. Dans ce même groupement l'implication de l'Etat dans l'offre des services de santé n'est pas senti : 99,2% de la population se prennent en charge, quant au paiement des frais de soins de santé, 99,9% confirment que les soins ne sont pas gratuits25(*). C'est le cas de la population pygmée dans les campements Lac-vert, Mugunga et Mudja qui est incapables de subvenir à ses besoins de santé.

Hormis les limites des ressources disponibles en matière de soins, la distance à parcourir pour se rendre à l'hôpital pourrait être un obstacle dans la réalisation de l'accès universel aux soins de santé. Dans le rapport de l'Union Européenne (UE-15), plus de 50% des citoyens vivent à proximité d'un hôpital (il leur faut moins de 20 minutes pour s'y rendre en voiture, à pied ou par les transports en commun). La proportion diminue quelque peu dans les nouveaux États membres, où 38% des citoyens ont facilement accès aux hôpitaux. Les citoyens de l'UE-15 sont plus enclins à prendre leur voiture ou les transports en commun pour se rendre à l'hôpital, tandis que l'on fait plus souvent le trajet à pied dans les nouveaux États membres et trois pays candidats.

Le niveau d'instruction a une énorme incidence sur l'état de santé et l'utilisation de services de santé. Au Canada 51% des personnes qui détiennent un diplôme d'études secondaires ont consulté un dentiste contre 68% de ceux qui détiennent un diplôme d'études collégiales ou universitaires^26(*).

Le comportement des individus face à la maladie ou encore face à la prévention et au planning familial, ne peut être négligé parmi les facteurs qui influencent l'utilisation des services de santé. Ainsi, dans nombre de pays, la première réaction devant la manifestation des premiers signes de la maladie est l'observation. Le patient se donne le temps d'observer l'évolution de la pathologie, considérant que la santé ou du moins la consommation du bien santé n'est pas une priorité et ce d'autant plus qu'il est pauvre^27(*). La consultation des services de prévention se heurte, si son intérêt n'est pas suscité par des campagnes d'information, au fait qu'on ne pensera pas à la maladie et donc, à fréquenter une structure si on est en bonne santé.

Par ailleurs, au Mali lorsqu'on enquête auprès de la population pour suivre l'itinéraire thérapeutique des personnes ayant eu un épisode morbide, il en ressort :

- que les ruraux déclarent moins d'épisodes morbides (0,5 à 0,7 en moyenne par an), que les urbains^28(*) (1 par an) ;

- que le recours aux soins modernes (toutes structures confondues) concerne entre 45 et 55% des plaintes, l'automédication (à base de traitement traditionnel ou moderne), plus de 40% et le recours aux thérapeutes traditionnels, plus variable selon les régions, entre 3 et 23%^29(*) ;

- que le recours à tel ou tel type de soins n'est pas exclusif : on passe alternativement d'une structure moderne à une structure traditionnelle, si la médecine moderne (ou traditionnelle) ne parvient pas rapidement à un résultat, on ira dans l'autre secteur quitte à faire des allers-retours^30(*);

- que les pauvres d'un côté, les femmes de l'autre, ont plus recours à l'automédication que les riches et que les hommes;

- qu'on ne consulte pas, et ce d'autant qu'on est pauvre, si la maladie est ressentie comme bénigne;

- que la représentation populaire de la maladie et ses causes influencent le type de services qu'on utilisera. Les maladies attribuées à des facteurs surnaturels (convulsions, délires, folies), à la transgression d'un tabou ou au mauvais sort (stérilité, avortement), ne peuvent être traitées que par la médecine traditionnelle et le recours aux guérisseurs ou aux devins et en aucun cas par la médecine moderne^31(*).

Si ces facteurs socio-culturels peuvent participer à l'explication du faible niveau général de fréquentation des services de santé, ils ne doivent pas pour autant servir d'alibi. En effet dans un même pays et dans un environnement similaire on constate des variations majeures dans la fréquentation des services de santé. Cette situation démontre la limite de la portée explicative du facteur socio-culturel.

D'autre part les pygmées sont exposés aux maladies à cause de l'hygiène négligée, l'habitat non confortable, l'alcoolisme, l'usage du tabac (chanvre), l'alimentation non équilibrée. Aussi ils sont dans la catégorie de ceux qui sont fréquemment exposés à des soins de mauvaise qualité et aux pratiques non éthiques comme la surfacturation au moment où ils n'ont rien à payer.^32(*)

L'échec d'accès à la santé chez les pygmées est caractérisé par l'absence d'informations, l'absence de motivation et l'ignorance du besoin.

Les pratiques non hygiéniques font qu'ils soient marginalisés et que leur temps d'attente de services médicaux soit prolongé. Les pygmées conservent une grande notoriété dans le domaine de la médecine traditionnelle et la magie.^33(*)

Ils utilisent la médecine traditionnelle (plantes médicinales) pour le soulagement de quelques pathologies et soignent les plaies grâce aux écorces d'arbres.

La peur et la méfiance vis-à-vis des pratiques dites modernes, complémentarité de l'homme et de la femme pygmées dans tous les domaines, premier recours aux thérapies traditionnelles en cas de maladie, forte croyance aux valeurs traditionnelles et à la sorcellerie (la maladie étant considérée dans l'imaginaire Pygmée comme un mauvais sort).

L'individualisme domine la mentalité des pygmées. Le mariage endogamique qui était prohibé devient systématique et des Pygmées ont une inclinaison à la polygamie, pour deux épouses, généralement.

On remarque la prédominance de la culture orale chez le peuple pygmée, ce qui entraîne la volatilité de leurs connaissances.

Dans le groupement Mudja 65,4% de la population affirment qu'ils croyaient à la médecine traditionnelle, mais le résultat obtenu par Pierrot BUSHALA montrent que malgré cette croyance 91,9% n'ont pas d'empêchement de se rendre au centre de santé, seulement 31,5% se rendent chez le guérisseur, et 60% peuvent se rendre à la prière^34(*).

L'Etat a aussi un rôle primordiale à joué dans l'accessibilité aux soins de santé. Le déficit souvent constaté des services publics conduit à rechercher des alternatives dans le secteur privé, commercial ou non. Les résultats mitigés obtenus par le secteur privé montrent que des facteurs structurels sont au coeur de la médiocre performance du système de santé. Compte tenu de la nature de la santé, la responsabilité des pouvoirs publics reste une question centrale, bien mise en évidence par le rapport 2000 de l'OMS et par le rapport 2004 de la Banque mondiale.

Cependant les pouvoirs publics comme les partenaires du développement n'ont pas mesuré l'ampleur du changement qu'il fallait engager pour dissocier les responsabilités de tutelles de celles de fournisseur de service omnipotent. Ces changements imposent un profond remaniement du cadre institutionnel qui n'est possible qu'avec une nouvelle conception de l'administration publique. Le secteur de la santé ne peut pas conduire seul cette révolution même avec un soutien puissant des partenaires au développement.

De manière paradoxale, la faillite de l'offre publique de soins impose de renforcer le rôle de l'Etat mais en modifiant son champ de responsabilité et de compétence. De plus les structures publiques de soins sont confrontées à la nécessité de répondre aux attentes des usagers et leur seule existence ne suffit plus pour attester que des réponses sont apportées aux priorités de santé publique.

Dans un certain nombre de cas, en particulier dans des pays à revenu intermédiaire des réformes institutionnelles, ayant favorisé les dynamiques de marché et la relation client/fournisseur, ont conduit à des changements favorables^35(*). Mais dans les pays à faible revenu, tant que la population ne constitue pas une force sociale ou économique suffisante, les pouvoirs publics et les partenaires qui les accompagnent ont une responsabilité pour engager ce changement. Le bilan des actions qui relèvent de la logique de l'assistance témoigne de la nécessité de changer le modèle d'intervention en passant de l'Etat providence à un Etat initiateur et régulateur. Les approches contractuelles apportent le cadre favorable^36(*). En effet si les pouvoirs publics définissent les missions et assurent le contrôle de leur exécution, les unités chargées de distribuer des soins, quel que soit leur statut, s'inscrivent alors dans le cadre des obligations qui sont alors définies.

La contractualisation ne jouera pleinement son rôle que lorsque les modalités de rémunération des offreurs de soins reposeront sur les résultats obtenus et non sur la mobilisation des facteurs de production. Cette approche contractuelle appuyant la rémunération des services sur des critères de résultats commence à être expérimentée dans des pays comme la RDC pour la mise en oeuvre des soins de santé primaire.

Dans les zones rurales peu denses où l'activité ne peut suffire à faire vivre la pratique privée et où les agents publics refusent d'être affectés, la contractualisation peut se traduire par des formules de rémunération attractive. De plus des stratégies mobiles peuvent être soutenues par un financement particulier pour couvrir les frais de déplacement et la moindre productivité potentielle.

Pour l'instant, ce qui fait défaut c'est non seulement la volonté des pouvoirs publics de s'engager activement dans cette voie nouvelle, mais également un manque souvent drastique de capacités humaines et administratives pour engager des réformes. Si l'incitation ne vient pas de la population par défaut de véritable parole et rapport de force favorable, les partenaires du développement ont une responsabilité pour susciter ce mouvement.

Les réformes institutionnelles dans le secteur de la santé ayant le caractère d'un bien public pour les Etats et les bailleurs, il y a là un argument supplémentaire pour qu'une fraction importante de l'aide à la santé leur soit consacrée.

De l'étude menée par CRDI (Centre de Recherche en Développement International) dans les pays d'Afrique de l'Ouest sur « les politiques publiques et la protection contre l'exclusion » ressort que le système de santé des pays en développement et, particulièrement, en Afrique de l'Ouest ont connu des changements majeurs durant ces dernières décennies, alors que certaines politiques ont permis l'amélioration de l'accessibilité à la santé et parfois l'efficacité aux services de santé. L'équité d'accès aux soins de santé n'est toujours pas résolue. Elle s'est même aggravée dans plusieurs cas contribuant à l'augmentation de la pauvreté Les inégalités de santé et d'accès aux soins demeurent considérables dans la région. Certains sont exclus des soins de manière permanente. C'est le cas des pygmées qui sont totalement ou temporairement exclus. Leurs capacités de payer, de se déplacer ou encore de se libérer pour aller se soigner varient au gré du rythme des leurs activités saisonnières. Le fardeau de la santé tant à croître avec la pauvreté. On constate que la maladie est une des sources d'appauvrissement et de leur décroissance démographique non sensible (4,94 en 1960 à 4,75 en 1970) par rapport aux autres populations. Donc les conditions sanitaires des pygmées sont défavorables.^37(*)

Au Rwanda de l'étude du Ministère de la santé sur la naissance des mutuelles de santé résulte que les barrières à l'accessibilité à la santé par toutes les couches de la population sont presque franchies. L'Etat paye l'adhésion des pygmées à ces mutuelles et même les cotisations. C'est une façon de leur gratifier les soins de santé. Pour eux la barrière économique est franchie. Les expériences y ont démontré que certains groupes vulnérables de la population (orphelins et leur famille adoptive, pygmées, veuves, vieillards, pauvres, ...) continueront à faire face à des contraintes financières pour accéder aux soins, même avec la mise en place des mutuelles de santé. Ces groupes risquent d'être exclus de soins de santé par leur incapacité de payer les contributions annuelles aux mutuelles de santé, ou simplement par suite de stigmas associés à leur profil de risques.^38(*)

Certaines initiatives locales des districts, le gouvernement, les asbl, les ONGs mettent à profit la mise en place de mutuelles de santé pour véhiculer les subsides publiques et les subventions des bailleurs afin d'aider les groupes vulnérables et les indigents à adhérer aux mutuelles de santé. Cette prise en charge peut être partielle avec un taux de matching (50%-50%) ou totale (100% au profit du bénéficiaire).^39(*)

La non intégration des pygmées dans la société fait qu'ils soient marginalisés et n'accèdent pas aux soins de santé. Sa culture négative de non éducation et le complexe d'infériorité face à leurs voisins bantous sont des facteurs influençant leur marginalisation. Or la meilleure culture favorise l'éducation des jeunes pour la vie et leur insertion dans l'environnement. Les Pygmées sont aussi disposés, contrairement à ce que l'on croit, à jouir des progrès de la technologie.

Les Boongo n'ont pas de moyens financiers pour s'acheter des produits pharmaceutiques. Les ordonnances qui leur sont prescrites sont remises aux Pères de l'Eglise catholique lesquels vivent à près de 100 m de l'hôpital (de Sibiti). Ces prêtres leur viennent souvent en aide. Et les Boongo ont pris l'habitude de se présenter auprès d'eux, car ces derniers auraient une pharmacie »^40(*)

Au Cameroun pour la scolarisation des enfants Baka on a envisagé d'adopter une stratégie de `discrimination positive' en prenant appui sur des mesures incitatives et/ou d'encouragement fortes : prise en charge par le projet des frais d'écolage pour les enfants Baka, prise en charge par le projet des frais d'examen pour les enfants Baka, couverture maladie pour les familles Baka qui ont des enfants à l'école, motivation des enseignants ...

Toujours au Cameroun les Bagyeli ont conscience depuis des décennies de faire partie d'une nation et désirent désormais recevoir un enseignement sur le monde extérieur, puisque ce dernier viole les limites de leur territoire. Ils ont besoin d'instruction et d'apprentissage de la langue française pour connaître leurs droits et les défendre (notamment les droits de propriété des terres sur lesquelles ils vivent ou le droit de chasser dans le parc national que, contrairement aux braconniers, ils ne menacent pas).

Les pygmées sont des citoyens à part entière, ayant les mêmes droits et les mêmes devoirs que les autres populations au Cameroun,. Mais la réalité quotidienne est tout autre. Dans la pratique, les Pygmées n'ont pas accès à l'état civil. Sans pièces d'identification, sans actes civils de naissance, mariage ou décès, sans inscription sur aucune liste de recensement, ils sont en fait sans identité aux yeux de la loi ^41(*). Pour cette raison, ils ne peuvent ni participer de manière active à la vie sociale ou politique, ni porter plainte ou demander justice pour des dommages subis, ni bénéficier d'accès aux soins médicaux ou à la scolarisation. Ils n'ont pas de protection, ils sont victimes d'escroquerie, de vol, de viol et de meurtre. Ils n'ont pas de terre ni de suivi d'application des dispositions juridiques en leur faveur.

Assurant la scolarisation des jeunes Pygmées Bagyeli et leur acclimatation progressive à la civilisation camerounaise, le FONDAF est pour les Pygmées Bagyeli la source, le point de repère entre leur monde et celui qui les entoure, le garant de leur adaptation aux changements dans le maintien strict de leur identité propre.

Par le biais d'activités génératrices de revenus, qui visent l'autofinancement du Foyer et auxquelles chacun participe, les élèves et leurs animateurs Pygmées appréhendent et assimilent les enjeux économiques de la vie sédentaire.

Pour leur permettre de les maîtriser totalement, dans le respect de leurs traditions et de leurs coutumes, il est primordial d'amener progressivement les Pygmées à prendre eux-mêmes en charge la gestion du Foyer.

Maintenant, 58 animateurs Bagyeli travaillent au FONDAF et encadrent les jeunes générations d'écoliers et de collégiens. Véritables leaders pour leur ethnie, ils se chargent de transmettre les connaissances apprises au Foyer à la population des campements, en attendant que les jeunes actuellement scolarisés prennent la relève dans cette lutte pour la réduction de la marginalisation dont leur peuple est victime^42(*).

En RDC certaines associations sans but lucratif s'occupent de la scolarisation d'une partie insignifiante des enfants pygmées mais plusieurs déperditions sont remarquables avant la fin de l'année scolaire. Dans notre pays les encadreurs ou les associations qui oeuvrent avec les pygmées devaient aussi commencer par former un échantillon des pygmées qui seront à charge de l'éducation de leurs semblables dans tous les domaines.

Dans le groupement Mudja, une étude sur les facteurs éducationnels a montré que : 45,4% de la population n'ont pas un niveau d'étude, c'est-à-dire ils ne savent ni lire, ni écrire, seulement, 1,9% de niveau universitaire, 16,9% de niveau secondaire, contre 35,8% du niveau primaire. Jusqu'au moment de l'étude 46,9% d'enfants ne fréquentent pas l'école secondaire, contre 48,5% qui arrêtent à l'école primaire^43(*).

En RD Congo, la politique nationale de la santé prône une politique sanitaire basée sur les soins de santé primaires. La stratégie de Soins de Santé Primaires (SSP) adoptée en 1978 à Alma Ata s'est articulée sur l'obligation de dispenser des soins accessibles économiquement, socialement, géographiquement et impliquant tous les intervenants à la base notamment l'Etat, les structures et organisations indépendantes ainsi que les populations concernées. C'est dans ce cadre que les églises sont également impliquées compte tenu de leurs grandes activités au niveau de la base.

Dans une étude menée au Zaïre par Lebukinda sur l'utilisation de services santé, il a été démontré que les visites intensives à domicile par l'entremise des agents de santé communautaire formés et motivés ont amélioré, dans le groupe étudié, l'utilisation des services tant curatifs que préventifs pour la survie de l'enfant de moins de 5 ans. Elles ont amélioré l'accessibilité culturelle, géographique et financière car elles ne sont pas payantes et permettent d'établir un climat de confiance entre la famille et le centre de santé.^44(*)

Les origines de beaucoup de problèmes sanitaires sont dans les habitudes de la population. L'éducation sanitaire aide la population à abandonner les mauvaises habitudes et à prendre les bonnes. La participation de la population aux activités de la protection contre les maladies est nécessaire à la réussite de ces mesures. C'est l'éducation sanitaire qui motive la population à une telle participation. La population est responsable de l'amélioration de ses conditions de vie. Seule l'éducation sanitaire peut stimuler l'effort que nécessite une telle amélioration. C'est ainsi que l'éducation sanitaire est à la base de toute la santé communautaire. Sans éducation efficace, nos techniques de médecine préventive iront à l'échec.^45(*)

La culture est l'ensemble des coutumes, croyances, attitudes, valeurs, traditions et codes moraux d'un peuple. Tous les problèmes de santé comportent des aspects liés à la culture. On ne peut donc agir sur les premiers que si l'on comprend les seconds. La survenue d'une maladie conduit la victime à en rechercher la cause. Dans la culture à laquelle cette personne appartient, il se peut que la question qu'elle se pose soit non pas "qu'est -ce qui a causé ma maladie mais qui l'a causé ?". La recherche d'une personne, capable de mauvaises influences, pourra donc (et c'est "logique") être plus importante que la lutte contre la maladie elle même. Ce n'est que dans le second temps qu'une aide sera recherchée contre les manifestations de la maladie, remèdes traditionnels disponibles d'abord, moyens scientifiques plus difficilement accessibles ensuite. On comprend dès lors qu'un conseil favorable à la santé, donné par un infirmier ou un médecin, puisse n'avoir que très peu d'influence s'il ne tient pas compte du contexte culturel auquel il s'adresse à travers le "cas " qui s'est présenté à lui^46(*).

Une autre composante est la qualité technique des personnels de santé, mais pas nécessairement dans le sens où on l'entend habituellement. La qualité des soins recouvre en effet un spectre très large de représentations^47(*) dans lesquelles la qualification du personnel occupe certes une place importante, mais non exclusive : les relations interpersonnelles entre patients et personnel soignant en sont un élément tout aussi important^48(*). L'accueil, la marque de compassion, le respect du patient en tant que personne, le temps consacré au malade par le soignant, les explications prodiguées, l'honnêteté dans le comportement des professionnels de santé sont autant d'éléments de la qualité perçue par les usagers. Tous ces facteurs conditionneraient l'utilisation des services de santé de premier niveau, que ce soit pour des soins curatifs, pour des soins préventifs y compris pour la planification familiale. La qualité perçue qui a donc une influence non négligeable sur l'utilisation des services de santé agit aussi sur la volonté à payer ces services.

Un certain nombre d'études ont mis en évidence la volonté de la population à payer pour des services de meilleure qualité, même si à un certain niveau de prix, la demande devient élastique^49(*). La Banque Mondiale (1994) cite également la longue expérience dans certains pays des structures de santé confessionnels dont le taux élevé d'utilisation, malgré une tarification (pas toujours moins onéreuse que celle pratiquée ailleurs) confirme cette disposition de la population à payer pour des soins de bonne qualité. Les études menées au Mali montrent que lorsqu'elle est reconnue, la qualité des soins est appréciée et la disposition à payer en est élevée : même si c'est plus cher, la population se tourne vers le privé à but lucratif lorsque la qualité perçue est présente^50(*)

Des enquêtes anthropologiques menées dans cinq capitales d'Afrique de l'Ouest (Abidjan, Bamako, Conakry, Dakar, Niamey) en 1999 et 2000, relèvent non seulement une lourdeur importante dans le fonctionnement des structures de santé qui conduit à une perte de temps excessive pour l'usager mais également un comportement du personnel soignant, notamment dans les maternités, extrêmement négatif qui se traduisent par des attitudes face au patient anonyme (qui n'a pas de connaissance dans la structure visitée) qui vont :

- de l'indifférence, au mépris jusqu'à la violence verbale et physique; un non respect des normes de bienséance qui va de la non considération de l'intimité et de la pudeur du patient à l'absence d'écoute du malade;

- un régime de faveurs lié à la personnalisation de la relation patient/personnel soignant qui permet à ceux qui sont recommandés d'être bien accueillis, de ne pas attendre quitte à passer devant tout le monde et parfois de ne rien payer ou presque^51(*) (ceci explique, du moins en ville, que les utilisateurs iront d'abord dans les structures où ils connaissent quelqu'un, mais aussi pour créer cette relation que les utilisateurs font des cadeaux ou acceptent le dessous de table demandé pour être correctement pris en charge) ;

- une vente privée de médicaments et de petit matériel (gant pour le toucher vaginal) : le personnel peut acheter des médicaments, des gants, ou des seringues au marché, dans des pharmacies privées ou les dépôts de vente du centre pour les revendre plus cher aux utilisateurs ;

- une faible qualité de l'information transmise au patient qui va du manque d'explication simple du fonctionnement du centre (achat du carnet, salle d'attente, partition des actes entre le personnel, heures d'ouverture), à l'absence de posologie pour la prise de médicaments prescrits ;

- la faible qualité des actes : le soignant ne prend pas la peine d'examiner le patient, parfois même de l'interroger ;

- les détournements ou l'existence de paiements illégaux, pourtant connus de tous, ne faisant l'objet d'aucune sanction.

De l'étude menée au Cameroun par l'Autopromotion des Pygméees dans leur Environnement (APE), une association de Pygméees au Cameroun méridional on a constaté que les effectifs de la population pygmées y sont généralement estimés à 3000 et 4000 personnes avec une densité de 8 habitants au km2. Le gibier est pratiquement la seule source de protéines animales pour ce peuple de la forêt. Leur situation se détériore avec l'exploitation de la forêt. Ils sont obligés d'adopter d'autres modes vie auxquels ils sont mal préparés. Les voisins exercent parfois une compétition déloyale dans un jeu de volonté de domination des uns sur les autres. Le programme de l'APE touche les aspects économiques, juridiques, vie associative, formation et sanitaires. Au sein de l'APE, la question de santé est aborde sous une approche intégrée car on croyait que les pygmées sont réputés avoir la maîtrise de certaines maladies et on pensait plutôt promouvoir cet aspect que de lancer les activités concurrentes à leur médecine. Les actions d'hygiène, salubrité, consultation et dépistage ont permis de découvrir plusieurs fléaux dont souffraient les pygmées et alors la question santé est maintenant posée avec acuité. L'enquête menée dans cette contrée a prouvée que 80% de la population pygmée fréquentent l'hôpital mais se heurtent à plusieurs difficultés comme le manque des frais de paiement de leurs factures, la distance à parcourir, la discrimination des voisins bantous, ... Comme solution, les pygmées ont adhéré à l'idée de la mutuelle de santé pour accéder aux soins. Les moyens ont étaient mobilisés pour soutenir leur effort propre et une cotisation a été fixée mais elle n'est versée que par peu de personnes. Entre-temps les maladies font dégâts. Le manque de compétence et expérience des initiateurs, le revenu limité de pygmées, leur manque de confiance par moment, le fait d'être habitués à recevoir tout des projets, sont des facteurs qui sont à la base du non succès de cette mutuelle de santé^52(*).

- Taille du ménage : nombre de personnes qui sont sous la responsabilité du chef de ménage lors de l'enquête.

- Revenu du ménage : il s'agit du cumul d'argent atteint à la fin d'une période de temps (un mois) issu de l'activité principale du chef de ménage

- Occupation du Chef de ménage : C'est l'activité reconnue comme source principale de revenu du ménage.

- Accessibilité financière : possibilité de payer les factures émises par les institutions sanitaires.

- Niveau d'instruction des chefs de ménage : est le nombre d'années le plus élevé que le chef de ménage a passé à l'école.

- Usage de la médecine naturelle : utilisation de plantes médicinales pour guérir et soulager les pathologies.

- Mariage polygamique : le fait pour l'homme d'épouser deux ou plusieurs femmes.

- Confession religieuse du chef de ménage: institution religieuse fréquentée habituellement par le chef de ménage au moment de l'enquête.

- Utilisation des services : fréquentation des services de santé en cas de maladie ou d'activité promotionnelles de santé.

Connaissances : l'ensemble des notions acquises en rapport avec les soins de santé

Education sanitaire : enseignement des règles de conduite hygiéniques, sociales et formation des facultés physiques, morales et intellectuelles en vue de conserver un bon état de santé.

Visite à domicile : exploration pour voir ou pour connaître un lieu, venue (d'une personne chez une autre) pour un entretien, examen médical sur le lieu d'habitation.

Inaccessibilité : impossibilité physique qui interdit l'accès de quelque chose, impossibilité d'obtenir financièrement quelque chose, écart ou différence qui rend impossible l'abord de (quelqu'un), impossibilité pratique de bénéficier de (quelque chose)

Fréquentation de la structure de santé : c'est le fait d'aller souvent au centre de santé ou l'usage assidu des services de santé.

CHAPITRE III. METHODOLOGIE DE L'ETUDE

3.1. Type d'étude

Notre étude se veut analytique et transversale. Les données quantitatives ont été recueillies auprès des chefs des ménages pygmées dans les zones de santé de Goma et de Karisimbi (dans les campements du Lac Vert, Mugunga et Mudja). Les données qualitatives ont été obtenues par interviews guidées avec les infirmiers titulaires des CS Mugunga, Lac - Vert, Sake et Mudja.

3.2.1.1. Population d'étude

Cette étude est menée auprès des pygmées représentés par les chefs de ménages qui sont concernés par le questionnaire. Les ménages pygmées ont été estimés à 145 dans les deux Zones de santé^53(*).

3.2.1.2. Taille de l'échantillon

Pour obtenir la taille de l'échantillon nous nous sommes inspiré de la formule de Fisher qui est la suivante :

p = proportion de pygmées qui n'accède pas aux soins de santé ; comme elle n'est pas connue, nous l'estimons à 0,5% ou 0,5.

q= 1-p = 1-0,5=0,5 (proportion de pygmées pouvant accéder aux soins de santé)

N = nombre total des ménages pygmées dans les campements Lac-vert, Mugunga et Mudja = 145. Ceux - ci étant inférieurs à 10 000, on s'est servi de n révisé obtenu comme suit :

La taille de l'échantillon dans notre étude est de 105. Nous avons administré le questionnaire à 105 chefs de ménage pygmée.

Tenant compte de l'implication de certaines personnes dans les activités d'administration de soins de santé aux pygmées, nous avons choisi un échantillon d'informateurs clés, notamment 3 infirmiers titulaires de centres de santé et 3 responsables des ONGs locales intervenant dans les campements pygmées ont été ciblés dans l'interview.

Dans le campement, l'échantillonnage aléatoire proportionnel simple nous a permis de déterminer le nombre de chefs de ménage à échantillonner. Les résultats de cet échantillonnage sont repris dans le tableau suivant :

Tableau n° 3.2. Détermination de l'échantillon proportionnelle dans les zones de santé de Goma et Karisimbi et dans le territoire de Nyiragongo

3.2.2.2. Choix des répondants (chefs de ménage, infirmiers et responsables d'ONG)

Pour le choix des chefs de ménages on a utilisé la technique d'échantillonnage aléatoire simple. Arrivés dans les campements, les enquêteurs passaient porte à porte et administraient le questionnaire aux chefs de ménage (père ou mère de la famille) jusqu'à atteindre l'unité telle qu'obtenue dans le tableau 3.2.

Les infirmiers et responsables d'ONGs ont été choisis selon qu'ils sont impliqués dans les activités de fournir les soins de santé aux pygmées dans les centres de santé et/ou dans les campements pygmées.

Quatre enquêteurs ont été maintenus dans les campements dont un au Lac - Vert, un à Mugunga et deux à Mudja. Leur formation a pris une journée. Elle a consisté à la collecte des données de qualité, la conduite de l'enquête, l'administration d'un questionnaire, le remplissage des fiches, l'entrée en contact avec la population cible, l'échantillonnage, la sélection des répondants et les questions de l'éthique.

A l'aide d'un questionnaire rédigé en français et traduit en swahili, les enquêteurs ont collecté les données auprès des chefs de ménages. Le questionnaire avait quatre sections renfermant les facteurs entravant l'accessibilité de pygmées aux soins de santé. Il s'agit de facteurs démographiques (le sexe, l'âge, l'état - civil, la taille du ménage, la distance du campement au CS), économiques (revenu du ménage, profession du chef de ménage et l'habitation), culturels (niveau d'instruction, type de mariage, usage de la médicine traditionnelle, confession religieuse, automédication), politiques (représentativité dans les institutions, respect des droits de pygmées) et organisationnels (éducation sanitaire, visite à domicile).

La collecte des données s'est faite du 20 mars 2009 au 26 mars 2009, soit 6 jours, en raison des 6 questionnaires par jour.

3.2.5.1. Sélection des informateurs clés

Un échantillon non probabiliste nous a permis de faire le choix des informateurs clés. Cette sélection a tenu compte de l'implication des personnes choisies vis-à-vis des activités de fourniture de services de santé aux pygmées. Ainsi les responsables ci-après ont été retenus pour les interviews : les infirmiers titulaires des centres de santé Mugunga, Lac Vert et Mudja, le responsable de CIDOPY, le responsable de PIDP et le responsable de UEFA. Au total six responsables sanitaires ont été interviewés.

Il s'est agi de la consultation des écrits bien que rares en rapport avec le thème de recherche. Ceci nous a amené à consulter des articles, des ouvrages divers dans des bibliothèques et sur l'Internet. Les résultats de cette analyse font l'objet du chapitre 2 sur la revue de la littérature. Certainement que nous n'avons pas tout lu car notre milieu de travail est dépourvu de toute la documentation susceptible à réunir toutes les informations produites en rapport avec les facteurs qui handicapent l'accessibilité de pygmées aux soins de santé.

Après le dépouillement des données quantitatives et qualitatives, nous avons procédé au nettoyage qui a consisté à la vérification du remplissage des questionnaires ainsi que la correspondance dans les réponses produites. La saisie des données issues de l'enquête a été effectuée en utilisant le logiciel Excel. Les informations une fois dans ce logiciel ont été transférées dans le SPSS afin de faciliter différents croisements et la production des tableaux.

L'attestation de recherche délivrée par la FSDC nous a facilité l'entrée dans la communauté qui nous a reçus pour la collecte des données. Après avoir expliqué l'objectif de notre recherche, le caractère de confidentialité et de dignité qui nous anime, chaque enquêtée était libre à répondre ou non à notre questionnaire.

Depuis la persistance des événements malheureux dans la région des grands lacs, les gens sont habitués à recevoir des dons des ONG. En nous voyant venir enquêter dans les ménages, certaines personnes pensaient que nous étions envoyés par les mêmes ONG et s'attendaient à recevoir des dons. Ainsi certains s'abstenaient à répondre à notre questionnaire car n'ayant pas satisfait à leur requête de pourboire.

La littérature de ceux qui ont fait la recherche sur l'accessibilité de pygmées aux soins de santé a été totalement absente dans la région.

Dans ce chapitre nous présentons sous forme de tableaux les résultats de notre enquête menée auprès de chefs de ménages pygmées dans les campements de Lac-Vert, Mungunga et Mudja. Ces résultats sont répartis en 4 sections selon les différents facteurs entravant l'accessibilité de pygmées aux soins de santé dans les campements précités. Il s'agit de : facteurs démographiques, socio-économiques, socio-culturels, politiques et organisationnels. Les données sont présentées dans des tableaux suivis chacun d'un bref commentaire.

Nous présentons aussi à la fin de ce chapitre, dans une forme littéraire, les résultats des interviews réalisées auprès du personnel de santé.

L'étude menée auprès des enquêtés les a groupés selon le sexe dans le tableau ci-dessous.

Il ressort de ce tableau que 55,2% des enquêtés sont du sexe masculin et 44,8% du sexe féminin et que les chefs de ménage de sexe féminin (soit 74,5%) fréquente plus les services de santé que les chefs de ménage de sexe masculin, soit 48,3% seulement.

Dans toute chose, l'âge constitue toujours un facteur déterminant. Lors de notre enquête, nous n'avons pas manqué de saisir les informations sur l'âge des nos enquêtées que nous présentons dans le tableau ci- après.

Ce tableau montre que la population échantillonnée est vieille ; la majorité des chefs de ménage se situe dans la tranche de 31 à 50 ans soit 46,7% des enquêtés. La majorité de ceux qui n'ont pas fréquenté les services de santé (53,1%) sont dans la tranche d'âge de plus de 50 ans.

Lors des enquêtes, les informations concernant l'état civil du chef de ménage ont été saisies, nous les présentons dans le tableau n° 4.3 ci - après.

Les ménages à mariage monogame constituent la majorité (soit 63,8%) dont 61,2% ont fréquenté les services de santé.

De ce tableau, il ressort que les ménages ayant 2-4 enfants nés vivants sont majoritaires en raison de 54,3%.

Ici nous représentons les enfants vivants dans le ménage y compris ceux à charge du ménage mais n'y étant pas nés.

Les ménages ayant 2-4 enfants vivant dans le ménage sont aussi majoritaires, soit 66,7%.

4.1.6. Utilisation des services de santé et taille du ménage de répondants

Dans le tableau ci-dessous nous représentons la composition du ménage selon son influence sur la fréquentation de services de santé.

Tableau n°4.8. Utilisation des services de santé et taille du ménage de répondants

Seulement 3,2% ayant à charge 8 à 10 personnes soit 2 sur 63 chefs de ménage ont fréquenté les services de santé.

Notre étude a voulu connaître l'influence des activités des chefs de ménages par rapport à l'accessibilité aux soins de santé. Les informations recueillies lors de l'enquête sont présentées dans ce tableau 4.10 ci-dessous :

Tableau n° 4.9. Profession de répondants et fréquentation de services de santé

Dans le tableau 4.9 les résultats présentés montrent que la majorité des chefs de ménage sont de cultivateurs soit 40/105(soit 38,1%). En deuxième position viennent les ménagères (femmes) soit 30/105(soit 28,6%). Les chefs de ménage chasseurs, soit 80,0% et les sans profession, (soit 77,8%) sont les plus nombreux à ne pas fréquenter les services de santé.

L'influence du revenu du chef de ménage sur la fréquentation de services de santé dans les campements pygmées se présente de cette manière dans ce tableau 4.11.

Tableau n° 4.10. Fréquentation de services de santé par rapport au revenu mensuel

Selon les informations fournies dans ce tableau, la fréquentation des services de santé est fonction du revenu mensuel (100% de ceux qui ont plus de 30 $ US et 85,7% de ceux qui ont 26 à 30 $ mensuellement). La non fréquentation est aussi due au revenu mensuel (69,2% de ceux ayant un revenu mensuel inférieur à 5 $ US n'ont pas fréquenté).

Tableau n° 4.11. Distribution de chefs de ménage selon leur utilisation des services de santé

Ce tableau relève que seul 60,0% des enquêtés font recours aux services de santé lorsqu'ils sont malades et 40,0% n'en font pas recours. Il reste à savoir si ceux qui y vont sont bien reçus.

4.2.4. Facture (Coût) des soins de santé et fréquentation de services de santé

Ici il est question de savoir si le coût de soins de santé influe sur la fréquentation des services de santé.

Les résultats dans ce tableau montrent que 38,1% de chefs de ménage ayant fait recours aux soins de santé déclare que les soins de santé sont gratuits. Toutefois 23,8% de nos enquêtés déclare avoir payé 5 $ lors de derniers soins reçus au Centre de santé.

Certaines causes comme la gravité de la maladie, le manque d'argent, l'éloignement du centre de santé et l'usage de la médecine traditionnelle peuvent influer négativement sur l'utilisation des services de santé.

Tableau n° 4.13. Répartition des chefs de ménage selon la cause de non utilisation des services de santé

Ce tableau indique que 13/42(31,0%) chefs de ménage qui n'ont pas fréquenté le centre de santé avancent comme motif l'éloignement du Centre de Santé, 11/42(26,2%) ne se font pas soigner à cause du manque d'argent et 10/42(23,8%) se servent de la médecine traditionnelle.

La possession de certains biens de luxe comme la maison peut refléter si l'usager des services de santé est en mesure de demander les services.

Tableau n° 4.14. Répartition des chefs de ménage selon leur type d'habitation

Il se dégage de ce tableau que 51,4% de chefs de ménage enquêtés habitent des huttes en pailles.

Ci-dessous le tableau 4.15 reflète l'influence des dépenses comme la scolarisation des enfants sur l'utilisation de services de santé.

Tableau n° 4.15. Scolarisation des enfants et fréquentation des services de santé

Le tableau ci-haut nous renseigne que 95,2% de chefs de ménage qui n'ont pas fréquenté les services de santé n'épargnent pas pour la scolarisation des enfants, de même pour 65,1% de ceux qui ont fréquenté.

La participation financière des usagers a une influence sur l'utilisation des services de santé. Dans ce tableau sont représentées les dépenses allouées aux soins de santé.

Tableau n° 4.16. Répartition des chefs de ménage selon les dépenses allouées aux soins de santé

Ce tableau nous renseigne que 84,8 % de chefs de ménage n'épargnent pas pour les soins médicaux.

La situation d'épargne de nos enquêtés est représentée dans le tableau ci-après.

Il ressort de ce tableau que la majorité de chefs de ménage, soit 94,2% n'épargne pas quelque chose sur leur revenu mensuel.

Le niveau d'études a une influence sur l'Etat de santé, la demande et l'utilisation de services de santé. Dans le tableau 4.19, remarquez cette influence.

Tableau n° 4.18. Fréquentation de services de santé et niveau d'études de répondants

Ce tableau nous renseigne que la majorité de chefs de ménage dont le niveau d'études est du secondaire ont fréquenté les services de santé (soit 77,8%).

Près de la moitié de chefs de ménage sans niveau d'études n'ont pas fréquenté les services de santé (soit 40,6%).

4.3.2. Type de médecine utilisée par les répondants et fréquentation du CS

Tableau n° 4.19. Répartition de chefs de ménage selon le type de médecine utilisé et fréquentation des services de santé.

Il est à noter qu'au vu de ce tableau 85,7% de chefs de ménage qui ne fréquente pas le Centre de Santé utilisent la médecine traditionnelle.

L'assurance pour les soins de santé est un déterminant non médical du recours aux soins mais c'est un paramètre qui peut être utilisé pour décrire la situation socio-économique de la population. Dans ce tableau est représentée la fréquentation selon qu'on est abonné à une mutuelle de santé.

Tableau n° 4.20. Répartition de chefs de ménage selon l'abonnement à une mutuelle de santé

Ce tableau renseigne que 96,2% de chefs de ménage ne sont pas abonnés à une mutuelle de santé et 97,6% de ceux qui n'ont pas fréquenté les services de santé (soit 41/42) ne sont pas abonnés à une mutuelle de santé.

L'influence de la façon dont les usagers de services de santé sont reçus est représentée dans ce tableau 4.22 de cette manière.

Tableau n° 4.21. Répartition de chefs de ménage selon la facilité d'être reçu aux soins de santé.

Ce tableau indique que 73,3% (soit 77/105) de nos enquêtés ne sont pas facilement reçus au centre de santé pour les soins lorsqu'ils sont malades. 44/63 soit 57,1% de ceux qui ont fréquenté les services de santé l'ont déclaré.

Dans ce tableau sont représentées les causes qui que les pygmées ne soient pas accepté facilement quand ils demandent les soins de santé.

Tableau n° 4.22. Répartition de chefs de ménage selon la cause de non acceptation aux soins de santé

Selon ce tableau 42,9% de chefs de ménage confirment qu'ils ne sont pas bien reçus à cause du manque d'argent. Par contre 73,9% ont dit que c'est par marginalisation qu'ils sont mal reçus. 24/42 qui n'ont pas fréquenté les services de santé (soit 53,3%) disent que c'est par manque d'argent, 6/42 (soit 26,1%) à cause de la marginalisation. Sur 44 qui ont fréquenté et qui n'étaient pas bien reçu au CS de santé 85,7% disent que c'est à cause de la marginalisation, 46,7% à cause du manque d'argent et 73,9% avancent la marginalisation comme cause de non n'acceptation aux services de santé.

Il est question de savoir si les enquêtés connaissent l'importance d'aller se faire soigner à l'hôpital.

Tableau n° 4.23. Répartition de chefs de ménage selon la connaissance sur l'importance des soins de santé

Les données dans ce tableau reflètent que 61,9% de répondant affirment qu'il est important de se faire soigner à l'hôpital. La plupart de chefs de ménage n'ayant pas fréquenté les services de santé, soit 54,8% ne savent pas qu'il est important d'aller se faire soigner à l'hôpital.

Par ce tableau nous avons voulu savoir si les enquêtés connaissent l'importance des soins de santé.

Tableau n° 4.24. Répartition de chefs de ménage selon l'importance des soins de santé

Il se dégage de ce tableau que 76,1% de chefs de ménage ont dit que l'importance d'aller se faire soigner à l'hôpital est de recouvrir la santé, 60,0% disent que c'est la peur de la mort et 66,7% disent que la c'est important de se faire soigner à l'hôpital car la réaction de médicaments est rapide.

Certains répondants pensent que les soins de santé ne sont pas nécessaires pour eux comme ils sont pygmées. Ce tableau représente les causes qui leur poussent à agir de la sorte.

Tableau n° 4.25. Répartition de chefs de ménage selon la cause de non importance des soins de santé

Ce tableau indique que la plupart de chefs de ménage, soit 13,4% ne se font pas soigner à l'hôpital croyant qu'il est réservé aux bantous et 11,4% disent que les soins modernes ne sont pas importants car il faut conserver la coutume.

Quand l'usager de services de santé est reçu, il peut ou non recevoir la guérison. Ce tableau représente le pourcentage de guérison de demandeurs de soins.

Le tableau relève que la majorité de chefs de ménage, (soit 45,7%) ont reçu la guérison lorsqu'ils se sont fait soigner à l'hôpital.

Par ce tableau nous voulons savoir si en cas de non guérison quelle est l'alternative utilisé par l'usager des services de santé.

Tableau n° 4.27. Répartition de chefs de ménage selon le dernier recours en cas de non guérison à l'hôpital

Le tableau n° 4.27 indique que la majorité de chefs de ménage (soit 25,7%) qui n'ont pas trouvé guérison à l'hôpital ont fait recours à la médecine traditionnelle.

Ce tableau montre la sensation de l'implication de l'autorité par les usagers de services de santé.

Tableau n° 4.28. Répartition de chefs de ménage selon l'implication de l'autorité de l'état et fréquentation des services de santé.

Ce tableau montre que 75,2% de chefs de ménage n'ont pas senti l'implication de l'autorité provinciale à leur accessibilité aux soins de santé. 83,3% de chefs de ménage qui n'ont pas fréquenté les services de santé n'ont pas senti l'implication des autorités.

La connaissance de la cause de l'implication de l'autorité dans la sensibilisation à l'utilisation des services de santé est dans le tableau 4.30 ci-après :

Tableau n° 4.29. Répartition de chefs de ménage selon la cause de l'implication de l'autorité de l'état

Il ressort de ce tableau que 50,0% de chefs de ménage ont dit que l'autorité s'implique à leur accessibilité à la santé pour éviter qu'ils meurent.

Ici nous voulions savoir si les répondants sont représentés dans les institutions et quelle est l'influence de cela sur l'utilisation des services de santé.

Tableau n° 4.30. Répartition de chefs de ménage selon leur représentativité dans les institutions.

Ce tableau indique la majorité de chefs de ménage soit 92,4% n'est pas représenté dans les institutions et 87,5% de ceux qui sont représentés ont fréquenté les services de santé.

Dans ce tableau sont reprises les causes de la non représentativité dans les institutions administratives.

Tableau n° 4.31. Répartition de chefs de ménage selon la cause de non représentativité dans les institutions

De ce tableau ressort que le manque le niveau d'études très bas est la cause de non représentativité dans les institutions selon 50,5% de chefs de ménage, suivi par la discrimination (41,9%).

L'éducation sanitaire a un impact sur la fréquentation des services de santé. Dans ce tableau nous voulions savoir si les répondants savent qu'on organise des séances d'éducation sanitaire.

Tableau n° 4.32. Répartition de chefs de ménage selon leur connaissance sur l'éducation sanitaire

Il ressort de ce tableau que 66,0% de chefs de ménage qui n'ont pas utilisé les services de santé ne savent pas qu'on organise des séances d'éducation sanitaire aux CS.

Nous voulons connaître si les usagers savent combien de séances d'éducation sanitaire sont organisés par semaine au CS.

Tableau n° 4.33. Répartition de chefs de ménage selon leur connaissance sur le nombre de séances de l'éducation sanitaire

Les données ci-dessus montrent que 23,8% de chefs de ménage ont dit que l'éducation sanitaire se fait moins de deux fois par semaine dans leur centre de santé. Le pourcentage élevé (47,6%) de pas de réponse est dû au fait que les hommes ne se présentent pas à l'éducation sanitaire.

Dans ce tableau se présente l'influence de la participation aux séances d'éducation sanitaire sur l'utilisation des services de santé.

Tableau n° 4.34. Répartition de chefs de ménage selon leur participation à l'éducation sanitaire

Ce tableau montre que 83,7% de chefs de ménage qui n'ont pas participé aux séances d'éducation sanitaire n'ont pas fréquenté les services de santé.

La participation aux séances d'éducation sanitaire est faible car 55/105 chefs de ménage (soit 52,4%) ne participent pas.

Ci-dessous est représenté l'influence de la visite à domicile par l'agent de santé sur la fréquentation des usagers.

Tableau n° 4.35. Répartition de chefs de ménage selon les visites à domicile

Au regard du tableau ci-haut 69,5% de chefs de ménage disent qu'ils ne sont pas visités à domicile pour raison d'éducation sanitaire. 33/42, (soit 78,6% ) de chefs de ménage qui n'ont pas fréquenté les services de santé n'ont pas reçu de visite à domicile.

Ce tableau montre l'agent qui visite les plus les demandeurs de soins de santé.

Les résultats du tableau ci-haut prouvent que le relais communautaire est l'agent qui fait des visites à domicile selon 22,9% de répondants.

Pendant l'éducation sanitaire le personnel de santé encourage ou enseigne les usagers à fréquenter le CS quand ils sont malades. Sont impact sur la fréquentation est représenté dans ce tableau 4.37.

La majorité des répondants, soit 26,7% confirme que la fréquentation des services de santé fait l'objet de la matière sur l'éducation sanitaire lors des visites à domicile.

4.5.7. Appréciation des enseignements sur la fréquentation des services de santé

Si la matière d'éducation sanitaire est appréciée, elle a une influence sur la fréquentation des services de santé. Dans ce tableau nous représentons cette influence.

Tableau n° 4.38. Répartition de chefs de ménage selon l'appréciation de l'enseignement

Ceux qui fréquentent les services de santé disent apprécient la matière sur la fréquentation de ces services à 90,9%. Par contre ceux qui n'ont pas fréquenté disent que cette matière ne leur concerne pas.

Lors de l'interview avec le personnel soignant au centre de santé un infirmier titulaire nous a déclaré que les soins de santé sont gratuits aux pygmées qui se présentent au Centre de santé. Si dans ses déclarations il ne se présente pas comme pygmée, il est soumis à la facturation selon les normes du Centre de santé. De même un responsable d'ONG intervenant dans les campements pygmée nous a déclaré ce qui suit : « En intervenant dans les campements pygmées nous prenons en charge les factures de soins de santé. Lorsque le projet touche à sa fin, il y a rupture de cette prise en charge ».

C'est un peut décevant de constater que les pygmées ne sont jamais satisfaits d'une intervention de quelle ampleur soit elle. Ils sont habitués à l'attentisme et se plaignent toujours. Nous étudions comment dans l'avenir nous pouvons mener une sensibilisation éducative auprès d'eux et leur apprendre des métiers générateurs de revenu.

En cherchant à savoir plus sur l'implication de l'Etat dans la santé publique dans le groupement de Mudja, le groupe focal de discussion nous a affirmé que cette implication est très faible avec seulement 1 école secondaire, 2 écoles primaires et 1 centre de santé qui d'ailleurs ne sont pas appuyés.

Notre étude s'était assignée comme objectif principal d'analyser les facteurs entravant l'accessibilité de pygmées aux soins de santé dans les campements Lac - Vert, Mugunga et Mudja. Au cours de ce chapitre, nous voulons analyser les résultats de notre enquête, les discuter en les confrontant à nos hypothèses ainsi qu'à la revue de la littérature en vue de décider sur la validité de notre enquête.

Pour vérifier l'hypothèse selon laquelle les facteurs démographiques tels que le sexe, l'âge, l'état-civil, la composition du ménage, le nombre des pygmées dans le campement et la distance du campement au CS entraveraient l'accessibilité de pygmées aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja; nous avons soumis nos partenaires d'enquête à un questionnaire dont les résultats se présentent comme suit :

- Pour le sexe des répondants l'enquête a révélé que les chefs de ménage de sexe féminin soit 74,5% fréquentent plus les services de santé que les chefs de ménage de sexe masculin (48,2%). Ceci se justifie par le fait que ce sont les femmes qui sont plus vulnérables aux maladies et sollicitent plus souvent les services de santé. Ces résultats sont proches de ceux obtenus au Canada où 74% des hommes seulement contre 85% des femmes ont consulté un médecin de famille dans l'intervalle 1998 - 1999.

- Concernant l'âge de répondants, la majorité des chefs de ménage se situe dans la tranche d'âge de 31 à 50 ans (soit 46,7%) des enquêtés. La majorité de plus de 50 ans (soit 53,1%) n'a pas fréquenté les services de santé. Ce résultat va dans le même angle d'exactitude que ceux obtenu au Canada où les enfants sollicitent plus que les jeunes adolescents et les vieillards plus que les adultes. Notre population d'étude étant vieille, elle accède difficilement aux soins de santé. L'âge est un facteur qui influence l'aptitude de connaître l'importance de la santé et de s'intéresser à la fréquentation de services de santé lorsqu'on est malade.

- Selon les résultats de notre enquête sur l'état civil, les chefs de ménages mariés monogames constituaient la majorité des enquêtées, soit 63,8% dont 41/67(soit 61,2%) ont fréquenté les services de santé. 2/6 célibataires n'ont pas fréquenté et 6/10 veuf(ve)s, n'ont pas fréquenté les services de santé.

- ¾ de nos répondants (soit 5/7) ayant 8 à 10 personnes dans leur ménage n'ont pas fréquenté les services de santé, 19/23 (soit 45,2%) de ceux ayant 2 à 4 personnes dans leurs ménages n'ont pas fréquenté. Plus on a plusieurs personnes à charge, plus la demande des services de santé est élevée et plus on a des difficultés à la satisfaire.

- S'agissant de la distance du campement au Centre de Santé, 17/29 (soit 58,6%) qui n'ont pas accédé aux soins habite à plus de 5km du Centre de Santé. De même 15/42 chefs de ménage n'ayant pas fréquenté le CS ont avancé comme motif l'éloignement de ce dernier. Ce qui est proche de la réalité dans l'UE-15 bien que ces derniers n'ont pas des moyens de transport comme les européens où plus de 50% des citoyens vivent à proximité d'un hôpital.

L'hypothèse selon laquelle les facteurs démographiques tels que le sexe, l'âge, l'état-civil, la composition du ménage, le nombre des pygmées dans le campement et la distance du campement au CS entraveraient l'accessibilité de ces derniers aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja est donc confirmée.

Nous avons pensé au départ que les facteurs socio-économiques entraveraient l'accessibilité de pygmées de campements du Lac Vert, Mugunga et Mudja aux soins de santé. Les résultats de notre recherche ont révélé que :

- Selon la profession, notre étude a prouvé que 80% de chasseurs n'ont pas fréquenté les services de santé ; 78,8% de sans emploi n'ont pas sollicité les services de santé et aussi 62,5% de pécheurs n'ont pas aussi fréquenté les services de santé. Presque ¾ de chaque profession ne fréquente pas les services de santé au moment où 100% de commerçants ont fréquenté. Ces catégories ne fréquentent pas les services de santé suite au revenu faible de leurs professions.

- 9/13 (soit 69,2%) de nos répondants ayant un revenu inférieur à 5$ US n'ont pas fréquenté les services de santé. Ceux qui ont un revenu un peu élevé (plus de 30 $ US) ont tous fréquenté le CS. Ces résultats s'approche de la réalité constatée par Pierrot BUSHALA où 58,5% de la population de Mudja qui ont le revenu mensuel inférieur à 50$ ne parvient pas à accéder à la nourriture et 54,6% n'ont pas accès à la scolarisation ni aux soins de santé primaire.

- 24/63 de nos répondants ayant fréquenté les services de santé ont confirmé les avoir reçu gratuitement. 2/63 ont payé plus de 10 $ US pour obtenir les soins et 3/63 ont payé 10$. Ces résultats corroborent avec la théorie soutenue par l'OMS en 1998 que la participation financière des usagers de services de santé diminuerait l'accès aux soins de santé de la population. Les soins de santé offerts aux pygmées sont gratuits lorsque les asbl qui interviennent dans les campement sont financées. En cas de rupture de financement les pygmées paient d'eux mêmes leurs factures liées aux soins de santé.

- Le niveau d'études a une grande influence sur la pratique de chefs de ménage pygmée dans les campements. La majorité de chefs de ménage n'a pas étudié, soit 65,7 % ; 25,7% sont du niveau primaire et 8,6% sont du niveau secondaire. Sur les 42 Chefs de ménage qui n'ont pas été au CS, 28 soit 40,6% est sans niveau d'études. Ce qui est proche des résultats de l'étude menée au Canada où ont a démontré que 51% des personnes qui détiennent un diplôme d'études secondaires ont consulté un dentiste contre 68% de ceux qui détiennent un diplôme d'études collégiales ou universitaires. Les résultats de notre recherche dans les campements pygmées sont loin de la réalité obtenue par Pierrot Bushala dans son étude sur le niveau d'étude de la population du groupement Mudja ; 45,4% n'ont pas un niveau d'étude, c'est-à-dire ils ne savent ni lire, ni écrire, seulement, 1,9% de niveau universitaire, 16,9% de niveau secondaire, contre 35,8% du niveau primaire. Concernant la fréquentation de services de santé 28/42 qui n'ont pas fréquenté sont sans niveau d'études.

- Concernant le type de médecine utilisé, 36/42 qui n'ont pas fréquenté les services de santé, (soit 93,7%) utilisent la médecine traditionnelle. Ce résultat est proche de celui obtenu par Pierrot Bushala : 75,8% de la population de Mudja se dirigent au centre de santé pour recevoir les soins. Bien que la population rurale de Mudja se rende dans un centre de santé, 65,4% à une croyance à la médecine traditionnelle, elle le déclare à 91,9%. Elle a même avouée de n'être pas empêchée de se rendre au centre de santé. Par ailleurs, au Mali après enquête on a constaté :

Notre étude a prouvé que 53,3% de chefs de ménage ne sont pas bien reçus à cause du manque d'argent, 26,1% à cause de la marginalisation. 24/42 qui n'ont pas fréquenté les services de santé disent que c'est par manque d'argent, 6/42 à cause de la marginalisation. Sur 44 qui ont fréquenté et qui n'étaient pas bien reçu au CS de santé 21 disent que c'est à cause du manque d'argent et 17 avancent la marginalisation comme cause de non n'acceptation aux services de santé. Ces résultats corroborent avec la théorie de Waddington, C.J., Enyimayew, K.A qui soutient que : « La qualité (l'accueil, la marque de compassion, le respect du patient en tant que personne, le temps consacré au malade par le soignant, les explications prodiguées, l'honnêteté dans le comportement) perçue du service rendu par le personnel de santé a donc une influence non négligeable sur l'utilisation des services de santé et agit aussi sur la volonté à payer ces services ». De même les enquêtes anthropologiques menées dans cinq capitales d'Afrique de l'Ouest (Abidjan, Bamako, Conakry, Dakar, Niamey) en 1999 et 2000, relèvent non seulement une lourdeur importante dans le fonctionnement des structures de santé qui conduit à une perte de temps excessive pour l'usager mais également un comportement du personnel soignant, notamment dans les maternités, extrêmement négatif qui se traduisent par des attitudes face au patient anonyme.

- La plupart de chefs de ménage pygmées ignorent l'importance d'aller se faire soigner à l'hôpital. Les résultants ont montré que 23/42 (soit 54,8%) qui n'ont pas fréquenté les services de santé ignorent cette importance croyant que l'hôpital est réservé aux bantous. 13,4% ne se font pas soigner à l'hôpital croyant qu'il est réservé aux bantous et 11,4% disent que les soins modernes ne sont pas importants car il faut conserver la coutume.

- Selon les résultats de la recherche 75,2% de chefs de ménage n'ont pas senti l'implication de l'autorité provinciale à leur accessibilité aux soins de santé. 35/42 chefs de ménage qui n'ont pas fréquenté les services de santé n'ont pas senti l'implication des autorités. L'autorité devait s'impliquer dans la sensibilisation des pygmées pour qu'ils fréquentent les institutions de santé et aussi dans l'analyse de leurs problèmes en les associant à la prise de décision ou planification des activités de santé. L'Etat se caractérise par l'absence dans l'implication aux services de SSP. Selon les résultats de la recherche de Pierrot BUSHALA dans le groupement Mudja 95,8% de répondants affirment que l'Etat n'appuie pas le seul centre de santé du groupement Mudja, et que même à 80% les frais de soins de santé sont payés par les familles de Mudja eux-mêmes pourtant pauvres.

- Quant à la représentation dans les institutions, la majorité de chefs de ménage soit 92,4% a déclaré n'être pas représenté dans les institutions et 41/42 qui n'ont pas fréquenté les services de santé ne sont pas représentés dans les institutions.

- L'éducation sanitaire : 66,0% de chefs de ménage qui n'ont pas utilisé les services de santé ne savent pas qu'on organise des séances d'éducation sanitaire aux CS au moment où 83,6% de ceux qui ont fréquenté le savent. C'est pendant ces séances qu'ils seraient mobilisés et apprendraient l'importance de se faire soigner à l'hôpital, l'hygiène, la nutrition, .... D'où ce facteur entrave l'accessibilité aux soins de santé de pygmées.

- De la participation aux séances d'éducation sanitaire : l'étude a trouvé que 31,3% soit 50/105 de chefs de ménage pygmées ne participent pas à l'éducation sanitaire et que 83,7% d'entre eux n'ont pas fréquenté les services de santé. Or Fontaine et al ont soutenu que la participation de la population aux activités de la protection contre les maladies est nécessaire à la réussite de des mesures d'accessibilité aux soins de santé car c'est l'éducation sanitaire qui motive la population à la participation. Seule l'éducation sanitaire peut stimuler l'effort que nécessite une telle amélioration. C'est ainsi que l'éducation sanitaire est à la base de toute la santé communautaire. Sans éducation efficace, nos techniques de médecine préventive iront à l'échec.

- S'agissant de la visite à domicile, les résultats de cette recherche ont prouvé que 69,5% de chefs de ménage ne sont pas visités à domicile pour raison d'éducation sanitaire. 33/42, soit 78,6% de chefs de ménage qui n'ont pas fréquenté les services de santé n'ont pas reçu de visite à domicile. Ce qui affaiblit la fréquentation aux services de santé. Lebukinda dans une étude menée sur l'utilisation de services santé, a démontré que les visites intensives à domicile par l'entremise des agents de santé communautaire formés et motivés ont amélioré, dans le groupe étudié, l'utilisation des services tant curatifs que préventifs.

- L'agent qui fait de visite à domicile est le relais communautaire selon 24/32 chefs de ménage visités à domicile. Les agents relais communautaires ne sont pas motivés et respectés par la population du fait qu'ils n'ont pas le niveau des infirmiers. L'interview auprès du personnel sanitaire a montré que ces gens ne sont pas suffisamment motivés compte tenu du fait qu'ils n'ont pas un salaire pour ce service. Ils bénéficient certes de temps à temps de quelques avantages comme perdiem pendant leur formation ou lors des campagnes de vaccination de masse. Ceci ne suffit pas étant donné que nombre de ces relais communautaires sont des chômeurs qui doivent nourrir leurs familles. Pour un bon renforcement, l'infirmier titulaire étant le plus chevronné en matière d'éducation sanitaire et plus respecté par la population devait aussi multiplier les visites dans les ménages pygmées.

- La matière qui fait objet de l'enseignement lors des visites à domicile est appréciée à 90% par ceux qui fréquentent les services de santé. Elle est non appréciée par ceux qui ne fréquent pas les services de santé.

Notre étude avait comme objectif principal d'identifier les facteurs entravant l'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans les campements Lac Vert, Mugunga et Mudja. Les objectifs spécifiques étaient :

Cela étant, spécifiquement l'étude voulait répondre aux questions suivantes:

- Les facteurs démographiques tels que le sexe, l'âge, l'état-civil et la composition du ménage entravent-ils l'accessibilité aux soins de santé chez les pygmées des campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja ?

- Les facteurs économiques tels que la profession du chef de ménage, le revenu du chef de ménage et l'habitation entravent-ils l'accessibilité aux soins de santé chez les pygmées des campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja ?

- Les facteurs socio - culturels tels que le niveau d'étude, la confession religieuse, l'utilisation de la médecine traditionnelle, l'automédication, la connaissance, l'attitudes vis-à-vis des maladies et de la médecine moderne entravent-ils l'accessibilité aux soins de santé chez les pygmées des campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja ?

- Les facteurs politiques comme la représentativité dans les institutions, le respect des droits des autochtones entravent-ils l'accessibilité aux soins de santé chez les pygmées des campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja ?

- Les facteurs institutionnels comme l'éducation sanitaire, la visite à domicile entravent - ils l'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja ?

Pour répondre à ces questions les hypothèses ci - après ont été formulées:

- L'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja serait entravée par les facteurs économiques tels que la profession du chef de ménage, le revenu du chef de ménage et l'habitation du chef de ménage.

- L'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja serait entravée par les facteurs socio- culturels tels que le niveau d'étude, la confession religieuse, l'utilisation de la médecine traditionnelle, l'automédication, la connaissance, l'attitudes vis-à-vis des maladies et de la médecine moderne

- Les facteurs politiques tels que la représentativité dans les institutions, le respect des droits des autochtones entraveraient l'accessibilité des pygmées des campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja aux soins de santé.

- Les facteurs démographiques tels que le sexe, l'âge, l'état-civil, la composition du ménage et le nombre des pygmées dans le campement entraveraient l'accessibilité de ces derniers aux soins de santé dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja.

- Les facteurs institutionnels comme l'éducation sanitaire, la visite à domicile entraveraient l'accessibilité aux soins de santé des pygmées dans les campements Lac-Vert, Mugunga et Mudja

Pour collecter les données et atteindre les résultats de l'étude nous avons pris un échantillon probabiliste de 105 chefs de ménage sur un total de 145 chefs de ménage que comptent les campements Lac Vert, Mugunga et Mudja (selon la formule de Fisher et le nombre total de ménages pygmées étant inférieur à 10000, nous avions calculé n révisé). Nous avons aussi interviewé 6 responsables sanitaires impliqués dans les activités de soins de santé dans les aires de santé où sont les campements ciblés. Les données ont été traitées et saisies en utilisant les logiciels SPSS et Word. L'analyse et l'interprétation des résultats obtenus de cette étude nous ont conduit aux conclusions ci-après:

- Les femmes pygmées fréquent plus les services de santé que les hommes. La plus part des pygmées qui ne s'intéressent pas à la recherche des services de santé sont d'un âge avancé. L'âge étant un facteur qui influence l'aptitude de connaître l'importance de la santé et de s'intéresser à la fréquentation de services de santé lorsqu'on est malade. Les pygmées célibataires fréquentent rarement les services de santé. La plupart de veuf(ve) n'ont pas accès au soins de santé parce que n'ayant pas des responsables qui paieraient pour eux. De même que les mariés polygames car ils ont une lourde responsabilité.

Il a aussi été démontré que la taille du ménage influe sur l'accessibilité aux soins de santé. Les pygmées éloignés du centre de santé n'ont pas accès aux soins de santé craignant les heures de marche et être par après mal reçu. Ces aspects confirment notre première hypothèse.

- Les professions exercées par les pygmées ne rapportent pas d'argent. ce qui ne favorise pas leur accessibilité aux soins de santé. Leur niveau de revenu est très bas de sorte qu'ils ne peuvent se payer la facture de soins, scolariser les enfants ou même épargner. La gratuité aux soins de santé est momentanée et sans assurance.

- La majorité de pygmées n'ont pas un niveau d'étude, c'est-à-dire ils ne savent ni lire, ni écrire. Ce qui influe sur les connaissances sur les maladies et leurs connaissances mais aussi sur l'importance de se faire soigner à l'hôpital. Ils fréquentent beaucoup plus la médecine traditionnelle. Ceux qui se rendent à l'hôpital ne sont pas bien reçus car n'ayant pas l'argent à payer et étant aussi marginalisé. L'implication de l'autorité locale à l'accessibilité des pygmées aux soins de santé est faible. Les pygmées ne sont pas représentés dans les institutions.

- La mauvaise organisation des services de santé est l'un des facteurs qui influent sur l'accessibilité des pygmées aux soins de santé. La plupart ne sait pas qu'il y a des séances d'éducation sanitaire aux centres de santé pour qu'ils y prennent part. ceci est dû au fait que les visites dans les domiciles pygmées sont rares et les relais communautaire qui s'adonnent à cette activité travaillent bénévolement et n'ont pas la capacité de convaincre les pygmées sur l'utilisation des services de santé.

En fait, nous ne prétendons pas avoir épuisé cette étude faute de temps imparti et de moyens financiers limités. C'est pourquoi nous suggérons que d'autres personnes intéressées par l'étude puissent nous emboîter les pas en menant des recherches plus approfondies pour l'intérêt de ces pygmées.

Au vu des résultats et conclusions de cette étude nous recommandons ce qui suit :

1) FOUNTAIN D., COURTEJOIE J., Infirmière comment bâtir la santé, Kinshasa, Imprimerie Saint Paul, Dépôt légal n° 124, 1992

2) Jaffré Y, de Sardan O (sous la direction de) (2003), Une médecine inhospitalière, Paris, APAD, Karthala, 462 p.

3) John Nelson et Lindsay Hossack, Les peuples autochtones et les aires protégées en Afrique, Royaume - Uni, 2003, P91

5) ROTSART DE HERTAING I., COURTEJOIE J., L'enfant et la santé, Kangu- Mayumbe, 1992.

1. Bonnet, D. (1990). `Anthropologie et santé publique, une approche du paludisme', in D. Fassin et Y. Jaffre (eds), Sociétés, Développement et Santé, Ellipses/Aupelf, Paris, 243-253.

2. Etté J. (1999), Qu'attendre du savoir des malades sur leur maladie ? in J. Brunet-Jailly (ed), Santé en Capitales, La dynamique des systèmes de santé des capitales ouest-africaines, Abidjan, CEDA.

3. Fournier, P., Haddad, S., (1997), Dimensions de la qualité des services de santé en Afrique au Sud du Sahara », in Brunet-Jailly, J (ed), Innover dans les systèmes de santé : Expériences d'Afrique de l'Ouest, Paris, Karthala, 275-290.

4. Jérôme Lewis, Les Pygmées Batwa de la région des Grands Lacs, in Minority rights group international, Avril 2001, P16.

5. KARAFULI, K, Enquête de mise en place d'une mutuelle de santé dans la ZS de Karisimbi, Juin 2005.

6. Kelley A.G., Kelley E., Simpara C.S, Sidibé O, Makinen M (2000), Reducing barriers to the use of basic health services: findings on demand, supply and quality of care in Sikasso and Bla, The equity initiative in Mali (IPE), PHR, Abt, USAID, Unicef, 93 p.

7. LEBUKINDA L., Agents de santé communautaire, utilisation des services, Pricor, Brochure n° 8, 1990.

9. Mariko M (2003), Accès aux soins et qualité : résultats d'une étude empirique menée à Bamako (Mali), in M. Audibert, J. Mathonnat, E. de Roodenbeke (eds), Le Financement de la Santé dans les Pays d'Afrique et d'Asie à Faible Revenu, 41-58.

10. Meuwissen, E.L., (2002), Problems of cost recovery implementation in district health care: a case study from Niger, Health Policy and Planning, 17, 3, 304-313.

12. Nzapayake A.W (1997), Les Centres de santé communautaires au Mali, Résultats de l'enquête auprès des bénéficiaires, Ministère de la santé, Projet Santé, Population et Hydraulique Rurale, Bamako, 100p.

13. Perrot J (2003), Un partenariat basé sur des relations contractuelles : une option stratégique pour améliorer la performance des systèmes de santé, in M. Audibert, J. Mathonnat, E. de Roodenbeke (eds), Le Financement de la Santé dans les Pays d'Afrique et d'Asie à Faible Revenu, 397-422.

14. Serge BAHUCHET, Les pygmées d'aujourd'hui en Afrique Centrale, in Journal des africanistes, 61 (1) 1991, P23

16. Waddington, C.J., Enyimayew, K.A, A price to pay, Part 1 (1989) : the impact of user charges in Ashanti-Akin district, Ghana, International Journal of Health Planning and Management, 4, 17.

1. KARAFULI, K, Note du cours de conception et méthode de recherche en Santé et Développement, Inédit, Pré licence IFSDC/ULPGL-Goma, 2003-2004.

1. Pierrot BUSHALA, Situation socio-économique de la population rurale et l'impact sur l'Accès aux soins de santé primaires (cas de groupement de Mudja), ISIG, Mémoire inédit, 2007-2008.

Nom et Post nom de l'enquêteur : ..............................................................

Avenue :................................................................................................

N° du ménage : ......................................................................................

PROVENANCE : BAHATI BISHANGI Pierrot, étudiant en L2 FSDC à l'UNIVERSITE LIBRE DES PAYS DES GRANDS LACS (ULPGL)

Mme, Mlle, Mr........................................................................................

Nous avons l'honneur de vous remettre le présent questionnaire qui a comme objectif de déterminer les facteurs entravant l'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans leurs campements. Il n'a donc aucun objectif lucratif et n'a aucun rapport avec toute oeuvre humanitaire. C'est pour des raisons purement scientifiques que nous vous supplions de répondre avec toute votre liberté aux questions que vous trouverez dans les lignes qui suivent et vous garantissons la confidentialité de votre anonymat.

N°	Question	Code	Réponse
Q101	Sexe	1 = Féminin 2 = Masculin
Q102	Quel est votre âge (en année révolue) ? (Je, una umri gani ?)
Q103	Quel est votre état civil ? (Je, unaolewa ama unaowa ? )	1 = Célibataire 2 = Marié€ monogame 3 = marié€ polygame 4 = divorcé€/ séparé€ 5 = Veuf (ve)
Q104	Avez-vous combien d'enfants dans votre ménage ? (Je una watoto wangapi kwa jumla ? )
Q105	Combien d'enfants sont vivants dans votre ménage ? (Je una watoto ngapi wenyi kuishi?)
Q106	Etes-vous au nombre de combien dans votre ménage. (y compris les enfants à votre charge) ? (Munaishi wangapi ndani ya jamaa hii) ?
Q107	Quelle est la distance qui vous sépare du Centre de Santé ? (Je unatembea mwendo gani kwenda hospitalini ?)

Q201	Quelle est votre profession ? (Unafanya kazi gani) ?	1 = Ménagère 2 = Cultivateur 3 = Chasseur 4 = Commerçant 5 = Sans Profession 6 = Pêcheur 7 = autre (à spécifier)
Q202	Combien d'argent gagnez-vous mensuellement dans votre ménage ? (Unapokea franga ngapi kwa mwezi )	1 = < 5 $ US 2 = 5 à 10 $ US 3 = 11 à 15 $ US 4 = 16 à 20 $ US 5 = 21 à 25 $ US 6 = 26 à 30 $ US 7 = > 30 $ US
Q203	Allez-vous vous faire soigner à l'hôpital quand vous êtes malade ? (Unaendaka kujitunzisha hospitalini unapo kua mgonjwa ? )	1 = Oui 2 = Non
Q204	Si oui, combien avez-vous payé pour vous faire soigner la fois dernière ? (Kama ndio, ulipa ngapi kwa matunzo ya hapa nyuma ? )	1 = Gratuit 2 = 0,5 $ 3 = 1 $ 4 = 5 $ 5 = 10 $ 6 = >10 $
Q205	Si non, pourquoi ? (Kama hapana, sababu gani ?)	1 = Maladie non grave 2 = Manque d'argent 3 = Centre de santé éloigné 4 = Usage de la médecine traditionnelle 5 = Autre (à spécifier)
Q206	Type d'habitation (Ain aya nyumba)	1 = Hutte en pailles 2 = Maison avec boue 3 = Maison en planches 4 = Maison en briques / blocs
Q207	Sur votre revenu mensuel, combien allouez-vous à la scolarisation des enfants ?
Q207a	Combien allouez-vous aux soins médicaux ?
Q207b	Combien allouez-vous à l'épargne ?

SECTION III : FACTEURS SOCIOCULTURELS (CONNAISSANCES, ATTITUDES ET PRATIQUES DE PYGMÉES EN VUE D'ACCÉDER À LA SANTÉ)

Q301	Quel est votre niveau d'études (Ulisoma myaka ngapi ya masomo ?)	1 = Sans études 2 = primaire 3 = secondaire 4 = Supérieure
Q302	Quelle est votre confession religieuse (Dini lako ni gani ?)	1 = Catholique 2 = Protestante 3 = Musulmane 4 = Kimbanguiste 5 = Animiste 6 = Sans confession religieuse 7 = Autre ( à spécifier )
Q303	Quelle médecine fréquentez-vous lorsque vous êtes malades ? (Matibabu ya aina gani unatumia wakati unapo kuwa mgonjwa ?)	1 = Moderne 2 = Traditionnel 3 = Prière 4 = Aucun
Q304	Etes-vous abonné à une mutuelle de santé ? (Munashirikiana na kikundi fulani cha kusaidiana kwa afia ?)	1= Oui 2 = Non
Q305	Etes-vous facilement reçu pour les soins au Centre de santé ? (Munapokelewa kwa urahisi kwenye kituo cha afia ?)	1 = Oui 2 = Non
Q306	Si non, pourquoi ? (Kama hapana, kwa nini ?)	1 = Pas d'argent pour payer 2 = Nous sommes marginalisé 3 = Les personnels soignant ne nous discriminent. 4 = Autre (à préciser)
Q307	Selon vous se faire soigner à l'hôpital est il important ? (Kujitunzisha hospitalini ni ya muhimu kwenu ?)	1 = Oui 2 = Non
Q308	Si oui, quelle est son importance ? (Kama ndio, umuhimu wake ni gani ?)	1 = Recouvrement de la santé 2 = Pour ne pas mourir à la maison 3 = Les médicaments agissent vite 7 = autre (à préciser)
Q309	Si non, pourquoi ? (Kama hapana, sababu gani ?)	1 = Pour conserver notre coutume 2 = Les médicaments modernes sont allergiques 3 = L'hôpital est réservé aux Bantous.
Q310	Recevez vous la guérison lorsque vous aller vous faire soigner à l'hôpital ? (Munapata uponyaji munapo jitunzisha hospitalini ?)	1 = Oui 2 = Non
Q311	Si non quel est votre dernier recours ? (Kama hapana, unakimbilia tena matunzo gani ?)	1 = Prière 2 = Médecine traditionnelle 3 = Autres à spécifier

Q501	Organise-t-on de séances d'éducation sanitaire dans votre centre de santé ? ( Je, kuna mafundisho juu ya afya ya mtoto katika kituo chenu cha afya ?	1 = Oui 2 = Non
Q502	Si oui, combien de fois par semaine ? (Wanafundisha mara ngapi kwa juma? )	1 = < de 2 fois 2 = 2 fois 3 = > de 2 fois 4 = je ne sais pas
Q503	Arrivez-vous aux séances d'éducation sanitaire ? (Je unafika kusikia mafundisho yale ya afya ya watoto ?)	1 = Oui 2 = Non
Q507	Fait-on des visites chez - vous pour raison d'éducation sanitaire ? (Je waganga wanafikaka kwenu ku nyumba juu ya kuwafundisha juu bya afya ?	1 = Oui 2 = Non Si non, on arrête ici les questions ici
Q508	Si oui par quel agent sanitaire (Ni nani anafikaka kwenu ku nyumba juu ya afya ?	1 = Infirmier 2 = relais communautaire 3 = autre (à spécifier)
Q509	Pendant cette visite, est-ce qu'on vous enseigne sur la fréquentation des services de santé ? (Wakati mganga anafika kwako nyumbani, anawafundisha ao kuwapasha juu ya kwenda hospitalini kujitunzisha ?	1 = Oui 2 = Non
Q510	Si oui, comment trouvez-vous la matière dispensée Mnaona je mam bo yanayo fundishwa ?	1 = Bonne 2 = Mauvaise 3 = Elle ne nous concerne pas.

GUIDE D'INTERVIEW AUX INFIRMIERS TITULAIRES DES CENTRES DE SANTÉ LAC-VERT, MUGUNGA, MUDJA ET SAKE

Mlle, Mme, Mr..................................................................................................................

L'étude que nous comptons mener avec votre concours est purement scientifique et n'a donc aucune connotation politique, humanitaire, encore moins lucrative. Notre but est de déterminer les facteurs entravant l'accessibilité des pygmées aux soins de santé et voulons votre apport pour pallier à ce problème qui touche aux droits de ceux-ci aux soins de santé. Nous vous prions ainsi de répondre, volontiers, aux questions ci- après :

6. Organisez-vous des visites dans leurs campements ou dans leurs domiciles pour les sensibiliser ?

9. Que faites-vous si le pygmée n'a pas d'argent lorsqu'il vient se faire soigner ?

10. Selon vous, qu'est-ce qui est à la base de l'inaccessibilité de pygmées aux soins de santé dans ce CS ?

11. Est-ce que votre personnel reçoit bien les pygmées quand ils viennent se faire soigner ?

GUIDE D'INTERVIEW AUX RESPONSABLES D'ONG INTERVENANT DANS LES CAMPEMENTS PYGMÉES

Mlle, Mme, Mr..................................................................................................................

1. Quand vous intervenez dans les campements pygmées, vous occupez-vous du volet santé ? Si non, pourquoi ?

5. Qu'est - ce qui est à la base de leur inaccessibilité aux soins de santé ?

* ⁶ ASRAMES, Enquête sur la vie socio-économique dans les ménages de Goma, 2000

* ⁸ Jérôme Lewis, Revue Les Pygmées Batwa de la région des Grands Lacs, in Minority rights group international, Avril 2001, P16.

* ⁹ John Nelson et Lindsay Hossack, Les peuples autochtones et les aires protégées en Afrique, Royaume - Uni, 2003, P91

* ¹² PIDP, Enquête socio-économique dans les ménages pygmées, novembre 2005

* ¹⁸ CHRISTINA M., Hongrie 2007. Inégalités d'accès aux soins et d'état de santé dans un contexte de réforme au système de santé. Rapport de synthèse. In www.peer-review-social-inclusion.net

* ¹⁹ Benett, S., Creese, A., Monash, R., (1998), Health insurance schemes for people outside formal sector employment, ARA Paper, Number 16, Division of Analysis, Research and Assessment of WHO.

* ²⁰ Meuwissen, E.L., (2002), Problems of cost recovery implementation in district health care: a case study from Niger, Health Policy and Planning, 17, 3, 304-313.

* ²¹ Unger, J.P., Diao, M. (1990), From Bamako to Kolda : a case study of medicines and the financing of district health services, Health Policy and Planning, 5.

* ²² Mariko M (2003), Accès aux soins et qualité : résultats d'une étude empirique menée à Bamako (Mali), in M. Audibert, J. Mathonnat, E. de Roodenbeke (eds), Le Financement de la Santé dans les Pays d'Afrique et d'Asie à Faible Revenu, 41-58.

* ²³ ISG-Goma, Enquête sur la situation socio-économique des ménages dans la ville de Goma après éruption volcanique de Janvier 2002.

* ²⁴ KARAFULI, K, Enquête de mise en place d'une mutuelle de santé dans la ZS de Karisimbi, Juin 2005.

* ²⁵ Pierrot BUSHALA, Situation socio-économique de la population rurale et l'impact sur l'Accès aux soins de santé primaires (cas de groupement de Mudja), ISIG, Mémoire inédit, 2007-2008

* ²⁷ Etté J. (1999), Qu'attendre du savoir des malades sur leur maladie ? in J. Brunet-Jailly (ed), Santé en Capitales, La dynamique des systèmes de santé des capitales ouest-africaines, Abidjan, CEDA, p277- 300.

* ²⁸ Mariko M (2003), Accès aux soins et qualité : résultats d'une étude empirique menée à Bamako (Mali), in M. Audibert, J. Mathonnat, E. de Roodenbeke (eds), Le Financement de la Santé dans lesPays d'Afrique et d'Asie à Faible Revenu, 41-58.

* ²⁹ Nzapayake A.W (1997), Les Centres de santé communautaires au Mali, Résultats de l'enquête auprès des bénéficiaires, Ministère de la santé, Projet Santé, Population et Hydraulique Rurale, Bamako, 100p.

* ³⁰ Touré L. (2002), Recherche socio-anthropologique sur la politique communautaire et son acceptabilité par la population dans la zone sanitaire de Sélingué, Rapport final, Médecins dans frontières Luxembourg, MSF/L.

* ³¹ Bonnet, D. (1990). `Anthropologie et santé publique, une approche du paludisme', in D. Fassin et Y. Jaffre (eds), Sociétés, Développement et Santé, Ellipses/Aupelf, Paris, 243-253.

* ³² CRDI : Gouvernance, équité et santé : Politiques publiques et protection contre l'exclusion, Montréal 2003.

* ³⁵ Preker A., Harding A. (Eds) (2003), Innovations in health service delivery: the corporatization of public hospital, Human Development, Network, HNP series, The World Bank.

* ³⁶ Perrot J (2003), Un partenariat basé sur des relations contractuelles : une option stratégique pour améliorer la performance des systèmes de santé, in M. Audibert, J. Mathonnat, E. de Roodenbeke (eds), Le Financement de la Santé dans les Pays d'Afrique et d'Asie à Faible Revenu, 397-422.

* ³⁷ Serge BAHUCHET, Les pygmées d'aujourd'hui en Afrique Centrale, in Journal des africanistes, 61 (1) 1991, P23

* ³⁸ République du Rwanda, Ministère de la Santé, Politique de Développement des Mutuelles de Santé au Rwanda, Décembre 2004, p.6

* ⁴⁰ Jean Fidèle SIMBA, Les Pygmées de Sibiti : Les Boongo et leur évolution contemporaine, mémoire de maîtrise d'Histoire, F. L. S. H. Université Marien NGOUABI, 1996-1997; p. 71.

* ⁴¹ Contribution à l'atelier de synthèse sous-régionale de l'étude sur l'autopromotion des populations Pygmées d'Afrique Centrale Yaoundé, Mvolyé, Centre Jean XXIII, du 2 au 4 février 2005 , Par M. Yvon-Norbert GAMBEG, Université Marien NGOUABI ,BP : 2642 Brazzaville - Congo

* ⁴⁴ LEBUKINDA L., Agents de santé communautaire, utilisation des services, Pricor, Brochure n° 8, 1990.

* ⁴⁵ FOUNTAIN D., COURTEJOIE J., Infirmière comment bâtir la santé, Kinshasa, Imprimerie Saint Paul, Dépôt légal n° 124, 1992

* ⁴⁶ ROTSART DE HERTAING I., COURTEJOIE J., L'enfant et la santé, Kangu- Mayumbe, 1992..

* ⁴⁷ Fournier, P., Haddad, S., (1997), Dimensions de la qualité des services de santé en Afrique au Sud du Sahara », in Brunet-Jailly, J (ed), Innover dans les systèmes de santé : Expériences d'Afrique de l'Ouest, Paris, Karthala, 275-290.

* ⁴⁸ Waddington, C.J., Enyimayew, K.A, A price to pay, Part 1 (1989) : the impact of user charges in Ashanti-Akin district, Ghana, International Journal of Health Planning and Management, 4, 17.

* ⁴⁹ Kelley A.G., Kelley E., Simpara C.S, Sidibé O, Makinen M (2000), Reducing barriers to the use of basic health services: findings on demand, supply and quality of care in Sikasso and Bla, The equity initiative in Mali (IPE), PHR, Abt, USAID, Unicef, 93 p.

* ⁵⁰ Fournier, P., Haddad, S., (1997), Dimensions de la qualité des services de santé en Afrique au Sud du Sahara », in Brunet-Jailly, J (ed), Innover dans les systèmes de santé : Expériences d'Afrique de l'Ouest, Paris, Karthala, 275-290.

* ⁵¹ Jaffré Y, de Sardan O (sous la direction de) (2003), Une médecine inhospitalière, Paris, APAD, Karthala, 462 p.

* ⁵² http://portal.unesco.org/geography/fr/ev.php, Vers une mutuelle de santé chez les pygmées

Analyse des facteurs entravant l'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans la ZS de Goma et Karisimbi

UNIVERSITE LIBRE DES PAYS DES GRANDS LACS

Par Pierrot BAHATI BISHANGI