Profil bactériologique des infections en stomatologie et chirurgie maxillo-faciale

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ANNEXE

FICHE D'ENQUÊTE

I) ASPECT EPIDEMIOLOGIQUE

N^°	Question et filtre		Réponse		Code	Passer à
001	Date de l'enquête		|__|__|20__|
002	Heure de début		|__|h|__|min
003	Non du patient
004	N^° du patient
005	N^° UBC
N^°	Question et filtre		Réponse		Code	Passer à
			Ambulatoire		1
101	Patient
			Hospitalisé(e)		2
			Homme		1
102	Sexe
			Femme		2
103	Age				|__|__|ans
					NSP
	Poids		|__|Kg
			Elève / Etudiant		1
			Commerçant (e)		2
			Profession libérale		3
104	Profession		Fonctionnaire		4
			Retraité		5
			Chômeur		6
			Autre		7
105	Secteur d'activité		Privé		1
			Publique		2
			Primaire		1
			Secondaire premier cycle		2
106	Niveau d'éducation
			Secondaire second cycle		3
			Supérieur		4
				Catholique	1
				Protestant	2
				Musulman	3
107	Religion
				Pentecôtiste	4
				Musulman	5
			Autre		6
				Cours commune	1
				Studio	2
108		Type de résidence		Appartement	3
				Villa	4
			Autre		5

II) Aspect clinique

N^°	Question et filtre	Réponse	Code		Passer à
			Oui Non
		Fièvre	1 0
201	Motif de consultation	Douleur	1 0
	(plusieurs choix possible)	Tuméfaction	1 0
		Suppuration	1 0
		Autres	1 0
			Oui Non
		Asthme	1 0
		UGD	1 0
		Allergie	1 0
		Hépatopathies	1 0
		Grossesse	1 0
202	Antécédents	Allaitante	1 0
	(plusieurs choix possible)	Drépanocytose	1 0
		Cardiopathies	1 0
		RAA	1 0
		Diabète	1 0
		Tabagisme	1 0
		Prurit	1 0
		Autre	1 0
	Risque d'infection
				Oui Non
		Immunodépression		1 0
		Diabète		1 0
	Risque A
203		Insuffisance rénale		1 0
	(plusieurs choix possible)	Insuffisance hépatique		1 0
		Dénutrition		1 0
		Mauvaise hygiène bucco-dentaire		1 0
				Oui Non
		Infection sur prothèse dentaire		1 0
204	Sujet à risque d'infection à distance Risque B (plusieurs	Endocardite infectieuse		1 0
	choix possible)	Uvéite autre		1 0 1 0

III) Diagnostique clinique

N^°	Question et filtre	Réponse		Code	Passer à
301	Caries	Email Dentine		1 2
302	Pulpopathies	Pulpites Desmodontites Abcès péri-apical Granulome-kyste radiculo-dentaire Nécrose pulpaire		1 2 3 4 5
303	Traumatismes maxillo faciale	Plaies Fractures		1 2
304	Traumatismes alvéolo-dentaires	Simple Compliqué (effraction de muqueuse et / ou associer)		1 2
305	Maladies parodontales (plusieurs choix possible)	Gingivite chronique Gingivite associée à des maladies systémiques Gingivite associée à la prise de médicaments Gingivite ulcéro-nécrotique aigue (GUNA) Parodontites agressives Parodontite chronique Abcès parodontal	Oui 1 1 1 1 1 1 1	Non 0 0 0 0 0 0 0
306	Accidents d'éruption dentaire	Dent temporaire Dent permanente (péricoronarite)		1 2
307	Cellulites (plusieurs choix possible)	Aiguë circonscrite Aiguë diffusée Chronique Diffuse (de type gangréneux) Actinomycose cervico-faciale	Oui 1 1 1 1 1	Non 0 0 0 0 0
308	Ostéites (plusieurs choix possible)	Alvéolite sèche Alvéolite suppurée Ostéite (maxillo-mandibulaire) Ostéomyélite	Oui 1 1 1 1	Non 0 0 0 0
309	Stomatite	Oui Non		1 2
310	Sous maxillites	Oui Non		1 2
311	Parotides	Oui Non		1 2

IV) ASPECT THERAPEUTIQUE

N^°	Question et filtre	Réponse	Code	Passer à
401	Prise d'antibiotique avant consultation	Oui Non	1 2
402	Nom commercial
403	Délai	Inf. à 5 jours Sup à 5 jours	1 2

V) bactériologie

N^° Question et filtre Réponse
			Microbiologie
504	Mode de prélèvement	Seringue Ecouvillon curetage	1 2 3
505	Heure de prélèvement		|__|__|h|__|__|mn
506	Heure d'arrivée au labo		|__|__|h|__|__|mn
507	Heure d'ensemencement		|__|__|h|__|__|mn
508	Microbiologie
509	Examen macroscopique	Aspect
510		Couleur
511		Odeur
512	Examen microscopique : état frais	Leucocytes		/champs
513		Leucocytes		/mm^3
514		Cellules épithéliales		/champs
515		Levure		Présence 1 Absence 2
516		Cristaux		Présence 1 Absence 2
517		Parasites		Présence 1 Absence 2
518		Cylindres		Présence 1 Absence 2
519		bactéries
520	Examen microscopique : coloration	Flore
521		Bacille gram négatif		Aérobie 1 Anaérobie 2
522		Coccidé		Gram négatif 1 Gram positif 2
523		Bacille gram positif		Aérobie 1 Anaérobie 2
524		Extra cellulaire Intra cellulaire		1 2
525		Polynucléaires		/champs
526		Polynucléaires		%
527		Lymphocytes		%
528	Culture	Négative Positive		1 2
529	Germes	- - - -

Antibiogramme

	Sensible	Intermédiaire	Résistant	CMI ( g/ml)
Amoxicilline
Amoxicilline + Ac clavulanique
Pénicilline G
Pénicilline V
Céfazoline
Céfoxitine
Céfuroxime
Ceftazidime
Ceftriaxone
Céfixime
Céfalotine
Céfépime
Amikacine
Gentamicine
Nétilmicine
Kanamycine
Ofloxacine
Ciprofloxacine
Erythromycine
Lincomycine
Clarithromycine
Josamycine
Azithromycine
Métronidazole
Doxycycline
Tétracycline
Thiamphénicol
Chloramphénicol
Pipéracilline
Rifampicine
Ticarcilline
Aztréonam
Imipénème
Fosfomycine
Acide nalidixique
Cotrimoxazole

ETUDE Dr CHECHOM

Institut Pasteur de Côte d'Ivoire CHU de Cocody

Département de Bactériologie - Virologie Unité Bactériologie Clinique poste 6802

Bulletin de demande d'analyse en Bactériologie - Virologie

I- Identification du patient

Date de prélèvement / /«~«~ N^° dossier médical :«~«~«~«~«~«~

Nom:«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~. Prénom :«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~

Age (jours/mois/années):«~«~«~«~«~«~«~«~ Sexe : M ? F ?

Poids de naissance en grammes :«~«~«~«~«~

Quartier :«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~. Ville : «~«~«~«~«~«~«~«~

Profession«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~ Hospitalisation: oui ? non ?

Date hospitalisation : «~«~ /«~«~ /		N^° chambre :		N^° lit :

II- Service d'origine :

Pediatrie ? Stomato-CMF ? Nephrologie ?

Neonatologie ? Reanimation ? Neurologie ?

Gynecologie ? Chirurgie digestive ? Neurochirurgie ?

Medecine ? Chirurgie orthopedique ? PPH ?

Urgences chirurgie ? Chirurgie pediatrique ? Urgences Medecine ?

Urgences pediatrique ? Autres (à preciser) :«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~

III- Tableau clinique

Septicemie ? bacteriemie ? pneumonie ? Pleuresie ? bronchite ?

Meningite ? arthrite ? peritonite ? cystite ? pyelonephrite ?

Infection cutanee ? Autres «~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~

Traitement antibiotique en cours non ? oui ?

jours

Si oui preciser le nom du ou des antibiotique(s) : «~ Durée de l'antibiothérapie

Antécédents de gestes invasifs = 30 jours : catheterisme ? sondage urinaire ?

Drain ? escarre ou plaie ?

Dispositif à demeure : catheter veineux ? prothèse ? sonde urinaire ?

Depuis quand ? Preciser la date : / /«~«~«~«~«~«~«~.

IV- Type analyse demandée

Hemoculture ? crachat lave ? aspiration bronchique ? ECBU ?

liquide pleural ? LCR culture ? LCR antigènes solubles ? HLM ?

liquide articulaire ? ascite ? Liquide peritoneal ? coproculture ?

Pus cutanee ? abcès ? pus cellulite ? pus oreille ?

Materiel : sonde ? valves ? drain ? autres «~«~«~«~

Nom Médecin traitant :«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~.

Tel du service :«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~

Date :«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~«~

Cachet et signature