AN NEXES
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FICHE DE COLLECTE DES DONNEES
I. CARACTERSISTIQUES SOCIO DEMOGRAPHIQUES
- Sexe : M F
- Age :
- Province d'origine :
- Etat civil : Célibataire
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Veuf/veuve
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Divorcé/e
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- Profession :
- Niveau d'étude : Analphabète
primaire secondaire
Universitaire
- Nationalité : Congolaise Autres
II. DONNEES ANAMNESTIQUES
- Date de début des symptômes du
VIH :
- Circonstances de découverte du VIH :
Atteinte ophtalmologique Complication broncho-pulmonaire
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Complication gastroentérologique
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Fièvre au long cours
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Amaigrissement Examen sérologique de dépistage Don
de sang
Autres (préciser) :
- Date de dépistage sérologique :
- Stade clinique au dépistage : Stade 1
Stade 2
Stade 3 Stade 4
- Taux de CD4 au dépistage :
- Statut immunitaire au dépistage :
- Prise en charge : Sous trithérapie Oui
Non
Non
Sous bactrim Oui
Sous anticancéreux Oui Non
Sous corticothérapie Oui Non
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Non
III. DONNEES CLINIQUES
- Infections opportunistes : Oui
Si Oui préciser :
- Plaintes oculaires : Oui Non
Si oui : La (les) quelle (s) .
Moment de survenue : Au
diagnostic
Avant début ARV Après début ARV
Taux de CD4 à ce moment :
Non
- Consultation ophtalmologique : Oui Si Oui :
Date :
Pathologie(s) diagnostiquée(s) :
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