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La problematique du changement:entre concepts et realités

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par Abdessamed Dr Bengouffa
ENSP d'Alger - diplome de praticiens medical inspecteur 2005
  

Disponible en mode multipage

Chapitre I  : Introduction.

Chapitre II : Problématique

Chapitre III : l'approche Théorique du changement

Chapitre IV : La phase exploratoire.

1- Présentation de la Wilaya de Sidi-Bel-Abbès

2- Méthodologie :

Type d'enquête

Méthode

Population d'étude

3- Résultats Par Rubrique :

Identification

Information-Communication

Formation

Perception au Changement

Chapitre V : Discussions et Commentaires

Chapitre VI : Recommandations

Chapitre VII : Conclusions

Chapitre VIII : Bibliographies

Annexes

Questionnaire

INTRODUCTION

"En changeant ce qu'il connaît le monde, l'homme change le monde qu'il connaît, en changeant le monde dans lequel il vit, l'homme se change lui-même. "

Théodore Dobzhansky

L'homme en évolution, 1961, P391

Avec l'avènement produit par l'introduction des dispositions et mesures prévues par la contractualisation en ce début de l'année 2005, conformément à l'instruction Interministérielle, du 14 juillet 2003 relative à la mise en oeuvre des Relations Contractuelles entre les Etablissements Publics de Santé, les Organismes de la Sécurité Sociale et les Directions de l'Action Sociale des Wilayas, l'Algérie entame ainsi la dynamique du changement attendu dans le Secteur de la Santé en abordant un des plus importants dossiers de la Réforme relatif au Financement de notre Système de Santé.

En effet, parmi les thèmes abordés dans le Rapport Préliminaire du Conseil National de la Réforme Hospitalière, en particulier ce dossier, il est fait mention que «  l'accent a été mis par ailleurs sur le financement contractualisé des Activités et non des Structures....... Le cahier des charges définissant les objectifs des parties contractuelles (Hôpitaux/Tutelle, Hôpitaux/bailleurs de fond, Services/Hôpital) ; l'identification précise des besoins de Santé, les supports d'information et de gestion avec notamment l'introduction de la comptabilité analytique et l'évaluation des activités et de la gestion constituent indéniablement les premiers jalons des changements attendus. »

Donc, c'est par un des axes les plus important du processus des réformes qui vient d'être abordé, initiant ainsi un enchaînement de mesures et d'actions qui seront affinées indéniablement par l'adoption et la promulgation de la nouvelle Loi Sanitaire.

Au vu de ceci, nous nous rendons compte de l'effervescence qui est entrain de s'accaparer de notre actuel Système de Santé et par les sollicitations nouvelles qui s'adressent à l'Etablissement de Santé, dorénavant.

En effet, des réorganisations se dessinent progressivement dans tous les établissements de Santé sur le thème de la recherche de la qualité et l'efficacité de l'offre de Soins, le projet d'établissement, restauration de la crédibilité du Secteur Publique, libération des initiatives, revalorisation des Soins infirmiers, conciliation et Médiation, Amélioration de l'accueil et prise en charge des usagers, humanisation des Structures Sanitaires, développement des Soins à Domicile et hôpitaux du jour, coopération inter établissement, Equipes mobiles et Soins de proximité....

Toutes ces actions amorcées font suite aux directives et orientations arrêtées par le Ministère de la Santé de la Population et de la Réforme Hospitalière lors de la réunion tenue le mercredi 09 avril 2003 en son Siège ayant regroupé les Directeurs Généraux de CHU et les Directeurs de la Santé et de la Population de Wilaya, avec à l'ordre du jour la mise en oeuvre du processus de la Réforme Hospitalière.

C'est à cette occasion que le Ministre de la Santé de la Population de la Réforme Hospitalière a mis l'accent sur la nécessité d'impulser...., la dynamique de changement attendue dans le Secteur de la Santé... »

De ce fait, mon intervention par le biais de ce travail, ne consiste pas à faire un Etat des lieux de l'hôpital, ni de porter un jugement critique sur la mise en oeuvre du processus des Réformes, ni de revenir sur les objectifs et les axes arrêtés par le Haut Comité des Réformes, ni sur l'opportunité ni sur la pertinence de ce processus mais d'insister sur un volet important en rapport avec le changement induit par les différentes mutations nécessaires inscrites dans le processus des Réformes.

Seulement tout changement implique une rupture par rapport aux pratiques antérieures ce qui induit impérativement des phénomènes de résistances, à celui ci.

C'est ce qui a conduit à centrer ma réflexion sur l'élément humain ainsi que les mesures qui devront accompagner celui ci pour tenter de réussir le changement.

Reste que la réussite de toute restauration, ou innovation, ou évolution représente un enjeu considérable pour l'Institution et les personnes. Donc, il va s'agir de diriger un ensemble de dispositions pour atteindre ce but...

Maintenant, je reviens aux raisons qui ont déterminé mon choix du thème relatif au changement.

Ce thème m'a été inspiré suite à l'expérience professionnelle vécue, que je considère une des plus passionnantes et des plus difficiles de ma carrière, relative à la mission qui m'a été confié par le M. le Directeur de la Santé et de la Population,

en me chargeant de la Présidence du Comité de Pilotage des Réformes de la Wilaya de Sidi-Bel-Abbès, et cela suite aux dispositions prévues par le relevé de conclusion de la réunion Ministérielle du 09/04/2003.

En effet, lors de mon exercice professionnel en assurant cette fonction, j'ai été confronté à d'énormes difficultés en rapport avec la complexité et le caractère que revêtent ces nouvelles notions et concepts dans leur appréhension et leur élaboration ainsi que les résistances générées dans leur mise en forme et par la même, dans leur mise en oeuvre..

C'est devant ce constat, que le comité de pilotage de la Wilaya de Sidi Bel Abbés, a adopté une démarche méthodologique et pédagogique afin de mettre au point toutes les étapes nécessaires en vue de dégager les actions concrètes et réalisables sur le terrain, respectant ainsi les directives et les orientations du Ministère de la Santé de la Population de la Réforme Hospitalière.

Cette démarche a été d'intégrer un rôle d'accompagnement dans la mise en oeuvre de ces changements induits par les différents axes abordés par la Réforme, c'est ce que nous essayons de démontrer, entre autres, par le biais de ce mémoire.

A cet effet, notre actuel travail consistera à chercher en premier lieu, à partir des concepts théoriques à comprendre le changement : pour quoi ? Comment ? Les Apports de la Psychologie Sociale et de la Sociologie des organisations, nous permettront ainsi d'enrichir notre réflexion dans ce domaine.

A l'étape de l'approche exploratoire ou Etude du terrain, nous explorerons à l'aide d'une enquête la réalité du décalage entre les concepts et leur mise en oeuvre.

L'analyse des expériences de terrain nous conduira à dégager des pistes de Réflexions.

Enfin, en dernier lieu, nous proposerons des orientations et recommandations privilégiant des mesures d'accompagnement ainsi que la responsabilisation des individus face aux réalités de manière à réussir le changement.

Problématique du changement en Algérie

« Entre Concepts et Réalités »

Depuis déjà quelques années, l'Algérie connaît une modification des problèmes de Santé prévalent (Maladies Transmissibles) allant de plus en plus vers un espace occupé par les maladies non transmissibles.

Cette transition épidémiologique a coïncidé avec l'émergence d'un certain nombre de problèmes générés par des facteurs économiques, des facteurs environnementaux sans oublier les facteurs d'ordre dits de Société.

Tous ces facteurs impliquent, en plus de notre Environnement International, d'apporter des correctifs indispensables en vue d'adapter notre Système de Santé à ces changements socio-économiques, démographiques, et épidémiologiques.

Cet état de fait nous amène obligatoirement à inscrire et à mettre en oeuvre la Réforme de notre Système de Santé.

Cette mission dévolue à notre Ministère de la Santé de la Population et de la Réforme Hospitalière depuis le 17 juin 2002, lors d'un Conseil de Gouvernement, reflétant ainsi la volonté des Pouvoirs Publics, s'est donné comme objectifs prioritaires à travers les solutions les plus adéquates qui permettront, enfin de compte, à la satisfaction des besoins en soins de la population dans des conditions financièrement supportables pour les particuliers et la collectivité.

Plusieurs travaux ont abordé ce thème de la Réforme Hospitalière en faisant ressortir un certain nombre d'objectifs ambitieux, qui je n'en doute pas apporteront des solutions et des actions satisfaisantes à notre actuel Système de Santé.

Mais n'empêche que l'introduction de ces solutions se traduit par l'utilisation de nouveaux moyens et outils, tels que le management, la démarche qualité, l'audit, l'accréditation, le projet d'établissement, l'évaluation, la contractualisation, les systèmes d'information.

Tout cela implique de nouvelles façons de réfléchir, de faire, de gérer, d'administrer, de suivre des protocoles, des référentiels...qui demandent impérativement la participation et l'adhésion de tout le monde, c'est à dire, du Personnel Administratif, Médical et Paramédical.

Partant de notre expérience personnelle, en tant que chargé du Comité de Pilotage des Réformes au niveau de la DSP de Sidi Bel Abbés, qui a mis en exergue les difficultés voire les résistances dans la mise en oeuvre du changement induit par le processus de Réformes.

En effet, dés l'installation du Comité de Pilotage des Réformes, et en débattant des différents points et axes inscrits dans le relevé de conclusion de la Réunion Ministérielle du 09/04/2003 portant sur la mise en oeuvre des réformes, les membres de ce Comité dans leur majorité se sont rendu compte que les nouveaux concepts et notions leur sont méconnus.

Devant ce constat lié à un défaut d'appréhension de ces nouvelles notions et donc de leur élaboration, le Comité a initié des démarches entant dans le Cadre de l'accompagnement des établissements sous tutelle parmi ces mesures :

- Elargir le débat concernant ce sujet à tous les Professionnels de Santé afin, de permettre la création de canaux de communication et d'information, d'une part et d'autre part de pouvoir dégager des réflexions en rapport avec les Directives contenues dans le relevé de conclusion Ministérielle.

- De Mettre en place tous les éléments qui nous permettront de dégager une stratégie commune dans l'élaboration des différents organes initiés par le Ministère de la Santé tels que le Comité de Pilotage des Etablissements, la Commission de Conciliation et de Médiation, Comité d'Evaluation et la cellule chargée de la Gestion des Soins Infirmiers.

En effet, la composante de ces différents organes n'a pas été précisée par le relevé de conclusions de réunion Ministérielle, ce qui a laissé place à plusieurs interprétations dans le choix des membres de ces organes et dans la définition des tâches et prérogatives de ces derniers. D'où la nécessité d'uniformiser ces actions et ces travaux en adoptant une démarche participative et de concertation.

- La formation des principaux intervenants concernés par la mise en oeuvre du processus de réforme. S'agissant de ce point, le Comité de Pilotage des Réformes de la DSP de Sidi-Bel-Abbès a vu la nécessité absolue d'initier un séminaire. Cette initiative s'est faite avec le concours de l'Ecole de Formation Paramédicale de Sidi-Bel-Abbès. Cette formation, a concerné les Gestionnaires ainsi que les Présidents des Conseils Médicaux, et s'est consacrée principalement à la manière d'élaborer un projet d'établissement.

- Toujours est il que cette expérience très louable et très enrichissante doit être appeler à être renouveler, à enrichir et à l'élargir aux Différents Professionnels de Santé appelés à intervenir dans le processus du changement introduit par la mise en place des réformes.

- A partir de là, le Comité de Pilotage des Réformes a pu ainsi identifier les résistances objectives et subjectives apparues dans le processus du changement entamé. Cette étape reste une première évaluation à partir de laquelle des correctifs et des actions communes a mené devront être mis en place afin d'arriver à instaurer une dynamique d'évolution en tenant compte des Spécificités de chaque Etablissement, a savoir :

- L'intérêt primordial et prioritaire est de développer la formation initiale et continue à tout intervenants, tout en tenant Compte des particularités loco régionales. Pour cela, elle sera précédée par une définition des Besoins en formation et des attentes du Personnel.

- Circulation de l'information : une stratégie d'information et de concertation, adaptée à chaque établissement, à chaque site permettra d'améliorer la diffusion de l'information à tous les niveaux en mettant en place les moyens adéquats et en prévillégiant le retour de l'information.

- Tenir Compte de l'individu qui est le principal agent de résistance. Pour cela, il faut mettre en place tout un dispositif devant aboutir à motiver l'individu. Ce dispositif doit se baser sur :

· Une amélioration de la Communication,

· Une plus grande concertation avant toute prise de décision,

· Une plus grande autonomie et de responsabilité autorisant des initiatives,

· Amélioration du Statut Socioprofessionnel de l'individu.

- Le poids de l'organisation Sanitaire actuelle influe négativement et de façon cruciale dans la mise en oeuvre du processus des Réformes. Ces aléas ont bien été identifiés clairement dans le document se rapportant au rapport préliminaire du Conseil National de la Réforme Hospitalière :

- En fin, de mon expérience personnelle vécue en tant qu'acteur prévillégié, il en ressort que ces nouveaux concepts ne peuvent se développer que si en plus de l'existence d'une volonté politique, il y a une mise à disposition de moyens.

En plus de cela, la motivation des hommes reste une condition incontournable dans la réussite de toute entreprise.

De ce recul, nous avons pu mettre en évidence de l'écart existant entre les nouveaux concepts et notions apportées par la réforme établie par les pouvoirs publics et la réalité du Terrain sur la perception et la compréhension de ces changements.

Ceci dit, le facteur humain étant la base de tout changement, son adhésion et sa participation active dans la dynamique de l'amélioration de la qualité des soins, représente l'élément moteur pour la réussite du changement.

De ce fait, la problématique est là  : est-ce que ce personnel, sur lequel repose la réussite de la mise en oeuvre des réformes, a été préparé convenablement ou non ?

A ce titre, notre contribution se fixe comme objectif principal la mise en exergue les écarts existants entre les concepts et orientations liées aux réformes d'une part, et d'autre part la réalité du terrain qui révèle la non préparation des Personnels et leur incompréhension, voire la Désinformation source des résistances aux changements.

Ainsi, pour plus de rigueur scientifique et afin de conforter mon expérience personnelle dans le cadre du Comité de Pilotage, la phase exploratoire s'est basée sur un questionnaire abordant le thème de la mise en oeuvre du processus des reformes, distribué aux différents professionnels de santé.

Les sous objectifs retenus lors de cette démarche est de faire ressortir :

-La nature des résistances identifiables auprès des différentes catégories professionnelles de la Santé, telles que l'information, la communication, la formation, la peur du changement induit par les nouveaux statuts des Etablissements et des professionnels de Santé.

-Des pistes des réflexions qui nous permettront d'annihiler, ou plutôt de réduire en grande partie, ces résistances, en essayant d'accompagner les principaux acteurs afin d'obtenir leur pleine adhésion et leur participation quant à la réussite de la mise en oeuvre de ces réformes, qui restent un passage obligé pour notre pays.

Notre future fonction de Praticiens Inspecteurs nous place au coeur du problème. Nous aurons pour mission, entre autres, de participer activement à ce processus de réforme et de mettre en oeuvre, avec les gestionnaires et les principaux intervenants Médicaux et Paramédicaux une stratégie d'accompagnement.

Pour cela, il est impératif pour le personnel en question de basculer d'une situation de contrainte à une situation d'adhésion.

-Que le changement ne se décrète pas, il s'anticipe, se prépare, s'accompagne.

L'APPROCHE THEORIQUE DU CHANGEMENT

"Il n'y a rien dont l'exécution est plus difficile ou la réussite plus douteuse ou le maniement plus dangereux que l'instauration d'un nouvel ordre des choses."

Machiavel.

1) Définitions :

La notion de changement introduit l'idée de passage d'une situation à une autre.

Le petit Robert le définit comme « état de ce qui évolue, se modifie, ne reste pas identique. »

S.RAYNAL le considère comme «  un Phénomène interactif entre un acteur, un système et un environnement. Ce Phénomène est déclenché par un stimulus provoquant un écart, un décalage, une rupture ou un déséquilibre ».

G.Bateson distingue cependant deux types de changements dans les systèmes humains :

* Celui qui intervient à l'intérieur d'un système, qui lui permet de maintenir son équilibre par la mise en place de mesures correctrices d'adaptation, assurant par-là même la permanence de ce système(Type 1).

* Celui qui affecte et modifie le système, qui correspond à des bouleversements aboutissant à l'évolution de ce système (Type2).

On peut dire que jusqu'alors, les changements intervenus à l'hôpital correspondaient davantage au Type 1. Toutes les mesures correctives envisagées et mises en place étaient destinées et ont réussi à sauvegarder les organisations existantes. Les acteurs, mal informés des nouvelles contraintes de l'environnement, des enjeux du changement ont tout mis en oeuvre pour adapter les nouvelles demandes à leur fonctionnement habituel.

Pourtant, il apparaît aujourd'hui que les changements dont l'hôpital a besoin relèvent davantage du Type 2. G.ARBUZ et D.DEBROSSE les décrivent de cette manière : «  Les changements à mettre en oeuvre visent à créer une rupture par rapport aux pratiques antérieures, avec pour objectif de fonder l'évolution de l'institution hospitalière sur une meilleure prise en compte des attentes des usagers, des Personnels de l'établissement et de l'Etat. Il est en effet nécessaire de faire évoluer les esprits dans le sens d'une plus grande attention à ces réalités, de s'assurer que les nouvelles priorités en tiennent compte, qu'elles se traduisent dans un changement des pratiques ».

Toute fois, pour que l'interaction puisse avoir lieu, les changements ne peuvent plus se décider, se décréter d'en haut, sous peine de phénomènes de résistance conduisant à davantage d'immobilisme. H.MINTZBERG souligne d'ailleurs «  que le changement sans arrêt, c'est l'anarchie. Il faut changer quant c'est nécessaire, mais pas en permanence. » Il insiste aussi sur le fait qu'un vrai changement dans une organisation prend du temps ( au moins cinq ans), alors que les managers sont souvent très pressés de réaliser de grands bouleversements en quelques mois.

Conduire le changement n'est donc pas chose facile.

M.CROZIER insiste sur l'intérêt de considérer le changement comme un problème, dans la mesure où il n'est pas naturel, et de le comprendre comme un processus de création collective. Il ne s'agit plus de décider des modifications, mais de lancer un processus qui implique coopération, négociation, réactions et qui met en jeu la capacité de groupes différents à travailler ensemble autrement dans une même action.

Comme le dit également F.KOURILSKY, il s'agit de procéder à une autre lecture de la réalité. En effet, pour mener à bien un changement de type 2, il ne suffit plus de corriger les dysfonctionnements du système, car ces solutions sont en général destinées, au mieux, à le maintenir en l'état. Il est davantage nécessaire «  d'extraire les ressources de ce système et d'exploiter la fonction utile de ses défauts. »

Le changement étant transformation d'un système d'action, pour qu'il puisse y avoir changement, M.CROZIER explique «  que les Hommes doivent mettre en pratique de nouveaux rapports, de nouvelles formes de contrôle Social....Et ce qui doit changer dans ces jeux, ce ne sont pas, comme on le croit un peu hâtivement, les règles, mais la nature même du jeu.

Pour que de tels changements puissent s'accomplir, il ne faut pas seulement que les rapports de force leur soient favorables, il faut aussi et bien davantage que des capacités suffisantes soient disponibles au moins potentiellement : Capacités cognitives, capacités relationnelles, modèle de gouvernement ».

Ainsi, pour que des acteurs puissent exprimer leur créativité afin de modifier ensemble les jeux, il est nécessaire de changer le mode de management. A l'hôpital, par exemple, le fait de mettre l'accent sur les différences de statut, de fonctions et de formation favorise et perpétue le cloisonnement. Mettre en place des structures transversales de coordination va modifier les capacités d'interactions à condition de ne pas les faire fonctionner sur des modalités traditionnelles d'organisation hiérarchique. CONFUCIUS disait : «  le sage est celui qui d'abord met ses idées en pratique, et ensuite parle conformément à ses actions ».

2) Les apports de la Psychologie Sociale et de la Sociologie des Organisations.

De nombreux travaux Scientifiques ont abordé l'étude du changement.

Nous ne prétendons donc pas à l'exhaustivité et nous ne reprendrons ici que quelques développements empruntés aux chercheurs de la Psychologie Sociale et de la Sociologie des organisations, qui se sont tout particulièrement intéressés au changement.

Bien qu'elles approchent le phénomène du changement d'un point de vue différent, c'est -à dire à l'échelle de l'individu pour la Psychologie Sociale et au niveau de l'organisation pour la Sociologie des organisations, les deux disciplines soulèvent les mêmes interrogations : Le changement est-il possible ? Si oui, dans quelle mesure et selon quelles modalités ? Elles aboutissent ensuite à des conclusions relativement proches, que l'on peut synthétiser de la manière suivante : le changement est possible mais il ne va pas de soi et de sur croit ne se décrète pas.

En d'autres termes, il est illusoire de penser que «  l'objectif suffira à convaincre et que l'incantation ou les notes de service feront le reste » (J.BRENOT et L.TUVEE).

. a) Le changement est possible, mais il ne va pas de soi :

La Psychologie Sociale a identifié des potentialités de changement chez les individus, en montrant que les comportements reposent pour partie sur des éléments stables ( la mentalité, la culture,...) mais aussi pour une autre partie sur des éléments contingents, relatifs au contexte et à la situation interactionnelle dans lesquels l'individu est placé.

Le changement est donc possible : mais il n'est pas naturel pour autant : les organisations, comme les individus, peuvent se caractériser par une certaine inertie et manifester une résistance passive ou active au changement, du moins dans un premier temps.

b) La double détermination du comportement :

Dans sa dimension «  statique », la psychologie sociale a montré que l'homme manifeste principalement, à travers ses conduites, l'influence du milieu social et culturel dont il est issu. Il en résulte une certaine stabilité et une régularité du comportement.

La version « dynamique » de la psychologie sociale, plus récente, est venue nuancer cette lecture, en mettant en évidence la variabilité du comportement de l'individu selon le contexte organisationnel et la situation interactionnelle.

* L'influence structurante de la culture :

La culture est incontournable dans la pratique du changement car celle ci qui se caractérise par une certaine stabilité, est au centre de l'identité, de la personnalité, du comportement, et joue un rôle de décodage de l'environnement. Ainsi, face à un même changement dans l'environnement, deux individus de culture différente réagiront de manière distincte.

La psychologie sociale, qui s'est intéressée au mode de constitution de la culture, nous enseigne que les valeurs et attitudes d'un individu se façonnent au cours de son éducation puis à l'occasion de toutes ses expériences sociales : insertion dans un groupe professionnel, pratique répétée d'un métier, exercice de responsabilités, etc. On parle de « Socialisation » pour définir ce processus, « par lequel l'individu assimile l'ensemble des façons de ressentir, de penser, de raisonner et de se comporter de son milieu social »(A.MUCCHIELLI).

Dans le champ professionnel par exemple, les conduites et pratiques des individus découlent pour une grande part de la culture de leur groupe d'appartenance ou, du moins, des principes qu'ils ont fini par assimiler par apprentissage, c'est à dire exercice quotidien du métier.

Les psychosociologues SAINSAULIEU et DUBAR (1991) ont ainsi identifié quatre types d'attitudes professionnelles ou «  types d'implication » relatifs à des groupes différents : l'implication «  de retrait », fréquente chez les personnels peu qualifiés, peu investis dans leur emploi et qui vivent le changement comme un risque ou un embêtement ; L'implication « fusionnelle », présente dans les métiers dits corporatistes tels que celui d'infirmière, où il existe une participation affective au groupe d'appartenance ; l'implication caractéristique des techniciens et Affinitaire enfin l'implication « négociatrice », dominante chez les cadres, qui pensent que leur reconnaissance passe par la réussite de l'entreprise.

La dimension dynamique de la psychologie sociale a renouvelé récemment cette approche, en montrant que le comportement de l'individu ne repose pas seulement sur la culture, élément structurel relativement stable et intangible, mais aussi sur des éléments conjoncturels contenus dans la situation d'interaction :

- La variabilité du comportement selon la contexte et la situation interactionnelle :

Dans un contexte d'interaction, c'est-à-dire d'échange et d'influence réciproque entre deux ou plusieurs acteurs, le comportement de l'individu ne peut pas être analysé de manière classique, isolé et rapporté à sa personnalité, sa culture.

En effet, dans cette situation, ce sont d'autres éléments, plus contingents, qui détermineront la réaction et la conduite de l'individu par rapport à son interlocuteur : il s'agit de sa perception de la situation (intention de son interlocuteur, enjeux, satisfaction plus ou moins grande,....), Des rôles qu'il s'attribue à lui -même et à son interlocuteur, ou encore de son calcul d'intérêt (gain, perte, maîtrise) en termes de ressources de pouvoir et de « Zones d'incertitude ».

A titre d'exemple, l'individu pourra se montrer favorable au changement et à l'évolution des pratiques s'il perçoit positivement la dynamique de changement (plus de possibilités de développement personnel, plus de reconnaissance sociale, meilleurs conditions de travail, etc.) et si l'interaction s'y prête ( relation de confiance avec la direction, notamment).

A l'inverse, ce ne sera sans doute pas le cas si l'individu pense avoir intérêt au maintien du statu quo et n'est pas dans une situation d'interaction favorisant le dialogue et la négociation par exemple si son interlocuteur, adopte une attitude de désapprobation hautaine, place l'individu dans une position d'infériorité morale.

Les individus sont donc susceptibles de réagir plus ou moins favorablement au changement en fonction du contexte et de la situation d'interaction, il est possible de les amener à se comporter autrement à condition de trouver les leviers adaptés.

C) Pour autant, cela ne signifie pas que le changement soit naturel :

La sociologie des organisations « classique » (Robert MERTON et ses successeurs) et la psychologie sociale se rejoignent sur l'idée du caractère construit et non pas acquis- du changement, en insistant respectivement sur la rigidité organisationnelle et sur la résistance passive ou active que l'individu peut opposer au changement.

- La rigidité organisationnelle mise en évidence par Robert MARTON et ses successeurs :

La question du changement se pose en sociologie des organisations, sans doute du fait des nombreux travaux qui ont insisté sur les pesanteurs et les rigidités organisationnelles ; peut être aussi en raison des problèmes concrets auxquels se sont heurtés les responsables de réformes administratives.

Rober K. MARTON figure parmi les principaux chercheurs qui ont insisté sur les dysfonctionnements et les rigidités de l'organisation, sa thèse consiste à montrer que par l'élaboration de règle abstraite et le recours à une relation d'autorité impersonnelle, le mode d'administration des grandes organisations se rigidifie jusqu'à figer le fonctionnement de la structure. Les employés, exerçant leurs fonctions dans un maquis de règlements et vde procédures formalisées, développent une personnalité tatillonne et incapable d'adaptations rapides ; leur tâche première n'est plus de répondre aux demandes des usagers mais de se repérer dans un dédale de consignes écrites.

A la suite de Robert MERTON, les membres du Centre de Sociologie des Organisations (R.SAINSAULIEU, F. DUPUY, J.C. THOENIG,...) ont identifié les principaux éléments engendrant cette rigidité organisationnelle, à savoir une hiérarchie pyramidale forte, des corps très cloisonnés, une réglementation contraignante, l'abondance de notes de service et de règlements spécifiques qui encadrent l'activité ordinaire.

Enfin, Michel CROZIER a développé une thèse plus subtile, avec la notion de « cercle vicieux bureaucratique » : selon son analyse, l'abondance de règles produit des Zones d'incertitude, dont certains acteurs se saisissent pour développer des relations de pouvoir parallèle ; mais les autres individus, frustrés, exigent alors encore plus de règles impersonnelles. La rigidité organisationnelle est donc en quelque sorte une façon d'éliminer l'arbitraire et le favoritisme. Il convient de nuancer la notion de rigidité, en raison des tractations et des arrangements que certains individus cherchent à obtenir pour accroître leur pouvoir. On peut également soupçonner ces ajustements au coup par coup de n'être là que pour éviter des changements réels, plus profonds : l'administration « s'adapte pour ne pas changer ». Dans le même ordre d'idée, L'analyse stratégique propose «  le pouvoir » comme élément central d'explication

Le pouvoir est une capacité à orienter la conduite de l'autre, à l'influencer ou à la diriger. Ainsi défini, le pouvoir ne peut être que réciproque.

Le pouvoir survient autour des Zones d'incertitudes, Ces incertitudes sont les failles dans les règles, les défaillances techniques, les pressions économiques, les changements d'individus, d'organisation ou les contraintes issues de l'environnement.

Ainsi, même si l'organisation est décrite, que les missions sont définies, les situations de travail engendrent des aléas, des zones d'incertitudes entre le prévu et l'imprévu, dans lesquels les acteurs peuvent exercer leur marge de liberté.

La notion de pouvoir ne peut se dissocier du concept de zones d'incertitudes et ce fait ne s'appuie pas uniquement sur des références hiérarchiques.

En effet, tous les membres d'une organisation ne sont pas égaux pour maîtriser les incertitudes. Les sources de pouvoir sont diverses :

-La possession d'une compétence ou d'une spécialisation fonctionnelle difficilement remplaçable : l'expert est le seul qui dispose du savoir -faire, des connaissances et de l'expérience du contexte. Cette expertise lui permet de résoudre certains problèmes cruciaux pour l'organisation. Son intervention est indispensable à l'organisation, ainsi il pourra la négocier comme des avantages ou des privilèges.

-La position hiérarchique, dans la mesure ou l'acteur est parti prenante dans plusieurs systèmes d'action en relations les uns avec les autres, il va utiliser les connaissances de plusieurs milieux pour agrandir son pouvoir.

-La qualité de son réseau d'information et de communication c'est à dire le contrôle par l'acteur de l'information : détention, transmission, rétention. A l'intérieur de l'organisation, se créent des réseaux de relation qui ne sont pas définis par les organigrammes.

-La connaissance et l'utilisation des règles organisationnelles internes ou de l'environnement, c'est à dire le contrôle des liaisons du système : moyens de manoeuvre, définition et application des règles, contournement des règles.

Or l'hôpital, emploie un grand nombre de professionnels très compétents chacun dans leurs domaines d'activité. La multiplicité des spécialisations des professionnels permet la maîtrise d'une zone d'incertitude cruciale pour le bon fonctionnement du système. Ces personnes acquièrent de ce fait un pouvoir réel dans l'organisation.

F. GONNET confirme l'étendue de ce pouvoir lorsqu'elle écrit : «  La réalité du pouvoir à l'hôpital met en évidence des pouvoirs nombreux et diversifiés liés au travail et à la contribution indispensable de certains groupes d'acteurs dans l'organisation. »

Chacun exploite ainsi sa zone d'incertitude pour préserver une part d'autonomie et faire valoir ses enjeux. Lors des restructurations, les incertitudes sont nombreuses, surtout lors de la phase préparatoire. Or, plus la zone d'incertitude est étendue, plus grand est le pouvoir. Néanmoins, aucun individu, ni groupe ne peut exercer son pouvoir sans limite, il existe un système de régulation.

Les changements bousculent le jeu des acteurs et nécessitent l'apprentissage de nouvelles règles. Ces périodes de transition sont de ce fait très déstabilisantes.

Ainsi, c'est par la négociation que chacun trouvera son intérêt. Car les relations à l'hôpital sont des relations de pouvoir ou chacun cherche à maintenir et à élargir sa marge de liberté, à saisir les opportunités qui améliorent sa situation.

La négociation est une relation d'échange dans laquelle deux personnes au moins sont engagées. C'est une relation réciproque, déséquilibrée, un rapport de force ou l'un peut retirer d'avantage que l'autre mais ou aucun n'est totalement démuni face à l'autre.

Les stratégies d'acteurs ne sont évidemment pas parfaitement transparentes. Elles peuvent être plus ou moins visibles. L'analyse des attitudes et des comportements l'observation et l'écoute des acteurs permettent de reconstituer leurs stratégies et de mettre à jour les relations de pouvoir : alliances, opposition, relations de négociation.

C'est dans ce contexte qu'il faut envisager la notion de changement. Car une organisation se transforme pour s'adapter à l'évolution des hommes et de l'environnement, tant en interne qu'en externe.

Pour sa part, la psychologie sociale a souligné la complexité du changement en montrant que l'individu peut développer un système de défense allant jusqu'à l'agressivité en passant par toute une gamme d'attitudes d'opposition passive ou active au changement :

- Le Phénomène de résistance au changement

En premier lieu, il convient de noter que les individus n'opposent pas nécessairement une résistance au changement : il existe des personnes qui sont de manière générale plutôt favorable à l'innovation.

Cependant, à l'annonce d'un changement, l'attitude première des individus consiste le plus souvent à manifester une résistance, relativement neutre et passive dans un premier temps. Cette résistance n'est pas synonyme de rejet absolu, mais s'explique par le fait que les individus cherchent à comprendre les évolutions en cours et ne peuvent pas renier facilement les modèles ou pratiques qu'ils ont auparavant adopté et peut-être prôné. Dans un article fort intéressant consacré à la démarche qualité, le Pr A.BERNADOU de l'Hôtel Dieu note ainsi que «  ce qui est naturel, c'est la résistance au changement, ce n'est pas l'inverse », car il existe chez l'homme « un système de défense contre les idées, les opinions et les comportements des autres, dont le but est identique (au système immunitaire) : garder l'intégrité psychique du soi ».

Ainsi même si les professionnels de santé savent qu'ils doivent évoluer, s'adapter à de nouveaux modes d'organisation, adopter de nouveaux comportements différents de ceux qu'ils ont acquis en formation initiale, ce changement ne va pas de soi. Il est humainement compréhensible de voir apparaître des résistances, du moins pendant la phase initiale du changement, particulièrement anxiogène.

La résistance « passive » au changement peut se manifester sous des formes diverses : réflexes défensifs, réactions de sauvegarde, comportements de fuite ou d'évitement, etc. Elle tient principalement au poids des habitudes, à la charge affective que véhicule le changement ( désarroi, inquiétude, lassitude...) et à la peur, tout à la fois de ne pas réussir le changement et d'aboutir à une situation différente qui ne corresponde pas à un gain réel pour l'individu.

Le poids des habitudes est effectivement très lourd puisque, comme nous l'avons précédemment développé, la culture et les expériences passés de l'individu (formation initiale, auto-formation, etc.)déterminent pour partie son savoir en action.

La charge affective du changement s'explique par le fait que celui-ci s'accompagne souvent d'une crise culturelle (Kurt LEWIN) ou du moins d'un certain malaise : les activités des individus et des équipes, le fonctionnement quotidien , les pratiques habituelles sont perturbés et les individus sont partagés entre deux modèles antagonistes, à savoir leurs anciennes façons de faire et les nouvelles normes comportementales. Dés lors, le changement est vécu sur le mode émotionnel.

Enfin, le changement suscite une peur de l'inconnu et surtout une peur de perdre sa sécurité, son expérience, sa compétence, etc. : les individus craignent de quitter une situation qu'ils connaissent et dans laquelle ils sont reconnus ; ils ne trouvent pas plaisir à remettre en cause des acquis.

La résistance au changement peut ensuite se manifester de manière plus dynamique, par des actions volontaristes tendant à faire échouer le changement.

Tel est souvent le cas lorsque le coût du changement apparaît trop fort aux individus, qui se voient lésés par la remise en cause du système : perte de pouvoir ou de « Zones d'incertitude », perte de bénéfices sociaux ou d'avantages, incidences sur l'identité, etc.

En définitive, s'il existe des potentialités de changement, ce dernier ne va pas de soi en raison des obstacles individuels et organisationnels à surmonter.

A partir de là, on peut ainsi identifier les principales causes de la résistance au changement qui peuvent être :

- Individuelles, liées à la personnalité de l'individu du fait de son anxiété due à la perte de points de repères.

- Structurelles : s'il n'y a pas eu assez de communication ou de concertation au départ.

L'incertitude face à l'avenir, le manque d'information sur les enjeux, l'insuffisance des moyens pour mettre en oeuvre les changements sont source de résistance. Le fonctionnement organisationnel trop bureaucratique, favorise le cloisonnement et peut bloquer les personnes.

Dés lors, comment amener le changement et faire évoluer les pratiques professionnelles ? les analyses théoriques s'accordent sur le principe que le changement ne se décrète pas ; elles aboutissent également à la conclusion que le plus important est de faire en sorte que l'individu se sente acteur et gagnant dans le changement :

- Le changement ne se décrète pas :

Le fait de décréter un changement provoque le plus souvent de l'immobilisme, comme l'illustre cette déclaration d'Edgar FAURE, lorsqu'il voulut mettre en place sa réforme de l'Education Nationale : «  En décrétant le changement, j'ai mis en route l'immobilisme et je ne sais plus comment l'arrêter. »

La psychologie sociale et la sociologie des organisations montrent qu'effectivement, le changement ne saurait être réussi de manière unilatérale, tant la production collective du changement est importante :

- Le changement ne saurait être réussi de manière unilatérale :

Il faut «  laisser aux acteurs le temps de s'approprier et de digérer (les) différents bouleversements, dont certains agissent comme des chocs » (Françoise GONNET et Michel CROZIER). Il n'est donc ni pertinent ni efficace de prétendre introduire le changement de manière unilatérale, par le biais d'injonctions ou de circulaires par exemple qui ne feraient d'ailleurs que renforcer la rigidité organisationnelle décrite par MERTON.

Pour reprendre l'expression de BRENOT et TUVEE, changer le comportement des acteurs, «  ce n'est pas édicter de nouvelles normes comportementales (dorénavant il faudra faire ceci ou cela) ».

De fait, le changement requiert du temps et des conditions favorables ; en outre il «  doit passer par le désir » (F.KOURILSKY) :

- Le changement requiert du temps et des conditions favorables :

Si les « recettes » de management sont multiples en matière de changement et doivent être considérées avec circonspection, elles se rejoignent pour la plupart quant à l'idée suivante : le changement ne peu être réussi que par le respect de différentes étapes dans le temps et par la réunion de conditions propices.

La capacité individuelle et collective de changement dépendra notamment de l'importance et de la nature du changement à entreprendre, du rythme du changement, de l'existence ou non d'une nouvelle conception du monde chez les personnes concernées.

- Les étapes du changement :

Kurt LEWIN a réalisé un important travail d'analyse à propos des phases du changement de mentalité et d'attitudes (1947).

Il montre qu'il n'y a pas de « jour J » dans le changement, mais seulement une préparation plus ou moins lente et une intégration plus ou moins rapide du changement : les réalités nouvelles, avec leurs incidences sur les pratiques, supposent toujours un certain temps d'ingestion pour être acceptables par les individus concernés.

Kurt LEWIN a identifié trois phases dans le processus de changement.

La première, qualifiée de « dégel » (« unfreezing »), correspond à la mise en question des croyances et des attitudes, parfois même des valeurs culturelles. Il s'agit d'une période d'assouplissement, d'ouverture, de questionnement..

Plus ou moins longue, elle fait place à la phase de changement proprement dite, qui commence souvent par une crise culturelle, transition difficile entre les anciens repères et les comportements nouveaux, et se poursuit en principe par la mutation des points de vue et des attitudes.

Enfin, la dernière phase, dite de « regel » (« freezing ») correspond au temps de l'extension et de la consolidation des nouveaux comportements, autrement dit l'acculturation.

A chaque stade, les personnes concernées par le changement doivent faire l'objet d'un accompagnement particulier :

- Les conditions du changement :

Alex MUCCHIELLI a ainsi mis en évidence trois conditions qui doivent être réalisées simultanément pour que les mentalités et les pratiques puissent évoluer : l'existence d'une « pression » suffisamment forte de la situation sur les individus pour que ceux ci ressentent la nécessité et l'intérêt du changement ; la présence de zone de liberté et d'expérimentation pour que des comportements nouveaux puisent voir le jour moralement et matériellement ; enfin la valorisation des nouveaux modèles de conduite pour favoriser leur diffusion.

En d'autres termes, les facteurs clés de réussite du changement semblent être l'adhésion des individus, leur implication et l'adoption d'un nouveau regard sur la réalité de leur part. Cela soulève la question de la légitimité et de l'éthique d'un recours à des techniques d'influence :

- Quelle place pour les techniques d'influence ?

D'après certains chercheurs, des techniques d'influence sont susceptibles de faciliter l'obtention d'un comportement donné de la part d'un individu (l'adoption d'une pratique nouvelle par exemple).

Bien entendu, il ne s'agit pas d'envisager ici les méthodes violentes de propagande, inventées et mises en oeuvre dans le dessein de faire perdre aux individus leur système de référence, ni les techniques grossières de manipulation des groupes (désinformation, diffusion de stéréotypes).

Il s'agit plutôt d'évoquer quelques méthodes subtiles et « policées », permettant d'influencer les comportements de manière « liberté ».

Kurt LEWIN a montré par exemple que le changement d'attitude des individus peut être facilité en utilisant « la dynamique de groupe », en prenant appui sur des leaders influents ou sur des suiveurs dans toutes les strates de l'organisation.

En effet, ses travaux ont débouché sur la conclusion qu'il est plus aisé de changer les idées et les pratiques d'un petit groupe que dés lors que le groupe dans son ensemble a exprimé son adhésion.

Si ces analyses sont fort intéressantes, notre culture tolère assez difficilement le recours à de telles techniques d'influence ou de manipulation, de connotation péjorative. Nous pourrons néanmoins retenir de la thèse de Joule et Beauvois la notion centrale « d'effet d'engagement », selon laquelle les individus tendent à adhérer au sens propre- à ce qui leur paraît être leurs décisions, et par suite à se comporter en conformité avec elles.

Françoise KOURILSKY considère pour sa part que «  la performance du promoteur du changement repose en priorité sur sa capacité à créer, à construire le désir d'évoluer » :

· La nécessité de créer le désir de changer :

Françoise KOURILSKY, Docteur en psychologie et auteur de l'ouvrage « Du désir au plaisir de changer », souligne que la résistance au changement tient moins souvent aux individus concernés qu'aux méthodes qui sont adoptées pour mener le changement : « Le fait de décréter un changement déclenche généralement un peu plus d'immobilisme dans les organisations (...) ; Ressenti comme un « diktat », une non -acceptation de leur identité, il est vécu comme une agression ».

D'après son analyse, le management du changement est essentiellement une affaire de pédagogie et le plus important est de créer le désir de changer. Cela passe par le respect de « l'écologie humaine » : son capital d'expériences, ses valeurs, ses potentialités. ». Il ne suffit pas d'expliquer ni de comprendre pour changer : ce qui est primordial c'est d'obtenir de nos interlocuteurs leur coopération pour qu'ils « fassent autrement ». Le meilleur moyen pour parvenir à cela semble être la production collective du changement :

· L'importance de la production collective du changement :

Le changement est souvent conçu- à tort- comme un mouvement descendant qui doit s'appliquer de façon uniforme et impersonnelle à l'ensemble de l'organisation. Cette vision tient sans doute au fait que les membres des organisations ont pendant longtemps été appréhendé comme de simples exécutant, des instruments passifs, avant d'être enfin reconnus comme des acteurs à part entière. Or, «  la vision top down (du haut vers le bas) qui construit un plan d'ensemble dans lequel tout est prévu est à la fois mégalomaniaque, inapplicable et finalement sans grand effet » (François DUPUY).

En matière de changement tout particulièrement, il est très important de valoriser le rôle des acteurs, car ils sont en première ligne face aux évolutions nécessaires : le changement signifie l'apprentissage de nouveaux comportements.

- Les membres de l'organisation ne peuvent plus être considérés comme de simples exécutants :

Au début du vingtième siècle, lorsque TAYLOR et FAYOL ont dégagé pour la première fois les principes d'administration et de direction du travail, la conception dominante était l'emploi des hommes comme auxiliaires des machines, dans l'exécution des tâches de production routinières. L'organisation et le management étaient entièrement marqués par la métaphore de la pyramide.

L'Organisation Scientifique du Travail (OST) donnait la prééminence au rationnel à l'organisation, aux procédures et aux structures. La dimension psychologique et psychosociologique du travail était négligée ; le principe d'autorité était posé comme «  le droit de commander et le pouvoir de se faire obéir », comme en témoigne cette formule de Gustave LE BON : «  Le dirigeant est le cerveau qui commande et les employés sont les organes qui obéissent ».

Le modèle dominant en matière de changement était le changement rationnel : Dans cette approche, les membres de l'organisation n'avaient pas leur mot à dire, devaient faire confiance et accepter les bouleversements « pour le bien de l'organisation ».

Cette conception n'a pas complètement disparu, elle reste toujours d'actualité dans nos organisations.

Avec le mouvement des relations humaines, porté par Elton MAYO dans les années 1930, une place centrale a été conférée à l'individu, la personne, l'affectif et les relations. MAYO a découvert l'importance du climat psychologique et des modalités de commandement sur le comportement au travail. Il a mis l'accent sur les relations de groupe qui se constituent entre les travailleurs pour réagir à la prescription et à la consigne et a souligné la nécessité de prendre en compte les désirs des travailleurs, à savoir, au- delà des aspirations matérielles, le souhait d'être socialement reconnus, d'exercer un travail valorisant, d'avoir de bonnes relations avec leurs supérieurs. La conception pyramidale a fait place à une conception plus « circulaire ».

Cette nouvelle conception doit prendre une place de plus en plus grande dans nos organisations.

A la suite l'Elton MAYO, D.MAC GREGOR a mis en exergue l'importance de l'implication et de la responsabilisation des employés : selon son analyse, crainte de la sanction n'est pas le seul stimulus au travail ; un objectif clairement défini qui engage la responsabilité du travailleur peut constituer aussi une incitation puissante à l'action.

De nouvelles « modes » de management sont nées dans ce sillage : management participatif, empowerment, management stratégique, etc.

Dans le domaine du changement, le mouvement du développement organisationnel a cherché, à partir des années 1970, comment changer sans provoquer l'apparition de la résistance au changement. Ce courant a voulu familiariser l'organisation avec l'idée que le changement et l'apprentissage sont des mécanismes naturels et essentiels, en recherchant collectivement avec tous les individus concernés ce qui fait obstacle au bon fonctionnement de l'organisation. L'idée sous - jacente était que l'employé ne peut être traité comme simple objet de sa propre transformation, mais doit être considéré avant tout comme un sujet.

Reposant sur un management de nature participative, le développement organisationnel a néanmoins fait l'objet de nombreuses critiques, en raison de ses dérives (production de désordre et de revendications, peu d'effets réels sur la structure formelle de l'organisation) ou de ses objectifs.

De l'Ecole de l'OST, qui considérait l'individu comme un agent, agi par l'organisation et totalement interchangeable, à l'Ecole des relations humaines, qui a reconnu dans l'individu un sujet unique et original, modelant la situation par sa personnalité, le statut des membres de l'organisation a donc fortement évolué.

Le courant stratégique et systémique de Michel CROZIER a tenté de dépasser ces deux visions antagonistes à travers les concepts «  acteur » et de « système » en permanente interaction : chaque individu a sa stratégie personnelle et joue son propre jeu dans le système d'action dont il fait partie.

Il est donc indispensable aujourd'hui de prêter une attention particulière aux membres de l'organisation, qui peuvent jouer un rôle actif. Cela est d'autant plus vrai dans un contexte de changement, ou les individus doivent faire l'apprentissage de comportements nouveaux :

· Le changement est un apprentissage :

« Les équipes hospitalières (...) ne peuvent, sans une sensibilisation et une préparation, changer du jour au lendemain leur manière de concevoir le futur de leur institution ».

Cette citation, extraite de l'ouvrage «  Réussir le changement » de DEBROSE et ARBUZ, montre que le processus de changement doit privilégier les phénomènes d'apprentissage, octroyer du temps pour changer, permettre aux acteurs de s'engager progressivement.

CROZIER et FRIEDBERG ont particulièrement insisté sur la dimension d'apprentissage du changement également, en soulignant que toute action de changement implique la découverte et l'acquisition de nouvelles capacités collectives, de nouveaux modes de raisonnement. Cette idée les a conduits à prôner le processus participatif : «  le changement ne peut se réduire à une décision hiérarchique. Celui ci doit être accompagné d'un apprentissage de nouveaux modes de relation ».

Enfin, Renaud SAINSAULIEU s'est inscrit dans la même perspective en matière de sociologie du travail, en affirmant que le changement ne peut résulter que d'initiatives locales, fondées sur un apprentissage progressif d'autres pratiques de production et de gestion : les actions de changement ne doivent pas être décidées ex- nihilo mais reposer sur les réactions des individus aux sollicitations de leur environnement.

Pour résumer toute cette dialectique en quelques idées fondamentales, le Responsable peut aider ses employés ou ses collègues à réaliser et à vivre le changement, s'il est conscient que «  la rhétorique seule n'est plus suffisante pour s'adjoindre le concours des employés au processus de changement  » (Gérard Ouimet ET Yvon Dufour).

Le changement souhaitable ne pourra être obtenu que s'il y a une appropriation des évolutions en cours par les acteurs concernés, c'est à dire s'ils adhérent volontairement à l'expérience du changement et s'ils sont partie prenante dans ce processus.

Le changement proposé initialement (devient alors) leur changement vécu et ressenti ».

Cette appropriation est certainement un processus lent et coûteux, mais sans elle, les nouvelles orientations décidées «  d'en haut » risquent fort de créer du malaise, de rester des voeux pieux et de ne pas se traduire en actes, les pratiques demeurant à l'état de statu quo. Or, en matière de management, la réflexion s'est sans doute trop souvent focalisée sur une conduite du changement de nature unilatérale et relativement descendante, au détriment de l'appropriation du changement par les individus concernés.

Mais quelles sont les variables déterminantes dans le processus d'appropriation du changement ?

Les analyses sociologiques donnent quelques éclairages sur cette question : le degré d'appropriation du changement serait lié à l'aspect cognitif (vision, croyances, savoir et savoir-faire) au niveau de l'individu et de l'organisation, ainsi qu'a la méthodologie de changement mise en oeuvre ; l'appropriation serait plus ou moins rapide selon la nature du changement, le «  métabolisme » de l'organisation, la personnalité des dirigeants , les ressources et les jeux internes.

LA PHASE EXPLORATOIRE

1- Présentation de la Wilaya de Sidi-Bel-Abbès

La Wilaya de Sidi- Bel Abbés occupe une position centrale dans la région Nord Ouest du Pays. Géographiquement, elle est située entre 33°12 de l'attitude Nord et 2°58 de longitude Ouest.

Suite au dernier Découpage Administratif, la Wilaya de Sidi-Bel-Abbès dispose de 15 Daïras et de 52 Communes. Elle s'étend sur une superficie de 9150,63Km2 avec une Population estimée à 575494 Habitants au 31/12/04, soit une densité de 63 Habitant /Km2.

Elle est limitée :

· Au Nord par les Wilayas d'Oran et Ain Temouchent,

· A l'Est par les Wilayas de Mascara et Saida,

· A l'Ouest par la Wilaya de Tlemcen,

· Au Sud par les Wilayas de Naama et El Bayadh.

- Relief :

Le relief de la Wilaya est composé de 03 grandes Zones :

- Les Zones montagneuses :

Elles occupent une superficie de 2 250,37 Km2, soit 24% du territoire de la Wilaya. On trouve au Nord les monts de Tessala - Beni - Chougrane (864,20 Km2) et au Centre les monts de Dhaya (1 386,16 Km2).

- Les Zones de Plaine :

Elle sont constituées de la plaine de Sidi-Bel-Abbès (2 102,85 Km2) et les hautes plaines de Telagh (1 136,59 Km2).

- La Zone steppique :

Elle constitue le sud de la Wilaya avec une superficie de 3 660,82 Km2, soit 40% du territoire.

La couverture Sanitaire de la Wilaya de Sidi-Bel-Abbès :

Elle est assurée par quatre Secteurs Sanitaires : Sidi-Bel-Abbès, Telagh, Sfisef, et Ben Badis, ainsi que par le Centre Hôspitalo Universitaire de Sidi Bel Abbés.

Ainsi la wilaya de Sidi-Bel-Abbès dispose de :

1) - 1122 lits d'hospitalisation répartis comme suit :

· CHU  : 774 lits, chef lieu de wilaya;

· S.S SBA : Sans lits d'hospitalisation, chef lieu de wilaya ;

· S.S Telagh  : 162 lits, se situe à 50km ;

· S.S Sfisef : 110 lits, se situe à40km ;

· S.S Ben Badis : 76 Lits, se situe à40km.

Le Centre Hospitalo- Universitaire de Sidi Bel Abbés dispose de 24 Services.

2) Structures Extra Hospitalières.

*Polyclinique : 08

*Centre de Santé : 51

*Salles de Soins : 75

3) Autres Structures :

· Une école de Formation Paramédicale de 300 places pédagogiques.

· Un Laboratoire d'hygiène de Wilaya

· Un Centre Régional de Documentation et d'information de la Santé ;

· Un Centre d'aide psychologique destiné aux victimes de la violence.

4) Les effectifs de la Santé du Secteur public sont repartis comme suit :

ETABLISSEMENT DE SANTE

CORPS ADMINISTRATIF

CORPS MEDICAL

CORPS PARAMEDICAL

TOTAL

CHU SBA

12

178

693

883

S.S S.B.A

04

151

374

529

S.S TELAGH

04

71

341

416

S.S SFISEF

06

69

339

414

S.S BEN BADIS

05

67

244

316

TOTAL

31

536

1991

2558

Couverture en Structure de Santé :

 

Indice National

Indice Wilaya

Nbre de Lits par Habitant

2 Lits pour 1000 Habitants

2 Lits pour 1000 Habitants

Polyclinique

Une (01) / 48000 Habitants

Une (01) /71936 Habitants

Centre de Santé

Un (01) / 12000 Habitants

Un (01) /11284 Habitants

Salle de Soins

Une (01) / 6000 Habitants

Une (01) /7673 Habitants

Couverture Médicale et Paramédicale :

 

Indice National

Indice Wilaya

Médecin

Un (01) / 2000 Habitants

Un (01) / 777 Habitants

Paramédical

Un (01) /200 Habitants

Un (01) /294 Habitants

2- METHODOLOGIE :

1) Objectif : Problématique du changement : entre Concepts et Réalités

2) Sous Objectifs :

-Identifier les écarts entre les Concepts du changement initiés par la tutelle et la réalité du Terrain en terme :

· d'information- Communication,

· Compréhension,

· Préparation des Personnels aux Réformes,

- L'intérêt des Personnels portant sur les réformes,

- La perception du changement

- Les réticences sur les volets de la Réforme.

- Les pistes de Réflexions sur les mesures d'accompagnement visant l'adhésion, la participation des Professionnels de Santé dans la mise en oeuvre des Réformes.

3) Matériels et Méthode :

a) Type d'enquête : enquête transversale sur une période de 03 mois.

- C'est une enquête faite par un questionnaire adressé aux différents Corps de la Santé portant sur les réformes de la Santé.

b) Population Cible de l'enquête :

L'enquête par questionnaire concerne tous les personnels de la Santé : Administratif, Médical et Paramédical exerçants dans les différents établissements de Santé de la Wilaya : le CHU et les quatre Secteurs Sanitaires ( SBA, Telagh, Sfisef, et Ben Badis).

C) Echantillonnage :

C'est un Sondage en grappes à Deux Degrés, la base de sondage est représentée par tous les Etablissements de la Wilaya.

Le premier Degré du Tirage concerne les Structures Sanitaires et les Services Hospitaliers.

Le Deuxième Degré du tirage concerne les Personnels tirés au sort dans les Structures Sanitaire concernés par l'enquête.

L'unité Statistique est représentée par les Différents Personnels

d) Taille de l'échantillon :

- En absence de données théoriques sur la question, nous avons optés pour un échantillon de 10% de l'effectif total des Personnels exerçants au niveau des différents établissements Sanitaires de la Wilaya de Sidi-bel-abbès.

N= 260 sujets

- A Partir des listes nominatives des différents personnels, exerçant dans les Structures Sanitaires tirés au sort constituant notre base de sondage pour la constitution de l'échantillon concerné par l'enquête.

e) Déroulement de l'enquête :

Un enquêteur est désigné par établissement pour prendre en charge l'enquête sur le terrain auprès des Personnels tirés au sort.

f) Rubrique du questionnaire :

1) Identification :

2) Information- Communication sur les réformes :

3) Formation

4) Votre perception au changement.

g) Traitement de l'information :

-Le traitement des données a été procédé par un logiciel informatique ( SPSS).

REMARQUE :

Avant de décliner les résultats ci-après, il nous paraît opportun d'apporter des éclaircissements quant à l'attitude méthodologique adoptée pour chaque question posée du questionnaire.

En effet, pour chaque question posée dans les différentes rubriques abordées, nous avons fait ressortir, en premier lieu, les fréquences pour chacune des réponses proposées de façon globale(tout l'échantillon), puis dans un second temps par catégorie d'établissement, d'unité, et enfin par catégorie professionnelle.

3- RESULTATS :

A -IDENTIFICATION :

Tableau n°01:répartition des participants à l'enquête par type d'établissement

Commentaire: ce tableau fait ressortir que le secteur sanitaire de Ben badis a le taux de participation le plus élevé avec 29.5%.

Figure n°01:représentation graphique reflétant le taux de participation à ce questionnaire par type d'établissement

Tableau n°02 : répartition des participants à l'enquête par site

Commentaire: les services hospitaliers viennent en tête avec près de 48%de participation au questionnaire

Figure n°02 : représentation graphique de la répartition par chaque type de site

Tableau n°03 : répartition des participants à l'enquête par sexe

sex-ratio=2.45

Figure n°03:représentation graphique de la répartition par sexe


Tableau n°04: répartition des participants à l'enquête par catégorie professionnelle

Commentaire : On remarque une participation équivalente entre le personnel médical et paramédical à ce questionnaire.

Figure n°04:représentation graphique correspondant au tableau n°04.

Tableau n°05: répartition des participants à l'enquête par fonction

Figure n°05 : représentation graphique du tableau précèdent

Commentaire : Participation conséquente de la part des médecins ainsi que des infirmiers sans poste de responsabilité, 28.4% et 37.4%.

B- INFORMATION COMMUNICATION SUR LES REFORMES :

Tableau n°06:représente la question: Savez vous qu'il existe des reformes du système de santé ?

COMMENTAIRE: plus de 85%des participants ont répondu par l'affirmatif à cette question.

Tableau n°07 : Représente la question suivante : « si oui, comment en avez vous entendu parler ? »

Commentaire: On note que la majorité du personnel questionné déclare que les principaux canaux d'information relatifs à l'existence des réformes restent en premier lieu:

les journaux avec plus de 68%;

par le biais des réunions avec près de 48%;

les notes de services ne sont qu'à 39%.

Tableau n°08: représente la question: Est-ce que vous avez eu l'occasion de prendre connaissance sur les différents thèmes de la Reforme ?

Commentaire : on note  que 56.8 % ont répondu par l'affirmatif et que 42.6%du personnel questionné ignore ou n'a pas eu l'occasion de prendre connaissance des différents thèmes abordés par la Reforme.

Figure n°06 : Représentation graphique du tableau n°08

Tableau 09:représente la question suivante : Les reformes du système de santé représentent un chantier complexe, Est-ce que vous avez une idée claire sur les grandes orientations de cette reforme ?

Commentaire : le taux de réponse à cette question confirme les résultats obtenus lors de la question précédente. En effet, plus de 56%du personnel questionné n'a pas une idée claire sur les grandes orientations de cette Reforme.

Tableau n°10 : étude de relation entre les différents grades concernés par le questionnaire et la question étudiée dans le tableau précédent.

Commentaire : la réponse par la négative a été l'apanage du personnel médical et paramédical. Par contre, le corps administratif a répondu par « oui » massif à cette question. Ainsi, il ressort que ce dernier est plus informé sur les reformes que les autres catégories professionnelles.

Tableau n°11 : étude de relation entre les établissements de santé et la question relative aux reformes qui représentent un chantier complexe.

Commentaire : Plus de la moitié des établissements (56.6%)n'ont pas une idée claire sur les grandes orientations de cette reforme, surtout pour le secteur sanitaire de Sfisef.

Tableau n°12 : étude de relation entre les unités et la question relative aux réformes qui représentent un chantier complexe.

Commentaire : Ce sont surtout les unités extrahospitalières qui n'ont pas une idée claire sur les grandes orientations de cette reforme.

Tableau n°13:représente la question suivante : Parmi les sujets abordes par la reforme lequel ou les quels ont retenu votre attention ?

Commentaire : on note que la qualité des soins se place au premier rang parmi les sujets qui ont retenu l'attention des participants, avec 66.7%.

Tableaux croisés n°14 : Etude de relation entre les unités et les différentes réponses proposées.

Tableau n°14-01Qualité de soins et amélioration de la prise en charge

Tableau n°14-02: Financement des structures sanitaires(contractualisation, comptabilité analytique)

Tableau n°14-03: Statuts des personnels

Tableau n°14-04:Formation adaptée

Tableau n°14-05 : Système d'information sanitaire

Tableau n°14-06: statuts des établissements(autonomie, plan de gestion...)

Tableaux croisés n°15 :Etude de relation entre les établissements et les différentes réponses proposées.

Tableau n°15-01 :Qualité de soins et amélioration de la prise en charge

Tableau n°15-02 :Financement des structures sanitaires(contractualisation, comptabilité analytique)

Tableau n°15-03: Statuts des personnels

Tableau n°15-04: Formation adaptée

Tableau n°15-05: Système d'information sanitaire

Tableau n°15-06: statuts des établissements(autonomie, plan de gestion...)

Tableaux croisés n°16:Etude de relation entre les grades et les différentes réponses proposées.

Tableau n°16-01 :Qualité de soins et amélioration de la prise en charge

Tableau n°16-02 :Financement des structures sanitaires(contractualisation, comptabilité analytique)

Tableau n°16-03: Statuts des personnels

Tableau n°16-04: Formation adaptée

Tableau n°16-05: Système d'information sanitaire

Tableau n°16-06: statuts des établissements(autonomie, plan de gestion...

Commentaires :

1) La qualité des soins et l'amélioration de la prise en charge ont retenu l'attention de tout le personnel, tout grade confondu, exerçants dans la plupart des établissements de santé hormis le secteur sanitaire de Sfisef, et cela quelque soit le lieu de leur exercice.

2) Pour ce qui est du financement des structures, cette proposition a intéressé beaucoup plus le corps administratif que les autres corps avec plus de 70% de réponse par l'affirmatif.

3) Concernant le statut des personnels c'est surtout le personnel médical exerçant en milieu extrahospitalier qui a répondu par l'affirmatif intéressant beaucoup plus les secteurs sanitaires de Sfisef et de Sidi bel abbés que les autres établissements.

4) La formation adaptée reste un sujet qui n'a pas retenu l'attention des participants.

5) Le système d'information sanitaire n'a pas intéressé, lui non plus, nos participants.

6) Seulement, la moitie du personnel administratif qui s'est intéressé aux statuts des établissements.

C- FORMATION :

Tableau n°17 : Relatif à la question : Les reformes vont introduire de nouvelles notions concernant la gestion, le financement, l'organisation, la contractualisation...est ce que vous pensez que vous a été préparé à ce sujet ?

Figure n°07 : Représentation graphique du tableau précédent.

COMMENTAIRE :

C'est par une grande majorité que les participants ont répondu par la négative à cette question(66.3%).

Tableaux croisés n°18 : Etude de relation entre les Etablissements et la question relative à l'introduction aux Nouvelles Notions

Tableaux croisés n°19:Etude de relation entre Unités et la question relative à l'introduction aux Nouvelles Notions

 
 

nouvelles notions

Total

 
 

oui

non

 

unité

hospitalière

Effectif

34

57

91

 
 

% dans unité

37.4%

62.6%

100.0%

 

extra hospitalière

Effectif

13

61

74

 
 

% dans unité

17.6%

82.4%

100.0%

 

administrative

Effectif

16

8

24

 
 

% dans unité

66.7%

33.3%

100.0%

Total

Effectif

63

126

189

 

% dans unité

33.3%

66.7%

100.0%

Tableaux croisés n°20 :Etude de relation Entre les Grades et la question relative al' introduction aux Nouvelles Notions.

COMMENTAIRE : Les différents croisements effectués ont fait ressortir que la plupart du personnel questionné, tout établissement confondu, pense qu'il n'a pas été préparé aux Nouvelles Notions introduites par les réformes, hormis le personnel administratif. Ces derniers représentent plus de 71% de réponses par l'affirmatif.

Tableau N°21 : Relatif à la question : «  Qu'elle sont les meilleures moyens qui vous permettront de vous préparer aux nouveaux modes de gestion ».

Commentaire : il est a noter , que selon les participants, ce sont les réunions d'information (58.2%)et les formations adaptées(57.7%) qui permettront aux personnels de se préparer aux nouveaux modes de gestion introduits par les reformes.

Tableaux croisés N°22 : Etude de relation entre les Etablissements et les différentes propositions de réponses relative à l'introduction aux nouvelles notions.

Tableaux croisés n°23 : étude de relation entre les unités et les différentes propositions relative à l'introduction aux nouvelles notions

Tableaux croisés n°24 : Etude de relation entre les grades et les différentes réponses proposées relative à l'introduction aux nouvelles notions.

COMMENTAIRE :

1) Les notes de Services, les instructions, les Circulaires...s'avèrent être parmi les moyens les moins sollicitées pour permettre la préparation du personnel aux nouveaux modes de gestion.

2) Concernant les réunions d'information : La plupart du Personnel de différentes catégories exerçants dans les différentes unités ont choisi cette option. Le choix de cette réponse a intéressé beaucoup plus les établissements de Telagh, Sfisef et surtout Ben Badis (milieu rural) que ceux du CHU de SBA et du SS SBA.

3) La formation adaptée à chaque corps et à chaque thème reste un moyen indiscutable pour la préparation aux nouveaux modes de gestion pour la plupart du personnel interrogé, avec une prédilection pour le corps administratif, exerçant dans les différentes unités et établissements, avec un intérêt moindre pour le Secteur Sanitaire de Telagh.

4) L'Internet reste, est de loin, le moyen de préparation aux modes de gestion.

Tableau n°25 : Relatif à la question : « A votre avis, dans quels domaines les reformes doivent apporter une réponse pour réussir le changement ?

Commentaire : on constate que l'amélioration des conditions de travail est classée en premier parmi les différentes propositions(75.1%), la valorisation financière est à 57.7%, suivie de prés par la formation continue à 55.6%, et information et communication à 52.9%.

Tableaux croisés n°26 : Relatifs à l'étude de relation entre les établissements et les différentes réponses «  pour réussir les reformes ».

Tableaux croisés n°27 : Etude de relation entre les unités et les réponses proposées pour réussir les reformes.

Tableaux croisés n°28 : Etude de relation entre les grades et les domaines qui doivent apporter une réponse pour réussir le changement.

COMMENTAIRES :

1) Valorisation financière : Reste un domaine parmi d'autres pouvant apporter une réponse pour réussir le changement pour la plupart du Personnel questionné, avec une prédilection pour celui exerçant en milieu hospitalier et administratif. Les établissements concernés par cette réponse sont surtout celui de Ben Badis avec prés de 84%, suivi par celui de Sfisef et du CHU SBA.

2) Formation continue et adaptée aux changements : Les participants du corps technique ( Médical+ Paramédical) exerçants en milieu hospitalier et extra hospitalier pensent que la formation continue peut apporter une réponse pour réussir le changement, surtout au niveau des établissements suivants : Sfisef (85%), Ben Badis (82%) et Telagh (50%). Cette réponse n'est pas considérée par le corps administratif comme un moyen pouvant Apporter une réponse pour réussir le changement.

En outre, on note que cette réponse est considérée plus importante pour les professionnels de Santé exerçants dans les Secteurs Sanitaires Couvrant le rural. Par contre, le CHU de SBA et le Secteur Sanitaire du chef lieu de Wilaya ont un autre Avis.

3) Amélioration des conditions de travail : La majorité des Professionnels de Santé (à plus de 75%),toutes catégories confondues, exerçants surtout en milieu hospitalier pensent que cette proposition peut apporter une réponse pour réussir le changement . On remarque qu'elle concerne tous les Etablissements de Santé hormis celui du Chef lieu de Wilaya (41,2%).

4) Participation à la gestion : Cette dernière a concerné beaucoup plus le corps administratif que les autres catégories Professionnelles. De plus parmi ces derniers ce sont surtout les hospitaliers qui pensent que la participation à la gestion peut apporter une réponse pour réussir le changement surtout ceux de Sfisef 59% et Ben Badis (80,4%).

5) Information, Communication sur les réformes : Plus de la moitié du Personnel, avec des taux équivalents, questionné pense que cette option peut apporter une réponse pour réussir le changement, avec une prédilection pour le Personnel hospitalier et Administratif. On note que ce sont surtout les Professionnels de Santé exerçants dans les Secteurs Sanitaires couvrant le milieu rural qui pensent que l'information et la communication peuvent apporter une réponse pour la réussite du changement.

D- VOTRE PERCEPTION AU CHANGEMENT :

Tableau n°29 : Représente la question : « Comment appréhendiez-vous les changements apportes par les reformes du système de santé ? »

COMMENTAIRE :

A la question ci- dessus, 64% des Professionnels de Santé ont optés pour « l'amélioration du système de Soins », suivi «  par la rigueur dans la prise en charge » pour la moitié d'entre eux.

Tableaux croisés n°30 : Etudes de relation entre les établissements et les différentes réponses proposées

Tableaux croisés n°31 : Etudes de relation entre les unités et les réponses proposées dans le cadre de l'appréhension des changements.

Tableaux croisés n°32 : Etudes de relation entre les grades et les différentes réponses dans le cadre de l'appréhension des changements.

COMMENTAIRES :

1) Amélioration de notre système de Soins : 64% des participants à ce questionnaire,quelque soit leur grade et leur lieu d'exercice ,ont eu tendance à comprendre que les changements apportés par les réformes du système de Santé amènent une amélioration de notre système de Santé, et cela, au niveau de la majorité des Etablissements de Santé, hormis le CHU de SBA avec 53,3% de réponse négative.

2) Meilleures réponses aux besoins de Santé de la Population : Cette approche n'a pas été retenue par plus de la moitié du Personnel questionné (55%), tout corps confondu, mais avec une certaine particularité en ce qui concerne les Etablissements. En effet, le CHU et le S S Telagh ont adopté clairement cette approche avec respectivement 70% et 66,7%. (le CHU SBA et SS Telagh : 2 grands pôles hospitaliers de la Wilaya).

3) Plus grande rigueur dans la prise en charge de malades: Cette proposition a partagé les Professionnels de Santé en deux clans, ceux qui l'ont appréhendé comme une approche de changement et ceux qui ne l'ont pas adopté. Parmi ces derniers, on retrouve 62,8% parmi le Personnel Paramédical. De plus, cette dichotomie prévalente à cette approche se constate auprès des Etablissements. En effet, le CHU (56,7%), Telagh (61,9%) et Sfisef (51,9%) ont adopté cette proposition au contraire des Deux autres (SBA et Ben Badis).

4) Meilleure Réhabilitation de la Santé : Cette proposition, elle non plus, n'a pas fait l'unanimité de tout le personnel questionné. En effet, 55,6% du Médical et 55,8% du paramédical n'ont pas retenu cette proposition avec une accentuation spécifique pour l'extrahospitalier et n'à concerné que trois Etablissements sur cinq (CHU : 53,3%, SBA 79,4%, Sfisef 63%.

Tableaux n°33 : Relatif à la question suivante : « Quels sont les domaines de la reforme qui vous laissent réticents ? »

Tableaux croisés n°34 : Etudes de relation entre les établissements et les réponses relatives aux domaines de la réforme qui laissent réticents.

Tableaux croisés n°35 : Etudes de relation entre les unités et les domaines de la reforme qui laissent réticents.

Tableaux croisés n°36 : Etudes de relation entre les grades et les domaines de la réforme qui laissent réticents.

COMMENTAIRES :

1) Contractualisation :

On note que les Participants sont partagés (50,3%) : en effet, la moitié d'entre eux sont plutôt réticents quant à la mise en oeuvre de la contractualisation dans le domaine des Réformes ceci concerne beaucoup plus le Personnel Médical (50,6%) et Paramédical (54,7%), que le Personnel Administratif dont seulement 66% n'ont pas émis de réserve à ce domaine.De plus, les établissements des plus réticents sont celui de Ben Badis (71,4%), suivi par Telagh (52,4%. De plus, on remarque que ce sont surtout le personnel hospitalier qui est le plus réticent (58,2%).

2) Evolution des Carrières :

Donc, seulement 36,5% du Personnel questionné est réticent quant à l'évolution des carrières dans le domaine des Réformes. Autrement dit, plus de 63,5% de ce Personnel croit à cette option.

On relève que le Personnel du Secteur Sanitaire de Ben Badis ont émis des réserves à propos de ce domaine abordé par la réforme. De plus, ce sont les administratifs qui ont émis le moins de réserve (81%).

3) Peur du changement :

60,3% du Personnel questionné n'a pas peur du changement. Mais on étudiant les différentes Données dans les tableaux de croisement, ci dessus, on note que la majorité du Personnel du CHU SBA est celui qui n'a pas peur du changement avec 90%.

Au contraire, de celui de Ben Badis avec 71,4% de répondants qui se sont déclarés avoir peur du changement.

Les Avis restent partagés pour les personnels exerçants dans les milieux hospitaliers, ce qui est vrai aussi pour le personnel paramédical (53,5%).

4) Exigences de la qualité :

L'exigence de la qualité qui est un Domaine introduit par les réformes n'a pas soulevé une vague de réticences, en effet 62,4% du Personnel a répondu avec un (non. Seulement, on remarque, une grande disparité entre les différents établissements, en particulier le SS de SBA avec un taux de réponse négative de 97,1% d'une part, et d'autre part, on a 67,9% du Personnel du SS de Ben Badis qui ont émis des réserves quant à ce domaine abordé par la réforme.

Parmi les hospitaliers, cet avis reste partagé (54,9%= non) pour les paramédicaux, eux aussi ont hésité (55,8 = non).

5) Autonomie et Responsabilisation :

Là aussi, ce domaine abordé par la Réforme a eu pour effet la mise en exergue d'une grande disparité se situant entre les différents Etablissements 94,1% du Personnel du SS de SBA suivi par celui du CHU (73,3%) n'ont pas émis de réserve devant ce domaine abordé par la Réforme.

Par contre, le SS de Ben Badis voit ce domaine avec une certaine réticence pour plus de 66,1% de son personnel. Cet Avis reste partagé pour les hospitaliers (50,5%) ainsi que ^pour les paramédicaux (55,8%).

6) AUCUNE :

Concernant cette option seulement 19,6 % ont répondu par le fait qu'ils n'ont aucune réticence visa vis des Domaines abordés par les réformes.

Donc le reste, c'est à dire 80,4% ont des réserves à ces mêmes Domaines abordés individuellement précédemment.

Commentaires et Discussions

"Les Ressources Humaines ont cette particularité : elles ne s'usent que si l'on ne s'en sert pas."

Françoise Kourilsky.

Au final,190 questionnaires ont été recueillis, soit un taux de retour satisfaisant supérieur à plus de 73% . Ce taux de retour a été beaucoup plus important au niveau du Secteur Sanitaire de Ben Badis (29,50%) au regard des autres Etablissements Sanitaires de la Wilaya.

En outre, en remarque une forte participation du Corps Médical et Paramédical, toutes fonctions confondues.

La répartition des participants à l'enquête entre les différentes unités est de la manière suivante : Unité Hospitalière 47,9%, Unité Extrahospitalière 39,5%, Unité Administrative 12,6%.

Pour des raisons méthodologiques,l'analyse des résultats est abordé par rubrique :

a) Information - Communication :

La lecture que nous pouvons faire concernant cette première rubrique relative à l'information et la communication est que le moyen le plus usité pour s'informer sur les réformes a été principalement les journaux.

Donc, il ressort, de cette première observation, que l'information parvenue au personnel relative à l'existence des réformes a transité par un moyen externe à l'environnement hospitalier. D'ailleurs, ceci est confirmé par le fait que la majorité de ce personnel interrogé n'a pas eu l'occasion de prendre connaissance des différents thèmes de la Réforme et donc n'a pas pu se faire une idée claire sur les grandes orientations apportées par celle- ci.

En effet,les médias n'ont accès qu'à des informations généralistes destines au grand public, alors que le personnel de santé a besoin d'informations plus précises sur les reformes.

Ce qui nous amène à penser que ce personnel questionné n'a pas eu l'occasion de mieux s'informer sur les réformes ou tout simplement, que les moyens d'information et de communication restent insuffisants afin de faire, parvenir l'information requise aux personnels concernés.

D'autre part, il ressort qu `il existe des disparités dans l'acquisition de cette information. En effet, le corps administratif, constitué principalement par les gestionnaires, sont plus informés que le Corps technique, qu'il soit Médical ou Paramédical. Ceux exerçant dans les Unités Extrahospitalières se trouvent les moins informés.

Pour ce qui est des sujets abordés par la Réforme, la majorité des participants se sont intéressés à celui relatif à la qualité des Soins et l'Amélioration de la prise en charge avec une légère avance pour le Corps technique.

Le financement des Structures a été d'un grand intérêt pour le Corps Administratif par rapport au Corps technique.

Concernant le Statut des Personnels, ce thème a intéressé beaucoup plus le Corps Médical, qu'autres.

Tout ceci, reflète un Déficit d'information des Personnels questionnés et conforte l'expérience personnelle acquise en tant que chargé du comité de Pilotage des Réformes au niveau Wilaya ( voir Problématique).

De plus, il est à remarquer que les disparités existantes, en matière d'acquisition de l'information relative aux réformes, entre les différentes catégories professionnelles, reflètent une insuffisance avérée d'un travail de proximité dans le domaine de la Communication, par les gestionnaires. Ce qui peut laisser place à la rumeur, à la désinformation, au manque d'explication, générant ainsi l'inquiétude, la méfiance, le doute aboutissant à l'apparition de comportements de résistances.

Ce manque d'information n'est il pas utilisé par les acteurs pour justifier un désaccord,une tristesse, un refus ? .

De plus, le Corps technique reste rattaché à son système de référence, reflété par son intérêt exclusif au thème abordant la Qualité des Soins et l'Amélioration de la prise en charge.

Ceci nous interpelle à ce que la Dimension Psychosociale et Anthropologique doit impérativement être prise en charge dans la façon de communiquer, surtout en matière de communication de Proximité.

Dans ce contexte, Mohamed Mebtoul explique que « c'est donc à partir de ces éléments au centre de son système de référence que le personnel soignant donne un sens aux dysfonctionnements identifiés dans son espace de travail ». Nous retiendrons qu'il ne s'agit pas de nier la différence culturelle mais au contraire de l'affirmer afin que chaque type d'établissement, chaque Unité qu'elle soit hospitalière ou extrahospitalière, soit reconnu dans sa spécificité.

Pour cela, les gestionnaires doivent se mettre à l'écoute de chaque acteur, instaurer une communication de proximité permettant ainsi à chacun de poser des questions et obtenir des réponses aux problèmes spécifiques.

2) FORMATION :

L'étude des différents axes abordés par cette rubrique, fait ressortir en premier lieu que les Professionnels de Santé questionnés pensent qu'ils n'ont pas été préparés aux nouvelles notions introduites par les réformes, hormis le personnel administratif.

Ceci rejoint le fait constaté, au préalable, que ce dernier est plus informé et donc peut être plus préparé à ces nouvelles notions .Tout ceci reste à parfaire ; nous y reviendrons plus tard dans le chapitre abordant les recommandations.

D'autres parts, l'analyse démontre que les meilleurs moyens qui permettront de se préparer aux nouvelles notions restent les réunions d'informations et les formations adaptées à chaque thème abordé et à chaque Corps et cela pour la plupart des Participants.

Ceci démontre qu'il existe un déficit en matière de communication et de formation au niveau des Etablissements de la Wilaya. De plus, il est à remarquer que concernant les réunions d'information, ces moyens sont beaucoup plus sollicités par les Secteurs Sanitaires qui couvrent le milieu rural que ceux couvrant le chef lieu de Wilaya, tel que le CHU et le Secteur Sanitaire de Sidi-Bel-Abbès.

De ce questionnaire et de l'expérience personnelle vécue en tant que chargé du comité de Pilotage, il transparaît que la formation est jugée nécessaire par les nombreux acteurs de notre actuel système de Soins. Ainsi, il est à retenir que la formation devient un élément facilitant l'adaptation, donc venant renforcer les réunions d'informations destinées à l'ensemble des Personnels. De plus, il est plus que souhaitable que des rencontres avec les membres de la Direction, au sein des différentes unités de Soins ainsi que des Services, au plus proche des équipes doivent êtres instaurés. En effet, nous notons à travers notre expérience vécue que les rencontres de travail régulières favorisent l'acceptation du changement. En travaillant ensemble, les Professionnels de Santé développent une culture commune, apprennent à se connaître, harmonisent leurs pratiques favorisant ainsi leur adhésion au projet du changement.

Mais pour avoir une véritable efficacité, la formation doit correspondre aux besoins des Personnels et susciter leur mobilisation

En outre, il ressort qu'informer, communiquer, former ne suffirait pas pour réussir le changement. En effet, la majorité des Professionnels de Santé, toutes catégories confondues, pensent que l'amélioration des conditions de travail est une des conditions qui peut être à l'origine de la réussite du changement, suivie par la valorisation financière.

Dans le même contexte, l'étude ici présente, a fait émerger, ainsi de façon notable que l'amélioration des conditions de travail est sollicitée par la majorité des Professionnels de Santé surtout et en particulier exerçant dans des Etablissements où pénibilité des tâches et travail contraignant est leur lot quotidien(CHU SBA et S.S.du chef lieu de wilaya).

En effet, l'organisation et les conditions de travail présentent autant de dysfonctionnements qui font obstacle ou pouvant influer négativement dans la mise en place des conditions nécessaires à la réussite du changement demandé- Donc, cette réussite doit passer par une réflexion prioritaire sur ces dysfonctionnements.

Autrement dit, on peut avancer à dire que la réussite du changement requiert la mise en place d'éléments concrets pour donner aux employés des raisons de faire mieux, de s'engager et de participer. En effet, l'introduction de l'intéressement peut permettre d'encourager matériellement, intellectuellement ( par la compréhension des enjeux sous jacents)et psychologiquement les individus à participer au changement.

D'ailleurs, P.Durieux définit l'intéressement comme « un moyen de gestion capable de donner l'initiative au producteur de Soins en l'associant matériellement au progrès, à l'optimisation de l'organisation, en éveillant sa curiosité, en lui faisant appréhender la notion de partage des responsabilités et des ressources. »

En ce sens, l'intéressement est à la fois un instrument incitatif et un moyen pour récompenser les équipes qui accomplissent le plus d'efforts ou sont sujets à des contraintes professionnelles et de pénibilité évidente.

3) Perception au changement :

Cette rubrique présente un Bilan mitigé reflété par la nature des réponses avancées par les participants, traduisant ainsi l'état d'esprit des professionnels de Santé quant à l'appréhension du changement et à leur hésitation dans son acceptation.

En effet, les principaux thèmes retenus dans le Cadre de l'appréhension du changement par les différents participants restent principalement l'amélioration de notre système de Soins, en premier lieu et en second lieu, une plus grande rigueur dans la prise en charge des malades.

Cette dernière proposition est partagée par les différents professionnels de Santé. Quant au thème relatif aux meilleures réponses aux besoins de Santé de la population : Ce sont le CHU SBA et le Secteur Sanitaire de Telagh, deux grands pôles hospitaliers de la Wilaya, qui ont retenu ce thème dans la plupart de leurs réponses.

Ceci reflète la difficulté du Personnel questionné à se positionner personnellement sur la finalité apportée par le changement dans le cadre de la mise en oeuvre des reformes. Cela s'explique, en partie, par le fait observé que ce changement est appréhendé différemment selon que le personnel exerce en milieu hospitalier ou en milieu extrahospitalier.

De plus, dans la deuxième partie de cette rubrique, le personnel questionné, dans sa grande majorité, se trouve réticent à la plupart des domaines abordés par la réforme et leurs éventuelles conséquences induites par celle ci.

En outre, on peut constater que les réponses à cette question relative aux réticences présentent un aspect qu'on peut qualifier de paradoxale ou contradictoire.

En effet, prés des trois quarts du personnel n'ont pas peur du changement. Par contre les sentiments restent partagés parmi les participants dans la mise en oeuvre de la contractualisation.

Tout cela conforte les faits constatés au préalable dans les précédentes rubriques, que le personnel n'a pas été informé suffisamment et qu'il n'a pas bénéficié d'une formation adéquate pour qu'il puisse appréhender le changement de façon correcte.

Donc, on peut en déduire que ce personnel n'a pas été préparé de façon suffisante pour qu'il puisse accepter le changement. Tout cela, reflète l'existence au sein de ce personnel d'un malaise.

En effet, celui ci se trouve partagé entre les anciennes façons de faire et les nouvelles normes comportementales qu'il doit adopter.

Toute cette charge émotionnelle induite par la dynamique du changement est générée par le manque d'information sur les enjeux, l'incertitude face à l'avenir, l'insuffisance des moyens pour mettre en oeuvre les changements exacerbe le sentiment de Désarroi chez l'individu et donc peut être source de résistance, ou de démotivation, qui est une autre forme de résistance ou de non-acceptation.

Cet Etat d'esprit favorise le cloisonnement, bloquant ainsi les personnes, compliqué par-dessus tout par un fonctionnement organisationnel obsolète.

Au vu de ce qui précède, les analyses sociologiques tout comme les enseignements de Terrain ont mis en évidence l'importance de l'acceptation du changement par les professionnels de Santé.

Il s'agit d'une condition nécessaire pour parvenir à la réussite du changement. Cette perspective nous incite à considérer que le changement ne peut se décréter ou provenir d'une conduite unilatérale dirigée du haut vers le bas. Mais, il doit être considérer comme une démarche consistant avant tout à créer un environnement favorable à l'acceptation du changement, qui sera basé principalement sur la préparation de l'élément humain moteur de toute dynamique d'évolution dans toute entreprise.

Ceci dit, nous constatons qu'il existe réellement un décalage entre les nouvelles notions abordées par la Réforme et la Réalité du Terrain illustré par la non préparation du Personnel de Santé.

En effet, le terrain a mis en exergue un déficit d'information, un manque de Communication, l'indispensable formation adaptée à chaque corps et à chaque thème, l'amélioration des conditions de travail et la valorisation financière responsable, en grande partie, de cette situation de «  démission » de la part des professionnels de santé.

Tous ces éléments, abordés par notre présente étude, tracent lisiblement les grands axes sur lesquels doit se fonder la préparation de l'élément humain, gage de toute réussite du changement.

Recommandations

L'approche théorique confortée par les résultats de l'enquête menée sur le terrain a fait apparaître le décalage existant entre les nouveaux concepts apportés par la réforme et la réalité du terrain qui révèle la non préparation du Personnel de Santé.

Au travers des lectures précédentes, il transparaît que le changement passe un apprentissage de nouvelles formes d'action collective et qui suppose l'acquisition de nouvelles capacités. Ce processus nécessite du temps et la mise à disposition de moyens tout au long de ce processus.

Donc, au regard des éléments précédents, nous pouvons confirmer que : «  Le changement ne se décrète pas, il s'anticipe, se prépare, s'accompagne ».

L'objectif de ce chapitre est de dégager des axes de réflexions qui nous permettront, avec le temps imparti, de réduire les résistances ( ou les non-acceptation) du changement imposé « d'en haut », par la préparation et l'accompagnement. Au vu de l'approche théorique et de l'étude du terrain il transparaît de façon claire un certain nombre de thèmes clés, incontournables et impératifs dans toute réussite du changement souhaité, qui seront étudiés ci après.

Néanmoins, ceci reste tributaire d'un certain nombre de conditions indispensables dans la mise en oeuvre des Réformes par l'institutionnalisation des différentes Dispositions contenues dans le Rapport Préliminaire du Conseil National de la Réforme Hospitalière afin de réussir à mettre en oeuvre le changement souhaité.

Autrement dit, il est plus que nécessaire d'inscrire le changement dans un Projet Institutionnel et de construire un environnement propice à son développement.

Parmi les thèmes clés qui ont surgi à travers notre approche théorique confortée par les résultats enregistrés sur le terrain, nous notons :

- L'information - Communication ;

- La formation ;

- Amélioration des Conditions du travail ;

- La valorisation Financière ;

- L'intéressement.

Donc, on peut avancer à dire qui si l'individu constitue un frein au changement, il en est sans nul doute le vecteur, à condition qu'on arrive à mettre en place un plan d'actions qui doit s'inscrire dans une politique institutionnelle permettant la création d'un environnement favorable à l'épanouissement et à l'acceptation du changement par l'individu.

Par notre modeste travail, ici présent, et afin de respecter rigoureusement les objectifs, que je me suis assigné, ce plan d'actions doit s'articuler principalement sur trois principaux axes, qui de mon simple avis, sont incontournables, pour la préparation de l'élément humain engagé dans un processus de changement.

Ces trois axes sont :

1) Information - Communication

2) Formation

3) Accompagnement

1) Premier Axe : Information - Communication

«  La réussite de la mobilisation collective autour d'un projet de changement suppose une phase d'explication des raisons de l'entreprise de Modernisation, une connaissance des caractéristiques du système de Santé, ainsi qu'un diagnostic partagé de la situation de l'hôpital, des enjeux de son évolution, des défis qu'il doit relever, enfin une appréciation de l'importance des efforts à réaliser » citation extraite du livre intitulé «  Réussir le changement de l'hôpital »par George Arbuz et Denis Debrosse .

L'objectif est de rendre l'information accessible à tous, tout en étant attentif à répondre aux questions des professionnels de Santé. A partir là, il devient nécessaire de mettre en oeuvre, destiné à ces professionnels, une politique d'information sur les problèmes de Santé mais aussi sur les enjeux de la Réforme du système de Santé.

Cette politique d'information, d'ailleurs ne peut être fondée sur un seul moyen de Communication, ni être confiée à une seule personne.

En effet, la communication ne doit pas être négligée car elle représente un facteur de réussite ou d'échec important. Plus elle sera organisée et plus elle permettra de limiter le phénomène de « Rumeur » qui est souvent générateur de résistances et de non-acceptation du changement souhaité. Comme disait George Nizard : «  Comment favoriser le changement (...) ? Par l'ouverture aux idées, l'exposition aux informations, la liberté laissée à des acteurs qui ont envie d'oeuvrer au sein du système, l'autonomie accordée aux sous-ensembles »..

Dans le même ordre d'idée, il est important que chacun ait une idée précise des thèmes abordés par la réforme, des enjeux sous jacents, des atouts ainsi que des opportunités et de pertinence de sa mise en oeuvre. Comme le souligne Micher Crémadez dans son livre : « les Clés de l'évolution du monde hospitalier », je cite : «  Un professionnel dans ce genre d'organisation peut opposer, à tout changement dont il ne verrait pas la nécessité, une force d'inertie pratiquement incontournable ».

Cependant, il ne s'agit pas de distribuer de l'information il est nécessaire que le message soit compris. Pour cela, il faut «  adapter les systèmes d'information à une stratégie, c'est le mode de décodage et la valeur relative de chaque type d'information », citation tiré du livre de Mr Thévenot intitulé «  la culture d'entreprise ».

Tous s'accordent sur la nécessaire mise en place d'une stratégie d'information et de Communication, ayant pour objectif de sensibiliser, d'expliquer, de convaincre, de persuader et de faire adhérer afin de rendre possible la participation de tous les acteurs de la Santé et à tous les niveaux de la hiérarchie Sanitaire.

En outre, il est primordial que cette stratégie ne doit en aucune manière occulter le Retour d'information. Ce retour d'information est décisif pour la définition des problèmes, le suivi et l'évaluation des résultats dans le domaine qui nous intéresse.

2) Deuxième Axe : La Formation

Une démarche de changement ne peut s'instaurer de façon durable sans être soutenue par une démarche de formation. Ces deux démarches doivent être accordées. Malheureusement, force est de constater qu'il n'existe pas à ma connaissance une réelle politique de formation pour accompagner les réformes. Certes, des actions de formation ont été réalisées, mais elles s'ajoutent les unes aux autres de façon ponctuelle, sans s'inscrire dans une véritable stratégie.

Autrement dit, il n'y aura pas de démarche de changement, s'il n'y a pas de Politique Nationale de Formation.

La démarche du changement et la démarche de formation nécessaire à sa mise en OEuvre doit se référer à des conceptions et à des méthodes qui ne doivent pas s'improviser.

Dans ce cadre, un certain nombre de disposition devraient être prises afin de Faciliter une Stratégie de formation dans tous les Etablissements.

a) La formation des Cadres de Direction et des Médecins :

En effet, la mise en oeuvre des Réformes est tributaire à l'engagement et à l'implication des Directeurs et des Médecins. Or, ce ne sont pas quelques conférences, ni même quelques brèves journées ici et là, d'information et de sensibilisation, qui permettent l'acquisition des connaissances et des méthodes indispensables à la compétence requise pour une démarche de changement initiée par les différents thèmes de la Réforme Hospitalière.

Donc, pour préparer l'avenir, une véritable formation doit être envisagée.

Ainsi, pour les Cadres gestionnaires la formation initiale doit comportait des programmes composés d'un enseignement théorique et méthodologique conséquent sur les conceptions de la Santé, sur le management participatif, sur la réflexion Stratégique, sur l'animation de projet, sur les méthodes et Stratégies de formation.

Cette formation de base devrait être complétée par une formation continue en cours d'emploi pour réactualiser les connaissances dans ces domaines.

Pour les Médecins Spécialistes occupant, ou appelé à occuper, des postes de Chefs de Service, une formation importante dans ces mêmes domaines doit être prévue, ainsi que dans les principales méthodes de gestion utilisées à l'hôpital.

b) La formation des Responsables de formation :

Au moment où nos Etablissements de Santé se trouvent en attente de transformation décisive par la mise en place des réformes de notre Système de Santé, il devient urgent que les responsables de formation soient suffisamment préparés à une mission primordiale mais difficile pour l'avenir de nos Etablissements.

En effet, une formation appropriée et préparée avec la participation des cadres de direction ayant déjà acquis une solide expérience dans le domaine de la formation, devrait être créer afin de répondre aux demandes exprimées par les établissements pour exercer les fonctions de responsables de formation.

Celle ci doit être ouverte non seulement pour les cadres gestionnaires, mais également aux Médecins et aux responsables paramédicaux qui souhaiteraient se consacrer à la formation.

Parmi les domaines de connaissances indispensables à une compétence de responsables de formation à l'hôpital, on cite : l'évolution des conceptions et des pratiques de Santé, leur approche philosophique, l'évolution des professions de Santé, la psychologie ainsi que la psychosociologie du changement, les nouvelles approches en sociologie des organisations, l'évolution des pratiques du management, la démarche Stratégique, les méthodes de formation ainsi que la gestion de celle-ci.

En conclusion, la formation est restée une fonction secondaire dans la plupart de nos établissements. En effet, même les objectifs institutionnels actuels de formation restent des réponses au coup par coup à des Besoins sectoriels, peu intégrés à une vue d'ensemble des changements attendus et nécessaires.

Donc, il est temps pour que la formation soit considérée comme une exigence collective et que sa mise en oeuvre ne peut plus se faire selon le modèle habituel, mais nécessite une démarche stratégique globale et participative.

Il y va de l'avenir de nos hôpitaux mais aussi de l'avenir des pratiques de Santé.

3) Troisième Axe : l'Accompagnement

Les bouleversements induits par le changement qui implique la mise en place de nouvelles règles de fonctionnement, une modification des connaissances engendre une dimension émotionnelle non négligeable chez les Professionnels de Santé, nécessitant impérativement la mise en place d'un accompagnement de ces derniers.

Cet accompagnement, par expérience, se traduit par le fait d'être à l'écoute de l'autre, de ses désirs, de ses souhaits, de ses capacités ou potentialités, ce qui lui permettra à faire les bons choix aux bons moments.

D'autant plus que ces mêmes Professionnels de Santé sont aussi les premiers acteurs du processus du changement. Pour y contribuer dans les meilleures conditions, ils doivent apprendre à maîtriser une somme de connaissances et de techniques relatives à la conduite du changement. Pour y arriver, il est impératif qu'une communication de proximité soit instaurée d'une part et d'autre part de privilégier la formation adaptée à chaque thème et à chaque Corps.

Cet accompagnement est nécessaire pour les aider à accepter le changement et à faire évoluer leurs façons de faire et leur comportement, et demande par certains moments qu'il soit individuel.

a) La Communication de Proximité :

En effet, la Communication est l'élément qui facilite, voire qui rend possible la mobilisation, la participation, de diminuer ou de supprimer les résistances et de mettre en exergue les enjeux sous jacents des Réformes.

Cette Communication doit avoir comme objectif principal de clarifier la vision qui va guider le changement. Il ne suffit de se limiter « à la simple information ».

La Communication doit porter sur l'ensemble des éléments abordés dans la mise en oeuvre du processus des Réformes, chaque professionnel de Santé doit avoir une connaissance et une compréhension aussi complète que possible sur ce processus entamé.

C'est cette façon de faire, devrait être la plus honnête, qui pourra produire le déclic attendu afin de les faire contribuer activement et de réduire leurs inquiétudes.

Mais cela, reste insuffisant. En effet, il faut que cette Communication serve en plus à Informer tous les acteurs de l'avancement du processus et cela tout au long de la durée du changement.

Ceci permettra à chaque professionnel de Santé d'acquérir une connaissance globale et claire du changement, réduisant ainsi les effets négatifs produits par la « rumeur ».

Ainsi, chacun pourra évaluer le chemin parcouru et celui restant à parcourir, d'appréhender les écarts avec les prévisions arrêtées et donc se situer par rapport à l'avancement général.

C'est par ces actions de Communication qui permettront la réussite du changement par implication de tout à chacun.

Dans ce sens, si on arrive à instaurer une stratégie de Communication qui est ouverte, réceptive et interactive elle facilitera l'engagement du Personnel de Santé dans le changement.

En effet, selon  F. Kourilsky« Les problèmes de résistance au changement résultent le plus souvent de Communications inappropriés. ».

Autrement dit, le personnel responsable doit pouvoir accompagner humainement le Changement. Il doit notamment faire preuve d'écoute, il doit être connu pour ses valeurs et qu'il soit vigilant quant aux messages qu'il véhicule.

Concernant ce dernier point, le message, pour être compris correctement, il doit tenir compte du cadre de référence du Récepteur. Autrement dit, il est souhaitable que le message soit ciblé, c'est à dir,e il faut que les informations à transmettre soient sélectionnées et adaptées en fonction des professions et des Secteurs d'activités destinataires.

De plus, la Communication permet la valorisation des efforts individuels ou de groupe qui se sont inscrits dans la dynamique du changement.

Enfin, la Communication a besoin d'être à la fois verticale, horizontale et diagonale ; descendante, ascendante et transversale ; Globale, locale et partielle.

Tout cela suppose la mise en place indéniable d'une organisation et la mise à disposition de moyens voués exclusivement à la Communication.

b) La Formation Adaptée :

L'apport théorique cumulé à l'expérience personnelle a mis en exergue que la préparation de l'individu doit passer inexorablement par la formation.

Ce qui nous fait dire que celle ci reste un puissant vecteur d'adaptation de l'individu aux réalités de l'heure. Seulement, cette formation doit répondre aux besoins des individus, tout en permettant une certaine interactivité et qu'elle fasse apparaître «  un retour sur investissement ».

C'est à dire, il faut que les acteurs mettent en pratique leurs apprentissages pour faire évoluer leur situation de travail.

De plus, la formation est souvent utile pour apaiser les inquiétudes, encourager l'ouverture au changement, extraire les individus de leurs comportements routiniers et susciter ainsi leur mobilisation et donc leur participation à ce processus.

En outre, j'insiste sur l'importance du contenu de la formation en conduite du changement. Celui ci doit être défini en fonction de la nature du processus du changement et de son intensité. Tout en tenant compte du niveau de responsabilité des acteurs et de leur rôle dans la hiérarchie hospitalière. Elle doit être proposée d'abord aux principaux acteurs impliqués dans le processus du changement puis généralisé à l'ensemble du personnel de Santé.

Ce qui permettra de créer un environnement professionnel propice à l'acceptation par l'individu tout en lui facilitant l'adaptation au changement et à l'accélération de celui ci.

De ce qui précède, nous pouvons dire que la formation et la Communication constituent des leviers essentiels d'accompagnement pour faire évoluer les attitudes et les comportements, permettant ainsi une plus grande acceptation du changement par les individus. Pour pouvoir réussir dans ce sens, il faut aboutir à ce que « le chef d'hier doit aujourd'hui laisser place à la personne ressource, au stratège et au Pédagogue ». (F.Kourilsky )

CONCLUSION 

Comme l'indique son titre, l'objectif de la réflexion menée dans ce mémoire était de mettre en exergue le décalage existant entre les nouveaux concepts introduits par les réformes et la réalité du terrain, qui s'est traduit par la non-préparation du personnel de la Santé.

En effet, de l'enquête que nous avons menée et de l'expérience acquise, en tant que chargé du comité de pilotage, nous conduit à affirmer, comme certaines théories le sous tendent, que la réussite du changement est inhérente à la mise en place d'un certain nombre de préalables incontournables devant être instaurés autour et pour l'élément humain.

Cela revient à dire que la création du contexte de changement implique que l'on prépare les acteurs, que l'on s'intéresse à ce qu'ils savent ou ne savent pas, que l'on travaille avec eux et que l'on entretienne un dialogue permanent avec eux.

Faire en sorte que le personnel de Santé bascule d'une situation de contrainte, qui est décriée, à une situation d'adhésion, qui est tant espérée.

Cela implique que les nouveaux concepts introduits par la réforme ne peuvent se développer que si en plus de la mise en place d'une Volonté Politique, il y a une mise à disposition de moyens, dont certains volets ont été abordés dans ce modeste travail.

Dés lors, la notion du changement ne peut être appréhendée comme une fonction de conception, de commandement et de contrôle mais doit plutôt tendre à créer les conditions favorables pour une acceptation de changement : Participation des individus, Accompagnement humain à travers la formation et la communication, tout cela devant se reposer sur un socle juridique qu'est l'institutionnalisation du changement.

Enfin, je termine mon exposé par cette citation de Bernard Honoré, dans son livre « l'hôpital et son projet d'entreprise : L'hypothèse de base, reposant sur de nombreuses observations faites par les hospitaliers et d'autre, est qu'aucun changement dans l'organisation du système de santé et de l'hôpital ne leurs permettra de sortir de leur situation critique, sans que soit pensée fondamentalement le sens des pratiques actuelles et des conditions dans les quelles elles sont exercées. La référence manquante est l'oeuvre de santé ».

BIBLIOGRAPHIE

Ouvrages :

- Arbuz G et Debrosse D, Réussir le changement à l'hopital , Paris Inter Editions, 1996.

- Blanchard.Ken, Anticiper le changement : Mission Possible, traduit de l'Américain par Michel Valois, Dunod, 1997.

- Grouard B et Meston F, l'entreprise en mouvement : Conduire et réussir le changement Dunod 1998.

- Harvard Business Review, le changement, traduit de l'Américain par Jean Louis Klisnick, Editions d'organisation, 3ème tirage 2003.

- Honoré. Bernard, l'hôpital et son projet d'établissement, vers l'oeuvre de Santé, Privat, 1990.

- Hubinon Myriam, Management des unités de Soins, De Boeck université, 2ème tirage 1999.

- Leteurtre Hervé, traité de gestion hospitalière, Berger- Levrault, 1998.

- Mebtoul Mohamed, Une Anthropologie de la proximité : les professionnels de la Santé en Algerie, Editions l'Harmattan , 1994.

Mémoires :

- Cheval Marie Pierre, la Réussite du changement lié aux restructurations internes : un enjeu pour le Directeur des Soins, Mémoire de Directeur de Soins, ENSP Rennes, 2002.

- Fiorini Christèle, Face au changement, comment faire évoluer les pratiques professionnelles des Hospitaliers ? Mémoire filière EDH, ENSP, Rennes, 2001.

- Geissel Christiane, De la Rédaction à la mise en oeuvre : Comment faire vivre le projet de Soins ? Mémoire de Directeur de Soins, ENSP·Rennes 2004.

Textes Réglementaires :

- Loi 85-05 du 16 février 1985 modifiée et complétée, relative à la Protection et à la Promotion de la Santé.

- Décret exécutif N°97 -465 du 02 décembre 1997 fixant les règles de création, d'organisation et de fonctionnements des établissements hospitaliers Spécialisés.

- Décret exécutif N°97-466 du 02 décembre 1997 fixant les règles de création, d'organisation et de fonctionnement des Secteurs Sanitaires.

- Décret exécutif N°97-467 du 02 décembre 1997 fixant les règles de création, d'organisation et de fonctionnement des Centres Hospitalo- Universitaires.

- Décret exécutif N°97 - 261 du 14 juillet 1997 fixant les règles d'organisation et de fonctionnement des Directions de la Santé et de la Population de Wilaya.

- Décret exécutif N°01 - 12 du 21 janvier 2001 fixant les modalités d'accès aux soins en faveurs des démunis non assurés sociaux.

- Décret exécutif N°04 - 101 du 01 avril 2004 fixant les modalités de versement de la contribution des organismes de sécurité sociale au financement des budgets des établissements publics de santé.

- Instruction Interministérielle, du 14 janvier 2003 relative à la mise en oeuvre des relations contractuelles entre les établissements publics de santé, les organismes de la sécurité sociale et les directions de l'action sociale des wilayas.

- Décision interministérielle du 14 janvier 2003 portant création, composition et attributions du comité interministériel chargé de suivi et de l'évaluation de la mise en oeuvre de la contractualisation des relations entre les établissements publics de santé, les organismes de sécurité sociale et les directions de l'action sociale de wilayas.

- Décision interministérielle du 14 janvier 2003 portant création, composition et attributions des comités intersectoriel de wilayas chargé de suivi et de l'évaluation de la mise en oeuvre de la contractualisation des relations entre les établissements publics de santé, les organismes de sécurité sociale et les directions de l'action sociale de wilayas.

- Note N° 804/MSPRH/SG du 13-09-2003, relative à l'évaluation de l'opération pour le premier semestre 2003.

- Note N° 1036/MSPRH/SG du 22-12-2003, relative à l'évaluation de l'opération contractualisation pour le deuxième semestre 2003 ainsi que le bilan global pour l'ensemble de l'année 2003.

- Circulaire N° 09/MSPRH/SG du 15-04-2004.

Textes Etablis par le Ministère de la Santé :

- Troisième Evaluation de la mise en oeuvre de la Stratégie de la Santé pour tous.

- Assises Nationales de la Santé : Elément de réflexion sur le système National de Santé Alger le 26,27 et 28 mai 1998.

- Séminaire National sur des Soins de Santé de Base : Développement des Soins de Santé de base en Algérie, Zéralda, du 09 au 11 mars 2003.

- La Santé des Algériennes et des Algériens, Rapport Annuel, avril 2003.

- Rapport Préliminaire du Conseil National de la Réforme Hospitalière : les Préalables et les Actions Urgentes.

- Projection du développement du Secteur de la Santé Perspective Décennale - juillet 2003.

- L'avant projet de loi Sanitaire (version provisoire soumise à concertation ).

- Le Relevé de conclusion de Réunion du mercredi 09 avril 2003 relatif à la mise en oeuvre du processus de Réforme Hospitalière.

- La Stratégie de développement du système National de Santé communication présentée par M.Chaouch.

ANNEXE

QUESTIONNAIRE

DR BENGOUFFA ABDESSAMED

MEDECIN INSPECTEUR

FORMATION A ENSP EL MARSA.

Merci de bien vouloir remplir ce questionnaire abordant le thème du Processus des Réformes mis en oeuvre par le Ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme Hospitalière.

ETABLISSEMENT :

QUESTIONNAIRE

I / IDENTIFCATION :

1) SITE : Unité Hospitalière

Unité extra Hospitalière

Administratif

2) Sexe : Masculin : Féminin

3) Age  :

4) Grade :

5) Ancienneté dans le Grade.

6) Fonction Actuelle :

7) Ancienneté dans la Fonction.

II) Information - Communication sur les réformes :

1) Savez vous qu'il existe des reformes du Système de Santé ? Oui Non.

2) Si oui, comment en avez vous entendu parler ?

· Par les Journaux

· Par la Radio ou la TV

· Par des Notes de Service

· Par Internet (Intranet)

· Suite à une Réunion avec votre responsable

3) Est -ce que vous avez eu l'occasion de prendre connaissance sur les différents thèmes de la Réforme ? Oui Non

4) Les Réformes du Système de Santé représentent un Chantier complexe, Est - ce que vous avez une idée claire sur les grandes orientations de cette Réforme ?

Oui Non

5) Parmi les Sujets abordés par la Réforme lequel ou lesquels ont retenu votre attention.

· Qualité de Soins et Amélioration de la prise en charge

· Financement des Structures Sanitaires(Contractualisation, Comptabilité Analytique.)

· Statuts des Personnels

· Formation adaptée

· Système d'information Sanitaire

· Statuts des Etablissements (Autonomie, Plan de Gestion).

III) FORMATION :

1) Comme vous le savez, les Réformes vont introduire des nouvelles notions concernant la gestion, le financement, l'organisation, la contractualisation...Est ce que vous pensez que vous a été préparé à ce sujet : Oui Non

2) D'après vous, quels sont les meilleurs moyens qui vous permettront de vous préparer aux nouveaux modes de gestion, par des :

· Notes de Service, instructions, Circulaires..

· Réunions d'information

· Cycles de formation adaptés à chaque Corps et a chaque thème

· Internet (Intranet)

3) A votre avis, dans quels domaines les Réformes doivent apporter une réponse pour réussir le changement.

· Valorisation financière

· Valorisation de la formation continue et adaptée aux changements

· Amélioration des conditions de travail

· Participation à la gestion

· Information, Communication sur les Réformes.

Ordonner les réponses de 1 à 5.

IV) Votre perception au changement :

1) Comment appréhendiez - vous les changements apportés par les réformes du Système de Santé ?

· Amélioration de notre Système de Soins

· Meilleures réponses aux besoins de Santé de la Population

· Plus grande rigueur dans la prise en charge de malades

· Meilleure Réhabilitation de la Santé

2) Quel sont les domaines de la Réforme qui vous laisse Réticents :

· Nouvelle gestion basée sur la contractualisation

· Evolution des carrières liée à la formation

· Peur du changement

· Exigences de la qualité des Prestations

· Autonomie et Responsabilisation

· Aucune

Ordonner les réponses de 1 à 5.