Memoire Online - Les populations précaires: questions sociales et de santé

Spécialité « Promotion de la santé et de la citoyenneté, actions socio-éducatives et prévention de risques »

Tu n'avais que la liberté précaire d'un esclave à qui l'on a rien commandé. (J.J. Rousseau, Emile, V)

A Carmel Bibomba, pour avoir incessamment entretenu en moi la mémoire d'un secours qui ne manque jamais en cas de détresse.

Mes remerciements s'adressent particulièrement à mes parents Symphorien Mukoka et charlotte Musawu pour leur soutien tant matériel que spirituel.

Que mes frères Jean-Bruno Mitewu, Pascal Tshimanga Mukadi et Junior Mukoka trouvent ici l'expression de ma profonde gratitude.

Mes remerciements s'adressent aussi au corps professoral de l'Université de Franche-Comté, en particulier au professeur J.-C. MANDERSCHEID pour les soins qu'il a accordés à la direction de ce mémoire

1. Introduction

Le présent travail se propose d'étudier les questions sociales et de santé des populations précaires de la ville de Kinshasa, en République Démocratique du Congo, s'attachant beaucoup plus au problème de recours ou d'accès aux soins des populations.

Il s'agit là de l'une des plus grandes préoccupations du gouvernement de la RD Congo, que de permettre l'accès des pauvres aux soins de santé. En effet, le gouvernement s'est engagé, dans le cadre de stratégies^1(*) de réduction de la pauvreté, à accroître le taux d'accès aux soins de santé de qualité de 35% à 45%, rétroactivement en fin 2005 dernier. Ceci rend bien compte d'un problème réel d'accès aux soins de santé par les populations en situation de précarité.

Bien sûr, le Congo vient de sortir d'une période de guère et de conflits qui auraient coûté la vie à plus de 3.5 millions de congolais et engendré des déplacements massifs des populations, avec comme conséquence la crise humanitaire la plus préoccupante de ce début de siècle^2(*). Depuis plus de deux décennies, il est classé, en dépit de ses immenses ressources humaines et de sous-sol, parmi les pays les plus pauvres du monde. Certains indicateurs le classe parmi les pays les plus misérables de l'Afrique au sud du Sahara. Près de 80% de ses 60.000 millions d'habitants survivent à la limite de la dignité humaine, avec en moyenne, moins de 20 cents (moins de 0,20 US dollars) par personne et par jour.

C'est cette dernière dimension, celle de contraintes budgétaires -revenus modiques, voire inexistants-, qui nous permettra, d'une part, de problématiser sur le sujet de la santé et de l'accès aux soins par les populations en situation de précarité. Le paradigme microéconomique du consommateur, essentiellement dans l'acception de la droite de budget - précarité monétaire-, permet de bien cerner les contraintes financières des populations face au coût des soins de santé.

Aussi, loin de réduire la précarité aux seules contraintes financières, cette étude, quand bien même se proposant une approche de l'état de santé des personnes les plus démunies ainsi que les politiques de santé qui leur sont associées - ce qui revêt une connotation relativement politique-, conserve de la notion de précarité un caractère multifactoriel : situation socio-économique, logement, situation vis-à-vis de l'emploi, études faites, état de santé.

Il s'agira d'abord de faire une approche de l'état de santé des personnes des personnes en situation de précarité et des politiques de santé qui leur sont associées en RD Congo. Les deux autres dimensions de cette étude porteront sur les caractéristiques du rapport difficile entre ces populations précaires et les systèmes de santé, nous attachant à vouloir comprendre, dans un schème herméneutique, les causes du faible recours ou accès aux soins de santé. Ce faisant, devront être inventoriées, toutes les maladies pour lesquelles ces populations ont désiré avoir les soins, ensuite celles pour lesquelles ils ont eu le plus de difficulté d'accès aux soins ou n'en ont pas eus du tout. A ce niveau, les contraintes budgétaires - difficultés financières, précarité monétaire - telles que représentées par la courbe des revenus dans la théorie microéconomique du consommateur - consommateur des soins de santé - ne sont pas négligeables : étant donné un revenu R, l'individu opère des choix de consommation dans un assortiment de biens et services (il s'agit dans notre cas, des médicaments, des consultations et visites du médecin, etc.) qui lui sont accessibles. Le paradigme microéconomique du consommateur fonde le choix de celui-ci sur les interactions entre les possibilités accessibles que représente la droite de budget - contraintes financière - et les goûts que représentent les courbes d'indifférence - le consommateur choisit parmi un panier de biens et services, celui qui satisfait le mieux ses goûts tout en respectant la contrainte budgétaire.

Sans minimiser cette dimension financière qui est très importante dans cette question d'accès aux soins de santé par les populations précaires, étant donnés que le recours à ces services a un coût, notre étude tente d'aller bien au-delà de la précarité monétaire. Plus que d'en demeurer à la surface, elle se propose de dénicher les autres facteurs qui expliquent la faiblesse du recours aux soins par les populations en situation précaire. Il s'agit ici de s'enrichir d'une approche pluridisciplinaire intégrant les caractéristiques psychosociales ou comportementales des personnes pauvres. Certains de ces facteurs, auxquels nous nous intéresserons particulièrement et lesquels s'inspirent de la psychologie sociale comme cadre théorique, concernent notamment les représentations de la santé, l'attention portée à celle-ci, voire la hiérarchisation des besoins de santé par rapport aux autres besoins jugés importants par les individus. La contribution majeure de cette approche psychosociale sera de prendre en compte de nombreux aspects subjectifs et symboliques de la représentation de la santé par les populations précaires en RD Congo.

2. Cadre conceptuel

2.1 Question initiale

L'accès aux soins de santé par les populations en situation de précarité est effectivement faible. Les dernières estimations par le ministère du plan et de la reconstruction, en collaboration avec le ministère de la santé de la République démocratique du Congo rendent compte d'un taux d'accès aux soins de près 37%.^3(*)

Ce taux est si faible que le gouvernement s'en préoccupe au plus haut point. En fin 2005 dernier, le gouvernement s'attendait à faire passer ce taux de 37 à 45 %, lors de la rédaction du Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP).

La question que nous posons au départ de la présente étude s'intéresse largement au recours aux soins des personnes en situation de précarité, s'attachant essentiellement aux limites de l'accès aux soins. Nous pouvons ainsi formellement nous interroger : le recours aux soins de santé des populations précaires du Congo se limite t-il aux seules causes financières ou qu'il est influencé par d'autres facteurs qu'il est possible de mettre au jour ? A côté de cette question initiale principale se dressent quelques questions connexes auxquelles nous nous intéresserons également. Il s'agit essentiellement de comprendre l'état de santé de des populations en situation de précarité et des politiques qui leur sont associées. Aussi, s'agit-il de connaître les différents troubles et maladies pour lesquels ces populations ont désiré avoir des soins, mais n'en ont pas eus pour des raisons que cette même étude prétend mettre en évidence.

2.2 Problématique

2.2.1. Entretiens exploratoires sur la situation des populations précaires en RD Congo

Un entretien a été fait avec le chargé de la sensibilisation du Programme National d'appui à la Protection Sociale (PNPS) le 11 août dernier. Le PNPS a été créé par le décret présidentiel n° 05/176 du 24 novembre 2005. Beaucoup de facteurs ont concouru à la création du PNPS. D'abord, l'obsolescence de la loi relative à la sécurité sociale. Cette loi date de 1961. Il y a aussi le faible taux de couverture de la population en matière de protection sociale. Ici, le système de sécurité sociale existant est encore loin de cet objectif et il doit, pour y arriver, connaître une profonde restructuration. Son champ d'application doit connaître une extension aux personnes non encore couvertes, à savoir plus de 95% de la population. Car, les prestations offertes actuellement ne concernent que les travailleurs salariés qui constituent moins de 5% de la population. Le PNPS élargit donc la couverture de la protection sociale, venant ainsi en complément à l'Institut National de Sécurité Sociale (INSS) qui, selon ce responsable de la sensibilisation, ne couvre que près de 5% de la population, essentiellement recrutée dans la catégorie professionnelle (salariés du secteur formel du travail).

En parlant du recours aux soins de santé, la précarité et la mauvaise qualité de prestations sociales offertes, le faible pouvoir d'achat de la population et le délabrement des infrastructures sanitaires existantes entrent en ligne de compte.

Un collègue, assistant à l'Université de Kinshasa, signale les pesanteurs culturelles, l'automédication, la distance à parcourir de la maison jusqu'à l'hôpital, en plus de la pauvreté monétaire, essentiellement liée à la modicité des revenus.

Le problème de revenus (pauvreté monétaire) est particulièrement mis en évidence et justifie la création par le PNPS du projet Amélioration du pouvoir d'achat des populations de Kinshasa (APAK) aux côtés du projet Assurance maladie-invalidité obligatoire (AMIO). Le premier projet est opérationnel à Bandalungwa (l'une des communes de la ville de Kinshasa) depuis octobre 2007. Il consiste à créer des emplois, par l'octroi des micro-crédits aux petits marchands de Kinshasa. Le second projet, a vu le jour le 5 avril 2008, avec l'inauguration du centre médical Melissa, une première structure de couverture universelle de soins de santé. Le programme s'investit donc dans la mise en place d'une nouvelle prestation, à savoir l'assurance maladie. Et, il vise l'extension de cette prestation à toute la population.

2.2.2. Lectures exploratoires sur la situation des populations précaires en RD Congo

L'objet de notre étude - santé et recours aux soins des populations en situation de précarité- s'insère dans un schème herméneutique, tentant de voir si le faible recours aux soins par les populations précaires est réductible aux contraintes budgétaires ou que des éléments autres que financiers entrent en ligne de compte.

Le Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP) auquel nous avons fait allusion dans les lignes susmentionnées rend approximativement compte de ces contraintes budgétaires que seul la théorie microéconomique permet à élucider, particulièrement dans l'approche de la droite de budget, qui, substantiellement, représente la combinaison des biens et services qu'une personne peut se procurer, étant donné son revenu. Les données auxquelles nous faisons allusions pour décrire la précarité, d'abord monétaire en République Démocratique du Congo, sont une simple approximation des indices de pauvreté faite par le Programme de Nations Unis pour le Développement (PNUD) et le ministère du plan et de la Reconstruction. Ces chiffres, comme ceux du revenu estimé à moins de 20 cents par personne et par jour peuvent même être revus à la baisse. Ceci montre que le pays souffre de l'absence des statistiques fiables, plus actuelles et à couverture nationale. Il en va ainsi des données sur les conditions de vie des populations. Bien sûr, quelques enquêtes ont été menées, du milieu des années 80, notamment sur le budget consommation des ménages ; mais elles n'ont été réalisées que sur quatre provinces^4(*) du pays.

2.2.2.1. Situation de pauvreté en RD Congo

Les quelques données statistiques disponibles traduisent une situation de paupérisation généralisée. Le PIB/H (le produit intérieur brut par habitant) est estimée à près de 74 USD, en 2001.^5(*) Le niveau du revenu par habitant et par jour est passé de 1.31 USD en 1973 à 0.91 USD en 1974, et à 0.30 USD en 1998. La misère est donc entière. Le pays est plongé dans une pauvreté absolue qui, certes, tend à se généraliser. Les dernières estimations du revenu moyen des congolais par le Système des Nations Unis place la population du Congo en dessous du seul de pauvreté absolue, son revenu ayant continuellement baissé de 3.08% en moyenne annuelle jusqu'en 1998^6(*).

La structure de consommation des ménages indique, selon une enquête urbaine de l'INS en 1985 que la pauvreté frappe indistinctement et à des degrés divers, toutes les classes sociales. Près de 74% de ménages des cadres et plus de 80% de ménages des employés sont pauvres. Toutes les deux catégories sociales frisent, sans aucune ombre de doute, l'indigence. Ces proportions, très élevées, caractérisent bien la pauvreté en RD Congo, qui en fait est un véritable phénomène de masse. Elle frappe tout le territoire national, aussi bien le milieu urbain que le milieu rural^7(*). En février 2006, quand le Ministère du Plan et de la Reconstruction nationale publie le Document Final de Stratégie de Croissance et de Réduction de la Pauvreté (DSCRP), l'incidence de la pauvreté est de 71,34%^8(*). Cette incidence est très élevée comparativement aux autres pays de l'Afrique Centrale. Il en est de même de la profondeur (32.23%) et de la sévérité de la pauvreté (18.02%).^9(*)

Selon le milieu de résidence, il est quelque disparité de la pauvreté à faire remarquer. L'incidence de la pauvreté est plus élevée en milieu rural (75.72%) qu'en milieu urbain (61.49%). Le même constat est fait au niveau de l'ampleur et de la sévérité de la pauvreté. Ces disparités entre le milieu urbain et le milieu rural s'observent également entre les différentes provinces du pays. Trois provinces, selon le tableau ci-après, comptent près de 85% de pauvres et plus ; il s'agit de l'Equateur, de Bandundu et du Sud Kivu. La ville province de Kinshasa est la moins pauvre (42% de pauvres) suivie du Kasaï Occidental et du Maniema dans lesquelles on dénombre moins de 60% des pauvres.

Caractéristiques	Population (en % )		Po (en %)		P1 (en %)		P2 (en %)
National		100		71,34		32,23		18,02
Milieu de résidence
Urbain		30,76		61,49		26,21		14,1
Rural		69,24		75,72		34,9		19,76
Provinces
Kinshasa		10,67		41,6		13,43		5,89
Bas Congo		5,9		69,81		23,82		10,56
Bandundu		11,5		89,08		44,8		26,62
Equateur		10,43		93,56		50,75		31,38
Province Orientale		12,07		75,53		33,23		18,99
Nord Kivu		7,98		72,88		32,23		18,37
Maniema		2,85		58,52		20,98		9,83
Sud Kivu		7		84,65		38,59		20,92
Katanga		15,58		69,12		32,54		18,84
Kasaï Oriental		8,49		62,31		26,94		14,84
Kasaï Occidental		7,58		55,83		21,51		10,73

Ces disparités ont été également observées au niveau au sein des groupes socioprofessionnels. En effet, les travailleurs indépendants et les apprentis sont les plus pauvres (75.5% et 80% respectivement). Les manoeuvres (68%), les employés et ouvriers semi qualifiés (71.5%) suivent juste après. On compte plus de 48% de pauvres parmi les cadres de direction et de collaboration^10(*).

Les disparités au niveau spatial et au niveau des groupes socioprofessionnels caractérisent aussi les groupes sociodémographiques. La pauvreté frappe surtout les ménages où l'âge du chef est compris entre 30 et 65 ans (plus de 70% de pauvres). Par contre, il y a relativement moins de pauvres (60%) dans les jeunes ménages et dans les vieux ménages (65%)^11(*).

	Population (en%)	Po (en %)	P1 (en %)	P2 (en %
Cadre de direction	2,05	48,62	18,72	10,42
Cadre de collaboration	2,86	48,53	18,95	9,65
Agent de maîtrise	2	60,34	22,83	11,31
Employé, ouvrier semi qualifié	2,8	71,47	30,62	16,5
Manoeuvre	2,32	67,66	31,98	18,54
Patron	2,61	46,39	17,6	8,66
Travailleur à son propre compte	67,35	75,52	34,75	19,62
Apprenti	0,17	80,25	43,03	24,95
Aide familiale	11,54	69,4	31,96	18,11

Cette même analyse conjointe de la Banque Mondiale, à laquelle le Document de Stratégie de la Croissance et de Réduction de la Pauvreté (DSCRP) fait référence, met en relation la taille du ménage et la pauvreté, s'attachant à montrer que les ménages dont la taille est de 10 membres et plus sont les plus pauvres (plus de 80% d'incidence). En déca de 10 membres, l'incidence de la pauvreté diminue sensiblement pour atteindre 44% des pauvres, en parlant des ménages composés de trois membres^12(*).

La relation entre le niveau d'instruction du chef de ménage et les indices de pauvreté est établie dans le tableau ci haut. Ce qui atteste l'idée que l'éducation améliore le niveau de vie des ménages. Ces chiffrent rendent bien compte d'un problème sérieux d'éducation en RD Congo, la majorité des pauvres (76%) se trouvant dans les ménages dont le chef est de niveau primaire. En revanche, on compte moins de 35% dans les ménages dont le chef est de niveau universitaire. Aussi, on compte relativement plus de pauvres dans les ménages dont le chef est polygame (75%) que ceux dont le chef est monogame (72%). L'incidence de la pauvreté est également forte parmi les couples vivant en union libre (72%). Les ménages des célibataires sont moins frappés par la pauvreté (53%).

	Population (en %)	Po (en %)	P1 (en %)	P2 (en %
Age du chef de ménage
< 20 ans	0,75	56,48	21,07	10,84
20 - 30 ans	13,3	62,28	25,29	13,16
30 - 40 ans	26,31	71,07	31,1	16,93
40 - 65 ans	53,27	74,18	34,99	20,11
60 + ans	6,36	69,39	29,51	16,09
Sexe du chef de ménage
Masculin	86,19	71,57	32,54	18,27
Féminin	13,81	69,89	30,29	16,51
Taille du ménage
1 - 3 membres	13,26	44,02	16,1	8,08
3 - 5 membres	24,69	65,86	26,41	13,79
5 - 10 membres	49,94	78,46	36,35	20,39
10 + membres	12,11	83,04	44,74	27,77
Education du chef de ménage
Primaire	25,91	76,34	35,37	20,17
Secondaire	54,12	71,86	32,17	17,85
Programme non formel	1,02	56,33	22,45	11,49
Universitaire/Postuniversitaire	5,8	34,05	11,98	5,64
Non spécifié	13,14	76,98	35,94	20,46
Situation matrimoniale du Chef de ménage
Célibataire (jamais marié)	2,35	53,36	20,33	10,54
Marié (e) monogame	69,32	72,03	32,82	18,45
Marié (e) polygame	11,11	74,7	34,84	19,57
Union libre	5,83	72,1	30,39	16,38
Divorcé (e), Séparé (e)	3,66	61,93	27,46	15,25
Veuf (ve) et autres	7,73	69,67	30,38	16,81

L'enquête MICS 2 (Multiple Indicator Cluster Survey) réalisée par l'Unicef sur un échantillon de 7.800 ménages, fournit quelques indicateurs pertinents aussi bien au niveau national qu'au niveau provincial, avec une précision respectivement de 95 et 90%. Du point de vue de la méthodologie l'Unicef a utilisé une méthode de l'indice de pauvreté à laquelle la Banque Mondiale a fait recours ces dernières années pour analyser les inégalités dans l'accès à l'éducation et à la santé. Cette méthode utilise l'analyse en composantes principales. Essentiellement, l'analyse attribue un score à chaque ménage sur la base des avoirs et des caractéristiques de celui-ci. Dans le cas de la RD Congo, les caractéristiques et les biens du ménage suivants ont été pris en compte : matériau du sol, nature du toit, nature des murs, camion ou voiture, radio ordinaire, radiocassette, réchaud, électricité, source principale d'eau à boire, type de toilettes utilisées, disponibilité des réserves alimentaires, nombre de repas par jour^13(*). Au regard de l'ordre croissant de leur score, les ménages sont classés en cinq groupes d'effectifs égaux constituant des quintiles : plus pauvres, pauvres, moyens, riches, plus riches. Cette enquête, la plus riche qui soit menée au pays - parce que le pays a de nombreuses insuffisances statistiques, à telle enseigne que les quelques agrégats socio-économiques et macro-économiques auxquels il est fait référence, ne sont qu'approximatifs - s'est particulièrement intéressée au cadre de vie des ménages, aux caractéristiques sociodémographiques de la population, à l'éducation, à la santé des mères et des enfants, à la couverture vaccinale des enfants et des mères, à la nutrition des enfants et des mères, aux questions du VIH/SIDA et de la santé de reproduction et à la protection des enfants.

En parlant du cadre de vie des ménages, cette enquête renseigne que les ménages congolais disposent en moyenne de 3,3 pièces à usage d'habitation dans leurs logements, la taille moyenne des ménages étant de 6,4 personnes et le nombre moyen de chambres à coucher étant de 2.

Le pavement des habitants est généralement en terre battue ou en paille, particulièrement en milieu rural (96% des ménages).

Les toitures des maisons sont surtout couvertes de paille (66% des ménages), avec une prépondérance en milieu rural (86%). La tôle galvanisée couvre la moitié des logements en milieu urbain (52%) et un peu plus à Kinshasa (63%).

Les murs en pisé sont les plus fréquents (39%), suivis de murs en briques adobes (29%) et en blocs de ciment ou en briques cuites (21%).

L'accès à l'eau de boisson salubre est très faible : 46% seulement de la population consomme de l'eau provenant d'un robinet dans le logement, d'un robinet dans la cour ou dans la parcelle voisine, d'une bonne fontaine, d'un puits à pompe, d'un puits protégée ou d'une source aménagée. Seulement 22% des ménages ont un accès facile à l'eau potable dans les 15 minutes du lieu d'habitation.

Moins de la moitié de la population (46%) utilise des toilettes hygiéniques, celles qui sont connectées au système d'égouts, qui ont une chasse d'eau, les latrines améliorées et les latrines traditionnelles couvertes.

24% de la population n'utilisent pas les moyens sanitaires hygiéniques de traitement des excréments des petits enfants.

Les modes d'évacuation de eaux usées considérés comme hygiéniques, c'est-à-dire d'évacuation par les égouts, les caniveaux d'eau pluviale et par puits perdu sont principalement utilisés par les riches (32%). En milieu rural, les eaux sont surtout évacuées par un trou ou jetées à la volée dans la parcelle ou dans la rue (92% des ménages).

L'insécurité alimentaire est élevée : 34% de ménages ne disposent pas de réserves alimentaires, notamment un stock de vivres ou un champ de produits vivriers, soit pas de l'argent. Aussi, 27% de la population prennent un seul repas par jour, et seulement 59% en consomment deux. Il y a 2 % de congolais qui ne mangent pas tous les jours.

2.2.2.3. Situation sanitaire et utilisation des services de santé

La situation épidémiologique au Congo-Kinshasa est dominée par le paludisme. Il a représenté près de 89% de cas notifiés au cours de l'année 2005, parmi les pathologies notifiées.

La mortalité maternelle reste encore élevée. Elle a surtout lieu dans les structures qui ne sont pas sous le contrôle des systèmes organisés.

Le choléra est considéré comme une maladie à potentiel épidémique à Kinshasa, et une maladie apparente a été constatée en 2005. Une épidémie de fièvre typhoïde compliquée de perforations intestinales, avec péritonite a frappé la ville de Kinshasa au cours du quatrième trimestre de l'an 2004. Le germe identifié était particulièrement résistant aux antibiotiques habituels et seulement sensible aux quinoléines.

La tuberculose demeure un grand fléau. 13.779 nouveaux cas ont été dépistés par les formations sanitaires ayant intégrées cette activité au cours de l'année 2005. Ce nombre très élevé peut faire suspecter la présence du VIH/Sida à Kinshasa, en raison de la forte association de ces deux pathologies chez près de 50% de tuberculeux. La trypanosomiase est réapparue dans beaucoup de zones de santé.

Les données épidémiologiques rapportées de la 1^ère à la 52^ème semaine de l'an 2005 sont contenues dans le tableau suivant.

*Maladies*
*Maladies*	*Cas*	*Décès*	*Létalité*
Paludisme	2.112.834	4.650	0,2%
Fièvre typhoïde	376.991	208	0,05%
Rougeole	161.005	1425	0.8%
Méningite	4060	405	9,9%
Diarrhée sanglante	2384	20	0.83%
Coqueluche	674	1	0.9%
TNN	128	11	8,6%
PFA	0	0	0%
Cholera	0	0	0%

Source : République Démocratique du Congo (RDC). Fiche - Pays. Country of Return Information poject (CRI), mai 2007, p 58

Recours et accès aux soins de santé

L'étude de l'Unicef ci haut (MICS2) s'arrête simplement à la santé des mères et des enfants, s'attachant à montrer que le niveau de la couverture en soins prénatals est de 68%. Un tiers des femmes enceintes ne vont pas à la consultation prénatale durant leur grossesse et le niveau de la couverture en accouchements assistés par un personnel qualifié est de 61%. Elle signale également une prévalence de la diarrhée à 22%, celle des IRA à 11% tout en spécifiant que seulement 36% d'enfants faisant les IRA sont emmenés chez un fournisseur de soins appropriés. La prévention du paludisme par l'utilisation de la moustiquaire imprégnée demeure encore faible (0,7%) et seulement 52% d'enfants malades du paludisme sont traités avec un antipaludéen usuel ; 61% d'enfants ont été traités au paracétamol^16(*).

Parallèlement, l'Enquête Démographique et de Santé (EDS-RDC), la dernière en date, réalisée depuis le mois de janvier jusqu'en début août 2007 par le ministère du plan, en collaboration avec le ministère de la santé s'est aussi intéressée à la santé des mères et des enfants : vaccination, prévalence et traitement de la diarrhée, de la fièvre et de la toux, paludisme, visites prénatales, assistance à l'accouchement et allaitement maternelle. Elle s'est également intéressée à l'état nutritionnel des enfants moins de cinq ans et des mères, aux estimations de la prévalence de l'anémie et du Sida, et au test des connaissances sur le VIH/Sida. Elle renseigne que parmi les femmes ayant eu une naissance au cours des cinq années qui ont précédé l'enquête, neuf sur dix (près de 85%) ont reçu les soins prénatals^17(*). Il y a dons une amélioration de recours à la consultation prénatale, par rapport à l'année 2002 où l'enquête MICS2 de l'Unicef a été menée.

Mais, de manière générale, l'utilisation des ses services de santé est très faible. Le Document de la Stratégie de Croissance et de Réduction de la pauvreté (DSCRP) citant le Rapport de l'Etat de Santé et Pauvreté (RESP) en RD Congo, montre que le taux moyen d'utilisation des services de santé est d'environ 0,15 consultations par habitant et par an - ce taux moyen de 0,15 correspond à moins d'une consultation par personne tous les 6 ans -. En parlant de l'utilisation des services hospitaliers, le nombre d'enregistrements hospitaliers qui était de 35 pour mille habitants au cours de la décennie 80 est tombé à 15 pour mille en 2001.

2.2.3 Synthèse du travail exploratoire : points émergents

Curieusement, toutes ces études menées à l'échelle nationale et qui ont bénéficié de financements de nombreux bailleurs de fonds internationaux - USAID, DFID, CDC, Unicef, UNFPA, Banque Mondiale - ne s'interrogent pas sur ce qui explique la faiblesse du recours aux soins de santé, quand même elles privilégient la santé des mères et des enfants. Même dans le cas précis - celui de la santé des mères et des enfants -, ces études n'expliquent pourquoi en 2001, la proportion d'enfants de 12 à 23 moins qui avaient reçu leur vaccin n'étaient que de 29% (MICS2), encore moins pourquoi les 41% d'enfants qui avaient reçu la première dose du DTC n'ont pas reçu la troisième et pourquoi seulement 46,1% des femmes enceintes ont bénéficié des soins prénatals réalisés par le personnel médical.

Le DSCRP, en parlant du recours aux soins de santé, met seulement en évidence la part infime du budget consacré par l'Etat à la santé (qui atteint les proportions même inférieures à 1%) et le désengagement des partenaires au développement dans le secteur. Ce qui conduit à la détérioration du système de santé et au fait que les ménages assument pratiquement toute la charge financière des services de santé, bien entendu, en l'absence du système d'assurance maladie^18(*). Il s'agit ici d'une ébauche de facteur qui influence le recours aux soins de santé : la contrainte financière, étant donné que les soins ont un coût. Le rapport de l'Analyse Participative de la Pauvreté (Rapport APP 2005) rend bien compte de la perception de l'inaccessibilité aux soins de santé^19(*) :

M. Mak. De la commune de Mont Ngafula (Kinshasa, RD Congo) : « je me fais soigner à l'indigène (tradipraticien) en laissant chez le guérisseur mes biens ». Parfois les accouchements se passent à la maison dans assistance aucune comme le rapporte un participant de Bumba (Equateur, RD Congo) : « par manque de moyens, ma femme accouche souvent à domicile, sans assistance d'un personnel de qualité »

Pour montrer l'influence des difficultés financières - précarité financière liée aux contraintes budgétaires des populations -, le DSCRP montrent que les études ponctuelles réalisées principalement au Sud Kivu (Une région de l'est du Congo habituellement en proie aux conflits armées), 24% de patients ont vendu leurs biens et 18% se sont endettés pour faire face au coût des soins de santé. Aussi, dans le Maniema, 30% de patients ont vendu leurs biens et 15% se sont endettés pour faire face au coût des soins de santé.

Comme nous pouvons le remarquer, des études menées ci haut ne s'interrogent pas foncièrement sur la faiblesse du recours aux soins de santé par les populations précaires ; encore qu'elles se sont toutes intéressées à la seule santé des mères et des enfants. Il est également retenu l'aspect de revenus modiques des populations comme facteur explicatif de cette situation, étant donné le coût des soins qu'elles sont tenues de supporter toutes seules.

Notre étude - Santé et recours aux soins de santé par les populations en situation de précarité-, tente de combler les insuffisances des études menées jusqu'ici dans le pays sur le recours aux soins de santé par les populations précaires. Il ne s'agit pas de restreindre l'objet à la seule santé des mères et des enfants, mais plutôt de s'interroger, dans un contexte global et dans un schème herméneutique, sur tous les facteurs qui expliquent le comportement du recours aux soins de santé par les populations en situation de précarité.

Pour ce faire, et parce qu'il s'agit d'expliquer un comportement - recours aux soins de santé-, le modèle des comportements interpersonnels, emprunté de la psychologie sociale est retenu comme cadre théorique. Ce dernier modèle, auquel on attache la figure maîtresse de Triandis soutient que le comportement résulte de trois facteurs suivants - ce qui le diffère profondément du modèle de Fishbein et Ajzen qui découle de la théorie de l'action raisonnée- : la force de l'habitude devant un comportement donné, l'intention d'emprunter le comportement et la présence des conditions qui facilitent ou nuisent à d'adoption du comportement.^20(*)

Aussi, le Health Belief Model est utilisé, principalement pour l'avantage qu'il a à considérer que - c'est même ce qu'il pose comme prémisse - l'individu est susceptible de poser des gestes pour prévenir une maladie ou une condition désagréable s'il considère la santé comme une dimension d'importance dans sa vie^21(*). Ce modèle des croyances relatives à la santé (HBM) a fait son apparition vers 1958 et on lui attache la figure maîtresse de G.M HOCHBAUM. A l'origine, il a été formulé afin d'expliquer pourquoi les gens acceptaient ou n'acceptaient pas de passer un test de dépistage des maladies asymptotiques, à l'exemple du cancer du poumon. Il a, par la suite, été utilisé pour comprendre les comportements associés à la prévention des maladies (par exemple la vaccination) et à l'observance des prescriptions médicales. Les applications concernant l'étude des comportements liés à la santé, à l'exemple des habitudes de vie, sont plus récentes. Ce modèle lie simultanément le comportement positif de l'individu à trois paramètres^22(*) : se sentir concerné par sa santé et considérer celle-ci comme une composante importante de sa vie, la perception d'une menace pour sa propre santé et l'efficacité du comportement pour réduire la menace. Bien sûr, dans le cadre de ce travail, allons-nous seulement considérer le premier paramètre, celui qui renvoie à la valeur que l'individu accorde à sa propre santé.

2.3. Concepts et modèle d'analyse

2.3.1 Concepts

L'objet de notre étude - recours aux soins des populations en situation de précarité- repose sur quatre concepts fondamentaux : la précarité, la pauvreté, l'exclusion, et la représentation sociale de la santé.

2.3.1.1. La précarité

Les définitions données à la précarité sont nombreuses. Nous n'allons pas ici toutes les énumérer ; plutôt, tenterons-nous d'en extraire les plus importantes et les plus significatives du point de vue de l'objet de notre étude.

Littéralement, le concept de précarité traduit le caractère de ce qui ne s'exerce que par permission, que par tolérance, avec dépendance, à l'exemple d'une possession précaire (Dictionnaire Littré).

Il emporte aussi l'idée de ce qui n'a pas de durée certaine, ce qui n'a pas de stabilité, ce qui est incertain (Media dico). Cette dernière acception est d'un usage courant dans le domaine professionnel, en parlant de la nature de contrats de travail. On dit souvent d'un emploi à durée déterminée (CDD) qu'il est précaire. Mêmes les critères socio-administratifs^23(*) associés à la précarité - chômeurs, bénéficiaires du revenu minimum d'insertion ou d'un contrat d'emploi solidarité, personnes sans domicile fixe et jeunes de 16-26 ans en insertion professionnelle-, restreignent la précarité à la seule situation des personnes vis-à-vis de l'emploi.

Par ailleurs, divers rapports, tels ceux du Conseil Economique et Social en 1987, du CREDOC en 1995, du CREDES en 1996 et de nombreux auteurs anglo-saxons, cités par le Centre technique d'appui et de formation des Centres d'examen de santé (Cetaf), ont montré que la précarité est multifactorielle et qu'elle se manifeste dans cinq domaines que voici : la situation socio-économique, le logement, la situation vis-à-vis de l'emploi, les diplômes et l'état de santé^24(*).

Somme toute, la littérature propose quatre grandes dimensions ou approches de la précarité : l'approche législative, l'approche économique, l'approche psychologique, et l'approche administrative^25(*). Ces dimensions peuvent être formalisées dans le tableau n° 5 qui suit.

Toutes ces dimensions sont valables pour la présente étude. Seulement, la précarité n'est pas à confondre avec la pauvreté : elle emporte d'idée d'un processus dynamique de fragilisation susceptible d'aboutir à l'exclusion.

La définition du Père Wresinski a la faveur de notre particulière attention pour autant qu'elle présente les conséquences auxquelles la précarité peut déboucher: « la précarité est l'absence d'une ou de plusieurs sécurités, notamment celle de l'emploi, permettant aux personnes et aux familles d'assumer leurs obligations professionnelles, familiales ou sociales et de jouir de leurs droits fondamentaux. L'insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives, Elle conduit à la grande pauvreté quant elle affecte plusieurs domaines de l'existence. Lorsqu'elle devient persistante, elle compromet les chances de réassurer ses responsabilités et de reconquérir ses droits par soi-même dans un avenir prévisible^26(*) ».

2.3.1.2 La pauvreté

Le concept de pauvreté est tout aussi complexe à définir que celui de précarité, difficile à saisir et pourrait signifier plusieurs choses pour différentes personnes, à des endroits différents, à des moments différents et selon l'angle dans lequel son examen est envisagé.

Les pauvres sont des personnes privées des nécessités élémentaires (aliments, vêtements, logement, énergie). En rapport avec le dénuement, la pauvreté peut être définie soit comme le manque de moyens (pouvoir d'achat) permettant d'éviter le dénuement, ou comme une situation en soi (le dénuement proprement dit)^27(*).

Townsend (1987) définit le dénuement comme « un état de désavantage observable et démontrable, par rapport à la communauté locale ou plus généralement, à la société ou la nation à laquelle un individu, une famille ou un groupe appartient ». Il définit le pauvre du 17^ème siècle en Grande-Bretagne comme « toute personne ne pouvant pas s'offrir une veste en laine et une paire de chaussures en cuir, parce qu'autrement, apparaître en public serait risqué pour lui. »^28(*) Il ressort un élément important auquel nous reviendrons dans les lignes subséquentes : la perception de la pauvreté par les individus.

Toutefois, le concept de pauvreté, au sens plein du terme, peut être envisagé dans cinq dimensions principales : la dimension économique, la dimension sociale, la dimension culturelle, la dimension politique et la dimension éthique. Le professeur Elsa ASSIDON^29(*) formalise ces dimensions (Tableau n°6), s'attachant à les articuler autour des formes de pauvreté d'accessibilité - manques et absence de satisfaction - et de pauvreté de potentialités - absence d'opportunité d'accumulation.

Il est important de remarquer que les pauvres ne sont pas un groupe homogène de personnes. Il existe de grandes disparités dans le groupe en fonction de facteurs tels que l'âge, le sexe, l'appartenance ethnique, la religion, la profession, la zone géographique, l'éducation, la santé, et même le revenu^30(*). Isabelle Parizot rend bien compte de cet aspect hétérogène des pauvres^31(*) :

« Les personnes concernées ne forment pas une communauté sociale, ni même un groupe statistique saisissable par des critères socio-économiques traditionnels. Elles sont confrontées à un ensemble hétérogène de situations, génératrices des difficultés diverses. Bien souvent, elles n'ont en commun que la forme de leur trajectoire, marquée par le cumul de handicaps et une dissociation progressive des liens sociaux. Aussi, faut-il envisager la pauvreté, non comme un état, mais comme un processus multidimensionnel susceptible d'écarter davantage de l'activité économique diverses franges de la population, et de conduire à la rupture du lien social. »

Ces disparités, même en parlant des revenus - pauvreté monétaire - sont d'autant plus importantes qu'en République Démocratique du Congo et aux Etats-Unis, la ligne officiel de pauvreté n'est pas la même. L'administration du service de Sécurité Social (SSA) des Etats-Unis a fixé une ligne officielle de pauvreté sur la base de ce qu'il considère être le montant minimum d'argent requis pour un niveau de subsistance de la vie. Pour déterminer cette ligne de pauvreté, la SSA a calculé le coût d'une alimentation adéquate (a basic nutritionally adequate diet) qu'il multiple par 3. Ce multiplicateur est basé sur les conclusions d'une recherche du gouvernement américain qu'en 1955, les pauvres dépensaient le tiers de leurs revenus dans la nourriture. Depuis lors, le niveau de pauvreté a été réajusté par l'Index de Prix à la Consommation en vue de prendre en compte les tensions inflationnistes^32(*) : $8.667 pour une personne âgée de moins de 65 ans, $13.032 pour un ménage de trois personnes et $17.184 pour un ménage de quatre personnes. En tenant compte de ce seuil officiel de pauvreté, 11,8% des américains (soient 32,3 million) étaient pauvres en 1999.Tableau n° 6 : les dimensions de la pauvreté

Dimensions du bien-être	Dimensions économiques		Dimension sociale	Dimension culturelle	Dimensions politiques	Dimension éthique
	Monétaire	Condition de vie
Formes de pauvreté
Pauvreté d'accessibilité (Manques et absence de satisfaction)	Manque d'accès à l'emploi. Absence de revenu. Impossibilité d'acheter des produits	Manque d'accès à la santé, à une alimentation équilibrée, à d'éducation, au logement, etc.	Exclusion sociale. Rupture du lien social. Problèmes de genre	Non reconnaissance identitaire. Déracinement.	Absence de démocratie, de participation aux décisions.	Absence de normes. Corruption. Violence. Valeurs niées.

Pauvreté de potentialités (Absence d'opportunité d'accumulation)	Absence de capital physique (équipement, terrains, biens durables) et Financier (épargne, crédit)	Insuffisance de capital humain (peu d'éducation, mauvaise santé)	Insuffisance de capital social (manque de cohésion sociale, relation de faible niveau)	Insuffisance de « capital culturel ». Absence de fond culturel commun. Sous-culture	Absence ou insuffisance de « pouvoir », de moyens d'expression, d'informations.	Insuffisance de normes de normes ou valeurs partagées : « capital d'éthique »

Source : Elsa ASSIDON - http://mapage.noos.fr/RVD/soutenabilisoc1.htm (consulté le 10 novembre 2005)

A la différence des Etats-Unis, les dernières estimations de la ligne de pauvreté totale en RD Congo est évaluée à 153.265 Francs congolais par personne et par an en milieu urbain et 97.655 par personne et par an en milieu rural. Ce seuil est la somme des valeurs des estimations de la pauvreté alimentaire (123.070 Francs congolais en milieu urbain et 82.755 Francs congolais en milieu rural) et la moyenne des dépenses non alimentaires des ménages (30.195 Francs congolais par personne et par an en milieu urbain et 14.900 par personne et par an en milieu rural). La construction de la première ligne de pauvreté - la ligne de la pauvreté alimentaire -, a été obtenue en faisant l'évaluation de la valeur du panier de la ménagère de biens les plus consommés représentant environ 90% de la dépense alimentaire totale des ménages^33(*).

On se rend bien compte des différences dans l'acception de la pauvreté, selon que l'on soit ici ou là-bas, aux Etats-Unis ou en RD Congo, à différents moments, indexant l'indice de prix à la consommation pour prendre en considération le pouvoir d'achat des populations, etc. D'aucuns, pour qualifier objectivement le pauvre, considère que ses dépenses quotidiennes devraient être en déca de $1 (un dollar américain).

Cependant, ce sont les pauvres eux-mêmes qui comprennent le mieux ce qui est la pauvreté, ainsi que l'illustrent les tableaux de perception de la pauvreté suivants (Tableau n° 7a et Tableau n° 7b). Il s'agit d'un profil de la pauvreté en milieux urbain et rural issue de l'analyse des consultations participatives réalisées par le gouvernement congolais, en partenariat avec quelques Organisations Non Gouvernementales (ONGs), laquelle a permis d'identifier une grille de 14 groupes de variables de référence. Le sondage d'opinion sur les perceptions de la pauvreté a permis d'appréhender le sentiment des populations sur chacune de variables. L'ensemble des résultats de ces deux méthodologies qualitatives a permis de dresser un profil de pauvreté dans l'optique du vécu du pauvre. Quelques citations ramenées du terrain mettent en évidence la nature de ce vécu.

N°	Catégorie de pauvres Facette de pauvreté	Très pauvre	Pauvre et fragile	Pauvre mais stable
1	Circonstance familiale	Peu ou pas de soutien familial ni communautaire. Souvent vivant seules, comme les personnes âgées, veuves, femmes sans enfants. S'il demeure un ménage uni, aucune autorité parentale ni la nourriture journalière ne peuvent être garanties. La perte de l'autorité familiale en tant que parents ne peut pas garantir la nourriture chaque jour. Effort journalier pour avoir assez de cash pour vivre et manger. Démunis, ils sont exclus de la société.	La famille devient plus fragile, mas est encore capable d'entretenir la structure immédiate de la famille. Ménage à faible revenu. Ne peut pas trouver assez de travail tout le temps. Le ménage perd son réseau de soutien. Diminution notable du standing social	Luttant mais stable. Entretenant un réseau familial et de soutien. Ayant la volonté d'assister les plus âgés de la famille. Maintien une structure familiale immédiate et un réseau étendu de filet social ; d'un standing social familial et contribue à la vie de la communauté. Peut se considérer comme luttant mais pauvre.
2	Source de revenus	Sans aucune activité génératrice de revenus sinon assez rare et très irrégulières sources de revenus	Exerçant une petite activité génératrice de revenu ou travailleur journalier dans le secteur privé	Travaillant dans les entreprises privées, banques, organisations internationales et les cabinés du gouvernement
3	Alimentation	Mange par hasard (une fois par jour ou pratiquement rien). « Nous pratiquons du délestage alimentaire »	Mange régulièrement, mais seulement une fois par jour	Mange plus d'une fois
4	Transport	Marche à pied ou fraude dans les transports en commun	Utilise les transports en commun et paie sa course	Peut payer un taxi
5	Cadre de vie (habitat et environnement)	Les murs de la maison sont en briques adobe couvert des bâches, sachets ou tôles ayant plus ou moins 2 pièces. Partagent souvent la maison avec plusieurs autres groupes. Pas de mobilier dans la maison, dorment sur les nattes.	Les mûrs de la maison sont en brique adobe ou en matériaux durables tôlés avec plus ou moins 3 pièces. Ont des lits en bambou ou en fer avec un matelas à pailles à l'intérieur. Le nombre de personnes passant la nuit dans une chambre est supérieur à la normale.	Une maison en matériaux durables. A un matelas en mousse avec meubles dans la maison.
6	Eau potable	Utilise de l'eau des puits	Utilise de l'eau de la Regiseso (Une régie de fourniture d'eau) puisée chez les voisins	Ayant des robinets de la Regideso dans la parcelle
7	Energie	Utilise la lampe à pétrole. Pour la préparation des aliments, utilise les copeaux ou les babouches usés en lieu et place de la braise	Ayant un raccordement électrique frauduleux	Ayant le courant électrique et paye ses factures
8	Qualité de vie : sécurité et indépendance)	Absolument sans sécurité, qualité de vie extrêmement basse. Souvent déprimé.	Peu de sécurité, mais plus en dehors du contrôle de la famille. Luttant pour maintenir un semblant de famille et un contrôle parental	La sécurité est un effort journalier, mais il n'y a encore de l'espoir dans l'avenir. La qualité de vie est acceptable aussi longtemps que la famille demeure en bonne santé
9	Santé	Par manque de l'argent les plantes, les feuilles sont utilisées en cas de maladie et les femmes accouchent à domicile	Recourent aux tradi-praticiens et à l'automédication et en cas de gravité, vont à l'hôpital mais incapables de payer les frais	Sachant se faire soigner en cas de maladie dans mes hôpitaux. Est obligé de solliciter un crédit des autres familles/amis pour ainsi faire
10	Scolarisation	Les enfants ne sont pas scolarisés	L'accès à l'éducation est accordé prioritairement aux garçons intelligents. Les moins intelligents et les filles restent à la maison	Scolarisent les enfants mais qui sont souvent chassés à cause de non paiement de minerval

Source : Ministère du plan et de la reconstruction, DSCRP, juillet 2006, Kinshasa

N°	Catégorie de pauvres Facette de pauvreté	Très pauvre	Pauvre et fragile	Pauvre mais stable
1	Circonstance familiale	Peu ou pas de soutien familial ni communautaire. Souvent vivant seules, comme les personnes âgées, veuves, femmes sans enfants. La perte de l'autorité familiale en tant que parents ne peut pas garantir la nourriture chaque jour. Effort journalier pour avoir assez de cash pour vivre et manger. Exclus de la société.	La famille devient plus fragile, mas est encore capable d'entretenir la structure immédiate de la famille. Ménage à faible revenu. Ne peut pas trouver assez de travail tout le temps. Le ménage perd son réseau de soutien. Diminution notable du standing social	Luttant mais stable. Entretenant un réseau familial et de soutien. Ayant la volonté d'assister les plus âgés de la famille. Maintien un standing social familial et contribue à la vie de la communauté. Peut se considérer comme luttant mais pauvre.
2	Source de revenus	Aucune source de revenu et n'exerce aucune activité génératrice de revenus, vivant de la mendicité	Salaire obtenu en travaillant pour les autres, entretiennent leurs champs, sèment les champs des autres, s'occupe de l'élevage des autres.	Ont leurs propres champs et élevage et vendent les produits de récolte ou de l'élevage
3	Alimentation	Pas de repas régulier quotidiennement et quand c'est possible. Le repas es constitué des légumes sans sel ni huile	La population considère qu'elle fait un jeûne quotidien forcé. « Nous mangeons karibu na kesho (proche de demain) pour être à même de travailler demain matin »	Prennent au moins 2 repas par jour
4	Transport	Sans moyen de transport propre et incapable de payer les frais de transport, les courses sont effectuées à pieds	Le transport s'effectue soit à vélo soit à pied	Utilise le vélo comme moyen de transport et peut payer ses courses
5	Cadre de vie (habitat et environnement)	Très pauvres, sans logis, sinon la maison est en pisé, avec une toiture en chaume et une porte en roseaux. Sans meuble, sans lit, sans chaises. Se couchent par terre, sur les nattes ou sur les cartons	Ont une maison en pisé, argiles mais sur des sticks avec une toiture en chaume. Dispose d'un lit en bambou « muengele »	Une maison en briques adobe avec des tôles. Dispose d'une radio, d'un matelas et d'une batterie
6	Eau potable	Puits aménagés inexistants, l'eau est puisée à lus ou moins 5 km du village	Source non aménagée, l'eau est puisée à lus ou moins 5 km	Sources non aménagées, parcourant moins de 5 Km pour avoir de l'eau
7	Energie	Avec l'absence quasi-totale de l'énergie électrique, utilisation de tison de bois pour entrer dans la maison. Les villages restent plongés dans l'obscurité	Utilisation du lampion fait d'une boite de conserve et d'une mèche plongée dans l'huile de palme appelé selon la population : « Katoritori, RCD, etc. »	Utilisation des lampes à pétrole
8	Qualité de vie : sécurité et indépendance)	Pas de sécurité de toutes façons. Abandonnés par la famille, pas de réseau d'assistance. Ignoré ou chassé par les offices de l'Etat. Souffre d'une exclusion sociale et économique totale. Qualité de vie extrêmement faible, souvent déprimés et craignant l'avenir	Leurs soucis de la sécurité disparaissent. Forcés de travailler dans les circonstances d'insécurité. Les enfants sont supposés contribuer au bonheur. Souffrent de la marginalisation et d'une exclusion grandissante. Abandonnent lentement l'espoir pour l'avenir. Perdent le combat pour maintenir l'unité effective de la famille et le contrôle de la famille	La sécurité minimale est assurée. Souffrent d'une certaine marginalisation minime mais gardent de l'espoir pour l'avenir. La qualité de la vie est acceptable aussi longtemps que la famille reste en bonne santé
9	Santé	Se font soigner par les plantes traditionnelles. L'accouchement se fait à la maison ou dans la brousse/forêt	Consultent les centres médicaux sans avoir la capacité de payer	Consultent les centres médicaux et payent
10	Scolarisation	Les enfants ne sont pas scolarisés	L'accès à l'éducation est accordé prioritairement aux garçons intelligents. Les moins intelligents et les filles restent à la maison	Scolarisent les enfants mais qui sont souvent chassés à cause de non paiement de minerval

Source : Ministère du plan et de la reconstruction, DSCRP, juillet 2006, Kinshasa

Théories de la cause de pauvreté

Il existe deux différentes réponses à la question de la cause de pauvreté. L'une est que les pauvres sont dans cette condition parce qu'ils ont quelques déficiences : ils sont soit biologiquement inférieurs soit que leur culture les fait échouer en favorisant les traits de caractères qui font obstacle à leur progrès dans la société (Either they are biologically inferior or their culture fails them ...). L'autre réponse blâme la structure de la société : quelques personnes sont pauvres parce que la société a échoué d'offrir l'équité dans les opportunités d'éducation, parce que les institutions exercent la discrimination sur les minorités, parce les industries ont échoué de fournir assez d'emplois, parce que l'automatisation a rendu certains emplois obsolètes, etc.^34(*)

Théorie de la déficience I : Infériorité innée

En 1882, le philosophe et sociologue Herbert Spencer vint aux Etats-Unis développer une théorie connue plus tard comme du Darwinisme Social. Il argumenta que les pauvres étaient pauvres parce qu'incapables (they were unfit). La pauvreté était une façon naturelle:

« d'excréter ... les membres malsains, imbéciles, lents, vacillants, sans espoir de la société en vue de faire une chambre pour « ceux qui sont capables», ceux qui ont droit à la richesse. Spencer prêcha que les pauvres ne devraient pas être aidés à travers la charité publique ou privée, parce des tels actes interféreraient avec la voie naturelle de se débarrasser des faibles. (Cité dans Progressive, 1980:8)

Le Darwinisme Social a généralement manqué de support dans la communauté scientifique pendant près de 50 ans, quand bien même il avait continué à alimenter les pensées de nombreuses personnes.

Mais au cours des 25 dernières années, ce concept de Darwinisme Social refait surface dans le travail de trois scientistes. Ils suggèrent que les pauvres sont dans cette condition parce qu'ils ne parviennent pas à plus de savoir-faire dans leur dotation intellectuelle.

Arthur Jensen, professeur du cours de Psychologie de l'éducation à l'Université de Californie, montre qu'il y a une forte possibilité que les Afro-américains soient moins dotés mentalement que les blancs. Ses recherches sur le Quotient Intellectuel (QI) ont conclu qu'approximativement 80% du quotient intellectuel est hérité, alors que le reste (20%) est attribuable à l'environnent. Parce que les américains d'origine africaine diffèrent significativement des blancs dans leurs résultats aux tests du quotient intellectuel et à l'école, Jensen déclare qu'il est raisonnable d'émettre l'hypothèse que les sources de ces différences sont aussi bien génétiques qu'environnementaux.

A la suite, Richard Herrnstein, un psychologue d'Harvard, était d'accord avec Jensen que l'intelligence est largement héritée. Il fait un pas de plus, jusqu'à posé l'hypothèse de la formation des castes héréditaires basées sur l'intelligence (Herrnstein, 1971, 1973). Pour Herrnstein, la stratification sociale par les différences innées apparaît parce que (1) l'habileté mentale est héritée et que (2) le succès (prestige du travail et gains) dépend de l'habilité mentale. Ainsi, une méritocratie (classification sociale par habileté) se développe à travers un processus de tri (a sorting process). Ce raisonnement asserte que les gens qui sont proches, en parlant des habilités mentales, ont une propension à se marier et à procréer, et en conséquence, assurer la formation des castes par niveau d'intelligence. Selon cette thèse, « dans les jours à venir, et comme la technologie avance, la tendance de l'employabilité pourrait courir dans les gênes des familles aussi certainement que les mauvaises dents le font aujourd'hui » (Herrnstein, 1971 :63). Ceci est tout simplement une autre façon de dire que les personnes brillantes sont dans les classes les plus élevées et que les faibles sont dans le fond. L'inégalité est justement justifiée comme il y a quelques années, par les Darwinistes sociaux.

Charles Murray, ensemble avec Herrnstein, écrivent The bell Curve (Hermstein et Murray, 1994), le plus grand réveil du Darwinisme. Leur assertion, une sorte de mise à jour des travaux de Herrnestein, est que les hiérarchies économiques et sociales reflètent une seule dimension - habilité cognitive, mesurée par les tests du quotient intellectuel.

Malgré les lacunes dans la logique et dans l'évidence utilisées par Jensen, Herrnstein et Murray, nous devons considérer les implications de leur déterminisme biologique pour aborder le problème de la pauvreté.

D'abord, le déterminisme biologique est un exemple classique de blâmer la victime. Le pauvre est mis en cause dans les écoles inférieures, dans les tests du QI culturellement biaisés, dans les salaires dérisoires, dans la réduction de la taille de l'entreprise, ou dans les barrières sociales de la race, de la religion, ou de la nationalité. En blâmant la victime, cette hypothèse met en relation le manque du succès et le manque d'intelligence. Cette relation ignore pourtant, les avantages et les désavantages des statuts assignés. Selon William Ryan, « Arthur Jensen et Richard Herrnstein confirme que les noirs et les pauvres sont nés stupides, et que les petits enfants riches deviennent des riches adultes, non pas parce qu'ils ont hérité le portefeuille de Papa, mais plutôt qu'ils ont hérité son cerveau » (W. Ryan, 1972 :54).

Aux Etats-Unis, la thèse Jensen-Hernstein-Murray avait divisé les gens en faisant appel aux fanatiques. Elle fournit une « justification scientifique » dans leurs croyances en la supériorité raciale de certains groupes et en l'infériorité des autres. Ce faisant, elle légitime la ségrégation et de traitement inégal des soi-disant inférieurs.

Une autre implication sérieuse du déterminisme biologique valide le test du QI comme une mesure légitime de l'intelligence. Le test du QI essaie de mesurer le potentiel inné, mais cette mesure est impossible parce que le processus du test doit inévitablement refléter quelques unes des habiletés qui se développent durant la vie de l'individu. Les réalisations scolaires sont, bien sûr, aussi associées à un groupe d'autres facteurs sociaux et motivationnels, comme l'observe Joanne Ryan.

Une autre implication de cette thèse est que la pauvreté est inévitable. La survie de l'idéologie du capitaliste est renforcée, justifiant à la fois la discrimination du pauvre et le privilège continu aux avantagés. L'inégalité est tellement rationalisée que peu de chose est faite pour aider la victime. Hernstein et Murray dans The Bell Curve argumentent que les politiques publiques visant à améliorer la pauvreté sont une perte de temps et de ressources. « Les programmes destinés à altérer la dominance naturelle de l'élite cognitive (cognitive elite) sont inutiles, parce que les gènes de la classe subordonnée les entraînent invariablement dans l'échec » (Muwakkil, 1994 :22). L'acceptation de ces thèses a immanquablement des conséquences coûteuses sur les politiques de décision en rapport avec la pauvreté. Ces thèses suscitent des questions sérieuses auxquelles cette étude ne tente aucunement de répondre : l'intelligence est immuable ou est-il possible de stimuler le développement cognitif ?

Théorie de la déficience II : Infériorité culturelle

Une autre explication de la pauvreté appelée hypothèse de la culture de pauvreté (Culture-of-poverty hypothesis) soutient que les pauvres sont qualitativement différents du reste de la société, en parlant des valeurs et de styles de vie et que ces différences culturelles expliquent la pauvreté continue. En d'autres mots, les pauvres, en s'adaptant à leurs conditions de dénuement, se révèlent plus permissifs d'élever leurs enfants, mois expressifs, plus de fatalisme, moins enclins à s'intéresser à l'éducation formelle que les riches. Ainsi, la théorie montre la forte implication des défauts de moyens de vie dans la pauvreté. De ce point de vue, les pauvres ont une sous-culture des valeurs (subculcure in values) qui diffèrent radicalement de celles des autres classes sociales.

Edward Banfield, un éminent politologue, montre que la différence entre les pauvres et les riches est simplement culturelle : les pauvres ont une orientation vers le présent (present-time orientation) à l'inverse des riches qui sont orientés vers le futur (future-time orientation). Il précise que l'orientation au présent des pauvres n'est pas fonction de la situation de désespoir dans laquelle ils vivent. Pourtant, il semble peu probable que les pauvres ne voient guère de raison de se plaindre de leurs taudis : qu'en est-il de la saleté, les rats, la promiscuité, le taux élevé de la mortalité infantile ? Qu'en est-il du chômage et du manque d'opportunités de mobilité ? Ce sentiment d'être piégés semble être la cause primaire de l'orientation hédoniste des pauvres au présent. Si les structures étaient changées, de sorte que les pauvres pouvaient voir que le travail acharné et les gratifications différées portaient leurs fruits, ils se seraient orientés vers le futur.

Les critiques de l'hypothèse de la culture de pauvreté montrent que les pauvres sont une partie intégrante de la société des Etats-Unis ; ils n'abandonnent pas les valeurs dominantes de la société mais, plutôt, ils les conservent tout en tenant une autre série de valeurs. Cette série alternative de valeurs est le résultat d'une adaptation aux conditions de pauvreté. Elliot Liebow, dans une étude classique des afro-américains de classe inférieure a abordé le problème dans le même sens :

Dans cette perspective, enfant de la rue -street corner man - n'apparaît pas comme une carrière d'une tradition culturelle indépendante. Sont comportement n'apparaît pas plus comme un moyen de réaliser des objectifs distinctifs, les valeurs de sa propre sous-culture ou la conformité à ses modèles, mais plutôt comme un moyen d'essayer d'accomplir beaucoup d'objectifs et beaucoup de valeurs de la plus large société, d'échouer à le faire et de dissimuler son échec des autres et de lui-même, au mieux de sa possibilité (Liebow, 1967 :222).

Beaucoup d'américains croient que la pauvreté est la combinaison des facteurs biologiques et culturels. Judith Chafel a passé en revue de nombreuses études sur les croyances des américains et conclut qu'ils considèrent les privations économiques comme un état auto-infligé, emmenant beaucoup plus des facteurs personnels (à l'exemple de l'effort, de l'habileté) que des structures externes (à l'exemple d'un marché d'emploi défavorable, du racisme). La pauvreté est vue comme inévitable, nécessaire et juste (Chafel, 1997 :434).

Les théories structurelles

A l'opposé des théories des déficiences biologiques et culturelles ci haut, la théorie structurelle précise que la manière dont les sociétés sont organisées crée la pauvreté et amène un certain nombre de gens particulièrement vulnérables à devenir pauvres.

La discrimination institutionnelle. Michael Harrington - dont le livre L'autre Amérique (The other America) avait joué un rôle déterminant en suscitant la lutte contre la pauvreté par le gouvernement fédéral -, a déclaré que « la vraie explication à ce que les pauvres sont là où ils sont est qu'ils ont commis l'erreur d'être nés par les mauvais parents, dans une mauvaise région du pays, dans une mauvaise industrie ou dans des mauvais groupes racial et ethniques » (Harrington, 1963 :21). Il s'agit ici d'une façon de s'attaquer aux conditions structurelles, pas aux pauvres. Lorsque la coutume de faire les choses, les attitudes, les attentes et les arrangements opèrent au détriment du pauvre, il s'agit d'une discrimination institutionnelle. Il est possible de voir de nombreux exemple de la façon dont les pauvres sont pris au piège dans ce type de discrimination.

Les meilleurs emplois requièrent un diplôme d'études collégiales, mais les pauvres ne peuvent pas envoyer leurs enfants au Collège, étant donné le coût. Les bourses privilégient les meilleurs étudiants. Souvent, les enfants des pauvres ne s'appliquent pas très bien à l'école, étant donné notamment le manque d'un programme préscolaire enrichi, les faibles attentes des enseignants et administrateurs les concernant. Les problèmes d'apprentissage et de passation d'un test peuvent résulter du fait que le français est la seconde langue. La pauvreté est concentrée géographiquement et les écoles sont financées principalement de manière inégale, de sorte que les enfants des pauvres fréquentent un type d'écoles inadéquatement financées

Les pauvres sont aussi pris au piège parce qu'ils sont le plus souvent malades que les riches. Parmi les raisons, il est possible de constater que très souvent, ils ne peuvent faire face au coût de la médecine préventive, à une alimentation appropriée, à une attention médicale appropriée quand le pauvre est malade. Une forte incidence de la maladie parmi les pauvres voudrait soit dire qu'ils seront révoqués de leur travail ou qu'ils vont manquer les revenus équivalents au nombre de jours d'absence. Ainsi, il y a un cercle vicieux de pauvreté. Les pauvres tendent à demeurer pauvres, et leurs enfants tendront à perpétuer le cycle.

La politique économique de la société. Le principe de base du capitalisme - le profit individuel plutôt que le besoin collectif - explique la présence de la pauvreté. La primauté de maximiser le profit concourt à la promotion de la pauvreté de plusieurs façons. D'abord, les employeurs sont contraints à payer aux travailleurs le moins de salaires possibles ; seulement une infime portion de la richesse créée par les ouvriers leur est distribuée, le reste arrondissant le pactole des investisseurs - détenteurs de capitaux. Il est donc indéniable qu'il y ait des millions de personnes qui travaillent à plein régime, mais qui vivent en déca du seuil de pauvreté.

Une autre façon de favoriser la pauvreté est de maintenir un surplus de la main d'oeuvre, parce que ce surplus déprime les salaires. Les employeurs ont avantage, dans cette perspective, à recruter une main d'oeuvre sous éduquée, moins exigeante, des personnes désespérées qui accepteront, à force de la misère, de travailler à plein régime pour des salaires très bas. Même en période de récession de l'entreprise, ces groupes des personnes marginales, sont les premières à être remerciées.

Aussi, l'impact du capitalisme sur la pauvreté est envisagé à travers les différentes prises de décisions des investisseurs, qui ne prennent pas en considération la condition de leurs employeurs (actuels ou potentiels). Si la substitution des robots aux ouvriers est susceptible de réduire la structure des coûts de l'entreprise, ce n'est jamais un problème pour les investisseurs de réfléchir deux fois aux vies qui sont exposées à la misère et au chômage. De manière similaire, le patron peut décider un matin de fermer les portes de l'entreprise et d'investir dans une autre région où la main d'oeuvre est abondante et significativement moins coûteuse.

Somme toute, le fondement du capitalisme est le gain individuel, sans considération aucune du collectif. Le capitalisme ne devrait pas être considéré comme un cadre neutre dans lequel les biens et services sont produits et distribués, mais comme un véritable système économique qui perpétue l'inégalité.

Enfin, certaines politiques sont susceptibles de favoriser la pauvreté. C'est le cas des décisions que peut prendre un gouvernement pour contrer l'inflation en appliquant un taux d'intérêt très élevé, compromettant ainsi le fonctionnement de nombreuses industries et causant du chômage. Les mesures prises par les bailleurs de fonds étrangers sur les pays pauvres, à l'exemple des ajustements structurels, aujourd'hui appliquées par la Banque Mondiale et le Fonds Monétaire International, se soucient plus coût de la dette monétaire que du coût social. Il n'est pas étonnant que Suzan George ait qualifié le programme d'ajustement structurel de programme d'austérité^35(*).

Claude Fischer et ses collègues attestent que « l'inégalité n'est pas déterminée par la nature, encore moins par la main invisible du marché ; c'est une construction sociale, un résultat de nos actes historiques. « Les américains ont créé l'extension et le type de pauvreté que nous avons, et les américains le maintiennent » (Fischer et al. 1996 :7)

2.3.1.3. L'exclusion

La théorie de la capacité a été utilisée par de nombreux auteurs pour considérer l'exclusion dans un contexte d'une pauvreté conçue comme un manque ou une perte de capacité. L'analyse de SEN sur le concept de l'exclusion sociale et la pauvreté permet de comprendre ces deux concepts en termes de privation de capacité.^36(*)

La « capacité » au sens de SEN, est constituée par l'ensemble des fonctionnements potentiellement accessibles à l'individu. Ce faisant, ce n'est ni dans l'égalité de revenus, ni dans l'égalité des droits que réside fondamentalement la justice sociale, mais dans l'égale aptitude des individus à convertir des moyens en résultats conformes à leur conception de la vie. Dès lors, être pauvre, au sens de SEN, s'est être privé des capacités, par delà le manque de revenus ou de droits formels.

Le concept d'exclusion se surcharge de sens, évoluant considérablement à telle enseigne que son sens contemporain s'est éloigné remarquablement de la définition qu'en donnait Réné Le Noir en 1974. En effet, la population « exclue » selon Réné désigne les catégories qui, même nombreuses, restent marginales (handicapés physiques et mentaux, invalides âgés, drogués, délinquants, etc.). Le concept, d'emblée multiforme, couvre déjà les aspects économiques et sociaux Il s'élargit encore lorsqu'on ajoute à la liste, déjà en 1980, les chômeurs à longue durée, les travailleurs en contrat à temps partiel contraint, les personnes en rupture de liens sociaux, etc. De nombreux auteurs se dessaisissent alors du concept d'exclusion, lui préférant les termes de disqualification sociale (Serge Paugam), de Relégation (Jean-Marie DELARUE), ou encore de désaffiliation sociale (Robert CASTEL), envisagés comme une menace, un risque, pesant sur les larges populations^37(*). De Gaulejec et Taboada (1994) cités par BENTIRI, ont préféré le concept de désinsertion, s'attachant à mettre en évidence la place de l'individu dans une organisation sociale qui édicte des règles et des normes de fonctionnements et impose aux personnes un statut et des rôles dont l'observance permet de participer au fonctionnement de la société^38(*).

L'exclusion entraîne quelques troubles psychiques, et comporte un trépied symptomatique associant divers mécanismes : un sentiment de honte, un sentiment de désespérance, et un mécanisme de défense (inhibition affectivo-cognitive).

Le sentiment de honte est le pivot du syndrome d'exclusion et traduit un sentiment pénible de son infériorité, de son indignité, de son humiliation devant autrui et son abaissement en regard ou dans l'opinion des autres. Il est lié à la disqualification qui fragilise l'exclu dans son narcissisme et entraîne dans l'entourage qui le perçoit, un sentiment de mépris plus ou moins conscient. Souvent inavouable, condamnant à la solitude et au repli sur soi, voire l'alcoolisme, il peut également entraîner un refus de communiquer, nuisant à la relation avec autrui et pouvant même devenir un facteur d'exclusion.

Le sentiment de désespérance est un sentiment pénible pouvant ressembler à un état de dépression, lequel peut s'améliorer si le contexte ou la situation s'améliore, à l'inverse de l'état dépressif qui est demandeur d'une thérapeutique spécifique.

L'inhibition affectivo-cognitive est un mécanisme de défense mis en place par l'exclu pour se protéger de la honte et de la désespérance. Ce mécanisme permet de mettre ses facultés intellectuelles en veilleuse de façon à éviter de penser ou de réfléchir.

2.3.1.4. Représentation sociale de la santé

Les filiations du concept de la représentation sociale esquissées dans les lignes subséquentes sont largement inspirées du cours de Psychologie sociale dispensé par François CLERGET^39(*).

Pour les psychologues cognitivistes, la représentation sociale est une reconstruction du réel, une reproduction mentale d'un objet (objet matériel, personne, idée, situation, etc.). Par le truchement de cette représentation, l'énoncé du mot désignant cet objet renvoie à une image mentale de l'objet, mais aussi à tout ce qui peut s'attacher à cet objet dans l'esprit du sujet (valeur, statut, etc.)

Pour les sociologues, les représentations collectives renvoient à des connaissances stables dans le temps (à travers les générations) et dans l'espace (à travers les membres d'une société donnée). Les représentations sous-tendent ainsi un ensemble de normes et de conduites à respecter. Elles constituent un système de pression sur les membres d'une communauté.

Le psychologue social réfute le principe de la psychologie cognitive selon lequel un individu suit en toute circonstances les mêmes règles mentales et logiques, se proposant de s'attacher au contenu social de nos connaissances (Moscovici, 1961, 1986). Refusant également le point de vue sociologique d'une représentation unique partagée par toute la société, Moscovici fait l'hypothèse qu'il y a autant de représentations que de groupes sociaux spécifiques.

Pour Moscovici, la représentation sociale constitue une connaissance naïve élaborée à partir des modèles populaires (culturels et sociaux) qui fournissent des cadres de compréhension et d'interprétation de la réalité.

De nombreuses recherches qui ont suivi ont été menées sur des objets différents de la représentation, à l'exemple de la représentation sociale de l'enfance (Ariès, 1962), la représentation sociale de la santé et de la maladie (Herzlich, 1969) et de la représentation sociale du sida et de sa prévention chez les jeunes (Marin, 1994)

Définitions

Pour Moscovici (1961) la représentation sociale est un système de valeurs, de notions et de pratique relative à des objets, des aspects ou des dimensions du milieu social, ce qui permet non seulement la stabilisation du cadre de vie des individus et des groupes, mais constitue également un instrument d'orientation de la perception des situations et d'élaboration des réponses.

Jodelet (1989) insiste sur un objet mental, une forme de savoir pratique, consistant en une intégration spécifique des informations procédées sur un fait.

Et Doise (1990) définit les représentations sociales comme des principes générateurs de prises de position liées à des insertions spécifiques dans un ensemble des rapports sociaux et organisant les processus symboliques intervenant dans ces rapports.

Les orientations de recherches sur les représentations sociales

On distingue quatre grandes orientations de recherche, en parlant des représentations sociales : les études qui décrivent la représentation qu'une population se fait d'un objet (Moscovici, 1961), les études qui analysent l'influence des représentations sociales sur les conduites des sujets (Codol, 1969 ; Abric 1983), les études méthodologiques qui proposent des techniques de mesures des représentations et l'analyse de leur structure (Flament 1981 ; Le Bouedec 1984) et les travaux qui étudient les facteurs et les mécanismes de la transformation des représentations sociales (Jodelet 1989 ; Abric 1994).

La présente étude s'articule autour des deux premières orientations, s'attachant à étudier les représentations que les populations en situations de précarité se font de la santé, et à quel point leurs représentations de la santé impacte sur le comportement de recours aux soins.

2.3.2 Modèle d'analyse

Les modèles de la croyance relative à la santé et, plus particulièrement la théorie des comportements interpersonnels empruntée de la psychologie sociale, nous ont permis de définir les concepts fondamentaux sur lesquels repose notre étude.

Il convient de rappeler ici la question principale qui dicte cette étude : le recours aux soins de santé par les populations en situation de précarité est-il tributaires des seuls facteurs financiers, ou qu'il existe d'autres facteurs qu'il est possible de mettre au clair ?

Par hypothèse, le recours aux services de santé n'est pas seulement déterminé par les contraintes budgétaires -précarité monétaire, comme la modicité de revenus-, quand bien même le facteur financier peut être important en apparence. Il faut lui associer, outre les explications sociodémographiques des populations (âge, sexe, occupation, éducation, situation socioéconomique), les variables psychosociales, telles la représentation qu'ils se font de la santé, l'attention qu'ils portent à leur santé et la hiérarchisation des besoins de santé par rapport aux autres besoins fondamentaux, mais aussi la présence de quelques barrières de l'ordre de l'automédication, la tradi-thérapie, la distance à parcourir pour recevoir les soins et la vétusté même des infrastructures sanitaires, etc.

3. Perspectives méthodologiques et limites du travail

L'idéal, pour la validation de notre hypothèse, serait de mener une enquête sur un échantillon représentatif des populations en situation de précarité. Et cette enquête devrait être menée au moyen d'un questionnaire largement inspiré du Baromètre Santé du Conseil Général du territoire de Belfort. Ce baromètre, adapté à la situation de la République Démocratique du Congo présente quantité d'avantages : il permet d'abord de récolter les informations sur les caractéristiques personnelles, sociodémographiques, voire socio-économiques des populations précaires (sexe, âge, occupation, logement, formation, stabilité de revenus, etc.). Il permet également de recenser les besoins en soins de santé des populations au cours d'une certaine période, notamment en rapport avec les prothèses ou appareils dentaires, les lunettes, lentilles, les consultations et visites pour soins de généralistes, les visites pour soins de spécialistes, les examens d'imagerie médicale, les analyses de laboratoire, les médicaments etc. Au -delà d'un simple recensement des besoins en soins de santé que peut permettre un tel questionnaire, il y a aussi l'avantage de mettre en évidence lesquels besoins n'ont pas été satisfaits pour une raison ou une autre. C'est serait là la meilleure compréhension des rapports difficiles que les populations précaires ont avec les soins de santé. Aussi, les questions relatives aux représentations sociales de la santé pourraient être adaptées au contexte du Congo.

Somme toute, deux grandes dimensions devraient émerger : d'abord une dimension qui mesure les représentations que les personnes ont de leur propre, et les rapports difficiles entre ces personnes avec les systèmes de santé.

Nos frêles pouvoirs dans le cadre de cette licence et les difficultés de trouver dans les brefs délais un groupe de personnes d'autosuffisance bénéficiant du soutien financier de quelques uns, même exceptionnellement, nous enhardissent de nous arrêter à une simple revue de littérature sur la question de la précarité et de la santé en République Démocratique du Congo. Ce groupe de personnes devrait constituer une « famille » en principe représentative des populations en situation de précarité, entrevoyant les entraides et les équivalences d'une couverture sociale.

Bien sûr, une étude réalisant des enquêtes de terrain bien menées sur le plan méthodologique et portant sur des milliers de personnes suivies pendant des années serait préférable. Mais, ceci n'est pas notre portée, d'abord en tant que chercheur isolé, et puis en tenant compte des limites du niveau de licence.

Nous en faisons donc notre deuil, du moins provisoirement. Mais cette esquisse de littérature, s'attachant à faire un état de lieu des connaissances sur la précarité et la santé en République Démocratique du Congo, assortie de la définition des concepts et d'un modèle d'analyse permet déjà de nous préparer à une étude beaucoup plus approfondie et mieux fouillée. Une telle étude, assortie d'un questionnaire comme décrit ci haut, peut être menée dans le cadre de la validation du niveau de Master.

4. Conclusion

Le présent travail a porté essentiellement sur les questions sociales et de santé des populations en situation de précarité. La question sociale surgit pour prendre conscience des inégalités de santé en République Démocratique du Congo.

La question principale qui a conduit cette étude s'attachait à vouloir comprendre, dans un schème herméneutique, les facteurs qui expliquent le faible recours aux soins de santé par les populations congolaises, en grande partie précaires.

La théorie des croyances relatives à la santé (Health Belief Model) à laquelle s'attache la figure maîtresse de G.M HOCHBAUM a été retenue comme cadre théorique de cette étude, principalement pour l'avantage qu'il a à considérer que - c'est même ce qu'il pose comme prémisse - l'individu est susceptible de poser des gestes pour prévenir une maladie ou une condition désagréable s'il considère la santé comme une dimension d'importance dans sa vie. Ce modèle lie simultanément le comportement positif de l'individu à trois paramètres : se sentir concerné par sa santé et considérer celle-ci comme une composante importante de sa vie, la perception d'une menace pour sa propre santé et l'efficacité du comportement pour réduire la menace. Bien sûr, dans le cadre de ce travail, une attention particulière a été seulement accordée au premier paramètre, celui qui renvoie à la valeur que l'individu accorde à sa propre santé.

Aussi, le modèle des comportements interpersonnels, emprunté de la psychologie sociale a été retenu comme cadre théorique. Ce dernier modèle, auquel on attache la figure maîtresse de Triandis soutient que le comportement résulte de trois facteurs suivants - ce qui le diffère profondément du modèle de Fishbein et Ajzen qui découle de la théorie de l'action raisonnée- : la force de l'habitude devant un comportement donné, l'intention d'emprunter le comportement et la présence des conditions qui facilitent ou nuisent à d'adoption du comportement. Il a l'avantage de permettre à dénicher certaines barrières au comportement de recours aux soins de santé.

Ce travail s'est présenté comme une préparation à une analyse beaucoup plus approfondie des problèmes liés aux questions sociales et de recours aux soins de santé des populations en situation de précarité. Il se limite, sous contraintes des frêles possibilités de notre niveau de licence, à une revue de littérature sur la question de la précarité et de santé des populations congolaises.

Le travail exploratoire réalisé a permis de montrer que de nombreuses études se sont arrêtées à décrire l'état de santé des personnes, en particulier les enfants de moins de cinq ans et les femmes. Ces études ne sont pas étendues à toute la population, en grande partie considérée comme précaire. Même en parlant de la santé des enfants et des mères, ces études n'expliquent pas pourquoi en 2001, la proportion d'enfants de 12 à 23 moins qui avaient reçu leur vaccin n'était que de 29%, encore moins pourquoi les 41% d'enfants qui avaient reçu la première dose du DTC n'ont pas reçu la troisième et pourquoi seulement 46,1% des femmes enceintes ont bénéficié des soins prénatals réalisés par le personnel médical. C'est donc là une brèche ouverte pour l'approfondissement prochain de notre étude, visant l'ensemble des populations en situation de précarité.

Il n'a pas seulement été question d'esquisser substantiellement l'état de connaissances sur la précarité ( Revenu moyen inférieur à 20 cents, par personne et par jour) et la santé (vaccination, prévalence et traitement de la diarrhée, de la fièvre et de la toux, paludisme, visites prénatales, assistance à l'accouchement et allaitement maternelle, état nutritionnel des enfants moins de cinq ans et des mères, estimations de la prévalence de l'anémie et du Sida, et au test des connaissances sur le VIH/Sida), problématisant sur les facteurs qui expliquent le faible recours aux soins de santé. Mais le présent travail a également permis de définir les concepts fondamentaux et de circonscrire un modèle d'analyse susceptibles de faciliter une recherche ultérieure très approfondie, peut-être dans le cadre de la validation du niveau de Master.

Les quatre concepts fondamentaux qui ont été développés sont la précarité, la pauvreté, l'exclusion et la représentation sociale de la santé. Et le modèle d'analyse esquissée montre que le recours aux services de santé n'est pas seulement déterminé par les contraintes budgétaires -précarité monétaire, comme la modicité de revenus-, quand bien même le facteur financier peut être important en apparence. Il lui associe, outre les explications sociodémographiques des populations (âge, sexe, occupation, éducation, situation socioéconomique), les variables psychosociales, telles la représentation qu'ils se font de la santé, l'attention qu'ils portent à leur santé et la hiérarchisation des besoins de santé par rapport aux autres besoins fondamentaux, mais aussi la présence de quelques barrières de l'ordre de l'automédication, la tradi-thérapie, la distance à parcourir pour recevoir les soins et la vétusté même des infrastructures sanitaires.

Cette hypothèse est-elle plausible ? Peut-elle être validée ? Seule une enquête sur un échantillon représentatif des populations en situation de précarité peut permettre d'affirmer ou d'infirmer notre hypothèse de travail. Et cette enquête devrait être menée au moyen d'un questionnaire largement inspiré du Baromètre Santé du Conseil Général du territoire de Belfort et adapté à la situation de la République Démocratique du Congo. Ce questionnaire présente beaucoup d'avantages : il permet d'abord de récolter les informations sur les caractéristiques personnelles, sociodémographiques, voire socio-économiques des populations précaires (sexe, âge, occupation, logement, formation, stabilité de revenus, etc.). Il permet également de recenser les besoins en soins de santé des populations au cours d'une certaine période, notamment en rapport avec les prothèses ou appareils dentaires, les lunettes, lentilles, les consultations et visites pour soins de généralistes, les visites pour soins de spécialistes, les examens d'imagerie médicale, les analyses de laboratoire, les médicaments etc. Bien plus qu'un simple recensement des besoins en soins de santé que peut permettre un tel questionnaire, il y a aussi l'avantage de mettre en évidence les besoins de soins de santé qui n'ont pas été satisfaits pour une raison ou une autre. Serait-ce là la meilleure compréhension des rapports difficiles que les populations précaires ont avec les soins de santé. Aussi, les questions relatives aux représentations sociales de la santé pourraient être adaptées au contexte du Congo.

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* ¹ Ministère du Plan et de la Reconstruction. Document de stratégie de réduction de la pauvreté (DSRP), Version intérimaire, Kinshasa, février 2004, p41

* ⁵ Banque Centrale du Congo. Evolution économique, financière et monétaire. Kinshasa, Janvier 2002

* ⁶ Système des Nations Unis, RD Congo : Bilan commun de pays, Kinshasa, Mai 2001

* ⁸ Ministère du Plan et de la Reconstruction, Document de la Stratégie de Croissance et de Réduction de la Pauvreté (DSCRP), Kinshasa, février 2006, p 20

* ⁹ Ces trois indices de la pauvreté - l'incidence, la profondeur et la sévérité - sont chiffrés aux moyens des instruments traditionnels de mesure de la pauvreté (indices de Foster-Greer-Thorbecke). L'incidence (Po) traduit dans la population donnée la proportion des pauvres (en %) ; la profondeur (P1) qui constitue un indicateur d'intensité de la pauvreté, mesure le fossé qui sépare les pauvres de non pauvres et permet d'estimer le financement nécessaire pour éliminer la pauvreté d'un coup dans des conditions de parfait ciblage. La sévérité (P2) mesure le degré d'aversion d'une population pour la pauvreté et mesure l'inégalité entre les pauvres.

* ¹³ Unicef, Enquête nationale sur la situation des enfants et des femmes, Multiple Indicator Cluster Survey (MICS2), Rapport d'analyse, Kinshasa, juillet 2008, pp 219 - 221

* ¹⁵ République Démocratique du Congo (RDC). Fiche - Pays. Country of Return Information poject (CRI), mai 2007, pp 57-59

* ¹⁷ Ministère du Plan, Ministère de la santé, Enquête démographique de Santé, Rapport préliminaire. Kinshasa, décembre 2007, p 16

* ²⁰ GUILLAUMIE L. (2007/2008). Education et Promotion de la santé. Notes de cours de licence. Université de Franche-Comté. Besançon

* ²¹ GODIN G., L'éducation pour la santé : les fondements psychosociaux de la définition des messages éducatifs. Sciences sociales et santé. Québec, éd. Erès, Vol. IX, n° 1, mars 1991, pp 69 - 72

* ²² MANDERSCHEID J.C. (2006/2007). Education à la santé, entre pratique et concepts. Notes de cours de licence. Université de Franche-Comté, Besançon, p18

* ²³ Institut de veille sanitaire. Le score Epices : un score individuel de la précarité. Construction du score et mesure des relations avec des données de santé, dans une population de 197 389 personnes. Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n° 14/2006, 4 avril 2006, p93

* ²⁴ Centre technique d'appui et de formation des Centres d'examen de santé. Le score EPICES : l'indicateur de la précarité des Centres d'examens de santé de l'Assurance Maladie. Rapport d'étude, janvier 2005, p4

* ²⁵ MANDERSCHEID J.-C., Observatoire départemental de la santé des populations précaires. Conseil Général du Territoire de Belfort. Rapport décembre 2005, p4

* ²⁶ Père WRESINSKI., Grande pauvreté et précarité économique et sociale (CES 11-12-1987) cité par LAPOINTE L., Observatoire Santé des populations précaires du Territoire de Belfort. Mémoire de D.U.E.P.S.S. Université de Franche-Comté, Besançon, 2004/2005, p7

* ²⁷ Organisation Mondiale de la Santé (OMS). La contribution de la santé à la réduction de la pauvreté dans la région africaine. Bureau régional d'Afrique, Division des milieux favorables à la santé et du développement durable, août 2001, p6

* ²⁹ ASSIDON E. Le paradigme du développement. Séminaire « développement financier » du DEA DESTIN. Institut des Hautes Etudes de l'Amérique Latine. http://mapage.noos.fr/RDV/soutenabilsoc1.htm (consulté le 10 novembre 2005)

* ³⁰ Sen & Begun (1998) cité par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Ibid., p6

* ³¹ PARIZOT I. (1998)., Trajectoires sociales et modes de relation aux structures sanitaires, In LEBAS J., CHAUVIN P., Précarité et santé. Cité par BENTIRI N., Les représentations sociales de la santé des personnes en situation de précarité. Mémoire de Master en Psychologie sociale de la santé, Université d'Aix Marseille UFR de Provence, 2004/2005, p 13

* ³² Stanley Eitzen D. Bacazinn M. (2003)., Poverty, in Social problems, 9^ème éd., Pears-Education, New York, p180

* ³⁵ GEORGE S. (1988...). Jusqu'au cou. Enquête sur la dette du tiers-monde. Ed. La Découverte, Paris, p79

* ³⁶ SEN (1992), Inequality Reexamined, Harvard University Press, cité par MARIC M., Pauvreté et exclusion sociale : une approche par la théorie des capacités. MATISSE UMR 8595, Université Paris 1 et CNRS, p8 exclusion

* ³⁹ CLERGET F. (2006/2007), Psychologie sociale. Notes de cours de licence. Université de Franche-Comté, Besançon.