Le pneumothorax tuberculeux (a propos de 23 cas)

République Tunisienne
Ministère de l Enseignement Supérieur
Université du Centre
********
Faculté de Médecine
Ibn El JAZZAR
Sousse
********
Année Universitaire : 2004/2005
********
N° : ..

THESE

POUR LE DIPLOME NATIONAL
DE DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement le :

par :

SLIMENE Mounir
Né le : 23 Janvier 1966 à GAFSA

Titre	LE PNEUMOTHORAX TUBERCULEUX (A propos de 23 cas)
Mots-clés	Pneumologie, Pneumothorax, Tuberculose pulmonaire, Epidémiologie, Prise en charge.

Jury : Directeur de la thèse :

AHU docteur : MEZGHANI Sonia

Président: Prof. BENZARTI Mohamed Membres: Prof. BOUKADIDA Jalel

Prof. Ag. HAYOUNI Abdelaziz Prof. Ag. KNANI Jalel

Membre invité Dr. ZAYANI Radhia

FACULTE DE MEDECINE IBN EL JAZZAR
SOUSSE ( TUNISIE )

Année universitaire 2004/2005

Thèse pour le Diplôme National de
Docteur en Médecine

N°

SLIMENE MOUNIR
LE PNEUMOTHORAX TUBERCULEUX
(A propos de 23 cas)

RESUME

Le pneumothorax tuberculeux (PT) est une forme rare mais grave de la tuberculose qui persiste en Tunisie.

Pour analyser notre expérience dans le service de Pneumologie Allergologie de Sousse, nous avons réalisé une étude rétrospective à partir des observations de PT pris en charge entre 1985 et 2004. Les données cliniques, radiologiques, diagnostiques et évolutives ont été renseignées.

En 19 ans, nous avons colligé 23 cas de PT (dont 16 hommes ; âge moyen = 33,6 ans). La symptomatologie évocatrice de PT survenait généralement dans le contexte d une altération fébrile de l état général. La radiographie thoracique montrait soit un pneumothorax (8 cas), soit un hydropneumothorax (15 cas) et des lésions parenchymateuses associées dans 82,6 % des cas. Le diagnostic bactériologique était obtenu dans 21 cas. Chez les deux patients restants, l origine tuberculeuse était suggérée par l examen histologique d une pièce opératoire. Le traitement associait une polychimiothérapie antituberculeuse (23 cas), un drainage thoracique (21 cas) et une kinésithérapie respiratoire (18 cas). Cinq patients étaient opérés : décortication pleurale (2 cas), exérèse pulmonaire (3 cas). Deux patients ont été perdus de vue. L évolution était favorable dans 74 % des cas sauf pyopneumothorax cloisonné (3 cas) et décès post-opératoire (1 cas).

Dans notre expérience, le PT est dans la majorité des cas en rapport avec une tuberculose pulmonaire cavitaire. L évolution est le plus souvent favorable sous traitement antituberculeux et drainage thoracique mais des séquelles pleurales à type de pachypleurite plus ou moins étendue ont persisté chez certains patients occasionnant un retentissement fonctionnel respiratoire.

Mots clés

Pneumologie, Pneumothorax, Tuberculose pulmonaire, Epidémiologie, Prise en charge.

République Tunisienne
Ministère de l Enseignement Supérieur
Université du Centre
********
Faculté de Médecine
Ibn El JAZZAR
Sousse
********
Année Universitaire : 2004/2005
********
N° : ..

THESE

POUR LE DIPLOME NATIONAL
DE DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement le :

par :

SLIMENE Mounir
Né le : 23 Janvier 1966 à GAFSA

Titre	LE PNEUMOTHORAX TUBERCULEUX (A propos de 23 cas)
Mots-clés	Pneumologie, Pneumothorax, Tuberculose pulmonaire, Epidémiologie, Prise en charge.

Jury : Directeur de la thèse :

AHU docteur : MEZGHANI Sonia

Président: Prof. BENZARTI Mohamed Membres: Prof. BOUKADIDA Jalel

Prof. Ag. HAYOUNI Abdelaziz

Prof. Ag. KNANI Jalel

Membre invité Dr. ZAYANI Radhia

Je dédie cette thèse

***************************

A la mémoire de ma très chère grand-mère

MBARKA

Ton image demeure toujours présente à mon esprit. Tellement tu me manques ce jour là.

Aucune dédicace ne pourra traduire mon profond amour et gratitude pour tout l amour et l affection que tu m as offerts. Tu es à mes yeux le symbole de l extrême tendresse et l éternel dévouement ; tes encouragements et prières ont été pour moi source de réussite.

Que le paradis soit ta céleste demeure.

Dieu bénisse ton âme

A
Mes chers parents
Salah et Mahbouba

Le plaisir que j ai de vous dédier ce travail n arrive nullement à compenser vos sacrifices que vous avez consentis pour m aider à réussir.

Je vous dois ce que je suis et ce que je serais.

Que ce travail vous apporte la joie tant espérée de voir aujourd hui l aboutissement de vos efforts et vos sacrifices.

Que dieu vous préserve bonne santé et longue vie.

A mon frère Naoui et son épouse Souad et
leurs adorables enfants Nawel, Nouha, Nessrine et Yasmine
Pour votre soutient inconditionnel et votre affection.
Avec tous mes souhaits de bonheur.

A mon frère Khaled
A qui je souhaite tout le bonheur et la bonne chance.

A mon frère Houcine
Que dieu t offre la bonne santé et le bonheur.

A toute ma grande famille
A tous mes oncles et tantes
A tous mes cousins et cousines
Avec toute mon affection

A mon cher ami docteur Ahmed Ajlani et son épouse Safa et
à la ravissante et mignonne Yasmine.
Aucune dédicace ne pourra traduire mon affection à votre égard.

A mon cher ami Hamza Chneyna
Même si tu séjournes actuellement à l étranger, je ne t oublie
pas et je te souhaite tout le bonheur et le succès dans tes études.

A mon cher ami Mohamed Ali Wahada et son épouse Tharwa et
leurs enfants Zeyneb et Azzouz.
Je vous resterais toujours reconnaissant pour l encouragement et le
soutient que sans cesse vous m avez apporté.

A mon cher ami Mondher Wahada et son épouse Amèle et
leurs enfants Amel et Amina .
Avec mes meilleurs souhaits de bonheur et de sérénité.

A tous mes amis
Avec mes souhaits de bonheur et de succès.

Je dédie ce travail spécialement :

A monsieur le docteur SAIDI AHMED

Membre du comité central du rassemblement constitutionnel démocratique. Député parlementaire de la région de Sousse.

Président de l association régionale des insuffisants moteurs et polyhandicapés de Sousse (ARIM-Sousse).

Je vous dédie ce modeste travail en espérant que vous y trouverez le fruit de votre soutien et votre confiance qui m ont été très précieux à fin de surmonter les difficultés et de mener à bien mes taches.

Permettez moi de vous exprimer ma gratitude et ma profonde reconnaissance.

A madame MEZGHENNI NAIMA

Déléguée générale des affaires sociales auprès de monsieur le gouverneur de Sousse.

Je n oublierais jamais que vous avez fait tout le possible pour m aider à dépasser les difficultés. Votre guidance et bienveillance m ont été très précieuses.

Votre aide, confiance et encouragement me resteront inoubliables. Que ce travail soit l expression de mon respect profond à votre personne et le témoignage de ma reconnaissance éternelle.

A monsieur le docteur AMRI ISSAM

Médecin principal au service des urgences du C.H.U. Farhat Hached de Sousse. Vice-président de l association régionale des insuffisants moteurs et polyhandicapés de Sousse (ARIM-Sousse).

Pour vos qualités humaines, vos encouragements, votre aide et votre soutien qui me resteront toujours gravés dans la mémoire.

Que ce travail soit le témoignage de mon attachement et la grande admiration à votre personne.

A monsieur ABID ABDEL FATTEH

Directeur régional des affaires sociales de la région de Sousse

Vos qualités nobles et humaines m ont beaucoup touchés. Il me resteront l exemple dont je peux m inspirer et suivre.

Veuillez trouver dans cette thèse mes sentiments d estime et de respect.

A monsieur HAFSA BECHIR

Directeur du centre médico-éducatif de l association régionale des insuffisants moteurs et polyhandicapés de Sousse (ARIM-Sousse).

Vous m avez très chaleureusement accueilli au sein du centre de l ARIM. Vos conseils et votre encouragement m ont guidé pour continuer mon parcours.

Que ce travail puisse exprimer mon respect profond à votre personne.

A monsieur GLOULOU RACHED

Secrétaire général de l association régionale des insuffisants moteurs et polyhandicapés de Sousse (ARIM-Sousse).

Vos qualités de c ur m ont beaucoup touchés, votre soutien et encouragement m ont beaucoup aidé pour continuer mon parcours.

Que ce travail puisse témoigner de ma gratitude à votre personne.

A tout les membres du comité directeur de l association régionale des insuffisants moteurs et polyhandicapés de Sousse(ARIM-Sousse).

Veillez trouvez dans ce travail l expression de mon profond respect et ma grande estime.

A mes maîtres d études et de stages de médecine

Je vous reste toujours reconnaissant de m avoir appris avec dévouement l art de la médecine.

A tout le personnel du service de pneumologie du C.H.U. Farhat Hached de Sousse qui m ont aidé à réaliser ce travail.

A tout le personnel de la faculté de médecine de Sousse

A tout le personnel des services hospitaliers du C.H.U. Farhat Hached et du C.H.U. Sahloul de Sousse où j ai passé mes stages d externat.

A tout le personnel des services hospitaliers où j ai passé mes stages d internat :

-Service d Orthopédie C.H.U. Sahloul

-Service de Néonatologie C.H.U. Farhat Hached -Service de Médecine Interne C.H.U. Farhat Hached -Service de Médecine de Travail C.H.U. Farhat Hached -Service de Gynéco-Obstétrique C.H.U. Farhat Hached -Service d O.R.L. C.H.U. Farhat Hached

Permettez moi de vous exprimer ma profonde considération. Veillez trouvez dans ce modeste travail l expression de ma reconnaissance infinie.

A tout le personnel du centre médico-éducatif et social de l association régionale des insuffisants moteurs et polyhandicapés de Sousse(ARIM-Sousse).

Veillez trouver dans ce travail le témoignage de mes remerciements et ma sincère gratitude.

A mes maîtres d enseignement de primaire et d enseignement de secondaire.

Je vous dois ce que je suis et ce que je serais.

A mes amis d enfance.

A tous ceux que j ai connu et qui m ont apporté leur amour et leur amitié.

Remerciements

*******************

A NOTRE MAITRE
MONSIEUR LE PROFESSEUR EN PNEUMOLOGIE

JERRAY MOHAMED

CHEF SERVICE DE PNEUMOLOGIE
C.H.U. FARHAT HACHED-SOUSSE

Votre savoir, la rigueur de votre pensée et vos qualités
humaines et pédagogiques m ont toujours impressionné.
Je suis fier d être parmi vos élèves.

Je vous resterais toujours reconnaissant de m avoir accordéle privilège de faire ce travail au sein de votre service.

Veillez trouver cher maître dans ce modeste travail le
témoignage de ma gratitude, mon profond respect et mes
remerciements les plus sincères.

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE JURY
MONSIEUR LE PROFESSEUR EN PNEUMOLOGIE

BENZARTI MOHAMED

SERVICE DE PNEUMOLOGIE
C.H.U. FARHAT HACHED-SOUSSE

Nous vous remercions vivement pour l honneur que vous nous faites
en acceptant de présider notre jury de thèse.

J ai pu profiter lors de mon passage au service de pneumologie de vos
qualités professionnelles, humaines et vos hauts talents pédagogiques.

Permettez moi de vous manifester ma grande admiration pour votre
modestie, votre sérieux et votre moralité qui me resteront un exemple
à suivre dans ma vie professionnelle.

Veillez trouver dans ce travail l expression de mon respect et ma
profonde estime.

A NOTRE MAITRE ET JUGE
MONSIEUR LE PROFESSEUR EN MICROBIOLOGIE

BOUKADIDA JALEL

CHEF SERVICE DE MICROBIOLOGIE
C.H.U. FARHAT HACHED-SOUSSE

Nous vous exprimons notre gratitude et nos remerciements les plus
sincères pour l honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce
travail.

Nous avons pour vous un grand respect qu imposent vos
connaissances et votre compétence.

Soyez assuré de notre haute considération et de notre reconnaissance

A NOTRE MAITRE ET JUGE
MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGE EN PNEUMOLOGIE

HAYOUNI ABDELAZIZ

SERVICE DE PNEUMOLOGIE
C.H.U. FARHAT HACHED-SOUSSE

Vous me faites un grand honneur en acceptant de juger ce travail.

Vous avez été très aimable lorsque vous m avez orienté et guidé pour
le choix du sujet de thèse et je suis très touché par l intérêt que vous
accordez à ce travail.

Vos connaissances, votre compétence et votre gentillesse me serviront
de modèle dans ma vie professionnelle.

Puisse ce travail vous satisfaire et témoigner de ma haute
considération et ma profonde estime.

A NOTRE MAITRE ET JUGE
MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGE EN PNEUMOLOGIE

KNANI JALEL

CHEF SERVICE DE PNEUMOLOGIE
C.H.U. TAHAR SFAR-MAHDIA

Je vous exprime mon profond respect et mes vifs remerciements pour
l honneur que vous me faites en acceptant de juger ce travail.

Nous sommes marqués par la richesse de votre savoir et de l étendue
de vos connaissances.

Que ce travail soit le témoignage de ma profonde estime et de mon
profond respect.

A NOTRE MEMBRE INVITE ET JUGE
MADAME LE MEDECIN SPECIALISTE EN PNEUMOLOGIE

ZAYANI RADHIA

CENTRE INTERMEDIAIRE DE SPECIALITES MEDICALES ET DISPENSAIRE ANTITUBERCULEUX- SOUSSE

Vous nous faites le grand honneur en acceptant notre invitation pour juger cette thèse.

Nous avons beaucoup d estime pour votre large expérience

professionnelle et la richesse de vos connaissances.

Nous sommes très impressionnés par votre gentillesse, la simplicité de votre abord et vos qualités humaines.

Veillez trouvez dans ce travail l expression de notre
reconnaissance et notre plus profond respect.

A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE
MADAME L ASSISTANTE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE

MEZGHANI SONIA

SERVICE DE PNEUMOLOGIE
C.H.U. FARHAT HACHED-SOUSSE

En témoignage de ma profonde estime et de ma reconnaissance
pour l honneur que vous m avez faites en acceptant de diriger cette
thèse.

Vos caractères nobles, votre modestie et vos qualités humaines
me resteront un exemple à suivre.

J ai toujours admiré votre rigueur scientifique, l étendue de
votre savoir et votre compétence.

Veillez trouver dans ce travail, l expression de ma sincère
gratitude et ma profonde reconnaissance pour tous les efforts
déployés.

SERMENT D HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples

et selon la tradition dHippocrate, je promets et je jure dêtre fidèle aux

lis de l honneur et de la probité dans l exercice de la Médecine.

Je donnerai mes sins gratuits à l indigent et n exigerai jamais un

salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l intimité des maisons, mes yeux n y verront pas ce

qui s y passe.

Ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne

servira pas à corrompre les m urs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à

leurs enfants l instruction que j ai reçu de leurs pères.

Que les hommes maccordent leurs estime si je suis fidèle à mes

promesses. Que je sis couvert dopprobre et méprisé de mes confrères si

j y manque.

PLAN

INTRODUCTION ....1

MATERIELS ET METHODE.. 3

I. Type d étude . 3

II. Population à l étude ..3

III. Recueil des données ..3

RÉSULTATS ...4

A. OBSERVATIONS MEDICALES ILLUSTRATIVES . ...4

- Observation numéro 1 .4

- Observation numéro 2 ..11

- Observation numéro 3 14

- Observation numéro 4 19

B. RESULTATS SYNTHETIQUES 23

I. Epidémiologie ...23

1. Répartition de la population selon l âge et le sexe ....23

2. Fréquences relatives de notre population par rapport à l ensemble des pneumothorax et des tuberculose pleuro-

pulmonaires .23

3. Habitudes de vie ..24

3-a. Le tabagisme ..24

3-b. L éthylisme ....24

4. Origine des patients . 24

5. Niveau socio-économique . ...25

6. Profession ....25

II. Données cliniques .25

1. Antécédents ....25

2. Mode de début 25

3. Signes fonctionnels ..26

3-a. Les signes généraux 26

3-b. Les signes fonctionnels respiratoires 26

4. Données de l examen physique .27

4-a. L examen général . 27

4-b. L examen pleuro-pulmonaire . ..27

III. Données biologiques . ...28

1. Vitesse de sédimentation ..28

2. Numération-formule sanguine .28

3. Autres examens biologiques . 28

IV. Imagerie thoracique 29

1. Radiographie du thorax standard ...29

1-a. Type et siège de l épanchement 29

1-b. Les lésions associées 29

2. Echographie thoracique 30

3. Tomodensitométrie thoracique ....30

V. Bilan étiologique . ..30

1. Intradermo-réaction à la tuberculine . .30

2. Ponction pleurale .30

2-a. Aspect macroscopique du liquide pleural 30

2-b. Cytologie du liquide pleural . 31

2-c. Etude chimique du liquide pleural . ...31

3.Fibroscopie bronchique ..31

	Plan
4. Diagnostic bactériologique	32
4-a. Examen direct	...32
4-b. En culture	32
5. Diagnostic anatomo-pathologique	.33
VI. Traitement	....33
1. Evacuation de l épanchement pleural	...33
2. Chimiothérapie antituberculeuse	.35
3. Kinésithérapie respiratoire	...35
4. Traitement chirurgical	...36
VII. Evolution	..36
DISCUSSION	.38
I. Epidémiologie .	..38
1. Incidence du pneumothorax tuberculeux		38				2. Age et sexe
. .39		3. Facteurs de risque
40
II. Données cliniques		....41
1. Mode de début		.41					2. Signes fonctionnels
....41		3. Examen physique
..42
III. Imagerie thoracique		...43
1. La radiographie du thorax standard		43
1-a. Type et siège de l épanchement		.43
1-b. Les lésions associées		.44
2. Echographie thoracique		45
3. Tomodensitométrie thoracique		.45

IV. Bilan étiologique 46

1. Intradermoréaction à la tuberculine . 46

2. Ponction pleurale ..46

3. Fibroscopie bronchique ..46

4. Diagnostic bactériologique 47

5. Diagnostic anatomo-pathologique ..48

V. Traitement .51

1. Evacuation de l épanchement pleural .51

2. Chimiothérapie antituberculeuse ....54

3. Kinésithérapie respiratoire ..55

4. Traitement chirurgical ..55

VI. Evolution 57

1. Durée d hospitalisation .57

2. Evolution sous traitement .58

3. Complications à long terme ..59

CONCLUSION ...61

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES