ANNEXES
FICHE DE RECOLTE DES DONNEES
« Etude épidémiologique et clinique de
l'insuffisance cardiaque »
Cas du complexe médical SNCC/Lubumbashi.
Fiche N° : ...........
N° Références dossiers :
...................................
· Eléments
socio-environnementaux
Age :..........................................
Sexe : M - F Commune de provenance :
...............................
Etat civil : ..................................
Profession : ...........................................................
· Motifs de consultation
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· Antécédents
Médicaux : HTA:Oui - Non Diabète : Oui -
Non Angine : Oui - Non Anémie : Oui - Non
Goitre : Oui - Non Infection : Oui - Non
Toxico-allergique : Alcool : Oui - Non
Tabac : Oui - Non
Médicaments : Oui - Non
Aliment : Oui - Non
Autres :
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· Eléments de la Clinique
Asthénie : Oui Non
Arythmie : Oui Non Dyspnée : Oui
Non Hépatalgie d'effort : Oui - Non
Palpitations : Oui Non Râles : Oui Non
Précordialgie : Oui Non
Souffles cardiaques : Oui - Non
Turgescence jugulaire : Oui Non
OMI : Oui Non
- Dyspnée : I II III IV
- OMI : * Godet : + - * Douloureux : +
-
* Indurés : + - *
Bilatéraux : + -
Autres :
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· Paraclinique
réalisée
Laboratoire :
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Télécoeur :
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ECG :
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Echodoppler cardiaque :
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· Traitement reçu :
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· Autres
Hospitalisé du ...... /...... /....... au .......
/ ...... / ........
Sortie : Oui Non
Décès : Oui Non
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