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Etude des déterminants de l'utilisation des services de santé par les ménages de la zone de santé d'Uvira, province du Sud- Kivu en RDC( Télécharger le fichier original )par Magnat KAKULE MUTSINDWA Université officielle de Bukavu - Licence (BAC +5) en santé publique 2012 |
Accroissement des financements alloués au Diffusion des informations et Amélioration des conditions de travail Education de la population UTILISATION DES Amélioration des conditions de travail
des
ORGANISATIONS NON GOUVERNEMENTALES Comme illustré à la figure 1, l'utilisation des services de santé peut être améliorée soit par les actions directes de l'Etat ou par celles des partenaires tant nationaux qu'internationaux (ONG). Pour l'Etat, il doit initier des politiques efficaces de croissance économique de la population ; ceci aboutit à un accroissement des financements alloués au secteur de la santé et conduit à une augmentation de l'élasticité revenu de la demande des soins par les ménages. Les politiques de renforcement du mécanisme de participation communautaires font que la population soit quotidiennement informée de l'importance d'utiliser le service de santé et de s'impliquer dans les activités de gestion des SSP. Les partenaires doivent, à leur tour, apporter un appui technique et financier au système de santé pour améliorer les conditions de travail des prestataires et la qualité des services produits, ils doivent mettre en oeuvre les programmes qui s'inspirent des besoins ressentis par la communauté pour assurer des sons équitables à tout le monde. Ceci abouti à une utilisation maximale des services de santé. - 10 - 0.7. HYPOTHESES- Les difficultés financières constituent pour la majorité des ménages l'une des principales barrières rencontrées dans l'utilisation des services de santé dans la ZS d'Uvira. - Les caractéristiques socio-économiques du ménage sont un facteur déterminant du recours aux services de santé. - La participation communautaire à la gestion des Soins de Santé Primaires est faible dans la ZS d'Uvira, une situation qui influence négativement le recours aux soins par les ménages. 0.8. OBJECTIFSO.8.1. Objectif généralL'objectif général de ce travail est d'identifier les principaux déterminants qui influencent l'utilisation des services de santé afin d'initier des pistes de solution permettant d'accroitre leur utilisation par les ménages. 0.8.2. Objectifs spécifiquesCe présent travail a comme objectifs spécifiques : - Identifier les aspects socio-économiques qui influencent l'utilisation des services de santé ; - Déterminer l'influence du niveau d'éducation sur l'utilisation des services de santé dans la ZS d'Uvira. - Déterminer le niveau d'implication de la population dans la gestion des soins de Santé Primaires et son influence sur l'utilisation des services de santé. 0.9. CHOIX ET INTERET DU SUJETOn ne parviendra à réaliser un accès universel et équitable aux soins de santé, les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) liés à la santé et d'autres objectifs sanitaires que grâce à la recherche et à l'utilisation de cette recherche pour orienter les politiques de santé. Ainsi, avons-nous choisi de mener une étude sur l'utilisation des services de santé dans la ZS d'Uvira afin de fournir aux responsables des données de base actualisées leur permettant d'initier des politiques qui offrent l'efficacité d'assurer une utilisation effective et durable des services de santé par la population. Les données issues des résultats de cette étude ouvriront de nouvelles pistes de recherche à d'autres qui voudront nous emboiter les pas. 0.10. DELIMITATION DU SUJETVu les moyens limités et le temps imparti pour la réalisation de cette étude, nous avons été obligé de le circonscrire dans le temps et dans l'espace. Au point de vue spatial, notre travail est axé sur l'utilisation des services de santé par les ménages de la ZS d'Uvira. S'agissant de la délimitation temporelle, cette étude s'étend sur une période allant de 4 mois, de juin à octobre 2012. - 11 - CHAPITRE I. GENERALITES SUR L'UTILISATION DES SERVICESI.1. DEFINITION DES CONCEPTS UTILISES DANS L'ETUDE* La santé : selon l'OMS, la santé est l'état de bien-être complet physique, mental et social et ne consiste pas seulement à l'absence de maladie ou de l'infirmité (MASIMANGO G, 2009). * Le service de santé : est un endroit où se donne les soins de santé ou une organisation qui s'occupe de la santé de la population (Ibidem). * Système de santé : par définition un système est un ensemble des maillons qui interagissent. Ainsi, pour dire qu'un système se comprend mieux par l'analyse des éléments qui le constituent que des interactions qui existent entre eux. Un système de santé est un ensemble des services de santé qui interagissent. Cette interaction peut consister au fait qu'un individu à soigner peut passer d'un service à un autre ou que les décisions et les informations passent d'un service à un autre. Ce passage ne se fait pas sans action et réaction des différents services de santé (MASHINI N., 2011). * Politique de santé : par définition, la politique de santé est l'ensemble des mesures prises par les autorités politico-administratives pour permettre à la population sous sa responsabilité de jouir de leur droit à la santé. Ces mesures concernent notamment le développement des ressources humaines, le développement des systèmes de santé, le financement de santé, la définition du rôle de l'Etat et celui des privées dans le système de santé, la conception des reformes (Ibidem). * Les déterminants de l'utilisation des services : sont des facteurs susceptibles d'influencer positivement ou négativement l'utilisation des services de santé (Ibidem). * L'accessibilité aux soins de santé : L'accessibilité des services de santé se définit comme la capacité d'un malade à recourir aisément aux soins de santé nécessaires à son état (Ibidem). * L'accès aux soins : L'accès suppose aussi la réduction ou suppression des barrières à l'utilisation effective des soins de santé, (géographique, économique, sociale, culturelle organisationnelle et linguistique), c'est une réalité mesurable par la fréquentation (un usage du système de soin) (Ibidem). * L'exclusion aux soins de santé : c'est l'incapacité pour un ménage de payer les soins de santé. L'exclusion peut être partielle ou totale. Elle est totale, si elle concerne tous les échelons des soins, elle est partielle quand elle concerne seulement certains échelons des soins comme le deuxième ou le troisième. Elle peut être aussi temporaire ou permanente. Elle est temporaire si elle est présente pendant une partie de l'année et est permanente lorsqu'elle est observée durant toute l'année (UNGER JP., 2002). * Le rationnement des soins : c'est le fait de priver les soins à un individu pour des motifs financiers (Ibidem). * Le coût direct des soins : c'est la partie du flux financier perçue par le système (UNGER JP., 2002). * Le coût indirect des soins : c'est la partie du flux financier qui ne va pas au système de santé (frais de transport, nourritures, hôtellerie etc.) (Ibidem). * Le coût des conséquences des soins : c'est le coût induit par la pratique des soins notamment le coût des soins iatrogènes (Ibidem). * Les Soins de Santé Primaire : ce sont des sons essentiels, fondés sur des méthodes et des techniques, scientifiquement valables, socialement acceptables, rendus universellement accessibles à toutes les communautés et à toutes les familles avec leur pleine participation et lesquels soins sont donnés à un coût que la population puisse assumer à tout le stade de leur développement dans un esprit d'autoresponsabilité et d'audétermination (Manifeste d'Alma Ata, 1978). * Demande de soins : Désir d'un individu ou d'un groupe de personnes par rapport à une amélioration de sa santé ou à l'utilisation (Rémy BENREDJEM, 2008). * Offre de soins : Ensemble de soins et de services qui sont mis à la disposition de la population par les systèmes de santé (Ibidem). * L'équité : l'équité n'est autre chose que la justice sociale qui veut que chacun soit traité selon ses besoins et non selon ses moyens. Les services sont équitables quand ils sont offerts de la même manière à tous ceux qui en ont besoin (MASHINI N., 2011). * L'automédication : Il y a beaucoup de définitions sur l'automédication. Celle qui la résume le mieux est sans doute la suivante : «Etymologiquement : L'automédication exprime un comportement - 12 - individuel qui consiste à se soigner soi-même. L'automédication peut être définie comme la conduite d'un individu face à la perception d'un problème en rapport avec la santé » (Dévi Vidjéacoumar, décembre, 2008). ? Relais Communautaire : c'est une personne homme ou femme volontaire habitant de village/rue choisi par les habitants de cette entité et qui assure le pont entre les membres d'une famille et les services de santé (KUBUYA J, 2008). I.2. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE EN RDCI.2.1. La politique Nationale de Santé en RDCDepuis 1984, le Congo (alors Zaïre) a opté pour les « Soins de Sante Primaires ». Cela dans le cadre plus global de l'objectif mondial de la « Santé pour tous en l'an 2000». La stratégie des « Soins de Santé Primaires » (SSP en sigle), organise le système de santé à l'intérieur d'une structure à 3 niveaux : le niveau national, provincial et périphérique (Minisanté RDC, janvier 2006).
Il est constitué par la « Zone de Santé » elle-même subdivisé en « Aires de Santé ». La Zone de santé est l'unité de planification et d'exécution des Soins de Santé Primaires. Elle a comme organe de gestion le Bureau Central de la ZS dirigé par le Médecin Chef de Zone. Chaque ZS devrait avoir un Hôpital Général de Référence. Les tâches de l'équipe du Bureau Central ne sont pas médicales. Elles donnent des formations, supervisent et évaluent le travail réalisé dans l'Hôpital Général de Référence et le réseau des centres et postes de santé et assure la coordination opérationnelle. Le service périphérique du premier échelon est destiné à répondre de façon permanente à l'ensemble des problèmes de santé qui se posent dans un rayon d'action : c'est le service de premier contact de la population avec le service de santé, le premier échelon. C'est à ce niveau que doit se réaliser la rencontre de l'interface service de santé avec la communauté sur la base des soins globaux, intégrés et contenus. Si le service du premier échelon se responsabilise effectivement de ce type de soins on l'appelle « Centre de santé ». Un CS doit fournir les soins primaires. En principe il est ouvert la journée et comprend une équipe médicale limitée, dirigée par un Infirmier Titulaire. Les structures de soins de santé dans une ZS peuvent être publiques ou privées. Les établissements privés se subdivisent en privé sans but lucratif ou à but lucratif. On trouve aussi des établissements relevant des entreprises. Les établissements non étatiques nécessitent la négociation de contrat en vue de l'intégration de la politique des SSP. - 13 - Les structures obligatoires dans une ZS sont : les Centres de Santé et l'Hôpital Général de Référence. Actuellement on peut retrouver d'autres structures facultatives à savoir : - Les Postes de Santé ; - Les centres de santé de référence ; - Les hôpitaux spécialisés et les laboratoires spécialisés ; - Les infirmeries ; - Les dispensaires ; - Les cabinets médicaux ; - Les services de spécialité technico-médicale ; - Les centres d'investigation spécialisée ; - Les maternités ; - Les cliniques ; - Les centres hospitaliers, etc. Du niveau provincial, l'on pourrait retrouver un Hôpital Provincial de Référence et au niveau national un ou plusieurs hôpitaux nationaux de référence, en l'occurrence les cliniques universitaires. Un arrêté du Ministre ayant la Santé dans ses attributions définit la fonction dévolue à chaque établissement. Toutefois, en ce qui concerne les Hôpitaux Universitaires, un arrêté interministériel des Ministres ayant dans leurs attributions la Santé et l'Education Nationale est requis. I.2.2. Mode de financement du secteur la santé en RDCIl repose sur 4 sources principales (CHARLES M, 2011) : - Les ressources financières domestiques (de l'Etat) ; - Le financement communautaire (paiement directe des ménages, Mutuelles de santé) ; - Le financent privé ; - L'aide internationale consacrée à la santé. I.2. NOTIONS SUR LES SERVICES DE SANTEI.2.1. Les caractéristiques et les éléments des services de santé A. Les caractéristiquesLes services de santé gagnent en efficacité lorsqu'ils ont les caractéristiques des services décentralisées, permanents et polyvalents (Minisanté RDC, janvier 2006).
Les services de santé doivent obligatoirement fonctionner de façon ininterrompue (24h/24) et pour cela, ils doivent organiser des services de permanence et instaurer le système de travail par roulement. Ex : les services de garde, 3 équipes de 8 heures. Toutefois, pour les activités programmables comme les CPS, si un calendrier des activités est préétabli, ce service est considéré comme permanent. - 14 - 3. Le service polyvalent Les services de santé doivent avoir des structures capables de dispenser tous les types de soins curatifs, préventifs, promotionnels et réadaptatifs, soins qui sont intégrés en son sein. Cette polyvalence ne signifie pas juxtaposition des services mais l'intégration de différentes activités à mener par une même équipe et de façon collégiale. Pour ce faire, les services doivent avoir des équipes polyvalentes et la capacité d'intégrer les activités, de résoudre tout problème de santé qui s- présente B. Les élémentsTrois éléments sous-tendent lorsqu'on parle les caractéristiques des services dans le cadre des SSP (Minisanté RDC, janvier 2006) : 1. La sommation des états de santé Quand on parle de la santé d'une communauté, il s'agit de la sommation des états de santé des individus qui la composent et non de la santé d'un chacun ni de chaque famille en particulier. Le niveau de santé d'une communauté se mesure par certains paramètres. Les indicateurs calculés par rapport à l'ensemble de ses éléments. Il exige des : 1. Paramètres positifs : Espérance de vie, fécondité et vaccination, production... 2. Paramètres négatifs : morbidité, mortalité, stérilité. 2. La prise des décisions rentables pour l'ensemble Ordinairement quand le chef de ménage donne la ration du mois ou du jour, il tient compte non pas d'un seul enfant mais de l'ensemble de la famille. S'il n'y a pas assez de nourriture dans la maison, la priorité sera donnée aux petits nécessiteux ou aux plus vulnérables. De même, le ministère de la santé ne s'occupe pas de la santé particulière d'un individu, mais de l'ensemble de la population, bien sûr en espérant que chaque individu y trouve son bien-être. Ainsi donc, les services de santé doivent mener les actions et les interventions destinées à l'ensemble de la population. Actuellement la plupart des pays ont peu des ressources pour faire face à une multitude de besoins. Il faudra donc procéder à une priorisation en s'adressant le plus possible aux membres de la communauté les plus nécessiteux et les plus vulnérables, ceux qui ont le plus besoin du service. 3. L'influence des effets communautaires La santé d'un groupe conditionne celle des autres membres de la communauté c'est-à-dire qu'en matière de santé communautaire, les différents membres de la communauté s'influencent par leur connaissance, leur compétence ou leurs habitudes. Les actions à mener devront viser non seulement la rentabilité maximale, mais aussi le plus grand nombre et les effets que cela entraîne chez ceux qui ne sont pas visés directement par ces actions. Exemple : - Un enfant qui a la rougeole en propage aux autres et un cas de choléra peut ravager un village ou son quartier par effet de contamination. - Vacciner 85% d'enfants d'une communauté aura comme effet non seulement de protéger les heureux vaccinés mais aussi de couper la chaîne de transmission de la rougeole dans cette communauté et, ainsi lui épargner la panique et les coûts y relatifs. - Le traitement à temps d'un tuberculeux peut empêcher la contamination de son entourage. - 15 - I.2.2. Relation et intégration des services de santé1. Relation entre services de santéIl est question de rechercher les liens qui harmonisent le fonctionnement des structures et assurent leur affinité dans la réalisation des objectifs en commun. Une relation idéale doit pourtant répondre à certains critères notamment la sincérité, la transparence, la synergie (la complémentarité), séparation des rôles, connaissance du rôle de coordination. Dans ce cadre, les relations seraient de trois ordres :
La mise en place des mécanismes pour chacun de rendre compte entre structures et à la hiérarchie. La périodicité des rapports ainsi que le circuit de leur transmission doivent être clarifiés au départ. 2. L'intégration des services de santéLes services de santé fonctionnent dans le système national de santé en faisant appel à l'intégration des services. Cette intégration n'est pas une juxtaposition des structures mais plutôt une interpénétration des activités selon une logique ascendante et descendante avec une communication au niveau de la périphérie et une prise de décision à tous les niveaux (Minisanté RDC, janvier 2006). I.2.3. Les déterminants de l'utilisation des services de santéSelon Pascal BONNET (2002), l'usage des services de santé (modèles d'utilisation qui complètent le regard sur accessibilité et accès aux soins), fait référence au rôle fondamental des approches structuralistes et cite Andersen et Adey. Le modèle de recours d'Andersen et Adey conçu pour l'étude de l'accessibilité des soins peut être affilié au modèle antérieur d'Andersen et Newman qui décrit des facteurs d'utilisation d'un service sanitaire. Les facteurs y sont groupés en trois catégories : facteurs prédisposants, facteurs de capacité, facteurs déclenchant.
Ces facteurs sont caractérisés par les besoins face à la maladie, exprimés par le niveau perçu de besoins, conséquences attendues de la maladie, symptômes, diagnostic effectué par l'individu, état - 16 - général concomitant ou niveau de besoin évalué ou mesuré par un tiers, symptômes et diagnostic établi par les experts). Parmi ces facteurs des recours certains traitent directement de la notion d'accessibilité aux ressources en fonction de variables géographique sur le demandeur ou l'offreur de soins. Selon MASIMANGO G, (2012), le comportement du consommateur des soins médicaux est influencé par trois principaux facteurs : - Les facteurs médicaux : sont dominés par l'atteinte de la morbidité (pathologie). Le risque de morbidité est un facteur aléatoire et qui est distribué en fonction de certaines caractéristiques (âge, sexe, niveau d'instruction, taille du ménage, etc.), c'est la raison de l'existence de l'assurance maladie. - Les facteurs psychosociologiques : ces facteurs peuvent influencer la demande des soins. Les facteurs psychologiques sont définies par la profession c'est-à-dire le niveau intellectuel et le milieu social peuvent influencer la demande des soins, sans oublier la structure du ménage. - Les facteurs économiques : ces facteurs comprennent le revenu du ménage et le prix des soins. I.2.4. La demande, le besoin et l'offre des servicesOn peut définir la demande comme le comportement par lequel un individu ou une communauté cherche un soulagement de sa souffrance, laquelle peut être physique, morale, sociale, etc. (MASHINI N, 2011). Du point de vue conceptuel, un besoin c'est une condition caractérisée par le manque total ou partiel d'une chose nécessaire ou requérant une aide ou un complément extérieur. Ainsi, les besoins de la population signifient ses souffrances. En Santé Publique, quand on parle des besoins, il s'agit des besoins définis par le service de santé. La réponse à la demande de la population en fonction des besoins définis par le personnel de santé est toujours partielle et dans le contexte de terrain il est rare de trouver l'expression totale de la demande de la population qui coïncide avec les besoins du personnel de santé. Du point de vue conceptuel, les besoins ressentis correspondent à l'interface entre la demande et les besoins. Le personnel de santé ne considère que la partie de la demande qui ne correspond pas à un besoin, comme demande irrationnel. L'offre des soins est partiellement conditionnée par la demande et partiellement par les besoins à travers la perception subjective de la population et la perception objective des techniciens. L'offre est également conditionnée par l'environnement historique et actuel (social, économique, administratif, politique). L'offre à elle seule ne suffit pas pour élever le niveau de santé. Il existe d'autres facteurs : économiques, politiques, socioculturels et opérationnels qui conditionnent à la fois le niveau de santé, l'action sanitaire et l'utilisation des services disponibles (MASHINI N, 2011). D'après KUBUYA J. (2008) les relations et les interactions entre les éléments de la triade demande-besoins-offre sont exprimés dans la figure ci-après : OFFRE
BESOIN 1 6 2 DEMANDE 7 4 5 3 1 : Demande irrationnel non satisfait 2 : Besoins identifiés par le personnel de santé mais sans offre de service et sans demande (non ressenti par la population) 3 : Offre non pertinente (ni demande, ni besoin) 4 : Demande satisfaite mais qui ne correspond pas à un besoin 5 : Offre non utilisée, qui correspond à un besoin mais pas à une demande 6 : Demande potentielle correspondant à un besoin mais sans offre de service 7 : Adéquation entre besoin-offre-demande - 17 - Il est bon de rappeler que l'offre des soins ne couvre pas tous les besoins ou toute la demande. Ainsi, la promotion de la santé ne peut être réalisée par le seul secteur de la santé. D'autres secteurs de développement (agriculture, éducation, etc.) interviennent pour contrôler le vide et renforcer l'action sanitaire (MASHINI N., 2011). La relation entre l'offre et la demande conditionne l'utilisation des services de santé par la population. Mais la dépendance de l'offre par rapport à la demande des soins est un facteur primordial, car ipso facto, la demande naitra si le service est déjà là ; le service doit précéder la demande des soins. La relation opérationnelle entre le service et la population dépend de plusieurs facteurs. Le premier facteur c'est la souffrance, mais toute souffrance n'aboutit pas nécessairement à la demande et à l'utilisation des services de santé par la population. Le comportement des individus c'est-à-dire la traduction de la souffrance en volonté de se faire soigner intervient aussi parmi ces facteurs. Cette motivation dépend elle-même de la confiance envers le service de santé. Le service offert est perçu par la population comme capable de répondre à la souffrance et aussi accessible et acceptable ; c'est-à-dire l'ensemble des facteurs qui renversent les barrières géographiques, temporelles, psychologique, socio-économiques ou culturelles. L'accessibilité effective à l'offre des soins va se traduire en utilisation du service de santé par la population (MASHINI N., 2011). D'autres modèles sur l'utilisation des services possèdent certains points forts ci-hauts. Pour le modèle proposé par Joseph A.E. et collaborateurs en 1994, l'utilisation des services répond à la formule ci-après (MASHINI N, 2012) : L'utilisation des services est fonction de : E : Facteurs de capacitation dont les ressources individuelles ou collectives (couverture des frais, assurance maladies, mutuelles, etc.). P : Facteurs prédisposant, attitude, comportement, connaissance des services, comportement du personnel. A : Facteurs liés à l'accessibilité comme la distance, le temps de voyage, le temps d'attente, la disponibilité des services. H : Besoins et perception de l'état de santé par l'individu ou le groupe. X : Facteurs individuels ou exogènes (âge, sexe, grandeur de la famille). B : Facteurs de correction : erreur résiduelle. Ce modèle est complexe, mais c'est souvent ses éléments qualificatifs qui sont utilisés facilement. L'un des modèles basé sur les influences diverses (la gravité de la maladie, les variables socioculturelles, les services existants, l'attitude active ou passive du malade) permet d'analyser selon NUYENS l'itinéraire thérapeutique en cas de maladie (MASHINI N., 2011). Le maintien d'un prix à payer et la mesure de ce que l'agent est prêt à payer (disposition à payer) est important à considérer si l'on souhaite réguler les consommations, les rationner. C'est peut être aussi un objectif global pour garantir une bonne distribution des budgets de santé et le partage équitable (y compris spatial) des ressources sanitaires et la meilleure accessibilité à des soins pour des malades plus légitimes que d'autres (problème de la demande induite, de l'inflation des dépenses à budget serré, du rationnement, du choix du panier de soins à rembourser, de populations cibles à privilégier) (BONNET P., 2002). - 18 - I.3. NOTIONS SUR LES SOINS DE SANTEI.3.1. Les Soins de Santé Primairesa) DéfinitionQu'est-ce que la santé ? Selon l'OMS, être en bon état de santé, c'est (Pharmacie Sans Frontière, 2004) : - Jouir d'un bien-être physique : tout notre corps fonctionne bien, nous ne souffrons d'aucune maladie ou infirmité. - Se sentir mentalement bien portant : notre état psychologique (intelligence, mémoire, nos pensées) nous permet d'être utile et heureux là où nous vivons. - Se sentir bien dans son milieu : c'est le bien-être social qui concerne la vie de famille, la vie avec d'autres membres de la communauté, la possibilité de satisfaire nos besoins essentiels (manger, boire, se vêtir, ...). La santé ne concerne donc pas seulement les maladies et les soins. La santé concerne aussi l'éducation des personnes en bonne santé pour leur apprendre à éviter les maladies. Qu'est-ce que la maladie ? Selon l'OMS, la maladie est la rupture de l'état de bien-être, nous sommes en mauvais état de santé. Notre corps peut être malade parce qu'il est attaqué par des microbes, ou parce qu'il manque des éléments indispensables pour son bon fonctionnement (Pharmacie Sans Frontière, 2004). L'équilibre psychologique et social peut se rompre et nous souffrons de maladies mentales (folie) ou bien nous devenons très malheureux. Si la rupture de l'équilibre mental ou social persiste, elle peut parfois entraîner des maladies physiques (ulcère de l'estomac, maux de tête, ...). Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels, efficaces et accessibles, c'est-à-dire à la portée de tout le monde (Pharmacie Sans Frontière, 2004) : - Financièrement accessibles : c'est-à-dire que le coût est à la portée de tous les individus et toutes les familles de la communauté. - Géographiquement accessibles : c'est-à-dire que les soins sont dispensés le plus proche possible de là où les gens vivent et travaillent. - Acceptables : qui sont utilisés par les gens. - Réalisés avec la participation de tous les membres de la communauté. Tous les habitants de la localité doivent être impliqués dans les décisions concernant leur santé ainsi que la mise en oeuvre des actions pour l'amélioration de la santé. - Réalisés avec la participation des autres services de développement : comme l'agriculture, l'enseignement, l'administration (Haut-Commissaire, Préfet, Délégué administratif de villages), etc. - Basés sur l'équité : c'est-à-dire la justice sociale. Tout le monde doit avoir accès aux soins, surtout les plus pauvres et les plus exposés aux maladies, telles que les femmes et les enfants. out le monde doit aussi contribuer aux activités de maintien de la santé. Les Soins de Santé Primaires (SSP) doivent répondre aux cinq critères suivants : - Répondre à des besoins concrets (utile et important) ; - La qualité doit être acceptable ; - Les services doivent être proches et accessibles ; - Elles doivent être abordables (prix peuvent être payées) ; - Doivent se réaliser avec la participation de la communauté. - 19 - b) Les composantes des soins de santé :
I.3.2. Les caractéristiques des soinsLe soin est tout procédé pour maintenir ou rétablir la santé. Le soin ne nécessite pas seulement dans la prise en charge des personnes malades comme le veut la profession médicale ou infirmière mais aussi sans tous les processus du maintient de la santé comme le veut l'OMS notamment les soins tels que l'allaitement, l'achat des bijoux à une dame ou une rémunération correcte d'un travailleur. Le soin se caractérise par sa globalité, sa continuité et son efficacité (MASHINI N, 2011). 1. Du point de vue globalité, un soin peut être global ou partiel Il est dit global s'il prend en compte aussi bien l'aspect biomédical que l'aspect psychosocial étant donné que la souffrance est globale. Dans le cas contraire, il est dit partiel. La rupture brusque des fiançailles ou décès brutal d'un être cher peut conduire au développement d'une gastrite. Soigner cette gastrite sans s'occuper de la consolation de la personne souffrante est un exemple d'un soin partiel. Prescrire un antipaludéen qui coûte l'équivalent du salaire mensuel du parent de l'enfant malade est un autre exemple. - 20 -
Ils sont efficaces, quand ils se basent sur l'évidence généralement consécutive aux essais randomisés contrôlés. L'efficacité des soins dépend des résultats atteints. Ils sont inefficaces dans le cas contraire. I.3.3. Types des soinsOn distingue trois types de soins :
Ce sont les soins pour maintenir la santé d'un individu même en dehors de tout risque. La participation à la gestion du CS par la population et la pratique de l'allaitement maternel sont des exemples plus près de nus. I.3.4. L'accès et l'accessibilité aux soinsAvant de parler de ces 2 concepts il convient tout d'abord de les différencier en considérant l'accès comme une réalité mesurable par la fréquentation (un usage du système de soin). L'accès suppose aussi la réduction ou suppression des barrières à l'utilisation effective des soins de santé, (géographique, économique, sociale, culturelle organisationnelle et linguistique) tandis que l'accessibilité définira plutôt le potentiel d'accès au service. On trouve ce type de différenciation en économie de la santé où l'accès aux soins est considéré comme une condition de l'équité. Des contradictions se présentent toujours dans l'acception de ces notions pourtant considérées comme banales. L'accessibilité aux soins de santé détermine la santé. Une épidémie qui se développe dans un milieu où les soins de santé ne sont pas accessibles peut provoquer une très grande souffrance que dans un milieu où les soins sont accessibles (BONNET P, 2002). L'OMS différencie le recours et l'accès, dans le sens où des inégalités d'accès sont alors plutôt des inégalités de couverture sociale (financement et ayant droit) et le recours la réalité finale de son usage (recours aux soins). Associés à cette pensée se situent les auteurs comme Mooney et le Grand considèrent du point de vue économique l'accès comme l'offre d'un bien (ce que nous appellerons accessibilité au bien du point de vue géographique et économique confondus) et le recours comme sa consommation effective (que nous appellerons aussi recours et accès) (BONNET P, 2002). - 21 - L'accessibilité aux soins est mesurée en fonction de : - La disponibilité des services de santé ; - L'acceptabilité culturelle et sociale ; - La distance à parcourir pour les atteindre ; - Du coût à payer pour les services obtenus. Une définition raisonnée en géographie de la santé, accessibilité : (aux soins), selon Picheral, c'est la capacité matérielle d'accéder aux ressources sanitaires et aux services de santé, elle présente au moins deux dimensions : matérielle et sociale. L'accessibilité traduit la possibilité de recourir aux prestataires de soins et n'a donc qu'une valeur potentielle (desserte). Surtout fonction du couple distance/temps donc de la proximité ou de l'éloignement du cabinet médical, de l'établissement de soins et de la longueur du trajet à effectuer. Indicateur social (inégalités) et indicateur de santé fréquemment utilisés, l'accessibilité est une condition de l'accès aux soins mais ne détermine pas à elle seule le recours aux soins effectif (c'est à dire l'utilisation effective du système). L'accessibilité se dit aussi de la possibilité financière de recourir à des services de santé (couverture, assurance sociale) ou à une innovation médicale (pratique, technique, équipement, diffusion). La plus grande accessibilité est ainsi un des objectifs premiers de tout système de santé dans sa dimension sociale (équité). Dans les deux cas, l'accessibilité est maintenant considérée comme un déterminant de santé et un éventuel facteur de risque Le niveau d'accessibilité est perçu comme un facteur de risque : sous-entendu de développement anormal d'une maladie qui n'est pas enrayée car pas traitée, l'accessibilité au service devient dans une de ses acceptions un des déterminants de la diffusion ou de la complication d'un problème morbide et donc un des déterminants des conséquences de l'événement - maladie, de son impact en particulier économique à l'échelle sociétale ou psychologique à l'échelle individuelle. La possibilité d'accéder aux soins est aussi sociale car elle dépend de la position sociale dans le groupe et s'exprime sans faire référence à la capacité financière sensu stricto (BONNET P., 2002). I.5. NOTIONS SUR LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIREDans les déclarations d'Alma Ata de septembre 1978, les SSP exigent et favorisent au maximum l'auto responsabilité de la collectivité et des individus ainsi que leur participation à l'organisation, au fonctionnement et au contrôle des SSP en tirant le plus large parti possible des ressources locales, nationales et autres, et favorisent à cette fin, par une éducation appropriée, l'aptitude des collectivités à participer (Manifeste d'Alma Ata, 1978). Malgré les efforts fournis pour l'implantation des SSP au cours de 25 dernières années, l'accessibilité et l'utilisation des services par la population demeurent très faible pour l'ensemble d'interventions du paquet minimum dans l'AS. Cela constitue un véritable défi à relever par l'ensemble d'acteurs sanitaires engagés dans la réduction de la charge de la mortalité et de la morbidité liés aux maladies et états de santé dont les solutions sont pourtant disponibles et à la portée de la grande majorité de la population. Une analyse de cette situation a permis d'identifier les cause majeures au niveau communautaire qui constituent des barrières / obstacles à la réalisation des meilleures performances. En effet, ces causes sont plus liées aux déficiences dans la planification, dans le système de collecte et d'analyse des données pour la prise des décisions, la supervision formative des prestataires et des membres des communautés (relais communautaire), la faiblesse de liens entre les services de santé avec la communauté ainsi qu'à la faiblesse en ce qui concerne le financement communautaire. La gestion de quelques rares ressources affectées pour la réalisation des activités sont mal gérées à cause de l'absence d'une structure communautaire dynamique, multisectorielle, disciplinaire capable d'être un véritable interlocuteur de la population entière de l'Aire de santé auprès des services de santé et des partenaires. L'absence d'un véritable partenariat à ce niveau limite les possibilités d'un - 22 - véritable développement sanitaire basé sur les besoins ressentis par les membres de la communauté et la recherche des solutions avec leur propre détermination. Les ressources affectées dans l'Aire de santé appartiennent à la population, mais sont utilisées par le personnel de santé pour la production des services dont elle a besoin pour restaurer, protéger et promouvoir sa santé. Donc, la population est le propriétaire des ressources n'a pas le compte de ce qui se passe avec ces ressources ; il y a lieu de mettre en place une structure qui engage l'ensemble des villages/rues de l'AS, d'organiser les habitants de l'aire de santé autour de la solidarité communautaire pour créer un fonds communautaire qui favoriserait l'accès universel aux soins pour la population habitant l'aire de santé. La population doit être responsabilisée et impliquée non seulement dans toutes les activités mais également dans la gestion des structures produisant les soins de santé qui lui sont destinés (Minisanté RDC, Janvier 2006). I.5.1. DéfinitionSelon le Ministère de la Santé de la RDC, la participation communautaire est un processus par lequel les personnes, individuellement ou en groupe, exercent leur droit de jouer un rôle actif et direct dans le développement des services appropriés, en garantissant les conditions d'une amélioration durable de la vie et en soutenant l'octroi aux communautés du pouvoir dans le développent global (TCHIYANE H. 2008). I.5.2. LE COMITE DE DEVELOPPEMENT DE L'AIRE DE SANTÉL'aspect participation communautaire est concrétisé dans la mise en place de comités de santé (CODESA). C'est un organe de participation communautaire, représentatif de tous les villages/rues de l'aire de santé, multisectorielle et multidisciplinaire selon sa composition. Partenaire de l'équipe des établissements de soins et des intervenants dans l'AS dont les membres sont dotés des capacités de micro planifier, de co-gérer et de mobiliser les ressources locales pour la revitalisation des services de santé mais également dans le renforcement des capacités des communautés dans la mobilisation des ressources locales. Le CODESA représente la structure de dialogue et de collaboration entre les services de santé et la communauté. On prévoit un comité de santé au niveau de chaque AS et au niveau des ZS. En ville chaque avenue élit un(e) ou deux représentant(e)s au CS. Le comité élit les membres du Bureau Permanent et les membres des commissions au cours d'une assemblée du CODESA convoquée par le Médecin Chef de Zone de Santé (MCZS) (PU-AMI, 2010). En plus du Bureau permanent on aura donc quatre commissions : - Commission chargée des ressources (gestion des ressources financières et matérielles). - Commission chargée de suivi des activités préventives (vaccination, CPN, CPS, PF, Nutrition et maladies chroniques). - Commission chargée de la mobilisation sociale (au profit des activités de santé) - Commission chargée d'hygiène, eau et assainissement. L'option de représentativité de chaque avenue ainsi que la mise en place des commissions constitueraient une approche originale d'Aprodi. 1. Objectifs du CODESA - Développer le partenariat entre les communautés et le service de santé - Développer le partenariat avec les intervenants - Implanter le PMA communautaire dans l'AS - Mettre en place une structure multisectorielle et multidisciplinaire - Augmenter l'accessibilité et l'utilisation des services de santé à la population - Garantir une meilleure utilisation des ressources affectées dans l'AS - Mettre en place les mécanismes de co-gestion dans l'AS - 23 -
Selon le ministère de la Santé Publique de la RDC (2006), la participation communautaire est un processus indispensable dont toutes les populations devraient pouvoir jouir. Elle permettra à la communauté de : - Concevoir son état de santé objectivement plutôt qu'avec fatalisme et les incite à la prise des mesures préventives ; - Investir la main d'oeuvre, du temps, de l'argent et des matériaux dans les activités de promotion de la santé, d'utiliser et d'entretenir les ouvrages qu'elles ont construites ; - Eteindre les activités de prestation des soins aux périphéries ; - Rendre efficace l'éducation sanitaire et intégrer les acquis dans leurs activités ; - Promouvoir l'équité par le partage des responsabilités, la solidarité, la fourniture des services à ceux qui en ont le plus besoin ; - Promouvoir l'autosuffisance communautaire. - 24 - Selon TCHIYANE H. (2008), la participation communautaire a différents niveaux d?intervention : - Participation marginale : la population utilise juste les services offerts ; - Participation active ou participation substantielle : la population participe activement à la détermination de ses propres priorités à travers ses représentants au sein des organes de participation communautaire. - 25 - CHAPITRE II. METHODOLOGIE2.1. TYPE D'ETUDE ET POPULATION D'ETUDECette étude est du type analytique transversal car elle cherche à déterminer l'influence des caractéristiques socioéconomiques, du niveau financier des ménages et de la participation communautaire sur l'utilisation des services de santé. Elle s'est faite dans la Zone de Santé d'Uvira de juin à octobre 2012. Elle porte sur une population de 250667 habitants réparties dans 35810 ménages et couvertes par 22 Aires de Santé. 2.2. VARIABLES D'ETUDELes variables suivantes ont été utilisées dans la présente étude : 2.2.1. Les variables dépendantesLes variables dépendantes de cette étude sont l'utilisation des services de santé par les ménages et habitude de recourir en premier lieu au CS de l'Aire de Santé. 2.2.2. Les variables indépendantesLes variables dépendantes choisies dans cette étude sont les suivantes : - Les caractéristiques socio-économiques et démographiques des ménages : l'âge, le sexe, la taille de ménage, la profession, le niveau d'étude atteint, le revenu et dépenses du ménage, la vente des biens de valeur pour combler les besoins. - La morbidité, le lieu de premier recours en cas de maladie dans le ménage, le coût des soins pour le dernier épisode maladie pour le ménage, la façon de paiement de la facture des soins. - La participation communautaire : la connaissance des RECO de l'AS et de leur rôle, la sensibilisation des ménages par RECO, la connaissance de l'évolution des activités de l'AS.
2.3.1. Techniques d'échantillonnageL'échantillonnage a été réalisé à partir d'un sondage en grappes à deux degrés : La 1ière étape consistait à sélectionner les Aires de Santé (ou grappes), la 2e étape à sélectionner les foyers dans chaque Aire de Santé. Dans chaque grappe, le questionnaire a été administré à 50 foyers. 1°) Sélection des Aires de Santé (Grappes 1)La liste des 22 Aires de santé a été récupérée auprès du Bureau Central de Zone (BCZ) ainsi que les informations sur la population (dénombrement de 2011). A partir de cette liste, 8 Aires de Santé ont été tirées au sort. 2°) Sélection des ménages (Grappes 2)La sélection des foyers dans les Aires de Santé a été réalisée selon la procédure suivante : le superviseur lance son stylo au-dessus de sa tête, le plus haut possible à partir du centre de la grappe, le capuchon du stylo indique l'axe de sélection (comme une flèche au sol). On respectait impérativement la direction du stylo, même si elle était la plus ennuyeuse, car cette direction garantit le caractère aléatoire de la sélection de l'axe. Les enquêteurs prennent cette direction et comptent le nombre de maisons (x) de part et d'autre dans cette direction jusqu'à l'extrémité de l'Aire de Santé. Un numéro entre 1 et x est tiré au sort à l'aide de la table de nombre aléatoire, déterminant la 1ière maison à enquêter. Les maisons suivantes à enquêter sont choisies de proche en proche de droite à gauche à partir de la sortie de la 1ière maison. Si le nombre de ménages exigé (soit ici 50) n'était pas encore atteint, on retournait au centre de la grappe (AS) et on sélectionnait un nouvel axe à l'aide du stylo et recommencer le processus jusqu'à ce qu'on totalisait 50 ménages prévu pour la grappe. - 26 - I. 3.2. Taille de l'échantillonPour le calcul de la taille de l'échantillon, nous avons utilisé la formule suivante (MAMBO B, = 2012) : n = = =378,9 ménages Avec : N : Population d'étude p : Prévalence de la situation étudiée dans la population : Coefficient correspondant au degré de fidélité à 95% (est une constante équivalent à 1,96) d2 : Marge d'erreur de 5% (0,05) Ainsi, en minimisant les biais afin de renforcer les considérations d'ordre statistiques et tenant compte des limites de l'étude, de la durée, de la représentativité des ménages et du choix raisonné, nous considérons un échantillon de 400 ménages pour la présente étude. Le choix des ménages à enquêter a été fait de manière disproportionnelle à la taille de la population des grappes (Aires de Santé) considérées ainsi présenté dans le tableau ci-dessous : Tableau 1. Répartition de la taille de l'échantillon par grappe
2.4. METHODE ET TECHNIQUES2.4.1. MéthodeDurant notre recherche, nous avons utilisé la méthode descriptive qui a consisté en une description de manière quantitative de différents résultats trouvés ainsi que de différentes variables liées à notre étude. 2.4.2. Techniques utiliséesNous avons utilisé les techniques suivantes pour la collecte des données : 1°) Revue documentaire Cette technique nous a permis d'exploiter différents documents, ouvrages et revues en rapport avec notre sujet d'étude. 2°) Un questionnaire d'enquête Pour la collecte des données de cette étude, nous avons utilisé un questionnaire fermé en version Swahili administré en face à face par l'équipe composée de 5 enquêteurs et 1 superviseur. - 27 - Notre questionnaire comprenait 4 parties notamment la partie A avec 10 questions qui décrivent les caractéristiques du ménage. Ces questions sont relativement simples à poser. La partie B (avec 14 questions), était le volet le plus long de l'enquête, qui nécessitait la plus grande concentration du répondant. Ces questions décrivent les caractéristiques socio-économiques des ménages. La partie C (10 questions) traitait du recours aux soins de santé. Enfin, la partie D (6 questions) qui traite de la participation communautaire à la gestion des SSP. 2.5. ANALYSE DES DONNEESLes données que nous avons collectées ont été saisies et traitées par les logiciels suivants : Epiinfos V3.5.1, Excel et Word 2007. Le logiciel Epiinfos nous a servi dans l'analyse statistique des données telle que la production des moyennes, les tableaux croisés (bivariés et multivariés), la régression logistique (OR) et les Test de khi-carré corrigé de Yates et de Fisher exact sur base des tableaux de contingence. Les logiciels Word 2007 et Excel 2007 nous ont aidés dans la saisi et la mise en forme du document final et dans la production de certaines figures et graphiques. - 28 - CHAPITRE III. PRESENTATION DES RESULTATSTableau 2. Caractéristiques des chefs de ménages
- 29 - Il ressort du tableau ci-dessus que la majorité de responsables des ménages enquêtés est constituée des pères de famille (88,8%) dont 71,3% sont monogames, 12% polygames et seulement 1,8 sont en union de fait. Le statut du responsable de ménage (OR=2,93 IC 95%=1,23-5,27) et son état matrimonial (OR= 8,22 IC 95%=(3,65-11,71) influencent significativement le recours aux soins de santé. L'âge médian des responsables des ménages est 45,5ans (20-80). Par rapport à la religion, les protestants occupent la première place (44,8%) suivis des catholiques (36,0%) et les musulmans après (11,5%). L'âge du responsable (OR =1,11 IC 95%=1,58-1,64) et sa religion (OR=1,11 IC 95%=1,13-1,27) n'influencent pas l'utilisation des services de santé en cas de maladie. Parmi les responsables des ménages qui ont déclaré avoir une activité, les agriculteurs représentent 21,5% suivis de ceux qui exercent des activités commerciales formelles qu'informelles (19,3%), 17,8% ne travaillaient pas au moment de cette étude, même s'ils ont déclaré avoir travaillé ou pas dans les 12 mois précédant l'étude. Les fonctionnaires de l'Etat représentent 12% contre 10% des fonctionnaires privés, toutes les tendances confondues. Pour ce qui est du niveau d'étude, deux tiers des responsables des ménages (63%) sont du niveau secondaire, 17% du niveau primaire, 12% n'ont aucun niveau et seulement 8% ont atteint le niveau universitaire. Le fait d'avoir une activité génératrice de revenu (OR=6,17 IC 95%=4,13-8,86) et d'avoir fréquenté l'école, quel que soit le niveau (OR=10,52 IC 95%= 5,98-17,17) influencent le recours aux soins de santé. La taille moyenne des ménages est de 7,04 personnes et un total de 2694 personnes a été trouvé dans les 400 ménages enquêtés. Tableau 3. Caractéristiques socio-démographiques des répondants
Les résultats de ce tableau ci-haut montrent que près de la majorité des personnes interrogées (82%) est constituée des pères ou mères de famille dont plus d'un tiers occupé par des femmes (71,7%), soit un sex ration de 0,4 homme pour une femme. Par rapport au niveau d'instruction, plus de la moitié (54,3%) a atteint ou terminé le niveau d'étude secondaire et seulement 0,8% a atteint le niveau universitaire. L'âge moyen médian des répondants est 32 ans (16-68). - 30 - Tableau 4. Dépenses et revenu du ménage pour le dernier trimestre
Il ressort du tableau ci-dessus que les dépenses médianes effectuées par les ménages pour le dernier trimestre en transport, énergie (électricité, pétrole, charbon de bois/Braise), loyer, soins de santé et frais de scolarité sont évaluées à 126000FC (9900-1634000), soit à peu près 47$ par mois. En moyenne les dépenses du ménage vont à 168545FC #177; 156848FC, soit 62,4$ par mois. Par rapport à l'ensemble de ces dépenses déclarées, la part des celle allouées aux soins de santé est de 21,8%. Le revenu médian des ménages pour le dernier trimestre est évalué à 173000FC (135001485000). Ce qui revient à dire que la moitié des ménages enquêtés vit avec un revenu inférieur ou égal à 46,6$ par mois, soit un revenu inférieur ou égal à 0,3$ par habitant par jour. Le revenu moyen des ménages est de 209216FC #177;151005FC par trimestre, soit 77,5$ par mois. Il y ressort que le revenu moyen par habitant par jour est de 0,36$. Les dépenses pour les soins prennent 17,5% du revenu mensuel du ménage. En moyenne les ménages ont consommé 80% de leur revenu pour combler ces besoins déclarés.75% des ménages vivent avec un revenu inférieur ou égal à 0,47$ par habitant et par jour. Tableau 5. Source de revenu du chef de ménage Source de subsistance Fréquence % Produits du champ/élevage 88 22,0 Produits de pêche 10 2,5 Produit artisanat/ commerce 111 27,7 Salaire fixe 73 18,2 Dons de famille/bienfaiteurs 2 0,5 Débrouillardise 109 27,3 Aucune source de revenus 2 0,5 Autres 5 1,3 Total 400 100,0 Les résultats de ce tableau montrent que de la moitié de la population vit des produits de l'artisanat et du commerce (27,7%) ainsi que de la débrouillardise (27,3%) ; 22% vit des produits agro-pastoraux tandis que seulement 18,2% vivent du salaire fixe. Figure 2. Part du revenu couramment utilisée pour les dépenses dans le ménage
Presque rien Moins de la A peu près la Plus de la A peu près moitié moitié moitié tout/Tout Il ressort de cette figure que plus de la moitié des responsables des ménages consomme à peu près tout/tout leur revenu pour combler leurs besoins (54,8%) et près de un tiers (30,4%) consomme plus de la moitié. - 31 - Tableau 6. Logement principal du chef de ménage Variables Effectif % Statut d'occupation Propriétaire 196 49,0 Locataire 186 46,5 Logé gratuitement 18 4,5 Matériaux de construction Briques à dobe 311 77,8 Briques cuites 78 19,5 Pisé 5 1,3 Paille 4 1,0 Planche en bois 2 0,5 Les résultats du tableau ci-dessus montrent que près de la moitié des responsables est propriétaire des maisons qu'il habite (49,5%) et 46,5% sont des locataires ; plus de trois quart (77,8%) ont des habitations construites en briques en dobe, 19,5% construisent en briques cuites et 0,5% des maisons en planches en bois. Tableau 7. Possession d'un champ Variables Effectif % Disposition d'un champ Oui 140 35,0 Non 260 65,0 Utilisation des récoltes Vente au marché 5 3,5 Alimentation 64 45,5 Vente et alimentation 71 51,0 Il ressort des résultats du tableau ci-dessus que plus d'un tiers (35%) des ménages déclarent avoir un champ. La moitié précise qu'une quantité des récoltes est vendue et une autre est utilisée pour l'alimentation et 45,5% consomment toute la récolte. Tableau 8. Vente des biens de valeur par le ménage pour le dernier semestre Variables Effectif % Vente des biens Oui 135 33,8 Non 265 66,2 Motif de la vente Frais de scolarité 51 37,8 Soins de santé 46 34,1 Alimentation 24 17,8 Mariage/dot 7 5,2 Logement 1 0,7 Autres 6 4,4 Les résultats ci-haut montrent que deux tiers des ménages (66,2) déclarent avoir vendu un bien de valeur tels qu'un habit, les bétails, un appareil électroménager ou d'autres biens, au cours du dernier semestre pour combler les dépenses : dont 37,% affirment que c'est pour payer la scolarité, 34,1% accusent la facture des soins de santé et 0,7% précise que c'est pour payer le loyer. - 32 - Tableau 9. Dernier épisode maladie dans le ménage
Il ressort de ce tableau que la moitié (50,3) de derniers épisodes maladies dans les ménages date de moins de trois mois et 44,8% entre 3 et 6 mois, deux tiers des victimes sont des enfants de moins de 5ans et le reste comprend des enfants âgés de 5 ans et plus dont celles du sexe féminin sont le plus touchées (67,5). Quant à la morbidité, le paludisme occupe la première place (46%), suivi de la diarrhée (21,5%), puis les infections respiratoires (14,5%) et 17,5% d'autres pathologies parmi lesquelles la fièvre typhoïde était plus citée. Par rapport au coût des soins pour le dernier épisode maladie, la moyenne totale, inclus le coût indirect associé à la maladie (transport, nourritures et autres), quel que soit le temps et l'âge du malade, est évalué à 44912FC (à peu près 50$) avec un écart type de 32137FC et le coût total uniquement pour les soins (consultation curative, médicaments et observation ou hospitalisation) est estimé à 38850FC (43,1$) avec un écart type de 35144 ; dont une moyenne de 34511,4FC (38,3$) plus ou moins 26361 pour ceux qui ont utilisé le CS, 76193FC (à peu près 85$) plus ou moins 24901 pour ceux qui ont recouru à l'hôpital et 9987FC (à peu près 10$) plus ou moins 4000FC pour ceux qui ont pratiqué en premier lieu l'automédication. Les dépenses de soins sont plus élevées chez les enfants de moins d'un an par rapport aux autres catégories d'âge. La moyenne du coût des soins (consultation, médicaments et observation ou hospitalisation) pour le paludisme est de 45541FC (50,6$) plus ou moins 39997. Celle déclarée pour les personnes adultes (plus de 15ans) allouée au paludisme est de 17810 (à peu près 20$) plus ou moins 11000FC tandis que, pour les enfants, elle est de 47925 (53,2$) plus ou moins 23000FC.
- 33 - Non 20,8% Figure 3. Recours aux soins Oui 79,2% Les résultats de la figure ci-haut prouvent que 20,8% des ménages n'ont pas fait recours aux soins de santé pour le dernier épisode maladie. Figure 4. Lieu de premier recours
1,9% 6 Autres Pourcentage Fréquence 98 Automédication 30,9% Hôpital/Centre Hospitalier Poste de Santé Au Centre de Santé 0,6% 2 30,3% Structure privée 18,0% 57 18,3% 58 96 0 20 40 60 80 100 120 Les résultats de la figure ci-dessus montre que près de deux tiers de ceux qui ont fait recours aux soins ont procédé, en premier lieu, à l'automédication (30,9%) ou au Centre de Santé (30,3%), un tiers s'est fait soigner dans un hôpital un Centre Hospitalier (18,3%) ou encore dans une structure privée (18%) et le reste a utilisé un Poste de Santé (0,6%) ou d'autres moyens (1,9%). Figure 5. Raisons du recours en premier lieu à l'automédication
Pas d'argent Prix abordable Maladie pas grave Très proche de l'habitation Il ressort de cette figure que près de deux tiers des ménages enquêtés (60,2%) déclarent avoir fait, en premier lieu, l'automédication parce qu'ils n'avaient pas d'argent. - 34 - Figure 6. Raisons de ne pas recourir aux soins de santé
Consultation trop chers 19,3% Pas gravement malade 28,9% Médicaments trop chers 9,6% Pas d'argent 42,2% Les résultats de la figure ci-haut montrent que parmi les ménages qui n'ont pas recouru aux soins pour le dernier épisode maladie , 42,2% reconnaissent que c'est pour des raisons financières (manque d'argent), 28,9% pensent que la maladie n'était pas grave, 19,3% accusent le coût de la consultation et 9,6% disent que les médicaments sont chers. Figure 7. Façon du paiement 1,6% Pourcentage Fréquence 5 19,6% 62 11,7% 38 22,5% 71 44,6% 141 Autres En vendant un bien pour obtenir l'argent En contractant une dette dans la structure En s'endettant chez un voisin/ la famille A payé la totalité sans problème Il ressort de la figure ci-dessus que pour s'acquitter de la facture des soins, 34,2% ont contracté une dette soit chez un voisin ou chez un membre de famille (22,5%) ou encore au lieu de recours (11,7%) et 19,6% ont vendu un bien. Figure 8. Habitude d'utiliser en premier lieu le Centre de Santé de l'AS
Oui 28,8% Non 71,2% Les résultats de la figure ci-dessus montrent que plus de deux tiers des ménages enquêtés (71,2%) ne recourent pas en directement au CS de l'AS en cas de maladie. - 35 - Tableau 10. Connaissance du rôle d'un RECO Variables Effectif % Connaissance de son RECO Oui 95 23,8 Non 305 76,2 Connaissance de son rôle Oui 116 29,0 Non 284 71,0 Temps du dernier vote Plus d'un an 67 16,7 Jamais 310 77,5 Ne sait pas 23 5,8 Il ressort de ce tableau que plus de plus de deux tiers des ménages (76,2%) ne connaissent ni leur RECO, ni son rôle (71%) et déclarent n'avoir jamais participé à seul vote du CODESA dans l'AS (77,5%). Tableau 11. Incitation par le RECO d'utiliser le CS et connaissance des Informations du CS
Les résultats du tableau ci-dessus montrent que plus de deux tiers des ménages (78%) sont convaincus que les RECO ne les incitent jamais à utiliser le CS de leur AS, 82% estiment que ces derniers ne les amènent jamais les informations du CS et presque la majorité des ménages ne se rend jamais au CS pour se s'enquérir de l'évolution des activités de l'AS. La sensibilisation des ménages pour l'utilisation du CS de l'AS (OR=28,15 IC 95%= 14-52,6), le reportage régulier des informations du CS aux ménages (OR=70,27 IC 95%= 25,1-197,1) et le fait que les ménages passent eux-mêmes s'informer de l'évolution des activités de l'AS (OR=100,2 IC 95%= 4,2-2005,2) influencent très significativement le recours direct au CS de l'AS par les ménages en cas de maladie. - 36 - Tableau 12. Incitation par le RECO d'utiliser le
CS, infos du CS et recours aux soins de santé pour
Il ressort de ce tableau que l'incitation des ménages par les RECO d'utiliser le CS de l'AS (OR=2,38, IC 95%= 1,16-5,19) et le reportage régulier des informations du CS aux ménages (OR= 3,95 IC 95% = 1,48-11,42) influencent très significativement le recours aux soins en cas de maladie tandis que l'association entre le fait que les ménages passent eux-mêmes s'informer de l'évolution des activités de l'AS et le recours aux soins reste faible (OR=1,84, IC 95%= 1,84-6,40). Figure 9. Prix maximum acceptable par les ménages pour le cas de paludisme chez un enfant
Les résultats de la figure ci-dessus montrent qu'en moyenne, les ménages enquêtés déclarent que le montant maximal (coût global) qu'ils jugeraient acceptable de payer sans difficulté pour les soins (consultation curative, y compris les médicaments) pour un cas de paludisme chez un enfant, est de 9600FC (à peu près 10,5$) Plus ou moins 9315FC. Près de la moitié des ménages enquêtés déclare être disposés à utiliser les services de santé en cas de paludisme si les soins étaient gratuits (18,3%) ou sont à 4500FC (5$). - 37 - De la gratuité, la couverture descend directement de 18,3% à 2,8% si le prix maximal arrive à 900FC, lorsque le prix des soins augmente, la consommation tend vers 0. Cette figure le prouve : 24% seraient prêts à utiliser les services si le prix maximal était à 4500FC et lorsque le coût va jusqu'à 7500FC, seulement 0,3% jugent utiliser les services de soins sans difficulté. Tous les ménages reconnaissent, connaissant leurs situations financières, qu'au-delà de 45000FC, pour un cas de paludisme chez un enfant, qu'ils rencontrent des difficultés financières dans l'utilisation des services de santé ; ils se sentent donc incapables de recourir facilement à un service de santé. Partant de cela, seulement 0,3% seraient capables de recourir aux services de santé sans difficultés pour 45000FC. Lorsque le montant maximum dépasse 1800FC (2$), 25% des ménages rencontrent des problèmes financiers quant à l'utilisation de ce service. Dans la mesure où le coût maximal va au-delà de 18000FC, 75% des ménages rencontrent des difficultés financières. Figure 10. Prix maximum acceptable par les ménages pour le cas de paludisme chez un adulte
Il ressort de la figure ci-dessus qu'en moyenne, les ménages enquêtés déclarent que le montant maximal (coût global) qu'ils jugeraient acceptable de payer sans difficultés pour les soins (consultation curative, y compris les médicaments), pour un cas de paludisme chez un adulte, est de 13100FC (à peu près 15$) plus ou moins 11214FC. Près de un tiers des ménages enquêtés accepte qu'il utiliserait les services de santé sans difficultés financières en cas de paludisme si le les soins était gratuits (16%) ou s'ils coutaient 13500FC (16,5%). La couverture tend vers 0 lorsque le prix des soins augmente. Tel qu'on peut le lire sur cette figure ci-haut, nous remarquons que de la gratuité à un prix maximal de 900FC, l'utilisation quitte de 16% à 0,3% et de 13500FC à 45000FC l'utilisation chute de 16,5% à 1,3%. Tous les ménages acceptent rencontrer des difficultés à recourir à un service de santé en cas de paludisme, eu égard de leurs situation financière, si le prix maximal dépasse 45000FC (50$). 75% éprouvent le même problème lorsque le prix maximum va au-delà de 18800FC tandis que 25% parlent de 4500FC. La moyenne déclarée par tous les ménages en termes de montant maximum pour les soins de santé (coût global) lorsqu'il s'agit du paludisme, quel que soit l'âge du malade, est de 11550FC (à peu près 13$). Le montant maximum en fonction duquel tous les ménages peuvent utiliser, sans difficultés financières, les services de santé est de 0FC et le montant maximum au-delà duquel tous les ménages enquêtés rencontrent des difficultés à utiliser ledit service, quel que soit l'âge du malade, s'élève à 45000FC (50$). - 38 - CHAPITRE III. DISCUSSION DES RESULTATS3.1. LES CARACTERISTIQUES DES MENAGESD'après les résultats de cette étude, 88,8% des responsables des ménages étaient des pères de famille contre 11% constitués des mères de famille et 1,3% des membres de famille. 76,5 sont des mariés et 5% sont des veufs (ves). Le statut du responsable de ménage et son état matrimonial influencent grandement le recours aux soins de santé en cas de maladie (p valeur < 0,05). Les familles dont le responsables sont des pères de famille ou un membre de famille présentent significativement une plus grande probabilité de recourir aux soins en cas de maladie que ceux dont le chef de ménage est une mère de famille (OR=2,93 IC 95%=1,23-5,27) et ceux n'étant pas veuf (ves) présentent une grande probabilité de recourir aux soins (OR=8,22 IC 95%=3,65-11,71) que les veufs (ves). Ces résultats ne diffèrent pas de ceux trouvés par A. Koné-Péfoyo et M. Rivard en 2005, qui ont montré que les femmes dont les responsables sont les pères de famille avaient une grande probabilité de recourir aux services de consultation maternelle (OR = 1,60, IC 95 % = 1,06-2,42) que celles qui vivent seules. En ce qui concerne l'âge, les résultats ont montrés que l'âge médian des responsables de ménage est de 45,5ans et le responsable le moins âgé a 20ans tandis que le plus âgé a 80ans. Les résultats ont montré que l'influence de l'âge sur le recours aux soins reste faible (p valeur >0,05, OR=1,11 IC 95%=1,58-1,64). Ces résultats sont proches de ceux trouvés par ACF dans la ZS d'Uvira en 2007 qui a trouvé une moyenne d'âge de 46,7ans pour le chef de ménage. S'agissant de la religion des responsables de ménage, les protestants sont les plus nombreux avec 44,8% suivi de 36% des catholiques et 11,5% des musulmans. Ce nombre élevé des musulmans dans la ZS d'Uvira résulte de sa proximité avec la capitale burundaise où la religion musulmane occupe une place de choix dans la population et le nombre élevé des protestants se justifie par la présence en grand nombre da la tribu des Bafuliru qui pratiquent presque en majorité la religion protestante (PU-AMI, 2006). Les résultats trouvés dans cette étude ont montré que 63% des responsables de ménage et 54,3% des répondants ont soit atteint ou terminé le niveau d'étude secondaire, 17% des responsables et 25,8% des répondants ont soit atteint ou terminé le niveau primaire, 12% des responsables et 19,3 des répondants n'ont aucun niveau, seulement 8% des responsables et 0,8% des répondants ont atteint ou terminé le niveau universitaire. Ainsi, nous avons trouvé que le comportement des ménages face au recours aux soins de santé dépend du niveau d'étude du responsable (p valeur <0,05), ceux qui sont arrivés au banc de l'école, quel que soit le niveau, présentent une très grande probabilité d'utiliser un service de santé en cas de maladie (OR=10,52 IC 95%=5,98-17,17) que ceux qui n'ont aucun niveau dinstruction. Ces résultats sont proches de ceux trouvés dans l'enquête démographique et de santé effectuée par le Ministère du plan de la RDC en 2007, qui a trouvé que 21% des ménages enquêtés n'avaient pas atteint aucun niveau d'instruction, 38% avaient atteint le niveau primaire, 38,5% le niveau secondaire et 2,5 le niveau universitaire avec des disparités considérables par province. Des nombreuses études mettent en exergue le fait que le niveau d'instruction atteint est lié à l'utilisation des soins de santé et signale l'état de santé. Selon un rapport publié par le National Center for Health Statistics en 1998, l'éducation d'un responsable adulte (chef de famille) contribue à la fréquence et le type de soins de santé utilisés. Les familles dont le chef avait effectué moins de 12 ans d'enseignement rapportaient de mauvais état de santé, des taux plus élevés de jours d'incapacité et de l'utilisation en milieu hospitalier plus. Toutefois, dans les familles où l'adulte responsable possédait 16 ans ou plus en éducation, une utilisation accrue des services de soins et la baisse des taux pour les caractéristiques de la santé d'autres ont été signalés. La médiane des revenus des familles a augmenté à chaque niveau d'éducation supérieur pour les hommes et les femmes dans chaque course et groupe ethnique. Dans une conférence internationale conjointe ONUSIDA, Unicef, Banque Mondiale et OMS tenue à Addis-Abeba du 20 au 22 novembre 2006, on reconnait que le niveau d'instruction de la mère est un déterminant important de l'utilisation des services de santé, en particulier dans les zones urbaines et pour les soins préventifs ; dans les régions urbaines, l'utilisation des services de santé, et des interventions préventives - 39 - en particulier, augmente avec chaque année de scolarisation de la mère. Les modèles de régression indiquent qu'il y a plus de chances que les mères qui ont été, un tant soit peu, scolarisées aient bénéficié d'un accouchement médicalement assisté et qu'elles aient fait vacciner leurs enfants contre la rougeole. Mais, si l'on tient compte de la situation socio-économique, cet avantage n'est pas évident pour les soins curatifs de base aux enfants. Ce qui permet de soutenir là aussi que le problème peut tenir à l'accessibilité physique et financière des services de santé. Les résultats ont prouvé que 82% des personnes rencontrées lors de notre enquête sont constituées de pères ou mères de famille, celles-ci sont nombreuse avec 71,8%. Ce qui montre que c'est beaucoup plus les femmes qui n'ont pas d'occupation par rapport aux hommes. L'absence d'activité économique parmi les femmes est un signe de faiblesse de revenu et donc une cause de pauvreté. 3.2. CARACTERISTIQUES SOCIO-ECONOMIQUES DES MENAGESLes résultats de cette étude ont permis de dire que l'agriculture constitue la principale activité des ménages enquêtés suivie du petit commerce (21,5%). La proportion de ceux qui n'ont aucun emploi est évaluée à 17,8% et 12% sont des fonctionnaires de l'Etat contre 10% des fonctionnaires privés ou confessionnels. Ces résultats dénotent la prévalence d'activités précaires lorsqu'elles existent et donc de fragilité du revenu et de moyens de subsistance des ménages. L'occupation du chef de ménage influence très significativement le recours aux soins de santé en cas de maladie dans le ménage (p valeur <0,05), les responsables de ménage ayant une occupation génératrice de revenu ont une grande probabilité de recourir aux soins de santé en cas de maladie que ceux qui n'ont aucune occupation (OR=6,17 IC 95%=4,13-8,86). L'ACF montre dans son rapport d'une enquête réalisée dans la ZS d'Uvira en 2007, que l'activité principale de la population de la zone est l'agriculture, suivi du commerce, secondé par l'artisanat et la pêche artisanale sur le lac Tanganyika. Ces résultats sont proches de ceux trouvés par PU-AMI en 2005 dans la ZS d'Uvira, selon lesquels 19,5% des enquêtés étaient des agriculteurs, secondé du commerce tant formel qu'informel avec 16% qui pratiquaient les activités artisanales. Par rapport à la source de subsistance et l'utilisation du revenu, les résultats démontrent que 27,8% des ménages vivent des produits de l'artisanat ou du commerce, 27,3 % vivent de la débrouillardise et 22% vivent des produits de l'agriculture ou de l'élevage, 54,8% des ménages utilisent presque tout ou tout leur revenu pour combler les besoins et 30% utilisent plus de la moitié. Dans la définition des indicateurs de la pauvreté, la consommation joue un rôle prépondérant : le fait pour un ménage de consommer tout son revenu l'expose à beaucoup de risques car il n'aura pas la possibilité d'épargner. Les résultats d'une enquête résiliée par le Ministère du plan dans la Province du Sud-Kivu, en 2005, affirment que l'agriculture constitue en grande partie la principale source de subsistance dans les milieux ruraux et est supplée par le petit commerce. Dans le milieu urbain, au contraire, on observe une prédominance des activités commerciales et de la débrouillardise. Les résultats de l'étude démographique et de santé réalisée par le Ministère du plan en 2007 montrent à leur tour que plus de la moitié de la population congolaise utilise plus de la moitié de leur revenu pour combler leur besoin. Par rapport au statut d'occupation des maisons, les résultats ont montré que 49,5% sont des propriétaires des maisons qu'ils habitent contre 46,5% qui sont des locataires. La proportion des locataires est assez élevée et constitue un facteur de pauvreté car il augmente les dépenses du ménage. Ces résultats s'écartent de ceux trouvés par MUSHAGALUSA dans son étude dans la ZS de Kadutu en 2004, qui montrent que 60% des ménages vivaient dans leurs propres maisons et 21% étaient des locataires. Par rapport aux activités agricoles, nos résultats exhibent que 35% des ménages ont un champ. Quant à ce qui est de l'utilisation des récoltes, 51% disent qu'ils utilisent une partie pour l'alimentation et une autre est vendue et 45% consomment toute la récolte. Ces résultats nous permettent d'affirmer que l'agriculture constitue une activité importante pour les ménages de la ZS d'Uvira. Ces résultats s'écartent de ceux trouvés par PU-AMI dans une enquête réalisée en 2011 dans la ZS des Hauts Plateaux d'Uvira, qui ont montré que 80% des ménages avaient un champ et 85% des récoltes étaient utilisés uniquement pour l'alimentation familiale. - 40 - Un tiers des ménages a déclaré avoir vendu un bien de valeur au cours de 6 derniers mois. Quant au motif de la vente, 37,8% disent que c'est pour payer la scolarité des enfants, 34,1% accusent la paie de la facture des soins et 17,8% pour l'alimentation. Les résultats des enquêtes réalisées par PU-AMI dans les ZS de Kimbi-Lulenge et Hauts plateaux d'Uvira en 2010 montrent que 40% des ménages dans la ZS de Kimbi-Lulenge et 37% dans celle des Hauts plateaux d'Uvira avaient vendu un bien de valeur durant le dernier semestre. Quant au motif de la vente, 60% dans la ZS de Kimbi-Lulenge et 53% dans celle des Hauts plateaux d'Uvira ont dit que c'était pour des raisons des frais des soins de santé. Par rapport au revenu, les résultats de cette étude ont montré que 50% des ménages avaient un revenu inférieur ou égal à 46,6$ par mois, soit un revenu inférieur ou égal à 0,3$ par habitant par jour. Le revenu moyen par habitant par jour est de 0,36$. En moyenne les ménages ont consommé 80% de leur revenu pour les besoins déclarés. Nous remarquons que les ménages ont un revenu moyen par habitant par jour inférieur au seuil absolu de pauvreté utilisé par la banque mondiale pour tous les pays du monde qui est de 1$ par habitant par jour. Les résultats prouvent que 75% des ménages vivent dans la pauvreté absolue et presque 95% des ménages vivent en moyenne en dessous du seuil absolu de pauvreté. Ces résultats sont presque similaires à ceux trouvés par MUSHAGALUSA, Op Cit, qui ont montré que le revenu moyen journalier par habitant était de 0,33$ et que les dépenses des soins prennent en moyenne 16% des dépenses du ménage. Dans une conférence internationale conjointe ONUSIDA, Unicef, Banque Mondiale et OMS tenue à Addis-Abeba du 20 au 22 novembre 2006, on note également que plus de 60 % des ménages africains vivent en dessous du seuil de pauvreté. Cette situation de pauvreté influence le recours aux soins par les ménages. Dans un Rapport d'Etat sur la Santé et Pauvreté en RDC, Banque Mondiale, 2005 on montre que tant dans les zones urbaines que dans les régions rurales, l'utilisation des services de santé de base diminue à mesure que l'on descend dans l'échelle socio-économique. Par exemple, dans les zones urbaines comme dans les régions rurales, à peu près 15 % des mères appartenant au quintile le plus pauvre bénéficient d'un accouchement médicalement assisté contre 45 % environ dans le quintile le plus élevé. De même, dans les zones urbaines, 34 % des enfants fébriles des ménages issus du quintile le plus pauvre seront traités, contre 66 % pour les ménages du quintile le plus élevé. Dans les régions rurales, les proportions sont respectivement de 29 % et 37 %. Les modèles de régression montrent que, pour chaque passage d'un quintile de pauvreté au quintile immédiatement supérieur, il y a entre 1,2 et 1,4 fois plus de chances que les enfants soient vaccinés contre la rougeole et reçoivent un traitement médical en cas de fièvre ou d'infection respiratoire aigue. Ces résultats confirment l'hypothèse selon laquelle les caractéristiques socio-économiques du ménage sont un facteur déterminant du recours aux services de santé. Pour ce qui est de la consommation mensuelle du ménage, les résultats de la présente étude ont montré que 50% des ménages dépensent un montant inférieur ou égal à 47$ par mois. En moyenne les ménages ont dépensés 62,4$ par mois pour les besoins déclarés, dont les soins de santé prennent 21%. Les résultats d'une enquête réalisée par PU-AMI dans la ZS de Kimbi-Lulenge en 2011 ont montré qu'en moyenne les ménages enquêtés affectent plus de 60% de leur revenu dans la nourriture et 17% dans les soins de santé. Ces résultats sont proches de ceux trouvés dans une enquête similaire faite par la même organisation dans la ZS des Hauts plateaux d'Uvira, où les dépenses de l'alimentation prennent 65% de la consommation mensuelle et 15% pour les soins de santé. Les résultats que nous avons trouvés montrent à leur tour que les ménages ont consommé en moyenne 80% de leur revenu pour les dépenses déclarés moins l'alimentation. Si nous considérons la consommation alimentaire à plus ou moins 60% telle que trouvée par les résultats ci-haut cités, nous pouvons ainsi affirmer que la consommation moyenne des ménages est très supérieure à leur revenu. Cette situation affecte le niveau financière des ménages. Aline Coudouel, Jesko S. Hentschel et Quentin T. Wodon ont constaté, dans leur étude réalisée en 2002, que lorsqu'il s'agit d'évaluer la pauvreté à l'aide de mesures monétaires, il est quelquefois nécessaire de choisir les revenus ou la consommation comme indicateur du bien-être. Ils montrent ensuite que pour autant que l'enquête auprès des ménages fournisse des données de consommation suffisamment détaillées, la plupart des analystes estiment que la consommation est un meilleur indicateur - 41 - de la pauvreté que les revenus parce que les dépenses de consommation ne reflètent pas uniquement les biens et les services qu'un ménage peut obtenir sur base de ses revenus actuels, mais aussi sa capacité d'accéder aux marchés du crédit ou à ses économies lorsque les revenus sont plus faibles, voire négatifs, que ce soit en raison des variations saisonnières, de mauvaises récoltes ou d'autres circonstances qui peuvent faire fluctuer considérablement les revenus, la consommation serait moins sujette à de grandes variations au cours d'une année donnée et à travers le cycle de vie. Toutefois, la consommation résulte d'un choix individuel, et ce choix peut varier d'un individu à l'autre, même chez des personnes ayant le même revenu ou les mêmes possibilités de consommer. Ces résultats prouvent à suffisance que la majorité des ménages enquêtés vivent en moyenne dans la pauvreté absolue. 3.3. RECOURS AUX SOINS DE SANTELes résultats de cette étude permettent de constater que la moitié des ménages enquêtés a déclaré que le dernier épisode maladie datait de moins de trois mois ayant précédés l'enquête et 44,8% ont précisé qu'elle se situe entre 3 et 6 mois. Ces résultats sont proches de ceux trouvés par les enquêtes réalisées par PU-AMI dans les ZS des Hauts Plateaux d'Uvira et Kimbi-Lulenge en 2011, qui ont montré que 57% des ménages dans la ZS des Hauts Plateaux et 53% de ceux de la ZS de Kimbi-Lulenge avaient déclaré que le dernier épisode maladie datait de moins de trois mois tandis que 35% des ménages de la ZS des Hauts Plateaux et 30% de ceux de Kimbi-Lulenge avaient dit que le dernier épisode maladie se situait entre 3 et 6 mois. Par rapport à l'âge des malades, par les résultats de notre enquête, nous avons trouvé que 68,3% étaient des enfants de moins de 5 ans. Quant au sexe, 67,5% des malades étaient de sexe féminin. Dans les zones urbaines comme dans les régions rurales, le MICS2 de 2001 avait trouvé que par rapport à la morbidité, les enfants de moins de 5ans sont les plus touchés, et ceux de sexe féminin présentent une proportion élevée par rapport au sexe masculin. Ces résultats ne sont pas loin de ceux trouvés par PU-AMI dans une enquête réalisée en 2011 dans la ZS de Kimbi-Lulenge, qui ont montré que les enfants de moins de 5ans sont les plus concernés par la maladie, et dont le sexe féminin a été le plus touché. En ce qui concerne la morbidité, le paludisme occupe une place de choix avec 46,6% suivi de la diarrhée avec 21,5%. Selon une enquête sur la Santé et Pauvreté en RDC effectuée en 2005, le paludisme est cité come la première cause de mortalité des enfants de moins de cinq ans et est responsable d'une proportion considérable des décès chez les enfants plus âgés et les adultes. Les récentes enquêtes rétrospectives de mortalité réalisées par IRC en 2004 ont révélé que, dans toutes les régions du pays, la fièvre est associée à 40% des décès d'enfant de moins de cinq ans. En estimant que 80% de ces cas de fièvre seraient liés au paludisme, on estime à plus de 180000 le nombre de décès annuels d'enfants de moins de cinq ans dus à cette maladie. Les données indiquent également que la fièvre est la cause de décès la plus rapportée (environ 20%) chez les enfants plus âgés et les adultes. Selon le rapport de la ZS d'Uvira de 2011, ces nombreux cas de diarrhée dans la ZS d'Uvira s'expliqueraient par le fait que la diarrhée constitue une pathologie endémo-épidémique dans cette partie. Pour ce qui est du recours aux soins de santé, les résultats ont montré que seulement 79,2% ont recouru aux soins de santé pour le dernier épisode maladie et 20,8% n'ont reçu aucun traitement. Parmi ceux qui ont recouru aux soins, 30,9 ont fait recours à l'automédication, 30,3% ont utilisé le Centre de Santé, 18,3% ont utilisé un hôpital ou un Centre hospitalier et 18% ont contacté une structure privée. Ces résultats montrent qu'une proportion élevée des ménages n'a pas utilisé le service de santé pour le dernier épisode maladie, car parmi ceux qui déclarent avoir recouru aux soins, 30,9% ont pratiqué l'automédication. Ce qui amène à 51,1% la proportion des ménages qui n'ont pas utilisé en premier lieu les services de santé pour le dernier épisode maladie. Ces résultats sont proches de ceux trouvés dans nombreuses études réalisées à travers le pays. Dans les zones urbaines comme dans les régions rurales, le MICS2 de 2001 a trouvé qu'entre 40 et 45% des enfants qui souffrent d'une infection respiratoire ne reçoivent aucun traitement et, dans 25 % des cas environ, les ménages s'adressent à des vendeurs de médicaments ou à d'autres personnes. Dans un rapport d'Etat sur la Santé et Pauvreté en RDC, Banque Mondiale, 2005, on note que plusieurs petites études plus récentes montrent aussi que 50 à 60 % des malades ne vont pas consulter un - 42 - prestataire de santé formel ; ils préfèrent ne pas solliciter de traitement ou opter pour l'automédication. De même, une étude faite au Nord-Kivu par Soeters, en 2003 déterminait que 38% des cas de maladies pendant le mois précédant avaient eu recours à des pharmacies privées et des marchands de médicament. Cette étude estimait aussi que la population la plus pauvre était celle avec la probabilité la plus importante d'avoir recours à ce type de traitement. Ces enquêtes indiquent qu'en cas de maladie, la proportion de la population qui n'a pas de contact avec un agent de santé formel se situe autour de 50%. En générale, il apparaît qu'au moins deux tiers des patients ne recourent donc pas au système de santé pour obtenir des soins. Les résultats d'une étude réalisée par MSF dans 5 provinces en 2003 ont montré que parmi les membres des familles qui sont tombés malades pendant les 15 jours précédents, 30 % sont allés dans un centre de soins public ou confessionnel, 40 % ont pratiqué l'automédication, 9 % ont consulté des guérisseurs traditionnels et 21 % n'ont reçu aucun traitement. De même une étude réalisée au Nord-Kivu par l'Ecole de Santé Publique (ESP) de l'Université de Kinshasa en 2003, a montré qu'au total 33 % des sujets tombés malades sont allés dans un CS public ou confessionnel, 38 % sont allés dans une pharmacie privée ou chez un vendeur de médicaments, 11 % ont consulté un prestataire de soins privé à but lucratif, 2 % ont consulté un guérisseur traditionnel et 15 % n'ont pas reçu de traitement. Par les résultats de notre enquête, nous avons constaté que 60% des ménages ont pratiqué l'automédication pour des raisons financières et 19,3% évoquent l'abordabilité du prix des médicaments dans les pharmacies, alors que 18% avaient estimé que la maladie n'était pas grave. 42% des ménages qui n'ont recouru à aucun traitement ont dit que c'est par manque d'argent et 28% accusent le prix de la consultation. La barrière économique a pour conséquence l'exclusion d'une grande partie de la population qui ne recherche pas les soins. Les résultats d'une enquête effectuée par PU-AMI dans la ZS de Kimbi-Lulenge, en 2007, ont montré que 35,6% des ménages qui n'ont pas utilisé un service de santé ont pratiqué l'automédication, dont 22,9% mettent en cause le prix des soins de santé. Selon le Rapport d'Etat sur la Santé et Pauvreté en RDC, Banque Mondiale, 2005, diverses études ont montré que la proportion de malades qui ne recherche pas ou ne reçoit pas les soins varie considérablement mais peut s'élever à 50%. Par exemple, le MICS2 de 2001 montrait que 40% des enfants présentant des symptômes d'infections respiratoires aiguës n'avaient pas consulté. Dans toutes les études où cela a été mesuré, les raisons financières en sont la cause majeure, avec un pourcentage des cas exclus par les barrières financières variant entre 7% et 30%. Les résultats d'une étude effectuée par BERCI en RDC, en 2004, montrent que parmi un échantillon de populations cibles de structures sanitaires dans neuf provinces, 19% indiquaient que les femmes enceintes n'accèdent pas aux soins prénatals en raison du coût prohibitif de ceux-ci. Lors de l'enquête démographique et de santé réalisée par le ministère du plan en RDC, en 2007, on a interrogé les femmes sur les problèmes importants auxquels elles ont été confrontées quand elles ont eu besoin de soins de santé, les résultats obtenus ont montré que 76 % des femmes, obtenir l'argent pour se faire soigner a été cité comme un problème important. Ce pourcentage varie selon le bien-être économique, le niveau d'instruction et le milieu de résidence. On constate en effet que parmi les femmes du quintile le plus pauvre, 88 % ont cité ce problème pour accéder aux soins contre 54 % parmi celles du quintile le plus riche. Dans le cadre d'une enquête de population menée par Médecin du Monde France en 2006 au Niger, dans le district de Keita, 45 % des personnes interrogées ont affirmé ne pas avoir accès aux soins par manque de liquidités. De même selon une enquête menée en 2004 par MSF au Burundi, plus de 17% de la population ne se rendent pas à une simple consultation, principalement pour des raisons financières (82% de ces malades ne consultent pas par manque d'argent). En ce qui concerne le coût, la moyenne du coût des soins (consultation, médicaments et observation ou hospitalisation), pour le dernier épisode maladie, est de 38850 (43,1$). Tandis que le coût moyen pour le paludisme est de 45541FC (50,6$) ; celui déclaré pour les personnes adultes (plus de 15ans) pour le paludisme est de 17810 (à peu près 20$). Pour les enfants, il est de 47925 (53,2$). - 43 - En comparant ces résultats avec ceux déclarés par les ménages sur le coût maximal qu'ils jugeraient acceptable de payer pour un cas de paludisme, nous pouvons affirmer que tous les ménages éprouvent des difficultés financières à utiliser un service de santé si le coût maximal pour un cas de paludisme dépasse 45000FC. Pour le dernier épisode maladie dans le ménage, le coût moyen va au-delà de 45000FC. Pour l'enfant le coût maximal moyen au-dessus duquel les ménages rencontrent des difficultés financières à utiliser le service de santé est de 9600FC (à peu près 10,5$) et le coût moyen pour le dernier épisode maladie pour le paludisme est estimé à 47925 (53,2$), pour l'adulte il s'élève à 13100FC (à peu près 15$) alors que pour le dernier épisode maladie, il est de 17810 (à peu près 20$). La comparaison de ces résultats montre qu'en moyenne la majorité des ménages qui ont connu un cas de paludisme et qui ont recouru aux soins ont éprouvé des difficultés financières dans le paiement des frais. Nous remarquons ainsi que l'élasticité prix de la demande des soins reste faible pour les ménages. Telle que le note Behune et al. en 1989, il y a un certain nombre de cas documentés en RDC dans lesquels on a déterminé que la réduction des frais de consultation entraînait l'accroissement de l'utilisation des services ou que l'augmentation des frais avait un effet négatif sur la fréquentation. Cette baisse de fréquentation conséquente a été particulièrement bien observée lors de l'accroissement abrupt des frais de consultation dans les années. Une étude prospective effectuée par Haddad et Fournier en 1995 dans une ZS dans la Province du Bandundu entre 1987 et 1991 a signalé une baisse de la fréquentation allant jusqu'à 40% lors de l'instauration de frais de consultation avec une amélioration de la qualité qui ne compensait pas l'effet de l'instauration des frais. Un programme mené par une ONG, en 2002, avait démarré dans un contexte de taux d'utilisation par habitant aussi faible que 0,18 pour les soins curatifs; ce taux s'éleva à 0,44, puis 0,65, parallèlement à la baisse des frais de consultation (Poletti, 2003). De même, une autre étude conduite en 2005 sur des données provenant de 26 ZS appuyées par des ONG a bien démontré la relation entre le niveau des coûts de soins et le taux d'utilisation des services. En fait, il semblerait que le coût d'une consultation doit descendre en dessous de 1 USD pour obtenir des taux de fréquentation supérieurs à 0,5 contacts par an (Santé et Pauvreté en RDC, Banque Mondiale, 2005). Ces résultats prouvent ceux qui ont été trouvé dans cette étude selon que l'utilisation des services par les ménages en cas de paludisme tend vers 0 lorsque le prix des soins augmente, tandis que lorsque le prix diminue l'utilisation tend vers l'infini. Par rapport à la façon de paiement, les résultats de cette étude ont montré que 34,2% ont contracté une dette chez un voisin/un membre de famille ou au lieu de recours et 19,6% ont vendu un bien de valeur pour payer les frais des soins. Ces résultats sont proches de ceux trouvés dans une étude effectuée par le Ministère de la Santé du Burundi, en 2004. Ils montrent que pour payer la consultation et se faire soigner, la majeure partie des Burundais est contraints de recourir à des moyens extrêmes, tel l'endettement ou la vente d'un bien, les poussant dans une pauvreté encore plus grande. Dans les régions concernées par le système de recouvrement des coûts, 81.5% des patients sont en effet obligés de s'endetter ou de vendre les récoltes, terres, ou bétails, pour payer leurs soins de santé. Selon Poletti (2003), une étude menée par une ONG au Maniema en 2001 avait ainsi déterminé que 30% des patients avaient dû vendre des biens pour couvrir leurs frais médicaux, tandis que 15% avaient dû emprunter. La même étude au Nord-Kivu effectuée par Soeters, en 2003, avait déterminé pour sa part que 24% des patients avaient dû vendre un bien pour régler leurs factures médicales tandis que 12% avaient contracté des dettes, et 6% avaient emprunté à leur famille. L'étude récente sur la population cible des formations sanitaires effectuée par BERCI, en 2004, a déterminé que 35% des malades ayant reçu des soins n'avaient pas été à même de régler le total de leur facture. L'effet appauvrissant des paiements directs pour les ménages peut se manifester par un amenuisement du capital, une accumulation des dettes et un détournement des ressources des activités productives. Ces résultats confirment notre hypothèse selon laquelle les difficultés financières constituent pour la majorité des ménages l'une des principales barrières rencontrées dans l'utilisation des services de santé. - 44 - 3.4. LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIREPour ce qui est de la participation communautaire, 76,3% des ménages enquêtés ne connaissent aucun RECO de leur avenue, 71,1% ne connaissent pas son rôle et 75,3 n'ont jamais participé à aucun vote du CODESA dans l'AS. Ces résultats sont un peu proches de ceux trouvés par AMINI J., en 2010, qui affirment que 40% des ménages enquêtés ne connaissaient pas leur RECO et 69% n'avaient jamais participé à seule élection de ces derniers. Selon l'OMS, l'organisation du CODESA est telle qu'une élection doit être organisée dans un intervalle de deux ans pour faciliter à la population de se choisir des personnes qu'elle juge disponibles pour lui servir (OMS, 1987). Ces résultats montrent que la population ne s'intéresse pas des activités de l'AS, alors que c'est dans cette population que devrait venir les RECO. Ces résultats font penser que le personnel de santé ne fournit pas à leur tour bien d'efforts pour faire participer la population dans la gestion des SSP. Etant donné que la population ne connait pas les rôles des RECO, ce qu'elle ne connait pas à quel niveau elle doit intervenir dans les activités qui se passent au CS afin d'améliorer les aspects liés au développent de la situation sanitaire de l'AS. Les résultats trouvés dans cette étude montrent que 78% des ménages ont affirmé que les RECO ne les ont jamais sensibilisé à utiliser le CS, 82% ont déclarés que ces derniers ne les amènent jamais les informations du CS et 92,3% des ménages ne se sont jamais rendu au CS pour s'enquérir de l'évolution des activités dans l'AS. Le niveau de sensibilisation des ménages par les RECO et le fait d'amener les informations du CS aux ménages influencent très significativement ces derniers à utiliser en premier lieu le CS de l'AS en cas de maladie et a un effet significatif sur le recours aux soins de santé (p valeur < 0,05). Le niveau de sensibilisation des communautés par les RECO est un facteur important dans le recours aux services de santé. Ceci a été démontré dans des nombreuses études. Une étude réalisée par Wembonyama O.l, en 1996, montre que des projets mis en oeuvre dans certaines régions du Guatemala, du Niger et de la République-Unie de Tanzanie ont apporté la preuve qu'une participation accrue de la communauté pouvait se traduire par une amélioration de la santé des populations. L'apport de la communauté à ces projets a contribué à l'établissement des priorités programmatiques et les agents de santé communautaires y ont pris une part importante. Au Bangladesh, les assistantes sociales locales apportent depuis près de trente ans des informations sur la planification familiale et des fournitures aux femmes pauvres des zones rurales directement dans leurs foyers, ce qui a fait passer l'utilisation des méthodes modernes de contraception de 5 % en 1975 à 43 % en 2000. Cette augmentation a été relativement constante, quels que soient les domiciles et les niveaux d'éducation (Lori S. Ashford, Davidson R. Gwatkin et Abdo S. Yazbeck, PRB et BM). Ces résultats confirment l'hypothèse selon laquelle la participation de la communauté à la gestion des SSP est faible dans la ZS d' Uvira, une situation qui influence négativement le recours aux soins de santé par les ménages. - 45 - CONCLUSION ET RECOMMANDATIONSCONCLUSIONCette étude a porté sur « Les déterminants de l'utilisation des services de santé par les ménages de la ZS d'Uvira ». C'est une étude descriptive transversale. Elle s'est basée sur les données d'une enquête auprès de 400 responsables de ménages et avait comme objectif d'identifier les principaux déterminants qui influencent l'utilisation des services de santé par les ménages. Les résultats de cette étude mettent en exergue que les difficultés financières constituent pour la majorité des ménages l'une des barrières rencontrées dans l'utilisation des services de santé dans la ZS d'Uvira. La majorité des ménages a éprouvé des difficultés financières dans le paiement des frais des soins pour le dernier épisode maladie. Cette situation a amené la plupart à recourir soit à la vente d'un bien et à l'endettement pour s'acquitter de la facture des soins. Près de la majorité de ceux qui n'ont pas utilisé le service de santé ont évoqué des raisons financières (manque d'argent). Selon les estimations faites sur base des données récoltées auprès des ménages, un accroissement de l'utilisation des services de santé par les ménages pourrait être observé avec la diminution du coût des soins. Les caractéristiques socio-économiques du ménage sont un facteur déterminant du recours aux soins de santé. Une grande association a été constatée entre le niveau d'instruction, l'occupation du chef de ménage, son état civil et le recours aux soins de santé en cas de maladie. Plus de la moitié des ménages vit dans l'état de pauvreté absolue alors que les dépenses des soins prennent une part importante sur le revenu du ménage, 51% des ménages ont rapporté ne pas utiliser aucun service de santé pour le dernier épisode maladie dans le ménage et le principal motif évoqué était le manque d'argent. La participation communautaire à la gestion des Soins de Santé Primaires est faible dans la ZS d'Uvira. Cette situation influence négativement le recours aux soins par les ménages. 92,3% des ménages ne passent jamais au CS pour s'enquérir de l'évolution des activités dans l'AS, plus de deux tiers des ménages ne connaissent pas le bien fondé la participation communautaire, les RECO n'apportent pas les informations du CS aux ménages. Une grande association a été constatée entre ces variables cités et le recours aux soins ou l'utilisation en premier lieu du CS. En rapport avec notre étude et nos objectifs, il nous a été difficile d'aborder à la fois tous les aspects du problème de l'utilisation des services dans la ZS d'Uvira. Toutefois, nous pensons avoir ouvert une brèche à d'autres chercheurs intéressés par ce problème pour pouvoir approfondir dans d'autres perspectives tels que l'influence des mutuelles et du système de prépaiement sur l'utilisation des services, en vue de nous compléter ou d'apporter des améliorations. RECOMMANDATIONS Les résultats trouvés dans cette étude nous amènent à formuler les recommandations ci-dessous : 10) Au Gouvernement congolais - D'initier des politiques efficaces de croissance économique de la population et de développer le partenariat publics/privés (ONG et entreprises). - De promouvoir, d'améliorer et de préserver l'accès aux soins par l'instauration d'un système de santé publique axé sur les plus pauvres et la mise en place des mécanismes équitables et durables de financement du secteur de la santé. - De développer des stratégies efficaces de protection sociale privilégiant la mutualisation des risques et les systèmes de prépaiement, et non la rétribution directe par le patient des prestataires de soins. 20) Au Bureau Central de la ZS - De renforcer le mécanisme de participation communautaire à la gestion des SS. - Définir et réglementer les prix abordables pour les traitements (soins et médicaments). - De sensibiliser la communauté pour qu'elle puisse s'impliquer activement dans l'organisation et la gestion des activités sanitaires dans leur milieu. - 46 - 3. Aux Relais Communautaires - De bien jouer leur rôle d'amener les informations du CS vers les ménages et des ménages vers le CS. - De renforcer le mécanisme de sensibilisation de la population pour accroitre l'utilisation des services de santé. 4. A la population de la ZS y' D'utiliser toujours les services de santé de l'Aire de Santé. y' De s'impliquer activement dans la gestion du CS à travers un Comité de Développement de Santé dynamique et permanent. - 47 - REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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- 49 - TABLE DES MATIERESEPIGRAPHES i DEDICACE ii REMERCIEMENTS iii RESUME iv SUMMARY v LISTE DES FIGURES vi LISTE DES TABLEAUX vi SIGLES ET ABREVIATIONS vii O. INTRODUCTION - 1 - O.1. INTRODUCTION GENERALE - 1 - 0.2. CONTEXTE GENERAL DE L'ETUDE - 2 - 0.3. ETAT DE LA QUESTION - 3 - 0.4. PROBLEMATIQUE - 5 - O.5. CADRE THEORIQUE - 7 - 0.6. CADRE CONCEPTUEL DE L'ETUDE - 9 - 0.7. HYPOTHESES - 10 - 0.8. OBJECTIFS - 10 - O.8.1. Objectif général - 10 - 0.8.2. Objectifs spécifiques - 10 - 0.9. CHOIX ET INTERET DU SUJET - 10 - 0.10. DELIMITATION DU SUJET - 10 - CHAPITRE I. GENERALITES SUR L'UTILISATION DES SERVICES - 11 -
I.3.1. Les Soins de Santé Primaires - 18 - I.3.2. Les caractéristiques des soins - 19 - I.3.3. Types des soins - 20 - I.3.4. L'accès et l'accessibilité aux soins - 20 - I.5. NOTIONS SUR LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE - 21 - I.5.1. Définition - 22 - I.5.2. LE COMITE DE DEVELOPPEMENT DE L'AIRE DE SANTÉ - 22 - CHAPITRE II. METHODOLOGIE - 25 - 2.1. TYPE D'ETUDE ET POPULATION D'ETUDE - 25 - 2.2. VARIABLES D'ETUDE - 25 - 2.2.1. Les variables dépendantes - 25 - 2.2.2. Les variables indépendantes - 25 - 2.3. CHOIX ET TAILLE DE L'ECHANTILLON - 25 - 2.3.1. Techniques d'échantillonnage - 25 - I. 3.2. Taille de l'échantillon - 26 - 2.4. METHODE ET TECHNIQUES - 26 - 2.4.1. Méthode - 26 - 2.4.2. Techniques utilisées - 26 - 2.5. ANALYSE DES DONNEES - 27 - - 50 -
LES ANNEXESANNEXE 1QUESTIONNAIRE D'ENQUETE VERSION FRANCAISE QUESTIONNAIRE D'ENQUETE ADRESSE AUX MENAGES 01 Nom Enquêteur : 04 Aire de Santé :
Nous vous remercions de nous avoir accordé le temps de répondre à ces questions ! ANNEXE 2QUESTIONNAIRE D'ENQUETE VERSION SWAHILI QUESTIONNAIRE D'ENQUETE ADRESSE AUX MENAGES 01 Nom Enquêteur : 04 Aire de Santé :
Tuna washukuru kwa wakati ambao mumetupatia kwakutujibu ! ANNEXE 3.TABLE DES NOMBRES ALEATOIRE UTILISEE
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"En amour, en art, en politique, il faut nous arranger pour que notre légèreté pèse lourd dans la balance." | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
