ANNEXES
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Mémoire présenté et défendu en
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Etude épidémiologique et clinique de
l'Insuffisance cardiaque.
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FICHE DE RECOLTE DES DONNEES
« Etude épidémiologique et clinique de
l'insuffisance cardiaque »
Cas du complexe médical
SNCC/Lubumbashi.
Fiche N° : N°
Références dossiers :
· Eléments
socio-environnementaux
Age : Sexe : M - F Commune de
provenance :
Etat civil : Profession :
· Motifs de consultation
· Antécédents
Médicaux : HTA: Oui - Non Diabète : Oui - Non
Angine : Oui - Non
Anémie : Oui - Non Goitre : Oui - Non Infection : Oui -
Non
Toxico-allergique : Alcool : Oui - Non Tabac : Oui - Non
Médicaments : Oui - Non Aliment : Oui - Non
Autres :
· Eléments de la Clinique
Asthénie : Oui Non Arythmie : Oui Non
Dyspnée : Oui Non Hépatalgie d'effort : Oui -
Non
Palpitations : Oui Non Râles : Oui Non
Précordialgie : Oui Non Souffles cardiaques : Oui -
Non
Turgescence jugulaire : Oui Non OMI : Oui Non
- Dyspnée : I II III IV
- OMI : * Godet : + - * Douloureux : + -
* Indurés : + - * Bilatéraux : + -
Autres :
????
Etude épidémiologique et clinique de
l'Insuffisance cardiaque.
· Paraclinique réalisée
Laboratoire :
Télécoeur :
ECG :
Echodoppler cardiaque :
· Traitement reçu :
· Autres
Hospitalisé du / / au / / ........
Sortie : Oui Non
Décès : Oui Non
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