I.6.2. Para clinique
Deux examens sont nécessaires dans le diagnostic
d'infections urinaires : la bandelette urinaire et
l'examen cytobactériologique des urines (ECBU).
v Bandelettes urinaires
Une première approche peut être l'examen d'urines
par bandelette urinaire recherchant nitrite, protéines, hématies
et leucocytes. Si l'ensemble de ces quatre données est négatif,
le diagnostic d'I.U. est peu probable (faux négatif < 10 %).
Par contre, la positivité d'un seul paramètre
doit faire pratiquer un ECBU :
· Nitrites : I.U.
presque certaine (spécificité 98 % ; faux positif 2 %
seulement).
· Leucocytes : moins
performant (spécificité 90 % ; faux positif 10 %)
NB : Ces bandelettes sont malheureusement adaptés pour
les enfants plus grands ; et n'ont pas été testées
chez le nouveau-né et le très jeune nourrisson.
v ECBU
Il permet d'affirmer ou d'infirmer l'I.U. : bactériurie
supérieure ou égale à 105 germes/ml
(critères de KASS) avec ou sans leucocytaire pathologique (plus
de 20 000 leucocytes/ml).
Cependant, sous traitement antibactérien, une
bactériurie à 103 ou 104 germes/ml peut
avoir une valeur pathologique.
L'examen direct peut mettre rapidement en évidence la
présence de pus (nombreux leucocytes altérés en amas) et
de germes.
La culture et l'identification du germe nécessitent 24
heures, l'antibiogramme 36 à 48 heures (attention, lors d'IU à
Streptocoque, la culture est parfois plus lente).
Il faut noter que ces critères ne sont valables que si
les conditions de prélèvement et de conservation des urines sont
correctes :
· Chez l'enfant : toilette soigneuse,
élimination du 1er jet urinaire, recueil dans un flacon
stérile, transport rapide au laboratoire dans de la glace.
· Chez le nouveau-né, le nourrisson sans
miction volontaire : poche stérile (technique la plus facile),
idéalement à changer toutes les 30 mn, nombreuses causes de
contamination avec nombreux faux positifs : germes présents dans les
premiers cm de l'urètre ; mauvais décalottage = 30 % de faux
positifs.
· Le contrôle d'un prélèvement
fait dans de mauvaises conditions doit être réalisé avant
tout traitement pour ne pas porter de diagnostic en excès. Dans certains
cas, la ponction vésicale sus pubienne peut affirmer le diagnostic. Le
sondage vésical est à éviter.
Exceptionnellement, il existe des pyélonéphrites
avec ECBU négative ; lors de douleurs abdominales avec fièvre et
syndrome inflammatoire biologique important, la réalisation
d'hémocultures et d'une échographie rénale peut
rétablir le diagnostic.
v Autres examens
- Une échographie de l'appareil
urinaire, vessie pleine, doit toujours être
réalisée lors d'une première IU (cystite ou PNA), d'autant
plus rapidement que l'enfant est jeune.
Réalisée en première intention, elle
explore le parenchyme, la taille des reins, leur écho structure. Elle
met en évidence une dilatation du bassinet, des voies excrétrices
et explore également la vessie.
- Les marqueurs de
l'inflammationsont augmentés en cas de PNA et contribuent
à l'argumentation diagnostique. En pratique, c'est le dosage de la
protéine C réactive (CRP) qui est le plus répandu.
Une concentration élevée de pro calcitonine
serait associé à un risque accru d'atteinte parenchymateuse.
- L'hémoculturene doit pas
être systématique, car sa positivité ne modifie ni le
traitement ni le pronostic (18).
| 
