Epidémiologie et prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux.

ANNEE ACADEMIQUE : 2013-2014

I

REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE

UNIVERSITE EVANGELIQUE EN AFRIQUE

U.E.A

B.P : 3323

FACULTE DE MEDECINE ET DE SANTE COMMUNAUTAIRE
DEPARTEMENT DE CHIRURGIE

EPIDEMIOLOGIE ET PRISE EN CHARGE DES ABDOMENS AIGUS CHIRURGICAUX A L'HGRP (du 1^er Janvier 2009 au 31Décembre 2013)

Travail de fin de cycle présenté en vue de l'obtention du diplôme de graduat en sciences biomédicales

Par : NYAKADEKERE IRAGI Cyril

II

Prélude

» Le destin n'est pas une question de chance, c'est une question de
choix...il n'est pas quelque chose qu'on doit attendre, mais qu'on doit

accomplir ».

(Albert EINSTEIN)

» S'il y a bien une chose de pire que de n'avoir pas réussi ; c'est de
n'avoir pas essayé»

III

NYAKADEKERE IRAGI Cyril

Dédicace

A mes chers parents; Jean NYAKADEKERE et Béatrice MWANVUWA, pour tant des conseils et sacrifices consentis à notre égard, nous leurs sommes redevables.

A nos oncles et tante: Michel CIGOLO, FLORIBERT Magloire et Noëlle NYAKADEKERE, pour leurs sens accentués de responsabilité en notre personne.

A Maguy NYAKADEKERE et Tony CIRHUSHA, pour leur soutien moral que matériel à la réalisation de ce travail.

IV

NYAKADEKERE IRAGI Cyril

Remerciements

Nos remerciements s'adressent d'abord au bon Dieu, qui n'a pas une seule seconde, cessé de veuiller sur chacun de nos pas.

Ce que nous sommes aujourd'hui est l'oeuvre de plusieurs personnes, qui ont d'une manière ou d'une autre contribué à notre développement.

A notre directeur, l'Ass. Dr BAFUNYEMBAKA MUKA Alain qui, malgrès ses multiples tâches a accepté de diriger ce travail.

A nos soeurs et frères: Maguy NYAKADEKERE, Me Serge NYAKADEKERE, Rachelle NYAKADEKERE, Ephrem NYAKADEKERE, Jérôme NYAKADEKERE, Melissa KAMUNTU, Serge ENAMA, Moise KABWANA et Sylvie CHIHENEHENE ; pour nous avoir supporté et encouragé pendant ces longues années.

A la famille CIRHUSHA, CIGOLO et KIMANUKA; nous adressons nos sincères remerciements.

Aux ultimes amis d'honneur : Serge djino CITERA et Johnson BARUME Emmanuel, qui nous ont toujours défendu et soutenu, en notre présence ou pas et pour leur sens d'honneur.

Aux compagnons de lutte: Marius KIZITO, Olivier SHIKENI, Silas AMISI, Schadrack NAMUNONGO, Daniel SHABANI, Clémence MANEGE, Doris CINYOFOLA, Yvette OLINABANDJI, et Gaiüs MULUMEODERHWA, pour leurs tolérance et patience.

Aux amis : Fabrice KIMANUKA, Aline MDOPESA, Rosine KASABA, Alain KIMANUKA, Pierre BASEMA, Moses MIRINDI, Patient BASEMA, Prince NGWEMA, Joëlle CIBEMBE et Anduciel KASABA pour leurs soutien et apport à notre développement.

Bien sûr, cette liste n'est pas exhaustive mais que vous tous qui n'êtes pas cités ici, et qui ont de près ou de loin participé à l'élaboration de ce travail, puissiez trouver notre gratitude en ces mots.

A notre ami Safari MASUMBUKO Pascal pour ses conseils et soutien.

V

NYAKADEKERE IRAGI Cyril

Sigles et abréviations

% : Pourcentage

+ : Positive

AAC : Abdomens Aigus Chirurgicaux

ASP : Abdomen Sans Préparation

CEPAC : Communauté des Eglises Pentecôtistes en Afrique Central

CHU : Centre Hospitalière Universitaire

FID : Fausse Iliaque Droite

FT : Fièvre Typhoïde

HGRP : Hôpital Général de Référence de Panzi

P.A : Péritonite Aigue

RDC : République Démocratique du Congo

TDM : Tomodensitométrie Magnétique

TFC : Travail de Fin de Cycle

TR : Toucher Rectal

TV : Toucher Vaginal

U.E.A : Université Evangélique en Afrique

VI

Résumé

Ce travail est une étude rétrospective portant sur l'Épidémiologie et prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux à l'Hôpital Général de Référence de Panzi du 1er janvier 2009 au 31Décembre 2013.

Etait inclus dans notre étude, tous patients dont le diagnostic d'abdomen aigu chirurgical été posé pendant cette période.

291 cas d'abdomens aigus chirurgicaux ont été trouvés sur un total de 4611cas trouvés dans le département de chirurgie, soit 6,3%.

On s'est servis des fiches des malades et des registres du département et des protocoles opératoires.

Les affections qui entrent dans la définition de l'AAC sont une multitude. Cependant celles que nous avons trouvé à l'HGRP sont : péritonite, appendicite aigue, hernie étranglée, occlusion intestinale aiguë, cholécystite lithiasique et hémoperitoine.

Nous avons utilisé le logiciel Excel pour saisie et analyse des données sous forme des tableaux statistiques par le calcul de pourcentage.

Selon l'ordre de fréquence décroissante, on a trouvé:

· Péritonite aigue 41,23%.

· Appendicite aigue 19,24%.

· Occlusion intestinale 15,12%.

· Cholécystite lithiasique 8,24%.

· Hernies étranglées 8,24%.

· Hémoperitoine 7,90%

- L'année 2013 avait enregistrée plus de cas avec 40,54%.

VII

- La tranche d'âge la plus affectée était celle de 21 à 30ans avec 36,08%. - Le sexe le plus touché était le sexe masculin avec 56,70%.

- La majorité des patients habitaient la ville de Bukavu à 82,81%

- La Péritonite étant la pathologie la plus observée des AAC à 41,23% avec des étiologies diversifiées dont la perforation iléale d'origine typhique à 49,16%.

Tous nos patients ont été opérés; la majorité était hospitalisée pendant 8 à 14 jours, soit 30,24%.

- 97,93% de guérison et 2,06% de décès.

L'abdomen aigu chirurgical est une urgence multidisciplinaire

Mots clés : Epidémiologie, prise en charge et Abdomens Aigus Chirurgicaux

VIII

Abstract

This work is a retrospective survey carrying on the epidemiology and take some surgical sharp abdomens in charge to the General hospital of Reference of Panzi since January 1^st 2009 at 31Décembrth 2013.

Was included, all patients of which the diagnosis of surgical sharp abdomen been put during this period.

291 cases of surgical sharp abdomens have been found on a whole of 4611cas found in the department of surgery, either 6,3%.

Have is served himself of cards of patients and registers of the department and the operative protocols.

Affections that enter in the definition of the AAC are a multitude. However those that we found to the HGRP are: peritonitis, sharp appendicitis, strangled hernia, sharp intestinal closure, lithiasic cholecystitis and hemoperitoneum.

We used the software Excel for seizure and analysis of data under shape of the statistical pictures by the calculation of percentage.

To the order of decreasing frequency, we found:

· Sharp peritonitis 41,23%.

· Sharp appendicitis 19,24%.

· Intestinal closure 15,12%.

· Lithiasic cholecystitis 8,24%.

· Hernias strangled 8,24%.

· Hemoperitoneum. 7,90%

- The year 2013 had recorded more case with 40,54%.

- The age group the affected more was the one of 21 to 30ans with 36,08%.

- The sex the touched more was the masculine sex with 56,70%.

- The majority of patients lived in the city of Bukavu to 82,81%

- The Peritonitis being more pathology's observed of the AAC to 41,23% with the

varied etiologies for perforation ileus of typhic origin to 49,16%.

All our patients have been operated; the majority was hospitalized during 8 to 14

days, either 30,24%.

- 97,93% of recovery and 2,06% of death.

The surgical sharp abdomen is a multidisciplinary emergency

IX

Key words: Epidemiology, takes in charge and Surgical Sharp Abdomens

- 1-

INTRODUCTION

Vu leurs fréquences, les abdomens aigus chirurgicaux(AAC) nécessitent une attention particulière parmi les pathologies chirurgicales. La majorité des patients avec pathologies chirurgicales viennent consulter dans un tableau d'abdomen aigu, pourtant trop peu des travaux scientifiques ont été effectués à ce sujet.

Ce qui anime ce travail c'est l'évolution des fréquences de ces derniers.

Les abdomens aigus chirurgicaux ont été signalés dans les pays développés que dans ceux en voie de développement, en milieu urbain que rural et dans tous les continents. (1)

Les urgences hospitalières enregistrent plusieurs cas d'abdomens aigus chirurgicaux, qui arrivent dans un tableau des abdomens aigus avec des différences évolutives en fonction des organes atteint, et qu'il s'agit d'une survenue traumatique ou non à savoir: les abdomens aigus chirurgicaux d'origine pelvienne ou gynécologique, les hernies, etc.

Cependant, les AAC d'origine mécanique, infectieuse et les infarctus viscéraux
constitueront l'essentiel de ce travail.

Leurs étiologies sont tellement diversifiées:

D'après la revue « LE BENIN Médical »n^o11 publiée en 1999,1300cas d'abdomens aigus chirurgicaux ont été enregistrés a Cotonou sur 65 160 patients hospitalisés.la dite revue signale en plus que les causes principales par ordre de fréquences décroissante sont : l'appendicite, la péritonite, les plaies et contusions abdominales, les hernies et les occlusions intestinales.(2)

Une étude prospective faite au Mali en 2003 par HAROUNA Konate, portant sur 300patients reçus au service de chirurgie du Centre Hospitalière Universitaire Gabriel Touré pour abdomen aigu chirurgical du 1^er Janvier au 31Décembre 2001 ; à permis de déceler le diagnostic pour chaque étiologie. Par ordre de fréquence décroissante en pourcentage, les résultats suivant ont été trouvés: Les occlusions intestinales (104/300, soit 34,66%), les appendicites (90/300, soit 30%), les péritonites (60/300, soit 20%), les hémoperitoines (26/300, soit 8,6%) et les autres (20/300, soit 6,7%) (18).

Dans notre milieu, selon une étude faite à Kananga en 2012 par vally Ndumbi t., de l'Université NOTRE-DAME/RDC du 1^er janvier2012 au 31decembre 2012 a l'Hôpital Provincial de Kananga, portant sur 229 cas traités pour AAC dans le service de chirurgie, il a trouvé que les causes principales en pourcentage sont: l'appendicite (46,74%) ,la péritonite (21,83%) et l'occlusion intestinale(16,16%).(3)

- 2-

Notre étude à été menée à l'Hôpital Général de Référence de PANZI(HGRP) à BUKAVU; et voici quelques questions que nous nous sommes posées:

? Dans un tableau d'abdomen aigu chirurgical, quelles seraient les étiologies les plus fréquentes?

? Quelle seraient les modalités de la prise en charge des patients hospitalisés pour AAC à l'HGRP ?

? Quelle serait la tranche d'âge et le sexe le plus touché ?

? Quel serait le pronostic évolutif d'un patient souffrant d'un AAC à l'HGRP ? Nous essayerons de répondre à ces différentes questions dans le développement de ce travail. Nous avons en plus formulé quelques hypothèses, à savoir:

· Les AAC d'origine infectieuse, notamment l'appendicite, la cholécystite lithiasique et la péritonite seraient plus important que les AAC d'origine mécanique et infectieuse, notamment, l'occlusion intestinale a l'HGRP

· La tranche d'âge de 20 à 30ans serait la plus concernée.

· Le sexe féminin serait beaucoup plus concerné par l'appendicite que le sexe masculin ; la cholécystite affecterait beaucoup plus les femmes âgées de plus de 35ans et que l'occlusion intestinale se retrouverait a tout âge et dans les deux sexes.

· Le temps écoulé entre l'arrivée du patient et son opération chirurgicale aurait l'impact sur le pronostic post-operatoire.

Au terme de ce travail nous nous sommes fixés quelques objectifs:

+ Etudier le tableau épidémiologique et clinique des patients suivis à l'HGRP pour AAC..

+ Classer les différents types d'AAC en termes de pourcentage d'une manière décroissante à l'HGRP sur la population retrouvée.

+ Trouver le pourcentage des patients atteint des AAC a l'HGRP par rapport au nombre de patients enregistrer en chirurgie pendant la période de notre travail.

+ Comparer la place qu'occupe les AAC a l'HGRP par rapport aux autres pathologies chirurgicales.

+ Noter le mode évolutif des patients avec AAC pris en charge a l'HGRP.

+ Enregistrer le profil étiologique qui serait à l'origine d'AAC à l'HGRP.

Notre étude se portera sur les patients hospitalisés à l'HGRP dans le service de chirurgie pour motif d'AAC durant la période allant du 1^er janvier 2009 au 31decembre 2013.

Excepté l'introduction et la conclusion, ce travail comprendra 4chapitres :

- 3 -

Chap. I. LES GENERALITES

Chap. II.MILIEU D'ETUDE, MATERIELS ET METHODES.

Chap. III.PRESENTATION DES RESULTATS ET LEURS
INTERPRETATIONS

Chap. IV.LA DISCUSSION

Chap. I. GENERALITES

I.1. Définition des quelques concepts

o un abdomen aigu :

c'est une situation d'urgence caractérisée par une symptomatologie abdominale d'apparition brusque ,évoluant depuis moins de 7jours et associant le plus souvent une douleur, des nausées, des vomissements ,les troubles de transit et la fièvre .ce pendant c'est une expression vague qui englobe plusieurs infections appartenant à cette catégorie(11).

o un abdomen aigu chirurgical:

Il regroupe les affections de nature et de variété variable.ces tableaux ont comme point commun une nécessité urgente de la prise en charge du patient par un chirurgien.

o Epidémiologie :

C'est une branche de la médecine qui étudie les différents facteurs intervenant dans l'apparition et l'évolution des phénomènes de santé, que ces facteurs dépendent de l'individu ou du milieu qui l'entoure(11).

I.2. Généralités sur les abdomens aigus chirurgicaux

Nous allons distinguer essentiellement 3types selon leurs étiologies:

> Les abdomens aigus chirurgicaux d'origine infectieuse

> Les abdomens aigus chirurgicaux d'origine mécanique

> Les infarctus viscéraux

I.2.1 Les abdomens aigus chirurgicaux d'origine infectieuse

Principalement 3 affections attireront notre attention, qui sont selon leurs étiologies:

+ L'appendicite aigue

+ La cholécystite aigue

+ Les péritonites aigues

A.L'APPENDICITE AIGUE

1°Définition

C'est l'inflammation de l'appendice résultant d'une obstruction de la

- 4-

lumière appendiculaire soit par un amas de matières fécale, soit par un oedème, etc. 2° étiologies

? Les appendicites de causes locales: Due aux corps étrangers intra-appendiculaire et aux concrétions stercorales.

? L'appendicite par propagation d'une infection avoisinante à l'appendice: souvent les infections péri-appendiculaires(5).

3° épidémiologie

L'appendicite aigue est rare chez l'enfant de moins de 3ans, ensuite sa fréquence se voit augmenter progressivement. Cette affection est fréquente essentiellement chez l'adolescent et chez l'adulte jeune.

4° le diagnostic

Le motif de consultation est la douleur spontanée de l'abdomen. Devant la forme typique cette douleur spontanée peut d'abord siéger dans l'épigastre du moins au début, car rapidement les symptômes vont se généralisé dans la FID.

Son début est progressif, des nausées et vomissements et une constipation habituelle mais inconstante.

Les signes généraux n'inquiètent guère:
la température de 38-38,5°, avec un pouls accéléré, il ya conservation de l'état général, langue saburrale. A l'examen physique, la palpation révèle 2 signes majeurs : (4) - une douleur provoquée dans la FID, au point classique de Mac Burney. - un signe d'irritation péritonéale dans la FID : soit une contracture ou une défense.

Les touchers pelviens (TR et TV) détectent une douleur provoquées en haut et à droite, cette douleur est unilatérale et le transit peut-être normal ou

diarrhéique. A
l'examen para-clinique ,le cliché de l'ASP peut mettre en évidence les images hydro-aériques localisées dans la FID traduisant un iléus réflexe au contact de l'appendice. Et la TDM abdomino-pelvienne, peut visualiser un appendice pathologique, épaissi, un abcès ou un épanchement liquidien en péritoine libre permettant ainsi d'éliminer une pathologie gynécologique ou urinaire.(4)

5° anatomo-pathologie

Plusieurs processus inflammatoires et/ou infectieux peuvent atteindre l'appendice.

? Inflammation limitée à la muqueuse.

_ l'appendicite débute par l'infection des muqueuses et du tissu adénoïde sous muqueux :

Du mucus s'accule dans la lumière de l'appendice qui se dilate de façon kystique, ?C'est l'appendice catarrhale ?, ici l'appendice est mobile et congestif.

- 5 -

-le mucocèle est secondaire à une obstruction de la lumière appendiculaire par une hyperplasie de la muqueuse, un adénome ou un adénocarcinome kystique.

? Inflammation étendue à toute la paroi. (5)

On distingue :

- l'appendicite ulcérée;

- l'appendicite phlegmoneuse : Nécrose suppurée de la paroi;

- l'appendicite gangreneuse : Thrombose vasculaire, nécrose ischémique en plaque.

? Appendicite perforée

- Les appendicites atteignant toute la paroi peuvent évoluer vers la perforation.

- Les perforations peuvent se faire dans la grande cavité (péritoine) ou au sein d'une zone adherentielle (exsudat fibrineux, accolement des méso et

du grand épiplons) constituée lors de l'évolution de l'appendicite.

Il se forme alors un plastron puis un abcès en l'absence du traitement. (5) - Si le processus infectieux diffus au péritoine à partir du plastron, on parle de péritonite en 2 temps, si la péritonite est due à la rupture de l'abcès

dans la grande cavité épiploique, on parle de péritonite à 3 temps. 6°.Traitement

a)Le traitement est impérativement chirurgical : l'appendicectomie

b) Une antibiothérapie et des anti-inflammatoires.

c) Surveillance post-operatoire

7°complication

L'appendicite aigue se complique soit:

? localement ;

- le foyer infectieux est sur conscrit dans les anses grêles et le grand épiplons, en particulier après traitement aux antibiotiques inappropriés. Il y a des abcès du tissu cellulaire sous péritonéal qui se produisent souvent au contact d'un appendice adhérent ou à distance par infection lymphatique(5).

Ces complications localisées sont:

o le plastron appendiculaire;

o L'abcès appendiculaire.

? Péritonite généralisée

Elle est secondairement généralisée soit:

o Après une aggravation progressive d'un tableau clinique initialement négligé.

o Apres une accalmie complète qui peut-être retrouvée à l'interrogatoire.

? complication postopératoires:

Les suites sont pour la plupart de temps simples, mais parfois peuvent survenir:

- 6-

*une suppuration pariétale

*une fistule anale

*un abcès de Douglas: qui associe douleur épigastrique, signes urinaires et/ou rectaux, fièvre oscillante et une masse fluctuante au TR.

*une péritonite postopératoire: en règle par ouverture du moignon appendiculaire.

*un abcès sous-phrénique

*il convient de signaler qu'à distance, on a la première ligne « le foie appendiculaire» c'est-à-dire la toxico-infection du foie consécutive à l'appendicite. (6)

8° évolution

? Evolution immédiate

o La majorité des malades est rapidement opéré.

o Le pronostic est souvent bon, et est lié au terrain.

o Dans certain cas, la symptomatologie rétrocède spontanément et parfois complètement.

? Evolution secondaire

Si le malade n'est pas opéré, l'évolution se fait vers l'apparition d'une complication.

B. LA CHOLECYSTITE AIGUE

1° Définition

C'est une inflammation aigue de la vésicule biliaire, le plus souvent consécutive à un calcul biliaire.

2° étiologie(7)

Plusieurs facteurs concourent et prédisposent à la formation et à la consérvation des calculs biliaires:

- La saturation en cholestérol

- Une stase biliaire

- Une concentration excessive de la bilirubine non conjuguée dans la bile. - Ischémie de la paroi vésiculaire

3° Diagnostic

La douleur siège dans l'hypochondre droit, sous le rebord costal qui inhibe l'inspiration (signe de Murphy +), d'irradiation ascendante vers l'épaule droite, la fièvre.la perception d'une grosse vésicule ou la défense et la contracture l'assurent souvent.(8)

La respiration est superficielle car gênée par la douleur.

La nausée et le vomissement ne sont pas à exclure, et accompagnent souvent la crise.il peut également exister une hyperesthésie cutanée au niveau de la partie postérieure des côtes droites 9 à 11 (signe de Boas++).

- 7 -

A l'examen physique on observe une défense douloureuse de l'hypochondre droit, et a l'examen para-clinique, l'échographie relève une hypertrophie de la vésicule biliaire et contenant un ou plusieurs calculs, sa paroi épaissi est entourée d'un halo-liquide résultant d'un oedème local.

4° Physiopathologie

Il y aura une augmentation du taux de bilirubine résultant d'une obstruction partielle (ou totale) du canal cholédoque par un calicul qui loge dans la poche de hant Mann ou d'une inflammation locale.

5° Traitement

a) Le traitement médical

il est institué en service de chirurgie, et associe : antibiotiques, antispasmodiques et analgésique(sauf la morphine rééquilibration hydro électrolytique, diète absolue.

b) le traitement chirurgical
elle associe classiquement : la cholécystectomie avec la cholangiographie préopératoire. Notons cependant que la cholécystite aigue n'est pas une contre-indication à la coelioscopie.

6° Evolution et complications

L'évolution peut se faire vers une pyo-cholécystite ou vers une péritonite biliaire par perforation.

La gangrène vésiculaire débute habituellement par le fond de l'organe, elle est souvent latente.(9)

C. LES PERITONITES AIGUES

1°Définition

-On appelle péritonite aigue, l'ensemble d'affection qui concourt à l'inflammation du péritoine.

-C'est l'altération de la séreuse sous l'influence d'un agent septique.

2° Etiologies

On distingue en fonction de leurs origines :

a)les péritonites chimiques :

Sécondaire à une brûlure péritonéale par un liquide qui s'infecte secondairement en l'absence du traitement .Il s'agit essentiellement des perforations gastroduodénales, les plus souvent ulcéreuse, mais également néoplasique, et plus rarement de la nécrose gastrique par brûlure caustique.

b) les péritonites septiques : où l'agression est d'emblée bactérienne.

Il s'agit essentiellement des péritonites obtenues soit par perforation d'organe creux (diverticulite de Meckel, colites aigues et ischémiques, strangulation,...) ; soit par

- 8-

diffusion d'un foyer septique (appendiculaire, biliaire, hépatique, génital,

diverticulaire).

Nous pouvons citer:

-les péritonites appendiculaires : par diffusion ou par perforation de l'appendice ou

de l'abcès appendiculaires

-les péritonites par perforation ulcéreuse

-les péritonites par perforation des diverticules

-les péritonites d'origine génitale : soit par perforation utérine par curettage, soit par

perforation d'un pyélo-salpinx, soit par la rupture d'un kyste de l'ovaire suppuré.

-les péritonites d'origine biliaire : soit par diffusion ou par perforation vésiculaire.

-les péritonites par perforation iléale aucours d'une Fièvre Typhoïde(FT). (10)

Y°. Le diagnostic

Il est avant tout clinique, l'interrogatoire précise le type de douleur abdominale, leurs caractéristiques (intensité, siège, irradiation etc.), le mode d'installation (brutal ou progressif), avec des signes d'accompagnements éventuels : vomissement ou des nausées, trouble du transit (arrêt des matières et des gaz) et parfois des diarrhées.

A l'examen clinique, la forme typique associe:

- A l'inspection, l'abdomen ne respire pas avec une saillie des muscles droits chez le sujet jeune.

- une contracture: il s'agit de la contraction des muscles de l'abdomen. Cette contraction est permanente, douloureuse et extensive. Elle prédomine là ou elle commence.

Cette contracture se palpe en commençant par la zone supposée la moins douloureuse.

- Dans le cas douteux avec un tableau clinique moins caractéristique, la TDM abdominale est recommandée. Elle permet de détecter les petits pneumopéritoines, la présence d'un épanchement intra-péritonéal ou parfois l'origine même de la péritonite(10).

4° anatomo-pathologie etphysiopathologie

L'épanchement péritonéal quelque soit son origine, deviendra en l'absence du traitement, septique puis purulent. Il se collecte dans les zones préférentielles en fonction des courants intra-péritonéaux et de la déclivité:

-Régions sous-phréniques.

-Gouttières pariéto-coliques.

-Surtout le cul de sac de Douglas.

? Cet épanchement est résponsable d'une réaction inflammatoire du péritoine avec hyper vascularisation, oedèmes puis de la création des fausses membranes qui tendent à circonscrire le foyer infectieux.

? Très rapidement se constitue un iléus paralytique avec stase liquidienne

- 9-

intraluminale.

? L'ensemble de ces réactions est résponsable de la création d'un troisième secteur, résponsable d'une hypovolémie.

? L'épiplon est épaissi et congestionné. (11).

5° Traitement

Il s'agit d'une intervention chirurgicale. Le traitement est chirurgical, par laparotomie médiane : exploration complète de la cavité péritonéale (vérifiant organe après organe), le traitement de la cause, une large toilette péritonéale et un drainage.

I.2.2. Les abdomens aigus chirurgicaux d'origine mécanique et fonctionnelle : L'OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

1. Définition : On appelle occlusion intestinale, l'arrêt de façon totale et permanente du transit normal des matières et des gaz intestinaux dans chaque segment intestinal. (11)

2. Etiologie :

Selon leur étiologie, deux types d'occlusion intestinales se différencient ; ce qui permet de distinguer :

A. Les occlusions fonctionnelles :

Elles sont secondaire à une absence de péristaltisme, sans obstacle ni strangulation.

? Iléus paralytique : Peut être la conséquence :

- Soit d'un foyer inflammatoire intra-abdominal (foyer septique intra-abdominal : appendicite, cholécystite, angiocholite, salpingite, péritonite)

- Soit d'une autre cause abdominale (Pancréatite aigué, hémoperitoine, infarctus du mésentère) ou extra-intestinales (colique néphrotique, colique hépatique,...) notons que cet iléus paralytique est d'un intérêt moindre dans le cas du colon, les conséquences et la symptomatologie au premier plan sont gréliques. (5)

? Pathologies neuromusculaires

- Elles ont en commun leur rareté

- Pseudo-obstruction colique aigue (Syndrome de d'ogilvic)

B. Les occlusion mécaniques:

1°.occlusion par obstruction

- Les obstacles intrinsèques : Calcul biliaire, fecalome, Corps étranger intra-rectal

- Les obstacles pariétals: Tumeur maligne, Maladies inflammatoires (CROHN, Tuberculose), Lésion radique, Maladie diverticulaire, Sténose après colite ischémique.

- 10 -

- Obstacle extrinsèque : Carcinome péritonéale, Endométriose, tumeur compressive

2°.Iléus mécanique : La véritable occlusion intestinale(12)

-Iléus par strangulation:

Etranglement de l'intestin : invagination intestinale, valvulus sur l'axe mésentérique, noeud intestinaux, hernies intestinales, les étranglements par brides diverticules.

-Iléus par obturation

3. Diagnostic

Le syndrome occlusif se caractérise essentiellement par:

- Une triade fonctionnelle

+ Des douleurs abdominales à début brutal et intensité variable;

+ Des vomissements plus au moins précoces et abondants,

alimentaires, bilieux, voir fécaloïde suivant le siège de l'obstacle;

+ Arrêt des matières et des gaz;

- Atteinte de l'état général : Variable selon les mécanismes et le siège de

l'obstacle

- A l'examen physique, on note:

+ A l'inspection, un météorisme très important faisant saillie sous la

paroi asymétrie (signe de VON WAHL)

+ A la palpation, une masse abdominale rémittente, élastique. On

note aussi une absence de contracture et parfois un point

douloureux.

Elle vérifie aussi les orifices herniaires pour éliminer une hernie

étranglée

+ A la pércution un tympanisme, parfois une matité traduisant soit

des anses pleines de liquides, soit un épanchement péritonéal

associé.

+ L'auscultation, enregistre des bruits hydroaériques, des

gargouillements, par fois au contraire un silence dit sépulcral (dans

les formes avancées)

+ La radiographie de l'ASP montre des niveaux hydroaériques ; et le

lavement baryté montre la liberté du cadre colique. (5)

4. Anatomo-pathologie

Suivant les étiologies nous avons:

? Occlusion par strangulation :

- dilatation de l'anse étranglée par trouble de la circulation mésentérique.

- Paralysie de l'anse par ischémie

? Obturation intestinale :

- Dilatation au-dessus de l'obstacle par stase du contenu intestinal,

- 11 -

- Par des troubles de la circulation mésentérique.

5. Physiopathologie.

Suivant les étiologies:

A. Occlusion par obstruction:

- l'intestin lutte contre l'obstacle par une augmentation du péristaltisme ;

- l'intestin se distend surtout par production du gaz (fermentation) ;

- une perte concomitante d'électrolytes;

- une dénutrition avec hypo protidémie en raison d'intolérance alimentaire(13)

B. Occlusion par strangulation:

- La déshydratation par défaut d'absorption intestinale en amont de l'obstacle et par le vomissement.

- Une perte concomitante des électrolytes.

- Une dénutrition avec hypoprotidémie en raison d'intolérance alimentaire. Ces trois facteurs retentissent sur le sang circulant: hypovolémie, hémoconcentration, Effondrement des électrolytes sur les cellules et sur les espaces extracellulaires(8)

6. Traitement

C'est une urgence chirurgicale, l'intervention chirurgicale par laparotomie pour occlusion mécanique et le traitement médical (réanimation) pour l'occlusion fonctionnelle ou paralytique.

I.2.3. LES INFARCTUS VISCERAUX A. La pancréatite aigue(PA)

1°.Définition: La pancréatite aigue est une maladie inflammatoire du pancréas et des tissus voisins.

Elle regroupe 4 entités différentes par leur caractéristiques évolutives et pronostiques: la pancréatite oedémateuse, la pancréatite nécrotico-hémorragique, les abcès pancréatiques et les pseudo-kystes pancréatiques. La gravité de la maladie est directement liée à la présence d'une nécrose et surtout à l'infection de celle-ci.(9)

2°.Etiologie :

Deux étiologies majeures se partagent le monopole des pancréatites aigues

(environs 70% des PA).

- L'alcoolisme chronique

- La lithiase biliaire

- 12-

Cependant, il existe d'autres étiologies bien que rares:

? La PA post-operatoire

? La PA après cholangiographie rétrograde endoscopique avec souvent

sphinctérectomie

? La PA post-traumatique

3°.Diagnostic

Le symptôme majeur de la pancréatite aigue est la douleur abdominale à un début brutal, de siège épigastrique, à irradiation postérieure, d'intensité rapidement croissante et qui devient rapidement intolérable.

Les signes accompagnateurs sont intenses : la pâleur, dyspnée et une réduction importante des signes physiques (pas de contracture, mais on note à la palpation une douleur siégeant au niveau de l'épigastre et dans l'angle costo-vertébral gauche : signe de Mayo-Robson).

La TDM abdominale est l'examen indiqué. (8)

4. PHYSIOPATHOLOGIE

Il s'agit d'une auto-digestion de la glande par ses propres enzymes, conduisant ainsi à :

- Une hyperamylasemie ;

- Une hyperlypasemie

5. TRAITEMENT

Le traitement dépend du type anatomo-pathologique de la pancréatite aigue, et comme il n'y a pas de traitement spécifique de la PA ; la prise en charge est tenue par une équipe médico-chirurgicale dans une unité des soins intensifs. Un traitement médical est instauré en urgence et la surveillance va permettre en l'absence de la réponse à la réanimation ou devant la survenue des complications liées à la nécrose, de poser l'indication opératoire au moment opportun. (10)

Notons que les PA oedémateuses ont souvent une évolution favorable et guérissent sans intervention (la mortalité est faible, voisine de 5%). (5)

6. COMPLICATION

Peut évoluer vers la nécrose ou les abcès pancréatiques. (9)

B. Ischémie intestinale Aigue

1°.Définition

C'est une affection liée à la diminution de l'apport sanguin dans une branche intestinale.

- 13 -

2°.Etiologies

- Les causes artériolaires sont les plus fréquentes, par occlusion de la mésentérique (surtout supérieure), soit d'origine embolique ou thrombotique sur athérome.

- Les causes veineuses sont rares;

- Les causes liées à la défaillance circulatoire (insuffisance cardiaque, choc cardio-génique).

3°. Diagnostic

Le principal signe est une douleur brutale et intense, siégeant au début dans la région péri-ombilicale mais qui diffuse dans tout l'abdomen avec irradiation postérieure dans la région lombaire.

Une précoce et intense altération de l'état général, l'attitude figée du malade, son fasciès angoissé s'accompagnant d'un état de collapsus cardiovasculaire avec cyanose de extrémités.

L'examen efficace pour confirmer le diagnostic est la TDM qui supplante l'artériographie.

4°. Physiopathologie

- Un déficit de l'apport sanguin par rapport aux besoins du à l'embolie artérielle, à une thrombose artérielle et à bas début cardiaque ou à une thrombose veineuse.

- Les facteurs intra-lumineux : l'activité tryptique et la flore bactérienne peuvent dans des conditions d'ischémie, rompre la barrière muqueuse et avoir des effets généraux par l'intermédiaire de puissant endotoxines et exotoxines.

- Les facteurs pariétaux intestinaux : la distension pariétale, les thromboses vasculaires intra-murales ou la vasoconstriction locale due parfois à des agents pharmacologiques comme les digitaliques, etc.

5°.Traitement

Il est médico-chirurgical, reposant sur la révascularisation digestive et sur la résection de l'intestin nécrosé.

- 14-

Chap. II. MILIEU D'ETUDE, MATERIELS ET METHODES

II.1. Milieu d'étude :

Le cadre de notre étude à été L'Hôpital Général de Référence de Panzi, particulièrement son service de Chirurgie .Cet hôpital appartient à la 8e Communauté des Eglises Pentecôtistes en Afrique Centrale (8^e CEPAC), et est situé dans la ville de BUKAVU, précisément dans le quartier Panzi, l'un des vastes quartiers de la commune d' IBANDA. il est localisé dans le Sud de la ville près de 8km du centre ville et totalise à nos jours 15ans d'existence .il compte près de 450lits.

SERVICES ORGANISES

Services Médicaux techniques :

- Pharmacie

- Laboratoire

- Radiographie, Scanner et Mammographie

- Endoscopie

- Electroencéphalogramme

- colposcopie

- Ophtalmologies

- 15 -

-Echographie

-Dialyse péritonéale et Hémodialyse Services Médicaux:

-Services externes -Médecine interne

-Cardiologie -Dermatologie

-Pédiatrie -Néonatologie

-Chirurgie -Orthopédie

-Anesthésie et réanimation -Gynécologie

obstétrique

-Services des urgences -Soins intensifs

Service Annexes :

-Nutrition

-Prise en charge des femmes et filles victimes des violences sexuelles

-Centre de formation et Réparation des fistules urogénitales

-Institut technique médicale

-Clinique juridique

-Naissance désirable

II.2. Matériels et Méthode :

Nous avons mené une étude rétrospective qui à porté sur 291patients ayant souffert d'abdomen aigu chirurgical et hospitalisés dans le département de

chirurgie de L'HGRP du 1^er Janvier 2009 au 31 Décembre 2013.

Nous nous sommes servis des fiches des malades précités ainsi que des registres du département de chirurgie et des protocoles opératoires.

Etait sélectionné dans notre échantillon, tout malade dont le diagnostic de la pathologie telle que mentionné sur la fiche et dans le registre fait partie des AAC. Signalons que tous nos patients ont été opérés.

- 16 -

Les différentes affections possible qui entrent dans la définition de l'AAC, Sont une multitude, cependant celles que nous avons pu trouver à l'HGRP pendant la période de notre collecte des données ne sont qu'au nombre de six, à savoir: la péritonite, l'appendicite aigue, l'hernie étranglée, l'occlusion intestinale aiguë, la cholécystite lithiasique et l'Hémoperitoine.

Ce sont elles qui ont fait l'objet de nos analyses parle logiciel Excel sous forme des tableaux statistiques parle calcul de pourcentage.

Chap.III PRESENTATION DES RESULTATS

Tableau I. Répartition des malades avec abdomen aigu chirurgical (AAC) par rapport à l'effectif des malades dans le service de chirurgie, selon les années.

Nous remarquons que l'année 2013 est celle comprenant plus des malades

ANNEE

	Effectifs des malades en chirurgie	Malades avec AAC	Pourcentage(%)
2009	846	46	0,99
2010	940	45	0,97
2011	940	40	0,86
2012	838	42	0,91
2013	1047	118	2,56

Total 4611 291 6,3

- 17 -

souffrant des pathologies chirurgicales 1047patients sur 4611 soit 22,70% de tous les AAC enregistrés pendant 5ans; mais aussi celle comprenant plus des cas des malades avec AAC soit 118patients (2,56%) sur 4611.

Tableau II. Répartition des malades avec AAC en fonction du sexe

Diagnostic

Sexe masculin sexe féminin Effectif total

	Effectif	%	Effectif	%	Effectif	%
Péritonite aigue	68	23,37	52	17,87	120	41,23
Appendicite aigue	27	9,28	29	9,96	56	19,24
Occlusion intestinale	19	6,53	25	8,59	44	15,12
Cholécystite lithiasique	14	4,81	10	3,44	24	8,24
	19	6,53	5	1,71	24	8,24
Hernie étranglée
	18	6,18	5	1,71	23	7,90
Hémoperitoine
Total	165	56,7	126	43,3	291	100

Le sexe masculin à une légère prédominance, soit 165patients (56,70%) sur 291patients ; alors que le sexe féminin à 126patients (43,30%) sur le 291patients. Ce pendant ; pour la péritonite, 68malades sur 120 sont de sexe masculin, soit 56,66% ; tandisque 29malades avec appendicite aigue sur 56 sont de sexe féminin, soit 51,7% ; contrairement à l'hernie étranglée où 19malades sur 24 sont de sexe masculin, soit 79,16% et 78,28% d'hémoperitoines sont de sexe masculin.

- 18-

Tableau III. Répartition globale des malades avec AAC en fonction de la tranche

d'âge

AGE(en année) EFFECTIF Pourcentage (%)

<1Mois 1 -24Mois 3 -6ans 7-10ans 11-20ans 21-30ans 31-40ans 41-50ans >50ans

4 7 4 6 54 105 35 33 43

1,37 2,40 1,37 2,06 18,55 36,08 12,03 11,34 14,77

Total 291 100

Les malades âgés de 21 à 30ans sont les plus nombreux, soit 36,08% suivis de ceux de 11 à 20ans avec 18,55%; la tranche d'âge la moins touchée est celle des nouveaux nés avec 1,37% des AAC.

Tableau IV. Répartition des malades avec AAC en fonction de la tranche d'âge
selon les pathologies

Ages	Appendicit e	Cholécysti te Lithiasique	Hernie étranglé e	Hémo peritoin e	Occlusio n intestinal e	Péritonit e	Total
<1mois	0	0	2	0	0	2	4
1-24mois	0	0	4	0	0	3	7
3 à 6ans	1	0	1	0	0	2	4
7 à 10ans	1	0	1	0	0	4	6
11 à	7	7	0	3	7	30	54
20ans
21 à	27	8	9	13	10	38	105
30ans

- 19 -

31 à	2	1	2	3	9	18	35
40ans
41 à	7	2	3	2	11	8	33
50ans > 50ans	11	6	2	2	7	15	43
Total	56	24	24	23	44	120	291

Il ressort de ce tableau que la tranche d'âge la plus touchée par les péritonites et l'appendicite est celle de 21 à 30ans. 56,52% d'hémoperitoines se retrouvent dans la tranche d'âge de 21à 30ans et que 25% d'occlusions se retrouvent dans la tranche d'âge de 41à50ans.

- 20-

Tableau V. Répartition des malades avec AAC en fonction de la provenance
selon les pathologies

Diagnostic ibanda Hors

ville Kadutu bagira Total

Péritonite	78	20	18	4	120
Appendicite	38	9	6	3	56
Occlusion intestinale	28	11	3	2	44
Cholécystite lithiasique	13	6	4	1	24
Hernie étranglée	17	4	2	1	24
hémoperitoine	23 0	0		0	23

Total 197 50 33 11 291

La plupart de patients suivis à l'HGRP provenaient de la commune d'ibanda soit 197patients sur 291(67,69%), suivis de ceux qui provenaient hors de la ville soit 50 patients sur 291(17,18%).

Tableau VI. Répartition des malades avec AAC en fonction de leur Pathologie
Diagnostic	Effectifs	(%)
Péritonite aigue	120	41,23
Appendicite aigue	56	19,24
Occlusion intestinale	44	15,12
Cholécystite lithiasique	24	8,24
Hernie étranglée	24	8,24
Hémoperitoine	23	7,90
Total	291	100

Nous remarquons que les AAC au cours de notre période d'étude étaient dus principalement à la Péritonite aigue (41,23%), l'appendicite aigue (19,24%) ; mais aussi à l'occlusion intestinale aigue (15,12%), à la Cholécystite lithiasique (8,24%), l'Hernie étranglée (8,24%) et à l'Hémoperitoine (7,90%).

Tableau VII. Répartition globale des malades avec AAC en fonction de la

durée d'hospitalisation selon les pathologies

- 21-

Durée d'hôspital. (en jours)	EFFECTIF	Pourcentage (%)
1 à 7jrs	87	29,89
8 à 14jrs	88	30,24
15 à 21jrs	30	10,30
22 à 28jrs	39	13,40
>28jrs	47	16,15
Total	291	100

Les malades ayant été hospitalisés pour une durée de 8 à 14jours sont les plus nombreux, soit 88patients (30,24%) suivis de ceux ayant fait 1 à 7jours, soit 87malades (29,89%). Et 47malades étaient hospitalisés pendant plus de 28jours, soit 16,15%.

Tableau VIII. Répartition des malades avec AAC en fonction de la durée
d'hospitalisation

Diagnostics	1-7jrs		8-14jrs	15-21jrs	22-28jrs	>28jrs	Total
Péritonite	7		58	20	18	15	120
Appendicite	44		2	2	8	1	57
Occlusion intestinale	9		18	4	8	5	44
Cholécystites lithiasique	15		2	2	2	3	24
Hernie étranglée	12		8	2	1	1	24
Hémoperitoine	0	0		0	1	22	23

Total 88 47 291

87 30 38

La plupart des malades hospitalisés pendant 8 à 14jours souffraient de la péritonite, soit 58patients sur 88, suivi de l'occlusion intestinale soit 18patients sur 88. Par ailleur, pour les malades hospitalisés pour hémoperitoine, 95,65% ont fait plus de 28jours à l'hôpital et 50,57% de patients hospitalisés pour appendicite ont fait 1à7jours d'hospitalisation.

Tableau IX. Répartition des malades avec AAC en fonction du pronostic

Diagnostic GUERIS DECES Effectif Total

- 22 -

	Effecti f	%	Effecti f		%	Effectif	%
péritonite	116	39,86		4	1,37	120	41,23
Appendicite	56	19,24		0	0,00	56	19,24
Occlusion intestinale	43	14,77		1	0,34	44	15,12
Cholécystite lithiasique	24	8,24		0	0,00	24	8,24
	24	8,24		0	0,00	24	8,24
Hernie étranglée
	22	7,56		1	0,34	23	7,90
Hémoperitoine
Total	285	97,93	6		2,06	291	100

Sur le 291patients, 285 ont été guéris ; soit 97,93% et seuls 6 patients ont été décédés, soit 2,06%. Notamment 4 décès dus à la péritonite, soit 66,66% ; 1 décès dû à l'occlusion intestinale et 1 décès dû à l'hémoperitoine.

Tableau X. Répartition des malades avec AAC en fonction de la profession

Diagnostic Travail Elèves Autres Etudiants Total

leurs

péritonite	39	37	35	9	120
appendicite	19	16	14	7	56
occlusion
intestinale	28	5	9	2	44
cholécystite	10	8	4	2	24
hernie étranglée	8	9	4	3	24
hémoperitoine	19	0	0	4	24

Total 123 75 66 27 291

Partant de ce tableau, nous remarquons que la plupart de patients reçus à l'HGRP avec AAC sont des travailleurs soit 123patients sur 291(42,3%) suivis des élèves avec 25,7% d'AAC.

Tableau XI. Répartition des malades avec AAC en fonction de l'étiologie

Diagnostic Etiologie Effectif Total

- 23-

Appendicite	-inflammatoire	28
	-infectieuse	21
	-adherentielle	7	56
Cholécystite lithiasique	-adherentielle	12
	lithiasique-	11
	-variables	1	24
Hernies étranglées	-Variables	24	24
Occlusion intestinale	-mécanique	17
	-bride adherentielle	13
	-invagination intestinale	3
	-strangulation	3
	-volvulus du grêle	3
	-post-operatoire	2
	-chimique	1
	-tumeur sigmoïdienne-tumeur coeacale	1
		1	44
Hémoperitoine	-rupture de la rate	12
	-post-traumatique	6
	-plaie par balle	5	23

- 24-

Péritonite	-perforation iléale typhique	59 20
	-perforation gastrique
		15
	-perforation
	appendiculaire	9
	-perforation utérine	9
	-urinaire	2
	-post-césarienne	2
	-nécrose de la vésicule
	biliaire	2
	-post-cholécystectomie	2
	-post-operatoire		120
Total		291	291

Il ressort de ce tableau toutes les étiologies diverses à l'origine d'un AAC. On se rend compte que la péritonite et l'occlusion intestinale ont des étiologies tellement diversifiées.

- 25-

Tableau XII. Répartition des malades avec AAC en fonction de l'acte chirurgical
Diagnostic	Acte chirurgical	Effectif	total
Appendicite	Appendicectomie	56	56
Cholécystite lithiasique	Cholécystectomie	24	24
	-Splénectomie	20	23
Hémoperitoine
	-toilette de la cavité	3
	-Cure herniaire	24	24
Hernie étranglée
Occlusion intestinale	-adhésiolyse	39
	-lavage+drainage	3	44
	-hémi colectomie	2
	-Lavage+drainage	66
Péritonite
	Avivement+enterrographi e	39
		10	120
	-Résection+anastomose
		5
	-Résection+stomie
Total		291	291

Il ressort de ce tableau tous les actes réalisés dans le service de chirurgie digestive lors des pathologies des AAC. 55,00% de patients opérés pour péritonites ont bénéficié d'un lavage-drainage et 88,63% opérés pour occlusion ont bénéficié d'une adhesiolyse.

- 26 -

- 27-

Chap. IV DISCUSSION

Par rapport à l'effectif des malades, nous avons eu au total 41 453patients internés à l'hôpital pendant les 5ans de notre étude, dont 4611patients suivis dans le département de chirurgie entre janvier 2009 et décembre 2013, et parmi les quels 291 souffraient d'AAC soit 6,3% des pathologies chirurgicales et 0,7% des toutes les pathologies suivies dans tout l'hôpital pendant cette période.

Et parmi les 4611pathologies chirurgicales ; nous avons totalisés 1479pathologies chirurgicales digestives; et donc les AAC occupent 19,7% des pathologies digestives.

Ce résultat comparé a celui trouvé dans le même Hôpital par Byamungu Mudosa en 2008, qui sur un total de 5212malades dans tout l'hôpital, 73souffraient de l'AAC(14) ; soit près de 1,4% ; prouve une réduction des cas d'AAC par rapport à la fréquence de consultation dans tout l'Hôpital(14);

Mais un peu éloigné de celui trouvé à Cotonou, où sur un total de 65 160patients hospitalisés entre juillet 1989 et décembre 1997,1300souffraient d'AAC ; soit près de 1,9%.(2)

Pour le diagnostic nous avons trouvé, en ordre de fréquence décroissant (tableau VI) : la péritonite (41,23%) ; l'appendicite (19,24,%) ;l'occlusion intestinale(15,12%) ; la cholécystite lithiasique (8,24%) ; hernie étranglée (8,24%) ; et l'hémoperitoine (7,9%).

Aussi selon une étude faite à Bukavu à l'HGRP portant sur 140cas d'AAC allant du 1er Janvier au 30Juin 2007 par Zawadi(15) ; elle a trouvé:

+ La péritonite aigue : 59cas (42,1%)

+ L'appendicite aigue : 38patients (27,1%) + L'occlusion intestinale : 30patients (21,4 %) + La cholécystite aigue : 8patients (5,7%)

+ Hernie étranglée : 5patients (3,5%)

On se rend compte que les résultats trouvés pendant notre étude ne sont pas loin des résultats trouvés il ya deux ans dans notre milieu.

De même selon une étude faite à Katana en 2004 sur les péritonites aigues dans la ville de Bukavu ; par Babuya, portant sur 81patients ; les résultats suivants ont été trouvé (16):

+ Péritonite aigue : 31cas (38,3%)

- 28 -

+ Appendicite aigue : 19patients (23,5%) + Cholécystite aigue : 19patients (23,5%) + Occlusion intestinale : 7patients (8,6%)

+ Hernie étranglée : 5patients (6,1%)

Ces résultats cadrent avec ceux trouvé pendant la période de notre travail. Cependant dans certains milieux, les résultats trouvé révèle que l'appendicite l'emporte sur la péritonite ; c'est le cas de Cotonou où sur une étude portant sur 1300cas avec AAC, on à trouvé :(2)

+ Appendicite aigue et plastrons appendiculaires : 580cas + Péritonites aigue non traumatique : 311cas

+ Occlusion intestinale : 184cas
+ Plaies et contusion abdominales : 118cas

+ Hernies étranglées : 107cas

Notons que cette permutation entre l'appendicite aigue et la péritonite se répète dans plusieurs milieux.

Quant au sexe(tableau II), on remarque que le sexe masculin est plus affecté par la péritonite( 56,6%) ,la cholécystite lithiasique (58,3%),les hernies étranglées(79,1%) et l'hémoperitoine(78,3%); pourtant le sexe féminin est beaucoup plus affecté par l'appendicite aigue(51,7%), et l'occlusion intestinale(56,8%). Alors que P.L Fagniez dans ·Pathologie chirurgicales, tome II· montre que le sexe masculin est plus fréquemment atteint par l'appendicite chez l'adolescent et l'enfant, mais après 25ans ça s'équilibre(13); même si l'appendicite n'est pas exceptionnelle

chez le sujet âgé. Une étude faite au Mali
par Harouna.K qui a travaillé sur 300cas, et a aussi trouvé que le sexe masculin est le plus touché par les AAC avec 80,3%.(18).

Concernant les tranches d'âge de nos sujets (tableau III et IV), on se rend compte que les AAC affectent principalement les patients âgés de 21 à 30ans (36%) et sécondairement ceux âgés de 11 à 20ans (18,5%), puis ceux de plus de 50ans

(14,77%). La péritonite se retrouve
essentiellement chez les patients âgés de 21 à 30ans soit 38patients sur

120(31,66%) ; suivis de ceux de 11à 20ans soit 30patients sur 120(25,00%) ; résultat qui a été trouvé aussi au Mali(18) révélant que l'âge moyen pour la péritonite été de 27ans , ce qui est inclut dans notre tranche d'âge et à Kananga(RDC), une étude portant sur le AAC par Vally N. a trouvé que la tranche d'âge la plus touchée était celle de 21 à 30ans avec 30,5%(3).

- 29-

.

L'appendicite intéresse presque la même tranche d'âge, ce qui à été trouvé aussi au Mali par Harouna K. qui a eut pour l'appendicite un âge moyen de 26,28ans(18) étant inclus dans notre tranche d'âge. L'hernie étranglée se fait remarquée surtout dans la tranche d'âge de 21à30ans, soit 9sur 24cas et de 1à 48mois, soit 4 sur 24cas; alors que l'occlusion intestinale se répète plus dans la

tranche d'âge de 41 à 50ans, soit 11patients sur 44. L'hémoperitoine
se voit élevée dans la tranche d'âge de 21 à 30ans, soit 13patients sur 23,au Mali l'âge moyen été de 24ans(18).

La cholécystite lithiasique se fait remarquée dans la tranche d'âge de 11 à 30ans, soit 15 patients sur 24(62,50%).S

Pour ce qui est de la provenance des patients (tableau VI) ; 67,7% des patients provenaient de la commune d'ibanda, 17,2% provenaient hors de la ville; 11,3% provenaient de la commune de kadutu et 3,8% provenaient de la commune de bagira, au Mali il fut aussi trouvé plus de 90% des malades provient à proximité de l'hôpital(18).

L'HGRP est localisé dans le quartier Panzi, l'un des vastes quartiers de la commune d'Ibanda ; ce qui explique cette fréquence élevée pour les sujets de cette commune; suivis de ceux provenant en dehors de la ville de Bukavu, surtout les périphéries (territoires, villages...) probablement pour des raisons d'un soin beaucoup plus meilleur (spécialistes, équipement...). Ceux de la commune de kadutu et bagira viennent consulter à Panzi pour des raisons personnelles.

Parlons de la durée d'hospitalisation (tableau VII et VIII) ; nous remarquons que 88patients, soit 30,2% des malades ont séjournés à l'Hôpital pendant 8 à15jours, et 58patients entre eux souffraient de la péritonite et donc leurs plaies n'ont pas subit de complications, d'ou ils ont été libéré dans moins de 15jours ; suivis de ceux ayant fait 1 à7jours avec 87patients, soit 29,9%; ce qui confirme ce que dit l'encyclopédie médicale(14) : Ordinairement après une simple appendicectomie, le patients seras debout après 2à 3jours et retourneras à la maison en une semaine .Vally N. à trouvé la majorité des patient ont séjournés à l'hôpital pendant 6 à 10jours, soit 38,86% et suivis de ceux ayant fait 1 à 5jours, soit 37,12%(3).

Ceux ayant dépassés 28jours, soit 47patients 16,15% ; ont surement eu des complications post-opératoire (infections, terrain etc.), car la plupart des malades opérés s'en n'ont sorti sans complication.

Ce que confirme le travail réalisé à l'Hôpital de Katana sur les péritonites, portant sur 33patients du 1^er juillet au 31décembre 2006 par Kilongo wilondja(17) ; qui a trouvé que 12patients, soient 36,3% des péritonites présentaient des complications post-operatoire, a priori par l'infection de la plaie opératoire.

- 30-

Quant à l'évolution des patients (tableau IX), nous notons que 285patients ont été guéris, soient 97,93% et que seuls 6patients, soit 2,06% ont été décédés, dû principalement à la péritonite soit 4 cas de décès; à l'occlusion intestinale, soit 1cas et à l'hémoperitoine soit 1décè sur 6.

Selon une étude faite à Kananga comme cité précédemment, il a trouvé que 88,21% des patients ont été guéris, que 11,35% ont été décédés et que 3,5% ont été transférés(3). Nous pouvons donc en déduire que l'hôpital de PA NZI fournit des efforts louables pour en réduire la mortalité.

Par ailleur, tous les patients opérés pour appendicite, cholécystite, lithiase biliaire, hémoperitoine et hernie étranglée ont été tous guéris.

Selon une étude menée à l'HGR de CIRIRI portant sur la fréquence des péritonites aigues de 2003 à 2004 par IRAGI Mundinga sur 34cas ;5ont été décédés, soit 15% ;selon une autre étude menée a l'HGR de KATANA par Kilongo sur les péritonites aigues du 1^er juillet au 31decembre 2006,portant sur 33patients ;7ont été décédés, soit 21,2% ;par contre à l'HGRP il n'ya eut que 4 décès sur les 118cas de péritonite, soit 3,4% ;ce qui nous conduit à dire que la péritonite est l'AAC le plus meurtrier mais l'HGRP fournit des efforts louables pour en réduire la mortalité.

Quant aux étiologies (tableau XI), nous trouvons que la péritonite à plusieurs étiologies, mais que la perforation typhique, 59patients sur 120 ; et la perforation gastrique 20patients sur 120, sont assez fréquentes.

Pourtant selon une étude faite au Mali en 2001, comme cité précédemment, il a trouvé que sur un total de 60cas de péritonite étudié, 30 avaient comme étiologie, une perforation appendiculaire et 12 une perforation typhique(18).

Ce qui s'explique par une fréquence élevée de la fièvre typhoïde et une consultation médicale tardive dans notre milieu.

Par rapport à l'acte chirurgical (tableau XII), la majorité des patients avec Péritonite ont subis un lavage+drainage avec 66patients sur 120, soit 55% . Et la majorité de ceux souffrant de l'occlusion intestinale, soit 33patients sur 44 ont subis une adhesiolyse ; au Mali, Harouna K. a trouvé que sur les 60cas de la péritonite étudiés 30ont subis un lavage+pose de drains(18).

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CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Les résultats de notre étude portés sur l'épidémiologie et prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux à l'HGRP du 1^er Janvier 2009 au 31Décelbre 2013, nous permettent de conclure que l'abdomen aigu chirurgical est un problème réel dans notre milieu

A.CONCLUSION

Nous avons ainsi travaillé sur 291patients ayant souffert d'AAC sur un total de 4611 malades avec pathologie chirurgicale, soit 6,31%.

L'analyse de nos résultats nous a permis de conclure que:

-Les AAC sont dus par ordre de fréquence décroissante aux affections suivantes : la péritonite, l'appendicite, l'occlusion intestinale, la cholécystite lithiasique, les hernies étranglées et l'hémoperitoine.

-La tranche d'âge la plus affectée par les AAC est celle de 21 à 30ans.

- L'année 2013 à enregistrée la fréquence la plus élevée que les autres, soit 1047cas sur 4611 des patients en chirurgie.

- La plupart des patients habitaient l'une de trois communes de la ville de BUKAVU

- 32-

bien que certains provenaient hors de la ville.

- Le sexe masculin présente une légère prédominance. Le sexe féminin est plus affecté par l'appendicite aigue et l'occlusion intestinale ; tandis que le sexe masculin est fréquemment affecté par la péritonite aigue, la cholécystite lithiasique, les hernies étranglées et l'hémoperitoine.

-La pathologie la plus observée aucours de notre étude sur les AAC était la péritonite.

-La Péritonite était principalement due à la perforation iléale d'origine typhique et l'occlusion intestinale était souvent d'origine mécanique.

-La durée d'hospitalisation était entre 8 à 15jours et entre 1à 7jours.

-Au terme de ce travail nous avons remarqué que 97,93% des patients ont été guéris et 2,06% sont décédés.

La survenue d'une douleur abdominale aigue doit conduire à une démarche diagnostic permettant de rechercher des signes d'AAC.

Le contexte clinique guide la demande d'examens complémentaires.

La prise en charge est multidisciplinaire et la précocité de cette dernière augure sur le pronostic post-opératoire.

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B.RECOMMANDATIONS * Au personnel médical :

? De bien maitriser la clinique des AAC pour éviter de les banaliser et de passer à coté d'une urgence chirurgicale.

* Au malade :

? De consulter tôt en cas des douleurs abdominales ; car seul le personnel médical saura exclure les AAC qui sont très dangereux.

? Eviter l'automédication.

* Aux autorités:

? Favoriser la formation des spécialistes en chirurgie digestive.

? Equiper les institutions sanitaires compétentes des moyens matériels et thérapeutiques

* A tout celui qui nous lira; d'informer aux autres de la gravité de cette pathologie, et de mettre en pratique ce qu'il aura lu ; et d'y ajouté un plus, car ce travail comme tout autre est loin de la perfection.

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BIBLIOGRAPHIE

I. OUVRAGE ET REVUES

(1) Way, L, w, Current surgical, Diagnosis and treatment, Lange medical publications. Lesoltus, California, 1990.

(2) www.bj.refer.org/beni-ct/rc/bm/lebum/11htm:médical N^o 11 année 1999, tiré en avril 2009

(3) http / www.memoireonline.com/a/fr/cart/add/8742

(4) Fréderic, G, appendicite aigue et ses complications.In:Frederic, G, Mattieu, A., hépato-gastro-entérologie et chirurgie digestive, saint sabin, Paris, 1998, pp 167175.

(5) Fréderic, G, Mattieu, A., hépato-gastro-entérologie et chirurgie digestive, saint sabin, Paris, 1998,

(6) Gatelier, J, Gosset, petit-dutaillis,D, D et al. Précis de pathologie chirurgicale. Tome IV.5^eme édition, saint-germain, Paris, 1928,920p.

(7) FAGNIEZ. P.L., Pathologie chirurgicales : chirurgie digestive et thoracique, Paris, Masson, 1991

(8) MONDOR.H. Diagnostic urgent de l'abdomen. IX ^ième éditions, Masson, Paris,1979.

(9) LEGER.L., Sémiologie chirurgicale ,6^em édition, Paris, Masson, 1999,267p.

(10) Broc, P., Traité de chirurgie d'urgence, Tome II. 9^ème édition, entièrement refondue, Masson, Paris 1936, pp, 930-8p

(11) Jacqueline, G, le Larousse médical.5e ^m éditions, mont parnasse, Paris, 2009,1113p.

(12) Carli, P. et Col., Urgence, plans et schémas thérapeutique, 11^ème éditions, Editions scientifiques L&C, Paris, 1997, pp, 133-49p

(13) Jacquet, N. et Col., Chirurgie abdominale. Tome II. 2^ème édition, Masson, Paris2001-2002, pp, 6-73.

- 35 -

II.THESES, MEMOIRES ET TFC

(14) BYAMUNGU.M., Etude comparative des Abdomens Aigus Chirurgicaux rencontrés à l'HGRP (du 1^er Janvier 2008 au 30Juin 2009), Mémoire UEA/BUKAVU, Inédit, 2008-2009.

(15) ZAWADI.M., Appendicite aigue à l'HGRP a propos de 38cas observés du 1er Janvier 2006 au 30Juin 2007, Mémoire UEA/BUKAVU, Inédit, 2008-2009.

(16) BABUYA.B., Les étiologies et la prise en charge des Péritonites aigues dans la

ville de BUKAVU (cas spécifique de l'HGRP) du 1^er Janvier au 31 Décembre
2004, Mémoire, UEA/BUKAVU, Inédit, 2004-2005

(17) KILONGO.Z., Les Péritonites aigues cas spécifique de l'Hôpital Général de Référence de KATANA du 1^er Juillet au 31 Décembre 2006, TFC UEA/BUKAVU, Inédit, 2008-2009

(18) HAROUNA.K., Abdomens Aigus Chirurgicaux dans le service de chirurgie générale et pédiatrique du CHU Gabriel Touré, Thèse UNIVERSITE DE BAMAKO, 2002-2003.

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TABLE DES MATIERES

Prélude I

Dédicace II

Remerciements III

Sigles et abréviations IV

Résumé V

Abstract VI

INTRODUCTION	- 1- - 3 -
Chap. I. GENERALITES
I.1. Définition des quelques concepts	- 3 -				I.2. Généralités sur les abdomens aigus chirurgicaux
- 3 -
I.2.1 Les abdomens aigus chirurgicaux d'origine infectieuse	- 3-
A.L'APPENDICITE AIGUE	- 3 -
B. LA CHOLECYSTITE AIGUE	- 6 -
C. LES PERITONITES AIGUES	- 7 -
I.2.2. Les abdomens aigus chirurgicaux d'origine mécanique et fonctionnelle :
L'OCCLUSION INTESTINALE AIGUE	- 8 -
I.2.3. LES INFARCTUS VISCERAUX	- 10 -
A. La pancréatite aigue(PA)	- 10 -					B. Ischémie intestinale Aigue
- 11-
Chap. II. MILIEU D'ETUDE, MATERIELS ET METHODES	- 13 -
II.1. Milieu d'étude:	- 13 -						II.2. Matériels et Méthode :
- 14-
Chap.III PRESENTATION DES RESULTATS	- 15-
Chap. IV DISCUSSION	- 21-
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS	- 25 -

- 37 -

-

-

A.CONCLUSION

	- 25-
L'analyse de nos résultats nous a permis de conclure que:	- 25-
B.RECOMMANDATIONS	- 26-
BIBLIOGRAPHIE	- 27
I. OUVRAGE ET REVUES	- 27-
II.THESES, MEMOIRES ET TFC	- 27-
TABLE DES MATIERES	- 29

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PROTOCOLE DE RECHERCHE

I. Identité

Nom:............................................................... Post-nom:...........................................................

Prénom:............................................................

Adresse:............................................................

Age:.................................................................

Sexe : M F

II. Autres

Date d'entrée :.......................

Durée d'hospitalisation :.................

Pronostic: Soulag Profession :

Statuquo-clinique Décédé

Lessignes cliniques:...................................................................................... Lescomplications :....................................................................................... Antécédents:..............................................................................................

Etiologies:.................................................................................................

III. Examens paracliniques