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Epidémiologie et prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux.

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par Cyril Nyakadekere Iragi
université Évangélique en Afrique - grade académique 2013
  

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I.2.2. Les abdomens aigus chirurgicaux d'origine mécanique et fonctionnelle : L'OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

1. Définition : On appelle occlusion intestinale, l'arrêt de façon totale et permanente du transit normal des matières et des gaz intestinaux dans chaque segment intestinal. (11)

2. Etiologie :

Selon leur étiologie, deux types d'occlusion intestinales se différencient ; ce qui permet de distinguer :

A. Les occlusions fonctionnelles :

Elles sont secondaire à une absence de péristaltisme, sans obstacle ni strangulation.

? Iléus paralytique : Peut être la conséquence :

- Soit d'un foyer inflammatoire intra-abdominal (foyer septique intra-abdominal : appendicite, cholécystite, angiocholite, salpingite, péritonite)

- Soit d'une autre cause abdominale (Pancréatite aigué, hémoperitoine, infarctus du mésentère) ou extra-intestinales (colique néphrotique, colique hépatique,...) notons que cet iléus paralytique est d'un intérêt moindre dans le cas du colon, les conséquences et la symptomatologie au premier plan sont gréliques. (5)

? Pathologies neuromusculaires

- Elles ont en commun leur rareté

- Pseudo-obstruction colique aigue (Syndrome de d'ogilvic)

B. Les occlusion mécaniques:

1°.occlusion par obstruction

- Les obstacles intrinsèques : Calcul biliaire, fecalome, Corps étranger intra-rectal

- Les obstacles pariétals: Tumeur maligne, Maladies inflammatoires (CROHN, Tuberculose), Lésion radique, Maladie diverticulaire, Sténose après colite ischémique.

- 10 -

- Obstacle extrinsèque : Carcinome péritonéale, Endométriose, tumeur compressive

2°.Iléus mécanique : La véritable occlusion intestinale(12)

-Iléus par strangulation:

Etranglement de l'intestin : invagination intestinale, valvulus sur l'axe mésentérique, noeud intestinaux, hernies intestinales, les étranglements par brides diverticules.

-Iléus par obturation

3. Diagnostic

Le syndrome occlusif se caractérise essentiellement par:

- Une triade fonctionnelle

+ Des douleurs abdominales à début brutal et intensité variable;

+ Des vomissements plus au moins précoces et abondants,

alimentaires, bilieux, voir fécaloïde suivant le siège de l'obstacle;

+ Arrêt des matières et des gaz;

- Atteinte de l'état général : Variable selon les mécanismes et le siège de

l'obstacle

- A l'examen physique, on note:

+ A l'inspection, un météorisme très important faisant saillie sous la

paroi asymétrie (signe de VON WAHL)

+ A la palpation, une masse abdominale rémittente, élastique. On

note aussi une absence de contracture et parfois un point

douloureux.

Elle vérifie aussi les orifices herniaires pour éliminer une hernie

étranglée

+ A la pércution un tympanisme, parfois une matité traduisant soit

des anses pleines de liquides, soit un épanchement péritonéal

associé.

+ L'auscultation, enregistre des bruits hydroaériques, des

gargouillements, par fois au contraire un silence dit sépulcral (dans

les formes avancées)

+ La radiographie de l'ASP montre des niveaux hydroaériques ; et le

lavement baryté montre la liberté du cadre colique. (5)

4. Anatomo-pathologie

Suivant les étiologies nous avons:

? Occlusion par strangulation :

- dilatation de l'anse étranglée par trouble de la circulation mésentérique.

- Paralysie de l'anse par ischémie

? Obturation intestinale :

- Dilatation au-dessus de l'obstacle par stase du contenu intestinal,

- 11 -

- Par des troubles de la circulation mésentérique.

5. Physiopathologie.

Suivant les étiologies:

A. Occlusion par obstruction:

- l'intestin lutte contre l'obstacle par une augmentation du péristaltisme ;

- l'intestin se distend surtout par production du gaz (fermentation) ;

- une perte concomitante d'électrolytes;

- une dénutrition avec hypo protidémie en raison d'intolérance alimentaire(13)

B. Occlusion par strangulation:

- La déshydratation par défaut d'absorption intestinale en amont de l'obstacle et par le vomissement.

- Une perte concomitante des électrolytes.

- Une dénutrition avec hypoprotidémie en raison d'intolérance alimentaire. Ces trois facteurs retentissent sur le sang circulant: hypovolémie, hémoconcentration, Effondrement des électrolytes sur les cellules et sur les espaces extracellulaires(8)

6. Traitement

C'est une urgence chirurgicale, l'intervention chirurgicale par laparotomie pour occlusion mécanique et le traitement médical (réanimation) pour l'occlusion fonctionnelle ou paralytique.

I.2.3. LES INFARCTUS VISCERAUX A. La pancréatite aigue(PA)

1°.Définition: La pancréatite aigue est une maladie inflammatoire du pancréas et des tissus voisins.

Elle regroupe 4 entités différentes par leur caractéristiques évolutives et pronostiques: la pancréatite oedémateuse, la pancréatite nécrotico-hémorragique, les abcès pancréatiques et les pseudo-kystes pancréatiques. La gravité de la maladie est directement liée à la présence d'une nécrose et surtout à l'infection de celle-ci.(9)

2°.Etiologie :

Deux étiologies majeures se partagent le monopole des pancréatites aigues

(environs 70% des PA).

- L'alcoolisme chronique

- La lithiase biliaire

- 12-

Cependant, il existe d'autres étiologies bien que rares:

? La PA post-operatoire

? La PA après cholangiographie rétrograde endoscopique avec souvent

sphinctérectomie

? La PA post-traumatique

3°.Diagnostic

Le symptôme majeur de la pancréatite aigue est la douleur abdominale à un début brutal, de siège épigastrique, à irradiation postérieure, d'intensité rapidement croissante et qui devient rapidement intolérable.

Les signes accompagnateurs sont intenses : la pâleur, dyspnée et une réduction importante des signes physiques (pas de contracture, mais on note à la palpation une douleur siégeant au niveau de l'épigastre et dans l'angle costo-vertébral gauche : signe de Mayo-Robson).

La TDM abdominale est l'examen indiqué. (8)

4. PHYSIOPATHOLOGIE

Il s'agit d'une auto-digestion de la glande par ses propres enzymes, conduisant ainsi à :

- Une hyperamylasemie ;

- Une hyperlypasemie

5. TRAITEMENT

Le traitement dépend du type anatomo-pathologique de la pancréatite aigue, et comme il n'y a pas de traitement spécifique de la PA ; la prise en charge est tenue par une équipe médico-chirurgicale dans une unité des soins intensifs. Un traitement médical est instauré en urgence et la surveillance va permettre en l'absence de la réponse à la réanimation ou devant la survenue des complications liées à la nécrose, de poser l'indication opératoire au moment opportun. (10)

Notons que les PA oedémateuses ont souvent une évolution favorable et guérissent sans intervention (la mortalité est faible, voisine de 5%). (5)

6. COMPLICATION

Peut évoluer vers la nécrose ou les abcès pancréatiques. (9)

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9Impact, le film from Onalukusu Luambo on Vimeo.



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