Facteurs associés à l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide chez les enfants de 0-5 ans dans les ménages de la zones de santé Kikwit sud.

PROBLEMATIQUE

ENONCE DU PROBLEME

Le paludisme est une maladie parasitaire la plus fréquente au monde. Plus de 41% de la population mondiale est exposée au risque de contracter le paludisme, et ce chiffre augmente chaque année en raison de la détérioration des systèmes de santé, de la résistance accrue aux médicaments et aux insecticides, du changement de climat et de la guerre. Chaque année, le paludisme est à l'origine de plus d'un million de décès et de 300 à 500 millions de cas cliniques, la majorité desquels surviennent dans les pays les plus pauvres de la planète. Parmi les groupes à haut risque, on trouve les enfants, les femmes enceintes, les voyageurs, les réfugiés, les personnes déplacées et les travailleurs arrivant dans des zones endémiques.

Le paludisme est particulièrement dangereux pour les enfants de moins de cinq ans et pour la femme enceinte et l'enfant qu'elle porte. Alors qu'il s'agit d'une maladie qu'on sait prévenir et guérir (Lengel et al. ,1997).

Ainsi, lors de notre stage de vacances effectué dans la zone de santé de Kikwit Sud, province du Bandundu, à travers l'analyse de rapport de maladies à potentiel épidémique (MAPEPI), nous avons déploré une augmentation de cas de la morbidité et de la mortalité dû au paludisme, plus particulièrement chez les enfants de moins de cinq ans durant les 4 dernières années.  : 24.687 cas contre 26 décès en 2006, 25.003 cas contre 45 décès en 2007, 19.723 contre 40 décès en 2008 et 18.130 cas contre 120 décès en 2009. Alors que cette zone de santé est appuyée par le Fond Mondial dans le volet lutte contre le paludisme depuis 2007 avec distribution de moustiquaire imprégnée d'insecticide (MII) presque chaque année qui pourrait réduire de 20 % et de 50 % respectueusement la mortalité et la morbidité due à cette maladie. Ce qui n'est pas le cas à Kikwit Sud. Aussi, faut-il se demander est ce moyen efficace préventif qui la MII est il réellement utilisé surtout chez les enfants de moins de cinq ans de cette zone de santé. Cette situation préoccupante et de santé publique ne nous a pas laissé indifférent en qualité de chercheur.

Rappelons qu'en 2006, l'Europe a connu de très nombreux cas de paludisme d'importation principalement en France (5.267 cas), au Royaume-Uni (1.758 cas) et en Allemagne (566 cas). En France 558 cas sont des militaires, mais la maladie touche également les touristes : sur cent mille d'entre eux se rendant dans une zone impaludée, trois milles rentrent dans leur pays infectés par l'une des formes connues de Plasmodium, le reste sont des cas importés par des immigrants.

En Asie, le paludisme est absent des grandes villes et plutôt rare dans les plaines côtières. Le danger est majeur dans les zones rurales du Cambodge, de l' Indonésie, du Laos, de la Malaisie, des Philippines, de la Thaïlande, du Viêtnam et en Chine dans le Yunnan et à Hainan (Casley, 1997).

En Amérique du Sud, le risque est faible dans les grandes villes, mais réel dans les zones rurales en Bolivie, en Colombie, en Équateur, au Pérou et au Venezuela, et majeur dans toute la zone amazonienne. En Amérique centrale, il existe quelques micro-zones, mais le risque est relativement faible. Dans les Antilles, le paludisme sévit à Haïti et près de la frontière dominicaine (Kevin et al., 2007).

Au final, le paludisme est la maladie parasitaire la plus répandue dans le monde. De ce fait, elle est au 1^er rang des priorités de l' OMS tant par ses ravages directs que par ses conséquences socio-économiques dont : une improductivité aboutissant à la sous-alimentation et au sous-développement (Kevin et al., op.cit).

En Afrique, sur le nombre de décès dû au paludisme, 90% ont lieu en Afrique subsaharienne. Tous les jours, environ 3 000 personnes meurent du paludisme dans cette région, la plupart desquelles sont des enfants. Au total, le paludisme est prévalent dans 105 pays et territoires définis par l'OMS: il touche 45 pays dans la région de l'Afrique (Dale, 2005).

Ainsi, pour l'Afrique seule, son poids économique est estimé à environ 12 milliards de dollars annuels. Selon les mêmes estimations, le paludisme ralentit la croissance économique des pays africains d'environ 1,3 % par an. Cette maladie ne fait pas seulement perdre des vies et la productivité, mais handicape l'éducation des enfants et le développement social, par l'absentéisme et les infirmités neurologiques associées aux formes graves de la maladie. Elle érode la croissance ; des adultes affaiblis par la maladie, ne peuvent pas travailler et gagner leur vie ; aussi, le système scolaire est perturbé lorsque des enfants sont très et souvent malades pour aller à l'école ou que leurs enseignants sont absents pour des raisons associées au paludisme (Akilimali, 2008).

La même source précise qu'à l'heure actuelle, 2 % seulement des enfants en Afrique dorment avec une moustiquaire imprégnée d'insecticide.

Selon Aholoukpe (2005), les programmes de soins de santé primaires dans la plupart des pays où sévit le paludisme ont adopté des stratégies de lutte contre cette maladie. Ainsi, l'efficacité de l'utilisation de la moustiquaire imprégnée d'insecticide est particulièrement établie dans ce domaine par la médecine moderne. Certains facteurs limitent leur utilisation, à savoir : les pesanteurs sociologiques  et principalement le niveau d'instruction c'set à dire l'analphabétisme et le niveau d'instruction très bas des paysans expliquent leur degré de compréhension des messages de promotion de la moustiquaire imprégnée d'insecticide mais aussi beaucoup ignorent encore que le paludisme est causé par la piqûre des moustiques et lui associent d'autres origines comme le soleil, l'huile, la sorcellerie ou l'envoûtement.. ; les types de logement ; le mode de vie et loisirs : l'alcool et le tabac, crainte de l'étouffement ; les pesanteurs anthropologiques, à savoir la croyance à des rites particuliers, la présence des médecines traditionnelles,...) ; les pesanteurs économiques(le niveau très bas du revenu de la plupart des paysans).

C'est suite à ces pesanteurs économiques, que certains ménages préfèrent employer les serpentins qui nécessitent peu d'investissements sur le champ, mais à long terme, reviennent plus chers. Et enfin les Pesanteurs liés au système de soins : accessibilité et équipement des centres de santé ; insuffisance en approvisionnement en moustiquaire imprégnée d'insecticide, ce qui par moment engendre des ruptures de stocks de longue durée ou l'indisponibilité totale de celle-ci (Aholoukpe, op.cit).

Par ailleurs, l'utilisation des services, comme de beaucoup d'intrants, dépend des plusieurs facteurs dont la perception de la maladie et des services (intrants) ; de l'accessibilité (physique, culturel et financier) et de la décision d'utiliser ces services, laquelle décision dépend de la perception du bénéfice, du coût, des alternatives à l'intrant ou au service et de l'urgence ou du danger (Kashala, 2008).

En République Démocratique du Congo, le paludisme figure parmi les principales causes de morbidité et de mortalité surtout chez les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes et constitue un problème de santé publique comme le confirme le programme national de lutte contre le paludisme(PNLP) à travers les enquêtes réalisées respectivement en 2000 et 2001 :

Les enquêtes menées à Kinshasa en 2000 reprises dans le plan stratégique du PNLP renseignent ce qui suit : 86 % des cas (n= 4.457) reçus à la salle d'urgence pédiatrique de l'HGR étaient dus au paludisme ; au Centre Hospitalier Kingasani (CHK), le diagnostic du paludisme était posé dans 44 % de tous les cas reçus (n=85.677) pour la période de 1997-1999 ,à l'HGR de Kinshasa 87 % et au CHK 85 % des transfusions sont administrés à cause de l'anémie consécutive à la malaria et respectivement 67 % (n= 85) et 75 % (n=1.324) des transfusés étaient des enfants de moins de 5ans et la prévalence chez les écoliers entre 5 - 9 ans était en moyenne de 34 % (PNLP, 2007).

Celles menées en 2001 par la même institution dans sept zones de santé ont montré que le paludisme était responsable de : 59 % motif de consultations externes chez les enfants de moins de cinq ans, 48 % des hospitalisations chez les enfants < cinq ans, 37 % des décès survenus chez les < cinq ans en hospitalisations, 41 % de motif de consultations externes chez les femmes enceintes, 54 % des hospitalisations chez les femmes enceintes.

Il convient de signaler comme le soulignent Mulumba et al.( 2007) le paludisme, à cause de l'anémie subséquente qu'elle entraîne en particulier chez les enfants de moins de 5 ans, et exigent parfois une transfusion sanguine constitue aussi un facteur de risque de transmission du VIH/SIDA. Car souvent les moyens de contrôle du sang avant la transfusion ne sont pas toujours garantis, Il importe de signaler que l'anémie palustre est la première indication (65 %) de la transfusion sanguine chez les enfants de moins de cinq ans à Kinshasa (PNLP, Op.cit).

La République Démocratique du Congo a suscrit à la déclaration d'Abuja selon laquelle au moins 60% des personnes à risque, surtout les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans, devraient bénéficier à l'an 2005 de la combinaison la plus appropriée des mesures de protection personnelle et communautaire, telles que les moustiquaires traitées aux insecticides et autres interventions accessibles et abordables pour prévenir l'infection et la souffrance. Dans cette déclaration faite en avril 2000 à Abuja, des chefs d'États africains ont décidé de renforcer les interventions, qui sont la pierre angulaire de la stratégie pour faire reculer le paludisme. L'objectif est de diminuer de moitié la mortalité provoquée par le paludisme d'ici à 2013. Ainsi l'utilisation des Moustiquaires imprégnées avec un insecticide faisait partie avec le traitement préventif intermittent chez la femme enceinte et le Traitement associant des médicaments antipaludiques des moyens pouvant éviter et traiter le paludisme, de surcroît contribuer à atteindre les objectifs de l'initiative « Faire reculer le paludisme »(ESP,2006).

Conformément à cette Déclaration, le PNLP a retenu le même objectif pour son Plan stratégique 2002-2006. Cet objectif est augmenté dans le plan stratégique du PNLP du quinquina 2007- 2011 au moins 80 % des personnes à risque du paludisme dorment sous moustiquaire imprégnée d'insecticide.

Malgré l'appui des différents partenaires dans le cadre de lutte contre le paludisme, le pourcentage de l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide chez les enfants de moins de cinq ans pose toujours problème.

L'enquête faite par l'ESP/UNIKIN confirmée lors de l'évaluation du plan stratégique 2002-2006 du PNLP montre que le pourcentage des enfants de moins de cinq ans utilisant la MII est de 26 % (ESP/UNIKIN, 2006).

Nous constatons que cette proportion (26 %) est encore loin du seuil de 60 % de l'objectif de 2002-2006 retenu lors de la conférence d'Abuja et moins encore à celui de 80 % retenu pour le quinquina 2007-2011 pour la RDC.

Du reste, la politique sanitaire nationale de la RDC s'inspire de la stratégie de soins de santé primaires. En vue de son opérationnalisation, le pays est divisé en 515 zones de santé. La zone de santé étant le dernier échelon de la pyramide sanitaire où sont intégrés tous les paquets d'interventions, y compris ceux liés à la lutte contre le paludisme.

Afin de mieux appréhender les facteurs associés à l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide(MII) dans les ménages qui comptent les enfants de moins de cinq ans dans la zone de Kikwit Sud, la théorie des comportements interpersonnels Triandis (1979) sert de cadre de référence à cette étude. La théorie des comportements interpersonnels stipule que, même si un individu a l'intention (volonté) d'adopter un comportement, des conditions dans l'environnement peuvent l'empêcher de le réaliser. Pour Triandis , des éléments autres que l'intention et les conditions facilitatrices doivent être considérés pour prédire un comportement. D'un autre côté et avec l'habitude certains comportements deviennent des automatismes, après un certain temps et ne sont, donc, plus réalisés de façon consciente. Dans son modèle, Triandis intègre des déterminants économiques (conséquences perçues et conséquences objectives), des facteurs sociologiques (facteurs sociaux et habitudes), des éléments relevant du champ de la psychologie (attitudes) et aussi des éléments organisationnels sur lesquels l'individu n'a pas vraiment beaucoup de contrôle (conditions facilitatrices et situation sociale).

Nous avons retenu ce modèle pour l'explication et la prédiction des facteurs associés à l'usage des moustiquaires imprégnées d'insecticides dans la zone de santé de Kikwit Sud.

Au vu de ce qui précède, nous nous sommes posé des questions suivantes :

· Quelle est la proportion des ménages comptant les enfants de moins de cinq ans qui utilisent la moustiquaire imprégnée d'insecticide dans la zone de santé de Kikwit Sud ?

· Quels sont les facteurs psycho-socio-économiques et les conditions facilitatrices selon le modèle de Triandis associés à l'utilisation de la moustiquaire imprégnée d'insecticide  comme méthode prophylactique et à son utilisation effective chez les parents dans la zone de santé de Kikwit Sud ?

· Existe-t-il des liens entre, facteurs psycho-socio-économiques, conditions facilitatrices et intention de comportement à l'égard de l'utilisation des MII dans les menaces comptant les enfants de moins de cinq ans dans la zone de santé de Kikwit sud ?

BUT ET OBJECTIFS DE L'ETUDE

Le but de cette étude est d'examiner les liens psycho- socio-économiques et les conditions facilitatrices et l'utilisation des MII dans les ménages comptant les enfants de moins de cinq ans en vue de contribuer à la réduction de la prévalence du paludisme.