Memoire Online - Pertinence de l'approche projet adoptée par l'Initiative PPTE au Cameroun: Cas de la promotion des mutuelles de santé ou micro assurances santé - Rébecca Hortense ELLA-MENYE EKOTTO épouse BATINDEK BATOANEN

Mémoire de recherche présenté pour l'obtention du diplôme d'Expert en Planification et Gestion des Projets

PERTINENCE DE L'APPROCHE PROJET ADOPTEE PAR L'INITIATIVE PPTE AU CAMEROUN: CAS DE LA PROMOTION DES MUTUELLES DE SANTE OU MICRO ASSURANCES SANTE

DEDICACES

REMERCIEMENTS

Ce travail a bénéficié du soutien de plusieurs personnes auxquelles nous tenons à témoigner notre gratitude. Il s'agit de :

Monsieur Théophile BATINDEK BATOANEN, notre conjoint, qui a entièrement adhéré à ce projet d'études, et supporté sereinement les modifications du rythme de vie conjugale.

Nos chers parents, Monsieur Paul ELLA-MENYE et Madame Lydie ELLA-MENYE, née ESSIANE qui nous ont inculqué le goût de l'effort et du dépassement de soi.

Monsieur Max ONANA ABE, Expert au Secrétariat Permanent du CCS/PPTE et directeur de mémoire. Sa pédagogie, ses conseils, ses encouragements, mais aussi ses exigences de rigueur nous ont permis de nous dépasser.

Monsieur Isaac MOUSSINGA et toute son équipe CODEV/IFD. Nous louons son initiative d'offrir aux diplômés de l'enseignement supérieur une formation professionnelle pointue dans le domaine de la gestion des projets.

Monsieur Laurent KOUO NGANGUE Secrétaire Permanent au CCS/PPTE qui, en nous accordant de passer six (06) mois au sein de son équipe, a permis la réalisation de ce travail.

Monsieur TAMAJONG OBASE MOTUBA Expert au Secrétariat Permanent du CCS/PPTE qui, par ses remarques éclairées, a positivement orienté nos recherches.

Toutes les personnes qui nous ont facilité l'accès à l'information : Il s'agit de l'ensemble du personnel du CCS/PPTE, des responsables de la promotion des mutuelles de santé au MINSANTE, des gestionnaires de projet, des étudiants CODEV/IFD et en particulier de Gwladys NOUPING.

Monsieur Christian BIOS NELEM enseignant au département de sociologie à l'Université de Yaoundé I, pour sa disponibilité et ses conseils en matière de méthodologie de recherche.

Tous les enfants que j'encadre de près ou de loin. En particulier José, Rostand et Aimé. Ils ont tous été patients et compréhensifs.

Nos frères et soeurs, Héloïse, Henriette, Hélène, Jacques, Huguette, Lydie et Paul au Cameroun; Honoré, Hermione, Florence, Renée-Paule et Jean-René en France, au Canada et aux Etats-Unis, ont positivement influencé ce travail par leurs encouragements et appuis divers. Nous leurs sommes très reconnaissants.

Nos amies qui, par leurs encouragements nous ont valablement soutenu. Nous pensons particulièrement à Gisèle MBELLA, Mimi NKENG, Patricia BALEMAKEN, et Paulette MASSO.

PRESENTATION DE L'AUTEURE

L'auteure de ce mémoire, Rébecca Hortense EKOTTO ELLA-MENYE épouse BATINDEK BATOANEN est titulaire d'un diplôme du Cycle commercial de l'Ecole Nationale d'Assurances de Paris (ENASS) et suit un cycle de licence en Sociologie à l'université de Yaoundé I.

Après avoir travaillé pendant cinq (05) ans à l'UAP (actuellement groupe AXA) à Paris dans le secteur « Assurance vie collectivités locales », elle rentre au Cameroun et enseigne l'assurance vie au cycle DTA (Diplôme de Technicien d'Assurances) à la Direction des Assurances du MINEFI (1996-1998), puis dirige un centre de formation en informatique en partenariat avec le FNE (1998-2003). Son intérêt pour le management la conduit par ailleurs à diriger une PME de prestations de services (1995-2005) dans la ville de Yaoundé.

A côté de ces expériences dans l'assurance vie, la formation et le management, son penchant pour le développement social la conduit dès l'an 2000 à s'intéresser à l'amélioration des conditions de vie des communautés villageoises par la création d'un Groupement d'Initiative Commune (GIC) oeuvrant dans l'appui au développement des organisations sociales. C'est ainsi qu'elle intervient au PNDP (2006-2007) comme organisme d'appui local dans le MBAM et INOUBOU, pour l'accompagnement des populations de DEUK dans l'élaboration des Plans de Développement Locaux (PDL) et du Plan de Développement Communal (PDC), dans le renforcement des capacités, et dans le montage des requêtes de financement des projets.

Dans le souci d'acquérir de solides connaissances en matière d'approche projet et de rapprocher les notions d'assurance et de mutualité à celle de développement durable, l'auteure intègre l'Institut de Formation pour le Développement (IFD) à Yaoundé en novembre 2007 pour y préparer le diplôme d'Expert en Planification et Gestion des Projets.

SIGLES ET ABREVIATIONS

TABLEAUX ET FIGURES

Tableau 6: Secteurs de développement et leurs axes--------------------------------52

Tableau 8: Taux de bancarisation de l'économie camerounaise------------------82

Tableau 10: Evolution du crédit à l'économie-------------------------------------------84

Tableau 13: Situation globale des mutuelles fonctionnelles-------------------------98

fréquence-----------------------------------------------------------------------101

Cameroun---------------------------------------------------------------------104

Tableau 16: Modèle d'analyse des indicateurs d'évaluation des systèmes----108

Tableau 17: Situation des mutuelles de santé pilotes en zone rurale-----------113

Tableau 18: Situation des mutuelles de santé pilotes en zone urbaine---------114

Tableau 19: Fréquence d'utilisation des outils et niveau d'organisation-------135

Tableau 20: Cartographie des mutuelles de santé de la GTZ (2008) ------------137

Figure 1: Illustration des accords multilatéraux FMI/BM et pays endettés----20

Figure 2: Le cycle de projet-------------------------------------------------------------46

Figure 3: Matrice du cadre logique----------------------------------------------------48

Figure 4: Le circuit économique-------------------------------------------------------80

RESUME

Cette étude ambitionne de présenter la pertinence de l'approche projet adoptée par l'Initiative PPTE. Elle souhaite par la même occasion, faire ressortir la problématique du financement des soins de santé. Problématique qui semble, à travers la promotion des mutuelles de santé, trouver une solution durable.

Pour notre recherche, nous avons utilisé la collecte de données grâce aux guides d'entretiens. L'analyse de contenu et la statistique nous ont ensuite permit d'examiner et d'interpréter ces données. Le cadre conceptuel de l'étude a été construit sur la base de deux variables explicatives (schéma annexe 6). Sur le plan théorique, notre étude a requis l'utilisation de deux grilles d'analyse : L'analyse systémique et l'analyse critique.

A l'endettement des pays d'Afrique subsaharienne, plusieurs solutions ont été appliquées, parmi lesquelles les rééchelonnements, les PAS. Elles se sont toutes soldées par des échecs. A l'aube de l'an 2000, ces pays se trouvent dans une situation d'endettement insoutenable et de pauvreté extrême. L'Initiative PPTE, mise en place en 1996, propose une solution innovante. Il s'agit de financer les économies africaines grâce aux ressources issues de l'allégement de la dette. Seulement, ces ressources doivent être utilisées dans des projets de développement bien identifiés et planifiés. C'est la consécration de l'approche projet, qui exige une préparation rigoureuse des outils qui la composent, et apporte la qualité de la dépense.

Au Cameroun, le CCS/PPTE est l'organe d'orientation et de contrôle de l'utilisation de cette approche. Des projets lui sont présentés par les ministères sectoriels et la société civile, pour éligibilité aux fonds PPTE. Mais, à l'heure actuelle, l'appropriation de la démarche projet par les acteurs reste incomplète. Sur quarante projets analysés, seuls 30% ont élaboré une Etude de Faisabilité et un rapport d'activités, tandis que 85% ont rédigé l'Avant Projet d'Exécution.

Le problème de difficulté d'accès à des soins de santé de qualité a été identifié, puis analysé par le MINSANTE, et la promotion des systèmes de mutualisation des risques a été retenue comme solution. C'est pour cette raison que le projet PROMUSAP a été mis en place. L'Initiative PPTE appuie ainsi le développement du système financier camerounais, en facilitant la création des systèmes financiers non bancaires de collecte de l'épargne interne.

On assiste donc, depuis 2003, au développement des Mutuelles de Santé Pilotes au Cameroun. Elles environ 90 en 2008. D'autres organismes, à l'instar de la Coopération Belge et Allemande (GTZ), appuient également la mise en place de telles structures. Cependant, la diffusion de ce concept à grande échelle, nécessite une évaluation des actions menées.

Nous avons ainsi évalué huit des dix mutuelles de Santé Pilotes mises en place sur fonds PPTE. Les résultats montrent des faiblesses sur le plan technique et financier, un faible taux d'adhésion et un réel dynamisme des populations. Pour percevoir les spécificités des mutuelles de santé, des outils d'évaluation adaptés au contexte local doivent être élaborés. Diverses pistes de recherche peuvent permettre la construction d'indicateurs de suivi évaluation pertinents.

Les principales recommandations de notre étude concernent le renforcement des capacités des acteurs sur l'approche projet, l'amélioration des procédures de déblocages de fonds, la recherche d'indicateurs de suivi évaluation pertinents, l'élaboration d'études d'impact des mutuelles de santé sur les populations, la qualité des soins et la gouvernance dans les formations sanitaires.

ABSTRACT

This study aimed at presenting the relevance of project approach adopted by the HIPC initiative. In the mean time, it will be matter more over to show the problematic related to the funding of health care. This problematic seems to have found a durable solution through health mutual insurance companies. For our research, data collection was used thanks to interview guides. Furthermore, analysis of the content and statistic further help us to interpret data. The conceptual frame of the study was constructed following two explanatory variables (diagram annex 6). On the theoretical point of view, our study required the use of two grids of analysis: Systemic analysis and critical analysis. For indebtedness of sub-Saharan African countries many solution have been applied, among others the rescheduling, structural adjustments (SAP). Unfortunately, they all tend out to be a failure. At the dawn of the year 2000, these countries are in state of unsustainable indebtedness and an extreme poverty. HIPC initiative put in plan in 1996 proposes innovating solutions. It is matter here to finance Africans economies thanks to resources gotten from debt burden reduction. These resources are anyway called upon to be used in development projects well identified and well planned. It is the consecration of project approach which obliges a rigorous preparation of tools that constitute it and brings quality in it expenditures.

In Cameroon, the CCS/HIPC is the organ in charge of the orientation and control of this approach. Projects from sectorial ministries and the civil society are presented to this organ for eligibility to HIPC funds. Unfortunately the appropriation of project approach by actors is incomplete. On about 40 projects analyzed by this organ, only 30% has successfully elaborated a feasibility study and has written a report of activities meanwhile, 85% has written a fore project of execution. The problem of access to quality health care was identified, analyzed by the Ministry of Public health and the solution envisage is the promotion of mutual systems. It is therefore for this reason that, the project PROMUSAP was put in place. HIPC-initiative brings support as a matter of fact to the development of Cameroonian financing system by facilitating the creation of non banking system of internal saving collection.

As from 2003 we are therefore faced to a rapid development of pilot mutual health in Cameroon. Health's mutual are fast growing and in 2008 they were already up to 90 created all over the country. Other organisms equally bring support in the putting in place of these mutual organs in the example of Belgian and German Cooperation (GTZ). By the way, the diffusion of this concept in a greater scale needs an evaluation of action taken so far.

We have as a matter of fact evaluated 8 of such mutual health organs financed on HIPCs' funds. Out come of these evaluations show some weaknesses on the technical and financial plan. There is a weak rate of adherence and a real lack of dynamism of populations. To perceive the specificity of mutual health organs, evaluation tools adapted to the context have to be elaborated. Diverse research tracks can permit to construct relevant monitoring and evaluation indicators. Our principal recommendations go to the building capacities of actors on project approach, improvement of procedures of fund allocation, the search of relevant indicators for monitoring and evaluation, the elaboration of impact study on mutual health organs on populations, the quality of care and governance in health units.

INTRODUCTION

I - Contexte et justification

Cette étude sur l'approche projet et l'Initiative PPTE au Cameroun, est motivée par le changement d'approche survenu dans les politiques de développement en direction des pays en développement en général, et du Cameroun en particulier. De la politique de développement transposant des idées de dépenses sur le budget, on est passé à une politique de développement axée sur la planification des objectifs.

De 1960 à 1985, le Cameroun a appliqué des politiques de développement basées sur les plans quinquennaux. Toutefois, ces différents plans quinquennaux^1(*) n'ont été respectés qu'à hauteur de 30% selon R. NYOM^2(*). La mauvaise élaboration des projets a entraîné la mise sur pieds de structures de production de richesses fragiles, qui se sont ébranlées dès les premières amorces de la crise économique des années 1980.

Dès lors, le gouvernement met en oeuvre une politique d'ajustement interne qui montre très vite ses limites. Le Cameroun se tourne ainsi vers le Fonds Monétaire International (FMI)^3(*), et signe son premier Programme d'Ajustement Structurel (PAS) en septembre 1988. Pour essayer de résoudre le problème de la crise, la privatisation de certaines structures telles que HEVECAM en décembre 1996 et SOCAPALM en juin 2000 est effectuée, mais la situation s'aggrave et le Cameroun se trouve au bord du dépôt de bilan en 1999 avec un endettement de plus de 9 milliards de dollars^4(*).

Afin d'aider les pays en développement, dont le Cameroun, à sortir de cette crise, les bailleurs de fonds multilatéraux^5(*) acceptent d'appuyer ces pays dans l'élaboration d'une stratégie permettant d'atténuer le lourd fardeau de la dette. Cette stratégie consiste à mettre dans un fonds précis, une partie des sommes à rembourser par les Etats débiteurs et qui serviront à des actions de développement bien ciblées. C'est le lancement de l'Initiative PPTE^6(*) en 1996, exigeant du pays impétrant la présentation préalable selon les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD)^7(*), d'un Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP) dans le lequel sont consignés les objectifs et les axes stratégiques de développement du pays.

L'Initiative PPTE amène ces pays à utiliser une gestion par objectifs appelée Approche Projet. La gestion des projets/programmes financés sur fonds PPTE au Cameroun doit désormais respecter la méthode et les outils de cette approche projet, pour des résultats de qualité.

La question qui justifie notre étude, est de savoir si l'utilisation de l'approche projet dans l'exécution des projets PPTE au Cameroun est pertinente, et en particulier dans la promotion des mutuelles de santé ou micro assurances santé.

II - Etat des lieux sur la question

Face à la situation de surendettement des pays en développement, l'Initiative PPTE est mise en place en septembre 1996 par le FMI et la Banque Mondiale. Cette Initiative vise à fournir une assistance exceptionnelle aux pays admissibles. Ils bénéficient de cette assistance, à condition de prendre l'engagement formel et de prouver leur capacité à utiliser les ressources financières ainsi libérées dans le cadre d'un programme de réforme économique et sociale contenu dans le DSRP. Ce document constitue donc le cadre à respecter pour la mise en oeuvre d'une stratégie de croissance équitable et re-distributive au niveau national (O.J. NGUENA, 2005)^8(*).

Admis à cette Initiative depuis octobre 2000, ce n'est qu'en avril 2003 que le Cameroun finalise son DSRP. Dès lors il se doit d'utiliser les fonds issus de l'allégement de sa dette pour le financement de projets de développement dans les secteurs prioritaires : Secteur éducation (Construction de salles de classes, recrutement d'instituteurs), Secteur santé (programmes de lutte contre les grandes endémies; promotion des mutuelles de santé pilotes) ; secteur rural (Relance des activités de riziculture; développement de la filière maïs), secteur infrastructures (réhabilitation de pistes, assainissement urbain...). La mise en oeuvre de l'Initiative PPTE au Cameroun est établie par le décret n° 2000/960/PM du 1^er décembre 2000 portant création du CCS/PPTE. Il est chargé d'apprécier l'éligibilité au financement PPTE des projets et programmes présentés par les promoteurs.

Lors du diagnostic du secteur santé, plusieurs problèmes ont été identifiés, parmi lesquels celui de difficulté d'accès à des soins de qualité. Aussi, la solution de mise en place de la promotion des mutuelles de santé pilotes au Cameroun a été retenue par le MINSANTE et présentée pour éligibilité au CCS/PPTE. Les autorités camerounaises pensent que de telles structures permettent de répondre aux besoins des populations pauvres qui, ne possédant pas de ressources financières suffisantes, ne fréquentent de moins en moins les formations sanitaires. Dès l'année 2001, sont donc élaborés des projets dans les différents secteurs de développement. C'est le début d'une nouvelle pratique de gestion de la dépense publique.

Pourtant, dès l'année 2004 les premiers rapports d'audits financiers et techniques^9(*) révèlent plusieurs faiblesses dans l'exécution, des projets et programmes sur financement PPTE. Cette situation serait due à une mauvaise gestion des fonds PPTE, et la non mise en oeuvre du Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté, affirme un groupe d'économiste en 2005 (M. AMADOR-CUADRO, S. BREITKOPF, F. BUFFA, P. LECOMTE et C. PERRIN)^10(*). Déjà, en octobre 2003, le Cameroun a reçu potentiellement près de 200 Milliards de francs CFA, dont 14 ont été effectivement dépensés^11(*). Pour mieux comprendre cette situation, parcourons donc la littérature qui existe sur notre question de départ.

III - Revue de la littérature

Les résultats de nos recherches nous permettent de regrouper les études trouvées sur notre sujet en trois thématiques : L'Initiative PPTE en Afrique subsaharienne, la gestion des projets, les mutuelles de santé en Afrique.

Sous la première thématique, se retrouvent les travaux d'Octave JOKUNG NGUENA (2005) et ceux de Robert NYOM (2003).

Octave JOKUNG NGUENA, dans son ouvrage intitulé Initiative PPTE : Quels enjeux pour l'Afrique ? , part de l'observation de la situation économique de l'Afrique pour attirer l'attention des acteurs de développement africains sur les enjeux de l'Initiative. Il constate que le continent ploie sous le poids d'une dette qui obère ses chances de relance économique.

S'intéressant de façon particulière à la situation du Cameroun qui ploie sous une dette de près de 10 milliards de dollars à l'aube de l'an 2000, il constate que malgré les différents programmes d'ajustement structurels du FMI, la crise économique est encore plus présente et la situation de pauvreté des populations très visible. Il voit en l'Initiative PPTE une manne pour le Cameroun, à condition que ce dernier applique la bonne gouvernance économique et sociale par le respect de dix recommandations dont les principales sont :

Robert NYOM, dans la crise économique du Cameroun, présente une situation socio-économique du Cameroun alarmante et dénonce le mode de gestion jusque là adopté par ce pays. En effet, les divers plans quinquennaux, bien que constitués de programmes clairement définis, n'ont pas été correctement suivi. Ils n'ont donc pas permis la mise en place de structures de production durables. Les solutions apportées par les bailleurs de fonds à travers les Plans d'Ajustements Structurels (PAS) ont plutôt aggravé la situation de crise et de pauvreté. D'après l'auteur, l'Initiative PPTE est une prime à la médiocrité et un encouragement à la mauvaise gestion^12(*). Il pense que le remède réel à nos maux est une politique nationale volontariste axée sur le développement du secteur agricole et du secteur industriel.

L'analyse de ces deux approches révèle une différence d'interprétation, de l'apport de l'Initiative PPTE. O. JOKUNG NGUENA pense que cette initiative présente des enjeux économiques, politiques et sociaux pour les pays africains^13(*), et est donc une opportunité de développement, tandis que R. NYOM affirme que le vrai problème du Cameroun n'est pas lié à l'argent, mais plutôt à la gestion calamiteuse^14(*), et que par conséquent l'Initiative PPTE n'est pas en soi, une solution. La qualité de gestion économique dans les pays africains serait, selon lui, la cause principale de la situation de crise d'endettement que connaît cette partie du monde. Présentons le contenu de la littérature sur la thématique de la gestion des projets.

La deuxième thématique, est soutenue par les travaux du Bureau d'Assistance Technique du Grand Duché de Luxembourg (2001) et de Jean Marie GOGUE (2001).

Le Bureau d'Assistance Technique (BAT) du Grand Duché de Luxembourg dans Gestion du cycle du projet et le cadre logique, présente les fondamentaux de la gestion du cycle du projet à travers ses principales phases.

En effet, la gestion d'un projet consiste à le préparer par une planification suivant une stratégie bien définie, ensuite à le planifier pour rendre son contenu opérationnel, puis à suivre son exécution afin de veiller à l'aspect qualité, et enfin à l'évaluer pour déterminer son impact social ou économique et le niveau d'atteinte des objectifs fixés au départ. Le projet respecte ainsi un processus de gestion intégrée^15(*).

L'appropriation de l'approche projet se résumerait ainsi à l'application rigoureuse des différentes étapes du cycle de projet. Ceci, dans l'optique de contribuer à changer une situation insatisfaisante en une situation satisfaisante. La rédaction du DSRP par le Cameroun est alors un exercice de bonne gestion qui doit être généralisé à tous les secteurs de développement. L'appréciation de la gestion de projet se fait sur la base de critères de qualité et de réussite d'un projet^16(*) qui sont : la pertinence, la faisabilité, la viabilité, l'organisation, l'efficience, l'efficacité et l'impact.

Jean-Marie GOGUE^17(*) quant à lui, affirme dans Management de la qualité qu'il est désormais impossible de gérer une entreprise sans tenir compte des exigences de la qualité. Pour y parvenir, les modes de pensée, les méthodes de travail et les comportements doivent être profondément modifiés.

Pour la troisième thématique, nous avons les travaux de NDIAYE Pascal (2006) et ceux de WAELKENS Maria-Pia et BART CRIEL (2004).

NDIAYE Pascal, dans Développement des Mutuelles de Santé en Afrique : Une analyse comparative des approches et de leurs impacts, présente la mutualité comme alternative intéressante pour surmonter les barrières d'accès aux soins de santé. Il précise qu'il existe plusieurs approches dans la mise en place des systèmes de micro assurances santé. En outre, l'avenir des mutuelles repose essentiellement sur le développement de la recherche dans ce domaine, la professionnalisation de la gestion et la pérennisation des structures.

WAELKENS Maria-Pia et BART CRIEL dans Les Mutuelles de Santé en Afrique Subsaharienne affirment qu'une typologie des systèmes mutualistes est un instrument de recherche essentiel pour comparer et documenter les différents modèles existants. Selon eux, trois principaux facteurs du faible taux d'adhésion aux systèmes mutualistes ont été relevés par différentes études : La qualité des soins de santé, la confiance et la capacité financière des communautés. Pour améliorer la performance des systèmes et l'adhésion des membres, le défi n'est pas de développer un modèle idéal, mais de concevoir un système adapté à chaque situation. Aussi, pour planifier et développer les actions, il faut utiliser l'analyse systémique et élaborer un outil d'évaluation globale de la performance. L'élaboration de cet outil nécessite une équipe multidisciplinaire.

Ces études s'intéressent au concept de gestion économique et évoquent : L'Initiative PPTE; l'importance de la qualité dans la gestion des organisations et l'intérêt de la mutualisation des risques de santé.

Cependant, aucune d'elles n'évoquent de façon explicite, le bien fondé de l'application d'une méthode de gestion rigoureuse telle que l'approche projet dans les actions de développement au Cameroun. C'est pourquoi notre étude s'intéresse à cet aspect de la question.

IV - Problème de recherche

Sur un plan opérationnel, l'approche projet consiste à « préparer, à exécuter les activités »^18(*), et favorise le suivi et l'évaluation des objectifs afin de rectifier et minimiser les marges d'erreurs. Il ne suffit cependant pas d'appliquer cette approche, encore faut-il que sa mise en oeuvre respecte les critères de qualité et de réussite indispensables à l'atteinte optimale des résultats attendus. Le respect de ces critères consisterait, pour les acteurs de développement, à surveiller leur évolution.

La question qui se pose dès lors, est de savoir si la gestion du développement à travers l'Initiative PPTE au Cameroun nécessite dans sa phase d'exécution, l'utilisation de l'approche projet pour atteindre de façon optimale les objectifs ou résultats de qualité préconisés.

V - Hypothèses de recherche

Les acteurs de développement du Cameroun appliquent l'approche projet dans l'exécution des projets/programmes financés par l'Initiative PPTE pour la création de richesses en vue de la réduction de la pauvreté.

1. L'approche projet est un outil qui amène la transparence dans la gestion et qui aboutit à la qualité de la dépense. Le développement durable du Cameroun passe par un changement dans les mauvaises pratiques de gestion des affaires publiques.

2. Le problème de financement des soins de santé est fortement perçu au Cameroun. L'application de l'approche projet permet la viabilité des systèmes de mutualisation des risques pour une accessibilité facile à des soins de santé de qualité.

VI - Intérêt de l'étude

Elle s'inscrit dans les préoccupations de la Gestion du cycle de Projet qui a pour objectif principal l'amélioration des résultats par une approche intégrée.

Plus explicitement, elle permet de comprendre la dynamique des politiques de développement dans les pays africains dont le Cameroun fait partie, dans un contexte international marqué par la poursuite des Objectifs de Développement du Millénaire (ODM) dont l'atteinte est fixée à l'horizon 2015.

L'admission du Cameroun à l'Initiative en faveur des Pays Pauvres et Très Endettés (Initiative PPTE) a consacré l'utilisation de l'approche projet dans la gestion économique et financière. Cette approche se matérialise par l'identification préalable d'un problème de développement, sa circonscription puis la définition d'une solution idoine. L'Initiative PPTE soutient donc, par ses fonds, la mise en place des systèmes financiers de mutualisation des risques maladie au Cameroun.

Cependant, les résultats peu probants des PAS ont suscité bien des déconvenues et sèment le doute dans l'esprit du grand public quant à la réussite de cette initiative.

Aussi, la présente étude est une tentative d'évaluation du degré d'appropriation de la méthode et des outils de l'approche projet, à travers l'évaluation de la performance des mutuelles de santé pilotes mises en place sur fonds PPTE.

VII. - Objectifs de recherche

Cette étude souhaite découvrir si l'application de l'approche projet dans les projets/programmes sur financement de l'Initiative PPTE, et en particulier dans la Promotion des Mutuelles de Santé ou micro assurances santé est un choix judicieux pour le développement durable du Cameroun

1. L'étude se propose de présenter l'appropriation de la méthode et des outils de l'approche projet comme une opportunité d'accès à une gestion de qualité au Cameroun.

2. L'étude se propose également de présenter la promotion des mutuelles de santé ou micro assurances santé comme une opportunité d'accès facile à des soins de santé de qualité au Cameroun.

VIII - Méthodologie de recherche

Dans le cadre de cette étude, trois (03) techniques de collecte des données ont été utilisées : L'entretien, l'observation directe et le recueil des données existantes.

Se caractérise par un contact direct entre le chercheur et les interlocuteurs^19(*). Nous utilisons dans notre étude la variante de l'entretien semi directif, dont l'outil est le guide d'entretien.

Méthode basée sur l'observation visuelle^20(*), sa variante principale étant l'observation participante de type ethnologique.

Elle est utilisée lors des visites de sites de réalisation de projet, et a pour outil une grille d'observation préalablement constituée.

Considéré comme une véritable méthode de recherche^21(*), le recueil des données a plusieurs variantes. Du point de vue de la source, il peut s'agir de documents manuscrits, imprimés ou audiovisuels, personnels ou privés.

Les plus utilisées sont: Recueil de données statistiques et recueil de documents émanant d'institutions et d'organismes (lois, règlements, rapports, ...) ou de particuliers (mémoires, rapports, récits).

Cette technique est utilisée essentiellement dans la phase exploration (exploitation des documents de projet, des textes de lois et ouvrages) de notre étude, grâce à une grille ou fiche de lecture.

Nous avons utilisé les deux grandes techniques que sont : L'analyse de contenu et l'analyse statistique des données.

M. GRAWITZ présente, dans Méthodes des sciences sociales^22(*), une définition de l'analyse de contenu selon BERELSON : « C'est une technique de recherche pour la description objective, systématique et quantitative, du contenu manifeste des communications, ayant pour but de les interpréter ».

La statistique est liée à chaque étape de la recherche. Conçue comme science, elle présente deux aspects différents et d'ailleurs complémentaires^24(*):

- Description et mise en ordre matériel des observations quantifiées pour traduire les faits d'une manière claire et condensée ;

- Traitement théorique de ces données afin d'en tirer les déductions logiques associées aux observations.

L'analyse statistique permet de présenter les données sous diverses formes (expressions graphiques des données), et favorise incontestablement la qualité des interprétations.

Notre champ d'action porte sur les projets en cours d'exécution au 16 octobre 2006 dans le secteur soins ou offre de santé, selon la plaquette de présentation du CCS/PPTE.

Critères de sélection : Aspect prévoyance sociale, couverture nationale, durée minimale de deux ans.

La méthode de sélection s'est faite par une analyse multicritère ordinale : La méthode BORDAS (1781)^25(*).

Ainsi, il ressort de notre sélection que le résultat du pré ordre agrégé donne le projet de promotion des mutuelles de santé pilotes au Cameroun gagnant.

La variable expliquée est le phénomène que l'on se propose d'étudier. Pour le cas de cette étude, il s'agit de l'approche projet adoptée par l'Initiative PPTE et de sa mise en oeuvre dans la mutualisation des risques de santé.

Elles expliquent le phénomène étudié (la variable expliquée). Il s'agit pour le cas de cette étude de deux (02) facteurs :

- Appropriation de la méthode et des outils de l'approche projet comme opportunité d'accès à une gestion de qualité au Cameroun.

- Promotion des mutuelles de santé ou micro assurances santé comme opportunité de réponse au problème de financement des soins de santé au Cameroun.

5. Inventaire des systèmes de mutualisation des risques en Afrique subsaharienne

L'étude de l'approche projet dans la mutualisation des risques de santé sur fonds PPTE, a nécessité l'utilisation de deux grilles d'analyse : L'analyse systémique et l'analyse critique.

M. POISSON, dans son exposé Introduction à l'analyse systémique^26(*) 2006, affirme que l'analyse systémique est un modèle de représentation de la réalité qui trouve ses sources dans la pensée scientifique (théorie des systèmes, BERTALANFFY) et dans les théories de la communication (Grégory Bateson).

La recherche systémique a pour but de construire un modèle ou un cadre théorique adapté à l'analyse du système socio culturel^27(*).

L'application de l'approche systémique à notre étude est faite lors de l'examen de la mise en oeuvre de l'initiative PPTE et des systèmes de micro, assurances santé. S'il est admis qu'un système est un ensemble d'éléments en interaction dynamique organisé en fonction d'un but qui évolue dans le temps^28(*), alors cette définition s'applique aux organes de gestion de l'Initiative PPTE, aux projets/programmes PPTE, et également aux mutuelles de santé étudiées.

C'est une analyse qui donne un jugement, une appréciation sur des faits, des phénomènes sociaux ou des documents.

Du philosophe KANT qui pense que c'est un examen ordonné des usages de la raison à l'économiste Karl MAX qui fait du terme « critique », l'épithète d'une théorie qui se veut description et explication de configurations socio-historiques en vue de les transformer, on a assisté depuis plusieurs siècles à une multitude d'usages théoriques du terme « critique ».

Dans notre étude, la méthode est nécessaire pour l'appréciation du contenu de l'ensemble des documents relatifs à l'exécution des projets/programmes sur fonds PPTE en général, et aux actions de mutualisation des risques de santé en particulier.

IX - Délimitation de l'étude

L'Initiative PPTE peut être analysée sous deux aspects : Un aspect essentiellement économique, relatif à la conduite des réformes économiques en vue de l'atteinte d'une meilleure croissance économique, et un aspect plus social, s'intéressant à l'impact de ces réformes quant à la réduction de la pauvreté.

Notre étude est essentiellement axée sur l'aspect économique à travers la conduite des actions de développement. Plus précisément, il s'agit de l'étude d'une des six étapes du cycle de gestion de projet. L'étape exécution dans la promotion des mutuelles de santé pilotes au Cameroun. Les autres étapes ne font pas partie de notre étude.

X - Définition des concepts

L'Initiative PPTE est la mise en place d'un cadre favorable à l'explosion des structures productrices de richesses. Elle est applicable dans le cadre de l'utilisation de la dette des bailleurs extérieurs, reconvertie en faveur des pays qui croulaient sous le poids d'une dette difficilement remboursable.

C'est l'administration ou le management d'un processus d'organisation et de planification des activités visant à assurer l'atteinte d'objectifs fixés.

Le projet est un mode d'action. Il semble être un instrument qui donne l'espoir à l'homme de ne plus seulement subir les événements, mais de pouvoir maîtriser le cours de l'histoire et forger le futur à sa façon.

L'encyclopédie WIKIPEDIA^29(*) nous dit qu'une mutuelle est une société de personnes à but non lucratif organisant la solidarité entre ses membres, et dont les fonds proviennent des cotisations de ces membres. Par ailleurs, le terme assurance désigne, selon l'encyclopédie Universalis^30(*), une opération par laquelle une partie (l'assureur) s'engage à exécuter une prestation au profit d'une autre partie (l'assuré), en cas de réalisation d'un événement aléatoire (le risque) en contre partie d'une somme d'argent (prime ou cotisation).

XI - Plan de l'étude

Outre l'introduction et la conclusion, ce mémoire s'articule autour de deux grandes parties comprenant chacune deux sous parties:

La première partie présente l'appropriation de la méthode et des outils de l'approche projet comme une opportunité d'accès à une gestion de qualité au Cameroun. Nous allons le découvrir par l'analyse de la mise en oeuvre de l'Initiative PPTE dans la zone d'Afrique subsaharienne, et par la démonstration de l'utilité de l'approche projet dans les actions de développement.

La seconde partie identifie la promotion des mutuelles de santé ou micro assurances santé comme une opportunité d'accès à des soins de santé de qualité au Cameroun. L'étude du développement des systèmes financiers de mutualisation des risques et l'évaluation de la performance des systèmes mis en place, vont permettre d'infirmer ou de confirmer cette idée.

PARTIE I

APPROPRIATION DE LA METHODE ET DES OUTILS DE L'APPROCHE PROJET COMME OPPORTUNITE D'ACCES A UNE GESTION DE QUALITE AU CAMEROUN

La situation d'endettement des pays de l'Afrique subsaharienne a rendu impossible toute action de création de structure de production de richesse, et a engendré une situation d'extrême pauvreté des populations. C'est le cas au Cameroun. L'Initiative PPTE, tantôt perçue comme une opportunité (O.J. NGUENA, 2005)^31(*), et tantôt comme une prime à la médiocrité (R. NYOM, 2003)^32(*), conditionne son appui à l'utilisation de l'approche projet, dans les actions de développement.

En fait, cette approche est présentée comme un moyen efficace d'atteindre des objectifs de qualité. Nous allons l'observer par la présentation du processus de l'Initiative PPTE, puis par l'étude de la méthode et des outils de l'approche projet adoptée par cette initiative.

Chapitre 1 - Initiative PPTE en Afrique subsaharienne et au

Cameroun

Nous évoquerons dans ce chapitre, la situation économique des pays africains de 1960 à 1999, le cheminement particulier de l'économie du Cameroun, puis sera apprécié le potentiel de l'Initiative PPTE.

Section 1 - Evolution économique des pays de la zone de 1960 à 1999

La situation des pays de l'Afrique subsaharienne résulte de la conjonction de différents facteurs et diverses politiques appliquées durant les quarante dernières années^33(*). Passant d'une dépendance économique à un endettement insoutenable, l'Initiative PPTE est un pas pour la gestion de ces économies.

§.1 - D'une dépendance économique à un endettement insoutenable

La réalité d'un continent, d'un pays ne peut s'observer de façon objective, que par la prise en compte de son histoire. Dans notre cas, cette histoire se lit sur le plan économique et a un impact considérable sur la situation financière.

Les économies des pays de l'Afrique subsaharienne se trouvent au troisième millénaire, confrontées à un endettement sans précédent. Il s'élève à plus de 233 milliards de dollars, soit 46,7% de son Produit Intérieur Brut (PIB) en 2004^34(*). Il est primordial de savoir comment on en est arrivé à ce stade. Une telle situation n'a pu être possible qu'à partir d'un contexte de développement spécifique à ces pays. Aussi, la notion de dette préjugeant l'existence d'un emprunt; se pose le problème de financement des économies de ces pays africains.

Les pays de l'Afrique subsaharienne ont connu une évolution particulière depuis les années 1960. On est passé de l'espoir et de l'optimisme ambiants des années 1960 au malaise et à l'appréhension de la fin des années 1970. Puis, le sentiment dans les années 1980 est celui d'une profonde inquiétude^35(*), car s'ouvre une longue période de crise (1980-2000).

Pour comprendre les caractéristiques des économies africaines, il faut remonter à l'histoire particulière de cette région du monde. Car, comme l'affirme CRAWFORD YOUNG, dans stratégies pour un nouveau développement en Afrique, « Le caractère des Etats africains contemporains a été déterminé par leurs origines coloniales »^36(*). En effet, l'Afrique subsaharienne a traversé trois grandes étapes dans la construction de son paysage économique et politique : L'époque précoloniale, l'époque coloniale et l'époque postcoloniale.

- L'époque précoloniale (15^èmeau19^ème siècle), concerne la période de l'esclavage marquée par le « commerce triangulaire », dont les bénéficiaires, outre les acheteurs, sont les roitelets africains eux-mêmes.

- L'époque coloniale s'étend de 1870 à 1960. La mise en dépendance des hommes et des économies en Afrique au Sud du Sahara, se fait en trois temps^37(*) : Le temps de l'exploitation des indigènes, celui de leur mise en valeur, et celui de leur développement.

Le premier temps de colonisation est marqué par l'hégémonie des pays colonisateurs et la création de recettes fiscales^38(*).

Le deuxième temps de cette époque présente une volonté de mise en valeur des colonies françaises qui doit s'accompagner de l'amélioration sanitaire et d'une formation des populations. C'est « la politique indigène de la conservation des races ».

Le troisième temps, quant à lui, est marqué par l'apparition de l'Aide Publique^39(*) au Développement. L'Afrique subsaharienne devient le lieu privilégié d'une planification impériale, celle-ci n'étant que le prolongement des innovations métropolitaines concrétisées en 1946 par le plan MONNET. Sont ainsi élaborés trois plans quinquennaux^40(*) : 1946-1952 ; 1953-1957 et 1958-1960. La Caisse Centrale de la France d'Outre Mer est créée pour soutenir ces réformes. En 1945, est créé le franc des Colonies Françaises d'Afrique (CFA).

- L'époque post coloniale née avec la naissance des Etats africains au cours de l'année 1960. La gestion de ces pays se fait, selon CRAWFORD YOUNG (1990), « par une nouvelle forme de monopole reproduisant l'héritage autocratique de l'Etat colonial : Le régime à parti unique »^41(*). Cet Etat totalitaire a alors un besoin capital de sécuriser son pouvoir. Aussi, les dépenses de l'Etat se résument essentiellement aux dépenses militaires qui sont multipliées par 117^42(*) entre 1960 et 1980, au secteur éducatif peu développé, au secteur santé en manque d'infrastructures et aux grandes entreprises qui, nationalisées vont peser dans les dépenses des Etats africains.

On note également une faible importance du continent dans le commerce mondial, car la part de l'Afrique dans les exportations mondiales n'est plus que de 2% en 2000 contre 6% en 1980, et sa part dans les importations a diminué de 4,6% à 2%^43(*).

Tableau 1 : Part de l'Afrique subsaharienne dans les exportations des pays en développement pour une sélection de produits de base (en pourcentage)

	1960	1970-1972	1976-1978
Carburant
Pétrole	0,3	7,6	8,6
Minerais et métaux
Cuivre^a	47,3	52,1	38,8
Fer^b	10,8	30,3	19,7
Bauxite	5,7	4,7	31,7
Phosphate	0,6	13,3	14,3
Manganèse^b	22,2	53,1	36,9
Zinc	27,7	25,9	18,7
Etain^a	11,7	9,7	3,6
Plomb^a	12,9	19,4	6,6
Aliments et boissons
Café^b	19,3	29,3	29,1
Cacao^a	72,8	80,1	72,3
Sucre	4,6	5,6	11,0
Thé	7,1	15,7	19,4
Arachide^a	87,1	74,8	63,5
Huile d'arachide^a	77,3	72,2	56,8
Boeuf	4,5	4,0	8,6
Huile de palme^a	65,7	22,6	6,7
Bananes^a	11,3	7,2	4,9
Maïs^a	4,8	4,4	2,5
Autres produits
Bois^a	44,7	22,8	18,5
Coton^a	23,2	28,8	22,4
Tabac^a	40,6	25,4	19,4
Caoutchouc^a	7,4	7,9	4,9
Peaux^b	21,2	33,7	23,7
Sisal^a	68,5	58,3	52,8

En plus d'être dépendantes des anciens pays colonisateurs, les économies africaines au sud du Sahara jouent un rôle très faible dans l'économie mondiale. Il leur faut malgré tout, gérer une économie interne, se frayer une place sur le plan international nonobstant les multiples handicaps historiques, culturels et conjoncturels. Se pose en conséquence, et avec acuité, le problème du financement de ces économies.

Nous constatons que les économies des pays africains au sud du Sahara ont besoin de capitaux pour financer les investissements à même de produire la croissance. Il est par ailleurs admit que :

Il existe diverses sources de financement d'une économie. Cependant l'épargne constitue une importante source pour la formation du capital d'un pays, elle évite alors de recourir à des sources de financement plus coûteuses^44(*). Aussi, l'insuffisance de l'épargne interne d'un pays le contraint généralement à recourir à l'emprunt. Nous allons étudions simultanément ces trois pensées.

D'après la théorie de GURLEY et SHAW (1955), le financement d'une économie peut s'opérer par ressources propres ou autofinancement et par appel aux fonds extérieurs^45(*). Le financement de l'économie se fait soit par la création monétaire (des agents à capacité de financement prêtent à des agents à besoin de financement^46(*) ); soit par l'autofinancement constitué de ressources internes de l'Etat qui sont les revenus de l'épargne des ménages, des impôts, des rentes des structures de production et des exportations. Pour les fonds extérieurs, il peut s'agir de dons ou d'emprunts provenant de l'extérieur du pays demandeur.

Les économies de l'Afrique subsaharienne utilisent ces différentes sources pour financer leurs économies. Cependant, plusieurs d'entre elles ont de ressources publiques faibles par rapport aux besoins en bien publics^47(*) Raison pour laquelle le recours des pays en développement à l'endettement international, s'explique souvent par la faiblesse de leur taux d'épargne intérieur qui ne peut leur permettre d'atteindre le taux de croissance désiré^48(*). Or, d'après les analyses traditionnelles du lien entre la finance et le développement économique (GURLEY et SHAW), l'épargne est la pré condition de l'investissement productif et de la croissance économique, et donc du développement économique^49(*). Sur le plan interne selon ces auteurs, il s'agit d'accumuler l'épargne nécessaire pour financer l'investissement, et sur le plan externe il s'agit de trouver les ressources nécessaires pour financer le déficit de la balance des paiements. L'épargne présenterait ainsi une source de financement primordiale.

On appelle épargne la part du revenu disponible qui n'est pas consacrée à la consommation immédiate^50(*). L'épargne est une fonction essentielle de l'économie nationale, au même titre que la consommation ou la production. Cependant, les formes d'épargne telles que produites ne sont pas toujours adaptées aux besoins de l'économie. Un processus de transformation qui est assumé dans tous les pays par les institutions financières, doit être mis en place afin d'adapter la capacité de financement des ménages au besoin de financement des entreprises. C'est le système d'intermédiation financière.

Le souci d'une mobilisation efficace de l'épargne dans les pays d'Afrique subsaharienne doit être permanent, car elle évite, selon P. WACHTEL (1985), de recourir à d'autres sources coûteuses de financement : Le financement public et le financement extérieur »^51(*). La problématique du financement de l'investissement productif par l'accumulation de l'épargne demeure un casse tête pour les décideurs de politiques économiques de l'Afrique subsaharienne^52(*), car le niveau de la production reste faible dans ces pays, et celui du revenu des ménages aussi.

La situation de ces pays demande que l'accent soit mis sur le système financier. Ce dernier joue un rôle central dans la transition entre une économie sous développée et une économie développée. Il est question que le système bancaire constitue l'outil principal facilitant l'accès à l'investissement productif. C'est d'après K. SODOKIN, la logique de KEYNES et des post Keynésiens selon laquelle la finance émane plus des institutions bancaires que d'une accumulation préalable de l'épargne^53(*).

Les pays africains, dès les premières années qui ont suivi les indépendances, avaient déjà un besoin de financer le déficit de leur balance commerciale. Ne possédant pas une épargne intérieure suffisante, ils se sont tournés vers l'extérieur pour des emprunts.

La situation de l'Afrique subsaharienne montre que, les principales sources de financement extérieur sont des sources publiques^54(*) : Les sources publiques de financement ont contribué à hauteur de 63% de tous les financements extérieurs entre 1972 et 1998; les sources privées ne représentant que 27%.

Il peut s'agir de dons ou d'emprunt, ce dernier étant une dette financière à long terme, alors que les dettes à moyen et court terme sont habituellement appelées « crédits »^55(*). R.J. BERG affirme, dans Stratégies pour un nouveau développement en Afrique, que les pays en développement reçoivent depuis plusieurs années des flux importants de capitaux provenant du monde développé, de l'ordre de 100 milliards de dollars par an au cours des années 1986 à 1989^56(*). En effet, sur 45 pays que comptent l'Afrique au Sud du Sahara, 25 dépendent de l'aide pour les 2/3 du financement extérieur total dont ils ont besoin. L'aide extérieure est donc la principale source de financement externe des pays africains. Nous allons, pour mieux cerner ces données, voir de quoi est constituée cette aide et quelle est dans les faits, son efficacité.

- Des dons bilatéraux et des contributions assimilables à des dons bilatéraux.

- Des contributions provenant des organismes multilatéraux, représentent avec les dons bilatéraux, le 1/3 de cette aide.

En 1982 l'APD a fournit 19% de l'ensemble des investissements intérieurs bruts de l'Afrique subsaharienne ; et elle atteignait 44% si on exclut les pays exportateurs de pétrole^58(*). Cette aide est fournie essentiellement par les pays de l'OCDE, regroupés au sein d'une entité dénommée le Comité d'Aide au Développement (CAD) dont plusieurs pays développés font partie^59(*).

D'après O. JOKUNG NGUENA (2005), le CAD a progressivement augmenté la part d'aide décernée à l'Afrique subsaharienne en la faisant passer de 21% en 1980 à 31% en 1992. En volume, l'évolution de l'aide a été d'abord croissante puis décroissante, car elle était évaluée à 75 milliards de dollars en 1990 et n'était plus que de 50 milliards en 2000^60(*). On constate donc que l'aide, qui correspond à 0,22% du PNB des pays donateurs^61(*) est bien loin des engagements de 0,7% fixé par l'ONU lors de la conférence de MONTERREY en mars 2002.

Cependant, S. LA FRANIERE affirme dans le New York Times de juillet 2005, que sur les 300 millions de dollars d'aide versés à l'Afrique depuis 1980, une trop grande partie a disparu dans le trou noir de la fraude, des malversations et du gaspillage. En effet, les différentes évaluations faites par la Banque Mondiale sur l'aide en général, montrent que la rentabilité de l'aide est plus faible en Afrique que dans les autres régions. Dans l'agriculture par exemple, il est de 9,7% en Afrique de l'Est, 20,1%, en Afrique de l'Ouest, 22,6% en Amérique Latine et 22,2% en Asie du Sud. Sur le plan social, malgré une plus grande importance accordée à l'amélioration de la qualité de la vie dans les programmes de développement, on constate une importante dégradation des acquis sociaux. En fait, les donateurs « ont beaucoup de difficulté à atteindre les groupes de population les plus défavorisés dans chaque pays »^62(*).

Pendant que l'aide est accusée d'encourager les mauvaises pratiques de gestion et la corruption, nous assistons à un accroissement progressif de l'endettement de ces pays.

Depuis le début des années 1980, la dette du Tiers Monde a fait énormément penser, discuter et prêcher dans toutes les institutions dans le monde. Ceci n'a pas empêché qu'elle persiste et trouble encore aujourd'hui les gouvernements africains et même les pays donateurs. Pour mieux comprendre ce phénomène, observons son évolution puis analysons ses causes.

La dette des pays d'Afrique subsaharienne s'est progressivement accrue, elle a sextuplé entre 1973 et 1983, et est passée à un taux annuel de 22%^63(*). Cette augmentation, ne s'étant pas accompagnée d'une capacité proportionnelle de remboursement, des mesures sont prises dans ces Etats sous forme de plans d'ajustement structurels.

C.S. HARDY (1985) dans son propos sur la dette de l'Afrique : Ajustement structurel et stabilité^64(*) nous informe que la baisse des niveaux de production, l'inflation et le déficit de la balance des opérations courantes sont symptomatiques de la détérioration générale de l'activité économique en Afrique depuis 1974. En effet, le PIB par habitant baisse de 1% par an depuis cette date, le taux de croissance annuelle de l'inflation passe de 10 à plus de 20% en 1984, et le déficit de la balance globale des opérations courantes est passé de 4 à 14 milliards de dollars la même année.

Cette situation est une résultante d'une série de chocs qu'a connus l'économie africaine. Les deux chocs pétroliers (1973 et 1979), une multiplication par cinq du prix des céréales, la récession et l'inflation des pays industriels, des taux de change et d'intérêts fluctuants et élevés et un effondrement des prix des produits de base. Les pays d'Afrique subsaharienne, malgré cette crise, ont constamment besoin de capitaux pour financer leur développement. Or, il s'avère que les nouveaux pays riches producteurs de pétroles disposent d'importants capitaux qu'ils prêtent (à court terme) aux banques Américaines qui les prêtent à leur tour (à long terme) aux pays en développement. C'est pourquoi, en 1983, les transferts de fonds privés vers les pays africains à faible revenu atteignaient un passif de 300 millions de dollars^65(*). Cette situation n'a pas inquiété les chefs d'établissements financiers qui, selon J. PATERNOT, « implantent à travers le Tiers Monde des bombes à retardement qui vont bientôt faire trembler la civilisation industrielle »^66(*)

Ce tremblement s'opère en été 1982. En effet, le Mexique annonce son incapacité à rembourser sa dette, et est par d'autres pays. En 1985, 10 pays latino-américains et la plupart des pays africains tardent à régler leurs échéances^67(*). C'est le début de la crise d'endettement et le recours aux institutions de Bretton Woods.

En effet, le FMI et la BIRD (plus connue sous le nom de Banque Mondiale), créés le 1^er juillet 1944 à Bretton Woods, concluent des accords multilatéraux avec les pays endettés, pour leur permettre de faire face à leur situation d'endettement. Ces accords comportent tous des clauses de rééchelonnement des dettes.

Les rééchelonnements des dettes dues aux prêteurs se négocient sous les auspices du club de Paris qui traite de la dette bilatérale et le club de Londres qui est spécialisé dans la gestion de la dette privée^68(*).

En 2002, la dette extérieure de l'Afrique subsaharienne s'élève à 204 milliards de dollars ; elle a été multipliée par 3,4 depuis 1980^69(*).

Pour rembourser sa dette extérieure entièrement libellée en devises fortes, l'Afrique subsaharienne doit utiliser une partie considérable de ses revenus d'exportation, ceci entraînant d'énormes pertes sur le plan commercial. La dette représentait, en 2000, environ 250% des revenus d'exportation du sous-continent (Afrique du Sud mise à part)^70(*).

La liste ci-dessous, représentant une partie des pays dont la dette représentait en 1999, plus de 300% des revenus d'exportation permet d'évaluer leur capacité de remboursement.

Burkina Faso (379%), Burundi (1.792%), Cameroun (418%), Comores 420% Mali (430%), Mauritanie (681%), Mozambique (1.115%), République Centrafricaine (592%), Niger (539%), Tchad (362%), Rwanda (1.216%), Sierra Leone (1 736%).

La dette des pays d'Afrique subsaharienne, malgré les remboursements importants déjà effectués, reste élevée. Elle est estimée en septembre 2004, à 223 milliards de dollars par le FMI^71(*) et obère ainsi les chances de développement de cette zone d'Afrique. A la solution de rééchelonner les dettes de ces pays pour leur permettre de remplir leurs engagements économiques, sociaux et politiques, vont se substituer un nouveau traitement sous forme de politiques d'ajustement structurel.

Ces plans, dotés de mesures strictes, n'ont cependant pas apporté de résultat satisfaisant.

Elles comportent les objectifs à atteindre, les politiques à mettre en oeuvre, et des critères macro-économiques quantitatifs qui vont servir à l'évaluation de l'exécution du programme par le FMI^72(*). Sont également prévues des clauses d'échelonnement des emprunts. Créées en 1986 et 1987, les FAS et FASR sont des prêts réservés aux "Pays les Moins Avancés (PMA) dans la nomenclature de la Banque Mondiale

L'ajustement structurel comporte deux étapes^73(*): D'une part la stabilité macroéconomique à court terme, qui se traduit par la libéralisation des prix, l'austérité fiscale, la dévaluation ; et d'autre part, les réformes structurelles qui, mises en oeuvre simultanément, consacrent le dépérissement de l'Etat, la libéralisation du commerce et du système bancaire, la privatisation des entreprises et sociétés d'Etat, la compression de l'emploi et le gel du recrutement à la fonction publique.

Il ressort que toutes les mesures des PAS ont eu un effet pervers sur les économies des pays africains, d'après C. BARRAUD (2007)^74(*).

Les mesures budgétaires de réduction du train de vie de l'Etat se sont faites au détriment des politiques sociales. En effet, les grands secteurs lésés sont l'éducation, la santé et les infrastructures de base telles que l'eau et l'électricité. Pour l'éducation, « le taux de scolarisation dans le primaire ne dépasse toujours pas 57% » tandis que « seul un enfant sur trois va jusqu'au bout de la scolarité dans le primaire » (PNUD, 2003).

Sur le plan financier, la dévaluation du franc CFA entreprise en 1994, au lieu d'attirer les capitaux étrangers a plutôt entraîné une augmentation de la dette qu'il fallait rembourser en devises. Par ailleurs, pour la CNUCED^75(*), « il est clair que la plupart des programmes d'ajustement n'ont guère contribué à promouvoir la transformation structurelle de la région et son intégration dans l'économie mondiale et qu'ils sont sans doute même à l'origine du recul de l'industrie manufacturière ». Les privatisations menées très rapidement ont généré des monopoles privés qui ont augmenté les prix aux dépens des consommateurs et qui ont davantage licencié qu'embauché.

On a assisté, dans ces pays à une dégradation de la situation sociale et à une augmentation singulière de la pauvreté. Selon l'édition 1997 du Rapport sur le Développement Humain réalisé par le PNUD^76(*), « l'Afrique subsaharienne présente le plus fort pourcentage et la croissance la plus rapide de la pauvreté humaine ». Par ailleurs, le Secrétaire Général du CNUCED, dans un rapport sur le développement de l'Afrique^77(*), interpelle les pays occidentaux sur le secret bancaire, qui permet la dissimulation des capitaux quittant légalement les pays du Sud, alors qu'ils sont le produit du vol. Ceci montre que l'ajustement structurel, loin de lutter contre la corruption, la facilite et l'augmente.

A l'endettement croissant des pays d'Afrique subsaharienne les IFI ont apporté une solution d'ajustement structurel, visant à réduire cette dette et à augmenter la croissance économique. Observons donc les facteurs qui favorisent cette crise d'endettement.

Les facteurs d'endettement des pays d'Afrique sont plus souvent observés du côté des débiteurs (causes endogènes), pourtant les éléments liés aux prêteurs (causes exogènes) doivent être considérés dans toute leur complexité.

A partir de 1986, la Banque Mondiale cherche à comprendre les causes de la plus ou moins grande réussite des plans d'ajustement structurel qu'elle met en oeuvre»^78(*). On retrouve cette volonté de découvrir l'élément qui « s'opposerait à la genèse d'un développement efficace »^79(*) chez J. PATERNOT (1992), et « les causes de la commotion des dettes africaines »^80(*) chez C. BARRAUD (2007).

Selon J. PATHERNOT on retrouve dans ces pays, les mêmes causes qu'il nomme le « tiercé gagnant » pour la misère. Il le décline en trois parties :

- Le tribalisme impliqué dans un système culturel qui freine le développement ;

- Un régime politico économique inspiré par la pensée marxiste et se définit dans ces pays par des régimes de dictature politique.

C. BARRAUD, dans son étude sur Le défi du désendettement soutenable en Afrique subsaharienne, présente également trois aspects des causes endogènes de la crise d'endettement :

- Aspect budgétaire : Une politique laxiste basée sur la gestion hasardeuse et non transparente des fonds empruntés.

- Aspect financier : Les taux d'intérêts réels négatifs qui découragent l'épargne.

- Aspect de la corruption : Toutes les sommes empruntées ne parvenaient pas aux populations.

Par ailleurs, d'importants projets de développement appelés « éléphants blancs », n'avaient pas pour but l'amélioration des conditions des populations locales, mais plutôt l'extraction des richesses naturelles des pays du Sud.

La mauvaise gestion des ressources, l'absence de politiques pertinentes, le manque de contrôle, sont les principales causes internes de l'endettement des pays de l'Afrique subsaharienne. Examinons à présent les causes externes.

Se regroupent en trois ordres^81(*), auxquels il convient d'ajouter le contexte géopolitique et les instabilités internationales.

- L'échec de la transformation de l'ordre économique mondial et des politiques d'aide au développement ;

- La réaction à la concurrence inter banque suite à l'accroissement des liquidités internationales des banques au cours de la décennie 1970 ;

- Les politiques de sortie de crise mise en oeuvre dans les pays capitalistes développés.

L'absence d'un ordre économique international plus juste revendiqué par le Tiers Monde, contraint celui-ci à rechercher dans le cadre des relations économiques existantes, les moyens de financement de son développement. Le contexte géopolitique de guerre froide amène les Etats-Unis et l'URSS à élargir leurs zones d'influence, par la signature d'accords de prêts destinés à corrompre des gouvernements. Il ressort ainsi que la Banque mondiale a accordé davantage de prêts en six ans (1968-1973) qu'en vingt-quatre ans (1945-1968)^82(*). Par ailleurs la décennie 1970, période de croissance et de développement de l'épargne pour les pays de l'OCDE, a favorisé l'accroissement des financements publics et privés. En effet, les banques européennes cherchent à recycler les dollars en octroyant des prêts aux pays sous développés à un taux de 3 ou 4%^83(*). Mais les conséquences des deux chocs pétroliers (1973 et 1979) entraînent une crise monétaire internationale qui va porter les taux d'intérêt de 4% en 1970 à 18%^84(*) à la fin de la décennie. La dette des pays du Tiers Monde se voit ainsi triplée, elle devient insoutenable.

Les Institutions Financières Internationales ont joué, dans l'endettement un double rôle. Celui d'appui au développement des pays africains par la facilité d'accès aux financements internationaux ; et celui, contesté, d'ingérence.

La dépendance des économies de l'Afrique subsaharienne depuis les années 1960, s'est accrue avec la spirale de l'endettement. Malgré les plans d'ajustement structurel imposés par les IFI, leur situation est plutôt catastrophique (O.JOKUNG NGUENA (2005)^85(*). Nous le voyons par l'Indice de Développement Humain (IDH) qui se situe à une moyenne de 0,465, tandis que la Norvège se situe au premier rang avec un indice égal à 0,956. En 2004, la dette extérieure de cette zone se situe à 223 milliards, dont 90% à long terme. Face à cette situation, on va assister à une forte mobilisation des Organisations de la Société Civile pour une solution à la crise des économies des pays confrontés à un endettement insoutenable.

§.2 - Initiative PPTE, un pas nécessaire vers la gestion de la dette

Face à la pression des organisations de la société civile et devant le niveau d'endettement insupportable malgré les rééchelonnements successifs, les pays du G7 réunis à Lyon en 1996 lancent une Initiative en faveur d'un groupe de pays considérés comme « Pays Pauvres Très Endettés » (PPTE). Cette Initiative vise à ramener l'endettement de ces pays à un niveau dit soutenable. Etudions son élaboration, puis observons ses spécificités.

A partir de 1988 différentes dispositions ont été entériné par le G8, pour pouvoir réduire le niveau des dettes bilatérales^86(*). Les principales sont Toronto (octobre 1988), Londres (décembre 1991), Naples (décembre 1994).

L'Initiative PPTE correspond à un certain couplage entre la dette bilatérale d'une part, et la dette multilatérale d'autre part. C'est là, l'une des innovations de cette Initiative, dont nous allons étudier le cheminement puis les principes.

Le passage de la variante initiale à une variante renforcée de l'Initiative PPTE, marque son cheminement.

Lancée en septembre 1996 par la Banque mondiale et le FMI, l'Initiative PPTE initiale a été conçue pour résoudre de façon durable le problème de la charge globale d'endettement des pays pauvres très endettés en ramenant cette charge à un niveau dit « soutenable ». Pour y être admissible le pays est tenu de remplir certaines conditions^87(*) :

§ Etre éligible pour recevoir une assistance à titre concessionnel du FMI ou de la Banque mondiale, c'est-à-dire être éligible au guichet de prêt de l'Association Internationale de Développement (IDA) ou aux concours de la Facilité pour la Réduction de la Pauvreté et la Croissance (FRPC);

§ Avoir obtenu de bons résultats dans le cadre des programmes de réformes entrepris avec l'appui du FMI et de la Banque mondiale ;

§ Avoir une dette insoutenable, c'est-à-dire que le ratio en VAN (Valeur Actuelle Nette) de la dette par rapport aux exportations devait dépasser 200%, voire dans certains cas, 250%.

La mise en oeuvre de la version initiale de l'Initiative PPTE se déroulait en deux phases : Le pays éligible devait avoir suivi avec succès pendant trois ans un programme du FMI pour atteindre le « point de décision » et il devait réussir à nouveau trois ans de programme pour aboutir au « point d'achèvement », où devait intervenir l'allègement de la dette.

Sur 41 pays^88(*) potentiellement éligibles à l'Initiative PPTE sous cette première formule, seuls sept^89(*) ont pu bénéficier d'un début de traitement de la dette, à cause des conditions restrictives. D'où la version renforcée.

L'Initiative PPTE renforcée voit le jour au sommet du G7 de Cologne en 1999, Les modifications qu'elle apporte sont de trois ordres:

- Assouplissement des conditions d'entrée et Approfondissement des allègements de dette : Le ratio VAN de la dette/exportation passe de 200-250% à 150%, le ratio VAN de la dette/recettes budgétaires passe de 280% à 250%, la révision à la baisse des seuils d'admissibilité concernant le degré d'ouverture de l'économie passe de 40% à 30% pour le ratio exportation/PIB, et de 20% à 15% pour le taux de recettes publiques d'une part, le changement en mieux de la base d'évaluation de l'allègement de la dette au titre de l'Initiative, le passage de 80% à 90% du taux d'allègement de dette en ce qui concerne les annulations de dettes bilatérales d'autre part.

- Accélération et simplification du déroulement de l'Initiative sont favorisées par : L'instauration d'une aide intérimaire entre le stade de la prise de décision et la fin du processus, la concentration en début de période de l'aide fournie par les Institutions financières internationales (IFI), et l'adoption de dates flottantes pour la fin du processus.

- Institution du DSRP comme cadre de partenariat obligé des Pays Pauvres Très Endettés avec les bailleurs de fonds.

L'Initiative PPTE est ainsi passée d'une version initiale restrictive à une version renforcée permettant à un plus grand nombre de pays endettés de répondre aux critères d'éligibilité. Elle possède par ailleurs, des principes.

Une fois que le pays est jugé éligible au bénéfice de l'Initiative PTTE, il doit passer par le point de décision puis par le point d'achèvement.

Le pays impétrant doit rédiger un DSRP intérimaire. Pour démontrer qu'il est capable d'utiliser les fonds à bon escient, l'Etat, en collaboration étroite avec sa population doit donc logiquement définir « le profil, les causes et les moyens de combattre la pauvreté »^90(*). Les Institutions de Bretton Woods décident de l'allègement à concéder au pays au point d'achèvement. Le montant est calculé à partir des données d'endettement disponibles au point de décision, de façon à rendre l'endettement du pays soutenable^91(*).

Après l'atteinte du point de décision, il y a une période intérimaire qui dure trois ans. Au cours de cette période, la Banque mondiale et le FMI fournissent une aide intérimaire, par des versements au titre des nouvelles modalités de prêt, et par les allègements multilatéraux prévus. Les autres créanciers multilatéraux concèdent aussi une première part de leurs allègements.

C'est la dernière étape du processus de mise en oeuvre de l'Initiative PPTE. Pour y accéder, le pays doit, après avoir atteint le « point de décision», finaliser son DSRP intérimaire. C'est à ce stade du processus que prennent effet les allègements de dette prévus au « point de décision ». Mais cette dernière étape ouvre également des volets additionnels, correspondant à des remises de dette supplémentaires bilatérales^92(*). Parmi elles, dans le cas de la France, ce volet concerne le Contrat de désendettement et de développement (D). De 2005 à 2008, 23 pays éligibles à l'initiative sont ou seront concernés par le D, dont 20 en Afrique.

L'élaboration de l'Initiative PPTE en Afrique subsaharienne a connu deux étapes : Une première, dite initiale avec des conditions limitatives, et une seconde dite renforcée avec un assouplissement des conditions. En effet, le pays impétrant doit réussir l'étape du point de décision, la période intérimaire, et achever son parcours par le point d'achèvement qui lui donne de « bénéficier à ce moment du traitement du stock de sa dette »^93(*).

L'Initiative PPTE est une volonté de résoudre le problème de la dette des pays africains. Elle constitue une avancée remarquable vers une solution durable. Ce processus est accéléré et complété sous l'action du G8 le 11 juin 2005, lorsque les ministres des finances de ces Etats développés décident d'annuler unilatéralement la dette multilatérale des 18 pays ayant atteint le point d'achèvement. 14 de ces pays sont africains^94(*). L'annulation porte sur un montant de 40 milliards de dollars, et est appelée Initiative d'Allégement de la Dette Multilatérale (IADM). L'Initiative PPTE répond donc de façon spécifique à un problème qui a connu auparavant des tentatives de solutions. Voyons donc quelles en sont les particularités.

B - Spécificités de l'Initiative PPTE par rapport aux solutions antérieures

A l'instar de l'Aide Publique au Développement (APD) et des Plans d'Ajustement Structurel (PAS), l'Initiative PPTE est un instrument d'appui au développement. Cependant, des différences existent entre ces solutions. Comparons à cet effet l'Initiative PPTE à l'APD et aux PAS, puis présentons le DSRP.

L'APD et les PAS sont les instruments de gestion de la dette africaine antérieurs à l'Initiative PTTE.

L'Aide Publique au Développement (APD) est l'ensemble des aides financières prévues au budget de l'Etat, et transférés vers les pays en voie de développement^95(*). A l'origine, cette aide a été instaurée pour l'appui à la reconstruction de l'Europe d'après guerre, et le plan MARSHALL a constitué l'instrument de ce relèvement. A cet effet, a été créée la Banque Internationale pour la Reconstruction et le Développement (BIRD) communément appelée Banque Mondiale. C'est seulement autour de 1955 que cette aide va se reporter vers le Tiers Monde nouvellement indépendant, l'Asie et les pays les plus pauvres parmi lesquels ceux de l'Afrique subsaharienne^96(*).

Cette APD comporte deux variantes, que sont les dons et les prêts. Elle est pour cela complètement différente de l'Initiative PPTE.

L'ajustement structurel est lancé au début des années 1980, en réponse à la crise des Etats et aux dysfonctionnements apparus dans des économies dont la viabilité reposait sur une injection massive de capitaux extérieurs. Ces politiques sont alors mises sur pied pour financer, non plus des réalisations physiques (projets de développement), comme ce fut le cas avec l'APD, mais pour allouer aux Etats des sommes forfaitaires. Celles-ci sont déboursées en deux ans en général, par tranches conditionnelles, en vue de leur développement économique^97(*).

La similitude de cette solution avec l'Initiative PPTE est qu'elle préconise des réformes qui conditionnent l'accès aux financements. Cependant, elle s'en diffère essentiellement par le lien établit entre les réformes économiques et la réduction de la pauvreté, et par la source de financement de la solution de gestion de la dette qui est constituée de prêts pour les PAS, et issue de l'allégement de la dette pour l'Initiative PPTE.

L'APD et le contexte économique mondial ont entraîné une crise d'endettement en Afrique subsaharienne. Le remède utilisé à cet effet a été les PAS. Ceux-ci ont entraîné non seulement un accroissement de la dette, mais une situation de pauvreté extrême. C'est pourquoi, « la politique de lutte contre la pauvreté, dont l'instrument par excellence est l'Initiative PTTE »^98(*) a été consacrée à travers le DSRP.

Nouveau cadre contractuel de partenariat entre les IBW et les Pays Pauvres Très Endettés, le Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté, a une importance capitale dans le processus de déroulement de l'Initiative PPTE, et possède quelques principes.

Les Documents de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP) sont des feuilles de route exhaustives, axées sur les résultats et préparées par les pays concernés sur la base de partenariats intérieurs et extérieurs^99(*).

Depuis juillet 2002, la Banque Mondiale se base sur les DSRP pour accorder des plans d'aide aux pays à faible revenu. Les autres institutions financières internationales, telles que le Fonds Monétaire International (FMI) et la Banque Africaine de Développement (BAD), les agences de développement (Organisations des Nations Unies, Organismes de coopération, etc.) ainsi que les partenaires bi et multilatéraux (France, Etats-Unis, Union Européenne, etc.), lui ont emboîté le pas en adoptant cet instrument pour définir leurs politiques et programmes d'aide au développement.

Le processus d'élaboration du DSRP respecte un canevas bien défini. Certes, il n'existe pas de modèles rigides de présentation du document, cependant, « quatre domaines standard devraient être traités dans un DSRP » (PNUD, 2007)^100(*): Analyse de la pauvreté; définition de la stratégie et des programmes; processus participatif et suivi évaluation.

1. Piloté par les pays et élaborés avec la participation la plus large possible de la société civile et du secteur privé.

2. Axé sur les résultats et les mesures susceptibles d'avoir un effet bénéfique sur les pauvres.

3. Global, dans la mesure où ils reconnaissent la nature multidimensionnelle de la pauvreté.

4. Orienté sur le partenariat, via la participation concertée des partenaires au développement (gouvernement, parties prenantes au niveau national et bailleurs de fonds extérieurs).

5. Inscrit dans une perspective à long terme du recul de la pauvreté en harmonie avec les résultats requis pour atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD).

Ces Objectifs du Millénaire pour le Développement sont au nombre de huit (08) et servent de canevas à l'élaboration du DSRP^101(*).

La présentation des spécificités de l'Initiative PPTE nous a permis de découvrir que cette initiative est différente des précédentes solutions préconisées pour le problème de la dette des pays africains. Ces différences sont la source de financement qui est constituée des sommes issues de l'allégement de la dette, et le lien établit entre les réformes économiques et la réduction de la pauvreté.

La situation d'endettement des pays d'Afrique au Sud du Sahara se matérialise par la dépendance des économies de ces pays aux anciens pays colonisateurs. On assiste ainsi à un recours assidu aux financements extérieurs qui conduit ces économies africaines à un endettement insoutenable. L'Initiative PPTE serait une opportunité selon O.J. NGUENA, une prime à la médiocrité d'après R. NYOM. Analysons d'abord la trajectoire de l'Initiative PPTE au Cameroun avant de nous employer à confronter ces deux points de vue.

Section.2 - Cheminement particulier du Cameroun vers l'Initiative PPTE

Le Cameroun, longtemps considéré comme un pays émergent, n'échappe pourtant pas à la crise d'endettement de cette zone d'Afrique. La mise en oeuvre de l'Initiative PPTE n'est cependant pas effectuée sans difficultés.

§.1 - Economie du Cameroun pas épargnée par la crise d'endettement

Selon R. NYOM (2003, p. 7), « l'histoire, la géographie, la culture et l'agriculture du Cameroun prédisposent ce pays à d'énormes richesses aussi bien variées qu'abondantes ». Retraçons, pour la comprendre mieux, l'histoire de la politique économique du Cameroun des plans quinquennaux aux plans d'ajustement structurels, puis examinons la trajectoire de son endettement.

Le Cameroun, au lendemain de l'indépendance adopte le système de plan quinquennal qui est selon la définition de WIKIPEDIA^102(*) un document de planification économique gouvernemental. Ces plans étaient constitués de cadres comportant des projets et programmes bien définis. C'est à cette période qu'est créée la Société d'Etude pour le Développement de l'Afrique (SEDA)^103(*). La crise, qui sévit dès l'année 1986, entraîne l'arrêt de cette planification, et le niveau d'endettement du Cameroun le conduit vers les PAS.

Dans une analyse sur l'état des lieux de l'économie camerounaise, C. ABENA NGUEMA (2006)^104(*) nous rappelle que l'économie du Cameroun est essentiellement agricole. En effet, le secteur agricole est d'une importance vitale au Cameroun, affirme R. NYOM (2003, p. 23). D'un autre côté, G. TCHINDA et B. KEMADJOU (2007)^105(*) pensent qu'il n'y a pas de développement économique sans industrialisation.

L'agriculture est un accélérateur du développement^106(*). Une attention particulière doit donc être portée sur les besoins du secteur agricole, en termes de capitaux, de technologie, de ressources humaines et de revenu.

Avant la crise qui sévit à compter de l'année 1987, la politique de développement du Cameroun était sous-tendue par les plans quinquennaux. Il y en a eu six^107(*):

1^er plan quinquennal : 1960-1965 : Elaboré par F. A. KODOCK, alors directeur des affaires économiques au Ministère de l'économie^108(*), avait pour objectif général de doubler le PIB par habitant en 20 ans (TOUNA MAMA, 2008).

2^ème plan quinquennal : 1966-1971 : A été baptisé « plan du paysan, car il mettait l'accent sur l'amélioration du niveau de vie des populations des zones rurales.

3^ème plan quinquennal : 1971-1976 : Avait pour principal objectif l'accroissement de la production et de la productivité agricole, ce qui explique que plus de la moitié des investissements aient été destinés aux projets agricoles directement productifs.

4^ème plan quinquennal : 1976-1981 : Son objectif majeur était d'augmenter le taux de croissance du PIB par tête d'au moins 5%. Les investissements ont été consacrés essentiellement à l'infrastructure rurale, à l'économie rurale et à l'énergie.

5^ème plan quinquennal : 1981-1986 : Avait pour ambition de donner un nouveau visage au Cameroun des années 2000, par l'augmentation du revenu réel par habitant. Il a accordé, lui aussi une place de choix au secteur agricole.

6^ème plan quinquennal : 1986-1991 : Mort né du fait de la survenance de la crise, il a été baptisé « plan du renouveau et avait pour objectif général la consolidation de l'autosuffisance alimentaire du pays.

La politique agricole de ces plans, sans être parfaite a permis à l'agriculture de contribuer au développement du Cameroun. Intéressons nous à la situation de l'industrie Camerounaise.

La stratégie industrielle choisie par l'ancien président de la république du Cameroun Monsieur AHMADOU AHIDJO était fondée sur la promotion de l'industrie de substitution aux importations^109(*). Or, une telle industrie suppose une importation massive de matières premières qui d'une part, agit négativement sur la balance des paiements, et donne d'autre part un avantage aux importateurs par rapport aux investisseurs nationaux ou étrangers. En effet, tous les codes d'investissement qui ont cours entre 1960 et 1985 exonèrent les matières premières importées des impôts et taxes^110(*), n'incitant donc pas les entreprises à privilégier la transformation des matières premières locales dans leur processus de production. Le développement de l'industrie avait ainsi été planifié en deux phases, une première phase pour l'industrie de substitution et une seconde phase pour l'industrie de transformation.

Ce choix a entraîné très tôt l'échec des quelques industries de transformation existant au Cameroun, à l'instar de la CELLUCAM, la SNEC, la SONARA et les industries de pâtes alimentaires dont la matière première est importée à presque 100%.

Les déséquilibres macroéconomiques créés par les différents choix des politiques agricoles et industrielles, ont incité le Cameroun à rechercher davantage des sources de financement de son économie à l'extérieur, ce qui l'a inévitablement conduit à un niveau d'endettement ne lui permettant plus de faire face à ses principaux engagements. C'est le passage aux PAS.

Les plans d'ajustement structurel reposent sur le dosage des éléments suivants : Dévaluation de la monnaie nationale, hausse des taux d'intérêt, réduction des dépenses publiques, privatisations massives, réduction des subventions publiques, réduction des salaires. Le Cameroun a connu quatre plans d'ajustement structurel, comme le précise LUKONG P. NTUYLIME dans un article paru dans le quotidien Cameroun Tribune (2008)^111(*).

Accordé le 18 septembre 1988, il vise à restaurer les grands équilibres financiers de l'Etat par la reconstitution d'une épargne budgétaire, de l'appareil productif et le rétablissement des équilibres extérieurs. Les décisions suivantes sont prises : Gel des augmentations de salaires dès 1989, hausse de plusieurs taxes^112(*). Une liste de quinze (15) entreprises publiques à privatiser est publiée.

Suite aux difficultés de mise en route de ce programme, l'accord de confirmation est déclaré inopérant en février 1990^113(*).

Signé le 20 novembre 1991 pour un montant de 600 milliards de FCFA, il vise la restauration des grands équilibres macro-économiques et l'amélioration de la compétitivité afin de recréer les bases d'une croissance saine. Les résultats insuffisants ne permettent pas au Cameroun de pallier les déséquilibres de ses finances publiques et de sa balance de paiements. En janvier 1994, survient la dévaluation du franc CFA de 50% suivie d'une réduction des salaires de 50%.

Approuvé le 27 septembre 1995 par le conseil d'Administration du FMI, cet accord est conclu pour la période du 27 septembre 1995 au 30 juin 1996.

Ce programme vise la poursuite de la réalisation d'une croissance réelle de 5%, un taux d'inflation inférieur à 8%, et une réduction du déficit de la balance courante à 2,5% du PIB. Il s'agit également d'assainir le secteur financier et bancaire, et de poursuivre les privatisations.

La plupart des mesures engagées ne sont pas achevées au terme de ce programme, du fait de plusieurs dérapages observés.

De façon générale, les programmes économiques des PAS véhiculent des rééchelonnements de dettes et des emprunts à court terme^114(*). C'est pourquoi, non seulement ces programmes ont abouti à un endettement sans cesse accru, mais ils ont simultanément entraîné une baisse des revenus des populations locales, ce qui inévitablement a augmenté la pauvreté.

L'endettement du Cameroun, de plus en plus croissant a entraîné une dégradation continue des conditions de vie des populations.

Au niveau économique, l'endettement et surtout le service de la dette sont très élevés. « Ils asphyxient l'économie camerounaise en la privant des ressources nécessaires pour assurer son épanouissement », affirme O. JOKUNG NGUENA (2005)^115(*). Observons le niveau et la structure de cette dette.

Le niveau d'endettement d'un pays s'apprécie par le montant des sommes dues et par des ratios. D'après les données de la Banque Mondiale (World Debt Tables, World Development finance 1997) (tableau n° 2), la dette extérieure du Cameroun est passée de 140,4 millions de dollars US en 1970 à 9350 millions de dollars US en 1995. De 1988 à 1995, c'est-à-dire sur une période de huit (08) ans, elle a connu une croissance de près de 95%.

Tableau 2: Dette extérieure des exportations des biens et services et du PNB par habitant en millions de dollars

Années	Dettes extérieures	Export biens et services	PNB/Hab
1970	140,4	279,3	180
1971	174,1	294,3	180
1972	215,5	320	180
1973	259	521,2	210
1974	316,3	583,8	270
1975	420,1	672,3	310
1976	590,7	721,2	360
1977	1056,8	979	410
1978	1478,2	1318,6	580
1979	2116,7	1718	600
1980	2588	1839	760
1981	2535,4	2218,3	900
1982	2701,9	2032,6	900
1983	2678,9	2259,6	870
1984	2727,9	2588,3	820
1985	2940	2819	810
1986	3703	2897,1	890
1987	4678	2255,4	920
1988	4778	2068	1130
1989	5440	2328	1080
1990	6679	2307	970
1991	6898	2604	930
1992	6898	2392	940
1993	7452	2222	770
1994	8254	2261	640
1995	9350	2764	610

Source : Endettement extérieur et développement humain au Cameroun, avril 1999, page 42

Trois ratios peuvent être exploités pour l'analyse de l'endettement du Cameroun^116(*) :

Le ratio dette sur le PIB apprécie la dette extérieure par rapport au poids économique du pays. Il fournit une idée du degré d'hypothèque que représente la dette extérieure sur la richesse nationale. Selon le FMI, un pays est peu endetté lorsque ce ratio est inférieur à 30%. Ce ratio a fortement augmenté au Cameroun depuis 1986 (tableau n° 3).

Le ratio du service de la dette sur les exportations des biens et services prend en compte non pas l'endettement lui-même, mais sa charge. Il permet d'apprécier la capacité du pays à honorer ses engagements extérieurs. Le seuil de 20% traduit une situation dangereuse. Ce ratio a considérablement augmenté, il est passé de 16,4% en 1992 à 21,2% en 1993, de 17% en 1994 à 15,3% en 1995 (tableau n° 3).

Le ratio de la dette globale sur les exportations des biens et services compare l'endettement en devises avec le flux annuel de devises que procurent les exportations. Lorsque ce ratio est inférieur à 165%, le pays n'a pas un niveau d'endettement inquiétant. Ce ratio pour le Cameroun s'envole à partir de 1987. De 143,4% en 1986, il n'a cessé d'augmenter pour atteindre en 1996 389,2%.

Années	Dettes/PNB	*Sce/export**	Années	Dettes/PNB	Sce/export
1970	15,3	5,3	1983	36,3	15,4
1971	16,5	5,8	1984	38,5	22,6
1972	16	5,8	1985	36,5	22,8
1973	15,2	5,4	1986	42,3	23,3
1974	16,6	6,7	1987	40,2	30,8
1975	20,8	6,7	1988	40,3	32,7
1976	33,8	6,9	1989	51,7	17,4
1977	35,7	9,6	1990	63,3	22,6
1978	39,3	10,3	1991	59,9	16,4
1979	36,8	15,2	1992	69,7	16,4
1980	33,3	13,6	1993	72	21,2
1981	37,3	18,9	1994	121,4	17
1982	37,2	15	1995	124,4	15,3

Source : Endettement extérieur et développement humain au Cameroun, avril 1999, page 42

L'endettement du Cameroun s'est réellement accru à partir de l'année 1987 pour atteindre un niveau accablant à la fin des années 1990. Analysons donc le contenu de cette dette.

La dette camerounaise est essentiellement publique. Elle se structure en quatre principales composantes^117(*) (tableau n° 3):

Années	1987	1988	1989	1990	1991
Privée (non garantie)	519,9	426,8	378	229,9	184,1
Bilatérale	1319	1282	1933	2568,1	2652,2
Multilatérale	1099	1049	1106	1316,5	1439,9
Privée (garantie)	958,3	1098	1302	1483,8	1532,3
Années	1992	1993	1994	1995	1996
Privée (non garantie)	253,5	268,6	233,2	197,1	120
Bilatérale	347,3	3615	4579	5467,2	5401
Multilatérale	1458	1429	1664	1674,5	1786
Privée (garantie)	1271	1175	986,5	918,8	1206

Source : Endettement extérieur et développement humain au Cameroun, avril 1999, page 42

Entré depuis les années 1980 dans un cycle d'endettement excessif, le Cameroun recevait chaque année moins d'argent en appui extérieur^118(*), qu'il n'en payait vers les pays du Nord au titre du service de la dette.

De 1996 à 2000, le Cameroun a payé aux bailleurs de fonds, plus de 1307,12 milliards FCFA sur un stock de 4441,8 milliards FCFA. Pendant la même période, il a contracté de nouveaux emprunts extérieurs de 483,25 milliards FCFA. Au final, le flux est déficitaire pour le Cameroun de près de 823,87 milliards FCFA, alors que de nombreux plans de sortie étaient en vigueur, et que le Cameroun avait bénéficié plusieurs fois du traitement de sa dette notamment auprès du club de Paris.

Cette situation fait ressortir les limites des plans de sortie de la dette élaborés par les pays industrialisés (plan Brady, termes de Toronto, de Lyon ou de Naples).

Ce surendettement serait peut être tolérable si il avait débouché sur des projets de développement visant à améliorer durablement les conditions de vie des populations. Mais, au fur et à mesure que le Cameroun contractait des dettes à l'extérieur, les Camerounais s'appauvrissaient de jour en jour, et leurs conditions de vie se dégradaient. Examinons les principales conséquences sociales qui en découlent.

D'après le DSRP (2003, p. 30), l'éducation, la santé et les infrastructures de base constituent les biens et services sociaux essentiels qui, au delà des revenus, contribuent à l'amélioration de la qualité de vie des populations. Aussi, les effets de l'endettement du Cameroun sur les secteurs sociaux s'observent selon ces différents aspects auxquels il convient d'ajouter l'emploi.

L'analyse du financement de l'éducation par le secteur public au Cameroun montre une évolution à la baisse des dépenses d'éducation depuis 1985/1986 (BIAO, FAMBON et KENGNE DJEUTANE, 1999). En effet, entre 1985/1986 et 1989/1990 les dépenses de l'enseignement primaire et secondaire ont baissé respectivement de 25,3% et 40,1%. Les autres dépenses ont également baissé, on note ainsi une baisse de 20% pour le fonctionnement des services.

Cette situation a contraint les parents d'élèves, à travers les Associations de Parents d'Elèves (APE), à participer au fonctionnement des établissements scolaires, tant publics que privés. Les indicateurs de qualité montrent une dégradation des conditions d'apprentissage et d'encadrement. En effet, le taux de réussite au CEPE, est de 72% en 2001. Les redoublements restent importants, ils sont respectivement de 25%, 21%, et 31%^119(*) dans le cycle primaire, premier et second cycle du secondaire général. Les effectifs d'élèves dans les salles de classes atteignent parfois 100, dans certaines agglomérations.

Les dépenses publiques de santé ont diminué sur la période de 1985/1991 de l'ordre de 15% en terme nominal et 30% en valeur réelle^120(*) (tableau n° 5).

Les principaux indicateurs de santé se sont dégradés entre 1991 et 1998^121(*). Effectivement, pendant cette période, le taux de mortalité infantile a connu une nette augmentation de l'ordre de 12 points, le taux de malnutrition chronique pour les enfants de 12 à 23 mois a progressé de 23% à 29%, et le taux d'accouchement assisté par un personnel qualifié a régressé de 5 points pendant cette même période.

Pour ce qui est des ressources humaines, le déficit est estimé en 2001 à 9000 personnes,. Pour les infrastructures et les équipements, l'on constate la vétusté du patrimoine sanitaire, l'inégale répartition des infrastructures entre les provinces, de même qu'entre les zones urbaines et rurales.

L'accès à l'eau potable reste faible au Cameroun malgré les efforts déjà consentis (Rapports ECAM I et II). Il est de 81% en zone urbaine et 28,4% en zone rurale pour les non pauvres ; et pour les pauvres de 56,6% en zone urbaine contre 22,4% en zone rurale.

La situation des infrastructures routières est alarmante. En effet, le Cameroun dispose d'un réseau routier de 50.000 km. Cependant, il possède seulement 16% des routes bitumées, presque 40% en terre et 45% de routes rurales. Or, presque 80% des routes bitumées, 73% de routes en terre et 70% de pistes rurales sont en médiocre ou en mauvais état. Les données indiquent par ailleurs que les populations vivant en milieu rural mettent en moyenne une heure pour atteindre une route bitumée. Ceci constitue un frein réel à l'accès des populations en général et des pauvres en particulier, aux services de base.

Tableau 5 : Evolution des allocations budgétaires dans les ministères de la Santé et de l'Education de Base

Années	Education (milliards FCFA)	Santé (milliards FCFA)	Population (Millions d'hab)	Dépenses santé Par population	Dépenses éducation Par population
1986/1987	70,82	27,80	10,566	2,63	6,70
1987/1988	66,90	25,60	10,877	2,35	6,15
1988/1989	59,92	23,97	11,197	2,14	5,35
1989/1990	67,32	25,64	11,526	2,22	5,84
1990/1991	65,02	22,75	11,849	1,92	5,49
1991/1992	70,77	24,36	12,181	2,00	5,81
1992/1993	80,71	25,94	12,522	2,07	6,44
1993/1994	76,90	24,32	12,832	1,89	5,99
1994/1995	49,21	17,92	13,012	1,37	3,78

L'augmentation du chômage dans les villes du Cameroun a obéit à un mécanisme direct et évident ; car le FMI à travers les PAS instaure une politique de rigueur par la privatisation de certaines sociétés d'Etat, la réduction des subventions et l'augmentation de certaines taxes. Cette politique entraîne des licenciements et déclenche le processus d'appauvrissement des ménages.

Il n'existe pas de statistique réellement fiable sur le chômage au Cameroun. Cependant, l'I nstitut National de la Statistique (INS) évalue le taux de chômage (au sens BIT) à 4,4% pour 2005, contre 7,2% pour 2001. Le World Factbook publié par la CIA fait état d'un taux de chômage de l'ordre de 30% en 2001. Selon une autre étude de l'INS datant de 2001, le taux de chômage en 2001 serait de 8,2% dont 17,6% en ville, contre 9,5% en 1995 dont 20,3% en ville.

Dans son étude, l'INS note que près de 70% des travailleurs gagnent moins que le salaire minimum, soit 23500 FCFA (40 euro).

La principale conséquence de la recrudescence du chômage au Cameroun est la baisse des revenus des ménages^122(*) : En moyenne, les revenus nominaux ont régressé de 29%. Ce sont les fonctionnaires qui sont les principales victimes de la chute des salaires, rappelons que le salaire médian a diminué de 50%.

Les conséquences du surendettement du Cameroun sur les principaux secteurs sociaux sont visibles à travers la situation dégradante du secteur de l'éducation, du secteur santé et par l'absence d'infrastructures de base. A cela, s'ajoute la baisse drastique des revenus des ménages qui ne peuvent ni avoir accès aux soins de santé, ni assurer une éducation de base à leurs enfants.

L'économie du Cameroun a connu des plans quinquennaux bien cadrés au départ, mais mal gérés, qui ont incité un recours massif aux ressources extérieures. L'endettement qui en a découlé a conduit aux programmes d'ajustement sans perspectives réelles qui ont débouché sur la situation de pauvreté que nous venons de décrire. Différentes solutions ont été envisagées pour résoudre la dette des pays Africains^123(*) parmi lesquels le Cameroun. Au terme de toutes ces initiatives, le Cameroun se trouve néanmoins à un niveau d'endettement (près de 10 milliards de dollars) et de pauvreté (seuil égal à 232.547FCFA en 2001 ECAM II) qui grève considérablement ses chances de retrouver une croissance économique à deux chiffres.

§.2 - Mise en oeuvre de l'Initiative PPTE au Cameroun

Le Cameroun accède à l'Initiative PPTE après un cheminement semé d'embûches, et des procédés bien définis permettent sa mise en place définitive.

Le processus de l'Initiative PPTE prend naissance, lorsqu'un pays est déclaré éligible^124(*). Il se déroule en deux temps :

Pour atteindre ce point en octobre 2000, O. JOKUNG NGUENA (2005) précise qu'il a fallut que le Cameroun remplisse les quatre critères ci-dessous :

3. Mise en oeuvre, pendant trois ans d'un programme économique découlant du DSRP et soutenu par les Institutions de Bretton Woods.

4. Etre déclaré comme pays pauvre (avec un revenu par habitant inférieur à 785 dollars).

Dés l'atteinte du point de décision, commence le traitement du service de la dette pendant la période intérimaire, qui devra s'achever avec l'atteinte du point d'achèvement. L'allégement intérimaire se présente sous deux dimensions : Multilatérale et bilatérale.

Comporte trois conditions: 1- Faire la preuve de sa capacité de gestion en matière de politique économique ; 2- Rédiger un DSRP final ; 3- Mettre en oeuvre durant une année, les orientations du DSRP final.

L'examen de l'application de ces mesures par le gouvernement camerounais a été jugé non satisfaisant par les Institutions de Bretton Woods en 2004. Après l'obtention d'un moratoire auprès de ces Institutions, c'est à la fin du premier trimestre 2006 que le Cameroun a atteint le point d'achèvement. L'atteinte de ce point permettra au Cameroun de bénéficier de la totalité des allègements de la dette prévue au titre de cette Initiative.

Le traitement du stock de la dette, fait sur la base d'une étude de soutenabilité de la dette, peut dès lors commencer. Les allégements sont accordés, comme pour la phase intérimaire, par les bailleurs multilatéraux et bilatéraux.

L'Initiative PPTE est mise en oeuvre au Cameroun par un dispositif réglementaire et institutionnel. A ceux-ci, s'ajoutent des organes de mise en oeuvre.

C'est l'ensemble des textes votés ainsi que les structures d'accompagnement prévues pour l'application de l'Initiative PPTE au Cameroun. Il s'agit de l'ouverture d'un compte PPTE, de la création du CCS/PPTE et du CSR/PPTE.

Sous-compte du trésor à la BEAC intitulé « compte HIPC/PPTE », c'est une disposition prescrite par les bailleurs de fonds. Ouvert à la demande du MINEFI conformément à la réglementation de la BEAC, il est crédité selon les modalités pratiques de remise de la dette définie avec les bailleurs de fonds.

Le (CCS/PPTE) créé par le décret n°2000/960/PM du 1^er décembre 2000 est l'un des cadres institutionnels de gestion des ressources PPTE. Il est un organe consultatif qui a pour mission de veiller à la bonne utilisation et à l'allocation équitable et optimale des ressources PPTE en faveur de la lutte contre la pauvreté et la bonne gouvernance. A ce titre, il remplit plusieurs fonctions.

Le Comité dispose, pour l'accomplissement de ses missions, d'une Cellule opérationnelle et d'un Secrétariat Permanent.

Créé par l'Arrêté du 03 mai 2002 du Premier ministre et placé sous l'autorité du Ministre de l'Economie et des Finances, il a trois fonctions principales :

- Faire le point sur la répartition géographique des projets PPTE déjà examinés par le Comité consultatif et de suivi de la gestion des ressources PPTE ;

- Présenter le niveau d'exécution desdits projets et évaluer l'état de leur réalisation;

- Suggérer toutes les actions susceptibles de contribuer à l'amélioration de la gestion administrative et financière desdits projets.

Les différentes dispositions ci-dessus prises, il faut dès lors l'existence d'organes de mise en oeuvre.

Le Cameroun a élaboré un programme économique et une stratégie participative dans le cadre de l'Initiative PPTE. C'est pourquoi, la mise en oeuvre effective de ce programme exige d'associer dans le processus de sélection objective des projets à financer, toutes les catégories d'agents économiques^125(*). Il y a pour cela trois niveaux de mise en oeuvre de l'Initiative PPTE : Les organisations gouvernementales, la société civile et les structures de paiement.

Chacun des secteurs regroupe un ou plusieurs ministères. Leur rôle est primordial dans la mise en oeuvre de l'Initiative PPTE, car ils se doivent d'identifier, de concevoir et programmer les projets « à fort impact sur la réduction de la pauvreté »^127(*), ceci avec l'appui des experts du CCS/PPTE.

Le DSRP doit être « construit avec la participation de la société civile »^128(*). Sont concernés, les Associations, ONG, GIC, communautés religieuses. Les OSC sont les représentants des populations à la base et à ce titre, sont supposées porter vers la hiérarchie administrative, leurs doléances. C'est la gestion du bas vers le haut (bottom up), qui valorise le savoir local par une concertation de la base. Elle est différente de la gestion politico administrative (top down) qui privilégie les décisions prises unilatéralement en amont, pour les appliquer à la base. Seulement, pour que ce modèle fonctionne, il faudrait qu'il ressemble non à une pyramide (décision au sommet), mais à une sphère sans centre (décision participative) dans laquelle la société civile jouerait pleinement son rôle de courroie de transmission. On constate pourtant à travers les fonds PPTE qui leurs sont alloués (5% de l'enveloppe globale), que le rôle de la société civile dans le processus de l'Initiative PPTE est limité.

S.C. ABEGA (2007)^129(*) nous précise que cela tient du fait que pour la plupart, « ignorant tout de l'Initiative PPTE, ils ne pouvaient présenter aucun projet susceptible de bénéficier des financements disponibles ». Cette faiblesse, poursuit-il, « vient des faibles capacités des acteurs de la société civile à analyser les situations ». La société civile camerounaise pour mener à bien son rôle doit instaurer un dialogue ouvert et constructif tant avec l'Etat qu'avec les populations à la base. Le gouvernement et la société civile mettent en oeuvre l'Initiative PPTE au Cameroun, mais pour qu'il y ait action, il faut des ressources financières. Aussi, les structures de paiement représentent le troisième organe de mise en oeuvre de l'Initiative PPTE au Cameroun.

L'article 2 du Décret n° 2000/960/PM du 01 décembre 2000, dispose que « la gestion des ressources PPTE s'opère dans le cadre budgétaire de l'Etat. Toutefois, en vue d'assurer une gestion participative et transparente de ces ressources, leur utilisation se fait à travers le comité ».

Les structures chargées du paiement de ces ressources sont le ministère des finances à travers la Direction Générale du Trésor (DGT), la Direction Générale du Budget (DGB), et la Caisse Autonome d'Amortissement (CAA) qui intervient en cas de fonds extérieurs non PPTE.

L'instruction n° 01096 MINEFI du 14 juillet 2002 modifie le dispositif comptable de l'instruction n° 008/CF/MINEFI du 25 juillet 2001, et précise que :

- Les comptables du trésor sont chargés de l'exécution des dépenses PPTE sur toute l'étendue du territoire ;

- Le Payeur Général du Trésor est le comptable principal pour l'ensemble des opérations comptables, à cet effet, il est le seul habilité à effectuer des opérations de trésorerie sur ce compte spécial ;

- Le traitement des applications est effectué grâce à l'application informatique « CADRE ».

Nous venons de voir que l'Initiative PPTE est un pas nécessaire vers la gestion de la dette des pays d'Afrique subsaharienne et également du Cameroun. Le Cameroun, qui est passé du point de décision au point d'achèvement non sans difficulté, peut dès lors bénéficier du traitement de sa dette bilatérale et multilatérale. Est-ce donc à dire que cette Initiative est une manne pour le développement du Cameroun (O. J. NGUENA) ou, serait-elle plutôt une prime à la médiocrité au sens de R. NYOM?

Nous pouvons le découvrir en appréciant le potentiel de cette Initiative en termes d'apports au développement de l'économie du Cameroun.

Section.3 - Appréciation du potentiel de l'Initiative PPTE

Perçue comme une alternative au problème de surendettement du Cameroun, l'Initiative PPTE est au centre des actions des autorités camerounaises, nous dit H. MOUAFO NGATOM (2007)^130(*). C'est le lieu de voir si l'Initiative PPTE est une opportunité pour la mise en place de structures de production durables, mais également l'occasion de présenter les limites et les faiblesses de cette initiative.

§.1 - Enjeux et opportunité de l'Initiative PPTE

L'analyse des enjeux et des opportunités de cette initiative va nous fournir un début de réponse, car O. JOKUNG NGUENA (2005)^131(*) nous précise qu'en mettant en perspective les nombreux enjeux sous jacents à l'Initiative PPTE, le Cameroun peut en faire un instrument de relance économique et un outil de développement. Ces enjeux sont financiers, économiques et sociopolitiques.

L'Initiative PPTE doit soulager le Cameroun de 2 milliards de dollars d'endettement extérieur. Selon la Banque Mondiale, le ratio dette sur exportations passera de 200% en 2000 à 120% à la fin de la même année et devra se stabiliser à 100% en 2007 (O. JOKUNG NGUENA, 2005).

Cette possibilité de réduction du niveau de la dette est une opportunité à saisir, car elle constitue un pas considérable vers le désendettement.

Sur le plan économique et stratégique, les grandes orientations en ce qui concerne la dette multilatérale ont été déterminées à partir du DSRP^132(*). Pour cela, les affectations des ressources PPTE sont faites dans les secteurs prioritaires de la manière suivante : Infrastructures : 38% ; santé : 19% ; éducation : 23% ; développement rural : 8% ; gouvernance : 7%.

Aussi, des projets sont proposés au CCS/PPTE pour approbation, par les ministères et les OSC sur la base du manuel de procédures du CCS/PPTE.

Ici encore, l'opportunité de mise en oeuvre d'actions de développement par l'élaboration de projets structurants est offerte au Cameroun.

Sur le plan politique, le principal enjeu se situe au niveau de l'opportunité qui est donnée à l'Etat de créer un partenariat avec la société civile^133(*), lui reconnaissant ainsi son rôle d'interface entre les organes de l'Etat et les populations à la base. En effet, l'axe 7 du DSRP qui concerne la gouvernance, précise que le gouvernement doit impulser une dynamique participative par le renforcement des capacités des partenaires sociaux pour un dialogue fructueux^134(*). L'accentuation de ce partenariat permettra une meilleure appropriation de l'Initiative PPTE par les populations à la base, qui ne ressentent pas toujours les bienfaits de la croissance.

A la lumière de cette présentation, nous pouvons rejoindre O. JOKUNG NGUENA lorsqu'il pense que l'Initiative PPTE est une opportunité pour le développement du Cameroun, car ces trois enjeux, bien exploités, permettent à l'Etat de sceller un contrat de développement participatif et re-distributif et d'atteindre ses objectifs de croissance et de réduction de la pauvreté. Toutefois, il nous faut également tenir compte d'une opinion contraire, celle de R. NYOM (2003) qui affirme sans ambivalence que l'Initiative PPTE est une prime à la médiocrité. Considérons de ce fait, les limites et faiblesses de cette initiative.

§.2 - Limites et faiblesses de l'Initiative PPTE

Elles peuvent être observées au niveau son élaboration, de sa mise en oeuvre et de son application.

« L'initiative PPTE, lancée au sommet du G7 de Lyon en 1996 et renforcée à celui de Cologne en septembre 1999, est censée alléger la dette des pays pauvres et très endettés. Mais elle est mal née : Elle ne résout rien ». Cette affirmation de A. MILLET (2003)^135(*) nous montre déjà ses limites.

En fait, l'initiative PPTE, selon cet auteur, sert avant tout à renforcer et à légitimer les politiques d'ajustement structurel imposées par la Banque Mondiale et le FMI. Le message délivré est en quelque sorte le suivant : « Si vous faites la politique que nous préconisons, vous n'aurez plus un endettement insoutenable. Mieux, nous vous prêterons de l'argent afin que vous puissiez mener les politiques que nous recommandons. » C'est un nouvel instrument de domination très habile, qui permet aux institutions de Bretton-Woods de se dégager de toute responsabilité dans la montée de l'endettement et de mettre de leur côté les gouvernements du Sud.

Voilà pourquoi de nombreux citoyens, des pays en développement, à l'instar du Professeur BEKOLO EBE, pensent que l'initiative PPTE fait partie du problème, pas de la solution.

Même si toute réduction de dette est théoriquement la bienvenue, c'est vraiment cher payer la mainmise totale du FMI sur l'économie des pays impétrants. Car le DSRP, qui doit être approuvé par le FMI, n'est que l'héritier des fameux plans d'ajustement structurel des 20 dernières années. C'est donc un PAS revu et corrigé par quelques projets de lutte contre la pauvreté ciblés et souvent incompatibles avec les objectifs de croissance fixés.

Ainsi, la longue tradition de mauvaise ingérence des IFI et des pays du Nord résiste au temps. L'élaboration de l'Initiative PPTE n'a pas pu échapper à cette volonté dominatrice, qui impose des solutions initiées et préparées hors des environnements bénéficiaires.

Le système de l'Initiative PPTE au Cameroun est composé par l'ensemble des structures qui permettent la mise en oeuvre de cette initiative. Il s'agit du CCS/PPTE et des structures de paiement (DGT, DGB et CAA).

Pour cette analyse nous présentons en premier les observations faites par les audits financier et technique déjà réalisés, puis nous évoquons nos investigations personnelles.

L'analyse des audits va se faire sur la base du dernier audit (Cabinet 2AC, 2007), car il tient compte des améliorations effectuées à la suite des précédents audits. L'organisation et le fonctionnement des organes d'appui du CCS/PPTE souffrent, selon le cabinet 2AC, de difficultés de collaboration entre la cellule opérationnelle et le Secrétariat Permanent^136(*), et ceci entraîne une lourdeur et donc une inefficacité dans la gestion du comité.

Lorsque l'on observe le fonctionnement des structures d'appui du CCS/PPTE, l'on ressent immédiatement des lacunes considérables dans la collaboration entre les trois entités existantes. Sur le plan technique, il n'existe pas de coordonnateur des travaux, raison pour laquelle il n'existe pas non plus d'organigramme du CCS/PPTE.

En utilisant la même démarche, on remarque que l'essentiel des problèmes de gestion relevés au niveau de l'exécution des projets sont liés à l'allocation des fonds. En effet, le premier risque de non réalisation d'un projet est l'absence de financement. On relève ainsi dans les conclusions de l'audit^137(*) les points suivants:

- La programmation des dépenses PPTE sur la base d'un cycle inversé^138(*), ne permet pas au comité d'exercer efficacement sa mission au plan de l'allocation équitable et optimale des ressources PPTE;

- Les règles de pluri annualité des projets PPTE, édictées par les prescriptions de l'instruction n° 008/CF/MINEFI du 25 juillet 2001 ne sont pas toujours respectées;

- L'absence d'un compte spécial PPTE comme prévu dans les dispositions du décret n° 2000/960/PM du 01 décembre 2000 ;

- Un système d'information financière et comptable de l'Initiative PPTE peu fiable.

L'analyse des résultats du processus PPTE au Cameroun par les IFI montre que le pays s'est nettement désendetté depuis son entrée dans l'initiative^139(*):

En effet, l'encours de la dette publique extérieure est passé de 126,7 % du PNB en 1995 à 96,9 % en 2002. Sur la même période, le service de la dette est passé de 20,3 % à 13,8 %. Ce développement est, selon l'OCDE, du à plusieurs facteurs : La forte croissance depuis la dévaluation de 1994 et l'amélioration des exportations. Mais aussi à un désendettement considérable au delà de l'initiative PPTE, car le Cameroun a fait de réels efforts de remboursement de sa dette vis-à-vis des créanciers.

Cependant, à l'observation du cheminement du Cameroun dans l'Initiative PPTE, on constate qu'il a été constamment en retard pour arriver au point d'achèvement, notamment pour deux raisons: Une mauvaise gestion des fonds PPTE et la faible mise en oeuvre du DSRP. En 2003 il y a eu des "tensions budgétaires (OCDE) : 72,1 millions de dollars d'allégement n'ont pas été versés au compte de la BEAC. Cette observation est relayée par R. NYOM (2003)^140(*), car il soutient qu' « il y a des pays pauvres par nature, et des pays appauvris à cause de la mauvaise gestion »^141(*). Le Cameroun ne méritait donc pas de faire partie des pays éligibles à l'Initiative PPTE car sa situation d'endettement est essentiellement due à la mauvaise gestion.

Observons donc globalement les résultats des audits déjà réalisés à ce propos.

De 2001 à 2007, trois audits financier et technique des dépenses financées sur ressources PPTE ont été réalisés et déposés auprès du CCS/PPTE. Il s'agit :

Il ressort des différents constats de ces audits que l'exécution des projets/programmes PPTE de 2001 à 2005 souffre essentiellement des maux suivants :

- Mauvaise organisation des cellules de gestion de projet (OKALLA AHANDA et Associés, 2005^146(*))

- Faible niveau de consommation de crédits qui peut être de 38%, de 50% (2AC, 2007))^148(*) .

Les résultats du suivi exécution de 60 projets/programmes PPTE pour la période allant de 2001 à 2007, confirment ceux déjà élaborés. (Voir annexe 3).

La mauvaise gestion et la corruption s'expriment au Cameroun par les mauvais résultats que les bailleurs expliquent par :

- L'incapacité à investir récurrente (faible exécution chronique du budget d'investissement depuis 20 ans)

Si nous procédons à une annotation des performances de l'Initiative PPTE depuis sa mise en oeuvre au Cameroun, la note « médiocre » serait à notre avis la mieux légitimée par les différents résultats obtenus et constats établis. L'acception de R. NYOM selon laquelle l'Initiative PPTE est une prime à la médiocrité trouve ici sa pleine valeur. Mauvaise gestion et corruption sont des maux qui minent l'économie camerounaise. En effet, dit-il, la corruption « est si répandue qu'elle n'émeut plus personne »^151(*).

Pouvons-nous dès lors affirmer que l'Initiative est une mauvaise solution? R. NYOM soutient que l'appréciation des pays bénéficiaires de mesures d'allégement de la dette doit être faite sur la base des critères de gestion des pays. Selon lui, l'allégement de la dette est une prime supplémentaire et un encouragement à la mauvaise gestion)^152(*). Les résultats de l'Initiative PPTE tendent pour l'instant à justifier ces déclarations.

En effet, une analyse de la plate forme dette et développement (2006)^153(*) indique que l'Initiative PPTE n'a pas permis de garantir la viabilité de la dette : Les critères élaborés par le FMI pour définir la viabilité d'une dette (ratio stock dette/exportations de 150% en VAN) se fondent sur les revenus d'exportation qui sont une donnée très fluctuante qui reflète mal la capacité d'un pays à honorer ses dettes, et encore moins sa capacité à financer les services publics essentiels. De ce fait, sur le plan social et humain, cette dette demeure insupportable avec des conséquences fâcheuses. D'ailleurs, le G8 confirme en juin 2005^154(*), qu'une dette jugée viable selon les critères de l'initiative PPTE pouvait être insupportable d'un point de vue humain.

L'Initiative PPTE présente de véritables enjeux, car ouvre de nouvelles perspectives de développement pour le Cameroun si lourdement endetté. Cependant, ces perspectives sont entachées par les habitudes de mauvaise gestion acquises depuis plusieurs décennies et qui sans véritable remède peuvent continuer à gangrener les atouts et potentialités de ce pays.

Par ailleurs, la main mise des Institutions de Bretton Woods sur la gestion des économies africaines, est également un obstacle au développement. Des critères pas toujours objectifs sont parfois mis en avant, à l'instar du « politiquement correct » qui privilégie les pays « amis » aux pays rigoureux.

L'Initiative PPTE peut donc être perçue comme une opportunité de financement à condition que les limites et faiblesses recensées soient minimisées par une révision des pratiques de gestion allant dans le sens d'une plus grande rigueur et d'une assurance de la qualité (J.M. GOGUE, 2001).

Une implication plus grande des pays bénéficiaires dans les décisions et propositions des IFI doit être pensée, pour espérer une réussite totale de l'Initiative PPTE.

L'Initiative PPTE apporte un financement par l'allégement de la dette, mais elle exige aussi l'élaboration d'un document présentant un mode de gestion par objectifs. C'est l'approche projet que nous allons présenter dans le chapitre qui suit.

Chapitre.2 - Approche projet adoptée par l'Initiative PPTE :

Une logique pédagogique du développement

L'Initiative PPTE à travers le DSRP, fait la promotion de l'approche projet et de la bonne gouvernance. Cette approche est ainsi appliquée dans le projet de Promotion des Mutuelles de Santé Pilotes sur fonds PPTE.

Section.1 - Une logique de promotion de l'approche projet

Cette logique va se vérifier par la notion de l'approche projet et la présentation du CCS/PPTE comme outil pédagogique.

§.1 - Une méthode et des outils de gestion

Encore appelée^155(*) GCP (Gestion du Cycle de Projet), PIPO (Planification des Interventions par Objectifs), PPPO (Planification de Projets et Programmes par Objectifs), ZOPP (Ziel Orienterte Project Planung), et ACL (Approche Cadre Logique), cette approche est née dans le milieu industriel pour planifier la production, et est ensuite appliquée aux projets d'entreprises privées puis introduite dans le milieu du développement dans les années 1980 par la GTZ. Elle s'appuie largement sur le courant de l'école de la planification stratégique (MINTZBERG, 1999)^156(*).

Un projet est un processus unique qui consiste en un ensemble d'activités coordonnées et maîtrisées, comportant des dates de début et de fin, entrepris dans le but d'atteindre un objectif conforme à des exigences spécifiques)^157(*),. On parle aussi de « programme » qui est une série de projets, dont les objectifs réunis contribuent à un objectif global.

ü L'analyse du contexte d'un environnement, de la situation d'un secteur de développement donné.

ü L'étude diagnostique qui débouche sur l'identification des problèmes et leur analyse (arbres à problèmes),

ü La hiérarchisation des problèmes identifiés pour le choix du plus important,

ü La définition de solutions sous forme d'objectifs à atteindre (arbres à objectifs),

ü La présentation architecturale des objectifs fixés (stratégie de mise en oeuvre),

Le cycle de projet est composé de six (06) phases ayant chacune une fonction propre^158(*) :

2. Identification : Présente et analyse les problèmes, les besoins et intérêts des parties prenantes. Des idées de projets sont identifiées et examinées.

3. Instruction : Examine les aspects importants de l'idée de projet et fait une description détaillée de cette idée. Un cadre logique est élaboré.

5. Mise en oeuvre : Phase d'exécution au cours de laquelle les activités sont mises en oeuvre, les outils de gestion mis en place et un dispositif de suivi élaboré.

6. Evaluation : Consiste à porter une appréciation systématique et objective sur un projet/programme en cours ou en fin d'exécution.

Dans la pratique, la durée et l'importance de chaque phase varient d'un projet à un autre.

L'application pratique de la méthodologie de la Gestion du Cycle de Projet (GCP) nous permet de regrouper les six phases en trois étapes fondamentales^159(*): Avant, pendant et après le projet.

Pour les étapes programmation, identification, instruction et financement, les méthodes et outils ci-dessous sont nécessaires :

Analyse multicritère : C'est une méthode d'aide à la décision^160(*). Elle permet de guider la démarche d'un décideur en vue du choix de la meilleure action (stratégie).

Analyse systémique : L'approche systémique est un modèle de représentation de la réalité, permet de traiter les situations réelles dans toute leur complexité^161(*).

MARPP (Méthode Active de Recherche et de Planification Participative) : Méthode qui permet d'obtenir les données d'analyse sur une population rurale dans l'optique d'une mise en oeuvre d'actions de développement.

Analyse SWOT/FFFOM : Outil d'analyse institutionnelle d'une organisation, il se présente sous forme de matrice à 4 fenêtres^162(*), et permet de procéder à une analyse externe et une analyse interne.

Analyse SEPO (Succès, Echecs, Potentialités, Obstacles): L'outil SEPO sert à l'analyse des organisations sociales et se présente comme une matrice à 2 axes^163(*). Il permet une analyse rétrospective et prospective de la structure diagnostiquée.

Matrice APP (Analyse des Parties Prenantes) : Permet d'identifier toutes les parties prenantes au projet et de ressortir leurs attentes.

Arbre à problème: Sert à analyser, au cours de la phase diagnostic, une situation problématique existante. Les problèmes identifiés sont ensuite hiérarchisés ;

Arbre à objectif: Sert à traduire la situation négative en situation positive. Ce sont les solutions envisagées pour répondre aux problèmes identifiés.

Cadre logique : Développé en 1969 par USAID comme outil de gestion pour améliorer la planification et l'évaluation des projets^164(*). Il permet de comprendre et gérer une intervention de manière simple, systématique et compréhensible.

Business plan ou plan d'affaire : Résume la stratégie qu'un manager compte mettre en oeuvre dans un projet.

GANTT : Outil de planification permettant de modéliser la planification de tâches nécessaires à la réalisation d'un projet. Inventé en 1917 par Henry L. GANTT, il permet de représenter graphiquement l'avancement du projet.

PERT : Permet de gérer l'ordonnancement dans un projet. Il représente sous forme de graphe, un réseau de tâches.

Etude de faisabilité : Consiste à simuler le fonctionnement de l'activité considérée par le projet économique ou social, de manière à se rendre compte de l'ensemble des facteurs qui interviennent et déterminent la viabilité ou non du projet^165(*). Il s'agit en fait, d'étudier chacune des composantes (technique, commerciale, économique, juridique) du projet. Elle regroupe l'ensemble des outils mentionnés ci-dessus.

C'est l'étape exécution qui nécessite la préparation rigoureuse des outils de gestion et leur application en fonction des actions prévues.

Les outils utilisés sont donc des outils GCP construits sur la base des résultats de l'étape précédente (avant le projet). Il s'agit de l'étude de faisabilité et du plan budgétaire (Avant Projet d'Exécution). Un système de suivi doit être mis en place, ce suivi est continu.

Une évaluation analyse la performance du projet ou programme, et se fonde sur les données résultant de l'activité de suivi. Elle est périodique et peut se faire:

La présentation de la notion d'approche projet, de sa méthode et de ses outils montre l'intérêt d'une bonne maîtrise de l'ensemble de ces éléments. Celle-ci nécessite cependant certaines aptitudes du gestionnaire de projet.

Il regroupe, les informations essentielles du processus de l'intervention du projet. Il nécessite au préalable une étude approfondie des environnements du projet. Observons ses composantes, les phases de son élaboration et son utilité.

Le cadre logique est une matrice composée de quatre colonnes interdépendantes^166(*).

Elle comporte quatre types d'analyses : Analyse des parties prenantes, Analyse des problèmes, Analyse des solutions et Analyse des stratégies

Pendant laquelle est élaboré le cadre logique. Il est réalisé sur la base des analyses faites. Les objectifs sont hiérarchisés et placés dans la première colonne du cadre. Au fur et à mesure, les autres colonnes sont remplies avec un souci de logique et de clarté.

Après son élaboration, le cadre logique doit servir comme outil de gestion du projet. Il faut donc savoir le lire, connaître son utilité dans la GCP et ses limites.

Se fait selon deux logiques^169(*) : La logique verticale et la logique horizontale

La logique verticale, matérialisée dans notre matrice par une flèche en pointillés, identifie ce que le projet vise à réaliser, clarifie les liens de causalité et spécifie les hypothèses qui échappent au contrôle du gestionnaire du projet.

La logique horizontale concerne la mesure des effets du projet, et des ressources qu'il a mobilisées, en identifiant les indicateurs clés, et les sources qui permettent de les vérifier.

Cela se vérifie durant les quatre principales phases du cycle du projet^170(*), que sont l'identification, l'instruction, l'exécution et l'évaluation.

Phase d'identification : Idée de projet détaillée pour évaluer sa pertinence et sa faisabilité

Phase de formulation : Elaboration du projet sur la base des informations recueillies lors de l'identification

Phase d'exécution : Réalisation effective des activités et suivi des résultats

Le cadre logique est souvent perçu comme un outil rigide, peut évolutif et présente pour cela, certaines limites. En général, son élaboration est faite par des techniciens ou experts en la matière.

Le cadre logique qui synthétise le résultat d'un processus d'élaboration d'un plan d'action, ne peut remplacer les autres outils de la GCP. Il doit être mis à jour en fonction d'un changement survenant au niveau des éléments de l'environnement du projet.

Il doit, pour ainsi dire servir de point de repère pour vérifier la cohérence entre les souhaits ou prévisions et les réalisations effectuées, permettant ainsi une remise en question permanente, seule source d'amélioration.

L'approche projet se décline ainsi comme un cycle de six étapes, au cours duquel sont utilisés des outils qui permettent de programmer une action, d'identifier les problèmes afin d'y trouver des solutions, de monter le projet à partir d'une étude de faisabilité, de la financer, de l'exécuter et de le suivre, puis de l'évaluer. Ceci revient à penser que l'appropriation de l'approche projet se fait à partir d'un modèle, plus ou moins standard adaptable aux situations spécifiques. Cet ensemble de règles et manières de faire ne peut s'acquérir qu'après un apprentissage minutieux. Etudions donc l'outil d'apprentissage de cette approche au Cameroun.

§.2 - Le CCS/PPTE comme outil pédagogique

Rappelons que le CCS/PPTE a pour mission essentielle^171(*) de veiller à la bonne utilisation et à l'allocation équitable et optimale des ressources PPTE en faveur de la lutte contre la pauvreté et de la bonne gouvernance. Pour cela, il se fonde sur le DSRP, le CDMT et présente dans son manuel de procédures, les démarches à suivre pour qu'un projet soit éligible aux financements PPTE.

Le DSRP est doté de caractéristiques, il définit la vision et les objectifs de développement du Cameroun et présente les principaux axes stratégiques.

Le DSRP^172(*) est un document évolutif qui sera continuellement affiné au fur et à mesure que des nouvelles stratégies sectorielles seront élaborées. Le DSRP est donc^173(*) :

- Un cadre intégré de développement pour le Cameroun qui vise la réalisation des Objectifs de Développement du Millénaire (ODM) ;

- Un cadre de consultation et de concertation avec la société civile et les partenaires au développement qui est le fruit d'un processus participatif et consultatif intense ;

- Un cadre de coordination de l'action gouvernementale et des appuis extérieurs, qui permet de mieux établir les priorités et d'allouer les ressources en conséquence ;

- Un cadre de cohérence financière et de budgétisation à moyen terme pour mettre en cohérence les ressources et les besoins de financement des stratégies sectorielles ;

- Un cadre de définition et d'organisation des travaux analytique pour éclairer la gestion du développement, y compris les travaux statistiques et techniques.

Amélioration durable et effective à l'horizon 2015 des conditions de vie des populations en s'attaquant aux principales causes de la pauvreté.

7. Assurer un environnement durable ((eau potable, habitat, ressources environnementales) ;

8. Mettre en place un partenariat pour le développement des TIC et application des politiques et stratégies qui permettent aux jeunes de trouver du travail.

Une vision se concrétise par des orientations politiques claires et précises. Ce sont des axes d'intervention de la stratégie pays.

Axe 7 : Amélioration du cadre institutionnel, dans la gestion administrative et

Définit la politique de développement par secteur, en cohérence avec le cadrage macroéconomique du DSRP national. La méthodologie^176(*) a consisté à présenter, après une consultation participative les axes prioritaires d'action à travers une stratégie sectorielle, ainsi que les dépenses prévisionnelles nécessaires à la mise en oeuvre de cette stratégie. Ces dépenses se regroupent au sein d'un instrument appelé Cadre de Dépenses à Moyen Termes.

Le CDMT est un instrument de programmation pluriannuelle des dépenses publiques^177(*). Il permet :

- De mettre en adéquation les ressources financières de l'Etat et les objectifs fixés ;

- D'orienter la gestion publique vers la recherche de l'efficacité et des résultats à travers des indicateurs bien définis.

- CDMT central élaboré conjointement par le ministère en charge de la planification et le ministère en charge des finances. Il identifie les ressources à moyen terme de l'Etat. Ces ressources concourent à financer le Tableau des Opérations Financières (TOFE).

Le CDMT constitue aussi un instrument de politique budgétaire ciblée. En effet, il présente une vue synoptique des plans de déblocages des fonds.

Cependant, il s'appuie généralement sur les conférences budgétaires pour inscrire des idées de projets et fait ainsi « fi » des exigences de préparation concertée de l'approche projet. Ces exigences sont exprimées dans le manuel de procédures du CCS/PPTE dont la première version du 09 mai 2003, a été corrigée et remplacée par celle du 09 juin 2006.

Ce manuel, présenté en trois (03) chapitres, est un outil de vulgarisation de l'approche projet : Sa présentation va nous permettre de mieux interpréter l'applicabilité de l'Initiative PPTE au Cameroun. Nous pourrons ensuite faire une analyse critique de son contenu et faire des suggestions.

Nous utilisons la deuxième version de ce manuel, dont l'objectif principal selon ses éditeurs est de faciliter l'imprégnation^179(*) de l'approche projet et de rendre accessible à tous, les financements PPTE. Il se compose de trois chapitres :

- Le chapitre I présente les procédures d'élaboration des projets à soumettre au CCS/PPTE

- Le chapitre II détaille les procédures de dépenses et de décaissement des fonds PPTE

- Le chapitre III évoque les procédures de suivi de l'exécution des projets financés sur les fonds PPTE

Le manuel de procédures CCS/PPTE décrit les critères d'éligibilité des projets^180(*), précise la technique d'élaboration d'un projet^181(*) et le mode de soumission de ce projet^182(*). Les projets à soumettre au CCS/PPTE concernent les six (06) secteurs⁽³⁾ de développement qui disposent chacun d'axes prioritaires.

N°	Secteurs	Axes prioritaires
1	Développement social	Protection sociale et solidarité nationale
		Emploi
		Promotion de l'équité et de l'égalité entre les sexes
		Satisfaction des besoins essentiels
		Education sociale
2	Education	Elargissement de l'accès à l'éducation
		Accroissement de la qualité de l'offre de l'éducation
		Développement d'un partenariat efficace
		Amélioration de la gestion et de la gouvernance du système éducatif
3	Infrastructures	Entretien du réseau routier prioritaire
		Aménagement et création des pistes rurales
		Accès à l'eau potable par la création des adductions d'eau, notamment les forages et les puits aménagés dans les zones défavorisées notamment en milieu rural
		Amélioration de l'offre d'énergie électrique et son accès aux populations les plus défavorisées en milieux rural et urbain
		Amélioration de l'offre d'eau potable et son accès aux populations les plus défavorisées en milieux rural et urbain
4	Santé	Réduction de la morbi-mortalité infantile
		Réduction de la mortalité maternelle
		Réduction du nombre de personnes souffrant de malnutrition
		Lutte contre les endémies majeures (Sida, paludisme, tuberculose)
		Renforcement et structuration de l'offre de soins
		Prise en charge des urgences médicales
		Renforcement et structuration de la demande de soins
		Accès aux services de santé reproductive
		Appui pour une gestion efficace et efficiente des ressources sanitaires
5	Développement rural	Développement des filières agricoles, pastorales et halieutiques
		Promotion des services agricoles, pastoraux et halieutiques
		Promotion du crédit agricole
		Renforcement des organisations de producteurs et de structuration du monde rural
		Accès aux intrants agricoles par les producteurs
		Mécanisation agricole
		Aménagement hydro agricole
		Promotion de la gestion des ressources naturelles
		Promotion des services vétérinaires
6	Gouvernance	Libre accès de l'information au public
		Célérité dans la prise de décision
		Education civique du citoyen pour la promotion de l'égalité de tous devant la loi et de la lutte contre l'impunité
		Accès à la justice
		Amélioration de la gestion des affaires publiques
		Promotion de la participation de la société civile dans le processus de prise des décisions
		Protection des hommes et des biens
		Lutte contre la corruption
		Amélioration de la transparence

Pour présenter un projet au CCS/PPTE, il faut faire une étude de faisabilité qui doit apporter les informations précises sur le projet.

L'étude de faisabilité économique et financière d'un projet est une sorte d'analyse qui permet de voir ou déterminer l'ensemble des valeurs ajoutées que le projet peut créer pour les populations cibles. Elle nous renseigne sur :

- Le niveau de contribution du projet à l'amélioration du bien-être collectif.

Comment donc soumettre un dossier ? La présentation synthétique du processus d'acheminement d'un dossier projet montre les différentes étapes.

N°	Etapes du projet	Rôle du promoteur du projet	Rôle de l'Expert du CCS/PPTE	Délai
1	Identification et présélection des projets	En se basant sur le DSRP et les politiques sectorielles, présélection des projets devant faire l'objet d'études de faisabilité. Production d'un IMP^183(*)	Assiste le promoteur dans sa démarche
2	Elaboration du dossier projet	Responsabilité du promoteur qui peut bénéficier de l'appui de l'expert sectoriel (article 8 du Décret 2000/960/PM du 01/12/2000	Collabore avec le promoteur selon sa disponibilité Fournit au promoteur les éclaircissements nécessaires, afin que le projet remplisse les conditions et critères d'éligibilité requis	Aucun
3	Acheminement du dossier projet	Dépôt de trois (03) exemplaires au Secrétariat Permanent.	Le Secrétariat Permanent reçoit le dossier, est tenu de délivrer formellement un accusé de réception	5 jours
4	Analyse des projets	Collabore avec l'Expert sectoriel, pour les améliorations à apporter à la demande de financement	Assure en collaboration avec le promoteur, la mise en forme du dossier Procède à l'analyse technique du dossier, en le soumettant à la grille d'éligibilité. Peut déjà par lettre motivée, signifier le rejet du dossier	30 jours
5	Présentation du dossier au Comité consultatif et de Suivi	Attente du résultat	Dossiers traités par l'Expert et le groupe thématiques soumis au CCS/PPTE, avec un compte rendu, visé par l'Expert et la liste des participants au groupe thématique Participe à la réunion du CCS pour apporter des précisions et noter les recommandations Le président du comité informe par écrit le promoteur des conclusions du Comité	21 jours
6	Programmation des projets et programmes	Le maître d'ouvrage doit dresser ses priorités dans le portefeuille des projets éligibles de son ministère Doit tenir compte de la synergie et de la cohérence avec les projets et programmes en cours d'exécution Se conformer, autant que possible au plan de finan-cement retenu dans l'étude du projet, afin d'éviter l'allongement des délais Doit observer le principe de pluri annualité dans l'exécution des projets, avec obligation de report de crédit	Veille à ce que ces priorités soient fondées sur les critères objectifs Veille au respect des équilibres préconisés dans le plan de financement du projet	18O jours
7	Préparation à la mise en oeuvre du projet	Promoteur participe à la réunion de restitution et se conforme aux recommanda- tions du comité Doit rédiger l'APE qui doit être validé par le groupe thématique et visé par l'Expert sectoriel	Assure la mise en oeuvre des recomman-dations du Comité Assiste le promoteur à la rédaction de l'APE qu'il approuve après une visite éventuelle du site d'exécution APE est un élément d'engagement budgétaire pour le paiement des factures	Aucun
8	Mise en oeuvre du projet	Doit être conforme à l'APE Rédige et lance des Appels d'Offres Dépouille les offres et attribue les marchés conformément à la réglementation Une copie du contrat de marché remise à l'Expert Prépare et organise les réunions d'évaluation Rédige les rapports périodiques	Participe aux réunions d'évaluation Effectue des descentes de terrain Accuse réception des rapports périodiques et les analyses Rédige des recommandations Elabore les rapports périodiques et les transmet Secrétariat Permanent	Aucun
9	Achèvement du projet	Rédige le rapport d'achèvement et l'adresse à la cellule opérationnelle Prépare et organise la cérémonie de fin de projet	Fait une descente de terrain pour vérifier que la pérennisation du projet est effective	Aucun
10	Evaluation et audit	Collabore à la bonne exécution de l'audit Anime les autoévaluations	Les experts sectoriels participent à l'élabo-ration des TDR de l'audit Préparent et compilent la documentation nécessaire Assistent l'auditeur dans ses opérations Animent l'autoévaluation auprès des bénéficiaires Effectuent des descentes de terrain pour recouper les données et vérifier les réalisations effectives	Aucun

Les dépenses et les décaissements des fonds PPTE se font par un triple dispositif^184(*) : Le dispositif budgétaire, le dispositif comptable et le dispositif de suivi financier.

- Dispositif budgétaire : Il prévoit que l'inscription du programme PPTE dans les lois de finances se fait selon le principe de pluri annualité, par la désignation du Payeur Général du Trésor comme comptable Principal, par une présentation budgétaire aménagée, et par une présentation des opérations PPTE/HIPC (recettes et dépenses) synthétique annexée au Budget Général.

- Dispositif comptable : En règle générale, ce sont les comptables du trésor qui sont chargés des procédures de décaissement. Cependant, des règles particulières existent pour les procédures PPTE.

- Dispositif de suivi financier : Un contrôle de l'utilisation des fonds octroyés est effectué par les structures publiques compétentes et le CCS/PPTE.

Pour qu'un suivi puisse être effectif, il faut au préalable une mise en oeuvre du projet, un suivi continu et une évaluation.

Mise en oeuvre du projet : Selon le manuel de procédures du CCS/PPTE (p.26), le projet est mis en oeuvre après son éligibilité au financement PPTE et après son inscription au budget de l'Etat en fonction des ressources budgétaires PPTE disponibles.

Le maître d'oeuvre et la cellule opérationnelle ne peuvent élaborer l'APE qu'après cette inscription au budget de l'Etat^185(*). Le suivi peut dès lors commencer.

Suivi du projet : Il se fait par trois types d'acteurs : Les structures d'appui du CCS/PPTE, les communautés bénéficiaires et les services publics.

- Les structures d'appui du CCS/PPTE procèdent au suivi en deux étapes^186(*) :

La première étape concerne les opérations liées au démarrage de l'exécution du projet :

La seconde étape concerne les activités nécessaires à l'exécution du projet

- Exploitation des informations provenant des différentes parties prenantes au projet

- Descentes de terrain pour vérifier l'effectivité des réalisations et les écarts constatés.

- Les communautés bénéficiaires doivent être informées et impliquées dans la mise en oeuvre et dans le suivi^187(*). Un comité de suivi évaluation doit être constitué, et doit transmettre périodiquement les rapports de suivi à la cellule opérationnelle.

- Les services publics : Ce sont les services traditionnels, de suivi et de contrôle qui contrôlent l'exécution des projets/programmes PPTE^188(*) des administrations et des OSC ayant bénéficié d'un financement PPTE (Ministère du Contrôle Supérieur de l'Etat MINCONSUPE).

L'activité de suivi de projet permet de mesurer le degré d'application des méthodes et outils de l'approche projet. C'est à ce niveau que s'observent les défaillances et mauvaises pratiques entraînant parfois une remise en cause du projet.

Evaluation et audit: Le Comité examine trimestriellement, a posteriori et sur pièces, les dépenses engagées, liquidées et payées sur le compte spécial PPTE ouvert dans les livres de la BEAC^189(*). Par ailleurs, un audit annuel indépendant sur la gestion des ressources PPTE peut être recommandé^190(*).

La présentation du manuel de procédures du CCS/PPTE nous a permis de nous familiariser avec le canevas d'application de l'approche projet.

Il ressort néanmoins, malgré les améliorations constatées que le programme PPTE ne fonctionne pas efficacement^191(*). L'analyse des limites du manuel de procédures est donc nécessaire.

Nous orientons notre analyse sur le chapitre III du manuel, car il concerne la phase d'exécution du projet, objet même de notre étude. De plus, l'étape exécution nécessite l'utilisation des outils de la phase éligibilité (élaboration de projet) et ceux de la phase de décaissements de fonds (financement du projet).

- Pour l'appui du CCS/PPTE, le manuel de procédures ne mentionne pas l'appui à l'organisation des agences de gestion de projets et l'appui du CCS/PPTE n'est pas détaillé.

- Pour le suivi par les communautés, il n'est pas fourni d'explication quant à son fonctionnement et à la mise en place du comité de suivi

- Le suivi par les services publics compétents dans le contrôle ne dévoile nullement leur identité et le mode de relation avec le CCS/PPTE

- Par ailleurs, nous notons que la présentation du manuel ne correspond pas aux normes standard d'élaboration de ce type de document de travail.

- Les services traditionnels de suivi et de contrôle des projets des administrations publiques soient mentionnés et leur niveau d'implication bien définie.

- La structure du manuel de procédures soit améliorée dans le sens d'une présentation conforme aux normes standard, par exemple une reliure facilitant les modifications, une mise en page facilitant l'exploitation du document, la diffusion du manuel sur le réseau Internet.

La promotion de l'approche projet par l'Initiative PPTE est diffusée par le CCS/PPTE au Cameroun. C'est une volonté d'inculquer aux acteurs de développement les habitudes de bonne gestion. L'appropriation de cette approche se résume à l'application rigoureuse des différentes étapes du Cycle de Gestion de Projet (GCP). Cette approche a pour objectif de contribuer à changer une situation insatisfaisante en une situation satisfaisante (BAT du Grand Duché de Luxembourg (2001), en d'autres termes de passer d'une économie de crise à économie de croissance à deux chiffres.

Ainsi, les acteurs doivent intégrer ces éléments par un changement d'habitudes, afin de permettre le changement de situation de développement. La logique de la bonne gouvernance est là pour accompagner cette mutation.

Section.2 - Une logique de promotion de la bonne gouvernance

Lorsque le Cameroun reçoit en 1998 la palme d'or de la corruption à l'issue du classement mondial effectué par l'ONG Transparency International, une onde de choc parcourt l'ensemble du territoire national. Le mot « corruption » cesse d'être tabou, et les autorités prennent conscience qu'il y a une action corrective à mener.

Dès lors, les notions de gouvernance et de transparence commencent à s'imposer dans les débats publics. Il n'est donc pas surprenant que l'Initiative PPTE ajoute, à son aide au développement la notion de bonne gouvernance. Cette gouvernance revêt une forme économique et une forme sociale.

§.1 - La bonne gouvernance économique

La gouvernance est selon I. GUISNEL (2002)^192(*), le processus par lequel une société se pilote et se dirige. Elle est pour ainsi dire, la manière dont s'exerce l'autorité politique, économique et sociale dans la gestion des affaires. Analysons la à travers la gestion dynamique de la dette, la gestion du risque pays et le Programme National de Gouvernance (PNG).

Dans le cadre du désendettement du Cameroun, le point focal de la gouvernance économique doit être la gestion de la dette, c'est-à-dire la gestion du budget de l'Etat.

Juridiquement, le budget de l'Etat est une loi votée par le parlement, prévoyant pour une année civile les dépenses de l'Etat et les moyens de les financer^193(*). C' « est essentiellement un acte politique » comme l'écrivait Gaston JEZE (1922)^194(*). Examinons donc ses composantes, ses caractéristiques et ses principes budgétaires.

L'article 1^er de l'ordonnance N° 62-DF-4 du 7 février 1962 sur le régime financier au Cameroun établit que « le budget de l'Etat prévoit et autorise en la forme législative les charges et les ressources de l'Etat. Il est arrêté par le parlement dans la loi des finances qui traduit les objectifs économiques et financiers du gouvernement ». Nous voyons que le budget du Cameroun s'articule au tour de deux composantes : Les dépenses et les recettes.

- Pour les recettes, il s'agit essentiellement (à plus de 90%) de ressources fiscales et de droits douaniers.

- Les dépenses quant à elles se subdivisent en deux^195(*) : d'un côté les dépenses administratives et les dépenses de transfert et de l'autre les dépenses de fonctionnement et les dépenses d'investissement.

L'exemple du budget de l'année 2004, fournit par BAD/OCDE^196(*), montre que « la structure des dépenses budgétaires serait composée pour plus de la moitié de dépenses de fonctionnement, de transfert et de personnel. Moins d'un tiers de ce budget irait au remboursement de la dette, et seulement 15% environ irait à l'investissement ». Ces différents éléments influencent le niveau de la dette, car celle-ci est une résultante du déficit public de l'Etat.

Une saine gestion de la dette consisterait donc au préalable à connaître les caractéristiques et à respecter les principes budgétaires.

Les principales caractéristiques du budget de l'Etat sont l'autorisation, la prévision, la périodicité et la loi.

- Le budget est un acte qui donne autorisation d'engager les dépenses et de percevoir les recettes, cette autorisation se faisant par délégation de pouvoir, ce qui suppose l'existence de sanctions en cas de non respect des procédures. Le vote de la loi des finances est en soi un quitus donné par le parlement pour l'exécution du budget d'une année.

- L'Etat, dans le souci de faire face à ses engagements, élabore des recettes et des dépenses à engager pour une durée déterminée. Au Cameroun, c'est le Cadre des Dépenses à Moyen Terme (CDMT) et le Tableau des Opérations Financières (TOFE) qui servent d'outils pour cette prévision.

- La périodicité du budget est annuelle. Jusqu'en 2002, l'année budgétaire chevauchait sur deux années, mais depuis 2003, elle s'articule sur une année entière.

Le socle du budget est la loi des finances qui n'est pas une loi comme les autres. Tandis que la loi est un ensemble de règles provenant de l'autorité souveraine qui entraîne pour tous les individus l'obligation de s'y soumettre sous peine de sanctions^197(*), la loi des finances est une loi votée par le Parlement qui prévoit les recettes et les dépenses de l'État pour une année^198(*) .

En plus de ces quatre caractéristiques, le budget de l'Etat obéit en général à quatre grands principes : L'unité, l'universalité, l'annualité et la spécialité.

L'ordonnance de 1962 citée plus haut, « a non seulement vieilli, mais aussi est de moins en moins un instrument de management moderne de l'Etat »^199(*), c'est pourquoi dès 2001, le gouvernement a mis en place un avant projet de refonte du cadre juridique des finances publiques camerounaises. Cet « avant projet présente plusieurs rénovations »^200(*), parmi lesquelles : Une nouvelle approche des principes budgétaires (Deux nouveaux principes transparence et sincérité), une nouvelle philosophie de gestion (de la logique de moyens à la logique des résultats), l'émergence d'acteurs nouveaux (Assemblée Nationale, Chambre des Comptes).

La gestion de la dette du Cameroun passe par une meilleure maîtrise du budget de l'Etat. Or, cette maîtrise appelle une indispensable réforme du droit budgétaire qui est, selon le Professeur HERTZOG^201(*), un facteur de modernisation de l'Etat. Mais, ce contrôle à lui seul n'est pas suffisant. Il faut lui adjoindre un contrôle au niveau du risque pays.

Depuis les années 1980, de nombreux pays africains ont pris des mesures pour faciliter l'accès aux Investissements Directs Etrangers (IDE). Mais dans certains pays, le niveau des IDE reste faible à cause du risque pays.

Le risque pays est en fait une combinaison d'une multitude de risques influencés par 3 types de facteurs^202(*) : Facteurs économico financiers, facteurs politiques, et facteurs socioculturels.

Pour la gestion du risque pays liés aux IDE, trois chercheurs (J. Komlan Akoli, E. Chrysostome et Hamadoun Sidibé, 2005)^203(*), proposent la mise en place de :

- Assurance et garanties permettant de transférer les risques potentiels à d'autres organisations.

- Politique d'éthique, par le développement " d'entreprise citoyenne " mettant en avant le concept de " business ethics "

- Couverture de change, permettant de transférer le risque de change à un tiers et d'être indemnisé dans le cas d'une émergence de ce risque.

La gestion du risque pays permet ainsi de fournir aux investisseurs potentiels, une assurance que le pays est un cadre propice aux initiatives productrices de richesse. La bonne gouvernance économique est donc la bonne gestion des affaires. La mise en place du PNG vient appuyer cette gestion de risque.

Le rôle de l'Etat est de créer un environnement physique et institutionnel favorable au développement des entreprises et à l'épanouissement des citoyens. Ce rôle est renforcé par l'élaboration dès 1996, d'un Programme National de Gouvernance (PNG) et de lutte contre la corruption. Examinons donc les objectifs de ce programme, puis recensons les résultats jusque là obtenus.

Ces objectifs sont présentés dans le DSRP du Cameroun^204(*). Le plan d'action prioritaire quant à lui, s'articule autour de set (07) grands axes

4. Renforcement de l'Etat de droit et de la sécurité judicaire et juridique des investissements ;

5. Amélioration de l'information du citoyen sur la gestion des affaires publiques ;

7. Identification et mise en oeuvre des programmes pilotes au niveau communautaire, sous la gestion des CTD.

Les objectifs et le plan d'actions ainsi fixés, ont déjà permis au PNG d'inscrire à son actif plusieurs réalisations.

1. La réforme administrative, par le rapprochement de l'administration des usagers (réforme de la fonction publique ;

2. La réforme judiciaire pour consolider l'état de droit. Application du droit OHADA, création et organisation du Conseil constitutionnel et de la Chambre des Comptes au sein de la Cour Suprême en 2003.

3. La lutte contre la corruption, mise en place d'un comité ad hoc et d'un observatoire de lutte contre la corruption, puis création de la CONAC.

4. La décentralisation qui implique les populations à la gestion des affaires locales est effective depuis la promulgation des lois sur la décentralisation^205(*).

L'instauration d'une politique de gestion des affaires économiques permet à l'Etat d'offrir aux Camerounais et à tout investisseur étranger, des orientations claires sur le moyen et le long terme pour leurs actions de développement. Cependant, pour être en phase avec l'approche participative préconisée dans le DSRP, il lui faut également une politique de gestion sociale.

§.2 - La bonne gouvernance sociale

D'après O. JOKUNG NGUENA (2005)^206(*), « la bonne gouvernance sociale ou humaine se caractérise par trois dimensions : Maîtrise, équité et responsabilité ». L'Initiative PPTE, par l'approche participative, met la population au centre du débat. Il s'agit désormais de mener des politiques économiques pour la population et avec la population. Ceci va donc se faire au Cameroun par un dialogue avec la société civile, par une implication des populations et par une nécessaire redéfinition des pouvoirs et compétences dans l'administration camerounaise.

Le retour de la société civile dans la sphère politico-économique au Cameroun s'est fait suite à l'incapacité des élites politiques à répondre aux attentes des populations. Elle est chargée d'exprimer la volonté de la population, et va être le « porte voix » de ces « sans voix ». Découvrons qui est cette société civile, et comment elle procède pour mener son action.

L'UNESCO entend par société civile^207(*), l'auto organisation de la société en dehors du cadre étatique ou du cadre commercial, c'est à dire un ensemble d'organisations ou de groupes constitués de façon plus ou moins formelle et qui n'appartiennent ni à la sphère gouvernementale ni à la sphère commerciale.

La Banque mondiale^208(*) quant à elle, désigne par société civile le large éventail d'organisations non gouvernementales et à but non lucratif qui animent la vie publique, et défendent les intérêts et les valeurs de leurs membres.

Au Cameroun, le rôle des Organisations de la Société (OSC) est de plus en plus reconnu tant par les autorités publiques que par les partenaires au développement.

On constate néanmoins un léger essoufflement par rapport à l'engouement des années 1990. Essoufflement qui se justifie par l'origine de cette société civile, qui a souvent été le fait de la classe politique. L'une des principales limites au développement efficace des OSC est leur dépendance financière vis-à-vis des financements extérieurs. Les données récoltées sur le site de la Banque Mondiale montrent que les OSC du Nord jouent désormais un rôle de premier plan dans l'aide internationale au développement. Selon l'OCDE, les OSC ont fourni aux pays en développement une aide de l'ordre de 11 ou 12 milliards de dollars par an à la fin des années 1990.

L'action de la société civile au Cameroun est visible, mais elle ne dispose pas toujours de ressources matérielles, humaines et financières lui permettant de répondre efficacement aux attentes des populations. Mais l'espoir est permis, car gardons à l'esprit qu'« il faut six mois pour organiser des élections, dix ans pour installer une économie de marché, mais une génération pour créer une société civile. Or, sans société civile, il n'y a pas de démocratie » (Ralf Dahrendorf)^209(*)

La réduction de la pauvreté ne peut se faire sans la participation active des populations concernées (O. JOKUNG NGUENA, 2005)^210(*). Cette participation se fait par le suivi le suivi d'exécution, le suivi d'impact et le suivi participatif.

La méthode de GCP exige le suivi des activités menées afin de pouvoir apporter des mesures correctives au projet. Il s'agit de suivre les actions prévues. Ce suivi doit être fait par toutes les parties prenantes au processus de projet. Il nécessite alors la tenue de réunions, l'élaboration d'indicateurs de suivi, l'élaboration de rapports de suivi et les ateliers de restitution.

Il consiste essentiellement à mesurer les impacts d'un projet/programme sur la réduction de la pauvreté par le biais des indicateurs du tableau de bord social.

Son action est continue, car il est question de conserver un contact permanent avec les populations pour cerner les changements sociaux économiques à même d'influencer positivement ou négativement le projet/programme en cours d'exécution.

Le suivi nécessite des pré-requis que ne possèdent pas toujours les populations à la base. Le renforcement des capacités de l'administration, de la société civile du secteur privé et des populations doit donc être fait. La gouvernance sociale implique pour l'Etat, qu'il partitionne, ou plutôt qu'il détache une partie de ses prérogatives vers certains acteurs sociaux. Mais, pour que ce détachement soit opérant, une redéfinition des attributions est indispensable.

L'organisation des pouvoirs publics dans les sociétés contemporaines conditionne l'efficacité et l'efficience de l'action publique, nous dit C. LABBOUZ. (2007)^211(*). A cet effet, poursuit l'auteure, la rationalisation des différents niveaux d'intervention et de compétences est un facteur-clé d'une bonne gouvernance. D'où la question de O. JOKUNG NGUENA (2005)^212(*), qui se demande s'il faut adopter la décentralisation ou la déconcentration des services publics. Examinons les deux notions, puis analysons le choix du Cameroun.

La décentralisation consiste à confier le pouvoir de décision et d'exécution à une autorité autonome locale. Dans ce cas, cette autorité locale a des comptes à rendre à la population. L'intérêt d'une telle organisation est la promotion d'un développement local durable. Car, trop fortement centralisée, l'organisation des pouvoirs publics compromet le libre développement de certaines zones du pays.

La déconcentration est la délégation à un ou plusieurs agents subordonnés, d'une partie de la capacité de décision de l'administration centrale. Il s'agit ici d'une délégation de pouvoir, qui se fait par un transfert d'autorité, l'agent restant attaché à son administration à qui il doit rendre compte.

L'intérêt d'une telle organisation administrative est le rapprochement de l'administration des administrés, afin de promouvoir un réel dialogue avec l'administration et les populations à la base.

C. LABBOUZ pense qu'il ne peut y avoir décentralisation sans déconcentration, car affirme t-elle, « Décentralisée sans accompagnement de l'échelon déconcentré, l'organisation administrative est soumise au risque d'inefficacité et de manque de cohérence».

Depuis la révision constitutionnelle du 18 janvier 1996, les pouvoirs publics Camerounais ont opté pour la décentralisation. Ce processus, qui est en cours, repose sur une base législative grâce aux lois de décentralisation du 22 juillet 2004^213(*). Toutefois, les Collectivités Territoriales Décentralisées (CTD) n'étant pas préparées à la prise en charge du développement de leur zone, des programmes d'accompagnement facilitent leurs actions :

- Programme d'Appui aux Capacités Décentralisées de Développement Urbain (PACDDU) financé par l'Union Européenne.

- Programme d'Appui au Développement Communautaire (PADC), financé par le FIDA

- Programme National de Développement Participatif (PNDP), financé par l'Etat camerounais (fonds PPTE), la Banque Mondiale et l'AFD.

- Programme National de Gouvernance (PNG) dans son volet « consultation des villes »

Le Fonds spécial d'Equipement et d'Intervention Intercommunal (FEICOM) apporte une assistance financière aux collectivités locales.

Soutenir la décentralisation et maintenir un contrôle par l'administration centrale suppose donc que l'on ne peut dissocier décentralisation et déconcentration. La seconde est la condition de réussite de la première.

Cependant, à la lumière de l'évolution actuelle du processus de décentralisation au Cameroun, on constate qu'il existe quelques réticences au changement. Trois grandes tendances se distinguent, nous dit C. LABBOUZ dans son propos^214(*):

- Les conservateurs, qui craignent le changement, représenteraient environ 30% des agents des services centraux.

- Les progressistes, enclins à transférer rapidement les compétences et les ressources aux collectivités locales, pèseraient environ 25 % des agents,

- Les indécis, très faiblement sensibilisé aux lois et aux enjeux de la décentralisation, pèseraient près de la moitié des agents des administrations centrales.

Au regard de ces trois différents courants, l'enjeu est donc, en termes de conduite du changement. En dépit de ces quelques difficultés, le processus de modernisation de l'administration camerounaise est bien en marche, nous l'observons par la signature récente par le chef de l'Etat Camerounais, de deux décrets le 12 novembre 2008^215(*): Un, portant organisation administrative de la République du Cameroun selon trois circonscriptions (régions, départements et arrondissements) et un autre fixant attributions des chefs de ces circonscriptions administratives.

La bonne exécution d'un projet/programme PPTE exige une préparation rigoureuse des outils nécessaires à cette étape. Par ailleurs, leur gestion doit se faire selon les règles de la bonne gouvernance économique et sociale.

A ce propos, J.M. GOGUE conseille le management de qualité, qui s'applique par le cycle PDCA (Préparer, Développer, Comprendre, Agir)^216(*). Il permet la mise en place et le suivi d'un processus de développement durable, en mettant l'accent sur la notion de qualité dont les critères doivent être définis selon des normes déterminées. Les critères de qualité et de réussite de l'exécution d'un projet de développement sont l'efficience, l'efficacité et l'impact^217(*).

L'Initiative PPTE à travers l'approche projet adopte une logique pédagogique de développement, car elle demande que la gestion des fonds publics soit axée sur une planification des objectifs ou résultats attendus. Les premiers audits sur l'utilisation des fonds PPTE révèlent cependant des limites dans l'application de l'approche projet au Cameroun. L'examen du projet de Promotion des Mutuelles de Santé Pilotes (PROMUSAP) va nous permettre de mieux situer ces résultats.

Section.3 - Suivi exécution du projet de promotion des mutuelles de santé

pilotes sur ressources PPTE

Après l'analyse de l'environnement, l'identification des problèmes et des solutions idoines, un projet est mis en oeuvre. Il nécessite dès lors un suivi régulier des actions prévues.

Le suivi de l'exécution des projets financés sur ressources PPTE, par les structures d'appui au CCS/PPTE se réalise en deux étapes^218(*) : La 1^ère concerne toutes les opérations liées au démarrage de l'exécution du projet, la 2^nde concerne toutes les activités nécessaires à l'exécution effective et harmonieuse du projet. Nous nous intéressons ici à la seconde étape, par description générale du projet PROMUSAP, puis nous y apprécions la qualité de l'application de l'approche projet.

§.1 - Description générale du projet PROMUSAP

Elle se fait par la description du travail de suivi en lui-même, et par l'analyse des données du projet.

Le suivi est un processus de collecte et de traitement de l'information, selon V. VERRIERE (2002)^219(*). En clair, il consiste à surveiller le bon déroulement du programme d'activités prévu et à fournir, en temps utile, les éléments d'information nécessaires à une gestion saine et à une prise de décision efficace^220(*). Pour présenter notre activité de suivi, nous allons définir le contexte et les objectifs de notre mission, dévoiler le déroulement du processus, puis énoncer la méthodologie utilisée.

Dans l'article article 3, alinéa 5 du décret n° 2000/960/PM du 1^er décembre 2000 portant création, organisation et fonctionnement du CCS/PPTE, il est précisé que le comité est chargé d' « examiner trimestriellement a posteriori et sur pièces, les dépenses engagées, liquidées et payées sur le compte spécial PPTE ouvert dans les livres BEAC ». Le suivi du projet de promotion des mutuelles de santé pilotes fait en réalité, partie d'un processus de suivi de l'ensemble des projets PPTE en cours d'exécution de 2001 à 2007 dans chaque secteur de développement. Ce processus comporte trois étapes :

1. La confrontation des données brutes de gestion (prévision, exécution, suivi et contrôle) détenues aussi bien par le projet PROMUSAP que par le SP/CCS-PPTE, qui pourrait faire ressortir des écarts (positifs ou négatifs),

2. Les vérifications et contrôles d'une part des données financières au niveau du circuit des paiements (c'est-à-dire auprès des DGTCM, DGB, et CAA) et d'autre part des données physiques issues des rapports d'exécution et des contrôles de visu sur le terrain ;

3. Les clarifications des données du processus de passation des marchés (commissions de passation, entreprises prestataires).

Cette mission concerne uniquement la première étape, qui s'est déroulée en six (06) mois, au cours desquels nous avons eu à évaluer soixante (60) projets (voir annexes) Ce projet a été choisi pour l'intérêt de son champ d'action, la micro assurance santé.

De façon globale, ce suivi a pour objectif de faire ressortir le niveau de réalisation des actions prévues et la qualité d'application des outils de l'approche projet.

Le processus de suivi de l'exécution du projet de promotion des mutuelles de santé pilotes au Cameroun a duré environ un (01) mois, car il nous fallait non seulement analyser le contenu du dossier, mais également rechercher, pour une présentation du contexte plus large, les expériences similaires auprès d'autres promoteurs. Les six (06) étapes du processus sont donc les suivantes :

Elle comporte six (06) phases : Une préparation, la recherche documentaire, la recherche des données secondaires, la rédaction du rapport de suivi, la validation du rapport et la rédaction du rapport final.

Cette préparation s'intègre à la préparation générale de notre mission au sein du Secrétariat Permanent CCS/PPTE, mission d'une durée totale de six mois qui a débuté le 1er juin 2008.

2 - Recherche documentaire

3 - Recherche des données secondaires

Elle s'est faite à quatre niveaux: Par le service de documentation du CCS/PPTE, par les bibliothèques de la ville de Yaoundé, par le réseau Internet et par des descentes de terrain.

Cette description est indispensable à la compréhension et à l'analyse du projet. Le contexte, les objectifs et les stratégies vont être déclinées en premier, ensuite va suivre la présentation des réalisations, et enfin, nous allons parler du suivi évaluation des mutuelles de santé existantes.

Le projet de promotion des mutuelles de santé pilotes au Cameroun est porté par l'ONG SAILD et l'association APCAS, et a été éligible au financement PPTE en 2004, pour un montant de 217.578.000 francs CFA et pour une durée de deux (02) ans. C'est à travers l'étude de faisabilité et l'APE que nous obtenons les données nous permettant de présenter le contexte, les objectifs et les stratégies.

Après une période de gratuité des soins de santé, le Cameroun adopte le principe de recouvrement des coûts par lequel l'Etat et les bénéficiaires de soins se partagent les dépenses. Mais, face à l'insuffisance des revenus des ménages, et dans l'absence d'un système de protection sociale pour tous, les populations se trouvent dans l'incapacité de financer leurs maladies. En effet, la solidarité traditionnelle est limitée sur le plan technique et financier.

C'est la raison pour laquelle, après plusieurs études menées au Cameroun par des experts (étude SECOR, rapport SEVRAC, étude APCAS/STEP/BIT, étude LEADER ADVISE)^221(*), le Cameroun se lance enfin dans la promotion des mutuelles de santé.

Ø De façon globale, ce projet a pour but de contribuer à l'amélioration de l'accessibilité financière des populations pauvres aux soins de santé de qualité.

Ø De façon spécifique, les populations sont accompagnées dans la mise en place de vingt six (26) mutuelles de santé pilotes, dont : Quatorze (14) rurales et douze (12) urbaines ; les facteurs de succès de telles initiatives sont étudiés dans les différentes localités du Cameroun.

1. Sensibiliser les populations à l'approche mutualiste et constituer des Comités d'Initiatives (CI).

4. Collecter les données sur les mutuelles de santé et vulgariser les conditions de réussite des mutuelles au Cameroun.

La connaissance du contexte du projet, de la situation de référence et des principaux axes d'intervention nous permet d'analyser les réalisations sur la base des rapports fournis.

L'analyse des actions accomplies par le projet, sur la base des rapports d'activité et au regard des prévisions faites, va nous permettre d'apprécier le niveau de respect du contenu de l'étude de faisabilité et de l'APE.

Elles sont relatives aux dépenses effectuées par le projet pour mener les activités prévues dans l'APE.

Observations : Les outils de l'approche projet sont tous élaborés. Le dossier nous présente une étude de faisabilité datée d'août 2003, un Avant Projet d'Exécution de l'année 2005 et un rapport d'activité daté de novembre 2008.

Elles concernent l'exécution des activités proprement dites, en termes d'opérationnalisation des dépenses.

- La mise en place de dix ((10) mutuelles de santé pilotes dont 5 rurales et 5 urbaines.

Le rapport d'activités du projet permet d'apprécier l'ampleur des réalisations. Sur les 12 mutuelles prévues, 11 sont mises en place, dont 5 rurales et 6 urbaines

Ces données de description du projet permettent de passer à l'appréciation de la qualité d'application de la méthode et des outils de l'approche projet.

§.2- Appréciation de la qualité d'application de l'approche projet

Ce paragraphe, qui constitue l'étape dernière de notre travail de recherche, nous permet de vérifier comment les acteurs de développement mettent en oeuvre les principaux outils de l'approche projet dans la phase d'exécution du projet PROMUSAP. Ces outils étant l'Etude de Faisabilité (EF), l'Avant Projet d'Exécution (APE) et le Rapport d'Activités (RA).

L'Etude de Faisabilité encore appelée document projet est le fait d'instruire, en se basant sur le contexte du projet, chacune de ses composantes (technique, commerciale, économique, juridique)^222(*). Observons donc l'évolution de son utilisation depuis l'an 2000 au Cameroun, l'utilisation qu'en fait le PROMUSAP, avant de décliner nos observations et recommandations.

A l'atteinte du point de décision par le Cameroun en Octobre 2000, et au vue de la situation de précarité, le gouvernement autorise les Maîtres d'Ouvrages (départements ministériels) à formuler des idées de projet qui seront financées.

Est donc mise en place, une matrice avec des idées de dépenses. Ce n'est qu'après 2005 qu'est exigée la production d'une Etude de faisabilité.

Les premières évaluations des projets sur financement PPTE, présentent des manquements quant à la gestion des fonds PPTE.

L'Etude de Faisabilité qui est un document de grande masse, présente l'ensemble de la stratégie à mener, définissant ainsi un plan d'actions à moyen ou à long terme. Tandis que l'avant Projet d'Exécution, document plus spécifique, explique les actions à mener à court terme. On peut alors parler de plan d'action opérationnel. Les éléments de l'Etude de Faisabilité sont en fait redimensionnés en fonction des disponibilités financières allouées et du processus stratégique défini.

C'est réellement à partir de cette année que l'on s'aperçoit d'une légère amélioration dans l'application de l'approche projet au Cameroun. L'élaboration de l'Etude de Faisabilité s'est presque généralisée, bien que son contenu ne respecte pas toujours le canevas exigé par le manuel de procédures du CCS/PPTE et la rigueur d'un travail objectif.

Les acteurs de développement au Cameroun disposent du manuel de procédures du CCS/PPTE comme guide d'élaboration des outils nécessaires à leurs actions de développement. Nous avons vu que le CCS/PPTE est un outil pédagogique qui décline la méthode de l'approche projet et qui veille à sa bonne application^223(*). C'est pourquoi, le canevas de l'Etude de Faisabilité est bien détaillé dans le manuel de procédures^224(*) et l'expert sectoriel est chargé d'accompagner le promoteur de projet dans l'ensemble de ses démarches de conception des outils de l'approche projet. Parcourons, en la regroupant en trois parties, l'EF du PROMUSAP.

Le contexte du projet est en fait, la situation dans laquelle se trouve l'environnement du projet avant sa mise en oeuvre. Il s'agit de faire une analyse de la réalité qui prévaut et des manquements à combler par l'action du projet.

Le projet PROMUSAP présente bien le contexte de la couverture sociale au Cameroun, et fait ensuite ressortir la problématique à résoudre par le projet.

Cependant, il n'est fait nulle part allusion de façon claire à l'évaluation quantitative de l'ampleur du problème. En effet, la connaissance de l'effectif de la population concernée par le problème du financement des soins de santé au Cameroun aurait permit de mieux représenter l'importance de la mission du projet et de fixer quantitativement le niveau d'intervention possible.

L'objectif global du projet est d'améliorer l'accessibilité financière des populations pauvres aux soins de santé de qualité.

Le libellé de cet objectif nous amène à nous interroger sur l'effectif réel de la population pauvre au Cameroun. L'Etude de Faisabilité mentionne (p. 5) que près de 40,5% de la population camerounaise est pauvre. Ce qui signifie que le projet s'intéresse à cette classe sociale au Cameroun, et que par la mise en oeuvre de sa stratégie il atteindra au moins 78.000 personnes (p. 14). Cela revient à dire que le projet va résoudre un pourcentage donné de la totalité des personnes concernées par le problème selon le promoteur, soit :

Sur 15.000.000 d'habitants, 6.075.000 pauvres dont au moins 1,29% verront leur problème de financement des soins de santé résolu au terme du projet PROMUSAP.

La stratégie mise en oeuvre pour atteindre cet objectif se décline en quatre (04) composantes bien définies. La stratégie ainsi définie est actionnée par une équipe de gestion présentée à travers un organigramme (p.22) qui ne nous éclaire pas sur la manière dont le processus de mise en oeuvre du plan d'action énoncé va se faire réellement. En effet, un organigramme se limite à fixer les relations de pouvoir (J.M. GOGUE, 2001)^225(*), et ne présente pas l'enchaînement des actions, c'est-à-dire les relations fonctionnelles.

Le promoteur nous présente un système de suivi à deux niveaux. Au niveau des résultats du projet en lui-même, et au niveau de l'appréciation de la qualité des mutuelles de santé mises en place. Le suivi des résultats du projet se fait grâce à des indicateurs de suivi (tableau p. 24) définis par composante.

L'Etude de Faisabilité élaborée par le PROMUSAP est complète du point de vue des différentes parties prévues dans le canevas du manuel de procédures CCS/PPTE. Cependant elle présente la situation de référence da façon incomplète, c'est pourquoi les objectifs et le plan stratégique ne reflètent pas toute l'ampleur du problème à résoudre, et de ce fait le suivi exécution prévu ne peut être présenté avec tous les indicateurs de performances nécessaires pur l'évaluation de l'impact du projet.

Le contexte ou situation de référence d'un projet est l'élément fondamental d'une évaluation pertinente de la faisabilité d'une action de développement. C'est pourquoi, les données réelles et fiables doivent être recherchées afin de définir correctement le problème à résoudre, les objectifs à atteindre, les actions à mener et les indicateurs à surveiller. Cela nous permet de garantir la pertinence d'une décision d'action dans un secteur donné.

L'Avant Projet d'Exécution, nous l'avons vu plus haut, est un document qui précise les conditions d'application de la stratégie définie dans l'Etude de Faisabilité de façon plus spécifique, en fonction des ressources disponibles pour une période déterminée. Ce document est élaboré par l'agence d'exécution du projet/programme en collaboration avec l'expert sectoriel^226(*). Il est en réalité, la cheville ouvrière de l'exécution d'un projet. Afin de mieux cerner son importance, nous définissons son contenu, puis nous analysons la qualité de l'APE présenté par le PROMUSAP, pour enfin émettre nos observations et faire des recommandations.

Sans une préparation rigoureuse, un projet ne peut être exécuté qu'avec une probabilité forte de non atteinte de ses objectifs ou résultats préconisés. C'est pour cette raison que l'APE devient un document contractuel à compter de l'année 2006, que la mise en oeuvre d'un projet/programme PPTE n'est possible qu'après le respect du canevas de son élaboration et une fois qu'il est inscrit au budget de l'Etat. Par ailleurs, son exécution passe nécessairement par l'attribution des marchés de travaux qui eux, se font selon les règles de passation de marchés publics.

L'APE devient un document contractuel à compter de l'année 2006. Comme nous l'avons précisé pour l'EF, jusqu'en 2005, les projets/programmes PPTE au Cameroun étaient construits sur la base d'idées de dépenses. L'élaboration du manuel de procédures du CCS/PPTE en 2003 ne suffit pas pour amener les promoteurs de projets à adopter l'approche projet dans leurs démarches de management. Ils sont réticents au changement d'habitudes qui est pourtant le cheminement nécessaire pour tout progrès économique et social.

Le sociologue G. ROCHER (1968) définit à ce propos tout changement social comme « une transformation observable dans le temps qui affecte d'une manière qui ne soit pas que provisoire ou éphémère, la structure ou le fonctionnement de l'organisation sociale d'une collectivité donnée et modifie le cours de l'histoire » ^227(*). Par ailleurs, le changement social étant un phénomène collectif, il doit être porté, dans le cadre de l'appropriation des outils de l'approche projet au Cameroun, d'abord par les administrations centrales qui à leur tour doivent le diffuser au travers de la décentralisation et la déconcentration^228(*).

L'APE complète le document projet (étude de faisabilité), et le rend précis et actuel. Il doit être rédigé dès lors que le projet est définitivement agréé par le CCS/PPTE. Doivent y figurer, les sept (07) principaux points suivants^229(*) :

7. Modalités d'exécution (ressources, indicateurs, périodicité des rapports).

Revenons sur la rédaction de l'APE et notons qu'elle ne peut débuter que si « le projet est déclaré éligible et inscrit au budget »^230(*). C'est le lieu de savoir comment se fait cette inscription du projet au budget de l'Etat.

Le manuel de procédures du CCS/PPTE (2006, p. 14) nous précise que l'APE dûment validé par le groupe thématique et visé par l'expert de la cellule opérationnelle accompagne obligatoirement l'inscription de chaque projet au budget de l'Etat. Par ailleurs, nous savons que le CDMT, pour inscrire les idées de projets, s'appuie sur les conférences budgétaires.

Comment se passe réellement cette procédure et quel est son processus ? Cela a nécessairement une influence sur les allocations de crédits et les délais de déblocages de fonds PPTE.

Après la préparation des outils de l'approche projet en vue d'une exécution efficace et efficiente du projet, le promoteur peut mettre en oeuvre son projet conformément à l'APE. Cette mise en oeuvre nécessite l'attribution de marchés de travaux à des prestataires. Le manuel de procédures du CCS/PPTE présente à cet effet, une fiche type de marché et une matrice type de données concernant le règlement des marchés.

Précisons cependant qu'au Cameroun, les marchés publics sont réglementés par l'ARMP créé par décret n°2002/030 du 28 janvier 2002.

Afin de garantir le bon fonctionnement de cette réglementation, la circulaire n°002/CAB/PM du 4 novembre 2002 a été élaborée. Elle a pour objet de rappeler les conditions d'application des textes en vigueur en matière de marchés publics^231(*). Par ailleurs, le CCS /PPTE dans son manuel, présente la procédure d'inscription de dossiers projets PPTE, et précise le rôle du promoteur quant à la passation des marchés^232(*).

Quelques difficultés dans les procédures de passation de marchés existent cependant. La procédure d'éligibilité des projets doit précéder celle d'inscription budgétaire, et ce, pour l'ensemble des dépenses d'un ministère. Or, ce n'est pas ce qui se passe dans la pratique, car l'approche projet n'est pas généralisée dans l'administration camerounaise. Ceci justifie que le CDMT s'appuie sur les conférences budgétaires pour inscrire les idées de projet, au lieu que cette inscription se fasse sur base d'une étude de faisabilité.

Tout comme pour les marchés financés par le BIP, ceux financés sur fonds PPTE rencontrent « complaisances, lenteurs précipitations, absence de souplesse (J. FANKAM, 2008)^233(*) dans le processus de réalisation. En effet, rien n'est possible sans l'obtention préalable d'une autorisation de dépenses appelée couramment « le carton ». Une fois cette autorisation obtenue, il faut affronter la procédure de passation de marché dont la plus expéditive dure trois semaines. Ce sont là, les délais prescrits par le code des marchés. La procédure de marché proprement dite dure environ entre 45 jours et 60 jours. Après cette étape, il faut enregistrer le marché. Ainsi, dans le cas d'un projet de réhabilitation d'une route rurale, il faudra tenir compte des arrêts de chantier dus aux périodes de pluies. La planification initiale est inévitablement remise en cause et engendre une perturbation générale dans l'exécution du projet.

L'Avant Projet d'Exécution de 2005 présente, sur la base d'une allocation PPTE d'un montant de 60.000.000 FCFA :

- Les modalités d'exécution des activités, en termes de ressources humaines, d'indicateurs, et de périodicité des rapports.

Le projet ne mentionne ni la programmation des marchés, ni les indications précises sur les interventions des prestataires, ni leurs coordonnées respectives.

Le projet redimensionné va donc mettre en place 5 mutuelles urbaines et 5 mutuelles rurales, et ambitionne de toucher près de 5000 ménages, soit près de 30.000 personnes.

Le projet PROMUSAP présente un APE incomplet, mais qui nous fournit néanmoins les éléments nécessaires au suivi exécution des activités prévues. L'APE doit contenir les données relatives aux marchés ou prestations prévues et les conditions d'exécution de ces marchés. L'organigramme du projet ne fournit aucun détail sur les intervenants au processus de mise en place des mutuelles de santé prévues dans les villes de Yaoundé, Douala, Maroua et Bamenda.

Le rapport d'activité est établi pour rendre compte de l'évolution du projet à toutes les parties prenantes au processus de développement. Il est périodique, et peut donc être trimestriel, semestriel ou annuel. C'est l'outil par excellence du suivi évaluation, car doit nécessairement renfermer les données d'exécution des activités prévues. Mais, parmi les trois principaux outils de projet, il existe une forte réticence à son application. Aussi, il s'avère capital d'instaurer une revue régulière des projets/programmes en cours d'exécution, afin de mieux mesurer par la suite les critères de qualité que sont l'efficience, l'efficacité et l'impact.

Le Rapport d'Activité demeure l'outil le moins respecté. Nous pouvons le constater par les résultats de nos travaux de suivi exécution des projets/programmes PPTE de 2001 à 2007. En effet, on note que très peu de projets établissent leurs rapports d'activités (tableau annexe 2), environ 30% le font.

Par ailleurs, même lorsque ceux-ci sont élaborés, ils ne respectent pas toujours le canevas présenté en annexes du manuel de procédures du CCS/PPTE.

Les Maîtres d'Ouvrages refusent les revues de projet, car ils confondent l'approche comptable et l'approche projet. L'approche comptable est une analyse des stocks, tandis que l'approche projet analyse les flux (réels et financiers). Cette réticence est pour l'essentiel, due à l'appropriation incomplète de la notion de l'approche projet, et donc de ses outils. En réalité, cette réticence est également le fait du gouvernement camerounais qui doit impulser une nouvelle dynamique de gestion par une politique d'incitation à la formation continue. La machine administrative de l'Etat Camerounais a besoin d'être rénovée. L'introduction de méthodes de gestion modernes à l'instar de la gestion axée sur les résultats, objet du séminaire organisé par le PROMAGAR sur la modernisation de l'administration^234(*), est un moyen efficace de promouvoir un nouvel esprit gestionnaire.

Un article du Cameroon ne nous démentira pas, la machine administrative de l'Etat Camerounais a besoin d'être rénovée. Ce type de séminaire a pour objectif de provoquer le changement dans les habitudes des fonctionnaires et agents de l'Etat nous précise l'article ci-dessus mentionné. Mais, nous savons tous, comme l'affirme G. ROCHER dans le changement social (1968)^235(*), que « tout changement social provoque en retour de nouveaux conflits ». En effet, aucune société ne change toute entière et en même temps. C'est pourquoi la nécessité d'une revue régulière des projets en cours d'exécution doit être présente dans les stratégies d'amélioration de la gestion de l'économie camerounaise.

Le terme « revue » utilisé ici, est significatif de la portée d'un suivi des actions de développement, dans les pays émergents à l'instar du Cameroun. Ceci, parce que l'impulsion du changement qui vient du haut n'est pas toujours complètement intégrée par les organes chargés de sa diffusion. Alors « la transformation rencontre des poches de résistance, des refus fermes ou mitigés » G. ROCHER (1968). La revue ou inspection d'un projet/programme à mi-parcours permet de prévenir les abus et détournements de deniers publics. L'abondante actualité camerounaise sur la question montre la pertinence de l'approche projet dans le cadre actuel de la gestion de l'économie camerounaise. Elle apporte la transparence dans les objectifs et dans les résultats, le rapport d'activités servant de justificatif de dépenses et de réalisation d'un ouvrage.

Les mesures du gouvernement pour faire face à la résistance au changement sont nombreuses (PNG, CONAC, actions du MINCONSUP etc.). Mais, peut-on se satisfaire de la création de toutes ces structures et quelle est réellement leur marge de manoeuvre ? En fait, l'intérêt ici est l'impact de ces diverses initiatives sur la qualité de la gouvernance au Cameroun.

Des initiatives d'organismes partenaires à l'instar du programme CHOC (Changer d'Habitudes - s'Opposer à la Corruption) mis en oeuvre par le PNUD pour une durée allant de février 2007 à décembre 2009, appuient et renforcent les efforts du gouvernement camerounais dans l'optique d'une éradication progressive du fléau de la corruption.

Ce n'est qu'au prix de tous ces efforts dans l'accompagnement du changement d'habitudes que les projets/programmes de développement pourront prétendre obtenir une appréciation positive des critères d'efficience, d'efficacité et d'impact.

Ces trois critères sont considérés comme les plus importants dans la gestion d'un projet^236(*).

L'efficience d'un projet se mesure par la balance entre le coût des investissements et les profits obtenus. Ainsi, le management est dit efficient s'il parvient à mener le maximum d'activités avec le minimum de moyens.

Le coût des investissements du projet est de 80.000.000 pour la première phase. Ce n'est qu'après une étude d'impact que cette efficience peut être évaluée.

L'efficacité détermine la mesure dans laquelle un projet atteint ses objectifs en qualité et en quantité. L'objectif du projet était de faciliter l'accès aux soins de santé aux populations pauvres, par la création 12 mutuelles de santé. 11 mutuelles sont mises en place, à priori elles répondent au besoin exprimé au départ. Cependant, une étude d'impact sur la satisfaction des bénéficiaires doit être élaborée pour évaluer le degré d'efficacité du projet.

L'impact est le changement positif ou négatif, direct ou indirect, prévu ou imprévu, voulu ou pas voulu, produit par la réalisation d'une intervention. Il peut également être considéré comme un critère d'évaluation qui indique tous les effets d'une intervention dans différents domaines : Financier, économique, social, culturel, institutionnel, environnemental.

En fait, l'analyse d'impact doit se faire à deux niveaux : Par rapport à l'ampleur du problème de départ et par rapport aux objectifs fixés. Ceci permet de déterminer comment les besoins à l'origine du projet ont été satisfaits et s'ils existent toujours et dans quelle proportion.

Le projet PROMUSAP, dont nous venons de présenter les résultats du suivi exécution, souhaite contribuer à l'amélioration de l'accès des pauvres aux soins de santé de qualité.

L'exécution de ce projet, au regard des outils de l'approche projet, est de qualité moyenne. Elle apporte cependant une entière satisfaction quant à l'objectif global qui était d'améliorer l'accessibilité financière des populations pauvres aux soins de santé de qualité. Les résultats fournis sont à priori satisfaisants, car on relève un taux de réalisation de 80,33%.

Cependant, un suivi performant par les acteurs SAILD/APCAS doit être fait pour l'encadrement des gestionnaires de mutuelles. Ce suivi doit s'effectuer avec des ressources humaines et matérielles adéquates.

L'appropriation complète des outils de l'approche projet par les acteurs nécessite un changement d'habitudes. Les différentes réformes et institutions mises en place par le gouvernement camerounais participent de cette volonté de changement durable en vue de la réduction de la pauvreté.

La maîtrise par les acteurs de développement de l'ensemble de ces notions et pratiques constitue pour le Cameroun une réelle opportunité d'accéder enfin à une gestion de qualité.

Seulement, les réticences à ces nouvelles manières de faire demeurent un réel obstacle à l'atteinte des objectifs de développement de qualité. En effet, malgré quelques améliorations observées ça et là, l'approche projet n'est toujours pas correctement appropriée par les acteurs de développement au Cameroun.

Cette situation s'expliquerait par l'inadéquation entre les principes de l'approche projet et les idéaux et valeurs culturelles des pays d'Afrique subsaharienne, et nous renvoie ainsi à deux questions essentielles :

- L'approche projet est-elle réellement la solution pertinente pour inculquer aux gestionnaires camerounais les réflexes d'une gestion de qualité et d'une bonne gouvernance ?

- Quelle serait la meilleure manière d'établir des outils d'organisation sociale adaptés aux spécificités historiques et socioculturelles des pays d'Afrique subsaharienne ?

A ce stade de la réflexion, nous pouvons évoquer l'idée d'une hypothèse oubliée qui s'énoncerait comme suit :

Les acteurs de développement au Cameroun appliquent une approche de gestion pensée par le savoir local, pour le bien être des populations locales en vue de la réduction de la pauvreté locale.

Notre recherche serait alors orientée vers l'étude d'une Initiative de gestion de la dette, pensée et élaborée par des intellectuels ou chercheurs camerounais.

En attendant une telle initiative, passons à l'analyse de l'approche projet adoptée par l'Initiative PPTE, dans le cas de la promotion des Mutuelles de Santé ou Micro Assurances Santé au Cameroun.

PARTIE II

PROMOTION DES MUTUELLES DE SANTE OU MICRO ASSURANCES SANTE COMME OPPORTUNITE D'ACCES A DES SOINS DE SANTE DE QUALITE AU CAMEROUN

La première partie de notre étude nous a familiarisé avec l'approche projet, et a présenté le niveau d'application de cette approche et les principaux obstacles à sa complète appropriation. A été évoqué, par la même occasion, le problème de financement des soins de santé. Ce qui nous amène à étudier le phénomène mutualiste au Cameroun, et à analyser la performance des mutuelles de santé pilotes mises en place.

Chapitre 3 - Développement des systèmes financiers de

mutualisation des risques maladie au Cameroun

Les définitions de mutuelles de santé et d'assurance santé^237(*) évoquent la notion de prise en charge des risques financiers liés aux dépenses de santé des individus. La Déclaration universelle des droits de l'Homme (1948) a prévoit à cet effet deux articles.

Article 22 : « Toute personne, en tant que membre de la société, a droit à la sécurité sociale, elle est fondée à obtenir la satisfaction des droits économiques, sociaux et culturels indispensables à sa dignité et au libre développement de sa personnalité, grâce à l'effort national et à la coopération internationale, compte tenu de l'organisation et des ressources de chaque pays ».

Article 25 : « 1- Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille, notamment pour l'alimentation, l'habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires ; elle a droit à la sécurité en cas de chômage, de maladie, d'invalidité, de veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte de ses moyens de subsistance par suite de circonstances indépendantes de sa volonté. 2- La maternité et l'enfance ont droit à une aide et à une assistance spéciales. Tous les enfants, qu'ils soient nés dans le mariage ou hors mariage, jouissent de la même protection sociale ».

La protection sociale désigne tous les mécanismes de prévoyance collective qui permettent aux individus ou aux ménages de faire face financièrement aux conséquences des risques sociaux. Les différentes techniques de protection sociale sont l'assistance, l'épargne, la mutualité et l'assurance. Toutes ces techniques font appel à la notion d'épargne qui est, selon J.M. KEYNES, la part du revenu disponible non immédiatement consommée. Aussi, le potentiel de développement de la mutualité au Cameroun va se découvrir à travers l'étude de l'épargne dans le système financier, l'étude de l'épargne dans le système de santé, puis la présentation de la typologie des systèmes de mutualisation des risques maladie.

Section .1 - Epargne et système financier au Cameroun

L'épargne, qui assume principalement un rôle de financement des investissements, peut être motivée soit par un besoin d'échange, soit par un besoin de protection, soit par un désir de constituer ou d'accroître un patrimoine^238(*). Pour comprendre l'importance de cette épargne dans l'économie camerounaise, il nous faut évoquer les principes de l'économie et l'intermédiation financière, avant de présenter les mécanismes de mobilisation de l'épargne des ménages.

§.1 - Principes de l'économie et intermédiation financière au Cameroun

Ils permettent de fixer les bases de l'activité économique d'un pays tel que le Cameroun, et nous éclairent sur l'intérêt d'une modernisation du secteur financier bancaire et non bancaire.

L'économie repose sur un ensemble de flux reliant différents acteurs ou agents économiques entre eux. Ces agents se distinguent par la spécificité de leurs fonctions dans le système économique global et entretiennent des relations entre eux qui s'effectuent au sein d'un circuit économique.

Il est donc indiqué d'identifier les différentes catégories d'agents économiques, les principaux systèmes économiques, puis de présenter le circuit économique dans lequel se font ces échanges.

L'agent économique est une catégorie homogène qui regroupe les décideurs qui réalisent des opérations identiques et ont des spécificités communes^239(*).

4. Les institutions financières, qui ont pour fonction la collecte des dépôts des ménages et des entreprises et l'octroie de crédits ;

5. L'extérieur (reste du monde), qui doit exporter ou importer des biens et services.

Les agents économiques étant ainsi identifiés, il nous faut savoir comment ils interagissent dans leur milieu de vie.

Les progrès technologiques et l'évolution des besoins humains ont entraîné une multiplication des échanges entre agents économiques. Cela suppose qu'il existe un système économique qui régule et organise ces échanges. Il existe deux principaux systèmes économiques dans le monde : Le système capitaliste et le système socialiste.

Repose sur l'idée première que l'initiative individuelle est le moteur de l'activité économique^240(*). Pour que l'individu soit incité à produire, il faut lui permettre de retirer un profit de son initiative. Ainsi, les fruits de son travail doivent lui revenir. Le système capitaliste repose donc sur les principes de la propriété privée des moyens de production (travail, capital) et sur la recherche d'un profit de la part de l'agent économique. L'initiative individuelle étant la règle, plusieurs agents peuvent produire le même bien ou service et le proposer sur le marché qui sera ainsi organisé sur la notion de concurrence. L'Etat, dans ce cas est l'organe régulateur, garant des principes de l'économie libérale, mais également des équilibres sociaux par la maîtrise des inégalités sociales créées par les principes même du capitalisme.

La notion de socialisme est apparue comme une réponse aux inégalités liées à l'essor du capitalisme. Ce système repose donc sur la propriété collective des moyens de production, propriété collective qui est assurée par l'Etat.

C'est l'Etat qui est chargé de la régulation économique en déterminant par avance les quantités de biens et services à produire pour satisfaire les besoins des membres de la société.

Nous voyons que l'analyse de ces deux systèmes repose sur la représentation que l'on se fait du circuit économique.

Le circuit économique peut s'analyser à deux niveaux : Microéconomie et macroéconomie^241(*). La microéconomie est l'étude des comportements individuels des agents économiques, tandis que la macroéconomie est une démarche globale centrée sur les principales fonctions économiques que sont la consommation, l'épargne, la production et l'investissement. L'approche macroéconomie cherche donc à mesurer les relations qui existent entre ces grandes fonctions de manière à fournir les éléments permettant de guider les décisions de politique économique.

Dans une économie capitaliste, la plupart des relations économiques qui se nouent entre les agents transitent par des marchés. On parle d'économie de marché où s'échangent des biens et des services. Le schéma ci-dessous représente la circulation des échanges entre agents économiques.

- Les ménages ont un besoin de consommation. Pour répondre à ce besoin, il faut que quelqu'un ait à offrir des biens et services sur le marché.

- Les entreprises produisent les biens et services. Mais pour produire elles vont utiliser la main d'oeuvre (travail), les matières premières (consommations intermédiaires) et les machines (investissements). L'activité économique des ménages et des entreprises génère des revenus qui sont en parties prélevés (impôts et cotisations sociales) par les administrations publiques (Etat).

- Les administrations rendent des services non marchands grâce aux prélèvements ainsi effectués. Ceux-ci servent ainsi à financer les biens et services non marchands (école, police, justice, défense nationale), mais également au financement d'un système de protection sociale pouvant assurer une réduction des inégalités économiques et sociales générées par le libre fonctionnement du marché.

- Les institutions financières représentent l'ensemble des échanges se faisant grâce à la monnaie, elles ont pour fonction d'assurer sa production et sa circulation.

- L'extérieur ou reste du monde, concerne les exportations et les importations des biens et services.

Le circuit économique fonctionne grâce aux interactions des différents agents économiques. Cependant, il a besoin pour ces échanges de monnaie. Un système financier est donc nécessaire dans tout système économique.

Le système économique du Cameroun est officiellement libellé « libéralisme communautaire^243(*), car il met en avant le choix de la voie capitaliste, tout en tenant compte des intérêts primordiaux et des valeurs culturelles du Cameroun. L'initiative individuelle est donc encouragée comme l'affirme le chef de l'Etat Paul BIYA (1987)^244(*), « la libre entreprise, tant qu'elle n'aboutit pas à l'exploitation de l'homme par l'homme, mérite d'être encouragée ».

Dans une économie, il existe des agents économiques (ménages) qui ont des capacités de financement car leur épargne est supérieure aux dépenses qu'ils veulent effectuer, et des agents économiques (entreprises) qui ont des besoins de financement, car leur épargne est inférieure aux investissements qu'ils veulent réaliser. Le système économique doit donc adapter la capacité de financement et le besoin de financement. C'est le rôle du système financier dans une économie libérale.

Le système financier, selon l'encyclopédie Universalis, se définit par l'ensemble des règles, des pratiques et des institutions (bourses de valeurs, banques) qui permettent de mobiliser des capitaux pour les mettre à disposition d'agents à besoin de financement. Ces besoins correspondent pour l'essentiel à des projets d'investissement d'entreprises, d'administrations ou de particuliers. Par conséquent, leur satisfaction concourt à l'accroissement de la capacité productive de l'économie.

On fait d'ailleurs valoir, depuis Raymond GOLDSMITH (1969)^245(*), John GURLEY et Edouard SHAW (1955)^246(*), qu'il existe une relation entre le niveau de développement d'une économie et celui de son secteur financier. Analysons cette relation au Cameroun en présentant tour à tour les fonctions de base du système financier, le système financier camerounais avant la restructuration, la restructuration du système financier camerounais, et le lien entre système financier et lutte contre la pauvreté.

La fonction de base du système financier d'après C. DE BOISSIEU (2006)^247(*) est l'allocation efficace des ressources, à laquelle se rattachent six fonctions primordiales :

1. Système de paiement : Pour faciliter l'échange des biens, des services et des actifs grâce aux instruments de paiement (monnaie, banques)

2. Collecte de l'épargne : Le système financier offre des mécanismes pour collecter l'épargne des ménages pour en faire des ressources en capital utilisables par les entreprises.

3. Transfert des ressources : Le système offre des moyens de transfert de ressources économiques (prêts et emprunts, mobilité internationale des capitaux)

4. Gestion des risques : Le système financier transfère des fonds, mais aussi des risques. Un contrat d'assurance transfère le risque sur la compagnie d'assurance, actionnaires, créanciers et banques supportent le risque de faillite de l'entreprise dans laquelle ils ont investi.

5. Production d'information : Le système financier produit l'information nécessaire aux décisions financières des agents économiques.

6. Résolution des problèmes d'incitation, qui sont liés aux asymétries d'information relatives à l'emprunteur (sélection adverse, aléa moral), et aux conflits d'agence (délégation de responsabilité, dirigeant).

Ces six fonctions rendent possible les échanges financiers dans un système économique. Observons le fonctionnement de ces échanges au Cameroun.

Le système financier africain qui émerge après les indépendances reflète dans une certaine mesure les infrastructures institutionnelles mises en place au cours de l'ère coloniale. L'économiste Donatien EZE EZE, dans son étude sur La structure bancaire dans le processus de financement de l'économie camerounaise^248(*), va dans le même sens et précise que le Cameroun a hérité d'une structure bancaire de l'époque coloniale. En effet, cette structure s'est appuyée sur trois catégories de banques : Les banques dites commerciales, celles de développement et celles dites spécialisées.

Ce système financier a plusieurs conséquences^249(*) : La prépondérance des banques étrangères au Cameroun et un faible taux de bancarisation, des difficultés dans la collecte des ressources et l'existence des financements courts auxquels nous ajoutons le développement du secteur bancaire informel.

Au Cameroun comme dans la plupart des pays de la zone franc, on assiste à l'implantation d'un système bancaire importé, mal adapté aux contraintes du développement local, précise D. EZE EZE (2001) Ceci explique, dit-il, en partie l'existence dans l'économie camerounaise d'un secteur moderne composé d'activités modernes d'exportation, de commercialisation, de production agricole et d'industries, et d'un vaste secteur traditionnel constitué par l'artisanat et le petit commerce. Ce dualisme se répercute au niveau de toutes les structures sociales et justifie le faible intérêt, pour une certaine catégorie sociale, pour les banques. Les institutions de dépôts subissent donc les effets de cette réalité économique, nous le voyons avec la faible bancarisation de l'économie camerounaise appréciée par rapport à l'évolution du nombre de banque, de guichets et de comptes.

Source : Afrique et développement, vol. XXVI n° 3, p. 8 (Banque Mondiale rapport sur le développement humain) Tb : Population totale/nombre de banques

Entre 1972 et 1987, on note globalement une évolution du nombre de comptes et d'agences, mais à partir de 1989, le nombre d'agence va chuter. Ceci est dû à la fermeture de la SCB cette année là. La reprise de la SCB en 1990 ne permet cependant pas l'augmentation du nombre d'agences, car les difficultés rencontrées par certaines banques les amènent à fermer certains guichets. C'est le cas de la BICIC qui se retrouve au 30 juin 1990 avec 30 agences contre 39 en 1991, la BIAOC qui dispose de 40 agences contre 50 pour les mêmes périodes.

En plus, ces banques sont essentiellement implantées dans les grandes villes (Yaoundé, Douala et Bafoussam), ce qui contraint la zone rurale à pratiquer la thésaurisation et à considérer la banque comme une institution de « gens de la ville ». Cette couverture territoriale insuffisante, ajoutée à l'absence d'une véritable politique bancaire a exclu les agents de la société civile du système bancaire, aggravant ainsi le problème de mobilisation de l'épargne sur le plan national.

Après l'échec des stratégies de développement basées sur les investissements productifs de grande dimension exigeant une aide extérieure et des emprunts massifs, l'idée que l'épargne nationale doit participer pour une grande part à la formation du capital productif des pays en développement est de plus en plus admise, pouvons nous lire dans Epargne et développement édité par D. KESSLER et P.A. ULLMO (1984)^250(*).

Le Cameroun n'échappe pas à cette remarque (D. EZE EZE, 2001), car on a noté une baisse du taux d'épargne qui passe de 17,8% en 1991 à 15,3% en 1995. Précisons qu'en l'absence d'un marché financier développé, les banques commerciales sont les principaux vecteurs de la mobilisation de l'épargne financière des ménages. Pourtant, on constate que le contexte du système financier camerounais décourage cette épargne. Cela se vérifie sur deux points :

Le premier point concerne la formation de l'épargne dans les pays en développement, qui est avant tout déterminée par la politique des prix et des revenus qui permet à l'Etat de contrôler les ressources monétaires agricoles et de procéder aux prélèvements sur la valeur ajoutée, en vue du financement de l'économie. Le mode de fonctionnement du secteur économique public influence également la mobilisation de l'épargne, ce qui entraîne d'ailleurs à la fin des années 1980 « une grave crise du secteur bancaire qui voit des établissements jusque là réputés solides, avoir du mal à restituer les dépôts des clients »^251(*). En effet, l'Etat dans son rôle de régulateur, de faiseur de lois mais aussi dans celui de planificateur de la politique de crédits « a participé à la déconfiture des banques », selon J. MBOUMBOUO NDAM^252(*).

Le second point concerne le dualisme cloisonné des systèmes d'intermédiation financière, qui constitue aussi un obstacle important à la mobilisation de l'épargne. En effet, il existe dans la plupart des pays en développement deux types d'institutions qui répondent à des logiques économiques en partie contradictoires, nous rappelle J.Y. GOURVEZ (1985): Les établissements bancaires avec des principes de fonctionnement bien définis, et les circuits financiers traditionnels constitués par les activités de prêts sur gages aux ménages, de protection sociale restreinte et fonctionnant au niveau de groupes familiaux, ethniques, socio professionnel ou par zone d'habitation.

Le problème de la collecte des ressources fait référence à la masse monétaire dont disposent les établissements de crédits au Cameroun.

	Années
	1991	1992	1993	1994	1995	1996
Disponibilités monétaires	46	51	48	51,1	50,6	49,7
Monnaie fiduciaire	8	25,3	21	17,4	16,1	14
Monnaie scripturale	28	25,7	25	33,5	34,3	34,5
Quasi monnaie	38	49	52	48,9	49,4	51,3
Masse monétaire	100	100	100	100	100	100
Masse monétaire/PIB	29	20	20	18,3	19,3	18,8
Quasi monnaie/PIB	11	10	10	8,9	9,5	9,7

On s'aperçoit que la part de la monnaie fiduciaire qui représente moins de 50% des disponibilités monétaires au Cameroun est aussi un frein au financement de l'économie. La part croissante de la quasi monnaie de 1991 à 1996, se justifie par l'évolution globale des dépôts bancaires, qui passent de 544.487 milliards en 1989, à 574.288 milliards de dollars en 1990^253(*), avant d'amorcer une chute depuis cette période du fait de la crise.

Au Cameroun, comme dans la plupart des pays de la zone BEAC, l'essentiel des financements du secteur primaire est fait par les banques de développement à travers des crédits à court terme. Les crédits à moyen et long terme étant fournis par les banques commerciales au secteur secondaire et tertiaire. La part des crédits à court terme reste, malgré l'évolution à la baisse ces dernières années, au dessus de 75%^254(*) et les financements à long terme demeurent pratiquement insignifiants.

A la lumière de ces réalités, on comprend aisément que l'insuffisance de l'intermédiation financière et son inadaptation au contexte socio économique camerounais ait entraîné le développement du secteur bancaire informel, constitué de petites structures de proximité.

Le rôle des institutions financières informelles est de plus en plus important dans les pays africains. En effet, M. LELART (1990, p. 50), définit la finance informelle comme étant l'ensemble des transactions effectuées en marge des règles établies, par des intermédiaires non agréés et non enregistrés. Voyons donc, à la lumière du mémoire d'études de M. GASSE HELLIO sur les tontines dans les pays en développement^255(*), quels sont les principaux intervenants de ce secteur, et quels en sont les atouts et les limites au Cameroun.

1. Les prêteurs individuels, qui prêtent habituellement leurs propres ressources (bien qu'ils acceptent parfois les dépôts), on trouve: Les amis, les parents, les propriétaires fonciers, les prêteurs ruraux, les fournisseurs d'intrants agricoles, les négociants, les marchands, les prêteurs de marches parallèles urbains, etc.

2. Les groupements de personnes organisées sur une base mutualiste, comme les Associations Rotatives d'Epargne et de Crédit (AREC ou tontines), les chit funds, les associations informelles de crédit, les organisations d'auto assistance ou les fonds familiaux ou tribaux.

3. Les sociétés organisées en partenariat (prêteurs sur gages), de même que d'autres intermédiaires financiers non bancaires comme les sociétés de financement, les sociétés d'investissement, les sociétés de crédit-bail et de location-vente. Malgré la structure corporative des trois derniers types d'établissements et malgré le fait que leur activité soit réglementée par la loi, ils sont inclus dans le secteur informel car ils échappent, dans une certaine mesure, à la tutelle de la Banque centrale.

L'atout principal de la finance informelle pour les pays en développement est qu'elle résout souvent des problèmes que la finance formelle est dans l'incapacité de résoudre. On distingue six raisons pour expliquer cet état de fait.

4. La réciprocité qui s'applique d'une part, entre emprunts et dépôts, et d'autre part entre l'emprunteur et le prêteur ;

5. Les innovations financières : Elles permettent de réduire les coûts de transaction (grande adaptation aux conditions variables);

Le secteur financier informel n'est pas sans limites. On distingue en règle générale trois problèmes auxquels il se heurte.

2. La finance informelle ne finance que très peu l'acquisition de biens d'investissement ;

3. Le caractère usuraire des taux d'intérêt pratiqués proviendrait de ce que le risque prit par les prêteurs est plus élevé.

Au Cameroun, « le développement d'associations tontinières inter ethniques dans les quartiers des grandes villes est en effet un phénomène marquant, au moins dans les villes de Yaoundé et Douala » précise A.C. CREUSOT (1999)^256(*), après une mission au Cameroun. Plusieurs facteurs selon elle, expliquent la réussite de ces structures: Assise sociale forte ; existence d'un règlement intérieur avec des procédures très strictes de fonctionnement ; pression sociale forte et garanties solides (aval, épargne bloquée) ; caractère symbolique de l'argent cotisé (il est sacré, le bénéficiaire doit en faire très bon usage).

Le système financier avant la restructuration connaît une répression financière marquée par la dominance des banques étrangères, un faible taux de bancarisation, une difficulté de collecte de l'épargne, des crédits accordés à court terme et un développement rapide du secteur informel. Examinons donc ce que la restructuration apporte comme innovation à ce système.

Le système financier camerounais miné par tous ces maux, va connaître deux restructurations, nous signale J. MBOUOMBOUO NDAM (2007)^257(*).

- La première restructuration débute en 1988 et vise deux objectifs : D'une part adapter l'offre bancaire aux conditions de la faible demande, et d'autre part, assurer la solvabilité, la liquidité et la rentabilité des banques en activité. Cette restructuration se solde par un échec.

- La deuxième restructuration va démarrer au début de l'année 1995 et visera à libéraliser d'avantage le secteur bancaire tout en rectifiant les erreurs commises lors de la première. L'autorité de la COBAC sera renforcée et ses décisions s'imposeront dorénavant aux juridictions nationales. Le paysage bancaire est davantage assaini avec la liquidation des trois banques dont la situation s'est fortement compromise depuis la dernière restructuration. Celles qui le méritent sont recapitalisées.

Cette restructuration bancaire a ainsi donné lieu à une transformation globale de l'ensemble du système bancaire camerounais, les banques ont retrouvé leurs équilibres dés les années 1997 et sont dorénavant mieux gérées. Toutefois, il nous faut apprécier les effets de cette restructuration sur l'intermédiation financière au Cameroun.

A la suite des analyses précédentes, l'intermédiation financière se définit comme un outil qui sert à l'échange entre pourvoyeurs et demandeurs de capitaux. Il faut toutefois distinguer deux formes d'intermédiation nous précise C. BIALES (2008):

- L'intermédiation de marché qui aide les agents à capacité de financement à trouver les agents à besoin de financement. Elle a une fonction de contrepartie.

- L'intermédiation de bilan qui octroie les crédits, a une fonction de transformations de titres.

Il s'agit ici d'analyser les relations entre la banque et les agents économiques que sont les entreprises, le milieu rural et l'intégration régionale (extérieur).

J. MBOUMBOUO NDAM (2007) estime que les PME/PMI représentent 60 à 65% du tissu industriel et commercial du Cameroun. Une enquête menée par l'USAID, le CRETES et AGRO-PME et commentée par Sime Zadouo (2002) montre que seulement 35% du financement des PMI camerounaises est d'origine bancaire, le reste étant fourni par les tontines, l'épargne personnelle et accessoirement par la famille, les fournisseurs et les autres sources étrangères.

En fait, il existe une profonde cassure entre d'une part les PME/PMI camerounaises à la recherche de financements pour leur expansion et les banques dont les caisses débordent de liquidités. En effet, les PME/PMI sont sevrées de financements, d'autant plus que les banques de développement telle la BCD et les organismes d'appui aux PME/PMI tels le CAPME et le FOGAPE ont été fermés lors de la restructuration.

Les grandes entreprises par contre, ont la préférence des banques qui apprécient leur meilleure lisibilité en termes de documentation et de gestion. Elles bénéficient en outre du parrainage des grands groupes internationaux dont elles sont généralement les filiales. Mais ici aussi il convient d'être circonspect, car les financements portent essentiellement sur le court terme et les interventions susceptibles de financer le développement^258(*) sont rares.

Le secteur rural intervient pour 46% dans le PNB du Cameroun en 2002 (Banque Mondiale, 2003) et absorbe environ 75% de la population active. L'apport de la banque est insignifiant, voire nul pour ce secteur. La désertion des zones rurales par les banques est justifiée par la faible rentabilité et l'absence d'infrastructures qui rend difficile le contrôle des agences dont la fonction principale était la collecte des dépôts.

La situation de crise est la raison la plus couramment avancée par les banques pour justifier leur réticence face au financement de l'économie en général. Mais d'autres raisons sont également évoquées comme le taux de rémunération très élevé (plus de 8%) offert par la BEAC aux banques, la faiblesse des systèmes judiciaires malgré les améliorations dues à l'avènement du code OHADA, le mauvais montage des dossiers par les entreprises, la faible représentation des nationaux dans l'actionnariat des banques^259(*).

Au total, on conviendra de l'échec de la banque dans le financement de l'économie, ce qui explique le paradoxe de sa trésorerie pléthorique dans une économie pourtant à besoin structurel de financement.

A ce niveau de notre étude, nous pouvons dire avec Tchouassi et Ndjanyou (2002), que la relation entre la banque et la société est marquée par une grave antinomie qu'on peut justifier par l'origine coloniale de la banque camerounaise. En fait, la banque au Cameroun comme dans tous les pays d'Afrique francophone s'est développée culturellement, économiquement et socialement pour servir une clientèle d'origine étrangère en déphasage avec les mentalités locales. L'élite locale qui a remplacé les cadres expatriés depuis les indépendances est l'objet principal de toutes les stratégies commerciales des banques, mais l'excès de formalisme des banques rebute aussi cette population qui n'entretient pas avec elle des relations cordiales.

En sus de financer l'économie, l'intermédiation bancaire est confrontée en Afrique Centrale à l'enjeu de l'intégration régionale (ONDO OSSA, 2002) qui apparaît en effet comme le meilleur moyen pour les petits pays de faire face aux défis de la mondialisation. L'organisation du système bancaire de la CEMAC autour de la structure centrale BEAC^260(*) est un atout pour faire face à cette mission. Malheureusement, l'on note « la piètre performance des transferts intra zone avec des transactions qui mettent parfois des semaines entre deux pays ou des transactions que les banques rejettent après avoir vainement essayé de les effectuer » (J. MBOUMBOUO NDAM,2007). Ceci explique entre autres le piétinement de l`intégration par le marché dans la zone CEMAC)^261(*).

Nous pensons, de concert avec N.A NGONO (2007)^262(*), que « le système bancaire devient l'un des partenaires de l'Etat en matière de développement du fait qu'il joue un rôle primordial dans la création et la mobilisation des ressources de développement aussi bien nationales qu'étrangères ». Sa participation au développement se concrétise donc dans le rôle qu'il joue dans la collecte de l'épargne disponible, la création de l'épargne productive, la création de l'investissement productif, l'investissement direct et la coopération technique. Tous ces aspects concrétisent la fonction des banques comme conseiller de développement. C'est pourquoi, les systèmes monétaires et financiers des pays en voie de développement doivent contribuer à stabiliser les ressources des banques, renforcer les capitaux propres et inciter les banques à prendre une part plus active dans la création directe des projets qui leurs sont propres.

Ainsi, « en facilitant, en collectant l'épargne et en intervenant dans l'allocation de capital vers les secteurs les plus productifs, les intermédiaires financiers jouent un rôle important dans les conditions de la formation de l'équilibre entre l'épargne et l'investissement, et, de là, dans la croissance économique » (B. AMABLE, J.B. CHATELAIN et O. DE BANDT, 1997). Il est en effet admis q'une épargne domestique importante peut faciliter le développement économique, comme l'illustre le cas de certains pays d'Asie à forte croissance au milieu des années 1990 (World Bank, 1993).

Le système financier camerounais a connu une phase de restructuration bénéfique au secteur bancaire qui se porte mieux, mais qui n'arrive pas encore à répondre convenablement aux besoins d'une clientèle qui représente près de 75% de la population active. C'est la raison pour laquelle des mesures incitatives d'appui à la mobilisation de l'épargne doivent être envisagées. C'est ce que nous voyons dans le paragraphe suivant.

§.2 - Mécanismes de mobilisation de l'épargne des ménages

La baisse drastique et de façon continue de l'Aide au développement et l'essor de la mondialisation des échanges contraint l'Afrique Centrale à reposer ses espoirs de développement non plus sur la générosité internationale, mais sur ses ressources propres et particulièrement celles pouvant découler de la création de richesses de ses populations. Aussi, peut-on considérer l'épargne interne comme le moteur de l'investissement en Afrique subsaharienne. Quels sont donc les moyens de mobilisation de cette épargne et les mécanismes mis en place au Cameroun pour la collecter ?

Selon la Banque Mondiale en 2005, l'Afrique subsaharienne possède l'un des taux d'épargne les plus bas au Monde. En effet, en 2003, rapporté au PIB, ce taux était de 18% pour l'Afrique subsaharienne, contre 32% pour l'Afrique du Nord et le Moyen-Orient, et 41% pour l'Asie de l'Est et le Pacifique. Les banques traditionnelles n'ont pour clients que 20 % des Africains, affirme EFAM DOVI dans son article Renforcer l'épargne intérieure en Afrique (octobre 2008).

Ceci étant, les actions à mettre en oeuvre pour une orientation des revenus des ménages vers une épargne productive, supposent une adaptation radicale des services bancaires aux réalités économiques, sociales et culturelles du pays concerné. A la lumière de l'analyse de J.Y. GOURVEZ^263(*), les pays d'Afrique subsaharienne, à l'instar du Cameroun doivent développer une politique de collecte de l'épargne selon quatre grands axes socio démographiques :

1. Elle ne concerne pas que les agriculteurs et leur système de production, mais également l'ensemble des agents de l'économie rurale.

2. Les potentialités financières des épargnants dépendent des filières de production dont ils sont parties prenantes ;

3. Il existe des relations de transfert d'argent du village vers les zones urbaines et inversement.

Les instruments de mobilisation de l'épargne rurale doivent être fonction des spécificités de l'activité agricole, de la structure familiale et des liens socio économique.

1. Prise en compte des motivations d'épargne axées sur des activités spécifiques ;

2. Prise en compte de la population des ménages urbains immergée dans l'économie dite « informelle ».

L'accès progressif de ce secteur informel à des services financiers modernes par un soutien à leurs actions, par la formation, l'assistance à la gestion, est un enjeu important du développement économique du Cameroun.

Beaucoup de pays d'Afrique, comme le Cameroun, sont touchés par les phénomènes de migration. Nous le voyons avec les émigrés Tchadien, Rwandais qui vivent et travaillent au Cameroun pendant plusieurs années.

Ces émigrés manifestent généralement une propension à consommer sur place très faible et opèrent des transferts de liquidité plus ou moins clandestines vers leurs pays. Notre participation à l'analyse sociologique sur le phénomène de l'extraction du sable dans la ville de MONATÉLÉ^264(*) nous a appris que les plongeurs essentiellement d'origine malienne transfèrent tous une partie considérable de leur revenu vers leur pays.

La mobilisation de l'épargne de ces populations doit donc être axée sur ces besoins de transfert d'argent et une possibilité de retour au pays d'origine, par des formules d'épargne retour, d'épargne investissement par exemple.

Elle émane des catégories sociales les plus aisées qu'elles soient nationales ou internationales. Aussi, une volonté de mobilisation de cette épargne doit se manifester sur deux plans :

1. Proposer des taux d'intérêts réels élevés sur des périodes très courtes, maintenir des garanties explicites et supprimer le contrôle sur l'origine des versements peut entraîner une bonne stabilité de ces dépôts.

2. Pour les expatriés résidents, proposer des produits qui, tout en maintenant la valeur des capitaux investis (indexation ou comptes en devises), offriraient une garantie de liberté de change et de transfert.

Les pays en développement disposent ainsi de plusieurs possibilités de mobilisation de l'épargne tant en milieu rural qu'en milieu urbain. Etudions donc les formes de mobilisation adoptées par le Cameroun.

Face aux diverses possibilités de mobilisation de l'épargne des ménages énumérées ci-dessus, Le Cameroun a choisit de s'intéresser en premier à la collecte de l'épargne en milieu rural et en urbain. Il le fait par la mise en place de systèmes bancaires (micro finance) et de systèmes non bancaires (micro assurance). Mais avant, de présenter ces actions, évoquons l'ensemble des mesures prises allant dans cet axe de modernisation de l'intermédiation financière.

Le gouvernement camerounais, dans le troisième axe de sa stratégie de croissance et de réduction de la pauvreté, a prévu la redynamisation du secteur privé à travers des orientations claires, parmi lesquelles la diversification et le renforcement de l'intermédiation financière^265(*).

Elle va se faire par des instruments financiers tels que le leasing, le capital risque, le cautionnement mutuel, les Organismes de Placement Collectifs des Valeurs Mobilières (OPCVM), les Sociétés d'Investissement à Capital Variables (SICAV), les Fonds Communs de Placement (FCP), les Fonds de garantie ou les Fonds régionaux de développement.

Elle s'intéressera également au secteur des assurances par la sensibilisation de toutes les couches sociales sur la nécessité de disposer d'une assurance minimum telle que l'assurance épargne^266(*), l'assurance de prévoyance^267(*).

« Le gouvernement s'appuiera sur les systèmes financiers décentralisés qui sont plus proches des pauvres » DSRP (2003, p. 79). Il s'agit des structures micro financières pour l'épargne et le crédit que sont : Les Coopératives d'Epargne et de Crédit (COOPEC), le réseau des Cameroon Coopérative Credit Union League (CAMCCUL), les Mutuelles Communautaires de Croissance (MC²), le réseau des Caisses de Base, les Caisses Villageoises du projet pilote de crédit rural décentralisé (CV) et le projet ACEP Développement Cameroun.

Par ailleurs, l'Etat veillera au respect des prescriptions du traité de la COBAC par les COOPEC, à l'encadrement de l'ensemble des coopératives existantes, à la bonne exécution du Projet d'Appui au Programme National de la Micro finance (PPMF).

Les programmes et projets élaborés dans le cadre de l'Initiative PPTE sont les suivants :

- Le projet d'appui aux établissements de micro finance de développement (MC²/MUFFA), a été éligible au financement PPTE en 2004 pour une durée de cinq ans, et voudrait faciliter l'accès des populations rurales et en particulier des femmes, aux services financiers.

- Le Programme Crédit Rural Décentralisé (PCRD), déclaré éligible aux ressources PPTE en 2002, a pour objectif de mettre en place un système financier décentralisé pérenne par la création de Caisses Villageoises d'Epargne et de Crédit Autogérées (CVECA) et la constitution de réseaux régionaux viables et autonomes.

- Le Programme d'Appui aux Activités du secteur Informel (PIAASI), éligible au financement PPTE en 2003 pour une durée de trois ans, a pour but d'appuyer la mutation du secteur informel.

- Le Programme d'Appui au Développement des emplois Ruraux (PADER), accède au financement PPTE en 2002.

- Le projet de promotion des mutuelles de santé pilotes, validé par le CCS/PPTE en 2003, vise à l'amélioration de l'accessibilité financière des populations pauvres aux soins de santé de qualité.

L'analyse du système financier du Cameroun, présente désormais un secteur bancaire moderne. Ce système est complété par des institutions de mobilisation de l'épargne des zones désertées par les banques classiques. L'importance de l'épargne dans l'économie est reconnue par le gouvernement camerounais, à travers la mise en place de structures de création et de mobilisation de cette épargne. Le lien entre épargne et système financier est ainsi clairement établit. Interrogeons nous à présent sur le lien entre l'épargne et le système de santé.

Section.2 - Epargne et système de santé au Cameroun

Dans son étude sur le développement des mutuelles de santé en Afrique, P. NDIAYE (2006)^268(*), nous informe que l'accès aux soins de santé pour les populations africaines s'est fait en plusieurs étapes : Une phase de gratuité et une phase de partage des coûts. C'est dès cet instant que se pose le problème du financement des soins de santé et que l'Etat met en place une nouvelle politique de protection sociale à même de répondre aux besoins des populations.

§.1 - Problématique du financement de la santé au Cameroun

Le passage d'une situation de gratuité pour les soins de santé à une obligation de dépenses constitue pour les ménages un véritable handicap.

A son accession à l'indépendance en 1960, le Cameroun adopte, comme la plupart des pays d'Afrique subsaharienne, la gratuité des soins comme mode de fonctionnement des structures publiques de santé, mais, très vite, les différentes crises pétrolières qui mettent fin à l'Etat providence présentent la nécessité de l'assurance santé.

A l'époque coloniale, l'accent était mis sur la médecine préventive^269(*). Il était question de préserver la main d'oeuvre agricole importante pour les grandes exploitations coloniales. Pendant cette époque, les soins de santé sont donc dispensés gratuitement.

Le Cameroun comme ses voisins africains adopte donc naturellement à partir de 1960 la gratuité des soins. Mais, face aux difficultés croissantes de financement, d'accessibilité et d'équité dans le domaine de la santé dès le milieu des années 1970, la Conférence d'Alma Ata préconisa en 1978 une réforme fondamentale des systèmes sanitaires et érigea une stratégie d'accès aux soins de santé primaires pour tous. Cependant, il était difficile de garantir l'équité dans l'accès aux soins de santé jugés prioritaires. Aussi, l'Initiative de Bamako en 1987 lancée conjointement par l'OMS et l'UNICEF émergea dans ce contexte de couverture inégalitaire, de médiocre qualité des soins et de dégradation des infrastructures sanitaires. Elle privilégia le financement communautaire des soins de santé dans le cadre d'une politique de recouvrement des coûts dans les structures de santé publique.

Cette politique de recouvrement des coûts qui consistait au cofinancement par l'Etat et les populations du système de santé, et à l'accès aux médicaments génériques, a certes amélioré l'offre de santé au Cameroun, mais elle n'a pas été suivie d'un accroissement de la demande de soins, car « les plus démunis sont souvent dans l'incapacité financière de recourir aux structures sanitaires^270(*) ». En effet, « une majeure partie de la population ne peut assumer la quote-part demandée dans les hôpitaux publics, privés et dans les pharmacies », précisent P. DEVELTERE, G. DOYEN, et B. FONTENEAU (2004)^271(*). Ceci nous conduit à poser le problème du financement de la santé.

La nécessité de se prémunir contre les risques financiers liés aux soins de santé s'est faite ressentir. Seulement, les gouvernements des pays africains à l'instar du Cameroun, n'apportent qu'une réponse insuffisante au besoin de protection sociale des populations. En effet, la sécurité sociale (CNPS au Cameroun) qui n'intègre d'ailleurs pas dans ses prestations la couverture santé, protège uniquement les travailleurs du secteur formel et les fonctionnaires, et délaisse ainsi une partie importante de la population qui se regroupe dans le secteur agricole et le secteur informel. De même, les compagnies d'assurance privées financièrement inaccessibles pour le plus grand nombre, répondent en partie aux besoins d'assurance santé d'une minorité de salariés.

Face aux difficultés qu'elles rencontrent, les communautés organisent une solidarité autour de mécanismes informels d'entraide. Solidarité qui s'observe au Cameroun au sein des associations et tontines, dans lesquelles on trouve une rubrique « secours » qui a pour objectif la prise en charge d'une partie des frais médicaux engagés par l'un des membres à jour de ses cotisations. Mais, ces formules demeurent le plus souvent insuffisantes pour palier aux problèmes de financement des soins de santé^272(*). En effet, la situation de crise d'endettement, dans les années 1990 et les plans d'ajustement structurel ont conduit à la dégradation du secteur de la santé au Cameroun, comme l'indiquent les indicateurs de taux de mortalité infantile de 1991 et de 1998, qui sont respectivement de 31,1 pour 1000 et 37,2 pour 1000^273(*). La situation du Cameroun ainsi que celle des autres Etats africains est alarmante, c'est ainsi qu'en 2001, ces chefs d'État africains réunis à Abuja, s'engagent entre autres, à porter à 15% la proportion des dépenses publiques allouées à la santé dans leurs pays. Or, selon la Commission macroéconomie et santé, un pays doit dépenser au moins 34 dollars par habitant pour fournir une série de services de santé à sa population, conformément aux directives de l'OMS^274(*).

Cependant, l'analyse des données de l'OMS sur l'évolution des dépenses par habitant en dollars dans 52 pays africains entre 1998 et 2002 indique que la majorité de ces pays dépensent moins. C'est le cas du Cameroun qui, de 1998 à 2002, a dépensé successivement 28, 31, 28, 28 et 31 dollars par habitant pour les soins de santé^275(*).

La santé financée au départ par l'Etat, doit faire face dès les années de crise à un problème de ressources financières. On passe ainsi du système de recouvrement des coûts dans les formations sanitaires à un besoin crucial d'un mécanisme pouvant structurer la demande de soins. L'assurance maladie s'avère donc être l'outil nécessaire pour cette nouvelle approche.

L'Etat camerounais, inscrit à cet effet dans son programme une réforme du secteur santé et de la protection sociale.

§.2 - Politique de santé et de protection sociale au Cameroun depuis

l'an 2000

Cette politique est matérialisée par la mise en place d'une stratégie santé et par la réforme de la protection sociale.

Le gouvernement camerounais, pour répondre au problème de financement des soins de santé, a adopté en octobre 2001 une stratégie sectorielle de la santé^276(*). Ses trois principaux objectifs sont :

- Réduire de 1/3 au moins la charge morbide globale et la mortalité des groupes de population les plus vulnérables ;

- Mettre en place, à une heure de marche et pour 90% de la population, une formation sanitaire délivrant le paquet minimum d'activités ;

- Pratiquer une gestion efficace et efficiente des ressources, dans 90% des formations sanitaires et services de santé, publics et privés, à différents niveaux de la pyramide sanitaire.

Dans cette nouvelle approche, le système de santé est calqué sur une structure pyramidale avec une gestion déconcentrée^277(*).

Ce tableau montre que le système de santé est géré à trois niveaux et qu'il dispose de structures de dialogue, outils de vulgarisation par excellence.

Par ailleurs, l'appui à la demande de soins est fait par la création d'une cellule d'appui au développement des mutuelles de santé au MINSANTE. A cet effet, un plan stratégique pour la promotion et le développement des mutuelles de santé au Cameroun a été élaboré en octobre 2005 par le MINSANTE et le MINTSS. Ce plan stratégique qui couvre la période de 2005 à 2010 a pour objectif global l'amélioration de l'accès des populations aux soins de santé de qualité par la mise en oeuvre des systèmes de partage du risque maladie^278(*). Il s'agit de faire couvrir 40% des populations par des mutuelles de santé d'ici fin 2010 et amener les communautés à créer au moins une mutuelle de santé dans chaque district de santé pour la même période.

- De supprimer les pratiques parallèles et le rançonnement des malades dans les formations sanitaires conventionnées.

Dans le cadre du renforcement du secteur social, le Cameroun privilégie l'amélioration de l'état de santé des populations en facilitant l'accès aux soins de santé et l'amélioration des conditions nécessaires à l'épanouissement de ces populations par une réforme structurelle des institutions à caractère social^279(*), c'est le cas de la réforme du système de protection sociale

Le système de protection sociale actuel au Cameroun est constitué essentiellement par deux régimes principaux^280(*) :

- Le régime des travailleurs relevant du code de travail, géré par la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale (CNPS);

Que ce soit au niveau de la CNPS ou de l'Etat, le système camerounais gère sept prestations sur les neuf prescrites par l'OIT dans la Convention 102 ou norme minimum^281(*) : Prestations familiales, prestations de maternité, pension de vieillesse ou de retraite, pension d'invalidité, pension de décès ou de réversion, prestations d'accidents de travail et maladies professionnelles.

La sécurité sociale se caractérise par une double insuffisance, selon les termes du rapport national sur la protection sociale au Cameroun (2008) :

En matière d'assurance privée, ce sont les structures régies par le code CIMA (Conférence Interafricaine des Marchés d'Assurance) qui gèrent les risques des assurés.

Pour faire face à cette faiblesse du système conventionnel, la population a imaginé des mécanismes palliatifs de sécurité (tontines, mutuelles, associations de santé communautaires, etc.), qui sont malheureusement souvent confrontés à divers problèmes d'ordre institutionnel, juridique, humain et financier dans un cadre légal flou.

C'est pourquoi, le Gouvernement camerounais a adopté fin décembre 1999, une stratégie de réforme de la Sécurité Sociale comportant, d'une part, la réhabilitation de la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale (CNPS) et d'autre part, la réforme globale de la Sécurité Sociale. Cette stratégie comporte^282(*) :

Cette stratégie de réforme est désormais mise en route par la création du comité de réflexion sur la modernisation de la sécurité sociale par l'arrêté n° 159/PM du 04 novembre 2008^283(*).

La politique de santé et de protection sociale au Cameroun depuis 2000 se matérialise essentiellement par une volonté de promotion des mutuelles de santé pilotes dans les districts de santé. Elle concrétise la politique d'appui à la constitution de mécanismes de mobilisation de l'épargne, préconisée pour la modernisation du système d'intermédiation financière. Ainsi, la promotion des systèmes de micro assurances santé répond à une double problématique : Celle du financement du développement de l'économie par l'épargne des ménages, et celle du financement de la santé.

Les mutuelles de santé constituent donc une alternative intéressante pour surmonter les barrières d'accès aux soins de santé. Elles viennent palier aux limites du système de prévoyance nationale et de la solidarité traditionnelle.

Examinons à présent l'effectivité de la mise en place de ces structures à travers l'analyse de la typologie des systèmes de mutualisation des risques maladie.

Section.3 - Typologie des systèmes de mutualisation des risques maladie

en Afrique subsaharienne et au Cameroun

Elle permet, en matière de recherche, une analyse comparative des systèmes. Sur un plan opérationnel, elle facilite le processus décisionnel quant au choix du système. Procédons à l'inventaire de ces systèmes, puis à analysons leurs perspectives de développement au Cameroun.

§.1 - Inventaire des systèmes de mutualisation des risques en Afrique

subsaharienne

Il est basé sur deux grandes écoles de pensée (Anglo-Saxonne et Europe continentale)^284(*), d'où découlent les principales typologies.

L'environnement conceptuel qui est à la base de l'étude et de la classification des systèmes financiers de mutualisation des risques maladie est différent dans la littérature francophone et anglophone. Le tableau ci-dessous, nous permet d'apprécier les caractéristiques de ces deux écoles.

	Approche Europe continentale	Approche Anglo-saxonne
1-Dénomination du concept	Mutuelle de santé	Community (based) health insurance
2-Région d'application	Afrique centrale francophone	Afrique de l'Est anglophone
3-Idée dominante	Mouvement social pour l'action commune d'un groupe de membres	Mise en commun de fonds pour le mécanisme financier de l'assurance
4-Caractéristiques de regroupement	Par les membres (aspect social) - Composante sociale - Mécanisme associatif - Mobilisation de capital social	Aspect technique et organisationnel - Composante financière - Mécanisme d'assurance - Mobilisation de ressources
5-Domaine de recherche	Systèmes de santé, économie sociale, anthropologie, histoire	Economie de la santé
6-Fondements ou références	Transposer les Mutuelles de santé européennes au contexte africain	Etendre les techniques de micro assurance aux soins de santé
7-Population cible	Groupe d'associations secteur informel et formel	Travailleurs secteur informel
8-Financement	Tout type de financement	Système d'épargne et de crédit
9-Organisation et participation	- Gestion bottom-up - Appui d'ONG nationales et internationales	- Gestion top-down - Appui de l'Etat et des institutions internationales
10- Couverture des plus démunis	Assistance d'OSC	Subventions de l'Etat

Source : Elaboré par l'auteure, à partir des données collectées, février 2009

Cette présentation, en 10 points montre que l'approche francophone met l'accent sur l'aspect social tandis que l'approche anglo-saxonne insiste sur l'aspect technique et organisationnel.

Le mouvement mutualiste étant en plein essor, les observateurs reconnaissent d'autres formes d'évolution^285(*). La diversité de ces initiatives ne peut que compliquer leur classification. On classe néanmoins les approches les plus courantes selon trois logiques : Sociale, économique et organisationnelle.

La logique sociale s'intéresse davantage au secteur (formel ou informel), aux membres (appartenance sociale), à la forme d'adhésion (obligatoire ou volontaire), à la population cible et à la couverture géographique (territoriale, régionale, locale).

Est évoquée par l'appellation « micro assurance santé », qui fait son apparition en 1999^286(*). Selon P. NDIAYE (2006), cette approche met l'accent sur l'aspect assuranciel et économique de l'organisation, le terme assurance étant utilisé essentiellement pour les structures à but lucratif. Par ailleurs, le terme micro fait référence à une organisation moins importante que les grandes mutuelles professionnelles et se rapprochent ainsi de la notion de micro finance.

Elle est guidée par les conditions de gestion du système de mutuelles de santé, la question étant de savoir qui est le gestionnaire de ce système de prise en charge des soins médicaux. En 2003, la concertation entre les acteurs du développement des mutuelles^287(*) a réalisé un inventaire qui confirme le développement des mutuelles de santé dans onze (11) pays africains, parmi lesquels le Cameroun (voir tableau 13)

	1997	2000	2003
Bénin	11	23	43
Burkina Faso	6	26	36
Cameroun	18	20	22
Côte d'ivoire		29	36
Guinée	6	27	55
Mali	7	22	56
Mauritanie			3
Niger	6	12	12
Sénégal	19	29	87
Tchad	3	4	7
Togo		7	9
Total	76	199	366

Source : Développement des mutuelles de santé en Afrique : Une analyse comparative des approches et de leurs impacts, Reseach matters, p. 7

On observe dans ce tableau que le Cameroun compte déjà en 2003, 22 mutuelles fonctionnelles. Ceci nous amène à analyser l'approche développée dans ce pays.

Le modèle de système de mutualisation de risques développé au Cameroun est le modèle francophone. En effet, cette approche met en avant l'idée de « mouvement mutualiste » développée en Europe à l'instar de la France et de l'Allemagne. L'histoire du développement de la sécurité sociale en France passe par des sociétés de secours mutuel créées dans les années 1840. Leur légalisation se fait sous la III^ème République en 1898 et la mutualité agricole est créée en 1900^288(*). Observons alors les mutuelles au Cameroun.

§.2 - Développement des mutuelles de santé au Cameroun

L'Initiative de BAMAKO, en 1987 en introduisant le paiement direct des soins par les usagers, met fin à la gratuité de soins de santé et à l'Etat providence. C'est le règne de l'Etat partenaire, dans lequel les frais de soins de santé sont partagés avec les populations. C'est le début de la mise au point de réponses de type assuranciel, aux problèmes financiers qui se posent alors. Les systèmes de mutuelles de santé ou micro assurances santé se développent donc au Cameroun à partir des années 2000. Prenons connaissance des caractéristiques de ces initiatives et voyons quelles en sont les perspectives.

Il existe différents termes pour définir ces nouvelles initiatives en matière de soins de santé. En 1999, le Bureau International du Travail (BIT) a proposé d'utiliser le terme micro assurance, qui recouvre en fait l'ensemble des caractéristiques communes d'une large diversité d'initiatives. STEP^289(*) a retenu les caractéristiques ci-après :

- Fonction «assurance» : Les systèmes mettent en jeu une assurance santé par laquelle des souscripteurs, en contrepartie du versement d'une cotisation ou prime, obtiennent une garantie de prise en charge, en cas de réalisation d'un risque de maladie.

- Participation financière : Les bénéficiaires ou adhérents apportent les contributions nécessaires au financement des prestations.

- Adhésion non obligatoire : Les bénéficiaires du système sont assurés sur une base volontaire ou automatique.

- Exclusion de la sécurité sociale : Les bénéficiaires du système sont, au moins en partie, des personnes exclues des systèmes de sécurité sociale.

- Implication des bénéficiaires dans la gestion: Ils sont associés à la gestion du système d'assurance, tout au moins au choix des services de santé couverts.

- Complément aux systèmes classiques de sécurité sociale : Le système est issu de l'initiative d'opérateurs autres que ceux des systèmes de sécurité sociale comme les caisses de prévoyance maladie.

La micro assurance santé permet ainsi à plusieurs personnes de partager les risques financiers liés aux dépenses de soins. Les ressources des assurés sont mises en commun et servent à couvrir les dépenses des seules personnes affectées par la survenue d'un risque. C'est le principe de la répartition.

La mise en oeuvre de ces systèmes doit se faire selon des principes et d'après une définition claire des services.

Le BIT/STEP présentent sept principes fondamentaux^290(*) : La solidarité; la participation démocratique; l'autonomie et la liberté; la poursuite d'un but non lucratif; l'épanouissement de la personne; la responsabilité des membres; la dynamique d'un mouvement social.

1. Solidarité : C'est le fondement de la mutualité. Chaque membre paie une cotisation, indépendante de son risque personnel de tomber malade.

2. Fonctionnement démocratique et participatif : Chacun est libre d'adhérer à une mutuelle et ce, sans discrimination.

3. Autonomie et liberté dans le respect des lois : Une mutuelle est une organisation libre qui doit, en conséquence, pouvoir prendre des décisions sans demander l'aval des autorités publiques.

4. But non lucratif : Par vocation, une mutuelle consacre son action au service de ses membres. Elle a un but non lucratif.

5. Le respect de la dignité de la personne dans toutes ses dimensions, est un autre principe de base de la mutualité.

6. Responsabilité des membres, représentée par la solidarité, la démocratie participative, l'autonomie et l'épanouissement de la personne.

7. Dynamique d'un mouvement social : Tout ce qui précède montre que les membres des mutuelles sont membres d'une dynamique sociale.

Utilisons encore une fois la définition du BIT/STEP, qui précise qu'une mutuelle de santé est une association à but non lucratif, basée sur les principes de solidarité et d'entraide entre des personnes physiques qui y adhèrent de façon libre et volontaire^291(*). C'est à partir de cette définition que se déterminent les services à fournir. Nous retenons ici cinq types de services :

2. Soins hospitaliers ou spécialisés : Comprennent les consultations des médecins spécialistes, ainsi que les actes médicaux techniques.

5. Autres risques sociaux : Allocations de type forfaitaire (naissance, mariage).

En plus de la couverture des risques sociaux, les mutuelles peuvent proposer des activités promotionnelles d'éducation à la santé ou des actions préventives comme des causeries ou des manifestations socioculturelles.

Le choix des services offerts par la mutuelle doit tenir compte de trois facteurs essentiels, les besoins de santé; l'offre existante en matière de santé; la capacité de contribution financière des membres. Chaque mutuelle définit un paquet de prestations à offrir à ses bénéficiaires^292(*).

Le tableau ci-dessous donne une idée des prestations offertes par les mutuelles.

Prestations	Nombre de mutuelles	Pourcentage
Médicaments génériques	285	77,9
Accouchement simple de 1^er niveau	212	57,9
Césarienne	201	54,9
Soins ambulatoires de 1^er niveau	197	53,8
Petite hospitalisation	185	50,5
Consultations prénatales de 1^er niveau	176	48,1
Accouchement avec complications	166	45,4
Hospitalisation médicale	162	44,3
Chirurgie	159	43,4
Autres consultations préventives	151	41,3
Soins ambulatoires de 2^ème niveau	143	39,1
Transport en ambulance	136	37,2
Consultations prénatales de 2^ème niveau	119	32,5
Echographie	119	32,5
Spécialités médicamenteuses	111	30,3
Maladies chroniques de 2^ème niveau	92	25,1
Gynécologie	85	23,2
Maladie chronique de 1^er niveau	82	22,4
Soins dentaires	76	20,8
Ophtalmologie	73	19,9

Source : P. NDIAYE : Développement des mutuelles de santé en Afrique, Research Matters, juin 2006, p.9

On constate que le médicament générique, les soins de premier niveau, les accouchements simples, les césariennes et la petite hospitalisation, sont présents dans plus de la moitié des mutuelles. Cette situation reflète la préférence des populations en rapport aux soins les plus fréquents (y compris ceux liés à la grossesse).

La micro assurance santé, souvent appelée mutuelle de santé au Cameroun, est un instrument financier qui permet aux membres et à leurs personnes à charge d'accéder à des soins de santé de qualité. Elle cherche donc à supprimer les barrières financières et les barrières géographiques à l'accès aux soins. La mise en place des mutuelles de santé au Cameroun présente alors un atout considérable pour l'amélioration des conditions de santé des populations mais également un outil de mobilisation de l'épargne des ménages. Ce sont ces considérations qui nous amènent à parler des perspectives de la promotion des mutuelles de santé au Cameroun.

Les systèmes de mutualité au Cameroun représentent un enjeu économique, c'est pourquoi dès l'année 2002 la coopération bilatérale et les fonds PPTE s'y intéressent.

De nombreuses études sur les mutuelles de santé ont été menées dès les années 2000 au Cameroun. Evoquons celles qui ont fournit des résultats :

Elle constate que les organisations traditionnelles de solidarité sont de véritables mutuelles polyvalentes. Les cotisations de la « caisse secours » couvrent la maladie et le décès. Ces organisations peuvent à court terme offrir une assurance maladie à 20% de la population de Yaoundé.

Elle recommande que ces organisations servent de base à une politique de mutualisation des risques de santé, un appui technique pour leur gestion, et une sensibilisation des prestataires de soins sur le rôle des mutuelles de santé.

Cette étude précise qu'il faudrait bâtir les mutuelles de santé à partir des populations cibles au sein desquelles préexistent des notions de solidarité, de prévoyance et d'organisation.

Elle recommande ensuite un processus qui passe par la mise en place d'un cadre juridique, le choix des champs d'actions pilotes, le choix des modalités financières et institutionnelles, le renforcement des capacités des formations sanitaires, la création d'un fonds spécial (réassurance et indigents), le renforcement des capacités des structures d'appui, de suivi évaluation.

Elle observe que plus de 80% des Camerounais fréquentent les associations traditionnelles. Aussi, l'extension est faisable par le biais des canaux de mobilisation de l'épargne et en conservant l'esprit qui guide les schémas d'assistance et d'entraide traditionnels. Il manque à ce système une base juridique et une administration convenable. Mais, l'esprit démocratique et la gestion transparente de ces structures sont un atout. Pour le système proposé.

Elle recommande de passer par des actions pilotes. Trois expériences pilotes peuvent être menées en milieu urbain, en milieu rural et en milieu professionnel. Elles doivent être financées par l'Etat ou des organismes financiers.

C. MILLON (2005)^293(*) affirme que « l'assurance est un facteur de dignité, de solidarité, de bonne gouvernance et de développement ». En termes de dignité il est évident qu'en cas de sinistre, l'assuré perçoit des indemnités. Il possède la liberté d'en définir l'utilisation. Aussi, pour que les citoyens des pays en développement puissent prendre leur destinée en main, il faut qu'ils s'inscrivent dans des processus assuranciels qui leur permet d'adopter une démarche de prévoyance et d'indépendance financière.

L'assurance est également un facteur de gouvernance, car sans assurance, il n'y a pas de contrat, pas d'ordre juridique. Et s'il n'y a pas d'ordre juridique, on ne peut parler de sécurité politique et économique. Cette question est essentielle non seulement pour les structures sanitaires et hospitalières, mais également pour les assurés qui doivent avoir confiance dans leurs contrats et dans les institutions médicales.

L'assurance est un facteur de développement parce qu'elle est à la base même une épargne. L'un des problèmes majeurs des pays émergents étant l'absence d'épargne institutionnelle, les mutuelles de santé ou micro assurances santé peuvent constituer un moyen efficace de mobilisation de cette épargne des ménages. Par ailleurs, les trois études de faisabilité sur les mutuelles de santé au Cameroun montrent la pertinence d'une approche mutualiste sur le plan social et économique. Cependant, cette faisabilité reste théorique. Les expériences de mise en place des mutuelles de santé pilotes vont nous permettre de découvrir le développement de ce jeune mouvement mutualiste. Nous pourrons ensuite estimer ses réelles perspectives d'évolution.

Cette promotion est faite par la coopération bilatérale et par l'Initiative PPTE. En effet, la coopération bilatérale appui le gouvernement dans ses actions de développement. L'Initiative PPTE finance les actions de développement du Ministère de la Santé du Cameroun.

Plusieurs initiatives en faveur de la promotion des mutuelles de santé sont prises par la Coopération Technique Belge (CTB) et par la GTZ.

La Coopération Technique Belge a initié, dans la province de l'Extrême Nord, à travers son projet d'Appui à 7 Districts de Santé, la mise en place de neuf mutuelles de santé, dans les villages Douroum, Doulek, Godola (district de santé de Méri), Gaban, Lara et Kaélé (district de Kaélé) et 3 mutuelles dans la ville de Maroua. Ces mutuelles ont toutes démarré la prise en charge des malades le1er avril 2006.

La Coopération Allemande, à travers son opérateur la GTZ, intervient essentiellement dans six provinces du Cameroun : Au centre, au Littoral, au Nord Ouest, à l'Ouest, au Sud et au Sud Ouest. (Voir cartographie des MS en annexes). Observons sa stratégie d'action et ses réalisations.

Les principales actions de la GTZ se voient à trois niveaux : 1- Au niveau national, elle appuie la création d'un cadre institutionnel, le développement des modèles de Micro Assurance Santé (MAS) et la création d'un programme de recherche et de formation en micro assurance santé. 2- Les actions au niveau intermédiaire se voient par des appuis financiers et techniques aux structures d'accompagnement des MAS (ONG, BE), par la création de cellules provinciales de promotion des MAS, par l'appui à la mise en réseau des acteurs de la mutualité par la création d'une plate forme. 3- Au niveau périphérique, des actions de dotation de base aux mutuelles de santé (ordinateurs, outils de gestion), de formation et d'appui conseil sont menées.

Les statistiques de la GTZ recensent au sein de ses mutuelles^294(*), 60.518 bénéficiaires inscrits et 24.081 à jour des cotisations. Le taux moyen de recouvrement des cotisations est de 20%.

L'initiative PPTE est venue faciliter la mise en place des structures de production de richesses. En effet, l'appui à la mise en place des Activités Génératrices de Revenus (AGR) qui facilite ainsi l'augmentation des revenus des populations, permet l'incitation à une mobilisation de l'épargne. Cette mobilisation ne peut se faire qu'à travers un système financier performant et adapté à toutes les couches sociales. Aussi, l'Initiative PPTE par l'appui au développement des IMF et des mutuelles de santé, met en place, en dehors des instruments financiers classiques que sont les banques, des instruments financiers spécifiques. IL s'agit des instruments financiers bancaires que sont les institutions de micro finance, et des instruments financiers non bancaires que sont les systèmes de micro assurance santé.

La promotion des mutuelles de santé pilotes sur ressources PPTE est portée par le MINSANTE, avec l'appui technique de l'ONG SAILD/APCAS. En effet, ces deux organisations sont chargées, depuis l'année 2003 de la mise en place des mutuelles de santé auprès des organisations paysannes partenaires, surtout dans les provinces de l'Extrême Nord, du Nord, du Nord Ouest, de l'Ouest et du Littoral.

Le mouvement mutualiste au Cameroun est en marche. Il se situe actuellement à une phase pilote, dont l'issue permettra la mise en place d'un système de mutualisation des risques de santé adapté au contexte local.

La cartographie des mutuelles de santé de la GTZ en 2008 et celle de l'ensemble des mutuelles au Cameroun de 2006 (voir annexe 3), nous permettent de présenter la répartition suivante :

Source : OEuvre de l'auteure sur la base des données GTZ et MINSANTE, février 2009

Les perspectives vont dans le sens d'une validation des concepts ainsi développés, au plan national. Pour qu'une telle validation soit possible, les expériences de la phase pilote doivent être appréciées.

En d'autres termes, la méthodologie de l'approche projet, qui exige un suivi évaluation des actions menées doit être appliquée aux mutuelles de santé pilotes. C'est cette réflexion que nous menons dans le dernier chapitre de notre étude, qui concerne l'évaluation de la performance des systèmes mis en place.

Chapitre 4 - Evaluation de la performance des systèmes de

mutualisation des risques maladie

L'évaluation est une activité périodique, contrairement au suivi qui est continu. C'est un bilan des activités réalisées, qui peut être fait en cours ou en fin de projet. Il s'agit d'apprécier si les objectifs fixés sont atteints totalement ou partiellement. Les raisons des écarts constatés entre le niveau d'atteinte des objectifs et les prévisions doivent être recherchées.

Avant de passer à la procédure d'évaluation, intéressons nous à la littérature sur l'évaluation. Nous nous intéresserons ensuite à l'élaboration d'indicateurs d'évaluation pertinents.

Section.1 - Littérature sur l'évaluation des mutuelles de santé

On observe que parmi les critères d'analyse de ces évaluations, les aspects techniques, organisationnels et financiers sont très développés. Prenons connaissance du contenu de cette littérature, avant d'en présenter les limites.

§.1 - Contenu de la littérature sur l'évaluation

Pour cette analyse, nous allons définir les critères d'évaluation couramment utilisés, puis nous allons présentés les principaux indicateurs d'évaluation.

Un critère est un élément considéré pour évaluer, analyser quelque chose^295(*). Ceux utilisés dans l'évaluation des mutuelles de santé concernent les aspects techniques et financiers.

Nous retenons ici, cinq points essentiels à étudier^296(*) : Le montage du système, la gestion du système, l'accès aux soins, la participation communautaire et la durabilité (viabilité) du système.

Concerne les aspects techniques et organisationnels de la mise en oeuvre du système de micro assurance santé. Sont analysés les méthodes de collecte de primes, la mise en commun des fonds, le paiement des prestataires de soins et les dangers liés à la sélection des risques, à leurs coûts, à leur consommation.

Les problèmes de gestion sont les principales contraintes au développement harmonieux des systèmes de micro assurances santé. Il s'agit de la gestion des adhésions, des cotisations et des prestations.

La formation de gestionnaires est donc une des principales recommandations faites aux structures mutualistes pour garantir leur succès.

Il n'y a aucun doute que les systèmes de mutualisation des risques de santé améliorent l'accès financier aux soins de santé. Seulement, l'on observe dans certains contextes, des déficits importants dans l'utilisation des services de santé. Il faut donc relever trois aspects de l'accès aux soins de santé :

ü Un accès équitable : Les deux principaux facteurs d'inégalités sont la distance entre le domicile et l'établissement de santé d'une part, et la capacité financière des ménages d'autre part.

ü L'influence de l'utilisation des services sur la qualité des soins : Trois hypothèses sont évoquées : L'augmentation des ressources financières permet aux prestataires d'améliorer la qualité (hypothèse anglo-saxonne), Les systèmes peuvent influencer la qualité des soins en jouant sur l'offre et la demande, les mutuelles peuvent constituer un contre pouvoir pour faire pression sur le personnel de la santé pour mieux répondre à la demande et pour améliorer la qualité des soins (hypothèse de l'école francophone).

ü L'encadrement des systèmes émergents : L'appui national ou international est désormais courant en Afrique. Cependant, il n'est pas toujours adapté aux besoins réels (absence d'analyse pertinente, absence de synergie, de plan d'action, absence de formation adéquate du personnel d'appui).

Le contrôle social et la gestion de proximité sont des atouts d'une participation communautaire dans le fonctionnement des systèmes de mutualisation des risques maladie. L'on constate cependant que le contrôle social n'est pas toujours efficace, car il peut créer un obstacle à l'accès aux soins pour des maladies non avouables^297(*).

Les limites de la participation communautaire sont souvent liées aux problèmes de gestion des bénévoles. Ceux-ci n'ont pas toujours l'expertise technique et le temps nécessaires pour ces activités de gestion.

Pour une viabilité des systèmes, l'ensemble des critères que nous venons de citer doivent être pris en compte. Il faut toutefois leur adjoindre les aspects suivants :

Un contexte institutionnel favorable, un appui technique et financier aux structures, un renforcement des capacités des gestionnaires, une sensibilisation et un accès à l'information, une implication des adhérents dans la vie de la mutuelle de santé.

Ils sont liés à la capacité des ménages à contribuer au fonctionnement de la structure et à la capacité de la structure de faire face à l'ensemble de ses engagements. Attardons nous sur le premier volet qui concerne les ménages. Le développement des mutuelles de santé est limité par la faible capacité contributive des membres^298(*). Quel serait donc le seuil de pauvreté en dessous duquel un système mutualiste n'est pas une solution ? Trois facteurs influencent la réponse à cette question :

- La part de revenu du ménage réservé aux soins de santé : Le faible pouvoir d'achat des populations mène à un dilemme : Soit la prime est fixée sur la base des dispositions financières de ces ménages et le système fait faillite, soit elle l'est sur la base des besoins réels et peu de ménages sont capables de la payer.

- La déviation de ressources destinées à d'autres dépenses ne garantit pas nécessairement un gain pour la santé.

- L'attitude des plus pauvres par rapport au risque maladie : Ils ne peuvent consacrer une partie de leurs revenus à un système MAS.

Les critères d'évaluation généralement utilisés dans le domaine de la micro assurance santé sont d'ordre technique et financier. A ces critères, correspondent des indicateurs qui permettent d'apprécier le niveau d'atteinte des objectifs fixés.

Un indicateur évoque une unité de mesure. Celle-ci peut être qualitative ou quantitative. En d'autres termes, un indicateur qualifie ou quantifie la satisfaction d'un critère spécifié préalablement. Le BIT/STEP, dans son guide de suivi et d'évaluation des systèmes MAS (tome 2), présente une diversité d'indicateurs, que nous classons en deux grands groupes :

A ces différents groupes, s'ajoutent les indicateurs relatifs aux trois principaux critères d'évaluation de projet : Indicateurs d'efficacité, d'efficience et d'impact

Le projet PROMUSAP sur fonds PPTE, a également mis en place un système d'évaluation des mutuelles de santé. Ainsi, en dehors du suivi des actions prévues par le projet, le promoteur a identifié 14 indicateurs permettant de mesurer la qualité des mutuelles de santé^299(*) :

L'analyse de la viabilité des mutuelles de santé peut être faite selon quatre dimensions, nous dit C. NDIM (2005, p. 32)^300(*). Une dimension administrative, institutionnelle, relationnelle et financière :

Concepts

Dimensions

Variables

Indicateurs d'évaluation

Viabilité

Viabilité institutionnelle

- Volonté politique

- Cadre institutionnel

- Appui des partenaires

- Composition CA

- Modalités de mise en place

des organes de la mutuelle

- Existence d'un cadre

institutionnel

- Nombre de MAS reconnues

- Taux de MAS ayant un RI et

des statuts

- Pourcentage de MAS avec

compte bancaire

Viabilité administrative et de gestion

- Gestion des adhésions

- Détermination du paquet

bénéfices

- Détermination des

bénéficiaires

- Calcul de la cotisation

- Mode de recouvrement des

cotisations

- Gestions des cotisations

- Gestion des risques

- Modalités de prise en charge

- Organes de gestion

- Tenue des documents

comptables

- Communication/marketing

Social

- Existence des organes de

gestion

- Existence des outils de

gestion

- Existence des outils de

collecte

- Montants des frais d'adhésion

- Montant de la cotisation

- Mécanismes de gestion des

risques

- Taux de prélèvement des frais

de gestion

Viabilité financière et

économique

Variables de rendement

financier et économique

- Ration de liquidité

- Ratio de solvabilité

- Ratio de couverture des

dépenses

- Ratio de sinistralité

- Ratio d'équilibre général

- Ratio des frais de gestion

- Taux de financement propre

Viabilité liée à l'environnement de la mutuelle

- Dynamique d'adhésion

- Relations avec les autorités

sanitaires

- Relations avec les autorités

locales et autres

- Relations avec les

prestataires

- Relations avec les structures

d'appui

- Perception de la mutuelle par

la population

- Pourcentage de nouvelles

adhésions

- Degré de confiance accordé à

La MAS

- Type d'appui des partenaires

- Nombre de conventions

signées avec les prestataires

- Degré d'implication des CTD

des Associations et EMF

- Nombre de réunions avec les

SSD

Source : C. NDIM, Mémoire DESS économie de la santé, Facteurs de viabilité des mutuelles de santé au Cameroun, novembre 2005, p. 35

Ce tableau présente clairement les indicateurs utilisés pour chaque variable ou critère d'évaluation. Il exprime la logique adoptée pour l'appréciation de la viabilité d'un système MAS :

Dans ces modèles, les aspects techniques et financiers sont bien développés. Recherchons à présent, les limites à ces approches d'évaluation.

§.2 - Limites de ces approches d'évaluation

Les aspects techniques et financiers, liés aux éléments de montage du système de mutualisation de risques et au processus de leur mise en place et de leur gestion, sont bien connus. En effet, d'excellents guides à l'instar de celui du BIT/STEP sont élaborés pour faciliter la mise en place de ces systèmes.

Deux aspects ne sont cependant pas pris en compte : La dimension humaine et sociale, ainsi que l'étude systématique du contexte dans lesquels les systèmes sont introduits.

ü Comment ces systèmes affectent les comportements des différents acteurs impliqués, et quelles sont leurs relations réciproques;

ü Comment les bénéficiaires et les prestataires de soins perçoivent ces systèmes, et s'ils répondent à leurs attentes respectives.

Notons par ailleurs que la meilleure solution pour augmenter le pool d'adhérents pourrait être la création d'un système qui répond plus aux attentes de la population cible.

ü Les éléments de l'environnement qui peuvent contribuer à expliquer le succès ou l'échec de systèmes de mutualisation des risques maladie ;

Plusieurs études^301(*) montrent que le faible taux d'adhésion aux systèmes de mutualisation des risques maladie est lié à trois facteurs principaux :

Ces trois facteurs ne sont pas suffisamment pris en compte dans les différentes approches d'évaluation présentées. Afin d'élaborer des indicateurs pertinents pour ces dimensions oubliées, il est opportun de faire une étude approfondie de leurs différentes composantes.

La littérature sur l'évaluation des mutuelles de santé nous a appris que les facteurs techniques, organisationnels et financiers sont utilisés régulièrement comme critères d'évaluation. Sont moins utilisés, les aspects liés aux comportements socio culturels des bénéficiaires, et ceux relatifs au contexte environnemental des systèmes de mutualisation des risques maladie.

A travers l'évaluation de quelques mutuelles de santé sur fonds PPTE, observons l'intérêt d'une utilisation de toutes les dimensions (critères) du concept mutualiste.

Section.2 - Evaluation des mutuelles de santé sur financement PPTE

L'Initiative PPTE, par l'appui financier qu'elle apporte aux pays surendettés, leur permet de relancer leurs économies en crise. Le Cameroun après avoir fait le diagnostic de sa situation de développement à travers le DSRP, a élaboré des stratégies sectorielles. C'est dans cette mouvance qu'un plan stratégique pour la promotion des mutuelles de santé a été adopté. Il prévoit donc, comme solution idoine au problème de financement des soins de santé, la promotion des mutuelles de santé pilotes dans une première phase. C'est cette phase que nous évaluons dans notre étude.

§.1 - Méthodologie appliquée

La méthodologie choisie ici, est celle décrite dans l'introduction de notre étude, à savoir :

§ L'utilisation des trois techniques de collecte des données : L'entretien, l'observation directe, et le recueil des données existantes.

§ L'analyse des données ainsi collectées par deux méthodes : L'analyse de contenu, et l'analyse statistique.

Notre mission a consisté à évaluer, sur les onze (11) mutuelles de santé mises en place par le MINSANTE avec l'appui technique du SAILD/APCAS, 8 d'entre elles, soit plus de 72% des structures ainsi élaborées. Les difficultés rencontrées ont engendré les principales limites à cette étude.

L'évaluation des huit mutuelles de santé pilotes de la zone rurale et de la zone urbaine a duré deux mois. Elle s'est faite sur la base d'objectifs bien définis, de résultats intermédiaires identifiés et d'activités rigoureusement planifiées.

1. Analyser la situation de huit mutuelles de santé pilotes, dont quatre (04) rurales et quatre (04) urbaines sur fonds PPTE.

4. Les pistes de recherche d'indicateurs d'évaluation pertinents sont présentées

1. Etudier sur documents, les 8 mutuelles de santé et procéder à des enquêtes de terrain pour les 4 mutuelles urbaines

Notre étude a été entachée par quelques obstacles, inhérents à la spécificité même du concept de la mutualité au Cameroun. Aussi, avons-nous noté quelques limites de notre analyse.

Elles se résument à une pénurie de données de référence sur les mutuelles de santé, et à la difficulté d'accès à la zone rurale.

Plusieurs études sur les mutuelles de santé ont été faites, mais celles-ci portent essentiellement sur l'analyse de la faisabilité de la promotion du concept de mutualité au Cameroun. C'est ainsi que les études, APCAS-STEP/BIT (2000), cabinet SERVAC (octobre 2002), et cabinet LEADER ADVISE (janvier 2003), ont retenu trois principaux facteurs de lancement de la mutualité au Cameroun :

L'analyse de l'évolution des systèmes de mutualisation de risques mis en place depuis 2003, n'a pas fait l'objet d'une abondante littérature.

Quelques études commandées par le MINSANTE, et portant sur l'évaluation des mutuelles de santé ont été élaborées en 2007. Ces études n'ont pas pu être exploitées, faute d'accessibilité.

La promotion des mutuelles de santé pilotes sur financement PPTE, s'est faite en zone rurale et en zone urbaine. L'ONG SAILD a ainsi mis en place cinq (05) mutuelles de santé pilotes dans les zones rurales suivantes :

L'étude de la situation de ces mutuelles s'est faite uniquement par la méthode d'analyse de contenu des documents fournis par le SAILD.

En effet, l'accès à ces zones assez éloignées n'a pu se faire en l'absence de moyens de déplacement.

Au regard des différentes difficultés rencontrées, nous devons rechercher en quoi notre enquête est généralisable, et les zones d'incertitudes qui demeurent.

L'étude de la situation des mutuelles de santé pilotes sur fonds PPTE a été faite de deux manières différentes. Les mutuelles rurales ont été analysées sur dossier, et les mutuelles urbaines ont fait l'objet d'une double analyse, sur dossier et sur terrain. A priori, cette étude ne peut donc être généralisée au niveau global. Cependant, elle peut l'être au niveau urbain.

En effet, les réalités du milieu urbain observées peuvent s'appliquer à toutes les zones urbaines qui ont en général les mêmes caractéristiques de développement et de contraintes sociales. Les résultats obtenus fournissent des indications pertinentes sur l'évolution des mutuelles de santé en zone urbaine.

- En milieu rural, il est évident que les limites sont liées à l'analyse partielle du phénomène dans cette zone. En effet, l'étude des actions menées et de leur impact n'est faite que sur la base des documents projet fournis par les promoteurs. Aussi, leur validité peut être relative en l'absence d'une confrontation avec les données de terrain.

- En milieu urbain, nous relevons également des limites quant à la fiabilité des interviews semi structurées réalisées. Elles sont complétées par des justificatifs écrits, mais l'absence d'une interview généralisée auprès d'un plus grand nombre d'acteurs peut constituer un biais quant à l'appréciation des causes de non adhésion ou des degrés de satisfaction. En effet, il était prévu d'interviewer toutes les parties prenantes au processus de promotion des mutuelles de santé pilotes. Ce travail n'a pu être fait en raison des contraintes financières et temporelles. L'interview systématique des responsables des mutuelles de santé, des populations adhérentes et non adhérentes, ainsi que des formations sanitaires aurait exigé des moyens logistiques, matériels et financiers plus importants.

Nonobstant ces limites à notre étude, les résultats font ressortir de façon rationnelle et objective, la réalité du processus de promotion des mutuelles de santé au Cameroun. Doivent être retenus ici, la situation globale des mutuelles mises en place, le processus de leur mise en place, les facteurs clés de réussite et les critères d'évaluation utilisables.

§.2 - Résultats du suivi évaluation

Ils sont présentés à travers la situation détaillée des mutuelles de santé pilotes mises en place sur fonds PPTE, et les bonnes pratiques à retenir.

Le projet PROMUSAP avait pour objectif de contribuer à l'amélioration de l'accessibilité financière des populations pauvres aux soins de santé de qualité. Pour la première phase de ce projet, il a été prévu d'accompagner la mise en place de 10 mutuelles de santé, dont 5 en zone rurale, et 5 en zone urbaine. Le total des mutuelles à mettre en place pour ce projet s'élève à 26 (14 rurales et 12 urbaines).

Elles sont pour la plupart, fonctionnelles depuis 2006. Notre analyse concerne : BAFUT, BAMBUI, DJOUGUI-LAM et DOUVANGAR. Les données sont présentées pour les années 2006, 2007 et 2008.

Le nombre d'adhérents des mutuelles rurales est en constante progression. La représentativité des femmes est supérieure à 30% dans les mutuelles de BAFUT et de BAMBUI. L'aspect genre est important, car il existe des familles dans lesquelles le chef est une femme, même en zone rurale. Aussi, il faut encourager les femmes à adhérer aux mutuelles de santé, pour leur bien être social.

On remarque que les cotisations versées sont quelquefois supérieures aux cotisations attendues, ceci s'explique par le nombre des bénéficiaires dans une famille qui peut être supérieur à 5 et constituer une nouvelle adhésion et des cotisations supplémentaires.

ELEMENTS D'ANALYSE	MS BAFUT			MS BAMBUI			MS DJOUGUI- LAM			MS DOUVANGAR
	Déc 06	Déc 07	Déc 08	Déc 06	Déc 07	Déc 08	Déc 06	Déc 07	Déc 08	Déc 06	Déc 07	Déc 08
Localisation	Nord-Ouest BAFUT			Nord Ouest TUBAH			Nord LAM			Extrême Nord DOUVANGAR
Type de mutuelle	Communautaire santé
Zone intervention	DS de BAFUT			DS de TUBAH			DS de FIGUIL			DS de MERI
Population cible	Ménages aires de santé des districts
Date création	Avril 2006			Avril 2006			Novembre 2006			Mai 2006
Fonctionnelle	Avril 2006			Juillet 2006			Novembre 2006			Novembre 2006
Légalisation statuts	OUI			OUI			OUI			OUI
Compte bancaire	OUI			OUI			OUI			OUI
Gestion	Membre payé par le CA			Membre payé par le CA			Membre payé par le CA			Membre payé par le CA
Outils de gestion	Fournis			Fournis			Fournis			Fournis
Appui financier	677.000FCFA			435.000FCFA			500.000FCFA			500.000FCFA
Nbre d'adhérents	312	335	425	341	403	415	260	303	320	165	183	200
% femmes	115 36%	155 46%	185 43%	133 39%	147 36%	172 41%	40 15%	50 16%	54 17%		30 16%	40 20%
Nbre bénéficiaires	1560	1677	0000	1707	2019	2079	1304	1519	0000	829	916	0000
Adhésion	1000FCFA			1000FCFA			1000FCFA			1000FCFA
Cotisation mensuelle	300FCFA			300FCFA			200FCFA			200FCFA
Taux prise en charge	75%			75%			75%			75%
Cotisations attendues	468 000	503 100		512 100	605 700	623 700	260 800	303 800		165 800	183 200
Cotisations versées	1.200 100	725 200	515 200	910 100	663 170	425 200		340 300	275 450		205 000	123 000
Nbre prises en charge	100	295	112	95	301	60		290	150		40	35
Formations sanitaires	3			4			3			2
Difficultés	Faibles revenus des populations Méfiance vis-à-vis des formations sanitaires et du concept mutualiste Bénévolat des gestionnaires Fonds PPTE : 2^ème tranche non disponible
Attentes	Actions de pérennité à prévoir Appui financier conséquent

Source : Elaboré par l'auteure - Données d'analyse documentaire, février/mars 2009

La dynamique d'adhésion d'une mutuelle peut s'observer par l'évolution du nombre d'adhérents par an, mais doit s'analyser également en fonction de l'importance de la communauté cible.

Les prises en charge des soins de santé par la mutuelle permettent d'apprécier le taux de fréquentation des hôpitaux, le bon fonctionnement de la mutuelle ainsi que ses relations avec les formations sanitaires.

Leur création, plus tardive, et le processus de mise en place plus scabreux, peuvent s'expliquer par les spécificités du milieu urbain. Les résultats de notre enquête de terrain sont les suivants :

Situation générale : Elle se situe à Douala, dans la province du Littoral, et couvre le district de santé de BONABERI. Elle regroupe le quartier MABANDA Non fonctionnelle à ce jour, du fait de l'absence de légalisation de l'institution, les membres pourtant motivés sont impatients. Les bureaux sont logés provisoirement chez le PCA de la mutuelle.

Stratégie de développement : La Mutuelle de BONASSAMA a établit sa stratégie d'approche sur l'organisation des campagnes de sensibilisation à travers les différentes aires de santé. En effet, le président du COSA est chargé de stimuler les adhésions. Les principales cibles sont les familles et les associations.

Difficultés : Elles sont liées à la non légalisation de l'institution, qui ne peut faire valoir sa légitimité auprès des partenaires et des potentiels adhérents.

Perspectives et attentes : La mutuelle de santé a établit des partenariats avec les formations sanitaires suivantes : Hôpital de district hôpital de la mission, hôpital EEC, hôpital de SODICO (aire de santé). Un fort potentiel de mobilisation existe dans la zone de BONASSAMA, car le seul quartier MABANDA est constitué de 39 blocs dans lesquels on dénombre en moyenne familles par bloc. Les réunions d'information se font au niveau de chaque bloc.

Les populations de BONSSAMA attente que l'Etat camerounais et les organismes d'appui s'intéressent d'avantage à leurs problèmes administratifs, techniques et financiers. L'absence de ressources nécessaires pour le déploiement de la stratégie préconisée freine le processus de développement de la mutuelle.

Situation générale : Située également à Douala, elle couvre le district de santé de DEIDO. Elle regroupe l'arrondissement de Douala 1^er et une partie de l'arrondissement de Douala 5^ème: BALI, BEPANDA TSF, BEAPANDA Omnisport, Cité CIC, NDOGBONG, NGODI, AKWA 1, AKWA 2, AKWA Nord, BESSENGUE. Les bureaux sont logés à la Mairie de DEIDO.

Stratégie de développement : Comme la MS de BONASSAMA, elle est assise sur les aires de santé de DEIDO. Les cibles sont donc les ménages, les associations féminines et les écoles de district à travers l'introduction au droit de à la santé.

Difficultés : Les gestionnaires de la mutuelle ne rencontrent aucune difficulté particulière, en dehors de celle des ressources financières non disponibles. En effet, ils attendent d'obtenir l'aide financière pour démarrer leurs activités de sensibilisation et de gestion.

Perspectives et attentes : La MS de DEIDO, qui s'appuie sur une population d'environ 328.000 habitants, a signé un partenariat avec le district de santé de DEIDO. Il est prévu d'élargir les campagnes de sensibilisation aux chefferies traditionnelles qui sont d'ailleurs représentées au sein du Conseil d'Administration de la Mutuelle de santé. La MS de DEIIDO, qui a reçu l'adhésion de la Mairie, de la tradition, de la communauté et de la formation sanitaire a de beaux jours devant elle. Cela nécessite cependant un appui permanent et efficace de l'Etat, des ONG et des bailleurs.

Situation générale : Située à Yaoundé, elle a contrairement aux précédentes, un caractère communautaire ethnique, car concentre les ressortissants d'une même tribu.

Stratégie de développement : La sensibilisation se fait par les représentants de chaque association. Chacun d'eux siège à la coordination de la Mutuelle de Santé. La population cible concerne les associations des villages faisant partie de la communauté BAHAM.

Difficultés : Très faible taux de cotisation. Les adhérents semblent ne pas être convaincus du bien fondé d'une épargne garantissant des éventuelles maladies. Ils estiment qu'ils ont, au travers de leurs diverses obligations de cotisation (funérailles, épargne individuelle, solidarité ou secours), déjà d'importants engagements financiers. L'une des solutions préconisées est de mettre à la disposition de chaque village, un cahier pour la collecte des cotisations. En effet, il faudrait définir le moment propice de collecte de l'épargne de ces ménages.

La méfiance et le scepticisme des membres de la communauté BAHAM sont un réel obstacle au dynamisme de la mutuelle. Il est pourtant reconnu que les communautés de l'Ouest sont dynamiques et très actives dans les associations tontinières. Cette observation nous renvoie à la question de la nécessité d'une sensibilisation adéquate et efficace en fonction du groupe cible.

Le potentiel dont dispose la communauté BAHAM est incontestable, tant sur le plan des effectifs (16 villages) que sur le plan des ressources financières (une moyenne de 25.000FCFA de versement par mois et par membre). Pour cela, une stratégie de marketing social doit être conçue. Les membres du Comité pourraient faire du porte à porte dans les réunions, chaque dernier mardi du mois, regrouper les contributions aux cotisations.

La MS de la communauté BAHAM souhaite un appui technique et financier plus effectif et régulier. Un suivi des activités menées est également nécessaire.

Situation générale : Située à Yaoundé, elle a un caractère professionnel, car elle rassemble les travailleurs d'un même secteur d'activités à travers le Syndicat National des Conducteurs du Transport Urbain Interurbain et Routier du Cameroun (SYNACTUIRCAM). Ne dispose pas de bureau pour l'instant, car est logé au siège du syndicat. Un première gestion de la mutuelle s'est soldée par un échec.

Stratégie de développement : Elle se fait à travers les 56 secteurs qui composent l'organisation syndicale à Yaoundé. Chaque secteur est constitué en moyenne de 45 membres, ce qui nous donne un potentiel de 2520 familles, soit 12.600 familles de 5 personnes en moyenne.

Difficultés : Dans la distance des formations sanitaires par rapport aux différents lieux d'habitation des adhérents. Absence d'un agrément du MINSANTE, Formations sanitaires publiques très coûteuses.

Perspectives et attentes : Amélioration des relations entre patrons chauffeurs, par une prise en charge des cotisations des familles de leurs employés chauffeurs. Appui régulier et efficace de l'Etat et des organismes nationaux et internationaux. Problème du bénévolat dans la gestion de la mutuelle créé une démotivation des membres.

ELEMENTS D'ANALYSE

MS BONASSAMA

MS DEIDO

MS Communauté BAHAM

MS Chauffeurs professionnels

Déc 06

Déc 07

Déc 08

Déc 06

Déc 07

Déc 08

Déc 06

Déc 07

Déc 08

Déc 06

Déc 07

Déc 08

Localisation

Littoral

MAMBANDA

Littoral

Mairie DEIDO

Centre

Yaoundé

Centre

SYNACTUIRCAM

Type de

mutuelle

Communautaire

santé

Communautaire santé

Communautaire ethnique

Communautaire professionnelle

Zone intervention

DS BONABERI

DS DEIDO

Yaoundé

Population cible

Aires santé DS BONASSAMA

12 Aires santé DS DEIDO

16000 ménages

Associations villageoises

16 villages

25000 Membres syndicat

Date création

Juillet 2008

Octobre 2008

Octobre 2006

Fonctionnelle

Novembre 2008

Octobre 2007

Mai 2007

Légalisation statuts

NON

OUI

Compte bancaire

NON

OUI

Gestion

Membre payé

par le CA

Membre payé

par le CA

Membre payé

par le CA

Membre payé

par le CA

Outils de

gestion

OUI

Appui financier

NON

550.000FCFA

Nbre d'adhérents

109

300

150

251

% femmes

35%

7,5%

Nbre bénéficiaires

130

545

1500

400

750

1255

Adhésion

1000FCFA

Cotisation mensuelle

600FCFA

500FCFA

Taux prise en

charge

75%

Cotisations attendues

000

327

000

750

000

200

000

375

000

627

500

Cotisations versées

000

Nbre prises

en charge

Formations sanitaires

Difficultés

Financières, Manque de confiance, négligence, absence agrément (BONASSAMA), bénévolat, capacité financière des populations faible, problème de communication, démission du gestionnaire (SYNATUIRCAM)

Absence agrément MINSANTE, absence de local de travail (BONASSAMA)

Recouvrement cotisations difficile (distances)

Attentes

Fonds de démarrage (appui financier de départ), appui technique et financier continu, Octroi des agréments du MINSANTE, SYNACTUIRCAM souhaite obtenir l'autorisation de création d'un Centre de Santé

Source : Elaboré par l'auteure - Données d'analyse documentaire et enquête de terrain, février/mars 2009

Une seule mutuelle de santé urbaine sur les quatre a débuté les activités de prise en charge des soins de santé. Les membres des mutuelles sont difficiles à convaincre, car ont plusieurs engagements financiers. Ils remettent toujours à plus tard leurs obligations face à la prévoyance santé.

L'évaluation des mutuelles de santé pilotes nous a permis de déceler quelques expériences prometteuses et de faire ressortir les perspectives de développement de ces structures au Cameroun.

La protection sociale et l'assurance-maladie, pour toutes les composantes de la population africaine constituent un réel défi. Aussi, les bonnes pratiques peuvent s'observer sur le plan international et sur le plan national.

Des Experts à la conférence internationale de novembre 2008 à KIGALI, s'accordent pour dire que l'expérience des mutuelles de santé au Rwanda s'avère une référence à dupliquer sur le continent. Selon eux, la volonté du leadership rwandais en matière de protection sociale constitue un modèle pour le continent.

En réalité ces revenus transférés au niveau des familles, des personnes âgées et des retraités continuent à alimenter la vie économique. Ce sont des consommateurs qui vont animer le marché local, dynamiser l'économie locale.

Quand il y a une volonté politique comme c'est le cas du Rwanda, les projets et programmes avancent.

- Formulation du produit : En zone rurale comme en zone urbaine, les services offerts par la mutuelle sont adaptés aux besoins des populations bénéficiaires.

- Stratégie marketing et communication : Chacune des mutuelles étudiées a une stratégie de communication fondée sur l'organisation même du groupe social bénéficiaire de la mutuelle. Les chauffeurs routiers utilisent le réseau organisationnel du syndicat pour diffuser par secteur (56 dans Yaoundé, avec environ 40 personnes par secteur). Les mutuelles communautaires s'appuient sur les aires de santé et leurs responsables pour un marketing social de proximité.

- La gestion de la mutuelle : Elle se fait par un gestionnaire désigné et payé par la mutuelle. Cependant, les membres du bureau de l'assemblée générale sont chargés de l'organisation même de la structure et des rapports d'activités à élaborer.

- La légalisation de la mutuelle : Sur huit mutuelles analysées, 7 sont légalisées. Le souci de la légalité est très présent chez les promoteurs de systèmes de mutualisation des risques de santé. En effet, leur crédibilité dépend essentiellement de leur situation administrative. C'est pourquoi les responsables des mutuelles souhaitent qu'un agrément du MINSANTE leur soit délivré. Les formations de santé et les potentiels adhérents exigent souvent ce justificatif comme preuve du sérieux de la structure.

- La gestion des relations avec les partenaires : Le choix des partenaires santé se fait selon des critères de distance, de coût et de méthode de travail.

L'évolution des mutuelles de santé au Cameroun dépend essentiellement de trois points : Caractéristiques des mutuelles, organisation mutualiste et environnement de la mutuelle.

Avant de présenter ces points, faisons l'analyse SWOT des mutuelles de santé au Cameroun. Elle permet de visualiser en interne les forces et faiblesses, et en externe les opportunités et les menaces.

En interne, les mutuelles doivent exploiter et valoriser davantage la dynamique qui existe, afin de minimiser les faiblesses. En effet, le principal atout des mutuelles de santé du Cameroun est celui d'une forte habitude d'organisations traditionnelles. La plus grande faiblesse se trouve être le manque de confiance au concept mutualiste. Ce manque de confiance qui se traduit essentiellement par un faible taux de cotisation des populations.

En externe, les opportunités d'appui de l'Etat, des bailleurs et des organismes divers est présente. Ces opportunités doivent être exploitées de façon efficace afin de lutter contre les principales menaces liées aux difficultés relationnelles et administratives.

Les mutuelles ont pour objectif de rendre l'accès aux soins de qualité facile aux populations pauvres. Cependant, la faiblesse des populations couvertes ne permet pas encore de générer des ressources pouvant contribuer de façon significative à l'amélioration de la qualité des services des formations sanitaires. Aussi, la potentialité des mutuelles à contribuer à l'accessibilité financière et à l'équité dans le système de santé dépend de deux points :

L'analyse SWOT révèle que les populations font difficilement confiance aux mutuelles, aux formations sanitaires. Pour ces populations, la transparence de la gestion et la démocratie interne, sont des déterminants importants pour le développement des mutuelles. Ainsi, la participation sociale des populations ne doit pas se limiter à l'inscription et au paiement des cotisations. Elle doit mener à l'appropriation de la mutuelle par ses membres. Cette notion de participation se concrétise au travers des instances de gestion et de décision des mutuelles de santé.

Pour que cette participation fonctionne, il faut mettre en place un plan marketing social. Ce plan aura pour objectifs de :

Notre matrice SWOT présente sur le plan externe, des opportunités et des menaces. Celles-ci sont liées à l'environnement et au partenariat de la mutuelle de santé. Ces deux aspects se résument à la mise en réseau, à l'appui aux mutuelles, à l'intervention de l'Etat, aux relations avec les prestataires de soins et à la place réservée aux populations les plus démunies.

La perspective de mettre en place des réseaux est intéressante. Elle peut faciliter le passage à l'échelle, réaliser des économies d'échelle non négligeables. Le Projet de Plan Stratégique prévoit en ce sens, la création d'une union des mutuelles dès qu'il y a 5 mutuelles dans un district, puis la création d'un réseau de mutuelle pour 3 unions dans une province^302(*).

Cependant, il faudra apprécier le bon moment pour créer de tels réseaux, car une mise en place précoce suscite des difficultés liées à la maturité des mutuelles.

L'appui au développement des Mutuelles de Santé est nécessaire et réclamée par les membres des mutuelles. Cet appui se justifie par la nouveauté du concept mutualiste au Cameroun et par le fait que ces structures constituent une réelle alternative d'accès à des soins de santé de qualité pour les populations exclue du système national et très souvent démunies.

Cet appui se fait au Cameroun à travers les agences de coopération bilatérale (Coopération Technique Belge, Coopération Allemande), les ONG nationales et internationales (SAILD, APCAS, EMMAÜS). Ces organismes offrent :

- Un appui technique (étude de faisabilité, conseil, formation, sensibilisation production d'outils de gestion, accompagnement dans les actions de partenariat). Cet appui ayant pour objectif d'assurer à long terme une autonomie aux mutuelles ainsi appuyées.

- Un appui financier minime, voire insignifiant. Les fonds sont fournis soit par l'Etat soit par des bailleurs.

- Un appui institutionnel également minime. Pour le fonctionnement, à l'instar de l'installation et l'équipement d'un siège, les mutuelles reçoivent le mobilier pour un bureau.

- Un suivi institutionnel pour la rédaction des rapports d'activité, l'organisation des rencontres, l'élaboration de dossiers.

- Un suivi financier se résume à la vérification des documents comptables. Il se réalise à travers des tableaux de bord et des fiches de suivi mensuelles.

Au départ du mouvement mutualiste au Cameroun, l'Etat est resté un peu dans l'expectative, ne sachant pas très bien qu'elle action entreprendre. Ceci a conduit à un amateurisme et à des abus qui ont entaché l'image du concept mutualiste. Par la suite, et à travers la mise en oeuvre de la stratégie sectorielle de la santé adoptée en octobre 2001, il s'est investit dans la promotion et le montage des mutuelles de santé (DSRP 2003, p. 105).

- Le cadre législatif et réglementaire : Un code de la mutualité est en cours d'élaboration au Cameroun.

- La fourniture de ressources économiques au système mutualiste : Elle consisterait à subventionner divers investissements (la mise en réseau, le démarrage), à fournir des locaux, du personnel gratuitement.

- Le processus de contractualisation : Avec les formations sanitaires les régimes de micro assurances santé ont de réelles difficultés de collaboration. Ces formations pensent que les mutuelles sont des structures nécessiteuses, ne leur apportant aucune valeur ajoutée.

L'Etat peut à ce niveau, jouer un rôle décisif. En 2002, l'Etat du Sénégal a distribué une lettre circulaire auprès de toutes les formations sanitaires leur demandant de faciliter leurs relations avec les mutuelles^303(*). Les résultats de ces actions ont contribué à l'amélioration des relations qui étaient toujours tendues. Avec les structures nationales d'appui (ONG et associations), l'Etat peut également faciliter des relations contractuelles.

Les relations des mutuelles avec les prestataires de soins revêtent deux formes : L'implication des structures sanitaires dans la création et l'implantation de mutuelles, ou la signature de conventions entre les différentes mutuelles et les structures de soins. Dans les mutuelles de notre étude, c'est la seconde forme qui est utilisée pour tous les cas.

Le développement des mutuelles impose aux établissements de santé de mettre en place des dispositifs pour faciliter les relations avec les clients mutualistes. C'est une opportunité qui augmente la solvabilité du client, mais qui nécessite de l'hôpital une gestion de qualité pour des résultats de qualité. Une meilleure prise en charge des patients passe donc par une meilleure collaboration et une gestion transparente. L'approche projet est utilisée pour l'amélioration de la qualité des soins de santé offerts aux populations démunies.

Cette approche doit permettre la participation active de toutes les parties prenantes au processus mutualiste, par une implication plus grande des prestataires dans la promotion de la mutualité au Cameroun.

L'Etat doit donc s'intéresser au rôle de la contractualisation dans l'amélioration de la performance des systèmes de santé au Cameroun.

Le projet de plan stratégique de promotion des mutuelles de santé (2005, p. 49) prévoit comme objectif spécifique complémentaire, la mise en place d'un système de prise en charge des personnes indigentes.

- Pour cela, une définition préalable du terme indigent doit être faite soit par la structure, soit par l'Etat. L'identification des indigents suite à la définition retenue peut nécessiter un recours à un organisme externe.

Un fonds social alimenté par la mutuelle, des sociétés locales citoyennes, d'autres fonds de solidarité ;

A la lumière de ce qui précède, les Mutuelles de Santé au Cameroun ont de nombreux défis à relever :

Malgré leur croissance indéniable ces dernières années, les mutuelles de santé ne couvrent qu'une infime partie de la population. Cependant, leur pouvoir de négociation auprès des prestataires de soins est prometteur, notamment pour améliorer la qualité des services. Dans les faits, ce pouvoir reste encore limité, par le petit nombre d'adhérents aux mutuelles de santé.

Les expériences montrent que les adhérents utilisent plus les services de santé que les non adhérents. En revanche, il est clair que les mutuelles ne permettent pas aux plus pauvres d'avoir accès aux soins. En effet, peu de mutuelles, à ce stade de leur développement, se préoccupent de la prise en charge des indigents (en situation d'exclusion permanente).

La viabilité de ces mutuelles suscite également des questions car elles sont pour la plupart soutenues et financées au démarrage par des organismes extérieurs. A long terme, seront-elles capables non seulement de prendre en charge les prestations de santé mais aussi les frais de fonctionnement ? A ce stade, la plupart des mutuelles ayant entre 1 et 5 ans, il est trop tôt pour tenter de répondre à cette question. Les mutuelles de santé couvrant à peine entre 1 et 5% de la population africaine, le chemin vers la couverture universelle est encore long.

Le développement des mutuelles demande du temps, il s'agit d'un processus lent comme le prouve l'histoire du mouvement mutualiste en Europe^304(*). L'expérience de certains pays comme le Rwanda ou le Mali, montre que les mutuelles de santé ont surtout un rôle à jouer au niveau institutionnel, pour influencer les politiques de santé nationales, leur poids politique prenant dès lors le pas sur leur importance économique.

Mais avant d'en arriver là, la démarche projet exige une revue des réalisations effectuées. Cette analyse nécessite une méthode et des outils appropriés. L'élaboration d'indicateurs de suivi évaluation des systèmes MAMS va donc dans le sens d'une application rigoureuse de l'approche projet.

Section.3 - Elaboration d'indicateurs de suivi évaluation des Mutuelles de

Santé

La mise en place des Mutuelles de Santé au Cameroun a débuté en 2003 par des actions pilotes. Il est temps de procéder à une analyse de la viabilité des structures mises en place, et de l'impact au niveau des bénéficiaires et des prestataires de soins.

Aussi, l'objectif de cette dernière section, est d'élaborer un référentiel d'indicateurs de performance de la micro assurance santé au Cameroun. Ceci, dans la perspective de mise en place d'un système de suivi évaluation adapté aux réalités locales. Nous procédons d'abord à un bilan des pratiques, puis nous déclinons la méthodologie à suivre.

§.1 - Bilan des expériences camerounaise et étrangère dans le domaine

Les expériences de construction des indicateurs se multiplient au Cameroun et à l'étranger. Elles sont, pour la plupart non abouties. Elles se caractérisent à la fois par un cadre conceptuel flou (absence de fondement théorique clair), et une grande hétérogénéité (nombre et nature des indicateurs, méthodologie adoptée).

La mutualité est avant tout l'expression d'une solidarité de masse, et repose sur un acte volontaire. Ces deux caractéristiques fondent toute sa complexité, quant à sa traduction en indicateurs.

La nécessité d'une intégration des différentes dimensions de la mutualité (technique, financière, socioculturelle, contextuelle), renvoie à la question de la finalité de la mutualité dans un pays.

Est alors soulevé le problème de la compatibilité de cette approche, avec les démarches classiques d'évaluation. Comment donc progresser vers un système de suivi évaluation pertinent ? Comment intégrer la dimension globale de la mutualité dans le suivi évaluation ?

La présentation de la littérature sur le suivi évaluation des systèmes de mutualisation des risques maladie a révélé l'utilisation partielle des facteurs liés à la mise en oeuvre de ces systèmes.

Cette approche classique, ne tient pas compte des aspects humains et sociaux à même d'influencer la viabilité d'une mutuelle de santé. Le concept de mutualité, comme tout phénomène social, doit être appréhendé dans toute son ampleur, pour des résultats objectifs.

L'analyse de la réalité sociale, comme l'affirme certains sociologues contemporains à l'instar de Georges BALANDIER^305(*), ne peut plus se faire de façon linéaire. Cette forme de recherche, non globalisante ne permet pas une lecture objective et pertinente d'un phénomène social.

L'analyse sociologique contemporaine a donc comme principale exigence, la recherche multidisciplinaire d'une réalité qui n'est jamais donnée à l'évidence, mais plutôt conquise, construite et constatée (G. BACHELARD). Le respect de cette exigence dans l'étude de la mutualité au Cameroun est nécessaire.

L'opérationnalisation de la définition d'indicateurs de suivi évaluation ne présente jusque là aucun cadre conceptuel précis. Certains guide de suivi évaluation des systèmes de micro assurances santé sont élaborés et servent de base pour l'analyse de la performance des systèmes mis en place.

C'est le cas du guide élaboré en 2001 par le STEP/CIDR/BIT qui présente, en 2 tomes, la méthodologie de suivi évaluation et des indications pratiques. Ce guide permet d'apprécier la viabilité technique, institutionnelle et financière des systèmes de micro assurance santé. Il ne présente pas le cadre conceptuel d'élaboration des indicateurs de suivi. Le cadre conceptuel ici, est l'ensemble de la démarche logique adoptée pour la construction des indicateurs de suivi évaluation.

Cette démarche se fait grâce à l'outil cadre logique, à travers lequel sont présentés la logique qui sous tend la mise en oeuvre d'un système de micro assurance santé au Cameroun. Un tel outil permet une lisibilité de la procédure et facilite une révision des critères en fonction de l'évolution du contexte de développement. La mise en place d'un tel outil nécessite au préalable une étude approfondie et systémique du phénomène de mutualité au Cameroun. C'est l'aspect que nous développons au paragraphe 2 de la présente section.

L'expertise en matière de suivi évaluation des systèmes MAMS est récente en Afrique subsaharienne. L'hétérogénéité dans la formulation des actions et des indicateurs de suivi rend le suivi évaluation difficile.

Ce guide, élaboré en 2 tomes, est un outil indispensable pour le suivi et l'évaluation des mutuelles de santé. Il est fondé sur un cadre conceptuel technique et financier et comporte 40 indicateurs et 19 sous indicateurs de performance, suivant le critère à analyser.

Il est appliqué par la majorité des acteurs de la mutualité au Cameroun, mais pose le problème de la nécessité et de l'importance d'indicateurs.

Les 10 mutuelles mises en place par le MINSANTE avec l'appui du SAILD, sont évaluées régulièrement sur la base des outils de gestion (fiches de suivi, tableaux de bord) fournis par le Maître d'Ouvrage.

Le SAILD utilise Sept principaux indicateurs de performance pour évaluer ses Mutuelles de Santé pilotes de la zone rurale :

Nous remarquons cependant l'absence de cette présentation pour les Mutuelles de Santé de la zone urbaine. Celles-ci ont certes débuté leurs activités plus tard, mais la collecte des données et leur analyse peut se faire sur la base de leur niveau d'évolution.

Cette étude fait ressortir 4 dimensions de la viabilité des Mutuelles de Santé. Viabilité institutionnelle, viabilité administrative et de gestion, viabilité financière et économique, viabilité liée à l'environnement de la mutuelle.

Ces dimensions permettent la définition de critères ou variables facilitant ainsi l'élaboration d'indicateurs. Cette évaluation fait ressortir les points suivants:

- Le bénévolat n'encourage pas les activités de mobilisation et de sensibilisation, qui sont harassantes et demandent des moyens de déplacement face aux distances à parcourir

- L'appui technique et financier s'avère indispensable pour une période d'au moins 3 ans.

- Un réel intérêt des populations pour le concept de mutualité, mais des difficultés financières évoquées comme raison du non paiement des cotisations.

La GTZ s'est fondé sur la méthodologie préconisée par le STEP/CIDR/BIT pour l'élaboration des indicateurs de suivi évaluation des MAMS de son ressort.

La multitude d'indicateurs présentés et utilisés au Cameroun peut constituer un obstacle dans la pratique du suivi évaluation des systèmes de MAMS. En effet, chaque acteur peut, à sa guise adapter un ou plusieurs indicateurs à un contexte. Il y a donc des différences dans la pratique du suivi évaluation des Mutuelles de Santé.

L'expérience Rwandaise débute en 1999 par 3 mutuelles pilotes. Très vite, on passe à une généralisation du système mutualiste et dès janvier 2007, l'adhésion à une assurance santé devient obligatoire. Il existe une mutuelle de santé par district, et chaque mutuelle est composée de section de mutuelle au niveau de chaque centre de santé. Il y a par conséquent, en 2008, 30 mutuelles de santé fonctionnelles au Rwanda, et 403 sections de mutuelles^306(*).

La moyenne nationale d'adhésion de la population aux mutuelles de santé au mois de mai 2006 était de 46,5%.

L'évaluation des mutuelles de santé à travers l'analyse de l'accès des populations aux soins de santé de qualité^307(*) a été faite grâce à une enquête des ménages. Les variables utilisées sont :

- En rapport avec l'accès aux services de santé, l'adhésion à une mutuelle de santé et l'opinion pour améliorer l'accès aux services de santé.

- En rapport avec les coûts des services et le financement (nombre de consultations, recettes perçues).

Malgré une nette évolution des mutuelles de santé rwandaise, on note que les modalités de paiement ne sont pas toujours adaptées au contexte du pays, une faible capacité de gestion au sein du système mutualiste, une application du ticket modérateur qui peut décourager les adhésions.

Les premières mutuelles au Mali ont été créées depuis la période coloniale (vers 1946), avec la Mutuelle des Postes et Télécommunications, la Mutuelle des catholiques et la Mutuelle des cheminots. La création de nouvelles mutuelles, dès 1980 à l'instar de la Mutuelle des Travailleurs de l'Education et de la Culture (MUTEC) donne accès aux prestations retraite, décès, prêts, frais funèbres. Dès 1990, l'assurance maladie qui jusque là n'était pas prise en compte est privilégiée par les nouvelles mutuelles qui se créent.

Une analyse des atouts et contraintes des mutuelles de santé au Mali^308(*), fondée sur les aspects techniques, financiers et relationnels, donne les résultats suivants :

La volonté politique, l'environnement favorable, la contractualisation avec les formations sanitaires et l'existence de structures d'appui sont des atouts pour un développement harmonieux des MAMS.

Cependant, la faiblesse du pouvoir d'achat des ménages, la faible capacité de mobilisation des mutuelles, les procédures d'agrément des mutuelles, l'étendue du territoire, la faible capacité de couverture des structures d'appui sont des obstacles à la viabilité de ces MAMS au Mali.

Nous voyons que l'expertise dans la mutualité en Afrique est essentiellement axée sur les aspects techniques, financiers et institutionnels. Les difficultés relevées dans la pratique sont liées à l'appropriation du concept mutualiste. Pour cerner l'ampleur et l'essence même de ces difficultés, des études approfondies des réalités locales des zones africaines s'avèrent indispensables.

L'application de l'approche projet trouve toute sa pertinence dans ces démarches. Toutes ces expériences réalisent des études de faisabilités pour définir le cadre conceptuel d'analyse, de planification et d'exécution des systèmes MAMS.

Ces analyses nous enseignent que la prise en compte de la complexité du contexte de développement des différents milieux améliorerait et harmoniserait les expertises en matière de suivi évaluation des systèmes de mutualisation des risques maladie.

§.2 - Méthodologie de construction d'indicateurs de suivi évaluation

Un indicateur peut être défini comme une variable qualitative et/ou quantitative, permettant, seule ou avec d'autres, l'appréciation d'un phénomène non mesurable et non quantifiable à partir d'une échelle de valeurs normative et/ou comparative. L'élaboration des indicateurs suppose de distinguer le suivi des actions en temps réel et l'évaluation elle-même.

Le suivi peut être définit comme l'ensemble des dispositions prises pour mesurer l'état d'avancement de la réalisation d'un programme ou projet.

L'évaluation consiste à comparer les objectifs, la mise en oeuvre et les résultats d'une politique ou action et à formuler un jugement sur celle-ci.

Les deux exercices sont de nature distincte et réalisés par des instances différentes. Ces instances utilisent néanmoins le même système d'information, et les données collectées par le suivi sont nécessaires pour l'évaluation.

La définition, le choix et l'élaboration d'un certain nombre d'indicateurs pertinents permettant de mesurer l'impact des politiques mises en place et l'efficacité des moyens alloués respecte la démarche suivante :

4. Sélection des indicateurs réutilisables de façon pertinente au sein de ce cadre

5. Recherche d'informations complémentaires pour combler les lacunes du cadre général

6. Définition et mise en oeuvre d'un processus de validation des fiches, forme sous laquelle les informations collectées et produites ont été organisées.

Le schéma général ci-dessous peut être retenu pour la détermination d'un indicateur :

La sélection et l'élaboration d'indicateurs porte toujours sur une ou plusieurs problématiques. Pour chacune d'elles, on peut élaborer deux types de fiches :

- Fiche de synthèse : Elle présente le processus, récapitule les actions, précise les valeurs de référence scientifiques ou réglementaires (explication du choix des indicateurs).

- Fiche indicateur : Présente les caractéristiques de l'indicateur, à savoir son intitulé, le mode de calcul, sa décomposition, le type de collecte, les limites et biais.

L'élaboration d'indicateurs de performance des mutuelles de santé au se fait par la définition préalable des objectifs (global, spécifique, de résultat et d'action) assignés à la mutuelle dans le contexte de développement du pays.

A ces objectifs, seront assignés des principes ou éléments d'analyse sur lesquels seront ensuite assis des indications ou référence d'appréciation, de jugement.

Nous avons observé qu'il existe une littérature sur l'évaluation des mutuelles de santé. Elle permet l'analyse de la viabilité des systèmes de micro assurances santé. Cependant, cette littérature met essentiellement l'accent sur les critères ou variables liés aux aspects techniques et financiers. Pour une meilleure prise en compte des réalités sociales du Cameroun, l'élaboration d'indicateurs pertinents doit se faire sur une analyse plus approfondie du local.

L'analyse de la littérature sur l'évaluation des mutuelles de santé a fait ressortir les limites de la recherche actuelle, et la nécessité de développer des outils et connaissances indispensables à la conception d'un système sur mesure adapté à la situation locale. L'évaluation des mutuelles de santé au Cameroun nécessite donc un cadre d'analyse et d'action plus global que ceux utilisés jusque là. Présentons donc ce cadre et les différents axes de recherche possibles.

1. Une ouverture aux différentes dimensions des systèmes de mutualisation : L'économie de la santé est la discipline qui domine la recherche dans ce domaine. Il n'est pas régulièrement fait appel à d'autres compétences. Or, la notion de MAMS fait référence à des aspects culturels, sociaux, économiques, politiques et historiques. Pour cela, les compétences en micro finance, en économie, en sociologie, en anthropologie, en histoire et en assurances devraient être impliquées dans le processus de recherche action.

2. Des principes et des valeurs communes à expliciter : La recherche multidisciplinaire consiste à définir un cadre commun des principes et valeurs auxquels toutes les parties prenantes à la recherche action peuvent souscrire. Il s'agit en fait, de clarifier le concept de micro assurances santé et de mutuelles de santé.

Nos précédentes analyses nous permettent, à la lumière de l'importante étude de la WORLD BANK sur Les Mutuelles de Santé en Afrique subsaharienne (2004, p. 73), de proposer trois axes de recherche :

1. Diffuser les expériences prometteuses et définir une typologie des systèmes de micro assurance santé.

Il s'agit de décrire, de façon systématique les éléments du contexte dans lequel des initiatives ont été performantes ou mauvaises. De telles connaissances pourraient contribuer à construire un recueil théorique.

La typologie des mutuelles de santé constituera un outil de travail pour la recherche et la prise de décision. Il s'agit d'élaborer une grille pour situer les différents systèmes. Cette grille peut être établie en fonction de la base d'adhésion (permet une analyse sociologique) et du modèle de gestion (permet d'étudier la performance selon les 3 modèles existants)^309(*)..

- Concevoir des outils de travail pour analyser la situation de départ, construire un système sur mesure en fonction de cette situation de départ et évaluer la performance du système ainsi mis en place.

- Approfondir la connaissance de certains facteurs par des études : Facteurs culturels, facteurs organisationnels, nécessité de greffer la mutuelle sur des associations existantes, influence du secteur bancaire, aspect socio économique de la zone d'implémentation du système, les questions de la participation communautaire, de la gestion volontaire (bénévolat) et l'appui aux systèmes.

C'est cet aspect des systèmes mutualiste qui fait penser que les mutuelles de santé au Cameroun ne seront que très difficilement autonomes.

- Comparaison des arguments entre membres et non membres, et entre systèmes différents.

- La première comparaison permet de cerner les différents déterminants de l'adhésion, leur importance, et l'interdépendance qui existerait entre eux.

- La seconde comparaison rend également possible l'analyse des caractéristiques des acteurs concernés. Cette analyse devra se faire par une prise en compte des facteurs socioculturels.

- Analyse approfondie des trois éléments liés à la problématique d'adhésion :

- Qualité des soins : Cet aspect est analyse exclusivement par rapport aux besoins des utilisateurs, alors que le prestataire est l''élément déclencheur d'une éventuelle amélioration dans la relation mutuelle/formation santé. Il faudra donc savoir si une meilleure qualité des soins incite à l'adhésion, comment sensibiliser les prestataires à la notion de qualité, quel appui apporter aux prestataires pour aller dans les sens de la qualité, optimiser le contre pouvoir des mutualistes tout en ménageant les susceptibilités des prestataires, favoriser le dialogue entre les utilisateurs de soins et les offreurs.

- Confiance : Elle doit être analysée à travers ses composantes et les facteurs qui la déclenchent.

- Capacité financière de la population : Les composantes, les éléments relevant de l'imaginaire social et culturel, puis les éléments objectifs doivent être déterminés.

L'élaboration d'indicateurs de suivi évaluation des mutuelles de santé adaptés au contexte des réalités africaines, exige :

L'évaluation de la performance des mutuelles de santé mises en place au Cameroun depuis près de 5 ans, a fait ressortir les points suivants :

- Une littérature et une pratique constituées essentiellement des aspects techniques, financiers et institutionnels,

- Une performance des mutuelles mises en place très moyenne, du fait de la jeunesse de ces structures et de la complexité du phénomène mutualiste,

- Une nécessité de construction d'indicateurs pertinents adaptés au contexte de développement local.

Tout ceci implique une nécessaire intervention de l'Etat camerounais dans la promotion effective des mutuelles de santé. Celui-ci doit conduire et orienter le processus par la mise en application des réformes sur la protection sociale et la mutualité, pour le bien être social de tous.

La promotion des systèmes MAMS au Cameroun, constitue une solution idoine à la difficulté d'accès à des soins de santé de qualité, surtout pour les populations démunies.

Cette promotion s'appuie sur la méthode et les outils de l'approche projet, qui facilitent :

Néanmoins, ces mutuelles de santé ne peuvent être viables que si elles sont suivies et accompagnées dans leurs actions. Ce suivi accompagnement doit se faire de façon continue, pendant une durée minimale de 3 ans. Il est donc nécessaire que ce volet soit clairement identifié, analysé et budgétisé lors de l'élaboration de tout projet de mutualisation des risques maladie.

Nous savons désormais que dans le respect de la démarche projet, aucune action de développement ne peut être validée sans une évaluation préalable de son processus d'exécution.

La promotion des mutuelles de santé pilotes au Cameroun complète la couverture de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale, celle de la Caisse des Fonctionnaires et celle des assurances privées. Pour cela, le gouvernement camerounais doit prendre à coeur l'aspect social, économique, culturel et politique que revêt cette marche vers une mutualité obligatoire.

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

En initiant ce travail de recherche, la question qui nous guidait était celle de savoir si la gestion du développement à travers l'Initiative PPTE au Cameroun nécessite, dans sa phase d'exécution, l'utilisation de l'approche projet essentielle pour atteindre de façon optimale les objectifs ou résultats de qualité préconisés.

1. Le développement durable du Cameroun passe par un changement dans les mauvaises pratiques de gestion des affaires publiques.

2. L'application de l'approche projet permet la viabilité des systèmes de mutualisation des risques pour une accessibilité facile à des soins de santé de qualité.

L'observation s'est faite à travers l'analyse du contenu des dossiers de projets/programmes PPTE de 2001 à 2007. Elle a été appuyée par différents entretiens avec quelques acteurs de développement parmi lesquels les structures d'appui à la mise en place des mutuelles de santé pilotes au Cameroun, les experts du CCS/PPTE, les promoteurs et les bénéficiaires des mutuelles de santé.

- La situation d'endettement des pays africains à l'horizon 2000, ne permettait plus le financement des infrastructures de bases et maintenait les populations dans une situation de pauvreté extrême ;

- L'éligibilité du Cameroun à l'Initiative PPTE en 2000, a consacré l'utilisation de l'approche projet dans la gestion des ressources humaines, techniques et financières ;

- Cette approche exige une modification des mauvaises habitudes de gestion négligeant la rigueur et la transparence. Elle a ainsi permit l'exécution de plusieurs projets sur fonds PPTE, dès 2001. Les résultats de ces projets, malgré les écarts constatés, et l'appropriation partielle de l'approche projet, permettent d'améliorer la situation de l'économie et des populations au Cameroun.

L'appropriation de la méthode et des outils de l'approche projet est le parcours à suivre pour un réel changement dans les pratiques de gestion. Ce changement permet d'accéder à une gestion de qualité, et par conséquent au développement durable du Cameroun.

- Le faible niveau de l'épargne interne (ménages), est l'une des causes du problème de financement des économies d'Afrique subsaharienne. Or, cette épargne permet le bon fonctionnement du système financier.

- L'Initiative PPTE, à travers ses fonds, soutient donc la mise en place des systèmes bancaires (IMF) et non bancaires (micro assurance) de collecte de l'épargne locale.

- Les systèmes de micro assurance santé sont une réponse au problème de financement des soins de santé diagnostiqué au Cameroun. L'évaluation de la performance des mutuelles de santé pilotes au Cameroun, permettra leur développement à grande échelle.

L'approche projet utilisée dans ce processus de modernisation du système financier camerounais et de mutualisation des risques maladie, facilite l'accès à des soins de santé de qualité, pour les populations démunies.

Malgré les différentes mesures prises par le gouvernement pour améliorer la gouvernance et lutter contre la corruption, les obstacles au changement persistent. En effet, le CCS/PPTE, dans son action, se heurte à la rigidité des comportements des promoteurs et maître d'ouvrages qui ne veulent pas se défaire de leurs mauvaises habitudes de gestion. En huit (08) années de pratiques (2001 à 2007), il y a encore 70% de projets qui ne respectent pas la méthode et les outils nécessaires à une gestion de qualité.

L'objectif général de cette étude, qui était de découvrir si l'application de l'approche projet est un choix judicieux pour le développement durable du Cameroun, est atteint. L'utilisation de cette approche apporte une nette amélioration dans la qualité de la dépense publique, mais beaucoup reste à faire. C'est pourquoi nous faisons quelques recommandations.

Elles vont vers le Gouvernement, le CCS/PPTE, le MINEFI, Le MINEPAT, le MINSANTE et le MINTSS. Elles comportent deux volets :

2. Faire une étude approfondie sur les raisons de la faible application de l'approche projet dans les projets/programmes PPTE au Cameroun ;

3. Renforcer les capacités institutionnelles et organisationnelles des coordinations ou cellules de projet ;

4. Renforcer les capacités des promoteurs de projets/programmes PPTE dans l'approche projet ;

5. Elaborer un manuel de procédures de suivi évaluation des projets PPTE, au sein de chaque organe de gestion.

6. Pour les allocations de crédits, les enveloppes indicatives doivent être communiquées au moins six (06) mois avant le début de l'exercice afin de faciliter la planification des activités ;

7. Produire au niveau de la DGT, un état prévisionnel des paiements, pour éviter les difficultés de paiement dues à l'insuffisance des ressources ;

8. Assurer l'effectivité des virements au profit des Organisations de la Société Civile (OSC) comme prescrit dans le manuel de procédures;

1. Promouvoir les Mutuelles de Santé avec un accent particulier sur l'aspect genre, et les indigents,

5. Effectuer une étude à large échelle, pour mesurer l'impact des mutuelles de santé sur l'accessibilité des populations aux services de santé ;

6. Effectuer une étude sur les particularités d'accessibilité aux services de santé pour les populations en milieu urbain ;

7. Effectuer une étude sur l'influence de la qualité des services de santé sur l'adhésion aux systèmes MAMS au Cameroun ;

8. Effectuer une étude sur le rôle de la contractualisation dans l'amélioration de la performance des systèmes de santé au Cameroun.

9. Effectuer une évaluation globale de la phase pilote de mise en place des mutuelles de santé au Cameroun, et ressortir les actions correctives

ANNEXES

2. Cadre logique de la promotion des mutuelles de santé ou micro assurances santé au Cameroun

7. Observations du jury sur la première version de notre étude présentée le 29 janvier 2009, et les schémas d'analyse de cette étude (version initiale et version révisée)

A : Projet d'approvisionnement en médicaments essentiels dans les districts de santé prioritaires

Description du projet

Indicateurs

Sources de vérifications

Suppositions/

Hypothèses

Objectif global

L'accessibilité financière des populations pauvres aux soins de santé de qualité est améliorée

Au terme du projet, au moins 78.000 personnes possèdent une carte mutualiste.

Registres des 26 mutuelles de santé

Rapport d'audit externe

Objectifs spécifiques

OS1 : Les populations sont accompagnées dans la mise en place de 26 mutuelles de santé

OS2 : Les facteurs de succès des mutuelles de santé sont étudiés dans les différentes localités au Cameroun

A la fin du projet les 26 mutuelles sont opérationnelles

Un rapport sur les conditions de succès de ces structures au Cameroun est diffusé

Attestations de légalisation

Registres d'adhésion et de cotisations

Registres MINSANTE

PV de livraison de l'étude

Le projet dispose de ressources nécessaires

Participation effective

des populations

Lenteurs réduites

Respect chronogramme

Un plan de recherche est établit au préalable, et diffusé

Résultats

R1 : 14 mutuelles rurales et 12 mutuelles urbaines sont mises en place

R2 : L'accès de 13.000 ménages aux soins de santé est amélioré par au moins 50% des mutuelles

R3 : Au moins 156 personnes sont formées à l'approche mutualiste

R4 : Les conditions des mutuelles de santé au Cameroun sont étudiées et diffusées

26 mutuelles sont légalisées et fonctionnelles

Au moins 50% des mutuelles a chacune 1000 adhérents.

30% des formations sanitaires améliorent leur fréquentation

60% des personnes formées maîtrisent les outils de gestion

La situation détaillée des MS est connue

Documents de légalisation et registres des mutuelles

Registres d'adhésion et de cotisations

Registres des malades des formations partenaires

Rapports de formation, Attestation de formation

Taux de satisfaction des adhérents

Contenu du rapport de l'étude

La loi sur les mutuelles de santé existe

Les ressources sont disponibles et utilisées

Collaboration facile avec les formations sanitaires

Une gestion de qualité est pratiquée

La sélection des participants objective

Présence effective aux ateliers de formation

Stratégie de collecte des données rigoureuse

Communication avec les bailleurs et ONG

Activités principales

A1 : Sensibiliser les populations

A2 : Former les promoteurs de mutuelles de santé

A3 : Accompagner la mise en place des mutuelles de santé pilotes

A4 : Collecter les données et vulgariser les conditions de réussite

Campagnes de sensibilisations

Ateliers de formation organisés

Les organismes d'appui encadrent les mutuelles

Des descentes de terrain sont faites.

Données de référence des mutuelles disponibles

PV réunions de sensibilisation

Fiches de présence et rapports de formation

Plan d'action et rapports d'activités des organismes

Plan d'action de recherche, rapport terrain, et rapport final de l'étude

Ressources disponibles et bien gérées

Besoin en formation identifiés et plan de formation élaboré. Disponibilité des participants

Ressources disponibles et APE respecté

Elaborer les TDR, Réunir une équipe multidisciplinaire

Moyens (matériels et humains)

A1- Campagnes de sensibilisation à mener

A2- Ateliers de formation à mettre en place

A3- Renforcement de capacités, appui ONG

A4- Recherche documentaire et enquêtes

Coûts

8.480.000

49.338.000

41.930.000

27.370.000

Conditions préalables

127.118.000

Résultats suivi exécution de 40 projets/programmes PPTE dans les 6 secteurs de développement

SECTEURS	Total projets	EF		APE		RA		ORGANISATION			ECARTS		RESPECT DELAIS
SECTEURS	Total projets	O	N	O	N	O	N	Bonne	Moye nne	Médio cre	O	N	O	N
RURAL	10	3	7	10	-	7	3	2	5	3	4	6	-	10
SOCIAL	2	-	2	2	-	-	2	-	2	-	1	1	-	2
SANTE	6	5	1	6	1	-	6	1	4	1	-	6	-	6
EDUCATION	8	2	6	4	4	2	6	-	2	6	4	4	-	8
GOUVER NANCE	2	2	-	2	-	2	-	1	1	-	-	2	1	1
INFRASTRUC TURES	12	-	12	10	2	1	11	-	8	4	1	11	-	12
Totaux	40	12	28	34	7	12	28	4	22	14	10	30	1	39
Rapports en %		30	70	85	17,5	30	70	10	55	35	25	75	2,5	97,5

Ce tableau exprime les résultats du suivi exécution des projets/programmes sur fonds PPTE de 2001 à 2007. L'analyse de ces dossiers avait pour objectif de faire ressortir la qualité d'application des outils de l'approche projet de l'étape exécution. Il s'est donc agit de vérifier le niveau non seulement la fréquence d'utilisation de ces outils, mais également la manière de faire.

On voit donc que sur 40 projets, 12 seulement ont fait une étude de faisabilité. Mais, 34 d'entre eux ont établit un Avant Projet d'Exécution. Ceci signifie que l'instrument Etude de Faisabilité est peu utilisé et que les acteurs se rattrapent souvent par l'APE dans lequel ils font une étude succincte du contexte de développement et présentent les objectifs du projet.

Le rapport d'activité, comme l'Etude de Faisabilité est utilisé dans 30% des cas uniquement.

On constate également un non respect du chronogramme d'activité dans plus de 90% des cas. Les causes doivent être recherchées dans les procédures de déblocages de fonds et de passation des marchés.

Ces trois graphiques montrent que le rapport d'activités est l'outil le moins pratiqué, surtout par le secteur rural. L'Avant Projet d'Exécution a une fréquence d'utilisation plus importante, les statistiques établies (voir tableau supra) présentent un pourcentage d'utilisation égal à 85%, contre 30% pour l'Etude de Faisabilité et le Rapport d'Activités.

Province	District de santé	Mutuelle de santé
Centre	Eseka	Musacoka
	Sa'a	Massa
	Obala	Obala
Littoral	Mbanga	Mbanga
	Loum	Loum
	Douala	MUSAPEC
	Douala	EEC
	Douala	Hôpital de la Quintinie
	Edéa	Edéa
	Manjo	Manjo
Nord-Ouest	Bali	Bali
	Ndop	Ndop
	Bamenda	Bamenda
	Kumbo	Kumbo
	Nkampé	Nkampé
	Ndu	Ndu
	Wum	Wum
Ouest	Foumban	Foumban
Ouest	Mbouda	Mbouda
Sud	Ebolowa	MS Mengong
Sud-Ouest	Kumba	Kumba
	Fotem	Fotem
	Buéa	Buéa
	Manfé	Manfé
	Tombel	Tombel
	Tiko	Tiko

Source : Dépliant Capacity development, GTZ, PGCSS/Volet MAMS Salon (Promote déc 2008)

La Coopération Technique Allemande, à travers son organe la GTZ, est présente dans 6 provinces du Cameroun.

En observant cette présentation de la GTZ, on constate une forte concentration des mutuelles de santé dans trois provinces : Centre, Littoral et Ouest.

Par ailleurs, les mutuelles du secteur formel se retrouvent plus au centre et au Littoral, tandis que l'ouest possède une majorité de mutuelles de santé du secteur informel.

..................................................................................................

............................................................................................................

5. Date de création :.............Date démarrage des activités..........................

Si oui, sous quelle forme ?.....................................................................

.....................................................................................................................

Si oui, laquelle ?.......................................................................................

Nombre total de bénéficiaires actuels : .............H...............F................

Si oui, quel est ce lien ?..........................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Si oui laquelle ?...............................................................................

12. Quelles difficultés rencontrez-vous dans la gestion de la mutuelle, et comment les gérez-vous ?

Observations du jury sur l'étude présentée le 29 janvier 2009, et schémas d'analyse de l'étude (version initiale et version révisée)

Plusieurs observations et recommandations ont été faites lors de la présentation des résultats de notre travail devant un jury composé de cinq (05) membres. Nous les synthétisons en 8 points :

1. L'étude porte essentiellement sur l'application de l'approche projet dans la promotion des mutuelles de santé pilotes au Cameroun sur financement PPTE. Pour cela, il n'est nul besoin de présenter trop longuement l'Initiative PPTE.

2. L'appréciation de l'application de l'approche projet dans le projet PROMUSAP doit être faite tant sur le plan de l'exécution des actions prévues que sur celui du processus d'identification de ces actions.

3. L'utilisation de phrases longues ne facilite pas le suivi et la compréhension de l'idée présentée. Aussi, il faudrait raccourcir ou reconsidérer certaines d'entre elles.

4. Le cas pratique étudié, qui porte sur les mutuelles de santé pilotes, n'occupe que le quart de l'étude. Le lecteur reste ainsi sur sa faim, quant à la situation de référence et les perspectives de ces systèmes au Cameroun. L'étude devra faire ressortir la situation actuelle des mutuelles de santé au Cameroun, et présenter les opportunités de déploiement de ces structures.

5. Mettre dans le cadre logique le cas de la promotion des mutuelles de santé ou micro assurances santé au Cameroun

6. Quelques incohérences dans la saisie du texte rendent certaines phrases incompréhensibles. Une relecture de ces parties doit permettre de corriger ces manquements

7. Le résumé de l'étude doit refléter fidèlement, mais de façon synthétique l'ensemble des points évoqués au cours de la démarche de démonstration.

8. La traduction anglaise du résumé (abstract), doit se faire non par les logiciels de traduction, mais par un traducteur spécialiste, afin de conserver toute la cohérence du texte d'origine.

BIBLIOGRAPHIE

1. Arrêté du 03 mai 2002 du Premier ministre portant création du Comité de Suivi de la Réalisation des projets PPTE (CSR/PPTE).

2. BARRAUD Claire : Mémoire : Le défi du désendettement soutenable en Afrique Subsaharienne : au-delà de l'Initiative PPTE. Master de recherche en économie internationale et globalisation - Spécialité politiques économiques et sociales. Année 2006-2007, 202 p.

3. BERG Robert J. et SEYMOUR WHITAKER Jennifer : Stratégies pour un nouveau développement en Afrique - Economica, 1986, 553 p.

4. BIAO Barthélémy, FAMBON Samuel, KENGNE DJEUTAGNE Georgine : Endettement extérieur et développement humain au Cameroun - Service oecuménique pour la paix - Collection économie et conflit, Yaoundé avril 1999, 122 p.

5. BRADLOW P. : Séminaire de sensibilisation de haut niveau sur les aspects juridiques de la gestion de la dette et la négociation des accords de paix, UNITAR - Pôle dette, Yaoundé, du « au 5 décembre 2001, 17 pages

6. CHAMBAS Gérard : Afrique au Sud du Sahara, quelle transition fiscale ? Série études et documents, CERDI, janvier 2005, 20 p.

7. Décret n° 2000/960/PM du 1^er décembre 2000 portant création, organisation et fonctionnement d'un comité consultatif et de suivi de la gestion des ressources PPTE.

8. Dette et Développement - Plate forme d'information et d'action sur la dette des pays du Sud : Rapport 2003, la dette face à la démocratie - mars 2004, 31 p.

9. GEORGE Susan - L'effet boomerang : Choc en retour de la dette du tiers monde, la découverte. Essais, Londres 1992.

Sur le système financier et les mutuelles de santé ou micro assurances santé

subsaharienne, Health, Nutrition and Population, (HNP) World Bank, mars 2004, 93 p.

* ¹ 5 plans quinquennaux depuis l'indépendance du Cameroun : 1961/1966, 1966/1971, 1971/1976, 1976/1981 et 1981/1986. Le 6^ème, prévu de 1986 à 1991 n'a jamais débuté.

* ³ Le FMI est l'une des institutions financières internationales créées en 1945 à Bretton Woods au lendemain de la deuxième guerre mondiale.

* ⁵ Banque Mondiale et Fonds Monétaire International et Club de Paris, Club de Londres etc....

* ⁶ Pays Pauvres Très Endettés / HIPC (Heavily Indebted Poor Countries). Ils sont au nombre de 42, dont 34 en Afrique subsaharienne, 4 en Amérique latine et 3 en Asie.

* ⁷ Il s'agit d'objectifs à réaliser d'ici 2015 et fixés par les Nations Unies en l'an 2000. Ils sont au nombre de huit.

* ⁸ O. JOKUNG NGUENA, Initiative PPTE (Pays Pauvres Très Endettés), Quels enjeux pour l'Afrique ? L'Harmattan, 2005, P. 57

* ⁹ Cabinet OKALLA AHANDA et Associés, Rapport d'audit financier et technique des dépenses financées sur ressources PPTE.: Exercices 2001/2002, 2002 période transitoire et 2003.

* ¹⁰ Exposé Initiative PPTE en Afrique, DESS Développement, coopération internationale et action humanitaire, Université Paris I la Sorbonne, 24 février 2005, p.9

* ¹² R. NYOM, La crise économique du Cameroun (Essai d'analyse sociopolitique), Atlantic Editions, 2003, p. 126

* ¹³ O. JOKUNG NGUENA, Initiative PTTE (Pays Pauvres Très Endettés). Quels enjeux pour l'Afrique ? L'Harmattan, 2005, p. 118

* ¹⁴ R. NYOM, La crise économique du Cameroun (Essai d'analyse sociopolitique), Atlantic Editions, 2003, p. 125

* ¹⁵ BAT du Grand Duché de Luxembourg, Gestion du cycle de Projet et le Cadre Logique, janvier 2001, p. 1

* ¹⁷ Président du mouvement Français pour la qualité (1980-1983), a enseigné le management de la qualité à HEC et est aujourd'hui président de l'Association Française Edwards Deming et professeur à l'Ecole spéciale des Travaux Publics.

* ¹⁸ « Initiation à l'approche par projet », http://www.tact.fse.ulaval.ca/fr/html/cours/coursgc/infot7b.htm. (Consulté le 11 octobre 2008).

* ¹⁹ L. VAN CAMPENHOUDT, manuel de recherche en sciences sociales, nouvelle édition DUNOD, 1995, p. 194

* ²² M. GRAWITZ, Méthodes des sciences sociales, Précis DALLOZ, 11^ème Edition, 2001, p. 606

* ²⁶ M. POISSON, Introduction à l'analyse systémique, Pratiques, Réseau d'échanges d'idées et de méthodes pour des actions de développement, 2006, p. 1

* ²⁷ M. GRAWITZ, Méthodes des sciences sociales, Précis DALLOZ, 11^ème Edition, 2001, p. 436

* ²⁸ M. POISSON, Introduction à l'analyse systémique, Pratiques, Réseau d'échanges d'idées et de méthodes pour des actions de développement, 2006, p. 1

* ³² R. NYOM, La crise économique du Cameroun (Essai d'analyse sociopolitique), Atlantic Editions, 2003, p. 121

* ³³ O. JOKUNG NGUENA : Initiative PPTE. Quels enjeux pour l'Afrique ? 2005, p. 17

* ³⁵ R.J. BERG et J. SEYMOUR WHITAKER : Stratégies pour un nouveau développement en Afrique, 1990, p. 25

* ³⁶ R.J. BERG et J. SEYMOUR WHITAKER : Stratégies pour un nouveau développement en Afrique, 1990, p. 25

* ³⁸ R.J. BERG et J. SEYMOUR WHITAKER : Stratégies pour un nouveau développement en Afrique, 1990, p. 27

* ³⁹ C. BARRAUD : Le défi du désendettement soutenable en Afrique subsaharienne : au-delà de l'Initiative PPTE, Master Recherche Economie Internationale et Globalisation, 2006-2007, p. 26

* ⁴⁰ C. DUBOIS, Quelles politiques de développement pour l'Afrique subsaharienne durant la colonisation ? Communication réalisée lors des cinquième rencontres de la Durance, 2005, p. 12

* ⁴¹ R.J. BERG et J. SEYMOUR WHITAKER : Stratégies pour un nouveau développement en Afrique, 1990, p. 37

* ⁴⁴ D. KESSLER et P. A. ULLMO : Epargne et Développement, Economica, 1985, p. 18

* ⁴⁷G. CHAMBAS : Afrique au sud du Sahara : Quelle stratégie de transition fiscale ? CERDI, janvier 2005, p. 3

* ⁴⁸ D. KESSLER et P. ULLMO : Epargne et Développement, Economica Paris, 1985, p. 383

* ⁴⁹ K. SODOKIN, Thèse : Banques et micro banques dans les pays en voie de développement, université de Bourgogne, mars 2007, p. 191

* ⁵⁰ Cahiers français n° 218 : Découverte de l'économie, les concepts, mai-juin 1984, p. 16

* ⁵¹ D. KESSLER et P. ULLMO : Epargne et Développement, Economica Paris, 1985, p. 17

* ⁵² K. SODOKIN, Thèse : Banques et micro banques dans les pays en voie de développement, université de Bourgogne, mars 2007, p. 191

* ⁵⁵ Pr P. BRADLOW : Séminaire de sensibilisation de haut niveau sur les aspects juridiques de la gestion de la dette et la négociation des accords de paix, UNITAR - Pôle dette, Yaoundé, du « au 5 décembre 2001, p.2

* ⁵⁶ R.J. BERG et J. SEYMOUR WHITAKER : Stratégies pour un nouveau développement en Afrique, 1990, p. 481

* ⁵⁷ O. JOKUNG NGUENA : Initiative PPTE. Quels enjeux pour l'Afrique ? 2005, p. 29

* ⁵⁸ R.J. BERG et J. SEYMOUR WHITAKER : Stratégies pour un nouveau développement en Afrique, 1990, p. 482

* ⁵⁹ L'Allemagne, la Belgique, le Canada, le Danemark, l'Espagne, les Etats-Unis, la Finlande, la France, l'Irlande, le Luxembourg, la Norvège, la Nouvelle Zélande, les Pays Bas, le Portugal, le Royaume Uni, la Suède, la Suisse et l'Union européenne.

* ⁶⁰ O. JOKUNG NGUENA : Initiative PPTE. Quels enjeux pour l'Afrique ? 2005, p. 33

* ⁶³ R.J. BERG et J. SEYMOUR WHITAKER : Stratégies pour un nouveau développement en Afrique, 1990, p. 432

* ⁶⁶ J. PATHERNOT : Le cartel des Spoliateurs, un plan Marshall peut-il sauver le Tiers Monde ?1992, p. 50

* ⁶⁸ O. JOKUNG NGUENA : Initiative PPTE. Quels enjeux pour l'Afrique ? 2005, p. 35

* ⁷¹ O. JOKUNG NGUENA : Initiative PPTE. Quels enjeux pour l'Afrique ? 2005, p. 35

* ⁷⁴ C. BARRAUD : Mémoire de recherche, Le défi du désendettement soutenable en Afrique subsaharienne : au-delà de l'Initiative PPTE, Master Recherche Economie Internationale et Globalisation, 2007, p. 41

* ⁷⁵ CNUCED, 2005, Rapport sur le développement économique en Afrique, Repenser le rôle de l'investissement direct étranger, p. 34 à 42,

* ⁷⁷ CNUCED, 1998, Rapport sur le développement de l'Afrique : Une approche comparative, p. 129

* ⁷⁹ J. PATHERNOT : Le cartel des Spoliateurs, un plan Marshall peut-il sauver le Tiers Monde, 1992, p. 81-102

* ⁸⁰ C. BARRAUD : Mémoire de recherche, Le défi du désendettement soutenable en Afrique subsaharienne : au-delà de l'Initiative PPTE, Master Recherche Economie Internationale et Globalisation, 2007, p. 30-35

* ⁸¹ CERAP : Conférence publique sur le thème, endettement, développement et souveraineté des Etats africains, décembre 2005, p. 3, par http://www.cerap-inades.org , consulté le 12 novembre 2008

* ⁸² C. BARRAUD : Mémoire de recherche, Le défi du désendettement soutenable en Afrique subsaharienne : au-delà de l'Initiative PPTE, Master Recherche Economie Internationale et Globalisation, 2007, p. 33

* ⁸³ CERAP : Conférence publique sur le thème, endettement, développement et souveraineté des Etats africains, décembre 2005, p. 4-5, par http://www.cerap-inades.org , consulté le 12 novembre 2008

* ⁸⁴ C. BARRAUD : Mémoire de recherche, Le défi du désendettement soutenable en Afrique subsaharienne : au-delà de l'Initiative PPTE, Master Recherche Economie Internationale et Globalisation, 2007, p. 34

* ⁸⁵ O. JOKUNG NGUENA : Initiative PPTE. Quels enjeux pour l'Afrique ? 2005, p. 10

* ⁸⁶ M. AMADOR-CUADRO, S. BREITKOPF, F. BUFFA, P. LECOMTE et C. PERRIN: Séminaire Genre et Afrique, Initiative PPTE en Afrique, DESS Développement Coopération Internationale et Action Humanitaire, La Sorbonne Paris, février 2005, p. 2

* ⁸⁷ S. H. MOUAFO NGATOM : L'initiative PPTE et la lutte contre la pauvreté au Cameroun : une analyse sociologique. Université de Yaoundé I, DEA, 2007, p. 28

* ⁸⁸ Angola, Bénin, Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Comores, Congo, Cote d'Ivoire, Ethiopie, Gambie, Ghana, Guinée-Bissau, Kenya, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Mauritanie, Mozambique, Niger, Ouganda, République Centrafricaine, RDC, Rwanda, Sao Tomé et Principe, Sénégal, Sierra Leone, Somalie, Soudan, Tanzanie, Tchad, Togo et Zambie.

* ⁸⁹ Bolivie, Burkina Faso, Côte-d'Ivoire, Guyana, Mali, Mozambique et Ouganda, Source C. BARRAUD, cité

* ⁹⁰ O. JOKUNG NGUENA : Initiative PPTE, Quels enjeux pour l'Afrique ? Edition L'Harmattan, 2005, p.57

* ⁹¹ S. H. MOUAFO NGATOM : L'initiative PPTE et la lutte contre la pauvreté au Cameroun : une analyse sociologique. Université de Yaoundé I, DEA, 2007, p. 30

* ⁹² C. BARRAUD : Mémoire de recherche, Le défi du désendettement soutenable en Afrique subsaharienne : au-delà de l'Initiative PPTE, Master Recherche Economie Internationale et Globalisation, 2007, p. 59

* ⁹³ O. JOKUNG NGUENA : Initiative PPTE, Quels enjeux pour l'Afrique ? Edition L'Harmattan, 2005, p.60

* ⁹⁴ Idem, Il s'agit du Bénin, du Burkina Faso, de l'Ethiopie, du Ghana, de Madagascar, du Mali, de la Mauritanie, du Mozambique, du Niger, du Rwanda, du Sénégal, de la Tanzanie, de l'Ouganda et de la Zambie, p. 62-63

* ⁹⁵ WIKIPEDIA : Aide Publique au Développement, http://.frwikipedia.org , consulté le 19 novembre 2008

* ⁹⁶ S. H. MOUAFO NGATOM : L'initiative PPTE et la lutte contre la pauvreté au Cameroun : une analyse sociologique. Université de Yaoundé I, DEA, 2007, p. 31

* ⁹⁷ S. H. MOUAFO NGATOM : L'initiative PPTE et la lutte contre la pauvreté au Cameroun : Une analyse sociologique. Université de Yaoundé I, DEA, 2007, p. 32

* ¹⁰⁰ PNUD : Info rapide, mai 2007, http://www.cf.undp.org consulté le 20 novembre 2008

* ¹⁰¹ O. JOKUNG NGUENA : Initiative PPTE, Quels enjeux pour l'Afrique ? Edition L'Harmattan, 2005, p.67-68

* ¹⁰² WIKIPEDIA, encyclopédie libre : http://.frwikipedia.org, consulté le 21 novembre 2008

* ¹⁰³ M. ABE ONANA, Economiste, Expert Analyste Evaluateur de projets au SP/CCS/PPTE, Enseignant à l'institut CODEV/IFD à Yaoundé, interview septembre 2008

* ¹⁰⁴ C. ABENA NGUEMA : Impact des accords de l'OMC sur les économies du Cameroun, négociation et mise en oeuvre, JITAP, Programme Intégré Conjoint d'Assistance Technique, p. 10

* ¹⁰⁵ Carrefour ONG, article : Le retard industriel construit par le Cameroun, http://www.ong-francophonie.net consulté le 21 novembre 2008

* ¹⁰⁶ TOUNA MAMA : Place et importance de l'agriculture dans le développement économique du Cameroun. Conférence annuelle des responsables des services centraux, déconcentrés et des organismes sous tutelle du MINADER. 10, 11, 12 juin 2008, p.5

* ¹⁰⁹ G. TCHINDA et B. KEMADJOU, Carrefour ONG, article : Le retard industriel construit par le Cameroun, http://www.ong-francophonie.net consulté le 21 novembre 2008

* ¹¹¹ Cameroun Tribune du lundi 07 juillet 2008 ; 20 years for continuous re-adjustement

* ¹¹² Taxe sur les produits pétroliers, taxe sur les boissons, timbre fiscal et vignette automobile

* ¹¹³ B. BIAO, S. FAMBON, G. KENGNE DJEUTANE: Endettement extérieur et développement humain au Cameroun, Service oeucuménique pour la paix, collection «Economie et conflit», avril 1999, p. 54

* ¹¹⁴ B. BIAO, S. FAMBON, G. KENGNE DJEUTANE: Endettement extérieur et développement humain au Cameroun, Service oeucuménique pour la paix, collection «Economie et conflit», avril 1999, p. 57

* ¹¹⁵ O. JOKUNG NGUENA : Initiative PPTE, Quels enjeux pour l'Afrique ? Edition L'Harmattan, 2005, p.103

* ¹¹⁶ B. BIAO, S. FAMBON, G. KENGNE DJEUTANE: Endettement extérieur et développement humain au Cameroun, Service oeucuménique pour la paix, collection «Economie et conflit», avril 1999, p. 25-26

* ¹¹⁷ B. BIAO, S. FAMBON, G. KENGNE DJEUTANE: Endettement extérieur et développement humain au Cameroun, Service oeucuménique pour la paix, collection «Economie et conflit», avril 1999, p. 27-28

* ¹¹⁸ R. NYOM, La crise économique du Cameroun (Essai d'analyse sociopolitique), Atlantic Editions, 2003, p. 116

* ¹²² B. BIAO, S. FAMBON, G. KENGNE DJEUTANE: Endettement extérieur et développement humain au Cameroun, Service oeucuménique pour la paix, collection «Economie et conflit», avril 1999, p. 37-39

* ¹²⁵ S.E. M.MEVA'A M'EBOUTOU, Ministre des finances et du Budget, préface manuel de procédures du CCS/PPTE, 2001, p. 2

* ¹²⁸ O. JOKUNG NGUENA : Initiative PPTE, Quels enjeux pour l'Afrique ? Edition L'Harmattan, 2005, p. 57

* ¹²⁹ S.C. ABEGA : Le retour de la société civile en Afrique, Presses de l'UCAC, 2007, p. 102

* ¹³⁰ S.H. MOUAFO NGATOM : Mémoire de recherche : L'Initiative PPTE et la lutte contre la pauvreté au Cameroun : Une analyse sociologique, Université de Yaoundé I, FALSH, 2006, 85

* ¹³¹ O. JOKUNG NGUENA : Initiative PPTE, Quels enjeux pour l'Afrique ? Edition L'Harmattan, 2005, p. 142

* ¹³⁶ Cabinet 2AC : Rapport d'audit financier et technique des dépenses financées sur ressources PPTE, exercice 2005, Août 2007, p. 8

* ¹³⁸ La fixation des budgets alloués aux projets n'étant connu qu'après le vote de la Loi des finances (LF) et les crédits n'étant mobilisés que tardivement, et la clôture des engagements intervient fin novembre.

* ¹³⁹ M. AMADOR-CUADRO, S. BREITKOPF, F. BUFFA, P. LECOMTE et C. PERRIN: Séminaire Genre et Afrique, Initiative PPTE en Afrique, DESS Développement Coopération Internationale et Action Humanitaire, La Sorbonne Paris, février 2005, p. 9

* ¹⁴⁰ R. NYOM, La crise économique du Cameroun (Essai d'analyse sociopolitique), Atlantic Editions, 2003, p. 125

* ¹⁴² Cabinet OKKALLA AHANDA et Associés : Rapport d'audit financier et technique des dépenses financées sur ressources PPTE, exercices 2001/2002, 2002 période transitoire et 2003, Août 2004

* ¹⁴⁴ Cabinet 2AC : Rapport d'audit financier et technique des dépenses financées sur ressources PPTE, exercice 2005, Août 2007

* ¹⁴⁶ Cabinet OKKALLA AHANDA et Associés : Rapport d'audit financier et technique des dépenses financées sur ressources PPTE, exercice 2004, septembre 2005, p. 30-31

* ¹⁴⁷ Cabinet 2AC : Rapport d'audit financier et technique des dépenses financées sur ressources PPTE, exercice 2005, Août 2007, p. 16

* ¹⁵¹ R. NYOM, La crise économique du Cameroun (Essai d'analyse sociopolitique), Atlantic Editions, 2003, p. 127

* ¹⁵³ J.MERCKAERT, CCFD et Plate forme Dette et Développement : dix ans après le lancement de l'Initiative PPTE, évaluation critique du traitement de la dette par le G8, novembre 2006, p. 3-5

* ¹⁵⁵ Etude GCP : Fiche planification par projet, COTA/HHC/CA, 2003-2006, p.1

* ¹⁵⁷ I. N. MOUSSINGA, Consultant Formateur à l'IFD Cameroun., Cours sur la Gestion du cycle de Projets : Approche de Planification Projets/programmes par Objectifs, décembre 2007

* ¹⁵⁸ Commisssion Euripéenne EuropeAid : Manuel de Gestion du Cycle de Projet, mars 2001, p. 3 -4

* ¹⁵⁹ BAT du Grand Duché de Luxembourg, Gestion du cycle de Projet et le Cadre Logique, janvier 2001, p.3

* ¹⁶¹ M. POISSON, Introduction à l'analyse systémique, Pratiques, Réseau d'échanges d'idées et de méthodes pour des actions de développement, 2006, p. 1

* ¹⁶² I.N. MOUSSINGA, Planification stratégique : Outils et méthodes, 2007, p. 16

* ¹⁶³ I.N. MOUSSINGA, Planification stratégique : Outils et méthodes, 2007, p. 18

* ¹⁶⁴ BAT du Grand Duché de Luxembourg, Gestion du cycle de Projet et le Cadre Logique, janvier 2001, p.5

* ¹⁶⁵ Coopération Française en Casamance : Appui à la gestion du Centre ADEN de COUBANAO, 2007, p. 5

* ¹⁶⁷ Commission européenne (EUROPAID), Manuel de Gestion de Cycle de Projet, Mars 2001, p. 9 à 16

* ¹⁶⁹ SF Développement Maroc : Formation des cadres provinciaux en charge de l'évaluation de projets, Marrakech 2006, p. 19

* ¹⁷⁰ Bureau d'Assistance Technique du Cercle de Coopération des ONG de Développement de Luxembourg- Gestion du cycle de projet et le cadre logique, 2001, p. 10 à 12

* ¹⁷³ République du Cameroun : Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté, 2003, p. ix

* ¹⁷⁶ République du Cameroun : Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté, 2003, p. 155

* ¹⁷⁷ I.N. MOUSSINGA, Planification stratégique : Outils et méthodes, 2007, p. 39

* ¹⁸⁹ Article 3 alinéa 6 du Décret n° 2000/960/PM du 01 décembre 2000, p. 2

* ¹⁹¹ 2AC, Associés Audit et Conseil : Audit financier et technique des dépenses financées sur ressources PPTE - Exercice 2005, Août 2007, p. 4

* ¹⁹² I. GUISNEL : Communication sur les indicateurs de bonne gouvernance, Séminaire régional sur la gouvernance au sud, du 9 au 11 juillet 2002, p. 1

* ¹⁹³ Définition tirée des Cahiers Français, découverte de l'économie (les concepts) - n° 216 mai-juin 1984, p. 55

* ¹⁹⁴ Professeur de droit public français (1896-1936), fut notamment un spécialiste des problèmes financiers et président de l'institut de droit international, et conseiller juridique du Négus d'Ethiopie (Hailé Sélassié).

* ¹⁹⁵ D. T. NGONDJES YONG : Mémoire : Le cycle politico budgétaire au Cameroun, DEA sciences économiques, p. 14

* ¹⁹⁶ Perspectives économiques en Afrique, 2004, http://www.oecd.ord consulté le 27novembre 2008, p. 134

* ¹⁹⁹ S.A. SCHOUEL : Mémoire sur la nécessaire réforme du droit budgétaire camerounais, Master en Administration Publique, ENA Strasbourg, 2006-2008, p. 3

* ²⁰² SIA CONSEIL : La prise en compte du risque pays : Une tendance de plus en plus forte, octobre 2007, http://www.finance-siaconseil.com , consulté le 27 novembre 2007

* ²⁰³ Perspective Afrique : La gestion du risque pays li aux investissements directs étrangers dans les pays en voie de développement, mai 2005, http://www.persaf.org , consulté le 27 novembre 2008, p. 102-106

* ²⁰⁵ Loi n°2004-017 du 22 juillet 2004 portant orientation de la décentralisation, loi n°2004-018 fixant les règles applicables aux communes, loi n° 2004-019 fixant les règles applicables aux Régions

* ²⁰⁶ O. JOKUNG NGUENA : Initiative PPTE, Quels enjeux pour l'Afrique ? Edition L'Harmattan, 2005, p.91

* ²⁰⁹ Sociologue Britannique et homme politique Allemand, il est considéré comme l'un des auteurs fondateurs de la théorie du conflit social.

* ²¹⁰ O. JOKUNG NGUENA : Initiative PPTE, Quels enjeux pour l'Afrique ? Edition L'Harmattan, 2005, p.95

* ²¹¹ Forum de Delphes : Le cas de la décentralisation et de la déconcentration au Cameroun, Fiche pédagogique, projet la gouvernance dans la lutte contre la pauvreté, Université Pairs XII, 2001, p. 1

* ²¹² O. JOKUNG NGUENA : Initiative PPTE, Quels enjeux pour l'Afrique ? Edition L'Harmattan, 2005, p.96

* ²¹³ Loi n°2004-017 du 22 juillet 2004 portant orientation de la décentralisation, loi n°2004-018 fixant les règles applicables aux communes, loi n° 2004-019 fixant les règles applicables aux Régions.

* ²¹⁴ Foruim de Delphes : Le cas de la décentralisation et de la déconcentration au Cameroun, Fiche pédagogique, projet la gouvernance dans la lutte contre la pauvreté, Université Pairs XII, 2001, p. 4-5

* ²¹⁵ Décret n° 2008/376 du 12 novembre 2008 et Décret n° 2008/237 du 12 novembre 2008. Cameroun Tribune du 13 novembre 2008, p. 3-5

* ²¹⁶ J.M. GOGUE : Management de qualité, gestion poche, Economica, 3^ème Edition, 2001, pp. 39-40

* ²¹⁷ BAT du Grand Duché de Luxembourg, Gestion du cycle de Projet et le Cadre Logique, janvier 2001, p. 2

* ²¹⁹ F3E : Le suivi d'un projet de développement, guide méthodologique, europact, 2002, p.9

* ²²⁰ STEP/BIT/CIDR : Guide de suivi et d'évaluation des systèmes de micro assurance santé, méthodologie, Edition 2005, p. 9

* ²²¹ ONG SAILD: Etude de faisabilité du projet de PROMUSAP, août 2003, pp. 7-9

* ²²⁴ Manuel de procédures du CCS/PPTE, version révisée, juin 2006, pp. 10-12

* ²²⁵ J.M. GOGUE : Management de la qualité, collection gestion poche, Edition Economica, 2001, p. 21

* ²²⁶ Manuel de procédures du CCS/PPTE, version révisée, juin 2006, annexe 1 p. 29

* ²²⁷ G. ROCHER : Le changement social. Introduction à la Sociologie Générale, Editions HMH, 1968, p. 22

* ²²⁸ Bonne gouvernance sociale : Lire le point C, paragraphe 2, section 2 du chapitre 3

* ²³⁰ Manuel de procédures du CCS/PPTE, tableau synoptique représentant la procédure pour l'instruction des dossiers projets, version révisé, 09juin 2006, pp. 15-16

* ²³¹ www.Droit.Afrique..com , Cameroun : Circulaire relative à la procédure de passation des marchés publics, consulté le 11 janvier 2009

* ²³² Voir point C, paragraphe 2, section 1 du 3^ème chapitre de la présente étude

* ²³³ Cameroon Tribune du 04 décembre 2008, procédures de passation des marchés : Les causes du gâchis.

* ²³⁵ G. ROCHER, Introduction à la sociologie générale, tome 3, le changement social, éditions HMH, p. 125

* ²³⁶ BAT Bureau d'Assistance Technique du Grand Duché de Luxembourg : Gestion du Cycle de projet et le Cadre Logique, p. 2

* ²³⁸ Cahiers français : découverte de l'Economie, les concepts, mai-juin 1984, p. 16-17

* ²⁴³ Groupe d'enseignants Camerounais : Education civique, Mécanismes et systèmes économiques du Cameroun et du monde, groupement des arts, nouvelle édition 1988, p. 195

* ²⁴⁶ Gurley, John G et Edward S. Shaw (1955), «Financial Aspects of Economic Development», American Economic Review, 45:4, 515-38

* ²⁴⁷ Président du Conseil d'analyse économique en France, auteur de plusieurs ouvrages sur les systèmes financiers

* ²⁴⁸ Conseil pour le développement de la recherche en sciences sociales : Afrique et développement, vol. XXVI n° 3 et 4, 2001, pp. 1-26

* ²⁴⁹ Conseil pour le développement de la recherche en sciences sociales : Afrique et développement, vol. XXVI n° 3 et 4, 2001, pp 5-15

* ²⁵⁰ Actes du colloque organisé par la Caisse des Dépôts et Consignations, le Centre National des Caisses d'Epargne et de Prévoyance et Swedisg Savings Bank Association : J.Y. GOURVEZ : Intermédiation financière et circuits traditionnels, les conditions de la mobilisation financière, pp.105-108

* ²⁵¹ J. MBOUOMBOUO NDAM : Mémoire de recherche. Banque contre micro finance : Les enjeux de l'intermédiation financière dans la zone CEMAC, p. 21

* ²⁵³ Conseil pour le développement de la recherche en sciences sociales : Afrique et développement, vol. XXVI n° 3 et 4, 2001, p 14

* ²⁵⁵ Centre global de recherche de développement : Mémoire d'études à l'université de Versailles Saint Quentin en Yvelines, http://www.gdrc.org the virtual library on microcredit, consulté le 26 décembre 2008

* ²⁵⁶ Bulletin d'Informations du Mardi : Finance informelle en milieu urbain au Cameroun, BIM n° 36 14 septembre 1999, http://www.microfinancement.cirad.fr , consulté le 26 décembre 2008

* ²⁵⁹ Sur les 10 banques commerciales actuellement en activité au Cameroun, seules 3 sont à majorité camerounaise (CBC Bank, Amity Bank et Afriland First Bank) toutes les autres étant contrôlées par les grands groupes internationaux qui ne prennent que les risques qu'elles maîtrisent.

* ²⁶⁰ Les pays de la zone CFA ont une grande avance dans ce domaine sur ceux de l'Union Européenne dont le regroupement autour d'une banque centrale commune date seulement de 2001 avec l'avènement de l'euro.

* ²⁶¹ La CEMAC couronne deux organes d'intégration dont l'un économique, l'UEAC et l'autre monétaire, l'UMAC.

* ²⁶² Mémoire : Intermédiation bancaire et croissance économique au Cameroun, Université de Ngaoundéré, Maîtrise en économie monétaire et bancaire, pp.

* ²⁶⁴ Un groupe d'étudiants : Projet de recherche sociologique : Le phénomène de l'extraction du sable dans la ville de MONATELE, Université de Yaoundé I, juin 2008

* ²⁶⁶ C'est une assurance en cas de vie : Il peut s'agir d'un contrat au terme duquel l'assureur prévoit au bénéficiaire le paiement d'un capital s'il est en vie à ce moment. Le principe est de se constituer une épargne vie.

* ²⁶⁷ Elle protège la famille ou les salariés des aléas de la vie en prenant en charge les conséquences financières d'un décès ou d'une invalidité. Le contrat de prévoyance peut être souscrit à titre individuel ou dans le cadre d'un contrat collectif.

* ²⁶⁸ P. NDIAYE : Développement des Mutuelles de santé en Afrique : Une analyse comparative des approches et de leurs impacts, Research Matters, juin 2006, p. 4

* ²⁶⁹ Site CEFOD, http://www.cefod.org , Santé, une réforme sans effet par F. BANHOUDEL MECONDO, août 2008

* ²⁷¹ CERA FOUNDATION : Micro assurances et soins de santé dans le Tiers Monde, publication série Horizons, juin 2004, p. 9

* ²⁷⁴ Sommet extraordinaire de l'Union Africaine sur le VIH/SIDA, tuberculose et paludisme : financement de la santé en Afrique, Addis Abeba, Mai 2006, sur http://www.africa-union.org , consulté le 10 décembre 2008

* ²⁷⁷ C. NDIM : Mémoire DESS Economie de la santé : Facteurs de viabilité des mutuelles de santé au Cameroun : Analyse des expériences pilotes de la coopération Technique Allemande, version corrigée, juin 2006, p. 19

* ²⁷⁸ MINSANTE et MINTSS : Projet, Plan stratégique pour la promotion des mutuelles de santé au Cameroun (2005-2010), pp. 46-49

* ²⁸⁰ Ministère des Affaires Sociales : Résumé du rapport national sur la protection sociale au Cameroun, réunion régionale sur la protection sociale, Dakar, juin 2008

* ²⁸¹ Ministère des affaires sociales : Résumé rapport national sur la protection sociale au Cameroun.. Réunion régionale sur la protection sociale, Dakar, du 9 au 11 juin 2008, p. 2-3

* ²⁸⁴ M.P. WAELKENS et BART CRIEL : Les mutuelles de santé en Afrique subsaharienne, Health, Nutrition and Population, (HNP) World Bank, mars 2004, p. 25

* ²⁸⁵ P. NDIAYE : Développement des mutuelles de santé en Afrique : Une analyse comparative des approches et de leurs impacts, Reseach matters, juin 2006, p. 5

* ²⁸⁷ C'est un réseau transversal de partage et d'information et expériences, entre 11 pays d'Afrique de l'Ouest et du Centre. Ses activités sont appuyées par le programme STEP du BIT, par l'USAID, par la GTZ

* ²⁸⁸ J. JULLIOT : La sécurité sociale, LA VILLEGUERIN Editions, Paris, octobre 1988, p. 32

* ²⁸⁹ Stratégies et Techniques contre l'Exclusion sociale et la Pauvreté (STEP), programme du Bureau International du Travail (BIT), est un instrument pour accroître la couverture et l'efficacité de la protection sociale dans le Monde. En accord avec les conclusions du Sommet mondial pour le développement social à Copenhague, il promeut la conception et la diffusion de systèmes novateurs destinés à la protection sociales des populations exclues.

* ²⁹⁰ Micro assurance santé : Guide d'introduction aux mutuelles de santé en Afrique, 2^ème édition 2002, pp. 17-19

* ²⁹¹ BIT/STEP : Micro assurance santé : Guide d'introduction aux mutuelles de santé en Afrique, 2^ème édition 2002, p20

* ²⁹² P. NDIAYE : Développement des mutuelles de santé en Afrique : Une analyse comparative des approches et de leurs impacts, Research Matters, juin 2006, p.9

* ²⁹³ Institut Thomas More : Actes du colloque du 14 juin 2005, Assurance, réassurance : Une contribution au développement

* ²⁹⁴ Dépliant GTZ : Capacity development par la GTZ pour la promotion des systèmes MAMS, (quelques résultats)

* ²⁹⁶ Cette sélection est faite à partir des données collectées dans : Les Mutuelles de santé en Afrique subsaharienne par M.P. WAELKENS et B. CRIEL, Guide de gestion des Mutuelles de santé en Afrique par STEP/BIT

* ²⁹⁷M.M. WAELKENS et B. CRIEL : Etude de la perception sociale de MUCAS Maliando, Une expérience d'organisation de mutuelles de santé en Afrique rurale, 2002

* ²⁹⁸ N. MASSIOT : Contribution actuelle et potentielle de mutuelles de santé au financement, à la fourniture et à l'accès aux soins de santé : Cas du Sénégal. USAID/PHR, BIT/STEP, 1998, www.concertation.org

* ²⁹⁹ Etude de faisabilité, Projet de Promotion des Mutuelles de Santé Pilotes au Cameroun (PROMUSAP), 2003,

* ³⁰⁰ C. NDIM : Mémoire de fin de spécialisation, DESS économie de la santé, Facteurs de viabilité des mutuelles de santé au Cameroun : Analyse des expériences pilotes de la coopération Technique Allemande, 2005

* ³⁰¹ Atim et Sock (2002), Jütting et Tine (2000), Chee et Al (2002), Waelkens et Criel (2002)

* ³⁰² Projet de Plan Stratégique pour la promotion et le développement des Mutuelles de Santé au Cameroun, pp 58-59

* ³⁰³ NDIAYE P. : Développement des mutuelles de santé en Afrique : Une analyse comparative des approches et de leurs impacts, Research Matters, juin 2006, p. 29

* ³⁰⁴ En France et en Allemagne, on est passé de la mutualité au 19^ème siècle aux assurances sociales au 20^ème siècle. Les sociétés de secours mutuel sont reconnues en 1848 en France, une loi de 1898 rend l'employeur responsable des accidents survenus à ses salariés et la première initiative de prestations familiales remonte à 1884. L'intervention de l'Etat va se faire par l'encouragement de la prévoyance et par la mise en place des systèmes de protection sociale en faveur des salariés, dès 1831. (Extrait de : La Sécurité Sociale : J. JULLIOT, La VILLEGUERIN Editions, Paris, 1988).

* ³⁰⁵ G. BALANDIER, Sociologue Français, constructiviste pense que la réalité sociale est un processus en construction permanente. Elle doit donc être appréhendée dans toute son ampleur suivant la dynamique sociale.

* ³⁰⁶ A. PANIS : L'assurance maladie obligatoire pour tous : Cas particulier de la République du Rwanda, Exposé, 15 octobre 2008, http://www.md.ucl..a.be/stages/semspi/

* ³⁰⁷ Dr I.BAYEGE : Contribution des mutuelles de santé à l'accessibilité de la population aux services de santé : Cas du district sanitaire de Byumba, novembre 2005

* ³⁰⁹ Systèmes initiés et gérés par le prestataire de soins, systèmes gérés par les membres et systèmes gérés par un assureur.