Memoire Online - L'entrée du sujet à¢gé en foyer logement

Université Toulouse II - Le Mirail
5 allées Antonio Machado
31058 TOULOUSE Cedex 9

Mme L. Piquemal-Vieu et au Docteur A. Stillmunkés pour leur implication tout au long du mémoire ainsi que pour leurs précieux conseils,

Mme V. Igier pour l'honneur qu'elle me fait d'être présente au sein de ce jury de mémoire,

Mme N. Floch pour son soutien et son écoute lors des supervisions de mon stage de fin d'étude.

Un grand merci à Mme C. Vallée, directrice de la résidence Midi-Pyrénées, pour la confiance qu'elle m'a accordée durant mon stage ainsi qu'à l'ensemble de l'équipe pour leur accueil au sein de l'établissement.

Remerciements aux résidents ayant bien voulu participer aux groupes de parole réalisés au foyer-logement.

Chaleureux remerciements à H. Meeus pour son soutien tout au long de la réalisation du mémoire.

L'entrée en foyer-logement constitue une étape souvent difficile dans la vie d'une personne âgée qui déséquilibre son système familial. Le sujet quitte son domicile, doit faire face à plusieurs deuils et recourir à diverses stratégies adaptatives. Lors de notre stage de fin d'étude au sein de la résidence Midi-Pyrénées, nous avons mené des entretiens psychologiques et deux groupes de paroles sur le thème de l'entrée en résidence. Ce travail clinique nous a permis de repérer un vécu difficile lié à l'arrivée du sujet. L'accueil, de l'inscription aux mois suivant l'emménagement a particulièrement attiré notre attention.

Dans un premier temps, nous avons mené une réflexion autour des enjeux de l'entrée du sujet âgé en nous attachant à analyser les facteurs influençant son adaptation. De nombreux agents semblent avoir un impact sur le bien-être du sujet, comme les circonstances de l'entrée, la place de sa décision, l'attitude de l'entourage...Cependant, la qualité de l'accueil est un élément essentiel agissant sur l'adaptation de la personne au sein de la résidence.

Notre seconde partie porte sur deux points. Le premier concerne l'analyse critique du dispositif d'entrée actuel. Nous avons ainsi mis en évidence un manque de formalisme dans le temps de l'accueil, ce dont souffrent l'équipe et les sujets âgés. Ensuite, nous présentons un dispositif d'accueil visant à optimiser l'adaptation des résidents. Nous avons décrit le fonctionnement et les objectifs d'actions concrètes. Pour chacune d'entre elles, la parole du sujet est centrale. Enfin, nous avons essayé de prendre du recul sur la place que peut occuper le psychologue au sein de ce dispositif et sur l'ensemble des modifications proposées. Certains aspects nous sont apparus essentiels à prendre en compte pour faciliter la réalisation de ces actions, comme la résistance au changement et l'écart existant entre l'idéal de l'accueil et la réalité du terrain.

Pour faciliter l'adaptation du résident au sein du foyer-logement, il semble donc important de proposer une procédure d'accueil formalisée et centrée sur la parole du sujet. Cependant, nous avons compris que ce dispositif ne peut être mis en place qu'avec l'adhésion et la collaboration des professionnels exerçant dans l'institution.

Mots-clés : Entrée en foyer-logement / dispositif d'accueil / Stratégies d'adaptation

L'institutionnalisation constitue une étape de vie souvent difficile pour le sujet âgé, un déséquilibre surgit qui s'accompagne d'une crise à l'entrée. La personne vivant déjà plusieurs deuils, cet événement lui impose la mise en oeuvre de stratégies adaptatives. De plus, les établissements hébergeant des personnes âgées sont souvent associés à des représentations négatives, ce qui renforce les difficultés des résidents lors de leur arrivée.

L'accueil au sein de ces institutions pour personnes âgées nous parait essentiel pour permettre l'adaptation de la personne et de son système familial. Nous choisissons de mener notre réflexion autour de ce thème en faisant l'hypothèse que « la qualité du dispositif d'accueil influence le niveau et le style d'adaptation du sujet âgé au sein de la résidence ».

L'étude est réalisée dans le cadre de notre stage au sein du foyer-logement que nous nommerons « Résidence Midi-Pyrénées ». Cette institution est un établissement public, accueillant des personnes retraitées et indépendantes de plus de 60 ans. Depuis deux ans, des travaux de grande envergure ont débuté dans le but de reconstruire l'ensemble des locaux. Au sein de ce réaménagement nait une volonté d'amélioration des services proposés aux résidents dont celui du dispositif d'accueil des futurs arrivants.

Un travail clinique, basé sur l'analyse de contenu de deux groupes de parole que nous avons réalisés au sein de la résidence, est présenté dans un second document. Notre objectif étant d'éclairer ces données cliniques à l'aide d'éléments théoriques, cette procédure a pour but de permettre au lecteur de réaliser des liens entre le corpus principal et le travail clinique.

Les entretiens cliniques réalisés dans le cadre de suivis psychologique et les groupes de parole ont fait émerger des difficultés d'adaptation de la part de certains résidents. Les sujets âgés se sont sentis dans la majorité des cas bien reçus par la structure mais le manque de dispositif formel concernant ce temps d'accueil est à souligner. La nécessité de travailler sur l'entrée en foyer-logement s'est imposé à nous très rapidement. Nous avons donc choisi de mener une réflexion sur le vécu de l'entrée puis de proposer des actions concrètes dans le but d'optimiser l'adaptation des sujets âgés.

Dans un premier temps nous présenterons la Résidence Midi-Pyrénées et analyserons l'impact de son fonctionnement sur l'adaptation et l'autonomie des résidents.

Le premier axe est une réflexion autour des enjeux relatifs à l'entrée des personnes âgées au sein d'une résidence. Nous aborderons ce changement de lieu de vie à travers la notion de « crise » qu'il génère puis nous verrons quelles peuvent être les raisons d'entrée. L'installation du sujet âgé sera appréciée par l'observation de trois temps : le temps présent, éclairé du vécu passé, et coloré du futur envisagé. Nous examinerons également les impacts du changement de lieu de vie sur le résident en nous intéressant au processus de socialisation et aux mécanismes de défense mis en place par les sujets. Enfin, nous aborderons l'installation de la dépendance au sein du foyer-logement et la manière dont est abordé ce sujet lors de l'inscription.

Le second axe vise à analyser la procédure d'accueil actuelle puis à présenter des propositions concrètes d'un dispositif découlant de notre réflexion. Nous verrons qu'elle peut être la place du psychologue au sein de cette procédure selon ses compétences mais aussi selon la déontologie de sa profession. Enfin, nous analyserons la manière dont ces modifications ont été conduites en expliquant la nécessité de prendre en compte la résistance au changement et la réalité du terrain pour mener à bien les actions proposées.

1ÈRE PARTIE : RÉFLEXION AUTOUR DES ENJEUX DE L'ENTRÉE DU SUJET ÂGÉ EN FOYER-LOGEMENT

1. Présentation de la structure et analyse de son impact sur l'adaptation et l'autonomie des résidents

Créé en 1977, le foyer-logement Résidence Midi-Pyrénées est un établissement public géré par le Centre Communal d'Action Sociale (CCAS) de la ville de T., accueillant des personnes retraitées et indépendantes de plus de 60 ans. La résidence se compose de 75 appartements (T1 bis et T2) non meublés et propose différents services.

Nous allons présenter la structure en analysant l'impact de ses caractéristiques sur l'adaptation et l'autonomie des résidents.

1.1 Localisation géographique

La résidence Midi-Pyrénées se situe au coeur de la commune, ce qui permet aux résidents d'accéder à pied au centre ville, favorisant le maintien et/ou le développement de liens sociaux. Deux moyens de transports sont à leur disposition : une navette desservant la commune et un bus de ville. Un supermarché et de nombreuses commodités se trouvent à quelques centaines de mètres de la résidence, ce qui renforce l'autonomie des résidents. Enfin, le foyer-logement est localisé entre la piscine municipale (au sein de laquelle certains résidents se rendent l'été) et les bords d'une rivière, constituant un cadre très agréable et un moyen de préserver les capacités motrices des locataires.

1.2 Architecture

En travaux depuis plusieurs années, la résidence Midi-Pyrénées rénove progressivement ses locaux collectifs et privatifs. Ils sont aujourd'hui adaptés aux personnes âgées, modernes mais sobres. Le « forum », pièce centrale de l'établissement, permet de réaliser les animations et l'ensemble des manifestations. Le futur restaurant sera composé de tables conviviales de 4 personnes, favorisant les échanges entre les résidents.

Les studios, tous rénovés, sont spacieux et dotés d'une grande luminosité, au plus grand plaisir des occupants. Un ascenseur permet d'accéder aux étages, ce qui facilite le déplacement au sein de la résidence.

1.3 Aspect financier

L'établissement est agréé au titre de l'Aide Sociale, les résidents peuvent donc bénéficier de certaines aides financières ainsi que de l'Allocation Personnalisée au Logement (APL). Le prix de journée est fixé par Arrêté de Mr le Président du Conseil Général de la Haute-Garonne, qui est actuellement de 41€ par jour. Ce tarif comprend la location du studio, l'entretien des locaux collectifs et privatifs (une fois par mois), les animations, le service de lingerie et l'accès à la salle de soins. Ce tarif sera augmenté dans les prochains mois dans le but de rembourser l'emprunt réalisé par la résidence pour la conduite des travaux.

Il semble important de préciser que ce prix de journée est inférieur à celui d'un EHPAD^1(*), (environ 55€ pour des personnes de GIR 5-6^2(*)) expliqué par la non médicalisation de la structure et donc par l'absence d'un forfait dépendance. Nous verrons dans la suite de l'étude que ce critère peut intervenir dans le choix de la structure d'hébergement.

1.4 Les résidents et l'environnement familial

La résidence accueille actuellement 79 personnes, âgées de 54 à 101 ans (dont la moyenne d'âge est de 85,7 ans). Les résidents sont en majorité des femmes (72%), ce qui correspond à l'espérance de vie de la population.

Les résidents sont issus pour 73% d'entre eux du département de la Haute-Garonne dont 31% issus de la ville de la résidence. Nous supposons que cela traduit une volonté de continuité dans la vie du sujet puisqu'il ne quitte pas sa région d'origine. Pour les autres, il semble que le rapprochement géographique des enfants explique le choix de quitter leur région, ce qui représente parfois une rupture des liens et des difficultés d'adaptation.

Concernant la situation familiale des résidents, 64,5% des résidents sont veufs. Il s'agit d'ailleurs d'une des raisons d'entrée en résidence. Le processus de deuil engagé s'ajoute donc aux difficultés d'adaptation lors du changement de vie.

Les familles ne participent pas directement à la prise en charge des résidents comme nous pourrions l'observer dans une résidence médicalisée. Elles sont rencontrées lors des entretiens d'inscription et d'admission, lorsqu'elles rendent visite aux résidents et lorsqu'une orientation vers un EHPAD est envisagée. Cependant, les sujets âgés ont la possibilité d'inviter leur proche au restaurant de la résidence, temps qui permet de faire perdurer le lien familial. De plus, les familles des résidents sont représentées au sein du conseil de la vie sociale (CVS).

1.5 Les instances décisionnelles et consultatives de la résidence

Le conseil de la vie sociale (CVS^3(*)) est une instance qui a permis à la résidence Midi-Pyrénées de prendre en compte la parole des usagers, de leur famille et du personnel, tout en engageant des échanges avec la directrice de l'établissement.

La directrice représente l'établissement lors du conseil d'administration (CA) du centre communal d'action sociale (CCAS^4(*)) de la ville dont elle dépend. Lors de cette instance sont votés notamment les tarifs journaliers, les décisions concernant les emplois et d'autres éléments fonctionnels.

Enfin, la commission des menus^5(*) est une rencontre mensuelle réunissant des résidents, le chef cuisinier, un représentant de la cuisine centrale de la commune et des agents de service, qui choisissent les menus des quinze prochains jours. La parole des résidents a donc un impact important lors de ce type d'instance.

1.6 Le personnel

La résidence Midi-Pyrénées est composée de salariés mais également d'intervenants extérieurs.

La directrice de l'établissement assure la gestion du personnel, l'organisation générale de la structure et gère l'ensemble du budget (sous vérification du CCAS et du conseil général).

Le service de soin : Le planning type de l'équipe de soins est présenté en Annexe 9. Cette équipe a pour mission de répondre à certains besoins des résidents comme la gestion des médicaments, les prises de rendez-vous avec des spécialistes, la coordination avec les médecins traitants. Cependant, ne s'agissant pas d'une structure médicalisée, la salle de soin présente des limites et ne peut répondre à l'ensemble des besoins ; dans ce cas, le résident fait appel à des aides extérieurs (infirmières libérales, aides au repas...). Si l'équipe considère que le résident a besoin d'une aide trop importante, la résidence demande à son entourage une orientation vers un EHPAD. Ces situations sont d'ailleurs souvent source de difficulté au sein de la structure, puisque, comme nous le verrons plus tard, les limites des missions de la salle de soins ne sont pas clairement définies.

Le service d'entretien : Douze employées se relaient chaque jour de 8h à 20h pour assurer l'entretien des locaux collectifs (quotidiennement) et privatifs (chaque logement est entretenu une fois par mois) ainsi que le service des repas au restaurant (préparation, service à table et entretien). La proposition de ce service est une des raisons d'entrée des résidents, qui souhaitent se soulager des tâches quotidiennes.

La responsable administrative : Elle est un repère essentiel pour les résidents dès leur arrivée. En effet, assurant l'admission, elle représente le premier contact et explique l'ensemble du fonctionnement de la structure. De plus, elle gère la partie administrative de la location des studios, ce qui l'amène à rencontrer les résidents pour les baux, contrats de séjour, assurance habitation...

Le secrétariat et accueil : Pour les moindres questionnements ou problèmes, les résidents s'adressent en priorité à l'une des deux secrétaires présente chaque jour. Elles assurent l'accueil au sein de la structure, que ce soient des personnes extérieures ou des occupants. Elles gèrent également certaines tâches administratives et budgétaires. Ces salariées représentent donc un lien entre les résidents, la direction et l'extérieur de la structure, rôle varié et parfois complexe car au coeur du fonctionnement.

Chef cuisinier : Il assure la préparation des repas en réceptionnant la nourriture de la cuisine centrale de la commune. Il est également présent lors de la commission des menus.

Responsable technique : Chargé des réparations au sein des locaux collectifs et privatifs, il assure également l'entretien des jardins de la résidence. Bien connu par les résidents, ce responsable technique est très souvent sollicité et apprécié.

Service de nuit : Cinq veilleurs se relaient pour assurer une présence la nuit au sein de la résidence de 19h45 à 8h. Ces étudiants ne représentent pas un service de soin mais évaluent les situations lors d'appel des résidents et préviennent la personne d'astreinte et/ou les services d'urgence si nécessaire.

Les résidents ont la possibilité de se rendre en ville pour certains actes précis mais la structure accueille également des intervenants extérieurs comme la coiffeuse, une esthéticienne, des pédicures, des cabinets infirmiers libéraux, des orthophonistes, les médecins traitants des résidents, kinésithérapeutes, aides ménagères, aides au repas.

La venue de services extérieurs au sein de la structure constitue un atout majeur pour les résidents qui ne souhaitent pas se déplacer. Prendre soin de soi devient donc plus accessible pour eux, ce qui contribue à renforcer leur identité personnelle.

1.7 Services proposés aux résidents

La résidence offre divers services aux résidents : lingerie et entretiens des locaux, restauration matin et/ou soir (prix du repas en supplément du prix de journée), salle de soin et animations. Concernant ce point, l'animateur, présent au sein de la résidence depuis de nombreuses années, propose des activités facultatives chaque jour de la semaine. Le matin, il s'agit le plus souvent de gymnastique douce et des animations variées l'après-midi : fléchettes, jeux de cartes, jeux de société, quizz, café-débat, danse, chorale...

Ces activités ne sont pas personnalisées (pas de projet de vie) mais l'animateur organise régulièrement des réunions d'informations avec les résidents pour évoquer leurs envies.

1.8 Synthèse

Globalement, la résidence Midi-Pyrénées semble correspondre aux attentes des personnes âgées qui souhaitent quitter leur domicile pour se décharger de certaines tâches quotidiennes, se sentir entourées et en sécurité. L'établissement leur propose en effet la prise en charge d'actes quotidiens (ménages, repas), une présence constante (jour et nuit) et des animations permettant de lutter contre leur sentiment de solitude.

L'organisation générale de la résidence favorise l'autonomie des résidents puisque plusieurs prestations leurs sont proposés au sein de l'établissement et que l'accès à des services extérieurs est facilité.

En choisissant la continuité de soi comme facteur identitaire, nous pouvons nous demander si celle-ci est respectée au sein du foyer-logement. Les services et l'organisation proposés favorisent-ils le bien être physique et psychologique des habitants ? Concernant ce domaine, les résidents paraissent satisfaits de l'organisation générale de la structure mais plusieurs évoquent une intégration difficile lors de leur arrivée. L'absence de projet de vie personnalisé et d'accueil formalisé (de l'inscription à l'arrivée) ne semble pas favoriser la continuité de soi pour certains résidents.

Suite à l'analyse de l'impact des caractéristiques de l'établissement sur l'adaptation des résidents, nous proposons de mener une réflexion autour du thème de l'entrée en foyer-logement.

2. L'entrée en résidence : une crise dans la vie du sujet et dans le système familial

De la naissance à la mort, la vie de l'Homme est ponctuée par des passages. Certains ont valeur de normes, ou de promesses, comme l'entrée à l'école pour les enfants, le mariage, l'entrée dans le monde professionnel...mais d'autres sont redoutés comme le passage à la retraite ou l'entrée en institution pour la personne âgée qui représentent un sentiment de finitude. Selon Erikson (1982), chaque tranche d'âge correspond à un stade représentant une crise psycho-sociale majeure. A chaque stade sont présents des éléments négatifs et positifs. Si l'adulte de plus de 60 ans procède à l'assimilation de son histoire, de l'ordre de sa vie, conduisant au sentiment d'intégrité ; d'autres, moins chanceux, éprouvent rejet et honte. Quelque soit la résolution des différents stades de vie, l'entrée en résidence vient perturber l'évolution du sujet.

Certaines étapes peuvent être prévues, mais ce n'est pas pour autant que l'on s'y prépare réellement. Une étape non préparée est un cap beaucoup plus difficile à franchir que lorsque l'on a fait les préparatifs nécessaires. Il n'y a pas deux personnes et deux familles qui préparent de la même façon l'entrée en institution. La singularité de chaque sujet est ainsi à penser. Le changement s'impose à la personne lors du passage de ces seuils (« je ne pouvais plus rester seule, je voyais bien que je ne pouvais plus faire les mêmes choses, j'avais atteint un seuil » exprime ce sujet à la résidence Midi-Pyrénées), et il est nécessaire de se réorganiser.

L'entrée en institution est souvent le point culminant d'une crise familiale. Selon T. Darnaud (2008), une crise est une période plus ou moins longue, pendant laquelle le système familial est à la recherche d'une solution à un nouveau problème qui se pose à lui [8]. Il ne s'agit pas d'un simple changement de lieu de vie mais bien d'une transformation d'état de la personne. Le système familial traverse donc une crise qui peut l'amener à l'écart de l'équilibre. Lorsque la personne vit à domicile, de nombreuses aides peuvent être mises en place, mais il arrive un temps où le retour à l'équilibre n'est plus possible.

A l'arrivée en foyer-logement, la notion de crise familiale est présente puisqu'un changement s'opère mais elle semble différente de la crise observée lors de l'entrée en établissements médicalisés. En effet, les personnes âgées entrant en foyer-logement sont indépendantes et choisissent dans la plupart des cas seules cette installation. La famille et le sujet, conscients des changements s'opérant avec l'avancée en âge, préparent l'avenir. La solution qu'ils trouvent à cette rupture d'équilibre est donc le foyer-logement, qui représente pour eux « la sécurité ».

Chaque passage est une réactualisation de la souffrance générée par la rupture de l'équilibre existant dans l'ancienne dynamique de vie de la personne. A son arrivée dans la résidence, le sujet doit donc recréer et tisser de nouveaux liens avec son entourage pour trouver un nouvel équilibre en concordance avec son statut de « résident ».

Selon Bowlby (1978), durant toute transition se joue en condensé trois expériences fondatrices de l'Homme : l'attachement que la crise va transformer en détachement, la séparation et la perte [2]. Le Moigne J.L. (1994), décrit la crise comme une bifurcation [18]. Pour limiter les conséquences néfastes de cette crise familiale, il est important que l'entrée soit en phase avec l'idéal du sujet, de sa famille et du milieu social dans lequel il baigne. L'idéal du moi est satisfait lorsque la représentation de la résidence et de l'entrée sont conformes aux représentations investies comme positives.

3. Les raisons de l'entrée en foyer-logement

3.1 Quitter son domicile

Lorsque le sujet âgé ne peut plus rester seul de manière indépendante au sein de son domicile, plusieurs solutions peuvent être étudiées.

Tout d'abord, le sujet peut envisager de rester au sein de son domicile avec des aides adaptées. Cependant, ce choix présente des limites ; malgré les aides, le sujet peut souffrir de solitude et continuer à avoir des difficultés à assumer son quotidien.

Ensuite, la personne âgée peut aller habiter chez un de ses enfants. Cette solution peut être source de difficultés. Mme B. exprime effectivement lors du groupe de parole mené à la résidence Midi-Pyrénées (Travail clinique 1, 2 et 3) que la cohabitation avec sa fille a été particulièrement difficile : « une de mes filles m'a proposée d'aller habiter chez elle [...] au bout de deux mois, l'indifférence, j'ai senti que je gênais ». Un autre sujet explique que la relation avec le conjoint de sa fille l'a poussé à demander une entrée en institution. Il semble donc que choisir d'habiter avec un de ses enfants ne soit pas toujours la solution la plus adéquate. La vie privée et l'intimité de chacun sont compromises par la cohabitation, l'identité de la personne âgée est parfois mise à mal.

Enfin, la personne peut choisir d'entrer en institution. Lorsque toutes les autres solutions ont été étudiées ou essayées, le sujet et/ou sa famille se tourne(nt) vers l'institutionnalisation. Il peut s'agir de l'entourage qui aborde progressivement cette éventualité avec son parent âgé ou la personne elle-même qui exprime ce souhait. Chaque cas est singulier et unique et la décision se prend de manière différente au sein des systèmes familiaux. Pour réaliser ce choix, le sujet âgé se demande « Qu'ai-je à perdre ? Qu'ai-je à gagner ? ».

Nous allons porter notre attention sur le choix d'entrée en institution et sur les raisons qui poussent les sujets à opter pour cette solution.

A l'entrée de la personne âgée, les professionnels qui l'accueillent sont face à un individu et à sa souffrance. Si cette personne arrive aujourd'hui, c'est bien qu'elle ne peut plus vivre là où elle vivait encore hier et ceci à cause de nombreux facteurs. Quelques soient ces raisons d'entrée, le choix représente une réponse à des difficultés empêchant le maintien à domicile.

Selon Branch et Jette (1982), il existe des facteurs prédisposant à l'entrée en maison de retraite médicalisée : avoir plus de 85 ans, être une femme, avoir peu de soutien ou de réseau, vivre seul, être incapable de réaliser certains actes de la vie quotidienne, souffrir de troubles mentaux. [3] En foyer-logement, l'âge et les pertes associées représentent les premières raisons d'entée. L'absence de soutien social n'est pas manifeste pour l'ensemble des résidents, souhaitant parfois s'installer au sein de l'institution parce que leur groupe d'amis y réside déjà mais le sentiment de solitude est un facteur souvent prégnant. La perte d'autonomie et les troubles cognitifs ne peuvent pas expliquer l'installation en résidence, puisque la personne doit être capable de réaliser la majorité des actes de la vie quotidienne et ne pas souffrir de ce type de trouble pour pouvoir entrer.

Lorsque le sujet âgé et son entourage choisissent la solution de l'entrée en institution, il leur reste à déterminer quelle structure est la plus adaptée.

3.2 Le choix de l'établissement

Le choix de l'institution se fait souvent par rapport à l'état de santé des personnes âgées, mais aussi dans un souci de préférence géographique et/ou de disponibilité budgétaire.

La préférence géographique semble particulièrement prégnante dans le choix de l'entrée en résidence : rester dans sa région d'origine ou se rapprocher de ses enfants. L'analyse de contenu du groupe de parole (Travail clinique 1, 2 et 3) met en évidence le choix de l'établissement centré sur le lieu géographique, comme le dit Mme B. « elle m'a mis dans la maison la plus proche de son domicile pour pouvoir me rendre visite »

Un manque d'informations sur les structures d'hébergement semble avoir un impact sur le choix de l'institution. Effectivement, d'après le discours des sujets lors du groupe de parole, il s'avère qu'il existe un manque de connaissance important sur les missions de chaque type d'établissement accueillant des personnes âgées. En effet, Mme D. explique « ne sachant pas du tout la différence entre une maison de retraite médicalisée et une maison de retraite normale [...] ». Ensuite, les personnes ne connaissent pas ou peu l'existence des foyers-logements, comme nous le montre Mme B. : « il y a des foyers-logements. Je ne savais pas que cela existait ». Nous pouvons donc émettre l'hypothèse d'un choix d'établissement souvent basé sur un manque d'informations, ce qui explique parfois l'inadéquation entre les besoins de la personne et les missions de la structure, élément sur lequel portera une de nos propositions de dispositif au sein de la seconde partie.

Un autre élément intervenant dans le choix de l'établissement porte sur la représentation négative qu'ont les sujets âgés des EHPAD. La peur de ce type de structure est souvent présente, comme l'explique Mme B. lors du groupe de parole : « J'ai dis : Une maison de retraite ? Je ne sais pas pourquoi ça fait peur ». De plus, les sujets âgés associent la mort à ce type de structure : « il y a des maisons de retraite, où j'étais, où on peut donner ce nom de mouroir ». Mme A., ayant vécu quelques mois en établissement médicalisé, explique s'être identifiée aux personnes souffrant de la maladie d'Alzheimer : « je me voyais déjà atteinte de ce que je voyais chez les autres ». Les représentations et les informations des personnes âgées sur la structure auraient donc un impact sur le choix de l'établissement et le vécu de l'entrée.

Enfin, lorsque les familles étudient les différents types d'établissements, leurs regards se portent souvent sur le coût budgétaire. Le foyer-logement ne proposant pas de tarif dépendance, il est souvent moins onéreux que la structure médicalisée (comme nous l'avons vu dans la partie présentant la structure), ce qui représente souvent la raison du choix.

Selon R. Moulias (2007), il serait indispensable d'évaluer les besoins de la personne âgée pour choisir un établissement adapté [26]. Toute entrée en institution devrait être décidée à la suite d'une évaluation gérontologique globale, pluridisciplinaire.

3.3 Le consentement

Quand le sujet n'est pas ou partiellement consentant, on observe un comportement de résignation et d'angoisse ainsi qu'un effondrement de l'adaptation. Le sujet devient alors passif lorsqu'il sent que le monde environnant lui échappe. Le mécanisme de défense mis en place est celui de l'évitement. Progressivement, le sujet ne prend plus part à sa vie quotidienne, percevant qu'il ne la maîtrise plus.

Lors du groupe de parole, plusieurs sujets ont évoqué la nécessité de choisir eux-mêmes l'entrée en résidence, tout en recherchant l'approbation et la compréhension des enfants. Les sujets expliquent qu'ils ont pris la décision en collaboration avec l'environnement familial (Travail clinique 1, 2 et 3) : « c'est d'un commun accord qu'on a décidé de me mettre en maison de retraite ».

3.4 La préparation à l'entrée

La visite avant l'entrée semble indispensable pour que le sujet puisse se créer des représentations de sa vie au sein de la résidence, propices à des élaborations futures. La brochure et la visite permettent à la personne de s'imaginer dans ces nouveaux lieux et d'entreprendre ainsi le travail de deuil de son domicile et de son ancienne vie. Selon R. Vercauteren (2008), les visites préalables sont reconnues comme importantes pour faciliter l'accueil et l'intégration du futur résident [34]. L'objectif est double : présenter la structure au futur résident et recueillir des données qui seront exploitées en vue d'obtenir une bonne qualité de vie. Ces visites permettent, aussi bien à la famille qu'à la personne âgée elle-même, de conceptualiser la vie future et de se préparer au mieux à l'entrée en établissement.

Murir son projet parait avoir un impact positif sur la préparation à l'entrée. Mme A. explique avoir été préparée à son entrée, et surtout avoir pris le temps de réfléchir et de mûrir son projet (Travail clinique 1, 2 et 3). Cette préparation semble ainsi faciliter l'adaptation de la personne. Pour M. C., c'est sa participation aux animations de la résidence par le biais du club du 3^ème âge de la commune qui lui a permis une bonne intégration au sein du foyer-logement. Prendre le temps de connaître les autres résidents et le fonctionnement de la structure avant l'installation serait donc un facteur favorable pour une bonne adaptation. Mme E. met en avant l'utilité d'une participation préalable aux animations et aux repas pour « mettre la personne dans l'ambiance avant son arrivée ».

Murir son projet avant l'installation par une réflexion et/ou par la participation aux animations ou à repas est donc un facteur de préparation à l'entrée.

4. Les trois temps à prendre en compte lors de l'entrée et le processus de deuil

4.1 Le temps présent

Le temps présent est celui du choix de l'entrée au sein de la résidence. L'entrée en résidence et l'ensemble des modifications qui en découlent menacent l'identité familiale. Le personnel de la résidence doit faire face à ces difficultés et à ces crises pour permettre l'adaptation du sujet.

Tout d'abord, une fonction de proximité qui correspond à l'empathie des professionnels envers la personne et sa famille pouvant être assimilée à la préoccupation maternelle, notion employée par Winnicott (1956) [35]. Les professionnels de la structure vont « prendre soin » du nouveau résident et tenter de répondre à ses besoins. Ils mettent donc leur sens en éveil (liés à leur personnalité mais aussi à leur fonction professionnelle) pour offrir à la personne âgée un environnement le plus propice à son développement au sein de la résidence et donc à son adaptation.

Ensuite, le personnel assure une fonction de transitionnalité. Le personnel d'accueil doit être capable de tolérer la réalité du sujet et la manière dont il l'a vit. Les professionnels créaient une « air de transition » entre le domicile de la personne et la résidence. Lorsque la personne s'installe, elle est peu à peu amenée à percevoir la réalité du changement. La désillusion (concept développé par Winnicott) est donc ce passage du subjectif à l'objectif. Le sujet âgé devient conscient des phénomènes transitionnels et le fantasme de l'entrée laisse place à la prise en compte de la réalité. Nous supposons l'existence de cette zone d'expérience intermédiaire qui permet au sujet de passer du fantasme de l'établissement à la relation objectale avec la structure.

Prenons l'exemple de Mme M., toujours accrochée à son téléphone portable, de peur que quelqu'un ne l'appelle et qu'elle ne puisse répondre. Arrivée dans la résidence depuis quelques mois, nous pouvons faire l'hypothèse de l'utilisation de ce téléphone comme objet transitionnel, lui permettant d'éviter l'angoisse de séparation, puisque cet appareil rappel le lien avec l'extérieur. Cet objet investi permettrait au cours de la période de désillusion à ce sujet de faire l'interface entre le domicile et la résidence, comme l'enfant utilise un objet interface entre lui et sa mère. Il semble également important de préciser la relation fusionnelle existant entre cette femme âgée et sa fille unique. Le téléphone représenterait pour elle le lien qui l'unit à sa fille, seul moyen de communiquer avec celle-ci. L'objet transitionnel remplirait une fonction essentielle : celle de défense contre l'angoisse. L'objet choisi vient pour rassurer la personne, le réconforter dans le deuil de sa vie passée. Selon Winnicott, il s'agirait d'une protection contre l'angoisse de type dépressif, soit l'angoisse de perdre l'objet, c'est-à-dire l'objet maternel. Pour cette résidente, le téléphone portable lui permettrait donc de lutter contre l'angoisse de perte de sa fille. « J'avais peur qu'elle ne m'abandonne » explique-t-elle au cours d'un entretien clinique dans le cadre du suivi psychologique.

4.2 Le temps passé

Le personnel accueillant le sujet doit repérer la structuration de la famille. Quels sont ses points forts, ses faiblesses, comment a-t-elle fait face aux différentes crises de sa vie jusqu'à maintenant, quels sont ses mécanismes de défense ?

Lorsque le résident s'installe dans la structure, il rencontre d'autres sujets âgés, ayant eux-mêmes un passé et une expérience propre. L'adaptation doit donc tenir compte de l'ensemble de ces vécus réunit au sein d'un même lieu.

Le temps passé est à prendre en compte lors de l'arrivée de la personne. Il s'agit d'identifier les traumatismes de la personne et de la famille au sens plus large et de voir comment est vécu ce traumatisme de l'entrée en résidence. Le but est de comprendre la personne, son vécu de l'entrée et ses rapports familiaux. Ce passé fait partie intégrante du projet de vie en institution, élément que nous développerons dans notre seconde partie.

4.3 Le temps futur

L'entrée en résidence signe pour le sujet et sa famille le passage vers un autre temps et le rapproche inconsciemment vers la mort, ce qui est souvent source d'angoisse. Après la crise, un nouveau cadre de vie se met en place. L'adaptation est un temps essentiel qui vient après celui de l'installation. La personne doit passer à l'acceptation de sa vie actuelle, dernière étape du processus de deuil de sa vie antérieure et de son domicile. Comme nous l'avons vu dans le paragraphe destiné au temps présent, l'aire de transitionnalité permettrait ce passage du présent vers le futur, tout en intégrant son passé. La personne âgée recherche ainsi progressivement son identité personnelle et son identité sociale, mises à mal lors du choix et de l'entrée en résidence.

Pour comprendre la demande d'entrée du sujet et envisager son projet de vie, il est donc essentiel de prendre en compte le temps présent éclairé par le passé de la personne et orienté vers son futur.

4.4 Les processus de deuil

Lorsque le sujet âgé et son entourage envisagent l'entrée en foyer-logement et se rendent aux entretiens d'inscription, nous pouvons associer ce processus à celui d'un deuil blanc^6(*). En effet, ils commencent à se représenter la vie au sein de la structure et doivent quitter de manière fantasmatique leur domicile. L'inscription ferait donc partie de l'enclenchement du deuil blanc.

Tout le processus d'entrée en résidence peut être comparé à celui du deuil. Nous pourrions parler de deuils au pluriel puisque le sujet âgé est confronté à la perte de son domicile, des habitudes antérieures (vie sociale, organisation...) et à l'acceptation des changements physiques liés à l'âge (souvent la cause de l'entrée). La personne âgée doit donc, de manière générale, faire le deuil de sa vie précédente et donc de la personne qu'elle était.

5. Les impacts de l'entrée en résidence sur le sujet âgé

5.1 Les relations familiales

La référence du sujet en institution, c'est son enfant. Un des liens qu'il peut préserver avec l'extérieur de l'établissement, c'est effectivement son lien familial, coordination entre le passé (histoire de vie, naissance, histoire de la famille), le présent (place de l'enfant dans le choix de l'entrée en résidence, importance de l'enfant dans l'aménagement matériel) et le futur (descendance, notion de continuité dans la famille même après la mort de la personne).

L'analyse de contenu du groupe de parole (Travail clinique 1, 2 et 3) réalisé à la Résidence Midi-Pyrénées montre que les enfants sont un des sujets abordés régulièrement par la personne âgée. Selon les participants de ce groupe, les réactions des enfants lors de la prise de décision d'entrée peuvent être très variées. Elles peuvent passer par la surprise voire l'incompréhension, ce qui peut traduire la déception de l'enfant et la non-acceptation de l'image vieillie de son parent ou par son approbation (voire son soutien).

Pour l'enfant, l'entrée en institution est souvent associée au risque de perdre son parent. Il entame la perte de soi, puisque l'enfant-adulte se perd comme enfant et devient le parent de son parent. Lorsque l'enfant ne trouve pas d'autres solutions que celle de mettre à distance son parent, il protège son soi, soi qui est par opposition moins âgé et donc plus fort, indépendant.

L'enfant oscille souvent entre deux sentiments. Le premier est celui de désir inconscient de tuer le parent détérioré, qui représenterait le propre futur de l'enfant, vieillissant également. Ce sentiment est opposé à une tendance émotionnelle de le sauvegarder en le confiant à la résidence, chargée de le garder en « état ». L'enfant cherche à le conserver car son souvenir permet de réaliser sa propre identification. L'enfant est donc en ambivalence par rapport à ses affects.

L'entrée en résidence peut correspondre à une forme de « mise à mort » pour la famille selon T. Darnaud (2008) [8]. Certains mécanismes de défense peuvent être mis en place par l'entourage du sujet âgé, comme le déplacement de la faute sur l'institution (ce que nous mettrons en évidence lors de la nécessité de départ de la personne), refoulement, fuite ou indifférence (l'enfant se rend moins souvent à la résidence), sollicitation exagérée. L'ensemble de ces mécanismes de défense permettent à l'enfant de déculpabiliser, par exemple par rapport au fait de ne pas avoir pu prendre son parent chez lui.

Pour les participants du groupe de parole (Travail clinique 1, 2 et 3), l'entrée en résidence a permis une amélioration des relations entre le sujet âgé et ses enfants. Deux personnes mettent en évidence l'impact positif de l'installation sur leurs liens avec leurs filles respectives. En effet, Mme D. explique que « nos relations ont changé, on s'est énormément rapproché, dans le sens positif ». Lorsque la personne âgée a vécu chez son enfant, l'entrée en résidence semble être vécue comme un soulagement pour chacun, retrouvant son espace propre. Les rencontres ne sont plus source d'angoisse comme l'était devenu le quotidien, mais source de plaisir et de retrouvailles.

Dans tous les cas, l'entourage est confronté à une restructuration des relations familiales, qu'elle soit positive ou négative. Effectivement, un nouvel acteur entre en jeu et la relation devient triangulaire : d'une relation parents-enfants on passe à une relation parents-enfants-institution. Enfin, les contraintes financières qu'un tel changement représente peuvent rendre les relations familiales conflictuelles. En effet, la vie en institution peut être une charge financière plus importante que la famille doit alors prendre en charge. Celle-ci peut être à l'origine de tensions entre les membres de la famille.

En conclusion, un nouvel équilibre au sein du système familial se créé progressivement après l'entrée en résidence.

5.2 Les liens à l'ancien domicile

Garder sa maison à l'extérieur de l'établissement peut poser des problèmes dans la mise en place de nouveaux investissements. Certains auteurs pensent même qu'il n'y a pas de vie possible en institution si l'énergie psychique est encore bloquée en arrière (Maltaverne, 1990) [23]. Dans tous les cas, l'entrée en résidence implique souvent des transformations dans la possession de ses biens et de ses objets.

Un choix doit être fait de la part de la personne concernant les objets qu'elle souhaite conserver dans son nouveau domicile ainsi que ce qu'elle fait du reste. Ces décisions sont souvent difficiles pour le sujet âgé (« faut faire le deuil » « c'est des moments difficiles » « on laisse tout ») qui a parfois vécu pendant de nombreuses années au sein du même mobilier.

Pour d'autres, il s'agit davantage d'un soulagement car ces objets peuvent leur remémorer leur passé et par exemple leur conjoint. Changer de meubles peut donc signer un investissement dans une nouvelle partie de vie et la conservation d'affaires personnelles peut être associée à une certaine continuité dans le changement. Pour illustrer cela, Mme D. explique apprécier vivre dans un endroit « agréable et différent », soulignant ainsi le renouveau par ses nouveaux meubles.

La personnalisation du domicile a donc toute sa place dans le processus d'adaptation de la personne âgée au sein de la résidence.

5.3 L'adaptation lors de l'entrée en résidence : notion de socialisation

Le déménagement constitue une transition, dont le phénomène peut être mis en relation avec celui de la socialisation. Certains travaux relatifs aux adaptations du sujet lors de cette période se sont développés autour des phénomènes de professionnalisation.

Nicholson (1984) a développé la théorie des transitions du rôle professionnel^7(*). Ce modèle met en avant trois facteurs qui affectent l'adaptation du sujet dans son nouvel environnement. Nous proposons de faire un parallèle entre le monde professionnel et l'entrée en résidence. [27]

Le premier facteur est l'orientation motivationnelle (désir de contrôle). La notion de contrôle est centrale lors d'une entrée en résidence pour personnes âgées. Le sujet a souvent l'impression d'être désubjectivé, de ne plus maîtriser sa vie.

Le second facteur est la socialisation professionnelle antérieure : Il s'agit ici de la manière dont la personne âgée s'est socialisée dans sa vie passé, les liens qu'elle a entretenus avec son entourage et la façon dont elle rentre en contact avec autrui. La personnalité a donc un impact sur l'adaptation du sujet.

Le dernier facteur correspond aux tactiques de socialisation déployées par l'entreprise. L'adaptation du sujet âgé dépend non seulement de facteurs internes mais également de facteurs externes liés à l'accueil mise en place par l'institution. Les choix de socialisation (activités proposées à un nouvel arrivant par exemple) vont jouer un rôle important dans l'adaptation de la personne.

Pour expliquer ce processus d'adaptation au sein de la résidence, nous pouvons nous appuyer sur les travaux de Festinger (1962) mettant en avant les mécanismes de résolution de dissonances cognitives [10]. Ce mécanisme consiste à valoriser tous les éléments favorables à la décision qui a été prise (entrer dans la résidence) alors que le poids des arguments de sens opposé est minimisé. Le sujet recherche donc de la cohérence interne pour justifier sa présence au sein de la résidence et se persuade du bienfait de son choix. Après une année de vie en institution, la personne âgée constate l'état de fait. Les sujets âgés cherchent ainsi des justificatifs pour légitimer la situation.

Maisonneuve (1973) explique que le changement est un passage d'un état à un autre [21]. Selon lui, ce processus s'accompagne d'un état de tension psychologique où se mêlent une certaine anxiété et la nostalgie d'un ordre passé, sans oublier cependant une certaine espérance. Maisonneuve met également en avant la tentative de mobilisation du sujet, d'adaptation, de transformation des situations ou des choses à gérer selon sa propre conception. Il confirme ici la vision active du sujet dans son adaptation et sa socialisation.

La personne âgée confrontée à un une situation nouvelle va donc abandonner ses stratégies habituelles. Pour Tap et al. (1995), ayant développé le modèle de la personnalisation, il existe 4 processus stratégiques lors de l'adaptation à une nouvelle situation [31]. Nous allons présenter ces processus et tenter de faire le lien avec celles utilisées par le sujet âgé.

Stratégies identitaires basées sur l'identité^8(*) : Le sujet âgé entrant en résidence qui utilise cette stratégie va tenter de se mettre en avant, d'être reconnu par ses pairs.

Stratégies de positionnement social^9(*): Le sujet âgé va tenter de trouver une place dans la résidence, d'assumer un rôle. Cette position sociale lui permet de préserver son sentiment d'utilité et de s'adapter dans la structure. Nous pouvons prendre l'exemple de M. C., un des participants du groupe de parole (Travail clinique 1, 2 et 3) au sein de la Résidence Midi-Pyrénées qui occupe un positionnement social valorisé dans la ville et dans la résidence, prenant en charge de nombreuses responsabilités. Cela l'a aidé pour s'intégrer au sein de la résidence lors de l'installation et la reconnaissance qu'il en tire semble maintenir une estime de soi satisfaisante.

Stratégies de projet ^10(*): Mme Z. est une personne âgée de 86 ans, vivant au sein de la résidence depuis trois ans. Depuis son entrée, elle souhaite entreprendre la construction d'un logement avec son fils ou louer un second appartement dans l'espoir de passer la moitié de l'année dans ce logement et l'hiver dans la résidence. Ce projet, réalisable ou non, permet à Mme Z. de gérer ses conflits internes. L'espoir de changement est donc un élément indispensable dans la continuité de sa vie.

Stratégies de coping : Elles permettent au sujet de contrôler, de tenter de maîtriser quelque chose dans la situation présente en ayant une action sur elle. Le sujet s'ajuste à une nouvelle situation ou se défend contre toutes emprises. Ces stratégies seront abordées conjointement aux mécanismes de défense.

La personne, quelque soit son âge, se construit et continue de croître en fonction des interrelations qu'elle organise entre ses différents domaines d'existences et ses conflits. Le processus de socialisation^11(*) est d'autant plus complexe que le sujet est confronté à des résidents déjà installés dans l'établissement dont chaque histoire de vie est différente.

Ce processus interne et centripète permet au sujet de faire entrer en lui-même les caractéristiques et les exigences sociales et culturelles de son environnement. Tap dégage trois étapes au sein de ce processus : la capacité à identifier les acteurs sociaux et à s'identifier à eux, puis l'intériorisation (inscription au niveau interne) et enfin l'appropriation.

Nous pouvons supposer que la personne âgée passe par les mêmes étapes lors de son arrivée : A son entrée, elle repère et identifie les acteurs sociaux de la résidence et s'identifie alors à certains résidents. Après quelques temps, le sujet intériorise les normes et les valeurs de l'établissement et du groupe social auquel il s'est identifié. Il s'agit donc d'une inscription interne, parfois longue et difficile, étant donné l'histoire de vie de la personne et sa socialisation antérieure. La socialisation se solde ou non par l'appropriation de l'ensemble de ces données.

Ce processus externe et centrifuge permet au sujet d'entrer dans des relations et des réseaux sociaux. Tap (1988) distingue trois étapes au sein de ce processus : initiation, insertion et intégration [32].

La personne âgée va s'insérer au sein de la résidence en créant du lien avec les autres résidents. Nous pouvons supposer que cette partie de la socialisation est difficile pour le sujet. En effet, celle-ci dépend de nombreux facteurs de la personne, comme les modes de socialisation antérieure, la personnalité, le vécu...Chaque résident, doté de son propre passé (souvent de plus de 80 ans), doit donc faire face à celui des autres.

5.4 Les mécanismes de défense mis en place par les sujets âgés

Selon B. Leroy (2002), la transition du domicile à la résidence risque de provoquer d'importants troubles psychoaffectifs [19]. Les conséquences du déménagement seraient souvent des réactions dépressives. Tous les âges sont concernés (chacun peut vivre difficilement un déménagement), mais il existe une association défavorable avec le décès du conjoint, souvent la cause de l'entrée au sein de la résidence. Cette dépression concerne davantage les femmes, qui ont un investissement plus fort dans le foyer. Cet investissement est une notion qui semble importante pour expliquer les difficultés liées au changement. Déménager c'est donc s'adapter et surtout faire un travail de deuil (réel ou symbolique) de son ancien domicile. La dépression peut alors traduire l'incapacité d'accepter cette séparation. Déménager, c'est aussi briser le lien entre le passé, le présent et le futur. Aménager son nouvel intérieur est en quelques sortes une organisation de son intériorité. La personne va faire le tri dans sa vie va réorganiser son Moi.

II est important de tenir compte du nombre de fois où la personne a déménagé dans sa vie. La transition serait ou non un événement original, inhabituel donc traumatisant ou au contraire habituel donc provoquant moins d'affects intenses.

Malgré les difficultés, il semble se développer chez la personne une appropriation de la résidence et de son logement comme étant devenu son domicile privé. B. Leroy (2002) montre dans sa thèse qu'il existe des effets consécutifs au placement de la personne âgée mais qu'ils ont lieu dans les premiers temps de l'entrée [19]. Après une certaine durée de vie institutionnelle, les résidents finissent par compenser les difficultés du début. Nous assistons donc à une reconstruction de la conception du soi « matériel ». La notion d'accueil, de l'inscription à l'installation est donc à étudier et à développer pour limiter au maximum ces effets, ce que nous verrons dans la seconde partie. Après un an, les personnes trouvent souvent moins difficile la vie en collectivité. Il existe également une plus grande congruence entre leurs souhaits et ce que leur apporte la résidence. Leur conception de « soi » reprend donc de l'épaisseur, leur identité peut progressivement se reconstruire.

L'entrée en résidence est assimilable à une situation de stress. Face à celle-ci, la personne âgée doit s'adapter et donc développer certains mécanismes de défense^12(*). Vaillant (1993) pense que certaines défenses peuvent être adaptatives, en facilitant aussi bien l'homéostasie psychique que l'adaptation du sujet à son environnement [33]. Nous supposons que ces défenses seraient mises en oeuvre par les sujets âgés lors de l'entrée en résidence.

En utilisant l'analyse de contenu du groupe de parole réalisé à la résidence Midi-Pyrénées et les entretiens cliniques menés dans le cadre de suivis psychologique, nous allons mettre en évidence les mécanismes de défense qui seraient utilisés par les sujets âgés lors de l'entrée en résidence.

Certains sujets âgés utilisent l'activisme^13(*) comme stratégie défensive lors de leur entrée en résidence et tout au long de leur séjour. Cela consiste en un engagement très important avec des prises de responsabilité (au sein de la résidence, de la ville...). Le sujet âgé fuirait la réalité difficile de l'entrée en résidence et le vécu de l'abandon et de la solitude, souvent angoissant. De plus, en surinvestissant l'ensemble de ces activités, la personne âgée se sent « encore utile » au sein de la société et le besoin de reconnaissance, source d'une estime de soi importante, est satisfait.

L'affiliation est la recherche de l'aide et du soutien d'autrui quand on vit une situation qui engendre de l'angoisse. Dans le cas de la résidence, nous repérons l'utilisation de ce mécanisme par des sujets entrant dans la structure et qui ne peuvent gérer cette situation sans l'aide des autres. Ces sujets vont rechercher en permanence la présence d'autrui en s'adressant à eux uniquement pour exprimer leurs angoisses.

Certains sujets âgés mettraient en place un mécanisme d'anticipation^14(*) avant et lors de leur entrée dans la résidence. Anticiper leurs réactions émotionnelles et prévoir les conséquences de l'installation leur permettraient ainsi de contrôler la situation stressante. Nous pouvons réaliser un parallèle entre l'anticipation et les stratégies de coping. En effet, la stratégie de coping centrée sur les émotions permet au sujet d'avoir un impact sur la gestion de ses affects.

L'identification^15(*) : Lors de son arrivée à la résidence, le sujet peut avoir tendance, selon sa personnalité et son passé (mode de socialisation antérieure comme nous l'avons vu), à choisir un résident déjà installé ou un groupe de résidents et de s'identifier à lui/eux. Cela lui permet d'une part de s'intégrer mais le risque semble être une transformation totale, ce qui nuit à son identité. Dans le cas de l'installation en institution, l'identification semble donc fortement liée à la socialisation et donc au mode d'entrée en contact avec autrui.

L'entrée en résidence, souvent vécue comme une situation difficile au début, peut s'accompagner d'un retrait apathique^16(*) de la part du sujet âgé. Effectivement, arriver dans une nouvelle habitation, entouré d'autres personnes encore inconnues, peut provoquer cette soumission passive. La personne âgée refuse alors le contact avec autrui et avec son nouvel environnement, ne participe pas aux animations. Ce détachement serait donc une protection permettant au sujet de vivre ce changement.

5.5 La notion de double lien

En foyer-logement, nous pouvons observer la notion du « doubles lien »^17(*). Effectivement, le message principal de la part de l'équipe soignante est d'accepter l'entrée de la personne parce qu'elle est suffisamment indépendante mais qu'elle ne peut plus ou ne veux plus rester chez elle. Un second message est alors envoyé à la personne et à son entourage qui consiste à préciser que lorsque la perte d'autonomie du sujet ne lui permettra plus de vivre au sein de la résidence, celui-ci sera invité à la quitter pour une institution médicalisée. Le jour de l'accueil, la personne âgée doit donc entendre ces deux messages : « On vous accepte parce que... » / « On vous demandera de partir quand... » .

La situation de la personne âgée tout au long de son séjour au sein de la résidence sera donc qualifiée d'instable puisque provisoire. En effet, le sujet sait que si ses capacités diminuent de manière trop importante, l'équipe soignante lui demandera de s'orienter vers un EHPAD. Cette situation instable peut être source d'angoisse pour certains sujets, qui se sentent en « sursis » au sein de la structure. Un résident, lors d'un entretien psychologique, explique cacher certaines de ses difficultés ou ses chutes lors de ses courses, de peur que l'établissement ne lui demande de partir.

6. L'installation de la dépendance des personnes âgées en foyer-logement

Une difficulté majeure des foyers-logements est l'installation de la dépendance des résidents. En effet, ce type de structure accueille des personnes retraitées autonomes et indépendantes. Lorsque s'installe une dépendance psychique et/ou physique, le résident demande plus de soins que ce que la structure ne peut lui apporter. Il n'est pas rare de voir la famille, les professionnels, l'établissement en général, persister à vouloir garder cette personne dans un lieu inadapté à ses besoins en essayant de l'adapter elle-même à l'institution. Les raisons les plus souvent évoquées, selon T. Darnaud (2008), pour déroger aux règles (c'est-à-dire aux limites de la résidence), sont par exemple la notoriété de la famille, la possible amélioration de l'état de santé de leur parent (« il est dans une mauvaise passe, ça va s'arranger) ou la remise en cause de l'institution par la demande (« vous pourriez faire une exception, aller lui faire sa toilette un peu plus souvent, s'il n'y a qu'elle ») [8].

Mais derrière le refus des familles de changer leur proche d'établissement, nous pouvons faire deux hypothèses :

Il existerait un coût important engendré par le changement. Il s'agit du coût financier car les EHPAD sont plus onéreux que les foyers-logements, étant donné qu'un forfait dépendance est à payer. Il s'agit également d'un coût énergétique car la famille doit chercher un nouvel hébergement, s'occuper de l'aspect administratif de départ (résiliation du bail) et d'arrivée dans la nouvelle structure, c'est-à-dire gérer d'un point de vue organisationnel le changement.

Ensuite, envisager ce nouveau changement provoque l'apparition d'une nouvelle crise dans le système familial. L'entrée en résidence a souvent été, comme nous l'avons vu, la source et l'aboutissement d'une crise dans la famille. Il a fallu du temps au sujet lui-même et à son entourage pour s'adapter à ce nouvel habitat. Lorsque le changement d'établissement est envisagé, cela signe une nouvelle crise à gérer pour le système familial. Cette crise est d'autant plus difficile à vivre qu'elle est cette fois-ci accompagnée de la notion de mort : la maison de retraite signe pour la famille un pas de plus vers le décès de la personne, marquée par l'installation de la dépendance.

Lorsque la résidence garde la personne devenue dépendante, elle entame alors selon T. Darnaud un « processus irréversible » sans s'en rendre compte [8]. Nous pouvons nous demander pour quelles raisons psychologiques la résidence garde la personne, pourquoi ne fait-elle pas appel aux règles officielles en matière d'hébergement, qu'est ce que cela signifie pour les soignants ?

A ces questions nous pouvons émettre l'hypothèse suivante : la résidence a été chargée d'une mission de la part de la famille, celle de garder « en état » son proche, c'est-à-dire indépendant comme il l'est à l'entrée. Lorsque la dépendance du sujet ne permet plus une prise en charge par le foyer-logement, la famille accuse alors l'établissement et donc son premier interlocuteur : l'infirmière, d'avoir failli à sa mission. L'entourage utiliserait alors comme mécanisme de défense pour refuser cette dépendance, la recherche d'un bouc émissaire, d'un responsable.

Cela nous amène, comme nous le verrons dans la seconde partie, à analyser la manière dont ce sujet est abordé par les professionnels lors de l'inscription.

7. Synthèse de la réflexion sur les enjeux de l'entrée en foyer-logement

L'entrée en résidence constitue un événement de vie difficile pour le sujet âgé, source de crise. Cette crise sera d'intensité et de durée variable selon les motifs de ce changement. Elle présente un impact sur la personne âgée et sur le système familial en nécessitant la création de nouveaux liens et repères. Le sujet doit pouvoir réaliser les deuils de ses pertes, plus ou moins facilitées selon ses compétences psychiques et ses choix de stratégies d'adaptations. La personne cherche à se socialiser, double processus qui passe par l'intégration du social par le sujet et intégration du sujet au sein du réseau de la résidence.

La première partie a mis en lumière les enjeux de l'entrée en résidence. De cette réflexion découle l'importance de développer un dispositif d'accueil permettant d'accompagner les futurs résidents et leur proche, visant à favoriser leur adaptation.

Mais que signifie accueillir ? Il existe une différence entre accueillir quelqu'un et répondre à ses demandes. Accueillir en fournissant un appartement et en proposant des services correspond au fait d'héberger quelqu'un. Mais répondre aux demandes du sujet est bien différent de ce sens là. Pour cela, il est important pour les professionnels de savoir quelles sont précisément les missions de l'établissement et de comprendre ce que la personne et son entourage attendent de celui-ci. Accueillir signifie donc donner la parole au sujet, analyser ses demandes, comprendre et évaluer son projet de vie.

Notre propos, dans la seconde partie, porte sur l'optimisation des actions déjà développées lors de l'accueil des résidents, visant à une adaptation satisfaisante. Nous allons nous appuyer sur les éléments mis en évidence concernant les enjeux de l'entrée en résidence pour créer un dispositif d'accueil le plus propice possible à l'usage de stratégies de coping efficaces de la part des sujets âgés. Nous verrons également les objectifs du psychologue au sein de ces propositions.

2ÈME PARTIE : PROPOSITION D'UN DISPOSITIF D'ACCUEIL VISANT À OPTIMISER L'ADAPTATION DES RÉSIDENTS

Cette seconde partie vise à s'appuyer sur la réflexion menée autour des enjeux de l'entrée des résidents pour présenter de façon synoptique un dispositif d'accueil.

Dans un premier temps, nous réaliserons un état des lieux et une analyse critique du dispositif d'entrée actuel. Ensuite, nous présenterons différentes actions d'accueil visant à optimiser l'adaptation des nouveaux résidents. Nous exposerons de manière concrète ces démarches en précisant leurs objectifs. Puis, nous verrons qu'elle peut être la place du psychologue au sein du dispositif d'accueil. Enfin, nous apporterons un regard critique et global sur les actions proposées.

1. Etat des lieux et analyse critique de l'accueil au sein de la résidence

La résidence Midi-Pyrénées a fait évoluer son processus d'accueil, notamment concernant la procédure d'inscription. Cependant, au coeur de travaux de grande envergure depuis plusieurs années, la direction et l'équipe n'ont pas pu se pencher de manière formelle sur l'amélioration de l'accueil.

Nous allons présenter puis analyser la situation actuelle, à partir de nos observations, des demandes de l'équipe ainsi que du discours des résidents mis en évidence par le groupe de parole (Travail clinique 4, 5 et 6). Pour réaliser cette analyse, nous nous appuyons sur 3 grilles de la méthode d'évaluation de la qualité de la vie selon Vercauteren et al. (2008) (Annexe 2). [35]

1.1 Le premier contact

Le premier contact (souvent téléphonique) a lieu entre le sujet âgé et/ou son entourage et l'une des secrétaires de l'établissement. Il est de très bonne qualité (accueil téléphonique chaleureux et présentation de la structure précise selon les résidents). Le point négatif porte sur l'envoie du document d'information qui se présente sous la forme d'un feuillet présentant succinctement la résidence mais qui ne constitue pas une brochure a proprement dit.

1.2 Les entretiens d'inscription

Le sujet âgé et sa famille sont conviés à une inscription composée d'un entretien médical, d'un entretien administratif et de la visite des locaux.

L'infirmière conduit un entretien médical. Diverses informations sont demandées comme l'identification, l'état de santé passé et actuel, l'évaluation de l'indépendance, de l'état psychique, des activités actuelles de la personne et de sa communication. Enfin, un questionnement porte sur la mémoire et les raisons de la demande d'entrée. Suite à l'entretien, l'infirmière donne ou non son accord d'un point de vue médical pour l'accueil du sujet au sein de la résidence.

Ensuite, la responsable administrative reçoit le sujet et sa famille pour la constitution du dossier d'inscription. Cet entretien est centré sur la présentation du fonctionnement de la structure et l'évaluation des ressources financières de la personne. Dans un second temps, la professionnelle fait visiter les locaux et un appartement témoin.

Lors des entretiens d'inscription, la parole du sujet âgé, concernant son souhait d'entrer et ses envies est entendue, mais toujours aux côtés de son entourage. Nous pouvons supposer que la personne âgée n'a pas le même discours lorsqu'elle est seule que lorsqu'elle est en présence de sa famille. De plus, l'infirmière et la responsable administrative n'ont pas le temps de se pencher sur le projet de vie de la personne et sur les raisons qui fondent la demande d'entrée.

Les deux professionnelles responsables de l'inscription éprouvent des difficultés à aborder le sujet de l'installation de la dépendance des résidents en foyer-logement. Effectivement, elles se sont trouvées plusieurs fois face à des personnes développant des troubles physiques et/ou cognitifs ne leur permettant plus de rester au sein de la structure mais ne voulant pas la quitter. La présentation des missions de la structure et de ses limites d'accueil n'est donc pas définie de manière formelle et les deux professionnelles ne sont pas formées pour apprécier le fonctionnement cognitif du sujet à son inscription.

Enfin, il n'existe pas de réunion pluridisciplinaire permettant une réflexion suite à l'inscription de la personne âgée. La prise de décision concernant l'admission ou non du sujet au sein de la résidence ne se fait donc pas en équipe.

1.3 L'admission

Lorsqu'un studio se libère, (départ ou décès d'un résident), la responsable administrative contacte la première personne sur la liste d'attente. Si la personne âgée est toujours intéressée, elle rencontre la directrice de l'établissement. Cet entretien permet de finaliser l'admission de la personne.

1.4 Le jour de l'arrivée

Le résident signe un bail pour la location de son appartement qu'il peut occuper dès la remise des clés. Il n'existe pas au sein de la résidence de procédure d'accueil le jour de l'arrivée du nouveau résident. L'ensemble du personnel accueille le sujet âgé selon sa fonction et répond à ses questions mais aucune procédure n'est formalisée.

Lorsque le sujet âgé entre au sein de son logement, celui-ci est vide. Il installe ses propres meubles mais aucun objet d'accueil de la résidence n'est installé. Le symbolisme du concept de « bienvenu » n'est donc pas présent.

Enfin, lors de son entrée, le nouveau résident ne reçoit pas de livret d'accueil. Or, la loi du 2 Janvier 2002 impose aux institutions accueillant des usagers à leur remettre un livret d'accueil comportant des explications sur le fonctionnement de la structure ainsi que la charte de la personne accueillie. De plus, les résidents ayant participé au groupe de parole (Travail clinique 4, 5 et 6) ont trouvé l'idée du livret très pertinente et adaptée à leurs attentes.

Le temps du repas occupe une place importante dans la vie du sujet en institution. Certains attendent ce moment dans la journée, d'autres le redoutent, mais dans tous les cas ce temps provoque la rencontre. Lorsqu'un nouveau résident arrive, sa place à table est décidée conjointement par l'infirmière et un membre de l'équipe. Si la personne connaît des résidents déjà institutionnalisés, l'équipe fera en sorte de la placer près de ceux-ci.

1.5 L'apéritif d'accueil

Dans les deux mois qui suivent l'entrée de la personne, la directrice organise un apéritif d'accueil avec l'ensemble des résidents, dans le but de présenter le nouvel arrivant aux autres personnes, de lui remettre un cadeau de bienvenue et le sac à dos de la mairie (contenant des informations sur la commune). Ce moment convivial est très apprécié par l'ensemble des résidents.

1.6 Synthèse de l'analyse critique du dispositif d'accueil actuel

Plusieurs actions sont réalisées au sein de la résidence dans le but d'accueillir dans les meilleures conditions possibles les nouveaux résidents. Cependant, les professionnels expriment certaines difficultés, les résidents émettent quelques critiques et un manque de formalisme est à souligner. En conclusion, voici un tableau présentant les points à améliorer concernant l'entrée d'un résident.

2. Propositions d'un dispositif d'accueil visant à optimiser l'adaptation des résidents

Au vue de la réflexion sur les enjeux de l'entrée, de l'analyse critique du dispositif d'accueil et du discours des résidents lors du groupe de parole (Travail clinique 4, 5 et 6), nous proposons différentes actions à mener visant à optimiser l'adaptation des nouveaux résidents. Pour chaque action proposée, nous présentons son contenu dans un premier temps puis nous exposons ses objectifs.

2.1 Création d'une brochure

La brochure sous la forme d'un triptyque (Annexe 3) contient la présentation de la résidence, ses missions, la procédure d'inscription ainsi que les tarifs. Elle est envoyée ou remise aux personnes qui en font la demande auprès du secrétariat de la résidence.

La brochure permet au sujet de comprendre quels services sont proposés par la résidence et d'identifier s'ils conviennent à ce qu'il recherche.

Elle permet à la personne de s'imaginer dans les lieux, de débuter progressivement son travail de deuil et donc de créer des représentations de la structure.

2.2 Amélioration de la procédure d'inscription

Accueillir une personne âgée en établissement peut se faire par tous sujets. Or, l'accueil relevant du projet de vie vise l'intégration psychosociale de la personne âgée au sein de la structure. Cet accueil nécessite une préparation en amont de l'entrée et de prendre le temps de considérer le sujet âgé.

L'inscription est un moment formel, agissant comme une première étape nécessaire où peut se créer un climat de confiance pour que la personne âgée puisse s'exprimer.

Il est essentiel de souligner que les entretiens d'inscription ne se situent pas dans un contexte d'équilibre, puisque l'un des protagonistes est demandeur de services et l'autre détenant le pouvoir de refuser ou d'accepter l'accès à la résidence. Cette notion de « pouvoir » est donc à prendre en compte.

Chaque demande d'entrée reste singulière mais nous observons que l'équipe rencontre lors de l'inscription deux types de cas :

Cas n°1 : La personne est lucide, autonome et demande elle-même son admission.

C'est une personne souvent isolée, mentalement autonome, mais ayant quelques handicaps physiques qui limitent ses activités de la vie quotidienne. La personne âgée ne se sent pas prête à s'installer dans un EHPAD car elle perçoit le maintien de certaines de ses capacités mais souhaite anticiper l'avenir. L'environnement ne lui fournit pas les aides dont elle a un besoin impératif. Il peut aussi s'agir d'une personne, ou d'un couple, isolé, sans handicap majeur, désireux de ne plus s'occuper du quotidien. Il importe de vérifier si la demande ne cache pas un déficit masqué, syndrome dépressif plutôt que démence débutante. Enfin, ce peut être une personne valide désireuse de se rapprocher de ses enfants.

Lors de l'entretien de préinscription, ces demandes appellent à se poser quelques questions :

Quelle est la nature réfléchie de la demande ? Le professionnel tente de savoir si la démarche est volontaire, s'il s'agit d'une pression extérieure (famille, voisins, professionnels, municipalité...).

N'y a-t-il pas une réponse au domicile ? Nous nous demandons pour quelles raisons la personne ne peut pas rester à son domicile et si améliorer la situation au domicile n'est pas à envisager en premier. Il ne s'agit pas de dissuader toute personne désireuse d'entrer en institution, choix respectable. Il s'agit de vérifier si la demande ne provient pas d'une trop grande difficulté à vivre au domicile, et si lever ces difficultés ne changerait pas l'attitude de la personne.

Il s'agit de la question centrale lors de l'entretien d'inscription Il faut connaître les désirs réels de la personne et disposer des informations utiles pour la guider dans ses choix.

Lors de l'entretien, notre but est donc de percevoir la compréhension du sujet et de sa famille des missions d'un foyer-logement et des différences avec une maison de retraite médicalisée. Lorsqu'ils ne connaissent pas ces éléments, nous expliquons les missions et les limites du foyer. Nous recherchons donc la concordance entre ce que nous proposons et le projet de vie de la personne.

Cas n° 2 : La personne âgée semble lucide et autonome mais c'est la famille qui demande l'admission en institution.

Nul ne peut décider pour autrui. Notre objectif est donc de vérifier si la personne a les capacités de vivre chez elle seule ou avec l'aide de professionnels. Avant d'éconduire la famille, il faut s'intéresser aux facteurs explicatifs : crainte injustifiée et abus de précaution; déficits masqués par la personne; conflit familial; refus des enfants de s'impliquer dans le maintien au domicile.

On ne doit ni imposer la décision des enfants au parent; ni imposer la décision du parent aux enfants. On ne doit jamais forcer un enfant à garder un parent contre son gré.

Seule une décision personnalisée est envisageable. Personnalisée selon les besoins précis de la personne malade : santé, handicaps, évolutivité, goûts, souhaits et culture. Personnalisée selon les capacités de l'établissement d'accueil : compétences, densités de personnel, proximité de l'aidant principal.

Selon R. Moulias (2007), une admission réfléchie et préparée fait du séjour en institution un succès pour la qualité de vie de la personne malade et pour ses proches [26].

2.2.1 Document présentant les missions et les limites de l'établissement

Le document (Annexe 8) présente les missions du foyer-logement (et les différences entre ce type de structure et les EHPAD), les conditions d'accueil ainsi que conditions d'orientation vers un établissement médicalisé en cas d'installation d'une dépendance. Ce document fait partie de la liste des papiers à fournir dans le dossier d'inscription. Il est présenté lors de l'entretien et signé par le futur résident, la famille et la direction à l'admission.

Ce document, réalisé par l'infirmière, la responsable administrative et la psychologue stagiaire, permet de combler le manque de connaissance des sujets sur les missions des différentes structures accueillant les personnes âgées. Les sujets âgés et leurs entourages peuvent ainsi choisir l'établissement adapté à leurs besoins.

Ce document permet à l'infirmière de s'appuyer sur des notes écrites pour présenter les missions et les limites (notamment concernant le service de soin) de l'établissement. De plus, cela lui sert à aborder les conditions d'orientation vers un établissement médicalisé lors de la perte d'autonomie ainsi que la procédure qui sera proposée au résident dans ce cas là.

2.2.2 Entretien psychologique avec le sujet âgé

Tout d'abord, lors de l'inscription de la personne âgée, la psychologue stagiaire participe à l'entretien mené par l'infirmière, ce qui nous permet de saisir les premières informations sur le sujet ainsi que la manière dont il se présente et la place occupée par l'entourage.

La psychologue stagiaire reçoit le sujet seul entre l'entretien médical et l'entretien administratif. La rencontre se déroule en quatre temps : présentation et histoire de vie de la personne, analyse de la demande d'entrée, évaluation succincte des capacités cognitives, appréciation du projet de vie. Le déroulement de l'entretien est présenté en Annexe 4.

Cet entretien psychologique vise tout d'abord à donner la parole au sujet âgé, qui sera parfois différente de celle exprimée lorsqu'il est auprès de ses proches. Le but est donc de replacer la personne âgée en tant que sujet, sujet acteur de sa réflexion et de sa décision d'entrer au sein de la structure.

Le premier objectif est de saisir quelques éléments de la présentation de la personne dont les événements principaux de sa vie, pour mieux comprendre le lien entre son passé et sa vie actuelle.

Le second objectif est d'analyser la demande d'entrée. La psychologue évoque ce sujet avec la personne en faisant émerger la demande : de qui vient-elle, du sujet ou de son entourage ? Si le sujet décide seul, qu'en pense sa famille ? Si le choix provient de la famille, qu'en pense la personne âgée ? Pour qu'elles raisons la demande d'entrée est-elle formulée ?

Le troisième objectif est de réaliser la passation du MMS, permettant d'aborder avec la personne le sujet des troubles de mémoire et d'apprécier de manière non exhaustive son fonctionnement cognitif. Cette partie de l'entretien n'a pas pour but d'établir un avis sur les capacités intellectuelles de la personne mais de procéder à une première évaluation dont les hypothèses seront confirmées ou non par le bilan neurologique demandé par la résidence pour toute inscription.

Le dernier objectif concerne le projet de vie de la personne. La psychologue essaye de percevoir ce que le sujet aime faire actuellement et ses envies au sein de la résidence.

L'entretien psychologique se termine en demandant à la personne si elle a des questions, des craintes concernant cette possible installation. Tout au long de l'entretien, notre but est de rassurer la personne et de faire en sorte que sa parole émerge.

A la suite de l'entretien, nous réalisons une synthèse écrite de la rencontre contenant la présentation du sujet âgé, les conditions de rencontre, l'analyse de la demande d'entrée, le projet de vie envisagé au sein de la résidence et le compte rendu de l'évaluation cognitive. La synthèse se termine par une conclusion permettant d'apprécier l'adéquation entre la demande, l'approche cognitive et les missions de la résidence.

Notre objectif principal est de faire émerger le souhait de la personne âgée. Dans tous les cas, nous abordons les changements physiques et cognitifs liés à l'avancée en âge et nos limites en cas d'installation d'une dépendance. Ces éléments sont ensuite repris avec l'entourage dans le but de bien préciser nos missions et de faire prendre conscience à la famille qu'une orientation en EHPAD sera peut être envisagée un jour. L'ensemble du système familial doit se préparer à cela et comprendre que l'entrée en foyer-logement n'est pas forcément définitive. Dans tous les cas, nous engageons une réflexion avec la famille et la personne âgée, leur permettant de se poser certaines questions sur le projet d'installation, dans le but de créer le meilleur climat possible avant l'entrée.

2.2.3 Mise en place d'une réunion pluridisciplinaire d'évaluation de l'inscription

Suite à l'inscription d'un sujet âgé, les différents professionnels ayant reçu la personne (infirmière, psychologue, responsable administrative et directrice) se réunissent dans le but de créer une évaluation gérontologique de la demande d'entrée. Cette rencontre donne lieue à une décision concernant l'admission du sujet au sein de la résidence, décision basée sur l'analyse de l'ensemble des éléments recueillis et observés par chaque professionnel.

Cette réunion correspond à l'évaluation gérontologique de la demande d'entrée, méthode développée par R. Moulias (2007). Cela inclut d'évaluer les capacités de la personne, d'identifier les diagnostics expliquant les déficits, de connaître l'environnement du patient (familial, social, matériel, médicales), les ressources, et surtout, les souhaits de la personne et de ses proches.

Pour R. Moulias (2007), les foyers-logements sont l'objet d'une moindre demande. Les raisons qui ont fait quitter le domicile ne sont pas analysées, sous le prétexte qu'il s'agit d'une démarche volontaire. L'absence de médicalisation de ces établissements rend l'évaluation de la demande nécessaire avant l'entrée.

L'évaluation gérontologique proposée permet ainsi de vérifier la solidité du souhait de la personne valide et d'apprécier la concordance entre son projet et les missions de la résidence : une bien utile garantie.

Suite aux entretiens d'inscription, cette évaluation doit déterminer si l'établissement est capable d'une prise en charge adéquate, s'il peut faire face à l'évolution prévisible. Une telle évaluation pluridisciplinaire permet de consolider le soutien à domicile ou de préparer une entrée en institution - si elle parait la meilleure, ou la seule solution - de façon plus sereine pour le sujet et pour son entourage, déculpabilisé. La rencontre pluridisciplinaire permet également d'aider le système familial à choisir l'institution la plus adaptée à la personne âgée.

Enfin, cette rencontre permet de créer un échange entre les professionnels et donc de favoriser l'expression de chacun.

2.2.4 Mise en place de deux dispositifs d'adaptation avant l'arrivée : participation aux repas et aux animations

Lorsque l'admission est finalisée et que le sujet âgé se sent prêt à entrer, mais qu'aucun studio n'est libre immédiatement, nous proposons deux dispositifs d'adaptation avant son installation : prendre une ou plusieurs fois le repas avec les autres résidents au sein de la structure et participer à une ou plusieurs animations.

La prise d'un repas permet à la personne de comprendre le fonctionnement de la restauration, de commencer à rencontrer certains résidents et de découvrir l'alimentation proposée. Il est également possible de se rendre à ce repas avec son entourage, dans le but de leur présenter le fonctionnement et d'accompagner leur proche dans ses débuts.

Un après-midi passé au sein de la résidence rentre dans le cadre de l'accueil temporaire. Cet accueil permet de faire connaissance avec le lieu et de « se mettre dans l'ambiance », comme l'exprime Mme E. lors du groupe de parole (Travail clinique 4, 5 et 6).

Ces dispositifs participeraient donc à l'adaptation progressive de la personne, à favoriser le processus de projections, à affiner son projet de vie et à avancer dans son processus de deuil, comme nous l'avons vu dans la première partie. C. Badey-Rodriguez (2003) met en évidence l'importance de ces tests (repas, animations...) et l'apport bénéfique que cela peut procurer à la personne [1].

2.3 Amélioration de l'accueil le jour de l'arrivée

2.3.1 Affichage présentant l'arrivée du futur résident

Un document présentant le futur résident est affiché sur la porte de la salle centrale quelques jours avant l'entrée du sujet. Il dévoile le nom et le prénom de la personne, le numéro de studio, la date d'arrivée et la région d'origine. Ce document est présenté en Annexe 7.

Cette affiche répond au besoin exprimé par certains sujets lors d'entretiens psychologique de connaître à l'avance l'identité du futur arrivant. Cela permet aux personnes âgées de créer un lien avec le nouveau résident dès son arrivée. Cette présentation informe également le personnel de l'entrée de la personne, ce qui n'est pas toujours réalisé oralement étant donné les plannings différents de chaque membre de l'équipe.

2.3.2 Création d'un livret d'accueil

Le livret d'accueil est un document remis aux personnes hébergées au sein de l'établissement le jour de leur entrée. Il contient une présentation de la structure et de son fonctionnement (lingerie, restauration, animations...) ainsi que des informations sur la ville et les services qu'elle propose. Ce livret est en cours de réalisation au sein de la résidence, il n'est donc pas présenté ici.

Le livret d'accueil répond tout d'abord à une obligation légale, présentée au sein de la loi du 2 Janvier 2002, rénovant l'action sociale et médico-sociale : « est remis à l'usager ou à son représentant légal un livret d'accueil (qui ne doit pas être confondu avec la brochure de présentation) auquel sont annexés la charte des droits et libertés de la personne accueillie et le règlement intérieur de l'établissement ».

Ensuite, le livret d'accueil correspond aux attentes des résidents déjà institutionnalisés. En effet, lors du groupe de parole mené sur ce thème, les sujets ont exprimé le souhait de création d'un document contenant l'ensemble des éléments de fonctionnement de la structure. Le livret d'accueil permet donc à la nouvelle personne de mieux comprendre la marche de la résidence et de s'adapter.

2.4 Mise en place du projet de vie

2.4.1 Le concept du projet de vie et ses objectifs

La définition du projet de vie^18(*) est complexe et hasardeuse. Il n'est pas possible d'en tracer le sens exact. Dans une institution, le projet de vie est un outil de progression, moteur de pratiques homogènes et le garant des valeurs.

Vercauteren et al. (2008) montent que la loi du 2 Janvier 2002 apporte des éléments concernant les différents projets dans un établissement accueillant des personnes âgées^19(*). [34]. La notion d'individualité est prégnante à travers deux points de la loi : d'abord, le résident doit bénéficier d'un « accompagnement individualisé et de qualité dans le respect d'un consentement éclairé » ; le résident est donc toujours acteur, à titre individuel, de sa destinée. Ensuite, le résident a personnellement le droit de participer au projet d'accueil et d'accompagnement, ce qui laisse une grande part à l'expression dans l'établissement.

Si accompagner permet de maintenir la personne dans son autonomie (sociale mais pas uniquement), encore faut-il concevoir qu'accompagner signifie aussi que nous n'en savons pas plus (voire moins) qu'elle sur son potentiel et ses capacités.

Au delà de l'écoute, il faut donc ajouter une observation pluridisciplinaire (et donc interprofessionnelle) puisque la conception que chaque discipline a de la personne est différente. La construction du projet de vie individualisé n'appartient donc pas à une seule discipline et donc à un seul professionnel de la structure. C'est à ce niveau que nous proposons de construire la notion de « projet de vie individualisé » au sein de la structure : en considérant la personne comme « sujet ».

Le principe de personnalisation dépend de l'expression de la personne, mais aussi de son état lorsqu'elle livre son projet et du lieu qui lui permet de s'exprimer. La parole est donc relative et il existe une différence entre l'énoncé et l'énonciation, ce qui implique une prise de distance de la part du professionnel lorsqu'il recueille les données, aspect contenu dans l'accompagnement.

2.4.2 Les étapes de construction du projet de vie

Dans les semaines qui suivent l'arrivée du résident, la psychologue stagiaire propose à la personne un entretien d'accueil. Celui-ci a pour but d'établir un premier contact avec la personne et d'apprécier son adaptation à la résidence. Un lien de confiance s'établit progressivement lors de cet entretien, ce qui permet au nouveau résident d'évoquer certaines difficultés liées à son entrée.

Nous présentons également nos missions au sein de la résidence en expliquant à la personne les possibilités d'entretien psychologique, de bilan cognitif et de participation à l'atelier mémoire.

Selon Vercauteren et al. (2008), le recueil d'informations vise à une meilleure connaissance de la personne en vue de répondre à ses attentes et aspirations [34]. Les informations recueillies doivent obéir à des objectifs professionnels concernant la personne âgée. Cette pratique est construite autour de la législation en vigueur (loi 2002-2) mais au-delà, elle débouche sur un processus humain basé sur l'écoute.

Un processus par étapes lors de la création du projet de vie nécessite de faire référence aux désirs^20(*) et envies de la personne, à ses plaisirs, à ses souhaits^21(*), à ses attentes^22(*) et besoins, dimensions bien distinctes dans le projet personnalisé.

Il semble important de relativiser la parole du sujet âgé. Effectivement, il est essentiel de ne pas interpréter le discours de la personne, ce qui implique une écoute et un respect dans une « neutralité bienveillante ». Ensuite, la parole du sujet doit être entendue en la confrontant au temps qui passe. Le temps permet de voir évoluer cette parole, ce qui impose des adaptations. Ces éléments sont des accès pour percevoir l'identité de la personne dans sa dimension plurielle à travers la manière dont elle se perçoit, la perception qu'elle a des autres et la représentation de son environnement.

Au sein d'une structure, de nombreux professionnels interviennent, ayant chacun une approche différente de la personne âgée ainsi qu'une mission différente. Il s'agit donc de travailler dans la construction d'un projet de vie personnalisé avec l'ensemble des professionnels, ce qui constitue le gage d'une approche qualitative de la personne. Ce processus permet de refuser un discours unique et dominant, développant plusieurs visions, ce qui facilite l'émergence du discours de la personne et son expression.

L'entretien permettant le recueil de données sera donc mené par un professionnel mais la synthèse sera présentée en équipe pluridisciplinaire.

Selon Vercauteren (2008) le projet de vie se construit en cherchant à recueillir, situer, relier et comprendre des informations permettant de se représenter la personne âgée à partir de ses lieux de vie, habitudes, liens familiaux, relations sociales, vie affective et professionnelle, activités pratiquée, aspirations...[34]. Le but n'est donc pas de « connaître » la personne au sens strict du terme, mais de réaliser une approche personnalisée. Le recueil de données se fonde sur le partageable.

Les éléments du recueil d'informations sont expliqués en Annexe 5 et le questionnaire est présenté en Annexe 6.

Quand les informations ont été recensées, le professionnel réalise une synthèse, nécessaire afin de rendre l'ensemble des éléments prêts à entrer en jeu. La validation de cette synthèse par le sujet est indispensable. Une synthèse n'est cependant vraie qu'au moment même ou elle est élaborée, tout se recompose avec le temps.

2.4.3 Réunion pluridisciplinaire et propositions d'intervention

Lors d'une réunion entre chaque représentant des membres du personnel, le professionnel présente la synthèse réalisée suite au recueil de données. A partir des différentes sources, le projet personnel se décline. En fonction des attentes de la personne, des missions de la résidence et la faisabilité, le projet comportera des objectifs précis et évaluables.

Pour être opérationnel, le projet d'accompagnement débouche sur les actions à envisager visant à atteindre les objectifs construits à partir de l'expression de la personne. La mise en oeuvre de l'accompagnement peut s'envisager autour de trois types d'interventions : Assurées par les professionnels internes de la structure (animateur, psychologue, aides soignantes, infirmières, responsable administrative...), assurées par les professionnels externes de la structure (coiffeur, pédicure, orthophoniste, esthéticienne, cabinet infirmier, aide ménagère...) ou aassurées par l'entourage de la personne (famille, amis...).

L'interprofessionnalité permet des échanges, une ouverture et un respect accru des différents aspects de la personne.

Cette réunion finalise le projet de vie et soumet une réflexion autour des possibilités d'adaptation de la personne âgée. Elle a également pour but de permettre à chaque professionnel de la structure de mieux connaître le nouveau résident.

Suite à ces étapes, une présentation de la personne et de son projet de vie est insérée au sein d'un classeur disponible dans la salle de soin. L'ensemble du personnel peut consulter ces documents, établis dans le respect du secret professionnel et celui de la personne (c'est-à-dire avec son accord).

2.4.4 Réunion pluridisciplinaire mensuelle

Chaque mois, les représentants des membres du personnel (secrétaire, lingère, entretien, soins, psychologue, directrice, animateur, restauration) se réunissent durant une heure pour une évaluation interprofessionnelle au sujet de certains résidents.

Trois résidents sont choisi avant la réunion et un échange se créé autour de différents domaines : l'autonomie (toilette, marche...), l'alimentation, l'état psychologique, les relations familiales et les relations sociales (activités, sorties...).

Dans la continuité du projet de vie, cette réunion permet d'aborder de manière pluridisciplinaire l'adaptation et l'évolution de la personne âgée au sein de la résidence. Le but est donc de favoriser une meilleure prise en charge et d'éclairer chaque professionnel grâce au regard de l'autre.

3. Synthèse des dispositifs d'amélioration de la procédure d'accueil

4. Rôles et place du psychologue au sein du processus d'accueil

Comme nous l'avons vu tout au long de cette réflexion sur l'entrée du résident en foyer-logement, l'accueil a un impact essentiel sur l'adaptation du sujet âgé. Au sein de ce dispositif, de l'inscription à l'arrivée, le psychologue occupe certains rôles, en collaboration avec l'équipe.

Tout d'abord, il semble important de souligner que le psychologue a pour mission de faire émerger la parole de la personne, pour qu'elle soit reconnue en tant que sujet. Cela correspond à l'article 3 du code de déontologie des psychologues qui précise que « la mission fondamentale du psychologue est de faire reconnaître et respecter la personne dans sa dimension psychique ». Au sein du processus d'inscription, une de nos tâches est donc d'écouter le sujet âgé seul (sans la présence de sa famille) et de faire paraître sa demande et ses désirs. Il en sera de même lors de l'arrivée de la personne dans l'établissement, où nous nous attachons à rencontrer la personne lors d'un entretien d'accueil, permettant d'apprécier son adaptation et d'écouter ses ressentis.

Du point de vue du fonctionnement cognitif, nous avons vu que les professionnels de la résidence ne sont pas formés pour réaliser ce type d'évaluation et que la résidence demande un bilan neurologique avant l'entrée de la personne. Lors de l'entretien d'inscription, le psychologue apprécie à travers le discours certains aspects cognitifs. De plus, la passation du MMS, même si cela représente une évaluation non exhaustive et succincte, permet d'aborder le sujet des troubles mnésiques avec la personne et de réaliser une première analyse. Le psychologue utilise donc ses compétences concernant le fonctionnement cognitif et l'utilisation de certaines échelles d'évaluation mnésique.

Le psychologue exerce dans des domaines liés à sa qualification (Article 5 du code de déontologie), il ne possède donc pas l'ensemble des compétences pour assurer l'accueil d'un sujet âgé. Dans ce sens, le travail en collaboration semble indispensable. Le psychologue a besoins du regard des autres professionnels, possédant une culture et une expérience propre, pour prendre en compte tous les aspects bio-psycho-sociaux du sujet. De plus, l'interprofessionnalité permet de prendre du recul sur sa pratique et de mener certaines réflexions. Les compétences des uns font donc la richesse des autres !

Enfin, le psychologue est soumis au secret professionnel, ce qui lui permet de créer un climat de confiance avec les personnes rencontrées. Des difficultés d'adaptation peuvent émaner des nouveaux résidents, le clinicien peut donc faire émerger cette parole et accompagner le sujet dans son installation, en repérant les difficultés mais aussi les ressources que possède la personne.

5. Analyse critique du dispositif

Les actions proposées dans le cadre de l'amélioration du dispositif d'accueil présentent des points forts mais également des faiblesses susceptibles d'être améliorées. Nous choisissons cependant de ne pas exposer une analyse critique de ces éléments dans cette partie. En effet, nous ne possédons pas suffisamment de recul d'un point de vue temporel pour évaluer l'impact des actions menées. De plus, certains dispositifs sont toujours en cours d'installation, ce qui ne nous permet pas de les analyser de manière objective.

Plus globalement, nous choisissons donc de mener une réflexion autour des modifications et de leurs impacts au sein de la résidence. Dans un premier temps, nous mettrons en lumière l'importance de la prise en compte de la résistance au changement lors des dispositifs proposés. Ensuite, nous verrons qu'il existe un écart entre l'accueil idéal d'un nouveau résident et la réalité du terrain. Entre ces deux réflexions, nous analyserons la place que le psychologue (stagiaire et diplômé) peut occuper lorsqu'il propose et mène différentes actions.

5.1 La résistance au changement

Selon Bareil et Boffo (2003), « Qui dit changement dit résistance au changement23(*) ». Lors de notre expérience, nous avons proposé plusieurs actions dans le but d'améliorer le dispositif d'accueil des nouveaux résidents. Ces propositions ont rencontré certaines résistances de la part des professionnels responsables de l'accueil. Nous allons tenter d'analyser ces résistances et de mieux les comprendre. La théorie des champs de Lewin explique que, pour être en mesure d'anticiper les changements, il est nécessaire de connaître les facteurs de risque en en particulier les causes du frein au changement. Outre les causes individuelles, la résistance au changement est souvent liée à des causes plus globales, structurelles ou collectives. Le changement induit une modification de l'environnement de l'individu pouvant provoquer une anxiété due à la modification des repères habituels ou la remise en cause de son activité. Concernant les causes collectives, les employés d'un établissement partagent des valeurs communes (culture d'entreprise). La conduite du changement que nous avons opéré n'a semble-t-il pas pris en compte ces valeurs et nous n'avons peut être pas assez identifié les craintes individuelles et collectives.

Dans un esprit d'analyse global, nous pourrions donc souligner notre lacune concernant l'étude des valeurs qui fondent l'accueil dans l'établissement et les raisons qui ont amené le fonctionnement actuel. Cependant, nous avons essayé d'impliquer au maximum l'équipe responsable de l'inscription dans le but de réduire les résistances au changement (élément basé sur l'expérience de Lewin avec les ménagères^24(*)).

Il s'avère que le temps est indispensable pour mettre en place des changements, car les professionnels sont souvent attachés à leurs fonctionnements habituels. Heureusement, les membres du personnel avec lesquels nous avons collaborés sont particulièrement ouverts.

5.2 Le psychologue stagiaire et la conduite des changements

Lors de ces propositions d'amélioration du dispositif d'accueil, nous nous posons la question de la crédibilité du psychologue-stagiaire. Effectivement qu'elle peut être la place d'une personne non diplômée dans la résidence ? Les propositions réalisées peuvent-elles avoir le même impact lorsqu'elles émanent d'un psychologue ou d'un stagiaire ? De plus, il nous a semblé difficile d'être force de proposition, n'étant là que pour un temps donné. Nos actions ne seraient pas forcément pérennes. Certains professionnels ont exprimé leur crainte concernant le côté éphémère des démarches.

Lorsque la directrice de la résidence nous a proposé un poste d'une journée par semaine dans la continuité du stage, nous avons perçu un changement d'attitude de la part du personnel. Certains semblent plus impliqués dans les propositions, sachant qu'il n'y aura pas de rupture.

Enfin, il semble que le travail en collaboration soit une nécessité pour la réussite de l'amélioration de l'accueil au sen de l'établissement. Si nous n'obtenons pas l'adhésion des professionnels de la structure, nous ne pouvons pas agir seul.

5.3 Entre l'idéal de l'accueil et la réalité du terrain

Tout au long de cette réflexion, nous avons vu qu'il existe un « idéal d'accueil personnalisé » permettant l'adaptation des résidents au sein du foyer-logement. Cependant, il existe un écart entre cet idéal et la réalité du terrain, ce que nous oublions parfois. Il s'agit essentiellement comme nous l'avons vu de la résistance au changement mais également du coût humain. En effet, proposer une inscription sous la forme de 4 entretiens mobilise plusieurs professionnels qui ne seront plus disponibles pour leurs autres tâches pendant un temps donné. Ensuite, mettre en place deux réunions pluridisciplinaires (l'une donnant suite aux inscriptions et l'autre mensuelle pour évaluer l'adaptation des résidents) est coûteux en termes de temps, d'organisation et d'effectif humain.

Enfin, la résidence est toujours en période de rénovation, l'amélioration de l'accueil n'est donc actuellement pas au coeur des priorités. Le temps serait donc notre meilleur allié pour continuer l'amélioration du processus d'accueil des résidents.

Notre expérience lors du stage de fin d'étude réalisé au sein de la résidence Midi-Pyrénées a fait émerger un questionnement sur les enjeux liés à l'entrée du sujet âgé en foyer-logement.

Notre étude a permis de montrer l'importance d'un accueil personnalisé lors de l'arrivée de la personne, de son inscription aux mois suivant son entrée. Effectivement, l'institutionnalisation est une étape souvent difficile pour la personne, dont les conséquences négatives seront atténuées par la mise en place d'un dispositif d'accueil centré sur la parole du sujet, ses besoins et ses attentes.

Le psychologue a pour fonction de faire émerger la parole du sujet. Au sein du processus d'accueil, le clinicien peut écouter la personne et, en lien avec l'équipe, mettre en place un projet de vie dans le but de l'accompagner tout au long de son processus d'adaptation. De plus, le psychologue a pour mission d'apprécier l'adéquation entre les capacités physiques et cognitives, le projet de vie de la personne et les missions de la résidence. Enfin, il engage une réflexion avec le sujet et son environnement familial.

Le travail clinique réalisé à partir de deux groupes de parole menés avec des résidents nous a permis de proposer différentes actions visant à optimiser l'adaptation du sujet âgé. Nous avons choisi de ne pas analyser directement ces propositions mais de prendre du recul sur la manière dont nous pouvons apporter des changements au sein d'une institution. Nous nous sommes aperçus à la fin de cette étude qu'il existait des résistances au changement de la part de la structure. De plus, la réalité du terrain n'est pas toujours compatible avec l'idéal d'un accueil personnalisé. Le psychologue doit donc composer avec l'ensemble de ces éléments et comprendre le fonctionnement et les valeurs de la résidence avant de proposer des actions.

La structure ayant accepté de créer un poste de psychologue à partir du 1^er Juillet 2009, nous exercerons au sein de la résidence Midi-Pyrénées un jour par semaine. Des questions se posent alors à nous : Quelles perspectives pouvons-nous envisager pour la poursuite de ces actions au sein de la résidence ? Lorsque le temps de travail est limité à 8h par semaine, le psychologue doit-il se consacrer aux suivis psychologiques ou peut-il élargir sa pratique à ce type de dispositif d'accueil sans risquer de perdre son recul et son objectivité ?

Pour répondre à ces questions, nous envisageons d'établir des priorités dans nos fonctions avant de commencer. En effet, il semble primordial de se demander qu'elles sont les demandes institutionnelles, c'est-à-dire celles des résidents, du personnel mais aussi de la direction. Les réflexions et propositions présentées ici appartiennent à un temps de stage (entre 15 et 20h par semaine). Il nous parait intéressant de nous appuyer sur nos analyses pour choisir nos missions. Concernant la procédure d'accueil, nous proposons de continuer à participer aux inscriptions car il nous semble essentiel de recevoir le sujet âgé seul avant son entrée, de lui donner la parole. De plus, ce travail en collaboration avec l'infirmière et la responsable administrative est très enrichissant. Nous souhaitons également poursuivre le travail de réflexion autour du projet de vie de la personne âgée suite à son entrée et à réaliser l'entretien d'accueil dans les semaines suivant l'arrivée du sujet. Une première ébauche concernant la fiche de poste vous est présentée en Annexe 10.

En conclusion, notre étude a mis en lumière l'influence de la qualité du dispositif d'accueil sur l'adaptation du sujet âgé au sein de la résidence. Cependant, elle nous a également poussé à mener une réflexion plus large sur notre future pratique notamment concernant les missions du psychologue en foyer-logement, établissement souvent dépourvu de ce type de professionnel.

Nous projetons de réfléchir personnellement à ces éléments dans quelques mois et de participer à des groupes d'échanges entre psychologues dans le but de prendre du recul sur nos missions et de partager nos expériences et nos difficultés avec d'autres cliniciens.

[3] Branch, G., Jette, M., (1982). A Prospective Study of Long-Term Care Institutionalization Among the Aged. American Journal of Public Health 72:1372-1379

[4] Bruchon-Schweitzer, M., (1994). Introduction à la psychologie de la santé. PUF

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[9] Dupuy, R., (1998). In Modèles, concepts et pratiques en orientation des adultes. Presses Universitaires

[10] Festinger, L., (1957) A theory of cognitive dissonance. Stanford, CA: Stanford University Press

[15] Ionescu, S., Jacquet, M.M., Lhote, C., (2005). Les mécanismes de défense. Théorie et clinique. Armand Colin

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[26] Moulias, R., (2007). Pour de bonnes pratiques de l'admission en institution gériatrique. In Fondation Nationale de Gérontologie / Gérontologie et société. N° 121. Pp 227-249

[27] Nicholson, N., (1984). A theory of work role transitions, Administrative Science Quaterly, vol. 29.

[28] Pozo, P., (2004). Deuil, blessure vive. Frontières. Volume 16, numéro 2.

[31] Tap, P., Esparbès, S, Sordes Ader, F. (1995). Stratégies de coping et personnalisation. Bulgarian Journal of Psychology, n°2

[32] Tap, P., (1988). La société pygmalion. Intégration sociale et réalisation de la personne. Paris : Dunod

[33] Vaillant, G.E, (1994). Ego Mechanisms of Defense and Personnality Psychopathology in Journal of Abnormal Psychology, Vol.103, No1, 44-50

[34] Vercauteen, R., (2008). Le projet de vie personnalisé des personnes âgées. Pratiques gérontologiques. Erès

[35] Winnicott, D.W., (2006). La mère suffisamment bonne. Editions Payot et Rivages, Paris

ANNEXE 1 : GRILLE D'ANALYSE DU GROUPE DE PAROLE

ANNEXE 2 : GRILLES D'ÉVALUATION DE L'ACCUEIL

ANNEXE 3 : BROCHURE PRÉSENTANT LA RÉSIDENCE MIDI-PYRÉNÉES

ANNEXE 4 : ENTRETIEN PSYCHOLOGIQUE DE PRÉINSCRIPTION

Parler un peu des événements importants de votre vie, comprendre pour quelles raisons vous souhaitez vous installer dans la résidence, ce que vous souhaitez y faire et comprendre comment fonctionne votre mémoire.

- Pouvez-vous me dire les éléments importants de votre vie ? Ce que vous voulez...

.........................................................................................................

Pour quelles raisons ? Depuis combien de temps y pensez-vous ? Qu'en pense votre famille ?

.........................................................................................................

Qui souhaite que vous vous installiez-ici ? Pour quelles raisons ? Qu'en pensez-vous ?

............................................................................................................... .........................................................................................................

Nous proposons à la personne de répondre à quelques questions pour comprendre comment fonctionne sa mémoire. Nous lui expliquons que les réponses ne conditionnent pas son entrée à la résidence mais que cela est important pour le dossier.

Passation du MMS (court, permet d'apprécier de manière globale le fonctionnement cognitif de la personne, ne provoque pas d'anxiété importante).

Concernant votre éventuelle installation à la résidence, qu'aimeriez-vous faire ?

Ex : activités au sein de la structure, activités personnelles, rencontres familiales, vacances...

.........................................................................................................

4. Répondre aux questions de la personne et à ses éventuelles inquiétudes

........................................................................................................................................................................................................................

ANNEXE 5 : RECUEIL DE DONNÉES AU SEIN DU PROJET DE VIE

Nom et prénom, voire les surnoms par lesquels la personne souhaitent être appelées

Date et lieu de naissance : fêter un anniversaire relève de conceptions culturelles et est associé à une histoire de vie. Le lieu de naissance est également important car il a une signification pour le sujet et explique le commencement de sa vie. Ce lieu d'histoire peut être réintégré dans des échanges avec la personne.

Domiciles personnels : dernier domicile connu par la personne et domiciles connus durant sa vie. Cela permet de se rapprocher de l'itinéraire du sujet et donner des indications sur ses possibilités à s'adapter.

Nationalité et naturalisation : La simplicité apparente de la nationalité Française est à prendre en compte. Derrière cela se cache des origines, parfois multiples. Connaître l'origine de la personne permet de partager avec elle une partie de son histoire. Notons que des appartenances locales (régions) peuvent être parfois plus importantes que la nationalité elle-même.

Ces éléments sont présents dans le dossier administratif constitué lors de l'entretien de préinscription. Apparemment neutres, ils sont en fait porteurs de significations, significations différentes pour chaque professionnel. Si l'on se contente de l'identification nous sommes loin d'une véritable approche personnalisée du sujet âgé. Il semble donc important de provoquer un travail d'équipe autour de ces éléments.

Il y a nécessité de concevoir l'adaptation de la personne en intégrant la dimension du temps, c'est-à-dire en évitant la rupture entre les différentes étapes qu'elle doit aborder, surtout dans notre cas lors du passage du domicile vers un établissement. Le passé a ici une place centrale, il permet de comprendre le vécu d'aujourd'hui, peut expliquer certaines réactions ou certains comportements. Dans ce cadre s'inscrivent également les liens familiaux : les relations entre la personne et sa famille d'origine (parents et fratrie) et la construction de sa propre filiation ont un sens pour le sujet âgé, c'est son premier groupe d'appartenance, et, comme nous l'avons vu, souvent sa seule référence lors de l'entrée en résidence.

Il ne s'agit pas de tout renseigner sur la personne. En dire trop provoque un risque d'infantilisation (elle n'aurait plus la maîtrise de ce qu'elle souhaite partager) et ne rien renseigner ne permet pas d'aboutir au projet de vie.

Relations sociales : Les informations concernant les relations sociales peuvent être perçues à travers ses groupes d'appartenance, ses amis, relations de voisinage, anciens collègues, compagnons...

Activités pratiquées autour du « plaisir de faire » : l'activité et l'animation sont à différencier. Les deux favorisent une vie équilibrée mais c'est la notion de plaisir comme finalité qui permet de faire la différence. La personnalisation demande de s'interroger sur les cinq sens de la personne et de pouvoir apporter une réponse adéquate pour maintenir leur activité

Les aspirations de la personne seront relevées à partir des informations collectées sur les activités professionnelles, les activités habituelles exercées au cours d'une journée (journée type relevant des activités obligatoires et des loisirs), les centre d'intérêts de la personne (liés à l'environnement naturel, à la culture, à la citoyenneté).

ANNEXE 6 : QUESTIONNAIRE DE RECUEIL DE DONNÉES

Entretien réalisé par :
Fonction :
Date :
Date entrée du résident :

Identification

Nom
Prénom
Surnom
Âge

Vie sociale

Situation familiale	Marié ·		Célibataire ·
Situation familiale	Veuf/veuve ·		Depuis le :

Enfants	Filles ·		Nombre :
Enfants	Garçons ·		Nombre :

Petits Enfants	Filles ·		Nombre :
Petits Enfants	Garçons ·		Nombre :

Arrières petits-enfants	Filles ·		Nombre :
Arrières petits-enfants	Garçons ·		Nombre :

Relations avec la famille :
Relations avec la famille :

Lieux de vie
Ville du dernier lieu de vie :
Département :
Type habitat		maison ·	appartement ·
Origine
Ville de naissance
Nationalité
Ville d'enfance
Ville d'adolescence
Où avez-vous préféré habiter

Profession
Métier avant la retraite
Autres professions
Métier que vous auriez rêvé d'exercer
Diplômes

Entrée en résidence
Choix d'entrée :		le votre ·	celui de la famille ·
Pour quelles raisons êtes vous ici ?		Problème médical ·	Perte d'autonomie ·
		solitude ·	perte du conjoint ·
		recherche de sécurité ·	rassurer les proches ·

Habitudes de vie et centres d'intérêts

Activités principales à la retraite
Promenades ·	Bricolage ·		Couture ·
Chorale ·	Rencontres amis ·		Tricot ·
Informatique ·	Cuisine ·		Lecture ·
Télévision ·	Voyages ·		Jardinage ·
Cinéma ·	Mots-croisés ·		Scrabble ·
Foyer 3ème âge ·	Gymnastique ·		Aquagym ·
Danse ·	Pétanque ·		Loto ·
Jeu de cartes ·	Lesquels?
Sports ·	Lesquels ?
Bénévolat ·	Lequel ?
Autres :
Centres d'intérêts

Aimez-vous le cinéma ?	Oui beaucoup ·		Oui un peu ·	Non ·
Film préféré
Acteur préféré

Aimez-vous la musique ?	Oui beaucoup ·		Oui un peu·	Non ·
Quel genre de musique ?
Chanteur préféré ?
Chanson préférée ?

Savez-vous lire ?	Oui ·		Non ·
Aimez-vous lire ?	Oui ·		Non ·

Savez-vous écrire ?	Oui ·		Non ·
Aimez-vous écrire ?	Oui ·		Non ·

Aimez-vous les voyages ?	Oui ·		Non ·

Aimez-vous les jeux ?	Oui ·		Non ·
Quels jeux ?

Aimez-vous chanter ?	Oui ·		Non ·
Aimez-vous le théâtre ?	Oui ·		Non ·
Aimez-vous les sorties ?	Oui ·		Non ·
Pour aller où ?	Cinéma ·		Promenades·
	Musée ·		Visites ·

Aimez-vous les activités artistiques ou manuelles ?	Oui ·		Non ·

Quel sport avez-vous pratiqué ?
Quel sport pratiquez-vous ?

Avez-vous une passion ?	Oui ·		Non ·
Laquelle ?

Faites vous ou avez-vous fait une collection ?	Oui ·		Non ·
Laquelle ?

Quel est le rêve que vous souhaiteriez réaliser ?

Soins de soi

Aimez-vous prendre soin de vous ?	Oui ·		Non ·

Esthéticienne	Oui ·		Non ·
Coiffeur	Oui ·		Non ·
Pédicure	Oui ·		Non ·
Massage	Oui ·		Non ·
Thalassothérapie	Oui ·		Non ·
Souhaits d'activités à la résidence

Comment imaginez-vous le déroulement d'une journée à la résidence ?
Que souhaiteriez-vous faire à la résidence ?

Propositions d'animations
gymnastique douce ·	pétanque ·		Belotte ·
Fléchettes ·	Cinéma ·		Danse ·
Théâtre ·	Cuisine ·		Rencontres avec des enfants ·
Ballades ·	Jeux de société ·		débat/discussion ·
tarot ·


Goûts alimentaires

Vous êtes :	Plutôt salé ·		Plutôt sucré ·

Aliments préférés :
Aliments détestés :

Entrées préférées :
Plats préférés :
Desserts préférés :
Boissons préférées :

Allergies alimentaires	Oui ·		Non ·
Lesquelles ?

Régime alimentaire	Oui ·		Non ·
Lequel ?

Goûts vestimentaires

Quelle est votre couleur préférée en matière vestimentaire ?

Quel style vestimentaire préférez-vous ?	Original ·		Classique ·
	Elégant ·		Décontracté ·

Pour les femmes :	Plutôt en jupe/robe ·		Plutôt en pantalon ·
Pour les hommes :	Chemise/pantalon ·		Polo/tee shirt/jean ·

Où achetez-vous vos vêtements ?	Supermarché ·		Catalogue ·
	Boutiques de vêtements ·		Marchés ·
	Achats par un proche ·


Famille/Entourage/amis

Avez-vous de la visite à la résidence ?	oui ·		non ·
Selon quelle fréquence ?	Plusieurs fois par semaine ·		1 à 3 fois par mois ·
	1 fois par mois ·		pas de visites ·

Qui vous rend visite ?

Lors des visites, vos proches :	déjeunent avec vous au restaurant ·		déjeunent avec vous dans votre appartement ·
	ne viennent pas pour déjeuner ·		partent en promenade avec vous ·

Rendez-vous visite à vos proches ?	oui ·		non ·
A qui ?
Selon quelle fréquence ?
Que faîtes vous lors des visites ?	déjeuner ·		passer un moment ·
	faire une activité ·		passer quelques jours ·


Evaluation des besoins avec le résident

Au sein de la résidence, de quoi auriez-vous besoin pour réaliser votre projet de vie ?

Interventions extérieures	Pédicure		·
	Coiffeur		·
	Aide à la toilette		·
	Orthophoniste		·
	Aide ménagère		·
	Infirmière		·
	Kiné		·
	Soins esthétiques		·
	Autres :

Interventions internes	Suivi psychologique		·
	Atelier mémoire		·
	Evaluation cognitive		·
	Distribution des médicaments par l'infirmière		·
	Autres :

Remarques, autres :

ANNEXE 7 : AFFICHE PRÉSENTANT L'ARRIVÉE D'UN RÉSIDENT

ANNEXE 8 : DOCUMENT PRÉSENTANT LES MISSIONS DE LA RÉSIDENCE

Le foyer-logement (nommé EHPA*) ou la maison de retraite médicalisée (nommée EHPAD*)?

Le foyer-logement est une structure regroupant des logements (T1 ou T2) accueillant des personnes autonomes et indépendantes physiquement et psychologiquement, capables d'assurer leur quotidien au sein de leur logement. L'établissement est assortis d'équipements et de services collectifs comme la lingerie, la restauration, une salle de soins, des animations, dont l'usage est facultatif.

A la différence, une maison de retraite médicalisée accueille des personnes dépendantes physiquement et/ou psychologiquement. Elle garantit la prise en charge globale de la personne : hébergement en chambre, aide pour l'ensemble des déplacements, l'hygiène, le repas... La maison de retraite assure donc une aide quotidienne et médicale.

La mission essentielle de notre établissement est de proposer des logements individuels au sein d'une structure collective ainsi que différents services. La pluridisciplinarité du personnel permet d'offrir aux résidents une écoute, un accompagnement, des animations et de favoriser le maintien de leur indépendance.

D'un point de vue sanitaire, le service soignant est composé d'une infirmière (présente de 8h30 à 14h30) et de plusieurs aides-soignantes dont une est présente toute la journée (de 8h30 à 20h). Un veilleur assure une présence de 20h à 8h afin de veiller à la sécurité des résidents. Il répond aux sonnettes, appel les services d'urgence si besoin mais ne pratique pas de ronde systématique ni de soins de nuit.

F L'équipe soignante évaluera la demande et les besoins du résident afin de mettre en place l'aide appropriée. Notre objectif est de maintenir l'autonomie des résidents le plus longtemps possible mais l'équipe ne se substitue pas à la personne.

- Coordination et prise de rendez-vous avec les médecins traitants et les spécialistes

- Préparation et distribution des médicaments pour les résidents ne pouvant plus gérer seul leur traitement

- Accueil des nouveaux résidents (présentation de la structure, entretien d'inscription...)

- Aide à la réalisation de certains actes de la vie quotidienne en cas de difficultés : douches ou aide à la toilette. Possibilité d'intervention d'un cabinet infirmier libéral

A l'entrée dans la résidence, les personnes sont autonomes dans leur studio (déplacements, toilette quotidienne seul, préparation du petit déjeuner, ménage), se déplacent dans l'établissement sans l'aide d'une personne et se rendent seul au restaurant.

Ces personnes sont dites en GIR* 6 et 5 (d'après la grille nationale d'évaluation gérontologique).

De plus, il est important que le résident ne présente pas de troubles cognitifs pathologiques (c'est-à-dire troubles de la mémoire importants, perte des capacités d'orientations, diminution des capacités langagières...).

Prendre en charge des pathologies liées à la mémoire ne rentre pas dans le cadre des missions de l'établissement. Un bilan neurologique vous sera demandé, et, dans le cas où un trouble cognitif est détecté, nous vous proposerons une orientation vers un établissement plus adapté à vos besoins.

3. Les conditions d'orientation vers un établissement médicalisé en cas de dépendance physique et/ou psychique

Avec l'avancée en âge, le résident est susceptible de présenter une diminution de ses activités quotidiennes et sociales imposant un accompagnement et des aides sociales ainsi qu'une diminution des activités corporelles (toilettes...) nécessitant des soins spécifiques.

Le service soignant peut assurer certains actes ponctuels (préparation et distribution des médicaments, aide à la toilette, aide aux déplacements...).

Avec l'avancée en âge, le résident peut présenter des troubles cognitifs. Ces troubles peuvent provoquer des difficultés quotidiennes et demandent une présence et un accompagnement permanent.

F Dans ces deux cas où la dépendance est trop importante d'un point de vue physique ou psychologique, le service soignant n'est plus en mesure de prendre en charge la personne ni d'assurer sa sécurité.

- Définir avec le résident et sa famille les capacités et les difficultés (sur la base de la Grille AGGIR*) et d'envisager l'avenir ensemble. Pour cela, nous vous demanderons de participer à des entretiens avec l'équipe soignante dans le but d'aborder ensemble ces éléments.

- En cas de besoins de soins dépassant les missions de l'établissement, vous orienter vers un établissement médicalisé, accueillant les personnes âgées dépendantes physiquement et/ou présentant des troubles cognitifs. En effet, la résidence d'Oc n'est pas habilitée à héberger des personnes dépendantes (Plan Alzheimer 2008 et Décret n°...) et, pour le bien-être et la sécurité du résident, d'autres structures seront plus adaptées.

Au moment du départ, si vous le souhaitez, nous resterons à votre disposition pour tous renseignements.

Ø AGGIR= Grille Nationale (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources) qui constitue un outil destiné à évaluer le degré de dépendance, physique et psychique, des demandeurs de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), dans l'accomplissement de leurs actes quotidiens.

ANNEXE 9 : PLANNING DE L'ÉQUIPE DE SOINS

ANNEXE 10 : FICHE DE POSTE DE LA PSYCHOLOGUE

* ² AGGIR= Grille Nationale (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources) qui constitue un outil destiné à évaluer le degré de dépendance, physique et psychique, des demandeurs de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), dans l'accomplissement de leurs actes quotidiens. Classement de GIR 6 (le plus autonome) à GIR 1 (moins autonome).

* ³ CVS (conseil de la vie sociale) : instance obligatoirement présente au sein des établissements accueillant des personnes âgées depuis la loi du 2 Janvier 2002. Ce conseil a un rôle consultatif, destiné à échanger et à faire des propositions sur le fonctionnement de la résidence.

* ⁴ Le CCAS est géré par un conseil d'administration composé du maire, de conseillers municipaux élus par le conseil municipal et de personnes nommées par le maire parmi les personnes participant à des actions d'animation, de prévention ou de développement social menées dans la commune.

* ⁵ La commission des menus a pour rôle de veiller, en collaboration avec la société de restauration, au bon fonctionnement du service de restauration avec une vigilance particulière quant à l'équilibre des menus, au suivi de la qualité et à la présentation des repas.

* ⁶ Deuil blanc : Selon M. Pozo (2004), il est souvent employé pour expliquer ce que peut vivre l'entourage d'une personne souffrant de démence [28]. Il s'agirait d'une succession de deuils à faire du vivant de la personne. La famille doit faire le deuil de la représentation de son proche et de ce qu'elle a pu vivre avec lui jusqu'à la maladie.

* ⁷ Théorie des transitions du rôle professionnel (Nicholson, 1984) : Lors de l'entrée au sein d'une nouvelle organisation (entreprise pour le professionnel, résidence pour la personne âgée), deux styles d'adaptation sont possibles Tout d'abord le développement personnel, qui consiste à modifier ses cadres de référence, son système de valeur, style de vie pour répondre à la situation. Ensuite, le développement de rôle qui correspond à la manipulation de l'environnement. Nous pouvons ici faire le lien avec le lieu de contrôle (locus of control) du sujet qui peut être interne ou externe. Ces deux stratégies, non exclusives l'une de l'autre, permettent au sujet de s'adapter à sa nouvelle situation et d'y faire face.

* 8 Stratégies identitaires basées sur l'identité : ont pour fonction d'agir sur la définition de soi en maintenant, préservant ou augmentant le degré de valorisation de soi, en assumant une logique interne et en maintenant une continuité dans le changement. Le besoin de reconnaissance sociale fonde cette dynamique identitaire.

* 9 Stratégies de positionnement social : Il s'agit de trouver ou d'inventer une solution à la crise, au conflit, en modifiant le rapport des rôles joués, en s'engageant dans de nouveaux réseaux.

* 10 Stratégies de projet : Elles permettent de défendre des projets, de se dégager d'une situation problématique, de gérer des conflits par anticipation ou espoir de changement. Ces projets peuvent être réels ou imaginaires (par le rêve) mais permettent par l'espoir de s'insérer dans la résidence.

* 11 La socialisation, selon Malrieu (1973), concerne spécifiquement la relation à autrui, intégration à un groupe, une société. Lors de son entrée au sein de la résidence, la personne âgée se socialise en intériorisant les normes et valeurs de l'institution mais également en se les appropriant [22].

* 12 Pour Laplanche et Pontalis (1967), les mécanismes de défense représentent l'ensemble des opérations dont la finalité est de réduire, de supprimer toute modification susceptible de mettre en danger l'intégrité et la constance de l'individu biopsychologique [17]. Les auteurs du DSM IV précisent que les mécanismes de défense sont des médiateurs de la réaction du sujet aux conflits émotionnels et aux facteurs de stress internes ou externes.

* 13 Selon Ionescu (2005), l'activisme correspond à la gestion des conflits psychiques ou des situations traumatiques externes, par le retour à l'action, à la place de la réflexion ou du vécu des affects [15]. C'est une stratégie qui sert de dérivatif et qui est destinée à lutter contre l'angoisse.

* 14 Lors d'une situation conflictuelle, l'anticipation permet d'imaginer l'avenir en expérimentant d'avance ses propres réactions émotionnelles et en envisageant différentes réponses ou solutions possibles (DSM IV, 1996). Selon A. Freud, l'anticipation aurait un effet bienfaisant [11]. Effectivement, l'incapacité à recourir à l'anticipation et l'impossibilité de prise de distance vis-à-vis de la situation serait un signe de « déroute intellectuelle ».

* ¹⁵ L'identification : correspond à l'assimilation inconsciente, sous l'effet de l'angoisse, d'un aspect, d'une propriété, d'un attribut de l'autre, qui conduit le sujet, par similitude réelle ou imaginaire, à une transformation totale ou partielle sur le modèle de celui auquel il s'identifie. L'identification est un mode de relation au monde constitutif de l'identité.

* ¹⁶ Le retrait apathique est un détachement protecteur, fait d'indifférence affective, de restriction des relations sociales et des activités extérieures, et de soumission passive aux événements, qui permet à une personne de supporter une situation difficile. Ce mécanisme de défense n'apparaîtrait que dans certaines circonstances (comme par exemple celle de quitter son domicile pour entrer en foyer-logement) et s'accompagne d'une perturbation de l'activité. Dantzer (1989) remarque que cette défense peut être modulée par des facteurs d'expérience antérieure et que dans le retrait, l'individu cherche à se protéger en diminuant ses interactions avec le milieu environnant [7].

* ¹⁷ La théorie du double lien peut expliquer ce qui se joue souvent à l'entrée en résidence. Le double lien, selon T. Darnaud (2008), est une situation où une personne lance à une autre un double message, le second contredisant l'autre [8]. En maison de retraite médicalisée, on observe souvent des familles qui expliquent à leur parent qu'il doit rester là le temps de se reposer mais le personnel médical transmet un message contradictoire en faisant comprendre que son installation est définitive. Le sujet âgé se situe ainsi dans un double lien, prit entre deux messages contradictoires.

* 18 Notion de projet de vie : A l'origine du projet se situe la personne. Dans toute approche de construction, qu'elle soit collective, individuelle ou personnelle, la personne vivant en établissement sera le centre des décisions, des pratiques, des comportements et aussi du sens à donner au travail. C'est donc auprès de la personne qu'il faut chercher l'utilité d'un projet. Cependant, situer la personne âgée dans son projet reste assez complexe, en raison de la provenance des informations la concernant, soit d'elle-même, soit de son environnement. On sait que la personne ne se livre pas facilement...par pudeur, par éducation...Lorsque l'intimité est dévoilée, c'est au regard de ses représentations, internalisées tout au long de sa vie. Il en est de même pour l'environnement (entourage...) qui évoque des éléments différents selon la relation établie avec la personne âgée, ce qu'il croit savoir, ce qu'il s'autorise à dire...Ainsi, situer la personne dans son projet reste souvent un exercice qui demande de relativiser les avis et informations recueillis mais surtout de dépasser les schémas préconçus que nous pourrions avoir.

* 19 Loi du 2 Janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale : Deux axes sur le projet de vie. Tout d'abord, l'affirmation des droits des usagers (sens donné par la loi au projet individuel) et la coordination entre les différents acteurs dans la structure et à l'extérieur (sens donné au projet collectif). Ensuite, au niveau du contenu individuel, la loi précise ce que l'on peut y trouver : associer la personne âgée à toutes les décisions prises quant à son quotidien et à tous les services qui lui sont apportés.

* ²⁰ Interroger les désirs de la personne âgée correspond à poser la question de ce qui encourage le sujet dans son environnement pour que son expression soit possible et entendue. Lorsqu'on ne reconnait pas les désirs de la personne, elle devient assujettie à son environnement, ce qui limite les informations que nous pourrions recueillir. L'envie pourrait être approchée par un désir de réalisation (réelle ou symbolique). Désirs et envie font partie de ce que peut exprimer le sujet et qui doivent faire l'objet d'une écoute particulière.

* ²¹ Les souhaits de la personne correspondent à la formalisation de ses désirs et envies. Ils sont centraux dans l'approche personnalisée du projet. Cependant, reste à demeurer vigilant sur l'origine et le fondement du souhait, qu'il soit celui de la personne et non de son entourage.

* ²² L'attente s'inscrit dans un état intérieur moins conscient que le souhait clairement exprimé. Face à cette attente, nous demandons à la personne de quoi a-t-elle besoin. Seulement, dans notre champ médico-social, il existe un risque de « faire à la place de » au lieu de se situer dans « l'aider à faire », et donc le risque de collectiviser les réponses à travers une standardisation. Le premier besoin du sujet âgé est de s'adapter. En établissement, la personne doit s'adapter à des situations nouvelles, lorsque son environnement s'est modifié. Dans ce contexte, la personnalisation passe par le questionnement du sujet sur sa possibilité de s'adapter à ce nouvel environnement lors de l'entrée en résidence ainsi que d'observer les moyens de la structure pour s'adapter à cette nouvelle personne.

* ²³ Définition de la résistance au changement : Pour Kurt Lewin (1943), « toute action, exercée sur un individu afin de modifier ses propres normes, entraîne l'apparition de forces qui neutraliseront les effets de cette pression. L'équilibre est maintenu au prix d'un accroissement de la tension interne de l'individu ».

* ²⁴ Expérience des ménagères de Kurt Lewin : Lors de la guerre 1939/1945, les autorités Américaines cherchent à convaincre les ménagères de faire consommer des abats de boeuf à leur famille. Toutes les campagnes échouent à faire changer le comportement des américaines. Il est fait appel au psychologue K. Lewin pour comprendre pourquoi. La théorie qui en découle est basée sur plusieurs points : 1. L'implication par la discussion est supérieure à l'écoute d'un exposé. Elle permet la modification des habitudes et réduit la résistance au changement. 2. La décision est un processus qui ne dépend pas directement de la motivation. Il y a d'autres facteurs comme le débat qui diminue une part des arguments contraires et renforce les convictions. 3. Le petit groupe atteint davantage l'individu qu'une communication de masse.