Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
INTRODUCTION GENERALE
L'Ecole Polytechnique d'Abomey-Calavi (EPAC) dans le souci de
donner une formation de qualité à ses étudiants en
Analyses Biomédicales a instauré un stage pratique de fin de
formation en vue de compléter les cours théoriques.
Ainsi, notre stage de fin de formation s'est
déroulé dans le département LABORATOIRE du CNHU du 02 juin
2008 au 03 août 2008. Ce département est composé de cinq
services à savoir la Biochimie, la Parasitologie, la Banque de Sang
(BDS), la Bactériologie et l'Hématologie dans lesquelles nous
avons travaillé à chaque fois pendant deux semaines.
Tous les matins, nous étions à la salle de
prélèvement commune aux services du LABORATOIRE et nous avons
constaté que de nombreux prélèvements étaient
systématiquement rejetés, particulièrement ceux
destinés aux examens d'hémostase. Ceci nous a motivé
à choisir le thème : « Importance de la
qualité du prélèvement sanguin en hémostase :
Observations faites au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert
Koutoukou MAGA (CNHU-HKM) de Cotonou »
Les objectifs visés par ce travail sont les suivants :
OBJECTIF GENERAL
Montrer l'importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase.
OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Identifier les défauts du
prélèvement sanguin réalisé par certains services
du CNHU-HKM.
- Apprécier les atouts du
prélèvement sanguin réalisé par la salle de
prélèvement des laboratoires.
- Montrer l'impact d'un mauvais prélèvement
sur les tests de l'hémostase.
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
Pour ce faire, nous aborderons le problème suivant le
plan ci-après :
- Première partie :
Généralités sur le prélèvement sanguin au
laboratoire et plus spécifiquement sur le prélèvement
sanguin destiné aux examens d'hémostase.
- Deuxième partie : Cadre et méthodologie de
travail - Troisième partie : Résultats et commentaires.
Nous achèverons notre étude par une conclusion et
émettrons des suggestions.
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
I- Importance de la phase pré-analytique
spécifique aux
prélèvements sanguins
1- Définition et importance
La phase pré-analytique est l'ensemble des facteurs
qui peuvent influencer le résultat d'un échantillon avant
analyse. Une bonne application des règles permet de réduire
l'anxiété du patient tout en augmentant l'efficacité et la
précision du préleveur.
Les prélèvements biologiques défectueux
obligent à refaire le prélèvement et entraînent des
coûts supplémentaires en personnel, en matériel, en temps
et en énergie. Si une anomalie n'est pas détectée ou
signalée, il est fort possible que les résultats soient
erronés et eux-mêmes responsables d'examens complémentaires
inutiles et pouvant porter préjudice au patient.
La non-conformité a un coût élevé.
Ce coût est estimé à 25 % du budget annuel du
matériel de prélèvement. La non-conformité des
échantillons peut avoir pour conséquence d'endommager les
analyseurs [4].
2- Qui est impliqué ?
Trois facteurs importants interviennent dans le processus
préanalytique. Le premier facteur est le facteur temps. Il
représente 20 % du processus diagnostique [4].
Le deuxième facteur est celui représenté
par les personnes. Dans ce processus participe un certain nombre
d'intervenants, à savoir le personnel infirmier, le personnel de
laboratoire, les médecins, les techniciens...
Le troisième facteur reprend les différents
chaînons du processus qui va de la prescription du médecin
à la saisie des données, du prélèvement proprement
dit au transport...
3- Importance de la phase préanalytique
Une méthode de travail prédéfinie par les
acteurs principaux, à savoir les enseignants, les instances
médico-hospitalières, permettrait de définir un processus
adéquat de prélèvement pour chaque situation. Cela
réduirait de manière significative les erreurs depuis la
prescription des prélèvements jusqu'à l'analyse de
l'échantillon prélevé. Les cinq points ci-dessous,
constituent probablement les points sensibles qui pourraient être
améliorés :
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
- Les informations cliniques reprises sur la prescription
doivent être libellées de manière précise, lisible
et sans équivoque. Dans le cas contraire, il est fort possible et
même probable qu'il y ait un risque de mauvaise interprétation ou
que les actes posés soient erronés. De même, les
résultats ainsi obtenus seraient sans rapport avec la demande initiale
et mèneraient immanquablement à un retard de diagnostic.
- La prise de contact, l'identification ainsi que la
préparation du patient à elles seules sont sources de 22 %
d'erreurs importantes dans la phase préanalytique [2].
- Les conditions et mode de prélèvement
revêtent une importance essentielle dans la détermination des
résultats, la pose du diagnostic et le choix éventuel d'un
traitement (exemples : la gestion des veines difficiles, la gestion de
l'écoulement difficile, les essais répétés, ...)
- L'identification des échantillons est une
étape importante du processus de prélèvement. Ceux-ci
doivent être dûment étiquetés, identifiés et
comporter les informations suivantes : date de naissance, nom de jeune fille,
sexe, nature de l'échantillon, nom du préleveur, date et heure de
prélèvement, traitements éventuels suivis par le patient,
degré d'urgence de l'analyse.
- Le transport devrait être effectué de
manière optimale afin que le prélèvement ne subisse aucune
modification ; il devrait se faire dans des délais brefs et à
température ambiante. Un soin particulier en cas de transport par
pneumatique est à conseiller, car ce mode de transport peut provoquer
l'activation plaquettaire et par conséquent une hémolyse [4].
4- Quelques statistiques
D'après Narayanan et coll., les erreurs les plus
communément commises avant, pendant et après les
prélèvements sont principalement :
- phase pré-analytique : représente 85 % des
erreurs ;
- demande de reprélèvement : #177; 5 % ;
- tubes périmés utilisés : 9 % ;
- tubes mal identifiés : 22 % ;
- tubes non conforme : 17 % ;
- tubes manquants : 17 % ;
- tubes souillés + contact sang : 31 % ;
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
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Cotonou
- la phase préanalytique est impliquée dans 68 %
des erreurs en coagulation !
La détection d'erreurs est estimée de
manière globale à 0,11 % (pour la coagulation à 0,47 %),
ce qui en soi pourrait sembler une marge d'erreurs peu significative.
Remarque : Si nous prenons l'exemple de la coagulation,
nous constatons que la marge d'erreur grimpe à 0,47 %. A l'inverse,
l'implication de la phase préanalytique dans la marge d'erreurs
rétrograde à 68 %. Dans la conscience collective, la coagulation
est incontestablement le point d'attention ! [2].
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
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Cotonou
II- Facteurs d'influence et procédure de
prélèvement
Les facteurs d'influence et la procédure de
prélèvement peuvent modifier les valeurs jusqu'à plus ou
moins 50 %, voire augmenter certains paramètres de 30 fois leur valeur !
[2].
1- Facteurs importants d'interprétation
Dans les valeurs de référence, devraient
être repris l'âge, le sexe, la race, des facteurs qui peuvent avoir
une influence sur les paramètres suivants : hémoglobine, acide
urique, bilirubine, phosphatase alcaline, cholestérol, LDL, HDL... En ce
qui concerne la race, les paramètres suivants peuvent subir une
influence à savoir amylases, granulocytes, monocytes...
Le patient a-t-il pris un repas récemment ?
L'idéal est d'effectuer le prélèvement douze heures
après l'ingestion d'aliments, car certains paramètres comme le
glucose, les triglycérides, la Vitesse de Sédimentation...
peuvent être influencés. L'heure idéale de
prélèvement se situe entre 7 et 9 heures du matin et en tout cas
avant 12 heures, car les paramètres suivants peuvent être
influencés : cortisol, fer, calcium, magnésium, phosphore...
Idéalement, il faut attendre 12 heures après un
exercice musculaire pour effectuer un prélèvement, car les
paramètres suivants peuvent être influencés : lactates,
Créatine PhosphoKinase...
Il est important de s'assurer de l'existence ou non d'une
situation de stress, car les paramètres suivants peuvent être
influencés : cortisol, hormones thyroïdiennes...
Les facteurs principaux qui influencent les
prélèvements sont la grossesse, l'obésité,
l'alcool, le cycle menstruel, la contraception orale, le tabac, la
caféine, les médicaments.
La prise de sang doit s'effectuer avant les soins ou/et la
prise de médicaments. Si le patient prend des médicaments, il
faut prendre en compte le pic sérique, choisir l'état
stationnaire pour faire le prélèvement. Dans le cas d'un bilan
préopératoire, la surveillance du traitement, du bilan
thyroïdien et du bilan cardiaque est importante.
Afin que le prélèvement se fasse de
manière optimale, le patient sera en position couchée ou
allongée, éventuellement assis. Pour certains paramètres,
des variations pouvant aller jusqu'à plus ou moins 50 % sont
observées si le patient change de position. En position debout, les
variations s'échelonnent de 5 à 15 %. Les variations
observées lors de la préparation du prélèvement
(de
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
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l'ordre de plus de 15 %) peuvent être dues au choix du
garrot, à une mauvaise utilisation ou un mauvais placement. La position
idéale du garrot se situe à plus ou moins dix centimètres
au-dessus du site de prélèvement.
L'ordre des tubes doit être respecté, ainsi que
le volume de remplissage. Le taux d'erreurs est estimé à #177; 2
% [2]. Étant donné les nouvelles normes des fabricants, le
mélange des tubes doit être effectué maximum 2 minutes
après prélèvement, et cela concerne tous les tubes.
Le stockage ainsi que le transport des tubes devraient se
faire en position verticale à température ambiante. La
température de conservation et de transport se situe idéalement
entre 4 °C et 23 °C.
Il faut respecter le temps de rétraction du caillot
pour les tubes sérum, à savoir 30 minutes à
température de la pièce. Cela permet d'éviter la
postcoagulation et le risque de blocage des automates. Les tubes sérum
devraient être centrifugés au plus tard 1 heure après le
prélèvement.
2- Conseils pour une bonne procédure de
prélèvement
Il est impératif de toujours respecter les principes de
sécurité et d'hygiène. Le patient doit être pris en
charge toute la durée de la prise de sang. Les étapes à
respecter sont les suivantes :
1. Identification du patient et contrôle des dispositions
physiques.
2. Analyse de la demande et des informations du patient.
3. Rassurer le patient et le positionner.
4. Préparation du matériel : choix des tubes et
des anticoagulants, aiguilles, cathéters...
5. Le patient doit avoir la main fermée et le
préleveur doit choisir le site de prélèvement de
manière appropriée.
6. Désinfecter le site de prélèvement.
7. Placer le garrot (type Terumo), relâcher au plus tard
après 1 minute.
8. Introduire l'aiguille dans un angle se situant entre 15°
et 30°.
9. Prélever les tubes en respectant l'ordre
approprié.
10. Relâcher le garrot dès le remplissage du 1er
tube.
11. Mélanger calmement, au plus tard 2 minutes
après le prélèvement.
12. Déposer le dernier tube rempli sur le portoir avant
de retirer le holder et l'aiguille.
13. Retirer aiguille/holder, détacher le garrot, main
ouverte.
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
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14. Appliquer une compresse, une pression sur la veine bras
tendu et appliquer un pansement.
15. S'assurer des complications éventuelles en rapport
avec la phlébotomie.
16. Appliquer le contrôle de qualité avec la
vérification de la conformité des tubes prélevés,
et mélanger 5 à 10 fois calmement pour éviter
l'hémolyse.
17. Étiquetage immédiat des tubes.
18. Envoi rapide en respectant les spécificités de
demande du laboratoire.
19. Température de conservation et de transport de 4
°C à 23 °C (transport idéal: en position verticale).
3- Ordre des tubes
Il est impératif, afin d'éviter des
interférences par transfert des additifs entre les tubes via l'aiguille
ou le bouchon, de respecter un ordre lors des prélèvements.
Pour éviter les interférences, il suffit de suivre
de manière scrupuleuse les conseils ci-dessous:
- supprimer le pompage ;
- l'aiguille doit être introduite au plus tard 1 minute
après la pose du garrot. Relâcher le garrot dès le reflux
du sang dans le premier tube ;
- changer de bras s'il faut repiquer ;
- en cas de reflux sanguin, il faut incliner le tube vers le bas
afin d'éviter le contact du sang avec le bouchon et l'aiguille ;
- le stockage doit se faire en position verticale pour
éviter l'adhérence de l'anticoagulant sur le bouchon ;
- mélanger avec soin. Il faut également
mélanger auparavant car l'anticoagulant est parfois collé
à la paroi (EDTA, potassium oxalate) ;
- respecter l'ordre des tubes.
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
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Il est important de prendre en considération la
remarque du National Committee for Clinical Laboratory Standards
(NCCLS), section 7.13.3, questions 63, 64, 65, 66, 67 : ordre des
tubes.
Réponse: « Gel separator tubes are
considered an additive tube but should be collected before other additive tubes
because of the potential for additive contamination~ »
Traduction : « Les tubes à gel
séparateur sont considérés comme tube avec additif et
doivent être utilisés avant d'autres tubes avec additif afin
d'éviter une potentielle contamination par additif~ »
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
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Cotonou
III- Le prélèvement sanguin en
hémostase 1- Généralités sur
l'hémostase
L'hémostase, c'est un ensemble de mécanismes qui
assurent la prévention des saignements spontanés et l'arrêt
des hémorragies.
On distingue :
L'hémostase primaire : aboutit à
l'obturation de la brèche vasculaire par un thrombus blanc
(agrégat plaquettaire)
La coagulation, consolidation de cet agrégat par la
fibrine La fibrinolyse, permet la réinstauration de la
circulation.
1-1 L'hémostase primaire
A. Physiologie
Interviennent dans l'hémostase primaire, la paroi
vasculaire ; les plaquettes qui ont pour origine la moelle osseuse
hématopoïétique et sont des cellules sans noyau en forme de
disque ; le facteur Willebrand et le fibrinogène.
Deux mécanismes de l'hémostase primaire sont
à noter :
· Un temps vasculaire (vasoconstriction)
· Un temps plaquettaire (formation du thrombus blanc).
Les différentes étapes de l'hémostase
primaire sont :
a) Lésion vasculaire
b) Réaction vasculaire : vasoconstriction
c) Adhésion des plaquettes à la paroi vasculaire
grâce au facteur Willebrand 10
Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
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d) Activation des plaquettes, libération des
composés stockés dans les granules plaquettaires
e) Agrégation plaquettaire, accolement des plaquettes les
unes aux autres pour former un agrégat plaquettaire (grâce au
fibrinogène)
f) Rétraction ; l'agrégat va se consolider grace
à :
· La rétraction due à l'action contractile
des plaquettes
· L'apparition du réseau de fibrine de la
coagulation. [8] B. Exploration de l'hémostase
primaire > Numération
plaquettaire
Le prélèvement doit se faire sur tube à
numération (violet) (EDTA). Il faut faire attention aux fausses
thrombopénies dues aux difficultés de prélèvement
et à l'EDTA.
> Temps de saignement
Il existe deux techniques pour le faire : la technique de
Duke (se fait par incision au lobule de l'oreille) et la méthode
Ivy3points (qui est celle réalisée au CNHU-HKM).
> Etude des fonctions plaquettaires (adhésion
/ agrégation) > Dosage du facteur
Willebrand
> Dosage du fibrinogène
1-2- La coagulation
L'hémostase primaire forme un thrombus blanc plaquettaire
fragile et la coagulation consolide ce thrombus[1].
Pour cela elle fait intervenir :
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Importance de la qualité du
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· les protéines plasmatiques (facteur de
coagulation, inhibiteurs de la coagulation)
· les protéines tissulaires (facteur tissulaire)
· les plaquettes
· les ions calcium
A. Physiologie
> Description de la coagulation
C'est la transformation d'un liquide, le plasma en un gel.
Cette sorte de gélification est due à la transformation du
fibrinogène en fibrine insoluble. Le déclenchement de la
coagulation se fait soit par contact avec certains types de surface, soit par
apport de fragments cellulaires (facteur tissulaire).
Par contact, il s'agit de la voie intrinsèque
(cinétique lente). Grace au facteur tissulaire, c'est la voie
extrinsèque (cinétique rapide) Les deux provoquent la
transformation du fibrinogène en fibrine.
> Les facteurs de coagulation
Les facteurs de coagulation sont des glycoprotéines
synthétisées dans l'hépatocyte et sont définis par
un nom, et par un chiffre romain (ex : Facteur I, fibrinogène ; facteur
VIII : facteur antihémophilique A, IX : antihémophilique B .)
Les facteurs de coagulation sont activés au cours du
processus de coagulation et sont alors désignés par leur
numéro accompagné de « a » pour activer. Un facteur
activé sera « actif », il va activer un autre facteur de
réaction en cascade. Les deux voies de coagulation, extrinsèque
et intrinsèque font intervenir des facteurs distincts pour aboutir
à la transformation du fibrinogène en fibrine.
Voie intrinsèque : facteurs XII, XI, IX, VIII
Voie extrinsèque : facteurs tissulaires VII
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Importance de la qualité du
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Voie commune : X, V, II, I.
> Les inhibiteurs physiologiques de la
coagulation
Leur rôle est d'éviter l'extension du processus de
coagulation à distance du point de départ (ex : anti thrombine,
protéine C).
B. Exploration de la coagulation
> Prélèvements
Le prélèvement se fait dans un tube contenant un
anticoagulant (citrate de sodium) à bouchon bleu ; remuer le tube pour
éviter la coagulation du sang prélevé.
> Exploration / voie extrinsèque
Temps de Quick ou taux de Prothrombine (TP) (normal=70 à
100%) > Exploration / voie intrinsèque
Temps de Céphaline activée = TCA
> Mesure du taux de fibrinogène
(normal = 2 à 4 g/l) > Dosage d'un facteur de
coagulation
> Dosage d'un inhibiteur de coagulation.
1-3- La fibrinolyse
A. Physiologie
La fibrinolyse dissout le caillot permettant la
reperméabilisation des vaisseaux. L'enzyme intervenant est la plasmine
qui a une action protéolytique sur la fibrine et le fibrinogène
entraînant la formation de produit de dégradation (PDF).
B. Exploration de la fibrinolyse
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
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> Dosage du fibrinogène
> Dosage du PDF
> Dosage des D.Dimères : dégradation de
la fibrine.
2- Le prélèvement proprement dit
A- Les conditions
- Vérifier si le sujet est à jeun ou n'a pas
absorbé de corps gras.
- Réaliser le prélèvement le plus tard
possible après une injection thérapeutique.
- Faire préciser les médicaments
administrés non seulement dans les heures mais dans les jours
précédents car des médicaments tels que les
hypoglycémiants, les anabolisants sont susceptibles d'augmenter l'effet
anticoagulant.
- Vérifier si le patient n'est pas sous un traitement
à l'héparine. Dans ce cas, effectuer le prélèvement
sur le bras opposé à la perfusion.
- Garder à l'esprit que l'examen doit avoir lieu au plus
quatre heures après le prélèvement afin de ne pas perdre
les facteurs labiles.
B- Le prélèvement - Sang capillaire
Il faut prélever dans une solution diluante
citratée le sang obtenu au bout des doigts (pulpe du doigt).
- Sang veineux
Il faut monter le dispositif de la manière suivante :
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
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Figure 3 : Dispositif Vacutainer pour
prélèvement sanguin [2]
Figure 4 : Dispositif Vacutainer pour
prélèvement sanguin et procédure de
prélèvement [2]
L'usage du verre est à proscrire puisqu'il provoque une
activation de la coagulation.
Pour éviter la contamination par la thromboplastine
tissulaire, il est impératif de rejeter les premiers millilitres de sang
ou carrément prélever les échantillons destinés
à l'hémostase après les autres échantillons. Si ces
règles ne sont pas respectées, on pourrait observer soit la
formation de microcaillots soit l'apparition de macrocaillots or la
présence de caillots, même non visibles peut faire croire à
une hypercoagulabilité, l'activation des facteurs de la coagulation
entraînant un raccourcissement des temps.
Le rapport sang/ anticoagulant doit être à tout prix
respecté à savoir 01 volume de citrate pour 09 volumes de
sang.
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
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C- Les anticoagulants
Le citrate est l'anticoagulant de choix car il permet une
meilleure conservation des facteurs de la coagulation.
L'oxalate tend à être abandonné car il
n'assure pas une bonne conservation du facteur V (facteur
Proaccélérine). Il ne faut jamais utiliser l'oxalate pour le
temps de céphaline activée. L'EDTA est à proscrire.
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I- PRESENTATION DU CNHU
Le Centre Hospitalier et Universitaire Hubert Koutoukou Maga
de Cotonou (CNHU-HKM) est situé au Sud de la ville de Cotonou et plus
précisément dans le douzième arrondissement. Il
s'étend sur près de dix hectares.
Le CNHU-HKM est limité au Nord-est par le camp
militaire Guézo ; au Sud par la Présidence de la
République du BENIN, de laquelle il est séparé par
l'avenue Jean-Paul II ; à l'Ouest par le Ministère de
l'Intérieur, la Faculté des Sciences de la Santé (FSS) et
l'Institut des Sciences Biomédicales Appliquées (ISBA).
Le CNHU, inauguré le 30 octobre 1962 et
rénové le 10 janvier 1973, est actuellement dirigé par le
Professeur Idrissou ABDOULAYE. Il est constitué de nombreux services
médicaux et paramédicaux.
Ce centre a pour missions :
- d'assurer en permanence l'accueil et les soins
- l'hospitalisation des malades et parturientes dans les
services
- assurer une mission de formation clinique des
étudiants et médecins spécialistes en médecine, en
chirurgie, en gynécologie, en analyses biomédicales, ...
Le laboratoire d'analyses biomédicales est
composé des services suivants :
1- LA BIOCHIMIE
Le service de Biochimie est situé en face de celui de
BactériologieVirologie et comprend deux laboratoires : le petit
laboratoire et le grand laboratoire. Entre ces deux laboratoires, se trouvent
l'accueil et le bureau du Chef-Service. En Biochimie, les appareils
utilisés sont entre autres des automates, des centrifugeuses, des
pipettes.
a-/ Le prélèvement
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
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Il s'effectue à la salle de prélèvement
entre huit heures et dix heures du matin et quatre postes de
prélèvement y sont installés. On y reçoit les
patients externes.
Pour les échantillons destinés à la
Biochimie, les prélèvements se font dans des tubes secs avec gel
ou/et des tubes avec anticoagulant (héparine). Ils sont au fur et
à mesure acheminés vers le laboratoire où ils sont
étiquetés, centrifugés et distribués suivant les
paillasses :
b-/ Les paillasses
- Paillasse bilan standard : Glycémie ; urée ;
créatinine ; calcium ; magnésium ; phosphate
- Paillasse bilan lipidique et enzymatique :
Cholestérol total ; HDL ; uricémie ; triglycérides ;
bilirubine totale et conjuguée ; transaminases ALAT et ASAT ;
phosphatase alcaline ; phosphatase acide ; CPK
- Paillasse bilan ionique : Sodium ; calcium ; chlorures
- Paillasse électrophorèse : Electrophorèse
de l'hémoglobine ;
électrophorèse des protéines
sériques ; dosage enzymatique de l'activitéde la G6PD
- Paillasse des urines : Dosage des protéines ; glycosurie
; recherche des pigments et sels biliaires ; bilan ionique ; ...
c-/ Description de quelques examens
- Electrophorèse de l'hémoglobine
Au laboratoire de Biochimie du CNHU,
l'électrophorèse se fait sur du gel d'agarose fourni par le kit
HYDRAGEL HEMOGLOBIN H2O. Cette technique permet de séparer les
hémoglobines normales A et de détecter les variants
hémoglobinémiques anormaux S, C, E et D.
Le principe du test est simple. L'hémoglobine est un
pigment de couleur rouge qui se trouve dans les hématies.
L'hémoglobine est chargée négativement
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
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au pH utilisé et c'est la différence de la vitesse
de migration qui permet de séparer les différents types
d'hémoglobine.
Les variants de l'hémoglobine sont dus à des
mutations d'acides aminés sur l'une ou l'autre des chaînes.
Près de deux cents variants sont connus mais du point de vue
médical, quatre seulement ont un intérêt particulier : S,
C, E et D. Ces variants sont dus à une mutation au niveau de la
chaîne â et en position 6 par remplacement de l'acide glutamique
par un autre acide aminé ; ce qui contribue à une diminution de
charge de la protéine globale et donc de sa mobilité.
Placées dans un champ électrique, les
hémoglobines se déplacent en fonction de leur taille, des acides
aminés qui les constituent, de la nature des liaisons peptidiques, du pH
du tampon et même de la nature du support.
La technique se fait en quatre étapes essentiellement
à savoir la migration ; la fixation ; la coloration-décoloration
et la lecture au densitomètre à 570 nanomètres.
Pour chaque série d'électrophorèse, il est
recommandé de faire un contrôle de qualité des
réactifs utilisés.
- Dosage du potassium et du calcium
Ce dosage est réalisé par un automate. Il suffit
de présenter le sérum à l'appareil et celui-ci se charge
de prélever la quantité adéquate par aspiration et
présente les résultats. En fait, l'automate, de marque ILYTE
mesure le sodium, le potassium dans les produits biologiques, utilisant la
technologie des électrodes sélectives d'ions. La lumière
de l'électrode de sodium est constituée d'un tube de verre
formulé spécialement pour être sensible aux ions sodium. La
lumière de l'électrode de potassium est constituée d'un
tube en plastique à base de valinomycine, élément
sélectif. Une électrode sélective d'ions développe
un voltage qui varie en fonction de l'ion auquel elle est sensible.
2- LA PARASITOLOGIE
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
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Les appareils utilisés sont entre autres le microscope
optique, la hotte, la centrifugeuse, le mixeur. On y réalise les examens
suivants : la coprologie parasitaire, le frottis sanguin + densité
parasitaire, la goutte épaisse, le sérodiagnostic de Widal, la
sérologie HIV, l'examen cytobactériologique des Urines simple,
les sérologies rubéole et toxoplasmose.
- Le SéroDiagnostic de Widal
(SDW)
C'est un test qui permet de poser le diagnostic biologique des
salmonelloses et qui se fait sur du sérum. Le principe consiste en la
recherche des agglutinines anti O et anti H dans le sérum du patient,
correspondant aux antigènes O et H de Salmonella Typhi et de Salmonella
Paratyphi A, B, C.
Pour cela, on utilise des suspensions antigéniques TO ; TH
; AO ; AH ; BO ; BH ; CO ; CH.
On dispose de neuf tubes à hémolyse que l'on
numérote respectivement TH, TO, AH, AO, BH, BO, CH, CO et le
numéro attribué à l'échantillon.
Dans les huit premiers tubes, on introduit 450 microlitres des
réactifs TH, TO, AH, AO, BH, BO, CH, CO.
Dans le dernier tube, on réalise la dilution du
sérum au dixième et l'on répartit 50 microlitres de
sérum dilué dans chacun des tubes. Après
homogénéisation vient la centrifugation puis on passe à la
lecture. Une réaction positive se manifeste par une agglutination en
flocons de neige persistante que l'on lit contre la lumière du jour en
faisant une chiquenaude sur le bas du tube porté au niveau des yeux.
- Anti Strepto Lysine O (ASLO)
On réalise cet examen pour déterminer une
infection à streptocoque. Le principe consiste en la recherche
d'anticorps anti streptococciques, preuves du passage du streptocoque dans
l'organisme.
Pour le faire, on mélange sur une microplaque, 50
microlitres du sérum et 50 microlitres du réactif ASLO. On
mélange puis on agite la microplaque pendant deux minutes. Une
réaction positive est traduite par une agglutination au fond de la
microplaque.
3- LA BANQUE DE SANG (BDS)
20
Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
La BDS est le premier bâtiment situé juste à
droite à l'entrée du CNHUHKM et comporte :
- le laboratoire où se font les examens de routine
- la salle de prélèvement des donneurs de sang
Au nombre des examens de routine, nous pouvons citer : le
groupage sanguin ; le test de comptabilité ; la CRP (Protein C Reactive)
; la sérologie HBs ; la sérologie HCV ; le typage des CD4-CD8.
Tous ces examens se font sur du sang prélevé dans
un tube sec sans gel.
- Le Groupage Sanguin et Facteur Rhésus
(GSRh)
Cet examen est réalisé dans le but de
déterminer le groupe sanguin des individus, ce qui est très
important en cas de transfusion sanguine et comprend deux épreuves
indissociables et complémentaires.
L'examen est résumé dans les schémas et le
tableau ci-dessous :
Sérum test anti-A Sérum test anti-B Sérum
test anti-AB Sérum test anti-D (Rhésus)
(bleu) (jaune) (incolore)
. . . .
Culot globulaire Culot globulaire Culot globulaire
Figure 1 : Schéma résumant l'épreuve
globulaire du groupage sanguin et la détermination du Facteur
Rhésus
Hématie test A Hématie test B Hématie test O
Culot globulaire
21
Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
. . . .
Sérum Sérum Sérum Sérum
Figure 2 : Schéma résumant l'épreuve
sérique du groupage sanguin
Tableau 1: Exemples de quelques résultats et
commentaires de groupage sanguin possibles
Sujets
|
Epreuve globulaire Anti-A Anti-B Anti-AB
|
Facteur Rhésus
|
Epreuve sérique Hématie test
A B O
|
Groupe sanguin
|
1
|
+++ --- +++
|
+++
|
- + -
|
A+
|
2
|
--- +++ +++
|
---
|
+ - -
|
B-
|
3
|
--- --- ---
|
+++
|
+ + -
|
O+
|
4
|
+++ +++ +++
|
+++
|
- - -
|
AB+
|
- La CRP (Protein C Reactive)
Cet examen se fait pour diagnostiquer une infection ou une
inflammation de toute nature. On fait le test qualitatif et le test quantitatif
(en cas de positivité).
Le test qualitatif se fait en mélangeant 50 microlitres
du sérum et cinquante microlitres du réactif CRP OMEGA Avitex.
Lorsqu'il y a agglutination, on passe au test quantitatif en vue du titrage de
l'infection. Pour ce faire, on réalise des dilutions successives au
demi, au quart, au huitième, ...
La CRP se fait sur une microplaque rectangulaire à fond
noir ou blanc.
4- LA BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE
22
Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
Il existe deux paillasses à savoir la paillasse des
diverses analyses et celle des urines.
A la paillasse des divers, se font les examens tels que :
- les prélèvements vaginaux + antibiogramme
- la spermoculture - le spermogramme - l'hémoculture
- l'étude du LCR
- l'étude du crachat
- les colorations (Gram spécifiquement)
C'est un service très sensible car les germes y sont
régulièrement manipulés. La particularité dans ce
service est l'utilisation des milieux de culture.
- Le prélèvement vaginal
Les prélèvements vaginaux permettent de
différencier les différents types d'infections vaginales qu'elles
soient d'origines parasitaires, mycosiques ou bactériennes.
Le matériel utilisé pour sa réalisation est
constitué d'un spéculum stérilisé, de paires de
gants, d'écouvillons stériles, de lames et lamelles.
Le mode opératoire est le suivant :
· La patiente est allongée sur une table
gynécologique et plie les genoux en écartant les cuisses.
· Le spéculum est introduit verticalement, tout
doucement dans le vagin. Lorsqu'il est introduit au 3/4, le retourner
délicatement afin de le mettre en position horizontale.
· Presser légèrement le spéculum
avec la main pour écarter les parois afin de chercher le col de
l'utérus. Lorsqu'il est repéré, commencer à visser
doucement.
· Effectuer deux prélèvements à l'aide
d'écouvillons stériles au niveau de l'endocol et du cul-de-sac
postérieur.
· Juste après le prélèvement, noter
les résultats de l'examen macroscopique à savoir l'aspect du col
(normal, saignant, inflammatoire, glaireux) ; l'aspect des leucorrhées
(crémeux, caillé, purulent, mousseux, jaune, autres)
23
Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
· Faire l'état frais à la recherche de
parasites (Trichomonas vaginalis, levures bourgeonnantes, filaments
mycéliens, ...) Préciser l'aspect des leucocytes.
· Colorer les frottis du col de l'utérus et du
vagin au Gram et rechercher à l'objectif X100, les coccobacilles, les
bacilles de Doderlein et autres germes. Préciser leur importance (rares,
assez nombreux, indénombrables)
· Conclure (flore normale, intermédiaire,
anormale).
- La coloration de Gram
Elle est réalisée pour différencier les
bactéries Gram+ des bactéries Gram- et se fait sur frottis
confectionné. Le mode de réalisation est le suivant :
· Nettoyer le poste de coloration
· Réunir le matériel
· Fixer le frottis séché en passant trois
fois le dos de la lame à la flamme
· Recouvrir la lame avec le violet de gentiane pendant une
minute
· Rincer à l'eau de robinet
· Recouvrir la lame avec le lugol et attendre une minute
· Rejeter le lugol et rincer à l'eau de robinet
· Recouvrir la lame avec l'alcool à 95° pendant
45 secondes
· Rincer abondamment à l'eau de robinet
· Recouvrir la lame avec la solution de fuchsine et laisser
agir pendant 20 secondes puis rincer et sécher
· Lire la lame colorée à l'objectif à
immersion (X100)
5- L'HEMATOLOGIE
Ce service est le second bâtiment situé juste
à droite à l'entrée du CNHU. Il est composé de deux
unités : la clinique appelée Centre Universitaire des Maladies du
Sang (CUMAS) et le laboratoire. Ce dernier se situe juste à
côté de
24
Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
la clinique et est divisé en deux sections : la
cytologie et l'hémostase. On y utilise les appareils comme les
microscopes, les automates de la Numération Formule Sanguine, le
coagulomètre (automate pour l'hémostase), la centrifugeuse, le
spectrophotomètre.
En cytologie, se font les examens tels que la
numération formule sanguine complète ; la numération des
éosinophiles ; le dosage de l'hémoglobine ; la mesure de
l'hématocrite ; les biopsies médullaires ; le
médullogramme, ...
En hémostase, se font le Taux de Prothrombine (TP) ; le
Temps de Saignement (TS) ; le Temps de Coagulation (TC) ; la Vitesse de
Sédimentation (VS) ; le test de grossesse, le Temps de Céphaline
Kaolin (TCK) ...
En ce qui concerne l'hématologie, on
prélève le sang dans les tubes suivants :
- tubes avec anticoagulant (EDTA) pour tous les examens
pratiqués en cytologie
- tubes avec anticoagulant (citrate) pour la VS
- tubes avec anticoagulant (citrate de sodium) pour tous les
examens pratiqués en hémostase (TP, TCA, ...)
- tubes secs avec gel pour le test de grossesse. Ce test peut
également se faire sur les urines.
- Numération des plaquettes sur frottis
sanguin coloré
Les plaquettes sont des éléments très
importants en hématologie et en hémostase. La méthode de
comptage est la suivante :
- Bien homogénéiser le sang
- Tirer un frottis assez fin
- Faire une bonne coloration en évitant les
dépôts de colorants
- Faire la mise au point à une partie du frottis
où les globules rouges ne se chevauchent pas
- Compter par champ microscopique le nombre de globules
rouges et le nombre de plaquettes et noter le nombre de plaquettes
trouvé pour mille (1000) hématies.
Le calcul se fait de la manière qui suit :
Soit N le nombre de plaquettes trouvé pour 1000 globules
rouges (GR) :
25
Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
Le nombre de plaquettes/ mm3 de sang = N X Nombre
de GR/ mm3 de sang
1000
- Temps de Saignement (TS)
C'est un examen qui se fait directement sur le patient et il
permet d'apprécier l'activité des plaquettes. On évalue
ainsi le temps de formation du clou plaquettaire après un bris
vasculaire.
Pour cet examen, on dispose de :
- tensiomètre
- chronomètre
- tampon
- vaccinostyle
- papier buvard
A l'aide du tensiomètre, on maintient la tension
artérielle du patient à 40 millimètres de mercure. On
choisit une partie non vascularisée du bras que l'on nettoie
correctement avec le tampon d'éther ou d'alcool à 70°. A
l'aide du vaccinostyle, on pique trois fois. On démarre le
chronomètre dès les piqûres faites et on le stoppe à
l'arrêt du sang. A l'aide du papier buvard, on absorbe le sang : c'est la
méthode IVy 3 points. Le temps de saignement normal est inférieur
ou égal à six minutes.
26
Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
II- Méthode d'étude 1-
Echantillonnage
La partie technique de notre travail s'est
déroulée au laboratoire d'hémostase du Centre National
Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou Maga (CNHU-HKM).
Nous avons réalisé des prélèvements
sanguins sur trente (30) individus de deux manières
différentes.
Dans un premier temps, nous avons effectué les
prélèvements de manière idéale, telle que
décrite dans le présent document ; c'est-à-dire en
utilisant la méthode Vacutainer (prélèvement sous vide).
L'anticoagulant utilisé est le citrate de sodium à 3,8%.
Dans un second temps, nous avons réalisé, sur
les mêmes individus, les prélèvements en ne respectant pas
le rapport volume sang/ anticoagulant. L'anticoagulant utilisé est le
citrate de sodium à 3,8%.
Nous avons donc deux (02) lots d'échantillons (Lot 1 :
Prélèvements bien réalisés ; Lot 2 :
Prélèvements mal réalisés) sur lesquels nous avons
pratiqué les examens suivants à savoir le Temps de
Céphaline Activé (TCA) et le Taux de Prothrombine (TP).
2- Procédure de réalisation des examens
2-1- Temps de Céphaline Activé (TCA)
C'est un test global qui explore la coagulation
intrinsèque par le temps de recalcification du plasma pauvre en
plaquettes en présence de céphaline (substitut plaquettaire) et
d'un activateur (kaolin ; acide ellagique).
2-1-1- Intérêt
Il permet :
- le dépistage des anomalies de la voie
intrinsèque - la surveillance de l'héparino-thérapie
- le dosage des facteurs VIII et XI
27
Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
- l'évaluation du degré de
sévérité d'une affection hépatique ou d'une
Coagulation Intra Vasculaire Diffuse (CIVD)
2-1-2- Phase pré-analytique
Les réactifs utilisés sont :
- Actimat
- Chlorure de calcium dilué au dixième
pré-incubé à 37°C
Le plasma est obtenu après prélèvement
franc du sang sur citrate trisodique à 3,8% à raison d'un volume
de citrate pour 09 volumes de sang. La centrifugation est faite à 3000
tours/ minute pendant dix minutes.
2-1-3- Phase analytique
Technique
Introduire dans une cupule ou dans un tube à
hémolyse :
Actimat
|
100 ul
|
Plasma
|
100 ul
|
Agiter et incuber 3 minutes exactement à 37°C
|
Chlorure de calcium dilué au 1/10ème
Préchauffé à 37°C
|
100 ul
|
Déclencher simultanément le chronomètre
Noter le temps de coagulation
|
|
|
Faire une double détermination par échantillon et
procéder de la même manière avec le plasma
témoin.
Résultat
Plasma témoin 32 secondes #177; 4 secondes
Un temps supérieur de 10 secondes à celui du
témoin doit être considéré comme anormal.
28
Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
Un temps inférieur ou égal à 20 secondes
amène à vérifier s'il n'y a pas un coagulum.
Notons qu'en cas de traitement par l'héparine (TCA
compris entre 50 et 100 secondes) ou par les antivitamines K (TCA compris entre
50 et 65 secondes), une importance particulière doit être
accordée au prélèvement. Si le test ne peut être
réalisé dans l'heure qui suit le prélèvement, il
convient de centrifuger le sang le plus tôt possible et de séparer
le plasma pour éviter une contamination par les facteurs plaquettaires,
qui pourrait conduire à des résultats erronés, du fait de
leur activité antihéparine.
2-1-4- Phase post-analytique
Ranger les réactifs, décontaminer le
matériel utilisé et le ranger, retirer les gants et les jeter
dans la poubelle adéquate, enregistrer les résultats et faire la
transmission en tenant compte de la confidentialité.
2-2- Temps de Quick (TQ) ou Taux de Prothrombine (TP)
Le Temps de Quick (TQ) encore appelé Taux de
Prothrombine (TP) est un test global qui explore la coagulation
extrinsèque plus précisément la formation de la
prothrombine exogène. C'est le temps de recalcification d'un plasma
citraté, déplaquettisé en présence de la
thromboplastine calcique.
2-2-1- Phase pré-analytique
Il faut nettoyer la paillasse, réunir le matériel,
porter des gants et préparer les réactifs. Comme matériels
et réactifs utilisés, on peut citer :
- une centrifugeuse
- un semi-automate de coagulation
- un distributeur de billes + billes magnétiques - des
barrettes magnétiques
- une accuvette pour réactifs
29
Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
- des cupules
- la thromboplastine calcique incubée à
37°C
Le plasma est obtenu après prélèvement
franc du sang sur citrate trisodique à 3,8% à raison d'un volume
de citrate pour 09 volumes de sang. On centrifuge à 3000 tours/minute
pendant 10 minutes.
2-2-2- Phase analytique Technique
Reconstituer la thromboplastine en diluer un flacon de
thromboplastine dans un flacon de solvant. Laisser dissoudre puis agiter par
retournements successifs pour obtenir une suspension homogène.
Introduire dans une cupule ou dans un tube à
hémolyse :
Plasma
|
100 ul
|
Incuber 02 minutes à 37°C
|
Agiter et incuber 03 minutes exactement à 37°C
|
Thromboplastine calcique préalablement Chauffé
à 37°C (15 minutes)
|
200 ul
|
Déclencher simultanément le chronomètre et
noter le temps de coagulation
|
|
Faire une double détermination par échantillon et
procéder de la même manière avec le plasma
témoin.
Résultat
La conversion du Temps de Quick en pourcentage (Taux de
Prothrombine) permet d'apprécier l'activité prothrombinique du
plasma à tester comparativement à un plasma témoin servant
de référence (100%).
Cette conversion se fait à l'aide d'un tableau qui est
livré avec chaque lot de réactifs. Les valeurs normales sont
comprises entre 70% et 100%. Une attention particulière doit être
accordée aux prélèvements de sujets traités par les
antivitamines K.
30
Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
2-2-3- Phase post-analytique
Il s'agit de ranger les réactifs ; de
décontaminer le matériel utilisé et le ranger ; de retirer
les gants et les mettre dans la poubelle adéquate ; d'enregistrer les
résultats et faire la transmission en tenant compte de la
confidentialité des résultats.
31
Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
I- Résultats
Les résultats de nos manipulations se présentent
comme suit :
1- Résultats du Temps de Céphaline
Activé (TCA) Tableau III: Temps de Céphaline Activé
selon la qualité de prélèvement
Numéro
|
Prélèvements bien faits
|
Prélèvements mal faits
|
1
|
24,5 s
|
34,4s
|
2
|
29,7s
|
32,4s
|
3
|
29,8s
|
100s
|
4
|
29,9s
|
31,5s
|
5
|
30,3s
|
100s
|
6
|
30,3s
|
65,2s
|
7
|
31,1s
|
38,1s
|
8
|
31,5s
|
42,1s
|
9
|
31,6s
|
100s
|
10
|
31,6s
|
36,3s
|
11
|
31,7s
|
30,6s
|
12
|
31,8s
|
43,1s
|
13
|
32s
|
45,2s
|
14
|
32,7s
|
30,3s
|
15
|
32,8s
|
43s
|
16
|
32,9s
|
45,2s
|
17
|
33,1s
|
48s
|
18
|
34,6s
|
59,4s
|
19
|
34,7s
|
42,9s
|
20
|
35,3s
|
49,8s
|
21
|
35,7s
|
81,4s
|
22
|
35,9s
|
100s
|
|
32
Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
23
|
36s
|
100s
|
24
|
36,6s
|
100s
|
25
|
37,3s
|
43,8s
|
26
|
37,5s
|
55,2s
|
27
|
37,8s
|
100s
|
28
|
38s
|
39,9s
|
29
|
39,3s
|
59s
|
30
|
40,7s
|
56,9s
|
|
2- Résultats du Taux de Prothrombine (TP) Tableau
IV: Taux de Prothrombine selon la qualité de
prélèvement
Numéro
|
Prélèvements bien faits
|
Prélèvements mal faits
|
1
|
11,4s
|
100s
|
2
|
12,3s
|
100s
|
3
|
12,3s
|
15,7s
|
4
|
12,4s
|
13,8s
|
5
|
12,6s
|
13s
|
6
|
12,8s
|
100s
|
7
|
12,8s
|
100s
|
8
|
12,8s
|
100s
|
9
|
13s
|
30s
|
10
|
13,2s
|
23,7s
|
11
|
13,2s
|
100s
|
12
|
13,3s
|
20s
|
13
|
13,5s
|
20s
|
14
|
13,5s
|
100s
|
15
|
13,6s
|
38,4s
|
|
33
Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
16
|
13,8s
|
100s
|
17
|
13,8s
|
100s
|
18
|
14s
|
100s
|
19
|
14,2s
|
100s
|
20
|
14,2s
|
100s
|
21
|
14,3s
|
19,4s
|
22
|
14,4s
|
100s
|
23
|
14,5s
|
100s
|
24
|
14,7s
|
26,8s
|
25
|
15,3s
|
52,7s
|
26
|
16s
|
100s
|
27
|
26,5s
|
100s
|
28
|
29,2s
|
100s
|
29
|
31s
|
100s
|
30
|
100s
|
100s
|
|
34
Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
II- Commentaires
Nos commentaires s'articuleront autour de deux points
à savoir : - l'analyse des résultats du TCA selon la
qualité de prélèvement - l'analyse des résultats du
TF selon la qualité de prélèvement
1- Analyse des résultats du TCA selon la
qualité de prélèvement
De l'analyse des résultats, il ressort que sur les
trente échantillons réalisés dans de mauvaises conditions
de prélèvement (prélèvements insuffisants), on note
sept qui ont une valeur égale à 100 secondes soit 23,33% des
échantillons. Cela est principalement dû à la
quantité trop minime du sang prélevé sur l'anticoagulant.
Ensuite, on remarque que les valeurs de deux échantillons (6,66%) ont
pratiquement doublé par rapport à celles des mêmes
échantillons prélevés dans les conditions optimales.
Enfin, vingt-et-un échantillons soit 70% ont présenté des
valeurs plus ou moins supérieures à celles obtenues avec les
prélèvements réalisés dans les conditions
optimales.
35
Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
Figure 5 : Variations du TCA selon la qualité de
prélèvement
De plus, la figure 5 montre que les valeurs du TCA pour un
prélèvement mal fait sont largement au-dessus de celles
correspondant aux prélèvements bien 60
réalisés.
2- Analyse des résultats du TP selon la
qualité de prélèvement
Péè
0 D'après l'analyse des résultats, il ressort que
dix-neuf échantillons sur trente
mal faits
soit 63,33% ont donné des résultats égaux
à 100 secondes. Trois échantillons 20
soit 10% ont donné des valeurs qui doublent
pratiquement celles obtenues avec les prélèvements
réalisés dans les conditions optimales et huit
échantillons (26,66%) ont donné des valeurs plus ou moins
supérieures à celles des prélèvements
réalisés dans les conditions optimales.
0
36
Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
Figure 6 : Variations du TP selon la qualité de
prélèvement
De plus, la figure 6 montre que les valeurs du TP pour un
prélèvement mal fait sont largement au-dessus de celles
correspondant aux prélèvements bien réalisés.
Il ressort de cette étude qu'il faut
systématiquement rejeter tout prélèvement qui ne respecte
pas le rapport volume sang/ anticoagulant. Ce rapport volume sang/
anticoagulant est respecté en prélevant le sang jusqu'au trait
marqué sur le tube (limite imposée par le fabricant) bien
sûr en utilisant le prélèvement sous vide Vacutainer.
Par ailleurs, une petite enquête nous a permis de
constater que certains
Préèm n
services médicaux du CNHU-HKM de Cotonou ne
réalisent pas le prélèvement
faits
tel que nous l'avons décrit : ils utilisent toujours la
vieille méthode de
Prélèveents mal
prélèvement par seringue. Les conclusions du
présent travail leur sont donc
faits
vivement adressées.
37
Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
CONCLUSION
Les analyses biomédicales tiennent une place
très importante dans la santé des êtres vivants que nous
sommes. Or du résultat présenté au médecin traitant
par le laboratoire, dépend le choix d'un traitement efficace. Cela
signifie donc que la qualité des prélèvements pour ces
examens doit être une priorité.
Notre étude nous a révélé que le
non-respect du rapport volume sang/ anticoagulant induit
généralement une augmentation des valeurs des examens
d'hémostase. Ainsi de façon succincte, sur trente
prélèvements réalisés dans de mauvaises conditions,
pour le Temps de Céphaline Activé (TCA), 23,33% des patients ont
un TCA égal à 100 secondes ; 6,66% ont un TCA dont la valeur est
doublée par rapport à celle des prélèvements de
qualité optimale et 70% ont un TCA avec des valeurs plus ou moins
supérieures à celle des prélèvements de
qualité optimale. Pour le Taux de Prothrombine (TP), 63,33% des patients
ont un TP dont la valeur est égale à 100 secondes ; 10% ont un TP
doublant la valeur des prélèvements de qualité optimale et
26,66% ont un TP avec des valeurs plus ou moins supérieures à
celles des prélèvements de qualité optimale.
Nous espérons alors que le présent document
apportera un plus pour une meilleure réalisation des
prélèvements en vue de la satisfaction des patients et la
qualité des résultats délivrés par le service.
38
Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
SUGGESTIONS
Les résultats obtenus à la suite de ce travail
nous amènent à formuler quelques suggestions, notamment à
l'endroit :
DES AUTORITES POLITIQUES
· Faire un plaidoyer pour l'appui des laboratoires en
matériels, équipements, ressources humaines et
réactifs.
DU MINISTERE DE LA SANTE
· Mettre en place un organe d'évaluation du
contrôle qualité des prélèvements dans tous les
laboratoires du BENIN.
· Faire un plaidoyer pour la formation des techniciens
notamment sur les techniques de prélèvement et leur expliquer
l'importance.
DES TECHNICIENS DE LABORATOIRE
· Respecter les normes et procédures de chaque
prélèvement à exécuter
· Assister à tour de rôle aux recyclages sur
le prélèvement sanguin surtout en hémostase.
· Eviter au maximum les mouvements de grève
prolongés car après tout la santé n'a pas de prix.
DES AUTORITES DE L'EPAC
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
· Essayer de faire en sorte que les stages de fin de
formation aient une durée plus longue ; cela permettrait aux
étudiants d'être plus efficaces dans leurs travaux.
· Instaurer un cours complet sur l'importance du
prélèvement sanguin à dispenser aux étudiants avant
de les envoyer en stage.
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Guder WG, Narayanan S, Wisser H, Zawta B. Samples : from
the patient to the laboratory. Darmstadt, Git Verlag GMBH 1996 : 101p.
2. Narayanan S, Guder WG. Preanalytical variables and their
influence on the quality of laboratory results. eJIFCC, vol 13n n° 1.
3. Mitchell WM. Haemolysis. Cause and effect. Lab Notes.
Home Healthcare Laboratory of America .
4. Togni G, Volken C, Sabo G. Préanalytique.
Forum Med Suisse 2002 ; 6 : 113-120.
5. Heslop L. A discursive exploration of nursing work in the
hospital emergency setting. Nursing Inquiry 1998 ; 5 : 87-95.
6. Nystrom M, Dahlberg K, Carlsson G. Non-caring
encounters at an emergency care unit - a life-world hermeneutic analysis of an
efficiency-driven organization. Int J Nurs Stud 2003 ; 40 : 761-769.
7. Kennedy C, Angermuller S, King R et al. A comparison
of haemolysis rates using intravenous catheters versus venipuncture tubes for
obtaining blood samples. J Emerg Nurs 1996 ; 22 : 566-569.
8. The effect of blood drawing techniques and equipment
on the haemolysis of ED laboratory blood samples School of nursing, John
Hopkins Hospital, Baltimore, MD, USA.
9. Reine A., Stage pratique effectué au Centre
National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoucou Maga à Cotonou du 27
août 2007 au 09 octobre 2007, 2-30
10. Auguste A., Rosalie K., Assurance qualité sur les
prélèvements : cas de l'hématologie, communication
faite au CNHU-HKM en juin 2008
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
ANNEXES
Annexe 1 : Réalisation du
prélèvement sous vide (Méthode Vacutainer)
LIEU DE PRELEVEMENT ET CONFORT DU PATIENT
Le prélèvement doit s'effectuer dans un local
propre, bien aéré et calme pour la mise en confiance du
patient.
L'accueil du patient doit être bien fait. Le
préleveur doit avoir une blouse bien propre et être assez courtois
avec le patient en vue de calmer peut être son anxiété et
de le mettre en confiance.
Vérifier l'état du jeun du patient si
nécessaire.
Installer le patient dans le fauteuil prévu à cet
effet. Il doit être en position demi-couché.
IDENTIFICATION DES ECHANTILLONS
Pour répondre aux exigences de l'assurance qualité
sur les prélèvements et du guide de bonne exécution des
analyses, avant tout prélèvement, il faut identifier en
écrivant de façon très lisible directement sur le tube ou
après apposition d'une étiquette qui porte les nom et
prénoms du patient.
Normalement, la date et l'heure du prélèvement
doivent être aussi marquées à cause de certains examens qui
sont très sensibles (hémostase: facteurs labiles).
Tout spécimen non conforme sera rejeté et un
nouveau prélèvement sera exigé. (Pas de nom,
présence de coagulum, etc.)
ACHEMINEMENT DES ECHANTILLONS DANS LES
LABORATOIRES
- Les échantillons doivent être acheminés
dans les 2 heures suivant le prélèvement au plus tard.
- Les échantillons doivent être en position debout
afin d'éviter l'hémolyse et l'écoulement des
échantillons.
PROCÉDURE DE PRÉLÈVEMENT
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
* Vérifier l'identité du bénéficiaire
et la nécessité ou non d'être à jeun. * Identifier
les tubes appropriés.
* Expliquer au bénéficiaire les étapes du
prélèvement et leur utilité.
* Appliquer le garrot pour rendre turgescent la veine et la faire
saillir ; * Repérer ensuite la veine (Gants facultatifs).
* Désinfecter la peau avec un tampon d'alcool.
*Faire une friction modérée pour produire une
légère anesthésie. *Éviter de
toucher la peau au site de ponction; laisser sécher l'alcool à
l'air ambiant seulement.
*Immobiliser la veine avec le pouce de la main libre (5,0 cm plus
bas que le site de la ponction).
*Placer la pointe de l'aiguille, biseau vers le haut.
*Traverser fermement la peau, pénétrer doucement la
veine, dans le sens de la circulation.
*Remplir les tubes dans l'ordre : tubes secs sans gel, tubes
secs avec gel, tubes avec anticoagulant liquide, tubes avec anticoagulant
cristallisé. Cet ordre évite les contaminations d'un tube
à l'autre.
*Retirer lentement la quantité de sang requise, surtout si
le prélèvement s'effectue au moyen d'une seringue.(
l'éviter au maximum)
* Respecter le rapport anticoagulant / sang.
* Homogénéiser les tubes avec anticoagulant par 5
à 10 retournements successifs et délicats pour éviter la
formation de coagulum.
* Retirer l'aiguille, en plaçant un tampon sec à la
base de celle-ci. * Comprimer suffisamment.
* Faire une protection avec du sparadrap adéquat
apposé au site de prélèvement afin d'éviter les
souillures éventuelles.
* Si présence de sang sur le bouchon des tubes, nettoyer
avec un tampon d'alcool.
* Procéder à l'acheminement des échantillons
dans les différents laboratoires du CNHU-HKM.
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
Figure 7 : Prélèvement sanguin
[Docteur A. DEOM]
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
Annexe 2 : Fiche de résultats du Temps de
Céphaline Activé (TCA) au CNHU-HKM de Cotonou
Prescripteur :
|
Nom : Malade
|
Dossier N° : 06
|
Prénoms : Patiente
|
Analyses du : 08-07-08
|
Age : 56 ANS
|
Diagnostic : BILAN
|
Sexe : F
|
HEMOSTASE
|
Témoin
|
Résultats du : 21-07-08
|
VALEURS NORMALES
( Sous Anticoagulant )
|
TCA
|
30''0 sec
|
39»9 sec
|
30 - 40 sec
|
COTONOU , le 21-07-08
Pr. Ag. LATOUNDJI Sèmiou Le Chef de
Service
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
Annexe 3 : Fiche de résultats du Taux de
Prothrombine (TP) au CNHUHKM de Cotonou
Prescripteur :
|
Nom : MONSIEUR
|
Dossier N° :
|
Prénoms : Patient
|
Analyses du : 30-06- 08
|
Age : 46 ANS
|
Diagnostic : SINTROM
|
Sexe : M
|
HEMOSTASE
|
|
Témoin
|
|
Résultats du : 21-07-08
|
VALEURS NORMALES
( Sous Anticoagulant
|
|
|
|
|
|
|
)
|
TP
|
14''0
|
sec
|
100
|
51''3 sec
|
|
35% -
|
|
%
|
|
|
19
|
%
|
45%
|
COTONOU , le 21-07-0
Pr. Ag. LATOUNDJI Sèmiou
Le Chef de Service
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Importance de la qualité du
prélèvement sanguin en hémostase : Observations
faites
au Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA de
Cotonou
Annexe 4 : Questionnaire d'évaluation du
prélèvement dans les services médicaux du CNHU-HKM de
Cotonou
Nom de la structure visitée : Heure de la visite :
1-/ Quelle méthode utilise-t-on pour faire le
prélèvement ?
·
Prélèvement sous vide
· Prélèvement à la seringue
·
Autre
2-/ Le prélèvement réalisé est-il
suffisant pour réaliser l'examen ?
·
Oui
·
Non
3-/ L'ordre de remplissage des tubes est-il respecté par
le préleveur ?
·
Oui
· Non
4-/ Combien de temps s'écoule entre le
prélèvement et l'acheminement vers le laboratoire ?
·
1 heure ?
· 2 heures ?
·
Le temps voulu ?
5-/ La sécurité du préleveur
est-elle suffisante au cours du prélèvement ?
· Oui
· Non
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