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Prise en charge des fractures du fémur par enclouage centro médullaire au chu de Kigali: a propos de 204 cas

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par Jean Damascène DIEUDONNE
Université nationale du Rwanda - Doctorat en médecine générale 2008
  

Disponible en mode multipage

    DEDICACE

    A l'éternel, tout puissant;

    A mes très chers parents;

    A mes frères et soeurs;

    A tous les fracturés du fémur;

    A mes amis et amies;

    Ce travail est dédié.

    REMERCIEMENTS

    Nos remerciements s'adressent d'abord au Dr Emmanuel TWAGIRAYEZU qui a accepté de diriger ce travail malgré ses nombreuses préoccupations. Sa disponibilité, sa rigueur scientifique et ses conseils nous ont été utiles ;

    Nos remerciements particuliers s'adressent au Pr Ignatius KAKANDE pour ses conseils scientifiques et techniques de grande importance ;

    A Innocent HABIMANA pour son soutien et ses encouragements ;

    A tous mes collègues de classes ;

    A tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à ma formation et à la réalisation de ce travail ;

    Nous disons « merci ».

    SERMENT D'HIPPOCRATE

    « En présence des Maîtres de cette école,

    de mes chers condisciples,

    je promets et je jure d'être fidèle

    aux lois de l'honneur et de probité

    dans l'exercice de la médecine.

    Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent

    et je n'exigerai jamais un salaire

    au dessus de mon travail.

    Admis dans l'intérieur des maisons,
    mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe,

    ma langue taira les secrets qui me seront confiés,

    et mon état ne servira pas

    à corrompre les moeurs ni à favoriser le crime.

    Reconnaissant et respectueux envers mes maîtres,

    je rendrai à leurs enfants

    l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.

    Que les hommes m'accordent leur estime

    si je suis fidèle à mes promesses.

    Que je sois couvert d'opprobre et méprisé

    de mes confrères si j'y manque. »

    LISTE DU CORPS PROFFESSORAL DE LA FACULTE DE MEDECINE

    Bureau administratif de la faculté de Médecine

    Doyen

    Prof NSANZE Herbert

    Vice Doyen chargé des études Under graduées

    Dr MUHIZI Charles

    Vice Doyen chargé des études Post-graduées

    Prof KAKOMA Jean Baptiste

    Secrétaire Académique

    Mr. NGANYIRA Emmanuel

    Personnel Académique de la Faculté de Médecine

    Noms et Prénom

    Grade

    Spécialité

    Prof .Dr NTABOMVURA Venant

    PA

    ORL

    Prof Dr WANE Justin

    PA

    Biologie clinique

    Prof Dr MUGANGA Narcisse

    PA

    Pédiatrie

    Dr GAHUTU Jean Bosco

    CC

    Physiologie

    Dr GASAKURE Emmanuel

    CC

    Cardiologie

    Dr BUCAGU Maurice

    CC

    Gynéco obstétrique

    Dr MUSEMAKWERI André

    CC

    Infectiologie

    Dr NGABONZIZA François

    CC

    Gastro-entérologie

    Dr NKURIKIYIMFURA Jean Baptiste

    CC

    Virologie Bactériologie

    Dr NYAKAYIRO Alexis

    CC

    ORL

    Dr RUKERIBUGA Nicodème

    CC

    Dermatologie vénérologie

    Dr TWAGIRAYEZU Emmanuel

    CC

    Chirurgie

    Dr UWAMBAZIMANA Jeanne d'Arc

    CC

    Anesthésie réanimation

    Dr GASHEGU K .Julien

    CCA

    Anatomie

    Dr KAGAME Abel

    CCA

    Cardiologie

    Dr KAYIBANDA Emmanuel

    CC

    Chirurgie

    Dr MUGENZI Dominique Savio

    CCA

    Chirurgie

    Dr MUHIZI Charles

    CCA

    Ophtalmologie

    Dr MUNYARUGAMBA Protais

    CCA

    ORL

    Dr NKERAMIHIGO Emmanuel

    CC

    Médecine Interne

    Dr RUDASINGWA GATETE Joseph

    CCA

    Médecine Interne

    Dr RUGWIZANGOGA Eugène

    CCA

    Chirurgie

    Dr UWURUKUNDO Marie Claude

    CC

    Pédiatrie

    Dr BAVUMA Charlotte

    CCA

    Médecine Interne

    Dr KALISA UMUTESI Louise

    ASS

    Imâgerie médicale

    Dr KANIMBA Athanase

    ASS

    Gynéco obstétrique

    Dr MUHORAKEYE Georgette

    ASS

    Stomatologie

    Dr MUKAGATARE Isabelle

    ASS

    Biologie clinique

    Dr MUNYANGANIZI URUJENI Rosine

    CCA

    Biologie clinique

    Dr MUSAFIRI Sanctus

    CCA

    Médecine interne

    Dr MUTESA Léon

    ASS

    Génétique médicale

    Dr MUTIJIMA Eugène

    CCA

    Anatomopathologie

    Dr NDORI MINEGA Jules

    ASS

    Anesthésie Réanimation

    Dr SEMANYENZI SAIBA Eugène

    ASS

    Ophtalmologie

    Dr SEMINEGA Benoît

    CCA

    Médecine interne

    Dr SIBOMANA Jean Claude

    CCA

    Gynéco obstétrique

    Dr SIBOMANA Valens

    ASS

    Ophtalmologie

    Dr TWAGIRUMUGABE Théogène

    ASS

    Anesthésie Réanimation

    Dr TWAGIRUMUKIZA Marc

    ASS

    Pharmacologie

    Dr UWIMANA Etienne

    CCA

    Imagerie médicale

    Les enseignants ayant des contrats avec l'U.N.R

    Nom et Prénom

    Spécialité

    Prof BARIBWIRA Cyprien

    Pédiatrie

    Prof VAN DEN ENDE Jeff

    Médecine interne

    Prof MUKIBI Joshua

    Hématologie

    Prof KAKANDE Ignatius

    Chirurgie

    Prof BARONGO Login

    Médecine interne

    Dr Cwinya-AY Neniling

    Pédiatrie

    Dr GAKWAVU André

    Gynéco obstétrique

    Dr MAKANGA Martine

    Chirurgie

    Dr MIDONZI Désiré

    Anesthésie

    Dr NGENDAHAYO Louis

    Anatomopathologie

    Les enseignants visiteurs

    Prof. Chatterjee Shyama

    Parasitologie

    Prof. GASOGO Anastasie

    Entomologie

    Prof. G Hommez

    Stomatologie

    Prof .J.De Langhe

    Biochimie clinique

    Prof. J. Philippe

    Hématologie clinique

    Prof. J Willems

    Pharmacologie

    Prof. J.Van Meerbeeck

    Pneumologie

    Prof. Vincent J.BOURS

    Génétique

    Prof. M. Cornelissen

    Histologie générale

    Prof. M .Espeel

    Embryologie

    Prof. Rooze Marcel

    Anatomie Humaine

    Prof. MUNYANSHONGORE Cyprien

    Santé Publique

    Prof. A. Noirfalise

    Toxicologie Clinique

    Prof. Ph.Kestelyn

    Ophtalmologie

    Prof. ROBBERECHT Patrick

    Pharmacologie

    Prof. SPEHL Marianne

    Imagerie médicale

    Prof. H Vermeersch

    Stomatologie

    Prof. E.Van Marck

    Anatomie pathologique

    Prof. R.Wattiaux

    Biochimie

    Prof Dirk de Ridder

    Neurochirurgie

    Prof. W.Stevens

    Immunologie

    Prof S.Wattiaux

    Biochimie

    Prof Leo De Ridder

    Biologie cellulaire

    Dr MUNYAKAZI Louis

    Bio statistique

    Dr GAHIMBARE Laetitia

    Biologie clinique

    Dr KIFLE Zerrie

    Chirurgie Générale

    Dr VYANKANDONDERA Joseph

    Gynéco obstétrique

    Dr MUSANGO Laurent

    Santé Publique

    Dr NTAGANIRA Joseph

    Santé Publique

    Dr UTA Elisabeth Düll

    Chirurgie spéciale

    Dr HATEGEKIMANA Théobald

    Urologie

    Mr KABAREGA Jean Marie Vianney

    Gestion Financière

    Mr KAYIGABA Callixte

    Psychologie Générale

    Mr DUCAMP Hubert

    TEOE-Français

    Mr MUHIZI Théoneste

    Chimie Organique

    Mr MURENZI Janvier

    Ethique

    Mr MUSONERA Aloys

    Bio physique

    Mr RUSANGANWA Joseph

    TEOE-Anglais

    SIGLES ET ABREVIATIONS

    AVP : Accidents de la voie publique

    ASS : Assistant

    CC : Chargé de cours

    CCA : Chargé de cours associé

    CHUK : Centre Hospitalier Universitaire de Kigali

    Dr. : Docteur

    ECM : Enclouage centromédullaire

    IMN : Intramedullary nailing

    LOS: Length of stay

    Mr.: Monsieur

    ORL : Oto-rhino-laryngologie

    PA : Professeur Associé

    Pr. : Professeur

    RTA : Road Traffic Accidents

    SD : Standard déviation

    TEOE : Technique d'expression orale et écrite

    N: Fréquence

    USA: United States of America

    CHUB : Centre Hospitalier Universitaire de Butare
    % : Pourcentage

    N : Fréquence

    FESF : Fracture de l'extrémité supérieure du fémur

    RESUME

    Problématique : Le coût de la prise en charge des fractures du fémur, avec une fréquence qui évolue à la hausse fait de cette pathologie un problème de santé publique.

    Objectif : contribuer à l'amélioration de la prise en charge des fractures du fémur.

    Patients et méthodes : Une étude rétrospective et descriptive a été menée chez 204 patients, ayant été hospitalisés et subis une ECM en service de chirurgie de CHUK, suite à des fractures de la diaphyse fémorale entre le 01/janvier/ 2004 et le 31/Décembre /2006.

    Résultats : Pendant la période de notre étude le nombre de cas s'est multiplié de 3.7. L'age de nos patients varie de 11 à 82 ans avec une moyenne de 31.86 ans. La majorité sont des hommes (80.9%) avec un sex ratio de 4.1/1.L'AVP a été la cause la plus fréquente (66.7%), la plupart de patients ont fait des fractures du 1/3 moyen (47.1%), avec un trait transversal (69.6%). 80.4% ont consulté dans les 1ères 24 heures suivant le traumatisme. Le délai moyen d'attente de l'ostéosynthèse a été de 20.88 jours, et la durée moyenne d'hospitalisation a été de 27.95 jours. La traction transtibiale sur l'attèle de Braun a été la plus utilisée comme traitement d'attente (85.8%), l'indication majeure de l'opération a été les fractures récentes (88.2%). Pendant l'intervention on a procédé à l'ECM à foyer ouvert (71.1%), avec l'utilisation du clou de Küntscher chez 97.1% de patients. 3.5% des patients ont développé des complications, tandis que le reste (96.5%) a eu une bonne évolution.

    Conclusion : Cette étude montre l'importance de l'amélioration de la prise en charge des fractures du fémur, surtout en diminuant la durée d'hospitalisation qui est à la base de l'augmentation des coûts et des complications. L'enclouage centro-médullaire est une excellente méthode d'ostéosynthèse des fractures de la diaphyse fémorale dans les pays en développement.

    Mots-clés : fractures, fémur, clou centro-médullaire, prise en charge, CHUK

    ABSTRACT

    Background: The cost of femoral fracture management, with its increase in frequency constitutes a public health problem.

    Objective: To contribute to the better management of femoral fracture.

    Patients and methods: A retrospective and descriptive study has been carried out in 204 patients hospitalised and treated with IMN, in surgical department of CHUK, between January 1st 2004 and December 31st 2006 because of diaphyseal femoral fractures.

    Results: During the period of our study, the number of cases per year has increased to 3.7 times. The ages of our patients are ranged between 11 and 82 years with a mean of 31.86 years. The big number was males (80.9%) with a sex ratio of 4.1. RTA accounted for 66.7% of cases as cause of injury. The site of fracture was middle third of the shaft of femur (47.1%), and 69.6% of fracture pattern was transverse. 80.4% of our patients had consulted during the 1st 24 hours after injury. The average time from arrival to surgery was 20.88 days, and the average LOS was 27.95 days. The Bohler-Braun splint was the most used as initial treatment (88.2%). Open IMN was used in 71.1%. The Küntscher nail was used in 97.1% of patients. 7 patients (3.5%) developed intrahospital complications and the outcome was good in 96.5% of patients.

    Conclusion: This study shows the value of improvement of the management of femoral fractures, especially by reducing the LOS which results in increase of costs and complications. Intramedullary nailing is an excellent method of shaft femoral fracture fixation in a developing country set up.

    Key words: fractures, femur, intramedullary nailing, management, CHUK

    TABLE DE MATIERES

    DEDICACE i

    REMERCIEMENTS ii

    SERMENT D'HIPPOCRATE iii

    LISTE DU CORPS PROFFESSORAL DE LA FACULTE DE MEDECINE iv

    SIGLES ET ABREVIATIONS vi

    RESUME vii

    ABSTRACT viii

    TABLE DE MATIERES ix

    LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES xi

    CHAP.I INTRODUCTION ET PROBLEMATIQUE 1

    1.1 INTRODUCTION 1

    1.2 PROBLEMATIQUE 2

    CHAP II. GENERALITES 4

    2.1 DEFINITION 4

    2.2 RAPPEL ANATOMIQUE ET HISTOLOGIQUE 4

    2.3 ANATOMO-PATHOLOGIE 5

    2.3.1 MECANISME DES FRACTURES 6

    2.3.2 COMPLICATIONS 7

    2.4 DIVERS TRAITEMENTS DES FRACTURES DE LA DIAPHYSE 8

    FEMORALE 8

    2.4.1 La réduction progressive 8

    2.4.2 Le traitement chirurgical 10

    2.4.3 Traitement des complications 13

    2.4.4 Consolidation osseuse 14

    2.4.5 Diagnostic 15

    CHAP. III ETUDE PROPREMENT DITE 16

    3.1 Intérêt du sujet 16

    3.1.1 Intérêt personnel 16

    3.1.2 Intérêts scientifiques 16

    3.2 Hypothèse de travail 16

    3.3 But, objectif général et objectifs spécifiques 16

    3.3.1 But 16

    3.3.2 Objectif général 16

    3.3.3 Objectifs spécifiques 16

    3.4 Méthodologie 17

    3.4.1 Patients et méthode 17

    3.4.2 Lieu d'étude 17

    3.4.3 Période d'étude 17

    3.4.4 Collecte des données 17

    3.4.5 Traitement et analyse des données 18

    CHAP.IV RESULTATS 19

    4.1 ASPECTS SOCIO DEMOGRAPHIQUES 19

    4.1.1 Répartition selon l'année de consultation 19

    4.1.2 Répartition selon les tranches d'age de 10 ans 19

    4.1.3 Répartition selon le sexe 20

    4. 1. 4 Répartition par age et sexe 20

    4.2 ASPECTS CLINIQUES 21

    4.2.1 Répartition selon la cause du traumatisme 21

    4.2.2 Répartition selon le trait de la fracture 22

    4.2.3 Répartition selon le siège du trait de la fracture 22

    4.2.4 Répartition selon les lésions associées à la fracture 22

    4.3 ASPECTS THERAPEUTIQUES 23

    4.2.5 Répartition selon le délai qui s'écoule avant la consultation 23

    4.2.6 Répartition selon la durée d'attente de l'ostéosynthèse 23

    4.2.7 Répartition selon le traitement d'attente 24

    4.2.8 Répartition selon l'indication de l'opération 24

    4.2.9 Répartition selon la méthode opératoire 24

    4.2.10 Répartition selon le type de clou utilisé 25

    4.2.11 Répartition selon les dimensions du clou 25

    4.2.12 Répartition selon l'installation du patient 25

    4.2.13 Répartition selon l'antibioprophylaxie per-opératoire 25

    4.4 ASPECT EVOLUTIF 26

    4.3.1 Répartition selon la durée totale d'hospitalisation 26

    4.3.2 Répartition selon l'évolution 26

    CHAP.V DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES 27

    5.1 Age et sexe 27

    5.2 Fréquence et causes des fractures 27

    5.3 Siège et trait de la fracture 28

    5.4 Lésions associées 28

    5.5 Délai avant la consultation et durée d'attente de l'ostéosynthèse 29

    5.6 Traitement 29

    5.7 Matériel et technique utilisés 30

    5.8 Durée totale d'hospitalisation et évolution 31

    CHAP.VI CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 32

    5.1 Conclusion 32

    5.2 Recommandations 33

    BIBLIOGRAPHIE 35

    ANNEXE 38

    LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES

    Tableau I : Année de consultation des patients 19

    Tableau II : Tranches d'age des patients 19

    Tableau III : Sexe des patients 20

    Tableau IV : Age et sexe des patients 20

    Tableau V : Causes du traumatisme 21

    Tableau VI : Types de trait de la fracture 22

    Tableau VII : Siège du trait de la fracture 22

    Tableau VIII : Lésions associées à la fracture 22

    Tableau IX : Délai qui s'écoule avant la consultation 23

    Tableau X : Durée d'attente de l'ostéosynthèse 23

    Tableau XI : Traitement d'attente 24

    Tableau XII : Indications de l'opération 24

    Tableau XIII : Type de clou utilisé 25

    Tableau XIV : Antibioprophylaxie per-opératoire 25

    Tableau XV : Durée totale d'hospitalisation 26

    Tableau XVI : Evolution en post-opératoire 26

    Figure I : Os fémoral 4

    Figure II: Age et sexe des patients 21

    CHAP.I INTRODUCTION ET PROBLEMATIQUE

    1.1 INTRODUCTION

    Les fractures du fémur constituent une des principales causes d'hospitalisation en chirurgie du CHUK.

    Par définition, une fracture est une solution de continuité d'un os. Le plus souvent elle est due à une force extérieure, mais peut être spontanée dans certaines maladies comme le cancer : fracture pathologique.

    L'os possède une capacité de consolider quand les fragments fracturés sont maintenus ensemble. Les fractures de l'adulte nécessitent souvent l'insertion d'un matériel d'ostéosynthèse pour maintenir les fragments ensemble. [11]

    L` ostéosynthèse est une immobilisation chirurgicale d'une fracture à l'aide de divers matériels comme les clous, les vis, les plaques, .... . [27]

    Les fractures de la diaphyse fémorale sont parmi celles qui nécessitent une ostéosynthèse avec un clou : c'est "Enclouage centro-médullaire".

    La chirurgie convient mieux dans ces fractures fémorales, à cause de ses avantages : consolidation constante, mobilisation articulaire rapide, appui précoce. [29,5]

    Les différences économiques entre les pays développés et ceux en développement ont conduit à une différence dans la prise en charge des fractures de la diaphyse fémorale. Dans ces premiers elles sont traitées par enclouage centro-médullaire à foyer fermé immédiatement [14], alors qu'ici il est difficile de recourir à une chirurgie immédiate, à cause de différentes raisons multifactorielles y compris le manque d'infrastructure, de ressources humaines(chirurgiens) et le manque de moyens de la part des patients. C'est comme ça qu'on recourt d'abord à un traitement d'attente par traction transtibiale. Ceci conduit non seulement à séjour prolongé à l'hôpital mais aussi à la rétraction musculaire, au cal fibreux, causes de difficultés opératoires, sans oublier les complications de décubitus.

    Le coût de la prise en charge qui évolue à la hausse, fait de cette pathologie un problème de santé publique. Il y a ceux qui restent à la maison faute de moyens, avec les risques, d'infections, de cal vicieux,... .

    Notre étude sur l'enclouage centro-médullaire des fractures du fémur, permettra d'établir les indications et les contre indications de cette technique.

    1.2 PROBLEMATIQUE

    Les lésions traumatologiques constituent une préoccupation majeure dans les hôpitaux. Dans notre pays, peu d'études ont été effectuées, malgré l'existence et l'importance de ce problème.

    Ces lésions traumatologiques sont dues au développement rapide des infrastructures routières, avec un nombre très croissant d'automobiles, le développement dans le secteur du bâtiment, ainsi que la criminalité dans les villes. [9, 23,24]

    Devant cette fréquence de traumatismes, il nous est apparu nécessaire d'apporter notre contribution dans le traitement des fractures des membres inférieurs, en particulier les fractures du fémur qui sont nombreuses et invalidantes.

    Les fractures du fémur sont très fréquentes, et constituent un problème de santé publique surtout dans les pays développés.

    - Aux Etats Unis d'Amérique par exemple, on a dénombré 280,000 cas en 1998, et on prévoit que ce nombre sera de plus de 500,000 d'ici l'an 2040. Durant cette même période, le taux de mortalité, suite à ces fractures sera élevé de12% à 36%. [4, 30, 18]

    Dans ce même pays l'incidence des fractures du fémur est actuellement de 1 cas pour 10,000 habitants. [13]

    -En Italie, sur 120,000 fractures opérées en 2002, plus de 72,000 étaient des fractures du fémur; et entre 1999 et 2002 le nombre d'opérations pour les fractures fémorales a augmenté de 7.1%.[28]

    -En France dans une étude rétrospective et multicentrique, réalisée en 2003 à Angers, Limoges, Nantes, Rennes et Tours sur 492 dossiers des fractures fémorales de l'enfant, 35 étaient des fractures de l'extrémité proximale, 80 des fractures de l'extrémité distale,et 377 fractures diaphysaires. [6]

    -Au CHU de Kigali en 1996, sur 269 cas de consultation pour les fractures des membres, 115 étaient des fractures du membre supérieur, alors que 154 cas étaient des fractures du membre inférieur, dont 81 étaient des fractures du fémur, ceci représente 30% de toutes les fractures des membres.

    Sur 784 cas d'hospitalisation pour fractures des membres, 115 étaient des fractures du membre supérieur, 669 cas étaient des fractures du membre inférieur, dont 400 cas de fractures du fémur, ce qui représente 51% de toutes les fractures des membres. [9]

    Dans ce même hôpital, les fractures du fémur constituaient la 1ère cause d'hospitalisation en traumato orthopédie, en 2004 avec 12.57%, 12.23% en 2005 et 23.72% en 2006. 

    Les fractures du fémur de l'adulte se traitent mieux par ostéosynthèse : enclouage centro-médullaire, plaque vissée, fixateur externe. Selon les auteurs, l'on obtient de bons résultats tantôt avec des plaques vissées, tantôt avec des clous centro-médullaire. [23]

    L'enclouage centro-médullaire fut introduit par KUNTSCHER en 1941. Après une petite période de désaccord, cette méthode a continué à se répandre en Europe et en Amérique du nord, surtout pendant la 2e guerre mondiale. C'est en 1970 que ladite méthode a commencé à être utilisée aux Etats-Unis. [12, 20]

    Cette technique d'ostéosynthèse a été améliorée au fil du temps, d'abord par KUNTSCHER lui-même qui a introduit l'alésage et esquissé le verrouillage, puis ses successeurs qui ont mieux adapté le clou initial à la biomécanique osseuse. [17] Quand cette technique est mal exécutée, elle peut entraîner des complications : ainsi MAURER P., FAIVRE M. et Al. [11] en 1982 ont enregistré 25% d'infections, MAC GRAW J. M et LIM EVA [19] en 1989, ont trouvé un taux d'infection à 44% dans leur série, tandis que KAYIBANDA F [16], en 2001 a trouvé 21% d'infections des plaies post opératoires dans sa série [28].

    Notre étude contribue à l'établissement des normes qui guideront notre choix pour un meilleur apport qualité -résultat- prix. Sa réalisation dans un hôpital comme le CHUK, un des hôpitaux connaissant un très grand nombre de fractures, nous permettra de proposer une attitude commune dans la prise en charge des fractures du fémur.

    CHAP II. GENERALITES

    2.1 DEFINITION

    Le fémur est l`os le plus long et le plus dur des os du corps .Il forme le squelette de la cuisse. Il s`articule en haut avec l`os iliaque et en bas avec le tibia. C`est le lieu d`insertion de principaux muscles de la cuisse : quadriceps, grand fessier, vaste externe, ... Son extrémité supérieure comprend une saillie articulaire arrondie, appelée tête du fémur, qui s`articule avec une cavité osseuse appartenant à l`os iliaque, le cotyle pour former l`articulation de la hanche. Elle présente aussi deux grandes saillies rugueuses, le grand et le petit trochanter. Entre la tête du fémur et la ligne joignant les deux trochanters se trouve le col du fémur. A son extrémité inférieure, le fémur s`arrondit en deux masses, les condyles séparées par une échancrure profonde, l`échancrure inter condylienne. Entre ces deux extrémités se trouve une partie appelée diaphyse fémorale. Elle est souvent le siège de fractures. Le fémur est un os particulièrement résistant aux traumatismes en raison de son épaisseur, de sa conformation anatomique avec ses courbures qui lui confèrent une élasticité et une résistance remarquables, ainsi que sa couverture musculaire qui amortit les chocs.

    2.2 RAPPEL ANATOMIQUE ET HISTOLOGIQUE

    Epiphyse proximale

    1/3 proximal de la diaphyse fémoral

    1/3 moyen de la diaphyse fémoral

    1/3 distal de la diaphyse fémoral

    Epiphyse distale

    Figure I : Os fémoral

    Le fémur présente un corps ou diaphyse et deux extrémités ou épiphyses. Diaphyse et épiphyse sont reliées par une zone qui est le siège de la croissance : la métaphyse ou cartilage de croissance. Celui-ci ne s'ossifie complètement qu'à la fin de la croissance.

    Ø La diaphyse : elle est constituée de tissu compact épais appelé corticale ou cortex. Elle est creusée du canal médullaire rempli de moelle osseuse jaune. Elle est entourée d'une membrane (le périoste) qui est riche en vaisseaux nourriciers qui participent à l'ossification en épaisseur

    Ø Les épiphyses : elles se situent aux extrémités. Elles sont formées de tissu spongieux. Elles sont très riches en moelle rouge hématopoïétique. Elles sont recouvertes de cartilage articulaire.

    Ø La métaphyse : c'est une zone d'os spongieux située entre la diaphyse et l'épiphyse. C'est elle qui se répare facilement.

    On distingue pour tout os long deux parties :

    Ø Une partie centrale ou médullaire

    Ø Une partie périphérique ou corticale, qui est formée d'un os compact

    Ø Les os sont de plus entourés d'une fine enveloppe conjonctive : le périoste

    Les cellules osseuses : On distingue 2 catégories de cellules osseuses : les ostéoblastes (et leurs cellules dérivées : ostéocytes et cellules bordantes) et les ostéoclastes.

    2.3 ANATOMO-PATHOLOGIE

    Les fractures de la diaphyse fémorale peuvent être étudiées de plusieurs manières : Selon le trait de la fracture, selon le déplacement ou selon la localisation du trait

    Selon le trait de la fracture : Comme dans toutes les fractures diaphysaires des membres, le trait peut être :

    Ø Transversal,

    Ø Oblique,

    Ø Spiroïde,

    Ø Bifocal,

    Ø Comminutif.

    Selon le déplacement de la fracture : Le déplacement est constant et il entraîne une crosse bien visible sur la cuisse, à cause des muscles.

    Le déplacement associe plusieurs déplacements élémentaires :

    Ø Angulation

    Ø chevauchement

    Ø rotation du fragment distal

    Ø translation

    Ø décalage

    Selon la localisation du trait de la fracture : Les fractures diaphysaires seront étudiées en 3 chapitres en fonction de la localisation des traits :

    Ø Fractures diaphysaires de 1/3 supérieur

    Ø Fractures diaphysaires de 1/3 moyen

    Ø Fractures diaphysaires de 1/3 inférieur

    2.3.1 MECANISME DES FRACTURES

    Il existe deux sortes de mécanismes des fractures :

    Mécanisme direct, dont l'agent traumatisant doué d'une certaine énergie cinétique, vient frapper l'os qui cède au point d'impact.

    Mécanisme indirect, dont l'énergie traumatisante impose à l'os déterminé sa rupture à distance du point d'application des forces.

    On distingue quatre variétés de contraintes qui déterminent les fractures :

    Ø La compression axiale

    Ø L'élongation

    Ø La flexion

    Ø La torsion

    Il faut également mentionner les fractures de fatigue survenant par des contraintes mineures, sous le seuil de la résistance osseuse mais cyclique et régulière dite aussi fracture de fantassin ; et les fractures pathologiques dites aussi spontanées en cas de maladies dystrophiques du squelette,tumeurs osseuses, et ostéoporoses osseuses

    2.3.2 COMPLICATIONS

    2.3.2.1 Complications immédiates

    Ø L'état de choc

    Ø Les traumatismes associés

    Ø L'ouverture cutanée

    Ø Les lésions de l'artère fémorale et du nerf sciatique

    2.3.2.2 Complications secondaires

    Ø Complications thrombo-emboliques

    Ø Embolie graisseuse

    2.3.2.3 Complications tardives

    1. La pseudarthrose

    Elle est difficile à distinguer d'un simple retard de consolidation, de pseudarthrose serrée ou après ostéosynthèse.

    Elle se traduit par une douleur persistante à la marche et une boiterie.

    Radiologiquement, le cal est absent (pseudarthrose atrophique) ou exubérant (pseudarthrose hypertrophique « en patte d'éléphant »), l'écart interfragmentaire persiste et on peut parfois noter une rupture du matériel d'ostéosynthèse.

    Le traitement associe l'ablation du matériel, une décortication osseuse, un alésage, une nouvelle ostéosynthèse, l'apport de greffes osseuses.

    2. Les cals vicieux

    Ils peuvent combiner plusieurs déplacements, mais les moins bien tolérés sont ceux en varus et les cals en rotation, surtout en rotation interne.

    Le retentissement se fait à la hanche, mais surtout au genou avec un risque d'arthrose important.

    Ces cals vicieux nécessitent un bilan précis: radiographies des membres inférieurs totaux permettant la mesure des déviations dans le plan frontal, scanner permettant de mesurer les troubles de torsion, avant d'envisager une ostéotomie correctrice qui doit être adaptée à chaque cas.

    3. La raideur du genou

    Elle doit être prévenue par une rééducation précoce et régulière qui n'est possible qu'avec une ostéosynthèse rigide et stable. Elle évite ainsi les accolements musculaires sur le fémur.

    2.4 DIVERS TRAITEMENTS DES FRACTURES DE LA DIAPHYSE

    FEMORALE

    Le traitement est urgent. Traitée correctement, cette fracture consolide en 90 à 100 jours si elle est fermée, avec une reprise de la marche au 4ème mois si la réduction est correcte (délai considérablement diminué avec l'enclouage).

    2.4.1 La réduction progressive

    2.4.1.1 La traction continue trans-osseuse

    La traction se fait par l'intermédiaire d'une broche, d'un étrier et d'un poids correspondant au 7ème du poids du corps appliqué dans l'axe du fémur grâce à une poulie.
    La broche peut être introduite au niveau de la tubérosité tibiale, mais une traction trans-tibiale présente l'inconvénient d'exercer la traction par l'intermédiaire des ligaments du genou.

    La broche peut être introduite à travers les condyles fémoraux, ce qui permet une traction plus directe sur le fémur. Une broche trans-condylienne présente, par contre, l'inconvénient de gêner le chirurgien s'il doit faire plus tard une ostéosynthèse.
    Il faut une broche très grosse, de type clou de Steinmann (de 4 mm). Elle peut être introduite sous anesthésie locale ou générale.

    L'installation du blessé est très précise. La traction se fait sur une attelle de Braun avec le genou légèrement fléchi et le pied maintenu à 90°. La cuisse doit être soutenue en arrière pour éviter la tendance naturelle au recurvatum de la fracture

    La réduction est obtenue progressivement par un bon réglage des poids et elle est vérifiée par des radiographies de contrôle répétées.

    Cette extension continue peut être une méthode d'attente avant une ostéosynthèse ou bien exceptionnellement, elle est choisie comme méthode unique de traitement. Il faut alors répéter les contrôles radiographiques tous les 8 jours et apporter les corrections nécessaires à une réduction parfaite. La consolidation est en général suffisante pour diminuer progressivement la traction au bout de 6 à 8 semaines. On peut réaliser un plâtre à partir de la 6ème semaine.

    2.4.1.2 La traction collée

    La traction au zénith. Un système de bandes adhésives peut permettre de réaliser une extension continue en évitant les broches trans-osseuses. Un tel système est en pratique uniquement appliqué à l'enfant avant 7 ans. La traction est appliquée au zénith par l'intermédiaire de 2 poulies et d'un poids. Le poids doit être suffisant pour décoller la fesse correspondante du plan du lit, de plusieurs centimètres, l'autre fesse reposant sur le lit.

    La traction ne doit pas entraîner un écart entre les fragments et il est même souhaitable qu'il persiste un léger chevauchement car un léger raccourcissement du fémur sera, on l'a vu, vite compensé chez l'enfant par un allongement en quelques années.
    Chez le petit enfant, la traction sera remplacée au bout de 3 semaines par un plâtre pelvi-dorso-pédieux. Sur un enfant plus grand ou un adulte, la traction se fait par une broche et un étrier.

    La traction collée sur attelle ou avec suspension peut permettre d'éviter une broche chez l'enfant entre 7 et 8 ans, mais elle donne des résultats moins bons.

    La réduction progressive des fractures du fémur présente plusieurs inconvénients :

    Ø L'alitement est prolongé

    Ø La mobilisation du genou est difficile ou impossible

    Ø Il peut persister des interpositions musculaires

    Ø Les cals vicieux sont fréquents.

    Cette méthode a néanmoins fait ses preuves chez l'enfant et elle est applicable à tous les cas.

    2.4.2 Le traitement chirurgical

    Les méthodes chirurgicales permettent de raccourcir les délais d'attente de mise en charge, évitent l'immobilisation et facilitent la rééducation du genou et des muscles.

    2.4.2.1 L'ostéosynthèse par plaque

    Cette méthode a l'avantage de permettre une réduction anatomique, d'éviter le plâtre, de permettre la mobilisation rapide du genou. Elle présente malgré tout, quelques inconvénients. Au niveau du fémur, les plaques vissées retardent la consolidation, elles peuvent favoriser les accolements musculaires et limiter la flexion du genou. L'abord direct peut surtout favoriser l'infection qui parfois, peut transformer en une catastrophe une fracture simple et fermée. L'ouverture du foyer de fracture est au fémur, encore plus qu'ailleurs, une source d'inconvénients importants que l'on cherche à éviter au maximum.

    Les plaques vissées sont surtout utilisées pour les fractures distales et proximales du fémur.

    2.4.2.2 Le fixateur externe

    Le fixateur externe peut être utilisé pour les fractures largement exposées du fémur, avec de gros dégâts des parties molles. Parfois, les réparations de lésions vasculaires rendent indispensables une stabilisation par fixateur externe.

    Il en est de même si les lésions des parties molles nécessitent des interventions plastiques. La mise en place d'un fixateur au fémur est difficile et la solidité du montage n'est pas toujours aussi satisfaisante qu'au niveau du tibia. En effet, un montage solide avec deux plans de fiches en V est difficilement obtenu. Quand c'est possible, on peut attendre la cicatrisation des plaies pour faire un enclouage centro-médullaire.

    2.4.2.3 Enclouage centro-médullaire

    C`est une méthode qui permet une fixation physiologique que la plaque ou le fixateur externe, agissant essentiellement comme un tuteur interne partageant avec l`os la prise en charge des contraintes bio- mécaniques favorisant la consolidation osseuse. Il s'agit d'une technique difficile qui peut aboutit à des cals vicieux importants (cal rotatoire).

    1. L'enclouage centro-médullaire à foyer fermé :

    C'est la méthode de choix pour les fractures diaphysaires. La réduction est habituellement obtenue par une traction sur table orthopédique et sous anesthésie générale. Elle est réalisée sous contrôle radioscopique. La traction peut être appliquée sur le pied ou par l'intermédiaire d'une broche de traction du genou s'il y en a déjà une.
    L'enclouage se fait par une courte incision au niveau du grand trochanter sans ouvrir le foyer. L'ouverture du foyer de fracture n'est réalisée que lorsqu'il y a une interposition musculaire ou une irréductibilité complète.

    Technique de l'enclouage du fémur :

    Un clou ne peut stabiliser une fracture que si le canal médullaire est préparé par un alésage. En effet, le canal médullaire n'est pas cylindrique et il se rétrécit au tiers moyen sur une dizaine de centimètres et s'élargit vite en haut et en bas (en tromblon). Seules les fractures des 2/4 moyens peuvent être bien stabilisées par un clou classique, à condition qu'il remplisse bien le canal préalablement calibré.

    Le grand trochanter est abordé par une courte incision et il est perforé pour permettre l'introduction du guide, des alésoirs, et du clou.

    Une broche guide est introduite en s'aidant par des manoeuvres externes sur les fragments et grâce à un tuteur creux introduit dans le fragment proximal qui aide à cathétériser le canal médullaire.

    Sur le guide laissé dans le canal, on introduit les alésoirs qui tournent à vitesse réduite et attaquent l'intérieur du canal. Le passage des alésoirs de calibres croissants peut poser des problèmes. Il ne faut pas fragiliser les fragments. Après un alésage qui peut aller jusqu'à 12 et 16 mm en fonction de la taille de l'os, on introduit un clou du calibre et de la longueur souhaitables et on retire le guide.

    La stabilité apportée par l'enclouage centro-médullaire est excellente dans les fractures simples et elle permet une reprise rapide de l'appui avec des cannes.

    2. Enclouage centro-médullaire a foyer ouvert

    On aborde le foyer de fracture. Ce procédé est souvent condamné car il lèse à la fois les artères d`origine médullaire, et celles d`origine périostée. L'ouverture du foyer, les manipulations per-operatoires sont autant des facteurs qui exposent aux risques infectieux. Aussi l'abord du foyer entraîne la vidange de l`hématome fracturaire et tout ceci risque de compromettre le processus de consolidation osseuse. Ainsi cette méthode ne se conçoit que la " main forcée" : L'absence de matériel pour l`enclouage à foyer fermé, le cal fibreux, l`irréductibilité de la fracture par interposition des tissus mous.

    Les fractures comminutives peuvent être enclouées sans alésage mais avec une stabilité moins bonne. Il s'agit alors d'un « enclouage d'alignement ». La rotation est mal contrôlée ainsi que la longueur et il peut être utile d'installer une traction collée pendant 15 jours à 3 semaines, le temps que le cal fibreux s'organise et stabilise le foyer. On peut améliorer la stabilité par le verrouillage.

    3. L'enclouage verrouillé ou claveté

    Il consiste à compléter la stabilité du montage précédent par des vis transversales ou obliques à travers l'os et le clou. On maintient ainsi la longueur correcte obtenue lors de la réduction et on bloque bien les mouvements de rotation des fragments autour du clou : c'est le montage statique.

    L'introduction de ces vis dans des trous spéciaux aménagés aux extrémités du clou se fait avec un système de visée solidaire de l'appareil de radioscopie.

    Lorsque le clou est stable dans l'un des deux fragments principaux, seul le fragment mobile est verrouillé.

    L'appui est alors possible progressivement sur le membre avec ce montage qui est dit « dynamique ». La mise en charge précoce favorise le contact des fragments et la consolidation.
    Lorsque les 2 extrémités sont verrouillées, le montage est dit statique et l'appui ne doit pas être autorisé avant que la consolidation osseuse soit suffisante.

    4. L'enclouage élastique des fractures de l'enfant

    Chez l'enfant, on pratique l'enclouage élastique avec de petits clous qui sont introduits dans le fémur au dessus des cartilages de croissance, de chaque côté. La stabilité n'est pas aussi parfaite qu'avec un clou centro-médullaire classique. L'appui ne sera pas autorisé avant 45 jours, mais on pourra mobiliser doucement les articulations voisines. Le montage sera le même, quel que soit le niveau de la fracture diaphysaire. La méthode est applicable, au fémur au tibia et à l'humérus.

    2.4.3 Traitement des complications

    1. Traitement des pseudarthroses du fémur

    Comme pour les pseudarthroses du tibia, le traitement combine la décortication ostéo-musculaire de Judet, l'enclouage (ou les plaques vissées), les greffes apposées.
    Le fixateur externe est ici d'utilisation plus difficile en raison de l'épaisseur des muscles et en raison de la présence des vaisseaux qui réduisent les emplacements des fiches. La consolidation est souvent difficile à obtenir et l'évolution défavorable peut parfois conduire à des amputations.

    2. Traitement des cals vicieux du fémur

    Le retentissement des cals vicieux sur le genou et la hanche peut justifier des corrections chirurgicales. Un cal vicieux angulaire du fémur peut se corriger par une ostéotomie au niveau du cal ou à distance (métaphyse).

    Un cal vicieux avec raccourcissement important peut être corrigé par allongement progressif (Méthode de Wagner) : le fixateur permet une distraction progressive, puis on comble l'espace par une greffe osseuse abondante et la stabilisation par une plaque vissée et ablation du fixateur externe. La méthode d'Ilizarov permet d'obtenir un allongement progressif sans apport osseux. Actuellement on réalise aussi, des allongements sur clous centro-médullaire télescopiques sans greffe osseuse.

    3. Traitement des raideurs du genou après fracture

    La raideur du genou est évitée par la rééducation précoce permise par des montages solides. Les traitements orthopédiques très prolongés, de même que les ostéosynthèses compliquées, peuvent entraîner des retards à la rééducation avec constitution d'accolements musculaires sur le fémur et rétractions.

    Le traitement chirurgical est alors le seul possible si la raideur persiste malgré la rééducation. L'opération consiste en une libération des adhérences synoviales développées dans l'articulation et surtout en une libération des adhérences entre les muscles et le fémur (opération de JUDET).

    2.4.4 Consolidation osseuse

    La guérison d'une fracture de l'os se définit comme étant la restauration physiologique du tissu et de la fonction des os : c'est ce qu'on appelle la «consolidation d'une fracture». Pour le fémur elle est de 3 à 4 mois. Elle comprend la formation du «cal osseux», ainsi que, le rétablissement normal du tissu osseux.

    Les phases de la consolidation d'une fracture se caractérise par, d'abord, un hématome traduisant la réaction inflammatoire (dès les trois premières semaines) : cette inflammation sous cutanée se caractérise par la présence de «néo-vaisseaux» issus des tissus sains adjacents et ce, dès le lendemain du dommage subi.

    Ensuite, vient la phase du «cal conjonctif» où, le «cal fibreux» s'étend tout en favorisant une stabilité au niveau de la fracture. La capacité de mouvement est réduite, les fibres collagènes sont renouvelées par les sels minéraux présents et le «cal primaire» se forme : les «chondrocytes périphériques» (d'une quantité variable) se transforment en «ostéocytes» grâce à l'oxygène assuré par l'apport vasculaire.

    Enfin, vient la phase d'«ossification du cal» (entre un et deux mois), durant laquelle, les cellules osseuses prolifèrent dans le «cal conjonctif» et, le «cal osseux» se dévoile progressivement et ce, en fonction de l'âge. A ce moment là, après le développement du «cal périosté» en périphérie et le «cal endosté» en cavité médullaire, ces derniers peuvent enfin s'unir !

    Ce phénomène physiologique (donc naturel) assurant la réparation, la reconstitution du tissu osseux et ce, en fonction du type d'os fracturé, l'os cortical des diaphyses par exemple, «se répare» sur environ 4 à 5 mois, alors que, l'os spongieux consolide en 1 mois et demi) ; en fonction de l'âge du patient (sauf s'il y a immobilisation insuffisante de l'os fracturé, mais la consolidation de la fracture peut aussi être perturbée par une infection lorsqu'il s'agit d'une fracture ouverte par exemple).

    2.4.5 Diagnostic

    L'examen clinique permet de noter :

    Ø La déformation caractéristique,

    Ø La douleur importante,

    Ø L'impotence fonctionnelle,

    Ø Le choc qu'il faut prévenir ou traiter,

    Ø Les complications, en particulier les lésions musculaires, cutanées et vasculo-nerveuses,

    Ø Les lésions associées (crâne, abdomen, rachis) et surtout celles qui sont fréquemment associées aux fractures du fémur :

    - Les fractures du cotyle,

    -Les luxations de la hanche,

    -Les ruptures du ligament croisé postérieur,

    -Les fractures de la rotule.

    L'examen radiologique comporte obligatoirement :

    Ø Fémur de face et de profil (en entier),

    Ø Bassin de face,

    Ø Genou de face et de profil.

    Il permet d'apprécier :

    Ø Le siège du trait de la fracture,

    Ø Le déplacement,

    Ø Les lésions associées.

    CHAP. III ETUDE PROPREMENT DITE

    3.1 Intérêt du sujet

    3.1.1 Intérêt personnel

    Cette étude va enrichir mes connaissances en ce qui concerne l'indication de l'enclouage centro-médullaire des fractures du fémur, son épidémiologie, ainsi que ses aspects thérapeutiques et évolutifs, pour aboutir à une meilleure prise en charge.

    3.1.2 Intérêts scientifiques

    Cette étude va nous apporter des connaissances concernant les fractures du fémur, qui nécessitent un enclouage centro-médullaire, afin d'établir une standardisation dans la prise en charge desdites fractures

    3.2 Hypothèse de travail

    L'enclouage centro-médullaire fait à temps améliore la prise en charge des fractures diaphysaires du fémur.

    3.3 But, objectif général et objectifs spécifiques

    3.3.1 But

    Evaluer l'efficacité de l'enclouage centro-médullaire dans la prise en charge des fractures du fémur et proposer sa standardisation

    3.3.2 Objectif général

    Ø Contribuer à l'amélioration de la prise en charge des fractures du fémur.

    3.3.3 Objectifs spécifiques

    Ø Déterminer le profil épidémiologique des fractures du fémur au CHUK,

    Ø Dégager les causes des fractures du fémur trouvées au CHUK,

    Ø Déterminer le délai de consultation post traumatique,

    Ø Identifier les types de fractures fémorales rencontrées,

    Ø Déterminer la durée d'attente de l'enclouage centro-médullaire après le traumatisme,

    Ø Montrer la durée de séjour hospitalier après enclouage centro-médullaire,

    Ø Déterminer l'évolution et les complications éventuelles des fractures du fémur, après enclouage centro-médullaire,

    Ø Proposer une indication standard de l'enclouage centro-médullaire.

    3.4 Méthodologie

    3.4.1 Patients et méthode

    3.4.1.1 Critères d'inclusion

    Sont inclus dans notre étude, tout patient qui a consulté, et a été opéré dans le service de chirurgie de CHUK entre le 01/1/2004 et le 31/12/2006, répondant à cette définition :" Toute hospitalisation en service de chirurgie de CHUK, suite a une fracture du fémur, ayant subi une ostéosynthèse par enclouage centro-médullaire ".

    3.4.1.2 Critères d'exclusion 

    Ne fait pas parti de notre étude, tout patient répondant à cette définition mais dont le dossier n'a pas été bien rempli. 

    3.4.2 Lieu d'étude

    Notre étude a été effectuée dans le service de chirurgie de Centre Hospitalier Universitaire de Kigali(CHUK), un grand hôpital de référence de 2ème niveau situé dans le centre ville, hébergeant un grand nombre de traumatisés, dont les fracturés du fémur.

    3.4.3 Période d'étude

    C'est une étude rétrospective et descriptive intitulée :" La prise en charge des fractures du fémur par enclouage centro-médullaire au CHUK ".Elle a porté sur les cas de fractures du fémur, ayant subit une ostéosynthèse par enclouage centro-médullaire, entre janvier 2004 et Décembre 2006.

    3.4.4 Collecte des données

    Cette étape a été constituée par le remplissage des fiches de collecte des données. Les informations ont été recueillies à partir de :

    Ø Dossiers d'hospitalisation des patients (archives),

    Ø Registres des malades opérés et hospitalisés au CHUK,

    Ø Fiches anesthésiques,

    Ø Statistiques du service des archives de CHUK.

    Les renseignements et les résultats sont systématiquement relevés, notamment :

    Ø Identification du patient,

    Ø Cause de fracture,

    Ø Type de fracture,

    Ø Siège du trait de fracture,

    Ø Délai qui s'écoule avant la consultation,

    Ø Durée d'attente d'ostéosynthèse,

    Ø Techniques opératoires,

    Ø Type de clou utilisé,

    Ø Durée d'hospitalisation,

    Ø Evolution après ECM

    3.4.5 Traitement et analyse des données

    Les données collectées ont été traitées à l'aide du matériel informatique.

    Le contrôle et l'analyse, ont été effectués grâce aux logiciels Epi Info 6.04 et SPSS version 11.05. Le traitement du texte a été fait grâce au logiciel Microsoft Word 2003 ; quant a la confection des tableaux et des graphiques, elle a été effectuées avec le Logiciel Microsoft Excel 2003.

    CHAP.IV RESULTATS

    4.1 ASPECTS SOCIO DEMOGRAPHIQUES

    Nous avons collecté au total 204 patients ayant subi un enclouage centro-médullaire du fémur sur une période de 3 ans allant du 1er Janvier 2004 jusqu'au 31 Décembre 2006, suite à une fracture diaphysaire du fémur.

    4.1.1 Répartition selon l'année de consultation

    Tableau I : Année de consultation des patients

    Année

    Fréquence (N)

    Pourcentage (%)

    2004

    57

    27,9

    2005

    71

    34,8

    2006

    76

    37,3

    Total

    204

    100,0

    Pendant toute cette période, le nombre d'ECM a connu une augmentation de 6.9% en 2005 et 2.7% en 2006.

    4.1.2 Répartition selon les tranches d'age de 10 ans

    Tableau II : Tranches d'age des patients

    Tranche d'age de 10 ans

    Fréquence (N)

    Pourcentage (%)

    <20 ans

    36

    17,6

    21-30 ans

    83

    40,7

    31-40 ans

    46

    22,5

    41-50 ans

    14

    6,9

    51-60 ans

    14

    6,9

    >60 ans

    11

    5,4

    Total

    204

    100,0

    L'âge moyen de nos patients est de 31.86 ans (SD 14,188) avec des extrêmes de 11 et 82 ans. La tranche d'age la plus fréquemment affectée est celle située entre 21 et 30 ans avec 40.7 (%), tandis que les moins affectées sont âgés de plus de 60 ans. Cependant 63.2% de nos patients se trouvent entre 21 et 40 ans; 80.8% de nos patients ont moins de 40 ans.

    4.1.3 Répartition selon le sexe

    Tableau III : Sexe des patients

    Sexe

    Fréquence (N)

    Pourcentage (%)

    Masculin

    165

    80,9

    Féminin

    39

    19,1

    Total

    204

    100,0

    La majorité de nos patients sont de sexe masculin avec 80.9%. Le sex ratio homme/femme est de 4.2/1.

    4. 1. 4 Répartition par age et sexe

    Tableau IV : Age et sexe des patients

    Age

    Sexe

    Total

    Masculin

    Féminin

    <20 ans

    30

    6

    36

    21-30 ans

    72

    11

    83

    31-40 ans

    38

    8

    46

    41-50 ans

    10

    4

    14

    51-60 ans

    9

    5

    14

    >60 ans

    6

    5

    11

    TOTAL

    165

    39

    204

    Figure II: Age et sexe des patients

    Notre série montre une prédominance masculine à toute les tranches d'age avec des valeurs élevées toujours entre 21 et 30 ans et une grande majorité entre 21 et 40 ans.

    4.2 ASPECTS CLINIQUES

    4.2.1 Répartition selon la cause du traumatisme

    Tableau V : Causes du traumatisme

    Cause du traumatisme

    Fréquence (N)

    Pourcentage (%)

    AVP

    136

    66,7

    Chute

    46

    22,5

    Ecrasement par un objet lourd

    19

    9,3

    Coup de bâton

    3

    1,5

    Total

    204

    100,0


    Il faut noter que ce sont les accidents de la voie publique (AVP) qui prédominent avec 66.7%, suivis des chutes avec 22.5%.

    4.2.2 Répartition selon le trait de la fracture

    Tableau VI : Types de trait de la fracture

    Trait de la fracture

    Fréquence (N)

    Pourcentage (%)

    Simple transversal

    142

    69,6

    Simple spiroïde ou oblique

    28

    13,7

    Bifocale

    19

    9,3

    Multifragmentaire

    9

    4,4

    Comminutive

    6

    2,9

    Total

    204

    100,0

    La majorité de nos patients ont eu des fractures à trait transversal avec 69.6% suivis de ceux avec des fractures à trait oblique ou spiroïde à 13.7%.

    4.2.3 Répartition selon le siège du trait de la fracture

    Tableau VII : Siège du trait de la fracture

    Siège du trait de la fracture

    Fréquence (N)

    Pourcentage (%)

    Diaphyse 1/3 supérieur

    59

    28,9

    Diaphyse 1/3 moyen

    96

    47,1

    Diaphyse 1/3 inférieur

    49

    24,0

    Total

    204

    100,0

    Le fractures de 1/3 moyen de la diaphyse fémorale ont été les plus nombreuses (47.1%), suivies de celles de 1/3 supérieur avec 28.9%.

    4.2.4 Répartition selon les lésions associées à la fracture

    Tableau VIII : Lésions associées à la fracture

    Lésions associées

    Fréquence (N)

    Pourcentage (%)

    Musculo-cutanées

    28

    13,7

    Vasculo-nerveuses

    3

    1,5

    Autres fractures

    30

    14,7

    Sans lésions associées

    143

    70,1

    Total

    204

    100,0

    Nous avons remarqué qu'un grand nombre de nos patients avaient des fractures de la diaphyse fémorale isolées avec 70.1%, suivis des patients ayant d'autres fractures associées avec 14.7%.

    4.3 ASPECTS THERAPEUTIQUES

    4.2.5 Répartition selon le délai qui s'écoule avant la consultation

    Tableau IX : Délai qui s'écoule avant la consultation

    Délai avant consultation

    Fréquence (N)

    Pourcentage (%)

    < 1 jour

    164

    80,4

    1- 2 jours

    9

    4,4

    2-3 jours

    8

    3,9

    3- 4 jours

    1

    ,5

    4- 5 jours

    2

    1,0

    5- 6 jours

    1

    ,5

    > 1 semaine

    19

    9,3

    Total

    204

    100,0

    La plupart de nos patient (80.4%) ont consulté le 1ère jour suivant le traumatisme suivi de ceux qui sont venus après une semaine (9.3%).Le délai moyen avant la consultation est de 75.64 heures avec des extrêmes de1 et 204 heures.

    4.2.6 Répartition selon la durée d'attente de l'ostéosynthèse

    Tableau X : Durée d'attente de l'ostéosynthèse

    Durée d'attente

    Fréquence (N)

    Pourcentage (%)

    1-7jours

    31

    15,2

    8-14 jours

    46

    22,5

    15-21 jours

    46

    22,5

    22-28 Jours

    29

    14,2

    > 28 jours

    52

    25,5

    Total

    204

    100,0

    La durée moyenne d'attente de l'ostéosynthèse est de 20.88 jours (SD 14.744) avec des extrêmes de 1 et 142 jours, dont le plus grand nombre a attendu entre 2 et 3 semaines.

    4.2.7 Répartition selon le traitement d'attente

    Tableau XI : Traitement d'attente

    Traitement d'attente

    Fréquence (N)

    Pourcentage (%)

    Traction

    175

    85,8

    Plâtre

    15

    7,4

    Attèle plâtrée

    4

    2,0

    Pas de traitement d'attente

    10

    4,9

    Total

    204

    100,0

    Les patients qui ont subi une traction viennent en 1ère position avec 85.8% suivis de ceux qui ont bénéficié d'une immobilisation par plâtre (7.4%).

    4.2.8 Répartition selon l'indication de l'opération

    Tableau XII : Indications de l'opération

    Indication de l'opération

    Fréquence (N)

    Pourcentage (%)

    Fracture récente

    180

    88,2

    Consolidation vicieuse

    22

    10,8

    Refracture sur matériel

    2

    1,0

    Total

    204

    100,0

    La plupart de nos patients qui ont bénéficié d'une ECM du fémur (88.2 %), avaient une fracture récente .D'autres avaient une consolidation vicieuse (10.8%) ou une refracture sur matériel d'ostéosynthèse (1%).

    4.2.9 Répartition selon la méthode opératoire

    145 patients, soit 71.1% de nos patients ont bénéficié d'un ECM à foyer ouvert contre 59 patients ou 28.9% qui ont bénéficié d'un ECM à foyer fermée.

    4.2.10 Répartition selon le type de clou utilisé

    Tableau XIII : Type de clou utilisé

    Type de clou

    Fréquence (N)

    Pourcentage (%)

    Küntscher

    198

    97,1

    Clou de Vivès

    6

    2,9

    Total

    204

    100,0

    Chez presque tous les patients, on a fait recours à l'ostéosynthèse par le clou de Küntscher (97.1%) alors que celui de Vivès n'a été utilisé que chez 2.9% des patients seulement.

    4.2.11 Répartition selon les dimensions du clou

    Les clous qui ont été utilisés variaient de 8 à 15 mm de diamètre, avec celui de 12 mm qui a été le plus utilisé à 33.8%, suivi de celui de 11mm (22.1%) et de celui de 13mm (20.1%).

    4.2.12 Répartition selon l'installation du patient

    Lors de l'intervention, 82 patients soit 40.2% ont été installé en décubitus latéral, et 122 (59.8%) qui restent en décubitus dorsal.

    4.2.13 Répartition selon l'antibioprophylaxie per-opératoire

    Tableau XIV : Antibioprophylaxie per-opératoire

    ATB per-opératoire

    Fréquence (N)

    Pourcentage (%)

    Oui

    149

    73,0

    Non

    55

    27,0

    Total

    204

    100,0

    Dans notre série l'antibioprophylaxie per opératoire n'a été signalée que chez 149 sur 204 patients, soit 73.0%.

    4.4 ASPECT EVOLUTIF

    4.3.1 Répartition selon la durée totale d'hospitalisation

    Tableau XV : Durée totale d'hospitalisation

    Durée d'hospitalisation

    Fréquence (N)

    Pourcentage (%)

    1-10 Jours

    12

    5,9

    11-20 Jours

    64

    31,4

    21-30 Jours

    58

    28,4

    31-40 Jours

    41

    20,1

    41-50 Jours

    17

    8,3

    51-60 Jours

    6

    2,9

    >60 Jours

    6

    2,9

    Total

    204

    100,0

    La durée moyenne d'hospitalisation de nos patients est de 27.95 jours (SD 17.291), la plus courte est de 5 jours tandis que la plus longue est de 142 jours. Certains de nos patients soit 64 (31.4%) ont été hospitalisés pendant une période de 11 à 20 jours, tandis que 58 (28.4%) l'ont été pendant 21 à 30 jours.

    4.3.2 Répartition selon l'évolution

    Tableau XVI : Evolution en post-opératoire

    Evolution

    Fréquence (N)

    Pourcentage (%)

    Complications

    7

    3,5

    Bon évolution

    197

    96,5

    Total

    204

    100,0

    L'évolution a été bonne à la sortie de l'hôpital chez 197 patients, soit 96.5%. Seulement 7 patients (3.5%) ont développé des complications, à savoir 3 infections profondes, 2 mauvaise réduction, 1 raccourcissement, 1 bris du matériel d'ostéosynthèse et un décès précoce.

    CHAP.V DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES

    5.1 Age et sexe

    Dans notre série, nous avons trouvé que l'âge de nos patients est compris entre 11 ans et 82 ans avec une moyenne de 31.86 ans (SD14.188). La tranche d'âge prédominante est celle comprise entre 21ans et 30 ans avec 40.7%. La fracture de la diaphyse fémorale est une fracture du sujet jeune. La prédominance de cette tranche d'âge a aussi été trouvée par MCHARO CN. et Al [21] en 2005 en Tanzanie où il a trouvé 33.1%. BYIMANA J. [9]. en 1998 au CHUB a trouvé 61.54%, BOTCHU R. et Al. ont trouvé 40% en 2006 en Inde. [8].

    Dans notre série, les hommes sont plus nombreux que les femmes et occupent 80.9% de tous les patients, avec un sex ratio homme/femme de 4.2/1, ce qui est semblable aux résultats des autres auteurs : Ainsi dans des études faites en Tanzanie, MCHARO CN. et Al. [21] ont trouvé une prédominance masculine de 85.8%, MUSERU LM. et Al. [22] ont trouvé 82.5%. Au CHUB, BYIMANA J. [9] a trouvé 96.15%, tandis que UWIMANA JD. dans une étude intitulée « Aspect épidémiologique et clinique des fractures diaphysaires des os longs liées aux AVP », a trouvé 80.43% avec un sex ratio homme/femme de 4.12/1.En Inde, BOTCHU R. et Al. [8] ont trouvé 87%, tandis qu'aux Etats-Unis ROBERT F. et Al. [31] ont trouvé 68.75%.

    Cette prédominance masculine peut s'expliquer par le fait que l'homme reste le plus exposé aux traumatismes des accidents routiers, à cause de sa participation active dans les activités de transport et des travaux de construction comparé à la femme. Cette prédominance masculine ne se reflète pas dans la population générale rwandaise, où les femmes sont plus nombreuses que les hommes avec 52.27%. [15].

    5.2 Fréquence et causes des fractures

    Le nombre de fractures de la diaphyse fémorale a augmenté d'années en années durant notre période d'étude, et s'est multiplié par 1.3 durant ces 3 années.

    Parmi les causes des fractures, les accidents de la voie publique viennent en tête avec 66.7%. Nos résultats sont semblables à ceux des autres auteurs. Dans des études faites en Tanzanie, MUSERU LM. et Al [22] ont trouvé 55% des fractures liées aux AVP en 2006, MCHARO CN. et Al. [21] ont trouvé 72.8%. Au Kenya, ODERO WO et Al. [25] ont trouvé 65.7%. En Arabie Saoudite, AL-MOHRIJ S et Al. [3] ont trouvé 70% alors que AL-HABDAN I. et Al. [2] ont trouvé 67.8%. En Inde, BOTCHU R. et Al [8] ont trouvé 100%. BYIMANA J. [9] dans une étude faite au CHUB sur l'enclouage centromédullaire du fémur, a trouvé 69.23% des fractures liées aux AVP.

    Toutes ces études ont montré que les accidents de la voie publique étaient la principale cause des fractures du fémur dans les pays en développement.

    5.3 Siège et trait de la fracture

    Dans notre étude les fractures fermées ont été les plus fréquentes avec 89.2%.La majorité de nos patients ont eu des fractures peu déplacées (49.5%). Les fractures du 1/3 moyen de la diaphyse fémorale représentaient 47.1% tandis que les fractures transversales constituaient 69.7% de tout l'échantillon. Cette prédominance des fractures du 1/3 moyen de la diaphyse fémorale a aussi été trouvée par les autres auteurs : En Arabie Saoudite, Al-HABDAN I. et Al. [2] ont trouvé 62.99% des fractures du 1/3 moyen, AL-MOHRIJ S. et Al. [3] en ont trouvées mais avec un trait transversal dans 85% de cas. Nos résultats sont aussi semblables à ceux de BOTCHU R. et Al. [8] en Inde, qui ont trouvé une prédominance des fractures à trait transversal dans 83% de cas, et ceux de MCHARO L. et Al. [21] ont trouvé les fractures à trait transversal dans 92.2% de cas, dans une étude faite en Tanzanie.

    5.4 Lésions associées

    Dans notre série, 70.1% n'ont pas eu de lésions associées, et 28.9% étaient associées à d'autres lésions : autres fractures, lésions musculo-cutaneés et lésions neuro-vasculaires. Nos résultats sont similaires à ceux de AL-MOHRIJ S. et Al. [3] en Arabie Saoudite qui ont trouvé les fractures isolées dans 70% des cas. Mais ces résultats diffèrent de ceux trouvés par BYIMANA J. [9] au CHUB en 1998 qui a trouvé 50% des fractures associées à d'autres lésions. Ceci peut être attribuable au biais de sélection de notre étude, vu que les informations nécessaires ne se trouvaient pas dans tous les dossiers des malades.

    5.5 Délai avant la consultation et durée d'attente de l'ostéosynthèse

    La plupart de nos patients ont consulté le jour même du traumatisme, suivi de ceux qui sont arrivés après une semaine. Ce délai est similaire à celui trouvé par ALBERT M. et Al au Canada en 2003 où le délai moyen avant la consultation a été de 17 heures [1]. Cela s'explique par le fait que le CHUK est un Hôpital se trouvant dans le centre ville, donc tous les traumatisés sont amenés directement à cet Hôpital. D'autres viennent un peu tard, faute de moyens financiers pour être admis à l'hôpital. D'autres sont retardés par les procédures de transfert, de l'hôpital de district au CHUK.

    Dans notre série, le délai moyen d'attente de l'ostéosynthèse a été de 20.88 jours (SD14.744) mais le plus grand nombre a attendu entre 2 et 3 semaines. Ces résultats diffèrent de ceux trouvés par ALBERT M. et Al. [1] au Canada qui ont trouvé une durée moyenne d'attente égale à 3.9 jours. Cette durée assez longue s'explique par un nombre élevé de patients, et un nombre insuffisant de chirurgiens. Parfois il s'y ajoute la non disponibilité des salles d'opérations et le manque de matériel.

    5.6 Traitement

    La traction figure en 1ere position comme traitement d'attente de l'ostéosynthèse avec 85.8%, suivie de plâtre avec 7.4% et l'abstention à 4.9%. Ceux qui n'ont pas de tractions sont des vieux cas. Nos résultats sont inférieurs à ceux de AL-MOHRIJ S. et Al. [3] en Arabie Saoudite en 2006 où l'on a utilisé la traction chez tous ses patients, soit 100%. Mais Ceux-ci sont légèrement supérieurs aux résultats trouvés par AL-HABDAN I. [2] dans ce même pays en 2004 où ils ont trouvé 66.7% des patient, qui ont eu une traction comme traitement d'attente.

    Dans notre série, les indications majeure de l'opération, étaient des fractures récentes (88%), venaient en second lieu des vieilles fractures (10.8%). Cela s'explique par le fait que la majorité de nos patients ont consulté le jour même du traumatisme, mais ils ont été opérés après 3 semaines, avec cal fibreux et rétractions. Nos résultats sont différents de ceux de BYIMANA J. [9] au CHUB en 1998 qui a trouvé les fractures récentes dans 59.26% de cas et les vieilles fractures dans 33.33%. Celui-ci a fait son étude pendant une période post- guerre où il y avait beaucoup de traumatismes qui se sont produits pendant la guerre et immédiatement après, quand il n'y avait pas de possibilités de réaliser des ECM faute de ressources humaines et matérielles.

    Concernant la méthode opératoire, l'ECM à foyer ouvert a été la plus utilisée à 71.1% dans notre série. Ce taux est supérieur à celui de BYIMANA [9] qui a trouvé une prédominance d'ECM à foyer fermé avec 55.56% et à ceux trouvé par CN. MCHARO et Al [21] en Tanzanie en 2005, qui ont trouvé 16.5% d'ECM à foyer ouvert. Ceci s'expliquerait par le fait que, dans notre série la durée d'attente de l'ostéosynthèse a été longue, si bien qu'au moment de l'intervention le cal était déjà formé, il a fallu recourir à l'ouverture du foyer pour bien réduire la fracture. Même s'il est recommandé de recourir a l'ECM a foyer fermé, on peu préconiser une ECM à foyer ouvert quand ce premier ne peut pas être exécuté dans les 24 heures qui suivent le traumatisme [21]. L'ECM à foyer fermé est toujours possible la 1ere semaine.

    Concernant l'antibioprophylaxie per-opératoire, dans notre série, nous avons trouvé 73% qui en ont reçue, alors que chez 27% des patients il n'y avait pas d'antibioprophylaxie per-opératoire mentionnée. Ce nombre de patients n'ayant pas reçu d'antibiothérapie prophylactique est très élevé, cela est imputable à une mauvaise tenue des dossiers, sinon l'administration des antibiotiques est systématique par les anesthésistes.

    5.7 Matériel et technique utilisés

    Dans notre série, le clou de Küntscher a été utilisé dans presque la totalité de tous les patients (97.1%), alors que celui de Vivès a été utilisé à 2.9% seulement.

    Nos résultats sont semblables à ceux trouvés par les autres auteurs comme MCHARO CN. et Al [21] qui ont trouvé l'utilisation du clou de Küntscher à 100%, mais sont différents à ceux trouvés par BOTCHU R. et Al. [8] en 2006 qui ont trouvé le clou de Küntscher chez 60% de patients, et le clou de Vivès chez 40% de patients.

    En ce qui concerne les dimensions du clou utilisé, dans notre patients le clou de 12 mm a été le plus utilisé (33.8%), suivi de celui de 11mm (22.1%). Nos résultats sont peu différents de ceux trouvé par BYIMANA J. [9] au CHUB en 1998, qui a trouvé une prédominance des clous de 11mm avec 11sur 27 patients (soit 44.44%), suivis des clous de 12mm chez 10 patients (soit 37.04%). Cette différence pourrait s'expliquer par l'utilisation dans notre série, d'une grande variété de clous, variant de 8mm à 15mm; ainsi qu'un grand échantillon.

    La majorité de nos patients a été installée en décubitus latéral (59.8%), tandis que le reste a été installé en décubitus dorsal (40.2%). Cela s'explique par le fait que l' ECM à foyer ouvert a été la plus utilisé et cette position facilite l'accès du grand trochanter et l'alésage.

    5.8 Durée totale d'hospitalisation et évolution

    La durée d'hospitalisation est comprise entre 5 et 142 jours avec une moyenne de 27.95 jours (SD 17.29). Le plus grand nombre a séjourné entre 10 et 20 jours (31.4%). Cette durée est similaire à celle trouvé par BYIMANA J. [9] au CHUB en 1998, qui a trouvé qu'un grand nombre de ses patients (34.61%) a été hospitalisé entre 10 et 20 jours. A peu près la même durée que celle trouvé par TWAGIRAYEZU E. et Al [32] en 2007 dans les FESF au Rwanda où la durée moyenne d'hospitalisation a été de 25.8 jours. Mais cette durée est trop élevée par rapport aux autres séries : ALBERT M. [1] a trouvé une durée d'hospitalisation moyen de 3.9 jours à Atlanta (USA) en 2007, pour CSERATI P. et Al, [10] le séjour moyen est de 18 jours à Budapest (Hongrie), 18jours à Sundsvallet (Pays-Bas), 15 à Lund (Suède).Au Pays-Bas la durée moyenne de séjour est de 20 jours. [7,10]

    Cette différence s'explique par le fait que, dans les pays développés les fractures de la diaphyse fémorale sont immédiatement réduites avec un clou centro-médullaire à foyer fermé. [14], et passeront peu de jours à l'hôpital.

    La durée totale d'hospitalisation très prolongée s'explique par le délai d'attente de l'ostéosynthèse à cause du nombre élevé de patients, le nombre réduit de chirurgiens et l'insuffisance de matériel.

    Dans notre série, l'évolution intra hospitalière a été bonne chez 96.5% des patient. Les complications ont été observées chez 7 patients seulement, soit 3.5%. Il s'agit de 3 infections osseuses, 1 mauvaise réduction, 1 raccourcissement, 1 bris du matériel d'ostéosynthèse et 1 décès précoce. L'évolution tardive est difficile à connaître car le suivi après la sortie de l'hôpital est fait en consultation externe. Avec des dossiers différents de ceux de l'hospitalisation. Nos résultats sont semblables à ceux de BUTCHOU R. et Al. [8] en Inde en 2006 qui ont trouvé une bonne évolution chez 95% de ses patients avec des complications chez 5% seulement. A peu près les mêmes résultats que ceux de TWAGIRAYEZU E. et Al. [32] dans les FESF en 2007 au CHUK, qui ont trouvé une bonne évolution chez 93.6% des patients. Sont supérieurs aux résultats trouvés par MCHARO CN. et Al. [21] en Tanzanie en 2005, qui ont trouvé des complications chez 22.3% de cas. Cette différence s'explique par le fait que dans cette dernière situation l'ostéosynthèse a été faite tardivement, après un délai moyen d'attente de 7 semaines.

    CHAP.VI CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

    5.1 Conclusion

    Au terme de notre étude rétrospective et descriptive sur la prise en charge des fractures du fémur par enclouage centro-médullaire au CHUK, il ressort des conclusions suivantes :

    · Les fractures du fémur ayant subi un ECM ont connu une augmentation importante durant ces trois années (2004-2006). Elles ont été multipliées par un facteur de 1.3.

    · L'âge de nos patients varie entre 11ans et 82ans avec une moyenne de 31.86 ans, la tranche d'age de 21 à 40 est la plus affectée alors que c'est le groupe le plus actif dans la population générale. Ce qui peut avoir un impact négatif sur l'économie du pays.

    · La majorité de nos patients sont des hommes avec 80.9%. Le sex ratio homme/femme est 4.2/1.

    · L'AVP a été la 1ère cause de fracture du fémur avec 66.7% suivi de chute avec 22.5%.

    · La plupart de nos patients ont eu des fractures fermées peu déplacées (49.5%). Celles du 1/3 moyen de la diaphyse fémorale représentaient 47.1% et les fractures avec un trait simple transversal occupaient 69.6%.

    · Les fractures isolées de la diaphyse fémorale ont été les plus fréquentes avec 70.1% de cas.

    · Le délai moyen qui s'est écoulé avant la consultation est de 75.64 heures avec des extrêmes de 1 à 204 heures. La plupart de nos patients ont consulté dans les 1erès 24 heures suivant le traumatisme.

    · La durée d'attente de l'ostéosynthèse à l'hôpital a été en moyenne de 20.88 jours.

    · La grande majorité de nos patients a été mise sous traction comme traitement d'attente de l'ostéosynthèse (85.8%).

    · L'indication majeure de l'ECM a été une fracture récente à 88.2% suivie de cals vicieux chez 10.8% patients.

    · La méthode la plus utilisée a été l'ECM à foyer ouvert chez 71.1%.

    · Le clou de Küntscher a été la plus utilisé (97.1%), avec une prédominance de celui de 12 mm de diamètre (33.8%).

    · Lors de l'intervention, la majorité de nos patients a été installée en décubitus latéral (59.8%).

    · L'antibioprophylaxie per-opératoire n'été siganalée que chez 73% des patients de notre étude.

    · La durée totale d'hospitalisation est comprise entre 5 et 142 jours avec une moyenne de 27.95 jours. Une attention particulière doit être accordée à la réduction de cette durée d'hospitalisation.

    · L'évolution intra hospitalière a été bonne chez 96.5% de patients. Les complications ont été relevées chez 7 patients, soit 3.5%. il s'agit de 3 infections profondes, 1 mauvaise réduction, 1 raccourcissement, 1 bris du matériel d'ostéosynthèse et un décès précoce.

    5.2 Recommandations

    A la fin de notre étude, nous formulons des recommandations suivantes :

    Au Gouvernement Rwandais :

    - Renforcer les mesures de sécurité routière pour diminuer les accidents de la voie publique, et les mesures de sécurité en général pour diminuer les violences interpersonnelles.

    - Mettre en place un système bien organisé pour l'évacuation des blessés vers l'hôpital.

    Au MINISANTE :

    - Former et disponibiliser beaucoup de chirurgiens traumatologues dans les hôpitaux du pays ainsi que tout le matériel nécessaire dans ce domaine.

    - Investir davantage dans le développement de centres de référence capable d'assurer une prise en charge adéquate et rapide des fractures du fémur.

    - Faciliter les modalités de transfert pour les patients ayant des fractures nécessitant une ostéosynthèse.

    - Sensibiliser le personnel médical et paramédical sur les moyens d'immobilisation et de transport d'un fracturé.

    Au CHUK :

    - Essayer de recourir systématiquement à l'ECM à foyer fermé pour tout fracture récente car elle est le moyen de choix pour une diminuer la durée d'hospitalisation et les complications.

    - Bien tenir et remplir les dossiers des malades hospitalisés avec toutes les informations concernant leur identification et leur évolution journalière.

    - Faire tous les moyens possibles pour diminuer la durée de séjour à l'hôpital chez les patients nécessitant une ECM.

    A la Faculté de Médecine :

    - Encourager les étudiants à faire des recherches sur l'enclouage centro-médullaire du fémur dans différents hôpitaux du pays pour pouvoir comparer leur prise en charge, afin d'établir une indication.

    - Encourager les étudiants à faire une étude prospective pour pouvoir connaître avec exactitude la prévalence des fractures du fémur nécessitent une ECM au CHUK en particulier et dans les autres hôpitaux en général, ainsi que leur évolution

    - Inviter et encourager les étudiants à faire des spécialisations en chirurgie

    Aux assurances-maladie et mutuelles de santé :

    - Faciliter le paiement des soins pour les patients ayant ces fractures sans tenir compte des transferts, car ceux-ci traîne la durée de consultation après le traumatisme.

    Au public en général :

    - Se faire soigner à temps.

    - Eviter les fractures

    BIBLIOGRAPHIE

    1. ALBERT M, LISA K , MARIA M. Factors Affecting Length of Stay After Isolated Femoral Shaft Fractures. The Journal of Trauma: Injury, Infection and Critical care. March 2007, Volume 62(3), pp 697-700. (Lippincot, 2007)

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    33. UWIMANA JD. Aspect epidemiologique et clinique des fractures diaphysaires des os longs liées aux AVP. Mémoire de fin d'études. Université Nationale du Rwanda, Février, 2007.

    ANNEXE

    FICHE DE COLLECTE DES DONNEES

    I. Identification

    1. No du dossier :........................

    2. Année : .............

    3. Age : ............

    4. Sexe : -Féminin

    -Masculin

    5. Profession : -Chauffeur

    -Elève/étudiant

    -Militaire

    -Agent privé

    -Agent de l'état

    -Enfant de la rue

    -Sans /Non précis

    -Autres (préciser) .......

    II. Concernant la pathologie

    1. Cause du traumatisme : -AVP

    -Pathologique

    -Réfracture

    -Chute de la hauteur

    -Balle ou éclat

    -Sport

    -Autres (préciser) .........

    2. Type de fracture : -Ouverture sans déplacement

    -Ouverture avec déplacement

    -Fermée sans déplacement

    -Fermée avec déplacement

    3. Type du trait de la fracture :-Simple transverse

    -Simple spiroïde

    -Complexe bifocale

    -Complexe fragmentaire

    -Complexe comminutive

    4. Siège du trait de la fracture : -Diaphyse 1/3 supérieur

    -Diaphyse 1/3 moyen

    -Diaphyse 1/3 inférieur

    5. Lésions associées : -Musculaires

    -Vasculo-nerveuses

    -Autres fractures

    -Sans

    -Autres (préciser) ............

    III. Concernant le traitement

    1. Délai qui s'écoule avant la consultation (en heures) : .........

    2. Durée d'attente d'ostéosynthèse (en heures) : .........

    3. Traitement d'attente (immobilisation) :-Plâtre

    -Traction

    -Sans

    -Autres (préciser) ..........

    4. Indication de l'opération : -Fracture récente

    -Consolidation vicieuse

    -Réfracture sur matériel d'ostéosynthèse

    -Autre (préciser) ...........

    5. Méthode opératoire : -Enclouage à foyer fermé

    -Enclouage à foyer ouvert

    6. Technique : -Verrouillage

    -Alésage

    -Verrouillage + Alésage

    7. Type de clou : -Küntscher

    -Clou hexagonal de Vives

    8. Installation du patient : -Décubitus dorsal

    -Décubitus latéral

    9. Antibiothérapie prophylactique per-opératoire : -Oui

    -Non

    IV. Concernant l'évolution

    1. Durée d'hospitalisation du patient (en Jours) : ..........

    2. Evolution après enclouage : - Bon évolution

    - Complication

    4. Si complication, laquelle ? ...................







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