ANNEXE
FICHE DE COLLECTE DES DONNEES
I. Identification
1. No du dossier :........................
2. Année : .............
3. Age : ............
4. Sexe : -Féminin
-Masculin
5. Profession : -Chauffeur
-Elève/étudiant
-Militaire
-Agent privé
-Agent de l'état
-Enfant de la rue
-Sans /Non précis
-Autres (préciser) .......
II. Concernant la pathologie
1. Cause du traumatisme : -AVP
-Pathologique
-Réfracture
-Chute de la hauteur
-Balle ou éclat
-Sport
-Autres (préciser)
.........
2. Type de fracture : -Ouverture sans déplacement
-Ouverture avec
déplacement
-Fermée sans
déplacement
-Fermée avec
déplacement
3. Type du trait de la fracture :-Simple transverse
-Simple
spiroïde
-Complexe
bifocale
-Complexe
fragmentaire
-Complexe
comminutive
4. Siège du trait de la fracture : -Diaphyse 1/3
supérieur
-Diaphyse 1/3
moyen
-Diaphyse 1/3
inférieur
5. Lésions associées : -Musculaires
-Vasculo-nerveuses
-Autres fractures
-Sans
-Autres (préciser)
............
III. Concernant le traitement
1. Délai qui s'écoule avant la consultation (en
heures) : .........
2. Durée d'attente d'ostéosynthèse (en
heures) : .........
3. Traitement d'attente (immobilisation) :-Plâtre
-Traction
-Sans
-Autres (préciser) ..........
4. Indication de l'opération : -Fracture
récente
-Consolidation
vicieuse
-Réfracture
sur matériel d'ostéosynthèse
-Autre
(préciser) ...........
5. Méthode opératoire : -Enclouage à
foyer fermé
-Enclouage à foyer
ouvert
6. Technique : -Verrouillage
-Alésage
-Verrouillage + Alésage
7. Type de clou : -Küntscher
-Clou hexagonal de Vives
8. Installation du patient : -Décubitus dorsal
-Décubitus
latéral
9. Antibiothérapie prophylactique
per-opératoire : -Oui
-Non
IV. Concernant l'évolution
1. Durée d'hospitalisation du patient (en Jours) :
..........
2. Evolution après enclouage : - Bon évolution
-
Complication
4. Si complication, laquelle ? ...................
 
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