Memoire Online - Analyse de la prise en charge d'enfants en malnutrition au centre de récupération nutritionnelle (CREN) de Tenghin

ANALYSE DE LA PRISE EN CHARGE D'ENFANTS EN MALNUTRITION AU CENTRE DE RÉCUPÉRATION NUTRITIONNELLE (CREN) DE TENGHIN

TABLE DES MATIÈRES

3.2.4. Analyse de la mortalité en fonction de chacune des variables prises en 19

4.2. Analyse des enfants sortis guéris et de l'ensemble des enfants admis au CREN 23

4.3. Analyse de l'évolution de l'état nutritionnel des enfants sortis guéris 25

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1: Caractéristiques démographiques, cliniques, biologiques et anthropométriques à

l'admission des enfants sortis guéris......................................................12

Tableau 2: Gain moyen en poids des enfants sortis guéris en fonction de leurs caractéristiques

démographiques, cliniques, biologiques et anthropométriques.....................14

Tableau 3: Relation entre le Z-score périmètre brachial pour âge à l'admission et le gain en

poids (en kg) des enfants sortis guéris............................................... ...15

Tableau 4: Régression simple du gain en poids (kg) au cours du séjour des enfants sortis

guéris en fonction de leur Z-score périmètre brachial pour âge à l'admission

Tableau 5: Durée de séjour au CREN des enfants sortis guéris en fonction de leurs

à l'admission...............................................................................17

Tableau 6: Caractéristiques démographiques, cliniques, biologiques et anthropométriques à

l'admission des enfants au CREN.......................................................18

Tableau.7: Association entre la mortalité et les variables démographiques, cliniques

biologiques et anthropométriques à l'admission........................................20

Tableau 8: Association entre la mortalité et la vaccination contre rougeole stratifiée pour les

catégories de la sérologie VIH............................................................21

Tableau 9 : Association entre la mortalité et la diarrhée stratifiée pour les catégories d'âge..21

LISTE DES FIGURES

Figure 1: Box-plot du gain moyen en poids en kg des enfants sortis guéris.....................13

Figure 2 : Gain moyen en poids des enfants sortis guéris ..........................................14

Figure 3: Box-plot de la durée de séjour (jours) au CREN des enfants sortis guéris ...........16

SIGLES ET ABRÉVIATION

NOS REMERCIEMENTS :

Aux responsables académiques du Master Complémentaire en Santé et Développement (SDEV), les Professeurs Adelin ALBERT (ULg), Michèle DRAMAIX (ULB), Annie ROBERT (UCL)

A l'ensemble du corps professoral du Master Complémentaire en Santé et Développement

A l'ensemble des étudiants de la promotion SDEV 2008-2009 pour l'esprit de groupe et de solidarité

Au Docteur Léon SAVADOGO, qui a recueilli les données ayant rendu possible ce travail.

RÉSUMÉ

Le but de cette étude était de contribuer à l'amélioration de la prise en charge des enfants admis en réhabilitation nutritionnelle.

Il s'agissait d'une étude rétrospective ayant porté sur des données de 275 enfants admis en réhabilitation nutritionnelle en 1999 au CREN de Tenghin (Burkina Faso).

Les enfants étaient orientés au CREN, soit par les services de santé et/ou par les ONG, soit il s'agissait d'un recours spontané à partir de l'expérience d'une mère ayant déjà séjourné au CREN. Il s'agissait des enfants avec généralement un indice poids-pour-taille proche de -3 écarts types de la médiane de référence, dont la mère venait de très loin, ne connaissait personne en ville ou alors des enfants abandonnés ou orphelins, venant quelque fois de loin. Le principal critère de guérison et la sortie des enfants du CREN se faisait généralement « à la prise d'un kg de poids par rapport au poids d'admission ».

Sur les 275 enfants admis au CREN, près d'un quart étaient âgés de moins d'un an. Le CREN avait reçu plus de garçons (57,5%). Plus d'un enfant sur 10 était infecté par le VIH.

Au niveau nutritionnel, un peu plus du tiers des enfants souffraient d'une malnutrition chronique sévère (retard de croissance staturale sévère). Plus de 9 enfants sur 10 (91,5%) étaient en malnutrition aigue sévère avec un Z-score périmètre brachial pour âge inférieur à -3 écarts types en dessous de la médiane de référence.

La durée médiane de séjour des enfants sortis guéris était de 24,0 (17,0-30,0) jours et ils avaient eu en moyenne 1,2 (0,7) kg au cours du séjour au CREN. Mais seulement 68% satisfaisaient réellement au critère de sortie.

Le taux de guérison (71,3%) des enfants admis au CREN reste faible. Le stade de malnutrition très avancé à leur admission les expose à un risque accru de décès avec un taux de mortalité élevé (19,0%). Une bonne prise en charge des enfants en malnutrition nécessite une double approche : Une première approche de prise en charge à base communautaire pour une meilleure accessibilité et un diagnostic précoce des cas de malnutrition et une seconde approche basée sur des unités spécialisées et bien équipées avec du personnel qualifié, compétent et motivé pour la prise en charge des cas graves.

ABSTRACT

The purpose of this study was to contribute to the improvement of the coverage of the children admitted in nutritional rehabilitation center. It was about a retrospective study having concerned data of 275 children admitted in nutritional rehabilitation in 1999 in the CREN of Tenghin (Burkina Faso).

The children were directed in the CREN, either by health services and\or by Non-Governmental Organization(NGO), or it was about a spontaneous appeal from CREN. It was about children with generally an indication weight-for-hight close to 3 standard deviations of the reference median, from which the mother came from a great distance, knew nobody in city or then abandoned or orphan children, coming some time by far. The main criterion of cure and the exit of the children of the CREN was generally made " in the grip of one kg of weight with regard to the weight of admittance ".

On 275 children admitted in the CREN, near a quarter were of less than one year old. The CREN had received more boys (57,5 %). More than a child on 10 was infected by the HIV. At the nutritional level, a little more than third of the children suffered from a severe chronic malnutrition (delay of growth staturale severe). More than 9 children on 10 (91,5 %) were in malnutrition severe aigue with one With a Z-score perimeter brachial for age lower than 3 standard deviations below the reference median.

The median duration of stay of the children taken out cured was 24,0 (17,0-30,0) days and they had been on average 1,2 ( 0,7 ) kg during the stay in the CREN. But only 68 % really satisfied the criterion of exit.

The rate of cure (71,3 %) children admitted in the CREN remains weak. The very advanced stage of malnutrition in their admittance exposes them to a greater risk of death with a high mortality rate (19,0 %). A good coverage of the children in malnutrition requires a double approach: a first approach of coverage on community base for a better accessibility and a premature diagnosis of the cases of malnutrition and a second approach based on unities specialized and well equipped with the personnel qualified, competent and motivated for the grip.

I. INTRODUCTION

La malnutrition protéino-énergetique (MPE) est la résultante de facteurs socio-économiques, culturels et sanitaires. Elle demeure un problème majeur de santé publique dans le monde [1].

Elle affecte plus de 143 millions d'enfants de moins de 5 ans. Plus de 20 millions d'entre eux sont en malnutrition aigue sévère avec une augmentation des risques d'infections, de décès, des retards de croissance et une grande souffrance physique et psychologique [2]. Chaque minute, environ 10 enfants malnutris meurent, soit près de 5 millions chaque année. Ce problème de santé publique touche particulièrement les pays en développement [3]. En Afrique, plus de 30% des décès chez les enfants de mois de 5 ans sont imputables à la malnutrition [4]

En Afrique de l'Ouest, notamment au Burkina Faso (pays sahélien enclavé avec un PNB de 310 $US par habitant et classé selon l'indice de développement humain (IDH) parmi les pays les plus pauvres du monde), la prévalence de la malnutrition aigue était de 19% chez les enfants de moins de 5 ans en 2003. 29% étaient en retard de croissance staturale et 38% en retard de croissance pondéral, dont 14% en insuffisance pondérale sévère [5]. 13% des enfants étaient en état d'émaciation [6]. La MPE au Burkina Faso se manifeste principalement chez les enfants sous forme de marasme, de kwashiorkor ou sous la forme mixte de kwashiorkor marasmique [7]. La prévalence très élevée des maladies infectieuses et parasitaires aggrave la MPE et entraine les enfants dans un cercle vicieux de malnutrition et d'infections augmentant ainsi leur risque de décès [8].

La lutte contre la faim en général et la malnutrition en particulier constitue un défi majeur afin de réduire considérablement la mortalité chez les enfants. Ce faisant, de nombreuses stratégies ont été mises en place avec des succès variables [9]. L'OMS, préconise une prise en charge en fonction du degré de malnutrition et des affections et/ou infection associées. Cette prise en charge peut se faire soit en ambulatoire dans des centres de récupération nutritionnel (CREN), en communautaire ou en hospitalisation s'il s'agit de cas de malnutrition sévère associée à des complications [10].

Chez les enfants admis dans un centre de récupération nutritionnelle (CREN), l'efficacité du traitement et la qualité du suivi nécessitent une bonne évaluation nutritionnelle. De ce fait, des variables anthropométriques, cliniques et biologiques sont utilisées. Une association étroite entre certaines variables et le risque de décès a été décrite par de nombreux auteurs [11, 12].

Ce travail a pour but d'analyser les données recueillies au CREN de Tenghin sur la prise en charge des enfants malnutris et de déterminer les facteurs associés à la mortalité.

II. OBJECTIFS

2.1. Objectif général

Contribuer à une meilleure prise en charge des enfants admis en réhabilitation nutritionnelle au CREN de Tenghin

2.2. Objectifs spécifiques

III. MATERIEL ET METHODES

3.1. Type et Cadre de l'étude

Il s'agissait d'une étude rétrospective ayant porté sur des données de 275 enfants admis en réhabilitation nutritionnelle en 1999 au CREN de Tenghin.

Tenghin est un quartier populaire et l'un des plus pauvres de Ouagadougou la capitale du Burkina Faso. Il situé au secteur 23 dans la commune de Nongremassom dans le périphérique Nord de la ville. Le CREN de Tenghin relève du district sanitaire de Kossodo et hospitalisait les enfants malnutris durant toute la période de leur traitement. L'équipe du CREN à cette période était formée de trois infirmières et de trois animatrices

3.2. Sélection des cas et collecte des données

Les enfants étaient orientés au CREN, soit par les services de santé et/ou par les ONG, soit il s'agissait d'un recours spontané à partir de l'expérience d'une mère ayant déjà séjourné au CREN. Le recours au CREN se faisait généralement après une longue quête de soins. Sur le plan théorique, les critères d'admission au CREN étaient : un indice poids-pour-taille < -3 écarts types de la médiane de référence NCHS/OMS ou la présence d'oedèmes symétriques affectant au moins les deux pieds. Cependant, l'admission n'était pas basée de manière stricte sur l'anthropométrie. En pratique, les critères d'admission tenaient également compte de certains facteurs tels que la distance du lieu de résidence et la notion d'enfants vulnérables. Il s'agissait des enfants avec généralement un indice poids-pour-taille proche de -3 écarts types de la médiane de référence, dont la mère venait de très loin, ne connaissait personne en ville ou alors des enfants abandonnés ou orphelins, venant quelque fois de loin. Devant le risque que représenterait un refus, leur admission s'imposait. La sortie des enfants se faisait généralement « à la prise d'un kg de poids par rapport au poids d'admission ».

Les données ont été recueillies par Léon SAVADOGO. Les z-scores ont été calculés à partir des courbes CDC 2000.

3.2. Choix des variables et catégories de référence

Des données sociodémographiques, anthropométriques, cliniques et biologiques ont été recueillies chez les enfants à leur admission, durant leur séjour et à leur sortie du CREN. Pour l'exercice, seules certaines variables ont été utilisées.

Pour la description de l'échantillon 07 variables d'admission ont été retenues pour l'analyse des enfants sortis guéris. Ce sont : les indicateurs sociodémographiques (âge, sexe), anthropométriques (Z-score poids pour taille (Z-PPT), Z-score périmètre brachial pour âge (Z-PBrA)), cliniques (présence oedèmes, Vaccin rougeole) et biologique (sérologie VIH). Pour l'analyse de l'évolution de l'état nutritionnel les variables d'admission retenues sont les indicateurs sociodémographiques (âge, sexe), anthropométriques (Z-PPT, Z-PBrA), clinique (présence oedèmes) et biologique (sérologie VIH).

Delta poids (kg) entre sortie et admission est la variable caractérisant l'évolution de l'état nutritionnel choisie. Dans la littérature, le gain pondéral est l'indicateur le plus utilisée pour apprécier l'efficacité de la réhabilitation nutritionnelle [13]. Le gain pondéral est le plus souvent exprimé en grammes par kilogramme par jour (g/kg/j). Pour permettre une meilleure comparaison, le gain journalier en poids chez les enfants admis au CREN a été calculé par la formule: Gain journalier en poids (g/kg/j) = delta poids x 1000 /(séjour x poids à l'admission)

Pour l'analyse de la durée de séjour, les variables d'admission retenues sont : les indicateurs sociodémographiques (age, sexe), anthropométrique (Z-PPT) clinique (présence oedèmes, vaccin rougeole), et biologique (sérologie VIH).

Pour l'analyse de la mortalité, une nouvelle variable a été créée avec deux catégories (décédés versus le reste). Les variables d'admission retenues sont : les indicateurs socio démographiques (age, sexe), anthropométriques (Z-score taille pour âge à l'admission(

Z-TPA), Z-PBRA), cliniques (présence oedèmes, diarrhée, rechute, vaccin rougeole) et biologiques (sérologie VIH, taux d'hémoglobine). Dans le cadre de la malnutrition, les oedèmes constituent un facteur de risque de décès important. De même, le périmètre brachial à l'admission (PBr) est l'un des meilleurs indicateurs pour sélectionner les enfants à risque accru de décès. L'amaigrissement dû à un régime alimentaire inadéquat se traduit par une diminution du tour de bras.

Chez les enfants de 1 à 5 ans le tour de bras ne change pas énormément. En pratique le seuil PBr < 110mm est souvent recommandé pour identifier les enfants à risques [14]. Cependant, notre préférence a porté sur le Z-score périmètre brachial pour âge qui reflète mieux la situation de l'enfant en tenant compte de son âge et de son sexe.

Certaines variables ont été catégorisées pour certaines analyses. L'âge a été catégorisé en 3 groupes (< 12 mois, 12-23 mois, = 24 mois). La catégorie = 60 mois n'était représentée que par un enfant et a été donc regroupée avec celle de 24-59 mois pour former la catégorie = 24 mois. La variable vaccin rougeole a été recatégorisée en 2 groupes (vaccin rougeole Oui versus vaccin rougeole Non) après l'exclusion des enfants dont le statut vaccinal n'était pas spécifié. Le taux d'hémoglobine a été catégorisé en 2 groupes (< 12 et = 12g/dl). La variable statut a été recatégorisée en 2 groupes (statut positif versus statut négatif) après l'exclusion des enfants dont le statut de la sérologie VIH était inconnu.

Les Z-PPT et Z-TPA à l'admission ont été catégorisés en 3 groupes (<-3, -3-<-2, = -2). Au niveau de l'analyse de la durée de séjour, les 2 catégories : -3-<-2 et = -2 de Z-PPT à l'admission avaient respectivement une durée médiane de 17,0(16,0-28,0) et 17,0(12,0-26,0) jours ce qui à conduit à leur regroupement en une seule catégorie = -3. De ce fait la variable Z-PPT à l'admission n'a que deux catégories (<-3 et = -3) au niveau de l'analyse de la durée de séjour.

Le Z-PBrA à l'admission a été catégorisé en 3 groupes (< -4,79, -4,79 - -3,91, > -3,91). La catégorisation a été faite sur la base des tertiles. L'analyse de la distribution du Z-score périmètre brachial pour âge à l'admission a donné une Moyenne (Moy) et une déviation standard (DS) de - 4,2 (1,0).

3.3. Méthodologie statistique

Pour la description de l'échantillon, les statistiques usuelles ont été utilisées. Il s'agissait de la moyenne et de sa déviation standard ou de la médiane (Me) et de son intervalle interquartiles (percentile 25 (p25) - percentile 75 (p75)), et les pourcentages (%).

Dans l'analyse des tables de contingence, le test de Chi² de Pearson a été utilisé pour tester l'égalité de deux proportions d'échantillons indépendants. Le test exact de Fisher a été utilisé lorsque les conditions d'application du test de Chi² de Pearson n'étaient pas satisfaites. Le test t de Student a été utilisé pour tester l'égalité de deux moyennes d'échantillons indépendants et lorsque les conditions d'application n'étaient pas satisfaites, le test non paramétrique de Mann-Whitney était utilisé. La comparaison de plus de deux moyennes d'échantillons indépendants a été effectuée par le test d'analyse des variances (ANOVA) à un facteur. Lorsque les conditions d'application de l'ANOVA n'étaient pas satisfaites, le test non paramétrique de Kruskall-Wallis était utilisé. Les risques relatifs (RR) ont été estimés et leurs intervalles de confiance à 95% (IC95%) ont été calculés pour mesurer la force de l'association entre les variables indépendantes d'admission considérées et la mortalité des enfants admis au CREN. Le coefficient de corrélation (r) de Pearson a été utilisé pour mesurer la force d'association entre deux variables quantitatives lorsque les conditions d'application étaient satisfaites. La régression linéaire simple a été utilisée pour prédire la variabilité de la réponse en fonction de la variable explicative.

Des analyses stratifiées ont été effectuées. Les risques relatifs ont été considérés comme homogènes entre les strates lorsque le test de Chi² d'interaction n'était pas significatif. En absence d'interaction, le risque relatif ajusté a été estimé par la méthode de Mantel-Haenszel. Un effet a été jugé confondant si la différence relative entre les risques bruts et ajustés dépassait 15%.

Le seuil de signification choisi était de 0,05 pour toutes les analyses. L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel EPI INFO version 3.3.2.

III. RÉSULTATS

3.1. Analyse des enfants sortis guéris

3.1.1 Description de l'échantillon

Au total, sur les 275 enfants admis au CREN, 196 enfants ont été déclarés guéris et sont sortis ce qui représente un taux de guérison de 71,3%

Le tableau 1 ci-dessous décrit les caractéristiques démographiques, cliniques, biologiques et anthropométriques à l'admission des enfants sortis guéris

Tableau 1. Caractéristiques démographiques, cliniques, biologiques et anthropométriques à l'admission des enfants sortis guéris

	n	%	Moy (DS) ou
			Me (p25-p75)
Age (mois)	196		16,0 (12,0-22,5)
< 12		23,0
12 - 23		53,1
= 24		24,0
Sexe	196
Masculin		57,7
Féminin		42,3
OEdèmes à l'admission	196
Oui		21,4
Non		78,6
Vaccin rougeole	189
Oui		17,5
Non		82,5
Sérologie VIH	196
Positifs		9,7
Négatifs		90,3
Z-Score poids pour
taille à l'admission	178		- 6,0 (2,0)
< - 3		95,5
- 3-<-2		2,8
= -2		1,7
Z-score périmètre brachial
pour âge à l'admission	184		- 4,2 (1,0)
< -4,79		27,2
-4,79 - -3,91		32,1
> -3,91		40,8

Le tableau 1 montre que les enfants âgés de 12 à 23 mois représentaient plus de la moitié de l'échantillon. Le CREN a reçu plus de garçons (57,7%) durant la période observée. Un peu plus d'un enfant sur cinq présentait des oedèmes à l'admission et plus de 4 enfants sur 5 n'avaient pas été vaccinés contre rougeole. Près d'un enfant sur 10 était infecté par le VIH.

Au niveau nutritionnel, à leur admission au CREN, presque tous les enfants sortis guéris (95,5%) se situaient en dessous de -3 écarts types par rapport à la médiane de référence concernant l'indice poids pour taille. Près de 9 sur 10 d'entre eux se situaient en dessous de - 3 écarts types par rapport à la médiane de référence en ce qui concerne l'indice périmètre brachial pour âge.

3.1.2. Evolution de l'état nutritionnel

La distribution du gain de poids était symétrique comme le montre la figure 1.

Figure 1 : Box-plot du gain moyen en poids (kg), des enfants sortis guéris (n=195)

Le gain moyen en poids était de 1,2 (0,7) kg au cours du séjour au CREN pour l'ensemble des enfants sortis guéris. Cela représentait un gain pondéral journalier de 8,8 (6,0) g/kg/j.

Le tableau 2 présente la comparaison des gains moyens en poids au cours du séjour au CREN des enfants sortis guéris en fonction de leurs caractéristiques démographiques, clinique, biologique et anthropométrique à l'admission.

La figure 2 présente par catégories ( 0 kg, 0,1 - 0,9kg et = 1kg) le gain pondéral moyen en kg au cours du séjour au CREN des enfants sortis guéris

La figure 2 montre que seulement 68% des enfants sortis guéris satisfaisaient au principal critère de sortie qui était la prise d'un kg de poids par rapport au poids d'admission.

Tableau 2: Gain moyen en poids des enfants sortis guéris en fonction de leurs caractéristiques

	Gain moyen en poids (kg)
	n	Moy (DS)	p

Age (Mois)			0,226
< 12	44	1,0 (0,6)
12 - 23	104	1,2 (0,5)
= 24	47	1,3 (1,0)
Sexe			0,366
Masculin	112	1,1 (0,8)
Féminin	83	1,2 (0,6)
OEdèmes à l'admission			0,269
Oui	42	1,3 (0,6)
Non	153	1,1 (0,7)
Sérologie VIH			0,005
Positif	19	0,7 (0,6)
Négatif	176	1,2 (0,7)
Z-Score poids pour
taille à l'admission			< 0,001
< - 3	169	1,2 (0,6)
-3 - < -2	5	0,3 (0,2)
= -2	3	- 1,3 (2,2)

Le tableau 2 montre que le gain moyen en poids différait statistiquement de manière significative en fonction de l'infection au VIH et de l'état nutritionnel des enfants. Les enfants qui étaient infectés par le VIH avaient pris moins du poids que les enfants qui n'étaient pas infectés. De même, plus les enfants étaient malnutris (émaciés) à l'admission au CREN, plus ils ont pris du poids. Par contre, les enfants qui n'étaient pas malnutris ont même perdu du poids !

Le tableau 3 présente l'association entre le Z-score périmètre brachial pour âge à l'admission et le gain en poids au cours du séjour au CREN des enfants sortis guéris.

Tableau 3 : Relation entre le Z-score périmètre brachial pour âge à l'admission et le gain en

On note une association inverse, faible, statistiquement significative entre le pbze et le gain en poids au cours du séjour des enfants sortis guéris. Lorsque le Z-score périmètre brachial pour âge à l'admission des enfants augmente, le gain en poids diminue significativement.

Le tableau 4 présente l'analyse de la régression du gain du poids au cours du séjour au CREN des enfants sortis guéris en fonction de leur Z-score périmètre brachial pour âge à l'admission

Tableau 4 : Régression simple du gain en poids (kg) au cours du séjour des enfants sortis

guéris en fonction de leur Z-score périmètre brachial pour âge à l'admission

Lorsque le Z-score périmètre brachial pour âge à l'admission augmente d'une unité, le gain en poids diminue significativement de 0,19 kg. 7% de la variabilité du gain en poids chez les enfants sortis guéris est expliquée par le modèle.

3.1.3. Analyse de la durée de séjour au CREN des enfants sortis guéris

La distribution de la durée de séjour au CREN était asymétrique comme le montre la figure 2

Figure 3: Box-plot de la durée de séjour (en jours) au CREN des enfants sortis guéris (n=196)

La durée médiane de séjour des enfants sortis guéris était de 24,0 (17,0-30,0) jours avec des extrêmes de 7 à 68 jours.

Le tableau 5 présente la comparaison des durées médianes de séjour au CREN des enfants sortis guéris en fonction de leurs caractéristiques démographiques, cliniques, biologique et anthropométrique à l'admission

Tableau 5: Durée de séjour au CREN des enfants sortis guéris en fonction de leurs caractéristiques démographiques, cliniques, biologique et anthropométrique à l'admission

	Durée de séjour (jours)
	n	Me (p25-p75)	p
Age (Mois)			0,007
< 12	45	26,0 (19,0 - 37,0)
12 - 23	104	24,0 (18,0 - 30,0)
= 24	47	19,0 (14,0 - 27,0)
Sexe
Masculin	113	23,0 (16,0-30,0)	0,216
Féminin	83	25,0 (18,0-31,0)
OEdèmes à l'admission

Oui	42	20,5 (16,0-32,0)	0,462
Non	154	24,5 (17,0-30,0)
Vaccin rougeole
Oui	33	18,0 (14,0-29,0)	0,019
Non	156	25,0 (18,0-31,0)
Sérologie VIH
Positif	19	25,0 (19,0-31,0)	0,281
Négatif	177	23,0 (17,0-30,0)
Z-Score poids pour
taille à l'admission
<-3	170	24 (17,0-31,0)	0,243
= - 3	8	17,0 (16,0 - 27,0)

Le tableau 5 montre que la durée de séjour différait significativement en fonction de l'âge et du statut vaccinal contre la rougeole. Elle était plus courte chez les enfants qui étaient âgés de plus de 23 mois et chez les enfants qui avaient été vaccinés contre la rougeole.

3.2. Analyse de la mortalité

3.2.1. Description de l'échantillon

Le tableau 6 décrit les caractéristiques démographiques, cliniques, biologiques et anthropométriques à l'admission des enfants au CREN

	n	%	Moy (DS) ou
			Me (p25-p75)
Age (mois)	275		16,0 (12,0 - 23,0)
< 12		23,3
12 - 23		52,4
= 24		24,4
Sexe	275
Masculin		57,5
Féminin		42,5
OEdèmes à l'admission	275
Oui		21,1
Non		78,9
Diarrhée à l'admission	275
Oui		41,8
Non		58,2
Rechute	273
Oui		4,8
Non		95,2
Vaccin rougeole	265
Oui		18,1
Non		81,9
Sérologie VIH	255
Positifs		12,9
Négatifs		87,1
Taux d'hémoglobine (g/dl)	245		8,4 (2,2)
< 12		94,3
= 12		5,7
Z-score taille pour
âge à l'admission	275		- 2,6 (1,4)
< -3		36,7
-3 -< -2		29,1
= - 2		34,2
Z-score périmètre brachial
pour âge à l'admission	260		- 4,3 (1,0)
< -4,79		32,7
-4,79 - -3,91		33, 8
> -3,91		33,5

Tableau 6: Caractéristiques démographiques, cliniques, biologiques et anthropométriques

Le tableau 6 montre que sur les 275 enfants admis au CREN, près d'un quart étaient âgés de moins d'un an. Le CREN a reçu plus de garçons (57,5%) durant la période observée. Un peu plus d'un enfant sur cinq présentait des oedèmes et un peu plus de deux enfants sur cinq avaient la diarrhée. Un peu plus d'un enfant sur 25 avait déjà été admis au CREN (rechute). Un peu moins d'un enfant sur 5 avait bénéficié d'une vaccination contre la rougeole.

Plus d'un enfant sur 10 était infecté par le VIH et presque tous les enfants étaient anémiés.

Au niveau nutritionnel, un peu plus du tiers des enfants souffraient d'une malnutrition chronique sévère (retard de croissance staturale sévère). Plus de 9 enfants sur 10 (91,5%) avaient un Z-PBrA inférieur à -3 écarts types en dessous de la médiane de référence.

3.2.2. Création d'une variable dichotomique : décédé versus le reste

3.2.3. Analyse de la mortalité globalement

Sur les 275 enfants admis au CREN, le statut à la sortie était connu pour 274 enfants. Parmi ces derniers, 52 décès ont été observés au cours de la période étudiée ce qui représente une mortalité de 19,0%.

3.2.4. Analyse de la mortalité en fonction de chacune des variables prises en

considération

Le tableau 7 présente les mesures d'association entre la mortalité et les variables démographiques, cliniques, biologiques et anthropométriques à l'admission des enfants au CREN

Tableau 7: Association entre la mortalité et les variables démographiques, cliniques, .................biologiques et anthropométriques à l'admission

	n	% de	RR (IC95%)	p
		mortalité
Age (mois)				0,577
< 12	64	23,4	1,3 (0,7 - 2,5)
12 - 23	144	17,4	1,0 (0,6 - 1,8)
= 24	66	18,2	1,0
Sexe				0,996
Masculin	158	19,0	1,0 (0,6 - 1,6)
Féminin	116	19,0	1,0
oedèmes à l'admission				0,449
Non	216	19,9	1,3 (0,7 - 2,5)
Oui	58	15,5	1,0
Diarrhée à l'admission				0,008
Oui	114	26,3	1,9 (1,2 - 3,1)
Non	160	13,8	1,0
Rechute				0,560
Non	259	18,5	1,2 (0,3 - 4,4)
Oui	13	15,4	1,0
Vaccin rougeole				0,056
Oui	48	29,2	1,7 (1,0 - 2,9)
Non	216	17,1	1,0
Sérologie VIH				0,094
Positifs	33	24,2	1,8 (0,9 - 3,6)
Négatifs	221	13,6	1,0
Taux d'hémoglobine (g/dl)				0,112
= 12	14	28,6	2,2 (0,9 - 5,4)
< 12	231	13,0	1,0
Z-score taille pour
âge à l'admission				0,011
< -3	101	14,9	1,1 (0,5 - 2,1)
-3 -< -2	80	30,0	2,2 (1,2 - 3,9)
= - 2	93	14,0	1,0
Z-score périmètre brachial pour âge à l'admission				< 0,001
< -4,79	85	31,8	4,6 (2,0 - 10,6)
-4,79 - -3,91	87	19,5	2,8 (1,2 - 6,8)
> -3,91	87	6,9	1

Le tableau 7 montre une association statistiquement significative entre la mortalité et la présence de diarrhée, les Z-scores taille pour âge et périmètre brachial pour âge à l'admission. Le risque de mortalité était plus élevé chez les enfants qui avaient la diarrhée, qui étaient en malnutrition chronique modérée (retard de croissance staturale modérée) et chez les enfants qui se situaient dans le premier tiers de la distribution de Z-score périmètre brachial pour âge à l'admission

3.2.5. Stratifications

ü Exemple 1 : Etude mortalité-vaccin rougeole stratifiée par groupe de sérologie VIH

Tableau 8: Association entre la mortalité et la vaccination contre rougeole stratifiée pour les

Il ya interaction entre la vaccination contre la rougeole et l'infection à VIH sur la mortalité. Chez les enfants infectés par le VIH, la vaccination contre la rougeole augmente le risque de mortalité.

Tableau 9: Association entre la mortalité et la diarrhée stratifiée pour les catégories d'âge

Age (mois)	n	% de	RR (IC95%)
		mortalité
< 12
Diarrhée Non	30	33,3	2,3 (0,9 - 5,9)
Diarrhée Oui	34	14,7	1,0
12 - 23
Diarrhée Non	62	24,2	2,0 (1,0 - 4,1)
Diarrhée Oui	82	12,2	1,1
= 24
Diarrhée Non	22	22,7	1,4 (0,5 - 4,0)
Diarrhée Oui	44	15,9	1,0

Il n'ya ni effet modifiant ni effet confondant de l'âge sur l'association entre la diarrhée et la mortalité.

IV. DISCUSSION

4.1. Limites méthodologiques

Le principal biais dans cette étude réside dans la sélection des cas. En effet, il n'y avait pas de critère strict de recrutement des enfants. Il est vrai que le critère principal d'admission est basé sur l'état de malnutrition (un indice poids-pour-taille < -3 écarts types de la médiane de référence NCHS/OMS ou la présence d'oedèmes symétriques affectant au moins les pieds) mais des critères secondaires d'admission, bien que justifiés ont été appliqués. La conséquence est que des enfants qui n'étaient pas en malnutrition sévère et d'autres qui n'étaient même pas en malnutrition, ont été admis pour la réhabilitation nutritionnelle.

4.2. Analyse des enfants sortis guéris et de l'ensemble des enfants admis au CREN

Sur l'ensemble des enfants suivis au CREN de Tenghin au cours de l'année 1999, 196 enfants sont sortis guéris. Cela représente un taux de guérison de 71,3%. Cependant, comme le montre la figure 2, seulement 68% (133) des enfants sortis guéris satisfaisaient au principal critère de sortie. Curieusement, 8 (4,1%) des 196 enfants ont été déclarés guéris et sont sortis bien que n'ayant enregistré le moindre gain de poids. Une analyse plus poussée montre que, de ces 8 enfants, 6 (75,0%) étaient des garçons, 4 (50%) étaient infectés par le VIH, 7 (87,5%) n'avaient pas été vaccinés contre la rougeole (le statut vaccinal du dernier n'était pas spécifié), 1 (12,5%) enfant présentait des oedèmes, 4 (50%) avaient plus de 23 mois.

Le non respect du critère de sortie des enfants atteste l'incapacité du CREN à faire face à la demande (en moyenne 30 enfants par mois).

Le taux de guérison obtenu au CREN est plus faible que celui obtenu par d'autres auteurs en Afrique. 79,5% par Main en 1975 au Burkina Faso [15], 87,5% par Beau et al. en 1993 au Sénégal [16], 79,5% en 2000 par Sall et al. au Sénégal [17], 85% par Mouko et al. en 2007 au Gabon [18].

L'âge médian des enfants admis au CREN était de 16 mois. Le même âge est retrouvé chez les enfants sortis guéris. Les enfants admis au CREN de Tenghin étaient plus âgés que ceux concernés par les études de Villamor et al. en 2005 en Tanzanie [18] et Bitwe et al. (2006) à Goma en Afrique Centrale [19] dans lesquelles l'âge médian était respectivement de 13,0 et 12,8 mois. Par contre, Ils étaient plus jeunes que ceux concernés par l'étude de Sall et al. en 1999 à Dakar au Sénégal avec un âge médian de 19,11 mois [20] et 17,0 mois pour Bachou et al. en 2006 à Kampala en Ouganda. La tranche d'âge de 12-23 mois était la plus touchée par la malnutrition et représentait plus de la moitié de l'échantillon aussi bien chez les enfants sorts guéris (53,1%) que pour l'ensemble de l'échantillon (52,4%). La prédominance de cette tranche est retrouvée dans la littérature [15,21,22,23,24]. C'est pendant cette période qu'intervient le sevrage associé le plus souvent à une alimentation de complément inadapté.

L'échantillon des enfants sortis guéris montrait une prédominance du sexe masculin (57,7%). Il en était de même pour l'échantillon de l'ensemble des enfants admis au CREN (57,5%). Cette tendance avait été observée par d'autres auteurs [15,19,20,21,24]. Cette prédominance masculine serait liée à une plus grande sensibilité des garçons à la malnutrition alors que l'anthropométrie moyenne est peu différente entre garçons et filles au moment du sevrage [25, 13].

21,4 et 21,1% des enfants sortis guéris et de l'ensemble des enfants admis au CREN présentaient des oedèmes à l'admission. Bitwé et al. [19] avaient relevé une proportion plus faible (12,5%) alors que Bachou et al. [26] notaient une proportion plus élevée et qui était de (50%). Les différences observées sont dues au fait que le CREN, en principe ne reçoit que les enfants malnutris, donc une probabilité plus forte de recruter des enfants oedémateux alors que les hôpitaux reçoivent tous les enfants malades parmi lesquels on peut retrouver les malnutris.

La proportion des enfants vaccinés contre la rougeole était plus élevée chez ceux sortis guéris (17,5%) par rapport à l'ensemble des enfants admis au CREN (12,9%). Les enfants malnutris mais qui avaient été vaccinés contre la rougeole semblaient donc mieux bénéficier de la réhabilitation nutritionnelle. La couverture vaccinale contre la rougeole est très faible chez les enfants admis au CREN de Tenghin. Cette faible couverture vaccinale contre la rougeole chez les enfants malnutris avait été évoquée par d'autres auteurs au Burkina Faso [22,27].

La prévalence au VIH était plus basse chez les enfants sortis guéris (9,7%) par rapport à l'ensemble des enfants admis au CREN (12,9%). Les enfants malnutris infectés par le VIH semblaient bénéficier d'une plus faible réhabilitation nutritionnelle comparativement aux enfants non infectés si on tient compte du gain d'un kg de poids comme critère principal de sortie du CREN.

41,8% soit plus de 2 enfants sur 5 admis au CREN avaient la diarrhée à l'admission. De nombreux auteurs dont Agbessi en 1987 [28], Tondé en 1999 au Burkina Faso [23], ont mis effectivement en parallèle l'incidence de diarrhée et le développement d'une malnutrition et parlent plus généralement d'une corrélation entre l'état infectieux et l'état nutritionnel. La forte proportion d'enfants ayant la diarrhée dans notre échantillon confirme l'argument de Somé en 1999 au Burkina Faso [6] qui rapportait qu'un enfant malnutri sur trois présentait une diarrhée à son entrée dans un CREN. Duboz et al. en 1988 [29] toujours au Burkina Faso notait que les maladies diarrhéiques étaient bien plus fréquentes chez les enfants malnutris que chez les biens portants, et qu'elles atteignaient leur maximum au moment du sevrage de l'enfant.

Plus d'un enfant sur 25 (4,8%) admis au CREN avait déjà séjourné antérieurement au CREN pour une réhabilitation nutritionnelle. Ce taux de rechute est plus faible par rapport à ceux relevés en 1987 en Tanzanie (10,1%) par Van Roosmalen [30] et en 2000 par Sall et al. au Sénégal (5,5%) [17]. Mais dans l'ensemble, ces taux traduisent l'incapacité ou l'incompétence des mères à adopter les conseils et recommandations reçus sur la prise en charge nutritionnelle des enfants.

Presque tous les enfants admis au CREN (94,3%) avaient un taux d'hémoglobine inférieur à 12g/dl. Ces enfants étaient anémiés et le taux d'hémoglobine moyen était de 8,4g/dl. Ce taux est proche de ceux relevés par Sall et al. en 1999 au Sénégal (7,2g/dl) [20 ] et par Bachou et al. en 2006 en Ouganda (9,0g/dl) [26].

Au niveau nutritionnel, 95,5% des enfants sortis guéris étaient en malnutrition aigue sévère (indice poids pour taille <-3) à leur admission au CREN. Tous les enfants n'étaient pas en malnutrition et cela s'explique au vu des critères secondaire de recrutements appliqués dans la pratique au CREN. Cependant, 89,7% des ces enfants se situaient en dessous de - 3 écarts types par rapport à la médiane de référence en ce qui concerne le Z-score périmètre brachial pour âge et présentaient donc un haut risque de décès. Ils devraient donc bénéficier d'une prise en charge adéquate aussi bien sur le plan nutritionnel que médical. Or l'équipe du CREN de cette période (trois infirmières et trois animatrices) ne semblait pas suffisamment compétente pour faire face à ce besoin.

L'ensemble des enfants admis au CREN souffraient plus d'une malnutrition aigue sévère (95,5%) que d'une malnutrition chronique sévère (36,7%).

4.3. Analyse de l'évolution de l'état nutritionnel des enfants sortis guéris

71,3% des enfants admis au CREN sont sortis guéris. Pour ces enfants, le gain moyen en poids au cours du séjour était de 1,2 (0,7) kg. Cela représentait un gain de poids journalier moyen de 8,8 (6,0) g/kg/j.

Le gain moyen en poids ne différait pas de manière statistiquement significative en fonction de l'âge, du sexe et de la présence d'oedèmes à l'admission. Par contre, statistiquement, il différait significativement en fonction de la sérologie VIH et de l'état de malnutrition. Les enfants qui n'étaient pas infectés par le VIH avaient pris presque deux fois plus du poids que les enfants infectés. De même, plus les enfants étaient malnutris à l'admission au CREN, plus ils ont pris du poids. En effet, les enfants en malnutrition aigue (émaciation) sévère ont pris 4 fois plus de poids que ceux en malnutrition modérée et 16 fois plus par rapport à ceux qui n'était pas en malnutrition. Ces derniers ont même perdu du poids ! Cette tendance se vérifie également à travers la relation entre le Z-score périmètre brachial pour âge et le gain en poids (tableau 3). En effet, cette relation montre une association inverse, certes faible mais significative entre le Z-score périmètre brachial pour âge et le gain en poids au cours du séjour.

Le gain pondéral moyen journalier de 8,8 (6,0) g/kg des enfants sortis guéris du CREN reste insuffisant selon Waterlow [13] qui estime qu'un gain de 10 à 20 grammes/kg/jour est nécessaire pour une bonne réhabilitation nutritionnelle. De même, l'OMS recommande pour une bonne réhabilitation nutritionnelle des enfants malnutris, un gain pondéral journalier de 20 g/kg par jour. Cependant, elle estime qu'un gain pondéral journalier de 10 à 15 g/kg par jour est acceptable [31]. Le gain pondéral des enfants sortis guéris du CREN est plus élevés que ceux obtenus par Sall et al. en 1999 à Dakar (7,64 g/kg/ jour) [20], et Mouko et al. au Gabon en 2007 (637,27 (200-1000)g) [18] . Par contre, il est plus faible que celui obtenu en 1987 par Van Roosmalen et al en Tanzanie (16,7 #177; 5,1 g/kg/jour) [30].

4.4. Analyse de la durée de séjour des enfants sortis guéris

La durée médiane de séjour des enfants sortis guéris était de 24,0 (17,0-30,0) jours avec des extrêmes de 7 à 68 jours. Elle ne variait pas significativement en fonction du sexe, de la présence d'oedèmes à l'admission, de la sérologie VIH et du Z-score poids pout taille à l'admission. Par contre, elle variait significativement en fonction de l'âge et du statut vaccinal contre la rougeole. Concernant l'âge, plus les enfants étaient jeunes, plus long était leur séjour au CREN. L'autonomie alimentaire des enfants plus âgés leur permettant de se nourrir plus suffisamment pourrait expliquer cette situation. En effet le critère de sortie étant le gain d'un kilogramme de poids, les enfants qui pouvaient manger le plus sont ceux qui pouvaient prendre le plus rapidement du poids et donc avoir le séjour le plus court.

Le séjour au CREN des enfants qui n'avaient pas été vaccinés contre la rougeole était plus long par rapport à ceux qui avaient été vaccinés. Cela confirme le constat de Maniette [32] qui, en 2006 au Burkina Faso relevait que les enfants vaccinés contre la rougeole étaient moins souvent modérément et sévèrement malnutris. L'action bénéfique de la vaccination sur la malnutrition avait également été relevée en 2000 au Burkina Faso par Zala [27] qui constatait qu'une vaccination complète exposait moins les enfants au risque de malnutrition.

Le séjour au CREN des enfants sortis guéris était plus court que celui de 30 jours observé par Sall et al [ 20] en 1999 à Dakar au Sénégal. Par contre, il était plus long que les 14,8 et 15 jours relevés respectivement par Van Roosmalen et al [30] en Tanzanie en 1987 et par Sall et al [17] en 2000 à Kaolack au Sénégal.

4.5. Analyse de la mortalité

Sur les 275 enfants admis au CREN, le statut à la sortie était connu pour 274 enfants. Au total, 52 décès ont été observés au cours de la période étudiée ce qui représente une mortalité de 19,0%.

Il n'y avait pas d'association statistiquement significative entre la mortalité et l'âge, le sexe, la présence d'oedèmes, la rechute, le statut vaccinal contre la rougeole, l'infection au VIH et l'anémie. Cela pourrait s'expliquer par la faible taille de l'échantillon. Bien que non significatif, le risque de décès était plus élevé pour : les jeunes enfants (<12 mois), ceux qui n'avaient pas les oedèmes, ceux qui étaient admis pour la première fois au CREN, ceux qui avaient été vaccinés contre la rougeole, ceux qui étaient infectés par le VIH et ceux qui n'étaient pas anémiés.

Par contre, il y avait une association statistiquement significative entre la présence de la diarrhée, la malnutrition et la mortalité. Le risque de mortalité était presque deux fois plus élevé chez les enfants qui avaient la diarrhée (RR=1,9) par rapport à ceux qui n'avaient pas la diarrhée.

Chez les enfants qui souffraient de la malnutrition chronique, le groupe qui était en malnutrition chronique modérée (Z-score taille pour âge à l'admission compris entre -3 et -2) était le plus vulnérable comparativement à ceux qui étaient en malnutrition chronique sévère (Z-score taille pour âge à l'admission inférieur à-3) et à ceux qui n'étaient pas en malnutrition chronique (Z-score taille pour âge à l'admission supérieur ou égal à -2). En effet, le risque de mortalité était 2,2 fois plus élevé dans le groupe de ceux qui avaient un Z-score taille pour âge compris entre -3 et -2 à l'admission par rapport aux deux autres groupes (Z-score taille pour âge à l'admission < -3 et = -2).

Chez les enfants qui souffraient de la malnutrition aigue, le risque de mortalité augmentait graduellement avec le mauvais état nutritionnel. Plus l'enfant était malnutris, plus grand était son risque de décès. En tenant compte de la distribution du Z-score périmètre brachial pour âge à l'admission, on se rend compte que, comparativement aux enfants situés dans le dernier tiers de la distribution (Z-score périmètre brachial pour âge à l'admission >-3,91), le risque de mortalité était 2,8 fois plus élevé chez les enfants qui se situaient dans le deuxième tiers (Z-score périmètre brachial pour âge à l'admission compris entre -4,79 et -3,91) et 4,6 fois plus pour ceux qui se situaient dans le premier tiers (Z-score périmètre brachial pour âge à l'admission < -4,79).

La mortalité des enfants admis au CREN de Tenghin est élevée (19%). Cela peut se comprendre du fait que, comme le confirment les analyses, les enfants qui sont très sévèrement malnutris à l'admission sont ceux qui présentaient un risque très accru de décès. Pourtant le CREN étaient confronté à des enfants sévèrement malnutris avec 91,5% d'enfants admis avec un Z-score périmètre brachial pour âge à l'admission < -3. Or il est connu que les cas avancés de malnutrition sévère sont accompagnés de nombreuses complications métaboliques (hypoglycémie, hypothermie, anémie, insuffisance cardiaque) et infectieuses (respiratoires, diarrhées, septicémies), causes principales de décès de ces enfants [33,34]. Ces enfants nécessitaient donc une prise en charge médicale et nutritionnelle intenses, ce qui ne semblait pas être à la portée du CREN à cette période au vu de la composition de son équipe (3 infirmières et 3 animatrices).

D'autres études ont relevés des taux de mortalités variés. Cependant, ces études ont été réalisées dans un contexte différent au notre car elles mettaient en évidence, la relation entre la malnutrition et la mortalité certes, mais chez des enfants hospitalisés pour d'autres motifs que la malnutrition. Joseph et al. au Cameroun [24] avaient relevé une mortalité de 23,8%, 6,8 % pour Sall et al. au sénégal en 1999 [20], 15,3 % pour SAVADOGO et al. au Burkina Faso en 2002 [35].

Dans l'ensemble, la malnutrition reste demeure une grande cause de mortalité, que ce soit directement ou à travers les complications qu'elle engendre.

V. CONCLUSION

Le taux de guérison (71,3%) des enfants admis au CREN reste faible. Le stade de malnutrition très avancé à leur admission les expose à un risque accru de décès avec un taux de mortalité élevé (19,0%). Une bonne prise en charge des enfants au CREN à ce stade de malnutrition, nécessite un plateau technique adapté, des moyens suffisants et du personnel qualifié, compétent et motivé. Le taux de rechute de 4,8%, même s'il n'est pas très élevé, atteste néanmoins l'incompétence ou l'incapacité des mères à adopter et suivre les comportements et recommandations suggérés après le séjour au CREN. Les longs séjours des mères au CREN exposent le reste de leurs enfants à la malnutrition étant donnée la clef de voûte qu'elles constituent en matière alimentaire dans le paysage familial africain. Une meilleure prise en charge de la malnutrition infantojuvénile devrait se faire à deux niveaux complémentaires. Une première approche de prise en charge à base communautaire pour une meilleure accessibilité et un diagnostic précoce des cas de malnutrition et une seconde approche basée sur des unités spécialisées et bien équipées pour la prise en charge des cas graves.

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