B/ Diagnostic topographique
Ø La distinction entre IU hautes fébriles
(pyélonéphrites) et IU basses (cystite) est fondamentale compte
tenu des risques aigus et chroniques associés aux infections urinaires
hautes.
Ø Aucun argument formel ne permet de distinguer chez
l'enfant les IU hautes des IU basses. En pratique, on fait reposer la
présomption d'atteinte du parenchyme rénal sur des arguments
cliniques, biologiques et radiologiques.
1. Arguments Cliniques
Elle varie en fonction de l'âge de l'enfant, les signes
cliniques étant d'autant plus trompeurs que l'enfant est jeune.
a) Nouveau-né
Elle survient surtout vers la 3e semaine de vie avec 2 tableaux
cliniques principaux : syndrome septicémique avec altération de
l'état général ou forme subaiguë avec stagnation
pondérale, mauvaise prise des biberons, diarrhée, vomissements,
fièvre modérée et inconstante (50 %),parfois ictère
prolongé (20 %). Dans ce tableau clinique, les hémocultures sont
positives dans 30 % des cas.
b) Nourrisson
Une fièvre élevée inexpliquée et
prolongée est souvent le seul signe elle est parfois accompagnée
des signes digestifs trompeurs ou d'une infection ORL concomitante
entraînant un risque de décapitation de l'infection urinaire si
une antibiothérapie est mise en route à l'aveugle.
c) Pyélonéphrite du grand enfant (forme
typique)
Fièvre supérieure à 38,5 °C, frissons,
douleurs abdominales ou lombaires, palpation d'un gros rein, empâtement
lombaire sont les signes cliniques principaux.
d) Cystite
Elle se voit essentiellement chez la petite fille après 3
ans. La symptomatologie associe douleurs hypogastriques, pollakiurie,
brûlures mictionnelles et Pyurie sans fièvre dépassant 38
°C.
e) Bactériuries asymptomatiques
Ce sont des bactériuries au-dessus de 105/ml sans
leucocyturie sur 2 ECBU consécutifs survenant de façon
isolée. Elles concernent surtout les filles d'âge scolaire (5 %).
Elles sont volontiers récurrentes et liées à E. Coli.
L'attitude thérapeutique est de ne pas les traiter mais de lutter contre
les facteurs favorisants éventuels : mauvaise hygiène locale,
vulvite, constipation, boissons insuffisantes, immaturité
vésicale.
2. Arguments Biologiques
a) Formes hautes
Il existe en général un syndrome inflammatoire
franc (VS, fibrinogène,...) associant hyperleucocytose à
polynucléaires neutrophiles, C réactive protéine (CRP)
au-dessus de 20 mg/l(2,3). D'autres marqueurs de l'inflammation plus
spécifique sont en cours d'étude :
Ø l'interleukine 6 : est augmentée en cas
d'agression bactérienne, mais son informativité n'est pas
supérieure à celle de la CRP ;
Ø la pro calcitonine : c'est un marqueur précoce et
sensible des infections bactériennes sévères. Elle est
augmentée significativement lorsque des lésions parenchymateuses
rénales sont présentes. Ce pouvoir de prédiction des
lésions rénales devra être confirmé dans d'autres
études.
b) Formes basses
Il n'existe pas de syndrome inflammatoire. On peut
considérer que, compte tenu des difficultés diagnostiques chez le
jeune enfant, toute Infection urinaire est a priori d'origine haute et doit
être traitée comme telle.
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