I.7 TRAITEMENT DE LA PYÉLONÉPHRITE
AIGUË
1. Objectif du traitement
Il est triple :
Ø Eviter les complications aiguës à type de
choc septique, surtout chez le nouveau-né et les nourrissons (ce qui en
fait une urgence thérapeutique dans cette classe d'âge) ainsi que
la constitution d'abcès rénaux ;
Ø Eviter les rechutes favorisées par une uropathie
sous jacente ;
Ø Prévenir ou minimiser les lésions
cicatricielles au niveau du parenchyme rénal.
2. Principes
Les IU hautes doivent être traitées par des
antibiotiques diffusant bien dans le parenchyme rénal. Comme il est
souvent impossible, chez le nourrisson et le jeune enfant, d'éliminer
formellement une infection haute, les mêmes règles doivent
être appliquées à la majorité des IU de l'enfant.
3. Choix du traitement
Il repose essentiellement sur les éléments suivants
: l'âge du patient, la sévérité du syndrome
infectieux existant surtout chez les jeunes enfants, la sensibilité aux
antibiotiques des germes les plus fréquemment en cause, la pharmacologie
des molécules, en particulier leur concentration dans le parenchyme
rénal et dans les urines.
4. Conduite du traitement d'attaque
Ø Une hospitalisation initiale est nécessaire
pendant au moins 48 heures, surtout pour les nourrissons ainsi que pour les
enfants présentant un facteur de risque (syndrome infectieux
sévère, uropathie connue).
Ø Le traitement associe habituellement une
céphalosporine de 3e génération, la ceftriaxone à
la dose de 50 mg/kg/jour (sans dépasser 1 g/jour) à un aminoside
(en général la nétromicine à la dose de 7
mg/kg/jour) pendant au moins les 48 premières heures.
Ø Il est établi qu'une bithérapie est plus
rapidement bactéricide en cas de bactériémie. L'aminoside
est arrêté si l'enfant est apyrétique depuis 12 heures et
si l'ECBU est stérile à 48 heures.
Avant trois mois, la ceftriaxone IV se poursuit à domicile
pour un traitement de 10 jours au total. Après trois mois d'âge
post natal, le relais se fait par une monothérapie orale fait de
céfixime ou antibiotique selon l'antibiogramme du germe.
5. Prophylaxie
Elle doit être mise en route en attendant les
résultats de la cystographie à la recherche d'un reflux
vésico-urétéral. On utilise les antibiotiques suivants
à des posologies prophylactiques en une prise le soir afin
d'éviter la multiplication et l'adhérence des bactéries
vésicales et rendre ainsi stérile un éventuel reflux
vésico-urétéral :
Ø triméthoprime (TMP) sulfaméthoxazole
(Bactrim) : 2-3 mg/kg/jour de TMP
Ø ;nitrofurantoïne (Furadantine, Furadoïne) 1
mg/kg/jour ;
Ø céfaclor (Alfatil) 5 mg/kg/jour
L'administration en une prise vespérale permet d'assurer
une concentration urinaire maximale durant la nuit.
6. Traitement des infections urinaires basses
a) Traitement d'attaque
Il peut comporter l'association amoxycilline-acide clavulanique,
une céphalosporine de 1ère Génération
(céfaclor) ou le cotrimoxazole pendant 8 jours.
b) Traitement d'entretien
Il est indiqué en cas de cystite à
répétition.
c) Règles
hygiéno-diététiques
Elles sont faites de :
Ø Boissons abondantes ;
Ø Mictions fréquentes, elles doivent être
complètes et régulières (six fois par jour au minimum)
;
Ø Traitement d'une constipation éventuelle ;
Ø Bonne hygiène périnéale ;
Ø Traitement des vulvites.
d) Immaturité vésicale
Ø C'est la persistance d'une vessie de type infantile chez
un enfant de plus de 4-5 ans (20 % des enfants).
Ø Le traitement repose sur les règles
hygiéno-diététiques (cf. ci-dessus) éventuellement
associé à un traitement anti cholinergique par l'oxybutinine
(Ditropan, Driptane).
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