Memoire Online - Evaluation des connaissances des couples sur les facteurs/causes de la stériité primaire. Etude menée à l'Hôpital Militaire Régional de Kinshasa en RDC

Travail de fin de cycle présenté et défendu en vue de l'obtention du titre de Graduée en Sciences de santé.

EPIGRAPHIE

DEDICACE

A notre feu père Vicky KAHINDO MWEHEKERE, pour les sacrifices consentis à notre égard ;

A notre mère Marie Josée KATUNGU KAKOVA, femme sage, pour son encadrement, conseils, surtout son affection maternelle manifestée à notre égard ;

A notre cher futur époux Eric KABONEZA BASIMINE pour son soutien moral et matériel éprouvé à notre égard ;

A notre beau-frère Lieutenant Fiston WAKWINGA IBUNGU pour ses conseils et encouragements prodigués à notre égard ;

A notre prêtre Jean-Bosco NZANZU KAPITULA sj, pour ses encouragements et conseils éprouvés à notre égard ;

AVANT-PROPOS

Avec un coeur rempli de joie nous rendons grâce à notre SEIGNEUR et SAUVEUR celui qui ouvre et personne ne peut fermer, qui redresse et personne ne peut courber, celui qui a effacé l'acte dont les ordonnances nous condamnaient, le Dieu de l'accomplissement, pour nous avoir protégé et donné la grâce d'arriver au bout de ce premier cycle.

A titre de ce travail, nous remercions les autorités Académique de l'Institut Supérieur des Sciences de Santé de la Croix-Rouge/Kinshasa, « I.S.S.S/CR » en sigle, ainsi que tous les professeurs et assistants pour le dévouement combien louable qu'ils ont démontré pour notre formation.

Nous tenons à remercier notre Directeur de ce travail Marcel BAROANI BUNZUKI qui, malgré ses multiples occupations, a accepté de diriger ce travail, ainsi que notre pasteur David FUNDI SUMAHILI pour ses conseils spirituels.

Nos remerciements s'adressent au prêtre Rigobert MINANI BIHUZI BIN KAKURU s.j, de nous avoir soutenu moralement et financièrement pour la réussite de nos études.

Aux membres du Groupe Jérémie ainsi que ceux du RODHECIC (Réseau d'Organisations des Droits de l'Homme et d'Education Civique en République Démocratique du Congo) pour leurs conseils et encouragements.

Nos vifs remerciements à tous nos amis de l'I.S.S.S/CR-Kinshasa pour leurs conseils et encouragements durant les trois années de nos études que nous avons passés ensemble.

Nous témoignons notre profonde gratitude à monsieur Michel Ange MINGAMINGU pour ses conseils et encouragements apportés à notre égard.

Nous ne pouvons pas clore sans toute fois remercier la famille SITONA, la famille NALWANGO, monsieur Paul PIALE MINGELEVULU, couple Didier GITILA et à tous nos connaissances pour leurs encouragements et tant des conseils.

Que tous ceux qui ont contribué à ce travail de près ou de loin dont les noms ne sont repris dans le présent travail, trouvent à travers ces lignes les signes de notre profonde gratitude.

LISTE DES ABREVIATIONS

INTRODUCTION GENERALE

1.1.Enoncé du problème

La stérilité est vécue comme un drame en Afrique. Elle est perçue comme un manque et pose des problèmes aux couples, même si le questionnement interpelle davantage et différemment les femmes.

Toutes les sociétés, dans l'imaginaire collectif et culturel, religieux et philosophique, crée des représentations des attitudes et des institutions qui tournent surtout autour du corps de la femme, réceptacle de la fécondité et de la vie. Dans l'imagerie populaire, la fécondité est mâle, la stérilité féminine. Ce qui pose la manière de vivre la stérilité comme un problème du couple, car les enjeux et les contraintes sont différents selon les sexes démontre FATOU SOW (1992).

La stérilité primaire du couple pose souvent des problèmes à la femme par le fait que la culture Africaine fait de la femme le vecteur de la reproduction à la fois biologique et sociale. C'est dans son corps que se repère la stérilité ; c'est lui qui trahit la stérilité masculine.

La fécondité ou la stérilité primaire est d'abord perçue comme une histoire de femme. La première réaction de la femme sans enfant, est de se considérer toujours comme responsable de l'infécondité.

Elle se culpabilise d'emblée, consciemment ou inconsciemment car à ce niveau, le conditionnement social est lourd. Dans la plupart des sociétés, la stérilité primaire de couples est une source de frustrations et d'angoisses pouvant mener à des graves dépressions.

FATOU SOW (1992), déclare qu'une femme stérile n'est pas à proprement parler considérée comme une femme normale. Les réactions souvent négatives, voire même agressives dont elle peut faire l'objet pouvant mener son conjoint au divorce ou à la polygamie. Il est impossible de savoir combien d'hommes n'ont jamais engendré. Il n'existe pas de statistiques sur le taux de stérilité ou d'infécondité masculine car l'étude statistique de la stérilité se fait généralement par rapport aux femmes et le niveau en est mesuré à partir de la proportion des femmes âgées de 50 ans et plus sans enfants nés vivant dans l'effectif du même groupe d'âge.

Il est rare de parler de stérilité masculine, d'autant plus que leur propre période de fécondité est pratiquement sans fin.

La stérilité est considérée socialement comme une maladie qui touche d'abord les femmes, car elles seules peuvent en donner la preuve matérielle. Le couple vit généralement très mal l'infécondité primaire. Quelqu'un en est responsable ; l'infécondité primaire devient le problème de l'un ou de l'autre, mais surtout celui de la femme et rarement celui du couple. JEAN BELAISCH (1981), de sa part montre que les conséquences de la stérilité sont multiples : En Afrique où le mariage a pour fonction première, la procréation, tout retard involontaire plus ou moins prolongé dans le calendrier de procréation est source d'anxiété pour le couple, en particulier pour la mariée.

Rien donc, ne surprend qu'au plan individuel, comme au plan collectif, l'infécondité soit cause de frustration, de résignation, de mobilité matrimoniale, de polygamie, voire de prostitution.

JEAN BELAISCH (1981), ajoute que malgré l'augmentation de la population mondiale, 10 à 20% des couples souffrent de la stérilité. L'infertilité intéresse 50 à 80 millions de personnes dans le monde. Au sud du Sahara, le taux d'infertilité des couples est élevé, pouvant atteinte 30 à 40% dans certains pays. Les facteurs qui affectent la fécondité dans les pays en développement sont nombreux ; parmi ces facteurs, nous pouvons citer : les infections, surtout les maladies sexuellement transmises et le sida, la malnutrition, les maladies chroniques systémiques, l'éducation, le statut de la femme, les mariages précoces, les pratiques traditionnelles néfastes à la reproduction et la difficulté d'accès aux services de santé ou leur non utilisation, le stress physique, la toxicité de certaines drogues (alcool, tabac), la pollution industrielle et les facteurs socio-économiques tels que la pauvreté de l'habitant ou le faible niveau d'hygiène. Ces facteurs de prédisposition varient d'un pays à l'autre et d'une localité à l'autre dans le même pays.

Environs 55 à 60% d'infertilité en Afrique sont secondaires aux infections sexuellement transmises et aux complications du post-partum. Le taux d'infertilité est d'autant plus élevé que l'accès aux soins et aux ressources de santé sont limitées. La forte prévalence des infections et l'inaccessibilité ou le non utilisation des services de santé pouvait expliquer la différence de taux d'infertilité dans nos pays par rapport à celui des pays développés confirme JEAN BELAISCH (1981).

Partant du module de la conception à la naissance Strasbourg 2005, dans notre pays, il est actuellement admis que 15 à 20% des couples consulteront à un moment donné pour une difficulté à concevoir. Parmi ces couples, 2/3 obtiendront une grossesse alors que l'autre tiers ne pourra réaliser son projet parental par la médicalisation.

Globalement, la cause de stérilité est d'origine féminine dans environ 40% des cas, d'origine masculine dans environ 20% des cas, d'origine mixte dans environ 40% de cas. Les causes expliquant la stérilité au sein d'un couple sont multiples et concernent les femmes et les hommes.

Dans environ 20% des cas, la stérilité est due à des facteurs masculins : anomalies de spermatozoïdes, anomalies génétiques... ; Dans environ 40% des cas, elle est due à des facteurs féminins : trouble de l'ovulation, trompe obstruée.... Dans environ 40% des cas, elle peut être mixte, c'est - à - dire que la stérilité est causée par une association des facteurs féminins et masculins.

Donc, la stérilité primaire du couple constitue une cause principale des conflits dans la vie conjugale. Elle est à la base d'anxiété pour le couple, en particulier, la femme, de frustration, de résignation, de mobilité matrimoniale, de polygamie, de prostitution, voire même de divorce.

Le problème de la stérilité primaire ne doit pas seulement être attribué à la femme, bien qu'elle soit vectrice de la reproduction à la fois biologique et sociale. L'homme aussi doit être concerné, car 20% des cas de stérilité sont d'origine masculine.

Connaître les facteurs de prédisposition ou facteurs favorisants de la stérilité primaire par les couples constitue un moyen très capital permettant de faire des consultations médicales afin de traiter les causes et réduire le taux d'infécondité primaire de part et d'autre.

1.2. Question de recherche

Est-ce que les couples ont-ils des connaissances suffisantes sur les facteurs et causes de la stérilité primaire des couples ?

1.3. But et objectifs

1.3.1. But

Notre étude a pour but d'évaluer les couples s'ils ont des connaissances suffisantes sur les facteurs et causes de prédisposition à la stérilité primaire.

1.3.2. Objectifs

3. Elaborer un schéma conceptuel sur les causes et facteurs de la stérilité primaire ;

1.4. Intérêt de l'étude

La stérilité primaire reste aussi l'une des principales causes de conflits dans la vie conjugale lors que sa cause n'est pas connue par le couple qui en souffre pour être traitée. Cette étude aidera les couples à répertorier certains facteurs de prédisposition à la stérilité primaire de les connaître pour les éviter sinon consulter les médecins spécialistes en matière pour leur trouver un remède afin d'éviter toutes conséquences ou conflits qui pourraient sécher la vie conjugale.

1.5. Délimitation du champ de l'étude

Notre étude est limitée dans le temps et dans l'espace. Dans l'espace elle a été menée à l'Hôpital Militaire Régional de Kinshasa « HMRK » en sigle. Dans le temps. Elle a été menée pendant le période du 10 mai au 24 Août 2010.

Chapitre II. REVUE DE LA LITTERATURE

2.1. Définition des variables clés

· Evaluation : selon BERNARD et G. PIERRE (2002), l'évaluation est l'estimation de valeur, le fait de porter un jugement sur la valeur d'une chose, sur les résultats d'une action.

Quant à PAUL ROBERT (1993), c'est l'action d'évaluer, de déterminer la valeur ou l'importance d'une chose.

Selon notre étude, le mot évaluation signifie appréciation des connaissances de couples sur les facteurs de la stérilité primaire.

· Connaissances : selon PAUL ROBERT (1993), c'est le fait ou la manière de connaitre quelque chose. Pour notre étude, c'est l'ensemble des savoirs, d'expériences que la personne a sur quelque chose.

· Couple : c'est l'ensemble opposé, c'est - à - dire femme et homme. Pour notre étude, le mot couple représente deux personnes mariées ou non mariées mais cohabitant ensemble ou ayant des relations sexuelles.

· Facteurs : d'après BERNARD et G. PIERRE (2002), c'est chacun des éléments qui contribuent à un résultat. Pour notre étude, le mot facteur signifie la cause, l'anomalie ou handicape à la base de stérilité primaire de couples.

· Stérilité primaire : d'après LEKE (1992), on parle de stérilité primaire lorsque la femme n'a pas conçu malgré la cohabitation et l'exposition au risque de grossesse pendant un an.

En ce qui nous concerne, on parle de stérilité primaire lorsque la femme n'a jamais été enceinte ou grossesse depuis sa naissance malgré les relations sexuelles qu'elle a avec son mari.

2.2. Généralités sur la stérilité primaire des couples

FRANCOISE PIQUETTE (1970), définit la stérilité comme l'incapacité de concevoir un bébé après deux années de vie sexuelle normale sans aucun moyen de contraception.

Elle est primaire lorsqu'aucune grossesse ne s'est encore déclarée dans le couple après deux ans de vie sexuelle normale sans aucun moyen de contraception. Tandis qu'elle est secondaire quand le couple qui a déjà eu un ou plusieurs enfants ne peut pas concevoir ou porter à terme un bébé après bien sûr des années de vie sexuelle normale sans aucun moyen de contraception.

La stérilité est un problème majeur en gynécologie si l'on considère qu'un couple sur dix ne peut avoir d'enfant. Approximativement 40% des causes de stérilité sont attribuables à l'homme et 60% à la femme. Ces chiffres démontrent l'importance d'une investigation chez les deux conjoints.

Les causes ou facteurs expliquant la stérilité au sein d'un couple sont multiples et concernent les femmes et les hommes.

2.2.1. Causes ou facteurs favorisants

FRANCOISE PIQUETTE (1970), démontre que chez la femme les causes de stérilité peuvent être vagino-cervicales, utérines, tubaires, ovariennes, thyroïdiennes et hypothalamo-hypophysaires (Hypophysaires et hypothalamiques).

- Facteurs vaginaux : certaines femmes ont un vagin étroit, conique, sans cul - de - sac postérieur où peut s'amasser le sperme. Après le coït, le col ne baigne pas, chez elles, dans un pool séminal où il peut puiser des millions des spermatozoïdes. D'autre représentent une rétroversion et un effacement du cul - de - sac postérieur réalisant une condition analogue. Chez certaines patientes obèses, on observe quelques fois aussi la présente d'une colpocèle, s'aggravant à l'effort et formant, lors du coït, une sorte de diaphragme. Les femmes qui ont ainsi un vagin conique, une rétroversion ou une colpocèle se plaignent souvent de perdre la semence spermatique après le coït. Ces malformations vaginales ne permettent pas de retenir le sperme après le coït.

· Le rétrécissement congénital du tiers supérieur du vagin, formant un draphragame percé, en son centre, d'un orifice souvent réduit.

· Les vaginites et le vaginisme qui, par dyspareunie, peuvent être indirectement causes de stérilité féminine.

· Afin la modification du PH (Potentil d'hydrogène) vaginal (l'acidité est nuisible aux spermatozoïdes).

· Anomalie du mucus endocervical : on sait qu'à la période d'ovulation, le mucus cervical est abondant et clair, ce qui facilite la pénétration du spermatozoïde dans l'utérus.

Tout changement du mucus cervical peut empêcher la mobilité ou diminuer la survie des spermatozoïdes. Il peut s'agir d'une incompatibilité entre le mucus et le sperme. Dans ce cas, les spermatozoïdes seront tués avant de pénétrer dans la cavité utérine.

- Malformations congénitales : cloisonnement de la cavité utérine, utérus double, bicorne ou unicorne ;

Nous savons que la trompe est un conduit destiné à recueillir l'ovule qui s'échappe de la surface ovarienne lors de l'ovulation, à devenir le siège de la fécondation et à propulser en suite l'ovule fécondé vers la cavité utérine. Mais une atteinte des trompes des Fallope peut empêcher une fécondation ou une nidation. La possibilité de rencontre entre l'ovocyte et les spermatozoïdes serait minime ; certains facteurs liés aux trompes :

- Malformations congénitales (occlusion tubaire, adhérences pelviennes et autres anomalies) ;

- Troubles fonctionnels : Aménorrhée, cycle anovulatoire, spamiomenorrhée et insuffisance lutéale ;

- Causes suprahypothamiques : dans la plupart des cas des causes psychogènes et/ou nutritionnelles ;

- Insuffisance gonadique primaire : Anomalies chromosomiques (syndrome de tumeur 45X, mosaïques etc), ménopause précoce,

Le rôle de la thyroïdie dans la stérilité est difficile à évaluer. Une hypothyroïdie grave (myxoedème) et une thyréotoxicose amènent quelque fois la suppression de l'ovulation démontre FRANCOISE PIQUETTE (1970). C'est ainsi que sans conviction ferme mais avec l'espoir caché d'une réussite, on continue encore à prescrire des extraits thyroïdiens aux femmes dont les causes de stérilité nous échappent.

FRANCOISE PIQUETTE (1970), révèle que les fortes émotions et l'anxiété peuvent retarder ou abolir temporairement l'ovulation et rendre la femme stérile durant un certain temps. L'expérience clinique nous enseigne aussi que des femmes menstrues normalement mais stériles, deviennent enceintes lorsqu'elles ont abandonné tout espoir de grossesse et adopté un enfant.

FANCOISE PIQUETTE (1970) démontre que les causes masculines de stérilité sont fréquentes et responsables d'environ 30 à 40% des cas de stérilité. Nous n'insisterons pas sur les malformations évidentes comme :

- L'hypospadias (malformation congénitale masculine caractérisée par une anomalie de l'orifice de l'urètre sur la face inférieure de la verge (pénis).

Il importe de mentionner surtout les infections qui souvent rendent le mâle stérile. Parmi celles-ci, citons les oreillons, suivis occasionnellement d'une orchite bilatérale et d'une atrophie testiculaire, l'infection gonococcique encore très fréquente, souvent responsable d'une prostatite, d'une orchite ou d'une sténose des canaux déférents et la tuberculose, ayant évolué vers une épididymite.

Mentionnons aussi le syndrome de Fralish (syndrome adipo-génital), associé à une hypoplasie génitale et le syndrome de Kline felter pouvant exister chez un homme sexuellement bien développé et normal. Ce dernier syndrome se manifeste par la présence d'une gynecomatie et d'une azoospermie on sait aujourd'hui que ces individus ont une formule chromosomique féminine XX plus un Y, ce qui donne XXY et que cette condition est d'ordre génétique. Le plus souvent l'homme est subfertile à cause des maladies débilitantes (tuberculose, diabète), d'intoxication par l'alcool, le tabac et les opiacés, d'hypo nutrition, d'avitaminose ou simplement de surmenage, d'anxiété etc. Il y a dans ce cas réduction du nombre et de la vitalité des spermatozoïdes. On peut parfois observer une nécrospermie.

- L'éjaculation prématurée ou précoce dont l'importance peut être méconnue par un couple ignorant la physiologie de l'acte sexuel ;

- Les coïts trop fréquents peuvent réduire pour chaque éjaculation, le nombre requis de spermatozoïdes.

FATOU SOW (1992), stipule que la stérilité masculine est liée aussi aux anomalies du spermogramme :

- Anomalies de vitalité ou vivacité : asthenospermie et mécrospermie isolée ;

- Expositions professionnelles et environnementales (Herbicides, insecticides, métaux lourds, radiations ionisantes, température élevée ;

2.2.3. Signes révélateurs de la stérilité des couples

FATOU SOW (1992), démontre que la stérilité primaire peut se manifester par la durée de cohabitation du couple sans conception malgré l'exposition de la femme au risque de grossesse pendant deux ans sans aucune méthode contraceptive.

- Absence de conception de la femme depuis sa naissance jusqu'à deux ans des rapports sexuels complets sans interruption ni contraception aucune.

2.2.4. Sortes ou types

- La stérilité primaire, lorsque la femme n'a jamais conçu malgré la cohabitation et l'exposition au risque de grossesse pendant deux ans ;

- La stérilité secondaire, lorsque la femme qui a déjà conçu ne peut plus concevoir malgré l'exposition au risque de grossesse pendant deux ans.

2.2.5. Le diagnostic de la stérilité

2.2.5.1. Diagnostic clinique et para clinique

FATOU SOW (1992), stipule puisque l'infertilité concerne l'homme et la femme, son investigation implique le couple et il est souhaitable de voir les conjoints ensemble à la première visite. Par la suite, les investigations para cliniques complèteront le tableau.

L'interrogatoire nous donne déjà les renseignements utiles chez la femme dans le cycle menstruel, la notion de dysménorrhée, les douleurs pelviennes, la durée de l'infertilité. L'examen physique peut révéler certaines pathologies telles que l'absence des caractères sexuels secondaires, anomalies des voies génitales, anomalies des organes génitaux, masses pelviennes.

L'investigation para clinique de routine inclut la sérologie syphilitique, la formule sanguine complète, la vitesse de sédimentation, le groupe et le rhésus, les hormones thyroïdiennes.

En plus de bilan hématologique, les examens suivants peuvent compléter le diagnostic de la stérilité primaire :

- Hystéro salpingographie : elle permet de visualiser les anomalies de la cavité utérine, d'apprécier la perméabilité des trompes et de déceler le passage du colorant dans la cavité péritonéale. Elle peut donc mettre en évidence certains fibromes, une obstruction tubaire, des synéchies utérines et des hydrosalpin.

- La biopsie de l'endomètre en phase lutéale : elle se fait entre le 23^ème et 25^ème jour du cycle peut relever un endomètre anovulaire et une insuffisance lutéale. La culture du tissu endometrial révéler la présence de bacilles de Kock.

- Test-post coïtal (test de Sins-Huhner) : il se fait au pic du mucus cervical (mi-cycle) pour évaluer la quantité du mucus, sa filance, la mobilité spermatique généralement supérieure ou égale à 5 par champ dont 50% mobile.

- Dosages hormonaux : FSH (Hormone folliculo-stimulante, LH (Hormone lutéale), prolactine et progestérone.

- La paroscopie : permet aussi d'évaluer les ovaires et l'ensemble de la cavité pelvienne.

- L'insufflation tubaire : cette méthode d'exploration, qui, comme l'hystérographie interroge l'état de perméabilité des trompes, ne fournit malgré tout que des informations assez limitées. Et c'est pour cette raison qu'on l'utilise moins que par le passé.

- La coelioscopie : c'est un examen qui consiste à introduire dans l'abdomen une sorte de périscope destiné à explorer visuellement l'ensemble de l'appareil génital féminin : utérus, trompes, ovaires et les tissus qui l'environnent. Cette méthode de l'exploration apporte tant d'informations indispensables que le gynécologue est tenté toujours de la proposer à sa patiente.

- L'étude échographique : l'échographie qui grâce à un système d'ultra sons traduit en images les organes génitaux, mais ne fournit que peu de renseignements en cas de stérilité. Elle complète souvent les données d'un examen gynécologique bien fait en identifiant et en mesurant un gros utérus ou un Kyste de l'ovaire.

Plus qu'un examen diagnostic, l'échographie, constitue un examen de surveillance des traitements de stimulation de l'ovulation. Très utilisée au cours du monitorage de l'ovulation, elle sert à déterminer au tant de fois que nécessaire, la qualité de la réponse ovarienne en mesurant régulièrement la taille et le nombre de follicules ovariens produits par le médicament chargé de les stimuler.

- La courbe de température : Dans le cycle menstruel normal, la température s'élève d'environ un demi-degré au milieu du cycle, sous l'action de la progestérone secrétée par le corps jaune. En général, on passe de 36,7 à 37,2°c, mais peu importent les chiffres, le décalage constaté au moment de la deuxième phase du cycle signifie que l'ovulation a bien eu lieu que le corps jaune se forme. Une surveillance quotidienne de la température s'avère nécessaire à partir du 9^ème jour afin de cerner le moment de l'ovulation. Mais la durée de cette élévation appelée plateau thermique, comprise entre 12 et 14 jours peut être écourtée en cas d'anomalie.

Chez l'homme, le diagnostic clinique porte sur l'examen physique des organes génitaux et l'interrogatoire.

La para-clinique porte sur le spermogramme. FATOU SOW (1992) révèle que chez l'homme, le spermogramme en série ou au moins à deux reprises, permet de connaître le potentiel de fécondité ; le spermogramme normal donne :

- Densité 60 à 150 millions/ml. Les anomalies de toutes ces valeurs normales peuvent orienter le diagnostic. La sérologie chez l'homme aussi est l'importance capitale.

2.2.6. Prise en charge de stérilité primaire

FATOU SOW (1992) révèle que le traitement du couple stérile ou infertile implique deux volets : un volet psychologique et un médicamenteux et chirurgicale.

Cette composante psychologique reste le premier élément du traitement et aussi le support permanent au cours de l'administration des médicaments. Il repose sur la qualité de la réception.

La communication de l'information et surtout l'implication des deux partenaires au processus du traitement. Dans les causes infectieuses, l'élargissement de la thérapeutique dans un ménage polygame exige une approche et un suivi plus intense. Il en est de même pour certains cas où le facteur masculin étant établi comme cause de stérilité, des rutilances du conjoint peuvent être observées.

Le rapport des principaux facteurs de la stérilité est indispensable pour mieux cerner les différents schémas thérapeutiques. Ainsi la stérilité d'un couple peut être consécutive à un facteur, soit masculin (40%), soit féminin (60%). Parmi les facteurs féminins, il faut citer les causes hormonales (ovaires, hypophyse, hypothalamus), utérines, tubaires et cervicales.

a) Le traitement anti-infectieux avec l'administration d'antibiotiques et des sulfamides. Il faut insister sur la place importante des chlamydias et des mycoplasmes comme germes causaux (traitement aux cyclines) quoique la gonococcie et la syphilis n'aient rien perdu de leur poids.

- Substances à un effet gonadotropique telles que clomifère et hormone gonadotropique ménopausée ;

- Substances énergétiques pour les spermatozoïdes telles que fructose, acide aminés.

FATOU SOW (opcit 1992), démontre que le traitement du facteur cervical de la stérilité repose sur les points suivants :

- Devant une glaire insuffisante ou absente, apport hormonal en oestrogène au HMG dès le 5^ème jour du cycle suivi d'un contrôle.

En cas d'échec, insémination artificielle c'est une pratique qui consiste à introduire les spermes dans les voies génitales de la femme sans qu'il y ait des rapports sexuels. Lors qu'on utilise le sperme de mari (auto fécondation), par contre quand on utilise les spermes d'un donneur autre que le conjoint (Hétéro-fécondation), mais pose des problèmes religieux, moraux et juridiques.

- Devant une glaire infectée : traitement aux antibiotiques par voie générale et/ou locale. Devant des signes concordants, on peut associer des anti-inflammatoires ;

- En présence d'anticorps anti spermatozoïde dans la glaire, on peut tenter une corticothérapie ;

- Le dernier recours reste l'insémination artificielle. En fait, si l'on tient compte des capacités techniques dans nos pays africains, seule la stérilité cervicale partant de présence d'anticorps ne peut pas être aisément diagnostiquée et traitée dans nos conditions actuelles.

- Dans les synéchies utérines, une ablation soit par chirurgie classique, soit par hystéroscopie ;

- Dans les anomalies (congénitales telles que les utérus bicornes, la chirurgie. Par contre dans les hypoplasies utérines, on recommande soit une hormonothérapie, soit pour certains auteurs l'installation temporaire d'un stérilet ;

- Dans les infections de l'endomètre, une antibiothérapie et dans la variante tuberculose, un traitement spécifique ;

- Dans les cas de myomes utérins (surtout responsables d'hypo fécondité), l'ablation chirurgicale de myomes ;

- Dans les formes avec anticorps contre les spermatozoïdes, une corticothérapie.

Ce facteur utérin de stérilité garde son importance en Afrique aussi bien du côté des synéchies utérines que du côté des fibromyomes.

Pour de nombreux auteurs des pays développés (HOCHULI et COLL, RUNNEBAUM et COLL), la stérilité tubaire constitue, avec 22% des cas, un des principaux facteurs de stérilité :

- Infections : antibiothérapie en tenant compte de la place non négligeable des chlamydias et des mycoplasmes, (cyclines). En cas de salpingite tuberculeuse, un traitement spécifique à la rifampicine et quatre tuberculostatiques est recommandé. La médication des salpingites chroniques peut être complétée par l'application d'une série d'ondes courtes. Une insufflation tubaire permet de vérifier à la fin du traitement la perméabilité tubaire et lever les obstacles minimes. Ce schéma thérapeutique simple des stérilités par infection tubaire est souvent appliqué dans nos formations sanitaires. Les résultats sont encourageant, une vingtaine de grossesses par an ;

- Obstruction tubaire persistante ; Reperméabilité soit par chirurgie classique, soit par micro chirurgie ;

- En cas d'endométriose, son traitement réside dans l'administration du DANAZOL et tout récemment des agonistes de la Gn-RH (Gonadotrophines Releasing hormon).

La conduite thérapeutique exige ici un diagnostic précis de la défaillance hormonale et un suivi constat de l'effet thérapeutique : on peut citer le contrôle de la température basale et la surveillance échographique de la maturation folliculaire. Parfois une simple observation clinique permet d'apprécier le succès thérapeutique, par exemple dans les galactorrhées.

- D'inducteurs de l'ovulation : clomifène, HMG suivi de HCG (Horme chorionique gonadotrophiques) ;

- Et tout récemment des analogues de la Gn-RH (Gonadotrophine releasing hormon).

Malheureusement dans nos pays, compte tenu du coût des examens et du manque de laboratoires, les stérilités d'origine endocrinienne constituent une source de difficulté majeure de diagnostic. On ne saurait conclure ce volet du traitement sans au préalable aborder le traitement de la sous-fécondité ; Il porte sur :

- La lutte contre les infections responsables de l'interruption de l'ovulation ou de la grossesse : infection virale, paludisme aigu etc ;

2.2.7. Soins infirmiers

2.2.8. Evolution et pronostic d'une stérilité primaire de couple

L'évolution tout comme le pronostic de la stérilité primaire de couple dépend d'un bon diagnostic posé au départ (identification de la cause) d'une bonne prise en charge de cette stérilité primaire. Un mauvais diagnostic posé conduit à l'échec du traitement instauré.

2.2.9. Rôle de l'infirmier

- Après les formalités administratives, orienter les clients vers la consultation ou une unité de soins en rapport avec leur problème : par exemple en gynécologie si c'est un problème de stérilité primaire ou secondaire ;

· Antécédents familiaux, personnels (avortement antérieur, opération, malade...) ;

- Conseiller la consultation médicale dans le service spécialisé en gynécologie ;

- Conseiller la prise régulière des médicaments du traitement en cours et le contrôle ou suivi.

2.3. Etudes antérieures

Dans ce point, nous allons passer en revue les écrits de nos prédécesseurs qui ont eu à travailler aussi sur la stérilité primaire de couples afin de faire une comparaison avec la présente étude.

Dans le travail de fin de cycle de Françine LUZOLO KIANGEBENI (2008), réalisé sur « Identification des principaux facteurs favorisant la stérilité primaire chez le couple, nous avons constaté ce qui suit : le but du travail était d'identifier les facteurs favorisant la stérilité primaire. Après ses enquêtes et exploration, elle a fini par identifier les facteurs qui étaient en prédominance des autres tels que ; Fibromyome qui représentait 63% et qui faisait l'objet de stérilité primaire de majorité de couples et malformation, utérine 53%, occlusion tubaire 53% et aménorrhée primaire ou secondaire banale 53% en résumé, le fibromyome était le facteur le plus remarquable ou fréquent parmi les autres.

Selon notre observation ou jugement porté sur cette étude antérieure, aucun facteur masculin n'a été identifié comme faisant partie aussi d'une stérilité de couple. Or la stérilité de couple engage tous les deux conjoints, mais dans cette étude, on s'est penché tout simplement des facteurs féminins.

Chapitre III. METHODOLOGIE

3.1. Description du terrain d'enquête

3.1.1. Présentation du terrain

Le choix du terrain est justifié par l'emplacement ou situation géographique de l'Hôpital et son accessibilité, afin de pouvoir avoir un échantillon représentant, acceptable pour notre travail ; vu aussi les nombres de malades qui sont hospitalisés dans cette formation hospitalière.

3.1.2. Historique de l'Hôpital Militaire Régional de Kinshasa (HMRK)

Tout institution, quelque soit son genre ou sa dimension, se caractérise par sa vie antérieure ou son histoire, il est de même pour l'Hôpital Militaire Régional de Kinshasa.

- En 1972 : création de l'infirmerie devient le Centre de Santé Pilote (CSP) ;

- En 1985 : ouverture de la Salle d'Opération avec une construction de deux bâtiments abritant actuellement la maternité et hospitalisation ; d'où la dénomination « Centre Médico - Chirurgical Militaire Maman BOBILA DAWA (CMCMBL) ;

- En 1997 : entrée de l'Alliance des Forces Démocratiques pour la Libération « AFDL », inauguration du troisième bâtiment pour les consultations et pour quelques services médico techniques. Dénommé l'Hôpital Militaire Central de Référence (HMR), embryon de l'Hôpital Militaire Central (HMC).

- En 2007 : Inauguration du quatrième bâtiment (SI.CHIR, MI, Echographie, Pharmacie). Dénommé Hôpital Militaire Régional de Kinshasa (HMRKIN).

3.1.3. Situation géographique

L'Hôpital Militaire Régional de Kinshasa est situé dans la Commune de Bandalungwa.

3.1.4. Situation socio - économique

L'Hôpital Militaire Régional de Kinshasa est une institution de l'Armée. Il fonctionne sous les frais de l'Armée ; tout est presque gratuit. Pour le non ayant droit (NAD), il y a un comptable chargé pour la perception et l'achat de quelques outils. Le personnel est payé au frais de l'Etat.

3.1.5. Organisation structurelle

3.1.5.1. Fonctionnement

Pour assurer le bon fonctionnement de l'Hôpital Militaire Régional de Kinshasa, est organisé les services ci-après :

3.1.5.2. Nombres et qualification du personnel

Les différents services ainsi le tableau ci-dessous, nous indique avec précision la répartition du personnel par catégorie socio - professionnelle. L'Hôpital fonctionne avec un effectif global de 451 agents répartis.

3.1.5.3. Capacité d'accueil de l'Hôpital

L'Hôpital Militaire Régional de Kinshasa a une capacité d'accueil de 203 lits en temps de paix et de 406 lits en temps de guerre. La répartition des lits dans les différents services se présente comme suit :

3.1.5.4. Effectifs et qualifications du personnel de l'Hôpital Militaire Régional

N°

SPECIALITE

TOTAL

01.

02.

03.

04.

05.

06.

07.

08.

09.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Médecin spécialiste

Médecin généraliste

Chirurgien dentiste

Pharmacien L2

Radiologue L2

Technicien de radiologies A1

Biologiste médicale L2

Technicien de Laboratoire A1

Kinésithérapeute L2

Psychologue médicale L2

Ingénieur technicien ASSEN A1

Assainisseur A2

Administrateur gestionnaire A1

Infirmiers L2

Assistant en Pharmacie

Personnel Administratif

Personnel Logistique

Services généraux

Nutritionnelle

142

TOTAL

451

3.2. Domaine de recherche

Notre étude est orientée dans le domaine de la santé de reproduction. Notre recherche s'inscrit dans la description des facteurs ou causes qui sont à la base de la stérilité primaire des couples.

3.3. Population et échantillon

Pour AKUMBAKINAYO (2001) la population est définie comme un ensemble d'élément ou d'individu que l'on veut étudier ou observer sur un lieu.

Pour notre étude, la population cible est l'ensemble des couples mariés ou non souffrant d'une stérilité primaire. La population totale de notre étude est constituée de 40 couples avec le problème de stérilité primaire.

3.3.2. Echantillon

Marcel BAROANI BUNZUKI (2004) définit l'échantillon comme étant un groupe d'indivis prélevés dans une population pour donner la lumière d'un problème quelconque.

Pour notre étude, l'échantillon est comme action ou étape d'une enquête quantitative qui consiste à sélectionner les individus que l'on souhaite interroger au sein de la population de base.

La taille de cet échantillon est de 19 couples souffrant d'une stérilité primaire. Notre échantillon est aléatoire simple d'un type occasionnel. Pour constituer cet échantillon, nous avons suivi les critères ci-après :

Pour faire partie de notre échantillon, il faut répondre à toutes les conditions :

3.4. Méthode, technique et instrument

3.4.1. Méthode

Selon AMULI JIWE (2002), la méthode est un principe organisateur que l'on se donne d'une façon de faire un ordre et une succession d'étapes dans l'utilisation d'un ensemble de techniques et outils. La méthode que nous avons adoptée pour notre étude est celle l'enquête prospective.

3.4.2. Technique

Selon AKUMBAKINAYO (2002), c'est une manière de faire un ensemble des procédés ordonnés scientifiquement à l'investigation et à la transformation de la nature permettant aux chercheurs de rassembler des informations originales ou des secondes mains sur un sujet donné. La technique qui convient pour notre étude est celle d'une interview structurée qui consiste à interviewer les couples sur les facteurs en cause de la stérilité primaire.

3.4.3. Instrument de mesure

Selon AKUMBAKINAYO (2002), c'est un outil qui permet au chercheur de collecter les données, les informations faisant objets de mesure dans le cadre de l'étude. D'après la technique choisie, l'instrument qui convient est le questionnaire d'enquête.

3.5. Processus de collecte des données

Pour avoir les données ou mener les enquêtes il aurait fallu avoir une lettre de recommandation pour les recherches livrée par les autorités de l'Institut Supérieur des Sciences de Santé de la Croix - Rouge (I.S.S.S/CR). Après avoir été en possession de cette lettre, nous nous sommes dirigés vers le milieu des recherches présenter notre lettre de recommandation au directeur de nursing envie de pouvoir nous permettre à amorcer les enquêtes cela étant, nous nous dirigés vers les enquêtés pour leur interviewer sur les facteurs en cause de stérilité primaire et enregistrer toutes les réponses données pour venir les analyser ou les traiter.

3.6. Critère d'acceptabilité

Pour confirmer ou infirmer notre jugement, nous nous sommes fixés le critère d'acceptabilité d'ordre de 70% ou plus. Nous serons d'avis avec les couples qu'ils ont des connaissances lors que nous aurons obtenu un pourcentage égal ou supérieur à notre critère fixé au départ.

3.7. Plan d'analyse des données

Pour analyser nos données, il aurait fallu d'abord les rassembler, les dépouiller en leur affectant les codes afin de pouvoir les représenter dans les tableaux statistiques pour le calcul des pourcentages qui, en suite les résultats trouvés seront interprétés pour émettre un jugement final face au critère d'acceptabilité fixé au départ.

3.8. Considération d'ordre éthique

Nous avons mené nos enquêtes dans le respect d'ordre éthique. C'est-à- dire, la véracité, la confidentialité des données ont été respectées lors de nos enquêtes.

3.9. Difficultés rencontrées

Nous avons connu les difficultés suivantes lors de réalisation de notre travail de fin de cycle :

- Difficultés pour constituer notre échantillon car la majorité de couples souffraient de la stérilité secondaire ;

Chapitre IV. PRESENTATION ET INTERPRETATION DE RESULTATS

4.1. Présentation des données

Après avoir effectué les enquêtes, nous allons présenter nos données dans des tableaux statistiques afin de faciliter le calcul de leur pourcentage. Pour procéder au calcul de pourcentage, nous avons fait recours à la formule suivante :

N°	Niveau d'études	F.A	F.O	%
1	Primaire	19	1	5
2	Secondaire	19	12	63
3	Universitaire	19	6	32
4	Sans formation	19	0	0
5	Total		19	100

Dans ce tableau, nous constatons que sur 19 enquêtés, 12 personnes avaient un niveau d'études secondaires, soit 63% ; 6 personnes, niveau d'études universitaires, soit 32% et une seule personne qui avait un niveau d'étude primaire, soit 5%.

N°	Age	F.A	F.O	%
1	18 - 24 ans	19	4	21
2	25 - 30 ans	19	6	32
3	Plus de 30 ans	19	9	47
5	Total		19	100

Dans ce tableau, nous constatons que sur 19 enquêtes réalisées, 9 personnes ont l'âge de plus de 30 ans, soit 47% ; 6 personnes dont l'âge varie entre 25 - 30 ans, soit 32 %, et 4 personnes dont l'âge se situe dans la strate d'âge de 18 à 24 ans, soit 21%.

N°	Sexes	F.A	F.O	%
1	Féminin	19	13	68
2	Masculin	19	6	32
3	Total		19	100

Partant de ce tableau, nous constatons que sur les 19 personnes enquêtées, 13 sont de sexe féminin, soit 68% et 6 de sexe masculin, soit 32%. Le sexe féminin est plus dominant.

N°	Durée de cohabitation	F.A	F.O	%
1	Un à deux ans	19	3	16
2	Trois à quatre ans	19	7	37
3	Cinq à six ans	19	3	16
4	Plus de six ans	19	6	31
5	Total Pondéré		19	100

Partant de ce tableau de répartition des enquêtés selon la durée de cohabitation, nous remarquons que sur les 19 personnes enquêtées, 6 ont plus de six ans de cohabitation, soit 31% ; 3 personnes ont cinq à six ans de vie conjugale, soit 16% ; et 7 personnes 7ont trois à quatre ans de vie conjugale, soit 37% ; enfin 3 personnes qui ont un à deux ans de cohabitation, soit 16%.

N°	Causes Hypophysaires	F.A	F.O	%
1	Insuffisance hormonale	19	4	21
2	Troubles fonctionnels	19	5	26,3
3	Lésion ou traumatisme hypophysaire	19	3	15,7
4	Emotions et anxiétés	19	3	15,7
5	Hypothyroïdie grave	19	0	0
6	Pathologies hypophysaires	19	3	15,7
7	Total Pondéré		18	100

Dans ce tableau, nous pouvons dire que parmi les causes hypophysaires, troubles fonctionnels sont connus par les couples en premier lieu, soit 26,7% ; suivis d'insuffisance hormonale (21%) ; lésion ou traumatisme hypophysaire, émotions et anxiété (souci) ainsi que pathologies hypophysaires sont moins connues, soit 15,7% pour chacune des causes hypophysaires. Aucun couple ne reconnaît la cause hypothyroïdie grave comme facteur de stérilité primaire. L'ensemble de toutes les causes hypophysaires de ce tableau nous donne un pourcentage de 15,7% qui est largement inférieur à notre critère d'acceptabilité fixé à 70%.

Tableau n°6 : Répartition des enquêtes selon les malformations congénitales

N°	Malformations congénitales	F.A	F.O	%
1	Sténose des organes génitaux	19	4	26,3
2	Sténose bicorne dévié ou absent	19	2	10,15
3	Endométriose	19	0	0
4	Impuissance sexuelle	19	4	21
5	Occlusions tubaires	19	2	10,5
6	Adhérences pelviennes	19	2	10,5
7	Cryptorchidisme	19	2	10,5
8	Hypospadias	19	3	15,7
9	Anomalie de sperme	19	2	10,5
10	Anticorps contre les spermatozoïdes	19	1	5
11	Fibromyomes utérins	19	5	26,3
12	Total			13,3

Partant de ce tableau de répartition des enquêtés selon les malformations congénitales, nous pouvons noter que les couples n'ont pas tellement de connaissances sur les facteurs ou causes de malformations congénitales comme étant responsables de stérilité primaire, car le résultat d'ensemble de toutes les malformations congénitales de ce tableau donne 13,3% qui est fort inférieur par rapport à notre critère d'acceptabilité fixé à 70%.

N°	Infections	F.A	F.O	%
1	Infections des organes génitaux	19	7	36,8
2	Kystes ovariens	19	3	15,7
3	Tuberculose	19	0	0
4	Oreillons	19	0	0
5	Orchite	19	2	0
6	Epididymite	19	3	10,5
7	Autres	19	8	42,1
8	Total Pondéré			17,2

Dans ce tableau, nous voyons que les infections des organes génitaux représentent 36,8% et 42% d'autres infections ; Epididymite et Kystes ovariens représentent aussi 15,7%, pour chacune ainsi que l'orchite qui représente 10,5%. Le pourcentage total de toutes les infections pour ce tableau donne 17,2% qui est largement inférieur au critère fixé au départ. Donc, les couples ont des connaissances sur peu d'infections et d'autres, ils n'en ont pas, telles que la tuberculose (0%) ; et les oreillons (0%).

N°	Causes ou facteurs de stérilité primaire des couples	%
1	Causes hypophysaires	15,7
2	Malformation congénitales	13,3
3	Infections	17,2
4	Total Pondéré de pourcentage	15,4

Partant de ce tableau synthétique, nous pouvons noter que parmi les trois principales causes : causes hypophysaires (15,7%) ; malformations congénitales (13,3%) et infections (17,2%), le résultat global ou final s'élève à 15,4% qui est largement inférieur au critère d'acceptabilité fixé à 70%.

4.2. Interprétation des résultats

Après avoir fait les enquêtes et présenté les résultats, nous allons amorcer leur interprétation ou discussion :

En ce qui concerne le niveau d'études, nous avons 6 enquêtés qui ont un niveau universitaire, soit 32%, 12 enquêtés qui ont un niveau secondaire soit 63% ainsi qu'une seule enquêtée qui a un niveau primaire, soit 5%.

Pour ce qui est de l'âge des enquêtes, nous avons constaté que 9 enquêtés étaient âgées de plus de 30 ans, soit 47% ; 6 enquêtés dont l'âge varie entre 25 à 30 ans, soit 32% et 4 enquêtés dont l'âge est situé entre 18 et 24 ans, soit 21%

Pour ce qui est des sexes, nous avons remarqué que 13 enquêtés étaient du sexe féminin, soit 68% et 6 du sexe masculin, soit 32%. Le sexe féminin était prédominant par rapport à l'autre.

Concernant la durée de cohabitation, 6 enquêtés avaient fait plus de six ans de cohabitation, soit 31%, suivi de 3 enquêtés qui avaient fait 5 à 6 ans de cohabitation soit 16%, 7 autres qui avaient fait 3 à 4 ans de vie conjugale, soit 37%, enfin 3 enquêtes qui avaient duré un à deux ans de cohabitation sans conception aucune, soit 16%.

En ce qui concerne les causes hypophysaires, les couples avaient moins de connaissances sur ces causes, raison pour laquelle le résultat total de ces causes avaient donné 15,7%, qui est largement inférieur au critère fixé au départ de 70/.

En ce qui concerne les causes ou facteurs malformations congénitales, les couples avaient encore beaucoup moins de connaissances à la matière, ce qui justifie un faible pourcentage de résultat global de ces malformations congénitales (13,3%) ne pouvant pas répondre au critère précité.

Concernant les causes ou facteurs infections, le résultat global est toujours critique ou trop faible (17,2%) ce qui nous incite à dire que les couples semblent avoir des connaissances trop insuffisantes à la matière.

Le tableau synthétique n'est qu'une conséquence logique de tous les autres tableaux statistiques analysés. Le résultat final de ce tableau synthétique donne 15,4% qui sont beaucoup plus largement inférieur à notre critère d'acceptabilité fixé à 70%.

CONCLUSION

Ce n'est pas le début qui justifie le moyen mais plutôt la fin dit-on. Nous sommes arrivées au terme de notre travail de fin de cycle de graduat en sciences infirmières réalisé sur « EVALUATION DES CONNAISSANCES DES COUPLES SUR LES FACTEURS/CAUSES DE LA STERILITE PRIMAIRE ».

Le but primordial de notre étude était d'évaluer les couples s'ils ont des connaissances suffisantes sur les facteurs/causes de prédisposition à la stérilité primaire.

- Elaborer un schéma conceptuel sur les causes et les facteurs de stérilité primaire ;

La population de notre étude était composée de 40 couples parmi lesquels nous avons recruté 19 qui ont constitué notre échantillon selon les critères d'inclusion et d'exclusion. Cet échantillon est aléatoire simple d'un type occasionnel.

Notre étude a fait recours à une méthode d'enquête et la technique appliquée est celle d'une interview structurée ainsi que le questionnaire d'enquête comme notre instrument de mesure.

Au vu de résultat final escompté du tableau synthétique qui s'élève à 15,4%, largement inférieur à notre critère d'acceptabilité fixé à 70%, nous sommes tentés à témoigner que les couples n'ont automatiquement point des connaissances suffisantes à la matière ou à ce sujet.

SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS

· De porter à la connaissance des couples toutes les facteurs ou causes prédisposant à la stérilité primaire ;

· De prendre en charge tout couple souffrant de la stérilité primaire, voire même secondaire.

· De toujours consulter les services appropriés (gynécologiques) pour une meilleure prise en charge ;

· De savoir que la responsabilité de la stérilité doit être bilatérale ou partagée et non seulement un problème de la femme.

BIBLIOGRAPHIE

1. BERNARD et G.PIERRE (2002), Dictionnaire médicale pour les régions tropicales, ed. BERPS, Kangu-Mayumb, Kinshasa - RDC pages 167,272.

2. BRUNNER et SUDDART (1985), Soins infirmiers en médecine-chirurgie, 2^e éd. du renouveau pédagogique, Ottawa, canada, pages 926-931.

3. FATOU SOW (1992), vie et santé ; stérilité et sous-fécondité en Afrique, ed.Bld de l'Est, Dakar. Pages : 3 - 19.

5. FRANCOISE PIQUETTE (1970), Gynécologie et soins infirmiers en gynécologie, éd.du renouveau pédagogique, canada, pages ; 55-63.

6. HENRY ROZEN BAUM (1984) ; Guide pratique de gynécologie, éd. Solar, paris, pages 160-175.

7. JACQUES QUEVAUVILLIERS (1999), Dictionnaire médical, éd.Masson, paris, page 550.

8. JEAN BELAISCH (1981), Comment vaincre la stérilité, éd Williame / Alta, paris pages 13,16, 291-318.

9. PAUL ROBERT (1993), Dictionnaire petit Robert, ed. Dicorobert, Montréal, canada, pages 2218.

TABLE DES MATIERES

EPIGRAPHIE-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------I

DEDICACE---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------II

AVANT-PROPOS------------------------------------------------------------------------------------------------------------III

LISTE DES ABREVIATIONS----------------------------------------------------------------------------------------------V

2.1. Définition des variables clés------------------------------------------------------------------------------------------7

2.4. CADRE DE REFERENCE CONCEPTUELLE-------------------------------------------------------------------21

ANNEXES-------------------------------------------------------------------------------------