Memoire Online - Elaboration d'un outil d'appréciation de l'implication des acteurs locaux dans le cadre du programme national nutrition santé ( PNNS ): expérimentation en milieu scolaire

Université Lumière Lyon 2- Institut des Sciences et Pratiques d'Education et de Formation

Sommaire

Introduction 5

Conclusion 49

Bibliographie indicative 50

Remerciements

À la CPAM de Villefranche sur Saône pour m'avoir accueilli pour ce stage et offert les conditions nécessaires pour son bon déroulement,

À toute l'équipe du Service Santé Solidarité pour cet accueil chaleureux et l'ambiance conviviale voire "zéro stress qui a prévalu tout le long de mon stage,

À Mme Thérèse MALATRAY, Responsable du service Santé Solidarité, responsable du stage, pour, son soutien, sa confiance, son souci permanent de m'apporter le maximum afin que ce stage me soit entièrement profitable.

À Mr Claude DUMONTILLET, Chargé de mission prévention, pour son sourire complice et surtout son assistance dans la réalisation des entretiens,

À Mr Sylvain JERABEK, Directeur de l'Association Départementale de l'Education pour la Santé du Rhône (ADES 69), pour son dévouement, et sans qui, ce stage ne serait probablement pas possible,

À Mr Arnaud SIMEONE, Responsable du Master Promotion et Education pour la Santé, Directeur du mémoire, pour ses conseils et sa disponibilité,

« En toute chose, c'est le début qui est le plus difficile, et qui, pour cela même, est le plus important. »

Introduction

Comme le disait si justement Hippocrate, en 400 ans avant J.C. : « Notre alimentation est notre meilleure médecine ». Cette constatation de bon sens ne cesse depuis d'être confortée par de nombreuses études et observations scientifiques.

En effet, des pathologies majeures comme les maladies cardio-vasculaires, l'ostéoporose, le diabète, l'obésité, certains cancers, grignotent petit à petit notre capital santé. En 2001, ces maladies ont été responsables de 59 % des 56,9 millions de décès survenus dans le monde et de 46 % de la charge mondiale de morbidité.

Les évidences scientifiques se multiplient pour prouver qu'un risque important pour le développement de ces maladies est la surcharge pondérale et l'obésité, conséquences de nos modes de vie malsains, notamment d'une alimentation peu équilibrée et d'un faible niveau d'activité physique. Certes, ces maladies sont le plus souvent multifactorielles (physiologie, génétique, environnement), mais la nutrition est reconnue comme un déterminant de santé important, soit comme élément protecteur, soit comme facteur de risque.

La santé publique se trouve ainsi confrontée à la question de l'obésité et du surpoids qui croissent régulièrement et rapidement partout dans le monde. Depuis les années 80, la prévalence a triplé dans beaucoup de pays. Le nombre de personnes touchées augmente d'une manière alarmante, surtout parmi les enfants, notamment dans les grandes agglomérations urbaines et dans les milieux défavorisés.

D'un point de vue médical, l'obésité se définit comme un excès de masse grasse néfaste pour la santé, à court et long terme. Elle est le résultat d'un déséquilibre entre l'apport calorique quotidien et les dépenses énergétiques : l'organisme reçoit plus qu'il ne dépense et donc "stocke" une partie du surplus.

L'obésité est une maladie car elle altère la santé. Les atteintes peuvent être nombreuses et sont d'ordre physique (excès de graisse dans le sang, diabète, hypertension, apnée du sommeil, entrave au mouvement ou encore pathologies articulaires), psychologique (dépression, mésestime de soi) ou social (discrimination, isolement).

Si une prédisposition génétique est présente dans un grand pourcentage d'obésités et de surpoids, c'est l'évolution de notre société qui est responsable de l'épidémie actuelle. Parmi ces facteurs :

- la modification des comportements socio-éducatifs, avec l'avènement de "l'enfant roi" à qui l'on refuse de moins en moins de choses, notamment en matière de consommation et d'alimentation ;

- la sédentarité, liée principalement à la motorisation mais aussi à l'envahissement des écrans dans la vie des enfants : console, ordinateur et surtout télévision (plus de 2 heures et demi par jour, quota en perpétuelle augmentation) devant laquelle nos enfants sont matraqués par la publicité ;

- les difficultés pour les familles en situation financière délicate de trouver une juste mesure dans cette société d'abondance etc.

A l'échelle mondiale, le développement de l'obésité est qualifié d'épidémique par les experts. Selon l'Organisation mondiale de la santé, plus d'un milliard d'adultes sont trop gros et 300 millions d'entre eux sont obèses, ce qui les rend susceptibles de développer un diabète, de l'hypertension, des infarctus et certains types de cancer. Le monde compte dorénavant plus d'obèses que de personnes souffrant de malnutrition, a récemment indiqué l'Organisation mondiale de la santé : un milliard d'habitants est victime d'excès pondéral tandis que 800 millions de personnes ne mangent pas à leur faim. « L'obésité est traitée comme la clef de voûte de toutes les priorités sanitaires car il s'agit de la plus importante source de maladies chroniques dans le monde », a indiqué un éminent expert lors du dernier congrès international de l'obésité (ICO, Sydney 2006).

Le terme « épidémie », généralement réservé aux maladies contagieuses, est utilisé par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en raison de cet accroissement relativement soudain et rapide du poids des populations (WHO, 2000). Récemment, elle a fait un appel à toutes les nations afin que celles-ci élaborent un plan d'action pour réduire et gérer l' « épidémie » (WHO, 2000 ; OMS, 2004).

Le 16 novembre 2006 lors de la Conférence ministérielle européenne de l'OMS sur la lutte contre l'obésité, à Istanbul (Turquie), le Dr Marc Danzon, directeur régional de l'OMS pour l'Europe, et le Professeur Recep Akda, ministre de la Santé de la République de Turquie, ont signé une charte historique au nom de tous les États membres de la Région européenne de l'OMS. Cette Charte européenne sur la lutte contre l'obésité fixe comme objectif ultime le recul de l'épidémie et le renversement de l'évolution actuelle dans la Région pour 2015 au plus tard.

En France les récentes données épidémiologiques^1(*) relatent une augmentation importante de l'obésité, en particulier chez les enfants. La France compte aujourd'hui plus de 5,3 millions de personnes adultes obèses et plus 14,4 millions de personnes en surpoids^2(*). Les données de l'enquête ObEpi-Roche parue en 2006 confirment la persistance d'une augmentation de la fréquence de l'obésité dans la population adulte. En 2006, l'obésité concerne 12,4% de la population contre 11,3% en 2003 et 8,2% en 1997. Une évolution qui marque un ralentissement de la progression de l'obésité et une stabilisation de la prévalence du surpoids mais qui met aussi en évidence l'augmentation des formes graves de l'obésité.

Comme dans d'autres pays européens et aux États-Unis, cette évolution concerne l'ensemble de la population et plus fréquemment les familles à faibles revenus. Les conséquences de cette évolution sur la santé deviennent préoccupantes et ont des incidences économiques. Pour lutter contre cette épidémie, des mesures ont été définies depuis quelques années par les instances internationales (OMS), européennes ou nationales.

Un Programme National Nutrition- Santé (PNNS), coordonné par le ministère de la Santé, a été mis en place en janvier 2001 en France. Son objectif général est d'améliorer l'état de santé de la population par l'action sur le déterminant majeur que représente la nutrition. Ce programme allie, pour la première fois en France, la dimension nutritionnelle et l'activité physique et s'est donné comme objectif prioritaire d'enrayer la progression de l'obésité infantile.

C'est un objectif très ambitieux car l'obésité de l'enfant est reconnue comme un problème complexe, multidimensionnel, personne n'a seul la solution, mais chacun peut contribuer à une meilleure prévention, à une meilleure prise en charge.

La réussite d'un grand programme national de santé publique comme le Programme National Nutrition Santé (PNNS) repose donc sur la capacité que des acteurs de terrain se l'accaparent et le déclinent sous toutes les formes possibles pour toucher un public le plus large possible.

Depuis son lancement, des avancées substantielles sont constatées dans la déclinaison des stratégies, projets et actions, tant au niveau national que local. Cependant, si des actions exemplaires peuvent être mises en exergue, elles restent insuffisantes et peu représentatives de l'ensemble des actions développées sur le terrain. Des questions se font alors jour :

Comment mettre en synergie des actions existantes et les outils et objectifs du PNNS ?

Comment mettre en place de nouvelles actions en s'appuyant sur le cadre référentiel offert par le PNNS tout en valorisant les actions existantes ?

Comment impliquer davantage les acteurs de terrain dans la mise en oeuvre du PNNS ?

A Villefranche, sur Saône la Caisse Primaire d'Assurance Maladie a décidé de s'investir très fortement sur le thème de prévention de l'obésité. A cet effet, elle a constitué en novembre 2005 un comité de pilotage^3(*) rassemblant tous les acteurs et intervenants impliqués dans cette problématique. Ce comité a défini son programme en 3 volets allant de la prévention à la prise en charge de l'obésité. La mise en oeuvre de chaque volet est assurée par l'A.D.E.S

La CPAM dans le souci de mieux orienter les actions de son projet de lutte contre l'obésité et dans la perspective de l'extension du réseau REPOP GL sur Villefranche sur Saône est intéressée par un état des lieux de la dynamique locale autour du PNNS. Une grille d'appréciation de cette dynamique s'avère donc nécessaire.

Dans le cadre du stage de fin de formation pour l'obtention du Master professionnel « Promotion et Education pour la Santé » effectué du 5 février au 31 mai 2007 à la CPAM de Villefranche s/S, nous avons été sollicité pour mettre place cette grille d'évaluation. C'est ce travail passionnant de conception, d'élaboration de la grille et de son expérimentation qui fait l'objet de notre mémoire structuré en trois parties.

La première partie abordera le PNNS, ses déclinaisons au niveau local et la théorie de l'évaluation.

La deuxième partie traitera de l'élaboration de la grille d'appréciation de la dynamique locale (méthodologie et description).

La troisième partie sera consacrée à l'expérimentation de la grille en milieu scolaire (méthode, analyse des résultats et recommandations).

1. Le Programme National Nutrition Santé (PNNS) : Quelle implication des acteurs au niveau local ?

Le PNNS est une politique nutritionnelle volontariste de santé publique dont l'enjeu n'est ni plus ni moins la santé des français de plus en plus exposés à une mauvaise nutrition. Certes, la mauvaise nutrition ne concerne pas tous les français mais l'obésité se développe en France comme dans la plupart des pays développés. La vie s'arrangeant, les pathologies liées à la nutrition sont de plus en plus présentes non pas parce qu'on se nourrit plus mal mais parce que l'on a besoin de se nourrir bien quand on vit plus longtemps. D'où un enjeu important pour améliorer le contenu nutritionnel de nos assiettes. Fort de ce constat a été mis en place un PNNS 1 et 2.

1.1. Présentation générale du PNNS

Initié en 2001, reconduit et renforcé en 2006, il vise l'amélioration de l'état de santé des Français en agissant sur l'un de ses déterminants majeurs, la nutrition. Cette initiative fait suite à un rapport du Haut comité de la santé publique "Pour une politique nutritionnelle de santé publique en France" rédigé en 2000.

- de l'évolution de l'environnement alimentaire en termes de modifications du mode de vie, d'incitations à la consommation et de progrès technologiques,

- de l'évolution de la consommation de différents aliments : fruits et légumes, produits céréaliers, poissons, légumes insuffisamment consommés et d'autres comme les sodas, les produits sucrés qui ont de plus en plus les faveurs des Français,

- de conséquences nutritionnelles liées à ces évolutions : positives notamment avec une diversification des apports mais aussi négatives avec une modification défavorable de la répartition protéines/sucres/graisses et une réduction des apports en oligoéléments et en fibres.

Le PNNS s'articule autour de six stratégies majeures : action dans le système de soins, communication-éducation, implication des acteurs de la filière alimentaire et des consommateurs, surveillance, recherche et actions complémentaires en direction des populations particulières. Il replace, de façon positive, la nutrition (c'est à dire les apports alimentaires et les dépenses caloriques par l'activité physique), au coeur de la vie quotidienne de chacun et de chaque famille.

Il s'appuie sur 9 objectifs prioritaires qui sont illustrés par 9 repères de consommation. Il comporte de plus, 9 objectifs nutritionnels spécifiques qui correspondent à certains groupes de population pour traiter cet important problème de santé publique.

1.1.1. Les 9 objectifs nutritionnels prioritaires

Neuf objectifs nutritionnels quantifiés et indissociables ont été retenus comme prioritaires en termes de santé publique.

1. Augmenter la consommation de fruits et de légumes afin de réduire le nombre de petits consommateurs de fruits et de légumes d'au moins 25 % ;

2. Augmenter la consommation de calcium afin de réduire de 25 % la population des sujets ayant des apports calciques en dessous des apports nutritionnels conseillés, tout en réduisant de 25 % de la prévalence des déficiences en vitamine D,

3. Réduire la contribution moyenne des apports lipidiques totaux à moins de 35 % des apports énergétiques journaliers, avec une réduction d'un quart de la consommation des acides gras saturés au niveau de la moyenne de la population (moins de 35 % des apports totaux de graisses),

4. Augmenter la consommation de glucides afin qu'ils contribuent à plus de 50 % des apports énergétiques journaliers, en favorisant la consommation des aliments sources d'amidon, en réduisant de 25 % la consommation actuelle de sucres simples, et en augmentant de 50 % la consommation de fibres, - Réduire de 5 % la cholestérolémie moyenne dans la population des adultes ;

5. Réduire l'apport d'alcool chez ceux qui consomment des boissons alcoolisées. Cet apport ne devrait pas dépasser l'équivalent de 20 g d'alcool pur par jour (soit deux verres de vin de 10 cl ou deux bières de 25 cl ou 6 cl d'alcool fort). Cet objectif vise la population générale et se situe dans le contexte nutritionnel (contribution excessive à l'apport énergétique) ; il n'est pas orienté sur la population des sujets présentant un problème d'alcoolisme chronique, redevable d'une prise en charge spécifique,

7. Réduire de 10 mm de mercure la pression artérielle systolique chez les adultes,

8. Réduire de 20 % la prévalence du surpoids et de l'obésité (IMC > 25 kg/m2) chez les adultes et interrompre l'augmentation, particulièrement élevée au cours des dernières années, de la prévalence de l'obésité chez les enfants,

9. Augmenter l'activité physique quotidienne par une amélioration de 25 % du pourcentage des sujets faisant l'équivalent d'au moins une demi-heure de marche rapide par jour. La sédentarité étant un facteur de risque de maladies chroniques, doit être combattue chez l'enfant.

1.1.2. Les neufs objectifs nutritionnels spécifiques

Des objectifs spécifiques relatifs à des populations ou des problèmes particuliers ont été définis :

2 - Améliorer le statut en folates des femmes en âge de procréer, notamment, en cas de désir de grossesse ;

4 - Améliorer le statut en fer, en calcium et en vitamine D des enfants et des adolescents ;

7 - Réduire la fréquence des déficiences vitaminiques et minérales et de la dénutrition parmi les populations en situation de précarité ;

8 - Protéger les sujets suivant des régimes restrictifs contre les déficiences vitaminiques et minérales ; prendre en charge les problèmes nutritionnels des sujets présentant des troubles du comportement alimentaire ;

En résumé, le PNNS est un programme complet de santé publique, qui a un objectif double :

- Définir des objectifs de santé publique (de dire quelles sont les recommandations et ce sur quoi on devrait travailler pour améliorer l'état nutritionnel des français. Exemple : les recommandations sur les fruits et légumes, le cholestérol, le calcium, le sucre...)

Le PNNS 1 était systématiquement orienté vers l'éducation alimentaire. Il s'agit de donner un maximum d'informations aux Français sur ce qu'il devrait faire pour bien s'alimenter.

Le PNNS 2 est plus orienté sur le contenu de nos assiettes notamment avec ces chartes d'engagement pour les industriels. Il est question d'inciter les acteurs à s'engager dans une démarche volontaire sur différentes thématiques :

- Actions d'encouragement à la formation des clients, des consommateurs sur une alimentation dite équilibrée,

- des actions envers les salariés, la communication et le marketing envers les enfants...

En outre, le PNNS dans sa deuxième^4(*) phase inclut la prévention de l'obésité comme deuxième axe majeur. Il vise à mettre en place un plan de dépistage précoce, la création de réseau de prise en charge, et un effort très accru de formation des professionnels de santé. Il développe un plan d'action spécifique pour le dépistage et la prise en charge de l'obésité infantile, adolescente et adulte.

En effet, aux côtés de la prévention, un dépistage efficace de l'obésité est essentiel pour permettre une prise en charge précoce des patients. L'obésité étant une maladie chronique grave et récidivante, il est logique de repérer les personnes et les situations à risque afin d'agir au mieux et au plus tôt.

La mobilisation des acteurs locaux s'exprime à travers les déclinaisons régionales du PNNS, la définition de priorités, l'élaboration d'outils et de partage d'expériences.

1.2. Déclinaison du Programme national nutrition santé au niveau local

Nous présenterons dans un premier temps la déclinaison du programme en Rhône-Alpes et dans un second temps sur Villefranche sur Saône.

1.2.1. Déclinaison du Programme national nutrition santé en Rhône-Alpes

La circulaire DGS/SD5A n° 2002/13 du 9 janvier 2002 relative à la mise en oeuvre du programme national nutrition santé indique pour les régions une déclinaison en quatre temps:

- Mise en oeuvre du programme lui-même avec la réalisation d'un état des lieux, la déclinaison régionale des stratégies vers les différents acteurs (usagers, milieu scolaire, professionnels de santé, partenaires institutionnels et associatifs, secteurs économiques)

- Mise en place de procédures de suivi régional de la réalisation du Programme

Dans le cadre du PNNS, la DRASS Rhône-Alpes a constitué fin 2002, à la demande de la DGS un comité de pilotage régional de mise en oeuvre du programme national. La restauration et l'éducation nutritionnelle en milieu scolaire font partie des trois axes de travail retenus par le comité avec la promotion de l'allaitement et l'amélioration du statut nutritionnel des populations défavorisées.

L'assurance maladie a souhaité accompagner la dynamique créée par la mise en oeuvre du PNNS et dans le cadre de sa politique régionale de prévention, elle a inscrit la question de la prévention de l'obésité comme une des thématiques préférentielles dans le champ de l'éducation pour la santé, avec le tabagisme et l'alcoolisation excessive.

Cette politique est aussi relayée par les services déconcentrés de l'Etat DDASS et DRASS au travers de trois axes : l'éducation nutritionnelle de l'enfant et l'amélioration de la restauration collective en milieu scolaire, les deux autres axes étant la promotion de l'allaitement maternel, et l'amélioration de l'alimentation des populations défavorisées.

La déclinaison du PNNS au niveau régional s'est manifestée très concrètement par la réalisation d'études, l'organisation de colloques et le financement de nombreux projet.

Une étude a été réalisée sur le thème : « Médecins généralistes et éducation nutritionnelle en Rhône-Alpes ». Cette étude a pour objectif de décrire les pratiques des médecins généralistes en matière d'éducation nutritionnelle, d'identifier leurs attentes par rapport à différents publics, leur connaissance du PNNS (Programme National Nutrition Santé), leurs avis et réactions par rapport à une offre de service et leur perception des problématiques émergentes. Deux enquêtes ont été réalisées fin 2003 : une enquête par questionnaire postal auprès d'un échantillon représentatif de 206 médecins généralistes de la région Rhône-Alpes, une enquête qualitative par entretiens auprès de vingt médecins généralistes de la région.

Un état des lieux de l'application en Rhône-Alpes des recommandations nutritionnelles de la circulaire du 25 juin 2001 relative à la restauration scolaire (écoles élémentaires et collèges a été réalisé. Cet état des lieux s'inscrit dans la phase initiale d'une étude-action qui vise le renforcement en Rhône-Alpes de l'application de cette circulaire dans les établissements scolaires en cohérence avec les objectifs du PNNS. Il a pour but de déterminer le niveau d'application des différentes recommandations et leurs disparités selon les caractéristiques des établissements (statut des établissements, taille des communes...).

- un colloque régional "Prise de poids, obésité chez l'enfant, agir ensemble", le 5 mai 2004,

- une journée "Programme National Nutrition Santé (PNNS) et Restauration scolaire", le 12 janvier 2005.

Par ailleurs, les objectifs spécifiques définis à l'axe 3 du PRSP en Rhône-Alpes 2006-2010 en matière de lutte contre l'obésité et de prévention par la nutrition et /ou l'exercice physique prévoient dans leur traduction 2007 de :

- promouvoir l'équilibre nutritionnel et l'exercice physique en vue de réduire les risques cancérologiques et cardiovasculaires afférents et de réduire la prévalence de l'obésité.

- former les acteurs médicaux au dépistage précoce de l'obésité dès l'enfance,

Il s'agit de concevoir des interventions et des modes d'action capables de faire évoluer les comportements (des usagers ou des professionnels) en respectant les principes du PNNS (plan national nutrition santé) 2006-2010 et en se basant exclusivement sur les référentiels et outils élaborés dans ce cadre :

- Augmenter la consommation de fruits et légumes, en ciblant les populations faibles consommatrices,

- Mieux repérer les premiers signes d'une surcharge pondérale chez les enfants par les PMI, la médecine scolaire et les médecins de ville,

A Villefranche sur Saône, quelques initiatives contribuent au développement du PNNS.

1.2.2. Déclinaison du Programme national nutrition santé à Villefranche sur Saône

En dehors des actions mises en place à l'occasion de la semaine de la fraich'attitude^5(*) et de la semaine du goût^6(*), la Caisse primaire d'assurance maladie de Villefranche sur Saône développe depuis 2005 une déclinaison locale du PNNS. Il s'agit d'un projet de prévention de l'obésité. L'ambition de la CPAM est de :

- améliorer la prise en charge des enfants obèses par un accompagnement global (ambulatoire : généralistes - pédiatres - diététiciens - psychologues / hôpital), et la mise en place d'une filière de soin pluridisciplinaire Ville/Hôpital adapté^7(*).

- mieux utiliser la médecine scolaire pour le diagnostic précoce des problèmes de surpoids des enfants.

- délivrer des informations pertinentes, sensibiliser les médecins, promouvoir la formation sur l'obésité.

- développer et mettre en commun des pratiques et des outils pour améliorer la prise en charge.

- favoriser l'implication de tous les professionnels en contact avec les enfants et les liens entre les différentes structures s'occupant d'enfants obèses.

En effet, après cet état des lieux et les premiers contacts réalisés par la CPAM, un relais s'est organisé pour que l'équipe de l'ADES mobilise les partenaires et acteurs sur le programme. La CPAM de Villefranche/S. s'est chargée de convoquer un comité de pilotage incluant l'ADES du Rhône, l'Education nationale, le Conseil Général, l'Hôpital, la médecine scolaire, le Contrat de ville et la Ville de Villefranche/S. Ce comité de pilotage a eu pour missions de définir les grands axes du programme, de planifier sa mise en oeuvre et son évaluation. Des réunions d'information, de concertation et de présentation de l'ensemble du programme ont été organisées en direction des équipes des écoles ciblées (directeur d'école, la médecine scolaire, l'équipe pédagogique, l'infirmière scolaire).

Axé sur l'information, la formation, ce projet met l'accent sur les objectifs prioritaires du PNNS et s'organise sur trois niveaux

Niveau 1 : Réduire le surpoids et l'obésité chez les enfants du cycle 3 des écoles situés en REP sur l'agglomération de Villefranche-sur-Saône (Mettre en place un programme d'actions de promotion de l'équilibre alimentaire concertées entre les acteurs de 4 quartiers de l'agglomération de Villefranche-sur-Saône).

Niveau 2 : Améliorer le diagnostic précoce des problèmes de surpoids (Mieux utiliser la médecine scolaire pour le diagnostic précoce des problèmes de surpoids des enfants).

Niveau 3 : Construire une filière de soin pour une prise en charge globale des problèmes de l'obésité des enfants et adolescents (Améliorer la prise en charge globale de l'enfant ayant des problèmes de surpoids).

Le travail avec les écoles a débuté début 2006. Sur 6 écoles ciblées par le programme, 5 ont engagé un partenariat avec l'ADES. Il s'agit des écoles Jacques Prévert, Pierre Montet, Jean Macé, Ferdinand Buisson et Lamartine. Pour toutes les écoles, des animations se sont construites en fonction des besoins des enseignants, de l'avancée du programme scolaire ainsi que de la spécificité du quartier dans lequel elle se trouve. Les thèmes abordés durant les animations sont : les groupes d'aliments, leur rôle et importance, le goûter du matin, le petit déjeuner, la consommation de produits sucrés et son incidence sur la santé, la publicité et son influence sur les modes de consommation.

Des rencontres avec les professionnels en lien avec des enfants en surpoids ou obèse (médecins, pédiatre, généralistes, diététiciennes) ont été organisées par l'ADES et la CPAM. Ces réunions ont permis d'identifier les besoins qu'ont les professionnels et leurs attentes en vue d'un soutien dans la prise en charge de cette pathologie.

La CPAM rassemble et traite les chiffres des IMC des enfants collectés par les différents organismes en lien avec eux (PMI pour les plus jeunes, médecine scolaire).

Des réunions d'information et d'implication des acteurs locaux (bénévoles et salariés d'associations de quartiers, animateurs des équipements sociaux ...) ont été organisées dans les quartiers pour les sensibiliser aux enjeux de la nutrition et leur donner accès à un minimum de connaissances leur permettant de participer à la construction du programme.

Un groupe de travail composé des maisons de quartier et structures associatives volontaires a été constitué (les 3 maisons de quartier, les Restos du Coeur, le Secours Catholique et le Secours Populaire). Des séances de travail ont permis de recueillir leurs besoins en termes de formation et d'élaborer ensemble les premières pistes d'actions possibles.

Des relais de campagnes d'information sur l'équilibre alimentaire et les rythmes de vie ont été mis en place dans les maisons de quartier et dans les locaux de l'impasse Revin (sièges des associations caritatives partenaires).

En 2006, un partenariat s'est instauré entre la ville de Villefranche sur Saône et le programme de prévention de l'obésité infantile de la CPAM pour l'organisation de la semaine Fraîch'Attitude.

A travers toutes ces actions, la CPAM cherche à agir, dans les limites de son champ d'action, sur les causes évitables de morbidité et de mortalité. Tout cela témoigne de l'engagement de l'assurance-maladie en faveur de la prévention. Cet engagement est formalisé à l'article L. 262-1 du code de la sécurité sociale, qui investit les caisses d'assurance-maladie d'une mission de prévention. Il a été consolidé par la création, en 1988, du fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire (FNPEIS) et se traduit aussi par une part croissante des financements liés à la prise en charge d'actes de prévention dans le cadre de la consommation de soins et biens médicaux^8(*).

La prévention participe de la gestion du risque maladie^9(*). En effet, pour un impact durable sur les dépenses de santé, il est indispensable d'agir sur le niveau global du risque des personnes assurées, en évitant, en retardant ou en limitant le développement des maladies.

L'appréciation de la dynamique locale dans le cadre du PNNS nécessite l'élaboration d'une grille d'évaluation. Cette grille sera réalisée au regard des éléments de cadrage généraux sur l'évaluation.

1.3. Théorie de l'évaluation

Quiconque est responsable de la mise en oeuvre d'un programme^10(*) de promotion de la santé, d'une action de prévention ou de toute autre activité d'intervention dans ce secteur, est amené, un jour ou l'autre, à s'interroger sur la validité de son action. Autrement dit, à porter un jugement critique sur le déroulement de cette action et sur ses résultats, qu'ils soient immédiats ou à plus long terme.

Un programme de santé, quel qu'il soit, suppose en effet que l'on procède à son évaluation afin d'en mesurer le bien-fondé, la pertinence, l'efficacité^11(*) mais aussi les raisons potentielles de son échec.

Répondre à la question " est-ce que ça marche ? " ne suffit pas, encore faut-il pouvoir répondre aux questions " pourquoi ça marche ? " et " comment ça marche ? " C'est l'enjeu d'une démarche évaluative qui ne soit pas uniquement orientée vers la nécessité d'obtenir des résultats quantifiables. Au-delà de ces résultats stricto sensu, il est nécessaire de s'interroger sur la manière dont le programme produit ses effets et, par la même, d'y apporter des améliorations.

L'évaluation est un outil de mesure et de conduite du changement. Elle a deux buts principaux : le but formatif, qui vise à améliorer la mise en oeuvre du programme (le pilotage) ; le but sommatif, qui analyse les effets du programme pour en tirer les leçons.

1.3.1. Qu'est-ce qu'une évaluation?

Selon la définition de l'OMS, l'évaluation est un moyen systématique de tirer les leçons de l'expérience et de s'en servir pour améliorer les activités en cours et promouvoir une planification plus efficace par un choix judicieux entre les actions ultérieures possibles. Cela implique une analyse critique de différents aspects de l'élaboration et de l'exécution d'un programme et des activités qui le composent, de sa pertinence, de sa formulation, de son efficience, de son efficacité, de son coût et de son acceptation par toutes les parties intéressées^12(*).

- Une appréciation critique portée en référence à des critères et des normes.

1.3.1.1. Un recueil d'information

Dans un premier temps, il s'agit de mesurer ou décrire des faits (indicateurs) : les faits bruts, sans jugement. C'est faire une photo, un constat ; dresser un état des lieux à une date donnée grâce à divers points d'observation (critères)^13(*). A ce stade, l'évaluation ne juge pas mais expose des faits bruts, objectifs, visibles par tous de la même manière (la photo). L'angle d'observation choisi peut varier selon le choix des critères ; on peut choisir d'évaluer un aspect précis de l'action (zoom) ou plus large (grand angle).

Livrer ainsi les faits objectifs peut permettre au lecteur du rapport d'évaluation de savoir à partir de quelles informations l'évaluateur se prononce et éventuellement de porter un jugement différent de celui de l'évaluateur.

1.3.1.2. Un diagnostic, une appréciation,

A ce niveau il faudra apprécier les faits d'une manière argumentée, donner un avis sur ce qui apparaît comme force ou faiblesse

En effet, une fois les «symptômes» décrits, l'évaluateur va poser son diagnostic, son analyse, son jugement. Il est alors très important qu'il énonce ses critères de jugement, c'est-à-dire ses propres références qui le conduisent à considérer tel résultat comme un succès et non comme une banalité. C'est cette transparence des bases du jugement qui apporte la garantie de l'objectivité tant recherchée.

1.3.1.3. Des recommandations, une aide à la décision

Le rôle de l'évaluateur doit être bien compris... et "dédiabolisé" Il ne possède pas de pouvoir de décision. Même s'il est indéniable qu'il possède un pouvoir d'influence et de conviction, il ne décide rien dans la conduite d'une opération. Ce pouvoir appartient à l'équipe de projet, au chargé de programme de l'ONG du Nord, au conseil d'administration de cette ONG, au bailleur de fonds.

Un évaluateur est fondamentalement un conseiller. Il fait des propositions, des recommandations, des suggestions. Libre aux vrais acteurs de l'action d'appliquer, ou non, les propositions exposées.

Ces propositions d'amélioration sont importantes car elles garantissent l'esprit positif et constructif de l'évaluation. L'exercice ne doit pas être mené pour détruire mais pour faire progresser. Evaluer permet en effet d'évoluer.

1.3.2. Rôle et méthode de l'évaluation

On peut évaluer beaucoup de choses mais on ne peut pas tout évaluer. Il faut donc préciser les questions les plus importantes qu'on se pose sur le programme, et l'utilisation qui sera faite des résultats de l'évaluation (les décisions à instruire). Autrement dit, répondre aux questions : Pourquoi évaluer ? Evaluer pour faire quoi ?

1.3.2.1. Pourquoi évalue-t-on ?

Avant de lancer une évaluation, il faut préciser pourquoi on veut évaluer. On évalue pour :

- Informer ou renforcer la crédibilité des actions et la confiance des partenaires ?

1.3.2.2. Comment évaluer?

- définir des critères d'évaluations : angles de vue retenus pour apprécier la qualité d'une action ou une situation ;

Les critères et indicateurs d'évaluation sont nécessaires car on ne peut pas tout recueillir, tout observer. Le choix de critères et d'indicateurs permet donc de centrer son attention sur certains éléments qui nous semblent importants. Pour les élaborer, il est indispensable d'avoir défini au départ, les objectifs spécifiques de l'action.

- rechercher des sources d'information (terrain, entretiens individuels ou collectifs, questionnaires, rapports d'activité) ;

- établir les conditions de mise en oeuvre : prévoir l'évaluation au plus tôt, la concevoir comme un exercice participatif, se donner le temps de la restitution, s'approprier les résultats.

1.3.2.3. Les méthodes et outils de recueil de l'information

En matière d'évaluation, plusieurs méthodes et outils permettent de recueillir les données :

Premières sources de documentation à exploiter par l'évaluateur, ce sont les travaux antérieurs existants : statistiques officielles, études existantes dans les différents services officiels, travaux d'étudiants, ...

Importance d'observer sur le terrain non seulement ce qui se retrouve le plus souvent mais aussi les cas «aberrants» qui peuvent être riches d'enseignement.

Intérêt de l'analyse des indicateurs de type «tableau de bord» si ce dispositif a été mis en place au début du projet... ou au moins choix de quelques indicateurs à la fois simples et pertinents pour le suivi des actions et l'appréciation de leurs effets.

Les entretiens avec une grille ouverte de questions ont un triple objet : recueillir des informations pour comprendre une situation, étudier des cas sortant de la moyenne mais pouvant donner des idées sur le «champ du possible», et décortiquer des problèmes pour apprécier la faisabilité de certaines hypothèses de solution.... Les enquêtes permettent de faire le point à un moment donné et de comparer avec une situation antérieure pour mesurer des évolutions.... Attention d ne pas se lancer dans des enquêtes trop lourdes dont le traitement risquerait d'être difficile.

C'est normalement le b.a. ba de la démarche d'évaluation, mais encore faut-il s'en donner les moyens sous forme de réunions, entretiens et éventuellement avec des réunions séparées (par exemple pour permettre aux femmes de mieux s'exprimer) dans certains milieux.

Le tableau ci-après présente de manière succincte et en les différenciant quelques méthodes et outils.

METHODES	OUTILS
Observation	Grille (critériée)
Enquête	Questionnaire Guide d'entretien
Revue de littérature	Méta-analyse Analyse du contenu
Audit	Grille d'observation Guide d'entretien
Etc.

L'évaluation n'est pas, comme on l'a longtemps soutenu, une étape d'un programme ou d'un projet. L'évaluation est un processus continu qui intervient à chaque étape et parfois plusieurs fois par étape, chaque fois qu'une décision doit être prise. Il est donc à la fois plus adéquat et plus prudent de parler d'évaluations et surtout de bien spécifier le type d'évaluation dont il est question.

D'une manière générale concevoir une évaluation suppose la connaissance d'éléments indispensables tels que :

- une décision à prendre (que devons-nous décider ? Quels sont les choix possibles ?)

2. Mise en place d'une grille d'évaluation

C'est la Caisse primaire d'assurance maladie qui est l'utilisatrice de l'outil. Elle souhaiterait avoir une grille de croisement du PNNS et des actions réalisées sur Villefranche sur Saône. En d'autres termes, il s'agit de mettre en place une grille qui permette d'apprécier l'implication des acteurs locaux dans la mise en oeuvre, de savoir si les pratiques des acteurs de terrain sur Villefranche s/S croisent les objectifs du PNNS. A terme la grille servira à la réalisation d'un état de ce qui est fait au niveau local et qui contribuerait à la réalisation des objectifs du PNNS.

2.1. Méthodologie d'élaboration

La grille à mettre en place étant un outil d'évaluation, son élaboration sous-entend qu'il existe tous les éléments entrant dans le cadre de la conception d'une évaluation comme nous l'avons vu plus haut.

2.1.1. La décision : à quoi va servir l'évaluation ?

La décision à prendre concerne le recadrage des actions du projet nutrition- obésité mis en oeuvre par la CPAM, voire la structuration du projet.

Cet état des lieux pourra également être utile dans le cadre de la prochaine extension du réseau REPOP GL^15(*) sur Villefranche s/S pour rendre effectif la prise en charge et la prévention de l'obésité en pédiatrie.

Les décisions que l'on souhaiterait prendre peuvent intervenir au début d'un projet ou d'une action, pendant, après ou tout moment.

2.1.2. Objectifs et objet de l'évaluation

- faire un état des lieux de ce qui est fait au niveau local qui entre dans le cadre du PNNS

- connaître les difficultés, attentes des acteurs dans le cadre de la mise en oeuvre du PNNS

- connaître les points forts et les points faibles de la mise en oeuvre du PNNS au niveau local

2.1.3. Objet de l'évaluation : sur quoi va porter l'évaluation ?

On veut évaluer la connaissance et la mise en oeuvre du PNNS à travers les pratiques des acteurs locaux. Les pratiques croisent-elles les objectifs du PNNS. Il est donc opportun de collecter des informations sur les acteurs locaux.

2.1.4. Les informations à collecter

Pour apprécier la dynamique locale dans la mise en oeuvre du PNNS, il nous faudra identifier les acteurs locaux concernés, c'est-à-dire ceux-là qui sont susceptibles d'intervenir dans le champ de la nutrition et dans la prévention de l'obésité.

2.1.4.1. Identification des acteurs au niveau local

Les acteurs^16(*) sont toutes les personnes qui sont "parties prenantes" dans un problème ou un système particulier. Les acteurs peuvent être des groupes de personnes, des organisations, des institutions, parfois même des individus.

Les acteurs peuvent se situer à n'importe quel niveau ou position dans la société, depuis les niveaux international, national, régional, jusqu'au niveau du ménage. Les acteurs incluent donc tous ceux qui influencent ou sont touchés par les politiques, les décisions ou les actions au sein d'un système particulier.

L'identification des acteurs est un processus itératif, qu'il faut revoir régulièrement pour ne pas oublier d'acteurs importants. Les acteurs déjà identifiés peuvent aider à en identifier d'autres.

Certains acteurs peuvent être importants au début du processus, mais plus à la fin. D'autres au contraire peuvent s'avérer de plus en plus importants au fil du temps.

La sélection finale des acteurs dépend des personnes responsables de l'évaluation. Ils doivent développer des critères pour identifier ceux qui peuvent être considérés comme acteurs, comme par exemple:

- les relations historiques et culturelles des activités de l'acteur avec le système

- la connaissance particulière ou les compétences pour la gestion du système.

Au niveau local, trois catégories d'acteurs pouvant intervenir dans la prévention de l'obésité et dont les pratiques sont susceptibles d'influencer la réalisation des objectifs du PNNS ont été identifiés^17(*) :

- les services ou personnes concernés par la santé, l'éducation et le sport : les enseignants, les professionnels de santé, les éducateurs sportifs, la ville...

- l'offre alimentaire : les entreprises agro-alimentaires, restauration collective, boulangerie, pâtisseries...

- le monde du travail, les relais sociaux et associations (associations d'usagers, associations d'aide alimentaire et associations accueillant les personnes en situation de précarité)

En effet, l'obésité est « un mal de société »^18(*), c'est une maladie entièrement liée à notre contexte de vie. Il n'existe malheureusement pas de bouc émissaire unique, tout le monde est concerné par cette problématique, et l'émulation, l'intérêt et l'appropriation du programme par ces acteurs locaux est fondamentale pour la réussite du programme.

2.1.4.2. Le choix des critères d'évaluation : avec quoi allons-nous comparer les informations recueillies? Quelles sont les normes de comparaison?

Rappelons qu'en éducation pour la Santé, comme dans d'autres sciences du comportement, on évalue souvent des concepts, des abstractions : l'intérêt, la motivation, la satisfaction, l'implication^19(*). On ne peut les mesurer qu^'à travers leurs manifestations concrètes c'est-à-dire non pas le concept mais ce qui est susceptible de le montrer : ce sont les "indicateurs". Il nous faut donc définir et préciser ce que l'on peut réellement évaluer. En général, chaque objet d^'évaluation nécessite plusieurs indicateurs.

Pour apprécier l'implication des acteurs locaux dans la mise en oeuvre du PNNS, il nous faudra comparer leurs pratiques et actions par rapport aux objectifs du PNNS, aux repères de consommation et diverses recommandations entrant dans le cadre du PNNS.

2.2. Description de la grille

Une fois le contenu de la grille étudié, nous aborderons la manière dont elle est organisée.

2.2.1. Contenu

La grille que nous avons élaborée présente un ensemble de critères et indicateurs (sous forme d'un référentiel) suivi de quelques explications (guide d'utilisation) pour vérifier si les recommandations du PNNS sont d'une façon générale prises en compte dans la pratique des acteurs.

Les diverses recommandations, principes et objectifs du PNNS ont pour but final la promotion d'une attitude préventive (l'équilibre nutritionnel et activité physique) et la prise en charge de l'obésité.

Nous proposons à travers la grille des traductions concrètes de ces recommandations dans la réalité. En voici quelques exemples^20(*).

S'agissant par exemple du poisson et des légumes, selon les recommandations du PNNS, il convient de manger du poisson deux fois par semaine et des légumes cinq fois par jour.

Concernant le sel et le pain, rappelons d'abord les objectifs nutritionnels fixés par l'AFFSA :

Sur une base de 24 grammes par kilogramme de farine, nous devons donc passer à 18 grammes^21(*).

Le PNNS recommande d'augmenter la consommation de glucide complexe, notamment à partir du pain. L'offre et la consommation à volonté du pain fabriqué avec la farine « type 80 »^22(*), riche en minéraux et en fibre dans la restauration collective sont une traduction de cette recommandation.

L'objectif du PNNS pour l'activité physique est « d'augmenter de 25 % la proportion d'adultes pratiquant l'équivalent de 30 minutes de marche rapide par jour » ; de plus « la sédentarité étant un facteur de risque, elle doit être combattue dès l'enfance ». Cependant, l'activité physique au sens large inclut tous les mouvements effectués dans la vie quotidienne et ne se réduit pas à la seule pratique sportive. Faire le ménage, aller au marché, jardiner, marcher plutôt que de prendre la voiture, utiliser l'escalier plutôt que l'ascenseur... c'est de l'activité physique. Et c'est surtout un comportement indispensable pour atteindre simplement « l'équivalent de 30 minutes de marche rapide par jour ».

En ce qui concerne la mesure de l'IMC, tous les enfants de fin de maternelle et du primaire devraient être pesés et mesurés chaque année. L'IMC^23(*) ou indice de masse corporelle de chaque enfant est calculé et inscrit sur une courbe de corpulence, laquelle est commentée et adressée aux parents. Les parents d'enfants à risque ou en excès de poids sont alors incités à consulter leur médecin.

L'âge optimum de dépistage de l'obésité de l'enfant se situe entre 4 et 6 ans. À cet âge, le rebond d'adiposité précoce a eu lieu et l'allure de la courbe de corpulence apporte beaucoup de renseignements.

2.2.2. Organisation de la grille

1. Un diagnostic de connaissance et d'appropriation du PNNS. Les objectifs du PNNS sont-ils connus, répondent-ils aux attentes et aux enjeux des acteurs ? Ces deux niveaux sont indépendants. Le "réalisé" peut être conforme aux objectifs du PNNS sans que les acteurs ne connaissent le PNNS. Inversement, la connaissance du PNNS ne prédétermine pas sa mise en oeuvre.

2. Un diagnostic formel de conformité entre le « réalisé » et les objectifs du PNNS. Les acteurs mettent-ils en oeuvre le PNNS? On ne cherche pas ici à savoir si les acteurs « jouent bien » leur rôle, mais seulement si ce qu'ils font s'inscrit dans le cadre du PNNS.

Quatre types de résultats possibles déterminent quatre types de stratégies pour un plan d'action :

- Résultat de type « A » Les acteurs connaissent le PNNS, le mettent en oeuvre et modifient leurs pratiques. Cette situation d'excellence traduit une stratégie d'amélioration continue des pratiques qu'il convient de maintenir.

- Résultat de type « B » le PNNS est connu mais pas mis en oeuvre. Les acteurs ont des pratiques qu'ils ont du mal à modifier soit compte tenu des exigences de leur clientèle, soit parce qu'ils ne perçoivent pas encore, l'intérêt et la pertinence du PNNS, soit parce qu'ils éprouvent des difficultés pour sa mise en oeuvre. Cette situation de fragilité appelle une stratégie d'accompagnement des acteurs.

- Résultat de type « C » les actions réalisées s'inscrivent dans le cadre des objectifs du PNNS, mais les acteurs ne connaissent pas pour autant le PNNS. Cette situation met en évidence la faiblesse des stratégies de communication jusqu'ici utilisée et nécessite une nouvelle stratégie plus efficace qui permettra de renforcer les pratiques et de les valider.

- Résultat de type « D » le PNNS n'est ni connu ni mis en oeuvre. Cette situation de dysfonctionnement appelle une nouvelle stratégie de communication en direction des acteurs ainsi identifiés; il convient, au regard de ce constat, de sensibiliser, de former afin de faire évoluer les pratiques.

Le tableau est divisé en rubriques appelée variables qui ne sont rien d'autre que les différents volets du diagnostic. Chaque variable est plus ou moins adaptée à une catégorie bien déterminée d'acteurs pour la simple raison que ces derniers n'interviennent pas dans le même domaine.

Le diagnostic se réalisera suivant des référentiels. Ces référentiels ne sont pas exhaustifs, ils ne prennent pas en compte tous les détails.

Les référentiels se composent de variables déclinées en points de contrôle centrés sur les objectifs du PNNS. Chaque point de contrôle est un « sondage ».

Le diagnostic de connaissance et d'appropriation du PNNS se déroule autour d'un référentiel en 10 points de contrôle. Les acteurs interrogés répondront par oui, par non aux questions qui leur sont posées. En cas de silence, l'évaluateur cochera la case Nspp^24(*). Les observations faites par la personne interrogée pourront être consignées dans la colonne "observations"

Les réponses « Oui » ou « Non » apportées par l'acteur ne déterminent pas la qualité des actions, mais seulement son existence formelle. Elles permettent de déterminer la nature et le type d'actions à mettre en place pour accompagner et soutenir les acteurs dans la perspective d'atteindre les objectifs que s'est fixé le PNNS. Les réponses « non » indiquent clairement les points où il serait opportun d'envisager des actions. Un nombre de oui au dessus de la moyenne révèlerait une situation de satisfaction variable selon le nombre obtenu. Par contre un nombre de non en dessous de la moyenne pourrait indiquer une situation critique où beaucoup reste encore à faire et où des interventions pour corriger le tir sont plus que nécessaires.

La réponse « Nspp » indique qu'on ne dispose pas des éléments permettant de répondre à la question, ou que l'on considère que le point de contrôle est sans objet pour l'institution. Une action de clarification paraît donc nécessaire.

Le diagnostic de mise en oeuvre propose un référentiel de 7 variables déclinées en 42 points de contrôle. Le nombre de «oui» attendu est donc égale à 42 contre 0 «non».

- une fiche qui permet de recenser et de catégoriser toutes les actions spécifiques développées dans le domaine de la nutrition et de la promotion de l'activité physique par les acteurs au cours des trois dernières années,

- un tableau pour recenser les difficultés rencontrées par les acteurs dans la mise oeuvre du PNNS et leurs attentes,

En effet la démarche proposée peut être éventuellement adaptée aux spécificités des acteurs concernés. Elle contribue à diagnostiquer la mise en oeuvre du PNNS au niveau local et devrait permettre de déboucher sur un plan d'actions pour améliorer la pratique des acteurs. La pertinence du résultat obtenu sera en partie déterminée par les éléments suivants :

- La qualité de l'échantillonnage et la représentativité des interlocuteurs;

- La justesse du diagnostic, la pertinence du plan d'action et les chances de réussite de sa mise en oeuvre en dépendent.

3. Expérimentation de la grille en milieu scolaire

En raison du peu de temps dont nous disposions, nous n'avons pas expérimenté l'outil auprès de tous les acteurs identifiés. Le milieu scolaire a été retenu pour cette expérimentation. Les principaux acteurs qui seront concernés par cette évaluation sont donc : les enseignants, les infirmières scolaires, la restauration scolaire, les associations de parents d'élèves, les animateurs sportifs, les services scolaires de la ville.

3.1. Méthodologie

Elle repose essentiellement sur l'échantillonnage et la méthode utilisée pour la collecte des données.

3.1.1. Echantillonnage

L'étude a porté sur six écoles primaires de Villefranche sur Saône. Le souci de mesurer, tant soit peu, l'effet des interventions de l'ADES dans le cadre du projet de la CPAM et de comparer la dynamique locale entre établissement en REP et non en REP nous a conduit à choisir parmi les écoles, trois établissements situés en ZEP ou REP^25(*)et ayant bénéficié des interventions de l'ADES. Les écoles suivantes ont été retenues : Ecole élémentaire Pierre Montet (REP), Ecole élémentaire Ferdinand Buisson (REP), Ecole élémentaire Jean Macé (REP), Ecole élémentaire Albert Camus, Ecole élémentaire, Ecole élémentaire Jean Bonthoux, Ecole privée mixte Notre Dame.

3.1.2. Recueil des données

La collecte des informations a démarré par la recherche des contacts des acteurs à interviewer. Ensuite un rendez-vous est pris par téléphone avec les personnes concernées. Le protocole de prise de rendez-vous a été le suivant :

3. présenter les enjeux de la démarche de diagnostic et ses retombées pour la personne à interviewer,

Cette étape a été un peu difficile^26(*) vu les préoccupations des uns et des autres. Malgré tout nous avons réussi à prendre rendez-vous avec :

- les responsables des 6 écoles sélectionnées afin d'avoir un entretien avec au moins un enseignant, un personnel de la cantine scolaire,

- une adjointe aux affaires scolaires et un responsable du service des sports de la Ville, les infirmières scolaires des écoles choisies. Ces personnes participent au comité de pilotage du projet nutrition-obésité de la CPAM et nous ont facilité la tâche dans notre démarche de prise de rendez-vous avec les responsables d'établissement scolaire.

Au début d'un entretien, une fiche de présentation de la démarche de diagnostic^27(*) élaboré à cet effet est remise à la personne interrogée. Il est rappelé brièvement ce qui a été dit et convenu précédemment (durée, confidentialité, objectifs, conséquences et suites de l'entretien).

La grille est de support principal et unique^28(*) de la collecte des informations recherchées à travers l'enquête. Elle est la synthèse des besoins en informations exprimés par la Caisse primaire d'assurance maladie. Les points de contrôle se présentent sous forme de phrases nominales qui peuvent être transformées, si nécessaire, par l'enquêteur en des questions fermées. L'enquêteur étant une personne bien avisée sur le sujet abordé pourra poser d'autres questions pour plus de détails sur un point qui attire son attention. Il lui revient également la tâche de cocher les cases et de consigner les observations.

3.2. Analyse des résultats

Au total 25 personnes toutes professions confondues ont été interrogées (10 enseignants, 8 personnes intervenant dans les cantines scolaires, 4 infirmières scolaires, 1 élu, 1 médecin, 1 animateur sportif).

Sur 250 réponses obtenues au volet n°1, il ressort : 59 oui, 34 NSP et 157 non, soit un niveau de connaissance et d'appropriation du PNNS assez faible (23,6%).

Sur 436 réponses récoltées au volet n°2, il ressort : 271oui, 97 NSP et 68 non, soit un niveau de mise en oeuvre légèrement au dessus de la moyenne (62,15%). Ce qui nous renvoie à un résultat de type C^29(*) prévu par la grille.

Dans l'ensemble, les entretiens se sont très bien déroulés. Nous avons pu rencontrer et interviewer toutes les personnes avec qui nous avons pris rendez-vous. Les acteurs par l'intérêt qu'ils ont porté à la démarche se sont montrés très préoccupés par la question de l'obésité. Les résultats qui suivent sont la synthèse de l'ensemble des informations recueillies.

3.2.1. Volet1 : connaissance et appropriation du PNNS par les acteurs

Sur 25 personnes interrogées, 14 personnes déclarent connaître le PNNS (dont 14 par les médias, 2 par la participation à une action particulière dans le cadre du PNNS^30(*), 4 par les infirmières scolaires et 7 par la participation à un groupe de travail^31(*)) 11 déclarent n'avoir aucune connaissance du PNNS. Ces derniers reconnaissent néanmoins avoir entendu des messages PNNS sans pour autant connaître le programme. La moitié de ceux qui déclarent connaître le PNNS, n'ont qu'une connaissance très superficielle du programme. Le PNNS n'est connu que par son nom. Les écoles en REP n'en connaissent ni plus ni moins que les autres.

Aucun répondant ne déclare avoir fait usage ou diffusé des messages PNNS^32(*) ou d'un outil portant le logo PNNS. Une école sur 6 déclare avoir des informations nutritionnelles à disposition du personnel. La personne de la cuisine centrale interrogée déclare recevoir des informations sur les recommandations de la circulaire du 25 juin 2001.

Les répondants des cantines scolaires déclarent n'avoir reçu de formation spécifique en matière de nutrition, diététique, d'équilibre alimentaire, d'apports nutritionnels conseillés, de grammages, d'étiquetage et de conception des menus. Il en est de même pour les autres personnes interrogées.

Aucune personne interviewée ne déclare avoir d'informations nutritionnelles à disposition des parents d'élèves. Ces informations se présentent sous diverses formes : lettre d'informations, plaquettes, fascicules, guides, portes ouvertes, sites Internet.

On constate donc que rien n'est fait ou plutôt, qu'il n'y a pas grand-chose en matière de diffusion de l'information sur la thématique abordée.

Dans aucune école il n'y a d'informations nutritionnelles à disposition des élèves pendant le temps du repas. Par informations, nous entendons diverses formes de communication : panneaux, affiches, dépliants, guide en alimentation, intervenants extérieurs... La personne de la cuisine centrale interrogée déclare intervenir pour des animations lors des repas dans certaines écoles. Ces animations portent sur la découverte des fruits par saison, les types de pain (apprendre à manger, à goûter et à les reconnaître), la distribution de dépliants SHCB. Les responsables des cantines scolaires auditionnées déclarent que les personnes chargées de la supervision des élèves lors des repas (surveillants) ne disposent pas, faute d'informations et de formation de compétence nécessaire pour bien encadrer et animer les séances de repas.

3.2.2. Volet 2 : Mise en oeuvre du PNNS

Ce volet concerne les recommandations en rapport avec l'équilibre promotion d'une alimentation saine et équilibrée et la prise en charge de l'obésité.

3.2.2.1. Promotion d'une alimentation saine et équilibrée et de l'activité physique

Le personnel des cantines scolaires interrogé ne s'est pas prononcé sur cette question.

Dans les 6 écoles, la durée du temps de repas assis est supérieure à 30 mn et inférieure ou égale à 45 mn.

Toutes les personnes interrogées déclarent ne pas connaître la qualité du pain consommé. Elles sont toutes étonnées de savoir que le PNNS recommande la consommation du pain fabriqué avec de la farine de type 80.

Le pain n'est pas accessible à volonté dans les écoles. Les pratiques varient suivant les écoles. Dans certaines cantines, on donne une baguette pour 10 enfants dans d'autres, 1 pour 8, et ailleurs la consommation est réglementée par les surveillants qui encadrent les enfants en vue de les amener à manger d'abord ce qui est dans leur assiette.

Pas de fontaine à eau disponible dans les écoles ni au sein de la cantine. Les élèves peuvent boire au robinet. Certains enseignants estiment que les endroits où se trouvent les robinets ne donnent parfois pas envie de boire.

Dans certaines écoles, l'accès aux robinets et lavabo est strictement réglementé, parfois interdit à des heures données.

Présence dans tous les menus de fruits et de légumes. Ce qui est une très bonne nouvelle, mais reste à savoir si les élèves en consomment effectivement. L'évaluation des poubelles nous en dira plus. Par contre dans une école les élèves ont l'obligation de manger au moins la moitié du fruit.

Dans une autre école, chaque année, pendant une semaine les élèves doivent apporter pour la collation un fruit de leur choix. Cette aurait donné à certains élèves le plaisir de la consommation des fruits et aurait conduit certains à n'apporter que des fruits pour la collation.

Le poisson n'est proposé qu'une fois la semaine. La recommandation du PNNS est de deux fois la semaine.

Les personnes interrogées ne connaissent pas la qualité du sel consommé. Elles n'y font même pas attention. Elles sont surprises de savoir que c'est le sel iodé qui est recommandé par le PNNS.

Plus de salières sur les tables dans les cantines. C'est déjà une avancée. Par contre les élèves qui en réclament peuvent en avoir en de petits sachets.

Il y a dans certaines cantines des projets d'accueil individualisé pour les allergiques mais aucune attention particulière pour les personnes obèses ou en surpoids. Par contre, il y a des tentatives de surveillance du comportement alimentaire des enfants obèses ou en surpoids dont les parents en font la demande, déclare un responsable de cantine.

Les répondants des cantines scolaires s'intéressent peu à l'évaluation de leurs pratiques. Ils ne se prononcent pas sur les questions liées à l'évaluation. Ils n'ont aucune idée de l'évolution des produits commandés. Ils relatent ce que les enfants préfèrent -riz, pâtes- et font part des difficultés à faire goûter des produits moins connus tels que les légumes.

Il s'agit des légumes, carottes, haricot vert, viande^33(*)... Ce sont ces produits qui se retrouvent le plus souvent dans les poubelles. Les jours où on propose des légumes au menu, les poubelles doublent de volume.

La collation matinale a été supprimée dans une école (REP). Dans les autres écoles, elle est de mieux en mieux encadrée. Dans une école, la collation est prise à l'entrée des classes à 8h 20 et non à 10h. Les enfants sont incités à prendre du pain, du lait ou un fruit. Les boissons sucrées, les biscuits et les viennoiseries sont interdits.

3.2.2.2. Incitation à l'activité physique

Dans les écoles en REP peu d'élèves participent réellement aux activités de l'USEP, les enseignants estiment que les tarifs semblent élevés pour les parents qui ont déjà d'autres charges.

Il existe une intention de mettre en place un PEDIBUS au niveau du service scolaire de la ville. Cette idée a connu un début de mise en oeuvre (sélection des écoles bénéficiaires, questionnaires...) qui n'a abouti faute de moyen humain selon les explications de la personne rencontrée au service scolaire de la mairie.

Les enseignants des écoles sélectionnées pour l'expérimentation du PEDIBUS sont déclarent être déçus puisque le projet est resté sans suite. L'idée semble être abandonnée.

3.2.2.3. Dépistage et prise en charge de l'obésité

Les infirmières interviewées déclarent que le dépistage est systématique lors des bilans annuels.

Une infirmière déclare ne pas savoir tracer la courbe de l'évolution de la corpulence. Les professionnels de santé rencontrés n'auraient bénéficié d'aucune formation concernant l'utilisation des outils de mesure de l'IMC, la prise en charge des enfants obèses ou en surpoids. Ils déclarent que la communication avec les enfants obèses et leurs parents est souvent difficile. Les professionnels de santé ne savent pas quoi faire face à des cas d'obésité. Ils ne savent pas comment l'aborder avec les parents surtout quand il y en a un qui est aussi obèse. Une infirmière déclare ne pas connaître les seuils concernant la définition de la surcharge pondérale et de l'obésité.

Au terme de chaque entretien, nous avons pu recueillir quelques difficultés et attentes des acteurs.

3.2.3. Attentes des acteurs

Les attentes des acteurs interviewés s'expriment surtout en termes de besoins de formation, de supports et d'accompagnement. Les acteurs souhaiteraient avoir moins de consignes et plus d'accompagnement. Ils estiment qu'ils savent ce qu'ils ont à faire et que ce qu'il leur faudrait, c'est plutôt : comment faire ? Il est vrai que des projets sont restés à l'état latent faute d'accompagnement.

Les enseignants ont émis le souhait d'avoir à leur disposition une mallette nutrition comme c'est le cas en sécurité routière. Le besoin de supports adaptés à chaque tranche d'âge a été enregistré.

Les acteurs souhaiteraient avoir une suite dans les interventions dont ils bénéficient. Ils souhaiteraient avoir des formations qui débouchent sur des actions concrètes et plus d'interventions en matière de nutrition et d'activité physique dans les écoles.

L'analyse des différentes informations recueillies et des constats faits sur le terrain nous ont permis de dégager des forces et faiblesses de l'implication des acteurs dans la mise en oeuvre du PNNS en milieu scolaire.

3.2.4. Points forts et opportunités

Les acteurs rencontrés, par leur disponibilité, leur participation active (ils n'ont pas hésité à nous poser des questions) et l'intérêt qu'ils ont porté à notre démarche semblent être suffisamment mobilisés et motivés.

Même s'ils ne connaissent pas pour autant le PNNS, on note néanmoins une prise de conscience assez forte du problème de santé publique que représente l'obésité. Cette prise de conscience se traduit par des initiatives modestes qui à terme pourraient déboucher sur des actions concrètes.

Dans une école par exemple, d'énormes pierres sont posées à l'entrée de l'établissement pour amener les parents qui accompagnent leurs enfants à garer leur voiture un peu plus loin. A l'origine, cette action visait à garantir la sécurité des élèves mais comme impact, elle oblige les élèves qui viennent en voiture, à marcher un peu avant d'entrer à l'école.

Ces initiatives (édition d'un petit livre de recette pour l'école, suppression de la collation, l'incitation à la consommation, l'activité physique...) se développent surtout dans les écoles qui ont bénéficié d'une intervention extérieure et où il y a une personne qui participe au comité de pilotage du projet de la CPAM.

3.2.5. Points faibles et obstacles

Les acteurs rencontrent des difficultés qui pourraient constituer un frein à la mise en place d'action et être parfois une source de démotivation. On peut citer entre autres :

- le manque de ressources matérielles (guides alimentation, dépliants, affiches, outils pédagogiques...) et l'ignorance des sources d'information,

- la difficulté à trouver les supports adaptés par exemple pour les classes (CP, CE1),

- le manque de continuité et de suivi des actions^34(*)évoqué dans les écoles ayant reçu des interventions,

- la difficulté d'acceptation du diagnostic par la famille, et il est vrai que c'est une réelle difficulté, car souvent ces petites rondeurs à 3 ou 4 ans sont mignonnes pour les parents.

Dans les écoles, le renouvellement rapide des personnels enseignants et des différents niveaux d'encadrement rend difficile la pérennisation d'activités transversales complexes, ce qui peut décourager les initiatives en faveur de ce type d'action. Difficultés de développer des projets par l'insuffisance collaboration entre les acteurs.

Des actions spécifiques mises en place avec pour objectif la lutte contre l'obésité sont rares

L'absence d'outil créé sur Villefranche/S montre par ailleurs, le peu d'investissement des acteurs.

3.3. Recommandations

Cette évaluation met, une fois encore en évidence la multiplicité des acteurs impliqués dans la lutte contre l'obésité, dont chacun peut avoir un impact plus ou moins important, mais toujours utile et complémentaire, pour la prévention et la prise en charge de l'obésité. De ce fait, il est difficile de faire des recommandations précises pour chacun.

L'ensemble de nos suggestions s'adressent d'une manière générale aux différents partenaires de ces acteurs notamment la CPAM qui y trouverait de nouvelles pistes d'action pour son projet.

Pour plus d'efficacité et une meilleure implication des acteurs dans la mise en oeuvre du PNNS, il serait souhaitable de renforcer les activités de sensibilisation par une large diffusion des plaquettes d'information, des guides, affiches et outils PNNS.

La généralisation de l'utilisation des supports du PNNS pour les actions devrait être envisagée car elle permet l'usage d'un langage commun.

Il serait intéressant de mettre en place une politique d'incitation des acteurs à développer des actions par l'organisation de compétitions, en décernant des lettres de félicitation et d'encouragement pour des initiatives innovantes.

Une formation des professionnels de santé sur la communication, l'accompagnement des personnes en surcharge pondérale s'avère indispensable.

Les surveillants des cantines constituent une opportunité pour l'éducation nutritionnelle des élèves. Ils devraient être formés pour pouvoir jouer ce rôle efficacement.

Une sensibilisation des animateurs sportifs à la nécessité d'adapter l'activité physique aux personnes afin de la rendre plus attractive s'impose.

Les acteurs trouvent que dans la circonscription de Villefranche, les enfants ne bougent pas assez. Il faudra donc que les actions à venir prennent en compte ce paramètre.

Une harmonisation des consignes de collation dans les écoles semble nécessaire.

Conclusion

Les entretiens réalisés à l'aide de la grille ont permis non seulement de recueillir des informations sur les pratiques des acteurs, mais également de les amener à une réflexion sur leurs propres pratiques.

Un état des lieux de ce qui se fait sur Villefranche sur/S dans le cadre de la mise en oeuvre du PNNS, du moins en milieu scolaire a pu être fait.

Cet outil, que nous avons essayé d'améliorer au fur et à mesure que se déroulaient nos entretiens, nous a permis de recenser quelques actions emblématiques et exemplaires et de mettre en évidence les difficultés et attentes des acteurs.

- mobiliser les acteurs autours des objectifs du PNNS (la lecture des résultats de l'enquête mobilise l'acteur par rapport aux questions qui viennent de lui être posées),

- mieux saisir ce qui pourrait permettre aux acteurs de s'impliquer dans une démarche de type PNNS (pour ceux qui n'ont pas franchi le pas),

- permettre aux partenaires du PNNS d'adapter leur projet au niveau et aux besoins réel des acteurs,

La grille ne prend certainement pas en compte la totalité des acteurs qui pourraient être concernés par la question de l'obésité. On pourrait par exemple ajouter des critères pour apprécier la dynamique des acteurs relevant du secteur agro-alimentaire, de l'entreprise... Elle n'est qu'une ébauche. En poursuivant la réflexion, on pourrait la compléter et l'affiner.

Bibliographie indicative

Arrêté du 29 septembre 1997 fixant les conditions d'hygiène applicables dans les établissements de restauration collective à caractère social. JO n° 247 du 23 octobre 1997

Décret en Conseil d'État 88-977 du 11 octobre 1988 relatif au contrôle médical des inaptitudes à la pratique de l'EPS dans les établissements d'enseignement. JO « Lois et Décrets », 15 octobre 1988, p. 13 009

Circulaire n° 2002-130 du 25 avril 2002 / Le sport scolaire à l'école, au collège et au lycée. BOEN n° 25 du 20 juin 2002

Circulaire 2003-210, du 1 décembre 2003 les orientations de la politique de santé en faveur des élèves, dans le cadre d'un programme quinquennal de prévention et d'éducation.

Circulaire n° 2001-118 du 25 juin 2001 relative à la composition des repas servis en restauration scolaire et sécurité des aliments. BOEN spécial n° 9 du 28 juin 2001

Recommandation relative à la nutrition. Edition 2001 N° 3 -99 du 6 mai 1999 du GPEM/DA

ALAIN DECCACHE, Pour mieux choisir son évaluation : définition et rôle des évaluations en éducation pour la santé, collection "Méthodes au service l'éducation pour la Santé", APES, 1989.

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CRAES-CRIPS. Actes de la journée d'échanges du mardi 28 novembre 2006, à Villefontaine « Obésité de l'enfant : le poids des mots. Comment communiquer pour prévenir et prendre en charge ? », Avril 2007.

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LAFAY L, VOLATIER JL, MARTIN A. La restauration scolaire dans l'enquête INCA. 2e partie : Les repas servis en restauration scolaire : apports nutritionnels, alimentaires et impact sur la nutrition des enfants. Cah Nutr Diét 2002, 37 : 405-410.

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MINISTÈRE DE LA SANTÉ, MINISTÈRE DE L'AGRICULTURE, ASSURANCE MALADIE, INPES, AFSSA, INVS. La santé vient en mangeant : le guide alimentaire pour tous. 2002a : 127 p.

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OPPERT JM. Sédentarité et obésité. In : Pour une approche scientifique de l'obésité. Ed médicales et scientifiques, Elsevier, 2003 : 51-63.

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SÉNAT. La lutte contre l'obésité infantile. Les documents du travail du Sénat, série législation comparée, 2005.

SENAT. Evaluation des politiques de santé, rapport sur la prévention et la prise en charge de l'obésité, octobre 2005, 204p.

Liste des abréviations

INCA : (enquête) Individuelle et nationale sur les consommations alimentaires / ENNS :

INPES : Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (auparavant CFES :

REPOP : Réseaux pour la prise en charge et la prévention de l'obésité en pédiatrie

Glossaire

Assurance : Ce système est basé sur le partage du risque, et dans le cas de l'assurance maladie sur le partage du risque entre assurés qui fonctionne sur la solidarité entre bien portants et malades.

Critère : Le critère est un point de vue qui permet de porter une appréciation sur une action : par exemple le critère d'efficacité (a-t-on réalisé ce qui était prévu ?). Il existe un certain nombre de critères pour juger une action : outre l'efficacité, on pourra rechercher quel est l'impact d'une action, son efficience, sa viabilité, quelle est la stratégie d'intervention, quelle satisfaction en tirent les bénéficiaire s.

Evaluation : L'évaluation se demande si nous faisons les bonnes choses et si nous les faisons bien.

Impact : Appréciation des effets de l'action sur les plans technique, économique, social, politique, écologique, médical, etc.

Nutrition : Selon le dictionnaire de médecine de Hamburger (Editions Flammarion) :

1. Ensemble des processus par lesquels les organismes vivants utilisent les aliments pour assurer leur vie, leur croissance, le fonctionnement normal de leurs organes et de leurs tissus ainsi que leur production d'énergie. La notion de nutrition comprend l'alimentation mais les deux termes ne sont pas synonymes.

2. Science consacrée à l'étude des aliments et de leur valeur nutritionnelle, des réactions du corps à l'ingestion de nourriture ainsi que des variations de l'alimentation chez le sujet sain ou malade. Cette science pluridisciplinaire s'intéresse aux aspects physiologiques et physiopathologiques, à la technologie et à l'économie des denrées alimentaires, à la psychologie, à la psycho-sociologie, à la sociologie, à l'histoire et à la géographie du comportement alimentaire. »

Obésité : Elle se définit comme un excès de masse grasse entraînant des inconvénients pour la santé. L'obésité doit être considérée comme une maladie car elle peut mettre en cause le bien-être somatique, psychologique et social de l'individu.

En clinique, l'estimation de la masse grasse repose sur le calcul de l'indice de masse corporelle (IMC). Cet indice est le rapport du poids (exprimé en kg) sur le carré de la taille (exprimée en mètre).

Chez l'adulte, l'obésité est définie par un indice de masse corporelle égal ou supérieur à 30 kg/ (m²). L'adiposité abdominale est associée à des complications métaboliques et vasculaires. Le tour de taille est l'indice anthropométrique le plus simple pour estimer l'importance des dépôts adipeux abdominaux. Un tour de taille de plus de 90 cm chez la femme et de plus de 100 cm chez l'homme caractérise l'obésité abdominale.

Chez l'enfant, il est proposé de définir l'obésité par des valeurs d'indice de masse corporelle situées au-delà du 97^e centile en se référant aux abaques qui figurent dans le carnet de santé (version 1998).

Objet d'évaluation : Ce sur quoi portera l'évaluation, c'est-à-dire la "chose" sur laquelle [on] souhaite porter un jugement.

Objectif : Enoncé formulé en termes clairs, précis et opérationnels qui décrit le résultat qu'on se propose d'atteindre. L'objectif doit préciser les personnes visées, la nature de la situation désirée [...] ainsi que la période de temps [...] nécessaire. On peut définir les objectifs d'un programme, mais aussi les objectifs de l'évaluation.

Pedibus : Bus pédestre parfois appelé trottibus est un mode de ramassage scolaire. C'est un moyen pour se rendre à l'école permettant l'apprentissage de l'autonomie de l'enfant lorsqu'il aura grandi.

Projet : C'est un ensemble d'activités planifiées en vue d'atteindre un but déterminé, dans un temps et un lieu délimités et avec un cadre financier précis. L'organisation du travail, le mandat et les responsabilités d'exécution sont fixés. Un projet implique des collaborations de type multidisciplinaire entre des personnes et des institutions.

Programme : Un programme réunit un ensemble de projets qui, en principe, poursuivent une finalité commune ou semblable. Mais un programme est plus que la simple somme de ses parties.

Question d'évaluation : Interrogation se rapportant à l'objet d'évaluation et correspondant à ce que [on] veut réellement

Satisfaction des bénéficiaires : Ce critère est destiné à recueillir l'avis des acteurs directs d'une action. Il permet de rendre compte de la vision des aidés.

Termes de référence : Description des objectifs, questions clé, plan d'action, résultats attendus, méthodologie à appliquer pour des tâches spécifiques et à court terme. Normalement utilisé pour définir le mandat d'un/e consultant/e pour faire, p. ex., exécuter une évaluation

Ensemble des questions auxquelles l'évaluation va permettre de répondre. Est inclus généralement le cahier des charges.

Table des matières

Sommaire .....................................................................3

Introduction 5

Conclusion 49

Bibliographie indicative 50

Sommaire des annexes

Annexe VII Tableau : Fréquence des consommations des aliments permettant un apport adéquat en micro-nutriments

- l'enquête Desco-Drees-InVS réalisée en 1999-2000 auprès d'enfants âgés de cinq à six ans dans laquelle la prévalence du surpoids (obésité incluse) est de 14%,

- l'enquête Cnam-InVS réalisée en 2000 auprès d'un échantillon national d'enfants âgés de sept à neuf ans dans laquelle la prévalence correspondante s'élève à 18 % pour cette classe d'âge,

* ⁵ La semaine de la fraich'attitude est une action nationale de sensibilisation pour prendre conscience de l'urgence de retrouver un équilibre alimentaire, retrouver une consommation importante de produits naturels essentiels à la vie de chacun : retrouver une alimentation simple de produits vrais. Redécouvrir les fruits et légumes est l'objectif majeur de cette semaine de mobilisation nationale. Tous les acteurs qui peuvent jouer un rôle feront découvrir, déguster, aimer les produits du verger et de la terre : les fruits et les légumes.

* ⁷ Ce point après s'est transformé en un projet d'extension du réseau REPOP du Grand Lyon sur Villefranche

* ⁸ Une partie des dépenses engagées sur le Fonds national d'action sanitaire et sociale (FNASS) et sur le

Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) peut également être rattachée à l'effort de prévention de

* ⁹ Cf. Bertrand Garros, Prévention et assurance-maladie, séminaire MiRe-Drees, juin 2002, p.11.

* ¹⁰ Par programme, nous entendons : "Un ensemble cohérent, organisé et structuré d'objectifs, d'activités et de ressources, qui se justifie sur la base de besoins à satis - f aire dans une société, un milieu ou une collectivité et qui est placé sous la responsabilité d'une personne ou de plusieurs personnes qui en répondent. (Outils, pratiques, institutions pour évaluer les politiques publiques, Actes du séminaire Plan-ENA, avril-juillet 1990, Documentation française, Paris, 1991).

* ¹² Organisation mondiale de la santé. L'évaluation des programmes de santé : principes directeurs. Genève : OMS, 1981, p. 11

* ¹³ Guide de l'évaluation, ministère des affaires étrangères, juin 2005, p.20.

* ¹⁴ Cf. Deccache A. Pour mieux choisir son évaluation... Définition et rôles des évaluations en éducation pour la santé In : Méthodes au service de l'éducation pour la santé. Liège : APES, 1989, p.2

* ¹⁵ Réseaux pour la prise en charge et la prévention de l'obésité en pédiatrie sur le Grand Lyon

* ¹⁶ Le concept d'acteur est utilisé ici pour traduire celui, anglophone, de « stakeholder ». Ce dernier concept issu du management des entreprises est parfois traduit en français de façon littérale par « partie prenante » ou encore « groupe d'intérêt ».

* ¹⁷ Les acteurs dont il s'agit ici sont plus ceux qui sont en contact direct avec la population. C'est plus ceux qui exécutent les actions et moins les responsables ou concepteurs de l'action.

* ¹⁸ Rapport de l'Inspection générale des affaires sociales, Rapport n°2003038-Mars 2003.

* ¹⁹ Berrewaerts J., Libion F., Deccache A. Quels critères et indicateurs d'évaluation sont à privilégier en éducation pour la santé en milieu de soins ? Louvain : UCL, Série de dossiers techniques ; 03-23, 46 p.

* ²¹ Le contenu des livres de technologie boulangère, à destination des apprentis et des boulangers mentionnaient des doses de sel de 22 à 24 grammes, alors qu'avant 1950, les quantités préconisées étaient de 16 grammes. Nous sommes donc revenus aux recommandations antérieures.

* ²² Le chiffre qui figure sur un paquet de farine indique son type. Il correspond au pourcentage de matières minérales dans la farine après mouture. Il existe en France 6 types de farine. Plus le chiffre est bas, plus la farine est blanche (type 45). Type de farine plus couramment utilisé (55). Le chiffre le plus haut (type 150) correspond à la farine utilisée pour faire le pain complet. La farine de qualité supérieure recommandée pour le pain est légèrement bise ou semi complète.

* ²⁶ Certains rendez-vous ont été obtenus au bout de deux semaines d'attente et ceci grâce à notre insistance.

* ³² « Cinq fruits et légumes par jour », « Evitez de grignoter entre les repas », « 30 mn de marche par jour »...

* ³³ Interdiction (des parents de religion musulmane) faite à des enfants de consommer la viande à l'école.

* ³⁴ « Il ne peut y avoir de prévention efficace s'il n'y a pas de continuité, suivi des actions, coordination des intervenants, formation spécifique des professionnels et évaluation des résultats. » Extrait du rapport du Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie

Elaboration d'un outil d'appréciation de l'implication des acteurs locaux dans le cadre du programme national nutrition santé ( PNNS ): expérimentation en milieu scolaire

Elaboration d'un outil d'appréciation de l'implication des acteurs locaux dans le cadre du Programme National Nutrition Santé (PNNS) : expérimentation en milieu scolaire

Sommaire

Introduction 5

Conclusion 49

Bibliographie indicative 50

Remerciements

Introduction

1. Le Programme National Nutrition Santé (PNNS) : Quelle implication des acteurs au niveau local ?

1.1. Présentation générale du PNNS

1.1.1. Les 9 objectifs nutritionnels prioritaires

1.1.2. Les neufs objectifs nutritionnels spécifiques

1.2. Déclinaison du Programme national nutrition santé au niveau local

1.2.1. Déclinaison du Programme national nutrition santé en Rhône-Alpes

1.2.2. Déclinaison du Programme national nutrition santé à Villefranche sur Saône

1.3. Théorie de l'évaluation

1.3.1. Qu'est-ce qu'une évaluation?

1.3.1.1. Un recueil d'information

1.3.1.2. Un diagnostic, une appréciation,

1.3.1.3. Des recommandations, une aide à la décision

1.3.2. Rôle et méthode de l'évaluation

1.3.2.1. Pourquoi évalue-t-on ?

1.3.2.2. Comment évaluer?

1.3.2.3. Les méthodes et outils de recueil de l'information

2. Mise en place d'une grille d'évaluation

2.1. Méthodologie d'élaboration

2.1.1. La décision : à quoi va servir l'évaluation ?

2.1.2. Objectifs et objet de l'évaluation

2.1.3. Objet de l'évaluation : sur quoi va porter l'évaluation ?

2.1.4. Les informations à collecter

2.1.4.1. Identification des acteurs au niveau local

2.1.4.2. Le choix des critères d'évaluation : avec quoi allons-nous comparer les informations recueillies? Quelles sont les normes de comparaison?

2.2. Description de la grille

2.2.1. Contenu

2.2.2. Organisation de la grille

3. Expérimentation de la grille en milieu scolaire

3.1. Méthodologie

3.1.1. Echantillonnage

3.1.2. Recueil des données

3.2. Analyse des résultats

3.2.1. Volet1 : connaissance et appropriation du PNNS par les acteurs

3.2.2. Volet 2 : Mise en oeuvre du PNNS

3.2.2.1. Promotion d'une alimentation saine et équilibrée et de l'activité physique

3.2.2.2. Incitation à l'activité physique

3.2.2.3. Dépistage et prise en charge de l'obésité

3.2.3. Attentes des acteurs

3.2.4. Points forts et opportunités

3.2.5. Points faibles et obstacles

3.3. Recommandations

Conclusion

Bibliographie indicative

Liste des abréviations

Glossaire

Table des matières

Introduction 5

Conclusion 49

Bibliographie indicative 50

Sommaire des annexes