Memoire Online - Prévention de l'obésité dans un plan local de santé

« Ce n'est pas un gage de bonne santé que d'être bien intégré dans une société profondément malade - J. Krishnamurti »

« Nous sommes tous des êtres conditionnés mais non déterminés - P. Freire »

Sommaire

1. Inégalités sociales de santé et mortalités prématurées 1.1. Inégalités sociales de santé

4.1.2.2. Promouvoir les compétences psychosociales dans des activités encadrées :

Introduction

La santé ne saurait se résumer à la technicité du secteur du soin, secteur fortement privilégié en France depuis la période d'après _guerre de 1945 où la médecine a connu un profond essor. La prévention en est le parent pauvre, avec un budget approchant les 6,5 % des dépenses de santé en 2006 (avec prise en compte des actes préventifs réalisés dans la pratique médicale courante)¹, or à choisir entre être malade mais bien soigné et ne pas être malade, le choix se porterait aisément sur la deuxième possibilité.

Les dépenses de soin entraînent un coût pour la société, du fait du système de sécurité sociale nationale mis en place sous la pression des mouvements ouvriers du XIXème siècle, et garanti par l'état qui progressivement s'efface au profit des assurances privées.

L'Organisation de Coopération et de Développement Economiques (OCDE) comptabilisait, en 2004, du fait de l'absence de prévention, 3840 années perdues en France (2757 pour le Japon et 5066 pour les Etats Unis)².

La spécificité du découpage français, et notamment la relative autonomie politique des collectivités territoriales, ont amené celles-ci à progressivement s'investir dans la promotion de la santé, avec des soutiens financiers apportés en partie par l'état. Celui-ci leur reconnaît, de par leur lien de proximité avec les habitants, une pertinence inscrite dans la loi Hôpital Patient Santé Territoire de 2009, pour la mise en oeuvre d'actions de promotion de la santé. C'est le cas de nombreuses communes fortement mobilisées pour la santé des habitants et particulièrement dans la prévention de l'obésité.

Cette problématique est un enjeu fort de santé publique, tant ses conséquences sur la qualité de vie de l'individu sont déplorables, et sa prévalence élevée. En France, en 1980, l'Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE) estimait à 6,1% le taux de personnes obèses, taux fortement revu à la hausse par l'enquête Obepi qui portait la prévalence à 14,5 % en 2009.

Prévenir cette obésogénisation des habitants, est d'autant plus complexe qu'ils évoluent dans un environnement où ils sont sollicités pour surconsommer des produits obésogènes et dans un contexte où la politique de redistribution des richesses creusent les inégalités sociales. Ce sera le but donné à ce travail de recherche : prévenir, à l'échelle d'une collectivité, l'obésité commune (sont exclues les obésités syndromiques ou secondaires) par une approche réflexive et systémique.

En première partie seront brièvement, présentées les missions de santé publique que peut se donner une collectivité territoriale et notamment les éléments moteurs du dessin des orientations d'un Plan Local de Santé.

Une approche scientifi_que de l'obésité sera développée en deuxième partie, afin de se décentrer de la pensée profane assimilant l'obésité a des excès alimentaires d'un être mal éduqué, qui mange plus que sa part, ou compromis par le péché de gourmandise, et conduisant les actions de prévention de l'obésité à une éducation à « savoir manger ». De même sur la _question de la prévention, la littérature sera passée en revue afin de s'assurer de l'objectivité de l'éducation menée.

La troisième partie reflétera le travail de recherche effectué autour d'un modèle écologique posant pour principe que l'obésité se constitue au sein d'un cadre dynamique, où se réalisent des interactions complexes entre différents systèmes environnementaux et l'individu.

La quatrième et dernière partie sera l'occasion de mettre en oeuvre les données de la littérature pour tenter de dessiner une stratégie de prévention de l'obésité.

1. Inégalités sociales de santé et mortalités prématurées

Charte d'Ottawa de 1986^1: «La promotion de la santé a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l'améliorer. Pour parvenir à un état de complet bien-être physique, mental et social, l'individu, ou le groupe, doit pouvoir identifier et réaliser ses ambitions, satisfaire ses besoins et évoluer avec son milieu ou s'y adapter. La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie ; c'est un concept positif mettant l'accent sur les ressources sociales et personnelles et sur les capacités physiques. La promotion de la santé ne relève donc pas seulement du secteur de la santé : elle ne se borne pas seulement à préconiser l'adoption de modes de vie qui favorisent la bonne santé ; son ambition est le bien-être complet de l'individu.»

1.1. Inégalités sociales de santé

Les inégalités sociales de santé sont définies (Guichard et Potvin 2010⁴) par toute relation entre la santé et l'appartenance à une catégorie sociale. Elles sont fortement observées en France, or le Haut Conseil en Santé Publique les a qualifiées d'injustes, en 2009, du fait de circonstances incontrôlables par les personnes. Ces inégalités sont essentiellement attribuables à des circonstances indépendantes de la responsabilité individuelle (Jusot, Tubeuf et Trannoy⁵ 2010).

Graphique 1 : mortalité 1990-1999 en fonction du niveau d'éducation pour les 30 à 64 ans⁶

Graphique 2 : mortalité 1990-1999 en fonction de la profession chez les individus de 30 à 64 ans⁶
Alexia Charreton Monnet 2013

En France, les iné_galités sociales de mortalité⁷ sont plus importantes _que dans d'autres pays d'Europe et s'accroissent ces dernières années. S'y ajoutent des inégalités de qualité de vie liées aux incapacités (telles que définies dans le code de la santé publique : visuelles, auditives, motrices, sensorielles...) qui concernent la quasi-totalité des pathologies, des facteurs de ris_ques et des états de santé.

Par exemple, en 1990, les chômeurs avaient une probabilité de décès prématurés 3 fois plus importante que les actifs et un homme sans diplôme : 2,5 fois comparé à un homme ayant effectué des études supérieures⁸. Selon l'Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEEE), entre 1982 et 1990, la mortalité par maladies coronariennes a baissé de 47 % chez les cadres et professions libérales contre seulement 14 % chez les employés et ouvrier, et la survie à 28 jours d'un événement coronarien restait 2.5 fois plus élevée pour un cadre supérieur que pour une autre catégorie socioprofessionnelle (CSP).

Entre 1991 et 1999, à 35 ans un cadre supérieur pouvait espérer vivre encore 47 années dont 34 sans incapacité, tandis qu'un ouvrier, ne pouvait espérer vivre que 40 ans, dont seulement 24 sans incapacité, alors même que ces 2 catégories bénéficiaient d'un emploi, d'un logement et d'une insertion sociale. En 2000, Jougla9, estimait à 9 ans cet écart d'espérance de vie.

Les déterminants ne sont donc pas uniquement à rechercher dans la pauvreté extrême (sans-domiciles, bénéficiaires du revenu de solidarité active...) qui est la partie visible de l'iceberg, ces inégalités font référence au gradient induit par la position sociale.

Graphique 3 : espérance de vie, en France, à 35 ans selon 3 indicateurs chez les cadres supérieurs et les

Les inégalités de santé, sont fréquemment attribuées aux inégalités d'accès aux soins, du fait de la croyance dans le rôle déterminant de la médecine, or l'accès aux soins ne peut être l'unique facteur responsable, de nombreux autres déterminants sont progressivement identifiés.

L'Obésité chez l'enfant comme chez l'adulte, est, à ce titre, un marqueur des inégalités sociales

de santé constatées ces dernières années en France. En 2004-2005, une en_quête de la Direction de la Recherche des Études de l'Évaluation et des Statistiques¹¹, montrait que l'obésité était dix fois plus fréquente parmi les enfants d'ouvriers (6%) que parmi les enfants de cadres (0,6%), et que l'écart s'était davantage creusé entre les classes professionnelles par rapport à 2002.

Ces données, en désaccord avec nos textes constitutionnels, souli_gnent la nécessité de tenter de prévenir l'obésité en agissant sur ses déterminants pour réduire les inégalités sociales de santé.

1.2. Pathologies et mortalités évitables

La mortalité prématurée ou nombre de décès avant 65 ans est plus prononcée en France que dans la plupart des pays de l'Union Européenne (Jougla, Le Toullec 1999¹² et Jougla et al. 2003¹³). La liste des causes de décès évitables (52% des décès prématurés), incluant les décès dus à certains cancers, aux cardiopathies ischémiques et aux maladies vasculaires cérébrales, a été établie par la Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de la Santé¹⁴. Celle-ci considère que compte tenu des connaissances actuelles et des capacités du secteur du soin, 36% des décès avant 65 ans pourraient être évités par action sur des facteurs de risques individuels et 16% par action sur le système de soin (y compris dépistage) éventuellement renforcées par une action sur le comportement individuel.

Or, selon l'OMS¹⁵, la surcharge pondérale, dont l'obésité, est le cinquième facteur de risque de décès, causant chaque année, dans le monde, au moins 2,8 millions de décès. Elle serait responsable de plus de 30 % du risque de développer un diabète, 23 % des maladies cardio-vasculaires¹⁶ et de 7 % à 41 % de certains cancers.

Sa prévention constitue donc, un axe de travail essentiel à inscrire dans un Plan Local de Santé destiné à réduire les incapacités et mortalités prématurées.

2. Focus sur l'Obésité

2.1. Définitions

Dans le Plan obésité 2010-2013 du Ministère du travail, de l'emploi et de la santé¹⁷, l'obésité est considérée comme une «maladie de la transition économi_que et nutritionnelle, liée à l'évolution des modes de vie (alimentation, activité), à des facteurs environnementaux et économiques, sur un fond de prédisposition biologique, et aggravée par de nombreux facteurs (médicamenteux, hormonaux...)».

L'OMS a une approche davanta_ge médicale, et définit, en 2013, l'obésité comme «une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle (adiposité) qui peut nuire à la santé».

L'indicateur _généralement utilisé pour estimer l'adiposité, et _qui reflète à 89 % la variation du tissu adipeux sous-cutané selon la Haute Autorité en Santé (HAS) est l'Indice de Masse Corporelle (IMC) qui est le rapport poids / taille². L'individu adulte est considéré comme étant en situation de surcharge pondérale lorsque son IMC est supérieur à 25 kg/m2, et en situation d'obésité lors_que son IMC est supérieur à 30k_g/m2. Pour les enfants, la corpulence variant naturellement au cours de la croissance, l'IMC doit être rapporté sur les courbes de santé pour observer l'écart à la moyenne. Selon la référence française, une courbe de corpulence supérieure au 97ème percentile, ou supérieure à l' IOTF 25 (International Obesity Task Force) selon les normes internationales, correspond à un surpoids, tandis _qu'une courbe supérieure à l' IOTF 30 correspond à une situation d'obésité. Le Z Score d'IMC mesure l'écart à la norme en faisant la différence entre la valeur de l'IMC et la valeur de l'IMC médian de la population de référence, divisée par l'écart type de celle-ci. Cet indicateur permet d'avoir une vision immédiate de l'excès ou non de corpulence chez l'enfant sans report aux courbes.

2.2. Physiologie

Chez l'être humain, la prise alimentaire est déclenchée par des mécanismes homéostatiques¹⁸ permettant d'ajuster les dépenses physi_ques et l'appétit aux réserves éner_géti_ques et des mécanismes liés à la disponibilité de l'aliment dans l'environnement. Une fois un repas commencé, la stimulation à manger est progressivement réduite et le rassasiement entraîne l'arrêt de la consommation avant même que les nutriments ingérés n'aient été absorbés. La taille des repas est déterminée par une interaction de facteurs sensoriels (_qualité et variété de la stimulation alimentaire), des signaux gastro-intestinaux et des réponses neuro-endocriniennes à l'arrivée de nutriments dans le tractus digestif. Un mécanisme d'apprentissage de type pavlovien, par lequel les qualités sensorielles de l'aliment sont associées aux consé_quences métaboli_ques de l'in_gestion, met en place, pour cha_que man_geur, le répertoire des goûts et des rejets alimentaires. Or chez la personne en situation d'obésité, on n'observe pas d'inhibition de l'appétit proportionnellement à la masse adipeuse.

2.3. Conséquences

L'obésité infantile peut persister à l'âge adulte en fonction de la sévérité de celle-ci, des antécédents familiaux et de l'âge de l'enfant (environ 50 % de persistance selon Whitaker et al¹⁹). Mais qu'elle persiste ou non, elle est un facteur prédictif de maladies cardiovasculaires. Elle diminue l'espérance de vie²⁰ et constitue un facteur a_ggravant de nombreuses patholo_gies, notamment les maladies cérébro-cardio-vasculaires (infarctus du myocarde, accident

vasculaire cérébral...), dont le ris_que se mesure en fonction de la répartition de la _graisse évaluée par le rapport taille/hanche, qui pour les femmes ne doit pas dépasser 0,7 et chez les hommes 0,9²¹. L'obésité est un facteur de risque de diabète, de maladies cardio-vasculaires et de certains cancers. Elle peut également entraîner de nombreuses complications : obstétricales, orthopédi_ques²², man_que de coordination des mouvements²³, consé_quences esthétiques et morphologiques. De même, le déclin cognitif, pourrait être plus rapide chez les personnes en situation d'obésité que chez les normo-pondéraux²⁴.

L'obésité et sa stigmatisation retentissent également sur la santé mentale et sociale : mésestime, dépression, idées suicidaires, troubles du comportement alimentaire25 26 27 28 indépendamment de la classe sociale des parents, du degré d'intelligence et de l'éducation²⁹.

2.4. Prévalence

La prévalence nationale mesurée en 2012 par l'étude Obépi³⁰ , relève un pourcenta_ge d'adultes en situation de surcharge pondérale de 32,3 % et de 15 % en situation d'obésité. Concernant la prévalence chez l'enfant, la moyenne nationale établie par l'Institut de Veille Sanitaire en 2006³¹, estimait que 18 % d'enfants français avaient une surcharge pondérale dont 3,5 % une obésité.

2.5. Prévention

nombre ou la _gravité des maladies ou accidents». La littérature propose de nombreux projets de prévention de l'obésité évalués :

2.5.1. Éducation nutritionnelle

Il faut souli_gner le brouhaha des messa_ges préventifs aussi divers _que variés (Lahlou 1996 : « chacun mange et a sur cette question des convictions intimes très fortes qui résultent de ses expériences personnelles et lui donnent le sentiment d'une véritable expertise ») et leur opposition à la pression mercantile ambiante. Toutefois, les instances françaises de santé publi_que, à l'ima_ge de nombreux autres pays, ont misé sur l'apport des connaissances nutritionnelles dans le but que l'individu, en toute connaissance, mange rationnellement équilibré (12 à 15 % de l'apport énergétique global fourni par les protéines, 35 à 40 % par les

lipides et 50 à 53 % par les _glucides dont 5 % maximum fourni par les sucres simples) et par extension qu'il maintienne une corpulence «normale».

En fin d'année 2011, le Centre de Recherche pour l'Etude et l'Observation des Conditions de Vie (CREDOC)³², comparait les comportements alimentaires des habitants des Etats-Unis (auprès des_quels, la prati_que de l'éducation nutritionnelle s'est _généralisée depuis les années 60) et ceux de France. L'étude mettait en avant que globalement, les quantités d'énergie ingérée, sont similaires aux États-Unis et en France, et que contrairement à certaines idées reçues, les régimes des français et des américains apportent la même quantité de lipides (Annexe 1). De plus, d'après le CREDOC en 2006³³, _quand on intè_gre l'ensemble des aliments ingérés hors et au domicile, on constate que ce sont les catégories modestes qui se rapprochent le plus des recommandations nutritionnelles en terme de répartition en macronutriments et en diversité, et que les hauts revenus ont davantage une alimentation moderne et désé_quilibrée.

L'association : revenus modestes - alimentation déséquilibrée ne se vérifiant pas, et les américains consommant une alimentation plus équilibrée (en terme de répartition en macronutriments) que celle des français, le lien causal entre obésité et déséquilibre reste peu probant. Toutefois de nombreuses actions ont ciblé l'éducation nutritionnelle pour prévenir l'obésité, mais n'ont pas fourni les résultats escomptés :

X Une méta-analyse de Campbell et al. (2005) regroupant dix études incluant des études à court terme (moins de trois mois) et sur une année, réalisées dans des écoles primaires et maternelles, auprès de communautés et de familles et cumulant pour trois d'entre elles de l'éducation nutritionnelle et de la promotion de l'activité physique, n'a pas apporté de résultats significatifs entre le groupe témoin et le groupe test³⁴.

X De même, en 2003, 727 enfants en intervention et 682 en contrôle, ont fait l'objet d'une action de prévention de l'obésité sur 3 ans. L'intervention comptait un ensei_gnement (24

«sain» et la promotion de l'activité physique) et des activités physiques modérées à intenses d'une demi-heure, 3 fois par semaine pendant toute la scolarité et de 2 à 10 minutes pendant les pauses intercours. Les repas distribués par la cantine apportait une quantité lipidique réduite. De plus, la famille, les enseignants, les moniteurs d'éducation physique et le personnel de restauration étaient formés sur l'alimentation et les styles de vie «sains»³⁵.

Dans le _groupe intervention, les connaissances nutritionnelles ont au_gmentées, l'intention d'adopter une alimentation conseillée était plus souvent déclarée et les enquêtes alimentaires

(_questionnaire sur 24h) reflétaient une éner_gie in_gérée moindre _que dans le _groupe contrôle. Toutefois, lorsque ces données ont été confrontées à la mesure objective, aucune différence significative ne s'est reflétée dans l'énergie ingérée, le poids, l'IMC et les plis cutanés.

X Une autre étude sur deux ans, a été menée dans le Nebraska avec 200 enfants de classes primaires s'étant portés volontaires. L'action consistait à dispenser de l'éducation nutritionnelle, à modifier les repas servis à l'école et à promouvoir l'activité physique à l'école. Les connaissances nutritionnelles des participants étaient significativement meilleures que dans le groupe contrôle et une augmentation légère de la pratique de l'activité physique à l'école a été observée directement. Toutefois, en dehors de l'école, la prati_que physi_que a diminué et aucune différence n'a été observée au test d'aptitude à l'effort. En terme de corpulence et de répartition de la masse grasse mesurées par densitométrie, il n'y a eu aucune différence entre le groupe témoin et le groupe intervention (Donnelly et al.,1996³⁶).

X Les précédents résultats sont corroborés par une étude an_glaise, ayant inclus 634 enfants de 7 à 11 ans qui ont suivi un programme pendant un an, avec une intervention similaire aux deux précédentes études et n'a également pas obtenu d'effet sur l'IMC³⁷.

2.5.2. Prévention de la sédentarité et promotion de l'activité physique

Contrairement aux actions d'éducation nutritionnelle, certaines actions de promotion de l'activité physique et réduction de la sédentarité chez les enfants ont démontré leur impact sur une diminution du risque de développer une obésité.

X Une action de promotion de l'activité physi_que auprès de collé_giens, a apporté des résultats positifs évalués sur la corpulence : l'ICAPS Intervention auprès des Collégiens Centrée sur l'Activité Physique et la Sédentarité³⁸». L'intervention reposait sur une approche socio-écologique et une forte adaptabilité à l'environnement (ressources locales pour la prati_que sportive) et à la population : 54 % des collé_giens prati_quaient une activité de plus de deux heures hebdomadaires en dehors du collège, les deux tiers de la population déclaraient souhaiter faire davantage de sport. Parmi les collégiens ne faisant pas de sport en dehors de l'école, un sur deux évoquait des contraintes matérielles (horaires, éloignement/déplacements, disponibilité des parents), financières et individuelles (pas envie de faire de la compétition, trop dur, n'aimaient pas). Une approche sur trois niveaux à été proposée :

- Environnement : proposition d'activités en dehors de tout esprit de compétition pendant les heures de permanence entre midi et deux et en périscolaire, journées événements permettant à l'ensemble des collé_giens de se rencontrer autour d'activités physi_ques : «Tous à vélo»...

- Individu : séances de débats sur le thème de l'activité physique et de la sédentarité pour

faciliter le sentiment d'appropriation de la démarche et permettre l'échan_ge collectif.

- Social : séances d'information destinées aux parents et association des enseignants.

À l'issue des quatre années d'expérimentation, les résultats de l'étude ont montré une augmentation de l'activité physique de loisirs d'une heure par semaine, une diminution du temps passé _quotidiennement devant la télévision et une moindre prise de poids au cours de l'adolescence (Annexe 2). Pour les collégiens de poids normal, le risque de se trouver en surpoids à la fin de l'étude a été diminué de plus de 50 % dans les collèges bénéficiant de l'intervention Icaps comparés aux collèges témoins. Puis, le suivi à six ans a montré des effets bénéfi_ques _qui ont perduré deux ans après la fin de l'intervention.

X Une intervention d'un autre registre, a été effectuée au sein d'une école et visait à réduire le temps passé à regarder la télévision et à jouer aux jeux vidéo³⁹. L'intervention a duré 7 mois et a été menée auprès de 192 enfants de 8 ans répartis en 2 groupes (contrôle et intervention). Elle reposait sur une approche à 2 niveaux : individuelle avec un apport de connaissances et amélioration du savoir-faire, et sociale en renforçant le soutien parental, ce qui est conforme aux recommandations de l'HAS, qui en matière de prévention et de prise en charge de l'obésité infantile, conseille de s'adresser aux familles pour permettre à l'ensemble des membres de la famille d'en bénéficier, accroitre le soutien social et réduire le sentiment d'isolement⁴⁰. Les interventions étaient réalisées en classe et comportaient 18 leçons de moins d'une heure, sur des thèmes relatifs à l'objet d'étude. Il était demandé aux enfants, dans un premier temps, de s'engager à supprimer les activités de télévision et jeux vidéo pendant 10 jours, puis de les réintroduire moins de 7 heures par semaine. Les enfants étaient accompa_gnés par les professeurs des écoles, pour s'organiser à répartir dans le temps imparti, les activités de télévision, jeux d'ordinateur et cassettes vidéo. Les parents étaient motivés par des courriers leur proposant des stratégies pour aider leurs enfants à réduire ces activités. L'évaluation était réalisée à l'aide de mouchards insérés dans le matériel audiovisuel, de _questionnaires et de mesures anthropométriques.

Les enfants soumis à l'intervention ont fortement diminué le temps passé devant la télévision et les jeux vidéo. Leur IMC, plis cutanés et tours de taille étaient significativement inférieurs aux enfants du _groupe contrôle.

A travers ces quelques illustrations de la prévention de l'obésité, il est observé que les actions congrues, reposent sur des approches prenant en compte l'individu motivé, mais également son environnement (familial, social, culturel, physique). Les interventions fondées uniquement sur l'information ou sur l'éducation nutritionnelle (guides alimentaires, promotion

par le biais des médias ou interventions dans les écoles...) n'ont _qu'un effet limité à court terme sur les comportements et n'impactent pas l'IMC⁴¹.

Les campagnes de prévention multi focales (s'appuyant sur les médias et sur des interventions communautaires), ont de leur côté, pu impacter la prévalence de la surcharge pondérale, dont la courbe connaît ces dernières années un certain fléchissement, mais ont alors déplorablement, contribué à renforcer les inégalités sociales constatées en matière de surcharge pondérale¹¹.

3. Approche écologique de l'obésité

Il a donc été montré, que les comportements à promouvoir en santé publique pour prévenir l'obésité, ne font pas l'objet d'une identification probante et exhaustive. Les sensations de faim et de satiété, mais également l'exposition à la publicité, les pratiques alimentaires, les dépenses énergétiques, l'estime de soi, le rapport au temps, l'attention portée à la santé, le stress, l'environnement de vie et autres facteurs pouvant influencer la corpulence ne sont pas identiques pour tous les individus. Or selon Sadi Lalhou : « si l'on considère que l'homme a 2 bras, on ne prend pas en compte le bras hypertrophié du joueur de tennis ». Il convient donc, de concevoir les actions de prévention qui seront proposées, en s'appuyant sur des facteurs de risque probants d'obésité. La théorie écologique constitue un cadre de réflexion pertinent pour la catégorisation de ces facteurs de risques, dans la mesure où elle permet d'envisager l'hypothèse que l'obésité pourrait être le résultat de processus variés et d'acteurs multiples qui interagissent les uns avec les autres. De ce fait, ce modèle sera utilisé pour appréhender les déterminants de l'obésité extraits de la littérature scientifique qui seront exposés et résumés sous forme de graphique. Au cours de cette analyse systémique, il est apparu à l'auteure, que les compétences psychosociales de l'individu (et de ses parents) résultantes de l'interaction individu-environnement, pourraient jouer un rôle majeur dans le développement d'une obésité ou le maintien de celle-ci, vraisemblablement en permettant à l'individu de se distancier d'un environnement ou d'une biologie favorable à l'obésité pour maintenir une corpulence «normale», cette hypothèse ne pourra être infirmée ou confirmée dans le cadre de ce travail. Toutefois et afin de partager avec les lecteurs, le besoin d'approfondissement de l'impact des variables psychosociales sur le développement ou le maintien de l'obésité, des graphiques synthétiseront les facteurs d'influence de l'Obésité en intégrant le questionnement de l'auteure (la relation établie sera matérialisée à l'aide de flèche pleine et l'hypothétique à l'aide de flèche en pointillés).

3.1. Le modèle écologique

Dans la perspective écolo_gi_que, l'environnement est con_çu comme un ensemble intri_qué de systèmes qui influencent l'individu de façon plus ou moins directe. L'observation écologiste permet d'appréhender l'individu dans un contexte réel.

Le premier niveau est l'ontosystème (Belsky 1980⁴²). Ce système comprend l'ensemble des caractéristi_ques de l'individu. L'individu n'est pas passif dans son environnement, il intera_git avec lui, de ce fait les facteurs de ce système sont influencés par les autres systèmes. Seront répertoriées, dans ce système, l'ensemble des particularités individuelles corrélées, dans la littérature, avec l'obésité dans une définition purement médicale de corpulence excessive.

Les _quatre systèmes suivants ont été proposés par Urie Bronfenbrenner en 1979 dans son ouvrage : The ecology of human development. Le microsystème correspond à l'environnement immédiat. Il comprend les différents systèmes et les différentes personnes fortement présentes dans la vie de l'individu : sa famille, ses voisins, l'école, le travail, les amis.... Ce système a une influence directe sur le développement et l'adaptation de l'individu. Il catalo_guera les différents éléments proches de l'individu et pouvant également, exercer une influence sur la corpulence de l'individu et notamment son risque d'obésité.

Le mésosystème représente pour Bronfenbrenner, les interactions entre microsystèmes et surtout la nature des liens. Ainsi les relations entre la famille et l'école chez l'enfant, la relation entre les parents et la famille... influencent l'évolution de l'individu au même titre que chaque microsystème. Il paraîtrait tout à fait intéressant de développer ce champ, toutefois la littérature n'abonde pas dans ce sens et l'effet produit par ces interrelations sur la corpulence de l'individu reste un champ inexploré et _qui ne pourra l'être dans le cadre de ce travail.

L'exosystème est l'ensemble des conditions environnementales qui ont une influence indirecte sur l'individu (chômage d'un conjoint...), ici, ce seront l'ensemble des caractéristiques de l'environnement social de l'individu qui vont exercer un effet sur sa corpulence.

Le macrosystème constitue l'ensemble des croyances, des valeurs, fa_çons de vivre, des idéologies partagées par une communauté. Seront uniquement répertoriées dans ce système, les particularités corrélées dans la littérature aux caractéristiques de l'individu ou de son micro-environnement favorables à l'obésité.

Enfin, le chronosystème, ajouté au modèle par Bronfenbrenner en 1984⁴³, en_globe le système de temps et des événements permettant une analyse évolutive de la situation. Il peut, par exemple, référer à des événements stressants cumulés. Seront référencés, dans ce niveau, les événements de vie, jouant un rôle sur la corpulence de l'individu.

3.2. L'ontosystème

3.2.1. Facteurs biologiques

3.2.1.1. Génétique

Une méta-analyse (Hebebrand et Hinney 2009⁴⁴) conclue qu'à tout âge, au moins 50 % de la variation de corpulence est due à des facteurs génétiques. Le risque de devenir obèse est multiplié par huit pour un enfant dont les deux parents le sont, et ce indépendamment des habitudes alimentaires⁴⁵. Mais ces données n'excluent pas qu'une adaptation du mode de vie permette à l'individu d'agir sur sa corpulence.

Cette prédisposition, et donc cette inégalité de «programmation» est indéniable et à cet effet il convient de ne pas considérer l'individu en situation d'obésité comme moins vertueux que l'individu mince.

3.2.1.2. Origine ethnique

La prévalence de l'obésité s'élève à 14,3 % si l'origine de l'individu est française et 26,2 % s'il est originaire du Maghreb⁴⁶, données corroborées par l'étude d'Ujcic-Voortman, Baan et Seidell (2012⁴⁷). Les familles issues de l'immi_gration sont plus souvent, victimes de la précarité sociale qu'il s'agisse de l'emploi ou du logement⁴⁸. De plus, en France avec un contexte social post-colonialisme qui voit le Front National monter en ampleur depuis les années 80, les immigrés sont davantage exposés aux discriminations que la population non immigrée⁴⁹, avec des répercussions sur l'estime que l'individu se porte. Ces inégalités de corpulence, pourraient donc résulter d'une prédisposition génétique plus forte ou de comportements alimentaires excessifs, mais également de la précarité de vie et d'une estime de soi fragilisée.

Estime de soi

Les premiers travaux (Rosenberg 1965, Coopersmith 1984...) concevaient l'estime de soi, comme l'expression d'une approbation ou d'une désapprobation de l'individu porté sur soi, stable et peu évolutive dans le temps. Le concept a par la suite, été développé pour englober d'autres notions comme le lieu de contrôle et l'auto-efficacité.

Harter (1978) a introduit la notion de variabilité des sentiments de compétences en fonction de

contextes particuliers auxquels serait confronté l'individu et qui en s'agrégeant, pourraient se compenser mutuellement et former l'estime de soi. Par exemple, pour un enfant, il existerait 4 sources principales de jugement signifiants pour se constituer une estime : ses parents, ses enseignants, ses camarades, ses amis proches. Si l'une ou l'autre est défaillante, les autres peuvent y suppléer. Mais 4 sources d'estime, c'est aussi 4 sources de pression autour de 4 rôles sociaux, donc 4 fois plus d'efforts pour préserver une bonne image sociale.

Fox et Corbin (1989) ont développé l'idée de plusieurs niveaux et sous niveaux en interaction formant une construction hiérarchique de l'estime de soi. Au premier niveau, se retrouvent les compétences sociales, les compétences professionnelles et scolaires et la valeur physique perçue, ce niveau étant lui même subdivisé en sous domaines.

Délignières (2008)⁵⁰ dans le cadre de ses travaux sur l'estime de soi et la pratique sportive, a divisé la valeur physique perçue en quatre sous domaines influant : l'endurance perçue, l'apparence physique perçue, la compétence sportive perçue et la force perçue. Les niveaux fonctionnent en interrelation : un individu à haute estime de soi, tendra à développer de forts sentiments de compétences dans les sous domaines et inversement la réussite dans les sous-domaines influencera l'estime de soi globale et de ce fait, la réussite sportive peut améliorer l'estime de soi.

De plus, l'individu n'accordera pas le même intérêt aux différents domaines. L'apparence peut être très importante pour un individu alors qu'un autre n'y accordera pas de crédits, de ce fait certains domaines auront plus de poids dans le renforcement de l'estime de soi, un haut degré de satisfaction corporelle a ainsi été corrélé à un haut niveau d'estime de soi51 ⁵²^.

Toutefois ces importances relatives, pourraient correspondre à des stratégies de préservation puisque Dolau et Arsenault (2009)⁵³ ont établi plusieurs liens entre l'estime de soi et les mécanismes de défense de l'ego (compensation, déni, rationalisation, auto-efficacité...).

Dans leurs différents travaux, Ninot, Fortes et Delignières (2001)⁵⁴ ont montré la variabilité de l'estime de soi autour d'une marge étroite fortement liée au contexte de vie, ainsi une blessure chez un sportif de haut niveau, peut entraîner de profondes variations dans son estime de lui même. L'estime de soi (dont l'estime de soi des propres parents serait la meilleure source), serait donc au centre d'une boucle de variables s'influençant réciproquement et en interaction avec l'environnement de vie.

3.2.1.3. Epigénétique

L'épigénétique est une régulation génétique qui peut se transmettre d'une génération à l'autre

ou être induite par l'environnement sans modification de la sé_quence _généti_que. Contrairement aux mutations irréversibles qui affectent la séquence de l'Acide DésoxyriboNucléique, les modifications épigénétiques sont, en principe, instables et réversibles et peuvent varier au cours de la vie, de la journée, suivant la modulation de l'expression des _gènes, en fonction des si_gnaux moléculaires, nutritionnels, des rythmes circadiens, de l'âge, ou d'expositions environnementales. L'épigénétique foetale ou post-natale peut être corrélée à une prédisposition à développer une obésité future (Barker 2007⁵⁵, Attig, Gabory et Junien 2010⁵⁶, Jammes, Junien et Chavette-Palmer 2011⁵⁷).

3.2.1.4. Exposition à des particules

Le tabagisme maternel⁵⁸ pendant la gestation multiplierait par 2 le risque d'obésité à 5-6 ans, tout autre facteur confondant exclu, en induisant, par la nicotine, une altération des fonctions cérébrales _qui contrôle les attitudes compulsives⁵⁹.

Or le tabagisme a ses propres déterminants⁶⁰ : mauvaise estime de soi, instabilités émotionnelles, difficultés relationnelles, agressivité, anxiété, dépression, cycle scolaire court, catégorie socioprofessionnelle des parents...

Mauvaise estime de soi de la maman Mauvaise santé mentale de la maman Niveau - d'éducation de la maman CSP- des parents

La lutte contre le tabagisme maternel pendant la gestation est donc une mesure réduisant le risque de développer une obésité.

En 2012, la revue Environmental Heath Perspective, publiait des études⁶¹ montrant que l'exposition aux perturbateurs endocriniens (PE) durant les périodes foetales et néonatales pouvait être mise en cause dans l'épidémie d'obésité. Les PE pourraient agir à travers des modifications épigénétiques induites par l'exposition en période foetale ou néonatale (voire même des générations suivantes), ou à travers une perturbation hormonale due à l'exposition de l'individu. Les effets toxiques se manifestent, pendant l'enfance et à l'âge adulte. La dernière estimation faite par Colborn sur son site « The Endocrine Disruptors Exchange » donne un chiffre de 870 substances PE à la date du 18 juillet 2011⁶².

Il n'existe pas de relation dose-effet, mais d'une fa_çon _générale, les faibles doses impactent davantage l'individu, celles-ci pouvant être amplifiées en cas d'effet cocktail (ce qui correspond à la réalité des expositions humaines), même lorsque chaque composant est

présent à une dose _qui, individuellement, ne produit pas d'effets, selon l'Appel de Pra_gue.

Le tissu adipeux est sous contrôle hormonal et assimilable à une glande endocrine, puisqu'il secrète des adipokines telles que la leptine contrôlant la prise alimentaire et des facteurs de croissance. A cet effet, il est donc susceptible d'être perturbé. Cette hypothèse a été corroborée par de nombreux travaux chez le rat (l'extrapolation paraît plausible du fait de la concordance observée par ailleurs entre données animales et données humaines pour d'autres effets produits sur la reproduction et le cancer^{63 64}). Chez l'humain, il a été identifié de nombreuses corrélations : lien entre certains polluants et aggravation du phénotype d'obésité (Baillie-Hamilton 2002⁶⁵), lien entre exposition de l'embryon aux PE et altérations de l'épi_génome qui le programmeraient à développer de l'obésité66 ^{67 68}(2007), lien entre une exposition néonatale à de faibles doses de Distilbène et augmentation significative du poids corporel à l'âge adulte, chez les souris femelles, lien entre le taux de Bisphénol A (BPA) urinaire pendant la grossesse et le poids à la naissance chez les nouveau-nés humains de sexe masculin (étude Péla_gie de 2002 à 2006⁶⁹), risque d'obésité multiplié par 1,85 en cas de taux urinaire élevé en BPA (étude Nhanes 2003-2006⁷⁰), dont spécifiquement l'obésité abdominale⁷¹, lien entre l'IMC, l'obésité abdominale et certains métabolites des phtalates (étude Nhanes 1999-2002^{72 73}), lien chez la souris exposée au Polluants Or_gani_ques Persistants (POP) par la consommation de saumons et obésités viscérales⁷⁴, lien entre POP contenus dans le tissu adipeux et le sérum, et présence de marqueurs biologiques liés à l'obésité⁷⁵, nombreuses données suggérant que les POP se stockent dans le tissu adipeux, à partir duquel ils peuvent interférer avec l'adipogénèse⁷⁶, lien entre le taux d'hexachlorobenzene (HCB) dans le san_g de cordon, et le poids et l'IMC à la naissance et à l'âge de 6 mois des nourrissons⁷⁷, lien entre le taux sanguin de baryum ou thallium et le gain de poids (programme Nhanes 1999-2002⁷⁸)...

Mais comme pour la prédisposition génétique, il n'est pas établi que ces perturbateurs impacteraient la corpulence indépendamment du mode de vie, ils sont davanta_ge considérés comme des éléments facilitateurs dans un environnement favorable à l'obésité.

Les lieux de vie (habitation, école, lieu de travail...) sont des éléments influençant l'exposition de l'individu à ces pollutions. Or le lieu d'habitation et par cascade le lieu d'école, sont étroitement liés aux conditions socio-économi_ques. Ainsi plus le revenu est élevé et moins la zone d'habitation est polluée et plus les sites de déchets sont éloignés (Laigle 2007)⁷⁹. Il en est de même pour les matériaux de construction et la qualité de l'air intérieur, puisque la classe sociale a une incidence sur la ventilation de l'habitation (OMS 2003)⁸⁰. Le gradient social pourrait donc être lié au ris_que d'être exposé aux perturbateurs endocriniens.

Les comportements individuels et collectifs peuvent également impacter l'exposition : choix

de vaisselle et récipients, achats de denrées dont l'emballa_ge alimentaire pourrait contenir du BPA, techniques de stockage, consommations alimentaires (notamment en poissons d'eau douce fortement bio-accumulateurs de PCB), utilisation de cosmétiques, utilisation de pesticides... Ainsi l'éducation des individus pourrait permettre de réduire l'exposition.

3.2.1.5. Flore intestinale

L' être humain héberge en moyenne 10¹⁵ bactéries (soit environ 1,5 kg) vivant en symbiose dans son tube digestif. Les génomes de ces bactéries déterminent de nombreuses fonctions, dont la capacité de réguler l'expression de certains gènes de l'hôte⁸¹ et des activités enzymati_ques complémentaires à celles déterminées par les _gènes humains. De récents travaux ont démontré la relation entre la population bactérienne et la régulation du poids en mettant en évidence une différence de colonisation de la flore intestinale des individus obèses (par la présence majoritaire de Firmicutes) et ceux normopondéraux (par la présence majoritaire de Bactéroïdes). Les Firmicutes apportent à l'individu une capacité d'assimiler davantage de glucides en dégradant des polysaccharides non digestibles. L'hypothèse non confirmée chez l'être humain, mais confirmée chez la souris, est qu'une transplantation par voie orale de la flore Firmicutes chez des souris, suffit à les rendre obèses⁸².

La flore intestinale est essentiellement influencée par la flore maternelle et par le mode d'alimentation. Il convient d'attendre davantage de données pour en déduire des mesures de prévention.

3.2.1.6. Mode d'allaitement

L'allaitement par lait infantile semble constituer un facteur de ris_que d'obésité83 84 85. L'impact de l'allaitement reste un sujet controversé, toutefois la majorité des études comparatives entre les enfants allaités au lait humain et ceux par du lait infantile, montre que l'allaitement maternel exclusif en fonction de sa durée, est corrélé à un moindre risque d'obésité future pour l'individu. Or la prévalence et la durée de l'allaitement maternel en France, est une des plus faibles d'Europe : le taux d'initiation en maternité était de 62,6 % en 2003 et la durée médiane de l'ordre de 10 semaines⁸⁶ (avec une légère progression ces dernières années). De fortes inégalités sociales et territoriales⁸⁷ (Annexe 3) entourent l'allaitement maternel. Le rapport du Professeur Turck⁸⁶ identifie un certain nombre de déterminants de l'allaitement (Annexe 4) _qui peuvent être classifiés selon l'approche systémique en référence à la maman et à portée de la

Compétences psychosociales : sentiment d'auto-efficacité, niveau de confiance en soi, perception de la facilité à allaiter.

Autres : intention prénatale d'allaiter, de_gré de planification de la _grossesse, expérience antérieure d'allaitement, niveau d'information, participation à des cours de préparation, difficultés rencontrées lors de l'allaitement maternel.

Lieu de travail : facilitation du maintien de l'allaitement lors de la reprise du travail.

Offre de soins périnataux : encouragement de la maman à allaiter par le personnel médical,

taille de l'établissement de naissance, disponibilité et formation du personnel médical.

Ressources locales de conseils et soutien : présence et orientation vers celles-ci,

Lieu de vie : exposition visuelle de la maman à des allaitements dans la sphère privée ou

3.2.2. Comportements

3.2.2.1. Pratique de l'activité physique / sédentarité

Une sous-étude de la Nurse Health Study (NUS) a suivi 50 277 femmes américaines de 1992 à 1998 et déterminé que le risque d'obésité était associé au temps passé devant la télévision : 2 h de plus par jour augmentaient de 23 % le risque d'obésité. A l'inverse la station debout ou chaque heure de marche rapide réduirait de 24 % le risque d'obésité. Dans la cohorte 30 % des nouveaux cas d'obésité auraient pu être évités par une vie plus active (moins de 10h/semaine de TV et au moins 30mn/j de marche). L'impact de l'activité physique sur la prévention tertiaire de l'obésité a également été chiffré par la NUS⁸⁹, grâce au suivi de plus de 115 000 femmes de 30 à 55 ans, durant 24 ans. Le risque relatif de mort a été estimé à 1,55 pour les femmes minces et inactives, à 1,91 pour les obèses actives et à 2,42 pour les obèses inactives, par rapport aux femmes minces et actives (au moins 3h30 d'activité par semaine). De plus la pratique d'activité physique favoriserait la survenue d'un sommeil reparateur, améliorerait le bien être émotionnel perçu et réduirait le stress, l'anxiété et la dépression⁹⁰.

Les personnes en surpoids sont plus susceptibles d'être victimes d'intimidation, d'humiliation ou de discrimination⁹¹, ce qui constitue un cercle vicieux de renfermement de l'individu sur soi même, délètere à la pratique d'activité physique92 ⁹³^.

Cette pratique relève d'un ensemble de facteurs favorables (Annexe 5) dont le SEP. Bandura⁹⁴ (2002) a démontré _que le SEP affecte une multitude de sphères de la vie _quotidienne dont l'activité physique, en citant. notamment les travaux de Mc Auley (1992), qui établissent que, même persuadés par les bénéfices de l'activité physique, les individus sédentaires rejettent toute intention de faire de l'exercice s'ils ne croient pas en leur capacité de réussir face à divers obstacles, tels _que la fati_gue, l'humeur dépressive, les contraintes de temps, les activités attrayantes concurrentes et un environnement défavorable. Parmi les individus qui s'investissent dans une activité physique, ceux qui ont un SEP médiocre, cessent l'activité au bout d'un certain temps, tandis que les individus avec un fort SEP s'y tiennent et reprennent facilement cette activité s'ils ont été contraint de l'arrêter pour diverses raisons.

De même les perspectives temporelles de l'individu vont influencer sa pratique physique. Les personnes orientées vers le futur pratiqueraient plus d'activité physique tandis que les personnes orientées sur le présent seront moins motivées à en pratiquer.

Manque de plaisir ressenti
Manque d'aménagements facilitateurs	Manque d'activité physique	Obésité
Sentiment d'auto efficacité

CSP -
Perspectives temporelles orientées sur le présent

Selon Lessard (2012)⁹⁵, les perspectives temporelles réfèrent à la tendance d'une personne ou d'un groupe de personne, à orienter ses décisions en fonction d'une vision tournée vers un passé positif, un passé négatif, un présent fataliste, un présent hédoniste, le futur commun ou un futur transcendantale. La compréhension des perspectives temporelles relève des travaux de Zimbardo⁹⁶, qui estime que celles-ci représentent un des facteurs les plus influants de décision. Les catégories temporelles apportent à l'individu, des traits très positifs, toutefois quand l'individu est fortement orienté vers une catégorie, des effets négatifs vont apparaître. Le profil idéal temporel est une balance entre un haut degré de passé positif, un hédoniste modéré du présent et du futur et un bas degré de passé négatif et présent fataliste. Ces perspectives sont induites entre autres, par l'environnement de vie, l'éducation (qui fait orienter l'étudiant vers son avenir), la classe sociale et la culture (mais également la prise de drogue) et interferent également sur ceux-ci. Selon Zimbardo, les personnes orientées vers le futur seraient moins souvent diabétiques ou obèses mais seraient davantage stressées.

3.2.2.2. Comportement alimentaire

Certes les aliments très gras et donc denses (en terme d'apport énergétique par volume), débordent les mécanismes de contrôle de la satiété, mais l'alimentation des Fran_çais reste plus grasse que celle des Américans selon l'étude du Credoc³⁰. Certes, l'obésité se constitue par un excès d'apport énergétique, mais la consommation énergétique en France a décliné substantiellement alors même que le taux d'obésité augmentait. La prise de poids ne peut donc être attribuée à un uni_que élément identifié comme défaillant dans le comportement alimentaire, mais à une inadéquation entre les prises alimentaires et les facteurs biologiques et physiques de l'individu. Or ces prises alimentaires ne sont pas réalisées consciemment, elles sont essentiellement contrôlées physiologiquement. Cependant l'individu est capable de se déconnecter de ses besoins métaboliques pour prioriser les voies du plaisir et des émotions. La consommation d'aliments est variable en fonction des situations : disponibilités de l'aliment, coût, praticité, aspect, attractivité, sensations internes et de la sensibilité spécifique aux signaux incitatifs externes. De même, les perspectives temporelles l'influencent puis_que les personnes orientées vers le futur ou vers un passé positif, ont tendance à adopter des comportements alimentaires recommandés, tandis que les personnes orientées vers le présent y sont moins enclines. Seules certaines pratiques alimentaires ont été identifiées comme augmentant le risque de développer une obésité :

De nombreuses études⁹⁷ ont constaté une corrélation positive entre consommation de boissons

sucrées et surpoids ou obésité⁹⁸, dont l'étude allemande DONALD, démontrant _qu'une consommation élevée de boissons sucrées, est associée, chez des filles entre 9 et 18 ans, à un IMC élevé. Une étude contrôlée et randomisée, en Grande Bretagne, chez des enfants en âge scolaire, a mis en avant la corrélation entre la réduction des boissons sucrées et une moindre au_gmentation de la prévalence du surpoids.

Les chercheurs de l'Université de Hong Kong ont suivi pendant 2 ans, près de 70 000 enfants de 9 à 10 ans, et ont pu corréler la déclaration d'absence de petit déjeuner (5% des enfants) et un IMC plus élevé⁹⁹. Ces données ont été corroborées par de nombreuses autres études¹⁰⁰.

La sensation de rassasiement pourrait être retardée chez les individus en situation d'obésité, du fait que, la mastication pourrait être plus rapide, les mastications par bouchées moins nombreuses et les pauses raccourcies entre les bouchées successives¹⁰¹.

Il n'y a pas de corrélation établie actuellement entre la pratique du grignotage et le risque d'obésité. Le grignotage est une pratique concernant davantage les 25/34 ans, les personnes

ori_ginaires des milieux ouvriers et employés, les personnes peu diplômées, les ruraux, les habitants de la région Nord et les personnes se déclarant insatisfaites de leur alimentation, ce qui peut constituer un biais d'interprétation fréquent¹⁰².

Au Royaume Uni, pays dont la prévalence de l'obésité a doublé ces 10 dernières années, il est constaté une augmentation de la proportion de l'énergie apportée par les glucides et une

réduction de la part des lipides conformément aux recommandations nutritionnelles. Les

constats sont identiques aux Etats-Unis, au Canada ou au Danemark¹⁰³, ce qui démontre que la répartition en lipides de l'alimentation, n'est pas un facteur de ris_que d'obésité probant. Seul

l'excès de consommation, quel qu'il soit, est significatif. Or l'estime que l'individu se porte influence les quantités consommées comme l'ont démontré Harter, Marorld et Whitesell¹⁰⁴ (corrélation entre une basse estime de soi et la tendance des individus à trop manger).

La consommation d'un minimum journalier de 400_g de fruits et lé_gumes est corrélée à la prévention de multiples pathologies, mais n'a pas fait ses preuves en prévention de l'obésité.

3.2.2.3. Sommeil

Le fait de dormir ré_gulièrement moins de 7 h par nuit est un facteur de ris_que de surpoids¹⁰⁵ 106. Or le sommeil est influencé par de nombreux facteurs, dont le bien être mental, la télevision et les jeux video. Inversement, la surcharge pondérale peut diminuer la qualité du sommeil, notamment en favorisant les apnées du sommeil.

Mal être	Sommeil court	Obésité

Télévision, jeux vidéo

3.2.3. Santé mentale

La dépression pendant l'enfance¹⁰⁷ et chez les filles¹⁰⁸, est un facteur de ris_que d'obésité. De même, l'incapacité à contrôler la prise de poids peut également être un facteur de dépression¹⁰⁹ 110. Les jeunes obèses sont à risque de développer des troubles anxieux et dépressifs majeurs dans leur vie future, en fonction de la durée de la surcharge pondérale111 112.

Les facteurs de ris_que de dépression sont le fait d'être une femme, d'être immi_gré, d'être issu de couches socioéconomiques défavorisées (bas niveau de formation, bas revenu), de travailler à temps partiel ou d'être sans activité professionnelle¹¹², de même les personnes davantage orientées vers un passé lié à des souvenirs négatifs, des tourments, des erreurs, des regrets, sont davanta_ge vulnérables à des cycle de dépression.

Dreyfus (1993¹¹³) trouve des traits communs de personnalité chez les enfants obèses : immaturité, grande intolérance à la frustration, faible capacité d'autonomisation et une grande vulnérabilité dans les périodes de solitude.

Conditions de travail difficiles Perspectives temporelles orientées vers un passé négatif

3.3. Le microsystème

3.3.1. Lien de filiation

Les négligences ¹¹⁴ et les maltraitances pendant l'enfance peuvent être des facteurs de risque d'obésité115 ¹¹⁶. De même _que des attitudes parentales restrictives ou trop permissives¹¹⁷ pendant l'enfance sont reliées¹¹⁸ à un risque majeur de développer une obésité.

La taille de la fratrie peut é_galement intervenir, puis_qu'on observe une plus forte incidence d'obésité chez les enfants qui n'ont pas de frères et de soeurs¹¹⁹ tandis que chez l'adulte, le fait d'avoir des enfants est associé à un risque plus élevé de surpoids¹²⁰.

Selon une méta-analyse¹²¹, les adolescents qui mangent en famille au moins trois fois par semaine réduisent leur ris_que de développer une surchar_ge pondérale de 12 %.

Le sentiment de compétence parental paraît, de ce fait, intéressant à soutenir, il est associé au nombre d'enfants de la fratrie et influence le modèle éducatif dont le contexte des prises de repas, qui, à son tour, influence la corpulence de l'enfant.

De même, la famille peut influencer la corpulence de l'individu, par ses connaissances, en effet Freidson¹²² soutient que l'individu utilise un système de consultation profane ou de référents profanes avant de passer vers le soin officiel. Dans de nombreux cas, c'est la famille qui est le premier recours¹²³ préférentiellement la mère ou les femmes de la famille, suivi des personnes de confiance de l'entoura_ge. Breitkopf 1980 estime _quant à lui _qu'entre ²/3 et 3/4 de tous les problèmes de santé sont réglés dans le cercle de la famille, des amis ou des relations. On peut donc légitimement penser que les connaissances de la famille sur la question de la gestion du poids, seront influentes à tout âge.

Le sentiment de compétences parental

Suivant Trudelle et Montambault (1994)¹²⁴, alors que l'estime de soi est un concept global qui se construit en fonction des rôles les plus significatifs, le sentiment de compétence parental ne concerne que le rôle de parents. Il serait, selon Mash et Johnson (1983), composé de deux dimensions : le sentiment d'efficacité et le sentiment de satisfaction.

Selon Bandura (2003), un parent dont le sentiment d'efficacité personnel est diminué, aurait davantage de difficultés à assumer son rôle parental, à diversifier ses stratégies éducatives et à anticiper les résultats de ses actions. Ce sentiment de compétences se modulerait par l'interaction avec l'enfant et du feed-back renvoyé par le conjoint ou l'entourage, en conformité avec les images internes qui touchent les valeurs et les performances parentales. Or la place prépondérante prise par les professionnels dans l'éducation de l'enfant peut renvoyer le parent au rang de simple executeur, voire même d'incompétent et ce sentiment ne saurait se dissocier du sentiment global d'efficacité personnel en interaction avec le contexte de vie.

3.3.2. Relation sociale : conjoint, amis, voisins...

La relation à autrui forme chez l'individu, une image de lui même à travers l'interprétation du feedback que les autres renvoient au cours des interactions. L'impact sur le bien-être de l'individu n'est pas quantitativement dépendant, une seule personne peut suffire.

C'est dans le cadre de ses travaux sur les institutions psychiatri_ques _que Goffman (1963) a définit la discrimination comme un processus de discréditation et d'exclusion qui touche un individu «étiqueté comme anormal». L'individu se trouve alors réduit à la caractéristique «déviante» qui devient un stigmate au détriment de ses autres qualités sociales. S'engage alors un processus de dépréciation personnelle _qui débouche sur une altération de l'ima_ge de soi conduisant l'individu à considérer comme légitimes les traitements discriminatoires et les préjudices qu'il subit. Or, dès le plus jeune âge, les enfants manifestent des comportements de rejet à l'égard des adultes ou des enfants en surpoids (Cramer et Steinwert, 1998¹²⁵ Myers et Rosen, 1999¹²⁶). Une obésité pourrait alors, avoir des répercussions sur l'estime _que se porte l'individu. D'ailleurs, il a été observé, chez les enfants obèses, des indices d'estime de soi plus bas que chez les enfants non obèses¹²⁶. A son tour, l'image de soi, lorsqu'elle suscite une insatisfaction, peut influer sur l'humeur et les pratiques alimentaires127 128.

Du fait de l'importance d'une bonne estime de soi sur des domaines fondamentaux de la vie comme la santé et l'éducation, il paraît essentiel de préserver voire développer celle-ci.

3.3.3. École

L'école peut être morcelée en fonction de ce qu'elle propose à l'individu : un environnement physique dispensant de l'instruction, pouvant proposer des collations, voire même un système de restauration mais également un lieu de construction de l'individu.

3.3.3.1. Collation et système de restauration

La collation matinale s'est avérée être un contre-message à la pratique du petit-déjeuner, et de

plus, un acte habituant les enfants à outrepasser leurs sensations internes en man_geant sans avoir faim et réduisant la sensation de faim au déjeuner vis à vis d'aliments plus «sains», ou encore, apportant, dans le cas d'une mauvaise régulation énergétique, un apport énergétique supplémentaire non négligeable (environ 4 % de plus chez un enfant de maternelle¹²⁹).

Quant à la cantine scolaire, s'il est établi _que les enfants _qui man_gent à la cantine, man_gent généralement plus sainement¹³⁰ et qu'elle influence l'enfant sur ses préférences alimentaires (Livingstone 2005¹³¹), aucun lien entre la fréquentation du restaurant scolaire (qui augmente avec le statut socio-économique des parents ainsi que de leur statut d'emploi¹³²) et le développement d'une obésité n'est établi. Il est toutefois primordial _que la cantine propose des temps de repas suffisamment longs pour permettre une mastication optimale. Celle-ci passe par l'adaptation des repas proposés par la collectivité aux enfants et aux adultes (en terme de texture et de temps de repas) et par la formation/information des agents réalisée chaque année autour d'analyse de la prati_que.

3.3.3.2. Niveau d'étude

Graphique 4 : Corrélation entre surcharge pondérale et niveau d'instruction dans les 122 communes et 10 arrondissements de France enquetés¹³³

Les observations de Bourdieu dès 1964¹³⁴, confirmées de nos jours par l'Observatoire des inégalités, mettent en avant que le niveau d'étude est fortement corrélé avec la catégorie socioprofessionnelle familiale, l'école effectuant une filtration sociale observable sur tout le territoire et essentiellement dans les _quartiers prioritaires où la population est _globalement moins qualifiée et moins diplômée. L'école pourrait également jouer le rôle d'un filtre biologique, en favorisant les minces, puisque sur 15 000 adolescents suivis en 1994 et réinterrogés en 2008, l'échec scolaire était supérieur de 6 points chez les adolescents obèses¹³⁵. A _quotient intellectuel, classe sociale des parents et niveau d'éducation é_gaux, une corrélation entre l'obésité et un moindre temps d'études¹³⁶ est observée. Toutefois, selon Leal et Chaix (2010), l'obésité serait correlée au niveau d'éducation dans le quartier, indépendamment du

niveau d'éducation individuel¹³⁷, démontrant, ainsi l'influence de l'environnement. Niveau - d'éducation du quartier

3.3.3.3. Construction

L'école va jouer un rôle prépondérant dans la santé mentale de l'individu. Par exemple, si l'enfant accorde de l'importance à de bons résultats scolaires mais ne réussit pas à en obtenir, son estime de lui même peut être dévalorisée comme l'a démontré DeLéonardis et Lescarret (1998)¹³⁸. Toutefois l'enfant en échec scolaire peut se constituer une bonne estime, si ses proches lui permettent, en valorisant d'autres aspects de sa personnalité.

La capacité de l'élève à répondre aux attentes de l'enseignant (qui réfèrent davantage à une "culture" de classe aisée selon Bourdieu, et dont l'impulsivité relevée chez l'ensemble des enfants obèses enquêtés par Dreyfus, s'y oppose), affecte l'image que l'enseignant a de lui, celle que ses parents ont de lui et par là même, impacte sa propre image de lui même. Un parcours scolaire "râté" dévalorise l'enfant.

De même, la perception _que les ensei_gnants ont de la «démission» parentale dévalorise le sentiment de compétences des parents et les éloignent encore plus de l'école¹³⁹.

De plus, le degré de formation impacte sur l'optimisme de l'individu. En Suisse, un gradient par rapport à la formation est observé : les personnes sans formation sont moins souvent optimistes _que celles _qui ont une formation de niveau secondaire, _qui sont elles-mêmes moins optimistes que celles qui sont diplômées du degré tertiaire¹⁴⁰.

résistance face aux maladies graves, et à une tendance moindre à dénier la réalité par exemple suite à une intervention chirurgicale (Scheier et Carver-1993). Les auteurs amènent la notion de conception dispositionnelle de l'optimisme, car ils estiment que c'est un trait de caractère stable dans la vie des individus, mais d'autres auteurs ont considéré l'optimisme comme également lié à une situation donnée.

La capacité des enfants, et de leur milieu d'éducation, à se projeter dans l'avenir, peuvent influencer le niveau de diplôme. Les personnes tournées essentiellement sur le présent ne vont _globalement pas, investir le champs de l'école pour assurer leur avenir. Ce sont ces mêmes personnes qui seraient moins sensibles aux messages de santé publique vantant les mérites d'un comportement présent pour une santé future.

La corrélation entre le niveau d'étude et l'obésité pourrait donc être biaisée par l'influence des facteurs psychologiques défavorables aux deux items, tels que les perspectives temporelles, l'estime de soi, le locus de contrôle et le sentiment d'auto-efficacité ou l'influence du parcours scolaire sur ceux-ci.

Le locus de contrôle

Suivant les théories développées par Rotter (1967), le locus de contrôle refléterait la tendance à attribuer la responsabilité des succès ou échecs, à des facteurs «internes» et donc sous l'influence de sa propre volonté ou à des facteurs externes. Selon Dubois (2009)¹⁴², Beauvois a réuni ce concept à celui de l'attribution causale sous le concept général de norme d'internalité définie comme la valorisation, socialement apprise, des explications des événements psychologiques qui accentuent le poids de l'acteur comme facteur causal. Or la norme d'internalité influencerait les comportements des individus puisque les personnes attribuant ce qui leur arrive à des causes internes et contrôlables, utilisent davantage des straté_gies d'adaptation centrées sur le problème. De leur côté Rabinowitz (1978) et Claes (1981), ont démontré la corrélation entre classe sociale favorisée et norme d'internalité interne.

3.3.4.1. Profession et condition d'exercice

Graphique 5 : Répartition de la population adulte obèse par profession depuis 1997 étude Obépi²⁸

Ici encore les perspectives temporelles vont exercer une influence puisque les personnes orientées vers le futur, ont tendance à mieux réussir professionnellement.

Pour les professions catégorisées en bas de l'échelle sociale, il est démontré que les conditions de travail peuvent être liées à une obésité, ainsi Raine, en 2004¹⁴³, a mis en avant, chez les hommes, une corrélation entre obésité et exécution de travaux exténuants ou transport de charges lourdes. De même, l'industrie peut proposer du travail posté, duquel peut résulter une désynchronisation de l'horloge biologique interne de l'individu. La désynchronisation est l'écart entre les rythmes biologiques naturels et ceux imposés par les rythmes sociaux (horaire de travail, heures de repas, heures de lever....)¹⁴⁴. Celle-ci a des répercussions sur la santé, le sommeil, le stress, la digestion... Or le fait de travailler en horaires décalés ou de travailler 40 heures par semaine, est un facteur de risque d'obésité¹⁴⁵.

3.3.4.2. Bien-être au travail

Chez les infirmières se sentant trop débordées ou insuffisamment occupées, il a été observé une prise de poids sur 6 ans plus importante que pour les autres^146.. De même le stress professionnel chronique est associé à une obésité abdominale¹⁴⁷ et la perception d'une faible capacité de travail chez les jeunes adultes est corrélée à un rapport taille/hanche plus élevé, ceci étant surtout observé en cas de faible niveau éducatif¹⁴⁸. Or cette dernière relation peut être biaisée par le fait que le niveau d'éducation peut influencer à l'âge adulte, la manière pour l'individu d'envisager sa situation professionnelle et l'image qu'il se construit de lui-même en référence à cette situation.

Ressenti négatif (débordé, insuffisamment occupé) Stress professionnel chronique Perception d'une faible capacité de travail

3.3.4.3. Sécurité de l'emploi

Wresinski (1987), définit la précarité comme une absence d'une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l'emploi, permettant aux personnes et familles d'assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales, et de jouir de leurs droits fondamentaux. Cette précarité est associée à une augmentation du tour de taille¹⁴⁹. Or, la catégorie socioprofessionnelle influence le risque de précarité. En 2009 le chômage des cadres représentait 3,8 %, celui des profession intermédiaire 5,3 %, celui des employés 8,7 %, celui des ouvriers 13,2 % et montait à 21 % pour les ouvriers non qualifiés. De plus, ce sont les salariés qui perdent leur(s) emploi(s) plus facilement, qui sont les moins indemnisés (de 1979 à 1997, les chômeurs de moins de 50 ans qui touchaient l'équivalence de 4 SMIC ou plus, ont vu leur indemnisation au_gmenter de 20,7 % tandis _que pour les personnes _ga_gnant le SMIC, elle chutait de 21,2 %¹⁵⁰). L'individu se trouve au centre d'un cercle vicieux puisqu'un mauvais état de santé ou une surcharge pondérale, peuvent entraver l'insertion professionnelle, du fait de discrimination à l'embauche et à l'évolution de l'emploi (la mobilité sociale et inter_générationnelle ascendante est ralentie tandis _que la mobilité inter_générationnelle descendante est augmentée, le développement des carrières est altéré¹⁵¹ et les évaluateurs exercent des évaluations plus négatives^{152 153}). Ils peuvent également occasionner, pour les personnes en emploi, un retrait partiel ou total, temporaire ou définitif du marché du travail. A cet effet, Jusot et al. en 2007¹⁵⁴ démontrèrent _qu'un mauvais état de santé double la probabilité de devenir chômeur ou inactif 4 ans plus tard chez les 30 à 54 ans. Or la perte d'un travail, selon Folkman (1992), peut générer toutes sortes de pensées et comportements non rationnels : comportement passif devant la télévision...

Précarité d'emploi Précarité de revenu Carrière professionnelle altérée

Lieu de contrôle externe Moindre degré d'optimisme Mauvais sentiment d'auto-efficacité

3.3.4.4. facteurs psychosociaux

La _qualité de l'emploi et son ressenti, ne peuvent expli_quer à eux seuls, le ris_que d'obésité puis_que le ris_que est parta_gé par la descendance, aussi l'impact de la profession peut être é_galement per_çu en fonction de l'influence _qu'elle peut exercer sur les compétences psychosociales de l'individu et notamment son estime pour lui même en tant _qu'individu, mais é_galement parent (sentiment de compétences parental).

De plus, l'insécurité de l'emploi et la précarité _qu'elle occasionne, ont des répercussions sur les perspectives temporelles de l'individu : elles né_gativent la projection dans l'avenir et compromettent les chances de réassumer des responsabilités et de recon_quérir des droits par soi-même, dans un avenir prévisible. L'individu devient moins tolérant aux rè_gles et aux conflits et la santé devient une valeur non essentielle. Si l'individu rencontre des difficultés à se projeter dans l'avenir, il sera davanta_ge réceptif aux communications vantant des plaisirs immédiats _qu'aux messa_ges de santé publi_que promettant une hypothéti_que santé future.

Certains auteurs, ont retrouvé une corrélation inverse et ont mis en avant des perspectives temporelles orientées sur le futur dans des populations précarisées, les expliquant comme un

effet protecteur de la santé mentale en projetant une vie meilleure dans l'avenir, le degré

d'optimisme de l'individu pourrait alors être une donnée influente dans le rapport précarité - perspective temporelle ; celui-ci étant lui même influencé par la précarité d'emploi, puis_qu'en Suisse, 40 % des personnes sans emploi se disent peu à moyennement optimistes, alors _que c'est le cas d'un _quart environ des personnes actives occupées enquêtées¹⁴⁰.

Mauvaise estime de soi Moindre degré d'optimisme Perspective temporelle orientées sur le présent

3.3.5. Revenus Des corrélations ont été établies entre le fait d'être en précarité financière et d'être obèse (Drewnoski et Specter 2004¹⁵⁵) (Raine 2004¹⁴⁵) ou d'avoir un rapport taille/hanche plus élevé¹⁵⁶. Les bas revenus sont une problémati_que récurrente en santé puis_que la part des dépenses de santé au_gmente avec le revenu. Cependant, le frein financier pour recourir aux soins, ne peut expli_quer à lui seul les différences d'état de santé, puis_que la mise en place de mesures telles _que la CMU et CMUc (Couverture Maladie Universelle et Complémentaire), ne permettent pas de réduire les écarts de santé (selon l'en_quête ESPS 2006-2008¹⁵⁷ : les bénéficiaires de la CMUc déclarent plus

de patholo_gies _que le reste de la population une mortalité multipliée par 3 et un ris_que d'obésité 1,7 fois plus élevé). Ce constat n'est toutefois pas universel puisqu'à Tunis, 40 % des enfants obèses sont issus de familles avec des revenus élevés contre 11 % des enfants témoins¹⁵⁸. De plus, le lien de causalité n'est pas unidirectionnel puisque nombreuses études ont mis en évidence, à _quotient intellectuel, classe sociale des parents et niveau d'éducation é_gaux et pour un même emploi (Gortmaker et al 1993¹⁵⁹), que les obèses ont un revenu inférieur (McLlean et Moon 1980¹⁶⁰), l'obésité augmentant le risque de vivre en dessous du seuil de pauvreté¹⁶⁰. C'est pourquoi le revenu ne doit pas être pris comme un facteur direct de causalité, là encore il peut exercer une influence sur le psychisme de l'individu. D'après l'étude Suisse sur la santé mentale, les personnes avec le revenu le plus bas sont moins nombreuses à se déclarer optimistes¹⁴⁰.

Le lien revenu - obésité ne peut donc être direct puis_qu'il peut être observé une situation inverse, lorsque l'environnement (social et physique) est différent. Ces données suscitent la curiosité et davantage de données sur la relation précarité financière - compétences psychosociales qui permettraient de questionner le rôles joué par celles-ci sur l'obésité.

3.3.6. Le territoire d'habitation

La médecine scolaire et la Protection Maternelle Infantile, à travers leurs visites médicales en écoles primaires, ont établi une corrélation entre le fait d'habiter un quartier prioritaire de niveau 1 (une circulaire de 2006 établie une liste des _quartiers de niveau 1 à 3 en fonction des revenus médians des ménages, de la taille du quartier, et autres critères permettant d'identifier les communes qui ont des quartiers qui présentent des difficultés importantes) et la corpulence élevée des enfants.

Le territoire, à travers le _quartier d'habitation est, par consé_quent, un mar_queur du ris_que d'obésité. Il convient pour la compréhension des phénomènes rentrant en jeu, d'étudier les caractéristiques des quartiers d'habitation et notamment des quartiers prioritaires, espace délimité par des frontières matérielles ou symboliques et lieu socialisé où vont interagir les caractéristi_ques physi_ques et les dimensions psychosociales des comportements.

3.3.6.1. Configuration matérielle

D'après une étude australienne (Giles-Corti 2003¹⁶²), l'obésité a été correlée à de mauvais équipements récréatifs de proximité, l'absence de trottoirs, et la perception que les magasins ne sont pas accessibles à pieds. Selon Frank¹⁶² (2004), l'amélioration de 5 % de la marchabilité du _quartier, réduirait de 4,8 % le ris_que d'obésité et les habitants des _quartiers facilitateurs de la marche (en fonction de la densité résidentielle, de la connectivité des rues, des surfaces commerçantes, de la mixité fonctionnelle, de l'esthétisme et de la sécurité du quartier), auraient deux fois moins de probabilité d'être obèses ou en surcharge pondérale¹⁶³. La densité de la population pourrait é_galement rentrer en compte (Stafford 2007¹⁶⁴).

En 2008, Bell démontrait une corrélation entre la présence de verdure dans le quartier et l'IMC des enfants¹⁶⁵. Or, la proximité des espaces verts est proportionnelle aux revenus¹⁶⁶.

Ces expériences internationales ont été transposées en France par Dupuy (2011), qui confirme la corrélation entre obésité et densité du lieu d'habitation et faible marchabilité du _quartier¹⁶⁷.

3.3.6.2. Agencement commercial

Lopez¹⁶⁸,en 2007 a observé une diminution de 10,3 % du risque d'obésité, pour les américains dont le quartier d'habitation comprennait un supermarché vendant des végétaux.

Currie¹⁶⁹, en 2009, a évalué à 5,2 %, l'augmentation du risque d'obésité pour les élèves californiens de 3ème, lorsqu'un fast food serait implanté à moins de 150 mètres du collège. Non accessibilité aux commerces d'aliments bruts

3.3.6.3. Habitants

Différents facteurs pourraient également influencer la constatation d'une prévalence plus élevée d'obésité dans les quartiers prioritaires. La précarité financière en est un, les quartiers prioritaires étant davantage habités par des populations globalement plus défavorisées (chômage, allocations, bas revenus, ménages de plus grande taille, logements plus petits). L'origine ethnique des populations pourrait aussi constituer un second facteur prédictif, les immigrés, notamment du Maghreb, étant nombreux à vivre en quartiers prioritaires puisque plus

de la moitié des 4,5 millions de personnes y vivant sont issues de l'immi_gration (52,6%)¹⁷⁰. Toutefois, Wang, Kim, Gonzalez, MacLeod et Winkleby (2007)¹⁷¹, ont montré que vivre dans un quartier prioritaire augmenterait le risque d'avoir un IMC élevé, et ce, indépendamment de l'âge, du sexe, de l'ethnie, de la catégorie socioprofessionnelle, du fait de fumer ou non, de l'activité physique et des connaissances en nutrition. Il est donc important d'étudier les situations objectives mais aussi la manière dont elles sont vécues par les individus, vivre dans un quartier ne signifie pas la même chose pour tous les individus (intériorisation d'une image négative, influence d'un environnement favorisé et reconnu comme tel sur les conditions sociales et sanitaires des personnes...). De plus, les aspects du quartier prioritaire (son plan d'occupation des sols et la signification sociale qu'il revêt) peuvent influencer la façon de le percevoir, et cette perception peut jouer sur la manière de l'utiliser en raison notamment des valeurs sociales et des normes¹⁷².

Mauvaise estime de soi Moindre degré d'optimisme Perspective temporelle orientées sur le présent

3.3.7. Système médical

3.3.7.1. Dépistage

L'obésité ou le ris_que de la développer, sont principalement déterminés à l'aide de mesures anthropométriques dont le poids, la taille et le calcul de l'Indice de Masse Corporelle (IMC). La courbe de corpulence du carnet de santé, sur laquelle l'IMC est reporté, doit être tracée afin d'identifier deux indices : le rebond d'adiposité précoce rendant visible une élévation de la corpulence de l'enfant _qui lors_qu'elle survient avant 6 ans, est considérée comme précoce (chez 48 enfants obèses : rebond < 2 ans : 19 ; < 3 ans : 15 ; < 4 ans : 8 ; < 5 ans : 5 ; < 6 ans : 1 ; > 6 ans : 0⁵⁹) ou une ascension brutale de la courbe de corpulence.

En ce qui concerne le dépistage d'un enfant en surpoids ou obèse, l'IMC doit être reporté sur les courbes¹⁷³ ou traduit en Zscore.

Chez l'adulte le dépistage est réalisé à l'occasion d'une visite médicale, la plupart du temps réalisée pour un motif tout autre de consultation ou lors de la visite médicale professionnelle et se concrétise par le calcul de l'IMC et l'analyse de la variation de celui-ci dans le temps.

L'objectif de ce dépista_ge est d'être effectué le plus tôt possible pour _que l'obésité ne s'installe pas, ou même n'apparaisse pas. Or, les individus ne sont pas tous dépistés de façon égale, ainsi les

individus davanta_ge orientés vers le futur effectueraient davanta_ge d'examens médicaux préventifs contrairement à ceux orientés vers le présent. En revanche, pour l'enfant la médecine scolaire permet un égal accès au dépistage.

3.3.7.2. Prise en charge

Le dépistage effectué, peu d'individus dépistés (ou de famille lorsqu'il s'agit de l'enfant) s'orientent, vers une prise en charge. Selon Zola¹⁷⁴, ce qui amène l'individu à consulter n'est pas la gravité des symptômes, mais plutôt l'interférence entre les symptômes et la vie quotidienne (professionnelle et personnelle) de l'individu. Ce n'est donc pas uni_quement l'excès pondéral objectivé qui décidera l'individu (ou la famille) à consulter, mais plutôt, une motivation qui peut être esthétique ou liée au manque de performance, ou bien l'adhésion au discours médical de promotion de la santé (et qui relève de perspectives temporelles centrées sur le futur) couplé à un sentiment d'efficacité personnel. La démarche de s'orienter vers une prise en char_ge pourrait être comparée aux phases de contemplation et préparation de la théorie de Prochaska et Di Clemente (1986) : l'individu a conscience que mincir ou stabiliser son poids lui serait utile et projette de mettre en place des changements ou il est décidé à agir.

A ce niveau de fortes iné_galités sociales de santé sont révélées par une différence d'accès aux soins en fonction du gradient social.

Le traitement prépondérant, qu'il soit proposé par le secteur médical ou non, est, chez l'adulte, le régime amaigrissant couplé à l'augmentation des dépenses physiques. A ce titre, il faut souli_gner les travaux⁹⁴, de Perri (1985), Brownell et Rodin (1994) _qui démontrent _que les individus qui entreprennent de perdre du poids de leur propre initiative, parviennent à des taux de réussite plus élevés que ceux qui cherchent un traitement. Ces individus utiliseraient un éventail plus large d'influences autorégulatrices et les utilisant avec plus de constance et de persévérance. L'A_gence Nationale de Sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'Environnement et du travail a réalisé un rapport en 2010 sur les régimes amaigrissants et mettait en avant

leurs consé_quences fâcheuses pour la santé «en privilé_giant les informations co_gnitives, extérieures au sujet, au détriment de la reconnaissance de l'état interne, la restriction cognitive tend à court-circuiter les signaux physiologiques de faim et de satiété. Les conséquences négatives au plan psychologique et comportemental ne sont souvent pas perçues par les candidats à l'amai_grissement. La dépression et la perte de l'estime de soi sont des conséquences psychologiques fréquentes des échecs à répétition des régimes. Sur le plan comportemental, la restriction cognitive et la perturbation du comportement alimentaire qu'elle induit aggrave très souvent le problème pondéral».

Les atouts des «ré_gimes» les plus pertinents dépendraient davanta_ge d'une approche humaniste que scientifique, excepté pour l'apport calorique global (et non la teneur en macronutriments) : adaptation du régime aux goûts et habitudes du patient, commencement d'une activité physique dès le début du régime et maintien après cette phase. Selon Weinberg et al. (1984) cités par Bandura⁹⁴, les individus dont le sentiment d'auto-efficacité est amélioré par une persuasion verbale, perdent plus de poids, de même ceux dont le sentiment d'efficacité personnel était initialement élevé, sont plus facilement persuadés qu'ils peuvent contrôler leur comportement alimentaire et agissent en conséquence.

La reprise pondérale concernerait 80 % des sujets à un an et au_gmenterait par la suite.

Chez l'enfant, du fait de sa croissance, la Haute Autorité en Santé, recommande de ne pas entreprendre de régimes amaigrissants pouvant faire le nid de troubles du comportement, mais d'uniquement accompagner à un «rééquilibrage» de l'alimentation familiale.

3.4. L'exosystème

3.4.1. Niveau d'éducation parentale

A Oran (Algérie)¹⁷⁵, Raiach établissait en 2012, un lien significatif entre le niveau d'étude de la mère et le poids de l'enfant, en revanche aucune corrélation avec le niveau d'étude du père. La même corrélation a été retrouvée en France en 2005, dans le Val de Marne¹⁷⁶, où, comparés aux enfants dont la mère avait le bac, ceux dont la mère ne l'avait pas, présentaient plus souvent un

3.4.2. Profession et catégories socioprofessionnelles des parents

Comme l'a observé Bourdieu¹⁷⁸ en 1970, en France, la catégorie socioprofessionnelle (classement en fonction de plusieurs critères liés au travail : agriculteurs, artisans commerçants et chefs d'entreprises, cadres et professions intellectuelles supérieures, professions intermédiaires, employés et ouvriers, retraités et une catégorie «divers», regroupant les étudiants, les inactifs...) de naissance, affecte les conditions de vie de l'individu, tant dans sa scolarité que dans son emploi. Chauvel¹⁷⁹, estime qu'une société aux frontières de classes étanches est une société où la classe sociale assi_gne le destin des _générations futures. C'est notamment le cas en santé.

En France, un bas niveau socio-économique est corrélé à l'obésité chez l'adulte180 ¹⁸¹ comme chez l'enfant¹⁸² (la Haute Autorité en Santé¹⁸³ estimait que la prévalence du surpoids, en 2007, était de 10,9 % pour les enfants de cadres, 17,2 % pour les enfants de professions intermédiaires et 18,1 % pour les enfants d'employés ou d'ouvriers). De même, les enfants de chômeurs sont 4 fois plus nombreux à être en surpoids ou obèses que les enfants de cadres. Mais ce lien n'est pas universel, dans les sociétés en développement, quel que soit le sexe,

l'obésité est toujours en haut de l'échelle sociale, y compris pour les enfants¹⁵¹. L'influence de la classe sociale parentale est instantanée mais également future pour l'individu, ainsi les femmes issues de classes sociales peu élevées pendant leur enfance, restent à haut risque d'obésité à l'âge adulte, même si elles passent à une classe sociale supérieure, comparativement à celles _qui étaient de classe sociale élevée initialement¹⁸⁴, d'où une relation _qui ne peut se faire de façon linéaire. De la même façon que pour la profession, les facteurs psychosociaux liés à des conditions de naissance, en France, pourraient être un biais d'interprétation de la corrélation entre obésité et CSP défavorisée.

Moindre sentiment d'auto-efficacité Perspectives temporelles orientées sur le présent

3.5. Le macrosystème

3.5.1. Pression mercantile

Les individus sont fortement sollicités par la publicité (des sollicitations qui prennent fré_quemment appui sur les neurosciences) et majoritairement pour des produits alimentaires. 89 % des publicités alimentaires ayant pour cible l'enfant, concernent des produits s'opposant aux recommandations nutritionnelles¹⁸⁵.

Or l'impact de la publicité sur les comportements alimentaires à été largement exploité dans la littérature : corrélation chez les enfants avec une sélection plus importante des produits riches en sucre, graisse et sel (Goldberg, Gorn et Gibson 1978 ¹⁸⁶), avec une augmentation des quantités globales de nourriture et boissons ingérées (Jeffrey, Mc Lellen et Fox 1982¹⁸⁷ ), avec une au_gmentation du _gri_gnota_ge (Langinier 1988¹⁸⁸), avec une consommation de confiseries

lors de l'exposition à des publicités les vantant (Gorn et Goldberg1982 ¹⁸⁹ et Halford 2007¹⁹⁰). Plus généralement, une corrélation positive est établie entre le temps passé devant la télévision (dont les publicités) et les demandes d'achats de produits alimentaires aux parents (Clancy et al. - 1974¹⁹¹ et Mc Dermott 2006) et l'impact d'une exposition élevée aux publicités sur les comportements alimentaires (Martin et al. en 2009¹⁹²).

Pour prévenir les problèmes de santé liés à la consommation excessive de ces produits, l'Institut National de Prévention et d'Éducation Pour la Santé (INPES) a, en 2007, apposé un bandeau sanitaire sur ces publicités, le fabricant pouvant s'en exempter en payant une taxe. Les évaluations de cette mesure laissent dubitatifs, les messa_ges diffusés sont pour l'ensemble bien connus, mais semblent inadaptés face aux effets d'habituation et de sur-stimulation sensorielle générée par la publicité, ils peuvent susciter des confusions entre le message sanitaire et le produit promu, mais surtout le message et sa mémorisation n'entraînent pas nécessairement un chan_gement de comportement, seul 18 % des personnes interro_gées par l'INPES déclaraient avoir modifié leur alimentation dont 3/4 suite à des problèmes de santé.

Du fait de son impact sur les comportements alimentaires, la publicité pourrait jouer un rôle dans la constitution d'une obésité, à travers les comportements alimentaires qu'elle influence. Selon Bolton¹⁹³ (1983), ce rôle ne doit pas être inscrit dans une relation binaire de cause à effet, car selon lui, l'impact de la publicité sur les comportements alimentaires des enfants resterait relativement faible comparé à l'influence de la famille. Ainsi on peut penser que l'individu serait moins réceptif aux sollicitations pour les boissons sucrées si celles-ci ne sont pas ancrées dans les prati_ques de sa famille ou de ses pairs. L'influence se réaliserait donc, en fonction de l'individu et de ses pairs et notamment, à la sensibilité de ceux-ci aux messages de séduction vantant des aliments fournisseurs de plaisirs immédiats ou à l'adéquation entre la symbolique portée par les aliments (et induite par le marketing) et la culture alimentaire.

3.5.2. Modèles socio-culturels alimentaires

Selon Poulain¹⁵¹, il rêgne, actuellement, une cacophonie diététique qui exacerbe l'anxiété du mangeur. Il considère que la multiplication des discours sur l'alimentation et leurs dimensions contradictoires dans la société française, se rapprochent de la situation constatée dans la société nord-américaine : discours diététi_que, discours moraux, discours identitaires... L'affaiblissement des contraintes sociales, parallèlement à la montée de l'individualisme et à une industrialisation de

la production, de la transformation et de la commercialisation (processus favorisant une rupture entre l'homme et ses aliments) favorise toute une série de transformation des pratiques alimentaires : déstructuration des rythmes alimentaires, grignotage... et est considérée comme une source d'anxiété supplémentaire. En observant un allègement des contraintes sociales, Poulain rejoint le concept de Fischler¹⁹⁴ de _gastro-anomie _qui considère _que l'espace décisionnel alimentaire se serait développé en même temps que le mangeur aurait perdu la sécurité qu'apporte un système normatif socialement défini. Et c'est dans cette brèche que prolifèreraient les pressions de la publicité et injonctions hygiénistes, identitaires, hédonistes, esthétiques, diététiques... Corbeau¹⁹⁵ considère _que cette anomie écarte l'acteur de la reproduction des normes coutumières, et favorise, une créativité collective ou individuelle.

Les injonctions diététiquement correctes, n'auraient pas le même impact en fonction de la classe sociale d'appartenance de l'individu. En effet, dans le prolongement des travaux de Bourdieu, Régnier et Masullo (2009)¹⁹⁶, relèvent une réponse très différénte des femmes aux messa_ges sanitaires. Ainsi les femmes de classes aisées intégrent les normes pronées en matière d'alimentation et de contrôle du poids, elles attestent de leur bonne compréhension, d'une mise en pratique aisée et d'une forte aptitude à se les approprier au terme d'une expérimentation réussie. Au sein de cette caté_gorie, des distinctions sont visibles en fonction de la problémati_que liée à un excès de poids. Les femmes ayant connu cette problématique témoignent d'un souci d'allier la cuisine à la diététique et de toujours maîtriser les plaisirs culinaires dans un souci de santé et minceur. Tandis que les autres mentionnent la recherche d'un équilibre uniquement pour la santé ou se détachent des normes et témoi_gnent d'une approche plus _gastronomi_que _que les autres.

Les femmes de catégories intermédiaires font preuve d'une grande conformation aux normes et prennent moins de libertés que les femmes des catégories aisées. Elles ont une forte tendance à caractériser les aliments comme «bons» ou «mauvais». Mais tout en adhérant à la norme, ces femmes sont conscientes de la distance entre ces normes nutritionnelles et les prati_ques, créant un sentiment de forte culpabilité.

Les catégories modestes et populaires mentionnent également de bonnes connaissances des recommandations nutritionnelles mais expriment à leur égard une distance. Elles affichent é_galement une position criti_que face aux institutions char_gées de les diffuser. Certaines témoignent d'une forte culpabilité de ne pas être conformes à la norme.

Quant aux femmes précarisées, elles ne mentionnent pas de connaissances en matière d'alimentation et de corpulence, de même, n'évoquent pas leurs propres préférences alimentaires, mais leurs obli_gations en matière d'approvisionnement, de préparation des repas et surtout un profond soucis de se conformer aux goûts des enfants, ce qui constitue une façon d'attenuer les

3.5.3. Modèles socio-culturels esthétiques

Hubert (2001)¹⁹⁷ met en évidence l'interpénétration du discours nutritionnel sur les représentations de la beauté corporelle et par extension sur les prati_ques alimentaires des femmes. La _quête de la minceur est susceptible d'entraîner des troubles du comportement alimentaire, notamment chez les personnes les plus vulnérables et les adolescents. Ainsi, d'après l'étude INCA2¹⁹⁸, 23,6 % des adultes ont déclaré suivre ou avoir suivi un ré_gime amai_grissant l'année précédant l'en_quête ; 40 % des femmes, 30 % des adolescentes et 44 % des hommes se trouvaient « trop _gros(se) » ; 60 % des femmes et 47 % des adolescentes souhaitaient peser moins. 15 % des femmes minces (IMC < 22) avaient suivi un ré_gime amai_grissant pendant l'enquête ou pendant l'année précédente. Or, la prati_que des ré_gimes est fortement corrélée au ris_que d'obésité. De même _que les pressions normatives alimentaires, les pressions pour un contrôle du poids, n'attei_gnent pas les individus de la même fa_çon, en fonction de leur _groupe d'appartenance.

3.6. Le chronosystème

3.6.1. Événements de vie

Les parents d'enfants ayant un cancer ont pris plus de poids dans les 3 mois _qui ont suivi le dia_gnostic _que les parents d'enfants en bonne santé, mal_gré des apports éner_géti_ques moindres mais une activité physi_que réduite¹⁹⁹.

Les abus sexuels ou physi_ques pendant l'enfance²⁰⁰ sont aussi des facteurs de ris_ques.

En revanche, le fait d'avoir vécu une séparation ou un divorce est associé à un moindre ris_que de surpoids²⁰¹. Toutefois dans cette étude, il n'est pas fait de distinction dans le vécu de cette situation _qui peut refléter, pour l'individu, une situation d'échec ou un événement positif.

4. Prévention de l'obésité

Un _grand nombre de déterminants de l'obésité ayant été identifiés, le cadre des actions multifocales de l'obésité, _qui reposera sur des données probantes (evidence based medicine), peut être défini. Le schéma ci-après illustre l'ensemble des déterminants répertoriés en

troisième partie, et l'hypothèse de l'auteure, non démontrée, mais _qui, s'il elle s'avérait confirmée, élargirait le travail de prévention de l'obésité vers la promotion de l'acquisition des compétences psychosociales pré-citées.

Graphique 9 : Facteurs d'influence sur l'obésité d'un individu - A. Charreton Monnet

4.1. Cadre conceptuel

Certains facteurs non, ou difficilement, modifiables, tels _que la _généti_que, l'ori_gine ethni_que, l'exposition à des perturbateurs neuro-endocriniens (de type : distilbène, Bisphénol A, Phtalates, POP, HCB, Hexachlorobenzène, Baryum, Thallium...) et la composition de la flore intestinale, peuvent prédisposer l'individu à une obésité. Toutefois, la survenue d'une obésité n'est pas inéluctable, étant donné _que pour se constituer, elle nécessite d'autres facteurs propices (disponibilités de la nourriture, sédentarité...) qui peuvent, pour certains, s'avérer modifiables. De ce fait, et dans l'optique de réduire son incidence, il est projeté de travailler sur les facteurs de risques d'obésité modifiables et à portés d'une collectivité.

4.1.1. Soutenir l'allaitement maternel

En cohérence avec l'approche systémique, les actions reposeront sur une stratégie visant à renforcer les connaissances et compétences psychosociales de la maman : sentiment d'efficacité per_çu à allaiter, niveau de confiance de la maman envers soi-même, perception de la facilité à allaiter, de l'intention prénatale d'allaiter ; et sur l'environnement offert aux mamans : cours de préparations à la naissance (attraits et accessibilité), implication de l'employeur pour soutenir l'allaitement lors de la reprise du travail, motivation du secteur du soin dans la promotion de l'allaitement maternel, associations de soutien aux mères allaitantes (attraits et accessibilité).

4.1.2. Promouvoir l'activité physique

Cette prati_que, est elle-même tributaire de son environnement et d'un ensemble de déterminants (capacités physiques individuelles, perspectives temporelles, compétences psychosociales) a des répercussions sur d'autres déterminants de l'obésité comme l'amélioration de la qualité et de la quantité de sommeil.

Est considérée comme sédentaire, toute personne en situation d'éveil dont la dépense énergétique est proche de celle du repos. Une personne est qualifiée d'inactive lorsqu'elle ne respecte pas les recommandations de santé publique (pour un adulte et par semaine : 2 heures 30 d'activité physique modérée (marche, jardin, ménage, jeux, bricolage, vélo...) et 1 heure 15 d'activité physi_que intense (_grimper une côté, marche à vive allure, aérobic, football, volleyball, travaux de force...) ; pour un enfant et par semaine : 7 heures d'activité physique modérée à intense²⁰²). L'activité physique se décline en 4 pratiques : les trajets actifs (marche, vélo, trottinette...) qui représentent l'activité physique au quotidien, l'activité physique de loisirs encadrée dans un club ou une association, l'activité physi_que non encadrée (vélo, jogging...) et l'activité physique pratiquée inscrite aux programmes scolaires de l'enfant. Le

transport actif prati_qué sur l'espace public représente en moyenne par personne 88% de l'activité, tandis que la pratique de loisirs en zone aménagée, en constitue 12%. Les déterminants de Booth et coll. (Annexe 5), à porté des actions de la collectivité territoriale, peuvent être classifiés selon l'approche systémique :

Autres : croyances, connaissances, bénéfices perçus (plaisirs et convivialité)

Famille : attitude, transmission de valeurs, incitation à la pratique, participation aux activités. Pour les enfants, les parents sont un modèle sociétal : ils modulent ou contrôlent le comportement de leur enfant : encoura_gement à être actifs, inscription à des activités et accompagnement, ils contrôlent le temps passé devant un écran

Amis et pairs : attitude, transmission de valeurs, incitation à la pratique, participation aux activités

Offre d'activité physi_que : accessibilité et attrait des loisirs encadrés : accessibilité spatiale, économique, sociale, culturelle, temporelle, financière, organisationnelle

Urbanisme : proximité espaces verts, chemins piétonniers, équipements récréatifs, trottoirs, connectivités des rues, esthétisme des rues et sécurité per_çue

Écoles : offre d'activité physique dans le cadre des programmes, facilitation des nombreuses occasions d'activité physique en dehors des programmes scolaires et des cours d'EPS (intercours, récréation, temps méridien, péri-scolaire)

4.1.2.1. Objectifs opérationnels

De ces facteurs d'influence, il peut être proposé le tableau d'objectifs et actions ci-après :

Déterminants	Objectifs
Compétences psychosociales	- Favoriser une meilleure estime et image de soi par la pratique d'activité physique
	- Renforcer le sentiment d'efficacité personnel à la pratique d'activité physi_que
	- Modifier les attitudes, la motivation en ajustant le message aux individus avec des perspectives temporelles orientées sur le présent
Bénéfices perçus (plaisirs et convivialité)	- Favoriser le plaisir ressenti lors de la pratique d'une activité physique encadrée
Autres : croyances, connaissances	- Actualiser ou ajuster les connaissances et croyances vis-à-vis de l'activité physique (mise en oeuvre, représentation, valeur)
Attitude de la famille et des amis, transmission de valeurs, incitation à la pratique, participation aux activités.	- Développer une culture commune de promotion de l'activité physi_que
Offre d'activité physique accessible et attrayante de loisirs encadrés	- Permettre l'accès à des activités variée et attrayantes encadrées - Mesurer l'adéquation des services proposés avec les besoins de la population
Politique de transport urbain	- Adapter les transports urbains aux besoins de la population
Proximité espaces verts, chemins piétonniers, équipements récréatifs, trottoirs, connectivités des rues, esthétisme des rues et sécurité perçue.	- Faire inté_grer ces préoccupations lors de l'a_gencement du Plan Local Urbain - Faciliter l'accessibilité aux espaces verts - Multiplier les chemins piétonniers - Multiplier la pose d'é_quipements récréatifs - Faciliter l' adaptabilité des trottoirs aux usagers - Amélioration de la connectivité des zones vertes - Mettre l'accent sur l'esthétisme et sur la sécurité perçue des rues par les usa_gers
Facilitation par l'école d'occasions d'activité physique en dehors des programmes scolaires et des cours d'EPS (intercours, récréation, temps méridien, péri-scolaire).	- Proposer aux écoles de devenir « Promotrices de l'activité physique »
Déplacements actifs	- Disposition d'une signalétique motivant les trajets actifs

Trois publics peuvent être ciblés : les enfants dont l'école peut être un excellent support éducatif du fait qu'elle touche quasiment tous les enfants et toutes les CSP, les professionnels

ou bénévoles sportifs et les adultes. En ce _qui concerne ceux-ci, il n'existe pas de lieux communs tels l'école, mais une grande multitude de lieux : entreprise, associations, écoles pour les parents... Aussi, dans un premier temps sera crée un « lieu commun » pour les personnes les plus à risque de santé (sédentaires et de CSP défavorisée).

4.1.2.2. Promouvoir les compétences psychosociales dans des activités encadrées :

Les stratégies d'action s'appuieront sur les travaux de Prochaska et Di Clemente et notamment leur modèle transthéorique (1984) pour favoriser la motivation, sur les travaux de Zimbardo concernant les perspectives temporelles et ceux de Bandura sur les compétences psychosociales :

- Modifier le sentiment d'efficacité personnel en vivant des expériences de maîtrise : expérience que les individus dirigeront eux-même face à l'action voulue sur des doses pro_gressives (les succès produisent un sentiment d'efficacité stable tandis _que les échecs le minent particulièrement dans la première phase de son développement). Mais les individus ne devront pas s'habituer à des succès faciles, car s'ils s'habituent à des résultats immédiats, ils seront très vite découragés par les obstacles ; il devront les surmonter par des efforts persévérants.

- L'activité proposée sera progressive, à la mesure des capacités individuelles et adaptées au rythme de chacun, pour éviter de confronter, trop précocement à des situations qui risqueraient de les amener à l'échec.

- Les intervenants devront s'atteler à faire pro_gresser le SEP en _gratifiant les réussites personnelles en matière de changement (arrêt du tabac, de l'alcool, pratique du sport, autres...), en formulant des encouragements. Ils ne feront pas cas des manques mais uniquement des capacités qu'ont les personnes (par exemple en situation de précarité les personnes ont développé de la débrouillardise...).

- Modelage social : Assister aux efforts persévérants et aux succès de quelqu'un qui leur ressemble augmentera leurs croyances en leur propre efficacité. Une part des activités se fera nécessairement en équipe.

- La persuasion sociale est une autre fa_çon d'influencer le SEP. Des encoura_gements réalistes peuvent aider à poursuivre les efforts et augmenter les chances de succès. A cet effet, éducateurs sportifs, professeurs et famille doivent être invités à encourager l'individu.

- Généralement les individus s'évaluent en se basant sur leurs états physique et émotionnel. Ils peuvent les interpréter comme des si_gnes de déficience. Dans les activités physi_ques _qui demandent force et endurance, la fatigue et la douleur peuvent être interprétées comme des

si_gnes d'une faible efficacité personnelle, de ce fait les activités doivent être adaptées. De même, l'humeur affecte également le sentiment d'efficacité : une humeur positive l'augmente tandis qu'une humeur négative le diminue, ce point sera soulevé avec les encadrants.

- Les encouragements sans les conseils pour rendre plus compétent, ne donnent pas beaucoup de résultats, de ce fait une attention particulière sera donnée aux conseils individualisés.

- Les individus seront valorisés vis-à-vis d'eux mêmes et non vis-à-vis des autres (esprit non compétitif).

- Les individus seront aidés à devenir plus orientés sur le futur en écrivant des buts raisonnables _qu'ils peuvent voir arriver rapidement (lendemain, dans un mois...). Fixer un calendrier avec des dates importantes dans le futur à inscrire sur leur agenda, leur demander de pratiquer des visualisations mentales du futur et les accompagner à rédiger des listes à faire.

- L'individu sera accompa_gné pour évaluer le rapport bénéfices/coûts selon un cadra_ge temporel lui permettant de conscientiser un bénéfice immédiat (du fait des perspectives temporelles rarement orientées vers le futur) qui se projette sur le futur (une perspective temporelle orientée uniquement sur le présent peut renforcer la prise de risques et l'abandon de l'activité).

- L'accompagnateur s'efforcera de faire passer le message que ce que l'individu fait aujourd'hui influencera demain, sans, pour autant, mettre l'accent sur les comportements passés, ce qui pourrait renforcer le sentiment de culpabilité. Il veillera, a attribuer à ceux-ci une cause davantage externe : « la situation a fait que... mais pour l'avenir vous êtes responsables ».

- Les individus seront incités à verbaliser les bénéfices/coûts d'une pratique d'activité physique en énumérant, par exemple, ce qui leur paraît positif, ou non, dans la façon dont se déroulait leur activité physique jusqu'à présent, ce qu'ils ont l'intention de changer et quels sont les bénéfices qu'ils espèrent de cette pratique. Comme conseillé dans les techniques d'entretien motivationnel, il sera évité d'argumenter en faveur du changement car l'individu aurait tendance à contre argumenter.

- Les messages délivrés par les intervenants ne devront pas uniquement se focaliser sur des causalités internes (Vous êtes acteurs !), qui favoriseraient le sentiment de culpabilité et pourraient s'avérer contraire au développement du sentiment d'efficacité personnel.

- Les messa_ges délivrés insisteront sur le positif pour introduire une confiance en l'avenir et favoriser l'optimisme individuel.

- Les activités se pratiqueront en équipe de façon à ce que chacun puisse assister aux efforts et succès des autres.

- Favoriser les intentions de réalisations effectives en faisant réaliser à l'individu un plan _qui l'engage à réaliser certaines activités physiques dans un moment et un lieu précis, par exemple : faire certaines courses en vélo jusqu'au supermarché le jeudi suivant.

- Utiliser autant que possible, la technique du pied dans la porte en créant des circonstances _qui amènent l'individu à faire un premier acte peu en_ga_geant en apparence : or_ganiser un temps de marche commun ou simplement en prévoir la date, par exemple.

- L'individu doit apprendre à gérer ses dépenses physiques de façon autonome. A cet effet, l'intervenant l'aidera à prendre conscience de l'influence du contexte, de façon à éviter les situations _qui facilitent la sédentarité. Il devra é_galement l'aider à mettre en place les appuis matériels ou relationnels qui faciliteront le maintien d'une pratique physique régulière.

- En cas d'absentéisme aux séances ou d'échec à certains objectifs fixés, l'intervenant accompagnera l'individu à prendre conscience des causes de ce revers de manière à éviter qu'il s'y expose de nouveau.

4.1.3. Promouvoir une alimentation saine

Devant l'ambiguïté des messages à porter pour prévenir l'obésité par une éducation nutritionnelle, de leur potentiel d'impact non convaincant (évalués en première partie), de leur effet sur la pratique contreproductive de régimes amaigrissants et de leur innocuité non démontrée, les actions s'inscrivant dans cet objectif viseront à totalement arrêter les injonctions diététiques de minceur et de restrictions et à simplement soutenir un environnement physi_que favorable à la prati_que de comportements préventifs. A titre d'exemple, il paraît imprudent de diaboliser les boissons sucrées qui sont universellement appréciées par les humains dès la naissance, et ce pour plusieurs raisons. La première s'intéresse à l'effet sur la psychologie de l'individu, car rendre l'individu conscient que son plaisir de consommation se fera aux dépends de sa santé physi_que, pourrait accentuer l'anxiété du mangeur. La deuxième raison est, que ce genre de message s'adressera à des individus aux perspectives temporelles orientées vers le futur. Restreindre ou supprimer un plaisir de consommation pour sa propre santé, demande à se distendre de l'hédonisme présent. Or, comme il a été évo_qué dans la troisième partie, les sujets les plus à ris_que de développer une obésité sont justement orientés vers l'instant présent. Le message ne toucherait donc pas les

individus ciblés, mais pourrait même renforcer à l'extrême, les restrictions des individus orientés vers le futur. De même, en ce qui concerne l'apport énergétique global, son calcul est réalisé inconsciemment par l'hypothalamus et une restriction cognitive ne doit pas être valorisée dans la population générale, sous peine de décentrer les individu de leurs sensations internes et de ris_quer de les entraîner vers des troubles du comportement alimentaire ou vers une perte du plaisir alimentaire, comme cela est observé chez certains diabétiques. De plus la restriction dans l'enfance est contre-productive puisqu'elle est un facteur de risque d'obésité. Des actions sur l'environnement de vie seront donc privilégiées : accompagnement des écoles pour supprimer l'instauration de la prati_que d'une collation matinale, vi_gilance sur les temps de repas gérés par la collectivité (restauration scolaire) afin qu'ils soient suffisamment longs pour permettre la mastication, disponibilité et accessibilité des aliments peu énergétiques (notamment dans les quartiers...). Toutefois, cette orientation essentiellement « mono-systémi_que » n'inhibe pas la possibilité de développer une éducation pour la santé visant à soutenir la capacité de distanciation vis à vis de la publicité et une éducation nutritionnelle à visée thérapeutique exclusivement pour les individus à risque.

4.1.4. Favoriser le développement des compétences psychosociales

Il a été constaté en troisième partie que le niveau scolaire était directement corrélé à l'obésité dans de très nombreuses études, mais que le lien de causalité n'était pas déterminé. De même, la profession de l'individu ou de ses parents est également corrélée à l'obésité. Si les conditions de travail peuvent exercer une influence, elles ne peuvent expli_quer l'impact sur la corpulence de la descendance. Or la profession exercée est un élément central d'influence sur les conditions de vie et notamment le risque de précarité qui a des répercussions sur les perspectives temporelles de l'individu (et inversement) et sur ses compétences psychosociales _qui pourraient à leur tour, selon l'auteure, a_gir indirectement sur la corpulence. S'ajoute à ce constat, le fait, qu'indépendamment des attributs individuels, vivre dans un quartier prioritaire est un facteur de risque d'obésité.

Ainsi, s'il n'est pas établi de lien direct entre les variables psychosociales de l'individu et sa susceptibilité à développer une obésité, pour autant l'obésité touche davanta_ge une population mise à mal par les inégalités sociales qui pourraient s'avérer défavorables à la constitution de solides compétences psychosociales. Néanmoins, ce champ est insuffisamment exploré dans ce travail pour conduire à établir, sur la base de données probantes, la nécessité de favoriser le développement des compétences psychosociales pour prévenir l'obésité (une orientation temporelle davantage orientée vers le futur, sentiment d'auto-efficacité, estime de soi, degré

4.1.5. Renforcer la cohésion sociale et familiale

De même que l'objectif précédent, le lien entre sentiment de compétence parental et obésité de l'enfant, n'est pas suffisamment étayé dans la littérature pour en_ga_ger des actions dans ce domaine avec la finalité de prévenir l'obésité. Toutefois, les compétences parentales exercent une influence sur le développement d'une obésité pendant l'enfance, et sont elles même tributaires d'un ensemble de déterminants dont le sentiment de compétences parental. Il serait donc intéressant de davanta_ge _questionner l'impact de ce sentiment, notamment sur l'obésité de l'enfant, pour, en fonction des résultats, l'inscrire en sous-objectif.

4.1.6. Lutter contre les conduites addictives

L'exposition au tabac pendant la vie intra-utérine étant un facteur de ris_que d'obésité, la prévention du tabagisme devrait, de ce fait, contribuer à limiter la prévalence de l'obésité. Les stratégies d'action de prévention pourraient s'axer sur l'ontosystème en valorisant les compétences psychosociales des femmes et notamment leur estime d'elle-même (facteur prédictif de taba_gisme) mais é_galement sur des systèmes distaux en favorisant l'accès à des accompagnements pour l'arrêt du tabagisme.

4.1.7. Prévention de l'obésité

Se re_groupent dans cet objectif, l'ensemble des mesures, non développées par ailleurs, pouvant réduire la prévalence de l'obésité, telles que les actions en faveur du soutien motivationnel, du dépistage, de l'orientation et de l'accompagnement de l'individu vers une prise en charge adaptée, de la coordination des soins et de leur articulation avec les ressources locales.

D'une manière _générale, les actions seront menées en accord avec la charte d'Ottawa (visant à donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l'améliorer). Une attention particulière sera donnée à tous les messages délivrés afin que ceux-ci ne puissent se montrer discriminants. De même, les actions menées auprès des individus en surchar_ge pondérale viseront à soutenir leur estime d'eux-même.

Un accent sera porté sur les quartiers prioritaires, du fait que, dans ces quartiers, se concentrent une population fragilisée par la vie, et sur les individus issus de CSP défavorisées puisque la CSP de naissance est un élément déterminant de l'obésité et de ses facteurs de ris_que : le taba_gisme maternel, le mode d'allaitement, l'activité physi_que, la dépression, le comportement alimentaire... Cette observation permet de cibler un public davantage

vulnérable à l'obésité, mais é_galement de ne pas synthétiser la corrélation CSP défavorisée - obésité, à de simples difficultés de compréhension des messages sanitaires, puisque ce lien n'est pas universel (elle permet, de plus, de renforcer le questionnement de l'auteure quant à l'influence des compétences psychosociales).

L'urbanisme ayant un rôle à jouer sur la corpulence de la population à travers les é_quipements récréatifs, la disposition de trottoirs et l'agencement d'espaces verts, il serait souhaitable d'intégrer ces objectifs au Plan Local d'Urbanisme.

Renforcer la cohésion sociale et familiale Renforcer le sentiment de compétence parentale

Lutter contre les conduites addictives Lutter contre le tabagisme passif in-utéro

Promouvoir une alimentation saine et durable Impulser un environnement favorable à des modes de consommation préventifs de l'obésité

Favoriser le développement des compétences psychosociales Estime de soi, locus de contrôle, sentiment d'auto-efficacité, degré d'optimisme, perspectives temporelles

Graphique 10 : Objectifs pour prévenir l'obésité (en vert l'axe "Prévenir la maladie et ses éventuelles complications", en jaune l'axe "Agir sur les déterminants de santé") - A. Charreton Monnet

Conclusion

La santé, dans le sens de la définition OMS qui fait référence à un complet bien être physique mental et social, est une ressource inestimable pour l'individu. Or, sa corpulence va exercer une influence indéniable sur celle-ci, en impactant sa santé physique, mentale et sociale mais également sa qualité de vie. Contrairement aux croyances répandues dans une société qui tend à responsabiliser l'individu, l'obésité, qui définit un dégré de corpulence sévèrement excessive, n'est pas à attribuer à des comportements défaillants d'un individu ignorant ou irresponsable, mais à une biologie et un environnement (social, culturel, physique et économique) qui vont jouer de pairs pour exercer une influence sur la corpulence à travers, selon l'auteure, un filtre individuel intimement lié à ses compétences psychosociales, elles mêmes induites par l'interrelation individu-environnement. Il est constaté de très forte inéquités de corpulence liées à la position sociale de l'individu, de sa famille ou de son milieu de vie, pouvant être considérées comme les symptomes de défaillance d'une société inégalitaire. Or, telle Herszberg²⁰⁵, constatant que les représentations sociales de la pauvreté attribuant aux individus la responsabilité de leurs précarités de vie, sont surprenamment infondées scientifiquement et vont à l'encontre de réactions curatives, il est ici pensé, que les représentations sociales de l'obésité s'opposent à l'élaboration de solutions salutaires et préventives. Ainsi, le discours médical médiatisé à l'échelon national et apportant une pierre de justification aux pressions esthétiques et alimentaires normatives, apporte peu de résultats en terme de prévention de l'obésité et pourrait, de plus, s'avérer délètere en favorisant des troubles du comportement alimentaire et surtout en infligeant une double peine à des individus vulnérabilisés et précarisés. Il convient de ce fait, d'apprendre à démontrer aux commanditaires qui souhaiteraient une solution instantannée et ne remettant pas en question un schèma de pensées rassurantes (tel un patient en surpoids demandant à perdre beaucoup de poids rapidement au mépris d'un résultat durable et anodin), l'intéret d'une approche systémique dirigée sur des facteurs d'obésité dont le lien est scientifiquement établi et probant, pour une prévention pérenne de l'obésité chez des individus autonomes.

Glossaire

CREDOC : Centre de Recherche pour l'Etude et l'Observation des Conditions de Vie

ICAPS : Intervention auprès des collégiens Centrée sur l'Activité Physque et la Sédentarité

INPES : Institut National de la Prévention et de l'Education pour la Santé

Annexe 2

Annexe 3

Annexe 4

Annexe 5

Annexe 1

Variables	France	US	Proba Effet Pays
Energie totale (kcal/j)	2095,3	2073,2	0,915
Energie provenant des liquides (kcal/j)	211,9	346,9	<0,001
Energie provenant des olides (kcal/j)	1883,4	1728,3	<0,001
Densité énergétique	1,66	1,89	<0,001
Part des glucides dans l'apport énergétique	0,47	0,51	<0,001
Part des lipides dans l'apport énergétiquesPart des protéines dans	0,35	0,34	0,028
l'apport énergétique	0,19	0,15	<0,001

Annexe 2

Extrait du diaporama de présentation ICAPS de la Pr. Simon - prévalence du surpoids
chez les adolescents de poids initial normal, ajustée par l'âge, le sexe, la puberté et la

Extrait du diaporama de présentation ICAPS de la Pr. Simon - résultat sur le
comportement actif des collégiens

Annexe 3

Prévalence régionale de l'initiation de l'allaitement en France en 2003 selon l'Enquête
Nationale Périnatale

Annexe 4

Facteurs liés à la mère

- Mère plus âgée, mariée, primipare, d'un niveau de scolarité supérieur, socio économiquement plus favorisée

- Avoir été allaitée, avoir vu allaiter, expérience positive d'allaitement

- Grossesse planifiée, désir et intention prénatale d'allaiter,

décision précoce, perception de facilité - Participation à des cours de préparation à la naissance et information sur la durée optimale de l'allaitement

- Confiance en soi, sentiment d'auto-efficacité

- Absence de difficultés d'allaitement

- Cohabitation mère-enfant 24 h/24 h à la maternité

Facteurs liés à l'enfant et à son état de santé

- Technique de succion correcte

- Prise de poids correcte de l'enfant

Facteurs liés à l'entourage

- Soutien du partenaire, partenaire favorable à l'allaitement

- Soutien émotionnel de l'entourage - Soutien téléphonique des paires (autres femmes allaitantes ou ayant allaité) - Environnement au travail favorable à l'allaitement

Facteurs liés aux

pratiques de soins et au système de santé

- Mise au sein précoce, tétées fréquentes, à la demande, pratique du peau à peau - Soutien et disponibilité des professionnels de santé formés

- Présence d'associations de soutien

Facteurs liés aux politiques de santé

- Accès à un congé de maternité rémunéré prolongé

- Initiative « Hôpital ami des bébés »

Annexe 5

Déterminants de la pratique d'activité physique d'après Booth et coll. 2001

Bibliographie / Sitographie

1 Enquête de l'Institut de Recherche et de Documentation en Économie de la Santé (IRDES) réalisée en 2006 sur la base des comptes de la santé de 2002. 2006.

2 PALIER B., « La réforme des systèmes de santé », Que sais-je, 4ème édition mise à jour de 2009, Paris. 2004.

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5 JUSOT F., TUBEUF S., TRANNOY A., « Effort or circunstances : does the correlation matter for inequality of opportunity in health», Cahiers de la chaire Santé n° 8. 2010

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8 BLANPAIN N., CHARDON O., « Les inégalités sociales face à la mort », Direction des Statistiques Démographiques et Sociales, 2011.

9 JOUGLA E., « Les inégalités sociales de santé », Editeur La Découverte. 2000 : pages 145 à 162.

10 CAMBOIS E., LABORDE C., ROBINE J.M., La «double peine» des ouvriers : plus d'années d'incapacité au sein d'une vie plus courte, Population et société n°441. 2008.

11 Direction de la Recherche des Études de l'Évaluation et des Statistiques 2004-2005.

12 JOUGLA E., LE TOULLEC A., « Causes de l'excès de mortalité prématurée en France - Comparaison avec la situation en Angleterre - Pays de Galles », Le Concours Médical n° 121. 1999 : pages 487 à 492.

13 JOUGLA E, et al., « Disparités de mortalité par cancer dans l'Union européenne », BEH 2003 : pages 198 à 201

14 FÉDÉRATION NATIONALE DES OBSERVATOIRES RÉGIONAUX DE LA SANTÉ, « La santé observée dans les régions de France », Chap. 7.2 La mortalité prématurée [en ligne]. 2000. Disponible sur : http://www.fnors.org/fnors/ors/Travaux/So/702.pdf (2013)

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31 INPES, « Parce qu'à ses débuts, l'obésité infantile ne se voit pas, il faut la dépister le plus

32 MATHE T., et al. CREDOC, « Comparaison des modèles alimentaires français et états uniens », Cahier de Recherche n°283. 2011.

33 CREDOC, « Les populations modestes ont elles une alimentation désé_quilibrée ? », Cahier de Recherche n°232. 2006.

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