Memoire Online - Effets de l'assurance maladie obligatoire sur le niveau de vie des assujettis au Togo: cas de la ville de Tsevie (préfecture de Zio).

ECOLE NATIONALE DE FORMATION SOCIALE
(ENFS)
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EFFETS DE L'ASSURANCE MALADIE
OBLIGATOIRE SUR LE NIVEAU DE VIE DES
ASSUJETTIS AU TOGO ET PERSPECTIVES
D'ACTIONS: CAS DE LA VILLE DE TSEVIE
(PREFECTURE DE ZIO)

SOMMAIRE

CHAPITRE 1 : PRESENTATION ET ANALYSE DES DONNEES

SIGLES ET ABREVIATIONS

DEDICACE

REMERCIEMENTS

Ce travail est le résultat d'un cheminement qui a nécessité de la part de plusieurs personnes des sacrifices. Que celles-ci trouvent ici l'objet de ma profonde gratitude.

- mon Directeur de mémoire, Monsieur BITO Kossi, Maitre-Assistant en psychologie de l'éducation à l'INSE de l'Université de Lomé et Enseignant associé à l'ENFS, qui a bien accepté de me diriger ;

- madame TCHASSI Adjendime, Directrice de l'Ecole Nationale de Formation Sociale, ses proches collaborateurs, en l'occurrence le

Directeur des Etudes Monsieur YAO Efabuè, et à travers eux tout le personnel de l'ENFS ;

- messieurs les membres du jury, pour leurs contributions en vue de l'amélioration de ce document.

- madame DOSSOU Myriam, Directrice Générale de l'Institut National d'Assurance Maladie, et ses collaborateurs, en l'occurrence Chef Service Contrôle de Gestion à de la Direction Générale de l'INAM, Monsieur AMOUZOU Ekué K. le Coordonnateur de l'INAM région maritime, Monsieur KAGNIGNA Baloukieym, le Directeur Informatique à la Direction Générale de l'INAM, Monsieur SAMLABA K. Jean et à travers eux tous les Chefs Service de la Direction Générale de l'INAM ;

- monsieur TCHAGNAOU Akimou, Doctorant en Sciences de l'Education, à l'université de Lomé, pour ses apports constructifs dans l'élaboration de ce mémoire ;

- monsieur SAMLABA Yaovi W, Enseignant-Chercheur à l'Ecole Supérieure d'Agronomie (Université de Lomé), pour son soutien moral ; matériel durant la rédaction de ce mémoire et à travers lui à toute la famille SAMLABA ;

- monsieur AYEVA Tcha-Tchibara, Conseiller à la Cour d'Appel de Lomé, qui m'a apporté un grand soutien dans la rédaction de ce document ;

- madame Brigitte OGEE, Clerc de notaire à Plescope (France) pour tout son soutien moral et matériel,

- monsieur RELWNDE NITIEMA Désiré, Comptable de formation résident à Ouagadougou, pour son soutien moral et matériel ;

- Monsieur BODJONA Kotéma, Juge au Tribunal de Première Instance de Vogan, pour tout son soutien ;

- monsieur DJAHINI-A. Dossè Mawussi, Enseignant-Chercheur à l'Université de Lomé, pour ses apports ;

- tous mes collègues de promotion, en particulier TALATE A. Alassane et à mes frères ainés, SEGBEAYA Ignéza, Ama Kékéli Justine EVEDJO et SARA SANANE pour tous leurs apports constructifs.

INTRODUCTION

Le payement des actes de soins a toujours été un souci pour les populations en Afrique. Les dépenses de santé ont souvent des répercussions sur le niveau de vie des ménages. Et la question qui se pose en termes de dépenses de santé n'est pas de savoir comment les réduire afin de faciliter un accès aux soins de santé à la population. Bel et bien comment les financer (question des recettes) et les optimiser (question de l'organisation), avec l'objectif d'une santé solidaire, dans un système équitable qui garantit la satisfaction des besoins autres que ceux de la santé et améliore le niveau de vie des populations. En effet, qu'il s'agisse d'apporter de nouvelles ressources au système de santé ou d'envisager la façon dont ses dépenses doivent provenir de la collectivité ou des individus, toute orientation prise n'est acceptable que si l'effort financier consenti est équitable et optimisé dans ce à quoi il va être utilisé. Cependant, trois développements fondamentaux paraissent entretenir le dynamisme de la dépense de santé.

Il s'agit : (i) de l'évolution sanitaire (épidémiologie et vieillissement), qui façonnent les besoins et la demande en matière de soins ; (ii) du niveau de vie, à travers l'élévation de l'offre de soins entraînée par une hausse du revenu ; et (iii) de l'avancée de la connaissance médicale (progrès techniques), permettant à la fois de mieux diagnostiquer des pathologies et de mieux les soigner (Albouy V. et al. 2009). Ainsi, la connaissance de l'ampleur des dépenses de santé supportées par les ménages est une piste qu'il convient d'explorer, vu l'importance des dépenses privées de santé dans la planification du développement. Les dirigeants africains ont pris des engagements lors de la conférence d'Abuja en 2001, pour mobiliser beaucoup plus de ressources financières, en vue de la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le Développement (remplacés par les

Objectifs du Développement Durable), en allouant au moins 15% de leurs budgets nationaux au secteur de la santé afin d'agir sur le niveau de vie des ménages. Ces engagements semblent cependant avoir du mal à être réalisés, du fait des faiblesses et de la fragmentation des systèmes de santé qui ne permettent pas à la population d'avoir un niveau de vie amélioré, à travers une assurance maladie couvrant le payement des soins de santé. Ces engagements ont été renouvelés à Gaborone au Botswana en 2005 puis à Ouagadougou, au Burkina Faso en 2006 (Rapport OMS, 2008).

Dans certains pays, 50% ou plus (Rapport OMS, 2013) de leurs budgets de santé viennent de l'aide étrangère ou du privé, c'est-à-dire financé par les consommateurs eux-mêmes et les partenaires étrangers. Selon le même rapport, dans près de la moitié des pays soit 40 %, le financement privé de la santé est égal ou dépasse très largement le financement public, allant jusqu'à plus de 70% dans certains États comme le Cameroun (70,4%), la RDC (71,6%), Sao Tomé et principes (64,7%), le Tchad (75%), la Côte d'Ivoire (75,5%) par exemple.

Tout cela va sans dire que les régimes de sécurité sociale en santé sont très faibles, ou inexistants dans la plupart des pays africains. Ceci crée un handicap à l'amélioration du niveau de vie de la population qui se voit obligé de vider son revenu et son épargne pour avoir un accès aux soins plus ou moins acceptables. En plus, le même rapport démontre que 10,63 % seulement (5 sur 47 pays) évoluent vers les 15% du budget à la santé, conformément aux engagements pris à Abuja. Il s'agit du Rwanda, du Malawi, de la Zambie, du Burkina Faso et le Togo.

Par ailleurs, de nombreux efforts sont encore attendus dans la plupart des pays afin d'opter pour une protection sociale qui favorisera l'amélioration du niveau de vie des populations.

On entend souvent les assurés se plaindre des prestations de ce régime d'assurance. Par conséquent, il nous semble important de mesurer l'apport de ce régime de protection sociale, dans l'amélioration du niveau de vie des assujettis, qui sont les premiers concernés. C'est ce qui légitime la présente étude intitulée : « Effets de l'assurance maladie obligatoire sur le niveau de vie des assujettis au Togo et perspectives d'actions: cas de la ville de Tsévié (préfecture de Zio) ».

Pour ce faire, deux grandes parties vont constituer l'ossature du présent mémoire : l'approche méthodologique de la recherche action pour la première partie et les résultats de la recherche action pour la seconde. Chaque partie est scindée en deux chapitres.

La première partie met en lumière la problématique et le cadre conceptuel (chapitre1) puis le cadre pratique de la recherche (chapitre2), tandis que la deuxième partie s'articule autour de la présentation et de l'analyse des données de terrain (chapitre1) ainsi que les apports de la recherche (chapitre2).

PREMIERE PARTIE

APPROCHE METHODOLOGIQUE

DE LA

RECHERCHE-ACTION

CHAPITRE I : PROBLEMATIQUE ET CADRE CONCEPTUEL

Ce chapitre consiste : en premier lieu, à énoncer le problème qui fait l'objet de notre recherche, à émettre les hypothèses, à définir les variables et indicateurs, à exposer les objectifs de recherche, à justifier le choix du thème et du site de la recherche. En second lieu, à présenter la revue de littérature qui sous-tend notre thème.

Titre 1 : Problématique

1.1 Enoncé du problème

La Conférence internationale sur les soins de santé primaires, dirigée par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et le Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF), à Alma Ata en 1978, avait abouti à un consensus international, important pour lancer la promotion de l'accès pour tous aux soins de santé, qui aurait dû être réalisé à l'horizon 2000, (Ridde, 2004). Les objectifs retenus à cette conférence n'ont pas été respectés au pied de la lettre et le niveau de vie des populations n'a pas connu une amélioration remarquable.

Toutefois, les pays africains ont commencé par faire des réformes dans le domaine de la santé à partir de l'initiative de Bamako (conférence de 1988). En tant que politique de relance de la stratégie des soins de santé primaires définie lors de la conférence d'Alma Ata en 1978, l'initiative de Bamako est en soi, une innovation pour les différents acteurs des systèmes de santé. Face à l'augmentation du taux de pauvreté dans la plupart des pays africains, des inégalités en matière de soins de santé de qualité se créent. De ce fait, les réactions n'ont pas tardé à surgir, invitant les pouvoirs publics à améliorer le niveau de vie des populations à travers

l'accès aux soins de santé avec la mise en place des mécanismes extensifs de couverture maladie jusque-là très faible. Dans le cadre des efforts pour atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement (O.D.D de nos jours), plusieurs initiatives ont été relancées depuis l'an 2000 aux niveaux international et régional pour étendre la couverture du risque maladie à la majorité de la population dont les dépenses de santé greffent souvent le budget du ménage.

Au niveau international, la 58^ème Assemblée Mondiale de la Santé a adopté en 2005 à l'unanimité une résolution. Celle-ci demande aux pays membres de l'OMS de développer des systèmes de financement de la santé, pour fournir à toute la population un accès aux soins de santé de qualité. Et surtout des soins dont elle a besoin, afin de l'éviter un risques d'appauvrissement financier (OMS, 2010). C'est dans ce cadre que s'inscrit la Déclaration de Tunis du 05 juillet 2012 :

« Accélérer la couverture sanitaire universelle pour chaque pays, en
particulier par l'établissement de mécanismes qui garantissent un accès
équitable aux services de santé essentiels et la mise en place des dispositifs
d'assurance sociale efficaces pour protéger les populations vulnérables,
les ménages et les communautés» (Déclaration de Tunis, 2012).

Au Gabon par exemple, la réforme du système de financement de la Santé a mis en place une Caisse Nationale d'Assurance Maladie et de Garantie Sociale en 2007 qui a pour mission d'assurer la couverture des risques liés à la maladie et à la maternité de ses assurés. Les sources de financement de cette caisse proviennent des cotisations sociales, de la Redevance obligatoire à l'Assurance Maladie, de la subvention de l'Etat, des dons, legs et autres recettes générées par les activités propres de la caisse. Dans la mise en oeuvre de cette réforme, le pays a opté pour une adhésion progressive à ce système, en commençant par les Gabonais

économiquement faibles et les indigents en 2008 et 2009, suivis des agents du secteur public en 2010 et enfin le secteur privé et parapublic en 2011¹.

Cette expérience tient sa spécificité de la source des revenus de l'assurance qui provient en partie des taxes des opérateurs des téléphones mobiles et aux transactions financières pour financer les soins des Gabonais économiquement faibles. Mais, cette stratégie innovante n'est pas sans difficultés.

Au Togo, le droit à la santé est reconnu par la constitution de la IV^ème République du 14 octobre 1992 qui dispose en son article 34 que « L'Etat reconnait aux citoyens le droit à la santé. Il oeuvre à le promouvoir ». Le droit à la santé implique l'obligation pour l'Etat de définir une Politique Nationale de Santé à même de promouvoir, de protéger et de restaurer la santé de la population et d'en assurer la mise en oeuvre effective. Malgré ces prédispositions du droit, une enquête (QUIBB) révèle que les dépenses totales annuelles de santé par tête d'habitant atteindraient 25 000 FCFA (50 dollars US) en 2013².

Cela va sans dire que les dépenses de santé exercent un poids sur le niveau de vie des de la population. En ce sens où les ménages sont obligé de consacré une grande partie de leur revenu pour les dépenses de santé, au détriment de la satisfaction des autres besoins.

Selon l'enquête QUIBB 2011³, 42% des ménages ont des difficultés d'accès aux structures de santé: difficultés d'accès géographique et difficultés financières. Au total, 66,1% des ménages enquêtés trouvent que le niveau de soins de santé de leurs membres n'est pas satisfaisant alors que la santé est un indicateur important dans la détermination du niveau de vie.

Selon la même enquête réalisée au Togo, près de quatre ménages sur cinq (79,4%) sont dirigés par un salarié du secteur public et utilisent les services de santé.

Toutefois, dans le souci de réduire le poids des dépenses de santé qui détériore le niveau de vie des ménages et de réorganiser le financement du système de la santé, le Togo a pris de nouveau plusieurs actes législatifs nationaux relatifs à la santé. Cette volonté d'assurer la protection sociale à la population a été réaffirmée dans le cadre de la Stratégie de Croissance Accélérée et de Promotion de l'Emploi 2013-2017(en cours d'exécution), par l'extension de la couverture sociale en santé, comme un axe prioritaire pour la lutte contre la pauvreté et les problèmes de santé au Togo. Ainsi, suite à un dialogue social, l'assurance maladie obligatoire a été créée par la loi du 18 février Loi N° 2011-003 (INAM), instituant un régime obligatoire d'assurance maladie aux agents de la fonction publique, assimilés et leurs ayant droits.

Après cinq années de fonctionnement, les apports de cette couverture maladie dans l'amélioration du niveau de vie des assujettis en général, sur leurs dépenses de santé et en particulier peuvent être évalués à travers les impressions des acteurs eux-.mêmes

Quels sont les effets de l'assurance maladie obligatoire sur le niveau de vie des assujettis?

? La couverture maladie a-t-elle un effet sur le payement des actes de soins des assujettis?

? Quelles impressions les assujettis ont-ils des prestations de l'INAM, cinq ans après son démarrage ?

A ces questions nous proposons des réponses provisoires ci-dessous que nous nous tâchons de vérifier dans le cadre de cette recherche :

1-2 Hypothèses de la recherche

L'assurance maladie obligatoire améliore le niveau de vie des assujettis. 1.2.2 Hypothèse spécifiques :

? L'effet des prestations de l'INAM sur le niveau de vie des assujettis explique leur bonne impression vis-à-vis de l'institut.

Une meilleure compréhension des hypothèses conduit à ressortir les variables et leurs indicateurs.

- décrire l'allègement que la couverture maladie permet dans le payement des actes de soins des assujettis ;

- nombre de personnes ayant trouvé un allègement du payement des actes de soins ;

- nombre de personnes ayant la capacité de supporter les dépenses de santé des membres du ménage ;

- nombre de personnes qui font recours à la médecine traditionnelle (avant la couverture maladie).

1.4 Objectifs de la recherche

Le présent travail vise à analyser les effets de l'assurance maladie obligatoire sur le niveau de vie des assujettis.

? démonter les avantages de la couverture maladie ; ? Faire des propositions pour la pérennité du régime

1.5 Justification du choix du thème et du site

La présente recherche vient s'ajouter à toutes celles déjà réalisées, dans le domaine des mutuelles de santé et plus loin de celle sur l'assurance maladie notamment, en ce qui concerne l'apport des assurances dans l'amélioration du niveau de vie des populations bénéficiaires.

Cette recherche se veut d'apporter un complément d'informations, sur l'importance de l'organisation des systèmes de financement des soins de santé, qui influencent le niveau de vie des populations. Elle vient servir de référence à tous les acteurs intéressés par la question de la protection sociale et de la sécurité sociale pour les risques de santé. Ce faisant, elle contribue à l'avancée des sciences sociales en général et de l'assistance sociale en particulier.

En pratique, cette étude permettra aux différents décideurs, ou acteurs principaux qui oeuvrent pour le bien-être des populations et luttent contre la pauvreté, de mesurer l'impact des choix du type de la protection sociale accordée à la population dans le domaine de la santé. Ils pourront disposer ainsi de données, leur permettant de mieux apprécier l'influence que l'assurance au risque liée à la maladie a sur les finances et l'accès aux soins de santé des populations assurées. Les acteurs de la protection sociale pourront ainsi amener les décideurs à évaluer l'importance de la création

d'une assurance maladie universelle pour le bien-être et la vie économique de toute la population.

Subjectivement, cette recherche est née du constat des difficultés auxquelles la plupart des groupes de population font face pour se soigner en cas de maladie avec les prestations de l'INAM. Les fonctionnaires constituent la catégorie de population qui bénéficie en premier d'une assurance maladie et d'un revenu régulier. C'est pour cette raison que nous avons fait le choix de mesurer l'effet que la couverture maladie a sur leur niveau de vie par rapport au payement des actes de soins.

Par ailleurs, l'initiative de Bamako a démontré qu'en Afrique de l'ouest la plupart des systèmes de soins de santé ne permettent pas à la population de suivre de soins dans les structures de santé moderne à cause du coût élevé des actes médicaux. Tout cela est à l'origine de notre motivation à étudier l'effet de l'assurance maladie obligatoire sur le niveau de vie des populations.

Les milieux urbains sont souvent retenus majoritairement, pour les travaux de recherches scientifiques. En plus les prestations de l'INAM ont débuté dans la région maritime.

Titre 2 Revue de littérature

Dans cette section, nous allons évoquer les écrits ayant un lien avec notre thème de recherche et nous dirons en quoi l'ensemble de ces écrits sont important dans le cadre de notre recherche.

2.1 Revue thématique

Comme nous l'avons dit plus haut, ce chapitre a pour but de faire une synthèse des études théoriques et empiriques réalisées, dans le domaine de la contribution des mutuelles de santé et de l'assurance maladie dans l'amélioration du niveau de vie des populations à travers le monde. Concrètement, nous allons dans un premier temps parlé des effets des mécanismes de prévoyance dans l'amélioration du niveau de vie des populations en générale et en deuxième temps nous allons parler des avantages de l'assurance à travers le monde en particulier.

2.1.1 Les effets des mécanismes de prévoyance dans l'amélioration du niveau de vie des populations

Il existe plusieurs études à travers le monde qui ont un trait avec notre recherche. Ces études ont démontrée comment les mutuelles de santé et précisément l'assurance maladie ont un effet sur l'accès aux soins de santé et le niveau de vie des populations. Ce qui amène les chercheurs à s'intéresser à cette thématique.

Ainsi en France, Vautrin (2009), dans son mémoire de fin de cycle, à l'institut de statistiques de l'université de Paris ; démontre que la croissance des dépenses de santé est supérieure à une croissance économique moyenne. Ce phénomène est observable dans la plupart des pays développés et peut s'expliquer par plusieurs facteurs : la santé peut être considérée comme un « bien supérieur », au sens économique du terme, c'est-à-dire que la demande d'un consommateur en soins médicaux va augmenter de façon plus rapide que son revenu.

Au Togo, Issa (2012), en analysant la relation entre les institutions d'assurance maladie et les prestataires de soins au Togo, démontre que la réduction ou l'exemption du paiement des actes de soins de santé, a le plus

souvent un effet immédiat sur le recours aux soins de santé et la vie en général des populations.

Au Bénin, Odjou (2011), en étudiant le lien entre l'adhésion à une MUSA et l'accès des populations aux soins de santé au Bénin en général et dans la Zone Sanitaire de Kandi-Gogounou-Ségbana en particulier; parvient à la conclusion que même si par ailleurs, les soins sont parfois plus chers pour les mutualistes que chez les non mutualistes, il n'en demeure pas moins vrai que les MUSA constituent un outil efficace de lutte contre la pauvreté. Le Cameroun est ainsi engagé dans un processus de réforme du financement de son secteur de santé depuis l'adoption de sa stratégie sectorielle 2001-2010. Aux termes de cette stratégie, en raison de la forte prévalence du travail dans le secteur informel, le partage du risque maladie devrait se construire sur les organismes de micro finance et d'associations de solidarité communautaire (Rapport OMS 2013). Un document stratégique de promotion des Mutuelles de Santé a été élaboré et une Cellule d'Appui aux Mutuelles de Santé mise en place au ministère de la santé. Selon l'Enquête Nationale de Santé réalisée en 2005 au Cameroun; 50,6% (Rapport OMS 2013) de la population n'avait pas accès aux soins. Malgré la naissance du mouvement mutualiste qui s'est emparé des pays africains, au sud du Sahara au milieu des années 90, un recensement effectué en 2002 n'a permis que de dénombrer neuf mutuelles de santé pour l'ensemble du Cameroun. En 2003, un second recensement organisé par le SAILD avec l'appui de la Concertation avait trouvé 37 mutuelles en activité au Cameroun. Nguemeleu (2010), dans sa recherche, avait pour objectif d'étudier la contribution des mutuelles de santé à l'accessibilité et l'utilisation des soins curatifs à l'hôpital de district de Sa'a en 2010. Il aboutit à la conclusion que les mutuelles de santé de Sa'a contribuent à l'amélioration de l'accessibilité et de l'utilisation des soins curatifs à l'hôpital de district de Sa'a. En plus, il a souligné l'importance d'appuyer

les responsables dans le processus d'adhésion à la mutuelle et de renforcer la collaboration entre ces responsables et les équipes médicales.

Fangamou (2010), de la Guinée - Conakry, a réalisé une étude qui portait sur l'évaluation de la contribution des mutuelles de santé à la réduction de la mortalité maternelle et infantile dans la préfecture de Mali, République de Guinée. Elle conclut que pour réduire la mortalité maternelle et infantile, il est souhaitable d'élaborer un plan et d'étendre des mutuelles de santé dans toutes les communes rurales du pays.

Assane (2011), voulant évaluer la contribution des mutuelles de santé dans l'accessibilité et la qualité des soins curatifs, dans le district de Tandjouaré a abouti à plusieurs résultats. Elle a conclu que les mutuelles de santé facilitent fortement l'accessibilité aux soins de santé par le biais de l'amélioration de:

Plusieurs ouvrages démontrent en quoi l'assurance maladie est très indispensable pour une population. Parmi les auteurs qui s'intéressent à la sécurité sociale, Paul et al (2001), en s'interrogeant de savoir si l'assurance maladie réduit-elle les inégalités sociale de santé ? Parviennent aux conclusions suivantes : En dehors du lien positif entre le niveau de la couverture maladie et le recours aux soins, l'impact de la consommation des soins permis par l'assurance sur l'état de santé des individus, n'est démontrable que dans des domaines particuliers, comme la vision et l'hypertension. Et que les gains observés sur l'état de santé sont plus importants pour les personnes à bas revenu. Donc, le fait que l'assurance ait un rôle plus protecteur sur la santé des pauvres que celle des riches, tend

à confirmer l'hypothèse de l'efficacité de l'assurance maladie, en tant qu'instrument de lutte contre les inégalités sociales de santé.

En France, le rapport de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques (2016), explique que l'assurance maladie de base constitue un dispositif obligatoire de prélèvements et de prestations qui affecte le niveau de vie des ménages par rapport à une situation où ceux-ci devraient assumer intégralement leurs frais de santé. Et qu'en effet, un système de santé accessible et de qualité permet également à des personnes en mauvais état de santé de se soigner et, par suite, d'améliorer leur productivité et leurs opportunités de participation à l'activité économique. De la sorte, l'assurance maladie réduit aussi les écarts de revenus au stade de leur distribution primaire. Enfin, les remboursements des régimes obligatoires d'assurance maladie, pour les dépenses en ambulatoire et pour les séjours hospitaliers (comme en médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie), contribuent eux a la redistribution des revenus.

Enfin, Jean (2013), dans une analyse intitulée l'assurance est-elle encore utile, fait remarquer que les dépenses de santé n'ont cessé de croitre depuis 1945 en France. Il précise qu'en 1970 les dépensent de santé atteignaient 5,7 du BIP et qu'elle serait aujourd'hui à environs 11,8% du PIB. Avec une augmentation annuelle de 2% chaque année, une augmentation supérieur à l'évolution de la richesse nationale ainsi qu'à l'évolution des ressources de financement. Donc la mutualisation du risque de la maladie s'avers importante, mais le rôle de l'assurance nécessite d'être redéfini afin d'améliorer sa lisibilité et de renforcer sa légitimité. Parce que le système d'assurance maladie et celui de la santé sont des axes de croissance pour un pays, et de surcroit d'importants leviers de compétitivité.

2.2. Revue conceptuelle

En accord avec le principe préétabli par Durkheim E. qui dit que : « la première démarche du sociologue doit être de définir les choses dont il traite afin que l'on sache de quoi il est question⁴ », nous avons trouvé nécessaire de chercher à définir quelques notions clés de notre travail, afin que l'on sache exactement de quoi nous parlons ; ainsi nous avons :

c'est l'ensemble des fonctionnaires et assimilés, toute personne à l'égard de l'administration dans une situation statutaire et réglementaire, nommée et titularisée dans un grade de la hiérarchie des emplois publics, ayant vocation, par application des règles d'avancement de fonctionnaire à occuper des emplois publics permanents ; les assimilés sont les personnes assujetties et pour leur mandant, les membres des institutions de la république⁵.

L'assurance maladie est un mécanisme contributif, chargé d'assurer à l'individu une protection face à des risques financiers de soins en cas de maladie.

Selon Lacey D de la SWISS-RE of South Africa⁶ : l'assurance maladie est « une assurance conçue pour alléger la charge financière gérée par une altération de la santé, qu'elle soit causée par une maladie ou un accident »

Dans la plupart des pays occidentaux, une grande partie de l'assurance maladie est prise en charge par l'État. C'est d'ailleurs une des composantes fondamentales de la sécurité sociale, et un devoir de l'État selon

⁶ SWISS-RE South Africa est la succursale de compagnie Suisse de réassurance en Afrique du Sud.

la Déclaration universelle des droits de l'homme de 1948⁷. Un système d'assurance maladie public peut être géré par un organisme d'État, délégué à des organismes privés, ou bien être mixte.

Le fonctionnement, comme toutes les assurances, est basé sur la mutualisation du risque : chaque personne cotise, en échange de quoi elle est remboursée selon un barème fixé. En effet, le système public remplit à la fois une fonction d'assurance pure et une fonction de répartition dans lequel les plus aisés payent l'assurance des plus défavorisés. L'assurance maladie peut prendre deux formes différentes :

assuré pour un risque (l'accident, la maladie), et ses soins (rémunération des praticiens, coût des produits et médicaments, prothèses, orthèses...) sont remboursés selon le barème ;

? soit l'organisme assureur constitue un réseau de soins : il contacte
des praticiens, fournisseurs... L'assurance achète une sorte d'abonnement à ce réseau de soins et le revend à l'usager ; dans sa forme la plus extrême, l'assuré n'a pas le choix de son praticien, du moins s'il veut bénéficier de la gratuité des soins, ou de leur remboursement. On peut avoir une coexistence de ces deux modèles.

C'est un classement des emplois, en fonction des objectifs à atteindre, ou des spécifications techniques, ou administratives requises des personnes susceptibles de les occuper (Statut général de la fonction publique au Togo, Chapitre Premier, article Premier). Selon ledit statut, on distingue dans l'ordre décroissant la classe exceptionnelle, (le grade correspondance de

l'emploi), la catégorie A (A1, A2), la catégorie B, la catégorie C et la catégorie D (Statut général de la fonction publique, Section 2, articles 31 et 32). La catégorie A regroupe les agents de conception, de la coordination, des directions administrative générale, de l'inspection et contrôle des départements ministériel pour ne citer que ça ; la catégorie B regroupe, les agents d'encadrement, d'application et animation ; la catégorie C regroupe les agents d'exécution des tâches spécialisées ou non, de prestations intellectuelles et techniques et la catégorie D, regroupe les agents de la prestation techniques (Chapitre III, article 35).

L'épargne est la partie du revenu qui pendant une période donnée n'est pas dépensée. Cette somme d'argent n'est pas détruite immédiatement par une dépense de consommation et peut être conservée sous forme liquide (constitution d'encaisses ou de réserves motivées par une recherche de précaution ou l'échéance d'une dépense importante à venir), ou être réinvestie dans le circuit économique sous la forme d'un placement ou d'un investissement⁸. Dans notre recherche nous concevons l'épargne personnelle, comme la partie du revenu qui est isolé pour d'autres besoins futures autres que ceux de la santé.

Plusieurs indicateurs sont pris en compte dans la détermination du niveau de vie ; très souvent on utilise des indicateurs socioéconomiques. Selon l'INSEE en France, il est égal au revenu disponible du ménage divisé par le nombre d'unités de consommation. Le niveau de vie est donc le même pour tous les individus d'un même ménage. Une mesure généralement utilisée du

niveau de vie, pour une zone donnée, est le revenu par habitant réel (en prenant en compte l'inflation) par personne. Dans la présente étude nous ne nous intéressons pas directement au revenu (salaire des assujettis) lui-même mais à l'épargne qui découle de celui-ci. Parfois d'autres indicateurs peuvent être utilisés pour mesurer le niveau de vie, par exemple la sécurité économique, l'accès aux biens et services publics, l'accès aux soins de santé. Dans la présente étude, nous allons nous intéresser à l'effet de l'assurance maladie sur le payement des actes de soins des assujettis et sur la satisfaction des besoins autres que ceux de la santé.

La mesure de santé, devient un indicateur du point de vue où, l'individu doit disposer d'un corps sain, une ressource matérielle de base, habituellement classée au premier rang des priorités dans les enquêtes d'opinion ; que cette ressource soit intimement liée à la personne ne lui retire aucune valeur économique, (en termes de qualité de vie, et non pas seulement de capacité productive).

La sécurité économique : le risque de se voir spolier de ses biens, de subir une rupture de son contrat de travail, ou simplement de subir des fluctuations de revenu, constitue un aspect négatif du niveau de vie. L'accès aux biens et services publics : la production de l'État est généralement mesurée par son coût, alors que c'est sa valeur pour les usagers qui donnerait une véritable mesure de cette composante du niveau de vie⁹.

Le terme protection sociale désigne tous les mécanismes de prévoyance collective, qui permettent aux individus de faire face aux conséquences

financières liées aux risques sociaux. La protection sociale peut s'appliquer selon trois logiques¹⁰ :

- une logique d'assurance sociale; l'idée étant de protéger les individus contre une éventuelle perte de revenus, telle que le chômage, la maladie, la vieillesse ou les accidents de travail. Ce type de protection est financé par des cotisations sur les salaires et ne concernera donc que les individus qui cotisent et leurs ayants droit (l'INAM s'inscrit dans ce cadre),

2.3. Enseignements tirés

Nous avons une immense richesse, de connaissances dans la lecture de tous ces écrits qui nous a permis d'avoir une vision précise de notre recherche. L'ensemble des oeuvres, nous a permis de connaitre les différents apports qu'une couverture maladie représente pour les populations assurées. Ces recherches nous ont permis, de distinguer les difficultés que rencontrent les services d'assurances maladie, en nous exhibant leurs forces et leurs faiblesses sur le niveau de vie des populations. La revue de littérature, nous a permis de distinguer les difficultés qui existent dans le domaine de la santé à travers le monde, notamment surtout celle relative au financement de la santé. A travers la revue de littérature, nous avons mieux pris connaissance de l'existence de différents systèmes de financement de santé, à travers les pays. Nous avons également distingué les différentes contributions que les mutuelles de santé et plus précisément les assurances maladies apportent à l'amélioration du niveau de vie des populations; tout ceci nous éclaire au mieux dans la démarche de la présente recherche.

Ce premier chapitre nous a permis de cerner notre thème de recherche à travers l'énoncé du problème et la revue de littérature. Ceci servira de tremplin au cadre pratique de la recherche, où il sera question d'une part de présenter le contexte physique et humain de notre site de recherche et de décrire d'autre part la façon dont l'enquête de terrain s'est effectuée.

CHAPITRE 2 : CADRE PRATIQUE

Titre 1 : Site : Ville de Tsévié

1.1. Présentation du site

Source : DRPDAT : Direction Régionale de la Planification, du Développement et de l'Aménagement du Territoire (2015)

Notre site de recherche est situé au Togo, dans la région maritime et plus précisément dans la commune de Tsévié. Le Togo est un pays de l'Afrique de l'Ouest avec une superficie de 56600 km², une population estimée à 6191115 habitants et une densité moyenne de 95 habitants/km² (DRPDAT : Direction Régionale de la Planification, du Développement et de l'Aménagement du Territoire). Il est limité au Nord par le Burkina-Faso, au sud par l'Océan Atlantique, à l'Ouest par le Ghana et à l'Est par le Bénin. Sur le plan administratif, le Togo est subdivisé en 5 régions à savoir, régions des Savane, de la Kara, Centrale, des Plateaux et Maritime.

La commune de Tsévié est l'une des 5 communes de la région maritime. Chef-lieu de la région maritime et de la préfecture de Zio, Tsévié couvre une superficie de 25 km². Elle est située à environ 35km de la capitale du Togo qui est Lomé et est au carrefour de plusieurs axes routiers dont la Nationale N°1. La commune de Tsévié est limitée au Nord par le canton d'Agbélouvé, au sud par les cantons de Davié-Assome et Dalavé, à l'Est par le canton de Gbatopé, à l'Ouest par le canton de Wli, de Bolou, de Gblainvié et de Gapé-Centre. (DRPDAT : Direction Régionale de la Planification, du Développement et de l'Aménagement du Territoire).

Le site de recherche est constitué par trois services différents dans la commune de Tsévié. Il s'agit de la délégation régionale de l'INAM maritime, de la polyclinique et de la pharmacie deZio. La délégation de l'INAM est située en face du lycée ville I, dans le quartier Wagba, sur la route nationale Tsévié-Tabligbo. Elle existe depuis janvier 2012 et 5 personnes composent son personnel (à savoir le coordonnateur régional, un médecin, une secrétaire un chauffeur et un agent de sécurité). Dans son ressort de couverture, elle a 6 préfectures avec 132 formations sanitaires pour toute la région (publiques et privées) avec qui elle collabore.

La polyclinique qui est située en bordure droite de la route nationale N°1 dans le quartier Assiama et entre le carrefour de l'Union et l'agence de

Tsévié de la Compagnie Electrique du Togo (CEET). Cette polyclinique qui existe depuis 1985 compte aujourd'hui un personnel total de 47 personnes (dont un médecin, trois assistants médicaux) et elle est dirigée par ledit médecin, elle dispose également d'une pharmacie en son sein.

La pharmacie de Zio est située sur la route nationale N°1 en annexe de la station d'essence Total. Créée en septembre 1990, c'est une pharmacie privée qui a à sa tête un directeur et compte 12 agents comme personnel. C'est une pharmacie qui a signé une convention avec l'INAM depuis la création de la délégation régionale maritime.

La commune de Tsévié a une population estimée à 54474 habitants dont 25637 hommes et 28837 femmes selon les résultats du 4^ème Recensement Général de la Population et de l'Habitat effectué en 2010. La population est composée d'une multitude de peuples dont en majorité les Ewés, les Mina, les Guins, les Ouatchi, les Adja, puis les Kabyè, les Naouda, les Agnagan, les Kotokoli, les Moba et autres. Les langues les plus couramment parlées sont l'Ewé, le Mina, le Ouatchi, le Kabyè, le Naoudoum et le Français. Parmi cette population on compte environs 1796¹¹ fonctionnaires et assimilés immatriculés à l'INAM. La commune de Tsévié compte onze (11) nouveaux quartiers dont Deme, Dzidzolé, Afenyigbe, Bleve et seize (15) anciens quartiers dont Kpali, Agbalefe, Deve, N'danyi soit un total de vingt-sept (27) quartiers. La commune de Tsévié dispose sur le plan étatique, de douze (12) écoles primaires, cinq (05) CEG et de trois (03) lycées d'enseignement général et technique. Elle dispose d'un CHR, d'une polyclinique et d'un dépôt pharmaceutique.

Sur le plan culturel, Tsévié abrite chaque année dans la deuxième semaine du mois d'Août, l'apothéose de la principale fête traditionnelle de la

préfecture de Zio « AYIZAN » en souvenir des ancêtres Ewé de Tado qui fuyaient le roi Agokoli. Elle abrite également des forêts sacrées à l'instar de celle de Vove dans le quartier central, « Kpondjeve » dans le quartier de Kpali, la forêt de Deve et des sites comme la place de la renaissance de Tsévié. Les principales places des fêtes dont dispose la commune de Tsévié sont le Relais de la commune, le stade de football Dr KAOLO, l'esplanade de l'hôtel St Georges, la place Atikoume. On y retrouve également de nombreuses structures d'hébergement, des groupes folkloriques, des clubs de danse, de théâtre, des groupes musicaux scolaires et religieux et des richesses spirituelles à Agbalipé.

Il existe plusieurs versions sur le peuplement de la commune de Tsévié mais avec des points de concordance.

La version racontée au cours de la fête « AYIZAN » dit que la ville aurait été créée au 18^ème siècle par les Ewés venus de Notsè. Ces derniers fuyaient les sévices du roi Agokoli qu'ils jugeaient "sanguinaire" à cause des travaux forcés qu'il leur imposait. Le peuple en fuite a observé une 1ère escale à Gamé d'où certains ont continué vers l'Ouest et d'autres vers le Sud. Le groupe du Sud était conduit par SRI ou ESRI et WENYA qui était l'oncle maternel de SRI. Ce groupe s'est alors arrêté en un lieu pour reprendre des forces, lui donnant ainsi le nom d'Agbalipe (l'endroit où on a déchargé les bagages de voyage). De ce lieu, des groupes à la recherche d'environnement propice à leurs activités qui sont la chasse, la pêche, l'agriculture, se sont ensuite constitués autour d'Agbalipe. Selon cette version officielle, SRI et WENYA avec leurs clans et leurs lignages étaient poursuivis par Agokoli ce qui rendait leurs fixations précaires et les obligeaient à se cacher sous la protection des personnes courageuses, nanties de pouvoirs surnaturels et mystiques. Ceux qui, comme SRI sont

partis vers le Ghana, revenaient voir les leurs pour apporter des nouvelles. Des navettes se faisaient donc entre le premier lieu de chute, Game et les autres villages créés en cours de route par les membres des clans et lignages d'où la solidarité parentale ou consanguine parfaite qui régnait entre eux. ¹²

Une autre version dit que parmi la délégation qui fuyait Agokoli, se trouvait un vieux nommé TogbuiKpa qui, arrivé à Tsévié, aurait semé du haricot et a donc laissé les autres continuer seuls la route vers le Ghana. Quelques temps après, SRI serait revenu sur ordre de WENYA pour s'enquérir des nouvelles de KPA et lui demander de les rejoindre mais ce dernier lui aurait répondu « AYIA NE TSE VIE » (Que le haricot produise un peu) d'où le nom Tsévié donné à la ville. Une deuxième fois, SRI serait revenu réitérer sa demande à KPA qui cette fois-ci lui rétorqua, « maintenant moi je suis fixé » d'où le nom « KPALI » donné à ce quartier dont les natifs également revendiquent l'origine et les cérémonies d' « AYIZAN » qui s'y faisaient initialement au lieu de la semence de Togbui KPA. Ce lieu et ses vestiges existeraient encore de nos jours mais il semblerait que le chef canton actuel a déplacé les cérémonies vers VOVE qui a lui aussi, une autre histoire.

Sur le plan économique, la population de la commune de Tsévié pratique principalement l'agriculture, le commerce, l'élevage, et l'artisanat. Parlant de l'agriculture, elle est traditionnelle et utilise des outils rudimentaires tels que la houe, la daba, le coupe-coupe. Le système de culture est fondé essentiellement sur des associations de cultures dont les principales sont le maïs, le manioc, l'igname, l'arachide. On y pratique également la culture des arbres fruitiers, du caféier et du cacaoyer. Pour l'élevage, il s'agit de

¹² Rapport du Diagnostic pour l'élaboration du PDC de Tsévié « 2015-2019 »

celui des ovins, des caprins et de la volaille. Parlant du commerce, notons que la commune de Tsévié est un carrefour commercial qui occupe une place stratégique dans l'économie du pays du fait de son rapprochement de Lomé, la capitale, avec ses atouts et son port en eau profonde. Les services des Douanes de cette commune et le concept de solidarité sur la Mer pour desservir les Pays de l'Hinterland (Burkina Faso, Mali, Niger), font de Tsévié un port artificiel. Au niveau de l'artisanat, notons qu'on y retrouve l'artisanat de production et de service qui sont assez développés tandis que la pratique de l'art tel que la sculpture reste quant à elle, sous-développée.

Au niveau de la vie socio-politique de la commune de Tsévié, notons qu'elle est dirigée par le Président de la Délégation Spéciale qui fait office de Maire et qui est aidé dans sa tâche par le Conseil Municipal de la ville. Afin de promouvoir son développement, Tsévié dispose d'un Comité Local de Planification (CLP), d'un Comité Technique (CT), des Comités Villageois de Développement (CVD) et des Comités de Développement des Quartiers (CDQ).

1.1.5 Histoire et champ du développement du site : acteurs, politiques et programmes

Le développement de la ville de Tsévié est l'une des préoccupations majeures de la mairie qui s'y attèle chaque jour, avec son équipe malgré la rareté de ses ressources financières et de la main d'oeuvre qualifiée. Pour y pallier ces manquements, un accent particulier est mis sur l'éducation avec la lutte pour la scolarisation effective et efficiente de tous les enfants et en particulier des filles. La marie sollicite souvent les services de certaines structures étatiques et privées pour accompagner la population dans ses

différents projets de développement. Ainsi il existe un plan de développement au niveau des quartiers, des villages et contons que compte de la commune.

L'institut National d'Assurance Maladie (INAM) est un établissement public doté d'une autonomie de gestion, créé par la loi n° 2011-003 du 18 février 2011. Il est l'organisme a la charge du régime obligatoire d'assurance maladie des agents publics et assimilés au Togo. Sa mission est d'assurer la couverture des risques liés à la maladie, aux accidents non professionnels, à la maternité des personnes assujetties et de leurs ayants droit. L'objectif de l'INAM est de faciliter l'accès aux soins de santé de qualité à ses bénéficiaires.

En premier, nous avons un Conseil de surveillance qui veille à la mise en oeuvre des orientations définies par le gouvernement, dans le domaine de l'assurance maladie.

En deuxième position nous avons un Conseil d'Administration qui assure la bonne exécution des missions assignées à l'INAM.

Puis, une Direction Générale, qui dispose en son sein des directions opérationnelles, d'un Conseil Médical et des délégations régionales.

Le paiement des prestations de l'INAM est basé sur le système de tiers payant.

Les taux de prise en charge varient entre 80% et 100% du prix de base de remboursement, selon la nature et la catégorie de l'acte. Ainsi, en cas de maladie l'INAM paie directement à la formation sanitaire la part

correspondant aux taux de prise en charge. L'assuré INAM ne paie que le ticket modérateur dont le montant varie entre 0% et 20% du coût des soins reçus. Le régime est financé par les cotisations des assujettis. La contribution es fixée à 7 % du salaire des agents en activité, répartie équitablement entre le travailleur et l'employeur et 3,5 % de la pension pour les agents à la retraite. La population cible de l'INAM est composée des agents du secteur public et leurs ayant droit ainsi que les retraités de la fonction publique. En plus de l'agent en question, l'assurance couvre son conjoint ainsi que ses enfants âgés de moins de 21 ans jusqu'à concurrence de quatre. La procédure d'inscription pour avoir accès aux documents de soins diffère selon le bénéficiaire :

- pour l'agent : une copie recto- verso de la carte nationale d'identité ou tout autre document équivalent ;

- pour le conjoint ou la conjointe : on a une copie légalisée de l'extrait de naissance, une photocopie légalisée de l'extrait d'acte de mariage et un certificat de vie ;

- pour les enfants âgés de 21 ans au plus : Une copie légalisée de l'extrait d'acte de naissance, un certificat de vie et une copie légalisée de l'acte d'adoption pour les enfants adoptés.

Tableau n°1 : tableau récapitulatif des prestations et de leur taux de remboursement par l'INAM

Prestations		Taux de prise en charge (en %)
Consultation de médecine générale		USP et CMS (100) - autres (80)
Consultation enfant de moins de 5ans		100
Consultation de spécialité		80
Consultation prénatale		80
Hospitalisation (frais de séjour)		90
Actes de Biologie médicale		80
Intervention chirurgicale		90
Petite chirurgie		80
Soins infirmiers		80
Accouchement simple (acte)		100
Accouchement compliqué (acte)		100
Césarienne (acte)		100
Soins ophtalmologie		80
Produits sanguins et dérivés		80
Echographie		80
Radiologie (imagerie médicale)		80
Produits pharmaceutiques		Spécialités et Générique de marques (80)
Lunettes médicales		40.000F.CFA /Ménage

Titre 2 : Enquête de terrain

2.1. Population cible

Notre étude a porté sur les assujettis à l'INAM dans la commune. Donc seulement ceux à qui on fait des prélèvements sur salaire. Afin de parvenir à nos objectif, nous avons enquêtés les fonctionnaires et assimilés de toutes les catégories. Selon nos investigations à la direction de l'INAM de Tsévié, le nombre de fonctionnaires et assimilés cotisants s'estime à 1796¹³ personnes. Ce chiffre constitue notre population cible au sein duquel nous avons extrait notre échantillon.

2.2 Paysage des enquêtés et échantillonnage

Kekeh (1990), estime qu' « en recherche, il n'est pas toujours possible d'étudier toute une population. Par conséquent on décide souvent de n'étudier qu'une petite fraction de cette population ou" échantillon" de celle-ci, de laquelle des conclusions seront tirées pour toute la population ». Nous n'avons pas pu obtenir un échantillon représentatif de la population des assujettis par quartier. Et cela est dû à l'inexistence d'une étude menée dans ce sens. Pour cette raison, nous avons utilisé les techniques de l'échantillonnage raisonné qui correspond à diviser le nombre d'assujettis de toute la commune par le nombre de quartiers administrativement déclarés. Ainsi nous avons recensé 15 quartiers en tout dans la commune ; c'est ce qui résulte la formule ci-après : effectif total des enquêtés n = N/Q avec N= nombre d'assujettis dans la commune et Q = le nombre de quartiers concernés par l'étude. Ce qui nous donne alors n = 1796 /15. Ce qui donne n = 119,73 ; que nous arrondissons à 120. Compte tenu de nos moyens financiers limités et du temps accordé pour la recherche qui est restreint, nous avons pu réellement enquêter la moitié de

l'effectif total de notre échantillon. Donc 120 /2= 60.Ainsi la taille totale de notre échantillon est égal 60.

D'autre part, nous avons eu trois (03) entretiens avec les responsables de l'INAM, de la polyclinique de Tsévié et de la pharmacie de Zio. Ces entretiens nous ont permis de recueillir l'avis de ces personnes ressources sur notre sujet de recherche.

2.3. Caractéristiques des enquêtés

Tableau N°2 : Répartition des enquêtés selon la catégorie professionnelle

Ce tableau démontre que la catégorie professionnelle majoritaire de nos enquêtés est de cadre A2, soit 40% ; suivie de la catégorie A3, soit 18% et que les fonctionnaires de cadre C et D, sont très minoritaires soit respectivement 1,7% et 3,3%.

2.4. Outils de collecte et leurs supports

La recherche en sciences sociales impose le choix d'une approche méthodologique scientifique, susceptible d'appréhender aussi bien les aspects quantitatifs que qualitatifs des phénomènes. Pour mieux cerner notre thématique en vue d'une interprétation et d'une explication plus significative, une double approche méthodologique a été adoptée, il s'agit de l'approche qualitative et de l'approche quantitative.

L'approche quantitative s'est réalisée à travers l'administration des questionnaires préalablement élaborés en trois sections (voir annexe 1). La première section s'intéresse au des données sociodémographiques ; la seconde partie s'intéresse à l'information que les assujettis sur la couverture maladie et la dernière traite des pratiques en matière de santé et de vie financière. Les fonctionnaires et assimilés étant en général instruits, nous avons dès lors procédé à une administration directe du questionnaire. C'est-à-dire que le questionnaire a été rempli par les intéressés eux-mêmes. Ce questionnaire comprend des questions fermées, des questions semi-ouvertes et des questions ouvertes. Le questionnaire nous a permit des trouver des éléments de réponse afin de juger nos hypothèses de recherches

Support de l'approche qualitative (voir annexe 2), il s'est appuyé sur l'usage des outils ou techniques comme : les entretiens individuels. Conscient qu'aucun travail scientifique ne peut être crédible sans l'apport de techniciens et personnes ressources impliqués dans le domaine, nous avons eu des entretiens individuels avec certains responsables des structures, telles que la Direction de l'INAM, La Direction Préfectorale de

la Santé de Zio et la pharmacie Zio. Ces structures ont des domaines de compétence correspondant à notre thème. Ce qui fait de leurs agents des personnes ressources en la matière de la couverture maladie.

L'appréciation du cadre physique et l'usage des services de santé par les assujettis s'est faite par le biais de l'observation non participante, à la pharmacie Zio, à la délégation de l'INAM, à la polyclinique (qui abrite de la Direction Préfectorale de la Santé) et quelques fois dans les résidences des enquêtés. L'observation nous a permis d'observer le milieu vital des assujettis. Grâce à l'observation, nous avons pu également apprécier l'état de jouissance des services de l'assurance maladie avec les assujettis. Enfin, l'observation nous permis de constater par nous même le montant réel que les assujettis payent pour leurs soins de santé.

2.5. Déroulement de l'enquête

La recherche scientifique est impossible sans une démarche méthodologique appropriée. Pour pouvoir mener à bien cette étude, deux principales étapes ont été nécessaires: la pré-enquête et l'enquête principale.

Meublée par deux étapes effectuées simultanément (littéraire et empirique) à savoir la recherche documentaire et l'enquête exploratoire, la pré-enquête s'est déroulée du 28 décembre 2015 au 09 mars 2016 où nous avons adressé une demande d'autorisation de recherche à la direction générale de l'INAM. La recherche documentaire nous a amené à consulter des mémoires, rapports, travaux et autres ayant un lien avec notre thème, ou le site d'enquête, dans la bibliothèque (l'ENFS) et sur Internet. Les acquis de

ces diverses documentations, nous ont fourni des éléments pour ficeler la trame de notre problématique. Au cours de cette période, l'enquête exploratoire s'est faite de manière intermittente. Elle nous a permis d'ajuster certains éléments comme la problématique, les hypothèses et objectifs. Elle nous permis également d'explorer notre site de recherche, de vérifier les possibilités d'accès aux enquêtées et personnes ressources, d'avoir des entretiens informels avec ceux-ci et de juger de la faisabilité de l'étude. Elle a marqué le point de départ du rituel d'insertion social, rituel au cours duquel nous avons recueilli les plaintes et les souhaits des assujettis.

Après avoir testé notre questionnaire sur quinze fonctionnaires dans la première semaine du mois d'avril 2016, nous avons entamé la phase de l'enquête proprement dite. Il s'agit de la collecte des données grâce au dispositif méthodologique, outils ou techniques de collecte évoquée plus haut. La période courant du 29 avril au 27 juillet 2016 a été consacrée à cette étape de la recherche. Durant cette étape empirique, nous avons rencontré des blocus, qui ne nous ont pas permis d'atteindre certains de nos objectifs fixés notamment en termes de nombre de personnes à enquêter.

2.6. Méthodes d'analyse des données

Les données de l'enquête de terrain ont été analysées à partir des méthodes qualitatives et les méthodes quantitatives.

Dans cette recherche il s'agit des entretiens qu'on a réalisés, pour le recueil des informations auprès des personnes ressources dans les différents services et administrations. L'analyse du contenu est cette technique de collecte qui nous a permis d'extraire des informations cruciales dans les

verbatim qui sont des propos clés relevés dans le discours de quelqu'un. Dans notre cas nous l'avons pratiqué au niveau des entretiens que nous avons eu avec nos personnes ressources. Cela nous permis de tirer des informations nécessaires à la confirmation ou à l'infirmation de nos hypothèses de recherche.

Elles peuvent se définir, comme l'ensemble des méthodes par lesquelles on exprime des données dans un langage quantitatif, donc sous une forme numérique. Ces méthodes utilisent très souvent les mathématiques et les statistiques pour analyser des données recueillies afin de parvenir à des résultats quantifiés. Dans notre cas, nous avons utilisé les questionnaires pour recueillir des informations auprès de 60 fonctionnaires et assimilés, puis on a procédé au dépouillement des données. Nous avons utilisé logiciel Excel pour faire le dépouillement et les différents calculs. Et grâce au logiciel Word 2013, nous avons abouti au traitement général de nos résultats issus du dépouillement. Les deux logiciels nous ont facilité la représentation des résultats, présentés en tableaux, en figures, et pourcentages. Enfin, dans l'ensemble l'interprétation des résultats nous a permis de vérifier la validité de nos hypothèses.

2.7. Difficultés rencontrées et leurs résolutions

Tout chercheur est amené lors de sa recherche à se confronter au dynamisme de l'espace social qui constitue son site d'enquête. Conséquemment, ce dernier n'est pas à l'abri, des difficultés de terrain aussi prévoyant qu'il soit.

Celles que nous avons rencontrées dans le cadre de ce mémoire sont liées d'une part à la disponibilité de notre population cible et la méfiance de

certaines personnes ressources. En effet, les agents de la fonction publique sont des gens souvent occupés et d'aucun se déplacent très souvent à cause de leur responsabilité et d'autres enquêtés ont même quelque fois oublié que nous leur avons remis un questionnaire et cela a allongé notre séjour avec plusieurs mouvements répétitifs. A cela s'est ajoutée la méfiance de quelques personnes ressources à se prononcer sur certains aspects de nos questions pour des raisons confidentielles. Et cela à beaucoup influencer notre logistique en ce sens où il nous fallait nous déplacer de temps en temps en direction de Lomé ( la capitale), pour adresser des demandes aux supérieurs hiérarchiques de ces derniers .

Tsévié est une ville en pleine urbanisation avec des rues difficilement praticables en saison pluvieuse. Cet état de fait a rendu difficile la collecte d'une manière ou d'une autre. Pour résoudre tous ces problèmes nous avons dû recourir aux aides des certaines personnes ressources qui ont négocié des rendez vous à l'avance pour nous. Nous avons fait également appelles aux aides financières de nos parents et proches afin de financer notre logistiques. Ces derniers nous ont assistés et accompagnés en fonction de leur disponibilité tout au long de la collecte des données. Aussi avons-nous éprouvé des difficultés, face au refus de certaines personnes à remplir notre questionnaire, sous prétexte de manque de temps. Tout compte fait, nous avons réussi à collecter des données. La présentation et l'analyse de celles-ci feront l'objet de la deuxième partie de ce mémoire.

DEUXIEME PARTIE :

RESULTATS DELA RECHERCHE-

ACTION

CHAPITRE 1 : PRESENTATION ET ANALYSE DES DONNEES DE TERRAIN

Les différentes données recueillies sur le terrain au moyen des outils de collecte que nous avons précité ont fait l'objet d'un traitement. La présente phase consiste à ressortir clairement les réponses de nos enquêtés par rapport à notre sujet de recherche. Il s'agit ici de la présentation des données, de l'analyse et de l'interprétation de ces données en vue de les confronter à nos hypothèses de recherche.

Titre 1 : Présentation statistique des données et description de cas

1.1 Présentation des données statistiques

La figure n° 4 révèle que la majorité des personnes qui ont répondus à nos questions sont de sexe masculin soit 68,3% contre 31,7% qui sont de sexe

féminin. Ce qui va sans dire qu'il y beaucoup plus d'homme fonctionnaires que de femmes dans le milieu.

Tableau n° 3 : Répartition des enquêtés selon le nombre de personnes composant leur ménage

Ce tableau nous montre que la majorité des enquêtés ont un ménage composé d'au moins 02 personnes et 03 personnes au plus, soit 35,0% des enquêtés ; 28,3% ont un ménage qui comprend entre 03 à 04 personnes ; 21,7 ont un ménage composé d'au moins 04 personnes et 15,0% ont un ménage composé d'au moins 01 personne et 02 personnes au plus.

Tableau n°4 : Répartition des enquêtés selon le coût annuel du payement des actes de soins avant l'INAM

Il ressort du tableau n°4 que 45,0 % de nos enquêtés dépensaient entre 15 000 FCFA et 20 000FCFA par an pour les soins de santé de chaque membre de leur ménage, 41,7% dépensaient plus que 20 000 FCFA ; 10,0% dépensaient entre 10 000 FCFA et 15 000FCFA avant la création de l'INAM et seulement 3,3% dépensaient entre 5000FCFA et 10000FCFA par ans avant la création de l'INAM.

Tableau n°5: Répartition des enquêtés selon le coût annuel du payement des actes de soins après l'INAM

D'après le tableau n°5, on remarque une régression des dépense de santé : 3,3% de nos enquêtés dépensent moins de 5000FCFA par an pour chaque membre de leur ménage avec l'INAM ; 33,3% dépensent entre 5000FCFA et 10000FCFA par an pour chaque membre de leur ménage avec l'INAM ; 33,3% également dépensent entre 10 000FCFA et 15 000FCFA par an pour chaque membre de leur ménage avec l'INAM ; 16,7% dépensent entre

15 000FCFA et 20 000FCFA par an pour chaque membre de leur ménage avec l'INAM et enfin 13,3% dépensent plus de 20 000FCFA par an pour chaque membre de leur ménage avec l'INAM.

Figure n °5 : Répartition des enquêtés selon leur capacité à supporter toujours le coût des actes de soins de santé des membres de leur ménage avant l'INAM

La figure n°5 nous informe que seulement 35% des enquêtés avaient la capacité de supporter le coût des dépenses de santé des membres de leur ménages et 65% n'avaient pas cette capacité de les supporter avant la création de l'INAM.

Tableau n° 6: Répartition des enquêtés selon qu'ils aient l'habitude ou non de recourir à la médecine traditionnelle avant l'INAM

Le tableau n°6 signale que 76 ,7% de nos enquêtés faisaient recours à la médecine traditionnelle et seulement 23, 3% ne faisaient pas recours à celle-ci avant la création de l'INAM. Qu'en est-il de ce recours après la création de l'INAM ?

Tableau n°7: Répartition des enquêtés selon qu'ils recourent toujours ou non à la médecine traditionnelle après leur adhésion à l'INAM

D'après le tableau n°7, 95,0 % de nos enquêtés ne font plus recours à la médecine traditionnelle après leur adhésion à l'INAM et seulement 5% continuent par le faire.

Figure n °6 : Répartition des enquêtés selon que l'INAM leur permet ou non de payer certains médicaments qu'ils ne pouvaient pas payer avant sa création

Selon la figure n°6, 81,7% de nos enquêtés trouvent que l'INAM leur permet de payer certains médicaments qu'ils ne pouvaient pas s'offrir avant et contre 18% qui pensent le contraire.

Figure n °7 : Répartition des enquêtés selon que l'INAM leur permet ou non de pouvoir mieux se soigner en cas de maladie

D'après cette figure, environ 91,7 % de nos enquêtés trouvent que l'INAM leur permet de recevoir certains soins de santé qu'ils ne pouvaient pas avant sa création tandis que 8,3% pensent le contraire.

Tableau n° 8: Répartition des enquêtés selon l'épargne personnelle annuelle avant l'INAM

D'après ce tableau n°8 environ 81,7% de nos enquêtés avaient la capacité d'épargner entre 60 000FCFA et 80 000FCFA par an ; 6,7% épargnaient entre 20 000FCFA et 40 000FCFA; 5,0% épargnaient par an ; 3,3% épargnaient moins de 20 000F et plus par an et seulement 3,3 % pouvaient épargner entre 80 000 et plus avant la création de l'INAM.

Figure n° 8: Répartition des enquêtés selon l'épargne personnelle annuelle en FCFA après l'INAM

Selon la figure n°8, plus de 65% de nos enquêtés épargnent entre 80 000FCFA et plus par an ; 28,3% épargnent entre 60 000FCFA et 80 000FCFA par an ; 5% épargnent entre 40 000FCFA et 60 000FCFA par

an ; 1,7% épargnent entre 20 000FCFA et 40 000FCFA par an après la création de l'INAM.

Tableau n°9: Répartition des enquêtés selon l'investissement que la couverture maladie rend possible dans le ménage

Figure n° 9: Répartition des enquêtés selon que les prestations de l'INAM contribuent ou non à l'amélioration de leur niveau de vie

D'après la figure n° 9 ; plus de 96, 7 % de nos enquêtés trouvent que l'INAM contribue à l'amélioration de leur niveau de vie contre environ 3,3% qui pensent le contraire.

Il ressort du tableau n° 9, qu'au moins 45% de nos enquêtés font des investissements pour améliorer les besoins alimentaires et scolaires du ménage; 40% Investissent pour les besoins autres que ceux de la santé; 15% trouvent que la couverture maladie ne leur permet aucun investissement.

Tableau n° 10: Répartition des enquêtés selon ce qu'ils n'apprécient pas dans les dispositifs de l'INAM

1.2 Description de cas

Il ressort du tableau n° 10, 75,0 % de nos enquêtés n'apprécient point la nature des documents de soins, l'entente préalable et le nombre d'ayants droits avec l'INAM ; 15 % n'apprécient pas les différents taux de remboursement qui leur sont accordés et 10,0% n'apprécient pas autres choses comme l'accueil des partenaires de l'INAM et la limitation de la couverture pour les médicaments.

Tableau n° 11: Répartition des enquêtés selon l'impression générale qu'ils ont des prestations de l'INAM cinq ans après

Le tableau n° 11 fait ressortir qu'en général, 41,66% ont une bonne impression des prestations de l'INAM; 18,33% ont une très bonne impression des prestations de l'INAM; 26,66% ont une mauvaise impression des prestations de l'INAM et 13,33% ont une très mauvaise impression des prestations de l'INAM

Afin de mieux expliquer certaines réponses des enquêtés, on a réalisé des entretiens individuels avec certaines personnes ressources comme les responsables de l'INAM et ses partenaires.

Ces entretiens ont porté sur plusieurs points dont l'apport de la couverture dans l'allègement du payement des actes de soins.

« Le coût des actes de soins du ménage d'un fonctionnaire Togolais n'est plus le même depuis un certain temps, surtout du point de vue du poids des dépenses de santé sur le niveau de vie de ménages. Jadis il y a des temps où l'on éprouvait des difficultés à se rendre dans un centre de santé pour se soigner et même si l'on y va, il arrivait souvent que l'on abandonne très tôt l'hôpital sans même obtenir le rétablissement de sa santé. Certes, l'assurance maladie obligatoire est avantageuse. Cependant, il y a des dispositifs tels que l'usage des documents de soins, qui restent à améliorer».

Le ménage du fonctionnaire togolais a connu une amélioration non négligeable, concernant leur niveau de vie par rapport à la santé.

Les mauvaises appréciations des assurés sur l'INAM doivent être relativisées parce qu'il a eu des préalables avant la mise en place d'un tel régime d'assurance maladie par l'Etat Togolais pour les fonctionnaires et leurs ayants droits. La plupart des problèmes de santé des fonctionnaires sont ou moins résolu par l'INAM. Une personne ressource B affirme :

« Il y a des besoins primaires que nous pouvons plus ou moins résoudre aujourd'hui grâce à l'économie que la couverture maladie rend possible. En effet, le système public d'une assurance maladie, remplit à la fois une fonction d'assurance pure et une fonction de répartition dans lequel les plus aisés payent l'assurance des plus défavorisés. Cet état de fait est à

l'origine des appréciations divergentes des assujettis vis-à-vis de l'INAM. Il faut noter aussi qu'il existe des pratiques (les risques) qui pourrons avoir de grandes influences négatives sur l'efficacité et la pérennité du régime ».

Les risques en assurance maladie ne sont pas à négliger ; au même moment où certaines personnes n'apprécient pas l'assurance maladie d'autres posent des actes qui, s'ils ne sont pas interdit vont mettre en péril le régime. Une personne ressource C affirme :

« Il arrivent que nous traversions des difficultés dans nos rapports avec l'INAM. Nous pouvons citer par exemple le retard de payement des factures ; par ailleurs, nous avons eu entre temps des factures de prestations faites aux assurés que l'institut a refusé de payer, à cause de l'exagération de certains consommateurs et prescripteurs de soins et de médicaments. Naguère, depuis janvier 2015, il y a des dispositions que l'INAM met en place pour que ces pratiques cessent et nous aussi nous prenons progressivement acte de cela, pour mieux servir nos patients »

TITRE 2 : ANALYSE DES DONNEES ET INTERPRETATION DES

RESULTATS

Les différents résultats obtenus permettent de vérifier les hypothèses de recherche et d'évaluer, ainsi l'influence de l'assurance maladie obligatoire sur le payement aux actes de soins et le niveau de vie des assujettis.

2.1. L'effet de l'assurance maladie obligatoire sur le niveau de vie des assujettis

L'assurance maladie obligatoire bien qu'elle ne soit pas appréciée par tous de la même manière (tableau n° 11), a de grandes influences positives sur le niveau de vie des assujettis et leurs ménages (Figure n°5). Cela s'explique par le fait que les assurés bénéficient de l'existence d'un taux de

remboursement considérable (environ 80%), dans l'achat des médicaments prescrits par les médecins en cas de maladie et certains actes médicaux qu'ils ne pouvaient pas s'offrir avant (Figure 6). Donc, en contrepartie d'un prélèvement mensuel sur son salaire (environs 3,5%), l'assujetti assume juste les 20 % du coup de certains actes médicaux. Le malade paye désormais un montant très faible (tableau n°4 et tableau n°5). Pour certains actes comme les soins pour l'accouchement et la consultation des enfants de moins de 5 ans, l'assujetti ne paye pratiquement rien (remboursement à 100%). Grâce à l'INAM, la plupart des actes de soins comme la consultation, les hospitalisations par exemple ont connus une progression rapide, dans les structures de santé publique (Issa, 2013). Le taux de fréquentation des guérisseurs traditionnels a chuté considérablement, après la création de l'INAM (tableau n°6 et tableau n°7). Ils arrivent désormais à faire des investissements, pour changer la satisfaction des besoins autres que ceux de la santé (tableau n°9). Autrement dit, on peut remarquer un changement dans la fréquence des repas ou dans le mode de satisfaction des besoins alimentaires du ménage. On peut également noter une amélioration de la satisfaction des besoins éducatifs de leur ménage.

Le niveau de vie, du point de vue des assujettis ne connait plus les mêmes problèmes. Car l'existence de la couverture rend possible d'autres investissements. L'investissement pour la santé est moins considérable et les assujettis arrivent plus ou moins à supporter les dépenses de santé des membres de leur ménage.

Alors, sous réserve des points à améliorer (Tableau n°10), avec les dispositifs mis en place par la couverture. En se basant tout simplement sur la figure n° 10, nous pouvons nous permettre cette affirmation que l'INAM améliore le niveau de vie des assujettis. Ainsi notre hypothèse de base est validée (à 96, 7%).

2.2 L'effet de l'assurance maladie sur le payement des actes de soins des assujettis

Les assujettis avaient des difficultés à supporter le payement du coût des actes de soins de santé et ceux des membres de leur ménage. Cela se distingue clairement dans l'analyse des dépenses de santé de la période, d'avant la couverture et celle d'après la couverture maladie (tableau n° 4, Tableau n°5, Figure n°5 Figure n°7). Avec la création de l'INAM, on remarque une baisse du montant annuel consacré au payement des actes de soins santé des assujettis (tableau n°5).

En Afrique, le recours à l'emprunt ou à la vente des biens pour financer les soins de santé, est une pratique courante (Adam et Ke, 2008). Par exemple, au Burkina Faso, la proportion des ménages ayants réglé leurs dépenses de santé par emprunt ou par vente de biens, atteignait 68% en 2008.

Les dépenses de santé ne sont pas faciles à dompter, elles dépendent de plusieurs facteurs qui les influencent (Albouy et al.2007). Cependant, ces

études tendent à montrer, que l'assurance maladie entraîne une
augmentation de la consommation de soins, l'effet de cette consommation sur l'état de santé, à un niveau global est plus difficile à évaluer d'un point de vue méthodologique. Pourtant, l'assurance maladie apparaît améliorer l'état de santé des populations pauvres, notamment par la réduction des maladies infantiles, des problèmes de vision et des risques liés à l'hypertension. D'autres analyses suggèrent un effet indirect de l'assurance maladie : en évitant que les dépenses de santé grèvent le budget, elles permettent le maintien de consommations non médicales susceptibles d'avoir des répercussions positives sur l'état de santé, le logement ou l'alimentation entre autres (Dourgnon et al, 2001).

Ainsi, il ressort de nos données que l'assurance maladie obligatoire, allège le payement des actes de soins des assujettis (41,7% dépensaient 20 000FCFA et plus, par an avant la couverture et 36, 66% dépensent

Titre 1 : Solutions proposées

20 000FCFA et plus, après la couverture). De ce fait, notre hypothèse est confirmée.

2.3. L'effet des prestations de l'INAM sur le niveau de vie des assujettis explique leur bonne impression vis- à vis de l'institut, Cinq (5) après son démarrage

Il est vrai que la couverture maladie apporte une amélioration du niveau du ménage des assujettis, à travers l'allègement dans les dépenses de santé. Mais ils n'ont tous les mêmes impressions des prestations de l'INAM. En générale, il ressort de nos résultats que les assujettis ont une bonne ou une très bonne appréciation des prestations de la couverture maladie (tableau n°11). Cette bonne impression est due aux avantages que la couverture les apporte dans les dépenses de santé. En particulier, il existe aussi certains assujettis qui ont une mauvaise ou une très mauvaise impression des prestations de la couverture (tableau n°11). Cette mauvaise impression est relative à certains dispositifs que l'INAM à mis en place dans le cadre des prestations (tableau n°10).

Sous réserves de ces dispositifs qui sont des points à améliorer, nous pouvons confirmer notre troisième réponse provisoire. Donc, les assujettis ont une bonne impression des prestations de l'INAM Cinq (5) ans après son démarrage.

CHAPITRE 2 : APPORTS DE LA RECHERCHE A L'ACTION Comme nous l'avons évoqué dans notre recherche, il existe des difficultés au sein de la couverture maladie et des solutions participatives pourront pallier les manquements qui existent.

A l'issue de notre recherche, les différents acteurs de l'assurance maladie concernés par notre thème ont chacun formulé des approches de solution que nous présentons dans cette partie.

Au cours de notre pré enquête et au moment de l'administration du questionnaire, des entretiens (l'enquête principale), nous avons recensé diverses suggestions des assujettis et des partenaires de prestations à l'endroit de l'INAM ; dans l'intention de l'amélioration de prestation de la couverture. En promettant de respecter les règles de la couverture maladie, les assujettis souhaitent que l'Etat (INAM) :

- élargisse la couverture aux ascendants directe (père et mère) des assujettis non fonctionnaires ;

- négocie avec les partenaires de prestation, pour avoir des chargés d'accueil et d'information pour les assurées ;

- augmente la liste des médicaments pris en charge par l'assurance ; - universalise la couverture maladie ;

Les responsables de la couverture maladie, en prenant acte des souhaits des assujettis, ont eux aussi les formulé des suggestions à l'endroit de ces derniers. En exhortant les assujettis à :

- poser des actes qui ne vont pas nuire à long terme le régime d'assurance maladie ;

Des suggestions ont été par les responsables de l'INAM à l'endroit de ses partenaires de prestations qui sont des acteurs clés dans ce régime d'assurance maladie. Afin que l'INAM leur garantisse une bonne collaboration, les partenaires doivent :

- éviter de discriminer les assurés et les autres clients dans l'accueil et le traitement ;

Titre 2 : Perspectives

Dans cette partie, il sera question d'exposer les réflexions ou projets qui peuvent être de nouveaux chantiers de recherche et d'action ouverts par la présente recherche. Il serait audacieux de notre part, d'affirmer d'avoir épuisé tous les contours de la recherche.

La couverture maladie a une certaine portée dans la vie socio-économique des populations et communautés des pays africains. Pour lui permettre de mieux jouer ce rôle, nous pensons menés des réflexions approfondies sur certains plans du sujet dans les temps à venir. Notre intervenir portera beaucoup plus sur l'organisation des institutions de sécurité sociale pour le risque de la maladie. Nous pensons que l'instauration d'un mécanisme de prise en charges totale des soins de santé des populations surtout les plus pauvres, pourrait améliorer leur niveau de vie et les rendre davantage actifs

sur le plan économique. Dès lors, une série de questionnements nous vient très vite à l'esprit:

? Quelle politique sociale faut-il adopter pour une assurance maladie universelle?

? Face aux défis du développement durable, quelles politiques de protection sociale pour une gestion durable et responsable des régimes de sécurité sociale?

Voila autant d'interrogations qui peuvent faire l'objet de nos études ultérieures, afin de garantir à la protection sociale une fonction de réduction de la pauvreté économique. Pour les structures de sécurité sociale déjà existant, les formes d'assurance maladie mises en exergue dans ce mémoire peuvent constituer de véritables exemples à suivre dans la dynamique de lutte contre les inégalités sociales en matière de santé.

CONCLUSION

L'assurance maladie obligatoire couvre une proportion marginale de la population Togolaise. Les contraintes économiques et financières, et la méconnaissance des avantages de l'assurance maladie, font naitre des appréciations diverses et cela fait que la protection sociale contre le risque maladie reste quasi-faible au Togo. Si l'on augmente l'offre d'assurance maladie au Togo, l'on augmentera non seulement, l'utilisation des services de santé mais aussi l'on améliorera le niveau de vie de la population, grâce à l'allègement du poids du coût du payement aux actes de soins de santé. Les diverses plaintes des premiers usagers de cette assurance maladie, nous a motivé à avoir une réflexion sur le risque social de la maladie. L'objet de cette étude était d'analyser l'effet de l'assurance maladie obligatoire sur le niveau de vie des assujettis et pour ce faire nous avons formulé une question principale qui est :

? Quel est l'effet de l'assurance maladie obligatoire sur le niveau de vie des assujettis ?

A cette question nous avons formulé l'hypothèse qui est que l'assurance maladie obligatoire, améliore le niveau de vie des assujettis.

Pour détailler cette question nous avons formulé deux questions spécifiques qui sont :

? Quel est l'effet de la couverture maladie sur le payement des actes de soins des assujettis ?

? Quelles impressions les assujettis ont-ils des prestations de l'INAM cinq (5) ans après son démarrage?

- l'effet des prestations de l'INAM sur le niveau de vie des assujettis explique leur bonne impression vis- à -vis de l'institut Cinq (5) ans après son démarrage.

Dans le souci de vérifier l'ensemble des hypothèses de notre recherche, un questionnaire a été réalisé et administré à un échantillon de 60 assujettis, dans des endroits différents (siège de la délégation maritime de l'INAM, la polyclinique de Tsévié et la pharmacie de Zio). Des entretiens ont été également menés avec quatre (04) directions administratives (concernées par notre sujet), servant de personnes ressources. Au dénouement, les résultats obtenus, nous permettent d'affirmer que l'assurance maladie obligatoire améliore le niveau de vie des assujettis, du moment où la couverture permet de satisfaire certains besoins de santé et vitaux qui n'étaient pas possible avant sa création.

Ainsi, on peut affirmer que notre hypothèse de base a été confirmée aux travers de la vérification des hypothèses spécifiques et que nos objectifs de recherche ont été atteints.

Il convient toutefois de préciser que le niveau de vie d'une population ne dépend pas seulement de la réduction du poids du coût du payement des actes de soins de santé, ou de l'existence d'une couverture maladie et que tous les aspects du sujet évoqué dans la présente étude, ne sont pas les seuls qu'on peut analyser.

A travers la démarche de la recherche participative, des suggestions ont été faites à l'endroit de différentes personnes concernées par l'assurance maladie obligatoire et leurs prises en compte permettront davantage l'amélioration de l'état de l'assurance maladie au Togo. Car le respect du principe constitutionnel selon lequel, « La Nation garantit à tous (...) la protection de la santé » est assuré par le caractère obligatoire, en choisissant non pas une solidarité en fonction du revenu, mais une solidarité entre bien-portants et malades, qui ne prend en considération que

la maladie et son coût (égalité de tous face à l'épreuve de la maladie). Notre sécurité sociale pour la maladie est un système de solidarité qui a pour finalité ultime d'éviter tout renoncement aux soins, notamment pour des raisons financières. Le fait que l'assurance santé ait un rôle plus protecteur sur la santé des pauvres que sur celle des riches tendent à confirmer l'hypothèse de l'efficacité de l'assurance maladie, en tant qu'instrument de lutte contre la baisse du niveau de vie et les inégalités sociales de santé. Cela voudrait dire aussi que, notre assurance maladie obligatoire s'interdit par exemple, de renoncer à rembourser des soins au seul motif qu'ils seraient « trop cher », donc qu'elle s'oblige à être extrêmement attentive aux innovations techniques et thérapeutiques, en veillant à leur juste emploi. Certes, L'assurance maladie n'en est évidemment pas le seul levier d'amélioration du niveau de vie et de la santé des populations ; beaucoup d'autres politiques publiques peuvent avoir aussi des impacts importants.

BIBLIOGRAPHIE

WEBOGRAPHIE

ANNEXES

Annexe 1 : QUESTIONNAIRE

1. Questionnaire adressé aux assujettis du régime obligatoire d'assurance maladie

Le présent questionnaire s'inscrit dans le cadre de la rédaction d'un mémoire sanctionnant l'obtention du diplôme d'Etat de Cadre Supérieur de Développement, option Assistance Sociale. Humblement, nous vous prions donc de bien vouloir répondre à ces questions tout en vous rassurant que toutes vos réponses sont les bienvenues et qu'elles seront traitées strictement dans l'anonymat.

Section I : Données sociodémographiques

N d'ordre	Questions et filtres	Réponses et codes			Passez à
Q 101	Sexe	-Masculin.... 1 -Féminin.... 2
Q 102	Quel est votre âge	-20- 30ans...1 -40-50ans...2 - 50 ans et plus....3
Q 103	Quelle est votre situation matrimoniale ?	-Célibataire....1 -Marié(e).... 2 - Divorcé...3 -Veuf (ve)... 4
Q 104	Combien d'enfants avez- vous ?	-1 à 2... 1 -2 à 3.... 2 -3 à 4 3 -4 et plus 4
Q105	Combien de personnes composent votre ménage?	-1 à 2 -2 à 3 -3 à 4 -4 et plus	.. .. ..	1 2 3 4
		-Classe
		exceptionnelle		.1
Q 106	Pouvez-vous nous donner votre catégorie dans la	-Cadre A1 -Cadre		2
	profession ?	A2 3
		-Cadre B		4
		-Cadre C		5
		-Cadre D	.....	6
		-autre:		7
		-Oui	..	1
Q 107	Etes-vous à la retraite ?	-Non	.	2

Section II : Connaissance et information sur l'assurance maladie obligatoire dirigée par l'INAM

Q 201	Aviez-vous des	-Oui 1
	difficultés à satisfaire des besoins autres que ceux de la santé que l'INAM permet?	-Non 2

Q 202	Quels sont les différents médicaments que l'INAM prend en charge ?	-Les vitamines -Les antibiotiques 2 -Les vaccins 3 - Les sérums 4 Autres 5			1
Q 203	Etes- vous satisfaits des taux de remboursements ?	-Très satisfait - Satisfait 2 -Pas satisfait -Pas du satisfait .4			1 .3 tout
Q 204	Etes-vous satisfait de la nature des documents de soins, l'entente	-Très satisfait - Satisfait			1
	préalable et le nombre d'ayants droit couvert ?	2 -Pas satisfait -Pas	du		.3 tout
		satisfait		.4
		-Très
Q 205	Etes-vous satisfait de l'accueil qui vous est réservé dans les hôpitaux, pharmacies et de la limitation de la	satisfait - Satisfait 2 -Pas satisfait			1 .3
	couverture des	-Pas	du		tout
	médicaments?	satisfait		.4
	Souhaiteriez-vous	-
Q 206	que l'INAM revoit les taux de remboursements?	Oui - Non			1 2
	Souhaiteriez-vous que l'INAM et ses partenaires améliorent	-Oui -Non			1 2
Q 207	l'accueil qu'il vous réserve et la
	couverture des médicaments?
Q 208	revoit la nature des documents de soins et nombre d'ayant droit pris en charge ?	Souhaiteriez-vous que l'INAM Oui No n

Section III : Pratiques en matière de santé et vie financière

Q 301

A combien s'élevait pour vous le coût annuel de payement des actes de soins de santé avant l'INAM?

-moins de 5.000fcfa 1

-5.000-10 000fcfa 2

-15000fcfa - 20000fcfa.. 3

-20000fcfa et plus 4

Q 302

Avec l'INAM

arrivez-vous à mieux

supporter les

dépenses de santé

des membres de
votre ménage ?

-Oui 1

-Non .. 2

Q 303

Arriviez-vous à

suivre les soins
médicaux du début

-Oui 1

jusqu'à la fin dans les hôpitaux avant la

création de
l'INAM ?

-Non

Q 304

Aviez-vous

l'habitude de

fréquenter les

guérisseurs

traditionnels avant la

création de
l'INAM ?

Oui

Non

Q 305

Fréquentez-vous

toujours les
guérisseurs traditionnels malgré

votre assurance
maladie

-Oui .

-Non

Q 306

L'INAM vous

permet-il d'avoir

accès à certains

médicaments dont
vous ne pouviez pas

acheter sans
l'assurance ?

-Oui

-Non ..

Q 307

Trouver vous que

l'INAM vous permet de suivre des soins de santé que vous ne pouviez pas avant ?

-Oui

-Non

-L'INAM vous

-Oui

Q 308

permet-il d'avoir

une épargne

personnelle stable

d'avant sa création ?

-Non

A combien s'élève

-moins de 5000fcfa

Q309

pour vous le coût

-5000 à 10.000fcfa

annuel du payement

-15000 à 20.000fcfa........

des actes de soins avec l'INAM ?

-20.000fcfa et plus

-moins de 20.000fcfa

Q 310

Quel était votre

-20000 à 40000fcfa.......

épargne personnelle

-60000fcfa à 80000fcfa..

annuelle avant

-80000fcfa et plus .4

l'INAM ?

Q 311

Aviez-vous une

-Oui .

meilleure épargne

personnelle avant la

création de

-Oui .

l'INAM ?

Q 312

L'INAM favorise-t- il la croissance du

montant de votre
épargne personnelle?

-Oui 1

-Non 2

Q 313

Quel est votre

épargne personnelle

annuelle avec
l'INAM

-moins de 20000fcfa 1

-20000 à 40000fcfa 2

-60000 à 800000fcfa 3

-80000fcfa et plus 4

Q 314

l'INAM vous a-t-il

apporté un
allègement dans le payement aux actes de soins ménage ?

-Oui 1

-Non ... 2

Q 315

Les prestations de

l'INAM contribuent- elles à l'amélioration de votre niveau de vie ?

-Oui 1

-Non 2

Q316

Quelle réalisation

avez-vous fait de

votre épargne
personnelle que vous ne pouviez pas avant l'INAM

-Investissement pour les

besoins alimentaire et

scolaire 1

-Investissement pour les
besoins autre que ceux de la

santé 2

Aucun .3

Q317

En général, trouvez-

vous que l'INAM

vous permet-il

d'avoir un accès aux soins de santé que

vous ne pouviez
pas ?

-Oui 1

-Non 2

Q 318

En général, quelles

-Très bonne 1

impressions avez-

-Bonne 2

vous des prestations

-Mauvaise ...3

la couverture

maladie Cinq (5) ans après ?

-Très mauvaise ...4

Annexe 2 : Guide d'Entretien

Catégories d'informateurs	Sujet de discussion	Objectif visé
	-Quelles sont les services	-Connaitre les différents
	qu'offre l'INAM ?	services qu'offre
	-Comment fonctionne	l'INAM ;
	l'INAM et combien de	-Connaitre le statut
	bénéficiaires sont couverts depuis sa création jusqu'en	juridique de l'INAM, les prestations dont elle
Direction	2015?	est habileté à fournir et
générale de l'INAM	-Quelles sont les facteurs qui expliquent les impressions des assujettis vis-à-vis des prestations ? - quelles sont les problèmes rencontrés dans le traitement des assurés et quelles sont les mesures prises pour améliorer les prestations ? -Quelles sont les perspectives de l'INAM?	le nombre de bénéficière à Tsévié ; -exposé les impressions des assujettis vis-à-vis de l'institut; - Connaitre les projets pour une couverture universelle de toute la population
Direction	- Quel est le taux de	-Mesurer le taux de
préfectorale de la	fréquentation des hôpitaux	fréquentation des
santé/ Pharmacie	avant et après la création	Hôpitaux depuis la
de Zio	de l'INAM ?	création de l'INAM.
	- Quelles sont les	-connaitre l'origine des
	problèmes qui influencent	problèmes et leurs
	les traitements que vous	impacts sur les assurés
	réservés aux assurés et	et connaitre les mesures
	quelles sont les mesures	prises pour améliorer le
	prises pour améliorer ces traitements?	traitement des assurés

TABLE DES MATIERES

Tsévié 29
1.1.4 Histoire et champs du développement du site : acteurs, politiques et

2.3. L'effet des prestations de l'INAM sur le niveau de vie des assujettis explique leur bonne impression vis- à -vis de l'institut Cinq (5) ans après

Figure n°5 : Répartition des enquêtés selon leur capacité à supporter toujours le coût des actes de soins de santé des membres de leur ménage

Figure n°6 : Répartition des enquêtés selon que l'INAM leur permet ou non de payer certain médicaments qu'ils ne pouvaient pas payer avant sa

Tableau n°7 : Répartition des enquêtes selon qu'ils ont l'habitude ou non de recourir à la médecine traditionnelle après leur adhésion à

Tableau n°11 : Répartition des enquêtés selon l'impression générale qu'ils