Memoire Online - Le repas, moment de plaisir et de satisfaction dans le parcours soins du patient.

Je tiens à remercier toutes les personnes présentes durant la recherche et la rédaction de ce mémoire.

Madame FREMONT, adjointe de direction à la clinique Pierre de Brantôme, pour son aide, sa disponibilité et ses précieux conseils tout au long de ma période de stage en entreprise.

Monsieur HERITIER, directeur de la clinique, pour m'avoir accepté au sein de son entreprise.

Madame ROUSSARIE, infirmière coordinatrice de la clinique, pour son accompagnement.

Madame LECOMTE, professeur référent du lycée hôtelier Jean Monnet, pour ses conseils avisés dans l'élaboration structurelle du présent mémoire

Monsieur MENUDIER, professeur référent de l'IAE pour sa disponibilité à chaque instant.

L'ensemble du personnel ainsi que les patients de la clinique pour avoir contribué au mémoire grâce à leur participation aux questionnaires de satisfaction.

Ma maman pour m'avoir soutenu à tout moment durant cette période de formation.

Sommaire

Introduction

"Coquina medicinae famulatrix est" (la cuisine est la servante de la médecine),¹

La réflexion de Térence² résume en quelques mots l'importance de la cuisine, produit aussi bien que préparation culinaire, dans le parcours de soins. Même avant Jésus Christ, cette notion est connue.

Un moment dans la journée ? Une façon de combler ses besoins primaires ? Un moment de plaisir ? Un moment de partage ?

Le repas reprend tous ces éléments. En France, il est généralement pris plusieurs fois dans la journée: le petit-déjeuner, le déjeuner et le dîner ; peuvent s'ajouter la collation et le cinquième³. Il se pratique en « salle à manger » en « chambre » ou encore au « restaurant ».

Pour fonctionner, le corps humain vivant a besoin de ce que définissent les nutritionnistes comme des protéines, glucides, lipides, fibres et minéraux. Pour que l'homme comble ce besoin d'alimentation, il a en lui l'instinct qui le pousse à manger, le fait de manger va lui procurer du « plaisir » grâce à ce phénomène la prise alimentaire ne sera pas une contrainte mais un réel « plaisir ».

Platon définit le plaisir comme la réponse à un manque, l'attrait s'assouvit en satisfaisant ce manque. Socrate quant à lui a une approche différente, le plaisir serait uniquement le reflet de la douleur, tout comme, le plaisir de se gratter arrive en réponse à une douleur.

Freud définit le plaisir comme « l'état de détente faisant suite à la décharge d'une tension »⁴. Le plaisir sexuel décrit par Freud, « Plus le désir sexuel est insoutenable, plus la jouissance sexuelle est intense. Mais plus la jouissance sexuelle est intense, plus la frustration qui en découle est jugée douloureuse »⁵ peut se mettre en parallèle au plaisir alimentaire. De ce fait, le plaisir du repas qui consent d'accéder à cette béatitude à la fin de la prise alimentaire, subséquemment à la pression du plaisir éprouvé à sustenter les plats les plus savoureux, qui grâce aux cinq sens et à la dimension des sensations mettent en effervescence le consommateur.

¹ Andrew Valentine Kirwan, Host and guest, A book about dinners, dinner-giving, wines, and desserts, 1864, p12

Aujourd'hui, le plaisir du repas dépend de quatre actes. L'histoire, la provenance, le mode de production, la qualité des mets. Le passé, les habitudes alimentaires, la culture de la personne. Les qualités organoleptiques du produit : la texture, le goût, la présentation, l'odeur et le bruit des aliments. Mais aussi le partage, cette dimension est aussi importante que le plat lui-même. L'homme comme certains animaux, accorde une importance à la convivialité.

Le repas est une activité centrale dans l'accompagnement des patients accueillis en clinique soins de suite et réadaptation (SSR). Nous verrons dans une première partie les obligations multiples de la collectivité, ainsi que les méthodes et outils de maitrise de la qualité. Nous développerons dans une deuxième partie, le repas au travers de la satisfaction de chacun et comment transposer cette réflexion au monde hospitalier.

1. Le repas, activité centrale dans l'accompagnement des patients accueillis en clinique SSR

En milieu médicalisé le repas aussi a ses exigences, réglementaires et qualitatives. Dans une optique de satisfaction patient, le respect des obligations légales est aussi important que la méthodologie utilisée dans la maitrise de la qualité.

1.1. Les obligations multiples de la collectivité

Dans le but de trouver la place du repas dans l'accompagnement des patients accueillis en clinique SSR, l'étude sera présentée de la façon suivante, dans une première partie, les contraintes qui s'imposent à l'activité de restauration en clinique SSR et dans un second temps, la mise en évidence des possibilités de l'alimentation dans l'étape de convalescence du patient.

Au quotidien, la restauration en clinique SSR doit tenir compte de deux obligations: d'un côté, le respect d'un cadre règlementaire, législatif ainsi que la sécurité et le droit des usagers, et d'un autre côté, la spécificité de la patientèle visée.

1.1.1. L'approche règlementaire, législative et la mise en place

Les pouvoirs publics ont exigé par la voie règlementaire deux obligations nécessaires en vue de garantir la sécurité et la qualité des repas servis en clinique SSR. Il s'agit d'une part, de l'ensemble des règles et outils de gestion du risque alimentaire et d'autre part, de l'obligation plus large de mettre en oeuvre une démarche d'amélioration de la qualité des prestations.

Afin de garantir au mieux la sécurité des repas servis en restauration collective, la clinique s'impose de respecter des règles strictes basées sur le principe de l'HACCP. La méthode HACCP consiste à analyser les dangers ainsi que les points critiques afin de les maîtriser⁶. C'est avant tout une méthode, un outil de gestion et de travail, ce n'est en revanche pas une norme. L'HACCP est un système qui identifie les dangers, les évalue et les maîtrise au vue de la sécurité alimentaire (NF V 01-002)⁷.

Elle est fondée sur sept principes, « Procéder à une analyse des dangers. Déterminer les points critiques pour la maîtrise (CCP). Fixer le ou les seuil(s) critiques(s). Mettre en place un système de surveillance permettant de maîtriser les CCP. Déterminer les mesures correctives à prendre lorsque la surveillance révèle qu'un CCP donné n'est pas maîtrisé. Appliquer des procédures de vérification afin de confirmer que le système HACCP fonctionne efficacement. Constituer un dossier dans lequel figurera toutes les procédures et tous les relevés concernant ces principes et leur mise en application. »8

⁶ De l'HACCP à l'ISO 22000 - Management de la sécurité des aliments, Olivier Boutou - AFNOR - 2008.

L'HACCP se base sur trois classes de dangers dans l'hygiène alimentaire que sont : les dangers biologiques comme les virus, les champignons, les bactéries..., les dangers chimiques comme les pesticides, les additifs... et les dangers physiques comme le métal, le plastique, le verre.⁹

Les textes réglementaires relatifs à la maitrise des risques alimentaires ont évolué depuis quelques années en renforçant progressivement les vigilances ainsi que les contrôles à mettre en place, nous sommes passés d'une obligation de moyen à une obligation de résultat. Cette évolution a débuté le 14 juin 1993¹⁰ avec la directive européenne 93/94, traduit dans la législation française par l'arrêté du 29 septembre 1997¹¹. L'évolution s'est ensuite traduite par « le paquet hygiène » le 1° janvier 2006. L'arrêté du 29 septembre 1997 mentionnait le recours aux autocontrôles réguliers, la mise en place du respect du « guide des bonnes pratiques d'hygiène », l'Implantation, l'aménagement et les équipements des locaux, ainsi que le respect de la méthode HACCP et particulièrement la maitrise des TIAC.

Le "Paquet hygiène" se compose de nombreux textes législatifs adoptés par l'Union européenne, visant à mettre en oeuvre une politique indivisible et limpide concernant l'hygiène alimentaire et à créer des outils efficaces pour gérer les alertes sur l'ensemble de la chaîne alimentaire. Cette réglementation européenne se compose en partie de règlements et directives. Le paquet hygiène se compose de six textes, la "Food Law" (Règlement 178/2002), base de toute la réglementation du secteur des denrées alimentaires, qui a ensuite été complété par cinq autres règlements : Règlement (CE) n°853/2004, il fixe des règles spécifiques d'hygiène applicables aux denrées alimentaires d'origine animale. Règlement (CE) n°882/2004, relatif aux contrôles officiels effectués pour s'assurer de la conformité avec la législation sur les aliments pour animaux et les denrées alimentaires et avec les dispositions relatives à la santé animale et au bien-être des animaux. Règlement (CE) n°854/2004, il fixe des règles spécifiques d'organisation des contrôles officiels concernant les produits d'origine animale destinés à la consommation humaine. Règlement (CE) n°183/2005, il établit des exigences en matière d'hygiène des aliments pour animaux.

L'ensemble de ces règlements et leur mise en place doivent être rassemblés dans chaque établissement au sein d'un document unique, le plan de maîtrise sanitaire. L'arrêté ministériel du 08 juin 2006 relatif à l'agrément des établissements mettant sur le marché des produits d'origine animale ou des denrées contenant des produits d'origine animale, définit le PMS. Le Plan de Maîtrise Sanitaire décrit les mesures prises par l'établissement pour assurer l'hygiène et la sécurité sanitaire de ses productions vis à vis des dangers biologiques, physiques et chimiques.

10 CONSEIL EUROPEEN, Directive 93/43/CEE du 14 juin 1993 relatif à l'hygiène des denrées alimentaires, J.O.C.E du 19/07/93, n°L229, p.442

11 MINISTERE DE L'AGRICULTURE ET DE LA PECHE, Arrêté du 29 septembre 1997 fixant les conditions d'hygiène

applicables dans les établissements de restauration collective à caractère social, JO n°247 du 23 octobre 1997.

Il comprend les éléments nécessaires à la mise en place et les preuves de l'application : des Bonnes Pratiques d'Hygiène ou pré requis (BPH), du plan HACCP, de la gestion des produits non conformes (procédure de retrait/rappel), de la mise en place d'un système de traçabilité.

Le PMS est un outil permettant d'arriver aux objectifs de sécurité alimentaire au niveau sanitaire en respectant le "Paquet hygiène". Afin de mettre en oeuvre le Plan de maitrise sanitaire, l'entreprise peut s'aider du Guide de Bonnes Pratiques d'Hygiène et d'Application de l'HACCP.

Au-delà des règles d'hygiène, il est important d'avancer également dans une démarche d'amélioration constante de la qualité. Depuis un certain nombre d'années, la qualité des soins est placée au centre de toutes les attentions chez les responsables de clinique. La qualité des prestations hôtelières quant à elle a été laissée de côté, considérée comme secondaire. La LOI no 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale¹² a obligé les responsables de clinique à mettre en place le principe de démarche qualité sur la totalité des prestations proposées sur les prestations hôtelières. A partir de là, les cliniques ont commencé à mettre en oeuvre des indicateurs afin de mesurer la qualité.

Les inquiétudes concernant la qualité du service restauration dans les établissements sanitaires et médico-sociaux sont nouvelles. Bernard Guy Grand a écrit un rapport sur l'alimentation en milieu hospitalier. Il nous parle dans ce rapport des dysfonctionnements à l'origine d'une alimentation de mauvaise qualité pour les patients. Il s'appuie sur le fait, que « la qualité nutritionnelle [...] et la qualité gustative des plats sont souvent absentes des préoccupations »¹³ , que la « qualité du service, difficile à expertiser, est peu prise en compte »¹⁴, et conclut, « les préoccupations alimentaires ne constituent pas une des priorités mobilisatrices »¹⁵. Pour pallier à ce constat, le rapport fait ressortir de nombreuses notions importantes comme l'amplification de la démarche qualité. A partir de là, une prise de conscience de la part des directions dans l'interprétation des objectifs et des positions d'amélioration de la qualité de la prestation semble essentielle. Depuis, la prise de conscience des pouvoirs publics pour l'alimentation n'a fait qu'augmenter. Le Programme National Nutrition Santé¹⁶ (PNNS) est créé en 2001 avec comme but, le perfectionnement de l'état de santé « dont la nutrition constitue un des déterminants essentiels ». Dans cet objectif, des conduites stratégiques sont fixées.

¹² REPUBLIQUE FRANCAISE, Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, J.O n°2 du 3 janvier 2002, p.00124

¹⁶ MINISTERE DE L'EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE, 01/2001, Programme National Nutrition Santé (2001-2005), Paris, 40 p. www.sante.gouv.fr.

La conduite suivante considère, essentiellement, la partie soins et les difficultés dressées par la nutrition au restaurant. Elle traite aussi des complications dues à la dénutrition des personnes âgées. Dans la même lignée, Le PNNS 2¹⁷ s'appuie sur le précédant en se fixant comme but le perfectionnement de la prestation alimentation donnée dans les structures de santé ainsi que dans les structures médicosociales pour anticiper le danger de malnutrition. Cet intérêt nouveau se traduit par la construction progressive d'indicateurs de qualité de la prestation restauration.

Après les obligations règlementaires, la partie restauration en clinique SSR doit prendre en compte les effets du vieillissement de la patientèle.

En vertu du SROS¹⁸, les établissements de soin de suite et de réadaptation ont pour objet de « prévenir ou de réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques ou sociales des déficiences et des limitations de capacité des patients et de promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion ».

Les SSR doivent ainsi assurer trois missions : Fournir les soins médicaux, de rééducation et de réadaptation ; assurer des actions de prévention et d'éducation thérapeutique auprès du patient et de son entourage et préparer et accompagner la réinsertion sociale.

En plus des soins médicaux dont les patients en SSR ont besoin, la partie restauration n'est en aucun cas à négliger.

En effet, le repas est fondamental pour la réadaptation dans l'optique du retour à domicile. Le restaurant doit avoir une décoration chaleureuse tout en mettant l'accent sur le côté restauration. Les patients sont installés par table de quatre ou cinq à de grandes tables rondes, très conviviales. Les patients ont aussi la possibilité d'inviter des personnes à manger, des tables leur sont alors réservées. Le repas en salle de restaurant est un élément de la réinsertion. Il permet une resocialisation des personnes par l'obligation qu'elles ont de s'habiller pour se rendre au repas, ainsi que des relations qu'elles peuvent créer avec les autres patients autour du repas. Le repas dure une heure, ce qui laisse à chacun le temps nécessaire pour se restaurer et pour discuter. Le besoin du patient est aussi axé sur la nutrition, le respect de son régime alimentaire, la température, et la qualité des plats proposés. Au-delà des besoins des patients, il est important de prendre en compte les facteurs particuliers dus au vieillissement de la patientèle.

17 MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA SOLIDARITE, septembre 2006, Programme National Nutrition Santé (20062010), Paris, Ministère de la Santé et de la Solidarité, 51p. www.sante.gouv.fr

patientèle, de nombreuses causes médicales, psychologiques et sociales peuvent transformer le comportement alimentaire de la personne sénior. Cela se caractérise souvent par une diminution de l'appétit ainsi qu'une diminution du poids du patient. Il faut aussi tenir compte du nombre important de régimes alimentaires qui est de l'ordre de 3 patients sur 4, ce nombre de régimes ne cesse d'augmenter, ce qui complexifie le processus de production.

Le repas en clinique SSR doit être un moment de plaisir pour faciliter le rétablissement du patient. Comme le disait Jean Trémoliere, « l'alimentation doit non seulement être un objet apportant des nutriments mais elle doit faire plaisir, apporter un prestige, une valeur évocatrice de réconfort. L'homme est probablement consommateur de symboles autant que de nutriments»¹⁹ . Le moment du repas doit, en plus de répondre aux besoins vitaux de la personne être un moment de plaisir et au travers de lui, l'alimentation est le reflet de notre identité.

« L'identité est constituée par l'ensemble des caractéristiques et des attributs qui font qu'un individu ou un groupe se perçoivent comme une entité spécifique et qu'ils sont perçus comme telle par les autres. Ce concept doit être appréhendé à l'articulation

de plusieurs instances sociales, qu'elles soient individuelles ou collectives. »²⁰. Lors de

l'arrivée du patient en clinique, ce sentiment d'identité peut être bousculé, voir même s'altérer si la durée du séjour se prolonge, cet effet se produit du fait de l'impersonnalisation de la structure. De ce fait, la perception du plaisir au moment du repas peut être modifiée, car elle renvoie aux bases de la nature humaine.

D'un point de vue psychologique, inconsciemment, le patient va établir son identité en fonction de ce qu'il va manger. Pour Bruno Hérault, l'alimentation est une marque de distinction individuelle : « dis-moi ce que tu manges, je te dirai qui tu es »21

et à l'inverse, ce que je mange diffuse des indications sur ce que je suis. Enfin, d'un point de vue fictif, le consommateur va, grâce à la puissance provoquée par l'accomplissement de ses désirs, s'attribuer l'image et les vertus positives ou négatives

Après avoir eu la vision de l'homme s'identifiant aux aliments qu'il mange et l'apport d'une stabilité au quotidien, les effets de la liberté de choix en clinique paraissent indispensables mais complexes à la fois.

En clinique SSR, le respect de l'identité du patient, la prise en considération de ses obligations en matière de restrictions alimentaires, lui laisser le choix, semblent obligatoire aujourd'hui. Toutefois mettre en place ces points apparaît difficile. Dans l'article de Claude Fischler, le sociologue explique qu'à la base, la restauration

21 Bruno Hérault "Alimentation, santé, bien-être : je suis ce que je mange ?" http://www.chaireunesco-adm.com/spip.php?article578

Entre le prestataire et le consommateur existerait une subordination, l'utilisateur serait comme esclave de la restauration collective.

A l'heure actuelle, cette subordination est en opposition avec la conception du prospect défini en tant que personne libre de ses décisions : c'est le « paradoxe de la restauration collective »²². Cette étude nous montre la difficulté pour faire cohabiter deux principes que sont les obligations de la restauration collective en clinique SSR mais aussi le droit, le choix, l'identité des patients. Elle nous pousse ainsi à réfléchir à la place de la direction et plus particulièrement à la place du responsable d'hôtellerie quant à la façon de concilier les deux objectifs. Le patient ne doit pas se sentir un patient comme les autres, mais vraiment un patient important qui a droit au respect de ses doléances.

Au-delà du reflet identitaire et du respect des choix du patient, le moment du repas participe à alimenter le besoin fondamental de part les plaisirs qu'il assure. Ainsi en clinique SSR, le plaisir au moment du repas se dessine en deux parties ; le plaisir par l'alimentation et le plaisir comme moment de partage, de convivialité, d'échange et d'écoute. La palatabilité est une sensation personnelle sollicitant la collaboration des sensations et qui amène l'expression du plaisir à s'alimenter. Le plaisir alimentaire peut se traduire de différentes manières selon les individus. Certains vont ressentir du bonheur lorsque la nourriture est en quantité, d'autres quand la nourriture est de qualité, influencé par l'histoire de la personne.

Il est important d'intégrer aux différents facteurs influençant la prise alimentaire (physiologique, socio-environnementaux et psychosensoriels) la notion du plaisir à manger. Le plaisir à manger est une composante essentielle du système de régulation de la prise alimentaire et non un plus. En d'autres termes, la régulation de la prise alimentaire ne peut se faire correctement dès lors qu'il n'y a pas de plaisir gustatif. L'homme choisit des aliments et les mange pour y trouver du plaisir. Il s'arrête de manger lorsqu'il est rassasié et a trouvé ce plaisir.

En clinique SSR, les patients sont vivement encouragés à prendre le repas en salle à manger, le but étant de favoriser l'échange et le partage dans un moment de convivialité. Cet instant est décrit comme un moment privilégiant la discussion entre les patients ce qui donne au repas un double objectif : répondre aux besoins physiologiques et sociaux. Cependant, il ne faut pas oublier que la patientèle accueillie est principalement constituée de personnes âgées, par conséquent, des troubles de l'âge comme indiqués précédemment peuvent produire des obstacles au plaisir. Subséquemment, la qualification de la perception sensorielle et organoleptique peut en être altérée. Du fait de ces dommages, les mets requièrent une modification des sapidités mais aussi des textures et d'une originalité visuelle afin de combler les attentes du patient.

Au-delà du besoin vital de s'alimenter, l'heure du repas est un moment de partage social. Le moment du repas a de nombreuses parts dans le partage social et affectif. Lorsqu'une personne est amenée à prendre ses repas seule, ça n'est souvent pas par plaisir mais bien par obligation, ce qui donne à ce moment une fonction strictement vitale. Dans la culture française, le repas est un moment de convivialité, c'est une animation sociale principale dans la journée. De plus le sujet de l'alimentation se partage avec tout le monde quel que soit le milieu social ou les différences interhumaines.

En clinique SSR, il est un moment important pour les patients car le repas permet de faire connaissance, il permet de se ressociabiliser après une éventuelle opération ou un long séjour à l'hôpital. C'est aussi le moment pour lequel le patient va prendre du temps pour se préparer à rencontrer d'autres personnes. Ce moment est donc essentiel en vue d'un retour au quotidien. Il est à noter que nombreux sont les patients isolés socialement car vivant à la campagne, âgés, famille éloignée.

Pour illustrer ces dires, voici un évènement réel. Une patiente nouvellement arrivée manque à l'appel, une aide-soignante décide donc d'aller la chercher dans sa chambre pour ne pas louper le début du repas. En arrivant, la patiente en question refusait de venir en salle à manger tant qu'elle n'avait pas fini de se faire belle (maquillage, coiffure, tenue) car le moment était très important pour elle, elle savait que pendant le repas elle allait prendre du plaisir à rencontrer et à partager avec les autres patients. Ce qui montre l'importance de cet instant dans la journée.

Pour conclure, il est évident que le plaisir du repas aide au bon rétablissement des patients. Le CNA²³ a d'ailleurs mis en évidence que « l'alimentation est une des causes principales de maintien de l'état fonctionnel, c'est une des solutions les plus simplement mobilisable pour rejoindre l'objectif de conservation d'un état de santé convenable. »²⁴.

Le patient doit garder une bonne santé d'un point de vue nutritionnel afin de sauvegarder au mieux ses capacités. L'ensemble du personnel des établissements SSR doit tout mettre en oeuvre afin d'accompagner les patients dans leur guérison.

Le repas en clinique SSR est un moment très important dans le séjour du patient, en plus d'être un besoin vitale, il permet l'échange sociale, la réadaptation en vue d'une sortie proche mais il participe en grande partie au rétablissement de la santé.

1.1.2. Etat des lieux de l'activité de restauration :

Nous allons voir dans un premier temps la restauration vue par le groupe ORPEA CLINEA.

La clinique dans laquelle j'ai choisi de faire mes recherches est la clinique Pierre de Brantôme appartenant au groupe international ORPEA CLINEA. Le groupe ORPEA a été créé en France en 1989 il était alors composé uniquement de maisons de retraite et EHPAD. Il a ensuite évolué avec l'insertion de cliniques « soins de suite et réadaptation » et « psychiatriques », ces dernières faisant partie de la filiale CLINEA.

La direction du groupe accorde une grande importance au service de restauration. Elle met un point d'honneur à ce que tous ses établissements produisent les repas au sein de la structure employant un personnel de cuisine qualifié. Chaque employé de restauration est salarié de l'établissement pour lequel il travaille. La direction du groupe considère aussi que le repas doit être un moment convivial et doit être assimilé aux soins. Compte tenu de la patientèle spécifique, elle accorde une importance toute particulière à la règlementation en vigueur concernant la sécurité alimentaire. Le menu de chaque repas est élaboré par des diététiciens du groupe, qui ne sont donc pas présents dans la structure. Le plan alimentaire change toutes les saisons et est étudié stratégiquement afin de favoriser en amont les produits de saison et en aval la satisfaction patient.

Pour ce qui est de l'approvisionnement, le groupe travaille avec la société RESTALLIANCE. Cette société travaille principalement avec des entreprises à caractère hospitalier. Afin de maitriser au mieux les coûts, l'approvisionnement, les méthodes de production, le respect des règles d'hygiène et les valeurs du groupe, un référent RESTALLIANCE peut suivre à distance les mouvements de commandes, les mouvements financiers de la partie cuisine grâce au logiciel ADORIA qui sert d'interface entre le chef de cuisine et les fournisseurs mais aussi entre le chef de cuisine et les recommandations du groupe (menus, fiches techniques...).

Etablissement privé à but lucratif, la Clinique Pierre de Brantôme est une structure de soins de suite et réadaptation destinée aux patients nécessitant un accompagnement médicalisé suite à une perte de leur capacité d'autonomie due à un épisode aigu, (médical ou chirurgical). L'établissement possède 57 lits dont 47 chambres particulières et 5 chambres doubles, 22 d'entre elles possèdent des fluides médicaux.

En moyenne, 185 repas sont servis par jour sur 3 périodes (le petit déjeuner, le déjeuner et le diner) en incluant les visites ainsi que les employés. La moyenne d'âge de la patientèle est de 75 ans et ne cesse d'augmenter répartie à 60% de femmes et 40% d'hommes.

Compte tenu de la patientèle accueillie, les employés de production culinaire doivent respecter de nombreuses contraintes concernant le régime alimentaire prescrit et la texture des aliments (jusqu'à 10 préparations différentes pour un seul plat) tout en veillant au respect des règles de sécurité alimentaire.

L'équipe de cuisine est composée chaque jour d'un chef de cuisine ou un cuisinier ainsi que d'un commis de cuisine, le commis commence à 7h et termine à 15h, 35h par semaine. Le chef de cuisine ainsi que le cuisinier travaillent sur des amplitudes horaires de 9h30 par jour et débutent la journée de travail à 6h45.

L'équipe de distribution des repas est composée de trois Agents de Service Hospitalier travaillant de 7h30 à 19h30. La distribution du petit déjeuner en chambre débute à 7h30 et se termine à 8h30. Le déjeuner est distribué par deux ASH entre 12h et 13h30, le dressage sur assiette du plat principal est effectué par le chef de cuisine ou le cuisinier entre 12h15 et 12h45.

Le chef de cuisine ou le cuisinier ont une coupure entre 13h et 15h, quant aux ASH, la coupure est de 13h30 à 15h30.

Pour ce qui est de la production culinaire, la majorité des matières premières sont surgelées et appertisées, les produits frais étant présents pour ce qui concerne certains fruits et légumes (pommes, salades...).Les repas sont fabriqués sur place à J-1 par le commis de cuisine pour la partie froide et par le chef de cuisine ou le cuisinier pour la partie chaude.

J'ai analysé les résultats du mois de décembre 2015 qui correspondent au mois précédant mon arrivée dans la structure. Le questionnaire est distribué à l'ensemble des patients à leur arrivée. Dans ce questionnaire établi par le groupe, 4 questions sont en lien avec la restauration à savoir :

« Avez-vous été satisfait de : La qualité des repas ?; La quantité servie ?; La température des plats ?; Le respect de votre régime ? »

A ces questions, le patient doit choisir de cocher une des cases suivantes : « excellent », « bien », « moyen », « insuffisant ».

A l'issue du retour des questionnaires, les résultats sont exprimés sous forme de note sur 10 comparés aux autres établissements du groupe.

Le taux de retour est de 79% pour la clinique Pierre de Brantôme, la moyenne des autres établissements est de 54%. Les notes aux réponses relatives à la restauration se situent entre 4,84 et 6,8 sur 10 et sont toutes en dessous des notes nationales qui se situent entre 6,94 et 7,73 sur 10.

« Difficulté de coordination pour les régimes lorsqu'il y a un régime spécial », « service trop long et repas trop froid », « hors d'oeuvre, fromages et desserts trop froids », « il faut vraiment améliorer la qualité des repas, en dix jours 4 repas corrects », « les repas sont trop gras », « il faut changer le système de service en salle à manger, il serait bien de proposer au moins un plat de remplacement pour ceux qui n'aiment pas le menu proposé », « les légumes d'accompagnement ne sont pas bons et les fruits sont souvent hors saisons », « je recommanderais l'établissement pour le suivi médical et le personnel dans son ensemble mais pas sur le plan de l'hôtellerie », « les verres sont très sales à chaque repas ».

Une fois par an, l'établissement se doit de faire une enquête de satisfaction sur la restauration auprès d'un échantillon de 50 patients, les résultats des enquêtes annuelles de satisfaction restauration 2015 sont en Annexe I.

Ce qu'il faut retenir : globalement 73% des patients sont satisfaits voir très satisfaits vis-à-vis des repas alors qu'ils étaient 83% l'année d'avant. Donc 22% sont peu satisfait voir non satisfait alors qu'ils étaient 18% l'année précédente. Il y a donc une baisse de 12% de la satisfaction concernant les repas.

Les remarques sont les suivantes,« les plats servies ne correspondent pas au menu affiché (exemple : steak haché échalotes sans échalotes, printanière de légumes qui se transforme en carottes à l'eau...), la viande est trop cuite, les légumes baignent dans l'huile, les entrées sont trop froides, la vaisselle laisse à désirer, il reste souvent à manger dessus, le service est trop long », « le temps du repas est trop long », le repas servi ne correspond pas au menu affiché, attente trop longue entre les plats », « le repas est le point négatif de la clinique », « il faut faire un vrai effort sur la cuisine et le service, nous sommes là pour partager des moments de vie (avec ou sans espoir) et ce partage doit être constructif dans l'atteinte de la qualité, merci à tout le personnel ».

Ces enquêtes nous montrent la nécessité de mettre en place un plan d'amélioration de la qualité.

1.2. Les méthodes et outils de maîtrise de la qualité

Dans les entreprises modernes, la qualité est une priorité au quotidien, elle se gère et se maîtrise.

1.2.1. Application des moyens dans la satisfaction des patients

La qualité est définit de la sorte : « un produit ou service de qualité est un produit dont les caractéristiques lui permettent de satisfaire les besoins exprimés ou implicites des consommateurs »²⁵.

Le contrôle de la qualité engage des techniques opérationnelles ainsi qu'un ensemble d'activités ayant comme objectif d'accompagner le processus et d'en supprimer les anomalies. La qualité repose sur l'aptitude de prévention des acteurs distincts : prévenir les dommages possibles du système de restauration en prenant en compte l'interface mais aussi la production. La démarche qualité est fondée sur trois bases : la qualité des produits servis, la qualité du service et la qualité de l'homme qui délivre le service, ce qui présume une évaluation précise des désirs et des besoins réels de la patientèle. Comment interpréter les attentes de qualité que chaque patient a du mal à exprimer voir être en auto-opposition? Comment réagir de la meilleure des façons face à la distance entre la qualité produite et qualité perçue ?

Répondre à ces problématiques, c'est mettre en oeuvre des outils de collecte de renseignements adaptés, ajustés et performants : la démarche qualité se doit d'être construite et harmonieuse, en effet, l'objectif à atteindre doit être défini, la maitrise du contrôle est essentiel.

La qualité suppose la satisfaction des besoins implicites et explicites du patient. Dans la réalité, la satisfaction du patient a une part forte de subjectivité, il faut donc distinguer plusieurs types de qualités, nous devons maîtriser un certain cycle : « le cycle qualité »²⁶. Nous pouvons avoir des écarts de conception, entre la qualité attendue et celle voulue, l'entreprise peut avoir négligé l'écoute du patient, avoir fait des mauvaises études de marchés. Écart de délivrance entre la qualité voulue et celle délivrée, la maîtrise de la qualité a pour but de baisser les écarts entre ces deux qualités (le processus doit être amélioré). Écart de perception entre la qualité perçue et la qualité délivrée, par importance de subjectivité. Écart de satisfaction, entre la qualité perçue et celle attendue, il découle de la différence entre ce qui pouvait être attendu du produit et la réalité.

Technique : c'est le métier, le savoir-faire, de chaque employé qui va collaborer à la création d'un produit ou d'un service, et toute personne qui va utiliser la technique dans une activité. Il y a de ce fait un travail avant et après. Il faut donc cibler les individus qui vont oeuvrer dans la structure, la prise en considération de la formation continue est utile pour que la totalité du personnel soit efficient dans la structure.

Méthodologique : l'organisation, la méthode de travail sont un appui pour la technique, le manager a ainsi une place centrale importante, il ne faut pas apprendre aux salariés à faire leur métier, mais bien les coordonner afin que leur savoir-faire ne soit pas remis en question par des difficultés des procédés. Cela ne se dénouera pas aussi facilement, il faudra utiliser des méthodes, des outils, qui permettront d'analyser les difficultés, d'organiser des actions pour régler le problème et faire des réajustements.

Humain : L'importance du Leadership. Pour David KOLB, c'est l'activité qui consiste à fixer des objectifs à un ensemble de personnes, à les utiliser au mieux dans une action collective. il faut définir une stratégie d'entreprise, la transmettre aux collaborateurs, et les mener dans la réalisation concrète des objectifs. Un leadership est utile si une vision est possible sur une évolution de l'entreprise qui réunira à la fois les intérêts de la structure mais aussi les intérêts des collaborateurs. Il faut distinguer une stratégie pour arriver au bout des objectifs, l'entreprise se doit d'avoir un ensemble d'individus motivés qui occupent les fonctions clés de l'entreprise (manager) et qui agissent de telle sorte que la vision d'une amplification soit réelle, par des mises en oeuvre concrètes.

Une hiérarchie précise doit être mise en place : Le commandement doit être exercé par le dirigeant, qui transmettra à ses cadres supérieurs, qui à leur tour transmettront aux responsables de secteurs, la transmission doit se faire au plus près du terrain, donc jusqu'à la base. Les informations vont descendre mais aussi doivent remonter vers le dirigeant.

Ils sont indissociables car chaque tâche doit être accomplie par une personne ou un groupe, qui doit mettre en oeuvre la technique avec la méthode. Une décentralisation des responsabilités est nécessaire pour une bonne communication, du dialogue, de l'organisation, en lien avec un management participatif.

Il va ensuite falloir définir un outil d'amélioration des processus : La Roue de Deming. L'utilisation de cette démarche parait adaptée à la structure, elle y est déjà appliquée dans la démarche qualité. La roue de Deming²⁷, est faite en quatre étapes :

Ces méthodes et outils de maîtrise de la qualité sont un échantillon principal de ce qui est possible de mettre en place au sein d'une entreprise, l'application va se faire ensuite au sein de la clinique SSR Pierre de Brantôme mais est tout à fait transposable dans une autre structure médicalisée.

Il va ensuite falloir mesurer la qualité, après l'étape DO, donc utiliser dans la partie CHECK, dans la PDCA.

Nous allons utiliser des indicateurs. Un indicateur est un instrument qui sert à fournir une indication d'ordre quantitative à l'usager. L'Indicateur est défini par l'ISO 8 402 comme une information choisie, adjointe à un événement destiné à en examiner périodiquement les changements, au regard des objectifs périodiquement définis. L'Indicateur est une variable qui décrit un élément de situation ou une modification d'ordre quantitatif, c'est un outil d'appui à la prise de décision, dont l'utilisation va varier en fonction de la situation et de l'objectif défini.

Principes généraux : le domaine de l'utilisation de l'indicateur dépend de l'objectif de celui qui le choisit, le met en oeuvre et exploite les résultats, il doit donc être pertinent et précis. Il répond à une question qu'il va aider à éclairer, il doit donc être intelligible et facilement interprétable.

Nous allons voir les différents indicateurs potentiellement utilisables afin de faire du repas un moment de plaisir :

La collecte doit être renseignée (définition du mode de collecte : sur consultation de document, observation, ou complété par des entretiens, les trois modes sont envisageables) et réalisée par le responsable de l'indicateur. L'indicateur est un très bon outil de management, indispensable pour mesurer la qualité, il est stratégique car il nous aide à répondre à un objectif. C'est un outil efficace, car il va donner des informations concrètes, tangibles et objectives. Il va permettre de faire des comparaisons s'il est renouvelé dans le temps, de vérifier s'il n'y a pas de dégradation...

C'est un outil participatif qui va donner une place forte à l'encadrement et à l'esprit d'équipe, il va permettre de voir les points forts et les points faibles de l'entreprise, pour ensuite mettre les axes d'amélioration en place.

Il faut établir un champ de mesure, le définir (fonction spécifique..), déterminer l'objectif à atteindre, ensuite identifier des critères, ce sont des valeurs de référence qui vont permettre de les comparer à l'indicateur.

Plus concrètement, après avoir pris connaissance des résultats des questionnaires de satisfaction patients, j'ai commencé par réaliser un audit global de la partie restauration suivant la méthode de la roue de Deming. L'audit va comparer ce qui est censé être fait (Plan), ce qui se fait réellement (Do) et ce qui devrait être fait, les actions correctives qui vont être identifiées (Check, Act). L'audit sera donc utilisé afin de comprendre le mécontentement des patients, nous sommes dans une démarche assurance qualité, afin de maîtriser la qualité, de voir si nos processus fonctionnent correctement à la base.

L'audit permet de détecter et d'analyser sur le terrain les problèmes fonctionnels, d'en rechercher les causes avec les intéressés. Les résultats de l'audit doivent permettre de remonter des informations de terrain à la hiérarchie qui est souvent lointaine.

Comment préparer l'audit ? Il faut définir le champ de l'audit, ce qui va être observé. Ensuite, prendre connaissance de l'activité de ce service. Il est possible de connaître les éventuels problèmes qui ont déjà été mis en évidence pour mieux cibler les questions et établir une check list ou un référentiel qui servira de guide, qui a été préétabli.

L'observation de terrain va permettre de comprendre le fonctionnement, de vérifier si les consignes sont bien appliquées, C'est le moment de comprendre les possibles dysfonctionnements qui entrainent l'insatisfaction des patients. Il faut notifier les informations, et discuter avec le personnel des points clefs afin de mieux comprendre les façons de procéder. Après avoir fait l'audit, une synthèse structurée doit être remise à la direction, en présentant les points de dysfonctionnement et les points d'amélioration.

Il faut garder objectivité et impartialité. Le rapport d'audit est en Annexe IV.

L'étape suivante consiste à mettre en place les actions correctives, le suivi est assuré par le responsable, ici de restauration, il doit donc mettre en place les actions correctives du Plan d'Amélioration Continue de la Qualité rapidement et efficacement.

Je vais vous présenter les actions d'ordre technique dans une première partie puis les actions relevant du management dans un second temps.

Les modifications ont commencé par la production culinaire. En analysant les résultats des questionnaires de satisfactions patients, nous pouvons nous rendre compte que les patients ne sont pas satisfaits par les légumes d'accompagnement qui sont à 80% issues de 2°,3°,4° et 5° gamme. Nous avons décidé de nous approvisionner en produits frais, dans un premier temps en réduisant au maximum les produits de 2°, 3°, 4° et 5° gamme. Dans un second temps le choix d'approvisionnement par un producteur local a été retenu.

Dans le même sens nous avons décidé de changer de fournisseur de pain concernant les 3 repas de la journée. Le pain venait du Super marché. Désormais, un boulanger proche de la clinique le fournit et ce 365 jours par an. La qualité étant supérieure ainsi que le prix d'achat, un budget supplémentaire a été alloué²⁸

Nous avons décidé de modifier les plannings²⁹ afin que les commis de cuisine aient plus de temps consacré à la préparation des repas tout en gardant le même nombre d'ETP..

Nous avons créé des nouvelles fiches de postes³⁰ adaptées aux horaires ainsi qu'à la structure de l'établissement.

Du fait de la mauvaise organisation du service en salle à manger, j'ai créé une procédure³¹ adaptée pouvant tout à fait se décliner dans d'autres structures.

Les écrits doivent ensuite être diffusés, et les documents qualité doivent être sur un papier reconnaissable par un personnel spécifique (exemple : utilisation d'une feuille bleue, ou d'une couleur spécifique). Les originaux sont conservés dans des armoires, il faut toujours imprimer les documents pour pouvoir avoir les informations nécessaires.

Après les exemples concrets de méthodes de maîtrise de la qualité et de satisfaction des patients, nous allons voir dans la deuxième partie, le management.

1.2.2. Mise en place d'une gestion managériale adaptée

Au sein d'une entreprise, la qualité se gère de façon hiérarchique, le directeur en collaboration avec le référent qualité donne les directives et c'est ensuite à tous les maillons de la chaîne de les appliquer.

Le leadership a une place importante dans la démarche qualité et plus précisément dans le management.

Management : « la définition du terme est relativement vaste et englobe l'ensemble des techniques d'organisation de ressources financières, humaines, matérielles... mises en oeuvre pour la gestion et l'administration d'une organisation entreprise, association, administration... »³².

Le management, c'est aussi un art, l'art de faire cheminer des hommes afin d'en retirer un gain pour l'entreprise en termes de fertilité, de productivité et d'osmose des moyens matériels et des ressources humaines. La mise en oeuvre des moyens techniques, financiers et humains dont doit disposer le chef d'entreprise, doit s'articuler sous 4 fonctions principales qui sont les bases du management.

Dans un établissement médicalisé de type hôpital, clinique, EPHAD,..., il est aujourd'hui indispensable d'avoir une politique de management de qualité. Il est important d'avancer dans une démarche de qualité totale.

Le concept de qualité totale est de se donner les moyens d'atteindre l'excellence de la qualité. Meilleur nous sommes, Mieux c'est.

La qualité totale peut être définie comme une démarche de gestion de la qualité dont le but est de fédérer et impliquer toute les parties de la structure pour atteindre une qualité parfaite en diminuant de façon optimale les gaspillages et en améliorant constamment la productivité. La qualité totale n'est pas un état fixe, c'est un changement, une dynamique dont la cible est la bonification permanente. Nous pouvons délimiter 4 axes à contrôler pour atteindre la qualité totale :

? Axe stratégique : il faut fixer les méthodes précisément, l'entreprise doit consacrer une majeure partie de ses ressources sur ce point afin d'avoir plus d'impact sur la satisfaction du patient. Il faut cibler les points principaux à améliorer et réunir les ressources humaines et financières dessus.

? Axe technique : Nous entendons par axe technique la création et le contrôle de la gestion de projet ainsi que des outils qualitatifs. Cela suppose la mise en place de formations internes afin que les collaborateurs ignorants puissent utiliser ces outils.

? Axe structurel : Il faut ensuite que les axes précédents soient orchestrés afin de faire adhérer à la démarche, nombreuses sont les entreprises à avoir mis en place un « Comité de Pilotage » : vont se rejoindre le dirigeant, les responsables de secteur, le responsable qualité. Il a comme objectif d'établir une démarche qualité, il doit apporter un élan, coordonner et assurer un suivi. Au sein du « COPIL » nous allons retrouver le Responsable qualité qui est la gestion humaine de la qualité pour faire part des décisions aux salariés, il est là pour les diriger, stimuler, et les former.

? Axe culturel : Il est sujet ici des représentations individuelles de chacun. Pour améliorer la qualité sur le long terme, l'atmosphère de l'entreprise doit être positive. Il va falloir développer et informer sur les objectifs, la valorisation du travail est très importante. Produire une méthode de reconnaissance des efforts accomplis est demandée, cette partie est très souvent négligée mais c'est l'une des plus importantes afin de perdurer dans cette dynamique sur le long terme. Les méthodes de valorisations du personnel : le simple fait de congratuler et remercier une personne de vive voix est très apprécié car il se sent valorisé, offrir des formations qualifiantes, reconnaître les efforts de groupe, mettre en place des primes collectives ponctuelles, mettre en avant ce qui a fonctionné.

Le facteur humain est donc essentiel. La mise en oeuvre d'une démarche qualité construite et adaptée repose sur différents outils. Les connaître par rapport aux objectifs va nous permettre de les utiliser dans la mise en oeuvre effective de ces outils-là.

Au sein de la clinique Pierre de Brantôme, nous avons adapté le mode de management à la situation. Pour améliorer la qualité en production culinaire, nous avons organisé une réunion pour rendre compte des déficiences ; Proposé au chef de cuisine une formation externe de 3 jours sur les principes fondamentaux du management en restauration ; Dispensé au chef de cuisine une formation interne afin d'utiliser au mieux le logiciel « Adoria ».

Pour améliorer la qualité du service en salle à manger, nous avons opté pour un management participatif. Dans un premier temps a eu lieu une réunion avec le personnel de service pour leur expliquer les dysfonctionnements. Lors de cette réunion nous leur avons demandé de réfléchir à une organisation différente possible afin de l'améliorer. Nous avons ensuite organisé une contre-réunion afin que le personnel de service nous fasse part de ses propositions. Enfin nous leur avons expliqué à l'aide d'un diaporama la nouvelle organisation utilisant la procédure. La formation s'est faite en 3 temps : L'explication détaillée de la procédure ; A la suite, un temps de questions réponses pour pallier aux multiples questions de la part du personnel de service ; Enfin la mise en place sur le terrain durant le repas du midi

Une semaine après, nous avons fait une « évaluation distribution et débarrassage des repas en salle à manger » le but étant de voir si des changements avaient eu lieu, ce qui correspond à la partie « check, act » de la roue de Deming.

2. Le repas, vers un renforcement de la qualité afin d'assurer un moment de satisfaction.

Afin de contrôler (Check) la satisfaction client après avoir mis en place de nombreux changements techniques et organisationnels, nous allons voir comment mesurer la satisfaction des patients dans une entreprise médicalisée.

Les enquêtes de satisfaction patient sont destinées à recueillir le sentiment des patients par rapport aux produits consommés. Elles peuvent prendre la forme d'enquête plus ou moins approfondies ou de simples fiches documentaires à déposer dans une urne. Le traitement statistique, dont elles feront l'objet, permettra une analyse directe des réactions de la patientèle. Dans le cas d'auto-administration, un taux élevé de non réponse peut fausser l'appréciation du niveau de qualité.

Le choix d'un outil de recueil de données dépend du type d'informations que nous voulons recueillir, mais il faut également tenir compte des contraintes du contexte, comme le temps, les moyens mis à disposition et l'ampleur que l'on veut donner à l'enquête. Ces choix doivent être réfléchis pour obtenir des résultats qui permettront de formuler une réponse qui facilitera la prise de décision.

Nous avons tout d'abord besoin du questionnaire. La formulation doit être compréhensible par tous, la présentation aérée et le nombre de question limité. Il se compose d'une Introduction qui présente l'organisme à l'origine de l'enquête ; l'objet de l'enquête ; l'utilisation qui sera faite des réponses ; les garanties d'anonymat et le mode de traitement.

Le corps est composé de rubriques, rédaction sous forme de questions principalement fermées ; présence d'une zone de codification ; numérotation des questions ; rédaction des consignes ; choix des propositions de réponse.

La conclusion donne des indications sur le lieu et la date de renvoi et se termine par les remerciements.

Il est possible de se servir d'un guide d'entretien : il faut encourager la personne qui doit répondre, avoir une attitude ouverte et prévoir des grandes zones pour noter les réponses.

De même que le questionnaire, ce guide débute par une introduction qui présente les modalités de l'entretien (enregistrement, durée,...)

Le corps : rédaction sous forme de questions principalement ouvertes : choix d'un mode de questionnement (directif, semi-directif ou non directif) ; emplacement pour noter les réponses ; enregistrement des réponses possibles.

Enfin une Grille d'observation, la présentation doit être claire et structurée, le nombre de page limité, le remplissage des zones de réponse doit se faire facilement.

L'introduction présente les modalités de remplissage de la grille ; les codes à utiliser ; si possible l'objet et l'utilité de l'enquête.

Le corps est composé de critères d'observation, de réponses à choix multiples, l'enregistrement vidéo est possible.

Les données recueillies doivent être traitées avant de pouvoir les exploiter. En effet, il s'agit de mettre en évidence des éléments et de les rendre lisibles pour les personnes qui vont devoir les utiliser pour construire une réponse adaptée aux besoins des patients. Les responsables vont également s'en servir pour proposer la mise en place de plans ou de politiques qui répondent aux problèmes soulevés. Les informations doivent être fiables, pertinentes et accessibles.

La transformation des données en informations exploitables peut se faire de deux façons.

D'une part statistiques : dénombrement, classement, tri, calculs. Les avantages sont la mise en évidence des points importants, possibilité de présentation synthétique (tableau ou graphique), croisements de plusieurs données (analyse plus fine), présentation adaptée au public visé, diffusion plus aisée, lecture des données facilitée.

D'autre part Textualisé : synthèse structurée, commentaire. Les avantages sont la mise en évidence du phénomène étudié, explications claires, langage adapté au public visé, argumentation axée sur le sujet étudié, mise en évidence des points importants, diffusion par publication.

Après avoir vu une méthodologie pour mener l'enquête de satisfaction, nous allons voir comment celle-ci a évolué.

2.1. Comment la satisfaction a-t-elle évolué

Pour pouvoir traiter ce sujet, il faut prendre en compte la position du professionnel et celle du patient.

2.1.1. Le point de vue du professionnel

Nous allons voir dans un premier temps comment le personnel de soins définit la restauration en clinique SSR.

J'ai créé un questionnaire ayant plusieurs objectifs. Il doit permettre de comprendre la vision du personnel soignant à propos de la restauration dans son ensemble ainsi que l'influence qu'elle peut avoir dans le rétablissement des patients.

J'ai soumis le questionnaire pendant la réunion quotidienne entre le personnel de soins et expliqué l'objectif de la démarche en auto-administré. Ce questionnaire contient des questions à choix binaires ainsi que des questions semi-ouvertes, le but étant de récolter un point de vue plus précis de la situation.

Sur 10 questionnaires distribués, le taux de retour est de 100%. Aux vues des nombreuses remarques inscrites, le personnel s'est senti très concerné par le sujet ainsi que par la volonté de s'améliorer. Il a été perçu comme un moyen de s'exprimer et d'être écouté.

40% sont des infirmiers, 50% sont des aides-soignants et 10% sont des médecins.

50% considèrent que l'alimentation est définie comme l'exécution d'un besoin physiologique. 100% comme un moment de plaisir, 100% comme un moment de convivialité et seulement 40% d'entre eux considèrent que c'est aussi un soin.

A la question 2, les habitudes alimentaires des patients (régimes, aliments habituels...) sont-elles prises en considération ?

90% considèrent que les habitudes alimentaires des patients sont prises en considération. En analysant les commentaires, nous pouvons remarquer que les régimes alimentaires sont toujours pris en compte alors que les envies d'un point de vue strictement hédonistique ne le sont que très rarement. « Je prends note des aliments que les patients n'aiment pas mais je ne leur demande pas ce qu'ils ont l'habitude de manger ou ce qu'ils aimeraient manger »

« Nous notons les régimes alimentaires de façon informatisée », « les allergies sont données par support papier aux aides-soignants, ensuite ils rentrent les informations sur ordinateur »

A la question 3, de votre point de vue, les patients apprécient-ils l'instant du repas?

100% du personnel de soins interrogé estiment que les patients apprécient l'instant du repas.

Les remarques sont les suivantes : « convivialité », « ils sont contents de retrouver leurs voisins de tables pour discuter et partager », « c'est un moment convivial partagé avec les autres patients ».

A la question 4, Constatez-vous si les patients ne finissent pas leurs assiettes ?

75% des infirmiers disent ne pas prêter attention au débarrassage des assiettes, 100% des aides-soignants constatent la quantité d'aliments consommée.

« Les patients n'aiment pas forcément les plats en sauce », « les repas sont trop copieux, surtout le repas du soir », le médecin constate des difficultés d'alimentation uniquement chez les patients anorexiques, dysgueusiques³³ et asthéniques³⁴.

A la question 5, Echangez-vous régulièrement avec les cuisiniers concernant les plats servis aux patients ?

Les avis sont partagés car 50% estiment que les horaires des repas ne sont pas adaptés aux horaires de travail et 50% estiment qu'ils sont adaptés.

Le personnel en accord avec les horaires de travail actuels : « cela nous permet de coucher les patients avant de débaucher »

A la question 7, pensez-vous que le repas est un repère (dans le temps, identitaire...) important pour les patients ?

100% du personnel pensent que le repas constitue un repère important pour les patients, les commentaires font état uniquement de repères dans le temps.

« Pour leur organisation dans la journée », « ils savent quand ils doivent attendre des soins en se basant sur les heures de repas »,

A la question 8, Au moment du repas, le personnel est-il en nombre suffisant ?

100% des aides-soignants estiment que le personnel est insuffisant au moment du repas, alors que 100% des infirmiers estiment que le personnel est suffisant. La question du personnel est très importante pour eux aux vues des nombreux commentaires reçus.

« Le nombre d'AS est sous-estimé au moment du repas : il faut faire manger un nombre de patient toujours plus important, surveiller les autres patients, accompagner les patients aux toilettes, raccompagner des patients en chambre au cour du repas si besoin », « les patients sont de plus en plus à avoir besoin d'aide durant le repas alors que le nombre d'aide-soignant reste le même voir diminue », « les patients sont de plus en plus dépendants »

A la question 9, selon vous, quels sont les facteurs qui influent sur la prise alimentaire du patient ?

40% estiment que la durée du repas influe sur la prise alimentaire du patient, 50% estiment que le cadre influe, 90% estiment que l'accompagnement humain à la prise des repas influe, 40% estiment que les patients partageant la table influent, 80% estiment que le contenu des assiettes influe sur la prise alimentaire. Une infirmière pense : « l'esthétisme de l'assiette est le facteur qui influe le plus sur la prise alimentaire », une aide-soignant dit : « le repas ne doit pas être trop rapide ».

A la question 10, avez-vous reçu une formation dédiée à l'alimentation des personnes âgées ?

100% des infirmiers ont reçu une formation dédiée à l'alimentation des personnes âgées, tandis que 0% des aides-soignants ont pu bénéficier d'une telle formation

60% veulent avoir une formation sur l'alimentation des personnes âgées dont quatre aides-soignants sur cinq.

2.1.2. La vision des patients sur la restauration en milieu hospitalier.

L'objectif est de recueillir le ressenti des patients à la suite des changements du secteur restauration.

Le questionnaire que j'ai administré est un questionnaire de satisfaction élaboré par le service qualité du groupe, il est donc le même pour chacun des établissements afin de pouvoir comparer les résultats entre établissements. Les entretiens ont été faits sur trois jours. Avec l'aide de l'infirmière coordinatrice, nous avons fait un tri concernant les patients aptes à répondre au questionnaire. Les patients ne pouvant répondre étant des patients présentant des troubles cognitifs. Le sujet du questionnaire, le repas, intéresse les patients en général et ce fut le cas même si certains ne désiraient pas participer. J'ai choisi de soumettre les entretiens en chambre sous forme d'un « tête à tête » avec le patient. Une grande majorité des patients ayant des troubles visuels ont souhaité que je leur lise le questionnaire et que j'écrive leurs réponses. Ils avaient plus ou moins la même crainte, qui était de ne pas pouvoir répondre aux questions, j'ai dû m'adapter à chacun des patients interrogés.

Une cinquantaine de patients ont été sélectionnés dont trois accompagnants qui prenaient régulièrement leurs repas à la clinique.

A la suite de ses trois jours d'entretiens, les thèmes abordés ont dépassé la simple réponse à un questionnaire de satisfaction. Le fait que je prenne du temps pour passer leur demander leur avis leur a fait ressentir un moment de satisfaction important. Certains se sont rappelés de leur jeunesse lorsqu'ils fréquentaient les restaurants gastronomiques, d'autres lorsqu'ils étaient eux-mêmes restaurateurs. L'entretien a duré en moyenne 15 minutes par chambre.

L'enquête de satisfaction s'est déroulée entre le 16 et le 18 mai 2016. Pour mémoire, la même enquête avait eu lieu l'année passée, au mois de juin. Les questions posées sont les mêmes que l'année passée et sont issues du questionnaire de l'enquête de satisfaction restauration.

Cette enquête intervient à la suite de changements d'ordre organisationnel et technique des secteurs de production culinaire et de service en salle à manger, afin de pouvoir rendre compte de l'impact de ces modifications rapidement et de palier à d'éventuels dysfonctionnements.

Il est fait mention du même taux de participation à l'enquête que l'année précédente puisque 42 réponses ont été enregistrées sur 50 questionnaires distribués aux patients pouvant répondre. 62% des patients ayant répondu sont des femmes, le reste étant des hommes. 55% d'entre eux ont plus de 71 ans, 40% ont entre 51 et 71 ans et 5% ont entre 31 et 50 ans. 45% des patients séjournent dans l'établissement depuis plus de 31 jours, 38% entre 11 et 30 jours et 17% entre 0 et 10 jours.

98% des patients prennent leurs repas en salle à manger, 2% en chambre. 81% des patients mangent en texture normale. 12% mangent en texture hachée. 5% mangent en texture mixée. 2% ne se prononcent pas.

38% des patients ont un régime alimentaire obligatoire exigé par une prescription médicale dont : 63% diabétiques, 25% ne se prononcent pas et 13% sans sel.

Le temps consacré au repas : 98% sont satisfaits à très satisfaits (78% en 2015) et 2% sont peu satisfaits à non satisfaits (19% en 2015).

Concernant la propreté de la vaisselle : 80% sont satisfaits à très satisfaits (81% en 2015) et 10% sont peu satisfaits à non satisfaits (17% en 2015).

100% des patients sont satisfaits à très satisfaits (84% en 2015) de la qualité du personnel de service.

En ce qui concerne le petit déjeuner, même constat pour la qualité : 97% sont satisfaits à très satisfaits (76% en 2015) et 2% sont peu satisfaits à non satisfaits (24% en 2015), pour la quantité : 93% sont satisfaits à très satisfaits (76% en 2015) et 7% sont peu satisfaits à non satisfaits (21% en 2015) et la température:86% sont satisfaits à très satisfaits (62% en 2015) et 14% sont peu satisfaits à non satisfaits (38% en 2015).

Les entrées elles aussi ont vu leur taux de satisfaction nettement amélioré puisque pour la présentation 100% sont satisfaits à très satisfaits (83% en 2015) et 0% sont peu satisfaits à non satisfaits (14% en 2015), pour la qualité : 86% sont satisfaits à très satisfaits (69% en 2015) et 14% sont peu satisfaits à non satisfaits (31% en 2015) et pour la quantité : 98% sont satisfaits à très satisfaits (78% en 2015) et 2% ne se prononcent pas.

L'amélioration est effective également sur le plat principal, en effet sur la présentation 100% sont satisfaits à très satisfaits (88% en 2015) et 0% sont peu satisfaits à non satisfaits (17% en 2015), sur la qualité viande-poisson-oeufs : 81% sont satisfaits à très satisfaits (69% en 2015) et 19% sont peu satisfaits à non satisfaits (31% en 2015), sur la qualité légumes-féculents : 81% sont satisfaits à très satisfaits (66% en 2015) et 19% sont peu satisfaits à non satisfaits (31% en 2015), sur la quantité : 98% sont satisfaits à très satisfaits (79% en 2015) et 2% sont peu satisfaits à non satisfaits (22% en 2015), sur la variété : 100% sont satisfaits à très satisfaits (72% en 2015) et 0% sont peu satisfaits à non satisfaits (26% en 2015) et sur la température : 95% sont satisfaits à très satisfaits (77% en 2015) et 5% sont peu satisfaits à non satisfaits (22% en 2015).

Le Fromage et laitage ne dérogent pas à cet état de fait, la qualité : 86% sont satisfaits à très satisfaits (81% en 2015), 9% sont peu satisfaits à non satisfaits (11% en 2015) et 5% n'en mangent pas et la variété : 93% sont satisfaits à très satisfaits (64% en 2015) et 2% sont peu satisfaits à non satisfaits (34% en 2015).

Enfin, il en va de même pour les desserts car au niveau de la présentation 100% sont satisfaits à très satisfaits (81% en 2015) et 0% sont peu satisfaits à non satisfaits (15% en 2015) de la qualité : 96% sont satisfaits à très satisfaits (74% en 2015) et 4% sont peu satisfaits à non satisfaits (21% en 2015), de la qualité des fruits : 69% sont satisfaits à très satisfaits (66% en 2015) et 31% sont peu satisfaits à non satisfaits (29% en 2015), de la quantité : 98% sont satisfaits à très satisfaits (81% en 2015) et 2% sont peu satisfaits à non satisfaits (14% en 2015) et pour la variété : 95% sont satisfaits à très satisfaits (64% en 2015) et 5% sont peu satisfaits à non satisfaits (34% en 2015).

Parmi les 23 remarques qui ont été faites, nous pouvons retrouver à 6 reprises : « fromage trop froid » pour 4 d'entre eux : « repas trop gras, sauce à mettre à part » et plus généralement : « Les plats manquent d'assaisonnement, les verres sont sales et les fruits ne sont pas de saison et/ou ne sont pas mûrs ».

Nous pouvons retrouver des remarques positives : « Félicitation à tout le monde car c'est meilleur qu'avant », « Bon service, bravo! », «Gardez le sourire! », « C'est un réel plaisir de manger dans votre établissement », « La restauration dans cette clinique est bien supérieure à celle d'autres établissements que j'ai fréquenté »

Globalement, 76% des patients sont très satisfaits des repas (33% en 2015), 17% sont satisfaits (40% en 2015), 5% sont peu satisfaits (12% en 2015) et 0% sont non satisfaits (10% en 2015).

Le taux de satisfaction des patients concernant les repas est en forte progression entre 2015 et 2016.

Auparavant, le temps du repas était très long à cause du manque d'organisation du personnel de service, en mettant en place un protocole de service en restauration, le temps du repas a été réduit et l'attente moins longue entre le débarrassage des entrées et la distribution du plat principal. Le taux de satisfaction a augmenté de 20%.

Le personnel de service a été félicité et encouragé lors d'une réunion mensuelle.

Les patients insatisfaits de la température des boissons chaudes sont les patients servis en dernier, nous avons donc modifié l'organisation de préparation des chariots afin que les derniers servis aient le même service que les premiers servis.

La nouvelle organisation des heures de travail ainsi que les nouvelles fiches de postes des commis de cuisine leurs permettent de produire des mets de meilleure qualité grâce à l'augmentation du temps consacré à la production culinaire.

Le chef de cuisine a participé à une formation sur le logiciel « Adoria » ce qui lui permet un gain de temps lors des commandes et de consulter la fiche techniques de chaque plat. Les patients ont apprécié les légumes frais du producteur local.

Nombreux sont les commentaires à avoir mentionné la température du fromage trop froide, nous avons aussitôt modifié le protocole. Le personnel de service doit maintenant sortir le fromage 10 minutes avant de le servir tout en le gardant sous film plastique pour des raisons d'hygiène.

Les résultats des questionnaires de satisfaction montrent une réelle amélioration du ressenti patient concernant la restauration au sein de la clinique Pierre de Brantôme. Cependant il reste des points d'amélioration, par conséquent le processus de la roue de Deming ne s'arrête pas.

2.2. Les axes d'améliorations

Les résultats du questionnaire des membres du personnel de soins a fait ressortir plusieurs points d'améliorations. Il semblerait qu'ils n'aient pas pris conscience de l'importance du repas moins de la moitié du personnel l'intègre aux soins alors qu'ils sont unanimes sur le fait que le repas est un moment de plaisir. De ce fait, il semble nécessaire et urgent de reformer l'ensemble du personnel de soins sur la place et l'importance du repas.

Les obligations alimentaires générées par la pathologie des patients sont toujours prises en compte mais dans l'idéale, il serait bien de demander l'avis du patient sur ses désirs dans la mesure d'une compatibilité entre le régime imposé et ce dont il a envi. Envisager la liberté de choix.

Il y a un réel manque de communication entre les services, il semblerait que le personnel soignant porte peu d'intérêt pour la partie restauration, en particulier les médecins à l'origine de la prescription du régime alimentaire. De ce fait, le personnel de cuisine se sent peu valorisé. Des réunions synergies doivent être organisées entre les médecins et les cuisiniers pour que la compatibilité se fasse de façon homogène entre la prescription faite par les médecins et la production réelle des cuisiniers.

Le repas du soir arrive trop tôt dans la journée, mais compte tenu des horaires actuels des ASH qui effectuent le service des trois repas, il n'est pas possible de le retarder. Il est donc indispensable de revoir l'organisation de travail entre ménage et service pour éviter que la même personne serve le petit déjeuner ainsi que le repas du soir dans la même journée.

Les aides-soignants quant à eux se sentent démunis face à l'augmentation constante des patients dépendants nécessitant une aide à la prise alimentaire. En conséquence, un état des lieux est impératif pour calculer l'impact réel de cette augmentation.

Le questionnaire a fait ressortir une anomalie importante puisque aucun des aides-soignants n'est formé sur l'alimentation des personnes âgées alors qu'ils sont les premiers concernés. Il faut revoir l'intégralité des plans de formation et les prioriser.

Après avoir traité le point de vue personnel, nous allons aborder quelles améliorations sont attendues par les patients.

Les commentaires font ressortir un mauvais état des verres (usure et salissure). Nous avons en projet de renouveler la verrerie et d'acheter un lave-verre car le lave-vaisselle actuel n'est pas assez performant.

Du fait de la mauvaise qualité de fruits, nous avons en projet de nous fournir chez un producteur local. Le contrôle sera dorénavant plus strict lors de la réception des fruits exotiques.

De part ces commentaires, il ressort que le contenant est aussi important que le contenu.

Au sein du service restauration de la clinique Pierre de Brantôme, nous avons mis en place des outils et avons apporté des modifications d'ordre organisationnel sur le plan technique et managérial en vue de faire du repas en milieu hospitalier un moment de plaisir. Nous allons maintenant voir ce qui aurait pu être fait et comment garantir ce plaisir dans d'autres établissements médicalisés. Dans une première partie seront présentées les préconisations pour le professionnel et dans une seconde partie les préconisations à destination du patient.

2. 2.1. Harmonisation d'une organisation structurée

Si actuellement, un grand nombre d'hôpitaux et de cliniques de grandes capacités bénéficient d'un responsable de l'hôtellerie dans leurs organigrammes, les plus petites structures de capacité comprise entre 30 et 70 salariés, tels que certains EHPAD, cliniques privées, hôpitaux de proximité... n'ont pas ces responsables-là.

L'organisation est souvent à améliorer, un chef de cuisine gère la partie production culinaire et un infirmier diplômé d'état coordinateur a en charge les aides-soignants, les infirmiers, les agents de service hospitalier ainsi que la coordination de ces trois derniers avec les médecins. Les agents de service hospitalier, rappelons-le, effectuent (dans les structures de petites capacités) le bio-nettoyage dans les chambres ainsi que le service des repas en salle à manger et des petits déjeuners en chambre.

Dans une politique d'amélioration de la qualité constante, il n'est plus envisageable de laisser une telle organisation. Afin de me rendre compte des difficultés liées à cette organisation, j'ai contacté plusieurs structures fonctionnant sur le même schéma que la clinique Pierre de Brantôme. Chacun de mes interlocuteurs a fait le même constat : « Dans l'établissement où je travaille (clinique SSR 60 salariés), l'organisation du service restauration est mauvais car le chef de cuisine est en désaccord constant avec l'IDEC, il estime que cette dernière n'a rien à lui dire concernant la restauration car même si elle est responsable des ASH pour le service en salle, elle n'a aucune formation ni expérience dans le domaine. Aucune amélioration n'est possible à l'heure actuelle car la communication est bloquée ». J'ai relevé un autre témoignage d'un stagiaire dans une clinique psychiatrique de 45 salariés « L'infirmier coordinateur consacre une très grande partie de son temps aux soins, les ASH sont très rarement contrôlées sur le nettoyage des chambres. Pour ce qui concerne la restauration, il avoue ne pas avoir le temps de s'en préoccuper. Maintenant il n'y connaît absolument rien donc il ne sait pas comment améliorer ce service ». La troisième personne salariée dans une maison de retraite de 40 salariés fait état d'un constat similaire.

Les directions n'ont peut-être pas encore toutes pris consciences des problèmes dus à cette organisation. Cependant pour améliorer la qualité de la prestation restauration dans son ensemble afin de faire du repas en milieu hospitalier un moment de plaisir, il faut créer le poste « responsable d'hôtellerie ».

Le responsable d'hôtellerie aura pour missions principales de coordonner les opérations de production culinaire et de distribution des repas ainsi que le management des équipes.

Pour intégrer ce poste dans l'entreprise, il va falloir évaluer le besoin réel ainsi que son futur apport. Le budget va être un des éléments décisifs. Il faut comparer l'actuel : qualité de la prestation, surcharge de travail potentiel et légitimité de l'IDEC, organisation du service, qualité de vie au travail... avec la création du poste responsable d'hôtellerie : le salaire, la convention collective de l'hospitalisation privée du 18 avril 2002 prévoit un salaire de base de 27921,98€ brut RAG incluse, la plus-value de ce poste...

2.2.2. Pour aller plus loin dans le monde hospitalier

L'offre de restauration en milieu médicalisé est vaste, nous allons maintenant aborder le cas de l'alimentation en EHPAD.

L'offre de restauration dans ces établissements a fortement évolué ces vingt dernières années. Si, auparavant, les mets proposés étaient les mêmes que les repas proposés à l'hôpital, ce n'est plus le cas aujourd'hui. L'augmentation de l'âge et de la demande à entrer en institut a fait réfléchir les professionnels, sur les besoins spécifiques des personnes âgées. L'offre de restauration est maintenant tournée vers une restauration traditionnelle et non vers une restauration de cantine. Il y a un réel retour aux cuisines propres à chaque établissement. Nombreux sont les groupes qui écartent le mode de production tel que la cuisine centrale qui tend à exister surtout sur les hôpitaux de très grande capacité. Les obligations spécifiques alimentaires telles que les régimes ou encore les types de textures sont mieux prises en considération et font pleinement partie de la prestation.

La restauration a aussi évolué en faisant passer l'humain avant tout. Comme sur le modèle des cliniques SSR, la salle de restauration en EHPAD est une grande salle accueillant l'intégralité des résidents. L'influence est actuellement de regrouper les résidents par petits groupes dans différentes salles à manger afin d'éviter les salles extrêmement bruyantes. Les salles plus intimistes sont agencées de façon à ressembler le plus possible à une salle à manger domiciliaire en mettant l'accent sur la décoration, le mobilier, la luminosité afin de s'éloigner le plus possible de l'institut hospitalier.

Le moment du repas en EHPAD est un moment de bien-être. Les résidents attendent des plats simples de qualité servis dans la bonne humeur. La nourriture peut être excellente et très bien présentée dans l'assiette, si le service est effectué dans une mauvaise ambiance perceptible par les résidents, ces derniers ne vont pas apprécier le moment du repas.

Le plaisir par l'alimentation n'est pas seulement comblé par le goût mais bien par les cinq sens comme la texture en bouche, le son, l'odeur et la vision. La vision et le bruit des aliments bien sûr mais aussi de ce qui se passe dans la salle. L'atmosphère est essentielle au ressenti du plaisir.

Au moment du repas, les résidents ont aussi besoin d'une aide à la prise alimentaire. L'accent est mis sur la « bientraitance » qui est d'autant plus bénéfique pour tout le monde, elle permet d'apporter à celui qui la reçoit un bien-être mais aussi de façon indirecte au personnel de service et soignant comme l'explique les témoignages dans le reportage « vers des pratiques bien traitantes »³⁵.

La bientraitance assure une meilleure condition morale de la personne prise en charge mais également une sérénité pour le soignant. Les formations destinées au personnel sont donc primordiales afin de faire prendre conscience au personnel en contact de ce qu'est une personne âgée ainsi que les conduites à tenir. Le renouvellement de ces formations doit être régulier afin de contrer le phénomène de « mauvaises habitudes » qui revient très vite.

Après avoir analysé le moment du repas à la clinique SSR Pierre de Brantôme, nous allons voir comment assurer un moment de plaisir pour le patient en milieu hospitalier.

Abraham Maslow³⁶ découvrit dans les années 70 que les besoins s'inscrivaient dans le cadre d'une hiérarchie. Tous les besoins sont continuellement présents, mais certains se font plus sentir que d'autres à un moment donné. Il a classé les besoins en cinq grandes familles et les a ordonné sous forme pyramidale afin de les classer par ordre d'importance pour l'homme.

³⁶ Psychologue américain considéré comme le père de l'approche humaniste.

A la base de la pyramide se trouvent les besoins physiologiques correspondants aux besoins vitaux : boire, manger, dormir.

Que ce soit dans les hôpitaux, les cliniques ou encore les EHPAD, chaque établissement a pour vocation de satisfaire la pyramide de Maslow.

En tant que responsable de l'hôtellerie, nous sommes des acteurs essentiels dans l'atteinte de cet objectif. Le besoin physiologique est assuré car le patient va se restaurer et dormir dans l'établissement, il est en sécurité dans la structure, ses biens personnels peuvent l'être aussi dans le coffre par exemple. Le besoin d'appartenance est comblé lorsque son régime alimentaire particulier est respecté, le besoin d'estime de soi est satisfait car le service qualité lui demande son avis par voie écrite (questionnaires de satisfaction), seul le besoin de s'accomplir n'est pas encore rempli.

Afin que le repas soit un moment de plaisir, il serait intéressant de faire participer les patients à des après-midi « dégustation » pour goûter les nouveaux plats qui seront prochainement mis à la carte. Si dans les EHPAD, certaines structures ont mis en place des ateliers production culinaire pour leurs pensionnaires, il n'est pas envisageable de faire cela en clinique. Cependant, organiser de façon très structurée des moments de dégustation peut être bénéfique pour le professionnel qui va recevoir des commentaires dans le but d'améliorer son plat et bénéfique pour le patient qui va se sentir valorisé en faisant un réel « travail », ce qui correspond au besoin de s'accomplir.

Conclusion

Le repas en clinique SSR est un moment très important dans la journée du patient. Il est considéré à part entière comme un soin. Il est déterminant dans la convalescence ainsi que dans la préservation de la santé d'une patientèle fragile et vieillissante.

Le service restauration a un objectif comprenant de multiples contraintes. Faire du repas un moment de plaisir et de satisfaction tout en respectant un cadre réglementaire et législatif lourd tel que le plan de maîtrise sanitaire, la méthode HACCP... mais aussi des obligations d'ordre médicale en respectant le régime alimentaire prescrit.

La restauration médicale évolue, aujourd'hui, la qualité est omniprésente, tout particulièrement en restauration. En plus de répondre aux besoins des patients, le repas est vecteur de l'image de la structure. La qualité est la responsabilité des femmes et des hommes qui oeuvrent chaque jour dans les structures médicalisées. Le savoir-faire en matière d'hygiène doit être regardé comme la base essentielle à une politique de « qualité » dans chacun des différents établissements.

Les coûts ne doivent pas être augmentés sans maîtrise. Les coûts correspondent aux achats, investissements directs ainsi que le temps utile à la vérification et à l'enregistrement du respect des procédures. L'important est de trouver le juste équilibre entre l'amélioration de la qualité et la hausse du coût induit tout en respectant le patient.

La qualité est une détermination, un discernement qui peut se faire uniquement par la cohésion de chacun des collaborateurs, la qualité amplifie les activités de groupe, aide à la mise en place d'un management participatif, améliore la bienveillance inter-collègues. C'est une attention commune qui, utilisant des procédés de travail différents avec des outils ajustés, amplifie l'essor de la connaissance individuelle et commune. Grace à des équipes soudées, une répercussion positive se fera auprès du patient comme le souligne N.Carrier, « le contexte est toujours ce qui donne du sens aux comportements alimentaires »³⁷ .

³⁷ CARRIER N., 2004 « Expériences différentes lors de repas des résidents lucides et non lucides en soins de longue durée », Vie et Vieillissement, n°3, p.25.

J'ai élaboré ce mémoire en poste de responsable de l'hôtellerie, j'ai pu analyser la qualité du repas dans ses différents apports : gustatif, nutritionnel, identitaire, de partage, social, en lien avec le plaisir que peuvent ressentir les patients pendant ce moment. J'ai également appréhendé la partie management, à travers les membres du personnel de restauration en cuisine et en service qui sont les créateurs de ce moment pour le patient. La partie gestion managériale fut une découverte dans la réalité professionnelle, ayant eu de nombreux cours théorique en la matière, j'ai pu mettre en application mes connaissances. Aux vues des résultats des dernières enquêtes de satisfaction restauration, les outils méthodologiques mis en place semblent avoir fonctionnés.

Cependant il reste encore des points d'améliorations, l'objectif est donc partiellement satisfait. Les difficultés rencontrées sont principalement d'ordre managérial, la gestion de l'homme a été pour moi un obstacle dans l'atteinte des objectifs fixés, néanmoins, extrêmement stimulant au quotidien. Ma vision du management a évolué et me rassure quant à mon avenir professionnel dans le domaine.

Bibliographie

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EUROPEEN, CONSEIL. J.O.U.E du 01 février2002. Règlement (CE) n°178/2002 du 28 janvier 2002 établissant les principes généraux et les prescriptions générales de la législation alimentaire, instituant l'Autorité Européenne de Sécurité des Aliments et fixant des procédures relatives à la sécurité des d. J.O.U.E du 01 février2002.

MINISTERE DE L'AGRICULTURE ET DE LA PECHE, Arrêté du 29 septembre 1997 fixant les conditions d'hygiène applicables dans les établissements de restauration collective à caractère social, JO n°247 du 23 octobre 1997, p.15 437. .

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Fischler, Claude. 1990. L'Homnivore. Paris : Odile Jacob, 1990. Tremoliere, Jean. 1969. Biologie Générale. Paris : Dunod, 1969.

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Eloi Mélina, Martin Philippe. Février 2016. ETHIQUE ET INDIVIDUALISATION DE LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES DÉPENDANTES EN ÉTABLISSEMENT. RÈGLES, PRATIQUES ET REPRÉSENTATIONS . Bordeaux : s.n., Février 2016.

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GARCIA, Claire. 2009. L'alimentation : un support d'amélioration de la qualité de vie du résident en EHPAD. 2009.

MENGELLE, Delphine. 2014/2015. Le développement durable dans les établissements sanitaires, Les établissements sanitaires peuvent-ils définir une stratégie en lien avec le pilier environnemental du développement durable à l'exemple de la Clinique Pierre de Brantôme? . Limoges : s.n., 2014/2015.

NOEL, fanny. 2012 2013. L'accompagnement alimentaire pour les personnes en fin de vie. Toulouse : s.n., 2012 2013.

Glossaire

ANESM : Agence Nationale de l'Evaluation et de la Qualité des Etablissements et Services Sociaux et Médico-Sociaux

HACCP: Hazard Analysis Critical Control Point: système d'analyse des dangers - points critiques pour leur maîtrise

ISO: International Organization for Standardization: Organisation International de la Standardisation

Table des annexes

Annexe I : Compte-rendu d'enquête de satisfaction de restauration

Annexe 1: Compte-rendu d'enquête de satisfaction de restauration 2015

50 questionnaires de satisfaction ont été distribués aux patients pouvant répondre. Le taux de retour est de 84% contre 100% l'année précédente.

La présentation : 83% sont satisfaits à très satisfaits (91% en 2014) et 14% peu satisfaits à non satisfaits (9% en 2014).

La qualité : 69% sont satisfaits à très satisfaits (88% en 2014) et 31% peu satisfaits à non satifsaits (12% en 2014).

La quantité : 78% sont satisfaits à très satisfaits (96% en 2014) et 15% peu satisfaits (4% en 2014).

-- Les Dits principaux : (présentation, qualité de ta viande/du poissonldes oeufs, des légumes et des féculents, quantité, variété, température)

La présentation : 88% sont satisfaits à très satisfaits (90% en 2014) et 17% sont peu satisfaits à non satisfaits (10% en 2014).

La qualité viande/poisson/oeufs : 69% sont satisfaits à très satisfaits (85% en 2014) et 3I % sont peu satisfaits à non satisfaits (15% en 2014).

La qualité légumes/féculents : 66% sont satisfaits à très satisfaits (80% en 2014) et 31% sont peu satisfaits à non satisfaits (20% en 2014).

La quantité : 79% sont satisfaits à très satisfaits (97% en 2014) et 22% sont peu satisfaits à non satisfaits (3% en 2014).

La variété : 72% sont satisfaits à très satisfaits (90% en 2014) et 26% sont peu satisfaits (10% en 214). La températures : 77% sont satisfaits à très satisfaits (92% en 2014), et 22% peu satisfaits (8% en 2014).

La qualité : 81% sont satisfaits à très satisfaits (89% en 2014), 12% sont peu satisfaits à non satisfaits (11% en 2014).

La variété : 72% sont satisfaits à très satisfaits (89% en 2014), 22% sont peu satisfaits à non satisfaits (11% en 2014).

Globalement 73% des patients sont satisfaits voir très satisfaits vis-à-vis des repas (83% en 2014), et 22% sont peu à non satisfaits (18% en 2014).

Le taux de satisfaction des patients concernant l'ensemble des items évalués est en baisse entre 2014 et 2015. On peut remarquer également une baisse de -12% sur la satisfaction global vis-à-vis des repas.

Annexe II : Schéma du cycle de la qualité38

³⁸ http://images.google.fr/imgres?imgurl=http%3A%2F%2Ffranchise-expert.fr%2Fwp-content%2Fuploads%2F2013%2F05%2Fcycle_qualite-1024x537.png&imgrefurl=http%3A%2F% 2Ffranchise-expert.fr%2Fqualite-performance%2Fviser-lexcellence-par-la-qualite%2F&h=537&w=1024&tbnid=EkI5GLMao806jM%3A&docid=4saFjiEEZEEjDM&ei=IYZWV7XKE8bwaq mooqAM&tbm=isch&iact=rc&uact=3&dur=5207&page=1&start=0&ndsp=18&ved=0ahUKEwj13qeBwJXNAh VGuBoKHSmUCMQQMwghKAIwAg&bih=622&biw=1366

Annexe III: la roue de Deming39

Annexe IV : Audit restauration

Problèmes observés		commentaires
Livraisons des marchandises		· Denrées au sol · Contrôle des marchandises pas assez précis : vérification et comptage trop rapide des denrées, présence d'éléments appertisés non admissibles (conserves abimées), fruits et légumes très (trop) mûres acceptés	Chambres froides et épicerie
	· Aucune denrée ne transite par la salle de déboitage/décontamination. · Décartonnage partiel, donc présence de cartons en chambre froide · Manque bacs inox ou plastique de rangements, mélange de denrées entre les chambres important (dans la légumerie présence : de lait, vin, bac de friture) · Denrées posées à même le sol · Respect aléatoire du first in first out	Hygiène corporelle et professionnel
	· Charlotte juste posée · Bagues, montres, boucle d'oreilles en suspend (la charlotte doit recouvrir les boucles d'oreilles pour éliminer le risque de corps étranger dans la nourriture) · Pas de changement de tablier lors des livraisons et des pauses · Lavage des mains beaucoup trop rapide	Respect des procédures
	· J+1 non respecté · Décongélation au chaud (décongélation d'un dessert pour le midi même sur le four car l'équipe de la veille avait oublié de le faire décongeler en zone froide) · Non-respect des grammages · Non-respect de la procédure lave-vaisselle (nettoyage incomplet) · Non-respect de la procédure de lavage du sol (après avoir moussé le sol, il est rincé sans être brossé)

	· Non-respect de la procédure du lavage des mains	Rôle du chef et Management
· Erreur dans les commandes (mauvaise estimation, oubli de commande)
· Changement de menu non programmé
· J+1 non respecté
· Aucun contrôle des commis
· Absence de management
· Non-respect des grammages
· Non-respect des recettes pourtant existantes	Commis de cuisine
· Non-respect des grammages (2 fois moins pour	et cuisiniers
du jambon, deux fois plus pour du fromage)
· Non-respect des recettes pourtant existantes
· J+1 non respecté (l'anticipation à plus que j+1 est à proscrire)
· Peu d'efforts de présentation
· Confection des mixés à revoir entièrement

Malgré un certain nombre de points à revoir, la cuisine arrive à fonctionner sans risque majeur grâce aux locaux seins bien que certaines zones soient trop petites comme le quai de déchargement des marchandises ainsi que la zone de déboitage.

Maintenant pour améliorer la prestation sur le plan qualitatif, une réorganisation complète est à prévoir :

Après réalisation d'audit en restauration, des dysfonctionnements apparaissent :

Manque AS en salle à manger, aucune présente après 13h (fromage + dessert servies à 13h) Il reste de nombreux patients en salle à manger à 13H30

Annexe VII : Fiches de postes cuisinier

Imprimer les fiches techniques ainsi que les étiquettes, lecture des e-mail Réceptionner les marchandises:

Vérifier les bons de commandes électroniques Vérifier les bons de livraisons fournisseurs

Décontaminer et décartonner l'intégralité des produits en zone de déboitage et ranger dans les zones adéquate

Faire un point avec le commis sur les taches et plats à réaliser durant la journée

Mettre en place les bacs gastros dans les bains maries Prendre la température des plats servis en salle à manger Relever les plats témoins

15h15 Assister aux réunions et formations, réajustement de commande si besoin

Mise en place des menus du jour et du lendemain le dimanche En l'absence du chef cuisine, relever l'inventaire à la fin du mois et préparer le CR3.

Annexe VIII : Procédure distribution et débarrassage en salle à manger

Objet : Distribuer le repas dans un temps imparti en respectant les règles d'hygiène tout en privilégiant le plaisir du patient.

Date Modification	Indic e		Nature modification			Date application
20/05/16	a					25/05/16


		FONCTION		DATE	NOM et SIGNATURE
REDACTEUR		STAGIAIRE		20/04/13	L.BERTRAND
VERIFICATEUR		ASSISTANTE DE DIRECTION			D.FREMONT
APPROBATEUR		DIRECTEUR			M.HERITIER

Référence :

CLINIQUE PIERRE

PROCEDURE ORGANISATION DU SERVICE EN SALLE

PR GFL 10

Pag

DE BRANTOME

A MANGER

Indice :

e :

2/4

Étape

Acteur

Quand

Action

Justification et
Préconisation

- Sortir les plateaux des entrées

ASH

11H45

avant le départ en pause

- Pour une meilleure

sensation des saveurs en
bouche

ASH

12H00

Se laver les mains (PR SPI 002)

La rapidité du service des

18H15

- Servir les entrées à 2 en

suivant l'annexe « distribution et débarrassage »

entrées est primordiale dans le respect du temps du repas Voir plan de table (EN GFL

119)

ASH

12H20

- Sortir les plateaux de fromage

18H25

- Débarrasser les entrées à 2 de

la table n°21 à la table n°43

- 1 ASH continue seule le
débarrassage des tables n°4 à n°1 et n°14 à n°11 pendant que la deuxième

- Le chariot doit faciliter

le débarrassage des assiettes et limiter les troubles musculo-squelettiques

ASH commence le service des assiettes chaudes à la table n°31. La deuxième ASH va dans le même sens que sa collègue

ASH

12H25

- Pour le service du plat chaud :

- Règle

18H30

d'identitovigilance (PR DIP

- Servir les assiettes selon l'annexe

005)

« distribution et débarrassage »

- Annoncer le nom, le numéro de chambre du patient au cuisinier.

- Ne pas influencer le

cuisinier sur le type de régime ou de texture car des changements peuvent avoir eu lieu au cour du séjour.

ASH

12H40
18H45

- Débarrasser les assiettes (plat

principal) en suivant l'annexe
« distribution et débarrassage »

ASH

12H45

- Servir le fromage et le dessert en

18H50

suivant l'annexe « distribution et

débarrassage »

ASH

13H00

- Débarrasser les assiettes, les

Le chariot de débarrassage

19H00

couverts, les verres à deux en

respectant le tri des déchets

est composé d'une poubelle de table, du bac vert

(composte), d'un seau

							d'eau pour mettre les couverts, et du bac à verre.
							- Le chariot doit être retourné à la plonge avant
							13H10 le midi et 19H10 le soir
7	ASH		13H10		- Accompagner les patients ne		- Le nettoyage de la
	AS		19H10		pouvant se déplacer seuls au salon		salle ne peut débuter qu'après le départ du dernier patient
8	ASH		13H15		- Appliquer le produit D10.1 sur
			19H15		l'ensemble des tables et des chaises		- le produit doit agir 5 minutes au minimum
					- Rincer à l'eau
9		ASH		13H25		- Mettre les chaises sur les
				19H25		tables

ANNEXE « Distribution et débarrassage »

Pour le débarrassage, le déroulement est le même, à la fin du débarrassage le chariot arrive devant la plonge.

Respectez le circuit propre et sale, 1 chariot pour le propre et 1 chariot pour le sale.

	asuodaj uoN
	asuodaj uoN

Le repas, moment de plaisir et de satisfaction dans le parcours soins du patient.

Remerciements