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àČvaluation de la prise en charge de la péritonite aiguŽ en ville de Butembo.

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par Sifa-Marie Katungu Sifa NGANZA
Université Catholique du Graben (UCG) - Docteur en Médecine 2014
  

Disponible en mode multipage

    ANNEE ACADEMIQUE 2014-2015

    UNIVERSITE CATHOLIGUE DU GRABEN

    « UCG »

    B.P 29 BUTEMBO

    FACULTE DE MEDECINE

    EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA

    PERITONITE AIGUË EN VILLE DE BUTEMBO

    Par

    KATUNGU SIFA NGANZA

    Mémoire de fin d'études présenté et défendu en vue de l'obtention du titre de Docteur en Médecine

    Directeur : Dr Albert AHUKA ONA LONGOMBE Professeur Ordinaire

    Encadreur : Dr Moise MUHINDO VALIMUNGIGHE

    Assistant

    EPIGRAPHES

    « La pensée qui ne conduit pas à l'action ne vaut pas grand-chose, et l'action qui ne procède pas de la pensée ne vaut rien du tout. »

    Georges Bernanos

    « Attendre d'en savoir assez pour agir en toute lumière, c'est se condamner à l'inaction. »

    Jean Rostand

    II

    IN MEMORIAM

    J'aurais bien voulu que mon très cher papa NGARWE Bernard soit présent et assiste à la défense de ce mémoire. Mais hélas ! Il est mort de péritonite sur perforation gastrique. Voilà pourquoi nous avons un attachement particulier à la chirurgie. Mon cher papa, où que tu sois, sache que je t'aime et je suis reconnaissante pour tout ce que tu as fait pour moi de ton vivant.

    III

    A mes parents NGARWE Bernard et KATUVE Nathalie.

    A tous ceux qui aiment la science et militent pour son avancement.

    Je dédie ce travail

    KATUNGU SIFA NGANZA

    iv

    REMERCIEMENTS

    Comme toute oeuvre scientifique, ce travail n'est pas le résultat de notre seul effort; mais plutôt le concours des efforts émanant de plusieurs personnes tant morales que physiques. De ce fait, il serait ingrat de notre part de laisser passer inaperçus ces sacrifices qui méritent d'être remerciés en cor et en cri. Nos remerciements s'adressent :

    · A Dieu, le maître de l'univers, pour sa protection et toutes ses bénédictions.

    · A mon Directeur le Professeur Ordinaire AHUKA Ona Longombe et mon encadreur, l'Assistant Dr MUHINDO VALIMUNGIGHE Moïse qui n'ont ménagé aucun effort pour mener à bon port ce travail.

    · A mes très chers parents : NGARWE Bernard et KATUVE Nathalie pour leur amour parental et leurs multiples sacrifices.

    · A tous mes formateurs à tous les niveaux pour le haut-savoir qu'ils nous ont transmis.

    · Au Professeur Dr.Dr.hc.mult. BRINGMANN, mon parrain scientifique et président de l'ONG fUNIKIN pour son assistance morale et matérielle. Que tous les membres de cette ONG trouvent ici l'expression de ma reconnaissance et gré infini.

    · A vous infirmiers MALONGA Fidèle, KANZOKA Emmanuel, Adelard, sans votre collaboration, nous ne saurions pas nous découper en plusieurs morceaux pour faire le suivi de nos patients.

    · Que tous mes frères et soeurs : Bernadette M, Bernardine V, NGANZA B, MUSUBAO D, FABIOLA M, MWANZI M.J, VANZWA M, Paola M, se sentent gratifiés par leur soeur cadette pour leur sollicitude.

    · A tous mes camarades Moro, Vahwere, Saasita, Salima, Kikapo, Kamavu, Musienene, Katero, Nzuko, Visosene, Dalton, Kavunga, Vicky,.... pour leur franche collaboration.

    · A mes amis Robert Matsoro, Jackson Muhindo,...pour leur soutien.

    V

    RESUME

    Introduction : la péritonite aiguë constitue une affection fréquente en pratique chirurgicale. Elle présente une morbidité et une mortalité élevées. Ce travail avait pour objectif d'évaluer la prise en charge de la péritonite aiguë en ville de Butembo.

    Matériel et Méthode : il s'agissait d'une étude transversale descriptive allant du 1er Octobre 2015 au 29 Février 2016, menée dans six structures sanitaires de la ville de Butembo.

    Résultat : Durant notre période d'étude, 248 patients ont subi une chirurgie abdominale dont 87 avec péritonite aiguë. Soit une fréquence de 35,08%. 46 étaient des hommes et 41 des femmes. L'âge moyen était de 43,76 ans. La principale plainte était une douleur abdominale seule dans 39,1% ou associée à d'autres symptômes. 10% des patients avaient bénéficié d'une radiographie de l'abdomen sans préparation et 2,30% d'une échographie abdominale. Le diagnostic présomptif le plus fréquemment rencontré était l'occlusion intestinale dans 28,7%, suivi de l'appendicite aiguë ; 10,3%. Les principales étiologies rencontrées étaient la perforation jéjuno-iéale 27,6%, la perforation gastrique 19,5%, la perforation appendiculaire 18,4%. La chirurgie a été effectuée entre 48 et 72 heures de la consultation dans 35,6%. La réanimation pré opératoire était faite de l'analgésie, antibiothérapie et réhydratation dans 37,9%. En post opératoire cette association était réalisée dans 80,5%. La mortalité était de 21,8% ; la morbidité de 44,8%. 63,16% des patients décédés avaient reçu un traitement traditionnel à domicile.

    Conclusion : La morbidité et la mortalité liées à la péritonite aiguë en ville de Butembo demeurent encore élevées. Sa prise en charge sera améliorée par une éviction du retard dans la prise en charge chirurgicale. Aussi, doit-on décourager toute automédication tant indigène que moderne.

    Mots Clés : Péritonite aiguë, évaluation, prise en charge, ville de Butembo.

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    ABSTRACT

    Background: Acute peritonitis is a frequent affection with a high rate of morbidity and mortality. This survey aimed to evaluate the management of the acute peritonitis in Butembo city.

    Materiel and Method: It is a cross sectional survey conducted in 6 hospitals of Butembo city since the 1st of October 2015 till the 29th of February 2016.

    Result: within the period of our survey, 248 patients underwent an abdominal surgery, among them 87 with acute peritonitis. This makes the frequency of 35.08%. 46 were men and 41 women. The middle age was 43.76 years. The main complaint was an only abdominal pain in 39.1% or associated with other symptoms. 10% of patients had benefitted from an x-ray of the abdomen without preparation and 2.30% had an abdominal scan. The presumptive diagnosis the most frequently met was the intestinal closure in 28.7%, followed of appendix perforation; 10.3%. The main causes found were the intestine perforation 27.6%, the gastric perforation 19.5%, and the appendix perforation 18.4%. The surgery was done between 48 and 72 hours after consulting in 35.6%. The preoperative resuscitation was made of the analgesia, antibiotics and rehydration in 37.9%; in post operative, this association was used in 80.5%. The mortality was 21.8%; and the morbidity 44.8%. 63.16% of the deceased patients received a traditional treatment at home.

    Conclusion: The mortality and the morbidity due to acute peritonitis in Butembo city still high. Its management will be improved by avoiding delay in surgical management. In addition, all self-medication either indigenous or modern must be discouraged.

    Key words: acute peritonitis, evaluation, management, Butembo city

    INTRODUCTION

    La péritonite aiguë est l'inflammation aiguë du péritoine par une inoculation septique à partir, le plus souvent, d'un organe intra péritonéal et plus rarement après contamination par voie générale [1]. Considérant la source et la nature de la contamination microbienne, la péritonite peut être classée en primaire, secondaire et tertiaire [1,2].

    Quand elle est primaire elle fait le plus souvent suite à une inoculation par voie hématogène [3,4]. Lorsqu'elle est secondaire, elle se fait soit par diffusion à partir d'un foyer infectieux intra abdominal, soit par perforation d'un organe creux du tube digestif [2-4]. La péritonite tertiaire est consécutive à la péritonite secondaire suite à l'échec de la réponse inflammatoire de l'hôte ou à la surinfection [2,3].

    La péritonite est une pathologie très fréquente parmi les abdomens aigus chirurgicaux. Sa fréquence est estimée à 3% en France par rapport à l'ensemble des abdomens chirurgicaux aigus, 13,6% à Oman, 20% au Mali et 28,8% au Niger [1].

    La péritonite secondaire généralisée est une des urgences chirurgicales les plus communes [5]. Elle a une mortalité hospitalière élevée (24-35%), aussi bien qu'une morbidité considérable à long terme [6].

    En dépit du grand progrès des soins intensifs, de l'antibiothérapie et des techniques chirurgicales, la gestion de la péritonite demeure encore très complexe et représente un défi pour les cliniciens [2,3 ,5].

    Le diagnostic des affections intra abdominales est basé souvent sur les données de l'interrogatoire et l'examen physique [7].

    La péritonite aiguë impose, à côté des gestes chirurgicaux indiqués et exécutés à temps, la mise en oeuvre intensive des ressources de réanimation ; notamment la correction du désordre hydro

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    électrolytique et antibiothérapie dont le but est de lutter contre la bactériémie et l'extension de l'infection [8,9]. Si ces interventions sont différées ou inadéquates, la péritonite secondaire peut s'étendre rapidement dans toute la cavité abdominale; jusqu'à 40% de malades avec péritonite secondaire peuvent progresser à la septicémie ou au choc septique avec un taux de mortalité élevé pouvant atteindre 30-40% [1,10].

    Les péritonites postopératoires sont une complication grave des interventions de chirurgie abdominale, marquées par une fréquence de décès de 30 à 50% des patients selon les séries [1,11]. Bien qu'ayant une incidence faible (elles compliquent 2 à 3 % des laparotomies), les péritonites postopératoires (PPO) doivent absolument être évoquées et diagnostiquées rapidement car leur pronostic est beaucoup plus sévère que celui des péritonites secondaires, avec une mortalité qui se situe entre 30 et 50 % selon les séries [12]. Malheureusement, les PPO sont souvent reconnues tardivement, puisque classiquement diagnostiquées entre le 5ème et le 7ème jour postopératoire, voire même après la 2ème semaine alors qu'il est en fait clairement démontré que la rapidité du diagnostic et un traitement adapté d'emblée sont deux facteurs pronostiques majeurs [11,12]. Carlet et son équipe ont rapporté une mortalité de 6 % quand un traitement chirurgical correct et une antibiothérapie adaptée étaient entrepris d'emblée, alors qu'elle pouvait atteindre 71 % si l'antibiothérapie ne l'était pas et ce, malgré un traitement chirurgical correct, voire même 90 % dans le cas inverse [12].

    La gravité de la péritonite varie suivant les pays, la durée d'évolution avant la prise en charge, l'étiologie, le traitement, le terrain et l'âge sur lesquels elle survient [8]. Le taux de mortalité due à la péritonite aiguë augmente avec l'intervalle de temps entre la perforation de l'organe creux et la chirurgie [5].

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    Dans les pays développés, notamment à France, cette affection a connu une régression notable avec une faible mortalité en raison de la maitrise des maladies pouvant se compliquer de péritonite [13]. Dans les pays en voie de développement par contre, la morbidité et la mortalité liées à cette affection demeurent encore très importantes faisant d'elle un réel problème de santé publique [8,13]. En Asie : Ramachandran CS, Agarwal S ont signalé dans, leur étude, qu'en cas de défaillance multi viscérale au moment de l'intervention, le pronostic pouvait atteindre 70-80% de décès [14]. En Afrique, une étude faite au Nigeria a révélé une mortalité de 11,6% chez les enfants atteints de péritonite [15]. Dans une étude effectuée dans la ville de Butembo en République Démocratique du Congo, la péritonite s'est révélée 2ème cause d'abdomens aigus chirurgicaux opérés en urgence avec une fréquence 21.2% après l'appendicite aiguë [16]

    Etant donné que la péritonite constitue une entité fréquente en chirurgie digestive [5] mettant en jeu l'intégrité des fonctions vitales [8], il sied de lui accorder une attention particulière dans la pratique courante. Cela étant, nous nous sommes posé une question : comment cette pathologie, non seulement fréquente mais, en plus, mettant en jeu le pronostic vital, est-elle prise en charge en ville de Butembo ?

    Notre étude avait comme objectif général d'évaluer la prise en charge de la péritonite aiguë dans la ville de Butembo en vue de son amélioration, et comme objectifs spécifiques :

    > Relever l'aspect épidémiologique de la péritonite aiguë dans la ville de Butembo.

    > Evaluer le diagnostic préopératoire versus per opératoire.

    > Déterminer l'issue de la prise en charge

    > Déterminer les facteurs influençant le pronostic de la péritonite aiguë.

    > Analyser l'évolution hospitalière des patients opérés de péritonite aiguë.

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    Hormis l'introduction et la conclusion, ce travail est constitué de quatre chapitres : le premier est consacré aux Généralités sur la péritonite aigue, le deuxième au matériel et méthodes, le troisième présente les résultats et le quatrième discute les résultats.

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    Chapitre I. GENERALITES

    I.1. Rappels anatomophysiologiques du péritoine

    I.1.1 Anatomie du péritoine.

    Le terme péritoine vient du grec péri qui signifie autour et teinein qui signifie tendre. Le péritoine est une membrane séreuse qui tapisse la face profonde de la cavité abdomino-pelvienne et les viscères qu'elle contient. Comme toutes les séreuses, il est constitué de 2 feuillets l'un pariétal, tapissant les parois de la cavité abdominale, l'autre viscéral, enveloppant presque complètement la plupart des organes abdominaux [16]. Ces deux feuillets, en parfaite continuité, délimitent entre eux une cavité quasi virtuelle, ne contenant normalement que 50 à 100 cm3 de liquide séreux, entièrement close si ce n'est au niveau de l'orifice interne des trompes de Fallope. Le liquide péritonéal normal contient de 2 à 2 500 cellules par millimètre cube, comprenant des macrophages, des cellules mésothéliales desquamées, quelques lymphocytes. [17,18]

    I.1.2. Physiologie du pétitoire

    Le péritoine est une membrane semi-perméable polarisée dont les principales propriétés physiologiques sont la sécrétion, la résorption, la défense et la régénération. [19]

    A. La sécrétion

    Le filtrat du plasma sanguin sécrété par le péritoine est légèrement visqueux et sa viscosité moyenne est de 1,4 unité. Cette sécrétion facilite le glissement des anses intestinales entre elles. La circulation de ce fluide intra péritonéal se produit à partir du pelvis et du centre de la cavité abdominale en direction centrifuge et ascendante. Le péristaltisme intestinal dirige ce liquide à la périphérie, vers les gouttières para cliniques, tandis que la pression négative intra thoracique et l'aspiration créée par les mouvements réguliers du diaphragme l'aspire dans les lymphatiques sous diaphragmatiques. [19]

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    B. La résorption

    La superficie du péritoine est estimée à plus ou moins 2 m2. Cette large surface lui permet de résorber d'importantes quantités de liquide, allant jusqu'à 8 % du poids du corps par heure.

    Ce pouvoir de sécrétion et résorption, combiné à l'action de la pesanteur, des mouvements du diaphragme, des muscles de la paroi abdominale, de l'état de réplétion ou non des organes internes, déterminent la pression de la cavité abdominale. Avec une respiration calme, la pression intra péritonéale est de 8 centimètres d'eau à l'inspiration et en décubitus dorsal. L'expiration crée une pression négative dans les hypochondres surtout à droite, mais dans le cul-de-sac de Douglas la pression est de 30 à 40 centimètres d'eau. La pression de 150 centimètres d'eau efficace aux drainages non aspiratifs est atteinte lorsque le malade tousse ou vomit. [19]

    C. La défense du péritoine

    Hormis les facteurs systémiques de défense de l'organisme, le péritoine se protège localement par la formation des adhérences qui limitent la propagation de l'infection, par l'agglutination des anses intestinales, du grand épiploon et des appendices épiploïques autour du foyer infectieux ou d'un corps étranger. A ce mécanisme de défense s'ajoute le fluide intra péritonéal qui draine les germes et les corps étrangers de petite taille dans le canal thoracique. La réponse cellulaire participe aussi à cette lutte anti-infectieuse par l'afflux des macrophages péritonéaux, associé à la production locale de substances à action antibactérienne et inflammatoire. [19]

    D. La régénération

    Ce pouvoir de régénération est très rapide et se manifeste quelques heures après le dommage. Il se fait sur toute l'étendue de la surface endommagée. [19]

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    I.2. Définition de la péritonite

    La péritonite est une inflammation péritonéale aiguë ou chronique, le plus souvent d'origine infectieuse qui peut être localisée ou diffuse. L'inflammation péritonéale entraîne des réactions locales puis générales potentiellement sévères et le diagnostic doit donc être précoce. [20]

    I.3. Classification de la péritonite

    La classification de WITTMANN propose une stratification en 3 groupes déterminés par le mode de contamination de la cavité péritonéale: péritonites primaires, secondaires et tertiaires [17,18]. Selon l'étendue de la lésion ; la péritonite peut être locale ou généralisée [7].

    I.3.1 Péritonite primaire

    Les péritonites primaires sont dues à une infection spontanée mono-bactérienne du péritoine et leur traitement est médical [7]. Il s'agit typiquement d'une infection d'ascite à colibacilles par voie hématogène chez les patients cirrhotiques, ou d'une infection à staphylocoques par l'intermédiaire du cathéter chez les patients avec une dialyse péritonéale. Les péritonites primaires surviennent chez moins de 10 % des patients cirrhotiques et tous les 15 mois pendant une dialyse péritonéale. Sans la présence d'un facteur prédisposant (ascite ou dialyse péritonéale), elles sont extrêmement rares [20].

    I.3.2 Péritonite secondaire

    Les péritonites secondaires sont liées soit à la diffusion d'une infection abdominale localisée, soit à la perforation d'un viscère digestif [9]. Dans le premier cas, l'infection est d'abord limitée à la muqueuse digestive, puis, en l'absence de reconnaissance et de traitement, l'infection gagne la totalité de la paroi digestive et diffuse dans le péritoine [20].

    La gravité de la péritonite aiguë et l'apparition des manifestations infectieuses systémiques sont liées à plusieurs facteurs : la gravité de l'infection organique initiale ; la virulence et la concentration des

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    germes concernés ; la capacité de résistance de l'organisme au niveau local par la formation des adhérences et la phagocytose bactérienne et systémique (capacités anti-infectieuses et immunitaires générales) [20].

    Causes des péritonites secondaires

    a. Infection/perforation intra-abdominale

    · Appendicite

    · Cholécystite

    · diverticulite colique

    · perforation d'ulcère gastrique, duodénal ou intestinal

    · infarctus mésentérique

    · maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique

    b. Postopératoire

    · contamination per opératoire

    · complication postopératoire (désunion anastomotique)

    c. Post-traumatique

    · perforation endoscopique

    · traumatisme abdominal perforant [20]

    I.3.3. Péritonite tertiaire

    Les péritonites tertiaires sont des péritonites aiguës devenues chroniques malgré un traitement bien conduit (éradication du foyer primitif abdominal par une ou plusieurs interventions ou drainages et antibiothérapie adaptée) [3].

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    I.4. Physiopathologie

    I.4.1. Péritonite localisée

    Dans la phase initiale d'une péritonite aiguë, le processus inflammatoire est localisé. La réaction initiale à la dissémination microbienne est une sécrétion d'histamine qui provoque, dans un délai de 2 à 4 heures, une dilatation locale des vaisseaux et une augmentation de la perméabilité péritonéale.

    Dans la zone inflammatoire se forme alors un épanchement liquidien intra péritonéal contenant du plasma riche en anticorps et en fibrine. La fibrine contribue à la localisation du processus inflammatoire par la formation d'adhérences. La division de la cavité péritonéale en espaces anatomiques différents (par exemple le ligament falciforme sépare les espaces sous-phréniques gauche et droit) facilite cette réaction de défense. Parallèlement, se produit en 12 à 24 heures une accumulation intra péritonéale de granulocytes et de monocytes provoquant une phagocytose bactérienne. Tant que le nombre de bactéries dans la zone péritonéale contaminée est faible (< 105 microorganismes/mL), le processus inflammatoire demeure le plus souvent localisé. La réaction de défense péritonéale peut ainsi induire une guérison complète sans signe clinique d'une péritonite aiguë ou favoriser l'évolution vers un abcès souvent observé dans le cadre d'une péritonite tertiaire [20].

    I.4.2. Péritonite généralisée

    Plusieurs facteurs peuvent néanmoins conduire à une diffusion rapide du processus inflammatoire : un type de micro-organisme particulièrement virulent, une concentration élevée de microorganismes ou une défaillance du système immunitaire. Dans une péritonite bactérienne, la pathogénie est principalement liée aux effets de l'endotoxine libérée de la paroi de certaines bactéries à Gram négatif. Une fois que la barrière physiologique à l'endotoxine constituée par le système réticulo-endothélial du foie est franchie, ses effets pathogènes complexes peuvent s'exercer au niveau systémique sur le centre thermorégulateur (hyperthermie), sur la

    10

    granulopoïèse et les cellules phagocytaires (leucopénie puis leucocytose), sur le système vasculaire avec une rétention liquidienne et la constitution d'un 3ème secteur (insuffisance rénale, insuffisance respiratoire consécutive à une diminution de la diffusion d'oxygène) et, enfin, par une activation des systèmes biologiques comme celui du complément ou de la coagulation (thrombocytopénie induite par une agrégation thrombocytaire). Ces différents effets de l'endotoxine peuvent conduire jusqu'au choc endotoxinique [20].

    I.5.Diagnostic

    I.5.1. Diagnostic clinique

    Le diagnostic d'une péritonite aiguë est essentiellement clinique et repose sur un petit nombre de symptômes et signes cliniques [20].

    a) Signes fonctionnels

    La douleur est constante. Son siège initial et son maximum d'intensité ont une valeur localisatrice mais non absolue. En cas de péritonite due à une perforation viscérale, son apparition brutale

    constitue le premier signe de la maladie. Les vomissements sont
    inconstants. [21]

    b) Signes généraux

    La fièvre varie avec la virulence de l'infection. Immédiate lorsqu'il y a issue de pus dans le péritoine, elle ne sera que d'apparition secondaire quand l'épanchement péritonéal n'est pas initialement purulent. Par contre, l'accélération du pouls est constante; elle comporte une valeur pronostique [21].

    c) Signes physiques

    · Le signe majeur: la contracture des muscles de la paroi abdominale, suffit à elle seule à poser le diagnostic de péritonite aiguë et à faire intervenir d'urgence. Parfois visible : ventre rétracté, laissant voir la saillie des muscles

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    droits [21]. La contracture abdominale peut être très modérée, quelles que soient la cause et la gravité de la péritonite, chez les personnes âgées, dénutries, ayant une maladie de longue durée ou un traitement chronique, en particulier par les corticoïdes ou les cytostatiques qui modifient la sensation de douleur [3]. La contracture est douloureuse, invincible, localisée au début plus tard généralisée [21].

    · La douleur provoquée au toucher rectal (qui explore la partie la plus basse de la grande cavité péritonéale : le cul-de-sac de Douglas) témoigne de l'inflammation du péritoine.

    d) A un stade plus avancé

    D'autres symptômes apparaissent :

    - Faciès plombé, nez pincé (faciès péritonéal). - Oligurie, pouls filant.

    - Météorisme abdominal (car la péritonite entraîne une occlusion paralytique) [21].

    I.5.2. Apport d'investigations complémentaires au diagnostic de péritonite

    La contracture abdominale affirme le diagnostic de péritonite et suffit à faire porter l'indication opératoire d'urgence. Ce n'est qu'en cas de doute sur la présence d'une contracture que des investigations complémentaires peuvent avoir une valeur ajoutée. [21]

    a. Examens biologiques

    Les examens biologiques sont essentiellement utilisés pour évaluer le retentissement de l'infection [18,20]. Dans les infections nosocomiales et postopératoires, les examens biologiques sont généralement décevants. Ainsi, une hyperleucocytose (>12000/mm3) n'est observée que dans 60% des cas de péritonite postopératoire, mais ce signe est banal en postopératoire. Les autres examens biologiques ne permettent en général pas de s'orienter vers le diagnostic avant le stade de défaillance viscérale. Le

    12

    bilan biologique permet d'évaluer les besoins de réanimation et est utilisé comme bilan préopératoire. Enfin, la mesure des concentrations de certains marqueurs de l'inflammation (protéine C réactive, procalcitonine...) a été proposée comme élément du diagnostic par certains auteurs [22].

    b. Exploration radiologique

    Les investigations radiologiques abdominales n'ont d'intérêt que si leur demande est orientée par une hypothèse.

    > Une radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) centrée sur les coupoles diaphragmatiques peut mettre en évidence, en cas de suspicion de perforation digestive, un pneumopéritoine. Dans les autres formes de péritonite, cette radiographie n'a pas de valeur et ne doit pas être systématiquement demandée. A un stade tardif de l'évolution, elle met en évidence un iléus.

    > Le scanner abdominal n'apporte aucun signe spécifique en cas de péritonite aiguë. Cet examen n'est donc pas systématiquement indiqué pour le diagnostic des péritonites aiguës. Cependant, pour les patients chez qui la suspicion d'une péritonite n'est pas confirmée par l'examen clinique en raison de la paucité des signes d'examen, un scanner abdominal avec opacification digestive peut mettre en évidence un épanchement péritonéal, un pneumopéritoine, un épaississement inflammatoire des mésos, et des signes liés à l'étiologie. La découverte de ces signes scanographiques incite à proposer une intervention d'urgence [21].

    I.6. Evaluation de la gravité

    Les facteurs de gravité sont les suivants : Facteurs liés au terrain :

    · âge avancé

    · immunodépression

    · dénutrition

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    · défaillance d'organe

    · antécédents médicaux

    Facteurs liés au mode de contamination

    · Péritonite stercorale

    · perforation colique

    · présence de lésions étendues ou de lésions associées

    Agent infectieux

    · infection à E. coli ou aux anaérobies Facteurs liés à la prise en charge

    · retard à l'intervention

    · antibiothérapie initiale inadaptée [21].

    I.7 Prise en charge de la péritonite aiguë

    I.7.1 But

    Eradiquer le foyer infectieux, Lutter contre l'infection et assurer l'équilibre hydro électrolytique.

    I.7.2 Les moyens :

    Sont médicaux et chirurgicaux

    A. les moyens médicaux :

    · la réanimation :

    C'est le premier temps essentiel ; elle associe : La rééquilibration hydro électrolytique par perfusion de solutés avec une voie veineuse centrale permettant la mesure répétée de la pression veineuse centrale. La sonde noso-gastrique pour l'aspiration douce et continue, la sonde urinaire pour la surveillance de la diurèse horaire. [22]

    · L'antibiothérapie :

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    Précoce, active sur les germes aérobies et anaérobies et les Gram négatifs, adaptée aux germes retrouvés dans les différents prélèvements (pus péritonéal, hémocultures). [22]

    B. Traitement chirurgical

    Quelle que soit la pathologie, les objectifs de la chirurgie sont toujours identiques et reposent sur cinq préceptes :

    · identifier la source de contamination ;

    · supprimer la source de contamination ;

    · identifier les germes en cause ;

    · réduire la contamination bactérienne ;

    · prévenir la récidive ou la persistance de l'infection. [22]

    Le traitement chirurgical est composé de deux étapes : résection ou suture du viscère source de l'infection et toilette péritonéale. Dès le début de l'intervention, un prélèvement bactériologique du liquide péritonéal est effectué pour adapter l'antibiothérapie postopératoire en fonction du ou des germes retrouvés. [20,22]

    B.1. Traitement du foyer infectieux

    Le geste chirurgical dépend de l'origine de la péritonite. Il peut être simple, telle une appendicectomie ou la suture d'un ulcère duodénal perforé. Dans d'autres cas, une résection majeure est nécessaire comme une gastrectomie pour traiter un cancer gastrique perforé ou une colectomie pour traiter une diverticulite colique compliquée [20].

    Lorsqu'une résection au niveau du grêle ou du côlon est nécessaire, le choix entre le rétablissement de la continuité par une ou plusieurs anastomoses digestives et la réalisation de stomie pour dériver le contenu digestif et éviter une anastomose à risque de désunion dépend du degré d'inflammation péritonéale, du syndrome inflammatoire généralisé et de l'état général du patient. Ces interventions d'urgence sont le plus souvent faites par une laparotomie médiane. L'approche laparoscopique est

    15

    maintenant admise dans la péritonite appendiculaire et dans la péritonite par perforation d'un ulcère duodénal [20].

    B.2. Toilette péritonéale

    La seconde étape est une toilette péritonéale pour évacuer le liquide péritonéal infecté. Les sécrétions contaminées et infectées doivent être aspirées avec un soin particulier. Il n'y a pas de preuves scientifiques qu'un lavage péritonéal abondant diminue la mortalité ou les complications infectieuses postopératoires pour les malades qui reçoivent un traitement antibiotique systémique adapté. Un débridement agressif peut provoquer un saignement important du péritoine inflammatoire dénudé et des lésions de l'intestin fragilisé. Cela doit être évité [20].

    L'utilisation d'un drainage abdominal n'est pas systématique comme cela a longtemps été proposé. Ce dernier est réservé aux abcès abdominaux dont la cavité ne peut pas être comblée par de l'épiploon ou l'intestin. [20]

    B.3. Interventions secondaires

    Parfois, on ne peut obtenir une exérèse idéale lors de l'intervention initiale, par exemple après un débridement pour des nécroses pancréatiques infectées. Dans ce cas, de même que pour une péritonite postopératoire persistante, malgré un bon contrôle initial, une ou plusieurs ré interventions peuvent être planifiées. La création d'une laparostomie (fermeture provisoire de l'aponévrose par l'intermédiaire d'une prothèse) peut ainsi être nécessaire et faciliter la réexportation [20].

    16

    Chapitre II. MATERIEL ET METHODE

    II.1 MATERIEL

    II.1.1 Cadre d'étude

    Notre étude s'est limitée à la ville de Butembo. La ville de Butembo est constituée de deux zones de santé dont la zone de santé de Butembo et celle de Katwa. Elles sont séparées, l'une de l'autre par la Nationale N°4 ou alors la rue Président de la République. La zone de santé de Butembo occupe la partie Ouest et est constituée par deux communes dans sa partie urbaine. Elle comprend 23 aires de santé et 17 centres médicochirurgicaux. La zone de santé de Katwa est également constituée de deux communes de la partie Est de la ville. Elle est subdivisée en 20 aires de santé, comprend 20 centres de santé fonctionnels dotés de salles d'opération. Au total nous avons dénombré 37 centres médicochirurgicaux.

    Le choix des institutions sanitaires était basé sur le seul critère de la fréquentation. Ajoutons que ces six structures ciblées sont celles où sont faites des grandes interventions.

    II.1.2 Population et échantillon d'étude

    Notre étude s'est intéressée à tous les patients qui ont subi une chirurgie abdominale durant notre période d'étude au sein des institutions sanitaires ciblées ; leur nombre s'est élevé à 248.

    L'échantillon était constitué de 87 patients dont le diagnostic per opératoire était la péritonite aiguë.

    II.1.3. Documents utilisés

    Les données ont été récoltées sur une fiche de collecte des données préalablement établi. Chaque patient en avait une. Cette fiche était complétée au fur à mesure selon l'évolution du patient. Des différents registres du service de chirurgie nous ont aussi été utiles.

    17

    II.2 METHODES

    Il s'agissait d'une étude transversale descriptive effectuée sur les malades ayant été opérés pour péritonite aiguë du 1er octobre 2015 au 29 Février 2016 à l'Hôpital Général Référence (HGR) de Katwa, HGR de Kitatumba, hôpital de Matanda, les Cliniques Universitaires du Graben (CUG), Centre Médico-chirurgical Wanamahika, et Centre Médico-chirurgicale de la Sainte famille.

    Ont intéressé notre étude, tous les patients de tout âge, ayant subi une chirurgie abdominale et dont le diagnostic per opératoire a été une péritonite aiguë quels que soient les signes et symptômes pré opératoires.

    Tous les patients ayant subie une chirurgie abdominale et dont le diagnostic per opératoire s'est révélé autre qu'une péritonite aiguë, ont été exclus de cette étude.

    II.2.1 Paramètres étudiés

    Les paramètres suivants ont été étudiés : Age, sexe, motif de consultation, délai entre le début de la symptomatologie et la consultation, le traitement reçu à domicile avant la consultation, le délai entre l'arrivée à l'Hôpital et la chirurgie, le diagnostic préopératoire, le traitement médical avant la chirurgie, les examens para cliniques, le diagnostic per opératoire, la durée de l'intervention, le type d'anesthésie, le facteur concernant le chirurgien, le traitement médical reçu après la chirurgie, les complications éventuelles postopératoires, l'issue du traitement, la durée d'hospitalisation. Le schéma de la fiche de collecte des données est repris en annexe.

    18

    II.2.2 Critères de jugement

    Tout patient présentant des signes cliniques d'abdomen aigu chirurgical était considéré comme ayant une péritonite aiguë jusqu'à preuve de contraire.

    Nous avons considéré 3 issues ou modalités de sortie pour les patients suivis dans notre étude.

    · Les patients guéris sont ceux qui sont sortis de l'hôpital sans aucune plainte, la plaie opératoire en voie de cicatrisation voire cicatrisée.

    · Les patients améliorés sont ceux dont la sortie a été signée, qui toutefois présentaient encore des plaintes bénignes et devaient revenir régulièrement aux pansements en ambulatoire.

    · Les patients décédés sont ceux qui sont sortis de l'hôpital morts, et dont le médecin traitant a confirmé le décès.

    II.2.3 Traitement des données

    Les données ont été traitées par le logiciel EPI INFO version 3.5.4 qui est un logiciel de traitement des données épidémiologiques développé par les Centers for Deseases Control (CDC) ATLANTA et l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) depuis 1983 mis en jour en Juillet 2012.

    Les calculs statistiques étaient constitués de la fréquence et la moyenne. Pour déterminer la dépendance ou l'indépendance des variables, nous avons utilisé le test Khi-carré. Les variables étaient considérés comme dépendants lorsque p<0,05.

    II.2.4 Considération éthique

    Les normes de l'éthique ont été respectées dans la réalisation de ce travail : l'accord du malade était obtenu après un consentement éclairé. Ce dernier était verbal. Et pour les malades incapables de donner un point de vue, un proche parent ou un accompagnant devait consentir.

    19

    Tous les malades éligibles pour notre étude étaient intéressés sans discrimination aucune. Les chances de participer à l'étude étaient identiques dans le respect du principe de la justice.

    En outre, le respect de l'anonymat dans le recueil des renseignements concernant les malades et la présentation globale de nos résultats a fait que notre étude soit indemne de tout problème d'ordre éthique.

    L'attestation de recherche qui nous a été donnée par la faculté de Médecine de l'Université Catholique du Graben (UCG) avec l'accord du secrétariat académique a été approuvée par le Bureau Central de la Zone de santé (BCZ) urbano-rurale de KATWA et celui de la zone de santé de Butembo. Elle a, par la suite, été visée par les directions des différentes structures sanitaires que nous avons enquêtées. Cela étant, les responsables sanitaires étaient suffisamment éclairés sur le but de cette étude et nous ont offert leur franche collaboration sans difficulté.

    20

    Chapitre III. RESULTATS

    Durant notre période d'étude, 248 patients ont subi une chirurgie abdominale dont 87 avaient une péritonite aiguë. La péritonite aiguë a constitué 35,08% des interventions de chirurgie abdominale.

    III.1. Sexe des patients

    Le tableau ci-dessous présente la distribution des patients opérés pour péritonite aiguë selon le sexe.

    Tableau I. Répartition des patients selon le sexe.

    Sexe Fréquence Pourcentage

    Féminin 41 47,1

    Masculin 46 52,9

    Total 87 100,0

    Le sexe masculin était plus représenté 52,9%. Le sex ratio est de 1,12.

    III.2. Age des patients

    Le tableau suivant présente la répartition des patients selon les différentes classes d'âge.

    Tableau II : Répartition des patients selon l'âge

    Tranches d'âge en année

    Fréquence

    Pourcentage

    0- 10

    1

    1,1

    11- 20

    4

    4,6

    21- 30

    20

    23,0

    31- 40

    8

    9,2

    41- 50

    17

    19,5

    51 - 60

    27

    31,0

    61 - 70

    9

    10,3

    71 - 80

    1

    1,1

    Total

    87

    100,0

    L'âge moyen des patients était 43,76 ans avec des extrêmes 1 et 71 ans.

    tous les patients.

    21

    III.3 Diagnostic de la Péritonite aiguë

    a. Plaintes

    Le tableau ci-dessous relève les plaintes des patients à

    l'admission.

    Tableau III : Fréquence des plaintes

    Plaintes Fréquence Pourcentage

    Douleur abdominale localisée 34 39,1

    A 22 25,3

    B 18 20,7

    C 7 8,0

    D 4 4,6

    Arrêt des matières et des gaz 1 1,1

    Vomissements 1 1,1

    Total 87 100,0

    A=Douleur abdominale et Vomissements

    B = Douleur abdominale + arrêt des matières et des gaz + Vomissements C=Douleur abdominale + arrêt des matières et des gaz

    D= Fuite des matières à travers la plaie opératoire

    La plainte la plus fréquemment accusée était la douleur abdominale, seule ou associée à d'autres symptômes

    b. Examens para cliniques d'imagerie et de laboratoire

    9 patients sur 87 soit 10,34% ont bénéficié d'un examen de radiographie de l'abdomen sans préparation.

    L'échographie abdominale a été réalisée chez 2 patients sur 87 soit 2,30%.

    La numération et formule leucocytaire étaient faites chez

    22

    c. Diagnostic préopératoire

    Le tableau ci-dessous reprend les diagnostics

    préopératoires.

    Tableau IV : Diagnostic préopératoire

    Diagnostic Fréquence Pourcentage

    Occlusion intestinale 25 28,7

    Appendicite aigue 10 11,5

    Syndrome douloureux de l'épigastre 9 10,3

    Perforation gastrique 8 9,2

    Gastro-entérite 8 9,2

    Abdomen aigu chirurgical 7 8,0

    Perforation intestinale 6 6,9

    Algie pelvienne chronique 4 4,6

    Abcès hépatique 4 4,6

    Péritonite 3 3,4

    Fistule stercorale 2 2,3

    Masse abdominale 1 1,1

    Total 87 100,0

    Le diagnostic présomptif d'occlusion intestinale vient en première position, avec une fréquence de 28,7% soit 25 cas sur 87.

    23

    d. Diagnostic per opératoire

    Le tableau suivant représente la répartition des patients selon les diagnostics per opératoires ou étiologie-même de la péritonite. Tableau V : Diagnostic per opératoire

    Diagnostic per opératoire Fréquence Pourcentage

    Perforation jéjuno-iléale 24 27,6

    Perforation gastrique 17 19,5

    Perforation appendiculaire 16 18,4

    Occlusion intestinale 12 13,8

    Abcès abdominal localisé 5 5,7

    Perforation colique 5 5,7

    Abcès tubo-ovarien 4 4,6

    Perforation utérine 3 3,4

    Perforation duodénale 1 1,1

    Total 87 100,0

    La perforation jéjuno-iléale représente la plus grande proportion. Suivie de la perforation gastrique.

    24

    III.4 Prise en charge de la péritonite aiguë

    a. Traitement médical avant la chirurgie

    Le tableau ci-après, nous renseigne sur le traitement médical que les patients ont reçu avant la chirurgie.

    Tableau VI. Traitement médical reçu avant la chirurgie

    Traitement reçu avant la chirurgie Fréquence Pourcentage

    Analgésiques+Antibiotique+Réhydratation 33 37,9

    Analgésiques+Réhydratation 20 23,0

    Antibiotiques et réhydratation 12 13,8

    Analgésiques 10 11,5

    Réhydratation 9 10,3

    Analgésiques+Antibiotiques 2 2,3

    Antibiotiques 1 1,1

    Total 87 100,0

    L'association Analgésiques+Antibiotiques+Réhydratation était la plus fréquemment utilisée dans 37,9% des cas.

    b. Délai entre l'arrivée à l'hôpital et la chirurgie

    Le tableau ci-dessous nous renseigne sur le délai entre l'arrivée à l'hôpital et la chirurgie.

    Tableau VII. Délai entre l'arrivé à l'hôpital et la chirurgie

    Arrivée à l'hôpital et chirurgie: délai en Fréquence Pourcentage

    heures

    Moins de 12 12 13,8

    12-23 14 16,1

    24-47 16 18,4

    48-72 31 35,6

    Plus de 72 14 16,1

    Total 87 100,0

    31 patients soit 35,6% ont été intervenus entre 48 et 72 heures de leur arrivée à l'hôpital.

    25

    c. Drainage péritonéal

    Tous les patients avaient bénéficié d'un drainage péritonéal en per opératoire. Soit une proportion de 100%.

    d. Traitement médical reçu après la chirurgie

    Le tableau ci-après nous renseigne sur le traitement médical dont les patients avaient bénéficiés après la chirurgie.

    Tableau VIII. Traitement médical reçu après la chirurgie

    Traitement médical reçu après chirurgie Fréquence Pourcentage

    Analgésiques+Antibiotiques+Réhydratation 70 80,5

    Analgésiques+Antibiotiques+Réhydratation+ 15 17,2

    Transfusion

    Analgésiques+Antibiotiques 1 1,1

    Antibiotique+ réhydratation 1 1,1

    Total 87 100,0

    La réanimation postopératoire était faite de l'association Analgésique, Antibiotique et Réhydratation dans 80,5% des cas.

    III. 5 Issue de la Prise en charge

    a. Modalité de sortie

    Le tableau ci-après nous donne une idée sur l'issue de la

    prise en charge.

    Tableau IX : Modalités de sortie

    Modalités de sortie Fréquence Pourcentage

    Améliorés 22 25,3

    Guéris 46 52,9

    Décédés 19 21,8

    Total 87 100,0

    21,8% soit 19 patients sur 87 sont décédés

    Parmi les 19 décès, 18 sont survenus au delà de 72heures après l'intervention soit 94,7% ; et un cas soit 5,3% est survenu avant 72heures après l'intervention.

    26

    b. Décès et diagnostic per opératoire

    Le tableau ci-après, présente les proportions de patients décédés et ceux sorties vivants par rapport au diagnostic per opératoire.

    Tableau X : Diagnostic per opératoire et mortalité.

    Diagnostic per opératoire

    Patients décédés

    Effectif %

    Patients vivants

    Effectif %

    Total
    Effectif

    Perforation gastrique

    2

    11,9

    15

    88,24

    17

    Perforation appendiculaire

    1

    6,25

    15

    93,75

    16

    Perforation jéjuno-iléale

    8

    33,33

    16

    66,67

    24

    Occlusion intestinale

    2

    16,67

    10

    83,33

    12

    Perforation utérine

    2

    66,67

    1

    33,33

    3

    Perforation colique

    4

    80,00

    1

    20

    5

    Perforation duodénale

    0

    0,00

    1

    100

    1

    Abcès localisé

    0

    0,00

    5

    100

    5

    Abcès tubo ovarien

    0

    0,00

    4

    100

    4

    Total

    19

     

    68

     

    87

    La perforation colique donnait plus de décès. 80% des patients ayant eu une perforation colique sont décédés.

    27

    c. Les complications

    Le tableau suivant donne une idée sur les complications enregistrées dans le suivi de patients.

    Tableau XI : Les complications

    Complications Fréquence Pourcentage

    Aucune complication enregistrée 48 55,2

    Suppuration pariétale 19 21,8

    Suppuration pariétale + Déhiscence de la plaie

    8 9,2

    Lâchage de l'anastomose 5 5,7

    Septicémie 2 2,3

    Lâchage de l'anastomose et septicémie 5 5,7

    Total 87 100,0

    La suppuration pariétale est celle qui est venue à la tête de toutes les complications observées avec une fréquence de 21% soit 19 cas sur 87.

    28

    III.6. facteurs influençant l'issue de la prise en charge

    a. Influence de la duré entre le début de la symptomatologie et la consultation sur l'issue de la prise en charge.

    Le tableau ci-après nous présente la relation qui existe entre l'issue de la prise en charge et la durée séparant le début des symptômes, de la consultation.

    Tableau XII : Délai entre le début des symptômes et la consultation ; modalité de sortie

    Délai entre le début de Améliorés Guéris Décédés TOTAL

    la symptomatologie

    et la consultation (en heures)

    Moins de 12

    1

    0

    0

    1 (1,1%)

    Entre 12 et 23

    1

    5

    1

    7(8,0%)

    Entre 24 et 47

    1

    13

    0

    14(16,1%)

    Entre 48 et 72

    18

    26

    1

    45(51,7%)

    Plus de 72

    1

    2

    17

    20(23,0%)

    TOTAL

    22

    46

    19

    87

    Chi-carré Dl Probabilité

    71,7693 8 0,0000

    Il y a une dépendance entre la modalité de sortie et le délai

    qui sépare le début des symptômes de la consultation. Les décès ont été observés plus parmi les patients qui avaient consulté au delà de 72 heures du début de la symptomatologie.

    Figure 2. Répartition des patients selon le type de traitement reçu en automédication.

    29

    b. Traitement reçu à domicile avant la consultation

    Figure 1. Répartition des patients selon qu'ils ont eu une automédication ou non.

    79 patients sur 87 ont reçu un traitement à domicile soit une proportion de 90,80%.

    c. Répartition des patients selon le type de traitement reçu en automédication.

    30

    34 patients sur 87 avaient reçu un traitement moderne soit 39,08%, 27 patients sur 87 avaient reçu un traitement moderne et traditionnel associés soit 31,03%, 18 patients sur 87 avaient reçu un traitement traditionnel soit 20,69% enfin 8 patients sur 87 n'avaient reçu aucun traitement à domicile avant la consultation soit 9,20%.

    d. Relation entre le type de traitement en automédication et l'issue de la prise en charge.

    Le tableau suivant montre la relation entre le type de traitement reçu en automédication et la modalité de sortie.

    Tableau XIII : Type de traitement reçu à domicile en automédication et

    modalité de sotie

     
     
     
     

    Type de traitement reçu à domicile

    Améliorés

    Guéris

    Décédés

    Total

    Traitement moderne

    8

    22

    4

    34

    Traitement traditionnel

    2

    4

    12

    18

    Traitement moderne et traditionnel

    10

    15

    2

    27

    Total

    20

    41

    18

    79

    Chi-carré dl Probabilité

    26,9680 4 0,0000

    Il y a une dépendance ente le type de traitement reçu à domicile et la modalité de sortie. La mortalité élevée a été observée parmi les patients qui avaient reçu un traitement traditionnel à domicile.

    31

    e. Influence du délai entre la consultation et la prise en charge chirurgicale sur l'issue de la prise

    Le tableau ci-après présente la relation entre le délai séparant la consultation de la prise en charge chirurgicale et l'issue de la prise en charge.

    Tableau XIV: Délai entre l'arrivée à l'hôpital et la chirurgie; modalité de

    sortie

     
     
     
     

    Arrivée à l'hôpital et chirurgie: délai en heures

    Améliorés

    Guéris

    Décédés

    TOTAL

    Moins de 12

    3

    6

    3

    12

    Entre 12 et 23

    3

    9

    2

    14

    Entre 24 et 47

    3

    11

    2

    16

    Entre 48 et 72

    12

    19

    0

    31

    Plus de 72

    1

    1

    12

    14

    Total

    22

    46

    19

    87

    Chi-carré dl Probabilité

    45,4486 8 0,0000

    Le délai entre l'arrivée à l'hôpital et la prise en charge chirurgicale influence

    la modalité de sortie. 12 patients sur les 19 décédés ont été opérés au delà de 72 heures.

    32

    f. Complications et modalités de sortie

    Le tableau ci-après nous renseigne sur la relation entre la survenue des complications et la modalité de sortie. Tableau XV : Complications et modalité de sortie

    Complication

    Amélioré

    Guérie

    Décédé

    Total

    Suppuration pariétale

    4

    9

    6

    19

    Suppuration+déhiscence de la plaie

    4

    0

    4

    8

    Lâchage d'anastomose

    2

    1

    2

    5

    Aucune complication

    11

    36

    1

    48

    Septicémie

    0

    0

    2

    2

    Lâchage d'anastomose et

    1

    0

    4

    5

    Septicémie

     
     
     
     

    Total

    22

    46

    19

    87

    Chi-carré dl Probabilité

    43,0718 10 0,0000

    La survenue d'une complication influence la modalité de sortie. Parmi les patients décédés un seul n'avait pas de complication.

    33

    g. Diagnostic per opératoire et modalité de sortie.

    Le tableau ci- après nous montre la relation entre le diagnostic per opératoire et la modalité de sortie.

    Tableau XVI: Diagnostic per opératoire et modalité de sortie

    Diagnostic per opératoire

    Amélioré

    Guéri

    Décédé

    Total

    Perforation gastrique

    4

    11

    2

    17

    Abcès tubo-ovarien

    0

    4

    0

    4

    Perforation appendiculaire

    4

    11

    1

    16

    Abcès intra-péritonéal localisé

    0

    5

    0

    5

    Perforation jéjuno-iléale

    8

    8

    8

    24

    Occlusion intestinale avec sphacèle

    5

    5

    2

    12

    Perforation Utérine

    0

    1

    2

    3

    Perforation duodénale

    0

    1

    0

    1

    Perforation colique

    1

    0

    4

    5

    Total

    22

    46

    19

    87

    Chi-carré dl Probabilité

    32,4016 16 0,0089

    Il y a une dépendance entre l'étiologie de la péritonite et l'issue de sa prise en charge. Le décès est plus observé en cas de perforation colique et jéjuno-iléale.

    34

    Chapitre IV. DISCUSSION

    Nous voici au terme de notre étude transversale portant sur l'évaluation de la prise en charge de la péritonite aiguë en ville de Butembo.

    L'accès aux données n'a pas été difficile ; nous avons eu la plupart d'éléments dont nous avions besoin. Toutefois, nous avions eu des difficultés à accéder aux résultats de certains examens para cliniques dans certaines structures sanitaires. Ceci était dû à leur manière propre de se transmettre l'information.

    IV. 1 Fréquence de la péritonite aiguë

    La péritonite est l'un des plus importants problèmes que le chirurgien rencontre [1, 8,23]. Nous avions trouvé une fréquence de 35,08% soit 87 patients opérés pour péritonite aiguë sur un total de 248 patients qui ont subi une chirurgie abdominale. Cette fréquence est inférieure mais proche toutefois de celle trouvée par M. Cheick Oumar Sékou COULIBALY à l'Hôpital de Sikasso au Mali. Il a trouvé 41% des cas de péritonite aiguë parmi les patients qui ont subi une chirurgie abdominale [24]. Elle est inférieure à celle retrouvée dans une étude effectuée l'année passée dans 4 structures de la ville de Butembo sur les urgences chirurgicales abdominales non traumatiques qui a révélé 21,2% de péritonite [16]. A l'hôpital de Niamey au Nigeria cette fréquence est de 19% [8]. Les auteurs Africains ont noté une fréquence variant de 7,8 à 28,8% sur l'ensemble des abdomens chirurgicaux aigus tandis que Lorand en France a rapporté une fréquence de 3% [1].

    IV.2 Péritonite aiguë et sexe

    Nous avons trouvé que le sexe masculin est le plus touché avec une fréquence de 52,9% et le sexe ratio de 1,12. Ceci rejoint les résultats retrouvés dans la littérature [3, 8,9]. (Tableau I)

    35

    IV.3 Péritonite aiguë et âge

    L'âge minimum retrouvé dans notre échantillon était de 1an, l'âge moyen de 43,76 et le maximum de 71ans. Nous avons retrouvé 2 pics ; le premier entre 20 et 30 ans et le second entre 50 et 60 ans (tableau II).

    L'âge souvent jeune des patients a été noté par d'autres auteurs dans des études menés dans des pays en voie de développement [8,9]. Ceci s'expliquerait par la fréquence de certaines pathologies infectieuses pour la plupart sous les tropiques chez l'adulte jeune et qui peuvent entrainer une péritonite. Par contre, en Occident les péritonites touchent une population plus âgée [1,12].

    Ces différences peuvent s'expliquer par la répartition démographique différente entre les pays développés qui ont une population plus âgée et les pays en voie de développement qui ont une population plus jeune. Mais également par la différence au niveau des pathologies incriminées dans la survenue des péritonites.

    IV.4 Diagnostic de la péritonite aiguë

    Le diagnostic de la péritonite aiguë dans notre étude était clinique pour la plus part.

    Le tableau III présente les différentes plaintes accusées par les patients à l'admission. Tous les patients se plaignaient de la douleur abdominale diffuse ou localisée. La douleur pouvait être seule ; 39,1% ou associée à d'autres symptômes tels que : arrêt des matières et des gaz, vomissement. L'issue des matières à travers la plaie opératoire a motivé la consultation de 4 patients soit 4,6% qui étaient tous référés par des centres de santés. Ces plaintes permettaient d'établir un diagnostic de présomption en vue d'une prise en charge classique.

    Le diagnostic de la péritonite est essentiellement clinique et repose sur un petit nombre de symptômes et signes cliniques (douleur abdominale spontanée, contracture abdominale, arrêt du péristaltisme intestinal et fièvre) qui varient en fonction de l'étiologie et de la durée

    36

    d'évolution de la péritonite [3,20]. Cependant, ces signes caractéristiques peuvent manquer, ou se résumer en la seule douleur.

    Sur 87 patients, 9 ont bénéficié d'une radiographie de l'abdomen sans préparation soit 10,34%. L'échographie quant à elle a été faite chez 2 patients sur 87 soit 2,30%.

    Le taux bas d'examen d'imagerie s'explique par le fait que l'examen clinique (interrogatoire et examen physique) constitue dans nos hôpitaux une étape capitale. Les médecins, à l'issue de l'examen clinique bien conduit, parviennent au diagnostic et à l'indication de la chirurgie. Toutefois, l'examen d'imagerie n'est pas accessible à tous les patients par contraintes financières pour la plupart.

    Le diagnostic présomptif au cours des péritonites permet de poser l'indication opératoire ; mais il est aussi d'une importance majeure à ventre ouvert, car il permet de traiter non seulement la péritonite mais aussi sa cause [9]. Les diagnostics présomptifs ; diagnostics préopératoires sont repris dans le tableau IV. Le diagnostic d'occlusion vient en tête ; 25 cas sur 87 soit 28,7%.

    Les diagnostics per opératoires ou les étiologies-mêmes des péritonites sont repris dans le tableau V. La première cause que nous avons retrouvée est la perforation jéjuno-iléale, suivi de la perforation gastrique puis de la perforation appendiculaire et l'occlusion intestinale. Ceci rejoint les résultats trouvés par Harouna Y.D et al, dans une étude menée à l'hôpital Niamey au Niger. Pour ces auteurs, la perforation iléale vient en tête, suivie de la perforation appendiculaire [8]. La perforation jéjuno-iléale a été retrouvée comme première cause par plusieurs auteurs notamment d'Agarwal et al en Inde 43%, et Adoukonou au Benin 38,5% [12].

    La fièvre typhoïde, maladie endémo-épidémique due à Salmonella typhi, dont l'évolution est marquée dans 4 % des cas par plusieurs complications dont les complications digestives [8] peut être incriminée dans la perforation iléale. Elle est une cause fréquente de perforation infectieuse du grêle dans nos pays, favorisée entre autre par des conditions socio-économiques défavorables [25].

    37

    La fièvre typhoïde a été retrouvée comme 1ère cause de perforation jéjuno-iléale dans une étude effectuée par Ahmer A Memon et al au Pakistan dans un hôpital universitaire de niveau tertiaire de Sindh [3].

    Les perforations jéjuno-iléale sont relativement rares comme source de péritonite dans le monde occidental comparativement aux pays d'Afrique et asiatiques [7]. La pathologie biliaire et pancréatique et les perforations coliques (sigmoïdite ou cancer compliqué) principales étiologies des péritonites en Europe ne se rencontrent que rarement en zone tropicale [8]. Les perforations coliques constituent la 2ème cause de la péritonite après la perforation appendiculaire dans le monde occidental. Ces perforations coliques résultent d'une diverticulite pour la plupart [7]. Dans notre étude la perforation colique ne vient que en 5ème position ; tableau V.

    Kanté L. et al, dans leur étude à l'hôpital Somine Dolo au Mali, ont trouvé la perforation appendiculaire comme première cause des péritonites suivie de la perforation jéjuno-iléale, et de la perforation gastroduodénale [1].

    IV.5 Prise en charge de la péritonite aiguë

    Le traitement médical avant la chirurgie était fait d'un analgésique, une antibiothérapie et de la réhydratation dans 37,9%, une analgésie et réhydratation dans 23,0%, antibiotique et réhydratation dans 13,8%, un analgésique seul dans 11,5%, la réhydratation seule dans 10,3%, Analgésique et antibiotique dans 2,3%, antibiotique seul dans 1%. Ceci ressort du tableau VI. 55,1 % de patients avaient bénéficié d'une antibiothérapie dans la réanimation préopératoire.

    Le tableau VII, nous renseigne sur le délai entre l'arrivée à l'hôpital et la chirurgie. 16,1% des patients ont été pris en charge chirurgicalement au-delà de 72heures. Ils étaient sous réanimation, qui était conduite selon les résultats du tableau VI. Le long délai de réanimation préopératoire conduit à un retard dans la prise en charge chirurgicale ce qui favorise l'aggravation des défaillances multi viscérales préexistantes [12]. Plusieurs facteurs expliqueraient cette situation : l'incapacité des familles à honorer les ordonnances médicales, le retard dans la sortie des résultats des

    38

    examens para cliniques, l'inexistence d'une trousse d'urgences médico-chirurgicales et l'absence d'un système d'assurances maladie universelle [12].

    Les mêmes obstacles à la prise en charge sont généralement observés dans les pays d'Afrique subsaharienne. Au Nigéria, Adamu et al en 2010 avaient retrouvé les difficultés financières dans 54% des patients [26].

    Tous les patients avaient bénéficié d'un drainage en per opératoire. En effet, le drainage per opératoire constitue une routine dans la prise en charge chirurgicale de la péritonite aiguë dans notre milieu. Il est pourtant facultatif selon les données de la littérature [20]. Toutefois, aucune étude n'a été menée dans notre milieu pour prouver l'efficacité du drainage en cas de péritonite.

    Après la chirurgie, tous les patients avaient bénéficié d'une antibiothérapie en plus d'autres médications. Tableau VIII.

    IV.6 Issue de la prise en charge

    Il y a eu 19 cas de décès sur 87 patients soit une mortalité de 21,8% (tableau IX). De ces 19 cas de décès, 18 sont survenus au delà de 72heures après l'intervention soit 94,7% ; et un seul cas soit 5,3% est survenu avant 72 heures. 52,9% sont sortis guéris, alors que 25,3 % étaient améliorés.

    En dépit du grand progrès de la réanimation et des soins intensifs, de l'antibiothérapie et techniques chirurgicales, la gestion de péritonite demeure très complexe et représente un défi pour les cliniciens [5]. Avec une mortalité de 20%, la péritonite représente une cause dominante de décès dû à l'infection postopératoire [5].

    La mortalité de la péritonite reste encore élevée [5]. La valeur que nous avons retrouvée dans notre étude est presque identique à celle retrouvée par Harouna Y.D et al à l'hôpital Niamey au Niger. Ils ont retrouvé 21% [8]. Elle est proche de celle retrouvée par Tchaou B.A et al dans une étude réalisée à l'hôpital universitaire de Parakou au Benin. Ils ont

    39

    trouvé 19% [12]. Au Mali, à l'hôpital Somine Dolo de Mopti, Kanté L et al ont trouvé un taux de 17,5% [1]. Au Pakistan, à l'hôpital universitaire de Sindh, Ahmer A Memon et al, ont trouvé un taux de 16,7% [3].

    La mortalité était plus élevée chez les patients avec perforation colique. 80% des patients ayant eu une perforation colique sont décédés (Tableau X). En effet, la perforation colique conduit à une péritonite stercorale dont l'issue est fatale à cause d'une contamination de la cavité péritonéale par des germes d'origine colique. Par contre, la mortalité liée à la perforation gastrique et appendiculaire s'est révélée basse (tableau X). Ceci s'expliquerait par le caractère bénin de ces affections. La péritonite par perforation gastrique est chimique et ne contient pas de germes au départ. La contamination microbienne survient plus tard. Ainsi donc, si la prise en charge est précoce et bien conduite, l'issue sera favorable.

    La morbidité liée à la péritonite aiguë demeure élevée. Dans notre étude, 44,8% ont présenté une complication dans le post opératoire (tableau XI). En Afrique, ce taux varie entre 13,5 et 46% [1,27]. La valeur que nous avons retrouvée est proche de celle que Harouna YD et al ont trouvée à l'hôpital Niamey au Niger : 46% [8], Doklestiæ SK et al ont trouvé 50% dans leur étude [5] alors que Dieng M et al avaient trouvé 31,4% [4]. La suppuration pariétale étant en tête. Elle a été observée chez 19 patients sur 87, soit une proportion de 21,8%. Dieng M et al avaient aussi trouvé la suppuration pariétale comme première cause de morbidité post opératoire avec une proportion de 20,3% [4] alors que Ahmer A Memon et al à l'hôpital Sindh au Pakistan avaient trouvé 28% [3]. La suppuration pariétale accompagnée de la déhiscence de la plaie, observée chez 8 patients sur 87, soit 9,2%, la septicémie associée au lâchage de l'anastomose dans 5,7%, le lâchage d'anastomose seul dans 5,7% et la septicémie seule dans 2,3%. La fréquence élevée d'infections postopératoires serait liée à la chirurgie de la péritonite considérée comme une chirurgie sale (classe 4 d'Altemeier). Aussi, une antibiothérapie probabiliste qui est pratiquée dans nombreux pays en voie de développement serait-elle à la base de ce résultat médiocre.

    40

    IV.7 Facteurs influençant le pronostic a. Délai entre le début de la symptomatologie et la consultation

    23% des patients étaient venus à consultation au delà de 72heures depuis le début de la symptomatologie, 51,5% étaient venus entre 24 et 48 heures après l'installation des symptômes (tableau XII). Nous avons trouvé une dépendance entre la modalité de sortie et la durée séparant le début de la symptomatologie, de la consultation (tableau XII) p=0.0000. La mortalité était élevée chez les patients qui avaient consulté au delà de 72heures du début des symptômes. En effet, plus le malade traine à consulter plus vite s'installent des troubles qui rendront difficile la prise en charge ultérieure.

    Le long délai entre la survenue de la symptomatologie et consultation s'explique par une automédication à domicile avant la consultation.

    La figure 1 nous présente la proportion des patients qui avaient pris un traitement à domicile ; n'importe lequel. 79 patients sur 87 ont reçu un traitement à domicile soit une proportion de 90,80%.

    Aussi, des erreurs diagnostiques dans des dispensaires ont une part non négligeable dans le retard d'une consultation adéquate.

    Les types de traitement en automédication sont représentés dans la figure 2. 34 patients sur 87 avaient reçu un traitement moderne soit 39,08%, 27 patients sur 87, un traitement moderne et traditionnel associés soit 31,03% puis 18 patients avaient reçu un traitement traditionnel soit 20.69% enfin 8 patients sur 87 n'avaient reçu aucun traitement à domicile avant la consultation soit 9.20%.

    L'usage de plus en plus répandu des produits indigènes dont on ignore le principe actif et la posologie pour la plupart, constitue un danger. En effet, les malades se contentent de cette accalmie traitresse que procurent certains extraits des feuilles ou des racines des plantes. Ce genre de pratique retarde la consultation et le diagnostic, ce qui conduit souvent à une issue fatale.

    41

    Ajoutons que 18 patients sur 19 qui sont décédés s'étaient présentés à l'hôpital tardivement suite à une automédication (Tableau XIII). Parmi eux, 12 avaient reçu un traitement traditionnel, 4, un traitement moderne et 2 avaient reçu un traitement moderne et un traitement traditionnel. (Tableau XIII). Nous avons trouvé une dépendance entre la modalité de sortie et le traitement reçu à domicile avant la consultation. (p=0,0000) (Tableau XIII).

    Le retard dans la prise en charge a été le principal facteur pronostique rapporté dans toutes les études africaines [8] Lié très souvent à certaines pratiques de médecine traditionnelle (prières, ablutions breuvage), le retard serait aussi imputable aux erreurs diagnostiques à la consultation initiale effectuée dans les dispensaires et cliniques privées [8].

    b. Délai entre l'arrivé à l'hôpital et la prise en charge chirurgicale

    L'issue de la prise en charge dépend de la rapidité de la prise en charge chirurgicale p=0,0000 (Tableau XIV). Ceci rejoint ce que Doklestic SK et al avaient trouvé dans leur étude [5]. En effet, l'acte opératoire ne devrait pas être retardé par la réanimation pré opératoire. Plus tôt on passera à la chirurgie moindre seront les lésions péritonéales consécutives à l'ouverture du contenu du tube digestif dans la cavité péritonéale.

    c. Survenue des complications

    Nous avons trouvé une dépendance entre la survenue des complications et la modalité de sortie, tableau XV (p=0,0000). Malgré un traitement bien conduit, dans notre étude, les complications sont survenues chez 39 patients sur 87 soit une morbidité de 44,83% (Tableau XI).

    En effet, l'antibiothérapie est probabiliste dans notre milieu. La culture et antibiogramme du liquide péritonéale serait indispensable pour bien conduire une antibiothérapie en fonction de la sensibilité des germes isolés. Ceci réduirait dans la mesure du possible la survenue des complications et améliorerait l'issue de la prise en charge.

    42

    Cependant, cet examen qui est l'idéal est hors de notre pratique courante. L'alternative serait d'avoir une idée plus ou moins claire sur les germes fréquemment en cause dans notre milieu. Malheureusement, il n'y a pas d'études menées sur ce sujet.

    En outre, quand bien-même le risque infectieux soit prévisible dans la péritonite à cause du type-même de la chirurgie, (classe 4 d'Altemeier), l'asepsie devrait être rigoureusement observée en pré, per et poste opératoire car le manque d'asepsie peut aussi être incriminé dans la survenue des complications infectieuses.

    d. Diagnostic per opératoire ou étiologie-même de la péritonite

    La modalité de sortie dépend du diagnostic per opératoire ou étiologie-même de la péritonite tableau XVI ; p=0,0089. Cette dépendance s'explique par la nature-même de l'affection causale. La mortalité étant associée à une perforation colique. Dans ce cas, c'est une péritonite stercorale qui a un mauvais pronostic.

    43

    CONCLUSION

    La péritonite aiguë est une affection fréquente dans la pratique de la chirurgie digestive. L'homme est plus touché que la femme, l'adulte jeune plus que l'enfant et le vieux.

    Son diagnostic est essentiellement clinique, reposant sur un petit nombre des symptômes et signes cliniques (douleur abdominale spontanée localisée ou diffuse, arrêt du péristaltisme intestinal, fièvre,...) qui varient en fonction de l'étiologie. La première cause retrouvée dans notre étude est la perforation jéjuno-iléale.

    La prise en charge de la péritonite aiguë est à la fois médicale et chirurgicale, l'approche chirurgicale étant la plus importante. Le traitement médical fait allusion à la réanimation pré et post opératoire. Cette réanimation comporte une bonne réhydratation, une analgésie et une antibiothérapie probabiliste. La prise en charge chirurgicale ne doit pas être décalée par la réanimation préopératoire car le pronostic dépend de la rapidité de la décision opératoire. Toutefois, plusieurs facteurs peuvent retarder cette prise en charge chirurgicale parmi eux nous citons l'erreur de diagnostic.

    En dépit de la prise en charge bien conduite de cas suivis dans notre étude, la péritonite aiguë demeure un réel problème de santé publique par sa morbidité et sa mortalité qui demeurent élevées.

    L'automédication faite du traitement traditionnel pour la plupart, retarde la consultation de nombreux patients, ce qui entraine l'installation des complications mettant en jeu le pronostic du patient avant et après la chirurgie. Aussi, l'erreur diagnostic dans les dispensaires, les centres de santé sous-équipés est à la base du retard de la prise en charge adéquate.

    44

    RECOMMANDATIONS

    · A la communauté : de consulter un médecin ou une personne

    compétente en cas de douleur abdominale quelle qu'en soit l'intensité et le type.

    · Au responsables des structures sanitaires : d'avoir l'amabilité de référer à un plus compétant que soi et cela sans retard.

    · Au personnel soignant de ne pas sursoir les interventions chirurgicales revêtant un caractère urgent.

    · Aux futurs chercheurs : de s'investir dans la recherche des germes fréquemment rencontrés en cas de péritonite dans notre milieu, déterminer les antibiotiques auxquels ils sont sensibles, étant donné que l'antibiothérapie est probabiliste dans notre milieu.

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    48

    Table des matières

    EPIGRAPHES i

    IN MEMORIAM ii

    REMERCIEMENTS iv

    INTRODUCTION 1

    Chapitre I. GENERALITES 5

    I.1. Rappels anatomophysiologiques du péritoine 5

    I.1.1 Anatomie du péritoine. 5

    I.1.2. Physiologie du pétitoire 5

    I.2. Définition de la péritonite 7

    I.3. Classification de la péritonite 7

    I.3.1 Péritonite primaire 7

    I.3.2 Péritonite secondaire 7

    I.3.3. Péritonite tertiaire 8

    I.4. Physiopathologie 9

    I.4.1. Péritonite localisée 9

    I.4.2. Péritonite généralisée 9

    I.5.Diagnostic 10

    I.5.1. Diagnostic clinique 10

    I.5.2. Apport d'investigations complémentaires au diagnostic de péritonite 11

    I.6. Evaluation de la gravité 12

    I.7 Prise en charge de la péritonite aiguë 13

    I.7.1 But 13

    I.7.2 Les moyens : 13

    Chapitre II. MATERIEL ET METHODE 16

    II.1 MATERIEL 16

    II.1.1 Cadre d'étude 16

    II.1.2 Population et échantillon d'étude 16

    II.1.3. Documents utilisés 16

    II.2 METHODES 17

    II.2.1 Paramètres étudiés 17

    II.2.2 Critère de jugement 18

    II.2.3 Traitement des données 18

    II.2.4 Considération éthique 18

    49

    Chapitre III. RESULTATS 20

    III.1. Sexe des patients 20

    III.2. Age des patients 20

    III.3 Diagnostic de la Péritonite aiguë 21

    III.4 Prise en charge de la péritonite aiguë 24

    III. 5 Issue de la Prise en charge 25

    III.6. facteurs influençant l'issue de la prise en charge 28

    Chapitre IV. DISCUSSION 34

    IV. 1 Fréquence de la péritonite aiguë 34

    IV.2 Péritonite aiguë et sexe 34

    IV.3 Péritonite aiguë et âge 35

    IV.4 Diagnostic de la péritonite aiguë 35

    IV.5 Prise en charge de la péritonite aiguë 37

    IV.6 Issue de la prise en charge 38

    IV.7 Facteurs influençant le pronostic 40

    CONCLUSION 43

    RECOMMANDATIONS 44

    REFERENCES 44

    Table des matières 48

    ANNEXE A

    ANNEXE

    QUESTIONNAIRE D'ENQUETE

    Je m'appelle KATUNGU SIFA NGANZA. Je suis entrain de mener une étude sur la péritonite aiguë en ville de Butembo pour mon mémoire de fin d'étude de Médecine Générale. Pour aboutir à un résultat favorable, vos réponses à ces questions sont indispensables. Veuillez encercler la bonne réponse ou écrivez les éléments de réponse à la place réservée selon le type de question.

    1. Numéro du dossier du malade :

    2. Age en années :

    3. Sexe : F ou M

    4. Motif de consultation

    a. Douleur abdominale

    b. Arrêt des matières et des gaz

    c. Vomissement

    d. a) et b)

    e. a) b) et c)

    5. Délai entre le début de la symptomatologie et la consultation

    a. Moins de 12h

    b. Entre 12 et 23h

    c. Entre 24 et 47h

    d. Entre 48 et 72h

    e. Plus de 72h

    6. Traitement à domicile

    a. Oui

    b. Non

    7. Si oui, quel type de traitement

    a. Traitement moderne

    b. Traitement traditionnel

    c. a) et b)

    8. Délai entre l'arrivée à l'hôpital et la chirurgie

    a. Moins de 12h

    b. Entre 12 et 23h

    c. Entre 24 et 48h

    d. Etre 48 et 72h

    e. Plus de 72

    9. Diagnostic pré opératoire

    10. Traitement reçu à l'hôpital avant la chirurgie

    a. Analgésiques

    b. Antibiotiques

    c. Réhydratation

    B

    d. a) et b)

    e. b) et c)

    f. a) b) et c)

    g. a) et c)

    11. Examens para cliniques faits :

    + Examens de laboratoire + resultats:

    a) NGB

    b) FL

    c) VS

    d) HB

    e) Ionogramme

    f) Fonction rénale : Urée Créatinine

    g) Transaminases :

    ASAT(SGOT) ALAT(SGPT)

    h)

    i)

    j)
    + Imagerie

    a. Radiographie de l'abdomen à blanc

    b. Echographie abdominale

    12. Diagnostic per ou post opératoire :

    13. Durée de l'intervention :

    a. Moins d'une heure

    b. Entre 1h et 1h30minutes

    c. Entre 1h31 et 2heures

    d. Entre 2h1 minute et 3heures

    e. Plus de 3heures

    14. Type d'anesthésie :

    a. Générale

    b. Loco- régionale

    15. Facteur concernant le chirurgien :

    a. Moins d'1 an d'expérience

    b. Entre 1 et 5 ans d'expérience

    c. Entre 6 et 10 ans d'expérience

    d. Plus de 10 ans d'expérience

    16. Traitement reçu à l'hôpital après la chirurgie

    a. Analgésiques

    b. Antibiotiques

    c. Réhydratation

    d. a) et b)

    e. b) et c)

    f. a) b) et c)

    C

    g. Transfusion

    h. a),b),c)etg)

    17. Complications postopératoires :

    18. Issues de la Prise en charge :

    a. Amélioration

    b. Guérison

    c. Décès

    19. Si décédé ; décès survenu :

    a. Moins de 24h après la chirurgie

    b. Entre 24 et 48 heures

    c. Entre 49 et 72 heures

    d. Plus de 72 heures

    20. Durée d'hospitalisation en jours

    Merci pour votre collaboration.

    Contacts : tél +24399013387

    +243816474187

    e-mail : sifanganza1@gmail.com







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