Prévalence de la césarienne élective.

3.2. Sémiologie obstétricale et surveillance d'une grossesse [1][8].

La grossesse est définie selon le Dictionnaire médical comme étant un état de la femme enceinte ; période comprise entre la fécondation de l'ovule par le spermatozoïde et l'accouchement, pendant laquelle l'embryon, devenant ensuite foetus, s'y développe [7].

La femme enceinte constate des modifications physiologiques en son corps, cela l'incite à consulter un médecin pour un diagnostic de grossesse évolutive évidement. Considérée comme normale lorsqu'elle évolue jusqu'à terme sans provoquer chez la mère d'altérations notables de l'état générale ni de troubles organiques, et sans s'accompagner d'anomalies de développement ou de morphologie de l'oeuf.

Mais cela n'empêche qu'une grossesse dite normale ne s'accompagne des symptômes d'intensité variable faisant partir des manifestations imputables au simple état gravidique.

Le médecin procède toujours par la sémiologie obstétricale (anamnèse + examen clinique et gynéco-obstétrical) pour diagnostiquer une grossesse.

Bref, il faudra diagnostiquer la grossesse, la dater, déterminer son terme probable d'accouchement, évaluer l'état de bien être foetal et maternel, l'état des annexes et le pronostic d'accouchement ainsi que les suites de couches immédiates et lointaines.

? Au 1^er trimestre de la grossesse : Diagnostic de la grossesse

Elle vise d'abord à diagnostiquer la grossesse à partir de l'anamnèse et la clinique, allant de l'aménorrhée (la date de dernières règles), présence des signes sympathiques, signes généraux et locaux (utérins). L'âge gestationnel est calculé selon la date des dernières règles à l'aide d'un gravidomètre, soit selon la règle de Naegle(mois lunaire) :[Age=(H.U/4) +1] ou de Mc Donald(semaine) :[(H.U.*8)/7], la règle de 4 de Bartholomew. A terme, c.à.d. de 38 à 42 semaines d'aménorrhée, la hauteur utérine correspond de 32 à 34 cm pour une grossesse mono foetale.

La paraclinique complète et confirme la grossesse, par les tests hormonaux, immunologiques de grossesse, qui se révèlent positifs soit au Planotec ou Planosec. L'échographie est d'importance aussi dès la 5^ème semaine mettant en évidence la présence d'un sac gestationnel ou ovulaire.

? Au 2^ème et 3^ème trimestre : Vérification et évolution de la grossesse, pronostic de l'accouchement.

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Les CPN débutent pour organiser le déroulement de la grossesse (les CPN recentrées surtout).

L'examen clinique se résume par un examen gynécologique et obstétrical en faisant les manoeuvres de Léopold, au nombre de 4, déterminant l'attitude foetale par rapport au corps maternel :

? La 1^ère manoeuvre : Déterminer le fond utérin afin de mesurer la hauteur utérine. Evoluant en centimètre mesuré grâce au ruban, allant de la symphyse pubienne jusqu'en haut du fond utérin, la gestante étant en décubitus dorsal, genoux fléchis et déshabillée (position gynécologique). La hauteur utérine au 2^ème trimestre nage autour de 28 cm et 34 cm au 3ème trimestre pour une grossesse évolutive mono foetale.

? La 2^ème manoeuvre : Déterminer le dos foetal afin de prélever le rythme cardiaque aux quadrants correspondants : les quadrants supérieurs pour les présentations de siège, quadrants inférieurs pour les présentations céphaliques, et autour de l'ombilic pour la présentation transversale. Le rythme et le battement du coeur foetal d'une grossesse évolutive normale varie entre 120 à 160 battements/minute. Cette fréquence est perçue grâce au foetoscope ou au Sonicaïd, soit par un monitoring. Il faut déterminer le rythme et l'intensité même.

? La 3^ème manoeuvre : Déterminer la présentation, rechercher la partie foetale qui occupe le détroit supérieur. La présentation foetale peut être céphalique, du siège ou transversale. Dans ceci correspondrait à un mode d'accouchement précis dont la position transversale est une indication absolue de la césarienne.

? La 4^ème manoeuvre : Déterminer le degré de descente de la partie foetale en présentation. Le toucher vaginal est souhaité au final pour d'ample précision. Une présentation haute pour une grossesse à terme est une anomalie pouvant correspondre à une disproportion foeto-pelvienne, dont le soubassement doit être recherché, pouvant être une indication de la césarienne.

L'examen échographique de la morphologie du foetus est un temps essentiel dans la surveillance de la grossesse au cours du 2^ème trimestre et sera effectué avec soin, attention et méthode. Il est centré sur la recherche systématique de malformations. Et au 3^ème trimestre, l'échographie étudie la croissance foetale et son comportement.

Ainsi, une grossesse à terme peut évoluer et se solder par un accouchement eutocique, caractéristique d'un score de Bishop favorable (>7) après un déclanchement spontané ou artificiel du travail. Soit se solder par un accouchement par voie haute, tenant compte des paramètres maternels ou foetaux l'indiquant, donc la césarienne.

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? Historique de la césarienne [9].

De toutes les interventions chirurgicales, la césarienne figure parmi les plus anciennes connues et pratiquées d'où connaitre sa genèse et son évolution fourniront d'ample compréhension sur celle-ci.

Césarienne, comme Césure, sont dérivés du verbe latin caedere : couper. Les deux mots ont été créés à la même époque, le premier par Ambroise Paré, le second par Clément Marot.

Dans son évolution, nous classifions selon les périodes historiques ci-après : ? De l'antiquité au moyen âge : Césarienne post mortem

Pour les populations d'Afrique centrale et orientale, il fallait extirper l'organe malade (le foetus) du cadavre car celui-ci pouvait être la cause de la mort. Le but était de soustraire le maléfice qui peut retomber sur les vivants. Du XIV et XV siècle apparu la notion de sauvetage de l'enfant par césarienne post mortem, pour y parvenir, il fallait en plus maintenir au préalable la bouche de la mère ouverte pour que l'air arrive au foetus qui sera extrait le plus rapidement possible.

? Du XVI au début du XXème siècle : Césarienne sur les femmes vivantes.

On ne sait pas très bien qui a fait la césarienne sur une femme vivante ni quand. Selon certains récits de la fin du XVIème siècle, la 1^ère aurait été réalisée en 1500, non pas par un médecin mais par un Suisse éleveur des porcs, JACQUE NUFER. Sa femme ELISABETH resta en travail longues heures et ne put accoucher malgré les efforts de 13 sages-femmes. Son mari demanda alors la permission auprès des autorités de pouvoir intervenir lui-même. Elle guérit et accoucha même plus tard à cinq reprises dont une fois de jumeaux et l'enfant vécu jusqu'à 77 ans. L'authenticité d'un tel récit n'est pas certaine ou alors il s'agirait d'une laparotomie ayant permis d'extraire le foetus d'une grossesse abdominale ! Le placenta ayant été laissé en place et l'utérus intact.

D'autres récits attribuent la 1^ère césarienne à CHRISTOPHORES NAINUS (Italie 1540), d'autres encore l'attribuent à TRAUTMANN DE WITTEMBERG en 1610.

Mais c'est plutôt à FRANCOIS ROUSET (Avignon 1581) que l'on doit la 1^ère description de la technique de la césarienne sur la femme vivante dans son traité intitulé : Enfantement césarienm. Il y précisait la vidange de la vessie avant l'intervention, l'incision paramédiane droite ou gauche, l'utilisation de 2 types de bistouri à rasoir pointe et à rasoir bouton pour ne pas blesser le bébé, pas de suture de l'utérus qui se resserre lui-même, drainage de l'utérus par mise en place d'un pessaire en cire, fermeture de la paroi abdominale.

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La césarienne segmentaire : précurseurs semblent être DUNCKER (1771) et OSIANDER (1821), elle fut codifiée par VANGER en 1882 (il a décrit l'hystérotomie).

La césarienne sous péritonéale : la 1^ère fois par ALEXANDER SKENE (1876), elle n'est passée dans les moeurs que sous l'influence de FRANCK (1907) et SELHKEIN (1908).

La combinaison de la segmentaire et péritonéale a été vulgarisé par BRINDEAU (en 1921).

Enfin, PFANNESTIEL (1906) proposa comme voie d'abord pariétale, l'incision transversale de l'abdomen.

? Période moderne

C'est d'abord l'avènement de l'antibiothérapie, la pénicilline en 1940 puis les autres antibiotiques ; ensuite les progrès remarquables dans le domaine de l'anesthésie et réanimation mais aussi de la transfusion, puis la découverte des ocytociques.

Enfin, les connaissances sur la vitalité du foetus se sont beaucoup développées ; tous ces facteurs ont conduit parfois à une augmentation considérable du nombre des césariennes.

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