Prévalence de la césarienne élective.

I.6. Les Complications [1][11].

Comme toute intervention chirurgicale, la césarienne est associée à des risques à court et à long termes pouvant perdurer plusieurs années après l'accouchement et affecter la santé de la femme et de son enfant, ainsi que les grossesses ultérieures.

En 2000, une conclusion du Collège des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF), reconnaît qu'en terme de morbidité et mortalité materno-foetales, la césarienne est plus risquée qu'un accouchement par voie basse [30]. Ces risques sont accrus chez les femmes ayant un accès limité à des soins obstétricaux complets.

6.1. Les complications maternelles

Le pronostic de la césarienne est devenu moins inquiétant que datant. Les suites opératoires sont relativement simples. Cependant la mortalité maternelle ne sera guère nulle. Le médecin sera toujours appelé de temps en temps à faire des césariennes pour des cas graves (placenta prævia avec hémorragie très abondante, infection amniotique sévère, éclampsie, une souffrance foetale aigue...) qui grèveront le pronostic.

D'autres fois, la mort surviendra du fait des complications anesthésiques ou faute d'avoir pu disposer d'une réanimation insuffisante. Ces considérations doivent inciter à respecter les indications de la césarienne et à attacher l'importance qu'elle mérite à l'organisation du service opératoire dans les maternités. Il n'en reste pas moins que les complications maternelles des césariennes ne soient devenues beaucoup plus rares et moins graves.

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Parmi les complications per-opératoires :

· Les lésions urinaires (vésicales ou urétérales) ou intestinales, qui ne se rencontrent guère que dans les césariennes atypiques, itératives en particulier. Elles sont favorisées par l'état cicatriciel des tissus suite aux adhésiolyses mal exécutées, inattention du chirurgien...

Le décollement vésical peut parfois entraîner l'ouverture de la vessie mais aboutit le plus souvent à la formation de petits hématomes sous-vésicaux qui ne donnent aucun trouble. Ils risquent cependant de s'infecter et peuvent alors être l'origine d'une fistulisation dans la vessie.

· Les hémorragies :

Certaines hémorragies tiennent à l'atonie utérine, d'où s'assurer d'une délivrance complète. On peut les prévenir par injection intraveineuse des utérotoniques, à l'occurrence la solution de Théobald ou Méthyl ergotamine, dès l'extraction du foetus, à condition que la femme ne soit pas hypertendue pour cette dernière.

A titre curatif, il est préférable d'injecter 10 unités internationales d'ocytocine dans la paroi utérine. C'est par les moyens médicaux qu'il faut traiter les afibrinogénémies aiguës. L'hystérectomie d'hémostase n'a plus que de très rares indications dans certaines formes de placenta prævia ou de placenta accreta, soit les grandes déchirures du col allant jusqu'au segment inférieur.

o Parmi les complications post-opératoires (précoces ou tardives) :

· Les complications infectieuses, sévères sont rares.

· Les péritonites post-opératoires sont devenues exceptionnelles, les sepsis aussi lorsqu'une antibiothérapie est bien suivie.

· En revanche, les suppurations et abcès de paroi sont relativement fréquents et conduisent à la mise à plat avec éventuellement un drainage par lame si l'abcès est volumineux.

· Des occlusions paralytiques s'observent mais elles cèdent au traitement médical: lavements hypertoniques, Prostigmine*, aspiration duodénale via sonde naso-gastrique continue et rétablissement de l'équilibre humoral.

· L'occlusion post-opératoire par brides, tardive, relativement fréquente après les césariennes corporéales ne se voit guère après les césariennes segmentaires.

· Les embolies pulmonaires restent possibles après phlébite, quoique celle-ci soit aujourd'hui traitée plus efficacement par les anticoagulants et la lever précoce en post opératoire.

· La désunion spontanée de la cicatrice utérine naguère assez fréquente au cours d'un accouchement ultérieur et même au cours de la grossesse après césarienne corporéale, est rare après la césarienne segmentaire bien exécutée.

Autres complications peuvent être tardives, surtout lors d'une prochaine grossesse telles que :

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? La rupture utérine éventuelle

? Un placenta prævia ou accreta compliquant encore l'accouchement...