Prise en charge en ambulatoire de la malnutrition aiguë sévère sans complications médicales.

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TABLE DE MATIERES Page

Abréviation.

Introduction 5

Chapitre I: GENERALITES 11

II-1. Définitions 12

II-2. Epidémiologie 14

II-3. Physiopathologie 19

II-4. Rappel sur les formes cliniques 23

II-5. Aspect anthropométrique 24

II-6. Etiologies 26

II-7. Principe de la prise en charge 28

II-8. Description du Plumpy'nut(c) 39

Chapitre II: CADRE, MATERIELS ET METHODE 41

II-A. CADRE 42

II-B. MATERIELS 45

II-C. METHODE 45

II-C.1. Type et durée de l'étude 45

II-C.2. Population d'étude 46

II-C.3. Evaluation de l'état nutritionnel 46

II-C.4. Prise en charge 47

II-C.5. Définitions opérationnelles 50

II-C.6. Variables d'étude 52

II-C.7. Collecte des données 53

II-C.8. Difficultés rencontrées 53

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II-C.9. Limites de l'étude 54

II-C.10. Considération éthique 54

II-C.11. Analyse des données 54

Chapitre III : RESULTATS 55

Chapitre IV: DISCUSSION ET COMMENTAIRE 64

CONCLUSION 74

RECOMMANDATIONS 77

ICONGRAPHIE 80

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 85

ANNEXES 92

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ABREVIATIONS

AC: ARV: ATPE: CNA: CNS: CNT: CPC: CPN: CPN: CREN: CTRS: COGES: Coll.:

CS: CSU:

CU: ECHO: ET: EDSG III: HKI : IEC: IMC: Kcal:

Kg:

NCHS: OMS:

Agent Communautaire

Anti Rétroviraux

Aliment Thérapeutique Près à l'Emploi

Centre de Nutrition Ambulatoire

Centre de Nutrition Supplémentaire

Centre de Nutrition Thérapeutique

Consultation Primaire Curative

Consultation Pré-Natale

Comité Permanent de Nutrition

Centre de Réhabilitation et d'Education Nutritionnel

Comité Technique Régional de la Santé

Comite de Gestion de la Santé

Collaborateur

Centre de Santé

Centre de Santé Urbain

Commune Urbaine

European Commission's Humanitarian Aid Office

Ecart Type

3ème Enquête Démographique et de Santé de la Guinée 2005

Helen Keller International

Information, Education, Communication

Indice de Masse Corporel

Kilocalorie

Kilogramme

National Center for Heath Statistic

Organisation Mondiale de la Santé

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MAG: MAM: MAS: MUAC: ONG: PB: PEC: PEV: P/A: P/T: PTA : RUTF:

Malnutrition Aigue Globale Malnutrition Aigue Modérée Malnutrition Aigue Sévère

Mid Upper Arm Circumference Organisme Non Gouvernemental Périmètre Brachial Prise En Charge Programme Elargi de Vaccination Rapport Poids Age Rapport Poids Taille Programme Thérapeutique Ambulatoire Ready to Use Therapeutic Food

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INTRODUCTION

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La malnutrition est un état pathologique résultant de la carence ou de l'excès, relatif ou absolu, d'un ou plusieurs nutriments essentiels, que cet état se manifeste cliniquement ou ne soit décelable que par les analyses biochimiques, anthropométriques ou physiologiques [29].

A l'échelle mondiale, on estime que près de 20 million enfants souffrent de MAS, la plupart d'entre eux vivent en Asie (9%) et en Afrique Subsaharienne (32%) [14].

En Guinée, selon les EDS II et III, la malnutrition chronique a fortement augmenté de 26% en 1999 à 34,8% en 2005 tandis que la malnutrition aigue a sensiblement augmenté de 9% à 9,4% avec des taux au-delà de 10% considéré comme le seuil d'alerte dans les régions administratives de Faranah (13%), de Nzérékoré (11%), de Labé (12%) et de Kankan (10%) [28].

Selon l'EDS III, la MAS des enfants de moins de 5 ans a augmente de 18,8% dans la région de N'Zérékoré. [33]

En octobre 2007, l'ONG ACF a conduit une enquête nutritionnelle dans la préfecture de Beyla qui a trouvé une prévalence de Malnutrition aigue globale (MAG) de 16,5% et une prévalence de MAS de 2,7% ce qui dépasse le seuil d'urgence [29].

La malnutrition aiguë sévère reste et demeure l'une des causes les plus importantes de mortalité des couches les plus vulnérables (enfants de moins de 5ans et femmes enceintes) et contribue pour 54% à la mortalité infanto-juvénile [2]. Elle tue chaque année un million d'enfants selon les estimations, soit un enfant toutes les trente secondes. Ces enfants

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risquent jusqu'à 20 fois plus de mourir que des enfants bien nourris [14].

La lourde contribution de la malnutrition aigue sévère à la mortalité des enfants reste le plus souvent absente des préoccupations sanitaires de la communauté internationale. Et même dans les régions où cette malnutrition est très répandue, rares sont des pays ayant des stratégies spécifiques visant à la combattre systématiquement [14].

Une déclaration commune de l'OMS, du PAM, du CPN et de l'UNICEF, montre que les trois quarts environ des enfants atteints de malnutrition aiguë sévère, qui ont un bon appétit et ne souffrant pas de complications médicales, peuvent être traités chez eux avec des ATPE [14].

La prise en charge des cas de MAS est cruciale pour réduire la mortalité infanto-juvénile car elle engage le pronostic vital immédiat de l'enfant et pèse péjorativement sur leur développement ultérieur physique et intellectuel [6].

Longtemps la réponse à la malnutrition consistait à l'hospitalisation des enfants ; les facteurs limitant cette hospitalisation ne sont pas nouveaux :

- Nombre limité d'enfants pris en charge ;

- Coût élevé de l'hospitalisation et des produits diététiques ;

- Arrivée tardive des enfants malnutris ;

- Obligation pour les mères de rester avec l'enfant durant plusieurs semaines ;

- Nécessité de recourir à un personnel bien formé et en nombre suffisant ;

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- Nécessité d'un plateau technique suffisant ;

- Risque d'infection nosocomiale sont autant de reproches faits à cette approche [19 ; 21; 14]

L'approche communautaire permet d'amener les services au près des populations, de sorte que les familles puissent repérer les enfants souffrant de MAS avant l'apparition de complications potentiellement mortelles. Les enfants sont traités par des agents de santé avec des médicaments oraux de base et reçoivent assez d'ATPE pour une durée d'une semaine. Cette prise en charge à base communautaire a déjà fait preuves d'efficacité dans certains pays d'Afrique notamment au Niger, en Somalie et en Zambie. [22; 25; 34].

Lorsque cette prise en charge communautaire vient s'ajouter aux traitements actuels dispensés dans les hôpitaux, il est désormais possible de lutter beaucoup plus efficacement contre cette importante cause de mortalité infantile.

En Guinée, les événements de Janvier et Février 2007 ont conduit á l'aggravation du nombre de cas de MAS, ce qui a amené le MSHP et l'UNICEF à faire des propositions de subventions à l'Union Européenne á travers le financement de l'ECHO pour renforcer le système de PEC de la MAS sans complications médicales dans certaines préfectures de la Guinée qui sont les zones de convergence de l'UNICEF.

Pour réaliser cette activité, l'invite à été faite á l'université á travers la faculté de médecine pour développer un partenariat dans ce sens. Dans le cadre de ce partenariat les étudiants en fin de cycle ont été affectés dans les préfectures pour la mise en oeuvre de cette activité.

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La mortalité infantile élevée liée á la MAS malgré la prise en charge en hospitalisation, l'impact négatif de ces événements sus-cités sur l'état nutritionnel des enfants, et l'inexistence de cette PEC en ambulatoire en Guinée, nous ont amenés, dans le cadre de notre mémoire, à faire cette étude sur :

« La Prise en charge en ambulatoire de la malnutrition aigue sévère sans complications médicales chez enfants âgés de 6 à 59 mois dans les préfectures de N'Zérékoré, de Lola, de Beyla, de Macenta et de Guéckédou »*

Pour réaliser cette étude, nous nous sommes fixés comme objectifs :

> Général : Evaluer l'efficacité de la prise en charge en ambulatoire de la malnutrition aigue sévère sans complications médicales chez les enfants âgés de 6 à 59 mois avec le Plumpy'nut(c).

> Spécifiques :

1. Dépister les enfants malnutris sévères au sein de leur communauté

2. Assurer la PEC en ambulatoire de la MAS

3. Améliorer le taux de guérison

4. Assurer le suivi des enfants malnutris à domicile

5. Promouvoir l'éducation sanitaire et nutritionnelle

Pour atteindre ces objectifs, le plan suivant a été adopté : Chapitre I : GENERALITES

Chapitre II : CADRE, MATERIELS ET METHODE

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Chapitre III : RESULTATS

Chapitre IV : DISCUSSION ET COMMENTAIRES

CONCLUSION

RECOMMANDATIONS

IMAGES ICONOGRAPHIQUES

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CHAPITRE I:

GENERALITES

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II-1. DEFINITIONS :

Le terme malnutrition protéino-énergétique <<MPE>> est remplacé par celui de malnutrition aigue <<MA>> parce qu'on voit de plus en plus que ce phénomène n'est pas uniquement lié à une insuffisance des protéines et de l'énergie mais plutôt à la déficience des nutriments [21].

Selon Pr. Golden, la malnutrition est due à une carence en nutriments essentiellement classés en deux groupes suivant leur réponse à une déficience :

· Nutriments de type I : ce sont des nutriments dits << fonctionnels>> nécessaires pour le bon fonctionnement hormonal, immunologique, biochimique et aux autres fonctions corporelles. La plus part des micronutriments sont de cette catégorie. Leur déficience est à l'origine de maladies et de fait augmente la mortalité (par exemple : les déficiences en fer, iode et vitamine A). La déficience de plusieurs nutriments, particulièrement les antioxydants, est la cause probable de la malnutrition de type oedémateuse (kwashiorkor).

· Nutriments de type II : ils sont nécessaires à la croissance de nouveaux tissus. Leur déficience entraîne un retard de croissance, une non réparation des tissus endommagés, et des difficultés soit de renouveler rapidement la reproduction cellulaire (au niveau de l'intestin et immunitaire), soit de regagner le poids perdu au moment de la maladie et d'avoir une convalescence normale. La déficience de ces nutriments conduit ainsi à un retard de taille et amaigrissement.

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NB : Les individus peuvent être très déficients en nutriments de type I et n'avoir aucune anomalie anthropométrique (ex : croissance en taille normale et un poids normal pour leur taille) [21].

Nutriments de type I

- Fer

- Iode

- Cuivre

- Calcium

- Sélénium

- Thiamine

- Riboflavine

- Pyridoxine

- Niacine

- Acide folique

- Cobalamine

- Vitamine A, D, E, K

Nutriments de type II

- Azote

- Acides amines essentiels

- Potassium

- Magnésium

- Phosphore

- Sulfure

- Zinc

- Sodium

- Chlore

Type I: Les nutriments fonctionnels

· Sont stockés dans l'organisme

· Leur concentration est réduite en cas de carence

· Présentent des signes spécifiques de carence

· N'entraînent pas de défaut de croissance

· Leur concentration est variable dans le lait maternel

Type II: Les nutriments de croissance

· Ne sont pas stockés dans l'organisme

· Leur concentration reste stable dans les tissues

· Il n'y a pas de signes spécifiques de carence

· Le défaut de croissance est le trait dominant

· Leur concentration reste stable dans le lait maternel

LES CARACTERISTIQUES DE CES NUTRIMENTS

L'OMS donne plusieurs définitions à la malnutrition parmi les quelles nous retenons :

a. La malnutrition sévère de l'enfant se définit par un faible poids rapporté à la taille traduisant un profond changement de la

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composition corporelle avec une perte importante de la masse musculaire. Elle est de fois associée à des oedèmes [10].

b. La malnutrition est un état pathologique résultant de la carence ou de l'excès, relatif ou absolu, d'un ou plusieurs nutriments essentiels, que cet état se manifeste cliniquement ou ne soit décelable que par les analyses biochimiques, anthropométriques ou physiologiques [29].

c. La malnutrition aigue sévère se définit par un très faible rapport poids/ taille (score z inférieur à -3 écarts réduits par rapport à la valeur de la médiane de référence de l'OMS), par une émaciation visible et sévère ou par la présence d'un oedème nutritionnel. Chez les enfants âgés de 6 à 59 mois, une circonférence du bras inférieure à 110 mm est également une indication [9].

II-2. EPIDEMIOLOGIE :

II-2.1. Fréquence : La malnutrition reste et demeure un problème de santé publique. En Guinée, un enfant sur dix souffre de malnutrition aigue et un sur trois souffre de malnutrition chronique [28].

Au Niger, selon EDS II 2005 :

· 16% des enfants âgés de 0 à 5 ans souffrent de malnutrition chronique (retard de croissance) dont 5% sont sévères ;

· 8% de malnutrition aigue (émaciation) dont 1% sont sévères [44].

Au Mali en 2001 selon EDS III, le taux global de malnutrition pour les enfants de 0 à 59 mois était de 38,2%. Dans les régions du Nord (Tombouctou, Gao, Kidal), 40% des enfants de moins de 5 ans

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accusaient un retard de croissance, 16% souffraient d'émaciation et 38% d'insuffisance pondérale [1].

Au Burkina Faso, en 2003, 37,7% des enfants de moins de 5 ans souffraient d'insuffisance pondérale, dont 13,7% d'insuffisance pondérale sévère ; 18,6% des moins de 5 ans étaient en malnutrition aigue dont 5,1% en MAS [13].

Au Madagascar, Razanamparany rapporte des taux de 50 à 60% de malnutris modérés et 4 à 5 % de grave chez les consultants des centres de protection maternelle et infantile ; en milieu hospitalier, 68 à 74% des enfants de 0 à 4 ans sont atteints de MAM et 22% de MAS [6].

Au Sénégal plus précisément à Kaolack de 1988 à 1992 les malnutritions protéino- énergétiques représentent 20,19% des hospitalisations avec une prédominance du marasme (59,68% contre 12,83% de Kwashiorkor) et du sexe masculin (57%). La tranche d'âge la plus touchée est la 2è^me Année de vie (62,33%) et le taux de réhabilitation est de 79,5% après une durée moyenne d'hospitalisation de 15 jours #177;3 [5].

En Guinée, à l'INSE, structure de référence, les enfants malnutris sont pris en charge à nutritionnelle a base de laits thérapeutiques F75 et F100 avec d'autres aliments de compléments et une prise en charge médicale selon le protocole national de PEC.

D'autre part, la lutte contre la malnutrition se fait par l'éducation nutritionnelle des mères ou personnes accompagnants à la préparation des recettes alimentaires par l'équipe de CNS.

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En 2008, selon DIANE N. et coll., le nombre total d'hospitalisation de Janvier 2003 à Décembre 2005 était de 2958 dont 750 malnutris sévères soit 25,35% et occupait le premier rang, le sexe dominant était le sexe masculin (54,8%) contre 45,2% du sexe féminin [11].

II-2.2. Age : La tranche d'âge la plus touchée est la deuxième année de vie (12-23 mois) [11 ; 23 ; 36]

II-2.3. Sexe : Les enfants de sexe masculin sont les plus touchés par la malnutrition [2; 5; 13 ; 22].

II-2.4. Facteurs favorisants [26; 27]: Ce sont des perturbations nutritionnelles, socio-éducatives et culturelles. On distingue plusieurs types de facteurs de risque de la malnutrition :

v Facteurs liés à la santé de la mère et de l'enfant :

- Grossesses rapprochées : les grossesses rapprochées aggravent l'état nutritionnel de la mère, elles entraînent l'arrêt précoce et total de l'allaitement maternel et exposent l'enfant à la malnutrition.

- Grossesses nombreuses et répétées : le risque est presque deux fois plus élevé chez les enfants nés dans les familles comportant quatre enfants ou d'avantage que celles qui comptent un à trois.

- Prématurité : accroît les besoins caloriques alors que l'enfant est plus difficile à nourrir. Elle joue un rôle favorisant incontestable.

- Le faible poids s'explique essentiellement par un retard de croissance intra-utérine dû à une sous alimentation in utero dont les causes essentielles sont la petite taille maternelle, les carences nutritionnelles pendant la grossesse et, peut être l'anémie.

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- Infections : toute infection chez l'enfant entraîne une perte d'appétit qui restreint les apports nutritionnels et un cercle vicieux s'installe :

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a malnutrition amoindrit la capacité du corps à résister aux infections.

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es infections provoquent la perte d'appétit, une malabsorption des nutriments ainsi que des troubles du métabolisme et comportement. Ces derniers à leur tour accroissent les besoins du corps en nutriments, ce qui influence les modes d'alimentation des enfants et les manières dont ils sont soignés.



Infection Malnutrition



- Faible couverture sanitaire et vaccinale : l'absence de surveillance sanitaire et nutritionnelle empêche le dépistage des malnutris débutants et traitement des pathologies parfois banales qui vont précipiter ou aggraver ces malnutritions. A cela s'ajoute le non respect de la vaccination contre certaines épidémies.

v Facteurs socioculturels :

- mauvaise pratique de l'allaitement maternel : les ruptures avec la tradition augmente la fréquence de ces passages à l'allaitement artificiel. Cependant l'allaitement maternel a des avantages tant chez l'enfant que chez la mère : le lait maternel est de très loin le meilleur aliment du nourrisson, il contient des éléments nutritifs dans les proportions appropriées et des anticorps tels les IgG qui luttent contre les agressions microbiennes, il est de très loin le meilleur marché, la lactation est relativement contraceptive. L'observation stricte de toutes les mesures d'asepsie que suppose

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l'allaitement artificiel est mal adaptée aux moyens des familles. Un surdosage en lait entraîne une diarrhée et peut entraîner une malnutrition, un sous dosage entraîne à tous les coups une malnutrition.

- publicité abusive sur certains produits diététiques : qui incite les mères à abandonner l'allaitement maternel au profit de ces produits.

- L'analphabétisme ou la méconnaissance des besoins de l'enfant : les mères n'ont aucune information sur les valeurs nutritives des aliments pour leurs enfants, ce qui explique en partie la non diversification alimentaire.

v Facteurs liés à l'insécurité alimentaire : la cause essentielle de la malnutrition chez l'enfant est la divergence entre les besoins et les apports nutritionnels réels : disponibilité et accessibilité limitée.

v Facteurs psychoaffectifs : Au niveau que l'on peut qualifier d'intermédiaire, les soins maternels pour l'enfant, à la fois physique et socio-affectif, ont aussi un impact nutritionnel important. Pour nourrir, il faut du lait et une mère, du lait et des mots, du lait et des représentations, du lait et des pensées qui nous relient aux autres. Les enfants se nourrissent de lait, d'affects, de lien et d'imaginaire.

II-3. PHYSIOPATHOLOGIE :

II-3.1. Kwashiorkor : [21 ; 22 ; 23]

Il était supposé cette carence en protéine entraînait une baisse du taux d'albumine sérique avec baisse de la pression oncotique et passage de

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fluides vers le secteur extravasculaire. Cette hypothèse est actuellement abandonnée.

En effet, la vitesse de disparition des oedèmes ne semble avoir aucune relation ni avec les apports en protéines ni avec l'augmentation du taux d'albumine au cours du traitement. Par ailleurs, il est clair que le kwashiorkor survient essentiellement dans la tranche d'âge de 12 à 36 mois, période pendant laquelle les besoins en protéines sont proportionnellement les plus faibles par rapport au besoin en énergie. L'hypothèse actuellement retenue pour expliquer la présence d'oedème dans certains cas de malnutrition sévère est celle proposée par Pr. Golden et Ramdath, évoquant une agression oxydante en présence de mécanisme de défense affaiblie. Cette agression oxydante pourrait provenir d'une infection, ou plus rarement d'une intoxication, provoquant l'apparition des radicaux libres. Notons à ce propos, qu'une association entre l'exposition à l'aflatoxine et kwashiorkor a été fréquemment observée. Ces radicaux libres, en absence de mécanismes de défense appropriés provoqueraient une oxydation des membranes cellulaires lipidiques entraînant une augmentation de leur perméabilité et l'apparition des oedèmes.

Bien que cette hypothèse ne soit jamais été démontrée de façon formelle, elle est rendue vraisemblable par une augmentation chez les kwashiorkors de la vitesse de fonctionnement de la pompe sodium-potassium, conséquence d'une augmentation de la perméabilité de la membrane cellulaire, elle-même à l'origine des oedèmes. Les oedèmes seraient donc dus essentiellement à une perméabilité accrue des membranes cellulaires et non pas à une baisse de la pression oncotique intra vasculaire comme on l'a supposé initialement.

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Intoxication

Radicaux libres

Agression oxydative

Infection

Oxydation de la membrane

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En présence d'oedème, le taux de glutathion réduit est diminué en raison vraisemblablement d'une utilisation accrue liée aux stress oxydatifs. Cette diminution de glutathions réduits semble être centrale dans la physiopathologie du kwashiorkor : une étude récente en double aveugle a montré qu'une supplémentation en N-acétylcystéine, un des acides aminés utilisés dans la synthèse du glutathion, accélère la fonte des oedèmes.

Les nutriments impliqués dans la défense contre une agression oxydante sont multiples : riboflavine, carotène ou vitamine A, vitamine E, vitamine C, niacine, manganèse, sélénium et zinc. Cette hypothèse impliquant les radicaux libres produits en excès à la suite d'une infection dans la genèse du kwashiorkor pourrait expliquer sa survenue souvent rapide chez les enfants dont le régime alimentaire ne se différencie pas nettement à celui d'autres enfants malnutris n'ayant pas d'oedèmes. Elle pourrait expliquer par ailleurs association fréquente entre rougeole et kwashiorkor.

Déficience

en nutriments de type I

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Schéma de la physiopathologie de kwashiorkor II-3.1. Marasme : [18]

D'après l'hypothèse de Pr. Golden, le marasme serait dû à une anorexie, elle-même due à une déficience en nutriments de type II, à un problème psychologique ou à une infection ; cette anorexie entraînerait une réduction de l'apport nutritionnel par suite d'une malabsorption, d'un manque d'hygiène ou d'une famine ce qui est l'origine d'une diminution de la masse corporelle (émaciation), des besoins nutritionnels et de l'activité physique avec un changement de la composition corporelle (organes, tissus et chimiques), des réponses métaboliques et physiologiques ce qui provoqueraient une perte de réserve tissulaire et de la capacité fonctionnelle. Les lésions pathologiques seraient dues à une carence spécifique. Le tout entraînerait un changement de l'homostase, ce qui conduit à la mort.

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Utilisation inefficace

Déficience en
nutriments de type II

Famine

Changement des réponses métaboliques et physiologiques

Diminution des besoins

Réduction de l'apport

Diminution du travail

Carence spécifique

Mort

Anorexie

Lésions pathologiques

Infections

Psychologique

Changement de l'homéostasie

Malabsorption Hygiène

Changement de la composition corporelle : organes, tissus et chimiques

Diminution masse

Perte des réserves : tissus et de la capacité fonctionnelle

Schéma de la physiopathologie du marasme

NB : Il y a : une diminution l'activité physique et une diminution du travail des organes (Coeur, Foie, Rein, Tube digestif), une diminution de la pompe Na/K, de la réponse immunitaire, de l'épaisseur du myocarde, de l'excrétion rénale H2O et Na, l'équipement enzymatique digestif, de la surface digestive des villosités, des Anticorps, une fuite du Magnésium, le catabolisme graisse et muscles et la néoglucogenèse hépatique.

Cellule normale Cellule qui fuit



Na+ K+

Na⁺

_K+

K+ Na+

Na+ K+

Na⁺

_K+

K+ Na+

II-4. RAPPEL SUR LES FORMES CLINIQUES DE MAS : Il y a trois formes cliniques différentes :

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II-4.1. Kwashiorkor : caractérisé par [15 ; 21]:

a. Des signes constants :

· Des oedèmes

n Déficit staturo-pondéral

· Modification du comportement : l'enfant ne joue pas, refuse la nourriture,

b. Des signes inconstants :

- Lésions de la peau :

· Eruption faite de plaques rouges aux points de pression augmentant en taille et en nombre, purpuriques, brunes ou noirâtres, coalescentes, se décollant du plan de la peau réalisant des nappes pavées, en mosaïque, en peinture écaillée,

· Fragilité cutanée : fissures des plis, érosions, ulcérations, voire escarres aux zones de pression, bulles sur le scalp.

- Lésions des phanères : troubles de la pigmentation : cheveux roux, alopécie partielle.

- Lésions des muqueuses : stomatite anguleuse

- Autres signes : sulcus de Harrison, troubles digestifs (anorexie, diarrhée chronique avec malabsorption et ballonnement), hépatomégalie, stéatose du foie, surinfections : pyogènes, candida.

II-4.2. Marasme : caractérisé par [15 ; 21] :

- Maigreur extrême et un faciès de vieillard,

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- Irritabilité, apathie, Comportement actif, Appétit conservé, Enfant affamé,

- Alopécie, les cils allongés,

- Diarrhée de la faim (petites selles liquides et verdâtre),

- Ni d'oedème, ni d'éruption cutanée, ni de troubles de la pigmentation,

- La peau a la sensation de toucher de pâte de farine,

- La sclérotique est de couleur bleue,

- Gonflement au niveau des jonctions chondro-costales,

- Dislocation du cartilage costo-sternal appelé chapelet de scorbut,

- Dépression des bases du thorax (Sulcus de Harrison),

- Ostéoporose et rarement des fractures.

II-4.3. Forme mixte : c'est l'association des deux formes cliniques.

II-5. Aspect anthropométrique [7 ; 21 ; 37]:

L'anthropométrie est un outil important dans le traitement de l'enfant gravement dénutri car les données obtenues sont simples et fournissent des critères d'évaluation objectifs puisque mesurables.

L'utilisation des données anthropométriques nécessite plusieurs étapes : le recueil des mesures, le calcul des indices et l'analyse des indices.

Les mesures sont des données obtenues sur les enfants : poids, taille, PB, pli cutané, périmètre crânien.

Le calcul : combinaison de mesures : P/T, P/A, T/A, PB/PC.

L'analyse des indices : les indicateurs sont construits au moyen d'une certaines valeurs dite seuil d'un indice. Ils permettent de situer un

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enfant par rapport à la population. L'OMS recommande l'utilisation des données de NCHS.

Outre leur utilisation pour étudier la prévalence de la malnutrition, les indicateurs servent à établir les critères d'entrée et de sortie du centre de PEC.

Selon les formes cliniques : Il existe trois types de malnutrition :

1. Malnutrition aigue (Amaigrissement ou Emaciation) : mesurée par le P/T reflète les pertes ou gains de poids quelque soit l'âge. Elle est réversible. Elle comprend deux types :

1.a. La malnutrition aigue modérée (MAM) se détermine par un indice Poids (Taille) < - 2 Z scores ou < 80% du poids médian pour la taille de référence NCHS ou P/T=70-80% chez l'enfant de 6 mois à 18 ans ou un périmètre brachial < à 125 mm chez l'enfant de 6 à 59 mois .Il n'y a pas de signes ou formes cliniques. Chez l'adulte (sauf femme enceinte et allaitante) la MAM se détermine par un IMC < 18, 5 Kg / m2.

1.b. La malnutrition aiguë sévère (MAS) se détermine par un indice Poids (Taille) < - 3 Z scores ou < à 70% de la médiane NCHS chez l'enfant de 6 mois à 18 ans ou un PB < 110 mm chez l'enfant de 6 à 59 mois et/ou la présence d'oedèmes bilatéraux. Elle peut être accompagnée de complications ou non. Chez l'adulte (sauf femme enceinte et allaitante) la MAS par un IMC 16 Kg / m2.

2. Malnutrition chronique (retard de croissance) : mesurée par le rapport Taille Age (T/A) reflète la croissance. Elle est difficilement réversible.

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3. Insuffisance pondérale : mesurée par le rapport Poids Age (P/A) reflète en même temps le P/T et le T/A : on parle de <<dénutrition>>.

II-6. ETIOLOGIE: [15;27]

Il existe plusieurs causes de la malnutrition dont entre autres :

· Facteurs socioculturels : l'amélioration de la nutrition dépend non seulement de tout un ensemble de facteurs économiques, par exemple de la commercialisation, de la production, du pouvoir d'achat de la population mais également de nombreuses contraintes socioculturelles :

- Mauvais sevrage : Actuellement, suivant les populations, le sevrage se pratique à des âges différents et d'une façon plus ou moins progressive. Tantôt on donne progressivement à l'enfant des produits de remplacement, tantôt l'enfant passe brutalement du sein au plat familial et pour plus de sûreté, il est physiquement séparé de sa mère et envoyé chez sa grand-mère. La séparation brutale de la mère ajoutée à l'arrêt de l'allaitement maternel provoque chez l'enfant une réaction psychique qui se traduit par un manque d'appétit, de vomissement, et un caractère grincheux ; tous ces facteurs conduisent à la malnutrition. Selon la croyance traditionnelle, une femme enceinte ne doit plus allaiter, son lait étant considéré comme devenu mauvais du fait de son état.

- Valeurs symboliques liées à certains aliments : certains aliments gardent, dans l'esprit des populations, un sens symbolique qui limite leur consommation à certaines occasions solennelles et à certains

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groupes d'individu ; ainsi dans beaucoup de régions la viande est rarement consommée en dehors de sacrifices rituels.

- La charge de travail de la mère : cette charge de travail limite considérablement les possibilités d'améliorer les soins portés à l'enfant.

- Production ou consommation insuffisante : les carences alimentaires peuvent être dues : à une production alimentaire globale insuffisante de l'aliment de base, à une consommation alimentaire insuffisante de certains éléments nutritifs souvent protéiques et vitaminiques.

· Facteurs infectieux : de nombreuses recherches ont démontré qu'il y avait une relation étroite entre l'état de nutrition et les maladies infectieuses. Les maladies infectieuses se déclarent plus facilement et souvent mortelles chez les enfants mal nourris. Elles augmentent l'usure de l'organisme et les besoins en protéines et elles provoquent des vomissements et la diarrhée, aggravant les déperditions en aliments ; ainsi la rougeole, la coqueluche, les diarrhées infectieuses, la tuberculose et d'autres maladies broncho-pulmonaires sont très souvent responsable de malnutrition ; principalement de kwashiorkor.

- Certaines croyances et pratiques veulent que les enfants malades soient mis à la diète tant qu'ils ont de la fièvre. C'est une erreur, car il est vrai que les maladies fébriles entraînent une perte d'appétit, elles augmentent en même temps le besoin en protéines de l'organisme.

- Les affections parasitaires ont une incidence certaine sur état nutritionnel. Les parasites intestinaux (ankylostomes, ascaris, amibes,...) troublent le fonctionnement normal de l'intestin et entraînent de pertes de protéines et de fer. Le paludisme fait de

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l'organisme un réservoir de parasites qui se nourrissent aux dépens de globules rouges de l'hôte, entraînant ainsi une anémie chronique.

· Facteurs macro-économiques : la malnutrition sous toutes ses formes reste étroitement associée au sous développement, en raison des contraintes qu'il fait peser sur la production, sur les dépenses publiques et sur le pouvoir d'achat des ménages. La situation est encore aggravée en cas de guerres, en cas de catastrophes naturelles, en cas de sécheresse ou en cas d'épidémies.

II-7. PRINCIPE DE LA PRISE EN CHARGE : [29]

A. Dépistage :

Lorsque les équipes mobiles de santé sont opérationnelles, spécialement dans les situations d'urgence, la prise en charge de la MAS doit être incorporée à celles-ci. Le dépistage peut être fait à l'aide du Périmètre Brachial (PB), dans la communauté (dépistage Actif) ou au niveau du CS (dépistage Passif) par l'utilisation du rapport poids/taille et l'examen formel de la présence d'oedèmes bilatéraux. Les patients qui remplissent les critères d'admission sont alors admis et une ration hebdomadaire d'ATPE leurs est donnée (s'ils passent le test de l'appétit et l'examen médical). Chaque semaine, leur poids est pris jusqu'à ce qu'ils atteignent leur poids cible (voir annexe : table poids à l'admission et à la sortie). Un système de référence et de transport est capital pour les patients nécessitant une hospitalisation.

Dépistage actif

(Niveau communautaire)

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OEdèmes bilatéraux

Si taille = 65 cm : PB = 12,5 cm

Dépistage passif, triage et référence
Services sanitaires

				CNS P/T : 70%- 79,9%
CNA P/T< 70% Ou un PB< 11 cm	CNT P/T< 70% Et/ou PB< 11 cm Complications médicales Présence d'oedèmes bilatéraux

Schéma de dépistage, triage et référence

B. Prise en charge proprement dite :

Le traitement ambulatoire est normalement organisé à partir de ces

mêmes structures d'hospitalisation. Cependant, le traitement
ambulatoire peut aussi être organisé à partir des postes de santé¹ et même à partir de structures proches du domicile du patient et qui ne sont pas des structures de soins. Les patients sont vus une fois par semaine. La plupart des patients peuvent avoir un suivi ambulatoire uniquement. C'est pour cela qu'en général, il y a beaucoup plus de patients suivis en ambulatoire qu'en hospitalisation. Pour chaque structure hospitalière, il faut avoir plusieurs sites satellites de traitement ambulatoire, points de distribution et de dépistage proches des communautés (Case de santé / Centre de Santé).

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- Les Patients suivis pour traitement TB et ARV doivent être régulièrement dépistés suivant les critères utilisés dans la malnutrition sévère pour être ensuite référés au Programme Thérapeutique Ambulatoire (PTA), s'ils remplissent les critères d'admission.

- Il faut un système de référence et de communication entre les centres de santé, les structures hospitalières et les sites de traitement ambulatoire (PTA), afin que les patients puissent rapidement et facilement être transférés d'une structure hospitalière (CNT/Pédiatrie) vers un point de traitement ambulatoire (traitement en phase 2 : PTA) ou vice versa. Si les patients suivis en ambulatoire développent une non-réponse au traitement ou une complication, il faudrait qu'ils soient admis de façon temporaire en structure hospitalière.

- Les patients qui passent avec succès le test de l'appétit doivent normalement être admis directement en traitement ambulatoire, après accord de l'accompagnant, afin de compléter leur traitement sans

passer par la phase 1 et de transition. Les patients qui ont
commencé leur traitement en structures hospitalière, peuvent compléter la phase 2 en ambulatoire en étant vu une fois par semaine. Une exception peut être faite pour des individus vivant très loin en leur demandant de ne venir que tous les 14 jours après les deux premières visites initiales.

1. Critères d'Admission :

· P/T (Taille en position couchée ou débout) < 70% NCHS ou

· PB< 110 mm si Taille > 65 cm et

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· Absence d'oedèmes bilatéraux

· Absence de complications médicales (voir annexe) ;

· Réussite du test d'appétit.

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2. Test de l'appétit :

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ourquoi faire un test de l'appétit ?

i La Malnutrition modifie la façon dont les infections et autres maladies affectent l'état clinique du patient - les enfants sévèrement affectés par les signes classiques de PCIME et qui sont malnutris ne montrent souvent aucun signe clinique en rapport avec ces maladies. Cependant ces complications sévères conduisent à une perte de l'appétit. Les signes de malnutrition sévère sont eux-mêmes souvent interprétés comme des signes de déshydratation chez un enfant qui n'est pas déshydraté. Le diagnostic et le traitement de la

déshydratation sont différents chez ces patients. Donner le
traitement conventionnel de déshydratation chez ces patients est très dangereux.

i Même si la définition et l'identification des enfants sévèrement malnutris se fait à partir des mesures anthropométriques, il n'existe pas une correspondance parfaite entre la malnutrition basée sur les mesures anthropométriques et la malnutrition métabolique. Cependant c'est principalement la malnutrition métabolique qui est cause de décès. Souvent le seul signe de malnutrition métabolique s'exprime par la diminution de l'appétit. Et le critère qui est de loin le plus important pour déterminer le type de prise en charge du patient (ambulatoire ou hospitalière) est le Test de l'Appétit. Un appétit médiocre signifie que l'enfant est sévèrement infecté ou souffre d'une anormalité de dysfonctionnement au niveau du foie, d'un déséquilibre électrolytique, d'un endommagement de la membrane cellulaire ou au niveau des réactions biochimiques. Ces patients sont à risque immédiat de décès. De plus, un enfant avec un appétit médiocre ne prendra pas les produits ATPE à la maison et

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il va donc continuer à se détériorer ou décéder. Comme il ne va pas prendre ses ATPE, cela va amener la famille à partager ces produits.

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omment faire le test de l'appétit ?

a. Le test de l'appétit doit être fait dans un endroit au calme.

b. Expliquer à l'accompagnant le but du test et son déroulement.

c. L'accompagnant et l'enfant doivent tout d'abord se laver les mains.

d. Il doit s'asseoir confortablement avec l'enfant sur ses genoux et lui offrir le sachet de ATPE ou mettre un peu de pâte sur son doigt ou à la bouche de l'enfant.

e. L'accompagnant doit offrir à l'enfant l'ATPE et en même temps

encourager l'enfant. Si celui-ci refuse, il doit alors continuer
gentiment à encourager l'enfant et prendre son temps. Le test doit normalement prendre peu de temps mais cela peut aller jusqu'à une heure. L'enfant ne doit pas être forcé.

f. Il faut offrir à l'enfant beaucoup d'eau dans une tasse pendant qu'il prend son ATPE.

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ésultats du Test de l'Appétit :

v Le Résultat du Test de l'Appétit est Positif (appétit bon ou modéré)

a) Si l'enfant prend environ le volume qui se trouve dans le tableau ci-dessous dans la colonne « appétit modéré ».

b) Le patient est vu ensuite par l'infirmier pour déterminer s'il souffre de complications majeures (ex. pneumonies, diarrhées aqueuses aiguës, etc.). Si l'enfant n'a pas de complications, ne présente pas de lésions cutanées, d'oedèmes +++ ou à la fois un amaigrissement associé à la présence d'oedèmes, il faut le traiter en ambulatoire.

c) Expliquer à l'accompagnant les options du traitement et décider ensemble du choix du traitement soit en ambulatoire, soit en hospitalisation (En général, presque tous les patients sont pour le traitement ambulatoire).

d) Attribuer au patient un numéro MAS Unique et l'enregistrer dans le registre et remplir la fiche de suivi PTA (voir annexe).

e) Commencer le traitement de la phase 2 PTA.

v Le Résultat du Test de l'Appétit est Négatif (appétit médiocre) :

a) Si l'enfant ne prend pas au moins le volume d'ATPE qui se trouve dans le tableau ci-dessous, il doit, à ce moment-là, être admis en structure hospitalière.

b) Expliquer à l'accompagnant les différentes options de choix du traitement et les raisons du choix en hospitalisation ; décider avec l'accompagnant si le patient sera traité en ambulatoire ou en structure hospitalière.

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c) Référer le patient sur l'unité thérapeutique la plus proche (CNT/Pédiatrie) pour la prise en charge du patient en phase 1.

d) Au service de nutrition thérapeutique, le patient reçoit un numéro MAS-unique et il est enregistré dans le registre et sa fiche de suivi est remplie (voir annexe).

e) Commencer le traitement de la phase I et traiter les complications de façon appropriée.

i Si l'accompagnant/le personnel de santé pense que l'enfant ne prend pas le RUTF parce qu'il n'aime pas son goût ou a peur, il faut tout de même référer le patient pour un temps probablement court dans une structure de santé (CNT). Si l'on remarque que l'enfant plus tard arrive à prendre suffisamment de l'ATPE et qu'il passe le test, il peut être à ce moment-là immédiatement transféré en traitement ambulatoire.

i Le test de l'appétit doit toujours être fait prudemment. Les patients qui ne passent pas le test doivent pouvoir bénéficier du traitement hospitalier. Au moindre doute, le patient doit être référé jusqu'au retour de l'appétit (ceci est aussi le principal critère pour un patient hospitalisé de passer au traitement ambulatoire).

i Le patient doit au moins prendre les calories nécessaires pour maintenir son poids. Un patient ne doit pas être envoyé en ambulatoire s'il y a plus de chances pour que son état se détériore parce qu'il ne va pas prendre suffisamment de ATPE. Idéalement, il doit au moins prendre l'équivalent de ce qu'il prend en phase de transition en traitement hospitalier avant de passer en phase 2 (ceci équivaut à un « bon appétit » durant le test).

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i Quelquefois, un enfant peut refuser de prendre du ATPE parce qu'il est effrayé et a peur de l'environnement ou du personnel. Ceci est particulièrement vrai s'il y a beaucoup de monde, de bruits, d'autres enfants qui ont peur ou sont intimidés par les professionnels de santé (chemise blanche, etc.). Le test doit être pratiqué dans une pièce un peu à l'écart de la foule ou à l'extérieur.

Test de l'appétit en utilisant une balance de précision

TEST DE L'APPETIT Pour passer le test de l'appétit, l'apport doit au moins égal à la colonne K modérée o*
Poids corporel	PAUVRE	Modéré	BON
Kg	Gramme de l'ATPE
3-3.9	= 15	15 - 20	> 20
4-5.9	= 20	20 - 25	> 25
6 - 6.9	= 20	20 - 30	> 30
7-7.9	= 25	25 - 35	> 35
8-8.9	= 30	30 - 40	> 40
9 - 9.9	= 30	30 - 45	> 45
10-11.9	= 35	35 - 50	> 50
12 - 14.9	= 40	40 - 60	> 60
15 - 24.9	= 55	55 - 75	> 75
25 - 39	= 65	65 - 90	> 90
40 - 60	= 70	70 - 100	> 100
Si le patient prend le volume ci-dessus 5 fois par jour, il a un appétit modéré qui lui permet de maintenir son poids; ceci représente approximativement 70% du volume pris en phase de transition et est équivalent à un apport qui permet de maintenir son poids. Le patient avec un bon appétit devrait gagner du poids et pouvoir mobiliser leurs oedèmes à domicile - ceci est approximativement égal aux calories qu'une personne doit prendre en phase de transition.

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Test de l'appétit en estimant la quantité consommée

Ceci est le volume malnutri doit prendre	TEST DE L'APPETIT minimum qu'un	patient sévèrement le test de l'appétit
	pour passer
Plumpy'nut		BP100
Poids corporel (Kg)	Sachets	Poids corporel (Kg)	Barres
Moins de 4 kg	1/8 à ^1/4	Moins de 5 kg	^1 /4à ^1/2
4 - 6.9	1/4 à 1/3	5 -9.9	^1/2 à ^3/4
7 - 9.9	1/3 à ^1/2
10 - 14.9	^1/2 à ^3/4	10 - 14.9	^3/4 à 1
15 - 29	^3/4 à 1	15 ?29	1 à 1 1/2
Plus de 30 kg	>1	Plus de 30 kg	> 1 ^1/2

i Le test de l'appétit doit être fait à chaque visite des patients en ambulatoire.

i L'échec du test de l'appétit est une indication pour une évaluation complète de l'état du patient et aide à la prise de décision de transférer ou non le patient.

i Durant la deuxième visite et les visites suivantes, la consommation de l'ATPE doit être suffisamment importante pour permettre une récupération nutritionnelle dans un temps suffisamment court.

i Si le patient passe le test de l'appétit et le volume consommé est «bon» alors que son gain de poids à domicile est bas, il faut prévoir une visite à domicile. Il est peut être alors nécessaire d'hospitaliser l'enfant pour faire un test qui permette de différentier

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o i) un problème métabolique

o ii) d'une difficulté liée à l'environnement familial.

3. Traitement systématique :

i Antibiotique : Amoxicilline (sirop de préférence) pendant 7 jours même sans signes d'infection :

- < 5 kg : 125 mg × 2/jour

- 5-10 kg: 250 mg × 2/jour

- 10-20 kg: 500 mg × 2/jour

- 20-35 kg: 700 mg × 2/jour

- >35 kg: 1000 mg × 2/jour

i Acide folique : 5 mg une fois lors de la 1è^re visite,

i Vitamine A lors de la 4è^me visite (6-11 mois : 100.000 UI, >= 12 mois : 200.000 UI),

b Vaccination Anti-Rougeole lors de la 4è^me visite pour tous les enfants âgés de plus de 9 mois (non vaccinés ou n'ayant pas de carte de vaccination),

i Déparasitage : Mébendazole 500 mg une dose à la 2^ème visite pour tous les enfants de plus de 12 mois.

4. Visite hebdomadaire :

- Peser l'enfant et prendre le PB,

- Vérifier qu'il n'y a pas d'oedème,

- Mesurer la température corporelle,

- Vérifier les signes cliniques standard (selles, vomissement,...),

- Faire un test d'appétit,

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- Donner une ration de Plumpy'nut pour la semaine en fonction du poids (voir annexe),

- Donner le traitement systématique,

- Surveiller le patient de façon à remarquer toute non-réponse au traitement,

- Référer des enfants vers les CNT si possible,

- Education pour la santé,

- La taille doit être mesurée une fois par mois.

5. Possibilités de sortie :

- Guéris

- Abandons

- Inconnus

- Décès

- Transferts

- Non répondants

· Critères de sortie <<guéri>> :

- P/T >= 85% pendant deux pesées successives,

- Sans aucunes complications médicales,

- Education à la santé complète,

- Vaccination à jour et suivi en CNS organisé (si possible)

II-8. DESCRIPTION DU PLUMPY'NUT(c) :

II-8.1. Définition :

Le Plumpy'nut(c) est un aliment thérapeutique près à l'emploi (ATPE) en pâte qui convient à toute personne (enfant à partir de 6 mois ou adulte)

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souffrant d'une malnutrition aigue sévère ou modérée, ne nécessite aucune préparation. Il se consomme en l'état. Il suffit d'ouvrir le sachet et de consommer directement le produit.

II-8.2. Avantage :

Ce produit n'est pas soluble dans l'eau et ne génère pas d'osmolarité malgré une densité énergétique de 500 kcal / 92 g, plus de 5 fois supérieure à celle de F100 [11]. Des essais comparatifs ont montré que les enfants malnutris consommaient davantage de cet aliment en pâte que son équivalent liquide lors de repas donnés en alternance, ce qui est sans doute à mettre en relation avec un phénomène, plus général, d'attirance spontanée de tous les enfants vers les aliments gras à haute valeur énergétique. Une meilleure tolérance de ce produit en raison d'une vidange gastrique plus lente n'est cependant pas exclue. De plus, ces produits peuvent être emmenés et consommés partout, sans eau, sans dosage, sans récipient [34].

II-8.3. Conservation :

La date limite optimale est de 24 mois. Pendant la durée du stockage, il est recommandé de le conserver dans un endroit sec et frais, à une température inférieure à 30°c. L'emballage du produit est prévu pour être détruit par le feu.

II-8.4. Informations nutritionnelles :

- Composition : matière grasse végétale, pâte d'arachide, poudre de lait écrémé, lactosérum, malto-dextrine, sucres, minéraux et vitamines.

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- Valeur nutritionnelle moyenne pour un sachet de 500 kcals (92 g) : (voir annexe)

Eléments nutritionnels Quantité

Teneur en humidité 2,5% maximum

Energie 500 kcal/92g

Protéine 12 g

Lipide 32 g

Sodium < 267 mg

Potassium 1022 mg

Calcium 276 mg

Phosphore 276 mg

Magnésium 84.6 mg

Fer 10.6 mg

Zinc 12.9 mg

Cuivre 1.6 mg

Sélénium 27.60 ug

Iode 101 ug

Vitamine A 840 ug

Vitamine D 15 ug

Vitamine E 18.4 mg

Vitamine K 19.3 ug

Vitamine B1 0.55 mg

Vitamine B2 1.66 mg

Vitamine C 49 mg

Vitamine B12 1.7 ug

Acide folique 193 ug

Niacine 4.88 mg

Acide pantothénique 2.85 mg

Biotine 60 ug

NB : Les RUTF ou ATPE existent aujourd'hui sous d'autres formes : biscuit (le BP100

®, produit par Compact) ou pâte dans un sachet (le Plumpy'nut ®, marque déposée de la société Nutriset).

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CHAPITRE II:

CADRE, MATERIELS ET

METHODE

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III.1. CADRE :

3.1.1 Situation géographique :

3.1.1.a Présentation de la région : [33]

Située au Sud-est de la Guinée, la région administrative de N'Zérékoré est limitée :

ü Au Nord par la Haute Guinée,

ü Au Sud par la république du Libéria,

ü A l'Est par la république de Côte d'Ivoire,

ü A l'Ouest par la république de Sierra Léone.

Elle couvre une superficie de 37.658 km² environ soit 8 % du territoire national. Elle est administrativement subdivisée en six (6) préfectures : N'Zérékoré, Lola, Beyla, Macenta, Guéckédou et Yomou.



3CNA

4 CNA

3 CNA

CNA

LIBERIA

COTE D'IVOIRE

SIERRA LEONE

HAUTE GUINEE

6 CNA 1 CNA

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Le climat de la région est une variante du climat subéquatorial guinéen apportant l'harmattan qui est très rigoureux à Beyla. Il comprend deux saisons : une saison pluvieuse allant de Mars à Novembre et une saison sèche couvrant la période Décembre Février.

3.1.1.b Caractéristique de la population : [17, 28]

Sa population était de 1.979.663 habitants d'après EDSG III en 2005 et de 2.174.868 en 2008 avec une densité de 49 habitants par km², la plus faible se trouve à Beyla avec 16 habitants par km². Le taux d'accroissement démographique annuel moyen, estimé à 4,4% est légèrement au dessus de la moyenne nationale (3,1%). Plus de la moitié de cette population est composée de femmes à 85 % non scolarisés selon EDSG III et vivants dans les zones rurales et les enfants de 6 à 59 mois représentent 19 % de la population cible soit 413.225 enfants.

3.1.1.c Situation socio-économique : [28]

L'agriculture et le commerce constituent les principales activités des habitants. Le riz, le manioc, la patate sont les principales cultures de la région. Plusieurs fléaux menacent ces dernières années le niveau de développement de la région, notamment : l'arrivée massive des réfugiés, explosions démographiques, la mortalité maternelle et infantile, les problèmes environnementaux relatifs à la déforestation, à la dégradation des sols, au manque d'assainissement des centres urbains, la malnutrition chronique, le chômage et l'exode rurale qui touchent 45,3 % de la population âgée de 15 à 49 ans.

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3.1.2 Situation sanitaire et nutritionnelle : [17, 28, 33]

Le taux de mortalité hospitalière est de 5 % en 2005 ; le sexe masculin est dominant avec 51,3% contre 48,7% de sexe féminin. Le taux de CPN était de 77 % et le taux de couverture vaccinal 66 % en 2005. Le taux de mortalité dans la région a atteint 134%o en 2005 contre 125%o en 1999, alors que la moyenne nationale était de 126 %o.

La malnutrition aigue des enfants de moins de cinq ans a été de 18,8 % en 2005 contre une moyenne nationale de 9,4 % et la prévalence du VIH/SIDA a atteint 1,7 % contre une moyenne nationale de 1,5 %.

L'infrastructure sanitaire est desservie par un Hôpital régional, cinq (5) hôpitaux préfectoraux, 1 centre médical international à Macenta, 1 centre régional de PEC de programme de soins de santé oculaire, 1 centre régional de PEC de cas d'ulcère de Buruli, 77 centres de santé urbains, 148 postes de santé, 1 clinique modèle AGBF, 2 dispensaires d'entreprise (SOGUIPAH et FORET FORTE), 3 dispensaires catholiques, 3 centres de santé privés, 1 centre de santé amélioré à Zao et 1 centre de santé amélioré à Gouécké. Dans les hôpitaux des quatre préfectures qui nous ont servi, il y a seulement cinq (5) médecins généralistes servant de pédiatres mais de spécialistes en nutrition.

A Lola, au CSU Lola, il y a 8 ATS, 2 aides santé et 1 sage femme.

A Guéckédou, dans les quatre (4) CSU (Guéckédou Lélé, Madina, Sokoro et Mangalla) il y a au total 25 ATS, 12 aides santé, 2 sages femmes et 2 ATS communautaires.

A Macenta, dans les trois (3) CSU (Patrice, Hermakono et Bowa) il y a 21 ATS, 4 aides santé, 4 sages femmes.

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A N'Zérékoré, dans les six (6) CSU concernés (Dorota, Horoya, Commercial, Mohomou, Gonia et Sokora) il y a 72 ATS dont 12 qui s'occupent de la nutrition, 40 aides santé, 12 sages femmes.

A Beyla, dans les trois CSU concernés (Diakolidou, Sobakono et le CSU de Sinko) il y a 10 ATS, 10 aides santé, 4 sages femmes.

Dans ces différents centres de santé urbains, sont assurés les services suivants : CPN, CPC, PEV, Laboratoire, Soins infirmiers, Accueil et CNS.

III.2. MATERIELS :

Notre étude a porté sur la population des enfants âgés de 6 à 59 mois et les accompagnants.

Support d'étude :

> Le Registre de consultation

> Des Fiches de Dépistage Actifs, de Suivi, de Références, de Transferts, de Visite à Domiciles ;

> Des Rapports Mensuels, des Tables P/T.

III.3. METHODE :

III.3.1.Type et durée d'étude : Il s'agissait d'une étude prospective de type descriptif et multicentrique au niveau des CSU des cinq (5) préfectures ciblées au cours de la période allant 01 Mars au 31 Août 2008 soit 6 mois.

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III.3.2.Population cible : Etaient concernés dans cette étude, les enfants malnutris âgés de 6 à 59 mois fréquentant les CSU et dépistés dans la communauté.

a. Critères d'inclusion : Ont été inclus dans cette étude les enfants âgés de 6 à 59 mois malnutris sévères pouvant être pris en charge de façon ambulatoire;

b. Critères d'exclusion : Ont été exclus tous les enfants ne répondant pas aux critères d'inclusion.

III.3.3.Evaluation de l'état nutritionnel : Il se fait à deux niveaux:

i Dépistage actif, il a permis de faire une première sélection. Pendant les stratégies avancées, nous avons mesuré systématiquement le PB à l'aide d'un MUAC non métrique comportant trois couleurs (rouge, jaune et vert) et recherché les oedèmes bilatéraux chez tous les enfants âgés de 6?59 mois. Puis nous les avons référés au CNA lorsque le PB était dans la bande rouge, au CNS pour la bande jaune et au CNT pour les oedèmes. La communauté aussi étant avertir du succès du programme, identifiait automatiquement les enfants.

i Dépistage passif, c'était la deuxième sélection. Il était réalisé au niveau des centres de sante. Pendant les consultations, les vaccinations, au cours des pesées, les paramètres anthropométriques étaient mesurés à savoir : Poids, Taille et PB. Le poids était mesuré en kg avec une précision de 100g à l'aide d'une balance de marque SECA (les enfants étaient déshabilles). La taille était mesurée avec une

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précision de 0,1cm à l'aide d'une toise Shor; en position debout, pour les enfants dont la taille est estimée supérieure ou égale à 85 cm et en position couche pour ceux dont la taille inférieure à 85 cm. Pour tous les enfants, le PB était mesuré à mi-hauteur entre l'acromion et l'olécrane du bras gauche pendant librement, à l'aide d'un brassard métrique d'une précision de 1mm. L'indice P/T était mesuré à l'aide de la table P/T. Lorsque cet indice est inférieur à 70%, l'enfant souffre d'une MAS ; lorsqu'il est compris entre 70-80%, l'enfant d'une MAM.

La présence d'oedème est classée parmi les MAS. L'utilisation du PB est l'un des meilleurs indicateurs pour sélectionner les enfants à risque accru de décès. En pratique de terrain, un seuil de PB inférieur à 110 mm permet de reconnaître les enfants malnutris dont la taille est supérieure à 65 cm.

III.3.4.Prise en charge :

À l'admission, chaque enfant bénéficiait d'un examen clinique minutieux. Le statut vaccinal, l'allaitement, la provenance, l'existence d'une alimentation de complément, les antécédents cliniques de l'enfant sont notés. Lorsqu'il n'y a pas de signes de complications, le test de l'appétit était effectué. Si le test de l'appétit réussi, l'enfant était enregistré et un numéro de MAS unique composé comme suit : [Région/Préfecture/CNA nom du CS/0001] lui était attribué ; ce numéro de MAS n'était changé même en cas de transfert. Il bénéficiait d'une ration hebdomadaire de Plumpy'nut(c) en fonction du poids et d'un traitement systématique à base d'Amoxicilline même en l'absence de signes cliniques évoquant la présence d'une infection car ils sont souvent

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cliniquement latents en raison de l'absence de réaction inflammatoire, d'un antipaludéen (Arthésunate-Amodiaquine) et d'Acide Folique s'il y a signes d'anémie. Il recevait également un Antihelminthique (Mébendazole) s'il est âgé de plus d'un an à la 2è visite, de la Vitamine A selon les recommandations de l'OMS à la 4è visite, puis d'un vaccin anti-rougeole (VAR) s'il est âgé de plus de 9 mois à la 4è visite.

Le suivi est hebdomadaire au cours du quel les paramètres anthropométriques sont mesurés (Poids, Taille, PB) et la présence d'oedème est également vérifié. La température corporelle, la respiration et l'appétit font l'objet d'une surveillance hebdomadaire. Au niveau psychologique, les enfants bénéficiaient d'un programme de stimulation psychoaffective et physique à l'aide des jouets fabriqués par l'accompagnant et des activités physiques modérées. Les accompagnants recevaient une éducation sanitaire et nutritionnelle sur les causes de la malnutrition, les soins nutritionnels de l'enfant, les effets de l'hygiène sur leur santé, sur les mesures à prendre lors de l'allaitement maternel, sur les maladies sexuellement transmissibles et le VIH. Lorsqu'il y a une non-réponse au traitement, un transfert est fait au CNT ou service de Pédiatrie pour qu'une évaluation complète de son état soit faite ; si les circonstances sociales sont suspectées comme causes principales, une VAD est effectuée avant le transfert en CNT/Pédiatrie. De même, en cas de perdue de vue, une VAD est aussi effectuée pour déterminer les causes de cet abandon (voir Annexe).

Les enfants étaient sortis guéris du programme lorsque :

> P/T=85% pendant deux pesées successives et

> Sans aucune complication médicale ;

> Education de la santé complète et Vaccination à jour.

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OEdème

Admission
CNT/Pédiatrie

Avec complications

Mobilisation
communautaire

Dépistage actif

Examen Clinique

Admission CNA

Dépistage passif

Sans complications

Echec

Test d'appétit

Réussi

Ration de Plumpy'nut

VAD

Sortie

Abandon

Guéri

Inconnu

Décédé

Admission en
CNS (si possible)

Traitement systématique

Surveillance

Non répondant

Schéma explicatif de la PEC

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III.3.5.Définitions opérationnelles des variables :

a. Variables épidémiologiques :

- Fréquence : c'est le nombre de cas observé dans une population pendant une période donnée.

- Sexe : ensemble des caractères qui permettent de distinguer deux genres, Masculin et Féminin.

- Age : correspond au jour de naissance de l'enfant par au jour de consultation dans le centre.

- Provenance : c'est le lieu de résidence de l'enfant, urbain ou rural.

- Nouvelle admission : Les patients qui sont directement admis dans le programme pour commencer le traitement nutritionnel.

- Rechute : Toute personne guérie de sa malnutrition et qui rechute quelque soit la période écoulée.

- Réadmission après abandon : Patient qui a abandonné le traitement nutritionnel et qui est réadmis dans une période de moins de deux mois.

- Transfert de CNT/Pédiatrie : Patient qui a commencé le traitement nutritionnel thérapeutique dans un site différent et qui est transféré vers notre programme pour continuer le traitement.

b. Variables cliniques :

- Signes associés : ce sont des signes concomitants à la malnutrition obligeant les parents à consulter dans le centre. Ce sont : fièvre, toux, vomissement, diarrhée,....

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c. Variables anthropométriques :

- PB : c'est le nombre millimètre que mesure le tour de bras d'un enfant à son admission.

- Poids : c'est le nombre de kilogramme que pèse un enfant à son admission.

- Taille : c'est le nombre de centimètre que mesure un enfant à son admission.

c. Variables évolutives :

- Guéri : Patient bénéficiaire qui remplit les critères de sortie pendant deux distributions consécutives.

- Décès : Décès intervenant pendant le séjour dans le programme.

- Abandon : Patient absent après deux pesées consécutives (2 semaines) confirmé par une VAD.

- Inconnu : Patient qui abandonne le programme mais la sortie n'est pas confirmée (s'agit-il d'un abandon ou d'un décès) par une VAD.

- Non répondant : Patient qui n'a pas atteint les critères de sortie après deux mois.

- Transfert médical : Patient qui est référé dans d'une structure de santé et cette structure ne continue pas le traitement nutritionnel.

- Transfert des CNA vers CNT/Pédiatrie : Patient référé de notre programme vers un CNT/Pédiatrie pour continuer le traitement.

- Taux de guérison =Nombre de patients guéris/ Nombre de sorties

- Taux de décès =Nombre de décès/ Nombre de sorties

- Taux d'abandon =Nombre d'abandon/ Nombre de sorties

- Taux de transfert médical:=Nombre de transferts médicaux/ Nombre de sorties

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- Taux de transfert vers CNT =Nombre de transferts vers CNT/ Nombre de sorties

- Durée de séjour moyenne =Total du nombre de séjour depuis l'admission des guéris/ Nombre de guéris

Poids de sortie (g) - Poids minimum

- Gain de poids =		-

- Moyenne de gain de poids =Total des gains de poids des guéris/ Nombre total de guéris.

III.3.6. Variables d'étude : Nous avions classé les variables en deux

types :

a. Les variables qualitatives :

- Sexe : l'étude a porté sur les deux sexes des enfants (masculin et féminin) ;

- Mode de dépistage: les enfants étaient classés selon qu'ils provenaient d'un dépistage actif ou passif.

- Provenance : les enfants étaient classés selon qu'ils provenaient de la zone rurale ou urbaine.

- Type d'admission : les enfants étaient répartis selon qu'ils soient nouvellement admis, qu'ils aient fait une rechute ou qu'ils soient transférés d'un CNT/ Pédiatrie.

- Statut vaccinal : les enfants ont été classés suivant qu'ils sont vaccinés complètement, incomplètement ou pas du tout.

- Type de sortie : les enfants étaient à la sortie selon qu'ils soient guéris, transférés, non répondants, inconnus, décédés ou qu'ils aient abandonnés.

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b. Les variables quantitatives :

- Age : les enfants ont été classés en quatre (4) tranches d'âge : 6 ?11 mois, 12?23 mois, 24?35 mois et 36?59 mois.

- Poids : le poids a été mesuré chez tous les enfants pour calculer le rapport P/T à l'aide de la balance SECA.

- Taille : la taille a été mesurée chez tous les enfants pour calculer le rapport P/T à l'aide de la toise Short.

- P/T : a été calculé pour connaître le degré de malnutrition à l'aide de la table P/T.

- PB : a été pris chez chaque enfant pour le triage à l'aide d'un brassard métrique.

- Nombre d'admission : nombre d'enfants admis dans le CNA.

- Nombre de sortie : nombre d'enfants sortis (guéris, transférés, décédés, inconnus, abandon, non répondants) du CNA.

III.3.7. Collecte des données :

L'observation et l'interview étaient les principales techniques de collecte utilisées.

III.3.8. Difficultés rencontrées :

Au cours de notre étude, nous avons rencontré un certain nombre de difficultés :

- L'abandon par certains accompagnants ;

- Non fonctionnement de certains CNT pour les références ;

- Partage de la ration avec les autres membres de la famille ;

- L'abandon par certains accompagnants ;

- Absence de suivi au CNS des sorties <<guéris>> ;

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- Inaccessibilité de certaines zones et absence de moyens de déplacement pour la VAD et personnel insuffisant ;

- Rupture de stock de Plumpy'nut et des médicaments essentiels.

III.3.9. Limites de l'étude :

- Non dépistage du VIH chez les enfants malnutris sévères ;

- Non prise en compte des enfants ruraux,

- Insuffisance de liaison entre les CNS, CNA et CNT.

III.3.10. Considération éthique :

Les données ont été collectées de façon individuelle avec l'accord des parents.

III.3.11. Analyse des données :

L'analyse statistique des données collectées a été effectuée grâce aux logiciels épi info version 2003 et Excel.

Les résultats obtenus ont été présentés sous forme de tableaux et graphiques puis commentés, discutés et comparés aux données actuelles de la littérature.

La saisie a été réalisée à l'aide du Logiciel Microsoft Word et les graphiques à l'aide de l'Excel.

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CHAPITRE IV:

RESULTATS

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Tableau I : Répartition des enfants malnutris dépistés pour MAS par préfecture

Préfecture		Malnutrition sévère			Total
	Sans Avec complications complications médicales médicales
	Nombre	% Nombre		%
N'Nzérékoré	258	97,36	7	2,64	265
Lola	113	97,41	3	2,59	116
Beyla	190	97,94	4	2,06	194
Macenta	345	98,57	5	1,43	350
Guéckédou	526	99,25	4	0,75	530
Total	1432	98,42	23	0,02	1455

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Sexe ratio = 1,22

Figure 1 : Répartition en fonction du sexe



6%11 12 - 23 24 - 35 36 - 59

Figure 2 : Répartition par tranche d'âge

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Figure 3 : Répartition selon le mois Tableau II : Répartition en fonction de la provenance

Provenance Nombre Pourcentage

Zone urbaine 1074 75

Zone rurale 358 25

Total 1432 100

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Tableau III : Répartition selon le mode de dépistage

Mode de dépistage Nombre Pourcentage

Actif 300 21

Passif 1132 79

Total 1432 100

Tableau IV : Répartition des patients par tranche d'âge selon qu'ils
aient reçu ou non un complément alimentaire

Age (mois)		Complément alimentaire Oui Non
	Nbre	%	Nbre	%
6%11	345	94,37	20	5,63
12%23 24 %35	742 240	100 100	0 0	0 0

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36 %59 105 100 0 0

Tableau V : Répartition selon le type d'admission

Type d'admission Nombre Pourcentage

Nouvelle 1416 98,88

Rechute 11 0,77

Réadmission 2 0,14

Transfert de 3 0,21

Total 1432 100

Guéris 1143

Abandons 104

Décédés 9

Inconnus 11

Non répondant 5

Transfert médical 2

Transferts vers CNT 15

Total 1289

88,67 8,07 0,70 0,85 0,39 0,16 1,16 100

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Tableau VI : Répartition selon le type de sortie du programme

Type de sortie Nombre Pourcentage

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Tableau VII : Moyenne des gains de poids des guéris

P/T		Gain de poids
	Nombre	Moyenne	Pourcentage
= 60 %	105	20,0	2,4
] 60%70 [ Total	1038 1143	18,5 20,5	2,6 4,4

Tableau VIII: Répartition des guéris en fonction de la durée de

	séjour
	Durée de séjour	Nombre	Pourcentage Moyenne
	<4 semaines	1001	87,6	28 #177; 7 JOURS
	=4 semaines Total	142 1143	12,4 100

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Tableau IX : Répartition des décès par tranche d'âge

Tranche d'âge Nombre Pourcentage

6%11 mois 2 22,22

12%23 mois 5 55,56

24%35 mois 2 22,22

36%59 mois 0 0

Total 9 100

Tableau X : Répartition des décès en fonction du P/T

P/T Nombre %

= 60 7 78

] 60%70[ 2 22

Total 9 100

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CHAPITRE IV :

DISCUSSION ET

COMMENTAIRES

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Durant notre période d'étude allant du 01 Mars au 31 Août 2008, nous avions enregistré 1455 enfants malnutris dont 23 avec complications médicales qui furent référés aux CNT ou services de Pédiatrie pour une PEC. L'étude s'est portée sur les cas sans complications médicales donc un total de 1432 enfants (Tableau I). Au terme de cette étude, 1282 malnutris étaient sortis du programme et 143 y étaient restés.

Sexe (Figure 1)

Dans notre étude, nous avons enregistré 45% de fille contre 55% de garçon avec un sexe ration égal à 1,22.

Cette prédominance a été retrouvée dans d'autres études :

Diane N. dans son étude à l'INSE en 2008 a trouvé 45,2% de fille contre 54,8% garçon [16].

Mohamed Kéita [26] dans sa thèse de doctorat trouve 63,7% des enfants de sexe masculin avec un sexe ratio=1,75.

Badji M.L. et coll. [5] à l'hôpital régional de Kaolack au Sénégal en 2000 ont fait le même constat avec 57% de prédominance masculine.

Donnen P. et coll. [19] ont noté une prédominance masculine (54,4%) sur les 1322 enfants admis.

Par contre, d'autres auteurs ont trouvé une prédominance féminine. Ancel P. et coll. en 2002 au Burkina Faso dans la province de Boulkiemde ont rapporté 52,2% de sexe féminin [3].

Aguet V.D et coll. [2] dans leur série au Bénin dans le département de Mono en 1998 ont noté une prédominance féminine (51,5%).

Malgré cette prédominance masculine notée au cours de notre étude, nous n'avons trouvé nulle part dans la littérature où il est admis que le sexe a une influence sur la survenue de la malnutrition.

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Il est utilisé simplement pour indiquer la population des enfants du sexe masculin touchés par la malnutrition par rapport à ceux du sexe contraire.

Âge (Figure 2)

Il ressort de notre étude que la fréquence élevée de malnutrition a été notée dans la tranche d'âge de 12?23 mois soit 51,82%. La moyenne d'âge était de 23 mois.

Cette fréquence de la malnutrition à cette tranche d'âge est courante dans la littérature.

Diane N. dans sa thèse de doctorat en médecine à l'INSE en 2008 a trouvé que la tranche d'âge de 12?23 mois était la plus touchée [16]. Aussi, Kéita Mohamed dans sa thèse de doctorat note que la tranche d'âge la plus touchée était de 12 à 23 mois soit 35,61% [26].

Donnen P. et coll. [19] au CREN à Ouagadougou au Burkina Faso en 2003 ont trouvé que la tranche d'âge la plus touchée est celle de 12?23 mois (49,3%).

Le pic de malnutrition dans la tranche d'âge de 12 à 23 mois s'explique par un certain nombre de paramètres notamment les mauvaises pratiques alimentaires, de l'ablactation et du sevrage qui constituent des facteurs favorisant sa survenue.

Admission selon le mois (Figure 3)

Pour la période du 01 Mars au 31 Août 2008, nous avons admis 1432 enfants malnutris; le maximum d'admission était observé au mois d'Avril avec 416 malnutris soit 29,05%.

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Cette affluence des malnutris à cette période s'expliquerait par l'impact de la sensibilisation et de la mobilisation communautaire sur ce nouveau programme car les parents ont trouvé cela très bénéfique. Par contre, le faible taux d'admission a été noté au mois de Juillet avec 129 cas : ce serait dû à la forte pluviométrie et aux travaux champêtres qui empêchaient l'accompagnant de venir au CNA.

Provenance (Tableau II)

Dans cette étude, 75% des malnutris viennent de la zone urbaine et 25% de la zone rurale soit un enfant sur quatre.

Nos résultats sont superposables à ceux de l'EDSG III qui décèle 38% de la zone urbaine et 18% de la zone rurale 128].

Nos constatations sont contraires à celles de Kéita Mohamed dans sa thèse de doctorat au service de Pédiatrie de l'hôpital régional de Kindia qui trouve que 43,8% des enfants venaient de la zone urbaine contre 56,2% de la zone rurale 126].

Elles sont aussi contraires à celles de Badji M.L. et coll. 15] qui trouvent 60,83% de la zone rurale contre 32,33% de la zone périurbaine.

L'impact des événements tragiques de Janvier/ Février 2007 sur l'état nutritionnel des enfants en zone urbaine, la proximité des CNA installés dans les CSU et le taux d'urbanisation élevé pourraient expliquer cet état de fait. Cependant, le faible taux de malnutris venant de la zone rurale n'est pas négligé et nécessite une réponse en y installant des CNA.

Mode de dépistage (Tableau III)

Il ressort de cette étude que la plupart des enfants (79%) étaient directement dépistés dans les centres de santé (dépistage passif). Ceci

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s'explique par le fait que ces enfants ont été soit orientés par les postes de santé, soit par les ONG telles que ACF, Mutuelles de santé ou les personnes ressources dans la zone (chefs de quartiers, personnel de santé) soit par l'expérience positive d'une mère ayant déjà bénéficié du programme.

Complément alimentaire par tranche d'âge (Tableau IV)

Dans cette étude, seulement 94,37% des enfants de 6?11 mois ont reçu un complément alimentaire introduit tardivement. L'incidence de la malnutrition à cette tranche d'âge pourrait expliquer cet état de fait.

Type d'admission (Tableau V)

Parmi les 1432 enfants admis, 98,88 % étaient des nouveaux admis, 0,77% ont rechutés, 0,14% ont été réadmis et 0,21% ont été transférés d'un CNT/ Pédiatrie.

Les transférés dans les CNT étaient les enfants malnutris avec complications médicales ; mais malheureusement sur les 15 référés seulement 3 soit 0,21% sont revenus pour continuer le programme. Ceci s'expliquerait d'une part par le refus des parents pour la référence et d'autre part par le non respect des contre? références des CNT.

Les rechutes seraient dues au milieu ambiant où l'enfant est de nouveau confronté à un certain nombre de paramètres qui ressurgissent et empêchent la poursuite d'une croissance pondérale puisque les enfants sortis guéris n'étaient pas suivis en CNS.

MUTOMBO T. [31] a démontré l'influence négative d'une famille élargie: la morbidité et la mortalité étant directement proportionnelles à la

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grandeur de la famille. Un niveau socio-économique élevé permet une meilleure réhabilitation.

Type de sortie du programme (Tableau VI)

Au terme de notre étude, sur les 1289 enfants sortis du programme, nous avons noté les résultats suivants:

· Taux de guérison =88,67 %,

· Taux d'abandon =8,07 %,

· Taux de décès =0,70 %,

· Taux d'inconnu =0,85 %,

· Taux de non répondant = 0,39 %

· Taux de transfert médical = 0,16 %

· Taux de transfert vers un CNT/Pédiatrie =1,16 %.

Ces taux sont acceptables selon les références des principaux indicateurs du projet sphère qui sont Taux de guérison >75% ; Taux décès <10% ; Taux abandon <15%. [21]

Le taux de guérison noté dans cette étude est comparable celui de MSF dans un programme nutritionnel dans la région de Maradi au Niger [3k] qui a trouvé en 2005 un taux de guérison égal à 91,13 %.

Ce taux est meilleur à celui de Mamoudou Sangaré dans sa thèse à l'INSE en 2007 qui a trouvé un TG=69,53% [36].

Badji M.L. et coll. en 2000 à l'Hôpital Régional de Kaolack [5] qui ont trouvé 79,5% de guéris.

Ce taux élevé de guérison dans notre étude par rapport aux autres s'explique par la bonne PEC, les séances d'éducation nutritionnelle et la haute valeur énergétique du Plumpy'nut(c).

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Il faut noter que dans notre étude, cette guérison a été marquée par une amélioration très nette de l'état clinique des patients ayant atteints leur poids cible à la sortie.

Le taux de mortalité trouvé dans notre étude était de 0,7%.

Ce taux bas de mortalité est l'un des avantages du CNA car les enfants sont dépistés à temps avant l'apparition des complications potentiellement mortelles.

Nos constatations recoupent celles de MSF dans un CNA [33] dans la région de Maradi au Niger qui a trouvé un taux de mortalité égale à 3,3 % pour 34.741 admis.

Le taux d'abandon (8,07%) trouvé est inférieur à celui trouvé par MSF en Somalie en 2006 (29,9 %) [34]. Ceci s'expliquerait par le fait que les mères aient accordé assez d'importance à ce programme vu qu'elles pouvaient amener leurs enfants au CNA tout en s'occupant de leurs travaux ménagers. Aussi parce que quelques agents de santé effectuaient des visites à domicile pour les encourager à continuer le programme. Ces quelques cas d'abandon que nous avions noté étaient dûs pour la plus part au fait que les parents attribuent la malnutrition á certaines maladies.

Le taux d'inconnu (0,85%) était dû au fait que les enfants venant des zones rurales ne pouvaient pas bénéficier de VAD à cause de la distance et de l'inaccessibilité.

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Le taux de non répondants (0,39%) pourrait s'expliquer par le fait que la ration de Plumpy'nut destinée à l'unique malnutri était partagée avec les autres membres de la famille.

Gain de poids moyen (Tableau VII)

Le gain de poids moyen journalier obtenu était de 20,5 #177; 4,4 g/Kg/J. Nous avons constaté que plus les enfants avaient un P/T< 60% plus ils récupéraient rapidement.

Ce gain de poids est supérieur aux normes exigées par l'OMS comprises entre 10-15g/kg/j [37] et acceptable selon le Projet Sphère (= 8g/kg/j).

Donnen P. et coll. [19] ont trouvé dans un CREN (CNA) urbain au Burkina Faso en 2007 un gain de poids égal à 11, 73 g/kg/j pour les enfants qui avaient un P/T < 60%.

Le gain de poids élevé obtenu dans notre programme s'expliquerait par le fait que la plupart des enfants avait un bon appétit et que nous avions utilisé un produit thérapeutique très énergétique et riche en nutriments essentiels.

Durée de séjour des guéris (Tableau VIII)

Il ressort de cette étude que la durée moyenne de séjour est de 28 #177; 7 jours pour tous les guéris et que 87,6% des enfants guéris ont fait moins de 4 semaines dans le programme et 12,4 % plus de 4 semaines.

Nos résultats sont conformes aux normes de l'OMS qui accepte une durée de séjour inférieure à 4 semaines.

Les longs séjours s'expliqueraient par le fait que les parents consommaient les Plumpy'nut(c) destinés aux seuls malnutris et/ou ne

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respectaient pas les rendez-vous hebdomadaire, ce qui, par conséquent, prolongeaient la durée de séjour dans le programme. Ceci n'est pas vraiment un problème alarmant pour un programme individuel puisque les patients sont traités à domicile.

Décès en fonction de l'âge et du P/T (Tableaux IX et X)

Nous avions remarqué que le risque de décès était plus important chez les enfants dans la tranche d'âge de 12-23 mois (55,56%).

Cette mortalité à cette tranche d'âge doit interpeller l'attention des autorités à promouvoir les meilleures pratiques d'alimentation de complément pour tous les enfants âgés de plus de 6 mois.

Les enfants qui avaient un indice P/T < 60% (0,55%) présentaient un risque accru de décès.



CONCLUSION

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En somme, nous pouvons affirmer que la PEC en ambulatoire des enfants sévèrement malnutris donne de bons résultats, notamment, l'amélioration du taux de guérison, et par conséquent, la diminution du taux de mortalité.

Nous avons dépisté 1455 enfants malnutris du 01 Mars au 31 Août

2008 dont 1432 étaient admis dans le programme:

i La tranche d'âge la plus touchée était de 12?23 mois soit

48,32%,avec une moyenne de 23 mois;

i Le sexe masculin était prédominant avec 55 % ;

i Environ un tiers des enfants (25%) venait de la zone rurale.

i La prise en charge était médicale et psychoaffective.

Au terme de cette étude, 1282 malnutris étaient sortis du

programme et 143 y étaient restés. Nous avions obtenu les résultats

suivants avec les sortants:

taux de guérison 88,67 % après une durée moyenne de séjour de 28

jours #177; 7,

taux d'abandon 8,07 %,

taux de décès 0,70 %,

taux de transfert médical 0,16%,

taux de transfert vers un CNT/Pédiatrie 1,16 %.

Le gain pondéral moyen journalier obtenu est de 20,5 #177; 4,4 g/Kg/J.

Lorsque cette PEC en ambulatoire s'associe à une éducation nutritionnelle et à une surveillance de l'état nutritionnel au cours des consultations de routine, elle a l'avantage d'assurer une meilleure

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compliance au traitement et d'induire un rattrapage progressif de la croissance staturo-pondérale et du statut vaccinal.

La PEC en ambulatoire (CNA) était confrontée â un certain nombre de difficultés dont la non fonctionnalité des CNT pour la référence des cas avec complications.

Etant donné que de nombreux enfants sont atteints à la fois de malnutrition aigue sévère et du VIH/SIDA, notamment dans les régions défavorisées, il est essentiel que des liens étroits existent entre la PEC en ambulatoire de la MAS et les programmes de lutte contre le SIDA. Par ailleurs, il est important de mettre des CNA en zone rurale à proximité des domiciles et de faciliter la production locale d'ATPE dans la communauté et d'entamer au niveau national la réflexion sur l'organisation de la prévention, dont notamment l'implication de la communauté dans les activités de PEC précoces et de suivi de la malnutrition. Il reste important de lier très clairement les deux approches et de les rendre complémentaires. Les défis sont énormes, mais les réflexions permettront d'évaluer les besoins pour une amélioration de la PEC en ambulatoire de la MAS et de prendre des dispositions au niveau du système de santé pour garantir la durabilité de ce programme très capital pour atteindre le premier Objectif du Millénaire pour le développement (OMD).



RECOMMANDATIONS

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Au terme de notre étude, nous suggérons:

a. Aux autorités:

Mettre en place des CNA dans les préfectures qui n'en ont pas et en zone rurale,

Intégrer la PEC de la MAS dans les structures existantes, Améliorer les connaissances pratiques en matière de nutrition et de santé des mères d'enfant,

Assurer le bon fonctionnement des CNT en mettant à leur disposition le matériel nécessaire,

Mettre des liens étroits entre la PEC en ambulatoire de la MAS et le programme de lutte contre le VIH/SIDA,

Assurer la formation et le soutien aux agents de santé communautaires pour un dépistage précoce et une PEC adéquate, Impliquer les communautés dans les activités de prévention, de prise en charge et de suivi de la malnutrition,

Développer une grande capacité de suivi et d'évaluation de ce programme.

Mettre à la disposition des CNA suffisamment de Plumpy'nut et de médicaments,

Assurer le lien entre les CNT,CNA et CNS.

b. Au corps médical:

Apprécier l'état nutritionnel au cours des consultations de routine, Référer tous les cas de MAS avec complications vers les services compétents,

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Eduquer les patients sur le plan sanitaire et nutritionnel, Promouvoir l'allaitement maternel optimal;

Promouvoir de meilleures pratiques d'alimentation complémentaire pour tous les enfants de plus de 6 mois

c. Aux parents:

Ne pas consommer le Plumpy'nut destinés aux seuls malnutris,

Respecter le suivi hebdomadaire,

Assurer une bonne hygiène,

Utiliser de façon adéquate les services de sante,

Assurer l'allaitement optimal.

d. Aux Institutions internationales (UNICEF, OMS, PAM ...) et ONG (HKI, ACF...) :

Mobiliser des ressources permettant de faciliter la mise en oeuvre de ces recommandations,

Faciliter la production locale des ATPE dans la communauté, Effectuer des recherches opérationnelles afin d'affiner les protocoles de PEC communautaire de la MAS.

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Age= 12 mois Poids de sortie= 8 kg

Poids d'entrée= 6 kg Durée de séjour= 28 jours

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Poids d'entrée= 5,5 kg Poids de sortie= 8 kg

Durée de séjour= 28

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Lola, Beyla, Macenta et Guéckédou. 2008



Poids d'entrée= 5,8 kg

Poids de sortie= 8,5 kg Durée de séjour= 28 jours

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REFERENCES

BIBLIOGRAPHIQUES

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(Accès le 27 Octobre 2008)

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ANNEXES

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ritères de non réponse au traitement

Patients suivis en ambulatoire (CNA)
Critère de Non réponse au traitement	Temps écoulé après l'admission
Non Réponse de forme « Primaire »
Ne prend pas de poids	21 jours
Perte de poids depuis l'admission au programme	14 jours
Non Réponse de forme « secondaire »
Ne passe pas le test de l'appétit (test de l'appétit « médiocre »	À n'importe quelle visite
Perte de poids de 5%	À n'importe quelle visite
Perte de poids durant deux visites successives	À n'importe quelle visite
Ne prend pas plus de 2,5g/kg/j après 14 jours	À n'importe quelle visite

Problèmes liés aux non répondants

· Problèmes dûs aux structures de santé:

i Mauvaise sélection des patients en ambulatoire,

i Test de l'appétit mal fait,

i Instructions données à l'accompagnant incorrectes,

i Le nombre d'ATPE donnés au patient est incorrect,

i Intervalle entre les distributions en ambulatoire trop important (ex. deux semaines d'intervalle entre les visites donnent des résultats moins bons que des visites hebdomadaires)

· Problèmes individuels:

i Produits thérapeutiques insuffisants,

i Les produits thérapeutiques sont consommés par l'accompagnant et les autres enfants non malades,

i Le patient consomme les repas de l'accompagnant,

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i Déficiences en vitamines ou minéraux, i Malabsorption,

i Traumatisme Psychologique (en particulier dans les situations de réfugiers et de familles vivant avec le VIH/SIDA)

i Rumination

i Infections, plus particulièrement: diarrhée, dysenterie, pneumonie, tuberculose, infections urinaires / otite moyenne aiguë, paludisme, VIH/SIDA, schistosomiases / leishmanioses, hépatite / cirrhose,

i Autres causes sous-jacentes importantes : anormalités

congénitales (exemple : Trisomie 21), atteinte neurologique (ex. Hémiplégie), maladies métaboliques congénitales.

i Partage de la ration du patient avec le reste de la famille;

i Les rivalités entre frères et soeurs qui prennent leur repas au même moment;

i Tout la famille prend son repas à partir d'un plat unique (ceci est à éviter pour l'enfant malnutri : il doit toujours prendre son repas séparément avec sa propre assiette pour que la mère se rende compte de ce qu'il a pris).

i L'accompagnant qui ne s'occupe pas du patient; notamment lorsque les parents sont malades et que les frères et soeurs doivent s'occuper de l'enfant malnutri.

i L'accompagnant est pris dans d'autres activités et responsabilités.

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ritères de passage du CNA au CNT :

- Ne réussit pas au test de l'appétit (appétit médiocre)

- Les oedèmes se développent.

- Une diarrhée de renutrition se développe et conduit à une perte de

poids.

- Le patient remplit un des critères de <<non-réponse au

traitement>>.

- Apparition de complications médicales au cours du traitement.

- Une perte de poids durant deux visites successives.

- Une perte de plus de 5% de son poids corporel lors d'une visite.

- Un poids stationnaire après 3 visites successives.

- L'accompagnant est sérieusement malade ou décédé et son

remplaçant demande l'hospitalisation de l'enfant.

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omplications médicales:

a. Déshydratation

b. Défaillance cardiaque

c. Choc septique

d. Hypoglycémie

e. Détresse respiratoire

f. Hypothermie

g. Hyperthermie

h. Anémie sévère

Si l'enfant souffre de complications médicales importantes, il doit être

référé aux structures hospitalières (CNT) y compris les signes suivants :

- Vomissement incoercible et fréquent

- Pneumonie

- Tout tirage sous-costal

- Convulsions

- Toute condition nécessitant une perfusion ou une SNG

- Très pâle

- Tout autre signe que le clinicien juge nécessaire pour décider un

transfert

Quelques jouets pour la stimulation émotionnelle

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109

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OUTILS DE GESTION:

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a. Fiche de suivi:

District : Centre						N°UNIQUE
Date : / / . /
OEdèmes Oui/Non (0,1.2.3.) PT : PB : Poids Cible :
Nom patient Date Naissance .. Age Sexe Problème Majeur Allaitement Oui/Non Complément alimentaire Oui/Non Carte vaccination Oui/Non Vaccination a jour Oui/Non			Nom accompagnant Adresse Distance/maison					Vaccination Rougeole 1 . 2 BCG .. cicatrice O/N DTP1 2 3 Polio 1 2 3
IDENTIFICATION DE LA PROVENANCE DU MALADE
Avant début du traitement : PROVENANCE : Actif/Passif/CNS Au cours du traitement : TRANSFERT DE : CNT / CNA / Pédiatrie Nom du centre N° d'enregistrement Date d'entrée .Date de Sortie									n Nouvelle n Transfert de n Rechute n Réadmission
ANTECEDENT/EXAMEN CLINIQUE					EDUCATION DONNEE
Patient semble : Normal/Malade/Malade++/Comateux Handicap : Oui/Non si oui . Comportement : Normal/Apathique/Inactif/Irritable Respiration: Normal/Asymétrique/Tirage/Sifflement Oreille : Normal/Ecoulement/Autres Yeux : Normaux/Enfoncés récemment /Grand ouverts Conjonctivite pâle/Déficit Vitamine A/Photophobie Bouche : Normale/Candida/Langue/lisse/Autres Lésions peau : Non / Légères / Modérées /Sévères Adénopathie : Absente / Asymétrique / Symétrique										Date	Signature
					Causes malnutrition Diarrhée, fièvre, IRA Infection Jeux et stimulation Nutrition Hygiène IST / VIH Autres
VISITE A DOMICILE (VAD)
DATE	RAISON(S)			DATE VAD			CONCLUSION
TRANSFERT VERS au cours du traitement
DATE	RAISON(S)			DESTINATION (CNA/CNT)			RESULTAT (retour/non retour/décès)
SORTIE DATE
n Guéri n Décédé n Abandon confirmé n Inconnu n Non retour transfert n Non répondant Cause
DATE		NOTES/REMARQUES/AUTRES OBSERVATION

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Poids cible: No Unique MAS_______/________/_______/________

Visite /sem

Adm

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Date (jj/mois)

Taille (cm)

Poids (kg.g)

Changement poids (?,?,? )

Oedèmes (0,1,2,3)

PB (mm)

P/T (%)

Diarrhée (0 à nb jr)

Selles/jr (0, 1-3,3-5,5+)

Vomit (0 à nb jr)

Fièvre (0 à nb jr)

Toux (0 à nb jr)

Appétit (Mauvais/Mod/Bon)

Conj pâle (0 à ++)

Resp. /min

Temp. C°

Candidose

Test Appétit (Echec/Mod/Bon)

Test Appétit (g/Sachet/ Barre)

Choix Accomp. (CNT/CNA)

ATPE (nb sachets restitu'es par la maman)

ATPE (nb sachets à remettre à la maman)

Ration de protection

Amoxi dose

Trt Palu dose

Acide folique 5mg once

°

Vitamin A dose

°

Déparasitage

°

Antifongique

Trans / Absent

Besoin de VAD (O/N)

Notes

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b. Fiche de transfert:

Fiche de Transfert à utiliser pendant la prise en charge de la MAS

No Unique MAS

Suivi en CNA CNT Pediatrie Autre Nom du site No enreg

Transféré Vers CNA CNT Pediatrie Autre			Nom du site
Nom du patient				Date Transfert Vers
Nom des parents Adresse:				Sexe M / F	Nom de Accompagnant

Remplir les informations du suivi du patient sur l'anthropométrie

	Date	Poids	Taille	P/T%	PB	Oedèmes	Test de appétit
Admission
Poids Minimum
Transfert vers

Compléter les informations de son sui

Phase	Phase 1	Transition	Phase 2
F75/F100 PPN/BP100 F100Dilue
Date de début
				Médicament	Dose		Date
Traitmt systematique Traitement spécifique				Vit A
				Acide folique
				Vac rougeole
				Amoxicilline
					Dose		Date

Raison du Transfert VERS

Problème spécial

Test de laboratoire

Nom et fonction de l'agent Date et signature

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Page 113

Poids cible pour les sorties guéris en kilogramme de poids corporel par rapport à leur poids à l'admission.

Cette table donne les poids cible pour les sorties guéris pour les patients admis avec des poids à l'admission sans

que l

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Tableau de poids cible pour les sorties guéris (Kg) :

Poids à l'Admission	Poids à la Sortie
3.0	3.6
3.1	3.8
3.2	3.9
3.3	4.0
3.4	4.1
3.5	4.3
3.6	4.4
3.7	4.5
3.8	4.6
3.9	4.7
4.0	4.9
4.1	5.0
4.2	5.1
4.3	5.2
4.4	5.3
4.5	5.5
4.6	5.6
4.7	5.7
4.8	5.8
4.9	6.0
5.0	6.1
5.1	6.2
5.2	6.3
5.3	6.4
5.4	6.6
5.5	6.7
5.6	6.8
5.7	6.9
5.8	7.0
5.9	7.2
6.0	7.3
6.1	7.4
6.2	7.5
6.3	7.7
6.4	7.8
6.5	7.9
6.6	8.0
6.7	8.1
6.8	8.3
6.9	8.4
7.0	8.5
7.1	8.6
7.2	8.7
7.3	8.9
7.4	9.0
7.5	9.1
7.6	9.2
7.7	9.4
7.8	9.5
7.9	9.6
8.0	9.7
Poids à l'Admission	Poids à la Sortie
8.1	9.8
8.2	10.0
8.3	10.1
8.4	10.2
8.5	10.3
8.6	10.4
8.7	10.6
8.8	10.7
8.9	10.8
9.0	10.9
9.1	11.1
9.2	11.2
9.3	11.3
9.4	11.4
9.5	11.5
9.6	11.7
9.7	11.8
9.8	11.9
9.9	12.0
10.0	12.1
10.2	12.4
10.4	12.6
10.6	12.9
10.8	13.1
11.0	13.4
11.2	13.6
11.4	13.8
11.6	14.1
11.8	14.3
12.0	14.6
12.2	14.8
12.4	15.1
12.6	15.3
12.8	15.5
13.0	15.8
13.2	16.0
13.4	16.3
13.6	16.5
13.8	16.8
14.0	17.0
14.2	17.2
14.4	17.5
14.6	17.7
14.8	18.0
15.0	18.2
15.5	19.0
16.0	19.5
16.5	20.0
17.0	20.5
17.5	21.5
18.0	22.0
Poids à l'Admission		Poids à la Sortie
18.5		22.5
19		23
19.5		23.5
20		24
21		26
22		27
23		28
24		29
25		30
26		32
27		33
28		34
29		35
30		36
31		38
32		39
33		40
34		41
35		43
36		44
37		45
38		46
39		47
40		49
41		50
42		51
43		52
44		53
45		55
46		56
47		57
48		58
49		60
50		61
51		62
52		63
53		64
54		66
55		67
56		68
57		69
58		70
59		72
60		73

BONIMY Tiakpacoura Pascal, CAMARA Kèmo Wèrèba, DELAMOU Kolkol Léontine, LAMAH Véronique, NINAMOU Nèmanan Richard, Thèse de doctorat en médicine

1 Cette table de poids a été construite pour que la personne admise avec un P/T de 70% (à partir de la Médiane NCHS ) sera déchargée lorqu'elle atteindra 85% de P/T (à partir de la Médiane NCHS ). Ceux qui sont admis à 65% P/T atteindont 79% de leur P/T s'ils atteignent le poids cible. La plupart des patients <65% seront traités en patient hospitalise et auront à ce moment là leur traille de prise et le poids cible individual sera à ce moment là calculé.

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Prise en charge en ambulatoire de la malnutrition aigue sévère sans complications médicales dans les préfectures de N'Zérékoré, Lola, Beyla,
Macenta et Guéckédou, 2008

MALNUTRITION MODEREE MALNUTRITION Taille (cm) MEDIANE POIDS CIBLE 70 à 79 % SEVERE < 70 %
100% 85% 80% 75% 70% 60%
49	3.2		2.7		2.6		2.4		2.2		1.9
49.5	3.3		2.8		2.6		2.5		2.3		2.0
50	3.4		2.9		2.7		2.6		2.4		2.0
50.5	3.4		2.9		2.7		2.6		2.4		2.0
51	3.5		3.0		2.8		2.6		2.5		2.1
51.5	3.6		3.1		2.9		2.7		2.5		2.2
52	3.7		3.1		3.0		2.8		2.6		2.2
52.5	3.8		3.2		3.0		2.9		2.7		2.3
53	3.9		3.3		3.1		2.9		2.7		2.3
53.5	4		3.4		3.2		3.0		2.8		2.4
54	4.1		3.5		3.3		3.1		2.9		2.5
54.5	4.2		3.6		3.4		3.2		2.9		2.5
55	4.3		3.7		3.4		3.2		3.0		2.6
55.5	4.4		3.8		3.5		3.3		3.1		2.6
56	4.6		3.9		3.7		3.5		3.2		2.8
56.5	4.7		4.0		3.8		3.5		3.3		2.8
57	4.8		4.1		3.8		3.6		3.4		2.9
57.5	4.9		4.2		3.9		3.7		3.4		2.9
58	5.1		4.3		4.1		3.8		3.6		3.1
58.5	5.2		4.4		4.2		3.9		3.6		3.1
59	5.3		4.5		4.2		4.0		3.7		3.2
59.5	5.5		4.6		4.4		4.1		3.9		3.3
60	5.6		4.8		4.5		4.2		3.9		3.4
60.5	5.7		4.9		4.6		4.3		4.0		3.4
61	5.9		5.0		4.7		4.4		4.1		3.5
61.5	6		5.1		4.8		4.5		4.2		3.6
62	6.2		5.2		5.0		4.7		4.3		3.7
62.5	6.3		5.4		5.0		4.7		4.4		3.8
63	6.5		5.5		5.2		4.9		4.6		3.9
63.5	6.6		5.6		5.3		5.0		4.6		4.0
64	6.7		5.7		5.4		5.0		4.7		4.0
64.5	6.9		5.9		5.5		5.2		4.8		4.1
65	7		6.0		5.6		5.3		4.9		4.2
65.5	7.2		6.1		5.8		5.4		5.0		4.3
66	7.3		6.2		5.8		5.5		5.1		4.4
66.5	7.5		6.4		6.0		5.6		5.3		4.5
67	7.6		6.5		6.1		5.7		5.3		4.6
67.5	7.8		6.6		6.2		5.9		5.5		4.7
68	7.9		6.7		6.3		5.9		5.5		4.7
68.5	8		6.8		6.4		6.0		5.6		4.8
69	8.2		7.0		6.6		6.2		5.7		4.9
MALNUTRITION MODEREE MALNUTRITION Taille (cm) MEDIANE POIDS CIBLE 70 à 79 % SEVERE < 70 %
100% 85% 80% 75% 70% 60%
69.5		8.3		7.1		6.6		6.2		5.8		5.0
70		8.5		7.2		6.8		6.4		6.0		5.1
70.5		8.6		7.3		6.9		6.5		6.0		5.2
71		8.7		7.4		7.0		6.5		6.1		5.2
71.5		8.9		7.6		7.1		6.7		6.2		5.3
72		9		7.7		7.2		6.8		6.3		5.4
72.5		9.1		7.7		7.3		6.8		6.4		5.5
73		9.2		7.8		7.4		6.9		6.4		5.5
73.5		9.4		8.0		7.5		7.1		6.6		5.6
74		9.5		8.1		7.6		7.1		6.7		5.7
74.5		9.6		8.2		7.7		7.2		6.7		5.8
75		9.7		8.2		7.8		7.3		6.8		5.8
75.5		9.8		8.3		7.8		7.4		6.9		5.9
76		9.9		8.4		7.9		7.4		6.9		5.9
76.5		10		8.5		8.0		7.5		7.0		6.0
77		10.1		8.6		8.1		7.6		7.1		6.1
77.5		10.2		8.7		8.2		7.7		7.1		6.1
78		10.4		8.8		8.3		7.8		7.3		6.2
78.5		10.5		8.9		8.4		7.9		7.4		6.3
79		10.6		9.0		8.5		8.0		7.4		6.4
79.5		10.7		9.1		8.6		8.0		7.5		6.4
80		10.8		9.2		8.6		8.1		7.6		6.5
80.5		10.9		9.3		8.7		8.2		7.6		6.5
81		11		9.4		8.8		8.3		7.7		6.6
81.5		11.1		9.4		8.9		8.3		7.8		6.7
82		11.2		9.5		9.0		8.4		7.8		6.7
82.5		11.3		9.6		9.0		8.5		7.9		6.8
83		11.4		9.7		9.1		8.6		8.0		6.8
83.5		11.5		9.8		9.2		8.6		8.1		6.9
84		11.5		9.8		9.2		8.6		8.1		6.9
84.5		11.6		9.9		9.3		8.7		8.1		7.0
85		12		10.2		9.6		9.0		8.4		7.2
85.5		12.1		10.3		9.7		9.1		8.5		7.3
86		12.2		10.4		9.8		9.2		8.5		7.3
86.5		12.3		10.5		9.8		9.2		8.6		7.4
87		12.4		10.5		9.9		9.3		8.7		7.4
87.5		12.5		10.6		10.0		9.4		8.8		7.5
88		12.6		10.7		10.1		9.5		8.8		7.6
88.5		12.8		10.9		10.2		9.6		9.0		7.7
89		12.9		11.0		10.3		9.7		9.0		7.7
89.5		13		11.1		10.4		9.8		9.1		7.8

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BONIMY Tiakpacoura Pascal, CAMARA Kèmo Wèrèba, DELAMOU Kolkol Léontine, LAMAH Véronique, NINAMOU Nèmanan Richard, Thèse de doctorat en médicine

Prise en charge en ambulatoire de la malnutrition aigue sévère sans complications médicales dans les préfectures de N'Zérékoré, Lola, Beyla,
Macenta et Guéckédou, 2008

Taille (cm)		MEDIANE		POIDS CIBLE			MALNUTRITION MODEREE 70 à 79 %				MALNUTRITION SEVERE < 70 %
100% 85% 80% 75% 70% 60%
90		13.1		11.1		10.5	9.8		9.2		7.9
90.5		13.2		11.2		10.6	9.9		9.2		7.9
91		13.3		11.3		10.6	10.0		9.3		8.0
91.5		13.4		11.4		10.7	10.1		9.4		8.0
92		13.6		11.6		10.9	10.2		9.5		8.2
92.5		13.7		11.6		11.0	10.3		9.6		8.2
93		13.8		11.7		11.0	10.4		9.7		8.3
93.5		13.9		11.8		11.1	10.4		9.7		8.3
94		14		11.9		11.2	10.5		9.8		8.4
94.5		14.2		12.1		11.4	10.7		9.9		8.5
95		14.3		12.2		11.4	10.7		10.0		8.6
95.5		14.4		12.2		11.5	10.8		10.1		8.6
96		14.5		12.3		11.6	10.9		10.2		8.7
96.5		14.7		12.5		11.8	11.0		10.3		8.8
97		14.8		12.6		11.8	11.1		10.4		8.9
97.5		14.9		12.7		11.9	11.2		10.4		8.9
98		15		12.8		12.0	11.3		10.5		9.0
98.5		15.2		12.9		12.2	11.4		10.6		9.1
99		15.3		13.0		12.2	11.5		10.7		9.2
99.5		15.4		13.1		12.3	11.6		10.8		9.2
100		15.6		13.3		12.5	11.7		10.9		9.4
100.5		15.7		13.3		12.6	11.8		11.0		9.4
101		15.8		13.4		12.6	11.9		11.1		9.5
101.5		16		13.6		12.8	12.0		11.2		9.6
102		16.1		13.7		12.9	12.1		11.3		9.7
102.5		16.2		13.8		13.0	12.2		11.3		9.7
103		16.4		13.9		13.1	12.3		11.5		9.8
103.5		16.5		14.0		13.2	12.4		11.6		9.9
104		16.7		14.2		13.4	12.5		11.7		10.0
104.5		16.8		14.3		13.4	12.6		11.8		10.1
105		16.9		14.4		13.5	12.7		11.8		10.1
105.5		17.1		14.5		13.7	12.8		12.0		10.3
106		17.2		14.6		13.8	12.9		12.0		10.3
106.5		17.4		14.8		13.9	13.1		12.2		10.4
107		17.5		14.9		14.0	13.1		12.3		10.5
107.5		17.7		15.0		14.2	13.3		12.4		10.6
108		17.8		15.1		14.2	13.4		12.5		10.7
108.5		18		15.3		14.4	13.5		12.6		10.8
109		18.1		15.4		14.5	13.6		12.7		10.9
109.5		18.3		15.6		14.6	13.7		12.8		11.0
Taille (cm)	MEDIANE		POIDS CIBLE				MALNUTRITION MODEREE 70 à 79 %			MALNUTRITION SEVERE < 70 %
100% 85% 80% 75% 70% 60%
110	18.4		15.6		14.7		13.8	12.9		11.0
110.5	18.6		15.8		14.9		14.0	13.0		11.2
111	18.8		16.0		15.0		14.1	13.2		11.3
111.5	18.9		16.1		15.1		14.2	13.2		11.3
112	19.1		16.2		15.3		14.3	13.4		11.5
112.5	19.3		16.4		15.4		14.5	13.5		11.6
113	19.4		16.5		15.5		14.6	13.6		11.6
113.5	19.6		16.7		15.7		14.7	13.7		11.8
114	19.8		16.8		15.8		14.9	13.9		11.9
114.5	19.9		16.9		15.9		14.9	13.9		11.9
115	20.1		17.1		16.1		15.1	14.1		12.1
115.5	20.3		17.3		16.2		15.2	14.2		12.2
116	20.5		17.4		16.4		15.4	14.4		12.3
116.5	20.7		17.6		16.6		15.5	14.5		12.4
117	20.8		17.7		16.6		15.6	14.6		12.5
117.5	21		17.9		16.8		15.8	14.7		12.6
118	21.2		18.0		17.0		15.9	14.8		12.7
118.5	21.4		18.2		17.1		16.1	15.0		12.8
119	21.6		18.4		17.3		16.2	15.1		13.0
119.5	21.8		18.5		17.4		16.4	15.3		13.1
120	22		18.7		17.6		16.5	15.4		13.2
120.5	22.2		18.9		17.8		16.7	15.5		13.3
121	22.4		19.0		17.9		16.8	15.7		13.4
121.5	22.6		19.2		18.1		17.0	15.8		13.6
122	22.8		19.4		18.2		17.1	16.0		13.7
122.5	23.1		19.6		18.5		17.3	16.2		13.9
123	23.3		19.8		18.6		17.5	16.3		14.0
123.5	23.5		20.0		18.8		17.6	16.5		14.1
124	23.7		20.1		19.0		17.8	16.6		14.2
124.5	24		20.4		19.2		18.0	16.8		14.4
125	24.2		20.6		19.4		18.2	16.9		14.5
125.5	24.4		20.7		19.5		18.3	17.1		14.6
126	24.7		21.0		19.8		18.5	17.3		14.8
126.5	24.9		21.2		19.9		18.7	17.4		14.9
127	25.2		21.4		20.2		18.9	17.6		15.1
127.5	25.4		21.6		20.3		19.1	17.8		15.2
128	25.7		21.8		20.6		19.3	18.0		15.4
128.5	26		22.1		20.8		19.5	18.2		15.6
129	26.2		22.3		21.0		19.7	18.3		15.7
129.5	26.5		22.5		21.2		19.9	18.6		15.9
130	26.8		22.8		21.4		20.1	18.8		16.1

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BONIMY Tiakpacoura Pascal, CAMARA Kèmo Wèrèba, DELAMOU Kolkol Léontine, LAMAH Véronique, NINAMOU Nèmanan Richard, Thèse de doctorat en médicine

BONIMY Tiakpacoura Pascal, CAMARA Kèmo Wèrèba, DELAMOU Kolkol Léontine, LAMAH Véronique, NINAMOU Nèmanan Richard, Thèse de doctorat en médicine

Prise en charge en ambulatoire de la malnutrition aigue sévère sans complications médicales dans les
préfectures de N'Zérékoré, Lola, Beyla, Macenta et Guéckédou, 2008

RESUME

La PEC des cas de MAS est cruciale pour réduire la mortalité infanto-juvénile. Les pays en voie de développement sont confrontés à une faible capacité d'hospitalisation et à un faible taux de couverture de PEC. C'est ce qui a motivé la Guinée a étudié la faisabilité d'une PEC ambulatoire pour les cas de MAS sans complications médicales. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'efficacité de la PEC en ambulatoire de la MAS sans complications médicales chez les enfants de 6 à 59 mois à base de Plumpy'nut(c).

Il s'agissait d'une étude prospective, descriptive et multicentrique intéressant les CSU des préfectures de N'Zérékoré, de Lola, de Macenta, de Beyla et de Guéckédou sur une période allant du 1^er Mars au 31 Août 2008. Durant l'étude, 1455 enfants ont été admis.

La tranche d'âge la plus touchée était de 12-23 mois soit 48%, la moyenne d'âge était de 23 mois et l'âge médian était de 16 mois; le sexe masculin était prédominant avec 55 %. Au terme de cette étude le taux de guérison était de 89,32 % après une durée moyenne de 28 jours #177; 7, le taux d'abandon était de 8,0 %, un taux de décès était de 0,7 %, le taux de transfert vers un CNT/Pédiatrie était de 1,8 %. Le gain moyen journalier obtenu était de 20,5 #177; 4,4 g/Kg/J.

Pour améliorer les résultats, il faut assurer l'implication des

communautés dans les activités de prévention, de prise en charge et de suivi de la malnutrition. Il est essentiel que des liens étroits existent entre la PEC en ambulatoire de la MAS et les programme de lutte contre le SIDA. Il faut surtout créer des CNA en zones rurales, assurer le suivi de ces enfants sortis guéris aux CNS pour éviter des rechutes et associer cette approche à une surveillance de l'état nutritionnel au cours des consultations de routine.

Mots clés: Malnutrition Aigue Sévère; Centre de Nutrition Ambulatoire; Prise en charge; Enfants âgés de 6 à 59 mois; Préfectures de N'Zérékoré, Lola, Beyla, Macenta et Guéckédou

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