Prise en charge en ambulatoire de la malnutrition aiguë sévère sans complications médicales.

III.3.9. Limites de l'étude :

- Non dépistage du VIH chez les enfants malnutris sévères ;

- Non prise en compte des enfants ruraux,

- Insuffisance de liaison entre les CNS, CNA et CNT.

III.3.10. Considération éthique :

Les données ont été collectées de façon individuelle avec l'accord des parents.

III.3.11. Analyse des données :

L'analyse statistique des données collectées a été effectuée grâce aux logiciels épi info version 2003 et Excel.

Les résultats obtenus ont été présentés sous forme de tableaux et graphiques puis commentés, discutés et comparés aux données actuelles de la littérature.

La saisie a été réalisée à l'aide du Logiciel Microsoft Word et les graphiques à l'aide de l'Excel.

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CHAPITRE IV:

RESULTATS

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Tableau I : Répartition des enfants malnutris dépistés pour MAS par préfecture

Préfecture		Malnutrition sévère			Total
	Sans Avec complications complications médicales médicales
	Nombre	% Nombre		%
N'Nzérékoré	258	97,36	7	2,64	265
Lola	113	97,41	3	2,59	116
Beyla	190	97,94	4	2,06	194
Macenta	345	98,57	5	1,43	350
Guéckédou	526	99,25	4	0,75	530
Total	1432	98,42	23	0,02	1455

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Sexe ratio = 1,22

Figure 1 : Répartition en fonction du sexe

6%11 12 - 23 24 - 35 36 - 59

Figure 2 : Répartition par tranche d'âge

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Figure 3 : Répartition selon le mois Tableau II : Répartition en fonction de la provenance

Provenance Nombre Pourcentage

Zone urbaine 1074 75

Zone rurale 358 25

Total 1432 100

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Tableau III : Répartition selon le mode de dépistage

Mode de dépistage Nombre Pourcentage

Actif 300 21

Passif 1132 79

Total 1432 100

Tableau IV : Répartition des patients par tranche d'âge selon qu'ils
aient reçu ou non un complément alimentaire

Age (mois)		Complément alimentaire Oui Non
	Nbre	%	Nbre	%
6%11	345	94,37	20	5,63
12%23 24 %35	742 240	100 100	0 0	0 0

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36 %59 105 100 0 0

Tableau V : Répartition selon le type d'admission

Type d'admission Nombre Pourcentage

Nouvelle 1416 98,88

Rechute 11 0,77

Réadmission 2 0,14

Transfert de 3 0,21

Total 1432 100

Guéris 1143

Abandons 104

Décédés 9

Inconnus 11

Non répondant 5

Transfert médical 2

Transferts vers CNT 15

Total 1289

88,67 8,07 0,70 0,85 0,39 0,16 1,16 100

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Tableau VI : Répartition selon le type de sortie du programme

Type de sortie Nombre Pourcentage

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Tableau VII : Moyenne des gains de poids des guéris

P/T		Gain de poids
	Nombre	Moyenne	Pourcentage
= 60 %	105	20,0	2,4
] 60%70 [ Total	1038 1143	18,5 20,5	2,6 4,4

Tableau VIII: Répartition des guéris en fonction de la durée de

	séjour
	Durée de séjour	Nombre	Pourcentage Moyenne
	<4 semaines	1001	87,6	28 #177; 7 JOURS
	=4 semaines Total	142 1143	12,4 100

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Tableau IX : Répartition des décès par tranche d'âge

Tranche d'âge Nombre Pourcentage

6%11 mois 2 22,22

12%23 mois 5 55,56

24%35 mois 2 22,22

36%59 mois 0 0

Total 9 100

Tableau X : Répartition des décès en fonction du P/T

P/T Nombre %

= 60 7 78

] 60%70[ 2 22

Total 9 100

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CHAPITRE IV :

DISCUSSION ET

COMMENTAIRES

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Durant notre période d'étude allant du 01 Mars au 31 Août 2008, nous avions enregistré 1455 enfants malnutris dont 23 avec complications médicales qui furent référés aux CNT ou services de Pédiatrie pour une PEC. L'étude s'est portée sur les cas sans complications médicales donc un total de 1432 enfants (Tableau I). Au terme de cette étude, 1282 malnutris étaient sortis du programme et 143 y étaient restés.

Sexe (Figure 1)

Dans notre étude, nous avons enregistré 45% de fille contre 55% de garçon avec un sexe ration égal à 1,22.

Cette prédominance a été retrouvée dans d'autres études :

Diane N. dans son étude à l'INSE en 2008 a trouvé 45,2% de fille contre 54,8% garçon [16].

Mohamed Kéita [26] dans sa thèse de doctorat trouve 63,7% des enfants de sexe masculin avec un sexe ratio=1,75.

Badji M.L. et coll. [5] à l'hôpital régional de Kaolack au Sénégal en 2000 ont fait le même constat avec 57% de prédominance masculine.

Donnen P. et coll. [19] ont noté une prédominance masculine (54,4%) sur les 1322 enfants admis.

Par contre, d'autres auteurs ont trouvé une prédominance féminine. Ancel P. et coll. en 2002 au Burkina Faso dans la province de Boulkiemde ont rapporté 52,2% de sexe féminin [3].

Aguet V.D et coll. [2] dans leur série au Bénin dans le département de Mono en 1998 ont noté une prédominance féminine (51,5%).

Malgré cette prédominance masculine notée au cours de notre étude, nous n'avons trouvé nulle part dans la littérature où il est admis que le sexe a une influence sur la survenue de la malnutrition.

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Il est utilisé simplement pour indiquer la population des enfants du sexe masculin touchés par la malnutrition par rapport à ceux du sexe contraire.

Âge (Figure 2)

Il ressort de notre étude que la fréquence élevée de malnutrition a été notée dans la tranche d'âge de 12?23 mois soit 51,82%. La moyenne d'âge était de 23 mois.

Cette fréquence de la malnutrition à cette tranche d'âge est courante dans la littérature.

Diane N. dans sa thèse de doctorat en médecine à l'INSE en 2008 a trouvé que la tranche d'âge de 12?23 mois était la plus touchée [16]. Aussi, Kéita Mohamed dans sa thèse de doctorat note que la tranche d'âge la plus touchée était de 12 à 23 mois soit 35,61% [26].

Donnen P. et coll. [19] au CREN à Ouagadougou au Burkina Faso en 2003 ont trouvé que la tranche d'âge la plus touchée est celle de 12?23 mois (49,3%).

Le pic de malnutrition dans la tranche d'âge de 12 à 23 mois s'explique par un certain nombre de paramètres notamment les mauvaises pratiques alimentaires, de l'ablactation et du sevrage qui constituent des facteurs favorisant sa survenue.

Admission selon le mois (Figure 3)

Pour la période du 01 Mars au 31 Août 2008, nous avons admis 1432 enfants malnutris; le maximum d'admission était observé au mois d'Avril avec 416 malnutris soit 29,05%.

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Cette affluence des malnutris à cette période s'expliquerait par l'impact de la sensibilisation et de la mobilisation communautaire sur ce nouveau programme car les parents ont trouvé cela très bénéfique. Par contre, le faible taux d'admission a été noté au mois de Juillet avec 129 cas : ce serait dû à la forte pluviométrie et aux travaux champêtres qui empêchaient l'accompagnant de venir au CNA.

Provenance (Tableau II)

Dans cette étude, 75% des malnutris viennent de la zone urbaine et 25% de la zone rurale soit un enfant sur quatre.

Nos résultats sont superposables à ceux de l'EDSG III qui décèle 38% de la zone urbaine et 18% de la zone rurale 128].

Nos constatations sont contraires à celles de Kéita Mohamed dans sa thèse de doctorat au service de Pédiatrie de l'hôpital régional de Kindia qui trouve que 43,8% des enfants venaient de la zone urbaine contre 56,2% de la zone rurale 126].

Elles sont aussi contraires à celles de Badji M.L. et coll. 15] qui trouvent 60,83% de la zone rurale contre 32,33% de la zone périurbaine.

L'impact des événements tragiques de Janvier/ Février 2007 sur l'état nutritionnel des enfants en zone urbaine, la proximité des CNA installés dans les CSU et le taux d'urbanisation élevé pourraient expliquer cet état de fait. Cependant, le faible taux de malnutris venant de la zone rurale n'est pas négligé et nécessite une réponse en y installant des CNA.

Mode de dépistage (Tableau III)

Il ressort de cette étude que la plupart des enfants (79%) étaient directement dépistés dans les centres de santé (dépistage passif). Ceci

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s'explique par le fait que ces enfants ont été soit orientés par les postes de santé, soit par les ONG telles que ACF, Mutuelles de santé ou les personnes ressources dans la zone (chefs de quartiers, personnel de santé) soit par l'expérience positive d'une mère ayant déjà bénéficié du programme.

Complément alimentaire par tranche d'âge (Tableau IV)

Dans cette étude, seulement 94,37% des enfants de 6?11 mois ont reçu un complément alimentaire introduit tardivement. L'incidence de la malnutrition à cette tranche d'âge pourrait expliquer cet état de fait.

Type d'admission (Tableau V)

Parmi les 1432 enfants admis, 98,88 % étaient des nouveaux admis, 0,77% ont rechutés, 0,14% ont été réadmis et 0,21% ont été transférés d'un CNT/ Pédiatrie.

Les transférés dans les CNT étaient les enfants malnutris avec complications médicales ; mais malheureusement sur les 15 référés seulement 3 soit 0,21% sont revenus pour continuer le programme. Ceci s'expliquerait d'une part par le refus des parents pour la référence et d'autre part par le non respect des contre? références des CNT.

Les rechutes seraient dues au milieu ambiant où l'enfant est de nouveau confronté à un certain nombre de paramètres qui ressurgissent et empêchent la poursuite d'une croissance pondérale puisque les enfants sortis guéris n'étaient pas suivis en CNS.

MUTOMBO T. [31] a démontré l'influence négative d'une famille élargie: la morbidité et la mortalité étant directement proportionnelles à la

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grandeur de la famille. Un niveau socio-économique élevé permet une meilleure réhabilitation.

Type de sortie du programme (Tableau VI)

Au terme de notre étude, sur les 1289 enfants sortis du programme, nous avons noté les résultats suivants:

· Taux de guérison =88,67 %,

· Taux d'abandon =8,07 %,

· Taux de décès =0,70 %,

· Taux d'inconnu =0,85 %,

· Taux de non répondant = 0,39 %

· Taux de transfert médical = 0,16 %

· Taux de transfert vers un CNT/Pédiatrie =1,16 %.

Ces taux sont acceptables selon les références des principaux indicateurs du projet sphère qui sont Taux de guérison >75% ; Taux décès <10% ; Taux abandon <15%. [21]

Le taux de guérison noté dans cette étude est comparable celui de MSF dans un programme nutritionnel dans la région de Maradi au Niger [3k] qui a trouvé en 2005 un taux de guérison égal à 91,13 %.

Ce taux est meilleur à celui de Mamoudou Sangaré dans sa thèse à l'INSE en 2007 qui a trouvé un TG=69,53% [36].

Badji M.L. et coll. en 2000 à l'Hôpital Régional de Kaolack [5] qui ont trouvé 79,5% de guéris.

Ce taux élevé de guérison dans notre étude par rapport aux autres s'explique par la bonne PEC, les séances d'éducation nutritionnelle et la haute valeur énergétique du Plumpy'nut(c).

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Il faut noter que dans notre étude, cette guérison a été marquée par une amélioration très nette de l'état clinique des patients ayant atteints leur poids cible à la sortie.

Le taux de mortalité trouvé dans notre étude était de 0,7%.

Ce taux bas de mortalité est l'un des avantages du CNA car les enfants sont dépistés à temps avant l'apparition des complications potentiellement mortelles.

Nos constatations recoupent celles de MSF dans un CNA [33] dans la région de Maradi au Niger qui a trouvé un taux de mortalité égale à 3,3 % pour 34.741 admis.

Le taux d'abandon (8,07%) trouvé est inférieur à celui trouvé par MSF en Somalie en 2006 (29,9 %) [34]. Ceci s'expliquerait par le fait que les mères aient accordé assez d'importance à ce programme vu qu'elles pouvaient amener leurs enfants au CNA tout en s'occupant de leurs travaux ménagers. Aussi parce que quelques agents de santé effectuaient des visites à domicile pour les encourager à continuer le programme. Ces quelques cas d'abandon que nous avions noté étaient dûs pour la plus part au fait que les parents attribuent la malnutrition á certaines maladies.

Le taux d'inconnu (0,85%) était dû au fait que les enfants venant des zones rurales ne pouvaient pas bénéficier de VAD à cause de la distance et de l'inaccessibilité.

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Le taux de non répondants (0,39%) pourrait s'expliquer par le fait que la ration de Plumpy'nut destinée à l'unique malnutri était partagée avec les autres membres de la famille.

Gain de poids moyen (Tableau VII)

Le gain de poids moyen journalier obtenu était de 20,5 #177; 4,4 g/Kg/J. Nous avons constaté que plus les enfants avaient un P/T< 60% plus ils récupéraient rapidement.

Ce gain de poids est supérieur aux normes exigées par l'OMS comprises entre 10-15g/kg/j [37] et acceptable selon le Projet Sphère (= 8g/kg/j).

Donnen P. et coll. [19] ont trouvé dans un CREN (CNA) urbain au Burkina Faso en 2007 un gain de poids égal à 11, 73 g/kg/j pour les enfants qui avaient un P/T < 60%.

Le gain de poids élevé obtenu dans notre programme s'expliquerait par le fait que la plupart des enfants avait un bon appétit et que nous avions utilisé un produit thérapeutique très énergétique et riche en nutriments essentiels.

Durée de séjour des guéris (Tableau VIII)

Il ressort de cette étude que la durée moyenne de séjour est de 28 #177; 7 jours pour tous les guéris et que 87,6% des enfants guéris ont fait moins de 4 semaines dans le programme et 12,4 % plus de 4 semaines.

Nos résultats sont conformes aux normes de l'OMS qui accepte une durée de séjour inférieure à 4 semaines.

Les longs séjours s'expliqueraient par le fait que les parents consommaient les Plumpy'nut(c) destinés aux seuls malnutris et/ou ne

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respectaient pas les rendez-vous hebdomadaire, ce qui, par conséquent, prolongeaient la durée de séjour dans le programme. Ceci n'est pas vraiment un problème alarmant pour un programme individuel puisque les patients sont traités à domicile.

Décès en fonction de l'âge et du P/T (Tableaux IX et X)

Nous avions remarqué que le risque de décès était plus important chez les enfants dans la tranche d'âge de 12-23 mois (55,56%).

Cette mortalité à cette tranche d'âge doit interpeller l'attention des autorités à promouvoir les meilleures pratiques d'alimentation de complément pour tous les enfants âgés de plus de 6 mois.

Les enfants qui avaient un indice P/T < 60% (0,55%) présentaient un risque accru de décès.

CONCLUSION

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En somme, nous pouvons affirmer que la PEC en ambulatoire des enfants sévèrement malnutris donne de bons résultats, notamment, l'amélioration du taux de guérison, et par conséquent, la diminution du taux de mortalité.

Nous avons dépisté 1455 enfants malnutris du 01 Mars au 31 Août

2008 dont 1432 étaient admis dans le programme:

i La tranche d'âge la plus touchée était de 12?23 mois soit

48,32%,avec une moyenne de 23 mois;

i Le sexe masculin était prédominant avec 55 % ;

i Environ un tiers des enfants (25%) venait de la zone rurale.

i La prise en charge était médicale et psychoaffective.

Au terme de cette étude, 1282 malnutris étaient sortis du

programme et 143 y étaient restés. Nous avions obtenu les résultats

suivants avec les sortants:

taux de guérison 88,67 % après une durée moyenne de séjour de 28

jours #177; 7,

taux d'abandon 8,07 %,

taux de décès 0,70 %,

taux de transfert médical 0,16%,

taux de transfert vers un CNT/Pédiatrie 1,16 %.

Le gain pondéral moyen journalier obtenu est de 20,5 #177; 4,4 g/Kg/J.

Lorsque cette PEC en ambulatoire s'associe à une éducation nutritionnelle et à une surveillance de l'état nutritionnel au cours des consultations de routine, elle a l'avantage d'assurer une meilleure

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compliance au traitement et d'induire un rattrapage progressif de la croissance staturo-pondérale et du statut vaccinal.

La PEC en ambulatoire (CNA) était confrontée â un certain nombre de difficultés dont la non fonctionnalité des CNT pour la référence des cas avec complications.

Etant donné que de nombreux enfants sont atteints à la fois de malnutrition aigue sévère et du VIH/SIDA, notamment dans les régions défavorisées, il est essentiel que des liens étroits existent entre la PEC en ambulatoire de la MAS et les programmes de lutte contre le SIDA. Par ailleurs, il est important de mettre des CNA en zone rurale à proximité des domiciles et de faciliter la production locale d'ATPE dans la communauté et d'entamer au niveau national la réflexion sur l'organisation de la prévention, dont notamment l'implication de la communauté dans les activités de PEC précoces et de suivi de la malnutrition. Il reste important de lier très clairement les deux approches et de les rendre complémentaires. Les défis sont énormes, mais les réflexions permettront d'évaluer les besoins pour une amélioration de la PEC en ambulatoire de la MAS et de prendre des dispositions au niveau du système de santé pour garantir la durabilité de ce programme très capital pour atteindre le premier Objectif du Millénaire pour le développement (OMD).