ANNEXE
QUESTIONNAIRE
N° Date: / / / /
Identification de la personne enquêtée .
Age (en année) : [ ]
Profession: Ouvrier [ ] Cultivateur/Eleveur [ ] Chauffeur [ ]
Chômeur [ ] Marabout [ ]
Commerçant [ ] Fonctionnaire [ ] Elève/Etudiant [ ]
Autres [ ] (à préciser )
Ethnie : Peulh [ ] Maure [ ] Soninké [ ] Wolof [ ] Autre
préciser [ ]
Situation matrimoniale : marié [ ] célibataire [ ]
divorcé /veuf [ ]
Régime matrimonial des mariés : Monogame [ ]
Polygame [ ]
si polygame nombre d'épouses [ ]
Niveau d'études : primaire/AlFO [ ] secondaire/mahadra [ ]
universitaire [ ] non
alphabétisé [ ]
Nombre d'enfants [....]
Intervalle d'âge entre les 2 derniers enfants
[années] : [ ]
Noter les réponses selon les modalités
proposées sans les énumérer
Q1 : Laquelle des structures ci-après, faites-vous
recours lorsqu'un des vôtres à un
problème de santé ?
Médecine traditionnelle [ ] Médecine moderne [ ]
Autre [ ] Aucune [ ]
Si autre que la médecine moderne, fréquentez-vous
aussi les services de santé
Oui [ ] Non [ ] Si oui pour quel problème ?
Sinon passez à Q3
Q2 : Quels types de services sont offerts par la
structure de santé que vous
fréquentez?
Consultations externes [ ] Accouchement Assisté [ ]
Vaccinations [ ] CPN [ ] IEC/CCC [ ] PF [ ]
Dépistage VIH [ ] Autres [ ] à préciser
.Q3 Vous a t- on parlé des soins de santé
maternelle et infantile disponibles au niveau de
la structure ? Oui [ ] Non [ ] si PF citez
passer à Q5
Q4 : Avez-vous entendu parler de la planification
familiale ?
Oui [ ] Non [ ]
Sinon passer à Q11
Si oui par quel canal, avez-vous reçu
l'information relative à la PF ?
Article de journal [ ] Affiche [ ] Télévision [ ]
Radio [ ] Service de santé [ ] Ami/ Parent : []
Autres à préciser [ ]
Q5 Quels sont les avantages, que procure la pratique de
la PF?
Espacement des naissances [ ] Santé [ ] Economie [ ]
Accouchements [ ] NSP [ ]
Q6 Quels types de méthodes modernes sont
utilisés pour espacer les naissances ?
1. Méthodes modernes : Pilule [ ] injectables [ ]
implants [ ] condoms [ ] Stérilisation chirurgicale [ ] IVG [ ]
2. Méthodes traditionnelles : Naturel [ ] MAMA [ ]
Plantes [ ] Versets [ ] Autres [ ]
3. Ne sait pas [ ]
Q7 : Votre couple pratique t-il la contraception
moderne?
Oui [ ] Non [ ]
Si Oui, la quelle ? Pilule [ ] injectables [ ]
implants [ ] condoms [ ] Stérilisation volontaire [] Si non
passer à la question n°9
Q8: Avez-vous pris cette décision de concert avec
votre épouse? Oui [ ] Non [ ]
Q9: Soutenez-vous votre femme dans l'utilisation de la
méthode? Si oui, comment ? Autorisation [ ] Conseils sur les
avantages [ ] Accompagner aux services PF [ ] Autres (préciser) [ ]
Q10: Pour quelle raison vous n'utilisez pas de
méthode contraceptive? Pas encore d'enfant/Peu d'enfants [ ]
Coût cher [ ] Rumeurs [ ] Conviction religieuse [ ] Autres [ ]
(à préciser )
Q11: Aimeriez -vous adopter une méthode
contraceptive? Oui [ ] Non [ ]
Si non, pourquoi ?
Q12: Etes vous, disposé à promouvoir
l'espacement des naissances dans votre commune Oui [ ] Non [ ]
Si oui, comment?
Q13 : Quelles suggestions faites vous pour rehausser
l'utilisation de la PF les femmes et les hommes en vue de leur bien
être?
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