Surveillance des infections nosocomiales en pédiatrie CHU Béni Messous 2020

République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique

Université d'Alger Centre



Faculté de Médecine d'ALGER Département de PHARMACIE

SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN
PEDIATRIE AU CHU BENI MESSOUS

Session : 2019/2020

Présenté par : Le : 28/10/2020

Mohamed Anis SAIDOUNE

Encadré par :

Pr D. TOUATI

(Professeur en Microbiologie clinique)

Devant le Jury :

Président du jury : Professeur KEZZAL

Examinateurs : Professeur TALI MAAMAR

Docteur HAMIDI

À la mémoire des enfants malades décédés lors

de cette étude

« Ce qui est le plus fondamental, c'est que les gens connaissent la vérité plutôt que ma propre justification. Une société saine devrait se faire à plusieurs voix »

Docteur Li Wenliang, médecin et lanceur d'alerte Chinois, harcelé par les autorités pour « diffusion de rumeurs démoralisantes »

Il est décédé du Covid-19, virus contre lequel il avait mis en garde l'opinion publique internationale.

Nous tenions à lui rendre hommage et à lui dire que :

« Si l'humain est ingrat, l'humanité est reconnaissante »

A ces professeurs qui nous ont donné le goût des choses. Et à ma promotrice qui m'a (re)donné le goût de la microbiologie clinique.

Citation d'Isaac Newton, en parlant de ses enseignants :

« Si j'ai pu voir plus loin, c'est que je me tenais sur les épaules de

géants »

À la mémoire de mon grand père, dont l'amour m'a sauvé de la prématurité émotionnelle « Tu n'es plus là où tu étais mais tu es partout où je suis » ;

À mes parents, à qui je dois mes « facteurs de virulence » ;

À Hanifa et Layali, à qui je dédie mes succès et auprès de qui j'oublie mes défaites ;

À ces « fluctuat nec mergitur » que sont mes amis ; M.Ali, H.Jughurta, F. Louisa, S. Anne-Claire, R.Djidjik ;

À tonton et tata Kridi, pour leur hospitalité de Pachas.



Aphorisme attribué à Hippocrate ; C'est le premier principe

de prudence appris aux étudiants en sciences médicales.

« Primum non nocere »

« Avant tout, ne pas nuire »

Plan

Liste des abréviations 7

Liste des figures 8

Liste des tableaux 9

Introduction et objectifs 10

I. Chapitre I : 13

I.1. Définition(s) des infections nosocomiales : 14

I.2. Modes de transmission : 15

I.3. Types d'infections nosocomiales 16

I.3.1. Les Infections urinaires 16

I.3.2. Infections du site opératoire 16

I.3.3. Infections pulmonaires nosocomiales 17

I.3.4. Bactériémies / Fongémies : 18

I.3.5. Les infections liées aux cathéters : 19

I.3.6. Autres infections nosocomiales 21

I.4. Les Facteurs de risque des IN 23

I.5. Les micro-organismes nosocomiaux 24

I.5.1. Bactéries 25

I.5.2. Parasites et champignons 27

I.5.3. Virus 27

I.6. Epidémiologie des IN 28

I.7. Aspects réglementaires : 33

II. Chapitre II : 35

II.1. Matériel et méthodes : 37

II.1.1. Matériel : 37

II.1.2. Méthodes : 38

II.1.2.1. Recueil de données : 38

II.1.2.2. Description des lieux de l'étude 38

II.1.2.3. Le déroulement de la surveillance : 41

II.1.2.4. Logigrammes de prise en charge des prélèvements au laboratoire de microbiologie : 42

III. Chapitre III : 47

III.1. Résultats : 48

III.1.1. Résultats par phase : 48

III.1.1.1. Épisode de surveillance numéro 1 : 48

III.1.1.2. Épisode de surveillance numéro 2 : 49

III.1.1.3. Épisode de surveillance numéro 3 : 51

III.1.2. La variation de la prévalence des infections nosocomiales durant l'étude 52

III.1.3. Résultats des trois épisodes de surveillance des IN : 54

III.2. Commentaires et discussion : 61

Conclusion 68

Recommandations et mesures correctives 70

Références Bibliographiques 75

Annexes 78

Liste des abréviations

· °C : Degré Celsius

· ABRI : Acinetobacter baumannii Résistant à l'Imipénème

· BHRe : Bactérie Hautement Résistante émergente

· BGN : Bacilles Gram Négatif

· BLSE : Bêtalactamases à Spectre Elargi

· BMR : Bactérie Multi-Résistante

· CDC : Center for Disease Control and prevention

· CHU : Centre Hospitalo-Universitaire

· CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales

· CMV : Cytomégalovirus

· CPAP : Continuos Positive Airway Pressure

· CTINILS : Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins

· CVC : Cathéter Veineux Périphérique

· DASRI : Déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés

· E-BLSE : Entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre élargi

· ERV : Enterococcus faecium résistant à la Vancomycine

· GB : Globules Blancs

· GN : Gélose Nutritive

· HUG : Hôpitaux Universitaires de Genève

· IAS : Infection(s) associée(s) aux Soins

· ILC : Infection Liée au Cathéter

· IN : Infection(s) nosocomiale(s)

· KES : Klebsiella, Enterobacter, Serratia

· KP : Klebsiella pneumoniae

· MMH : Maladie des Membranes Hyalines

· MSP : Ministère de la Santé Publique

· lNHSN : National Healthcare Safety Network

· OMS : Organisation Mondiale de la Santé

· ORL : Otto, Rhino, Laryngo

· PARC : Pseudomonas aeruginosa résistant à la Ceftazidime

· PAVM : Pneumopathie Associée à la Ventilation Mécanique

· SARM : Staphylococcus aureus résistant à la Méthicilline

· SCN : Staphylocoque à Coagulase Négative

· SHA : Solution Hydro-Alcoolique

· UFC : Unit Forming Colony

· USI : Unité de Soins Intensifs

· VM : Ventilation Mécanique

· VNI : Ventilation Non Invasive

· VRS : Virus Respiratoire Syncytial

Liste des figures

Figure 1 - La surveillance des infections nosocomiales : un processus circulaire. 30

Figure 2 - ARRÊTÉ N°64 MSP DU 17/11/1998 PORTANT CREATION D'UN COMITE DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES AU NIVEAU DES

ETABLISSEMENTS DE SANTE. 33

Figure 3 - CHU Béni Messous 38

Figure 4 - Plan du service de pédiatrie du CHU Beni Messous 39

Figure 5 - Logigramme de prise en charge des prélèvements profonds au laboratoire de

microbiologie. 42

Figure 6 - Logigramme de prise en charge des hémocultures au laboratoire de microbiologie. 43

Figure 7 - Logigramme de prise en charge des prélèvements urinaires au laboratoire de

microbiologie. 44
Figure 8 - Logigramme de prise en charge des prélèvements superficiels au laboratoire de

microbiologie. 45

Figure 9 - Répartition selon le type d'infection durant la phase I. 48

Figure 10 - Répartition selon le type de micro-organismes isolés durant la phase I. 49

Figure 11 - Répartition selon le type d'infection durant la phase II. 50

Figure 12 - Répartition selon le type de micro-organismes isolés durant la phase II. 50

Figure 13 - Répartition selon le type d'infections durant la phase III. 51

Figure 14 - Répartition selon le type de micro-organismes isolés durant la phase III. 51

Figure 15- Variation de la prévalence moyenne en pédiatrie durant les trois enquêtes. 52

Figure 16 - Variation de la prévalence moyenne à l'unité Mussy durant les trois enquêtes. 52

Figure 17 - Variation de la prévalence moyenne à l'unité de soins intensifs (Nobecourt) durant les

trois enquêtes 53
Figure 18 - Variation de la prévalence moyenne à l'unité de Néonatologie (Nobecourt) durant les

trois enquêtes 53

Figure 19 - Distribution des patients infectés selon la tranche d'âge. 55

Figure 20 - Répartition selon le nombre d'infections contractées par le même malade 55

Figure 21- Répartition selon le type de micro-organismes isolés durant l'étude. 56

Figure 22 - Répartition des micro-organismes isolés durant l'étude par familles. 56

Figure 23 - Micro-organismes isolés durant l'étude par espèce. 57

Figure 24 - Consommation en SHA du service de Pédiatrie durant les mois de Janvier, Février et

Mars selon la pharmacie du CHU. 60

Figure 25 - Exemples de plaques signalétiques au lit du patient 72

Figure 26 - Photos d'infections cutanées nosocomiales contractées à l'unité Mussy 82

Figure 27 - Enterococcus faecium multirésistant retrouvé en pédiatrie durant la pré-enquête sur un

prélèvement d'abcès péri-anal. 83

Figure 28 - Corrélation consommation en antibiotiques et résistance [30] 84

Liste des tableaux

Tableau 1 - Liste de BMR/BHRe 27

Tableau 2 - Indicateurs de fréquence des infections nosocomiales [4] 29

Tableau 3 - Levures dans un examen direct à l'état frais 46

Tableau 4 - Bourgeonnement caractéristique des levures du genre Candida 46

Tableau 5- Candida albicans test de blastèse 46

Tableau 6 - Motifs d'hospitalisation des patients suivis. 54

Tableau 7 - Tableau récapitulatif. 58

Tableau 8 - Stratification des IN suivant le risque infectieux selon guide pratique de lutte contre les

infections nosocomiales de l'OMS. 74

Introduction et objectifs

11

Introduction et objectifs

Malgré tout le progrès que la médecine humaine connaît, et d'après des études réalisées dans des pays très industrialisés, les infections nosocomiales restent une cause majeure, ou du moins peu négligeable de morbidité et même de mortalité.

Une enquête de prévalence réalisée par l'OMS, dans 55 hôpitaux de 14 pays différents, représentant quatre régions OMS, a montré qu'en moyenne 8,7 % des patients hospitalisés sont touchés par une infection nosocomiale. A tout moment, plus de 1,4 million de personnes à travers le monde souffrent de complications infectieuses acquises à l'hôpital. [4]

Les organismes internationaux de santé sont dans une posture de lanceurs d'alerte en ce qui concerne la microbiologie humaine moderne. « Nous sommes dans une course aux armements contre les microbes » martelait Sally Davies, médecin en chef du Royaume-Uni, dans une tribune au magazine Nature.

Ce lexique va-t'en guerre pourrait, au premier abord, s'apparenter à vision dystopique ; mais les récentes données sur l'étonnante « plasticité génomique » des bactéries semblent étayer ce paradigme de la microbiologie humaine.

L'OMS est catégorique ; la résistance aux antibiotiques est l'un des défis majeurs auquel fait face l'humanité et selon une étude prospective, elle pourrait être responsable d'ici 2050 de 10 millions de morts par un (soit bien plus que le cancer).

« Le monde risque de sombrer dans une ère post-antibiotiques : le moment est venu de prendre
des mesures énergiques »

Que se passe-t-il quand la résistance aux antibiotiques, de plus en plus grandissante, rencontre des hôpitaux insalubres et très gourmands en antibiothérapie empirique.

Les infections nosocomiales ont des coûts, leurs impacts étant directs et indirects (augmentation de la durée d'hospitalisation, mobilisation du personnel, létalité, handicaps temporaires ou permanents, nombre de jours non travaillés par patient etc.)

Où en est la situation dans notre pays quant aux infections nosocomiales et plus précisement en pédiatrie ? La littérature ne semble pas vraiment foisonnante concernant ce sujet et même si les autorités compétentes ont, semble-t-il, prit des mesures pour la lutte contre les Infection Nosocomiales à travers l'installation de réseaux de surveillance, l'efficience de ces réseaux a-t-elle été dûment éprouvée ?

Les chiffres officiels ne semblent pas dans la dénégation de la gravité de ce problème de santé publique ; Selon le ministère de la santé, de la population et de la réforme des hôpitaux Algérien, la prévalence est estimée à environ 15 % en moyenne à travers le territoire national.

Dans un système de santé où les soins sont gratuits et accessibles à tous, et dans une perspective économique qui s'annonce déjà tortueuse, il semble qu'en plus d'épargner à nos patients des souffrances inutiles et d'alléger le fardeau économique de ce problème, endiguer ce phénomène est non seulement un devoir éthique mais aussi, à terme, un investissement.

Aussi, un retour d'information régulier et rapide joue un rôle important dans la motivation des professionnels hospitaliers. En effet, pouvoir mesurer de manière concrète et observer l'impact réel des mesures correctives entreprises permet de renforcer les bonnes pratiques.

12

Introduction et objectifs

Pour toutes ces raisons, nous avons décidé de nous engager dans ce modeste travail avec l'intention d'en faire bien plus qu'un simple mémoire de fin d'études mais dans une approche de porteurs de projet.

Suite à la pandémie de la Covid-19, la perception du risque microbiologique a significativement changé. Les mises en gardes sont devenues plus tangibles car vécues par l'humanité à son corps défendant, et, les initiés autant que les néophytes savent mieux désormais que ces risques ne sont pas des fantasmes, mais bel et bien des menaces réelles.

Les gestes barrières, l'hygiène des mains, tout cela a été à l'ordre du jour durant des mois et les conséquences de cette crise seront certainement majeures. Un point d'inflexion dans la perception du risque microbiologique à tous les niveaux.

Nous avons tenu à vous dire que, de bout en bout, notre souci a été de pouvoir diligenter une dynamique, et apporter une valeur ajoutée, aussi modeste soit-elle, à la lutte contre les infections nosocomiales dans notre pays.

Cet aspect élémentaire qui nous a aiguillonné tout au long de ce travail.

Objectifs

Objectif Principal :

- Réaliser une surveillance épidémiologique active sur trois périodes d'une semaine chacune. Objectifs Secondaires :

- Rechercher les BMR/BHRe responsables d'Infections Nosocomiales et connaitre l'écologie bactérienne du service

- Démontrer au personnel de la santé du service l'impact de l'observation des précautions standards et spécifiques dans la lutte contre les infections nosocomiales afin de renforcer les bonnes pratiques.

- Proposer des mesures correctives réalistes, efficaces, et adaptées aux spécificités du service.

Chapitre I :

REVUE DE LA LITTÉRATURE

14

Chapitre I : REVUE DE LA LITTÉRATURE

I.1. Définition(s) des infections nosocomiales :

Infections Associées aux Soins (IAS), qui, comme le nom l'indique, concernent tous les types d'infections acquis dans n'importe quelle structure de soin (Cabinets médicaux, gestes diagnostiques, etc.) et n'est pas restreinte qu'aux cas d'infections lors d'une hospitalisation.

Les infections nosocomiales représentent une catégorie des IAS.

Les infections nosocomiales - aussi appelées infections hospitalières - sont des infections acquises pendant un séjour à l'hôpital et qui n'étaient ni présentes ni en incubation au moment de l'admission du patient. Les infections survenant plus de 48 heures après l'admission sont habituellement considérées comme nosocomiales.

Le délai peut s'étendre jusqu'à 30 jours lors du cas précis d'une infection du site opératoire, voire à une année en cas de pose de matériel étranger de type prothèse, valve cardiaque, stimulateur cardiaque...

Des définitions permettant d'identifier les infections nosocomiales de diverses localisations qui s'appuient sur des critères cliniques, radiologiques et biologiques et portent sur une cinquantaine de sites infectieux potentiels.

Aussi, la notion de période d'incubation est capitale dans la délibération. Par exemple, la durée d'incubation d'une pneumocystose s'étend de 1 à 3 mois ; Si un Pneumocystis spp est diagnostiqué chez un patient, il sera de rigueur de considérer avec prudence la notion de période d'incubation et de manière générale, la délibération obéit à tout un faisceau d'arguments et n'est pas systématique dans les cas douteux où s'agira d'apprécier la plausibilité du lien causal entre l'hospitalisation et l'infection

Il est nécessaire aussi d'exclure de la définition : les réactivations d'infections latentes comme le zona ou l'herpès , et les infections foeto-maternelles se déclarant moins de 48 heures après la naissance , l'aggravation d'une infection déjà existante à moins que la causalité soit imputée à un nouveau pathogène ou bien qu'une nouvelle porte d'entrée de l'infection soit identifiée.[4]

La dichotomie qui oppose donc infections nosocomiales aux infections communautaires est de plus en plus abstraite et tend à être de plus en plus indéterminée, vu la multiplication des parcours de soins et leur diversification.

Notons aussi que dans le cas d'IAS, les infections concernent aussi le personnel soignant et autres visiteurs et ne sont pas restreintes aux malades uniquement.

15

Chapitre I : REVUE DE LA LITTÉRATURE

I.2. Modes de transmission :

Les agents pathogènes nosocomiaux peuvent avoir deux origines principales :

- Une origine endogène :

C'est à dire que le germe provient de la flore commensale du patient lui-même.

Les Bactéries multi résistantes sont de plus en plus retrouvées dans cette dernière. Par exemple, une récente étude espagnole s'est intéressée au portage digestif des souches E-BLSE :

« Le portage digestif de souches productrices de BLSE est devenu non négligeable avec un réservoir de BLSE animal important. Dans une étude récente espagnole, les taux de portage de souches de E. coli productrices de BLSE étaient de 11,8 % chez les patients hospitalisés et de 5,5 % chez les patients de ville » [1]

- Une origine exogène :

Que cela soit la flore transitoire ou résidente du personnel soignant, visiteurs, l'environnement, les dispositifs médicaux, locaux, les sources de pathogènes sont multiples. [2]

La transmission peut se faire soit par voie manuportée (par contact direct) ou transmise par l'environnement, objets ou dispositifs médicaux (par contact indirect) :

- Par contact direct :

Les mains du personnel soignant, visiteurs, patients jouent un rôle dans le transfert passif des microorganismes d'un malade à un autre.

Les mains du personnel peuvent contenir de 100 à 1000 bactéries/cm² [4] En plus de la flore résidente, on retrouve la flore transitoire : ce sont les germes de « l'ambiance hospitalière ».

- Par contact indirect :

Les objets et les matériaux présents à l'hôpital sont un réservoir de germes.

- Transmission par voie aérienne (patients immunodéprimés+++)

- Transmission par l'intermédiaire d'un support contaminé (nourriture dans le cas de Toxi-infections

alimentaires)

- Transmission par voie hydrique (la légionellose nosocomiale). [3]

16

Chapitre I : REVUE DE LA LITTÉRATURE

I.3. Types d'infections nosocomiales

Les définitions peuvent légèrement varier et la démarche à suivre est de s'appuyer sur des définitions consensuelles et en harmonie avec les objectifs (surveillance épidémiologique, procédures d'évaluation, expertises judiciaires).

Des définitions standardisées sont régulièrement publiées par différents référents et sociétés savantes en microbiologie humaine.

Par exemple, aux États-unis, et pour le compte du NHSN (National Healthcare Safety Network), 9 règles rigoureuses sont utilisées afin d'un côté harmoniser la démarche (réseau de surveillance national et multisectoriel), et d'un autre côté, éviter tous biais et confusions. [16]

Selon les critères diagnostiques publiés par le CTINILS (Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins) [17] nous avons :

I.3.1. Les Infections urinaires

Au moins un des signes suivants :

Fièvre (> 38°C),

Impériosité mictionnelle,

Pollakiurie,

Brûlure mictionnelle, ou douleur sus-pubienne, en l'absence d'autre cause, infectieuse ou non.

Et :

- Sans sondage vésical ni autre abord de l'arbre urinaire : Leucocyturie (= 10⁴ leucocytes/ml) et uroculture positive (= 10³ micro-organismes/ml) et au plus 2 micro-organismes différents.

- Avec sondage vésical ou autre abord de l'arbre urinaire, en cours ou dans les 7 jours précédents : Uroculture positive (= 10⁵ micro-organismes/ml) et au plus 2 micro-organismes différents.

I.3.2. Infections du site opératoire

? Infection superficielle de l'incision

Infection survenant dans les 30 jours suivant l'intervention, et affectant la peau (ou les muqueuses), les tissus sous-cutanés ou les tissus situés au-dessus de l'aponévrose de revêtement, diagnostiquée par :

Cas 1 : Écoulement purulent de l'incision

Cas 2 : Micro-organisme associé à des polynucléaires neutrophiles à l'examen direct, isolé par culture obtenue de façon aseptique du liquide produit par une incision superficielle ou d'un prélèvement tissulaire.

Cas 3: Ouverture de l'incision par le chirurgien Et présence de l'un des signes suivants : douleur ou sensibilité à la palpation, tuméfaction localisée, rougeur, chaleur

17

Chapitre I : REVUE DE LA LITTÉRATURE

Et micro-organisme isolé par culture OU culture non faite. (Une culture négative, en l'absence de traitement antibiotique, exclut le cas)

? Infection profonde (de l'incision ou de l'organe-espace)

Infection survenant dans les 30 jours suivant l'intervention, ou dans l'année s'il y a eu mise en place d'un implant, d'une prothèse ou d'un matériel prothétique, affectant les tissus ou organes ou espaces situés au niveau ou au -dessous de l'aponévrose de revêtement, ou encore ouverts ou manipulés durant l'intervention, diagnostiquée par :

Cas 1 : Écoulement purulent provenant d'un drain sous-aponévrotique ou placé dans l'organe ou le site ou l'espace.

Cas 2 : Déhiscence spontanée de l'incision ou ouverture par le chirurgien et au moins un des signes suivants : fièvre > 38°C, douleur localisée, ou sensibilité à la palpation Et micro-organisme isolé par culture, obtenue de façon aseptique, d'un prélèvement de l'organe ou du site ou de l'espace OU culture non faite (une culture négative, en l'absence de traitement antibiotique, exclut le cas).

Cas 3 : Abcès ou autres signes d'infection observés lors d'une réintervention chirurgicale, d'un examen histopathologique, d'un examen d'imagerie ou d'un acte de radiologie interventionnelle.Remarque : Il est important de collecter systématiquement la nécessité de reprise opératoire.

I.3.3. Infections pulmonaires nosocomiales

Elles sont divisées en deux entités :

- la pneumonie acquise sous ventilation mécanique (PAVM), c.à.d. toute pneumonie survenant chez un malade dont la respiration est assistée par une machine, soit de manière invasive par l'intermédiaire d'un tube endotrachéal ou d'une trachéotomie, soit de manière non invasive par l'intermédiaire d'un masque facial ou d'un autre procédé, dans les 48 heures précédant la survenue de l'infection,

- la pneumonie survenant en l'absence de ventilation mécanique, pour lesquelles le diagnostic microbiologique, voire radiologique peut être difficile et parfois impossible à établir.

Pneumopathies en pédiatrie :

? Pneumopathies < à 1 an :

Signes radiologiques, et aggravation des gaz du sang (désaturation) ou besoins accrus en oxygène ou en assistance respiratoire, et au moins trois des signes suivants :

· Instabilité thermique

· Bradycardie ou tachycardie

· Toux

18

Chapitre I : REVUE DE LA LITTÉRATURE

· Apparition de sécrétions purulentes ou modifications des caractéristiques (couleur, odeur, quantité, consistance)

· Dyspnée ou tachypnée ou apnées ou grunting;

· Auscultation évocatrice.

? Pneumopathies 1 an < âge < 12 ans

Signes radiologiques et au moins trois des signes suivants :

·

°

Aggravation des gaz du sang (désaturation) ou besoins accrus en oxygène ou en assistance respiratoire ;

· Hyperthermie supérieure à 38,4 C ou hypothermie inférieure à 36,5°C;

· Leucopénie (< 4000 GB/mm3) ou hyperleucocytose (> 15 000 GB/mm3);

· Toux ;

· Apparition de sécrétions purulentes ou modifications des caractéristiques (couleur, odeur, quantité, consistance) ;

· Dyspnée ou tachypnée ou apnées ou grunting;

· Auscultation évocatrice

Mis à part les pneumopathies associées à la ventilation mécanique (PAVM), les patients atteints de convulsions ou dont le niveau de conscience est altéré sont exposés au risque d'infection nosocomiale même en l'absence d'intubation. Les bronchiolites virales (VRS) sont fréquentes dans les services de pédiatrie, et les pneumopathies par surinfection bactérienne peuvent toucher les enfants. [4]

I.3.4. Bactériémies / Fongémies :

Au moins une hémoculture positive (justifiée par des signes cliniques), sauf pour les microorganismes suivants :

· Staphylocoques à coagulase négative

· Bacillus spp. (sauf B. anthracis)

· Corynebacterium spp.

· Propionibacterium spp.

· Micrococcus spp.

· Ou autres micro-organismes saprophytes ou commensaux à potentiel pathogène comparable, pour lesquels deux hémocultures positives au même micro-organisme, prélevées lors de ponctions différentes, à des moments différents, et dans un intervalle rapproché (un délai maximal de 48h est habituellement utilisé), sont exigées.

Spécificité des bactériémies à micro-organismes de la flore cutanée commensale en néonatologie :

Le micro-organisme est isolé sur une seule hémoculture alors que le patient est porteur d'un cathéter intravasculaire et qu'une antibiothérapie appropriée a été mise en route par le médecin ; si le

19

Chapitre I : REVUE DE LA LITTÉRATURE

patient est déjà sous antibiotique et que l'antibiothérapie n'est pas modifiée par le résultat de l'hémoculture, on retiendra une contamination sauf si l'antibiothérapie était déjà adaptée.

Les bactériémies et fongémies (regroupées sous le terme générique de bactériémies) sont recensées indépendamment des infections qui en sont le point de départ. La porte d'entrée de la bactériémie est systématiquement notée (bactériémie secondaire, comprenant les infections liées aux cathéters). En l'absence de porte d'entrée identifiée, on parle alors de bactériémie primaire.

Le CDC subdivise les Bactériémies nosocomiales [16] en deux :

- Bactériémie primaire :

Si hémoculture positive en l'absence de source d'infection au niveau d'un autre site anatomique comprennent également les infections compliquant l'insertion d'un cathéter intraveineux ou intra-artériel.

- Bactériémie secondaire :

Infections documentées au niveau d'un autre site anatomique (pneumonie, infection urinaire, infection de plaie, ...)

Le(s) même(s) micro-organisme(s) est / sont identifié(s) soit simultanément, soit séquentiellement (sang / site anatomique)

I.3.5. Les infections liées aux cathéters :

Infections liées aux cathéters (ILC) La simple présence d'hémocultures positives chez un malade porteur de cathéter, sans porte d'entrée évidente sera identifiée comme bactériémie primaire et non rattachée à la présence du cathéter.

Cathéters veineux centraux La bactériémie/fongémie liée au CVC est définie par :

· l'association d'une bactériémie/fongémie survenant dans les 48 h encadrant le retrait du CVC (ou la suspicion diagnostique d'infection de cathéter si celui-ci n'est pas retiré d'emblée).

Et :

· SOIT une culture positive avec le même micro-organisme sur l'un des prélèvements suivants : culture du site d'insertion ou culture du CVC = 10³ UFC/ml.

· SOIT des hémocultures périphérique et centrale positives au même micro-organisme avec un rapport hémoculture quantitative centrale/hémoculture périphérique > 5 ou un délai différentiel de positivité des hémocultures centrale/périphérique > 2 h, avec une positivité plus rapide pour l'hémoculture centrale.

En l'absence de bactériémie le diagnostic d'ILC repose sur :

· ILC locale :

- culture de CVC = 10³ UFC/ml

- et la purulence de l'orifice d'entrée du cathéter ou une tunnelite,

· ILC générale :

- culture de CVC = 10³ UFC/ml

- et une régression totale ou partielle des signes infectieux généraux dans les 48 h suivant l'ablation du cathéter.

20

Chapitre I : REVUE DE LA LITTÉRATURE

Remarques : - Le rapport hémoculture quantitative centrale/périphérique ou le délai différentiel de positivité des hémocultures centrale/périphérique peuvent être réalisés en utilisant le prélèvement qui a servi à établir le diagnostic de bactériémie - Il est déconseillé d'utiliser la technique semi-quantitative de culture du cathéter selon la méthode de Maki.

Cathéters veineux périphériques : Bactériémie/fongémie liée au CVP :

· L'association d'une bactériémie/fongémie survenant dans les 48 h encadrant le retrait du CVP.

· Et l'un des éléments suivants :

- Culture du CVP = 10³ UFC/ml avec le même micro-organisme,

- Ou la présence de pus au site d'insertion du CVP, en l'absence d'une autre porte d'entrée

identifiée.

En l'absence de bactériémie le diagnostic d'ILC sur CVP repose sur :

· ILC locale :

- culture de CVP = 10³ UFC/ml, si le CVP est adressé en culture pour suspicion d'infection - ou la présence de pus au site d'insertion du cathéter avec culture positive du site d'insertion ou absence de culture du site d'insertion (une culture négative, en l'absence de traitement antibiotique, exclut le cas).

· ILC générale

- Culture de CVP = 10³ UFC/ml

- Et une régression totale ou partielle des signes infectieux généraux dans les 48 h suivant l'ablation du cathéter.

Cathéters artériels : La fréquence des infections est classiquement plus faible que pour les voies veineuses centrales. La définition est la même que pour les CVC. Cathéters de dialyse et cathéters artériels pulmonaires. La fréquence des infections est élevée du fait de manipulations fréquentes qui doivent faire l'objet de recommandations particulières. La définition est la même que pour les CVC.

Cathéters de longue durée (cathéters tunnellisés et cathéters implantables) L'ablation du cathéter n'étant pas toujours réalisée, le diagnostic d'ILC est souvent porté matériel en place. Dans ce cas, les méthodes de diagnostic avec cathéter en place trouvent toute leur importance : hémocultures différentielles, prélèvements locaux lorsqu'il existe une émergence cutanée.Par ailleurs, l'apparition de signes cliniques lors de l'utilisation de la ligne veineuse (branchementd'une perfusion) est hautement prédictive d'infection sur cathéter. Le délai différentiel de positivité des hémocultures centrale/périphérique permet alors d'en faire le diagnostic. La définition est la même que pour les CVC, en prenant en compte comme date d'inla date de suspicion diagnostique et non la date de retrait du cathéter.

21

Chapitre I : REVUE DE LA LITTÉRATURE

I.3.6. Autres infections nosocomiales

- Infections de la peau des tissus mous : Les plaies ouvertes (ulcères, escarres, brûlures).

- favorisent la colonisation bactérienne et peuvent conduire à des infections parfois généralisées.

- La gastro-entérite est l'infection nosocomiale la plus fréquente chez l'enfant, avec Rotavirus

comme principal agent pathogène. [4]

- Sinusites, autres infections de la sphère ORL, infections de l'oeil et de la conjonctive.



« Béchamp avait raison ; le microbe n'est rien, le terrain

est tout»

Louis Pasteur citant Antoine Béchamp

23

Chapitre I : REVUE DE LA LITTÉRATURE

I.4. Les Facteurs de risque des IN Facteurs liés au patient

Âge = 1 an ; le jeune enfant, alors même que ses systèmes immunitaires innés et adaptatifs commencent à mûrir, est vulnérable à de nombreux virus, bactéries, champignons et parasites pathogènes.

En néonatologie, le risque infectieux est important chez les faibles poids de naissance et les prématurés.

En fonction de son âge, l'enfant est exposé à différents risques infectieux. Si le grand enfant est exposé aux mêmes risques que l'adulte, le nourrisson est, lui, plus exposé au risque viral, notamment en période hivernale alors que le nouveau-né, dont le risque est variable selon le poids de naissance, est plus exposé aux risques environnementaux.

En effet, le risque de survenue d'infections nosocomiales chez l'enfant dépend non seulement de l'exposition à un réservoir donné, mais aussi de la maturité du système immunitaire et de l'existence ou non d'une protection maternelle résiduelle.

- Traitement immunosuppressif à base de chimiothérapie. - Traumatisme, brûlures ou Psoriasis.

- Diabète déséquilibré.

- La dénutrition sévère avec une albuminémie inférieure à 30g/L est un facteur de risque de pneumopathie nosocomiale.

L'environnement hospitalier

Les établissements de santé constituent un environnement dans lequel se troublent rassemblées des personnes infectées et des personnelles chez lesquelles le risque d'infection est accru. Les hôpitaux surpeuplés , les fréquents transferts de patients d'un service à l'autre et la concentration dans un même secteur de patients hautement vulnérables à l'infection tel que les nouveaux nés , les brûlés et les patients en unités de soins intensifs sont des facteurs qui contribuent au développement d'Infections nosocomiales.

La notion de travaux de construction dans et autour des structures de santé est aussi retrouvée dans certaines études ; la division des infections nosocomiales et professionnelles Canadienne a publié un document intitulé « Infections nosocomiales chez les patients d'établissements de santé liés aux travaux de construction » , qui démontre une incidence de l'augmentation de la mortalité par des germes fongiques ( Aspergillus spp, Candida albicans , Candida parapsilosis, Candida tropicallis, ou bactériologiques (Légionelles).

Facteurs liés à la prise en charge du patient

Le recours à des gestes invasifs diagnostiques et thérapeutiques et l'utilisation de différents dispositifs médicaux, à savoir :

24

Chapitre I : REVUE DE LA LITTÉRATURE

- Le sondage vésical pour les infections nosocomiales urinaires.

- La ventilation mécanique pour les pneumopathies nosocomiales (Le risque augmente avec la durée de séjour)

- Le cathétérisme périphérique ou central pour les infections sur cathéter.

- Différents implants.

- Les gestes invasifs comme les diverses interventions chirurgicales.

-Une antibiothérapie peut sélectionner une bactérie intestinale capable de translocation.

Facteurs liés aux micro-organismes

Les germes présents dans la flore microbienne peuvent contaminer les objets, les dispositifs médicaux et des substances qui entrent ensuite en contact avec des sites anatomiques vulnérables, des bactéries véhiculées par l'eau (mycobactéries atypiques, légionelles) et des virus ou parasites sont régulièrement identifiées.

La résistance bactérienne par exemple est induite par le trigger qu'est l'antibiotique. De nombreux patients reçoivent des anti-infectieux et par le biais de la sélection et de l'échange d'éléments de résistance génétique, les antibiotiques favorisent l'émergence de souches bactériennes multirésistances ; Ce phénomène est appelé la pression de sélection.

L'usage répandu des anti-infectieux pour le traitement ou la prophylaxie (y compris en application locale) est le principal déterminant de la résistance.

A mesure de l'utilisation croissante d'un anti infectieux, les bactéries qui lui sont résistantes finissent par émerger et peuvent se propager.

Des souches multirésistantes de Klebsiella et de Pseudomonas aeruginosa sont prévalentes dans de nombreux hôpitaux. Ce problème est particulièrement critique dans les pays en développement où les antibiotiques de deuxième intention peuvent ne pas être disponibles. [5]

La possibilité de produire du biofilm apparaît aussi comme un facteur pouvant favoriser la pathogénicité des micro-organismes associés à cette notion.

Par exemple, Pseudomonas aeruginosa causant des infections sur cathéters sont de fréquents producteurs de biofilms.

I.5. Les micro-organismes nosocomiaux

Beaucoup de germes, sont qualifiés de nosocomiaux étant donné leur redondance dans les surveillances épidémiologiques.

Il n'en demeure pas moins que chaque service a ses propres spécificités et son « écologie microbienne ».

Nous citons, à titre d'exemple, une liste non exhaustive des germes les plus fréquents dans la problématique des Infections Nosocomiales.

25

Chapitre I : REVUE DE LA LITTÉRATURE

I.5.1. Bactéries

1) Bacilles Gram négatif fermentants : Les Entérobactéries :

? Klebsiella pneumoniae :

C'est des BGN aerobie anaerobies facultatifs, appartenant à la famille des Enterobacteriaceae

Klebsiella pneumoniae est un hôte privilégié de certains plasmides à l'origine de multi-résistances.Ces résistances aux antibiotiques concernent les aminosides (depuis les années 1970), les céphalosporines de troisième génération (depuis les années 1980), et plus récemment les carbapénèmes. Klebsiella pneumoniae est essentiellement responsable d'infections nosocomiales (infection broncho-pulmonaires, urinaires, bactériémies, infections méningées post-traumatiques ou post-chirurgicale.

? Enterobacter :

Plusieurs espèces : E.sakazakii, E.cloacae, E. aerogenes et ; ces deux dernières étant les plus retrouvées dans la surveillance des IN et sont des pathogènes opportunistes.

Les espèces du genre Enterobacter sont souvent rencontrées dans les unités de soins intensifs et sont à l'origine de 8,6 % des infections nosocomiales, selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des Etats-Unis. [18]

Les Infections à Enterobacter incluent les bactériémies, les infections respiratoires basse, les infections de la peau et des tissus mous, les infections urinaires et intra-abdominales.

? Escherichia Coli :

Ce sont des Bacille Gram Négatif aérobie connue aussi sous le nom de colibacille Elle constitue la majorité de la flore intestinale aérobie ; peut se retrouver également au niveau des muqueuses de l'homme et de l'animal.

Epidémiologiquement, c'est le germe le plus isolé dans les infections urinaires.

Les E-BLSE ou Entérobactéries productrices de béta-lactamases sont des BMR de plus en plus retrouvées en routine.

2) Bacilles Gram Négatifs non fermentants :

? Pseudomonas aeruginosa :

Le bacille pyocyanique est une bactérie de l'environnement mais qui peut être commensale du tube digestif. Il est considéré comme un opportuniste majeur particulièrement redoutable chez les immunodéprimés par l'expression de ses facteurs de pathogénicité à savoir les endotoxines, exotoxines et enzymes protéolytiques favorisant sa propagation dans l'organisme.

Dans l'environnement hospitalier, on le retrouve dans les milieux humides comme les lavabos, robinets, siphons, nébuliseurs, humidificateurs, et cette bactérie peut parfois contaminer les solutions antiseptiques, le matériel hospitalier, et on la retrouve dans la flore intestinale transitoire de l'homme. Les études disponibles montrent majoritairement que les pneumopathies au bacille pyocyanique sont généralement tardives.

On retrouve chez cette bactérie la notion de biofilm, notamment sur les sondes urinaires.

Une étude microbiologique d'isolats de Pseudomonas aeruginosa sur des patients sondés indique que 77 % des souches isolées étaient productrices de biofilms.

La majorité des germes isolés étaient des BMR (69%) et la production de biofilms était corrélée avec la résistance à la gentamicine. l'association des infections à Pseudomonas résistantes à la gentamicine et la notion de biofilm expliquent en partie les résultats de cette étude. [6]

26

Chapitre I : REVUE DE LA LITTÉRATURE

Selon le CDC

Le bacille pyocyanique est :

La seconde cause des pneumopathies nosocomiales au monde (17 %) La troisième cause d'infections urinaires (7 %)

La quatrième cause des infections du site opératoire (8 %

Le septième pathogène isolé dans les hémocultures (2 %) [7]

? Acinetobacter :

L'espèce A.baumanii, commensale de la flore cutanée, est l'une des principales bactéries responsable

d'infections chez l'humain, surtout dans les unités de soins intensifs.

Comme résistances acquises, nous retrouvons les ABRI A. baumanni résistant à l'imipénème

En tant que bactéries multirésistantes.

3) Cocci Gram positif :

? Les Staphylocoques :

L'espèce la plus fréquente est le Staphylocoque doré (Staphylococcus aureus), qui a pour habitat les fosses nasales et les mains d'individus sains (portage). Ce genre est responsable d'infections cutanées et muqueuses, ainsi que de septicémies. C'est l'un des germes les plus isolés dans les septicémies en néonatologie (l'opsonisation du staphylocoque doré est très faible chez les nouveau nés).

Dans une moindre mesure, les SCN (Staphylocoques à coagulase négative comme le Staphylococcus epidermidis sont retrouvés généralement dans des bactériémies sur cathéter).

Les SARM ou Staphylocoques dorés Méthicilline résistants, sont régulièrement surveillés et font partie des BMR qui inquiètent de plus en plus la communauté scientifique.

? Les Entérocoques :

Les Espèces Enterococcus Faecalis et Enterococcus faecium sont les plus retrouvées. Ils sont généralement responsables de plus 10 % des Infections nosocomiales. [8]

Ce sont souvent des commensaux minoritaires de l'intestin et résistant à un grand nombre d'antibiotiques, dont des résistances aux glycopeptides (Entérocoques Résistants à la Vancomycine qui sont des Bactéries Hautement Résistantes émergentes), en plus de leurs nombreuses résistances naturelles.

4) Bacilles Gram positif :

? Clostridium difficile :

C'est un bacille anaérobie à Gram positif dont les souches pathogènes ont la propriété de produire deux toxines (tdcA et tdcB), il est responsable de près de 10 % des diarrhées nosocomiales. Il existe entre 1 et 3 % de porteurs sains dans le monde. [19]

27

Chapitre I : REVUE DE LA LITTÉRATURE

Tableau 1 - Liste de BMR/BHRe

BMR/ BHRe*

SARM : Staphylococcus aureus résistant à la Méthicilline

EBLSE : Entérobactéries productrices de betalactamases à spectre elargi

PARC : Pseudomonas aeruginosa résistant à la ceftazidime

ERV* : E. faecium résistant à la vancomycine

EPC* : Entérobactéries productrices de carbapénèmases

ABRI : A. baumanni résistant à l'imipénème

I.5.2. Parasites et champignons

Certains parasites (par exemple Giardia lamblia) se transmettent facilement chez l'adulte et l'enfant. DE nombreux champignons et autres parasites sont des agents opportunistes et provoquent des infections en cas de traitement antibiotique prolongé et d'immunodépression sévère (Candida albicans, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium).

Ils sont une cause majeure d'infection généralisée chez les patients immunodéprimés.

La contamination de l'environnement par des germes aéroportés comme Aspergillus spp présent dans les poussières et le sol est également préoccupante et en particulier lors de la construction d'hôpitaux. Sarcoptes scabies (agent de la gale) est un ectoparasite qui provoque régulièrement des flambées épidémiques dans les établissements de santé.

Il est important de noter l'augmentation des infections liées à C. albicans et Candida parapsilosis chez l'enfant. Ainsi Candida est le deuxième agent pathogène isolé des hémocultures aux États-Unis et une candidose sur deux est diagnostiquée chez l'enfant.

L'incidence chez l'enfant est de 50 cas pour 100 000 admissions. Cette augmentation chez l'enfant est liée à la diffusion de C. parapsilosis en hématologie et néonatalogie. [9,10,11]

I.5.3. Virus

Une des particularités du monde pédiatrique et notamment chez les nourrissons est la prédominance des infections virales en période épidémique ou non. [13]

En milieu hospitalier on retrouve des hépatites B et C (transfusion, dialyse, injections, endoscopie), le virus respiratoire syncytial (VRS), les rotavirus et les entérovirus.

D'autres virus comme le cytomégalovirus, le VIH, le virus Ebola, les virus grippaux, les virus de l'herpès et le virus varicelle-zona sont également transmissibles.

Une étude Allemande en Néonatologie retrouve les viroses nosocomiales suivantes -Enterovirus et Parechovirus - 20 cas (39 %)

-Virus respiratoire syncytial (VRS) - 15 cas (29 %)

- Rotavirus - 5 cas (10 %)

-CMV - 3 cas (6 %)

Parainfluenza virus - 2 cases (4 %)

Adenovirus - 2 cases (4 %) [12]

28

Chapitre I : REVUE DE LA LITTÉRATURE

I.6. Epidémiologie des IN

Une des spécificités du monde pédiatrique est la présence d'autres sources d'infections nosocomiales représentées par les acteurs dits « extérieurs » que sont les parents, la fratrie et les accompagnateurs que sont les instituteurs, les clowns et autres animateurs. Ces différents acteurs majorent le risque de transmission intra-hospitalière, notamment pendant les périodes saisonnières pendant lesquelles ces acteurs peuvent véhiculer les agents pathogènes circulants en communautaire vers l'hôpital.

Les bactériémies représentent globalement 20 % des infections associées aux soins en pédiatrie, mais peuvent atteindre le chiffre de 36 % en pédiatrie et 45 % en néonatalogie.

L'incidence est de 1,1 cas/1000 patients admis en pédiatrie générale et oscille entre 2 et 15 cas/1000 jours-cathéter en réanimation. Cette incidence varie en fonction du type de cathéter (plus fréquente en cas de cathéter de Hickman comparativement aux chambres implantables).

Parmi les bactéries rencontrées dans les infections liées aux cathéters, il est important de souligner la prédominance des Cocci à Gram positif et, parmi eux, les Staphylocoques à coagulase négative qui représentent jusqu'à 58 % des septicémies nosocomiales en réanimation pédiatrique. [13]

En pédiatrie, les pneumonies acquises sous ventilation mécanique représentent de 2,5 à 9 cas/1000 jours de ventilation mécanique. Leur incidence est variable et dépend en néonatalogie non seulement du poids du nouveau-né, mais de son terme aussi. Enfin, il est important de noter que la méthode diagnostique utilisée en pédiatrie est variable d'un centre à l'autre, ce qui rend la comparaison entre différentes unités difficile. [13]

Les infections urinaires représentent 6 à 18 % des infections nosocomiales en pédiatrie générale, pour une incidence de 6 à 7,8 cas/1000 admissions. Les principaux pathogènes responsables sont E. coli (39 % des cas), P. aeruginosa (12 %) et Enterococcus spp. (12 %). Ces infections sont associées au sondage urinaire et à sa durée. [13]

Épidémiologie descriptive :

La finalité de l'épidémiologie descriptive est la description d'un phénomène de santé dans une population (fréquence, variations) en fonction des caractéristiques de cette population et de paramètres tels que le temps et l'espace. Elle est nécessaire pour mesurer l'importance d'un problème de santé et soulever des hypothèses étiologiques (facteurs de risque de survenue de cette maladie). Exemple : on souhaite étudier l'évolution de la mortalité par cancer du sein entre 1980 et 2012 en France.

Épidémiologie analytique (étiologique ou causale) :

Elle a pour but de rechercher les causes des maladies et les facteurs ou marqueurs de risque influençant leurs survenues au sein d'une population. Elle permet ainsi d'établir des relations de causalité entre l'exposition à un facteur ou marqueur de risque et la maladie.

Le risque est défini comme la probabilité de survenue d'un événement donné. Les facteurs de risque augmentent la probabilité de survenue de la maladie.

Chapitre I : REVUE DE LA LITTÉRATURE Les indicateurs de fréquence :

La Prévalence : C'est la proportion de malades présents dans une population à un instant donné. C'est une photographie qui permet d'avoir une évaluation d'ordre général.

La période peut tout aussi bien s'étaler sur une plage temporelle donnée (prévalence hebdomadaire, mensuelle, annuelle)

Prévalence = m / N

· m = effectif de malades à l'instant t

· N = effectif total de la population à l'instant t (N = malades + non-malade)

· 0 = ð = 1 (ou 0 % = ð = 100%) [20]

L'Enquête de prévalence des infections nosocomiales un jour donné estime la proportion de patients ayant une infections acquise à l'hôpital et active parmi tous les patients présents le jour de l'enquête.

La prévalence intègre :

· la durée de la maladie.

· la vitesse d'apparition des nouveaux cas de la maladie.

Tableau 2 - Indicateurs de fréquence des infections nosocomiales [4]







29



30

Chapitre I : REVUE DE LA LITTÉRATURE

INVESTIGATION EPIDEMIOLOGIQUE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES :

Selon le manuel de lutte contre les infections nosocomiales de l'OMS, 2ème édition, publié en 2008 :



Figure 1 - La surveillance des infections nosocomiales : un
processus circulaire.

Objectifs d'une surveillance des infections nosocomiales :

Le but ultime est la réduction des infections nosocomiales et de leur coût.

Les objectifs spécifiques d'un programme de surveillance sont :

l Améliorer la prise de conscience, chez le personnel soignant et les autres catégories de personnel (y compris le personnel de l'administration) du problème des infections nosocomiales et de la résistance aux anti-infectieux, de façon qu'ils perçoivent la nécessité des mesures préventives

l Surveiller les tendances : incidence et répartition des infections nosocomiales, prévalence et, si possible, incidence ajustée sur le risque aux fins de comparaison intra- et inter-hôpitaux

l Identifier la nécessité de nouveaux programmes de prévention ou de programmes renforcés et évaluer l'impact des mesures préventives·

l Identifier les domaines possibles d'amélioration des soins et d'élargissement des études épidémiologiques (analyse des facteurs de risque)

Stratégie :

Un système de surveillance doit satisfaire aux critères suivants :

l Simplicité, pour réduire les coûts et la charge de travail, et promouvoir la participation des services concernés grâce à un retour rapide d'information

l Flexibilité, pour pouvoir être modifié si nécessaire

31

Chapitre I : REVUE DE LA LITTÉRATURE

l Acceptabilité (évaluée par exemple par le taux de participation, la qualité des données)

l Régularité (utiliser des définitions et une méthodologie standardisées)

l Sensibilité, même si une méthode de dépistage des cas avec une faible sensibilité peut être valable pour observer les tendances tant que la sensibilité ne varie pas au cours du temps et que les cas identifiés sont représentatifs

l Spécificité, ce qui nécessite des définitions précises et des enquêteurs entraînés. La mesure dans laquelle le système satisfait à ces critères varie d'un établissement à l'autre.

La lutte contre les infections nosocomiales ; un processus circulaire :

L'humain étant au centre de la problématique, il est capital dans le cadre d'un programme de lutte contre les infections nosocomiales, d'offrir au personnel de la santé un retour rapide de l'information. Ces données sont à même de produire un déclic et par conséquent, une amélioration des pratiques médicales.

Étude de prévalence (transversale) :

Dans une étude de prévalence, on identifie les infections présentes chez tous les patients hospitalisés à un moment donné (prévalence ponctuelle), dans l'ensemble de l'hôpital ou dans certains services. En règle générale, une équipe d'investigateurs spécialement formés visite chaque patient de l'hôpital un jour donné, examine les dossiers médicaux et infirmiers, interroge le personnel soignant pour identifier les patients infectés et recueille des données sur les facteurs de risque. L'étude produit une mesure du taux de prévalence. Les taux de prévalence sont influencés par la durée du séjour du patient (les patients infectés restent plus longtemps à l'hôpital, ce qui conduit à surestimer le risque d'acquisition de l'infection) et par la durée de l'infection. Un autre problème réside dans le fait de savoir si une infection est encore « active » le jour de l'étude.

Dans les petits hôpitaux ou les petites unités, le nombre de patients peut être trop faible pour qu'il soit possible d'obtenir des taux fiables ou d'effectuer des comparaisons statistiquement significatives. Une étude de prévalence est simple, rapide et relativement peu coûteuse. En procédant à l'échelle de l'hôpital, on favorise la prise de conscience du problème des infections nosocomiales parmi le personnel soignant et on augmente la visibilité de l'équipe de lutte contre l'infection. Il est utile, au début d'un programme de surveillance, d'évaluer les problèmes qui se posent alors dans toutes les unités, pour tous les types d'infections et chez tous les patients, avant de poursuivre avec un programme de surveillance active davantage ciblé. Des enquêtes de prévalence répétées peuvent être utiles pour surveiller les tendances en comparant les taux mesurés dans un hôpital ou une unité au cours du temps.

Rôle du microbiologiste dans la lutte contre les infections nosocomiales :

La lutte contre les Infections nosocomiales consacre un principe fondamental ; elle est multidimensionnelle et seule une collaboration entre différentes instances (Comités de Luttes contre les infections nosocomiales, cliniciens, aide soignants, blanchisseries, services de bio-nettoyage, services d'épidémiologie et de médecine préventive ...etc.) est à même d'endiguer ce phénomène qui coûte cher à la collectivité et aux hôpitaux en matière de souffrance humaine, et de pertes matérielles.

Le microbiologiste est un maillon important et a une place indéniable dans toute stratégie de lutte contre les Infections Nosocomiales. Il a donc les latitudes suivantes :

- Préparer des directives sur le recueil, le transport, et la manipulation appropriés des échantillons

32

Chapitre I : REVUE DE LA LITTÉRATURE

- Assurer que les pratiques observées au laboratoire répondent aux normes.

- Assurer la sécurité des pratiques de laboratoire afin d'éviter la transmission d'infections au

personnel.

- effectuer les tests de sensibilité aux antibiotiques et produire des rapports sur les fréquences de la

résistance.

- surveiller la stérilisation du matériel médical et désinfection de l'environnement hospitalier.

- communiquer en temps utile les résultats au comité de lutte contre les infections nosocomiales et

responsables de l'hygiène de l'hôpital.

- Procéder au typage épidémiologique des micro-organismes présents à l'hôpital. [4]

33

Chapitre I : REVUE DE LA LITTÉRATURE I.7. Aspects réglementaires :

Une batterie de textes réglementaires régissent tout ce qui a attrait à la lutte contre les infections nosocomiales dont le texte fondamental est l'ARRETE N°64 MSP DU 17/11/1998 PORTANT CREATION D'UN COMITE DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES AU NIVEAU DES ETABLISSEMENTS DE SANTE.



Figure 2 - ARRÊTÉ N°64 MSP DU 17/11/1998 PORTANT CREATION D'UN COMITE DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES AU NIVEAU DES ETABLISSEMENTS DE SANTE.

- 01/12/1982 : création de commissions d'hygiène au sein des établissements de santé suite à l'arrêté N° 167.

- 04/11/1985 : Création d'un Service d'Épidémiologie et de Médecine Préventive au sein de chaque Secteur Sanitaire par arrêté n°00115. Il a pour tâche notamment : la collecte, le traitement et la diffusion de l'ensemble des informations sanitaires hospitalières et extra hospitalières ; la surveillance et la lutte contre les maladies transmissibles et les maladies non transmissibles les plus préoccupantes, ainsi que le contrôle des normes d'hygiène du milieu. Toutes ces activités devant se faire en collaboration avec les Bureaux d'Hygiène Communale.

- Il y a eu ensuite le décret N°97-467 du 02 décembre 1997, fixant les règles de création, d'organisation et de fonctionnement des centres hospitalo-universitaires, qui a pour mission d'assurer les activités de diagnostic, de soins d'hospitalisation et des urgences médico-

34

Chapitre I : REVUE DE LA LITTÉRATURE

chirurgicales de prévention, ainsi que toute activité concourant à la protection et à la promotion de la santé de la population.

- Au mois de novembre de l'année 1998, tous les établissements de santé ont été destinataire d'une instruction ministérielle portant création d'un comité de lutte contre les infections nosocomiales (C.L.I.N) au niveau de chaque structure sanitaire, suivant l'arrêté N° 64 du 07 Novembre 1998. En 2001, la loi N° 2001-19 du 12 décembre 2001 a été promulguée, ayant pour objet la gestion, le contrôle et élimination des déchets, et de fixer les modalités de gestion, de contrôle et de traitement des déchets, qui reposent sur les principes suivants : La prévention, la réduction de la production et de la nocivité des déchets à la source. [14]

En France, la loi Kouchner du 4 mars 2002 et la loi About, conformément aux articles L.1142-1 et L.1142-1-1 du Code de la Santé Publique Française, ouvrent droit à une indemnisation pour toute personne qui arrive à établir le lien entre un préjudice et une infection nosocomiale. [15]

Aspects réglementaires et directives nationales :

Le « guide bleu », un guide complet traitant de plusieurs aspects et rassemblant les recommandations nationales relatives à l'hygiène de l'environnement dans les établissements de santé publics et privés a été publié en 2015.

Ce guide complet, rédigé par un commité d'experts Algériens, traite tous les aspects d'hygiène et de prévention ( hygiène des mains , bio nettoyage des surfaces et du sol , entretien des sanitaires , tenue du personnel , la lutte anti-vectorielle , les déchets d'activités de soins , le nettoyage des différents appareillages et instruments etc.) [29]

Chapitre II :

MATERIEL ET METHODES

«La chance ne sourit qu'aux esprits bien

préparés »

Louis Pasteur

37

Chapitre II : MATERIEL ET METHODES

II.1. Matériel et méthodes :

Cette étude a consisté en une surveillance active moyennant un recueil de données et l'observation en temps réel de 91 patients, âgés de 1 jour à 15 ans avec une moyenne d'âge de 16 mois, hospitalisés dans le service de Pédiatrie du CHU Béni Messous.

Il s'agit d'une surveillance des infections nosocomiales en pédiatrie discontinue avec trois phases de surveillance, d'une semaine chacune.

Cet type de surveillance est une approche recommandée par le Guide Pratique de Prévention des infections nosocomiales de L'OMS 2^ème édition publié en 2008 qui cite l'intérêt d'avoir une série d'enquêtes répétitives afin de déceler les tendances par comparaison entre les différents épisodes , dans le but de faire prendre conscience de la problématique des infections associées aux soins ainsi que de suggérer des mesures correctives au fur et à mesure et les implémenter.

Les critères d'inclusion :

Tous les enfants hospitalisés dans les trois unités concernés ; n'entrent dans l'étude que les patients ayant séjourné à l'hôpital pour une période dépassant les 48 heures.

Les critères de non inclusion :

-Les patients opérés en Chirurgie Infantile (Infections du site opératoire), étant donné la difficulté de suivre ces patients en dehors de l'hôpital pour les Infections Associées aux Soins. Ce type d'infections est pris en charge par un travail régulier du service d'épidémiologie du CHU et les patients sont hospitalisés dans un service dédié (CCI).

-Les enfants hospitalisés pour un séjour moindre que 48h.

-Les patients admis aux urgences (non hospitalisés par la suite).

II.1.1. Matériel :

Matériel biologique :

Patients pédiatriques âgés de 1 jour à 15 ans, hospitalisés dans différentes unités du service de

pédiatrie du CHU de Béni Messous.

Escherichia coli ATCC^® 25922

Staphylococcus aureus ATCC^® 25923

Pseudomonas aeruginosa ATCC^® 27853

Matériel non biologiques :

-Le formulaire de recueil de données (annexes).

-Tout a été mis à notre disposition au niveau du laboratoire central de CHU, unité de microbiologie, que cela soit le matériel pour l'identification (pipettes, paillasses, milieux de culture, galeries d'identification, réactifs, disques d'antibiotiques) que le matériel de prélèvement (écouvillons, flacons d'hémoculture pédiatriques Bactec plus pédiatrie et Bactec mycosis, seringues, matériel d'asepsie). Les moyens de protection individuelle ont été utilisés afin d'éviter d'être un vecteur de contamination ou de se contaminer.

Sur le plan analyse de données, l'analyse a été faite sur LibreOffice Calc 2020 pour l'épidémiologie descriptive, et sur le logiciel EPIDATA 3,02 pour une éventuelle analyse des causalités (épidémiologie étiologique).

Chapitre II : MATERIEL ET METHODES

II.1.2. Méthodes :

II.1.2.1. Recueil de données :

Un code de confidentialité a été assigné à chaque patient, la donnée était collectée en temps réel moyennant un formulaire standardisé (voir annexes) et contenant toutes les informations nécessaires et potentiellement exploitables.

Les sources de données sont :

-L'observation en temps réel au lit du patient

-La revue des dossiers des patients

-Les fiches de soins au lit du patient

-Les résultats du laboratoire Central du CHU (Microbiologie, Parasitologie et Mycologie), ainsi que

les résultats de la biochimie et de l'hémobiologie (Laboratoire mère et enfant).

-Discussion des cas avec les cliniciens durant les différents rapports de garde, visites et colloques de

l'équipe médicale.

-Validation des données par une équipe du service d'épidémiologie du CHU.

La donnée est par la suite recoupée entre toutes ces sources.

Aussi, pour la validité de la donnée, la délibération finale se faisait à posteriori avec un expert-métier

et nous n'avons pas retrouvé de dissonances majeures entre la donnée collectée, la délibération initiale

et finale (Valeur prédictive positive favorable).

II.1.2.2. Description des lieux de l'étude

L'étude se passe au niveau du service de pédiatrie du CHU ISSAD HASSANI situé sur la commune de Beni Messous dans la wilaya d'Alger. Le CHU a été construit entre 1948 et 1950 comme étant hôpital spécialisé pour les tuberculeux, aujourd'hui il est l'un des hôpitaux les plus important du pays et il compte une trentaine de services spécialisés.



38

Figure 3 - CHU Béni Messous

39

Chapitre II : MATERIEL ET METHODES



Figure 4 - Plan du service de pédiatrie du CHU Beni Messous Un état des lieux descriptif est établi avant le début des trois enquêtes.

Pédiatrie B / L'unité de cancéreux au niveau de la salle Mussy

A l'entrée on trouve un couloir qui contient le bureau du coordinateur, un petit espace où se trouvent les bureaux des résidents, et une porte qui mène vers les chambres d'hospitalisation.

En franchissant cette porte on trouve un petit hall avec :

A droite, un espace ouvert composé de 4 boxs d'hospitalisation pour les malades, d'une superficie de 20m², ces boxs sont séparés par des murs à mi-hauteur, chaque box contient 4 lits pour les mamans et 4 berceaux, devant chaque lit de maman se trouvent de petites tables où sont déposés : les ustensiles, la nourriture, les médicaments. (Les gardes malades se transmettent denrées alimentaires et objets en permanence, il y'a un flux permanent entre les lits).

Ces boxs sont destinés pour tous les malades du service Mussy quel que soit leur pathologie.

Au bout de cet espace, la salle de soin où se font tous les gestes médicaux et paramédicaux pour les

malades, d'une superficie de 25m² avec :

-Une table d'examen vétuste.

-Un placard ou sont stockés les médicaments.

- Une table chauffante pour nourrissons.

- Support et conteneur pour DASRI.

A droite de l'espace d'hospitalisation, se trouve

La douche avec trois cabines dont l'une est fermée, trois éviers qui sont visiblement sales, dont l'un est bouché.

On retrouve aussi une machine à laver et une chaudière.

40

Chapitre II : MATERIEL ET METHODES

Les sanitaires au nombre de 3 (2 siège turques et 1 siège anglais) l'eau est présente :

-Absence de postes de lavage, et le sol est visiblement sali par les déchets, il n'y a pas de sac ni de support poubelle.

-Présence d'infiltrats d'eau avec des moisissures au plafond.

-La propreté du sol est mauvaise ainsi que celle des murs et des surfaces, la poubelle est parterre (pas de support pour poubelle), pas de distributeur de savon ni d'essuies mains.

En face : se trouve un grand espace qui sert d'un côté pour le dépôt du matériel non utile et de l'autre côté se trouve, un office, chambre des infirmiers et un endroit où mangent les parents et les agents d'entretien.

Pédiatrie A / L'USI et la néonatologie :

Le service de réanimation pédiatrique se trouve au niveau de la pédiatrie « A ». L'entrée comprend un petit hall qui dessert :

A droite, le bureau de la surveillante médicale

Une salle dédiée à la formation des mamans pour l'allaitement maternel, dotée d'un poste de lavage des mains.

L'entrée est commune pour la réanimation et la néonatologie.

L'unité de réanimation est composée d'un hall doté d'un poste de lavage des mains conforme et un espace de repos pour le personnel paramédical. La salle d'hospitalisation contient 4 lits et une chambre d'isolement à 1 lit, elle est dotée d'un poste de lavage des mains conforme et un évier avec paillasse.

L'unité dispose d'une fenêtre qui est ouverte en permanence donnant sur l'extérieur du service. Un bureau situé devant la chambre d'isolement aménagé en espace de travail

Les portes manteaux servent à disposer les sur-blouses à usage unique (qui sont sur-utilisées et parfois non disponibles. Des manteaux occupent donc ce support).

-L'unité de néonatologie :

On y retrouve 14 couveuses opérationnelles.

Une chambre dédiée au lavage et désinfection du matériel médical comportant un évier avec une

palliasse. (Cette chambre sert souvent à la désinfection de matériel médical venu de la pédiatrie B

dont par exemple les VNI de type CPAPs)

Une chambre de stockage des couveuses en instance de nettoyage

Deux box avec deux couveuses chacun

Une chambre qui fait office d'un nursing avec 6 couveuses

Bureau des médecins

Un box de photothérapie

Deux box avec quatre couveuses chacun

Une Chambre qui contient un groupe électrogène et un appareil de radiographie.

Tous les box de l'unité de néonatologie sont dotés d'un poste de lavage des mains équipé d'un distributeur de savon. Nous avons constaté que les distributeurs sont remplis de façon aléatoire et que leur alimentation est sporadique. Nous avons aussi noté l'absence de distributeur d'essuie main à usage unique et une désuétude du robinet (manivelle de distribution d'eau avec le pied mais qui reste mal calibrée)

En général, nous avons noté une notion de flux entre les deux unités, surtout durant les gardes où le personnel dédié est distribué entre les deux services.

41

Chapitre II : MATERIEL ET METHODES

II.1.2.3. Le déroulement de la surveillance :

Episode numéro 1/ La pré-enquête :

La pré-enquête s'est étalée sur la période du 14 au 21 Janvier 2020, en ayant comme spécificité d'avoir, dans la mesure du possible, des « cliniciens enquêteurs ».

Notre idée a été d'amener le clinicien à intégrer de manière continue la donnée de l'aspect nosocomial d'infections contractées par leurs patients et donc à être plus vigilants quant à ce problème

Ainsi, ce biais épidémiologique a été exploité à des fins de sensibilisation mais rattrapé par un second formulaire afin de recouper les données.

Des indicateurs comme la prévalence journalière, la nature des germes isolés, la problématique de flux inter-unités nous ont permis d'aller, toujours plus loin, dans notre démarche d'avoir des mesures correctives « evidence-based ».

Épisode de surveillance numéro 2 : Du 10/02 au 17/02/2020

Nous avons pu observer, suite au travail effectué en amont, que les Infections nosocomiales ont été à l'ordre du jour et dans l'esprit des collègues cliniciens. Une certaine attention était portée à cette problématique et nous avions des opportunités pour intervenir régulièrement durant les rapports de garde.

Un courrier officiel a été rédigé par professeur chef de service de la pédiatre B pour le service d'épidémiologie. Un enquêteur de l'équipe d'épidémiologie a été utile dans la mesure où cette dernière a été menée de manière collaborative. Nous avons donc pu recouper notre donnée après avoir constitué des équipes.

L'Unité de Soins Intensifs a bénéficié d'un bio nettoyage durant deux jours (Le 13 et le 14 Février 2020).

A la fin de cet épisode de surveillance, les responsables de la pédiatrie décident du déplacement de l'unité Mussy, qui sera déplacée à l'étage après un aménagement accéléré.

Épisode de surveillance numéro 3 : Du 14/03 au 21/03/2020

Un contexte exceptionnel, la pandémie du Coronavirus est au centre de toutes les préoccupations au niveau planétaire.

Les précautions standards, les mesures barrières sont renforcées à tous les niveaux.

Dans un contexte de ruée sans précèdent vers les solutions et les gels hydro-alcoolique, nous avons distribué une quantité de 50 litres à tous les praticiens de la pédiatrie et avons observé une utilisation conséquente et régulière de cette dernière, dans un contexte de peur du virus émergent.

Aussi, le comportement, le flux, et l'attitude des praticiens a changé de manière significative.

42

Chapitre II : MATERIEL ET METHODES

II.1.2.4. Logigrammes de prise en charge des prélèvements au

laboratoire de microbiologie :

*Prélèvements profonds :



Figure 5 - Logigramme de prise en charge des prélèvements profonds au laboratoire de microbiologie.

43

Chapitre II : MATERIEL ET METHODES

*Hémocultures :



Figure 6 - Logigramme de prise en charge des hémocultures au laboratoire de

microbiologie.

44

Chapitre II : MATERIEL ET METHODES *ECB des urines :





Figure 7 - Logigramme de prise en charge des prélèvements urinaires au laboratoire de

microbiologie.

Chapitre II : MATERIEL ET METHODES

*Prélèvements superficiels :







45

Figure 8 - Logigramme de prise en charge des prélèvements superficiels au laboratoire

de microbiologie.

46

Chapitre II : MATERIEL ET METHODES

Identification des levures :

1. A partir d'un bouillon, ou d'un prélèvement réaliser un examen direct par état frais Tableau 3 - Levures dans un examen direct à l'état frais

Présence de levures avec bourgeons	Présence d'arthrospores	Présence de capsules à l'état frais + encre de chine
Ex : Saccharomyces, Candida	Ex : Geotrichum	Ex : Cryptococcus

2. Ensemencer un milieu Sabouraud + chloramphénicol incuber 24 à 48 h à 30°C

3. Identification

Cas 1 : si colonies blanches et crémeuses, et présence de levures avec bourgeons acapsulées réaliser un des tests suivant pour rechercher Candida albicans :

? Test de chlamydosporulation : Technique : milieu PCB ou RAT + goutte ou stries avec suspension + lamelle 24 à 48 h à 30°C - Lecture : On recherche au microscope les pseudomycélium spécifiques du genre Candida et les chlamydospores spécifiques de l'espèce Candida albicans.

Tableau 4 - Bourgeonnement caractéristique des levures du genre Candida



Pseudomycélium ? genre Candida

Chlamydospore ? Candida albicans

? Test de Blastèse : Technique : 1 colonie dans 0,5 mL de milieu de blastèse - 3 h à 37°C Lecture : réalisation d'un état frais et recherche de tubes germinatifs spécifiques de Candida albicans.

Tableau 5- Candida albicans test de blastèse

Tubes germinatifs ? Candida albicans



Cas 2 : pas d'aspect caractéristique ou Test de chlamydosporulation ou de blastèse

négatifs : ensemencer une galerie d'identification : api 20C AUX ou Auxacolor.

Chapitre III :

RESULTATS ET DISCUSSION

Chapitre III : RESULTATS ET DISCUSSION III.1. Résultats :

III.1.1. Résultats par phase :

III.1.1.1. Épisode de surveillance numéro 1 :

Le nombre de patient hospitalisés durant cette période inclus dans l'étude était de 30 patients. Ce qui équivaut à un taux moyen d'occupation des lits de 92,94 %.

Nombre de patients ayant contracté une Infection Nosocomiale : 12.

Sur l'ensemble des patients infectés, 8 étaient de sexe féminin et 4 de sexe masculin.

? Prévalence moyenne des IN en Pédiatrie durant la Phase I : 32,752 %

? Prévalence moyenne durant la Phase I dans l'unité Mussy : 24,6175 %

? Prévalence moyenne durant la Phase I dans l'Unité de Soins Intensifs : 56,665 %

? Prévalence moyenne des infections nosocomiales durant la Phase I dans l'unité Nobecourt

Néonatologie : 16,97 %

Les infections sont distribuées comme suivant :

Répartition par type d'infection - épisode I -



8,33%

16,67%

8,33%

33,33%

33,33%

Bactériémies/ fongémies Pneumopathies

Infections de la peau et des tissus mous Méningites

Infections de la sphère ORL

48

Figure 9 - Répartition selon le type d'infection durant la phase I.

Chapitre III : RESULTATS ET DISCUSSION

Les micro-organismes isolés durant la phase I sont distribués comme suit :

Micro-organismes isolés durant la phase I



23,07%

15,38%

7,69%

7,69%

15,38%

7,69%

15,38%

7,69%

Staphylococcus aureus Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Escherichia coli

Proteus mirabilis

Candida albicans

Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae

49

Figure 10 - Répartition selon le type de micro-organismes isolés durant la phase I.

13 micro-organismes sont isolés, 10 bactéries et 3 candida spp.

BMR isolées durant la phase I : 3 E-BLSE (2 Klebsiella pneumoniae BLSE, 1 Enterobacter cloacae BLSE).

III.1.1.2. Épisode de surveillance numéro 2 :

Le nombre de patients hospitalisés durant cette période : 32, ce qui représente un taux d'occupation des lits de : 91,81 %.

Le nombre de patients infectés : 12.

Dont 8 sont de sexe féminin et 4 de sexe masculin.

? Prévalence moyenne en pédiatrie durant la phase II : 27,64 % ? Prévalence moyenne Unité Mussy : 29,04 %,

? Prévalence moyenne unité Nobecourt (USI) : 41,66 %

? Prévalence moyenne unité Nobecourt Néonatologie : 12,22 %

Chapitre III : RESULTATS ET DISCUSSION

Les infections sont distribuées comme suivant :

Repartition par type d'infection - épisode II -



8,33%

25%

16,66%

25%

25%

Infections urinaires

Infections de la peau et des tissus mous Pneumopathies

Infections gastro-intestinales Bactériémies/ fongémies

Figure 11 - Répartition selon le type d'infection durant la phase II.

Les micro-organismes isolés durant la phase II sont distribués comme suit :

Micro-organismes isolés durant la phase II



23,07%

7,69%

15,38%

7,69%

7,69%

30,76%

7,69%

Pseudomonas aeruginosa Enterobacter cloacae candida albicans

candida parapsilosis Klebsiella pneumoniae Salmonella mineure O:7 Escherichia coli

50

Figure 12 - Répartition selon le type de micro-organismes isolés durant la phase II.

Nombre de microorganismes isolés : 13, dont 11 bactéries et 2 levures. BMR / BHRe : 1 E-BLSE, 1 SARM, 1 ERV.

Chapitre III : RESULTATS ET DISCUSSION

III.1.1.3. Épisode de surveillance numéro 3 :

Nombre de patients hospitalisés : 29, représentant un taux moyen d'occupation des lits de 90,2 %. Nombre de patients infectés : 2 de sexe masculin et 2 de sexe féminin.

Prévalence moyenne phase III : 19,76 %

Prévalence moyenne Mussy phase III : 15,68 %

Prévalence moyenne Nobecourt (USI) phase III : 33 % Prévalence moyenne Nobecourt Néonatologie : 10,60

Les infections sont distribuées comme suivant :

Répartition par type d'infection - épisode III -



25%

25%

50%

Pneumopathies

Infections de la peau et des tissus mous Bactériémies

Figure 13 - Répartition selon le type d'infections durant la phase III.

Les micro-organismes isolés durant la phase III sont distribués comme suit :

Micro-organismes isolés durant la phase III



20%

20%

20%

20%

20%

Staphylococcus aureus Enterococcus faecium Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae

51

Figure 14 - Répartition selon le type de micro-organismes isolés durant la phase III.

Nombre de micro-organismes isolés : 5 bactéries.

BMR isolées : 2 E-BLSE (1 Kp BLSE, 1 Enterobacter cloacae BLSE).

52

Chapitre III : RESULTATS ET DISCUSSION

III.1.2. La variation de la prévalence des infections nosocomiales

durant l'étude

La prévalence moyenne des IN durant l'étude était de : 26,71 %, elle a évolué de la manière suivante durant les trois épisodes de surveillance et dans chacune des unités :



Figure 15- Variation de la prévalence moyenne en pédiatrie durant les trois

enquêtes.



Figure 16 - Variation de la prévalence moyenne à l'unité Mussy durant les trois

enquêtes.

53

Chapitre III : RESULTATS ET DISCUSSION



Figure 17 - Variation de la prévalence moyenne à l'unité de soins intensifs (Nobecourt) durant les

trois enquêtes.



Figure 18 - Variation de la prévalence moyenne à l'unité de Néonatologie (Nobecourt)
durant les trois enquêtes.

54

Chapitre III : RESULTATS ET DISCUSSION

III.1.3. Résultats des trois épisodes de surveillance des IN :

- Le nombre total de patients observés était de : 91 patients (dont 51,60% de sexe féminin et 48,40% de sexe masculin).

- L'âge des patients suivis varie de 1 jour à 5194 jours (15 ans).

- L'âge moyen des patients suivis est de 499 jours (16 mois).

- Le nombre de patients infectés : 23 (dont 38,69% de sexe masculin et 61,31% de sexe féminin). Ce qui donne un ratio d'infectés de 0,25 - 1 patient infecté pour 3 non infectés.

- Le nombre total d'épisodes infectieux : 28.

- 5 patients (21,73 % des patients infectés) ont contracté plus d'une seule infection durant l'étude (2

épisodes infectieux).

- l'âge moyen des patients infectés est de 426 jours (14 mois).

- l'âge médian des patients infectés est de 135 jours.

- 61,33 % des patients infectés sont de sexe féminin.

Distribution des patients suivis selon le motif d'hospitalisation : Tableau 6 - Motifs d'hospitalisation des patients suivis.

Motif d'hospitalisation	Nombre de patients
Détresse respiratoire	19 (6 ont été infectés)
Bronchiolite aiguë	12 (4 ont été infectés)
Prématurité (élevage)	10 (1 a été infecté)
Ictère(s)	8
Leucémie aiguë Lymphoblastique	6 (dont 3 ont été infectés)
Cardiopathies	6
Diabète	4
Méningites	4 (dont 1 a été infecté)
Néphropathies	3 (dont 1 a été infecté)
Neuroblastome	3 (dont 1 a été infecté)
Lymphomes non-hodgkiniens	3
Leucémie aiguë Myéloïde	3 (dont 2 ont été infectés)
Déficit immunitaire combiné	1
Maladie de Crohn	1
Asphyxie natale	1
syndrome de Guillain Barré	1
Adénome	1
Asthme	1
Mucopolysaccharidose	1 (dont 1 a été infecté)
Spina bifida	1 (dont 1 a été infecté)
Volvulus mésentérique	1 (dont 1 a été infecté)
Hépatoblastome	1 (dont 1 a été infecté)
	Total : 91 patients



Chapitre III : RESULTATS ET DISCUSSION

Distribution des patients infectés par tranche d'âge :

Figure 19 - Distribution des patients infectés selon la tranche d'âge. 69,56 % des patients infectés ont moins d'une année.

Répartition selon le nombre d'infections contractées par le même malade :



55

Figure 20 - Répartition selon le nombre d'infections contractées par le même malade

Chapitre III : RESULTATS ET DISCUSSION

Répartition par type d'infection (durant l'étude)



3,57%

3,57%

3,57%

10,70%

32,24%

21,42%

25,00%

Pneumopathies

Bactériémies/ fongémies

Infections de la peau et des tissus mous

infections urinaires

Infections de la sphère ORL

Infections gastro-intestinales

Méningites

Figure 21- Répartition selon le type de micro-organismes isolés durant

l'étude.

Répartition des germes identifiés par famille



16,10%

12,91%

70,98%

Bacilles Gram négatifs Champignons/ lévures Cocci Gram positifs

56

Figure 22 - Répartition des micro-organismes isolés durant l'étude par familles.

57

Chapitre III : RESULTATS ET DISCUSSION

Isolats durant toute l'étude - selon le micro-organisme -

Enterobacter aerogenes

Enterococcus faecium

Proteus mirabilis

Salmonella mineure O:7

candida parapsilosis

Staphylococcus aureus

Escherichia coli

Enterobacter cloacae

candida albicans

Klebsiella pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa



3,23%

3,23%

3,23%

3,23%

3,23%

9,67%

9,67%

12,90%

12,90%

16,12%

22,58%

0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00%

Figure 23 - Micro-organismes isolés durant l'étude par espèce.

Répartition des micro-organismes nosocomiaux : 31

Dont 5 Candida spp (4 Candida albicans + 1 Candida parapsilosis)

8 BMR ont été retrouvées :

- 6 E-BLSE - 1 SARM

- 1 ERV (BHRe)

58

Chapitre III : RESULTATS ET DISCUSSION

Tableau récapitulatif : Patients infectés, type d'infection, micro-organismes et motifs d'hospitalisation :

Tableau 7 - Tableau récapitulatif.

Patient	IN contractée(s)	Micro-organismes	Motif d'hospitalisation/ comorbidités
Patient 1	Infection de la peau et des tissus mous Infection de la peau et des tissus mous	E.coli Candida albicans	Leucémie aiguë Lymphoide
Patient 2	Bactériémie	Enterobacter aerogenes	Mucopolysaccharidose
Patient 3	PAVM	Klebsiella pneumoniae BLSE	Bronchiolite aiguë
Patient 4	PAVM	Enterobacter cloacae BLSE	Bronchiolite aigue
Patient 5	Bactériémie	Enterobacter cloacae	Méningite virale
Patient 6	Méningite nosocomiale	Staphylococcus aureus	Spina Bifida
Patient 7	Bactériémie	Staphylococcus aureus	DR
Patient 8	PAVM	Pseudomonas aeruginosa	DR
Patient 9	PAVM	Pseudomonas aeruginosa + Enterobacter cloacae	Bronchiolite aiguë sévère
Patient 10	Infection de la peau et des tissus mous Bactériémie	Klebsiella pneumoniae BLSE Klebsiella pneumoniae BLSE	Leucémie aiguë Lymphoblastique BII
Patient 11	Infection de la sphère ORL Candididémie	Proteus mirabilis + Candida albicans Candida parapsilosis	Leucémie aiguë Lymphoblastique
Patient 12	PAVM	Klebsiella pneumoniae BLSE	DR
patient 13	PAVM	Pseudomonas aeruginosa	Bronchiolite aiguë
Patient 14	Infection urinaire Infection de la peau et des tissus mous	E.coli Enterobacter cloacae BLSE	Neuroblastome
Patient 15	Bactériémie	Enterococcus faecium résistant à la Vancomycine	Leucémie aiguë Myéloide

59

Chapitre III : RESULTATS ET DISCUSSION

Patient 16	PAVM	Pseudomonas aeruginosa	Hépatoblastome
Patient 17	Infection urinaire Infection digestive	Pseudomonas aeruginosa Salmonella O7	Néphropathie
Patient 18	PAVM	Pseudomonas aeruginosa	DR
Patient 19	PAVM	Staphylococcus aureus Méthicilline résistant	DR
Patient 20	Infection urinaire	E.coli	Prématurité sévère (élevage)
Patient 21	Infection de la peau et des tissus mous	Klebsiella pneumoniae + Candida albicans	Volvulus mésentérique
Patient 22	Infection de la peau et des tissus mous	Candida albicans	Leucémie aiguë Myéloide
Patient 23	Bactériémie	Pseudomonas aeruginosa	DR

Devenir des patients :

- Sur l'ensemble des patients suivis, 3 sont décédés en concomitance avec un épisode infectieux sévère.*

Liste des patients décédés :

*Patiente décédée 1 : de sexe féminin, âgée de 104 jours (3 mois et demi), intubée ventilée, admise pour bronchiolite aiguë à VRS compliquée en Pneumopathie nosocomiale sur Ventilation Mécanique à Klebsiella pneumoniae BLSE.

*Patient décédé 2 : prématuré, de sexe masculin, âgé de 5 jours, admis pour détresse respiratoire scorée à 5 selon l'échelle de Silverman, sous ventilation mécanique - Sepsis à Staphylococcus aureus

*Patiente décédée 3 : de sexe féminin, âgée de 1005 jours (2 ans et 9 mois), en aplasie fébrile au moment du décès, hospitalisée pour une Leucémie Aiguë Lymphoblastique II - Avait contracté une Candidose invasive à Candida Parapsilosis active au moment du décès et retrouvée dans une hémoculture.

Le nombre de patients décédés représente 13,04 % des patients infectés.

60

Chapitre III : RESULTATS ET DISCUSSION

Données subsidiaires :



Figure 24 - Consommation en SHA du service de Pédiatrie durant les mois de Janvier, Février
et Mars selon la pharmacie du CHU.

Tendances de l'épidémiologie étiologique :

Dans cette partie on abordera de manière brève quelques observations pouvant relier des

pathologies avec, différents germes isolés, et les différentes expositions et pathologies initiales des patients.

Pneumopathies nosocomiales et Ventilation mécanique :

-100 % des patients ayant développé une pneumopathie nosocomiale étaient sous ventilation mécanique.

- 57 % d'entre eux étaient intubés (Ventilation Invasive)

- 43 % étaient sous Ventilation Non Invasive (CPAP)

50 % des PAVM sont causées par le Pseudomonas aeruginosa

50 % des PAVM sont causées par les bactéries du groupe KES (Klebsiella pneumoniae ++ et Enterobacter cloacae)

- Notons que le Pseudomonas aeruginosa est retrouvé dans près de 80 % des atteintes de patients sous VNI (Cpap) ;

Il serait donc judicieux d'inspecter ces appareillages qui sont fréquemment utilisés en pédiatrie. (Les protocoles de nettoyage utilisés, le changement des filtres antibactériens, le changement de la partie consommable).

61

Chapitre III : RESULTATS ET DISCUSSION III.2. Commentaires et discussion : Commentaires :

Les résultats épidémiologiques descriptifs rapportés aux contextes ayant jalonné les différentes phases de l'étude montrent les tendances suivantes :

Concernant la variation de la prévalence :

La prévalence moyenne des trois unités durant l'étude était de 26,71 %, elle a évolué de manière décroissante passant de 32,75 % au premier épisode de la surveillance, à 27,64 % durant la deuxième phase, pour finir sur 19,76 % durant le troisième épisode.

Dans le monde, les prévalences des IN en pédiatrie varient de 2,4 % à plus de 15 %. Cette prévalence pourrait aller jusqu'à près de 40 % pour les infections virales des épidémies hivernales. [26]

L'unité ayant enregistré le plus grand taux de prévalence est l'unité de soins intensifs où le taux de prévalence a évolué chronologiquement de 56,66 % (Phase I), en passant par 41,66 % (Phase II), puis 33 % en Phase III.

La prévalence a évolué de manière décroissante dans les autres unités, excepté un pic à l'unité Mussy durant l'épisode II.

- Nous retrouvons une tendance relative à la baisse durant la phase II et qui pourrait vraisemblablement tirer son origine de l'attention très accrue autour des infections nosocomiales qui étaient à l'ordre du jour. Nous étions en effet présents de manière régulière et avions des latitudes pour faire de la sensibilisation (prise de parole durant les rapports de garde, les visites, etc.)

- La tendance franche à la baisse durant la phase III pourrait vraisemblablement tirer son origine du contexte général de peur suscitée par l'émergence du COVID-19.

En effet, cette dernière a été menée aux débuts de la crise et dans un contexte de prudence extrême à tous les niveaux.

En effet, nous avons pu observer un changement notable des comportements du personnel, une baisse considérable des flux inter et intra-services (limitation drastique des visites, SAS d'entrée, vigilance accrue du personnel par rapport aux différents visiteurs et autres gardes malades), et la diminution de la densité en personnel.

Aussi, l'utilisation des solutions hydroalcooliques a été considérable tout autant par le personnel de la santé, les patients eux-mêmes et leurs corollaires.

Les équipements de protections individuelle (sur-blouses, charlottes, sur-chaussures, gants, masques chirurgicaux) ont été de plus en plus disponibles et nous avons observé une rigueur sans précédent dans leur utilisation.

Bien que l'unité ayant enregistré les scores les plus élevés en prévalence est l'unité de soins intensifs, l'unité Mussy, qui accueille des patients d'oncologie a enregistré des prévalences élevées.

L'état des lieux de cette unité montre une notion de promiscuité et de surcharge (des box avec des lits très peu espacés), un flux conséquent entre les lits et le transfert d'objets, aliments, jouets (la présence excessive de jouets est corrélée avec un plus grand risque d'IN, selon un article publié dans The Lancet sur une enquête diligentée par Pr Pitter) entre les gardes malades.

62

Chapitre III : RESULTATS ET DISCUSSION

Il serait peut être judicieux, dans les mesures correctives, d'avoir une attention particulière à cette unité qui contient des sujets très prédisposés, atteints de pathologies cancéreuses et qui sont souvent en aplasies iatrogènes dues aux chimiothérapies.

Discussion :

Sur l'ensemble des patients hospitalisés aux trois unités de pédiatrie concernées par l'étude, 91 ont répondu aux critères d'inclusion.

Une prédominance féminine est retrouvée dans le panel avec 51,60 %.

L'âge des patients varie de 1 jour à 15 ans avec un âge moyen de 16 mois.

Concernant les patients infectés :

Le nombre des patients infectés retrouvé est de 23, sur un total de 28 épisodes infectieux enregistrés (5 patients ayant contracté deux infections nosocomiales), ce qui donne un ratio d'infectés de 0,25 (1 patient infecté pour 3 non infectés soit 25 % d'infectés)

Ce ratio en pédiatrie varie grandement selon la zone géographique allant de 1 % dans les pays du nord de l'Europe à >40 % dans certaines régions d'Asie, Amérique du Sud et Afrique. [21]

L'âge moyen des patients infectés est de 14 mois et nous retrouvons 69,56 % des patients (16 patients sur 23) avec un âge inférieur à 1 an.

Les pathologies cancéreuses, essentiellement des leucémies, constituent la majorité des motifs d'hospitalisation des patients infectés (7 patients sur 23), en deuxième position nous retrouvons les Détresses respiratoires idiopathiques (6 patients sur 23), suivies des bronchiolites aiguës (4 patients sur 23).

Ceci est dû au fait que l'étude intègre une unité de cancérologie pédiatrique pour les pathologies cancéreuses, et que l'un des motifs fréquents d'hospitalisation en néonatologie est la détresse respiratoire due soit à la grande prématurité ou la MMH.

Les bronchiolites sont souvent retrouvées en unités de soins intensifs.

La pathologie cancéreuse est retrouvée comme étant un facteur de risque d'IN dans la population pédiatrique, une étude multicentrique prospective publiée en 2008 dans le BioMed Central sur une population issue de 7 hôpitaux pédiatriques en Suisse et en Allemagne conclue cela.

Concernant les types d'infections :

Deux types d'infections ont été les plus courantes :

Les pneumopathies et les bactériémies qui représentaient respectivement 32,24 % et 25 % des épisodes infectieux, suivies des infections de la peau et des tissus mous avec 21,42 %

L'infection urinaire est retrouvée en 4ème position représentant 10,71 % des cas.

Au Maroc, selon l'article Incidence des infections bactériennes nosocomiales. Hôpital d'enfants Abderrahim Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc montrant les résultats d'étude prospective aussi et dont le recrutement se rapproche de notre étude vu qu'elle axe la surveillance à la fois une unité de soins intensifs et une unité de néonatologie (Dans notre étude, une unité de cancérologie fait aussi parti du panel) on retrouve des résultats plus ou moins similaires

63

Chapitre III : RESULTATS ET DISCUSSION

Les infections pulmonaires sont aussi majoritaires et concentrent à elles seules 40 % des infections (32,24 % dans notre étude), et que les bactériémies / fongémies représentent 31,4 % des IN contractées (25 % dans notre étude).

En Europe, les Infections pulmonaires atteignent jusqu'à 53 % des infections nosocomiales dans les unités de soins intensifs et les bactériémies vont parfois jusqu'à représenter 71 % des IN dans les unités de néonatologie.

En Suisse, les bactériémies représentent 20 % des Infections nosocomiales en pédiatrie ( Pittet 2020).

Les infections de la peau et des tissus mous semblent être une spécificité à notre étude et dans aucune étude nous ne retrouvons des taux aussi élevés (21,42 %).

Une étude prospective publiée en 2006 menée dans l'unité de réanimation néonatale et pédiatrique de l'hôpital d'enfants de Tunis les bactériémies sont retrouvées en première position cumulant (68,2%) des infections suivies des pneumopathies (31,8 %). [22]

Un article intitulé Nosocomial Infections in Pediatric Intensive Care Units, publié au Indian Journal of Pediatrics[23], cite une étude Américaine faisant partie du la surveillance nationale des infections nosocomiales aux USA (NNIS) et qui affirme qu'en unité de soins intensifs pédiatrique, la tendance générale tend vers la primauté des Bactériémies primaires avec 28 % des infections suivies des Infections pulmonaires basses avec 21 % des infections ensuite des Infections urinaires (15%)

Ce même article parle de résultats parfois différents où c'est plutôt les infections pulmonaires qui sont en pôle position, suivies après par les bactériémies.

L'article soutient que cette tendance fait la spécificité des IN en pédiatrie par rapport à ces dernières chez l'adulte où ce sont plutôt les infections urinaires qui sont les plus communes. [23]

En Espagne, en 2007 et sur un panel de 300 patients issus de 6 Unités de Soins Intensifs, sur les 17 épisodes d'infections nosocomiales enregistrés, 7 patients ont contracté une bactériémie et 4 une pneumopathie associée à la ventilation mécanique. [24]

Une étude multicentrique conduite en Europe publiée dans le Chicago journals ayant concerné 20 unités dans 8 pays Européens avec 5 unités de soins intensifs, 7 unités de néonatologie, 8 unités de pédiatrie générale et 2 unités d'hématologie / oncologie retrouve aussi 36 % de bactériémies suivies des infections pulmonaires avec 33 % des infections.

Concernant les micro-organismes isolés :

Nous retrouvons majoritairement des Bacilles Gram Négatifs dans 70,98 % des cas. L'étude Tunisienne retrouve un taux similaire : 68 % de Bacilles Gram Négatifs.

En Turquie, on retrouve une prédominance des bacilles Gram négatifs avec 79,8 %

64

Chapitre III : RESULTATS ET DISCUSSION

La prédominance des bacilles Gram positifs est retrouvée dans les pays en voie de développement et en recul aux pays développés où ce sont plutôt les Cocci Gram positifs qui émergent (50,4 % en France selon Branger B - Arch Pédiatr - 2005).

Dans nos résultats, le Pseudomonas aeruginosa est loin devant avec 22,58 %, suivi de Klebsiella pneumoniae avec 16,13 % puis d' Enterobacter cloacae et Candida albicans avec tous deux 12,90 %.

En France, chez l'enfant, les micro-organismes responsables de ces infections sont principalement Staphylococcus epidermidis (20 %), les entérobactéries (20 %), Staphylococcus aureus (19 %) et Pseudomonas (10 %). [26]

En Turquie, les germes les plus fréquents sont Klebsiella spp (28,7%), Pseudomonas aeruginosa (19,1 %), E.coli (15,9%) et les SCN (9,6%). [27]

En Tunisie, selon une enquête nationale de prévalence menée en 2005, on retrouve, le Pseudomonas aeruginosa en première position avec 17,9 %, suivi de l'Acinetobacter baumannii (12,8%), puis E.coli (10,3%).

Les candidoses sont élevées, cumulant elles seules plus de 16,13 % des infections.

Cependant, il ne faut pas perdre de vue que 100 % des Candida spp sont l'apanage de l'unité Mussy seulement.

L'état vétuste et la proximité avec des travaux ayant lieu à l'étage supérieur (voir état des lieux des services dans la partie matériel et méthodes) pourrait être un facteur principal, du moins aggravant de ces tendances.

Une corrélation est décrite entre l'augmentation de la mortalité notamment par des agents fongiques dans des structures de soins liées à des travaux, dans le document intitulé :

« Infections nosocomiales chez les patients d'établissements de santé liées aux travaux de construction » publié en 2001 par la Division des infections nosocomiales et professionnelles Canadienne.

Le Candida parapsilosis, retrouvé dans une hémoculture d'une patiente décédé est retrouvé dans la littérature comme levure nosocomiale par excellence et qui est souvent retrouvée dans des fongémies létales. Selon l'article, ce type d'infections sont en augmentation aux Etats-Unis.

Dans l'étude multicentrique Européenne publiée au Chicago Journals, les Candida représentent 9 % des infections avec une fréquence plus élevée dans les unités de soins intensifs.

L'article INPED burgard 2013 cite trois travaux aux États-Unis sur les Candidémies nosocomiales relevant l'augmentation des infections liées à C. albicans et Candida parapsilosis chez l'enfant.

Ainsi Candida est le deuxième agent pathogène isolé des hémocultures aux États- Unis et une candidose sur deux est diagnostiquée chez l'enfant.

Cette augmentation chez l'enfant est liée à la diffusion de C. parapsilosis en hématologie et néonatalogie selon ces mêmes articles.

Nous avons retrouvé le C.parapsilosis dans une candidémie qui a été létale pour la patiente. Les autres Candida ont surtout causé plutôt des infections de la peau et des tissus mous.

65

Chapitre III : RESULTATS ET DISCUSSION

50 % des Pneumopathies sont causées par le Pseudomonas aeruginosa, un taux similaire est retrouvé dans l'étude Européenne avec le pseudo ayant causé 44 % des pneumopathies nosocomiales.

Concernant les Bactéries Multi-résistantes :

Nous avons retrouvé 8 BMR parmi 26 isolats bactériens ce qui représente 30,76% des bactéries isolées.

Ce chiffre semble élevé, mais différentes études établissent une corrélation entre nosocomialité et fréquences élevées en BMR.

Il serait judicieux de discuter une par une, le ratio BMR/ Non BMR pour chaque espèce pour une meilleure comparaison avec la littérature.

Nous avons donc :

-1/3 des Staphylococcus aureus isolés étant des SARM.

L'enquête de prévalence en 2001 en France qui a concerné les établissements pédiatriques retrouve un ratio SARM/Non SARM très proche du notre (21,9 % contre 30 % dans nos résultats).

Concernant les Entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre élargi, nous retrouvons les KP BLSE et les Enterobacter BLSE.

La majorité des Klebsiella pneumoniae isolées (80%) sont multi-résistantes.

Dans l'étude menée en Tunisie en USI pédiatrique, qui retrouve les Klebsiella pneumoniae en pôle position, 85 % des Kp étaient multi-résistantes.

Selon une étude menée en 2009, la prévalence des Kp BLSE en environnement hospitalier à l'est de l'Algérie avoisinait les 60%.

La prévalence dépasserait même 80 % selon une autre étude menée en 2012 à l'ouest de l'Algérie. [25]

La littérature décrit une tendance à la hausse des Klebsiella pneumoniae multirésistantes et ce dans plusieurs zones géographiques.

Pour cette étude, nous déplorons l'impossibilité de l'étendre sur une période plus prolongée et de manière longitudinale pour des raisons objectives (année d'internat), mais nous espérons que cette dernière puisse être une amorce pour des études futures.

Les IN virales sont à la fois prédominants (Branger 2013) et largement sous-estimées en particulier dans le cadre des enquêtes de prévalence. [28]

Cette étude s'est concentrée pour des raisons objectives sur les agents bactériens et mycosiques.

Comme perspective première, et sur un aspect purement pratique, nous considérons que ce travail, bien que humble, pourrait être un facteur déclenchant d'une prise de conscience.

66

Chapitre III : RESULTATS ET DISCUSSION

Sur l'aspect scientifique et académique, nous pensons qu'un focus sur les infections les plus prévalantes serait intéressant et que des études par exemple sur les Bactéries Multi-Résistantes dans les Infections nosocomiales pulmonaires ou les bactériémies pourrait donner, s'il est bien conduit, avec un recrutement sur le long terme, des résultats féconds en connaissance.

« Soulager souvent, guérir parfois, écouter

toujours. »

Louis Pasteur

Conclusion

69

Conclusion

Les Infections Nosocomiales sont un véritable problème de santé publique avec des impacts directs et indirects et intangibles parfois sous-estimées et parfois mortels.

Les prévalences retrouvées ( prévalence moyenne de 26,71 % ) au sein du service de pédiatrie sont particulièrement élevées surtout dans l'Unité de Soins Intensifs, pour des raisons évidentes de fragilité des patients, de fréquence plus élevées en gestes invasifs et dispositifs médicaux, et à priori par manque d'une stratégie de lutte éprouvée, efficace et qui donnant des retours d'information réguliers. L'idée qu'on a pu avoir de l'écologie bactérienne du service, le nombre élevé de Bactéries Multi résistantes (30,76 % des isolats bactériens) est un élément critique et méritant une attention particulière.

Documenter cette redondance des BMR est vital dans la prise de conscience.

L'humain étant le barycentre dans cette problématique, il est plus qu'urgent de miser sur une politique d'information entreprenante et créative.

L'émergence du Covid-19 pourrait être un point d'inflexion dans les pratiques au sein de l'hôpital, nous avons pu avoir une expérience en temps réel où l'hygiène était rigoureuse sans avoir à faire d'injonction ; le retour d'information permet donc de faire prendre conscience qu'il est possible d'éviter de la souffrance humaine, mais aussi d'économiser indirectement les surcouts infligés par les IN. Il s'agit donc d'entretenir la même attitude même en dehors de la crise.

Dans une conjecture économique difficile qui se profile, il est grand temps d'optimiser les surcouts à tous les niveaux.

En définitif, l'éradication de ce phénomène repose sur :

- l'évaluation

- la formation

- la prise de conscience

- l'audit des moyens et des pratiques

- l'évaluation de la résistance aux antibiotiques et un usage plus rationnel des anti-infectieux

Recommandations et mesures correctives

71

Recommandations et mesures correctives

La maîtrise des Infections Nosocomiales est un défi majeur à relever par plusieurs maillons, que cela soit le personnel médical et paramédical, le microbiologiste qui représente un pivot dans la surveillance et les suggestions de mesures correctives, ainsi que l'administration de l'hôpital qui se doit d'être alerte par rapport à cet enjeu de grande importance.

Sur le plan pratique :

- Une lutte efficace commence par une surveillance efficace :

Que cela soit par des surveillances continues ou discontinues, d'ordre général ou axées sur une priorité (Site infectieux dont la fréquence et la gravité sont inquiétantes, Unités particulièrement contaminées, surchargées ou insalubres), il est d'une importance capitale de cerner de plus près ce phénomène.

À la lumière de nos résultats, nous recommandons une attention particulière par rapport aux sites pulmonaires, bactériémies et infections de la peau et des tissus mous.

- Des audits réguliers pour déterminer le degré d'asepsie et les protocoles de désinfection utilisés

- Des enquêtes moyennant des prélèvements sur les respirateurs, appareils de Ventilation Mécanique (humidificateurs des Cpap par exemple)

- Des audits sur le matériel médical utilisé (Cathéters, sparadraps, compresses stériles etc.)

- Des audits sur l'usage des antibiotiques et la fréquence et nature des Bactéries Multirésistantes au sein de l'hôpital

-Précautions standards et précautions spécifiques :

Les mesures de précaution standards sont censées être la norme et une routine pour tout le personnel soignant,

Aussi, il est judicieux, à la lumière de travaux réalisés au HUG par exemple, d'instaurer la règle

Un praticien de la santé = Un flacon de SHA à disposition en permanence

Les précautions spécifiques dépendent du mode de transmission des micro-organismes

* Précautions en cas de transmission aéroportée (noyaux de gouttelettes < 5 um), par exemple la tuberculose, varicelle ou rougeole :

- Patients en chambre individuelle avec ventilation adéquate et si possible une pression négative avec portes fermées, au moins 6 renouvellements de l'air par heure.

- Port de masques pour le personnel, malades et gardes malades

* Précautions en cas de transmission par gouttelettes > 5 um Exemples : Méningites bactériennes, VRS, diphtérie :

- Chambres individuelles pour le patient

- Masque pour le personnel soignant

- Restriction de la circulation pour le patient qui doit porter un masque chirurgical en cas de nécessité de sortie de sa chambre.

* Précautions en cas de transmission contact :

- Chambre individuelle pour le patient si possible

- Cohorting (regroupement des patients similaires dans un même secteur si possible

- Transmission de consignes entre équipe du jour et équipe de nuit en cas de patients porteurs de BMR / BHRe. - Affichages, pense - bêtes rappelant les précautions standards. - Affichages de sensibilisation incitant les visiteurs à plus de rigueur et d'attention (feuillets pour les parents et visiteurs, pour le personnel). - Rappels sur les BMRs, slogans, à ajouter aux feuilles de résultats rendus par le laboratoire.

Une hygiène de

l'environnement à l'état de l'art :

- Stérilisation.

- Hygiène générale selon des protocoles éprouvés.

Figure 25 - Exemples de plaques signalétiques au lit du patient

72

Recommandations et mesures correctives

-Port de gants pour le personnel entrant dans la chambre, blouses et sur-blouses pour tout contact

avec le patient, surfaces ou matériel contaminé

- Lavage des mains avant et après contact avec le patient et en sortant de la chambre

- Restriction des déplacements du patient

- Nettoyage, désinfection et stérilisation appropriés de l'environnement et du matériel

*Isolement strict (fièvre hémorragique, Staphylococcus aureus résistant à la Vancomycine, covid-19) :

Ce niveau d'isolement est exigé en cas de risque d'infection par un agent hautement virulent et potentiellement dangereux lorsque plusieurs voies sont en cause

- Chambres individuelles dans un secteur d'isolement si possible

- Port de masque, gants, blouse, coiffe et protection oculaire pour toute personne entrant dans la

chambre

-Lavage hygiénique des mains à l'entrée et sortie de la chambre

-Incinération des aiguilles / seringues

-Désinfection rigoureuse des instruments médicaux

-incinération des excreta , liquides biologiques , sécrétion rhinopharyngées

- Désinfection du linge

- Restrictions d'entrée des visiteurs et personnel

-Désinfection quotidienne et désinfection terminale à la fin du séjour

-Matériel à usage unique

-Transport et manipulation au laboratoire approprié des échantillons prélevés chez le patient

-Installation de signalétique appropriée :

L'hôpital Universitaire de Genève, sous l'impulsion du Pr Pittet, a expérimenté un système de signalétique.

73

Recommandations et mesures correctives

- Désinfection conforme des dispositifs médicaux.

- Contrôle rigoureux de l'eau, des conduits d'aération et de la nourriture.

- Repenser l'architecture, l'agencement des unités et implémenter au fur et à mesure des matériaux connus pour leur vectorisation moindre des micro-organismes (par exemple, remplacer les poignées de porte par des poignées en cuivre antimicrobien comme il est d'usage dans les pays développés).

Praticiens hygiénistes ; un métier à part entière :

Dans de nombreux pays développés, il existe carrément des postes de contrôleurs d'hygiène. Benchmarker des expériences de pays avancés dans ce terrain-là s'avère utile.

Par exemple, en France le CLIN table sur la présence d'au moins un infirmier hygiéniste pour 400 lits.

En cas d'impossibilité de recruter un expert pour différentes raisons, cette tâche pourrait être déléguée à une personne qui aura les latitudes pour interpeller le personnel en cas de dépassements.

Aussi, par exemple, des cellules de crises pourraient être crées afin de prendre en charge les cas de flambées des IN ou d'épidémies à l'hôpital.

Le bon usage des antibiotiques :

Après avoir observé une utilisation qui paraît parfois irrationnelle des anti-infectieux, nous recommandons un moratoire sur les protocoles utilisés, afin de repenser l'usage empirique des antibiotique.

La réflexion pourrait intégrer les équipes de Microbiologie, de Pharmacie Clinique dont l'expertise pourrait s'avérer précieuse pour cette réflexion collégiale.

La rédaction de manuels de prescription pourrait aussi s'avérer précieuse afin d'harmoniser et mieux penser le processus de prescription et d'administration.

Les principes de désescalade ; de restriction et de diversification (cycling - mixing) pourraient être envisagées.

Formation du personnel de santé, éducation des patients et des gardes malades :

Parler de ce problème autour de débats, tables rondes, cours destinés aux étudiants en sciences médicales, vulgarisation auprès du grand public, brochures, vidéos explicatives ...Etc

Toutes ces mesures devraient se juxtaposer à une volonté sans équivoque de lutte contre les IN et une sensibilisation efficace, créative et aidant à l'implémentation des bonnes pratiques.

Prospectus à l'adresse des gardes malades et visiteurs :

Une documentation digeste , vulgarisée , permet d'intégrer dans la solution un maillon important qui est celui des gardes malades. Ce genre de documentation est régulièrement dans des stratégies de pays avec des stratégies de lutte multidimensionnelles où la communication n'est pas en reste.

Une stratification des risques selon les patients (comorbidités, exposition) et aussi selon les services :

Il serait judicieux de développer des matrices jaugeant le risque, ou bien alors de benchmarker des matrices déjà existantes.

74

Recommandations et mesures correctives

À titre d'exemple, le guide pratique de la prévention des infections nosocomiales de l'OMS propose la stratification suivante :

Tableau 8 - Stratification des IN suivant le risque infectieux selon guide pratique de lutte contre les infections nosocomiales de l'OMS.



En ce qui concerne la stratification selon le service,

Les services de pédiatrie sont souvent classés d'office dans les zones à risque sévère et les unités de soins intensifs et de néonatologie sont classées comme zones à très haut risque.

Pour revenir à notre étude, nous recommandons très fortement un découpage du service selon le risque infectieux et d'intégrer l'unité de cancérologie Mussy de prime abord dans des zones à très haut risque au même titre que l'USI et la néonatologie.

Des guidelines pour des types spécifiques d'infections :

Par exemple, pour les infections urinaires, enlever le sondage vésical dès que ce dernier n'est plus utile.

- La position demi-assise, le contrôle régulier de la pression du ballonnet, et les soins de bouche pour les Pneumopathies Associées à la Ventilation Mécanique.

75

Références Bibliographiques

[1] Rossolini, G. M., D'andrea, M. M., & Mugnaioli, C. (2008). The spread of CTX-M-type extended-spectrum f3-lactamases. Clinical Microbiology and Infection, 14, 33-41.

[2] Horan, T. C., Andrus, M., & Dudeck, M. A. (2008). CDC/NHSN surveillance definition of health care--associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. American journal of infection control, 36(5), 309-332.

[3] Savey A, Infections nosocomiales, définition, dans maîtrise des infections nosocomiales de A à Z. 2004, Editions HEALTH&CO.3. CTIN.

[4] Guide pratique de la Prévention des infections nosocomiales de l'OMS, 2 ème édition 2008, WHO/CDS/EPH. 2002.12.

[5] : Weinstein, Robert A. "Controlling antimicrobial resistance in hospitals: infection control and use of antibiotics." Emerging infectious diseases 7.2 (2001) : 188.

[6] Suman E, Varghese S, Jose J. Gentamicin resistance in biofilm producing Pseudomonas aeruginosa causing catheter associated urinary tract infections. Indian J Med Sci 2005 ; 59:214.

[7] National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) system report : data summary from January 1992 through June 2003. file://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf (Consulté en Septembre 2020).

[8] A. Bouvet (centre national de référence des streptocoques, Hôtel-Dieu, université Paris VI) ; Cours (en ligne) [archive] de bactériologie générale ; « Streptocoques-entérocoques ». Lien : http://www.microbes-edu.org/etudiant/streptocoques.html

[9] Festekjian A, Neely M.Incidence and predictors ofinvasive candidiasis associated with candidaemia in children. Mycoses 2011;54:146-53.

[10] Zaoutis TE, Prasad PA, Localio AR, Coffin SE, Bell LM, Walsh TJ, et al. Risk factors and predictors for candidemia in pediatric intensive care unit patients : implications for prevention. Clin Infect Dis 2010;51:e38-45.

[11] : Neu N, Malik M, Lunding A, Whittier S, Alba L, Kubin C, et al.Epidemiology of candidemia at a Children's hospital, 2002 to 2006.Pediatr Infect Dis J 2009 ; 28:806-9.

[12] : Verboon-Maciolek MA, Krediet TG, Gerards LJ, et al. Clinical and epidemiologic characteristics of viral infections in a neonatal intensive care unit during a 12-year period. Pediatr Infect Dis J 2005 ; 24:901.

[13] : M. Burgard, I. Grall, P. Descamps, J.-R. Zahar, INAPED Burgard 2013, 4-195-B-10.

[14] : Site internet du Ministère de la Santé de la Population et de la Réforme Hospitalière DIRECTIVES NATIONALES PORTANT RENFORCEMENT DES ACTIONS DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS ASSOCIES AUX SOINS.

Résumé du Séminaire national d'évaluation sur les urgences et l'hygiène hospitalière Oran - 28 -29 mars 2013.

76

Lien du PDF :

http://www.sante.dz/rencontres_msprh/Rencontre_UMC_MSPRH/Communications/DGPPS_hyg_h ospitali%C3%A8re.pdf

[15] : Version électronique du Code la santé publique Française consultable sur le site officiel : https://www.legifrance.gouv.fr. Consulté en Septembre 2020.

Lien du PDF :

https://solidarites-

sante.gouv.fr/IMG/pdf/Bilan_et_propositions_de_reformes_de_la_loi_du_4_mars_2002_relative_a ux_droits_des_malades_et_a_la_qualite_du_systeme_de_sante.pdf

[16] : https://www.cdc.gov ; Identifying Healthcare-associated Infections for NHSN surveillance, Janvier 2020.

Lien Pdf : https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/2psc_identifyinghais_nhsncurrent.pdf

[17] : CTINILS- Mai 2007, Ministère de la santé, de la jeunesse et des sports DGS/DHOS. Lien Pdf : http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/Ministere_Sante/2006_defIN_ministere.pdf

[18] : Boyce, T. G., Gruber, W. C., & Fisher, R. G. (2004). Enterobacter. In R. D. Feigin, Cherry, Demmler & Kaplan (Eds.), Textbook of pediatric infectious diseases (5th ed., pp. 1427- 1431). PA, USA: Saunders.

[19] : Frédéric Barbut, Catherine Eckert, Valérie Lalande & Alban le Monnier, Clostridium difficile, Chapitre 58, page 489, Remic 2015, tome 2.

[20] : Dr. José LABARERE, Université Joseph Fourier de Grenoble, UE7 Santé Société Humanité - Risques sanitaires, 2011/2012. Lien: http://unf3s.cerimes.fr/media/paces/Grenoble_1112/labarere_jose/labarere_jose_p11/index.htm

[21] : MCFEE ; R.B 2009 Nosocomial or hospital-acquired infections ; an overview Dis.Mon 55, 422-438.

[22] : Jaballah, N. Ben, et al. "Epidémiologie des infections bactériennes nosocomiales dans une unité de réanimation néonatale et pédiatrique tunisienne." Médecine et maladies infectieuses 36.7 (2006) : 379-385.

[23] : LODHA, Rakesh, CHANDRA, Uma, NATCHU, Mouli, et al. Nosocomial infections in pediatric intensive care units. The Indian Journal of Pediatrics, 2001, vol. 68, no 11, p. 1063-1070.

[24] : García, I. Jordan, et al. "Estudio multicéntrico nacional sobre la infección nosocomial en la UCIP." Anales de Pediatría. Vol. 80. No. 1. Elsevier Doyma, 2014.

[25] : Nedjai, S., A. Barguigua, N. Djahmi, L. Jamali, K. Zerouali, M. Dekhil, and M. Timinouni2012. Prevalence and characterization of extended spectrum beta-lactamases inKlebsiella-Enterobacter-Serratia group bacteria, in Algeria. Med.Mal Infect. 42:20-29.

[26] : Albert Faye, Édouard Bingen, Place des infections nosocomiales en pédiatrie, Volume 15, supplément 1, Novembre 2012, 10.1684/mtp.2012.0448.

[27] : Balaban, smail, et al. "Nosocomial infections in the general pediatric wards of a hospital in Turkey." Japanese journal of infectious diseases 65.4 (2012) : 318-321.

[28]

77

: Hamza, Ridha. "EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS HEALTHCARE ASSOCIATED INFECTIONS EPIDEMIOLOGY." Revue Tunisienne d'Infectiologie-Janvier 4 (2010) : 1-4.

[29] : 2015, Directives Nationales Relatives à l'Hygiène de l'environnement dans les établissements de santé publics et privés. Consulté le 14/11/2020, sur le site de la société Algérienne de Microbiologie Clinique ( SAMIC ) , Lien : https://www.samic.dz/site/uploads/directives.pdf.

[30] : Intérêt de l'étude de la consommation des antibiotiques: méthodologie. Journée de formation: Méthode d'étude de la consommation des antibiotiques. Présenté par H.Tali-Maamar. Consulté le 14/11/2020. Lien : http://www.sante.dz/aarn/ipa.pdf.

Annexes

Date	Traitement 1
Traitement 2		Traitement 3

79

Annexes

Les formulaires de recueil de données :

1) Formulaire physique : Patient

Nom et prénom : ..

Sexe : F M

Age : ..

Date d'Hospitalisation : ..... /..... / .....

Motif : ..

Service :

État de l'immunité :

Exposition du patient :

Intervention chirurgicale Sonde urinaire

Perfusion/ Injections Une antibiothérapie

Un examen invasif (bronchoscopie, gastroscopie, ponction etc...) Précisez :

Ventilation mécanique Cathétérismes

Précisez quels types:

Autres Précisez : .

Traitements (Antibiotique ou autre)

80

Annexes

Le patient a-t-il présenté d'autres signes cliniques (que ceux pour lesquels il a été admis)

Lesquels:

1-

2-

3- ..
4-

5- ..

Date d'apparition :

Site :

Un prélèvement a-t-il été réalisé ? OUI NON

Date et type du prélèvement :

Site du prélèvement :

Observations / Résultats :

81

Annexes

2) Formulaire numérique pour le logiciel Epidata 3,2 :

Nom: <A >

prenom:<A >

Sexe:# (M=1 F=2)

Age:####

Date de naissance:<dd/mm/yyyy>

Date dadmission a lhopital <dd/mm/yyyy>

Motif admission:<A >
Date dHospitalisation <dd/mm/yyyy>

Motif hospitalisation:<A >

Service:# (mussy=1, nobecourt rea=2, nobecourt neonat=3)

Etat de limmunite:# (Immunocompetent=1 Immunodeficience

primaire=2 VIH=3 Immunodeficience iatrogene=4 inconnu=9)

Exposition du patient

Intervention chirurgicale:# (oui=1 non=2)

VVP:# (oui=1 non=2)

catheter central:# (oui=1 non=2)

si oui precisez lendroit:<A >
Une antibiothérapie:# (oui=1 non=2)

Sonde urinaire:# (oui=1 non=2)

Un examen invasif:# (bronchoscopie=1 gastroscopie=2 ponction=3 autre=9)

si autre precisez :<A >
Ventilation mecanique:# (oui=1 non=2)

si oui:# (invasive=1 non anvasive=2)

Portes dentree: # (escarres=1 plaies=2 autre=9)

si Autre, Précisez:<A >
Traitements (Antibiotique ou autre):# (oui=1 non=2)

traitement 1:<A >

traitement 2:<A >

traitement 3:<A >

traitement 4:<A >

signes cliniques d infection (autres que ceux pour lesquels il a ete admis):# (oui=1 non=2)

Lesquels:<A >
Date apparition :<dd/mm/yyyy>

Site :<A >
Un prelevement a-t-il ete realise: # (oui=1 non=2) si oui, Date du prélèvement :<dd/mm/yyyy>

type du prélèvement :<A >

Site du prélèvement :<A >

germe isole: # (oui=1 non=2)

si oui, lequel germe1:<A >

germe2:<A >

germe3:<A >

infection nosocomiale confirmee: # (oui=1 non=2)

Annexes



82

Figure 26 - Photos d'infections cutanées nosocomiales contractées à l'unité Mussy

Les infections cutanées ont été particulièrement élevées durant cette étude, surtout à l'unité Mussy. À gauche une infection à Klebsiella Pneumoniae BLSE, et à droite une infection à Absidia spp.

83

Annexes



Figure 27 - Enterococcus faecium multirésistant retrouvé en pédiatrie durant la pré-enquête sur un prélèvement d'abcès péri-anal.

84

Annexes



Figure 28 - Corrélation consommation en antibiotiques et résistance [30]

Résumé :

Les infections nosocomiales sont un problème de santé publique prioritaire au niveau planétaire. La population pédiatrique est particulièrement prédisposée à ce type d'infections (immaturité du système immunitaire), surtout lorsque l'état général est altéré, ou une comorbidité majeure comme le cancer est présente.

Quelles mesures peuvent améliorer cette situation dans un système de santé publique à plusieurs paramètres et contraintes?

Nous nous sommes intéressés au cas du service de pédiatrie dans une démarche systématique pour avoir une vue d'ensemble sur l'écologie bactérienne du service, les bactéries multi résistantes, et les infections nosocomiales les plus retrouvées. Nous avons ainsi produit dix recommandations qui, combinées à une sensibilisation, constituent une démarche réaliste, simple à adopter, et adaptée à notre système de santé publique pour aider à endiguer ce fléau.

Summary :

Nosocomial infections are a priority public health problem at the planetary level. The pediatric population is particularly predisposed to this type of infections (immaturity of the immune system), especially when the general condition is altered, or a major comorbidity such as cancer is present. What measures can improve this situation in a public health system with several parameters and constraints?

We were interested in the case of the pediatric department in a systematic approach to have an overview of the bacterial ecology of the department, multiresistant bacteria, and the most common nosocomial infections. We have thus produced ten recommendations which, combined with raising awareness, constitute a realistic approach, simple to adopt, and adapted to our public health system to help stem this scourge.

								: ÕÎáã
äæÖÑÚã áÇØáÇ			.íãáÇÚáÇ		ìæÊÓãáÇ ìáÚ	ÉíæáæáÇ ÊÇÐ ÉãÇÚáÇ ÉÍÕáÇ	ÊáÇßÔã äã	)ÊÇíÔÊÓãáÇ ìæÏÚ( íæÔãáÇ ÌãÎáÇ ÏÚí
áËã ßÑÊÔã ááÇÊÚÇ			ÏæÌæ æ		ÉãÇÚáÇ ÉáÇÍáÇ	ÑííÛÊ ÏäÚ ðÉÕÇÎ )íÚÇäãáÇ	ÒÇåÌáÇ ÌÖä	ãÏÚ( ìæÏÚáÇ äã ÚæäáÇ ÇÐåá ÕÇÎ áßÔÈ
								.äÇØÑÓáÇ
				ÏæíÞáÇæ ÑííÇÚãáÇ äã ÏíÏÚáÇ Úã ÉãÇÚáÇ ÉÍÕáÇ ãÇÙä í ÚÖæáÇ ÇÐå äÓÍÊ ä äßãí íÊáÇ ÑíÈÇÏÊáÇ íå Çã
	ÉÏÏÚÊã	ÇíÑíÊßÈáÇæ		ãÓÞáá ÉíÑíÊßÈáÇ ÉÆíÈáÇ ìáÚ ÉãÇÚ ÉÑÙä ìáÚ áæÕÍáá ãÙäã Ìåäã ááÇÎ äã áÇØáÇ ÈØ ãÓÞÈ äíãÊåã Çäß
ÇðÌåä	íÚæáÇ	ÉÏÇíÒ Úã		ÈäÌ ìáÅ ÇðÈäÌ áßÔÊ ÊÇíÕæÊ ÑÔÚ ßáÐÈ ÇäÑÏÕ ÏÞá .ÇðÚæíÔ ÑËßáÇ íæÔãáÇ ÌãÎáÇ ÖÇÑã æ ÉãæÇÞãáÇ
				. ÉáÂÇ åÐå ìáÚ ÁÇÖÞáÇ í ÉÏÚÇÓãáá ÇäíÏá ÉãÇÚáÇ ÉÍÕáÇ ãÇÙä Úã åííßÊæ åÏÇãÊÚÇ áåÓí ÇðíÚÞÇæ