Comment augmenter la demande de soins des pauvres

2/ Les expériences pour améliorer la demande de soins de santé des pauvres

Il existe deux raisons principales qui justifient la nécessité d'intervenir pour réduire les barrières à la demande de soins des pauvres^6(*). Il s'agit de corriger les imperfections de marché dues à l'asymétrie d'information et au fonctionnement imparfait des marchés, et de réduire l'inéquité sociale.

En ce qui concerne les imperfections de marché, les individus pauvres en particulier ne perçoivent pas complètement qu'ils ont besoin de soins de santé pour prévenir des maladies graves en dehors des épisodes de maladie. Ces pauvres ont aussi besoin d'information sur les services appropriés au traitement d'une maladie et la structure de soins pouvant délivrer des soins qui ont un meilleur rapport coût efficacité^7(*). L'éducation des individus, des familles et des communautés peut conduire à lutter contre cette asymétrie d'information qui est source de demande inadéquate et de défaillance de marché. Le développement de marché de prêt et de mécanismes assurantiels peut contribuer à corriger les défaillances de marché qui sont des problèmes communs aux pays à faible et revenu intermédiaire.

L'équité sociale caractérise le fait qu'il existe dans la population des groupes disposant de peu ressources financières que d'autres. Cette disparité qui s'observe aussi bien sur le plan communautaire qu'au sein d'un même ménage s'explique par la distribution du revenu ou la différence de pouvoir de négociation à travers les ménages et les communautés. Ceci peut justifier des interventions axées sur les ressources accordées aux nécessiteux qui ne peuvent pas avoir accès aux services de santé. En accordant des subventions pour l'offre de ces services ou en améliorant l'accès du côté de l'offre de ces services, cela peut constituer aussi bien une réponse à l'efficience qu'à l'équité sociale. En réduisant les coûts du côté de la demande pour les individus, cela peut atténuer la défaillance du marché relative à l'asymétrie d'information, à l'absence du marché de crédit et de mécanismes assurantiels et stimuler la demande de soins de santé et en particulier celle des pauvres. Une réduction sélective des coûts peut aider à surmonter le problème d'inéquité à travers une réallocation des ressources par le biais des subventions.

Il est à noter que la réussite de ces politiques de subvention passe par un bon ciblage des pauvres^8(*) et en éliminant les déplacements éventuels des individus du secteur privé vers le secteur public.

Le tableau^9(*) suivant récapitule les types d'intervention qui peuvent être réalisés pour limiter ou supprimer les barrières à la demande de soins de santé, en particulier celle des pauvres.

Types d'intervention	Information et imperfections	Effets attendus
Manque de connaissance -Education -Information -Culture	Améliore l'information des pauvres Permet d'éduquer la communauté et les ménages	Stimule la demande à travers la réduction des coûts généraux
Incertitude		Développe les mécanismes d'assurance, de prêt et des schémas de prépaiement pour financer les coûts
Equité -Coût de la distance -Coût d'opportunité -Intra Ménage		-Réalloue les ressources à travers des subventions ciblées pour les pauvres -Développe le paiement des usagers et les prêts -Ciblage des subventions

Nous avons relevé que la demande de soins dépend de facteurs socioculturels, de l'éducation et de l'information, mais aussi des moyens financiers et de la distance. Comment faire pour que ces facteurs agissent positivement sur la demande de soins de santé des pauvres ?

2.1/ Augmenter la demande de soins des pauvres par le biais de l'éducation et en éliminant l'asymétrie d'information: cas de la santé maternelle

Dans la littérature sur la santé maternelle, le concept de la demande de soins a été formalisé suivant un modèle ; « delays model » (Maine 1997). Selon ce modèle, il existe trois barrières à l'accès aux soins de santé : le retard dans la décision pour chercher un centre de santé, le retard dû à l'éloignement du centre de santé et le retard pour recevoir le soin approprié une fois arrivée au centre de santé. Les deux premières barrières peuvent être considérées comme des barrières à la demande de soins. Une série d'interventions ont été faites pour surmonter ces deux barrières.

Plusieurs d'entre elles ont été mises en place à travers les programmes de prévention de la mortalité maternelle. Des études dans d'autres domaines en apportent aussi la preuve.

Les interventions pour améliorer l'éducation et l'information sont souvent basées sur la formation des femmes vivant dans les communautés. Ces femmes formées ont pour mission de convaincre les familles de la nécessité des soins de santé maternelle et de faciliter l'accès aux centres de santé en cas d'urgence. Ces programmes, implantés dans trois pays différents (Nigéria, Sierra Léonne et Ghana) ont tous conduit à une augmentation substantielle du taux d'admission dans les centres de santé aussi bien pour les accouchements normaux que pour ceux compliqués (Kandeh et autres, 1997 ; Opoku et autres 1997). D'autres expériences s'insèrent dans la même lignée. Il s'agit d'une ONG au Bengladesh qui a formé des accoucheuses traditionnelles pour conseiller les femmes de référer et de les aider à se rendre dans les centres de santé (Barbey et autres, 2001). Une autre expérience, celle de Gummi et autres en 1997 dans l'Etat de Kebbi au Nigéria a montré que les campagnes d'éducation ont amené les femmes à prendre conscience des complications obstétriques. Toutefois ces campagnes n'ont pas eu d'effet sur la référence et les auteurs ont lié cette observation à l'insuffisance de ressources financières.

On voit que l'éducation joue un rôle important dans le changement de comportement des femmes quant à la santé maternelle, vu l'effet positif sur la demande aux soins de santé.

Nous pouvons aussi imaginer que l'éducation de façon générale peut contribuer à éliminer le rôle des facteurs socioculturels sur la demande de soins des pauvres, en particulier, la position du chef de famille, certains rites, même la religion dans certains cas etc. A travers l'éducation, les individus ont également l'information sur les soins de santé appropriés et sur les méfaits de ne pas se présenter dans les formations sanitaires pour recevoir un traitement.

L'effet de l'éducation va au-delà de cet aspect évident selon lequel un individu éduqué peut comprendre l'importance de recourir aux soins de santé en impactant le comportement des populations. Ceci est d'autant plus important que, dans certains cas, la communauté y est impliquée, par le biais surtout des accoucheuses traditionnelles qui peuvent voir à travers l'intérêt qu'on leur porte à travers les programmes, une valorisation voire une pérennisation et plus encore une modernisation de leur pratique. L'implication des communautés peut aussi contribuer à rassurer les populations en ce sens qu'elle crédibilise les programmes destinés à l'amélioration de la demande de soins des pauvres. Ces programmes doivent donc chercher prioritairement à influencer le comportement des populations, surtout celles qui demeurent accrochées à la valeur de leur culture. Mais, l'éducation et l'information ne suffisent pas à elles seules pour améliorer la demande de soins des pauvres.

La distance aussi joue un rôle important dans la demande aux soins des pauvres. Une intervention destinée à jouer sur l'éloignement des centres de santé, les coûts de transport, la qualité des routes et tout autre facteur relevant de la distance peut contribuer à augmenter la demande de soins des pauvres toutes choses égales par ailleurs. En effet, les pauvres sont le plus souvent éloignés des centres de santé qui la plupart du temps, sont concentrés dans les centres urbains. Les coûts de transport sont certainement fixés proportionnellement à la distance parcourue et les routes sont souvent de mauvaise qualité.

Encore une fois, nous allons nous appuyer sur des exemples de la santé maternelle pour montrer l'effet qu'une mesure portant sur la distance peut avoir sur la demande de soins des femmes enceintes. Cet exemple nous semble assez pertinent car la grossesse est un état délicat et bien valorisant chez les pauvres en particulier en milieu rural.

* ⁶ Tim Ensor et Stéphanie Cooper

* ⁷ Ce problème peut être résolu en présence d'un bon fonctionnement du mécanisme de référence.

* ⁸ Nous reviendrons par la suite sur la question du ciblage des pauvres

* ⁹ Source : Tim et Ensor