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Les accidents vasculaires à l'Hopital Saint kuc de Kisantu: El Nino, Saison, Guerre, Pneumonie

( Télécharger le fichier original )
par Magloire MPEMBI NKOSI
Université Kongo - Docteur en Médecine 2005
  

Disponible en mode multipage

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UNIVERSITE KONGO

FACULTE DE MEDECINE

KISANTU

LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX A L'HOPITAL SAINT LUC DE KISANTU:

EL NINO, SAISONS, GUERRE ET PNEUMONIE

Magloire MPEMBI NKOSI

Gradué en Sciences biomédicales

Mémoire présenté en vue de l'obtention

du grade de Docteur en Médecine.

Directeur :

B. LONGO MBENZA MD,PhD.

2005

A la Glorieuse mémoire de Cheikh Anta Diop

Montagne au dessus des vallées

Modèle de courage et d'audace scientifiques

Source inépuisable d'inspiration

Osiris dans le royaume de Noun

Puissant Maître à jamais admiré.

REMERCIEMENTS

Nombreux sont ceux et celles qui, inlassablement pendant ces deux dernières années, nous ont encouragé et aidé à la réalisation de ce mémoire.

Nous tenons à remercier tout spécialement Monsieur le Professeur Benjamin LONGO MBENZA qui a accepté de diriger ce travail et dont la sagacité de l'esprit nous a fortement impressionné. Ses conseils judicieux prodigués avec beaucoup de gentillesse nous ont servi de balises sur les sentiers ardus de la recherche scientifique.

Notre gratitude s'adresse aussi à nos parents, Monsieur François MPEMBI NKOSI et Madame Valentine NSEKA MBEMBA dont le soutien constant nous a permis de parachever nos études de médecine.

Nous présentons également à nos frères et soeur Beaugars MPEMBI, Babette MPEMBI, Francis MPEMBI et Chris MPEMBI nos très sincères remerciements.

Nous exprimons notre très respectueuse reconnaissance à tous nos encadreurs : Dr MAKIADI, Dr KIMBONDO, Dr NTUEBA, Dr LEWO, Dr NDUNDU, Dr MAKENGO, Dr KIMFUTA, Dr MONINGO, Dr MOBA, Dr SANDUKU et Dr NEKWEY.

Nous aimerions enfin rappeler que par leurs petits gestes quotidiens, nos amis ont effectivement participé à la construction de cet édifice. Que papa et maman NZEZA, Monsieur MASSAMBA N'GOGO, Tony et Daisy NGOMA, Alice NGOMA, Rosette TSASA, Cosinus LEMA, Martin TINE, Luca LUSALA, Robert LUYEYE, Papy MALOBA, Ghislain MIKAKAMENE, Jean-Robert NKAKALA, Charles et Blandine MATONDO, Maman «  KOKO » ZAGHOMBILA et MASUMBUKO MUNUNGURI trouvent ici l'expression de notre amitié sincère et profonde.

Les mots ne suffiront pas pour exprimer la dette que nous contractons à l'endroit de Mademoiselle Victoria MASSAMBA. Sa bienveillante présence a été plus qu'un réconfort : grand merci.

Magloire MPEMBI NKOSI.

ABREVIATIONS

AIC

Accident ischémique cérébral

AIT

Accident ischémique transitoire

AVC

Accident vasculaire cérébral

AVCC

Accident vasculaire cérébral constitué

AVCP

Accident vasculaire cérébral progressif

AVCR

Accident vasculaire cérébral régressif

CUK

Cliniques universitaires de Kinshasa

DNIR

Déficit neurologique ischémique réversible

FOMULAC

Fondation médicale de l'Université de Louvain au Congo

HSL

Hôpital Saint Luc de Kisantu

HTA

Hypertension artérielle

MCV

Maladie cardiovasculaire

NS

Non significatif

OMS

Organisation mondiale de la santé

OR

Odd ratio

PAD

Pression artérielle diastolique

PAS

Pression artérielle systolique

RDC

République démocratique du Congo

TDM

Tomodensitométrie

USA

United States of America

VIH/SIDA

Virus de l'immunodéficience humaine/Syndrome immunodéficitaire acquis

LISTE DES FIGURES

Figure 1 . Carte montrant la situation de la Cité urbano-rurale de Kisantu par rapport à Kinshasa la capitale. .......................................................................8

Figure 2 .Histogrammes d'incidence d'AVC entre 1991 et 2OO2 à

l'Hôpital Saint Luc de Kisantu. .........................................................13

Figure 3 . Saisonnalité et incidence d'AVC ......................................................15

Figure 4 . Age des patients et incidence d'AVC..................................................16

Figure 5 . Diagramme en secteurs de la répartition des patients selon le sexe.........17

Figure 6 . Répartition des patients avec AVC selon l'état civil ..............................18

Figure 7. Répartition des cas d'aphasie selon la résidence..................................23

Figure 8. Relation curviligne en forme de J entre le séjour hospitalier et

la résidence...................................................................................23

Figure 9. Risque relatif de létalité chez les patients avec AVC..............................27

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I. Caractéristiques à l'admission et l'épisode El Niòo..........................14

Tableau II. Egalité des taux de certains paramètres et l'épisode El NiòO............14

Tableau III. Caractéristique des patients selon le sexe....................................17

Tableau IV. Répartition des patients avec AVC selon la catégorie

Professionnelle.......................................................................19

Tableau V. Résidence des patients avec AVC...............................................20

Tableau VI. Caractéristiques des patients selon la zone d'habitation..................21

Tableau VII. Clinique de l'AVC à l'admission.................................................24

Tableau VIII. Facteurs associés à la létalité chez les patients avec AVC..............26

Tableau IX. Paramètres étudiés et issue vitale..............................................27

TABLE DES MATIERES

DEDICACE i

REMERCIEMENTS ii

ABREVIATIONS iii

LISTE DES FIGURES iv

LISTE DES TABLEAUX v

TABLE DES MATIERES vi

INTRODUCTION 1

CHAP I. GENERALITES SUR LES AVC 3

1.1. Etiologie 3

1.1.1. Les AVC ischémiques 3

1.1.2 Les AVC hémorragiques 4

1.1.3. Facteurs de risques. 4

1.1.3.1. HTA 4

1.1.3.2. Diabète sucré 5

1.1.3.3. Tabagisme 5

1.1.3.4. Autres facteurs de risques 5

1.2. Tableau clinique 5

CHAP II. MATERIELS ET METHODE 7

2.1. Nature de l'étude 7

2.2. Cadre de l'étude 7

2.2.1.Cadre juridique 8

2.2.2.Caractéristiques 8

2.3. Patients 8

2.4. Matériel 8

2.5. Approche méthodologique 9

2.6. Définitions opérationnelles 9

2.7. Analyse statistique 10

CHAP III. RESULTATS 12

3.1. Incidence des AVC 12

3.2. Données démographiques 15

3.2.1. L'âge 15

3.2.2. Le sexe 16

3.2.3. Etat-civil 17

3.2.4. Profession 18

3.2.5. Nombre d'enfants 18

3.3. Résidence 19

3.4. Anthropométrie 22

3.5. Comportement à risque 22

3.6. Tableau clinique 23

3.6.1. Données anamnestiques 23

3.6.2. Clinique des AVC 23

3.6.3. Séjour hospitalier 24

3.6.4. Survie 25

3.6.5. Status post AVC 26

CHAP IV. DISCUSSION 27

4.1. Fréquence des AVC 27

4.2. Facteurs de risque 28

4.2.1. Facteurs de l'environnement. 28

4.2.2. Facteurs de risque classiques 30

4.3. Clinique de l'AVC 30

4.4. Aspects évolutifs 31

CONCLUSION 33

RECOMMANDATIONS 34

REFERENCES 35

ANNEXE 43

INTRODUCTION

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit l'Accident vasculaire cérébral (AVC) comme «  le développement rapide des signes cliniques localisés ou globaux de dysfonctionnement cérébral avec des symptômes durant plus de 24 heures, pouvant conduire à la mort sans autre cause apparente qu'une origine vasculaire » (1). L'accident ischémique transitoire est défini comme « la perte brutale d'une fonction due à une embolie ou à une thrombose vasculaire » (1). On distingue deux types d'AVC : l'AVC de type hémorragique et l'AVC de type ischémique (2). Ce dernier type représente environ 80 % de tous les AVC en Occident (3-6).

En terme de santé publique, l'AVC constitue un défi sanitaire mondial aussi bien pour les pays développés (7-10) que pour les pays en voie de développement (8). L'AVC rend compte d'un taux de létalité très élevé et d'une proportion importante des personnes dépendantes chez les survivants (5,10-12). Aux Etats-Unis d'Amérique (USA), l'AVC est reconnu être la troisième cause de mortalité et la première cause d'incapacité physique (3,5,13-19).

L'émergence des maladies cardiovasculaires (cardiopathies ischémiques, AVC, hypertension artérielle ou HTA) chez les noirs africains, hier indemnes de maladies chroniques non transmissibles (2O,21), inquiète déjà le Bureau régional de l'OMS pour l'Afrique (22). Pour le cas particulier de la République Démocratique du Congo (RDC), un effort important pour la compréhension de l'histoire naturelle des AVC en milieu urbain de Kinshasa, a été réalisé en dépit de la limitation des ressources. L'HTA, le niveau socio-économique bas, les conditions météorologiques et les saisons ont été identifiés comme facteurs de risque d'incidence et de mortalité liés à l'AVC( 23,24).

A notre connaissance, aucune étude relative à l'AVC n'a encore été publiée chez les patients vivants en milieu rural, urbano-rural et urbain des provinces de la RDC. Et pourtant , le milieu rural de la province du Bas-Congo, caractérisé par une prévalence de l'HTA tendant à être supérieure à celle de la ville de Kinshasa selon Mbuyamba (25) devrait recevoir le bénéfice de l'urgence. Le stress et l'HTA, tous deux facteurs de risque cardiovasculaire (23-28), rendent la femme cultivatrice plus vulnérable que l'homme en pays Kuzi du Bas-Congo (25). Les changements climatiques, avec le phénomène El Niòo (températures très élevées), le stress psychique auraient aussi une action synergique sur l'AVC.

La province du Bas-Congo exempte de soubresauts politico-militaires ayant élu domicile dans le reste des provinces de la RDC depuis 1960, a connu successivement la mutinerie militaire et les pillages en 1991 et les guerres de 1996 et surtout de1998. La province du Bas-Congo a connu pour la première fois le traumatisme psychique (stress) de la guerre d'agression rwando-burundo-ougandaise (28). Longo Mbenza et al ont démontré les répercussions cardiovasculaires, l'action du tabagisme par cigarette et l'hypertension liées aux guerres congolaises à Kinshasa (28).

Il était urgent de combler ce vide par l'initiation d'une étude en milieu hospitalier de la province du Bas-Congo.

OBJECTIF GENERAL

La présente étude vise à acquérir des connaissances physiopathologiques de l `AVC en dehors de la mégapole de Kinshasa. C'est le cas de l'Hôpital Saint Luc de Kisantu (HSL).

OBJECTIFS SPECIFIQUES

Pour atteindre cet objectif général, les objectifs spécifiques suivants ont été fixés :

- décrire les aspects épidémiologiques de l'AVC ;

- évaluer l'influence des saisons, du phénomène El Niòo et des guerres dans la morbidité et la mortalité liées à l'AVC .

CHAPITRE I. GENERALITES SUR LES AVC

Ce chapitre comprend deux points : étiologie et tableau clinique.

1.1. ETIOLOGIE

Il est généralement admis en Occident que 80% des AVC sont d'origine ischémique et 20% d'origine hémorragique (3-6,16,29).

1.1.1. LES AVC ISCHEMIQUES

L'athérosclérose est la principale cause des accidents ischémiques cérébraux (AIC) dans les pays occidentaux. La plaque athéroscléreuse se développant dans l'intima, comporte une accumulation de lipides (athérome) sous forme de cristaux et une armature fibreuse(sclérose) qui entoure la partie centrale athéromateuse où existe de manière caractéristique une nécrose. Il existe aussi un amincissement de la média et une néovascularisation essentiellement développée à partir des vasa vasorum de l'adventice.

L'évolution de la plaque et notamment son ulcération sont à l'origine des complications ischémiques par différents mécanismes :

- l'embolie de matériel athéromateux ;

- l'accroissement brutal du degré de sténose par un hématome intra-plaque ;

- la formation d'un thrombus fibrinoplaquettaire ou fibrinocruorique par contact du sang circulant avec les structures profondes de la plaque.

Les besoins énergétiques nécessaires au fonctionnement des pompes ioniques, à la synthèse, au stockage et à la libération des neuromédiateurs et au maintien de la structure tissulaire sont assurés presque entièrement par le métabolisme aérobie de glucose, et donc par un débit sanguin important (50-60ml/100g de tissu cérébral par minute) et bien régulé. Les réserves énergétiques ne suffisent que pour quelques minutes. Au cours de l'ischémie, le déficit énergétique entraîne une dépolarisation par accumulation du sodium dans le milieu intracellulaire et celle du potassium dans le milieu extracellulaire. L'influx de chlore et de glutamate entraîne l'augmentation du volume cellulaire et in fine la mort cellulaire par nécrose (30,31).

1.1.2. LES AVC HEMORRAGIQUES

Les hémorragies méningées sont liées soit à des malformations congénitales (type anévrisme rompu au cours d'une poussée hypertensive), soit à des hémopathies (leucémies), au lupus érythémateux disséminé ou soit à un traitement anticoagulant inadapté chez la personne âgée.

La cause la plus fréquente de l'hémorragie intracérébrale est l'HTA qui entraîne une fuite de sang des petites artérioles cérébrales endommagées par des pressions élevées. Les autres causes sont la diathèse hémorragique, les traumatismes, les malformations vasculaires et les valvulopathies.

Les différentes causes d'AVC sont bien connues (32-40).

1.1.3. FACTEURS DE RISQUE

1.1.3.1. HTA (5,29,41)

L'HTA demeure le premier facteur de risque évitable de l'AVC. Elle est associée à des proportions variables allant de 31 à 85 % . Le risque d'AVC s'accroît avec une élévation systolique de la pression artérielle (16, 42, 43).

1.1.3.2. DIABETE SUCRE (5,29,41,44)

Le diabète sucré est une affection reconnue comme facteur de risque cardio-vasculaire. Il agit sur le système cardio-vasculaire principalement par le biais de l'athérosclérose. La coexistence des facteurs tels que l'hyperglycémie, les dyslipidémies, l'hypercoagulabilité, le dysfonctionnement de la cellule endothéliale, le couple hyperinsulinémie/insulino-résistance, les facteurs de croissance et diverses cytokines expliquent son effet athéroscléreux polyvasculaire.

Concernant spécialement l'AVC, sa prévalence est plus importante chez les diabétiques que chez les non diabétiques. La coexistence d'autres facteurs de risque comme l'HTA accroît davantage le risque d'AVC.

1.1.3.3. TABAGISME

Le rôle du tabagisme est reconnu comme important par certaines études (29).

1.1.3.4. AUTRES FACTEURS DE RISQUE

Il s'agit principalement des maladies cardiaques rythmiques et ischémiques (6,29,44), de l'élévation du taux d'hématocrite (5,29,41), de l'hypercholestérolémie(5,29,41,44), de la sténose artérielle ou de l'athérome carotidien (5,29,41), des antécédents d'AIT (29,41), des contraceptifs hormonaux (5,41), de l'hyperfibrinémie (41) et des malformations artérioveineuses.

1.2. TABLEAU CLINIQUE(3-5,41)

Un AVC ischémique peut-être précédé d'un ou de plusieurs épisodes d'AIT. Si le patient est éveillé, il peut tomber plus ou moins paralysé, plus ou moins conscient. Dans environ un tiers des cas, l'accident survient la nuit pendant le sommeil et le patient passe du sommeil au coma.

Le début d'un AVC hémorragique est généralement brutal sans prodromes

Sur le plan neurologique les symptômes suivants sont notés :

§ hémiplégie et aphasie ;

§ paralysie faciale ;

§ diminution de tous les réflexes tendineux ;

§ signe de Babinski .

Des symptômes spécifiques sont fonction de la localisation de la lésion  et peuvent dans une certaine mesure suggérer le diagnostic.

§ Thrombose veineuse 

Le tableau clinique est polymorphe : trouble de vigilance, oedème papillaire et paralysie progressive et variable. L'IRM permet de poser un diagnostic précoce.

§ Embolie cérébrale

La perte de connaissance est fréquente sans coma profond. Il survient souvent dans un contexte d'endocardite, de fibrillation auriculaire, d'infarctus du myocarde.

§ Hémorragie cérébrale

Le début est souvent brutal. L'athérome et l'HTA se conjuguent dans la survenue de l'ictus. Le coma est profond, l'hémiplégie  massive et des signes méningés (céphalées, nausées, vomissements et raideur de la nuque) avec des convulsions parfois complètent le tableau. Un scanner permet de visualiser les lésions hémorragiques.

§ Inondation ventriculaire

La température est au dessus de 40C. L'état général est très altéré avec des signes méningés et des convulsions.

Notons que le ramollissement cérébral (destruction du tissu à la suite d'une ischémie) entraîne des séquelles motrices, sensorielles ou aphasiques permanentes.

En fonction de la durée des manifestations, les AVC sont subdivisés en :

- accidents vasculaires cérébraux régressifs (AVCR)ou déficit neurologique ischémique

réversible (DNIR) : si les signes s'amendent en 1 à 7 jours ;

- accidents vasculaires cérébraux progressifs (AVCP) : si le tableau clinique varie en s'agravant;

- accidents vasculaires cérébraux constitués (AVCC) : lorsque le déficit est d'emblée établi sans variations durant plus de 24 heures.

 

CHAPITRE II. MATERIEL ET METHODE

2.1. NATURE DE L'ETUDE

La présente étude des séries a été réalisée sur les documents médicaux des patients hospitalisés entre le 1er janvier1991 et le 31 décembre 2002, soit une période d'étude de 12 ans.

2.2.CADRE DE L'ETUDE

L'HSL a servi de cadre à la présente étude. Le choix de cet hôpital a été justifié par son caractère tertiaire en tant que Hôpital universitaire et de référence de la Zone de Santé Rurale de Kisantu.

L'HSL est situé dans la cité urbano-rurale d'Inkisi, territoire de Madimba, district de la Lukaya, province du Bas-Congo et à 120 Km de la ville de Kinshasa, capitale de la RDC ( Voir Figure 1).

Figure 1. Carte montrant la situation de la cité urbano-rurale de Kisantu par rapport à Kinshasa la capitale.

2.2.1. CADRE JURIDIQUE

L'Hôpital Saint Luc de Kisantu est une oeuvre de bienfaisance appartenant au Diocèse de Kisantu. Créé en 1926 par la Fondation Médicale de l'Université de Louvain au Congo (FOMULAC), il fut cédé en 1952 à la Compagnie de Jésus qui à son tour le céda au Diocèse de Kisantu en 1976.

Conformément à la convention MS 1257/210/97 du 10 avril 1997 conclue avec le Ministère de la Santé Publique, il est l'Hôpital général de référence de la Zone de Santé Rurale de Kisantu.

2.2.2. CARACTERISTIQUES

L'HSL a un rayon d'action de 240 Km et dessert une population de 131 147 habitants. Il a une capacité de 300 lits. Huit médecins dont 6 généralistes et 2 spécialistes (anesthésie-réanimation et santé publique) permettent à l'Hôpital de remplir sa mission de référence et d'unité d'enseignement, de traitements et de recherche pour l'Université Kongo.

2.3. PATIENTS

La population-cible, mère ou d'origine, constituée de tous les patients hospitalisés pendant la période d'étude n'a servi que de dénominateur pour le calcul de l'incidence (prévalence hospitalière de période).

Tous les patients admis pour AVC (signes persistants plus de 24 heures) pendant la période d `étude ont constitué la population d `étude.

Ont été exclus du calcul de la prévalence hospitalière de période les patients présentant un AIT ou une récidive d'AVC.

2.4. MATERIEL

Une latte, trois stylos à bille, les dossiers médicaux de la population d'étude, le protocole d'investigation (ANNEXE) ont servi de matériel à cette étude.

2.5. APPROCHE METHODOLOGIQUE.

L'analyse systématique des dossiers a permis d'obtenir des renseignements épidémiologiques, climatologiques et cliniques sur les AVC.

Les informations suivantes ont été codées (présence versus absence) :

- années, mois et saison d'admission ;

- âge ;

- sexe ;

- origine géographique/résidence ;

- profession ;

- poids corporel ;

- état matrimonial ;

- stress psychologique ;

-facteurs de risque coronarien :HTA, diabète sucré, usage de tabac, consommation excessive d'alcool ;

- pneumonie ;

- caractéristiques cliniques : paralysie, coma, troubles de conscience, troubles sphinctériens, céphalées, aphasies, algies, pression artérielle et hyperthermie ;

- évolution : sortis vivants ou décédés.

Ces informations ont été choisies comme indicateurs ou paramètres d'intérêt étudiés dans la présente étude.

2.6. DEFINITIONS OPERATIONNELLES

L'origine géographique était respectivement définie par la zone d'habitation (dans la zone ou hors d'Inkisi) et la résidence (milieu rural, milieu urbano-rural et milieu urbain).

La climatologie concernait la saison sèche comprenant la période allant du 15 mai au 15 octobre et la saison des pluies courant du 15 octobre au 15 mai.

Dans le cadre du réchauffement de la terre le et des climats induit par le El Niòo (courant marin chaud de l'Océan Pacifique qui atteint son maximum au mois de décembre sur la côte occidentale du continent sud-américain), les années ont été réparties en années pré-El Niòo (avant 1998) et El Niòo (1998-2002) selon les données.

La profession comprenait les catégories suivantes : les cultivateurs, les salariés/fonctionnaires, les professions libérales et les sans-emploi.

Le degré d'acculturation/occidentalisation a été catégorisé en avancé (combinaison des caractéristiques de l'habitat, de la résidence , présence de l'eau courante au robinet ) et en non acculturé (strictement rural).

L'HTA non contrôlée signifiait la pression artérielle = 140/90 mm Hg. A l'admission l'HTA contrôlée était la pression artérielle <140/90 mm Hg chez les hypertendus connus.

Le stress psycho-social était défini par la prise en charge de 9 enfants ou plus, de situation de tension familiale ou professionnelle permanente ou des séquelles de traumatisme lié aux guerres et pillages de 1991, 1996 et 1998 (viols, exactions).

Le comportement à haut risque comprenait à la fois l'usage du tabac et la consommation excessive d'alcool.

2.7. ANALYSES STATISTIQUES

La saisie des données a été réalisée sur micro-ordinateur personnel en utilisant les logiciels EPI INFO version 6.04 et SPSS sur Windows version 10.01.

La statistique descriptive a présenté les données sous forme de tableaux et de figures avec des pourcentages pour les variables qualitatives. Elle a ensuite résumé les variables quantitatives sous forme de moyennes #177; écart-types (ET).

La comparaison des pourcentages a nécessité le test de Chi-Carré avec correction de Yates en cas de nécessité pour les petits échantillons. Le test T de Student a servi à comparer les moyennes des variables quantitatives symétriques (distribution normale), le test F de Fischer Snedecor pour l' analyse des variances entre les groupes des variables symétriques et le test non paramétrique H de Kruskal-Wallis pour comparer les variables continues asymétriques.

L'association univariée entre variables qualitatives a été étudiée par le calcul du risque relatif (RR) applicable aux études prospectives et cohortes avec son intervalle de confiance à 95% et le test de Chi-Carré de Mantel-Haenszel pour la signification statistique.

La démarche adoptée dans les tests statistiques s'est déroulée en 4 étapes successives :

- énoncer l'hypothèse nulle H0 ( pas de différence entre 2 variables) et l'hypothèse alternative H1(une des variables confère plus de risque que l'autre ;

- déterminer les variables de l'observation sur l'hypothèse nulle (mesurée par sa valeur de la probabilité de significativité) ;

- choisir un seuil de décision (risque á) : risque de rejeter l'hypothèse nulle alors que celle-ci est vraie ;

- définir un degré de décision. Une valeur de p <0,05 a été considérée comme seuil de significativité statistique (p<O ,O1 :hautement significative et p <0,001 :très significative).

CHAPITRE III. RESULTATS

Ce chapitre présente les résultats observés.

 

3.1. INCIDENCE DES AVC 

 

L'incidence de période de 12 ans a été de 89 cas d'AVC sur un ensemble de 6265 patients hospitalisés en médecine interne (valeur médiane de 8 cas d'AVC) soit un taux d `incidence de période estimée à 1,42 % et un taux d'incidence annuelle d'AVC de 0,12 %. La figure 2 dessine les histogrammes d'incidence d'AVC survenus entre 1991 et 2002 : après un premier pic observé en 1991 coïncidant avec les pillages généralisés, l'incidence connaît une chute brutale importante entre 1992 et 1995, un deuxième pic en 1996, année de guerre de libération, une phase de plateau entre 1998 et 2001 et enfin un dernier pic en 2002.

Figure 2. Histogrammes d'incidence d'AVC entre 1991 et 2002 à l'Hôpital rural de Kisantu.

De l'ensemble des patients, 43,8% (n=39) étaient admis à l'Hôpital au cours de la période pré-El Niòo (1991-1997) et 56,2% (n=50) au cours de l'événement El Niòo (1998-2002).

A valeurs égales de pression artérielle d'admission, les patients admis durant le El Niòo étaient plus âgés et plus lourds que leurs collègues admis durant la période pré-El Niòo (Tableau I).

Tableau I. Caractéristiques à l'admission et l'épisode El Niòo

______________________________________________________

 Caractéristiques Durant Pré-El Niòo p

El Niòo

Age(ans) 65,3#177;11,9 57,7#177;14.6 < 0,01

Poids(Kg) 70,5#177;10,4 57,8 #177; 7,6 <0,0001

PAS(mmHg) 146,8#177;34,6 155,1#177;41,1 NS

PAD(mmHg) 84,4#177;19,5 85,4#177;17,5 NS

______________________________________________________

NS : p>0,05

El Niòo ne montrait aucune association significative avec le sexe ratio, l'hypertension artérielle , le diabète sucré, la maladie cardiovasculaire, la récidive d'AVC, le coma, le décès et le comportement à risque(Tableau II).

Tableau II. Egalité des taux de certains paramètres et épisode El Niòo

Paramètres Durant El Niòo Pré- El Niòo p

n(%) n(%)

Sexe ratio 24/26 17/22 NS

homme/femme

HTA 27(54) 24(61,5) NS

Diabète sucré 4(8) 4(10,3) NS

MCV 1(2) 4(10,3) NS

Récidive d'AVC 1(2) 4(1O,3) NS

Tabac 2(4) 0(0) NS

Alcool 4(8) 2(5,1) NS

Coma 12(24) 6(15,4) NS

Décès 7(14) 6(15,4) NS

__________________________________________________________________

Les variations mensuelles de l'incidence d'AVC sont résumées dans la figure 3. Elles montrent les mois de Janvier, Mars, Avril, Septembre, Novembre avec une grande vulnérabilité, mais les mois de Février, Mai, Juin, Juillet, Août, Octobre et Décembre avec une faible vulnérabilité pour l'AVC.

Figure 3. Saisonnalité et incidence d'AVC.

L'admission à l'Hôpital de 39,3% des patients (n=35) était intervenue durant la saison sèche alors que celle de 60,7% (n=54) intervenait durant la saison des pluies.

On notait plus( p<0,05) de coma (33,3% ; n=18) durant la saison des pluies que durant la saison sèche (14,3% ; n=5), alors que les patients ressentaient plus(p<à 0,05) de douleurs au niveau des membres durant la saison sèche (45,7% ; n=16) que durant la saison des pluies (25,9% ; n=14). 

3.2. DONNEES DEMOGRAPHIQUES 

3.2.1. L'AGE

 L'âge moyen des patients était de 62 #177; 13,7 ans (extrêmes 21 ans et 90 ans, médiane de 63 ans). 

La figure 4 montre une association directe et positive entre les âges des patients et les admissions pour AVC. Ces taux d'incidence observés respectivement à l `âge de 60-69 ans et à l'âge de 70 ans et plus, deviennent des multiples des taux observés avant l'âge de 60 ans : environ les deux tiers (63,5%)d'AVC sont survenus à l'âge de 60 ans et plus.

Figure 4. Age des patients et taux d'incidence d'AVC.

3.2.2.     LE SEXE 

Il y avait autant d'hommes que des femmes : le sexe ratio étant de 0,9 homme pour 1 femme (Figure 5).

Figure 5. Diagramme en secteurs de la répartition des patients selon le sexe.

A valeurs égales (p>0,05) de proportions de diabète sucré pour les hommes et les femmes, la consommation d'alcool était plus (p<0,05) l'apanage des hommes, alors que la profession de cultivateur, l'HTA et la MCV étaient plus fréquente s(p<0,05) chez les femmes que chez les hommes (Tableau III).

Tableau III. Caractéristiques des patients avec AVC selon le sexe

Caractéristiques Hommes Femmes p

des patients n(%) n(%)

_____________________________________________________________

Profession de cultivateur 9(22) 24(50) <0,01

HTA 19(37,3) 22(57,9) <0,05

MCV 0(0) 5(10,5) <0,05

Diabète sucré 5(12,2) 3(6,3) NS

Consommation d'alcool 5(12,2) 1(2,1) <0.05

NS :p>O,O5

3.2.3. ETAT CIVIL

 

Les patients avec AVC sont répartis selon l'état civil dans la figure 6 : surreprésentation des patients mariés suivis des veufs et de loin des divorcés et des célibataires. La prédominance des patients mariés avec AVC (61,8%) persistait en dépit du regroupement des célibataires dans la seule catégorie des patients vivant seuls (n=34 ; 38,2%).

Figure 6. Répartition des patients avec AVC selon l'état civil.

3.2.4. .     PROFESSION 

 Le tableau IV répartit les patients avec AVC selon la catégorie professionnelle : les patients cultivateurs et ceux sans emploi occupent les deux premières places.

Les cultivateurs exerçaient une profession saison dépendante versus les autres professions (n=56 ; 62,9%).

Tableau IV. Répartition des patients avec AVC selon la catégorie professionnelle 

Profession n %

Salariés, fonctionnaires 11   12,4

Cultivateurs 33 37,1

Profession libérale 13 14,6

Sans emploi 32 36

_____________________________________________________

3.2.5. NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE 

 

Le nombre médian d'enfants pris en charge par ces patients avec AVC était 9 enfants (extrêmes  3 enfants et 22 enfants).

La prise en charge de 9 enfants et plus définissait la présence de stress psychosocial chez 53,8% des patients (n=42). 

3.3. LA RESIDENCE

 

Le tableau V présente la répartition des patients selon l'environnement de résidence rurale, urbano-rurale et urbaine. La valeur la plus élevée des admissions pour AVC (59,5%) était observée chez les patients vivant en milieu rural , la valeur intermédiaire chez les patients en milieu urbano-rural et la plus faible valeur en milieu urbain.

L'ensemble des patients du milieu urbano-rural et du milieu urbain constituaient 36 patients (40,4%) du milieu occidentalisé.

 

Tableau V Résidence des patients avec AVC

_____________________________________________________

Résidence n %

_____________________________________________________

Cité urbano-rurale d'Inkisi

Kikonka, rural 2 2,2

Nkandu, rural 12 13,5

Kimbala, urbano-rural 29 32,6

Gare, urbain 5 5,6

Hors d'Inkisi

Milieu urbain 2 2,2

Milieu rural 39 43,8

______________________________________________________

En considérant le degré de développement économique, acculturation-occidentalisation, les patients du milieu rural traditionnel étaient catégorisés dans l'environnement défavorisé (pauvre) et ceux du milieu occidentalisé dans l'environnement favorisé. Parmi les 89 patients , 56,2% (n=50) habitaient dans la zone d'Inkisi et le reste (n=39 ; 43,8%) en dehors de la zone d'Inkisi.

Les patients habitant la zone d'Inkisi étaient plus âgés (âge=64,9#177;11,2 ans ; p< 0,05) et plus lourds (poids=67,1#177;11,2Kg ; p<0,01) que leurs collègues habitant en dehors de la zone d'Inkisi (âge=58,8#177;10,6Kg). Il était noté plus d'admissions durant le phénomène El Niòo (p<0,05) mais moins de cultivateurs (p<0,05) dans la zone d'Inkisi qu'en dehors, alors que l'HTA, le diabète sucré, la MCV, la récidive d'AVC, le tabac et la consommation d'alcool étaient similaires(p>0,05) pour les deux zones (Tableau VI).

Tableau VI. Caractéristiques des patients selon la zone d'habitation

Caractéristiques Dans la zone En dehors p

des patients d'Inkisi n(%) de la zone d'Inkisi

n(%)

Admission durant 33(66) 17(43,6) <0,05

El Niòo

Profession 12(24) 21(53,8) <0,05

de cultivateur

HTA 26(52) 25(64,1) NS

Diabète sucré 4(8) 4(10,3) NS

MCV 3(6) 2(5,1) NS

Récidive d'AVC 0(0) 5(12,8) NS

Tabac 1(2) 1(2,6) NS

Consommation d'alcool 3(6) 3(7,7) NS

NS : p > O,O5.

Il existe une répartition inégale et significative (p< à 0.05) des cas d'aphasies selon la résidence : le taux le plus élevé étant observé en milieu urbano-rural, suivi de celui du milieu rural, aucun cas dans le milieu urbain (Figure 7).

Figure 7. Répartition des cas d'aphasies selon la résidence.

Il a été observé une relation curvilinéaire en forme de lettre J et hautement significative (p< 0.01) entre le séjour hospitalier et la résidence : le nadir de la courbe étant observé chez les patients vivant en milieu urbano-rural, la valeur moyenne la plus élevée chez les patients vivant en milieu urbain et la valeur intermédiaire en milieu rural (Figure 8).

Figure 8. Relation curviligne en forme de J entre le séjour hospitalier et la résidence.

 

3.4.ANTHROPOMETRIE

 

Seul le poids corporel était retrouvé dans les dossiers avec une valeur moyenne de 64,9#177; 11,2 Kg (extrêmes 37 Kg et 98 Kg, médiane 64 Kg).

La taille des patients étant absente, il n'était pas possible de calculer l'indice de masse corporelle pouvant définir l'état nutritionnel des patients (maigreur ,poids normal, surpoids et obésité).

3.5. COMPORTEMENT A RISQUE

  Le tabagisme par cigarette et la consommation excessive d'alcool étaient respectivement rapportés par 2,2% de patients (n=2) et 6,7% des patients (n=6). Tous les deux utilisateurs de tabac étaient des hommes.  

3.6. TABLEAU CLINIQUE  

3.6.1. DONNEES ANAMNESTIQUES

 

Les antécédents familiaux relatifs aux maladies cardiovasculaires n'étaient pas consignés dans les dossiers.

Les antécédents personnels considérés comme facteurs de risque cardiovasculaire étaient l'HTA et le diabète sucré estimés respectivement à 57,3% (n=51) et à 9% (n=8).

La récidive d'AVC était rapportée chez 5,6% des patients (n=5).

Un tableau clinique de pneumonie aiguë (infection bactérienne non spécifique) avait précédé de 2 à 3 jours la survenue d'AVC chez 10,1% des patients (n=9). 

3.6.2. CLINIQUE DE L'AVC

 

Le tableau VII résume les différentes composantes de la clinique de l'AVC à l'admission. Les signes de focalisation, et les troubles de la conscience sans stadification dominaient cette clinique bien avant l'aphasie, l'algie au niveau des membres, les céphalées, l'hyperthermie et les troubles sphinctériens.

Tableau VII. Clinique de l'AVC à l'admission

Signes physiques ou symptômes n %

Céphalées 27 30,3

Troubles de la conscience 63 70,8

Focalisation 75 84,3

Aphasie 35 39,3

Algies des membres 30 33,7

Hyperthermie 12 13,5

Troubles sphinctériens 11 12,4

Parmi les 63 patients avec trouble de conscience, 36,5% des patients (n=23) étaient admis dans un état de coma non stadialisé. 

L'hémiplégie droite et l'hémiplégie gauche, de proportions similaires, étaient respectivement présentes chez 38,2% des patients et chez 39,3% des patients(n=35).

Tous les patients étaient hypertendus dont 49,4% (n=44) connus présentaient à l'admission une hypertension non contrôlée.  

La PAS moyenne était 150,5#177; 37,6 mm Hg (extrêmes 80 mm Hg et 260 mm de Hg, médiane 150 mm Hg).

La valeur moyenne de la PAD était 84,8 #177; 18,5 mm Hg (extrêmes  50 mm Hg et 130 mm Hg, médiane 90 mm Hg).

Les types d'AVC (hémorragique, ischémique et sous arachnoïdien) n'étaient précisés ni cliniquement (absence de mode de survenue) ni par imagerie médicale (scanner).

 

3.6.3. SEJOUR HOSPITALIER

La durée moyenne d'hospitalisation était 36 #177; 43,3 jours (extrêmes 1 jour et 219 jours, médiane 20 jours).

3.6.4. SURVIE

 

Sur les 89 patients admis avec AVC, 14,6% des patients (n=13) étaient décédés au cours de leur hospitalisation.

Il y avait plus de cas de décès (n=5 ; 9,8%) en cas d'HTA non contrôlée que dans la situation de pression artérielle normale (n=o), la différence étant statistiquement significative (p<O ,O5).

Ni la saison, ni la profession , ni l'année, ni le sexe, ni l'âge , ni la pression artérielle systolique, ni le tabac, ni le diabète sucré, ni la récidive d'AVC, ni les troubles de conscience n'étaient associés (p>0,05) aux décès. Mais la létalité hospitalière était associée à l'état civil , au nombre d'enfants (stress), à la maladie infectieuse du poumon et à l'ignorance de l'hypertension (Tableau VIII).

Tableau VIII . Facteurs associés à la létalité chez les patients avec AVC

Facteurs de risque Létalité survie p

n(%) n(%)

ou moyenne#177;ET ou moyenne#177;ET

Etat-civil

Non mariés 8(61,5) 26(34,2) 0,06

Mariés 5(3,.5) 50(65,8) 0,06

Nombre d'enfants 11.7#177;5,2 8.5#177;2,7 <0,01

Ignorance HTA 9(69,2) 29(38,2) <0,05

Pneumonie 3(23,1) 6(7,9) 0,09

Le tableau IX compare l'issue vitale des patients présentant un stress psychosocial à celle des patients avec hypertension artérielle contrôlée.

Tableau IX. Paramètres étudiés et issue vitale

Caractéristiques décédés n(%) survivants(n%) p

Stress psychosocial 11(84,6) 31(47,7) <0,01

HTA contrôlée 4(30,8) 47(61,8) <0 ,05

OR=5,91 (1,34-41,95) 

Le risque de létalité était respectivement multiplié par 2 par le stress psychologique (26,2% de décès n=11 vs 2,6% de décès n=2 en cas de non stress p <0,05) et par l'ignorance de l'HTA (p< 0,05)(Figure 8).

Figure 9. Risque relatif de létalité chez les patients avec AVC.

3.6.5. STATUS POST AVC

 

Parmi les 76 patients survivants, 19,7% (n=15) présentaient encore à la sortie de l'hôpital des séquelles d'AVC (hémiplégie, aphasie, trouble sphinctérien).

 

 

CHAPITRE IV. DISCUSSION

En étudiant les aspects bioclimatiques, épidémiologiques, cliniques et évolutifs, la présente étude apporte de nouvelles connaissances sur l'histoire naturelle de l'AVC en dehors de la ville de Kinshasa. Ces données soulignent la particularité du spectre clinique de l'AVC en milieu provincial.

4.1. FREQUENCE DES AVC

Le taux de prévalence hospitalière de l `AVC estimé à 1,42 % au cours d'une période de 12 ans dans la présente étude est cinq fois plus petit que celui de 6% estimé aux CUK (45). Les deux travaux réalisés dans un service de médecine interne en milieu urbano-rural de Kisantu de la présente étude et en milieu urbain de l'étude de Mbala Mukendi et al (45), démontrent l'émergence des MCV dans l'ensemble de la RDC (2O,22, 25,27,46-48).

Dans d'autres régions d'Afrique noire, le taux de prévalence hospitalière d'AVC varie de 5 à 24 % (49-53). La disparité des taux de prévalence réside sur le niveau et le type des spécialisations en médecine : les travaux sur l'AVC réalisés dans les services de neurologie pour certains, dans les services de médecine interne ou de médecine générale pour d'autres. Mais en cardiologie, l'AVC rend compte de 31% de la morbidité cardiovasculaire chez l'adulte aux CUK (45). En effet, sur 434 autopsies chez les hypertendus réalisées en Afrique du sud les AVC indiquaient 51% des fréquences (54).

La présence d'un registre national des AVC pourrait préciser l'ampleur du fardeau lié à l'AVC dans la population congolaise. Les registres colligeant l'ensemble des données relatives aux patients souffrant d'AVC, permettent d'obtenir des renseignements inestimables pour répondre aux questions de diagnostic et thérapeutiques soulevées par la survenue d'un AVC aigu (25,29,36,55). La tomodensitométrie cérébrale effectuée dans 90% des cas , permet de dépister avec certitude les cas d'hémorragie (56-61) et d'initier un traitement anticoagulant en cas d'AVC ischémique (61,62).

La limite de la présente étude repose sur l'absence de données tomodensitométriques cérébrales (TDM) qui auraient pu préciser l'étiologie de l'AVC en termes de type hémorragique ou de type ischémique. Devant l'absence du plateau technique sophistiqué et le coût élevé de la TDM cérébrale, les médecins des CUK ont aiguisé la performance diagnostique du seul examen clinique couplé aux données de l'anamnèse (62).

4.2. FACTEURS DE RISQUE

La présente étude souligne le rôle des facteurs de l'environnement : les guerres, les pillages, la saison et le réchauffement de la terre à travers le phénomène El Niòo(biométéorologie et bioclimatologie), la profession, l'état-civil, la résidence ou les inégalités sociales (milieu rural, urbano-rural   et urbain), l'occidentalisation et le tabagisme. Les facteurs de risque cardiovasculaire classiques non modifiables (l'âge avancé et le sexe), et les facteurs de risque modifiables (le poids, le comportement à haut risque lié à l'alcool et au tabac, l'hypertension artérielle et le diabète sucré) ont été évalués.

4.2.1. FACTEURS DE L `ENVIRONNEMENT

 L'évolution des maladies cardiovasculaires dans les pays en développement s'explique par les facteurs de l'environnement( 20).

Les admissions pour AVC à l'Hôpital de Kisantu montrent un pic en 1991 année de pillages, en 1996 année de la guerre de libération et en 2002. Les pillages et la guerre favorisent la libération des catécholamines qui sont péjoratives pour le système cardiovasculaire à la phase catabolique de la réaction systémique post agressive. L'HTA et les accidents cardiovasculaires aigus sont favorisés par la guerre (28).

Le phénomène El Niòo entraîne le plus grand nombre d'admissions pour AVC chez les personnes plus âgées et plus lourdes. Ce phénomène est caractérisé par des chaleurs extrêmes. L'année 1998 a été l'année la plus chaude en RDC ; et depuis lors la température ambiante est restée supérieure à la normale. Les relations entre l'hématocrite , la température ambiante, la vulnérabilité des hypertendus âgés aux variations météorologiques et l'incidence d'AVC dans la ville de Kinshasa ont été rapportées par Longo Mbenza et al (24).

L'incidence des AVC survient plus souvent pendant la saison des pluies que pendant la saison sèche. La gravité de l'AVC en terme de coma est aussi associée à la saison des pluies. A Kinshasa, la durée du coma des patients avec AVC associée à l'hémoconcentration (hématocrite >4O%)(24) et l'association entre coma et saison des pluies s'expliqueraient par les sudations profuses liées à l'inconfort thermique tropical (température très élevée, humidité très élevée).

Le stress psychosocial était présent chez 53% des patients souffrant d'AVC (63).

Les résidents de la zone d'Inkisi (résidences non climatisées, micro-climat des villes) étaient plus admis durant le phénomène El Niòo en comparaison avec leurs collègues en dehors de la zone d'Inkisi. Ces patients habitant la zone d'Inkisi, milieu occidentalisé étaient plus âgés et plus lourds que leurs collègues résidant en dehors de la zone d'Inkisi, milieu rural traditionnel dans un environnement défavorisé. Mais il n'a pas été possible de calculer l'indice de masse corporelle faute de mesure systématique de la taille des patients. Ceci s'explique par le fait que la population urbano-rurale d'Inkisi, autrefois essentiellement rurale, évolue après migration rurale vers une urbanisation ou occidentalisation/acculturation entraînant des modifications de leurs modes de vie. Ce changement de style de vie concernait exclusivement l'homme pour le tabagisme par cigarette chez 2,2% et pour la consommation excessive d'alcool chez 6,7% des patients. Pour des raisons culturelles, les femmes des pays en voie de développement fument moins que leurs collègues hommes (64,65).

Les conditions socioprofessionnelles défavorisées (36% des sans-emploi et 12,4% des fonctionnaires irrégulièrement payés) et la prédominance des patients mariés (2/3 des patients) montrent que l'accès aux soins leur est difficile, ce qui conduit à un retard de diagnostic, à des traitements incorrects, à une observance irrégulière et à un suivi difficile (20). Le niveau socio-économique bas et la migration des campagnes vers la ville ont été identifiés comme facteurs de risque de mortalité liés à l'AVC à Kinshasa (23).

4.2.2. FACTEURS DE RISQUE CLASSIQUES

La présente étude confirme l'âge avancé comme facteur de risque cardiovasculaire non modifiable (23,66). L'âge avancé égal ou supérieur à 60 ans de ces patients avec AVC met en évidence l'amélioration de l'espérance-vie en milieu urbain de la RDC et ce en dépit de la pandémie VIH/SIDA (66-68). Comme les autres pays en développement, la RDC a connu au cours de la colonisation belge et des vingt premières années après l'indépendance en 1960 une transition démographique (67,69,70) et une transition nutritionnelle (71). Ces transitions sont caractérisées par une régression des maladies transmissibles et une progression importante et régulière des MCV (20,22,25,27,46-48). Bien que réalisées sur des données hospitalières, les statistiques de l'Afrique sub-Saharienne montrent que la mortalité par MCV représente 22% de la mortalité générale et rejoint le taux de mortalité liée aux maladies nutritionnelles et infectieuses (21).

Contrairement à la ville de Kinshasa où l'AVC prédomine dans le sexe masculin à raison de 65% (23), prédominance corroborée par certaines observations africaines (53,72), la présente étude n'observe pas une quelconque influence du sexe sur l'incidence des AVC. Plusieurs faits expliquent l'égalisation du risque des femmes à celui des hommes à l'Hôpital urbano-rural de Kisantu : excès de la profession de cultivateur, de l'HTA, de la MCV chez la femme, moindre cas de consommation excessive d'alcool chez la femme mais nombre identique des cas de diabète sucré. Dans cette région du Bas-Congo, la femme cultivatrice est plus vulnérable au stress et à l'HTA que son collègue homme (25). Dans les pays développés de l'Occident, tout en soulignant la prédominance masculine dans l'AVC (9,29,73,74), d'autres études signalent qu'au delà de 6O ans les femmes sont plus atteintes (72).

4.3. CLINIQUE DE L'AVC

L'anamnèse et le complément d'anamnèse ne sont pas systématiquement consignés dans les dossiers médicaux. Cette faute professionnelle ignore la place de l'hérédité en tant que facteur de risque non modifiable des MCV (66).

Quant aux antécédents personnels, la récidive d'AVC, l'HTA et le diabète sucré étaient respectivement rapportés chez 5,6% , 57,3% et chez 9% de ces patients souffrant d'AVC. Les cas de récidive d'AVC sont trois fois plus rapportés en milieu urbain de Kinshasa (45) que dans la présente étude. Le rôle néfaste de la récidive d'AVC est bien connu (29,75,76).

En Afrique noire en général (20) et en milieu urbain de Kinshasa en particulier (23-25,27,45), l'HTA constitue le facteur de risque le plus important de morbidité cérébrovasculaire. Cette hypertension des africains est mal contrôlée dans 8O % des cas (20) . La fréquence relative de l'HTA dans l'AVC estimée chez 57% de la population hospitalière de Kisantu tend à surpasser celle de 53% observée dans la population hospitalière de Kinshasa (20).

La prise en charge de l'HTA serait plus défaillante en milieu rural qu'en milieu urbain. Le traitement strict des HTA de grade I et de grade II (77) constitue la meilleure prévention des AVC.

Hier moins bien précisé comme facteur de risque d'HTA (78), le diabète sucré est aussi rapporté comme facteur de risque de l'AVC aussi bien en milieu urbano-rural de Kisantu qu'en milieu urbain de Kinshasa (45).Le changement de style de vie en faveur de l'inactivité physique, de l'obésité, de la consommation excessive de sucre raffiné, de graisses et d'alcool sous-tendent l'émergence du diabète sucré dans les populations africaines (79). Très souvent le diabète sucré et l'hypertension s'agrègent avec d'autres facteurs de risque cardiovasculaire pour constituer le syndrome métabolique (80).

Le tableau clinique présenté est suggestif de l'AVC(10,11,81).La pneumonie signalée chez 10 % des patients ferait penser à l `association significative décrite entre Chlamydia pneumoniae et la survenue des AVC dans les pays développés (82-85 ).

4.4. ASPECTS EVOLUTIFS.

Chez les patients survivants, 20% gardent des séquelles d'hémiplégie, d'aphasie et de troubles sphinctériens au-delà de 6 mois de la survenue d'AVC (5,8,9,10,41).Ces séquelles rendent ces patients strictement dépendant d'autres personnes, dépendance contribuant à la survenue de l'AVC ou aggravant la dépendance liée à l'AVC (86). L'handicap chez des jeunes adultes constitue un coût financier très élevé en cas d'institutionnalisation, mais aussi une perte de main d'oeuvre pour sa famille et pour la communauté (9). Il est difficile de faire une estimation des frais engendrés par un AVC. En Suède pour l'année 1991, une somme de 232,4 millions de dollars US pour 1 000 000 habitants a été calculée (7) sans compter les frais engendrés par la réhabilitation.

Dans le présent travail, l'AVC rend compte d'un taux de mortalité spécifique de 14,6% parmi les admissions pour AVC et d'un taux de 1,2% de décès parmi l'ensemble des admissions. Le caractère rural de l'Hôpital de Kisantu dépourvu de scanner et de spécialistes en médecine interne et en neurologie pourrait sous-estimer les taux d'incidence, de morbidité et de mortalité liée à l'AVC. En milieu urbain de Kinshasa, l'AVC est responsable de 44% de la mortalité spécifique (27,45). Le non contrôle de l'HTA, la sévérité de l'HTA, l'ignorance de l'HTA et de ses facteurs de risque, la pauvreté et la non-observance des patients expliquent le caractère létal de l'AVC à Kinshasa (45). Même dans les pays développés, avec des taux de mortalité allant de 5,9% (29), en passant par un taux de 20 à 40% (5,11), de 57%, à 61,5% (7,8,87,88), le bénéfice apporté par le traitement reste mince, excepté chez la femme suédoise ayant récemment connu une diminution significative de la létalité en comparaison avec l'homme suédois (9,3% vs 10%) (89).

L'analyse continue et approfondie des données globales sur l'incidence et la prévalence de la morbi-mortalité liée à l'AVC en milieu hospitalier rural de la RDC, permettrait de mesurer avec une approximation utile l'ampleur médicale et humaine de l'AVC. Les meilleures déductions possibles en matière de politique hospitalière et de Santé publique seront enfin tirées. La prévention de cette létalité liée à l'AVC à l'Hôpital Saint Luc de Kisantu et ailleurs en RDC sera possible en supprimant l'ignorance de l'HTA, en minimisant le stress psychosocial, en prescrivant une antibiothérapie précoce et efficace pour juguler la pneumonie et en combattant les facteurs de risque de l'HTA, tous facteurs de risque univariés de létalité liée à l'AVC à l'Hôpital de Kisantu.

CONCLUSION

1. L'environnement

L'environnement climatique, professionnel et socio-économique influencent de manière significative l'incidence de l'AVC.

1.1. El Niòo

Quarante-trois pour cent des patients étaient admis avant El Niòo (1991- 1997) et 56,2% pendant El Niòo (1998 - 2002).

1.2. Saisons

La majorité des patients soit 60,7% étaient admis durant la saison des pluies contre 39,3% admis durant la saison sèche .

1.3. Profession de cultivateur

Trente-sept pour cent des patients admis étaient cultivateurs .

2. Le stress psychosocial

Le stress psychosocial défini comme étant la prise en charge de 9 enfants et plus était présent chez 53,8% patients.

RECOMMANDATIONS

L'AVC est l'archétype de l'affection qu'il convient de prendre en charge en amont plutôt qu'en aval en raison du faible bénéfice apporté par un traitement même correctement conduit par une équipe spécialisée.

Nous recommandons à l'autorité publique :

- une campagne de vulgarisation sur les facteurs de risque en particulier sur l'hypertension ainsi que sur les principaux signes pouvant permettre de reconnaître un AVC ou un AIT ;

- une campagne de dépistage des hypertendus ignorant leur état qui errent dans la cité ainsi que le contrôle de la tension artérielle chez les hypertendus connus ;

- la dotation d'un scanner à l'HSL en vue d'un diagnostic précoce et d'une prise en charge ciblée des cas d'AVC ;

- la mise sur pied d'un registre provincial et national des AVC pouvant permettre un suivi des variations épidémiologiques et cliniques des AVC, ce tueur efficace qui émerge en milieu rural dans une relative indifférence générale.

Aux professionnels de santé nous recommandons :

- d'informer, d'éduquer et de conscientiser la population sur les facteurs de risque identifiés dans le présent travail ;

- de dépister précocement les sujets à risque par une anamnèse approfondie et le calcul systématique de l'IMC.

Nous recommandons au public :

- d'éviter les comportements à risque (alcool, tabac)

- de suivre rigoureusement et scrupuleusement les prescriptions en vue de minimiser les risque liés au non contrôle de l'hypertension.

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