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Le suivi sérologique de la toxoplasmose chez la femme enceinte


par Ghania Amel Belamari
Université mostaganem - ingénieur en biologie 2005
  

Disponible en mode multipage

INTRODUCTION GENERALE :

Certaines maladies d'origine infectieuse sont méconnues de la population ; bien quelles soient à l'origine de maladies graves ou de malformations, cela est du en grande partie au manque d'information concernant les causes de ces maladies et malformations.

Des enfants morts nés, ou ayant une malformation, des avortements spontanés sont enregistrés et les causes imputées souvent à des facteurs qui n'ont aucune relation avec la science (la croyance, le destin, le mektoub...etc)

Pour les raisons invoquées ci-dessus, il nous a semblé judicieux de porter notre choix entre autre sur le thème : le suivie sérologique de la toxoplasmose chez la femme enceinte.

La toxoplasmose est une maladie parasitaire, cette maladie est sans aucune gravité lorsqu'elle est contractée en dehors d'une grossesse ; elle varie essentiellement en fonction du niveau d'hygiène de la population et des habitudes alimentaires, sa prévalence et très hétérogène selon les pays, en Europe, sa prévalence s'étend entre 20 à 85%.Aux Etats Unis, elle est plus faible, elle se situe de 12 à41%. Dans les autres pays, elle peut varier de 18 à 65%.

Dans le cadre d'une approche académique de ce thème, il peut être posé la problématique suivante :

Quels sont les facteurs déclenchants de cette maladie ?

Quel est le pourcentage de population touché par cette maladie ?

A quel niveau du corps humain cette maladie se déclare t-elle ? Pourquoi la contrôle t-on lors d'une grossesse ?

Existe-t-il des moyens pour la dépister ?

Les infrastructures sanitaires disposent t-elles des moyens adéquats ?

Quels sont les remèdes qui peuvent réduire efficacement le risque de contraction de cette maladie ?

Pour tenter de répondre aux questions posées dans la problématique nous proposons de traiter ce thème à travers un plan de travail qui comporte en l'occurrence un aperçu théorique (grossesse et généralités sur la toxoplasmose) et une partie expérimentale dont laquelle nous examinerons la sérologie de la femme enceinte.

Dans le chapitre I, il sera abordé des questions ayant trait à la grossesse, son diagnostic biologique, transfert de l'immunité maternel ainsi que les infections maternofeotales ; compte tenu du fait qu'il s'agisse d'éléments constituant un terrain privilégié pour le déclenchement de cette maladie, tandis que le 2ème chapitre sera consacré à l'étude de la maladie proprement dite :la toxoplasmose, la toxoplasmose congénitale,sa fréquence,l'agent pathogène, son cycle de vie , le mode d'infection ,l'évolution du risque foetal, les conséquences de l'infection , les marqueurs de l'infection , ainsi que la prévention et le traitement.

Et enfin la partie pratique ou expérimentale où nous essayerons d'examiner la sérologie de la toxoplasmose chez un certain nombre de femmes enceintes basant sur la recherche d'avidité des anticorps IgG et IgM antitoxoplasmiques.

CHAPITRE I : LA GROSSESSE

1-1.DEFINITION :

La grossesse (ou gestation) est l'état physiologique de la femme enceinte du jour de la fécondation jusqu'à l'accouchement (SHADE, 2001).

La grossesse dure environ 39 semaines, elle se divise en trois périodes de trois mois chacune, communément appelées trimestres, mais pour des raisons de conventions internationales, on parle en semaines d'aménorrhée (à partir du premier jour des dernières règles), ou en mois de grossesse (ELIA, 1989).

Le tableau n°1 présente la correspondance pratique entre semaines d'aménorrhée et mois de grossesse.

1-2.DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA GROSSESSE :

Depuis la publication de ZONDEK et ASCHEIME en 1927, le diagnostic précoce de la grossesse peut être établi avec certitude par des examens biologiques, ces examens ont pour base la recherche de l'hormone humain gonadotrophine chorionique (HCG) dans les urines ou le sérum de la femme (MERGER et al., 1995).

Tab. n°1 : Correspondance pratique entre mois de grossesse

et semaines d'aménorrhée (Edwige, 1994).

Mois

Semaines d'aménorrhée

Semaine de grossesse

1

6

4

2

10

8

3

15

13

4

19

17

5

24

22

6

28

26

7

32

30

8

36

34

9

41

39

1-3. DEVELOPPEMENT DE L'EMBRYON :

Tout commence simplement par la fusion d'un spermatozoïde et d'un ovule formant ainsi une cellule d'un dixième de millimètre au poids insignifiant (figure n°1).

L'ovule roule lentement à la surface de la muqueuse de la trompe de faloppe, il achève la maturation qui le rend apte à être fécondé par un spermatozoïde (figure n°2).

De cette cellule originelle naîtront des milliards d'autres cellules, chacune ayant une fonction bien précise et irremplaçable (figure n°3).

Les cellules de la périphérie de l'oeuf fécondé s'ancrent dans la paroi de l'utérus maternel, et vont former ce qui plus tard deviendra le placenta, les cellules au centre de l'oeuf vont constituer le bouton embryonnaire qui donnera l'embryon et le bébé.

Trois semaines après la fécondation, l'embryon humain mesure à peine 2mm, ses cellules se différencient et suivent munitieusement le programme préétabli par les gènes contenus dans les chromosomes.

La semaine suivante, l'esquisse d'un être humain se dessine avec une ébauche de coeur en son centre, de cerveau à son extrémité supérieur et de coccyx à l'autre extrémité (figure n°4).

Le cerveau est bien individualisé dés la fin du deuxième mois, on distingue alors les hémisphères cérébraux à travers la peau transparente du crâne, la tête grossit beaucoup ,les lèvres épaisses et le nez aplati (figure n°5) .

Fig. n°1 : Fusion d'un spermatozoïde et d'un ovule

(POLGE, 1984).

Fig. n°2 : Maturation de l'ovule pour être apte à la

fécondation (POLGE, 1984).

Au début du troisième mois de grossesse débute la période foetale, le foetus est bien installé dans le sac amniotique nageant dans le liquide amniotique et relié à sa mère par le cordon ombilical (figure n°6).

Dés le quatrième mois ,la future maman commence à sentir son bébé bouger, au cinquième mois le foetus prend du poids , ses mouvements pas ordonnés témoignent de sa vitalité , à la fin de ce mois le futur bébé pèse 500g pour 25cm .

Au cours du septième mois, un enduit blanchâtre recouvre sa peau, il bouge beaucoup et ses paupières sont ouvertes, il commence à se trouver à l'étroit, son sommeil de 16 à 20 heures par jour, ne suit pas forcément le rythme de sa mère, son coeur bat au rythme de 120 à 160 battements par minute.

Quarante et une semaines et trois jours ; c'est le terme théorique de la grossesse, et enfin vient l'accouchement (POLGE ,1984).

Fig.n°3 : Division de l'oeuf après fécondation

(POLGE, 1984).

Fig.n° 4 : L'esquisse d'un être humain se dessine

(POLGE, 1984).

Fig.n° 5 : Le cerveau est bien individualisé

dés la fin du 2éme mois (POLGE ,1984).

Fig.n°6: La période foetale (POLGE, 1984).

1.4-TRANSFERT PASSIF DE L'IMMUNITE MATERNELLE :

Il s'agit d'un transfert passif des anticorps entre la mère et le foetus,c'est le placenta et l'utérus qui assure le rôle de barrière pour protéger le foetus contre les infections (et qui empêche le foetus de subir le phénomène du rejet) ,de ce fait les capacités de défense du foetus contre l'infection sont faible d'où un risque important de mortalité et d'avortement lors d'infection d'une femme enceinte .

La transmission des anticorps maternels au foetus présente un avantage et un inconvénient : l'avantage est d'assurer une protection immédiate efficace contre les différents antigènes.

L'inconvénient est que l'immunité adaptée à l'environnement maternel ne protége pas le foetus contre les antigènes que la mère n'a pas rencontrés, cela veut dire que le foetus peut être au contact aux antigènes contre lesquels, il n'a pas reçu d'anticorps, donc l'immunité et les principaux mécanismes d'immunité sont efficaces dés la naissance (DELPHINE ,2002).

1.5-INFECTIONS MATERNOFOETALES :

Plusieurs infections contractées pendant la grossesse sont susceptibles de contaminer le foetus par voie transplacentaire, notamment les infections parasitaires, puisque chez la femme enceinte des parasites passent communément dans le sang, la plupart du temps sans dommage, il arrive que ces infections touchent le placenta sans aller plus loin, mais elles peuvent aussi atteindre le foetus et avoir des conséquences gravissimes. Parmi ces infections, il convient de citer « la toxoplasmose » qui est une maladie parasitaire dont l'agent pathogène est un parasite nommé toxoplasma gondii; par sa fréquence et le poids de ses conséquences prend une dimension socio-économique considérable (PECHERE et al., 1982).

CHAPITRE II : LA TOXOPLASMOSE

2.1-HISTORIQUE :

C'est en 1908 que NICOLLE et MANCEAUX découvrirent la toxoplasmose chez de nombreux mammifères sauvages entre autres chez un rongeur appelé : Ctenodactylus gondii à la suite d'une épidémie de laboratoire à l'institut pasteur de Tunis, ils isolèrent un protozoaire de forme arquée, c'est ainsi qu'ils nommèrent le parasite : toxoplasma gondii, l'origine du mot est grecque : toxon « arc » et plasma « forme », mais ce n'est qu'en 1923 que JANKU décela le premier cas humain, en 1937-1938 WOLF et COWEN firent les premières expérimentations.

Au début, on pensait se trouver en présence d'autant d'espèces de toxoplasmes différents mais en 1939 SABIN a montré qu'il s'agisse d'une seule et même espèce : Toxoplasma gondii, c'est encore lui en collaboration avec FELDMAN qui découvrirent et mirent au point un test immunologique le DYE TEST qui permet le diagnostic sérologique de cette parasitose (GOLVAN, 1983).

2.2-QU'EST CE QUE LA TOXOPLASMOSE ?

La toxoplasmose est une zoonose (Maladie infectieuse atteignant l'animal mais également transmissible à l'homme) (BOUREE ,1989).

Cette maladie parasitaire cosmopolite est due à un protozoaire intracellulaire : toxoplasma gondii.

Sur le plan clinique, elle existe sous trois formes : la toxoplasmose acquise habituellement bénigne et très souvent inapparente, la toxoplasmose de l'immunodéprimé que ce soit dans le cadre des sidéens ou dans le cadre des transplantés et gréffés, et la toxoplasmose qui survient au cours de la grossesse et qui est transmissible au foetus et responsable de foetopathies graves dite : toxoplasmose congénitale (AMBROISE ,1998).

2.2.1-PREVALENCE DE LA TOXOPLASMOSE :

La toxoplasmose est ubiquitaire, elle peut atteindre 85% de la population (ELIA, 1989), sa prévalence est très hétérogène selon les pays, elle varie essentiellement en fonction du niveau d'hygiène de la population et des habitudes alimentaires (FORTIER et AJANA, 1993).

2.2.2-Agent pathogène :

a- Morphologie et biologie du parasite :

Toxoplasma gondii est un protozoaire, parasite intracellulaire obligatoire, c'est un pathogène très répandu chez l'homme.

Le parasite dont l'hote définitif est le chat, est disséminé dans la nature et infecte de nombreux autres mammifères (AMBROISE ,1998).

Il se présente sous trois formes évolutives : forme végétative, kyste et oocyste.

1) LA Forme végétative :

Elle a une forme d'arc et mesure de 5 à 10 ì m sur 1 à 3 ì m, encore appelée tachyzoîte, ce terme vient du grec tachus (rapide) pour évoquer la rapidité de sa division dans les cellules qui l'hébergent. Une extrémité est plus arrondie que l'autre, le pôle extérieur près duquel est généralement situé le noyau. L'extrémité antérieure présente un appareil de pénétration ou complexe apical (Figure n° 7).

Les formes végétatives sont rapidement détruites par l'acide chlorhydrique gastrique. Leur ingestion ne peut donc pas entraîner la contamination (AMBROISE ,1998).

2) KYSTE :

Sphérique ou ovoïde, il mesure 50 à 200 ì m, il résulte d'une série de multiplication asexuée d'une forme végétative qui arrive progressivement à coloniser tout l'intérieur d'une cellule hôte entourée par une membrane

épaisse et résistante (Figure n° 8) , les kystes contiennent plusieurs centaines à plusieurs milliers de formes végétatives. Un kyste de 100 um contient 2 à 3000 bradyzoïtes (parasite ne se divisant que très peu, du grec bradus-lent). Lors de conditions favorables, les bradyzoïtes se transforment en tachyzoïtes qui vont se déplacer et coloniser les cellules de l'hôte.

Les kystes sont particulièrement abondants dans les tissus pauvres en anticorps (tissu nerveux).

Dans les tissus, les kystes restent très longtemps vivants.

Les kystes sont des formes de résistance et de dissémination. Ils ne sont pas détruits par des températures inférieures à 45 c°, ni par l'acide chlorhydrique gastrique. C'est cette résistance particulière qui rend possible le principal mode de contamination humaine par ingestion de viande, contenant des kystes de toxoplasmes, consommée crue ou saignante (AMBROISE, 1998).

3) oocyste : 

Ovoïde (14x9 ì m), également forme de résistance et de contamination, il est issu d'une multiplication sexuée. Après maturation, il contient deux sporocystes renfermant chacun 4 sporozoïtes (Figure n° 9).

Les oocystes sont capables de demeurer infestant au moins un an dans le sol humide. Ils ne sont pas détruits par l'acide chlorhydrique gastrique

et sont responsables de la contamination des herbivores et, chez l'homme, d'un mode d'infestation accessoire (au moins en France) par ingestion de fruits ou de crudités souillées (AMBROISE, 1998).

Fig.n° 7: Toxoplasma gondii Forme tachyzoîte (AMBROISE ,1993).

Fig. n° 8: Toxoplasma gondii forme kystique (AMBROISE, 1993).

Fig. n°9 : Toxoplasma gondii forme oocyste (AMBROISE ,1993).

b- Cycle de vie du toxoplasme :

Il correspond à deux modalités différentes produisant chacune un stade infestant particulier (Figure n°10).

1) Cycle Asexué, incomplet :

Il fait intervenir uniquement des hôtes intermédiaires (homme, animaux omnivores ou carnivores). La contamination est liée à l'ingestion des kystes contenus dans la chair d'animaux aussi bien carnivores qu'herbivores. Les kystes libèrent les toxoplasmes qui se reproduisent rapidement par multiplication asexuée. Ils donnent naissance à des kystes intracellulaires qui permettent la poursuite du cycle par carnivorisme (AMBROISE, 1998).

2) Cycle complet :

Il se déroule successivement chez un hôte intermédiaire (généralement un oiseau ou un petit mammifère), puis chez l'hôte définitif, le chat, ce dernier s'infeste en ingérant des kystes contenus dans ses proies. Les formes végétatives libérées par les kystes pénètrent dans les cellules de l'intestin grêle du chat où elles se reproduisent par multiplication asexuée (schizogonie).

Des éléments sexués apparaissent ensuite, males ou femelles également situés dans les cellules de l'intestin grêle. La fécondation (gamogonie) aboutit à la formation d'un oeuf particulier, l'oocyste est rejeté dans le milieu extérieur avec les féces du chat.

Fig. n° 10 : cycle de vie de la toxoplasma gondii (AMBROISE, 1993).

Cet oocyste n'est pas infestant et plusieurs jours sont indispensables pour permettre sa maturation (sporogonie). Il rend possible la contamination des

herbivores. Il intervient également dans la contamination des omnivores (AMBROISE, 1998).

c- Mode de contamination :

L'homme se contamine par l'alimentation (ingestion de kystes) :

-En mangeant de la viande qui n'est pas assez cuite.

-En buvant du lait non pasteurisé qui renferme le parasite toxoplasma gondii

- En consommant des légumes et fruits souillés par la terre.

-L'homme se contamine par contact avec le chat (ingestion d'oocystes).Après avoir été avalés par un sujet, les oocystes éclatent dans les intestins et se propagent à tout l'organisme par voie du courant sanguin.

-Il est déjà arrivé que la toxoplasmose soit transmise par transfusion sanguine et par transplantation d'organe.

-La transmission du parasite de personne à personne ne peut se produire que chez la femme enceinte à son enfant par voie du placenta (Figure n°11). (EDWIGE, 1994).

Transplacentaire

Ingestion des viandes

Ingestion des fruits et végétaux contaminés

Mode

d'infection

Source d'infection

Stade parasitaire

Oocyste

Tachyzoite

Kyste tissulaire

Environnement

Sol, végétaux, fruit, eau.

Liquide biologique

Tissus, organe :

Muscle, coeur, foie, rein, poumons.

Fig. n°11 : Sources et mode d'infection humaine par toxoplasma gondii

(EVANS, 1992).

2.2.3-SYMPTOMATOLOGIE :

1) l'infection aigue :

Les symptômes sont une grosse fatigue, de la fièvre, l'augmentation du volume des ganglions et des douleurs musculaires, Dans 80% des cas, il s'agit d'une forme inapparente car le patient n'a pas de fièvre, mais seulement une augmentation du volume des ganglions pendant une huitaine de jours, il ne s'en souviendra souvent pas.

2) Les formes symptomatiques :

Ces formes touchent les personnes immunodéprimées comme les sidéens, le parasite va alors se produire dans tous les organes : cerveau, oeil, coeur.

3) Les formes congénitales :

Elles correspondent à l'infection du foetus durant la grossesse, cela suppose que la mère a fait une toxoplasmose aigue, ou une première infection qui ne sera pas visible en dehors de la sérologie systématique .L'infection peut être grave et provoquer l'avortement, la mort du foetus ou une naissance prématurée (AMBROISE ,1998).

2.3-TOXOPLASMOSE ET GROSSESSE :

Chez la femme enceinte, la toxoplasmose peut être caractérisée par certains symptômes se manifestant généralement par un gonflement des ganglions éventuellement accompagné d'une fièvre, maux de gorge ou de tête, fatigue et des douleurs musculaires, mais elle peut bien passer complètement inaperçue ; de ce fait ne peut pas être diagnostiquer en

dehors de la sérologie, mais la transmission de cette infection au foetus est à l'origine de lourdes conséquences, cette transmission s'effectue en

moyenne 4 à 8 semaines après la colonisation du placenta (DESMONTS ,2004).

Les femmes séropositives avant d'être enceintes ne transmettent qu'exceptionnellement le parasite à leur enfant, celles qui sont séronégatives sont susceptibles d'être infectées durant leur grossesse (THULIEZ ,1993).

2.3.1-TOXOPLASMOSE CONGENITALE :

La toxoplasmose congénitale est due à la transmission maternofoetale du protozoaire toxoplasma gondii après primo-infection maternelle (ROMAND et THULIEZ, 2003).

Elle succède au passage du toxoplasme à travers le placenta dont laquelle la contamination se fait in utero (GOLVAN, 1983).

2.3.2-FREQUENCE DE LA TOXOPLASMOSE  CONGENITALE :

Elle est estimée de 1 à 3 pour 1000 grossesses, soit 700 à 3000 cas par an (VIGOT, 1981).

Elle dépend de plusieurs facteurs :

-La date de survenance de l'infection maternelle.

- La virulence de la souche parasitaire.

-L'importance de l'inoculum.

-La qualité de la réponse immunitaire de la mère (ROMAND et THULLIEZ, 2003).

2.3.3-EVOLUTION DU RISQUE FOETAL :

La toxoplasmose congénitale est très souvent grave, surtout au cours du premier trimestre de la grossesse, par contre plus la grossesse avance plus

la transmission est fréquente , mais elle est moins grave (Figure n°11) (BOUREE, 1989).

Schématiquement, le risque peut évoluer de la façon suivante :

-Pendant le premier trimestre de grossesse, le placenta est de taille très réduite et laisse rarement passer les toxoplasmes, si la mère se contamine à ce moment, les risques de transmission au foetus sont minimes.

Au contraire, après le troisième mois, la barrière placentaire est moins efficace et la contamination du foetus est facilitée.

Mais, la gravité des lésions suit pratiquement un schéma inverse du précédent :

La contamination pendant le premier trimestre de la gestation est responsable des lésions les plus graves, au contraire, les contaminations tardives ne provoque généralement que des formes dégradées, retardées ou même absolument inapparentes à la naissance (AMBROISE-THOMAS, 1998).

% d'atteinte foetale « atteinte

sévère et d'enfants morts nés

parmi les infections

 congénitales »

41%

14%

1er trimestre

8%

29%

2éme trimestre

0%

59%

3éme trimestre

Taux de transmission

Fig. n°12: Fréquence de la transmission transplacentaire de toxoplasmes et sévérité de l'infection congénitale ( www.biomérieux.com ).

Le risque d'infection foetale croît régulièrement du début à la fin de la grossesse, passant progressivement de 1% en période périconceptionnelle à 20% autour de la 20e semaine pour atteindre 75% à 90% au voisinage du terme (Tableau n°2) :

-Si la contamination se fait au moment de la conception de l'enfant, le risque de transmission au bébé est très faible, mais la gravité de l'atteinte est importante.

-Si la contamination se fait avant la 16ème semaine d'aménorrhée, le risque de transmission est important, et la gravité de l'atteinte est maximale (lésions s'accompagnant de destructions cérébrales, hydrocéphalie ...etc.)

- Si la contamination se fait après la 16ème semaine d'aménorrhée, le risque de transmission est maximal, mais la gravité de l'atteinte est d'autant plus faible que l'on se rapproche du terme.

- La période la plus dangereuse se situe entre la 10ème et la 16ème semaine d'aménorrhée qui correspond aux 2ème et 3ème mois de grossesse

(THULLIEZ et DESMONTS, 1988).

Tab. n°2 : Fréquence des infections foetales en fonction du terme de la

contamination maternelle (THULLIEZ et DESMONTS, 1988).

epoque de l'infection maternelle

risque FOETAL de transmission

risque foetal de gravité

« si transmission »

Antérieur à la

conception

-nul

-sauf si déficit immunitaire

-nul

-sauf si déficit immunitaire

Préconceptionelle

Faible environ 1%

Risque maximal

Avant la 16éme semaine

d'aménorrhée

Important :

-mère traitée 5%

-Non traité 15%

Risque maximal

Après la 16éme semaine

d'aménorrhée

Maximal :

-20% entre 16et 26 semaines d'aménorrhée.

- plus de 90% à terme

D'autant moindre que l'infection est plus proche a terme

2-3-4) CONSEQUENCE DE LA TOXOPLASMOSE

CONGENITALE :

Elles sont multiples (figure n°12) :

a) La forme majeure : Encéphalomyélite toxoplasmique, elle s'observe dés la naissance et correspond à une contamination maternelle puis à une transmission au foetus survenue au tout début de la grossesse.

Elle est caractérisée par quatre groupes de signes.

1) Aspect et volume du crâne :

Macrocéphalie avec hydrocéphalie externe, bombement des fontanelles, augmentation du périmètre crânien dés la naissance est supérieur à la normale, mais surtout augmente ultérieurement plus vite que la normale.

2) Signes neurologiques variés :

-Des convulsions généralisées.

-Des troubles du tonus avec soit hypotonus ou hypotonus.

-Des modifications des réflexes.

-Des troubles végétatifs (déglutition, irrégularité respiratoire ;

déséquilibre thermique).

3) Calcification intracrânienne :

Presque pathognomoniques.

4) Signes oculaires :

-Microphtalmie, strabisme, nystagmus décelés à l'inspection du visage.

-Choriorétinite pigmentaire maculaire unie ou bilatérale et associée à des signes d'évolution récente et des traces de foyers cicatrisés.

b) Les formes viscérales :

Correspondent généralement à des contaminations in utero plus tardives, caractérisées soit par :

-Un ictère néonatal avec hépato-splénomégalie et hémorragies muqueuses.

- Une atteinte digestive aigue à type d'oesophagite ou de colite ulcéro-hémorragique. Ces formes sont à la limite des possibilités thérapeutiques.

c) Les formes dégradées ou retardées :

Elles sont reconnues dés la naissance ou ne sont dépistées quelque fois qu'après plusieurs années.

Elles comportent l'un des signes suivants :

-Retard psychomoteur.

-Périmètre crânien augmentant plus rapidement que la normale.

-Crises convulsives.

-Apparition souvent tardive d'un foyer de Choriorétinite pigmentaire à tendance récidive.

d) Les formes inapparentes ou infra-clinique à la naissance :

Ont uniquement une traduction sérologique, il est important de les dépister très précocement et de les traiter afin d'éviter une éventuelle décompensation avec passage à la forme retardée et dégradée.

Ces formes inapparentes sont les plus nombreuses et, actuellement représentent environ 80% des toxoplasmoses congénitales.

e) Enfin, la toxoplasmose congénitale peut être responsable d'avortement ou de prématurité (AMBROISE-THOMAS ,1998).

4) Signes oculaires :

-Microphtalmie, strabisme, nystagmus décelés à l'inspection du visage.

-Choriorétinite pigmentaire maculaire uni ou bilatérale et associe des signes d'évolution récente et des traces de foyers cicatrisés.

Fig. n°13: Toxoplasmose congénitale (AMBROISE, 1993).

2.3.5 -MARQUEURS DE L'INFECTION :

Une femme enceinte qui n'a jamais contractée la toxoplasmose est dépourvue des marqueurs sérologiques pour cette infection.

L'infection par toxoplasma gondii provoque une réaction humorale très riche avec des anticorps persistant durant toute la vie de l'individu (Figure n° 13).

Les tests habituellement pratiqués permettent de mettre en évidence des immunoglobulines Ig de type G et M.

-Au jour zéro où se développe l'épisode infectieux, des anticorps spécifiques apparaissent dans le sang, ce sont tout d'abord des IgM qui sont les marqueurs de l'infection active et qui vont persister en moyenne 6 mois.

-Chez 80 % des malades, on trouve également des IgA longtemps utilisé pour dater l'infection toxoplasmique, ce marqueur est tombé en désuétude avec l'apparition des tests d'avidité.

-Enfin, les IgG montent très rapidement pour atteindre un plateau et décroître par la suite, ils resteront cependant positifs à vie (DEROUIN et THULLIEZ, 1993).

Fig. n°14: Courbe sérologique chez la femme enceinte

(AMBROISE, 1998).

2.3.6-DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA TOXOPLASMOSE :

Le diagnostic doit être constant chez toute femme enceinte en début de grossesse, et mieux, avant la procréation.

Il est sérologique et doit comprendre la recherche des IgG et celle des IgM (MERGER et al., 1995).

Celle des IgG se fait par réaction d'agglutination directe ou par réaction d'immunofluorescence indirecte donnant une limite de positivité a 10UI/ml.Les IgG spécifiques n'apparaissent que 12à 15 jours après l'infection, avec un taux maximum vers les 2 mois , puis une décroissance

jusqu'à un taux faible qui persiste définitivement.

La recherche des IgM se fait par immunofluorescence (test de REMINGTON), celles-ci ne s'observent qu'au début de la maladie et disparaissent au delà de 2à 4 mois.

-Si le taux d'IgG est compris entre 10 et 300 UI/ml et le test de REMINGTON négatif, la femme est immunisée et n'a pas besoin d'être surveillée.

-Si le taux d'IgG est inférieur à 10 UI/ml et le test de REMINGTON négatif, la femme est exposée à la toxoplasmose, ce qui impose une surveillance mensuelle pendant toute la grossesse. Une contamination se traduira par séroconversion.

-Si le taux d'IgG est supérieur à 300UI/ml, la femme est atteinte de toxoplasmose évolutive, très récente si le test de REMINTON est positif (MERGER et al., 1995).

2.3.7-PREVENTIONS:

La prévention ne concerne que les femmes séronégatives au cours de leur grossesse (absence de vaccination) (AMBROISE, 1998).

Il y a des règles hygiéno-diététiques à suivre telles que :

-Eviter les contacts avec les chats et leur litière.

-Lavez vous les mains soigneusement après avoir manipulé de la viande saignante, ou de la terre potentiellement souillée, ou bien porter des gants en cas de manipulation.

-Si vous avez un chat à la maison, faites le examiner et éventuellement traiter par votre vétérinaire.

-Lavez soigneusement les fruits et les légumes, privilégier les légumes cuits, éviter la consommation des crudités.

-Bien cuire la viande, éviter la consommation de viande fumée ou grillée, préférez le poisson et la volaille en cas de repas en dehors du domicile (EDWIGE ,1994).

-Chez toutes les femmes, un examen sérologique est obligatoire avant la grossesse ou lors de l'examen prénuptial, en l'absence d'immunité, il sera refait dés que le diagnostic de grossesse est posé, et répété tous les mois afin de dépister une séroconversion dont la découverte trop tardive est cause de la plupart des échecs (MERGER et al., 1995).

-A titre de prévention, un suivi systématique est effectué en France, depuis 1978, chez les femmes non immunisées contre la toxoplasmose tout au long de leur grossesse (BOUGNOUX et HUBERT, 1990).

2.3.8-TRAITEMENT :

Les femmes enceintes qui ne sont pas immunisées contre la toxoplasmose sont donc contrôlées tous les mois (une prise de sang suffit) afin de vérifier qu'il n'y a aucune atteinte.

Cela permet si elles contractent la toxoplasmose de prendre des mesures immédiates afin de diminuer au maximum le risque de passage du parasite au foetus grâce à un traitement et d'essayer d'éviter ainsi toute atteinte grave (AMBROISE, 1998)

Dés que le diagnostic d'infection maternelle est établi ou fortement suspecté : Spiramycine jusqu'à l'accouchement.

Si une infection foetale est démontrée ou fortement suspectée : Pyriméthamine + sulfamides + acide folinique, en remplacement de la Spiramycine (tableau N°3) (ROMAND et THULLIEZ, 2003).

-Dans le cas où le foetus a été contaminé, il existe plusieurs hypothèses selon la gravité de l'atteinte :

-Soit l'atteinte est grave, il existe des lésions cérébrales importantes visibles à l'échographie et il peut être nécessaire d'interrompre la grossesse.

-Soit il n'existe pas des lésions échographiques et le cas est alors discuté avec les médecins, un traitement intensif médicamenteux est possible avec une surveillance rapprochée par échographie.

Tout dépendra donc du terme où la toxoplasmose a été contractée (AMBROISE, 1998).

Tab.n°3 : Traitement anténatal (ROMAND et THULLIRZ, 2003).

Indications

Médicaments

Posologie

Durée

Infection maternelle en cours de grossesse

Spiramycine

(Rovamycine®)

3 g / jour

Jusqu'à l'accouchement

Infection foetale ou infection maternelle tardive

Pyriméthamine

(Malocide®)

Sulfadiazine

(Adiazine®)

Acide folinique

(Lederfoline®)

50 mg / jour

3 g / jour

50 mg / semaine

Jusqu'à l'accouchement

CHAPITRE III : MATERIELS ET METHODES

1- PROBLEMATIQUE :

Durant la grossesse, la femme est sujette à de nombreuses infections, parmi les plus importantes, nous nous sommes intéressées à la toxoplasmose congénitale, qui est responsable de foetopathies graves, d'avortement et de prématurité. Les manifestations cliniques de la toxoplasmose congénitale peuvent être particulièrement graves lorsque la contamination foetale a lieu au cours du premier trimestre de la grossesse, et il est fréquent que les femmes enceintes viennent au laboratoire pour effectuer une sérologie toxoplasmique sans connaître leur statut immunitaire antérieur, ainsi devant plusieurs cas clinique pouvant faire craindre une séroconversion précoce chez les femmes enceintes.

2- L'OBJECTIF:

Le but voulu à travers notre étude pratique est de réaliser un suivi sérologique concernant la recherche des immunoglobulines IgG et IgM antitoxoplasmiques chez un certain nombre de femme enceinte.

Autrement dit l'objectif de cette sérologie est d'aider à la détermination du statut immunitaire.

3- POPULATION ETUDIEE : 

Notre étude a été réalisée au niveau du laboratoire d'analyse médical à Mostaganem durant une période de 04 mois Janvier- Avril 2006.

La population concernée se compose de 100 femmes enceintes dont l'age varie entre 17 et 36 ans. Notre échantillon est réparti comme suite :

(63 immunisées, 37 non immunisées)

4-PRELEVEMENT SANGUIN :

Le prélèvement sanguin se fait chez les malades de préférence à jeun, au niveau de la veine superficielle du pli du coude.

Le sang est ensuite recueilli dans des tubes secs.

5- ANALYSE SEROLOGIQUE :

La quantité du sang prélevée est centrifugée à 5000 tours/ min pendant 5 min, et le dosage sérologique se fait sur le sérum.

6- LA TECHNIQUE UTILISEE :

Le test sérologique a été réalisé en technique ELFA (Enzyme linked fluorescent Assay), sur un automate Mini Vidas (figure n°16 ) permettant la mesure d'avidité des IgG et IgM antitoxoplasmiques, nos résultats sont exprimées en unités internationales par ml (UI/ml).

6.1-DOSAGE DES IgM :

Principe :

-Le principe du dosage associe la méthode immunoenzymatique par immunocapture à une détection finale en fluorescence (ELFA).

-Le cône à usage unique sert à la fois de phase solide et de système de pipetage.Les autres réactifs de la réaction immunologique sont prêts à l'emploi et pré répartis dans la cartouche (Tableau n°4).

-Toutes les étapes du test sont réalisées automatiquement par l'instrument.

Elles sont constituées d'une succession de cycle d'aspiration/refoulement du milieu réactionnel.

Tableau n° 04: Description de la cartouche des IgM (FORTIER et al., 1990)

Puits

réactifs

1

Puits échantillon

2

Diluant sérum : Tampon TRIS (50mmol/l) PH 7,4 + stabilisants protéiques et chimiques + azoture de sodium 0,9 g/l (300 u l)

3

Tampon de prélavage : TRIS (50mmol/l) PH 7,4 + stabilisants protéiques et chimiques + azoture de sodium 0,9 g/l (600 u l)

4-5-7-8

Tampon de lavage : TRIS (50mmol/l) PH 7,4 + stabilisants protéiques et chimiques + azoture de sodium 0,9 g/l (600 u l)

6

Conjugué : immuncomplexe (antigène toxoplasmique souche RH Sabin - anticorps monoclonal de souris anti-P30) marqué a la phosphatase alcaline + azoture de sodium 0,9 g/l + gentamycine 0,02 % (400 u l)

9

Puits vide

10

Cuvette de lecture avec substrat : 4-Méthyl - ombélliferyl phosphate (0,6 mmol/l) + diéthanolamine (DEA*) (0 ,62mol/l soit 6 ,6 % PH 9,2) + azoture de sodium 1 g/l (300 ul)

-Après une étape de dilution du sérum, les IgM sont capturées par l'Ac poly clonal présent sur la paroi du cône.

Les IgM anti-toxoplasmiques sont détectées spécifiquement par de l'antigène toxoplasmique inactivé, lui même révélé par anticorps anti-toxoplasmique conjugué à la phosphatase alcaline.

-Lors de l'étape finale de révélation, le substrat(4-Méthyl-Ombelliferyl phosphate) est aspiré puis refoulé dans le cône ; l'enzyme du conjugué catalyse la réaction d'hydrolyse de ce substrat en un produit 4-Méthyl-Ombélliferone) dont la fluorescence émise est mesurée a 450 nm. La valeur de signal de fluorescence est proportionnelle à la concentration d'anticorps présents dans l'échantillon.

-A la fin du test, un indice est calculé automatiquement par l'instrument par rapport au standard S1 mémorisé (Tableau n°5), puis imprimé (FORTIER et al., 1990).

Tab.n°5: Normes utilisés pour le dosage des IgM (FORTIER et al., 1990) :

Indice

Interprétation

i < 0.56

Négatif

0.55 = i = 0.65

Equivoque

i =0.65

positif

6.2-DOSAGE DES IgG :

Principe :

-Le principe du dosage associe la méthode immunoenzymatique par immunocapture à une détection finale en fluorescence (ELFA).

-Le cône à usage unique sert à la fois de phase solide et de système de pipetage. Les autres réactifs de la réaction immunologique sont prêts à l'emploi et pré répartis dans la cartouche (Tableau n°6).

-Toutes les étapes du test sont réalisées automatiquement par l'instrument.

Elles sont constituées d'une succession de cycle d'aspiration/refoulement du milieu réactionnel.

-Dans une première étape l'échantillon est dilué, puis aspiré et refoulé à l'intérieur du cône .les anticorps anti-T.gondii présents dans l'échantillon vont se fixer aux antigènes T.gondii fixées à l'intérieur du cône.

-Des étapes de lavage éliminent les composés non fixés .au cour de la seconde étape des IgG monoclonales (souris) anti-IgG humaines conjuguées à la phosphatase alcaline sont aspirées et refoulées à l'intérieur du cône et vont se lier aux IgG humaines fixées sur l'antigène.

-Lors de l'étape finale de révélation, le substrat (4-méthyl-ombelliferyl phosphate) est aspiré puis refoulé dans le cône ; l'enzyme du conjugué catalyse la réaction d'hydrolyse de ce substrat en un produit (4-méthyl-ombelliferone)

dont la fluorescence émise est mesurée à 450 nm .la valeur du signal de fluorescence est proportionnelle à la concentration de l'anticorps Présent dans l'échantillon.

-A la fin du test, les résultats sont calculés automatiquement par l'instrument par rapport à une courbe de calibration mémorisée, puis imprimés et sont interprétés dans le tableau n°7 (FORTIER et al., 1990).

Tab. n° 6 : Description de la cartouche des IgG(FORTIER et al.,1990) :

Puits

réactifs

1

Puits échantillon

2

Diluant sérum : tampon TRIS (50mmol/l) PH 7 ,4 +stabilisants protéiques et chimiques+azoture de sodium 0,9g/l (600ul)

3

Tampon de prélavage : TRIS (80mmol/l) pH 7,4 +stabilisants protéiques et chimiques+azoture de sodium 0,9g/l (600ul)

4-5-7-8

Tapon de lavage : TRIS (50mmol /l) pH 7,4+ stabilisants protéiques et chimiques +azoture de sodium 0,9g/l(400ul)

6

Conjugué : anticorps monoclonal anti-IgG humaines (souris) marqué à la phosphatase alcaline + azoture de sodium 0,9 g/l (400ul)

9

Diluant sérum : tampon TRIS (50mmol/l) pH7,4 + stabilisants protéiques et chimiques + azoture de sodium 0,9g/l (400ul)

10

Cuvette de lecture avec substrats : 4- méthyl- ombelliferyl

Phosphate (0,6mmol/l) +diéthanolamine (DEA*) (0,62 mol / l soit 6,6%, PH 9,2) + azoture de sodium 1g/l (300ul)

Tab.n°7 : Normes utilisés pour le dosage des IgG (FORTIER et al., 1990) :

Titre (UI/ml)

Interprétation

< 4

Négatif

4 = TITRE =8

Equivoque

= 8

Positif

Fig. n°16 : La photo de L'appareil mini VIDAS (BIOMERIEUX).

CHAPITRE IV : RESULTATS ET DISCUSSION

1-RESULTATS ET INTERPRETATION 

Les femmes qui présentent une sérologie : IgG + IgM - sont considérées comme immunisées, celles qui présentent une sérologie IgG - IgM + considérées comme non immunisées.

Sur une étude d'échantillon réalisées chez 100 femmes enceintes qui a nécessité un relevé de résultat de 04 mois, on a constaté que :

- les femmes dont l'age est inférieur à 20 ans : 9% des femmes sont immunisées et 12% non immunisées.

- Celles dont l'age varie entre 20 et 30 ans : 36% sont immunisées et 15% non immunisées.

- Celles de plus de 30 ans : 18% sont immunisées et 10% non immunisées.

L'interprétation des résultats est illustrée dans le tableau ci-dessus :

Tab. n°8 : Pourcentage de l'immunisation des femmes enceintes en fonction de l'age.

Age (ans)

% des femmes

Positive (immunisées)

Négative (non immunisées

<20

21

9

12

20-30

51

36

15

>30

28

18

10

total

100

63

37

Il ressort de notre étude pratique que 37% des femmes enceintes sont non immunisées , et 63% immunisées.

Prévalence %

10

18

15

36

9

12

Tranches d'âge par ans

Figure n°15: prévalence de la toxoplasmose chez 100 femmes enceintes en fonction de l'age.

-On remarqué que la majorité des gestantes qui se sont présentées pour le dépistage, leur age se située entre 20 et 30 ans « 51 femmes ».

-Quelques femmes se présentent après le 3ème mois de gestation parfois même deux ou trois semaines avant l'accouchement.

2- DISCUSSION :

Les résultats obtenus montrent que la variation de la prévalence de la

toxoplasmose chez les femmes enceintes en fonction de l'age est non significative.

-Nos résultats se rapproche avec des résultats d'une étude réalisée au Congo (Non immunisées 40%, immunisées 60%). (MAKUWA et al., 1992).

Les femmes séropositives n'ont aucune crainte d'infection congénitale, puisque la maladie confère une immunité durable. Par contre Celles qui sont séronégatives sont susceptibles d'être contaminées pendant leur grossesse.

L'affirmation d'une toxoplasmose congénitale nécessite d'étudier un second prélèvement concernant les femmes séronégatives, mais cette affirmation n'a pas pus être établie dans le cadre de notre travail cela est due en grande partie au manque d'information concernant les conséquences de cette infection, au coût élevé de ce test.

Donc l'immunisation des femmes enceintes dépend probablement de plusieurs facteurs comme :

Les préférences alimentaires (niveau de cuisson des viandes et fréquence de consommation de crudités), le contact avec les chats, le niveau d'hygiène et les activités quotidiennes (activités agricoles, activités de jardinage, chat au domicile et entretien d'une litière de chat, hygiène de cuisine, manipulations de poubelles, séjour en dehors du domicile).

Les conditions de contamination sont donc largement réunies.

-les femmes qui se sont présentées après le 3ème mois de gestation sont mal informées et ignorent les conséquences que cette maladie peut engendrées ; car ce test doit être effectuer lors de l'examen prénuptial , ou lors de la déclaration de la grossesse pour en épargner les conséquences.

-la toxoplasmose ne peut être décelée lors d'un questionnaire médical, car certains symptômes peuvent être confendus à ceux de la grippe, de ce fait la maladie peut passer complètement inaperçue ; donc seul la sérologie s'avère efficace.

Conclusion :

Au terme de notre expérimentation à travers les résultats obtenus sur les 100 femmes enceintes, concernant la recherche de l'avidité des IgG et IgM antitoxoplasmique.

On a remarqué que 63% des femmes sont immunisées et 37% immunisées.

De notre étude, il ressort que la détermination de l'avidité des IgG et IgM antitoxoplasmique par la méthode ELFA avec l'utilisation d'un automate mini VIDAS est fiable et facile à mettre en oeuvre.

Le test sérologique doit être effectuer précocement ou lors de la déclaration de la grossesse, afin d'éviter une éventuelle séroconversion ainsi qu'une transmission foetale qui est responsable de lourdes conséquences (avortement , prématurité, malformation........).

Pour éviter les risques de la toxoplasmose congénitale, la femme enceinte séronégative doit suivre certaines recommandation afin d'en épargner les risques à son foetus :

-Il est conseillé de consommer la viande bien cuite pour éviter l'ingestion possible de kystes de toxoplasma gondii.

De la même façon une hygiène alimentaire stricte est recommandée (lavage des fruits et légumes) afin d'éviter l'ingestion d'oocystes de toxoplasma gondii.

Enfin tout contact avec le chat est déconseillé.

Malgré le coût élevé de ce test, le coût global pour la femme reste moins élevé.

Références bibliographiques

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LOUNANA.K (1992) : Toxoplasmose et la femme enceinte au Congo

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· THUILLIEZ.P, (1988) : Toxoplasmose et grossesse , P : 37.

· THIMOSSAT.P, (1992) : Médecine d'Afrique noire, P : 39.

· TOMAN.M, (2002) : Immunologie et immunopathologie, P 326

· www.biomérieux.com.

DICTIONNAIRE :

§ Choriorétinite : OEdème localisé dans la région maculaire, d'aspect pseudo-kystique aboutissant à un décollement de la rétine.

§ déglutition : Acte réflexe par lequel le bol alimentaire passe de la bouche dans l'oesophage, puis l'estomac.

§ Hydrocéphalie : Augmentation du volume du liquide céphalo- rachidien, entraînant, chez l'enfant une augmentation du volume de la boite crânienne et une insuffisance du développement intellectuel.

§ Ictère : Coloration jaune de la peau, due à la présence dans le sang et dans les tissus, notamment dans la peau, de pigments biliaires (Jaunisse).

§ Macrocéphalie : Augmentation du volume du crâne.

§ Méningo- encéphalite : Inflammation simultanée de l'encéphale et des méninges.

§ Myélite : Inflammation de la moelle épinière.

§ Microphtalmie : Anomalie congénitale consistant en une diminution des différents diamètres de l'oeil.

§ Nystagmus : Mouvement oscillatoires et quelque fois rotation des globes oculaires, ces mouvements sont involontaires, sarcadés, horizontaux, verticaux, ils sont congénitaux ou symptomatiques d'une lésion des centre nerveux.

§ Oesophagite : Inflammation de l'oesophage (première partie du tube digestif).

§ Purpura : Petites hémorragies due à la rupture des capillaires dans l'épaisseur du derme et provoquant l'apparition de taches rougeâtres sur la peau

§ Splénomégalie : Augmentation du volume de la rate.

§ Tonus : Contraction partielle et permanente de certains muscles

-Hypertonie : Augmentation de la tonicité musculaire.

-Hypotonie : Diminution de la tonicité musculaire.