Une difficulté majeure en psychologie de la santé : comment appréhender des refus de soins chez des malades atteints d'une maladie grave et d'un syndrome dépressif ?

Université de Paris 8
U. F. R. de Psychologie
Pratiques Cliniques et Sociales

MEMOIRE DE MASTER 2 PRO
Etude de Psychologie Clinique et Pathologique

Une difficulté majeure en psychologie de la santé:
Comment appréhender des refus de soins
chez des malades atteints d'une maladie grave et d'un syndrome
dépressif ?

Présenté par:

Véronique DI MERCURIO N°164729

REMERCIEMENTS

Ce travail étant celui qui clTMt mon cursus de psychologie clinique, je tiens à exprimer ma grande gratitude à toutes les personnes qui m'ont soutenue au cours de ces années enrichissantes et intenses.

Tout d'abord, à ma fille, qui a toujours été d'un grand soutien lors des sessions d'examens et de rédactions,

A mes amis d'études pour tout le partage d'encouragements et de conseils,

A tous mes autres amis et proches qui m'ont encouragée dans cette voie d'études,

A tous mes coll»gues de la Croix-Rouge Ecoute, bénévoles et salariés, qui accueillent avec professionnalisme et bienveillance les appelants en désarroi,

Aux secrétaires de Paris 8 et des institutions de stage oü j'ai pratiqué,

A tous mes professeurs de Paris 8 qui nous transmettent leur expérience et savoir avec passion et réalisme,

Et tout partic uli»rement à mes directeurs de mémoire de M1 et M2, qui m'ont soutenue sur des sujets particulièrement difficiles, ainsi qu'à mes référents de stages,

j'exprime un profond remerciement.

Et je tiens à dédier ce mémoire tout particuliêrement à Angéle et Michéle si présentes à mon coeurÉ

TABLE DES MATIERES

Résumé 4

Introduction 5

A Etat des recherches sur la dépression et les crises suicidaires des malades soignés

pour un cancer 8

A.1 Epidémiologie 8

A.2 La crise suicidaire en cancérologie 11

A.3 Causes biologiques de la dépression en cancérologie 13

A.4 Autres troubles psychiatriques en cancérologie 16

A.5 Conduite suicidaire ou demande délibérée ? La demande d'euthanasie en

cancérologie 18

A.5.1 Qu'est que l'euthanasie ? 18

A.5.2 Législation de l'euthanasie en France 19

A.5.3 Comparaison avec les Pays-Bas 20

A.5.4 Un risque de dérive : la confusion entre la demande d'euthanasie et une idéation suicidaire 20

A.6 Gérer une demande d'euthanasie dans le cadre d'un syndrome dépressif 23

B Pratique du psychologue en psychiatrie de liaison 26

B.1 Le rôle du psychologue 26

B.1.1 Constitution et organisation de l'équipe de psychiatrie de liaison 26

B.1.2 La prise en charge des suicidants au CHI de Montfermeil 29

B.1.3 La particularité de l'intervention du psychologue 30

B.2 Etude de cas 32

B.2.1 Anamn»se somatique 32

B.2.2 Anamn»se psychologique 33

C Discussion 39

C.1 Analyse des signes cliniques du cas 39

C.1.1 Signes d'une crise suicidaire 39

C.1.2 Analyse des signes anxio-dépressifs 40

C.1.3 Une forme aggravée de la dépression : la mélancolie ? 41

C.2 Interprétations possibles 43

C.2.1 Une explication psychosociale 43

C.2.2 La perte comme explication de la conduite suicidaire du malade atteint de cancer 43

C.2.3 Rappels sur les conceptions psychanalytiques de la dépression 44

C.3 Des approches pour guider le travail psychothérapeutique 49

C.3.1 Un mod»le interprétatif et psychothérapeutique : le mod»le du travail de

deuil appliqué aux malades atteints de cancer. 49

C.3.2 Approche selon de concept de traumatisme psychique 52

C.3.3 Une approche ethnopsychiatrique : le rite de passage 53

Conclusion 56

Bibliographie 58

RESUME

Le champ de la psychologie de la sante dans le cadre d'une équipe de psychiatrie de liaison touche aux situations psychopathologiques extremes qui dépassent les compétences des équipes soignantes et psychologues des services médicaux. Ce travail s'intéresse tout particulierement à une situation oil l'enjeu vital pour le patient et l'angoisse du malade et de l'équipe soignante est particulierement importante : la co-morbidité entre une maladie somatique grave et une dépression severe.

La réflexion s'entendra aux conduites à risque ainsi qu'aux demandes d'euthanasie et de suicide assisté de ces malades. Ces conduites auto-agressives peuvent etre con9ues selon différents points de vue qui influencent l'approche de la prise en charge et la decision de soins. Les deux extremes de ces approches, d'une part, l'attitude moraliste et d'autre part l'attitude prTMnant la liberté individuelle, risquent toutes deux de faire dispara»tre un sujet derri»re une idéologie.

Afin de nous extraire de ce biais, ce travail s'appuie à la fois sur un état des recherches, un suivi psychothérapeutique et des réflexions issues de différents champs de la psychopathologie.

L'issue positive du suivi selon une approche à tendance moraliste laisse penser que le choix de la legislation francaise favorise un principe de precaution coherent avec le devoir d'assistance d'une personne en souffrance et en état de désespoir. Ce principe semble adapté à la fois aux representations sociales en France et aux situations des malades soignés dans les hTMpitaux généraux.

INTRODUCTION

C'est dans le cadre d'un stage en psychiatrie de liaison au Centre Hospitalier Intercommunal (ou CHI) de Montfermeil, que nous avons été confrontés à des troubles psychologiques varies dans le contexte de conduites à risque ou de maladies somatiques graves. L'équipe de psychiatrie de liaison (psychiatres, psychologu es et infirmiéres psychiatriques) est appelée à la demande des malades eux-mêmes ou de leurs médecins avec l'accord de leur patient. Cette consultation psychopathologique a pour but d'évaluer ou d'orienter vers un suivi adéquat des patients dans des situations de souffrance psychologique là oil les prises en charge psychologiques classiques que peuvent proposer les équipes soignantes et les éventuels psychologues de service ne suffisent pas. Les psychiatres de cette même équipe sont egalement sollicités lorsque la loi prévoit une consultation d'évaluation psychiatrique, par exemple aprés une tentative de suicide, dans le cas d'un danger vital ou d'une maltraitance.

Bien que les cas de patients vus et suivis dans le cadre du stage aient été trés varies (voir partie B), nous avons choisi d'orienter notre réflexion sur des cas de patients bien spécifiques. Il s'agira de patients touches à la fois par une maladie somatique grave comme le cancer, et une dépression s'aggravant sur un mode délirant de type mélancolie. Ces situations sont d'une extreme gravité car elles mettent la vie physique et psychologique du malade en danger, aboutissant à l'échec de toute tentative de prise en charge thérapeutique sur les plans psychologiques et somatiques, alors que les pronostics vitaux sont plutTMt optimistes à un court et moyen terme.

Nous avons ainsi suivi le déroulement des différentes phases d'aggravation et d'amélioration de l'état psychologique d'une malade atteinte d'un cancer et d'une depression à forme délirante et melancolique. Elle a bénéficié du soutien psychologique et de plusieurs reevaluations psychiatriques au cours de son hospitalisation et de son traitement chimiothérapique. Ce suivi sera présenté plus longuement dans la 2^e partie de ce mémoire.

Les malades touchés par cette forme de dépression refusent soins et alimentations, mettant en échec toute tentative thérapeutique et parfois même vont jusqu'à demander l'euthanasie dans les pays oü celle-ci a été légalisée. Il s'agit donc de situations où la question se pose de savoir dans quelle mesure la liberté individuelle de décision peut ou doit être respectée alors que des signes délirants sont présents, preuve d'une perturbation de la conscience du sujet.

Ce cas nous a menés à approfondir différentes réflexions :

· d'ordre psychopathologique pour le diagnostic psychiatrique,

· d'ordre éthique pour la place du malade en tant que sujet,

· et d'ordre psychothérapeutique pour le rôle du psychologue au sein de l'équipe de soin.

Ce mémoire porte donc sur le theme des actes suicidaires dans un contexte de maladie physique grave à risque vital élevé.

Ce mémoire sera ainsi structuré de la mani»re suivante:

Dans un premier temps, nous présenterons l'état des recherches concernant les dépressions et conduites suicidaires des malades touchés par un cancer. La dépression s'accompagne parfois d'idées noires, d'attirance pour la mort et d'actions auto-agressives de refus de soins et d'alimentation, de l'ordre des actes suicidaires. Ceci nous am»nera rapidement à des questions sur les demandes d'euthanasie et de suicide assisté de la part de personnes atteintes d'une maladie grave. Doit-on considérer une demande d'euthanasie comme l'acte délibéré d'un sujet libre ou bien comme le symptôme d'une dépression dont souffre le sujet ? En réponse, doit-on répondre au sujet ou bien le soigner de sa dépression?

Dans un second temps, nous présenterons l'activité de l'équipe de psychiatrie de liaison et le rôle du psychologue au sein d'une telle équipe, puis nous détaillerons le suivi d'une patiente en état dépressif grave. Ce cas a été choisi d'une part pour l'importance de l'implication personnelle que nous avons pu avoir en tant que psychologue dans un suivi de plusieurs mois, et d'autre part, pour la gravité de la situation et la crainte de l'équipe quant à la tournure dramatique que prenait l'état de cette patiente.

Enfin, nous proposerons une réflexion clinique sur la dépression de malades touchés par une maladie somatique chronique et grave. Nous nous proposons de réfléchir à la difficulté de discerner entre différentes interprétations de situations très semblables de malades demandant un suicide assisté ou une euthanasie :

- soit comme des actes symptomatiques d'une dépression,

- soit comme l'expression d'une grande détresse psychologique,

- soit encore comme un acte délibéré d'un sujet en pleine possession de son
jugement mais justifiable au vue de la dégradation de la qualité de vie.

Dans les pays qui pratiquent l'euthanasie, c'est au niveau sociétal que la demande est éventuellement accordée, selon des crit»res objectifs d'évaluation, comme c'est le cas en Hollande. Pourtant nous nous interrogerons sur la difficulté de discernement que peut avoir une équipe soignante, alors qu'elle -même se trouve au milieu de processus psychique complexe de défense contre l'angoisse de mort, ainsi que de représentations idéologiques.

A ETAT DES RECHERCHES SUR LA DEPRESSION ET LES CRISES
SUICIDAIRES DES MALADES SOIGNES POUR UN CANCER

A.1 Epidemiologie

De nombreuses études s'intéressent au syndrome de dépression en co-morbidité avec une maladie somatique grave et chronique en l'occurrence le cancer. Sans entrer dans les interrelations causales entre maladies psychiques et maladies somatiques, nous pouvons déjà mettre en évidence l'état des lieux de ces recherches du point de vue épidémiologique.

La dépression clinique est relativement commune parmi les malades atteints de cancer. En effet, tous les malades qui font face à un diagnostic mortel doivent surmonter une réaction émotionnelle douloureuse et une minorité substantielle développera une dépression. (Brown, 1986). Concernant le syndrome dépressif, la plupart des études montrent un taux très élevé de dépression chez les malades atteints de cancer avec une prévalence allant jusqu'à 80% (Nezelof et Vandel, 1998). Une étude de 100 patients hospitalisés pour un cancer a montré une prévalence de 56% d'état dépressifs et de 40% de maladie neurologique. (Levine et al., 1978)

Néanmoins, les symptômes de la dépression se présentent sur un large spectre, depuis la tristesse jusqu'au trouble affectif majeur. De plus, ils sont difficilement évalués car l'humeur des patients confrontés à des menaces pour la vie répétées est fluctuante, les traitements induisent de la fatigue physique et la maladie de la douleur. Les prévalences varient considérablement selon les études, de 0 à 58%. Les cancers du pancréas, des voies orales, des poumons et de la poitrine sont les cancers les plus corrélés avec la dépression. (Massie, 2004).

Si l'on consid»re uniquement certains signes du syndrome dépressif, on trouve que 47% des patients montrent une adaptation difficile au stress avec des troubles psychiatriques, dont la 2/3 est des troubles anxio-dépressifs, et 13% présentent une dépression majeure, en réaction au traitement ou à la maladie. (Grassi et al., 1996)

Pour tous les types de cancer, le risque dépressif est lié à plusieurs facteurs (Chochinov et al., 1995):

· une dépression dans la période qui précède la maladie avec 2 épisodes ou plus,

· des antécédents familiaux,

· la douleur mal contrôlée,

· des antécédents d'addiction à la drogue ou à l'alcool,

· des troubles métaboliques,

· et certains traitements,

· certains types particuliers de cancer. (tumeur du pancréas, tumeur au cerveau, cancer de la tête et du cou, les cancer des voies orales associés à l'alcool et au tabac),

· l'%oge avancé,

· et la phase terminale du cancer.

Plus particuli»rement, et concernant la maladie qui touche la patiente présentée en partie B, les études ont tenté de relever les facteurs prédictifs d'une dépression chez les patients atteints de myélome (Grassi et al., 1996):

· greffe de cellule souche,

· des troubles anxio-dépressifs au moment de l'admission à l'hôpital.,

· des troubles anxio-dépressifs pendant les jours d'isolement.

De plus, la dépression est associée à la mortalité de ces patients à la suite de la transplantation. (Loberiza et al., 2002)

Afin de pouvoir mieux prédire et donc anticiper le risque dépressif, qui aggravera le risque de mortalité, un outil diagnostic pour les malades atteints de cancer a été utilisé. Il a été trouvé que certains crit»res du Ham-D sont associés de mani»re significative à une dépression majeure (Guo et al., 2006):

· insomnie tardive,

· agitation, anxiété,

· symptômes génitaux et

· variation diurne.

Certains critéres du Ham-D se retrouvent plus frequemment chez des malades souffrant de cancer que la population générale :

· humeur depressive,

· insomnie moyenne,

· diminution du travail et des activités,

· ralentissement,

· symptômes gastro-intestinaux,

· symptômes somatiques divers,

· symptômes génitaux,

· perte de poids

· et troubles obsessionnels compulsifs.

Concernant le risque suicidaire, en tant que symptTMme de la depression, plusieurs etudes s'intéressent à la prevalence des conduites suicidaires chez les malades atteints de cancer. On a tout d'abord constaté que le risque suicidaire est deux fois plus élevé chez les personnes atteintes de cancer par rapport à la population générale. (Allebeck & Bolund, 1991)

Parmi une population de personnes atteintes de cancer, 32,2% des patients présentent des idéations suicidaires et 22,6% ont effectué une tentative de suicide. (DRUSS et al., 2000)

De plus, l'état psychologique de ces malades est perturbé, puisque 20% des patients atteints de cancer et décédés par suicide sont confus. (Walter & Zemer, 2004)

Etant donnée la prevalence importante d'état dépressif chez les malades atteints de cancer et son aggravation par des risques suicidaires, il est nécessaire d'étudier la particularité des crises suicidaires en cancerologie afin de savoir les gérer et éventuellement les prévenir.

A.2 La crise suicidaire en cancérologie

Bien souvent, les idéations suicidaires et passages à l'acte surviennent dans la phase d'aggravation d'un cancer. Pourtant, dans le cas de malades qui en sont encore au début du traitement et avec un bon pronostic, la crise suicidaire peut arriver à la suite de l'annonce du diagnostic (Lefetz et Reich, 2006).

En cancérologie, les actes suicidaires prennent des formes déguisées :

· conduites para-suicidaires comme refus de soins et refus d'alimentation,

· ou demandes d'euthanasie ou de suicide assisté.

Tout comme dans d'autre contexte, en cancérologie, la crise suicidaire est un état de détresse psychique intense dont le risque majeur est le passage à l'acte suicidaire. Elle prend plusieurs niveaux (Moron, 2000) :

· une idée ou une ideation suicidaire comme simple représentation mentale de l'acte suicidaire que tout un chacun peut éprouver.

· La conduite suicidaire touche des personnes qui « sans réaliser directement un geste auto-agressif, (les personnes) multiplient par leurs comportements les situations de risque oil parfois leur vie, ou en tout cas leur santé peut etre mise en jeu . « (Debout, 1996). L'idée de mort n'est pas totalement rejetée ou bien clairement souhaitée.

· La tentative de suicide : acte incomplet se soldant par un échec et traduisant une psychopathologie sous -jacente lorsqu'elle se répete. D'après la National Library of Medecine, « tentative non réussie de se donner la mort «.

· Le suicide (sui caedere, se tuer soi-même) : acte de se donner délibérément la mort, survenant souvent de maniere soudaine, brutale, inattendue et impulsive. D'apres l'OMS c'est un « acte délibéré accompli par une personne qui en conna»t parfaitement, ou en espére l'issue fatale «.

Nous nous limit erons dans ce mémoire aux conduites suicidaires en cancérologie. Lorsqu'un malade est atteint de cancer, une crise suicidaire possede certaines particularités propres au contexte de la maladie grave :

· Le para-suicide ou equivalent suicidaire est un acte extreme par lequel on adopte des conduites à risque pouvant conduire à la mort : refus ou arrest et

abandon des traitements, usage excessif d'alcool ou autres toxiques, conduite automobile dangereuse, etc...

· La demande d'euthanasie à une tierce personne par administration de médicaments ou par conseils.

· La demande de suicide médicalement assisté oü le patient se donne la mort lui-même mais le moyen est conseillé ou donné par une tierce personne.

Il existe des facteurs susceptibles de favoriser les conduites suicidaires des malades:

· Douleurs peu ou non contrôlées, symptômes incontrôlables (nausées, dyspnée, etc...),

· première année qui suit l'annonce du diagnostic,

· maladie avancée ou à pronostic péjoratif,

· localisation tumorale : poumon, ORL, pancréas, SNC,

· dépression, sentiment de désespoir, peur d'être une charge pour autrui, perte de dignité, pensées irrationnelles,

· confusion mentale, désinhibition,

· sentiment d'impuissance, perte de contrôle, perte d'autonomie, dépendance,

· antécédents psychiatriques personnes et familiaux : toxicomanie, trouble de la personnalité, dépression, TS, suicide familial., deuil récent,

· fatigue, épuisement, diminution des capacités,

· isolement social et familial.,

· sexe masculin et %oge avancé.

De plus l'usage des cortico
·des augmente de nombreux symptômes qui font partie des troubles anxio-dépressifs: l'anxiété, l'euphorie, l'excitation, le délire, la confusion et l'agitation.

Il a été constaté que les sentiments de désespoir et d'impuissance, ainsi que la perte de contrôle de la situation sont corrélés avec les idéations suicidaires.

Dans les cas les plus graves, des troubles tels que les états confusionnels, la désinhibition psychomotrice avec hallucinations, les pensées irrationnelles et l'absence d'objet libidinal sont fréquemment observés.

Certains auteurs proposent de décrire la souffrance psychologique de ces malades comme syndrome de démoralisation (Kissane, 2004) qui se caractérise par l'existence d'idéations suicidaires fluctuantes qui ne font que traduire la détresse existentielle caractérisée par le désespoir, la perte de sens, de valeurs et de buts accordés à la vie et aux activités quotidiennes.

Paradoxalement, la rémission, voire la guérison, peuvent aussi être vécues avec de la souffrance. Des auteurs parlent alors de syndromes spécifiques:

· le syndrome de Damocl»s (Koocher & O' Malley, 1981) qui s'accompagne d'un vécu d'abandon et de la crainte d'une rechute, au moment de quitter l'hôpital.,

· le syndrome de Lazare (Dhomont, 1988) touche les patients qui se sentent
rescapés d'une mort certaine et n'arrivent pas à se sentir tout à fait en vie,

· le syndrome dépressif de patient en voie de guérison. Celui-ci touche 20% des patients d'après Pucheu (1988).

Lors du soutien auprès du patient touché par un cancer, il est important de situer le cancer dans l'histoire du patient, tel que celui-ci l'interpr»te, et il a été constaté plusieurs situations assez courantes:

· la maladie est interprétée comme la conséquence d'une faute passée qu'il faut expier,

· ou le revécu de la maladie d'un proche avec une identification à celui-ci.

Dans les différentes approches psychothérapeutiques possibles, il a été constaté qu'il était important d'aider le patient à faire le deuil de son corps sain, d'exprimer son désir de mort et exprimer sa souffrance.

Sur le plan somatique ou chimiothérapeutique, la relaxation permet d'apprendre à gérer son anxiété et son stress, les anxiolytiques et antidépresseurs sont également préconisés, ainsi qu'une hospitalisation en situation de crise, sous contrainte si nécessaire.

A.3 Causes biologiques de la dépression en cancérologie

En plus de la dépression réactionnelle à l'annonce et à la gestion d'une maladie grave, il a pu être mis en évidence que les conséquences des cancers ainsi que les effets secondaires des traitements accentuaient la vulnérabilité à la dépression des malades.

Des recherches récentes ont montré les effets secondaires psychologiques des chimiothérapies sur les 2 dernières années. (Auroy et al., 2000). On y retrouve des syndromes de détresse psychologique tels que l'anxiété et la dépression, et des déficits cognitifs secondaires, avec un écart entre la perception des malades et celle des médecins.

Les effets secondaires des traitements sont essentiels à prendre en compte car ils conditionnent l'acceptabilité de ceux-ci et l'adhésion des patients aux protocoles thérapeutiques et aux recommandations médicales.

Les effets secondaires corrélés avec les risques dépressifs sont les suivants:

· Fatigue générale ou syndrome asthénique, douleurs et manque d'appétit associés aux difficultés quotidiennes qui diminuent la qualité de vie.

· Détresse psychologique: anxiété et dépression. Prévalence d'1/3 des patients qui ont une psychothérapie dans certaines études.

· Atteinte des fonctions cognitives : concentration, mémorisation, réflexion et langage et perdurent plusieurs années après.

· Effets anticipatoires: nausées et vomissements anticipatoires refl»tent un dégoüt conditionné des patients avant la cure.

· Point de vue des patients : les médecins se focalisent sur les effets somatiques indésirables et négligent les effets secondaires du domaine psychologique ou social. Les migraines, bouffées de chaleur, douleurs stomacales, myalgies et arthralgies sont sous-estimées par les soignants.

Les approches comportementale et neurobiologique proposent de baser le diagnostic de la dépression mélancolique sur les signes comportementaux plutôt que cliniques. (Hadzi-Pavlovic, 1996) On concoit depuis longtemps que le trouble dépressif contient un type biologique, appelé dépression «endog»ne» ou «mélancolique» et un ensemble de conditions dépressog»nes résultant de facteurs sociaux. La difficulté consiste à différencier le type de dépression mélancolique sur la base des éléments

cliniques. Cet ouvrage décrit le syst»me CORE, une approche basée sur les signes comportementaux et démontre sa supériorité pour le diagnostic par rapport à ceux basés sur les symptômes. Les auteurs sugg»rent que les signes psychomoteurs observés peuvent indiquer la pathogen»se de la dépression mélancolique qui implique les glandes basales et les connections au cortex frontal.

A.4 Autres troubles psychiatriques en cancérologie

En dehors de la dépression et de la crise suicidaire, il a été constaté différentes sortes de troubles psychiatriques comme le delirium ou l'épisode maniaque en cancérologie.

Gagnon (2002) s'est surtout intéressé au delirium en cancérologie. Il a mis en évidence que le niveau de stress est très élevé chez ces patients, avec beaucoup de troubles de l'humeur et troubles anxieux (entre 10 et 45%), surtout avec une maladie sév»re. La plupart des patients présentent une réaction de tristesse « normale «, ou de deuil, avec des troubles de l'adaptation, mais beaucoup développent un trouble psychiatrique dont le delirium.

Pour rappel, le delirium est une perturbation de la conscience, avec des altérations cognitives, des idées délirantes ou des hallucinations. Il est causé par le vieillissement, des métastases cérébrales, une déshydratation, des variations hydroélectrolytiques, une insuffisance rénale, certains médicaments ou une démence préexistante.

Le delirium est fréquent en milieu hospitalier. On compte une prévalence entre 15 et 85% selon les populations de malades. Les patients en phase terminale sont les plus à risque de développer un delirium par rapport à ceux qui ont un pronostic favorable. Sur 628 patients atteints de cancer, l'étude de Gagnon a montré que 54,5% des malades ont des troubles de l'adaptation, 13,1% souffrent de delirium (%oge moyen de 62,7 ans supérieur de 8 ans aux autre s patients) et 10,9% de dépression majeure. Des associations entre le delirium et les antécédents d'alcoolisme, la prise d'opio
·des, de corticostéro
·des, de l'hospitalisation et de l'%oge avancé ont été mise en évidence.

Il n'y a pas d'association entre le delirium et un trouble de la personnalité ou d'autres antécédents psychiatriques.

L'indication de traitement du delirium est l'administration d'un antipsychotique. Les antidépresseurs sont aussi utilisés comme anti-panique, anxiolytique, hypnotique et analgésique. Il est important d'adresser un patient d»s le début d'un trouble de l'adaptation, avec la dégradation psychique.

D'autres études s'intéressent aux épisodes maniaques délirants en cancérologie Ils
sont plutôt rares mais assez spectaculaires et mettent la vie du malade en grand

danger. Citons l'étude de Onishi (2000) qui présente le cas d'un patient âgé de 66 ans qui consulte pour hyperactivité, insomnie et comportement agressif. Le diagnostic somatique de cancer remonte à 2 mois et il est en cours de soins, rayons et chimiothérapie. Il a sympathisé avec un autre patient dont l'état s'est aggravé subitement et qui est décédé une semaine plus tTMt. Le patient a été très déprimé pendant 3 jours, puis a développé un état d'agitation, sans repos, avec fuite des idées et tension. Il a de fausses idées très optimistes sur son état. Après un traitement d'haloperidol, son humeur se régule et il reconna»t avoir eu un choc émotionnel.

L'épisode maniaque a été unique et s'explique par un état de deuil avec un délire que la personne décédée est toujours vivante (délire de deuil ou «funeral mania «). C'est un deuil pathologique, d'une part car le déc»s n'est pas accepté et d'autre part car le déc»s éveille une forte angoisse de mort chez le patient.

L'état maniaque s'explique comme une défense maniaque qui prot»ge d'un effondrement dépressif et diminue les émotions.

Chez les patients cancéreux, la défense maniaque est courante et un chemin vers le déni, l'euphorie et la manie.

A.5 Conduite suicidaire ou demande délibérée? La demande d'euthanasie en cancérologie

Nous abordons maintenant une attitude que certains médecins vont classer dans les actes suicidaires et que d'autres considéreront, comme des demandes conscientes et délibérées auxquelles la société doit répondre. Sans entrer dans une polémique d'ordre éthique ou philosophique, nous avons repris une réflexion qui compare ce qui est pratiqué en France et aux Pays-bas. (Bacqué, 2001)

En Hollande, l'euthanasie et le suicide assisté ont été légalisés depuis a vril 2001 et de nombreuses études épidémiologiques ont pu être faites. D'après des médecins Hollandais, les patients dépressifs font 4 fois plus de demandes d'euthanasie que les autres. La moitié des demandes d'euthanasie émaneraient de patients dépressifs. Au Canada, un centre de recherche existe maintenant pour étudier la relation entre syndrome dépressif et demande d'euthanasie. Ceci montre bien que des précautions restent à prendre afin de bien distinguer entre une demande consciente et une demande pathologique dans le contexte de la mort choisie et assistée.

Tout d'abord, nous allons approfondir ce qu'est l'euthanasie.

A.5.1 Qu'est que l'euthanasie?

Le terme d'euthanasie vient du grec euthanasia, qui signifie bonne mort. Il a été
inventé par le philosophe anglais Francis Bacon (1561-1826) en 1605 dans le sens

e

d'un adoucissement de la mort. Au cours du 19si»cle, le terme est employé pour des mesures d'eugénisme, qui atteindront un paroxysme en 1939 avec le programme Aktion T4 des nazi qui avait pour but d'éliminer de la société les populations jugées inaptes à la vie, comme les malades mentaux et les handicapés. Ce n'est que depuis les années 70 que le terme est repris dans le sens initial lors de la dénonciation de l'acharnement thérapeutique, alors que la Médecine intégrait les pratiques de maintien de la vie. Des associations se développe comme ADMD (Association pour le Droit à Mourir dans la Dignité) qui défende une légifération de l'euthanasie.

Actuellement, le terme d'euthanasie est à comprendre comme une pratique visant à provoquer la mort d'un individu atteint d'une maladie incurable qui lui inflige des souffrances morales et/ou physiques intolérables. Cette pratique concerne un médecin ou une personne sous son contrôle.

On distingue plusieurs typ es d'euthanasies:

· l'euthanasie active : acte volontaire pour abréger la vie du patient,

· l'euthanasie passive: arrét de tout traitement curatif ou de techniques de maintien de la vie,

· l'euthanasie indirecte: administration de traitements qui deviennent létaux à certaines quantités comme les analgésiques ou les antalgiques.

· L'aide au suicide: donner le moyen létal à la demande du patient qui se l'administre. On parle de suicide assisté lorsqu'en plus un tiers fait l'acte létal toujours à la demande du patient.

A.5.2 Legislation de l'euthanasie en France

L'euthanasie, quelque soit le type, a toujours été considérée comme un acte criminel en France. La mort est toujours percue comme une sorte de maladie incurable et socialement l'agonie reste cachée, non acceptée. En 1975, c'est Larcher qui définit l'euthanasie comme un «bien mourir «, sans souffrances excessives, et « mourir à son heure «, par opposition à la dysthanasie qui est une mort avancée, ou bien retardée par acharnement thérapeutique, ou encore qui se produit dans la souffrance.

En 2000, un sondage du CCNE (Comité Consultatif d'Ethique) met en évidence que 45% des médecins généralistes seraient plutôt favorables à une législation de l'exception d'euthanasie.

En 2002, la Loi Kouchner, prévoie un évitement de l'acharnement thérapeutique.

Enfin, la Loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades en fin de vie assure la qualité de fin de vie au malade en dispensant les soins palliatifs et reconna»t le devoir de respecter la dignité du mourant dont la volonté est reconnue à travers la rédaction de sa déclaration anticipée et la désignation d'une personne de confiance. La primauté donnée aux soins palliatifs y est réaffirmée et l'euthanasie passive est tolérée et encadrée. L'euthanasie active demeure officiellement interdite, considérée comme un assassinat ou un empoisonnement prémédité punissable de la réclusion criminelle à perpétuité.

A.5.3 Comparaison avec les Pays-Bas

Au niveau philosophique, l'autonomie du sujet est plus importante dans la tradition protestante que catholique. De plus les Pays-Bas prévoient une notion d'engagement solidaire qui répartit la responsabilité de la mort du demandeur sur la société toute enti»re et qui s'appuie sur des crit»res bien spécifiques.

Dans la pratique, en Hollande, la fin de vie se produit au domicile pour 30% des déc»s. Elle est gérée par le médecin généraliste, qui n'est jamais seul face à la décision d'arrêt de soins à laquelle participe la famille, l'équipe soignante et la Loi.

A.5.4 Un risque de derive : la confusion entre la demande d'euthanasie et une ideation suicidaire

Nous venons de voir que la distinction entre des idées suicidaires et une demande d'euthanasie n'était pas si aisée, puisque qu'un malade peut faire une demande de mort assistée dans le cadre d'une dépression majeure, tout en étant en fin de vie. Nous allons approfondir la mani»re d'éviter toute confusion.

Tout d'abord, si nous considérons qu'il y a plusieurs sortes de morts d'un point de vue anthropologique, il est alors possible de différenc ier différentes morts à différents moments. Lors de la demande d'euthanasie, la mort physique tarde alors que les autres morts sont déjà faites (mort psychologique, mort sociale, mort

anthropologique). La «mort appropriée» serait alors une mort qui permet de conserver un corps int»gre, de choisir le moment de la mort, et de mourir «comme on a vécu «. Ce moment propice serait le seul oü l'on puisse distinguer entre la demande d'un sujet conscient et celle d'un sujet dépressif.

Or, les crit»res subjectifs d'état de survie comme la déchéance morale, la dégradation, le délabrement physique impliquent une échelle personnelle à haute variabilité d'un sujet à l'autre et pour un même sujet, d'un moment à l'autre. La douleur morale est parfois un symptôme de la depression qui appelle souvent la tentation du suicide et risque d'être confondue avec une demande d'euthanasie.

La demande d'euthanasie vient parfois permettre au sujet d'éviter un travail de deuil de soi. Et elle peut aussi empêcher le sujet d'atteindre le moment de l'agonie, et de faire ses adieux à ses proches. Il a d'ailleurs été constaté que le proche d'un défunt par demande d'euthanasie était plus exposé à un deuil pathologique, voire traumatique. De plus, le regard des autres est un facteur important de la demande d'euthanasie et de l'ordre du non-dit dans une famille, avec des phénom»nes de projection oü la famille voit le malade souffrir alors que la douleur est ma»trisée. C'est souvent plus insupportable pour la famille que pour le malade lui-même. D'autre part, on constate que la longueur de l'agonie est liée à la complication du deuil pour les familles (Sanders, 1983). Le groupe de familles qui se remet le mieux est celui pour lequel le malade meurt dans les 6 mois après le début de la maladie . En cas de mort subite, il y a plus de culpabilité et de symptômes somatiques, en cas de longue agonie, il y a plus de dépression, de sentiments d'aliénation et d'isolement. On peut donc se demander si l'euthanasie ne risque pas de réunir les conditions de souffrance maximale pour les familles : longue agonie et mort rapide.

Un lien entre la fréquence de demande d'euthanasie et les types de cancer a été mis en évidence. En effet, des souffrances physiques comme les vomissements, l'insuffisance respiratoire et l'anxiété sont associés aux types de cancer pour lesquels les patients demandent relativement fréquemment l'euthanasie. Il y a un processus commun, incluant des préoccupations existentielles, qui est important dans les dernières phases de la vie. (Abarshi, 2008) Néanmoins, l'age avancé favorise la

tolérance aux symptômes et le fait d'être une femme augmente la fréquence de demande d'euthanasie.

Avec une meilleure communication sur le diagnostic et des options de traitements plus larges, en Italie, on a constaté une diminution du suicide chez les malades, par rapport au taux de suicide de la population générale. (Miccinesi, 2004)

Nous pouvons donc constater que la fait de considérer la demande d'euthanasie en tant qu'un comportement révélateur d'une détresse morale, voire d'un syndrome dépressif a pour conséquence de focaliser le regard de l'équipe soignante sur l'amélioration de la qualité de vie du malade et de son confort psychologique et physique, et par conséquence, diminue la fréquence de demande d'euthanasie.

A.6 Gérer une demande d'euthanasie dans le cadre d'un syndrome dépressif

Ce choix idéologique se justifie d'une part à cause du choix juridique qui est appliqué en France, et d'autre part, parce que la demande d'euthanasie s'ins»re aussi dans un processus psychopathologique.

En effet, les causes des demandes d'euthanasie sont variées et sont proches de symptômes cliniques de dépression. L'étude de Van der Maas (1996) les classe dans l'ordre suivant de fréquence:

- perte de la dignité (57%),

- refus d'une mort indigne (46%),

- ne plus supporter la dépendance vis-à-vis des autres (33%),

- fatigue et lassitude de la vie (23%).

Afin de pouvoir distinguer entre une demande consciente et un symptôme dépressif, il est essentiel de comprendre que le cancer produit chez le malade un travail psychique de défense contre de nombreuses peurs.

Parkes (1998) a fait une liste principale de ces peurs:

· peur de la séparation d'avec les êtres aimés, la maison, le travail, etcÉ

· peur de devenir un fardeau pour les autres,

· peur de toutes les dépendances,

· peur de la douleur et des symptômes aggravants,

· peur d'être incapable de finir les tâches ou les responsabilités de la vie,

· peur de mourir (le passage),

· peur d'être mort (l'état),

· peur des peurs renvoyées par les autres.

De plus, le malade se trouve aussi confronté à de nombreuses pertes dont il doit faire le deuil (Bacqué, 2005):

· perte de la sécurité interne (confiance en soi, en son corps),

· perte des fonctions physiques,

· perte de l'image du corps habituelle,

· perte du pouvoir et de la force,

· perte de l'indépendance,

· perte de l'estime de soi,

· perte du respect donné par les autres,

· perte du futur.

L'acceptation de la mort se prepare des l'enfance à travers la reconnaissance des pertes dans la vie courante et une philosophie de la vie construite sur le symbole plutTMt que sur l'accumulation de choses et d'actes.

Il faut déjà distinguer entre une depression endogene et une depression réactionnelle. La depression endogene est une depression structurelle liée à certaines personnalités, oil le sujet est psychiatrique. La depression réactionnelle que peut subir tout malade à l'annonce d'un cancer est caractérisées par des affects dépressifs relies aux pertes causées par l'approche de la mort. Nous n'avons alors pas à faire à un sujet psychiatrique.

Parmi les depressions réactionnelles, non psychiatriques, dits affects dépressifs , il y a une confusion courante entre le deuil de soi et la détresse existentielle.

D'une part, le deuil de soi est lie à la prise de conscience des changements qui precedent la mort. C'est un affect dépressif qui s'integre dans un processus psychique normal. En fin de vie, des patients qui ont fait le travail d'acceptation de la maladie dont ils souffrent et des soins, pourront parfois faire une demande d'euthanasie afin de limiter leurs souffrances en fin de parcours de traitement, lorsque toute solution de soulagement aura été tentée.

D'autre part, la détresse existentielle est une atteinte narcissique, qui déclenche la demande d'euthanasie en tant qu'acte suicidaire. Elle s'inscrit dans un processus non psychiatrique mais oil le niveau de détresse est très élevé. On y retrouve des signes cliniques de la depression majeure comme le désespoir, le sentiment d'inutilité, d'insignifiance de la vie, de deception, des remords et des perturbations de l'identité, ainsi que l'humeur dysphorique. Presque tous les patients en phase terminale souffrent de cette forme de depression majeure. La demande de mort prématurée

sous forme de demande d'euthanasie est alors possible et disparaitra après un traitement psychologique et biologique de la dépression.

Il est donc important pour les patients en fin de vie de savoir évaluer en tant que soignant, la différence entre dépression «normale» qui correspondra à une demande de « mort appropriée» et une dépression « pathologique « avec détresse existentielle qui correspondra à une tentation suicidaire.

Afin d'aider les différents intervenants, médecins comme psychologues à répondre à une demande d'euthanasie, des critères objectifs d'évaluation ont été mis au point, en tenant compte des aspects psychosociaux. (Cherny, 1996)

Ces crit»res se présentent sous forme de questions:

1) Quelles sont les principales préoccupations du patient ? capacité à faire face à la situation, perception de perte de controle, travail, estime de soi, dépendance-indépendance, changement de role, buts à court et à moyen terme.

2) Le patient a-t-il assez d'informations sur sa maladie et son traitement?

3) Le patient a-t-il l'opportunité de communiquer ses problèmes ou ses sentiments ? Avec son conjoint, ses enfants, ses amis, ses médecins?

4) Pour quels domaines de sa vie de patient est-il encore prêt à se battre? Quelles sont ses relations avec sa famille, ses amis, son travail ? A-t-il encore des aspirations et des travaux non terminées?

5) Quel est l'état habituel de l'humeur du patient? Est -il calme, anxieux, stable ou versatile ? A-t-il des pensées suicidaires?

6) Comment le patient tend -il généralement à répondre aux situations difficiles?

7) La patient a-t-il eu une pathologie mentale préexistante ou récemment ? Y a- t-il eu une maladie mentale ou une hospitalisation, une addiction, une tentative de suicide, une histoire familiale de maladie mentale ou de suicide?

8) Quelles sont les stratégies habituelles du patient pour faire face ? L'affrontement ou l'évitement?

9) Comment le patient évalue -t-il la facon dont les membres de sa famille font face ? Font-ils face? Se battent-ils ? Ou sont-ils dépassés?

B PRATIQUE DU PSYCHOLOGUE EN PSYCHIATRIE DE LIAISON

Nous présenterons tout d'abord les fonctions du psychologue clinicien en milieu médical dans le cadre d'une équipe de psychiatrie de liaison, puis nous présenterons le cas d'une femme que nous avons suivie pendant plusieurs mois. Celle-ci est atteinte de cancer et a montré des conduites para-suicidaires.

B.1 Le role du psychologue

Le role du psychologue en milieu médical., dite psychologie de la santé - encore que nous ne travaillons qu'avec des personnes atteintes de maladie grave- peut se résumer ainsi: « La psychologie médicale vise également la conduite et l'experience de malades et leurs relations avec leur entourage spécialement avec leur entourage medical et leurs médecins. » (Lagache, 1955, p. 152). Ainsi, la psychologie clinique, concerne toujours un individu dans son contexte. C'est une science de la conduite qui prend toujours en compte la dimension intersubjective.

B.1.1 Constitution et organisation de l'équipe de psychiatrie de liaison

L'équipe de psychiatrie de liaison du Centre Hospitalier Intercommunal (ou

e

CHI) de Montfermeil est sous la responsabilité du 15 Secteur de l'EPS de Ville Evrard. L'équipe complete est constituée de 5 psychiatres, 2 psychologues cliniciens, 2 infirmières psychiatriques et une secrétaire médicale. La consultation est ouverte le matin de 9 h à 13 h, du lundi au vendredi, avec au minimum un médecin, un psychologue et la secrétaire médicale. En dehors des périodes d'ouverture du service, en semaine, c'est un des psychiatres de l'équipe qui sera de garde, et le week-end, ce sera un des psychiatres de Ville Evrard.

Dans la pratique, les différents services de l'hopital font leurs demandes de consultations auprès du secrétariat et selon l'état de mobilité du patient, celui-ci se déplacera dans les bureaux de consultations ou l'un des membres de l'équipe se déplacera au lit du malade. La charge de travail est tres variable : plus intense en début et fin de semaine, et lors de certaines périodes de l'année, notamment en juillet et au moment des fêtes de fin d'année. Il s'agit de périodes durant lesquelles les

crises suicidaires sont les plus fréquentes et qui s'expliquent par l'aggravation de l'isolement de personnes vulnérables à des états de crise de désespoir. Selon les approches sociologiques, le suicide serait lié à la déficience du lien social. (Durckheim, 1897)

L'activité est très variable, mais l'un des rôles prépondérant de l'équipe est la gestion de la crise suicidaire. L'équipe se base sur les recommandations de l'HAS (Haute Autorité de Santé) : tout d'abord, une première consultation en présence d'un psychiatre et éventuellement un psychologue est obligatoire pour tout malade hospitalisé à la suite de son acte suicidaire ou en menace de passage à l'acte. L'équipe propose également une consultation « suicidants » à court terme le temps que le malade s'engage dans un suivi ambulatoire à moyen ou long terme et tant que le danger de récidive de crise est présent.

Cas de double tentative de suicide d'un couple âgé.

Après quelques semaines plutôt calmes en ce qui concerne les actes suicidaires, l'équipe de psychiatrie de liaison est appelée au service des urgences pour un couple âgé, d'environ 80 ans, qui a tenté de s'intoxiquer au gaz de voiture dans leur garage un dimanche soir. Par l'équipe soignante, nous apprenons que ce sont les voisins qui ont alerté les pompiers après avoir remarqué l'absence du couple dans leur maison et la fermeture inhabituelle du garage alors qu'ils n'étaient pas sortis.

Par le couple, nous allons obtenir un récit précis de l'événement et des circonstances ayant mené à cet acte suicidaire. Les pompiers ont dû casser la porte du garage pour libérer le couple, alors presque inconscients. Le lendemain, nous rencontrons l'époux avec un des psychiatres de l'équipe, qu'une autre psychiatre et le psychologue vont s'entretenir avec l'épouse. Tous deux sont presque rétablis de leur intoxication et n'en garderont pas de séquelle, mais l'équipe ne leur permet pas de sortir de l'hôpital comme ils le souhaitent car tous deux expriment leur volonté de récidive. Aucun signe clinique de troubles psychiatriques ou de la personnalité n'est présent, ni aucune souffrance psychologique. L'acte est décrit comme ayant été prémédité et exécuté de sang-froid. Ce qui frappe d'emblée est le calme de l'époux lorsqu'il explique le geste suicidaire et les arguments qui l'ont mené à ce geste.

L'euthanasie est évoquée dans le discours <<C'est dommage que l'euthanasie ne soit pas légale dans ce pays, car c'est une solution pour des gens comme nous. «

Il s'agit d'une situation de dégradation de la santé sans issue à long terme pour ce couple: mariés depuis presque 60 ans, ayant élevé 4 enfants dans de bonnes conditions et ayant eu une vie de couple plutôt harmonieuse et très fusionnelle, la maladie est venue remettre en question un bonheur qui semble presque parfait. Tout d'abord, l'épouse est touchée par une

maladie dégénérative musculaire qui dégrade sa mobilité et la rend presque totalement dépendante à ce jour. Elle est totalement dépendante de son époux au quotidien qui accepte cette charge avec toute sa bonne volonté. Cette organisation de vie qui a mené ce couple à beaucoup de renoncements est à son tour remise en question par le diagnostic pour l'époux d'un cancer du pancréas à un état d'avancement qui ne lui donne plus que 6 mois d'espérance de vie avec un traitement. Celui-ci a déjà renoncé à tout traitement curatif et a préféré un suivi palliatif. Son désespoir ne porte pas sur sa situation personnelle mais sur l'avenir de sa femme, qui se retrouvera seule et très dépendante, probablement obligée d'envisager un placement en maison spécialisée car les enfants habitent tous en province.

Lors de l'entretien, le moment oü nous avons pu induire un doute dans le projet de cet homme, fut celui oü il nous demande de ne rien dire à ses enfants sur leur hospitalisation et sa raison. Bien entendu, nous ne pouvons pas répondre favorablement à cette demande et d'ailleurs, les enfants ont été avertis d»s leur arrivée à l'hôpital et sont en route pour rendre visite à leurs parents. Monsieur A. nous exprime alors des difficultés relationnelles avec un des petits -fils, en conflit avec sa mère qui est divorcée et souffre de dépression, et avec ses grands-parents, qu'il traite de <<nazis >>. Ce jeune homme présente des troubles de la personnalité de type <<anti-social >> et réclame régulièrement de l'argent pour rembourser des dettes contractées auprès de différents << malfrats «. Cette vie de couple tout d'abord décrite sans histoire se transforme alors en un récit de harcèlement moral quotidien au sens de la famille. Nous remarquons alors l'expression attristée et fatiguée de cet homme qui nous para»t bien en état d'usure psychologique causée par des tracas quotidiens et ayant aboutit à un moment de crise pour ce couple.

A l'arrivé de la famille, plusieurs conférences familiales sont organisées avec la participation d'une assistance sociale et après 48 heures d'hospitalisation, le couple finira par porter un jugement critique puis renoncer à son projet suicidaire. Les enfants réalisent alors l'état d'épuisement de leurs parents dont ils n'avaient pas conscience jusque-là, tandis que ceux -ci acceptent l'aide que leurs enfants leurs offrent.

Avec le soutien des enfants, il est décidé tout d'abord d'éloigner géographiquement le couple de sa situation conflictuelle. Le couple ira habiter en province chez l'un des fils, en attendant de trouver une maison spécialisée à proximité pour l'épouse. L'époux souhaite faire un voyage avec un autre de ses fils, dans un lieu qu'il a toujours rêver de connaitre sans en avoir l'opportunité. Il refuse toujours le traitement curatif pour son cancer, mais s'engage à suivre un traitement palliatif.

Cette situation montre que l'équipe de psychiatrie de liaison considère l'évocation de l'euthanasie en tant qu'idée noire. Dans ce cas, il s'agit donc d'un phénomène clinique faisant partie de la crise suicidaire du couple et non d'une demande consciente à laquelle répondre de manière favorable. C'est cette attitude qui sera prise par l'équipe pour toutes les situations de crise suicidaire ou de demande d'arrêt

de soin ou d'euthanasie chez les patients vus en consultation. Au bout de quelques jours, tous ces patients suicidaires ont revu leur jugement et renoncé à ces projets.

B.1.2 La prise en charge des suicidants au CHI de Montfermeil

A la suite d'une étude faite sur les jeunes suicidants, l'équipe de psychiatrie de liaison a organisé une consultation « suicidant «. Elle permet d'accueillir après la crise suicidaire et l'acte suicidaire, ainsi qu'après la sortie de l'hospitalisation, les patients en risque de récidive pour un suivi psychiatrique et psychothérapeutique de courte de durée en attendant la décision d'une prise en charge future à long terme.

Les rendez-vous sont proposés, mais ne sont jamais imposés et leur organisation est laissée à l'initiative du patient ou de sa famille afin de valoriser la motivation aux soins. En cas de crise, un psychiatre de garde est joignable 24 h sur 24 au CHI de Montfermeil.

Un professionnel référent prend en charge la coordination de la pris e en charge du patient.

La suite de la prise en charge en ambulatoire peut se faire au CMP de Montfermeil, rattachée au 15^e secteur oü pratiquent les membres de l'équipe de psychiatrie de liaison. Si la suite du suivi se fait en intra -hospitalier dans un autre secteur de l'EPS de Ville Evrard ou dans une autre institution, le professionnel référent proc»dera à une réévaluation du patient à la suite de son séjour, à l'aide d'une fiche de liaison.

Nous avons ainsi pu assister à plusieurs suivis post-crise par un travail de couple thérapeutique médecin-psychologue et souvent homme-femme. Cette position a été favorable à l'instauration d'une alliance thérapeutique de qualité avec le patient, s'adressant à l'un ou à l'autre interlocuteur de manière différente mais complémentaire. Par exemple, nous avons pu constater que le patient avait un rapport de soumission à l'autorité avec le psychiatre-homme et un rapport plus argumentatif et explicatif avec notre position de psychologue et femme.

Cas de Mme B., femme de 53 ans vue pour tentative de suicide avec maladie de Hotchkin guérie.

Mme B. est une très belle femme de 53 ans et malgré son arrivée aux Urgences la veille pour tentative de suicide médicamenteuse, nous sommes étonnés de sa présentation est très soignée et de sa posture droite sur son lit.

Elle se dit très fatiguée, très déprimée et extrêmement triste. Elle explique son geste par une situation conjugale « sans issue et qui dure depuis bien trop longtemps «. Mariée depuis plus de 30 ans avec un homme qu'elle avait rencontré au Bal des Pompiers et qui fut son premier amant, son mariage est devenu conflictuel au bout de 5 ans et après la naissance de 2 enfants. Son mari a alors tenté de se séparer, mais la survenue d'une grave maladie chez elle et la nécessité d'aide et de soins ont fait renoncer son mari à ses projets de séparation. Les traitements pour la maladie de Hotchkin vont durer 7 années, au cours desquelles les relations du couple vont plutôt s'améliorer, le mari s'investissant dans son travail de convoyeur de fonds, dans l'aide aux soins et à l'éducation des enfants. Mais lorsque son épouse est déclarée guérie, les conflits reprennent mais paradoxalement sans que le mari ne souhaite plus se séparer. La femme trouve un travail à responsabilités et bien rémunéré, tandis que son mari se désinvestit du sien, commence à boire et à sortir. « Il mène une vie d'adolescent, pire que ses fils qui sont de bons étudiants tout en étant obsédé par l'argent que je gagne.»

Depuis 2 ans, Mme B. fréquente un autre homme, rencontré dans le RER, dont elle est amoureuse et avec qui elle a des projets d'installation. Depuis plusieurs mois, elle n'ose pas se séparer de son mari actuel bien qu'elle ait eu le courage de lui avouer sa relation et affronte sa colère chaque jour. Entre la peur de quitter son époux et l'attachement toujours présent à l'égard du père de ses enfants, elle se retrouve piégée et ne voit plus d'autre issue que l'acte suicidaire.

Dès le 1 ^er entretien, cette patiente critique son geste qu'elle explique par épuisement psychique. Au cours des entretiens suivants, elle élaborera des projets concrets pour trouver une solution à sa situation, en réponse aux encouragements et sollicitations brèves mais fermes de notre part. Elle prendra la décision de se séparer de son mari et de vivre avec l'homme qu'elle aime, mais se fera héberger dans un premier temps chez le frère de son mari, qui connait sa situation et est prêt à l'aider. Elle a également l'appui de ses deux enfants, autonomes et qui se proposent aussi de l'aider dans son projet.

B.1.3 La particularité de l'intervention du psychologue

Dans l'équipe de psychiatrie de liaison du CHI de Montfermeil, le psychologue
clinicien tient une place bien spécifique par rapport au psychiatre. Bien qu'il
participe au diagnostic psychiatrique et aux décisions d'orientation de prise en

charge, il procede à une evaluation psychopathologique plus globale. Il prend le temps de laisser le patient exposer son histoire de crise, sa situation de vie au niveau personnelle, familial et social. Ceci permet d'affiner par la personnalité et le contexte social le diagnostic base sur une nosographie psychiatrique (CIM-10 ou DSM-4).

Pour cela, les entretiens du psychologue sont moins directifs que ceux du psychiatre. Les questions sont plus ouvertes, et la parole du patient n'est pratiquement jamais coupée avant la fin de son exposé. Son attitude est également moins autoritaire bien que parfois ferme concernant la récidive suicidaire.

Il nous a été possible en tant que psychologue-stagiaire de suivre un patient en complement d'un traitement psychiatrique, à la fois pour une evaluation de l'évolution et pour un travail psychologique avec des patients souffrant de depression.

Le psychologue clinicien suit aussi des patients qui n'ont pas de traitement psychiatrique, dans le cadre d'un suivi psychologique de soutien.

Bien que les cas de patients vus et suivis dans le cadre du stage aient été tres varies,

e

ce qui sera vu en détail dans la 2 partie, nous avons choisi d'orienter notre réflexion sur des cas de patients bien spécifiques. Il s'agira de patients touches à la fois par une maladie somatique grave comme le cancer, et une depression s'aggravant sur un mode délirant de type mélancolique. Ces situations, fort heureusement peu fréquentes, sont d'une extreme gravité car elles mettent la vie physique et psychologique du malade en danger, aboutissant à l'échec de toute tentative de prise en charge thérapeutique sur les plans psychologiques et somatiques, alors que les pronostics vitaux sont plutTMt optimistes dans un court et moyen terme.

B.2 Etude de cas

Nous avons été amenés à suivre Mme D., une patiente de 58 ans, pendant plusieurs mois, d'avril à juillet 2008, deux à trois fois par semaine. Cette patiente a été suivie très régulièrement par toute l'équipe de psychiatrie de liaison qui a craint une issue dramatique à l'état de cette patiente. En effet, celle-ci leur évoquait un cas semblable survenue deux ans auparavant et dont l'issue avait été fatale malgré tous les efforts déployés des équipes soignantes, et bien que les pronostics vitaux étaient très optimistes sur le plan somatique.

B.2.1 Anamnèse somatique

Mme D. a été suivie au CHI de Montfermeil pour un myélome (ou maladie de Kahler) diagnostiqué en février après plusieurs semaines d'examens depuis le mois de janvier.

Le myélome est un cancer de la moelle osseuse et touche souvent plusieurs régions osseuses, d'oü le nom de myélome multiple. Plus précisément, des plasmocytes, cellules de la moelle osseuse qui ont pour rôle de fabriquer des a nticorps, deviennent anormales et ne tiennent plus compte de leur environnement. Elles prolifèrent au détriment des autres cellules et de l'os qui les entourent. Les symptômes sont des douleurs osseuses permanentes méme au repos et associées à de la fatigue à cause de l'anémie, des tumeurs au niveau de la moelle épinière qui peuvent entraîner des troubles neurologiques, une insuffisance rénale et des infections à cause du déficit en immunité normale et une hypercalcémie liée à la déminéralisation osseuse avec crampes musculaires, fourmillements et problèmes du rythme cardiaque.

Le traitement consiste presque toujours en une chimiothérapie par cytotoxiques, médicaments qui détruisent les cellules cancéreuses. Il est administré par voie veineuse avec la mise en place d'un cathéter central. Ce traitement précède une autogreffe de cellules souches et peut s'administrer en première ligne juste après le diagnostic, ou en 2^e et 3^e ligne, c'est-à-dire après une ou deux rechutes. Le myélome est donc une maladie chron ique dont on ne peut pas guérir définitivement, mais qui

peut être traité jusqu'à 5 fois après une rechute, repoussant de plus en plus l'échéance de la maladie.

Mme D. se plaindra tout au long de son suivi des douleurs musculaires, de tremblements et fourmillements au niveau des mains, de palpitations cardiaques s'ajoutant aux troubles anxieux, de perte de la mémoire et aura contracté des infections pulmonaires et urinaires. Elle va subir une première chimiothérapie d»s février qui donnera de très bons résultats mais sera mal supportée. La seconde chimiothérapie de juillet se passera mieux et sera plus aisément tolérée. Les médecins parleront alors de rémission « spectaculaire « autant sur le plan psychique que physique.

B.2.2 Anamnèse psychologique

C'est en avril que l'équipe de psychiatrie de liaison est appelée auprès de Mme D. à la demande du médecin du service d'oncologie en charge du suivi de Mme D, pour un état dépressif.

Lors de la première consultation, le psychiatre diagnostique une dépression s'accompagnant d'une humeur triste et d'idées noires, ainsi que d'un sentiment d'inutilité. Il prescrit des antidépresseurs et suggère des consultations psychiatriques régulières, une fois par semaine. Elle ne sera vue dans un premier temps qu'en consultation psychiatrique, qui sera interrompue lors d'une permission de sortie de 3 semaines à son domicile.

Au mois de mai, la patiente est à nouveau hospitalisée pour aggravation de son état général. Lors de la consultation psychiatrique, elle présente des troubles du comportement avec des difficultés d'acceptation des soins. Elle a arrêté son traitement antidépresseur ainsi que tout autre traitement par voie orale. Son état dépressif s'est aggravé avec présence d'un ralentissement psychomoteur, aboulie, amimie. Elle présente même un état de quasi-sidération en présence du psychiatre et du psychologue.

Ses propos expriment un grand pessimisme quant à ses espoirs d'amélioration. « Je ne peux pas guérir de cette maladie, c'est fichu, alors tout «a ne sert à rien. «, « Je ne veux plus qu'on m'embete, qu'on me laisse tranquille. «, « On me fait trop mal avec toutes ces piqiires. « D'autre part, elle a perdu confiance en ses médecins. « Ils m'avaient dit qu'on pouvait me guérir, mais ils m'ont menti. «, « Ils me disent que je vais mieux, mais ce n'est pas vrai. «

Pendant cette période d'aggravation de l'état général., psychologique et somatique, les consultations sont breves et interrompue par la patiente elle-même qui se recroqueville contre le mur sur son lit, et refuse de continuer à communiquer. Elle est souvent agitée et s'est amaigrie de plus de 20 kilos. Son état physiologique s'aggrave rapidement avec déshydratation et dénutrition ainsi jusqu'au mois de juin. Peu à peu, elle évoque elle -même le sentiment de perte de contrôle de son état de conscience par moment. « Je vois bien que vous pensez que je suis folle. Je sais bien que par moment, je perds la tete. «, « j'ai des idées dans la tête, tout le temps... «, « Je ne peux pas vous dire... «. Pourtant, elle ne présente pas de troubles de l'orientation spatio-temporelle et des examens neurologiques montreront qu'il n'y a aucune atteinte neurologique.

Le refus de soins et d'alimentation se manifeste : par des paroles véhémentes, une lutte physique pour retirer les perfusions et un rejet les piqfires. Bien que l'attitude générale de la patiente évoque une décompensation psychotique, elle ne présente ni production délirante, ni d'hallucination. Néanmoins, son discours s'enferme dans une production interprétative pour rationaliser son sentiment d'incurabilité. « On m'a montré des examens ce matin, pour me faire croire que j'allais mieux, mais ce n'étaient pas les miens. Moi, je sais que je vais mourir. »

Apres plusieurs jours de tentatives de soins, l'équipe de psychiatrie de liaison doit orienter la patiente alors en danger vital vers une hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) en milieu psychiatrique afin de pouvoir administrer un traitement psychiatrique tout en procédant à une réalimentation.

Nous avons vu la patiente peu de temps avant son admission en établissement psychiatrique et tenté de lui expliquer la raison de ce transfert. Puis, nous nous

sommes entretenus avec son époux, pendant les formalités de l'HDT. Celui-ci a demandé l'adresse d'un soutien psychologique car il vit trts mal le fait de voir son épouse se degrader ainsi, surtout sur le plan psychologique. «Je ne la reconnais plus, ce n'est plus elle. Avant elle aimait la vie, elle faisait des tas de choses de ses mains, elle était trés active et on avait des projets de voyage pour notre retraite. Maintenant, elle ne s'intéresse plus à rien. «, « On s'est connu trés jeune, elle avait des problémes avec sa famille, et on ne s'est plus quittés. Maintenant, elle ne s'intéresse même plus à moi. « D'aprés l'époux, cette patiente présente un repli affectif et social inhabituel, ainsi qu'un trouble de sa personnalité qu'il qualifie de « changement de personnalité «, « ce n'est pas elle, je ne la reconnais pas. «.

Extrait d'entretien avec la patiente avant l'hospitalisation en psychiatrie

Stagiaire Psychologue : « Aujourd'hui les médecins ont pris la decision de vous transférer en établissement psychiatrique et votre mari est d'accord. Cela est nécessaire car votre vie est en danger et que nous ne pouvons pas vous laiss er ainsi en danger. Il me semble important que vous le sachiez.»

Mme D. : « Je ne veux pas aller à Sainte Anne, chez les fous. »

Stagiaire Psychologue : « Vous n'irez pas à Sainte Anne mais dans un établissement spécialisé pour la depression grave. On va vous donner des antidépresseurs et vous réalimenter. «

Mme D. : « Je n'ai pas le choix alors. Je ne peux pas faire ce que je veux.» Stagiaire Psychologue : « Je crois que vous ne nous laissez pas d'autre choix. « Mme D.: « Bon, alors, je me laisserai faire. Mon mari sera avec moi dans l'ambulance pour là-bas ?»

Stagiaire Psychologue : « Oui, bien sir. Il signe les papiers, et vous savez, c'est trts dur pour lui de faire cela. Il fait cela pour vous. «

Mme D.: « Oui, il se fait du souci pour moi, mais je ne suis même plus triste moi. »

Stagiaire Psychologue : « Vous avez été plus triste par moments ? «

Mme D. : « Oui, mais là, je ne peux même plus pleurer, ou même parler. « Stagiaire Psychologue : « Vous avez des pensées ? »

Mme D.: « Oui, tout le temps. « (à mon air interrogateur) « Je ne veux pas en parler. «

Stagiaire Psychologue : « Bien. Mais est-ce que parfois vous voyez des images, ou entendez des bruits ? »

Mme D. : << Tous les bruits d'ici me font mal aux oreilles.>>

Stagiaire Psychologue : << Vous entendez d'autres bruits que ceux d'ici ? >>

Mme D.: << Non, je ne suis pas folle !! >> (silence, et elle regarde la porte d'un air méfiant car on entend une infirmi»re passer.)

Stagiaire Psychologue : <<Pourquoi refusez-vous les soins? >>

Mme D.: << Je ne peux pas l'expliquer. C'est comme «a. Je ne veux pas c'est tout. Je dis Non, Non. a me fait mal. Elles sont méchantes, elles me font mal. >> (elle a alors un mimique et un ton de voix enfantins, les jambes repliées et serrées entre ses bras)

Mme D. : << Je suis fatiguée maintenant>>

Stagiaire Psychologue : <<Alors je vous laisse, mais je vous dis au revoir et je reviendrai vous voir à votre retour de l'hôpital spécialisé.>>

<< Au revoir. >> (elle accepte de me serrer la main et se retourne contre le mur.)

Lors de cet entretien, nous nous sommes clairement positionnés dans une attitude autoritaire en cohérence avec l'attitude des médecins. Quand la patiente exprime <<Je ne peux pas faire ce que je veux. «, nous évoquons alors notre devoir d'assistance à personne en danger. Bien que cette patiente ne parle pas d'euthanasie, nous pouvons nous poser la question suivante: Si cette patiente avait été mise en contact avec des personnes sensibilisées, voire favorables à l'euthanasie, si elle - méme vivait dans une société oü l'euthanasie était admise, n'aurait-elle pas eu l'idée d'en faire la demande lors de son état délirant ?

Le diagnostic psychiatrique posé pour le dossier de demande d'hospitalisation en psychiatrie est celui <<d'état dépressifgrave avec idées délirantes d'incurabilité et d'autoaccusation, sentiment de persécution et agitation, discours monoidé
·que, aggravé par une maladie somatique chronique et un refus de soins et d'alimentation mettant la vie en danger.>>

La patiente ne restera que quelques jours en psychiatrie car elle contractera en hôpital psychiatrique une infection pulmonaire. Elle revient dans son service d'oncologie, à moitié somnolente, encore plus amaigrie, mais sous perfusion. Celleci permet alors de maintenir l'alimentation et le traitement antidépresseur pendant une semaine, au bout de laquelle, les idées délirantes auront disparues. Pendant cette période, nous allons lui rendons visite. Elle nous reconna»t et nous salue, sans pouvoir toutefois maintenir une conversation. L'expression de son visage est plus

sereine, présente et communicative. De faibles sourires apparaissent. La patiente est plus détendue, accepte les soins, et rép»te souvent <<Je ne veux plus qu'on m'emm»ne chez les fous. ))

Son état psychologique et somatique s'étant vite amélioré, nous reprenons des entretiens réguliers. La patiente est très coopérante, et dit méme attendre la visite des << psy )) avec plaisir. <<Vous êtes tous très gentils ici, mais je ne veux plus qu'on m'envoie là-bas. C'était terrible, on m'a attachée et mis des piqIires de force. ))

Extrait de l'entretien de retour de psychiatrie

Stagiaire psychologue: << Nous ne pouvions pas faire autrement car vous refusiez toute aide.))

Mme D. : << Ah bon ? Je refusais l'aide?))

Stagiaire psychologue: << Oui, vous aviez arraché vos perfusions, nous refusiez de manger, de boire, tout le monde essayait de vous convaincre en vain. ))

Mme D. : << J'ai fait cela moi ? J'étais devenuefolle? ))

Stagiaire psychologue: << Je n'ai pas dit cela, mais ce que vous avez vécu peu s'expliquer et peut arriver à tout le monde.))

Mme D.: << Je me souviens que j'avais très peur, de tout. Et j'avais mal partout. C'était trop difficile. ))

Stagiaire psychologue : << Peut-être que lorsque qu'une situation est trop difficile, on finit par tout refuser, sans distinction? Qu'en pensez-vous ? Ou peut-être que vous aviez trop peur de la maladie et des soins? ))

Mme D.: << Oui, j'ai eu très peur de la maladie et même maintenant, regardez, je tremble rien qu'à y penser. Cela me fait peurÉ C'est une maladie très grave. Les docteurs pensent pouvoir me guérir, mais moi, je n'y crois pas.))

Stagiaire psychologue : << Vous ne croyez pas que vous pourrez aller mieux? ))

Mme D.: << Non, c'est grave ce que j'ai, ils me l'ont dit. C'est un cancer. Je vais mourir.))

Stagiaire psychologue: << C'est certes grave, mais il y a des traitements pour aller mieux et d'ailleurs, vous allez déjà bien mieux juste en une semaine de réalimentation et de soins. ))

Mme D. : << Vous croyez ?))

Stagiaire psychologue : << Je ne dis que ce que je vois. ))

Mme D.: (elle prend son miroir et se regarde) « Mais j'ai beaucoup maigri, regardez, j'ai perdu beaucoup de cheveux. »

Stagiaire psychologue : « Moi, je compare à la semaine derniére seulement et vous allez mieux. C'est un progrés par rapport à la semaine derniére et vous verrez encore des progrés la semaine prochaine.»

Mme D. : « Ah ! Si vous le dites. »

Stagiaire psychologue : « Voulez-vous faire confiance en vos médecins ? Ils ne vous disent que la vérité. »

Mme D. : « Ils disent que je vais mieux mais je ne les crois pas.»

Stagiaire psychologue : « Pourquoi vous mentiraient-ils ? »

Mme D. : « Je ne sais pas... Je suis fatiguéeÉ Vous me faites trop parlerÉ » Stagiaire psychologue : « Je vais vous laisser vous reposer ? »

Mme D.: « Oh non, pas tout de suite. J'aime bien vos visites et puis celles de la dame aux cheveux longs, et du monsieur aussiÉ »

Stagiaire psychologue : « Nous passerons un peu chaque jour, et moi, un jour

sur

deux. »

Mme D. : « D'accord, à demain alorsÉ » (avec un sourire)

Lors des semaines qui vont suivre, l'état psychologique de la patiente s'améliore et l'équipe soignante mesure de poursuivre soins, de préparer un 2 ^e

sera en les et

protocole de chimiothérapie. Au cours des entretiens que nous avons menés, la malade est passée par des état psychologiques différents qui pourrait correspondre à un travail psychique d'acceptation de sa maladie chronique, de réappropriation de son image corporelle et de récupération d'un sentiment d'espoir de remission, allant jusqu'à des projets de vacances aprés l'été.

C DISCUSSION

Nous avons été particuliérement soucieux de préserver la liberté du malade en évitant le placage théorique sur celui-ci. Pour cela, notre discussion s'appuiera tout d'abord sur les observations et son l'analyse pour ensuite aborder les différentes théories conceptuelles explicatives des comportements para-suicidaires des malades atteints de cancer et de dépression.

C.1 Analyse des signes cliniques du cas

Nous présenterons les signes cliniques observés et en tirerons un premier diagnostic psychiatrique, tel qu'il a été fait par l'équipe de psychiatrie de liaison qui avait dl envisager un traitement adéquat immédiatement nécessaire.

C.1.1 Signes d'une crise suicidaire

Le cas de Mme D. peut tout d'abord être interprété comme un comportement para-suicidaire dans lequel nous retrouvons tous les crit»res explicités de la crise suicidaire en cancérologie (cf. partie A.2). Nous relevons un arrêt volontaire des médicaments, concernant le traitement d'antidépresseur, qu'elle cesse de prendre lors du retour à son domicile. De plus, elle refuse de s'alimenter et retire ses perfusions ce qui empêche à la fois l'administration de tout traitement médical et la réhydratation. Elle exprime un sentiment d'inutilité, mais n'est pas allée jusqu'à demander une aide pour finir ses jours.

Néanmoins, nous pouvons penser que si l'état de la patiente s'était aggravé ou si nous avions été ouvert à une demande volontaire d'euthanasie, cette patiente aurait pu aller jusque -là, tout comme le coupl e %ogé (cf. partie B.1.1). En effet, presque tous les facteurs de la conduite suicidaire des patients atteints de cancer sont réunis : des douleurs chroniques non contrôlées au niveau des articulations, ainsi que des nausées, la période est bien la 1 ^re année qui suit l'annonce du diagnostic, la patiente souffre bien de dépression avec un sentiment de désespoir, elle montre parfois de la confusion mentale, elle exprime un sentiment d'impuissance (elle se

plaint de toutes les activités qu'elle ne peut plus faire) , elle présente un terrain de personnalité anxieuse, elle se plaint de la fatigue et de la perte de ses capacités physiques, de l'isolement (elle doit rester en chambre seule à cause de son infection), elle présente des troubles anxio-dépressifs avec de l'agitation.

Nous pouvons conclure cette patiente présente un ensemble de signes qui correspond au syndrome de démoralisation (Kissane, 2004).

D'un point de vue biologique, l'état délirant de cette patiente était proche de l'état de delirium décrit par Gagnon (2002), probablement lié à l'état de dénutrition et déshydratation.

C.1.2 Analyse des signes anxio -dépressifs

La dépression fait partie des troubles de l'humeur et est caractérisée par un état dépressif dans lequel on retrouve les quatre composantes suivantes:

· Humeur triste accompagnée d'une vision de pessimisme du monde et de soi- méme

· Ralentissement ou inhibition

· Idées de suicide et/ou comportement suicidaire

· Signes objectifs comme l'insomnie, l'asthénie, l'anorexie, etcÉ

Dans le cas étudié, nous avons retrouvé toutes les caractéristiques d'un état dépressif. L'humeur triste était visible, observable dans la mine, la voix, les propos pessimistes et le sentiment d'incurabilité, le sentiment d'ennui, l'indifférence affective, l'incapacité à trouver du plaisir, la perte des intéréts antérieurs qu'on ne peut plus faire comme avant, une vision négative de soi avec sentiment de dévalorisation et d'incapacité, une vision négative du futur.

Le ralentissement moteur était visible à travers la mimique, la lente ur du débit verbal, de la modulation de la voix, des réponses brèves ou laconiques, la difficulté à mettre en mot le ressenti et les idées, les troubles de la mémoire.

Le ralentissement psychique pouvait s'observer à travers les troubles de la mémoire et de la concentration, de la sensation de fatigue psychique, diminution de la thématique idéique par un discours pauvre, sans aucune idée nouvelle dans

l'entretien et des ruminations mentales, une grande fatigabilité pour réaliser des activités antérieurs ou participer à une discussion, perception d'un ralentissement du temps avec sentiment que le temps ne passe pas.

Les idées suicidaires n'étaient pas vraiment vérifiables mais s'observaient par le comportement de refus d'aide et de soin et la conviction d'incurabilité.

Enfin, comme signes objectifs nous pouvions observer l'anxiété, les troubles du sommeil, les troubles du caractère avec hostilité, méfiance des soignants, refus de contact, repli sur soi.

C.1.3 Une forme aggravée de la dépression : la mélancolie?

La forme mélancolique est une forme aggravée de la dépression. Elle se produit par accès ou phases et si certains psychiatres parlent de psychose, cela ne concerne que le trouble et non pas la personne qui en est atteinte.

Dans la cas de notre patiente, la phase mélancolique a durée plusieurs semaines, et ne s'est pas reproduite pendant au moins 2 mois après l'acc»s. Les idées délirantes interprétatives se sont estompées progressivement et nous pouvons supposer qu'il s'agira d'un épisode unique dans la vie de cette patiente.

Les éléments dits psychotiques consistaient en des interprétations et idées délirantes d'incurabilité, de persécution et de méfiance. Par exemple, elle justifiait sa méfiance en étant persuadée que les médecins lui montraient des résultats positifs d'analyses qui n'étaient pas les siennes. Elle s'était aussi persuadée que les soignants la faisaient souffrir volontairement. Pendant cette période, les refus de soins et d'alimentation sont devenus de plus en plus nets, à la fois verbaux et physiques. La vie de cette patiente étant alors en danger, la seule issue a été pour l'équipe médicale et psychiatrique, de décider d'une hospitalisation en milieu psychiatrique afin de procéder à une réalimentation d'autorité, avec l'aide d'un traitement antipsychotique, en plus d'antidépresseurs à forte dose. Au bout de quelques jours, ce traitement a montré une grande efficacité, et a aussi généré un 2^e choc émotionnel.

Nous pouvons supposer qu'aprés le traumatisme de l'annonce, un 2^e traumatisme lie à l'hospitalisation a permis à la patiente d'entamer un processus psychique de récupération de son jugement critique. Cette récupération rapide de sa conscience confirme bien que nous n'avions pas à faire à une personnalité psychotique.

Nous pouvons ainsi affiner notre diagnostic comme une depression psychogéne (de type nevrotique) aggravée par une forte angoisse de mort liée à l'annonce du cancer, voire traumatique, sur un terrain de personnalité pathologique anxieuse.

C.2 Interpretations possibles

N'étant pas atteinte de psychose chronique et n'ayant pas d'antécédents avérés, que ce soit sur le plan psychiatrique ou d'événements de vie traumatiques, nous tenterons donc de comprendre à partir de différents points de vue théoriques en psychologie, pourquoi notre patiente a présenté cette forme de dépression avec accès mélancolique.

C.2.1 Une explication psychosociale

La détresse émotionnelle est particulièrement intense chez les sujets confrontés au cancer. (Parle et al., 1996)

Concernant l'angoisse des malades atteints de cancer, il est intéressant de remarquer que pour chacun de nous, une dimension socio -culturelle vient alimenter la peur d'un individu face à cette maladie. Des peurs surdimensionnées se focalisent sur le terme de cancer et une hypertrophie de la crainte a été mise en évidence par Reynaert et al. (2000). La peur du cancer est donc très courante dans la population. Il a été montré qu'en Belgique, 73% des individus rapportent le cancer comme crainte principale en termes de santé tandis que 23% seulement seront touchés par cette maladie. Or, on ne retrouve pas cette discordance pour les maladies cardio-vasculaires. (Einborn, 1995)

Déjà Freud (1915) faisait remarquer que toute personne de notre société moderne, qui sera confronté à l'éventualité de sa propre mort subit une angoisse intense, car jusque-là elle vivait dans avec un sentiment de toute puissance, avec un fantasme d'immortalité.

C.2.2 La perte comme explication de la conduite suicidaire du malade atteint de cancer

En partant de l'hypothèse de Freud (1915), Lefetz et Reich (2006) expliquent la
finalité des conduites suicidaires par le fait que le cancer marque une rupture dans la

vie du patient. Celui-ci se retrouve confronté à l'éventualité de sa propre mort alors que jusqu'à présent, il vivait avec un sentiment de toute puissance, de fantasme d'immortalité. Sa vie se trouve bouleversée, ses projets annulés, son avenir devient incertain. Le malade se retrouve dans un travail psychologique de deuil de son corps sain qui devient un corps étranger qu'il ne peut plus contrôler. Il développe alors des stratégies d'adaptation qui ne sont pas toujours efficaces. Dans ce contexte, le suicide représente alors la seule solution efficace pour échapper à la souffrance. Cela reviendrait à détruire le corps pour détruire le mal (Pedinielli, 1989) et ainsi le malade reprendrait le contrôle sur sa maladie.

C.2.3 Rappels sur les conceptions psychanalytiques de la depression

Pour Karl Abraham (1911), éleve de Freud, la dépression est une disposition nerveuse du sujet. Il avance que le sujet dépressif possède certains traits de personnalité dont celui d'être incapable d'aimer autrui ainsi que des tendances sadiques retournées contre lui-même. Il s'agit d'une vulnérabilité acquise de maniere précoce au moment de la forma tion des processus d'identification et de l'acquisition de la capacité d'assumer les ambivalences dans les rapports interpersonnels et environnementaux.

Il rapproche, pour comparaison, le deuil et la mélancolie, et met en lumiere le mécanisme de projection. Le mélancolique possede un « sadisme refoule dans l'inconscient » et « tire son plaisir de ses souffrances ». Il observe une régression orale du mélancolique. De plus K. Abraham avait constaté chez ses patients des déceptions précoces dans la relation à leurs parents.

Dans notre cas, nous avons en effet observé une régression psychologique de la patiente dans la voix, le refus « non, non » et une fixation sur le refus d'alimentation par les voix orales qui ont mené aux perfusions.

L'incapacité d'aimer autre dont parle K. Abraham pourrait se retrouver quand la patiente nous exprime son incapacité à pleurer ou à se préoccuper de son époux. Nous ne nous avancerons pas cependant jusqu'à désigner cette attitude comme un trait permanent d'autant plus que le trait de personnalité qui ressortira après l'acces mélancolique sera plutôt « un soucis pour les autres plus que pour moi-même ».

Pour Freud (1915), qui reprendra en partie les écrits de K. Abraham, la dépression est sous-tendue par une perte et un process us de deuil à élaborer. Elle n'est donc pas une disposition mais un processus. Il compare pour les différencier le travail de deuil et la mélancolie.

Le travail de deuil est un phénoméne de la vie quotidienne, une maniere de gérer la tristesse face à une perte ou un but non atteint. Celui-ci débute à partir d'un événement de perte objectale. Plus précisément, l'épreuve de réalité montre que l'objet aimé n'existe plus et qu'il va y avoir un désinvestissement de la libido qui retire les liens qu'elle avait avec l'objet. Il s'ensuit un état dépressif de retrait momentané de désarroi du Moi qui est incapable de réinvestir sa libido sur un autre objet.

Le deuil renvoie aussi à la mort d'un être cher car on observe chez le patient des signes de tristesse. Pourtant, le sujet continue à s'intéresser à ce qui l'entoure et il lui reste quelques centres d'intérêt dans sa famille ou sa profession.

Ce processus de travail de deuil pourrait correspondre à l'attitude de repli et de retrait observé chez notre patiente juste après l'annonce du diagnostic, vécu comme une perte intérieure du sentiment d'être une personne en bonne santé. La mort de l'être cher dont parle Freud n'est pas évoqué, mais pour notre patiente, à travers l'annonce de sa maladie grave, c'est l'anticipation de sa propre mort prochaine dont il s'agissait. Pendant les quelques semaines d'acces mélancolique, la patiente ne s'intéressait plus à son environnement. L'acces passé, bien que son humeur était triste et anxieuse, elle recommen»ait à s'intéresser à ses proches et à ce qui l'entourait. Nous pouvons donc supposer que cette patiente a pu retrouver un état de travail de deuil après un acces mélancolique.

Plus précisément, le travail de deuil consisterait donc en la mentalisation d'une perte et est à rapprocher de la notion d'élaboration psychique nécessaire pour l'appareil psychique afin de lier les impressions traumatisantes. Il se caractérise par un manque d'intérêt pour le monde extérieur et le fait que toute l'énergie du sujet semble consacrée à la douleur et aux souvenirs jusqu'à ce que « É le moi, pour ainsi dire, oblige de decider s'il veut partager ce destin (de l'objet perdu), considérant l'ensemble des satisfactions narcissiques à rester en vie, se détermine à rompre son lien avec l'objet anéanti. « (Freud, 1915)

L'objet en question peut être «une personne aimée ou une abstraction venue à sa place, comme la patrie, la liberté, un idéal., etcÉ «

Avec le cancer et à l'époque actuelle, on peut supposer que les abstractions tenant lieu d'investisse ments majeurs sont la santé, l'idéal de bien-être, l'avenir, le progr»s, etc...

Le travail de deuil consiste à:

· reconna»tre la réalité de la perte,

· procéder au détachement affectif de chaque souvenir, de chaque attente en lien avec l'investissement perdu.

Dans le cas du cancer, l'objet d'amour qui est perdu consiste en la représentation du soi projeté dans l'avenir et le patient doit renoncer à l'idéal de soi projeté dans un avenir sans faille et transformer le soi malade en un nouvel objet d'investissement satisfaisant. Dans le cas oü ce travail se fait difficilement, le sujet ressent un sentiment de déception intense de soi, qui s'exprime par des sentiments de dévalorisation, d'inutilité, d'impuissance, etc... Cela été le cas de notre patiente, Mme D.

D'après Freud, le renoncement à l'idéal du soi se fait à travers 3 grandes étapes :

1) La mise en représentation: processus d'élaboration et d'utilisation d'une image stable d'une chose à la place de cette chose. Lien entre les expériences de base et des images et des mots.

2) La symbolisation : fonction qui lie les représentations mentales pour aboutir à l'utilisation abstraite des représentations plutôt qu'à leur traitement concret (perceptif et non mis en pensée)

3) La mentalisation : « série d'opérations mentales incluant la mise en représentation et la symbolisation, et conduisant à une transformation chargées d'affects en structures mentales de mieux en mieux organisées. « (Lecours et Bouchard, 1997) Elle permet au sujet de tolérer et d'élaborer des conflits inte r- et intrapersonnels, mais en cas de menace de mort révélée brutalement la mentalisation n'est pas possible. Du temps est nécessaire pour cette mentalisation structurelle avec un dégagement d'énergie psychique pour faire face au surcro»t d'excitation dü à la menace mortelle.

L'alliance thérapeutique que notre équipe a maintenue avec Mme D. notamment, a permis à celle-ci d'exprimer avec des mots, ou bien d'entendre également, par les propos des psychiatries et psychologues, une mentalisation du processus de perte puis de renoncement et enfin de reconstruction d'une nouvelle image de soi. En effet, Mme D. parlera souvent avec les femmes de son corps : perte de ses cheveux, perte de son poids, et puis elle remarquera par la suite que ces femmes sont jeunes et minces, toujours élégantes. Elle observe ainsi notre tenue vestimentaire, nos chaussures, nos coiffures, en fera des commentaires positifs puis remarquera que sa perte de poids peut aussi être pour elle une occasion de « devenir une femme mince avec des cheveux courts. Ce sera plus moderneÉ »

Enfin, Freud aborde la mélancolie comparativement à la dépression. Il remarque que la perte dans la mélancolie est une perte de l'estime de soi en réaction à la perte inconsciente de l'être aimé comme objet d'amour. Dans la mélancolie, le Moi s'inscrit dans le vide et la pauvreté, tandis que dans le deuil, le sentiment de vide n'est que temporaire. Le délire courant du mélancolique est le « délire de petitesse ». La mélancolie est un processus qui peut parfois surgir lors d'un travail de deuil qu'il va bloquer.

Nous pourrions rapprocher cette forme de délire à celle que nous avons observé chez notre patiente, dans son sentiment délirant d'incurabilité et d'inutilité.

Mélanie Klein (1934) introduit la notion de position schizo-parano
·de à laquelle succéde la position dépressive pour expliquer les états dépressifs des adultes. Il s'agit de modalités d'organisation du Moi formées à la petite enfance dans la relation entre l'enfant et la personne nourriciére, et qui se manifestent à certaines périodes de la vie, selon les situations et conditions traumatiques que vivra le sujet. La position schizo-paranoïde est marquée par une angoisse de persécution aboutissant à un clivage de l'objet en bon/nourricier et mauvais/persécuteur. L'issue de cette position est la position dépressive, avec un sentiment de détresse, de dépendance et l'acceptation des ambivalences vis-à-vis de l'objet dont on est dépendant. Cette position guide le travail de deuil et permet de réparer le Moi avec une internalisation de la partie bonne de l'objet. Pour M. Klein, la position dépressive ne se dépasse jamais vraiment et tout perte ultérieure ravivera l'angoisse

de perdre le bon objet internalisé. Elle compare le deuil avec un état maniaco- dépressif atténué et passager qui sera surmonté en répétant le processus de succession des positions vécu dans la petite enfance. La menace de l'effondrement et de la déchéance de soi est donc quasi présente lors de toute perte d'objet, lors de tout deuil. Le deuil pathologique consiste alors en une position dépressive qui ne sera pas surmontée.

Le cas de notre patiente pourrait tout à fait s'interpreter comme un moment oil la position depressive n'a pu être surmontée qu'en régressant dans une position schizo- parano
·de. L'épisode melancolique aurait dont été une période certes dangereuse pour la vie et le psychisme de notre patiente, mais egalement nécessaire pour terminer un processus de deuil qui était bloqué.

C.3 Des approches pour guider le travail psychotherapeutique

Le travail du clinicien consiste aussi à tenter d'expliquer les attitudes problématiques observées chez le patient et nous proposons, dans une démarche éclectique, différentes pistes théoriques de réflexion particuliérement adaptées à notre cas clinique.

C.3.1 Un modele interpretatif et psychothérapeutique : le modele du travail de deuil appliqué aux malades atteints de cancer.

Récemment, le modéle du travail de deuil a été repris par des chercheurs en psychologie de la santé, notamment dans le cas des malades atteints de cancer. (Bacqué, 2005) Ce modéle est pertinent car l'annonce d'un diagnostic de cancer marquera le début de nombreuses pertes : perte de l'illusion d'immortalité lors de l'annonce du cancer, perte de l'idéal de santé, perte des aptitudes physiques et du bien-être, perte de la vie. Toutes ces pertes sont autant de bouleversements psychologiques qui entra»nent des remaniements psychiques chez les malades.

Tout d'abord, nous devons définir de quoi nous parlons sur le plan psychologique quand nous employons le terme de deuil. En francais, le terme de deuil est polysémique, car il englobe au moins 3 sens du terme qui sont bien différenciés en anglais (Prigerson, Bierhals, Kasl et al., 1996)

· l'état d'endeuillé (the bereaved)

· l'état affectif qui suit la perte ou chagrin (grief)

· l'état d'endeuillé au sens social (the mourner)

C'est donc au sens de chagrin que nous parlons de deuil lorsqu'on décrit l'état affectif des malades que nous avons vus. Le processus psychologique qui suit la perte est qualifié de processus de deuil ou travail de deuil.

Pour les malades atteints de maladies graves et chroniques, ces deuils compliqués et l'usure psychologique de la maladie peuvent entraîner une dépression durable Cet état affectif doit pourtant toujours être différencié de la tristesse pathologique rencontrée dans un état dépressif psychiatrique. Le chagrin, état affectif qui n'est pas psychiatrique, est lié à un processus de deuil, tandis que la tristesse

pathologique est liée à un processus de dépression pathologique. Celle-ci peut être réactionnelle, survenant à la suite de la perte d'un être cher ou d'un objet symbolique. Dans le contexte de la maladie grave, des deuils multiples sont vécus à la suite des pertes multiples: deuil de la guérison, deuil d'un organe, deuil d'une fonction (capacité cognitive, capacités à travailler), deuil de soi en cas de mort précoce et annoncée.

Le deuil est aussi un processus dont la dynamique constitue un facteur de développement: rupture du lien d'investissement consacré à l'objet perdu, renoncement aux éléments positifs découlant de cette relation, intégration d'un nouvel état privé de l'objet mais dans une nouvelle possibilité de lien, affectif ou sublimé.

Cette vision positive du travail de deuil permet alors de le considérer comme:

· une protection contre le traumatisme de la menace de mort et de handicap du cancer,

· et une libération d'une partie du moi du sujet qui peut alors se consacrer à d'autres personnes ou à des activités. Quand le patient réussit son deuil, il peut accepter de nouvelles contraintes de la maladie en des objectifs de vie modifiés, une nouvelle philosophie de vie et une histoire à transmettre.

Dans le cas de Mme D., nous avons pu observer qu'elle se protégeait de la peur de la maladie à travers un e attitude de repli et de régression, et qu'une fois l'angoisse ma»trisée, elle pouvait envisager des projets nouveaux pour son futur proche. Nous n'avons malheureusement pas eu le temps de continuer son suivi, mais elle commen»ait dans les dernières séances à parler de sa famille, et de sa région d'origine, alors que les contacts semblaient rares avant la maladie. Un travail de deuil semblait donc bien avoir abouti sur une nouvelle forme de vision de la vie.

Les ajustements du deuil dans le temps sont de 2 ordres:

· La soudaineté: lors de l'annonce du diagnostic même si celle-ci se fait avec beaucoup de précaution,

· La progressivité : peu à peu le malade se voit perdre ses aptitudes au cours du traitement.

Concernant Mme D. nous avons bien constaté qu'elle avait vécu l'annonce de sa maladie comme un choc émotionnel important, avec une rupture dans le temps de sa représentation personnelle. Peu de temps après le début des soins de nombreuses effets indésirables ont surgis peu à peu, notamment celui de ne plus pouvoir se servir de ses mains pour des activités manuelles de précision comme la broderie ou le crochet, la cuisine et la décoration d'intérieur, activités favorites de cette patiente.

Comment protéger le patient de l'effondrement dépressif et favoriser la mentalisation?

· la relation avec le médecin doit être authentique, afin de partager le problème à résoudre, la décision à prendre. L'objectif doit être commun afin de favoriser le sentiment de participation ou d'activité du patient.

· Avec les infirmières, la communication peut favoriser la mentalisation en bénéficiant de plusieurs d'interlocuteurs.

· Le temps: il faut accorder du temps au malade pour accepter une nouvelle avant de commencer un traitement qui va imposer un rythme avec des moments de vides .

· Il est important de demander son avis au malade, d'échanger avec lui sur les informations régulièrement.

· Le psychologue doit pouvoir favoriser le deuil du passé et permettre l'élaborer sur les pertes par des groupes de parole de malades.

En fin de parcours de soin, le travail de deuil va jusqu'au deuil de soi (De M'Uzan, 1976). C'est un processus d'ajustement qui est un fort mouvement d'expansion libidinale qui permet au mourant d'accéder à un mode de relation global et symbolique avec ses proches. Cet état peut apparaitre ponctuellement et requiert un accompagnement plus attentif. La tristesse gagne alors le malade et il faut savoir distinguer entre une humeur dysphorique, un pessimisme, une culpabilité et une dévalorisation de soi disproportionné qui peuvent conduire à la dépression majeur puis à une demande d'euthanasie par fort désir de mourir.

Une tristesse normale conduirait à une acceptation de l'agonie et une tristesse pathologique à un blocage du travail de deuil et à une demande d'euthanasie.

Pour rappel, la tristesse pathologique consiste en un désespoir, avec un sentiment d'inutilité personnelle, une impression d'insignifiance de la vie, une déception, des remords et des perturbations de l'identité. (Block, 2000)

C.3.2 Approche selon de concept de traumatisme psychique

Nous constatons que le processus de deuil ainsi que le risque d'effondrement dépressif sous-jacent, débuteraient au moment de l'annonce du cancer faite au malade. Cette annonce peut alors se concevoir comme un événement traumatique, soudain et entra»nant des pertes si nombreuses qu'elles génèrent des pensées particulièrement angoissantes. Celles-ci relèvent des représentations sociales sur la maladie grave comme le fait d'appartenir au groupe des cancéreux, malades, laids, handicapés, mourants, morts, etcÉ

L'annonce engendre donc un stress très important, de l'ordre du stress aigu avec : une phase d'alarme physique et une phase d'alarme psychique. Cette dernière se caractérise par la mobilisation des capacités mentales nécessaires pour juger et analyser la situation, afin de défendre d'individu par une réaction rapide et adaptative. Il est bien connu qu'un stress trop long et répétitif conduit à l'épuisement psychique et physique et de là, à un risque d'effondrement dépressif majeur.

L'annonce peut aussi engendrer un état de stress post-traumatisme caractérisé par des non-réponses, un blocage du psychisme avec répétition des images mentales afin de tenter de les mentaliser, une mémoration qui ne se transforme pas en souvenir mais reste présent, en reviviscences. Ces sensations « ecmnésiques « (Crocq, 1993) forment un corps étranger dans le psychisme qui dépossède le sujet de lui-même, mu par une force qui pousse le patient à vivre des sensations non souhaitées et infiniment désagréables tout comme dans les hallucinations.

Si l'annonce engendre un traumatisme, les conséquences graves sont les suivantes :

barrage aux informations complémentaires,

· sidération,

· inhibition relationnelle,

· souffrance morale de l'état d'impuissance.

Concernant le cas de Mme D., elle nous a fait part de pensées envahissantes, concernant son état de santé et dont elle ne voulait pas parler, sans doute par évitement. De plus, les signes cliniques de repli sur soi, sidération, d'inhibition relationnelle et de sentiment d'impuissance étaient présents et dénotait d'un état qui peut s'interpréter aussi comme un état de stress post-traumatique.

Pour le médecin qui sera responsable de l'annonce, il lui sera difficile d'éviter de générer un stress aigu chez son patient. Le traumatisme se caractérise par une hypervigilance liée à la menace de mort avec attaque-fuite instinctive inadaptée.

L'aide psychologique est alors indispensable et consiste en une écoute à fonction ma
·eutique, c'est-à-dire qui permet de mettre au monde une nouvelle facon de voir son expérience de la maladie, qui permet que le processus de mentalisation se fasse.

Mme D. pourra dans les dernières séances envisager son avenir, projeter des vacances,

de revoir des membres de sa famille, et même de parler de l'avenir de son fils qui est

encore célibataire. «Il pourrait penser à s'installer maintenant, mon fils, et avoir des

enfants un jour. « dira-t-elle.

C.3.3 Une approche ethnopsychiatrique : le rite de passage

D'un point de vue plus ethnologique, il est courant aujourd'hui d'aborder les moments de crise de la vie, notamment à l'adolescence comme des rites de passage. La notion de rite de passage permet de décrire et comprendre le traumatisme psychique comme une transformation, avec une phase de déstructuration et une phase de restructuration. Selon Van Gennep (1909), les rites de passage poss»dent une symbolique qui simule la mort et la résurrection, le passage de la non vie au monde des vivants lors de la naissance.

Les rites de passage comportent presque toujours 3 phases:

a. Préliminaires: une séparation afin de retirer à l'individu son statut social habituel.

b. Liminaires: une marginalisation, période de transition avec suspension des contacts sociaux normaux.

c. Post-liminaires: une incorporation, période de réintégration dans la structure sociale, avec un nouveau statut.

Dans les sociétés traditionnelles, les passages sont aboutis et accompagnés par l'ensemble du groupe social. Les individus qui traversent un rite retrouvent un équilibre psychologique nouveau. Dans nos sociétés, nous procédons à des rites de manières très courantes, dans les institutions de soins notamment, mais sans que ces rites soient officiellement revendiqués comme telle. Les individus risquent alors de rester piégés au sens psychique dans le no man's land de la phase liminaire, de marginalisation, en suspension dans un état psychologique proche de la folie.

Si nous reprenons une réflexion sur le cas de Mme D., celle-ci a émis plusieurs fois qu'elle s'était sentie «perdre la tête «, « partie «, et a bien donné l'impression d'être revenue d'un autre monde quand elle est revenue de son hospitalisation en psychiatrie. Nous pourrions interpréter ce qui s'est produit pour cette patiente comme un travail psychologique de transformation initié par l'événement traumatique de l'annonce de la maladie avec un blocage dans une phase Un 2 e

liminaire. événement traumatique,

qui s'est produit lors de l'hospitalisation en psychiatrie, a relancé le travail psychologique et a permis ensuite, au cours de l'isolement en chambre individuelle, de terminer le travail par une transition dans une phase post-liminaire.

Néanmoins, le rite de passage, bien que présent dans les pratiques et les représentations, n'est pas tout à fait comparable aux rites des sociétés traditionnelles. En effet, dans ces sociétés, les rites sont intégrés aux parcours de vie de chaque individu et aux règles sociales. Ils impliquent les membres du groupe culturel, initiés ou non. Les responsables du rituel, dont le savoir est réserv é aux initiés, pratiquent publiquement. Les rites de guérison impliquent des aspects corporels, psychiques et culturels. (Nathan, 2001)

La notion de rite de passage permet d'enrichir la compréhension du traumatisme psychique en l'élargissant à un processus de transformation psychique de déstructuration et de restructuration psychique. La déstructuration psychique ou liminaire des rites de passage correspond à l'état de «celui qui revient transfiguré des bords de l'abime, trainant avec lui les réminiscences horrifiantes de l'au-delà entrevu. » (Crocq, 1999, page 276), tandis que la restructuration psychique pourra etre associée à un processus de réintégration de l'événement dans l'historicité de l'identité narrative, et « la thérapeutique consistera à transformer cette malédiction en épreuve initiatique lui permettant d'assumer son destin. » (Crocq, 1999, page 276)

CONCLUSION

Nous avons pris le parti dans ce travail de terrain et de réflexion, de considérer le refus de soins comme un acte pathologique, symptomatique de la depression. Nous avons vu que dans la plupart des cas que nous avons observes et suivis, cette approche avait été efficiente en terme de guérison de l'état dépressif et de renoncement aux comportements suicidaires. En cela, nous nous rapprochons de l'approche dite moraliste, qui débute au 19^e siècle avec les psychiatres francais. D'apres Esquirol (1838, page 655) : « Le suicide étant un acte consécutif du délire ou des passions ou de la folie, (É) le traitement qui appartient à la thérapeutique des maladies mentales repose essentiellement sur l'appreciation des causes et des motifs determinants du suicide ; c'est donc au traitement propre à chaque variété de folie qu'il faut avoir recours pour traiter un individu poussé à sa propre destruction.». Sans prendre pour autant un quelconque parti pris envers les actes suicidaires et surtout sans les considérer de manière aussi radicale il est probable que le choix d'approche d'une équipe soignante comme d'une société va influencer sur l'attitude auto-agressive du sujet. Une attitude moraliste aura pour interest d'inciter le patient à une réflexion critique sur son désir de mort et de prendre le temps de retrouver en toute conscience le désir de vivre. En cela, cette approche est cohérente avec le rôle de tout citoyen face au désespoir, qui est de porter assistance. Nous sommes personnellement favorable à une approche moraliste en tant que principe de precaution. Cela n'exclut toutefois pas le respect de la liberté individuelle si un sujet souhaite preserver sa dignité dans des situations sans issue à une souffrance intolerable. Pour cela, les lois actuelles proposent des solutions possibles que tout soignant doit aussi pouvoir envisager, le cas échéant, avec un patient et sa famille

Sur le terrain, une approche pragmatique, simple et concrete nous a egalement permis de nous libérer en tant que psychologue de l'angoisse liée à la crainte de l'échec thérapeutique. Nous avons pris la precaution de ne pas alourdir notre relation psychothérapeutique, toujours vécue dans l'ici et maintenant, avec nos recherches et réflexions théoriques. Face à un malade, nous tentons de nous concentrer sur les faits, c'est-à-dire que nous faisons face à une personne toujours vivante avec son histoire, ses sentiments, ses relations interpersonnelles et un avenir de vie toujours possible quelqu'en soient l'issue, la durée et la qualité.

Nous avons pu constater que c'est le travail en équipe, qui semble la plus efficiente pour les situations à haut risque vital. En effet, cette équipe partage une même conception des conduites suicidaires. Elle est hétérogene mais complémentaire dans sa formation et sa pratique. Le psychologue clinicien possede une place particulierement plus à l'écoute du récit du patient mais au sein d'une équipe médicale, il offre aussi son appui pour le diagnostic et la thérapeutique. L'équipe est egalement un soutien pour chacun de ses membres, par les avis, conseils et réflexions qu'elle apporte concernant des situations problématiques. Les professionnels du soin sont tres souvent en demande d'aide psychologique egalement car ils ont à gérer des ambivalences, des doutes et des angoisses personnelles face à leurs malades. Ces demandes ne se font pas directement mais de maniere détournée et informelle, au cours de la plupart des echanges que nous avions avec les soignants et les médecins. Gr%oce au soutien de l'équipe, la tache de chacun est plus légere à porter, mais nous avons pu constater que ce sont surtout les médecins qui ressentent une grande angoisse, leur responsabilité civile et professionnelle étant engagée. C'est pourquoi, le travail en binôme médecin et psychologue, mis en place dans cette équipe particuliere a été pour nous la plus motivante et enrichissante des experiences d'équipe vécues jusqu'alors.

Cette experience nous a confortés dans la motivation à trouver notre place en tant que psychologue clinicien au sein d'une équipe médicale en psychologie de la sante ou en psychiatrie de liaison.

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