V.2 Des
déterminants économiques de la faible adhésion des
ménages à la mutuelle de santé
Les mutualistes fréquentent les formations
médicales conventionnées de la MUSAMU et celle-ci leurs
remboursent les factures des soins médicaux. Selon les
résultats au tableau 19, 39,3% chefs des ménages n'ont pas la
facilité de payer les frais de l'adhésion et qualifient leurs
ménages des familles nombreuses contre 28,6% qui disent que cela est
facile. Tandis que 20,5% des membres pensent en plus que la facturation est
très chère. La taille de la famille et régime matrimoniale
étant des éléments socio- économiques
influençant la santé moyenne du ménage dont 45,9% disent
avoir plus de 5 enfants et 54,1% en ont moins (tableau n° 13). La moyenne
de la composition du ménage reste estimer à 7 enfants dans ce
milieu.
Au tableau 20, 43,4% des adhérents disent que le cout
des soins est non abordable contre 16,8% les qualifient non cher, puis,
les autres sont de l'ordre de 37,2% en absentions.
Nous confirmons la deuxième hypothèse selon la
quelle la capacité financière des ménagés, la
taille des familles sont des facteurs favorisant la faible adhésion
des ménages à la mutuelle de santé à
Murhesa.
V.3. Quant aux
déterminants liés à la mutuelle de santé et
institutions sanitaires de la faible adhésion des ménages
à la mutuelle de santé
La tarification des soins est fixée en fonction du
prix d'achat des médicaments et selon la gravité de cas, la
prescription et la disponibilité des médicaments sont de 16,2%,
la disponibilité dans l'acté des soins aux patients sont
observées à 6%, 23,4% des adhérents disent que cela est
forfaitaire (tableau n°19).
De la qualité des soins offerts aux membres de la
mutuelle de santé, 60,7% restent satisfaits des soins leurs
accordés par les prestataires au sein des formations sanitaires
conventionnées et 13,4% les trouvent médiocres.
En plus, 86,7% de nos enquêtés ont confiance aux
compétences des prestataires contre seulement 13,3%.
Les 58,9% de nos enquêtés sont concertés
avant que le responsable de la mutuelle de santé choisisse à
leur compte des formations sanitaires conventionnées contre 41,1%, la
proximité géographique influence l'accessibilité aux soins
à 6,3%.
Le recours thérapeutiques tardifs a une
répercussion sur la facture des soins ;66,7% représentent
les ménages qui acheminent directement le malade au centre de
santé proche de chez eux avant de recquisionner le bon de soins
médicaux au bureau de la Musamu qui, autorise les soins de mutualiste
seulement dans les formations sanitaires conventionnées.
Cette hypothèse était
aussi confirmée par VOGHEL (1990), lorsqu'il avait parcouru les
systèmes de financement de soins de santé dans 23 pays en Afrique
au Sud du Sahara et avait abouti à la conclusion que ces systèmes
ne pourraient pas une grande équité dans l'accès aux soins
de santé par les pauvres.
Quant au remboursement des soins, les membres ont
soulignés la grande satisfaction aux frais d'hospitalisation et
éprouvent des regrets avec grande amertume quant aux traitements
ambulatoire qui sont leurs remboursés à seulement 5$ qui, ne
correspondent pas à 50% de la facture convenue dans le protocole sans
compter l'ordonnance médicale pour des médicaments absent sur le
plateau médical qui revient à la charge du malade.
Parmi les obstacles à l'adhésion dans la
mutuelle de santé cités ci-haut. A part des familles dites
nombreuses avec 39,3%, le chômage vient d'aggraver le tableau et ne
permet plus aux chefs de ménages de payer systématiquement pour
tous dépendants 4$ par personne et durant l'année.
Parmi les enquêtés par entretien aux prestataires
des soins, un certains nombre important des responsables des centres des
santés parlent de la faible utilisation de leurs services bien que ce
soient les partenaires de la mutuelle des santés, les malades se font
soigner dans les hors zones. Ils vont ailleurs pour plusieurs raisons
ci-après : Tarification chère par rapport à
l'hôpital générale de Mukongola voisin, le trajet
très long pour certains qui habitent les zones montagneuses, la mutuelle
ne dispose pas de moyen de transport, ces centres de santé sont moins
équipés en médicaments essentiels. Tous ces facteurs sont
susceptibles d'attirer les nouveaux et anciens membres à ne plus
adhérer dans la mutuelle de santé.
Aussi nous n'avons pas tenu compte de manière exhaustive de trois
principales dimensions pour apprécier la qualité des soins au
sein des formations sanitaires conventionnées :
- Le personnel soignant : sa qualité et son
effectif
- L'équipement en médicaments et
matériels essentiels en termes d'adéquation et
d'inadéquation.
- L'infrastructure d'accueil : adéquate ou
inadéquate
Pour rappel, d'autres dimensions de viabilité des SSP
sont :
- Dimension technique : elle reprend les aspects
suivants :
- Accessibilité
- Qualité du plateau technique
- Complémentarité des activités
médicales
- Rationalisation des processus et démarches de
soins
- Adéquation des ressources humaines
- Permanence des services
- Qualité de l'accueil des patients
- Dimension économique présente :
- Prix des prestations
- Capacité de finance interne
- Recouvrement des recettes
- Utilisation rationnelle des recettes
- Réparation du budget et fonctionnement
- Dimension institutionnelle, consiste à :
- Identification des principaux acteurs internes et
externes
- Existence de cadre définissant les rôles de
chacun.
- Existence d'instances démocratiques (transparence et
aptitude à rendre compte)
- Capacité de ces instances
- Existence de services d'appui externes
- Gestion des litiges et plaintes des clients
- Image perçue auprès des clients
- Modes de collaboration avec les acteurs externes
- Potentiels d'acquisition de nouvelles activités et
équipements
Une innovation dans ce travail pour stimuler l'implication des
autorités et développement de la mutuelle de santé
à Murhesa :
Des entretiens avec un groupes de parents au centre de
santé de Cinjoma ; le souhait de la quasi-totalité de chefs
des ménages contactés au sujet des facteurs favorisant la
faible adhésion des ménages à la mutuelle de
santé ; ceux-ci pensent que si les frais forfaits leurs pouvaient
infliger aux seuls responsables de ménages par l'Etat congolais sous
forme de l'impôt, serait une possibilité d'enrôler
massivement tous leurs dépendants au sein de la mutuelle de
santé.
Il en est du libre choix par eux-mêmes des formations
sanitaires de recours thérapeutiques à 58,9%.
La période de cotisation souhaitée par les
mutualistes est de juillet en septembre exprimés par 41,6% contre 19,5%.
Les parents espèrent aux récoltes qu'ils accumulent durant cette
saison sèche afin de suppléer la cotisation au Musamu sans
oublier les grandes vacances des enfants qui favoriseront l'épargne
et /ou contribution à l'avance pour la santé à 22,5%
d'après le tableau n°12.
Outre, 57,7% reconnaissent que la Musamu diminue la facture
des soins.
Le tableau n° 23 justifie exactement la
volonté des chefs des ménages de faire adhérer l'ensemble
de leurs dépendants au Musamu mais des avis partagés à 50%
lorsqu'ils se rendent comptent que parmi les règles internes de la
Musamu ; par solidarité, après qu'on ait payé les 4
$ ; il est impérieux d'observer 3 mois avant d'accéder aux
soins. D'aucun se demande si jamais l'on tomber malade, sa contribution par
avance des soins aurait-elle raison d'exister. Les membres
préfèrent se recoquiller sur eux-mêmes et ont l'obligation
de payer très cher les soins lorsqu'il s'agira que par malheur un des
dépendants tomberait malade. Nous pouvons réaliser qu'en se
référant aux arguments du tableau n°28, que les
bénéficiers sont d'accord sur le rôle à jouer par
l'Etat dans l'organisation de la Musamu, des avis sont partagés à
50%.
Comme pour BISMARCK cité par Rimlingers(1971): la mise
en place d'un système de sécurité sociale était
obligatoire, subsidié par l'Etat (et donc dépendait de
lui) ; était un instrument de contrôle sociale et
politique : Plus d'égalité sociale afin de garantir une
loyauté des travailleurs vis-à-vis de l'Etat.
L'intention était de contrer l'influence politique des
socialistes et d'endiguer les risques d'émeutes et de révolution,
en répondant certaines exigences du mouvement ouvrier (Rimlingers, G,
V., 1971).
L'émergence de l'Etat Providence à la fin du
19e siècle apparaît donc comme une réponse face
au péril constitué par des masses populaires
paupérisées mais de plus en plus organisées et capables de
se faire entendre dans la presse, dans la rue, voire dans les instances
parlementaires. L'intervention de l'Etat était censée maintenir
et non pas changer cette fonction de protection sociale ; il fallait
cependant que l'Etat dispose de l'autorité nécessaire pour
imposer et faire respecter le caractère obligatoire du système
d'assurance, d'une administration efficace pour gérer et finalement des
ressources financières nécessaires pour le subsidier.
Nous nous joignons aussi aux recherches de PARHE et
DAMASCENE (2005) qu'au Rwanda, l'émergence des mutuelles de
santé a été une réponse de la communauté
à la réintroduction des paiements par les usagers (user fees)
dans les dispensaires publics ou privés, et ont été
soutenus par des autorités sanitaires et les ONGS. Le nombre des
mutuelles avait augmenté de six en 1998 à 76 en 2001 et 226 en
novembre 2004. La couverture des groupes à faible revenu n'a seulement
été possible qu'après que le Ministère de la
santé ait commencé à subventionner les frais
d'adhésion pour les 10% des personnes le plus pauvres de la population.
Cette mesure avait permis d'amplifier la couverture des mutuelles de 70% en
2007, mais trop de personnes parmi les populations pauvres en ont encore
exclues (MUSA et FRITSCHE 2007). En janvier 2007, les frais d'assurance pour
les mutuelles ont été fixés à 1,70$ par personne et
chaque ménage a été obligé d'enregistrer tous ses
membres. Un tel système devenu contraignant avec une cotisation
supérieur à plus de 1$ restait hors d'atteinte pour des
populations déjà très vulnérables, même comme
il semblait incapable de financer des services de santé suffisamment
attractifs. Ainsi, sous un financement suffisant du secteur de la santé,
il est plus que probable que le fardeau de financement de la santé
continuait à peser en grande partie sur les épaules des
utilisateurs. Par ailleurs, des études menées par Shepard et al.
(1992) puis, Shneider al. (2000) sur le développement et l'implantation
des systèmes de préfinancement au Rwanda ont montré que
les systèmes de préfinancement des soins de santé
apparaissaient comme outils viables dans l'augmentation de l'autonomie
financière des structures de santé et dans l'amélioration
de l'accessibilité au service de santé de ces communautés.
R. Paul SHAN en 1989 a montré que la population rurale
de Mozambique était disposé de payer le coût
supplémentaire des soins de santé à conditions que les
services de santé améliorent leur niveau d'organisation, afin
d'améliorer sensiblement la qualité des soins.
Et voici donc certain nombre de facteurs à l'origine
de non viabilité et de faible adhésion des ménages
à la mutuelle de santé à Murhesa aux quels l'Etat pourrait
jouer un role régulateur et financier :
L'inexistence de meilleure expression de la volonté
politique par l'assainissement de l'environnement institutionnel pour mieux
affirmer le role de l'Etat et ses démembrements,
Non implication effective des collectivités du fait de
leur incompétence sur des questions de santé dans les aires de
couverture,
Manque de promotion des « joint ventures »
pour la viabilité de la mutuelle de santé afin d'assurer des
possibilités d'injection d'hommes minimum de fonds (couvrant les
coutions avant de s'engager dans la mise en place de ces structures),
Non institutionnalisation de la FBR (Financement Basé
sur les résultats) et renforcement de synergie entre mutuelle de
santé et la FBR pour résoudre le problème d'accès
aux soins de plus déminus,
Pas de création ou développement de la synergie
entre organisations de producteurs, structures de micro-finance et la mutuelle
de santé à Murhesa. Bien sur il ne suffit pas de la
présence des ces initiatives aussi leurs redynamisation
nécessiterait une implication plus soutenu des autorités à
travers la mise en place des mécanismes appropriés permettant
à la Musamu de jouer son role dans l'atteinte des OMD et dans la lutte
contre la pauvreté.
Partant de ces données , nous confirmons notre
troisième hypothèse selon la quelle la qualité de soins
,la confiance des populations dans les compétences des prestataires de
soins , le choix des bonnes structures de santé, la proximité
géographique , la faible implication de l'Etat congolais dans
l'organisation dela mutuelle de santé favorisent la faible
adhésion des ménages à la mutuelle de santé et
l'accessibilités aux soins de qualité à Murhesa .
| 
