Memoire Online - Etude des déterminants et de l'ampleur de la vulnérabilité socio- économique des ménages urbains suite aux dépenses d'hospitalisation: cas de la clientèle du CNHU ( Centre National Hospitalier Universitaire )

La Faculté des Sciences Economiques et de Gestion de l'Université d'Abomey-Calavi n'entend donner aucune approbation ; ni improbation aux opinions émises dans ce mémoire. Ces opinions doivent être considérées comme propres à leurs auteurs.

TABLE DES MATIERES MATIERES

5. Conséquences économiques des prescriptions irrationnelles de médicaments 12

A. Les données...........................................................................................13

3. Type de problème de santé............................................................14

4. Niveau des dépenses de soins hospitaliers....................................15

a. Variable endogène.................................................................. 20

A. Niveau central....................................................................................... 22

B. Niveau intermédiaire.............................................................................23

C. Niveau périphérique..............................................................................23

Paragraphe 2 : Caractéristique du système de santé et service de santé............25

A. Caractéristique du système de santé......................................................25

B. Service de santé.....................................................................................25

1. Service de santé public....................................................................25

2. Service privé de santé......................................................................26

Section 2 : Situation sanitaire........................................................................................27

Paragraphe 1 : Politique nationale de santé et principaux risque sanitaire au Bénin .................................................................................................................27

A. Politique nationale de santé...................................................................27

B. Principaux risques sanitaires au Bénin..................................................27

1. Maladies transmissibles par les piqûres d'insecte ou par des animaux...........................................................................................27

3. Maladies transmises par contact interhumain..................................28

Paragraphe 2 : utilisation des services de santé et l'accès aux soins................ 28

A. Utilisation des services formels et informels de santé ......................... 28

B. L'accès aux soins...................................................................................30

B. Vulnérabilité et mode de financement................................................ 43

1. Vulnérabilité et aide informelle...................................................... 43

2. Vulnérabilité et financement propre du ménage............................. 44

3. Vulnérabilité et financement collectif formel................................. 45

D. Vulnérabilité et durée d'hospitalisation du malade............................. 46

E. Vulnérabilité et catégorie professionnelle du chef de ménage............ 47

F. Vulnérabilité et appartenance à réseau social...................................... 48

G. Vulnérabilité et l'hôpital d'hospitalisation.......................................... 49

A. Présentation des résultats..................................................................... 50

C. Analyse des résultats...........................................................54

DEDICACES 1

REMERCIEMENTS

Ce travail a été réalisé grâce aux multiples conseils et collaborations de certaines personnes à qui nous tenons à adresser nos sincères remerciements.

v Au Dr Gilles Armand. SOSSOU. Vous avez accepté la direction de ce mémoire malgré vos multiples occupations. Recevez ici nos sincères gratitudes.

v Au Prof. Ag. Idrissou ABDOULAYE directeur général du CNHU-HKM pour l'octroi de l'autorisation de recherche dans l'hôpital.

v A tous les chefs de services, chefs de cellules, chefs de division administratives, surveillants de services techniques pour leurs disponibilités.

v Aux responsables du Centre Africain de Documentation, d'Etude et de Recherches en Economie Sociale (CADERES). Vos conseils et explications nous ont permis d'améliorer ce travail et d'avoir une maîtrise de nombreux concepts. Vous avez toute notre reconnaissance.

v Aux professeurs du Département d'Economie vous nous avez donné la chose la plus précieuse qu'est la connaissance. Sincères gratitudes à vous.

v A tous ceux qui nous ont aidés d'une manière ou d'une autre à la réalisation de cette oeuvre. Merci pour tout.

SIGLES ET ABREVIATIONS

CREDES : Centre de Recherche d'Etude et de Documentation en Economie de la Santé.

EMICOV : Enquête Modulaire Intégrée sur les Conditions de Vie des ménages.

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 3 : Répartition selon l'hôpital et le niveau de formation du chef de ménage........ ... 32

Tableau 4 : Répartition des ménages selon niveau d'étude du malade et l'hôpital d'hospitalisation 32

Tableau 5 : Répartition selon la catégorie professionnelle du chef de ménage 33

Tableau 11 : Répartition selon le niveau d'étude du chef de ménage et l'hôpital d'hospitalisation 37

Tableau 14: Répartition des malades selon le nombre de recours antérieurs .39

Tableau 15 : Répartition des malades selon le mode d'entrée à l'hôpital 41

Tableau 17 : Moyenne des dépenses d'hospitalisation par rapport au nombre de recours 42

Tableau 20 : Vulnérabilité et financement propre du ménage .............................................. 44

Tableau 21 : Vulnérabilité et financement collectif formel.................................................... 45

Tableau 22 : Vulnérabilité et caractéristiques du premier recours......................................... 46

Tableau 23 : Vulnérabilité et durée d'hospitalisation du malade........................................... 47

Tableau 24 : Vulnérabilité et catégorie professionnelle du chef de ménage.......................... 48

Tableau 25 : Vulnérabilité et appartenance à un réseau social............................................... 48

Tableau 26 : Vulnérabilité et l'hôpital d'hospitalisation........................................................ 49

Tableau 27 : Vulnérabilité et mode d'entrée à l'hôpital......................................................... 50

Tableau 28 : Résultat des estimations..................................................................................... 51

Tableau 29 : Présentation des résultats suivant les groupes de variable................................. 52

Tableau 30 : Variables significatives et signes des coefficients ........................................... 54

Tableau 31 : Estimation des effets marginaux...................................................... 55

LISTE DES GRAPHIQUES

Graphique 2 : Répartition des malades selon les caractéristiques du premier recours 40

INTRODUCTION GENERALE

« La santé n'a pas de prix mais elle a un coût » (Koné, 2005). En Afrique, cet adage est connu de tout un chacun qui, en absence de tiers payeur, supporte à lui seul le coût de sa santé. Au moins 50% des dépenses de santé sont payées directement par les utilisateurs dans les pays pauvres (Flori, 2000). Souvent ce coût est prohibitif et la santé, notre bien le plus précieux, peut se dégrader très vite. Ainsi, s'amorce un cercle vicieux : la pauvreté qui engendre la mauvaise santé et la mauvaise santé entretient à son tour la pauvreté (Banque Mondiale, 2000).

Plusieurs travaux ont montré que le fardeau de la santé tend à s'accroître avec la pauvreté et que la maladie est une source d'appauvrissement supplémentaire des ménages démunis (Haddad et al. 2004). Les reformes mises en oeuvre notamment dans le domaine du financement, n'ont pas résolu les problèmes d'inégalité et d'accès aux soins des démunis. La généralisation de la tarification des services aux populations et la promotion du secteur privé, sont deux réformes mises en oeuvres dans la région, qui ont clairement contribué à renforcer les inégalités d'accès aux soins ; ce qui a davantage affecté les populations défavorisées (Haddad et al, 2004).

En l'absence de dispositif d'assurance maladie ou de prise en charge efficace des indigents (93% des ménages urbains démunis n'en bénéficient pas (UNICEF, 2004)), ces politiques peuvent à la fois renforcer la disponibilité de soins de qualité et les rendre difficilement accessibles à une fraction de la population. Une étude réalisée par le Centre de Recherche, d'Etude et de Documentation en Economie de la Santé (CREDES) sur l'initiative de Bamako a montré que dix (10) ans après son instauration le bilan de cette politique reste mitigé. Les taux de fréquentation des centres de santé ne s'améliorent pas, les taux de recouvrement baissent pendant que les charges s'accroissent (CREDES, 2000).

Ainsi face à la maladie, les populations urbaines démunies risquent de se retrouver face à un dilemme : ne pas recourir aux soins et subir la dégradation de leur santé, ou recourir aux soins et courir des risques de conditions de vie dégradées sous le poids des dépenses de santé. Ce dilemme peut s'avérer tragique en cas de grave maladie. Les effets néfastes que la mauvaise santé exerce sur les niveaux de vie des ménages sont de plus en plus considérés comme des problèmes de justice sociales traduisant l'idée de pertes de revenus et frais médicaux associés à la mauvaise santé qui sont involontairement et tout bonnement la conséquence de traumatisme sanitaire non désiré (Wagstaff et al ; 2001). Les résultats des enquêtes menées par l'UNICEF suggèrent que les ménages démunis renoncent effectivement et très souvent au recours à l'hospitalisation, cela d'autant plus que le recours aux soins y apparaît deux fois moins fréquent chez les démunis que chez les non démunis, alors qu'il est difficile de concevoir que les premiers sont moins en proie aux maladies que les seconds (UNICEF, 2004).

Cependant, même si les ménages démunis renoncent deux fois sur quatre à un recours hospitaliers, il n'en demeure pas moins que le taux de recours aux soins de santé moderne en milieu urbain au Bénin est de 47% pour les ménages démunis contre 78% pour les ménages non démunis (MDR-PNUD, 1996 ; INSAE-PNUD, 1996).

Face à ces dépenses de soins hospitaliers, les ménages démunis ont dû consentir des sacrifices qui peuvent affecter plus ou moins durablement le bien être du ménage. On peut donc se demander quels sont les déterminants et le niveau de vulnérabilité du ménage face à ces dépenses d'hospitalisation.

C'est l'objet du présent mémoire de maitrise en Sciences Economiques à la Faculté des Sciences Economiques et de Gestion de l'Université d'Abomey-Calavi qui s'articule sur le thème « étude des déterminants et de l'ampleur de la vulnérabilité socio-économique des ménages urbains suite aux dépenses d'hospitalisation : cas de la clientèle du CNHU ».

Ce thème est traité en trois chapitres. Le premier présente le cadre théorique et méthodologique de l'étude. Le deuxième présente le contexte général de l'étude en se focalisant sur l'organisation et le fonctionnement du système sanitaire béninois. Le dernier chapitre est consacré à l'analyse des résultats et à la formulation de quelques recommandations.

Chapitre I : CADRE THEORIQUE ET METHODOLOGIQUE

Ce premier chapitre comprend deux sections. La première section est consacrée au cadre théorique de l'étude et la seconde section à la méthodologie de recherche.

Section 1 : CADRE THEORIQUE

Cette section présente les fondements sur lesquels repose la présente étude à savoir la problématique, les objectifs, les hypothèses de l'étude et la revue de littérature.

Paragraphe 1 : Problématique et Objectifs

Ce paragraphe est consacré à la formulation du problème de recherche, des objectifs de l'étude et de l'hypothèse de l'étude.

A. Problématique :

Parmi les huit (8) Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), trois visent l'obtention pour 2015 d'avancées précises dans le domaine de la santé à savoir : réduire les taux de mortalité infantiles, de décès maternels, de propagation du VIH/SIDA, du paludisme et de la tuberculose. Cela montre que la santé, précisément des pauvres est déterminante pour le développement humain en général et en particulier pour le recul de la pauvreté.

La population des pays en développement est bien plus touchée par les maladies infectieuses que celle du monde développé. Environ 99% de tous les décès dû au SIDA, à la tuberculose et au paludisme se produisent dans les pays en développement (David et al. 2004).

Selon Wagstaff (2002), dans les pays de l'Organisation de Coopération et de Développement Economiques (OCDE), les pauvres ont tendance à utiliser les services de santé plus que les riches car ils ont des niveaux de morbidité plus élevés que ces derniers.

Cette utilisation des services de santé engendre souvent des dépenses plus ou moins élevées, difficilement supportables par les ménages pauvres ; surtout lorsqu'ils ne sont pas couverts par une assurance maladie. Ces ménages en payant eux-mêmes les frais médicaux, ont une forte probabilité de se retrouver dans un état de pauvreté extrême.

Au Bénin 35,2 % de la population vivent en dessous du seuil de pauvreté (PNUD, 2010). Dans ce contexte de précarité, la capacité d'honorer les dépenses d'hospitalisation se pose en termes de survie des populations, mais malheureusement le manque de réseau de solidarité et de couverture médicale reste encore une réalité.

Selon Koné (2005) les causes de ces dépenses catastrophiques de soins sont multiples. Les principales d'entre elles sont : l'origine socio-économique du ménage, le niveau des dépenses de l'hospitalisation, le type de problème de santé et les modalités de financement de ces dépenses. D'après cet auteur, les conséquences de ces dépenses de soins hospitaliers peuvent être classées en trois groupes:

- Les conséquences sociales et culturelles : la dégradation des liens de fraternité, la rupture ou exclusion des réseaux de solidarités,

- Les conséquences économiques : la perte de revenu, le coup d'opportunité subi par les ménages, le niveau d'endettement du ménage, la réduction des dépenses scolaires et de subsistances (nourriture, eau, électricité), la vente de biens et de moyens de production, le nombre de jours d'inactivité, la paupérisation du ménage.

- Les conséquences macro-économiques : la baisse du Produit Intérieur Brut (PIB), l'augmentation de la pauvreté et du chômage, l'incidence de la pauvreté.

Parmi ces différentes conséquences, les effets économiques paraissent les plus pertinents puisqu'ils mettent directement en jeu les acteurs mêmes de la création de richesse. En effet, ces dépenses peuvent rendre les ménages vulnérables et les plonger totalement dans un cercle vicieux de pauvreté.

Pour le cas du Bénin, quel peut être l'impact de ces dépenses hospitalières sur le bien être social et économique des ménages ? Deviennent-ils vulnérables après les soins médicaux ?

B. Objectifs et Hypothèses de l'étude.

De façon générale, l'étude cherche à mesurer l'ampleur et à identifier les déterminants de la vulnérabilité socio-économique des ménages urbains et périurbains suite aux dépenses d'hospitalisation.

- d'identifier les causes de vulnérabilité socio-économique des ménages suite aux dépenses d'hospitalisation.

- de mesurer l'ampleur de la vulnérabilité socio-économique des ménages suite aux dépenses de soins hospitaliers.

H₂: Plus le ménage est instruit, moins il est vulnérable face aux dépenses d'hospitalisation ;

H₃: Plus de la moitié des ménages qui ont été hospitalisés sont vulnérabilisés.

Paragraphe 2 : Clarification conceptuelle et revue de la littérature

Ce paragraphe fait un bref aperçu sur la revue de la littérature relative aux sujets de la santé et la pauvreté. Cependant, il présente en premier lieu les définitions des concepts clés de notre champ d'étude.

C. Définition des concepts.

Selon Ouattara (2003), la pauvreté exprime un aspect de niveau de vie et résulte d'une insuffisance de ressources engendrant une consommation insuffisante (expression d'un niveau de bien-être trop faible). Sa mesure s'appuie soit sur le revenu, soit sur la consommation2, traduite en valeur monétaire. On définit un seuil monétaire en deçà duquel on est considéré comme pauvre, et l'on comptabilise le nombre de pauvres par référence à ce seuil (ligne de pauvreté). Ce seuil peut être estimé soit à partir du revenu, très variable, soit de la consommation plus stable dans le temps.

Telle que définie et mesurée, la pauvreté est une notion statique. Elle est une mesure ex-post du bien-être d'un ménage. En revanche, la vulnérabilité telle que précisée ci-après est une mesure future (prévisionnelle) du bien-être d'un ménage (Ouattara, 2003).

La vulnérabilité est la probabilité actuelle de pénurie dans le futur. Un individu, un ménage ou une communauté est vulnérable lorsqu'il est prédisposé à certains inconvénients, exposé à des chocs, des pertes, des échecs, des risques. Le risque3 désignant des évènements incertains qui peuvent affecter le niveau de vie, comme la maladie, la vieillesse, les pertes de récolte, le chômage, la sécheresse ou les risques liés aux actions d'autres personnes ou aux décisions politiques.

Pour une définition opérationnelle, on dira que la vulnérabilité d'un ménage, d'un individu ou d'une communauté, quel que soit son niveau de richesse, est la probabilité que celui-ci trouve sa situation ou ses conditions de vie se dégrader dans le futur face aux fluctuations de la vie

Dans le cadre de notre étude les soins hospitaliers sont les soins qui entraînent une hospitalisation effective d'au moins une journée du malade dans un hôpital de dernier recours (centre hospitalo-universitaire).

C'est l'unité principale d'analyse de l'étude, le ménage est défini comme un groupe de personnes, apparentées ou non, qui partagent le même toit, mettent en commun tout ou une partie de leurs ressources pour subvenir à leurs besoins essentiels, notamment la nourriture et le logement, et reconnaissent l'autorité d'une seule et même personne, le chef de ménage. Défini comme une unité budgétaire dans cette étude, le ménage se distingue de l'unité familiale qui regroupe des personnes unies par le sang ou le mariage.

On distingue deux types de seuil de pauvreté. Le seuil de pauvreté relative et le seuil de pauvreté absolue.

- L'approche de la pauvreté relative est voisine du concept d'inégalité, dans la mesure où elle s'intéresse aux différences relatives entre les individus d'une même communauté. Il existe diverses manières de déterminer un seuil de pauvreté relative dont les plus connues sont l'usage des caractéristiques centrales : les quantiles (médiane, quartile, quintile, décile, centile,) et la moyenne (MARIKO, CISSE, 2000).

- Le seuil de pauvreté absolue peut être défini selon Koné (2005) comme le niveau de bien-être nécessaire à un individu pour survivre dans un contexte donné. Nous avons deux conceptions du seuil de pauvreté absolue : le seuil biologique et le seuil normatif.

Le seuil biologique fait référence à un niveau de vie en dessous duquel, la vie de l'individu serait en danger. Il s'exprime par le minimum dont un individu a besoin en matière d'alimentation, de logement, d'habillement. Ce besoin varie en fonction de l'environnement dans lequel vit l'individu.

Le seuil normatif comprend non seulement les besoins biologiques mais aussi les besoins sociaux (éducation, santé, loisir, etc....) que la communauté juge nécessaires ; ce seuil varie en fonction des valeurs, désirs et attentes de la communauté (Koné, 2005). C'est cette conception, beaucoup plus complète qui a été utilise dans notre étude.

L'emploi d'argent par les ménages pour l'acquisition de soins de santé au niveau du CNHU. Elle comprend les actes médicaux et les médicaments.

Une dépense est catastrophique lorsqu'elle a un caractère imprévisible et urgent dont l'ampleur entraîne des bouleversements pouvant ruiner l'individu tant sur le plan économique, que social au niveau du budget du ménage. Cette ampleur peut être mesurée de diverses manières, soit la pression de la facture d'hospitalisation sur le revenu global du ménage ; la dépense totale d'hospitalisation sur le revenu global du ménage ; la facture d'hospitalisation sur le revenu par tête ; etc....

C'est le total des dépenses alimentaires et non alimentaires réalisées par les ménages durant un mois.

Dans le cadre de notre étude, le revenu n'est rien d'autre que la dépense totale globale (DTG) du ménage ceci pour contourner la difficulté de la non déclaration des revenus.

Au Bénin, tout comme dans tous les pays en voie de développement, il est très difficile de déterminer les revenus réels des ménages. Cela à cause de la prédominance du secteur de l'économie informelle mais aussi des attributs sociologiques.

D. Revue de la littérature :

Les dépenses en soins de santé et leur impact socio-économique ont fait l'objet de nombreuses recherches et publications en raison de l'importance que revêt ce sujet.

L'étude réalisée par David et al (2004), sur l'influence de la santé sur le PIB a montré que la détérioration de l'état de santé entraine l'appauvrissement de la population et une plus forte détérioration de la santé, etc. (Cercle vicieux). Ce fut le cas de l'ex-URSS, où l'espérance de vie masculine a sensiblement diminué à la sortie du communisme ; et en Afrique subsaharienne où les taux d'infection du VIH sont élevés, le SIDA faisant accroître déjà considérablement les taux de mortalité des adultes. La variation moyenne des probabilités de mortalité est de 0,35% par an entre 1990 et 2000. Si l'on évalue prudemment la valeur d'une vie statistique (VVS) à 100 fois le PIB par habitant, cette variation de la mortalité en Afrique implique que le coût économique de l'épidémie équivaut à plus ou moins 15% du PIB du continent en 2000 (en supposant qu'environ 50% de la population est âgée de 15 à 60 ans et que 90% des personnes mortes du SIDA font partie de ce groupe d'âge). Cela correspond à une baisse du revenu de 1,7% par an de 1990 à 2000, chiffre nettement supérieur aux estimations actuelles de l'effet du SIDA sur le PIB (voir graphique 1).

Dans le rapport de la commission macroéconomie et santé de l'OMS (OMS, 2001), la santé est présentée comme le pilier du développement économique. A travers les diverses études réalisées dans certains pays du monde, on observe les différents résultats :

Au niveau macro-économique, l'impact de la maladie représente pour les sociétés une lourde charge tendant à avoir de graves obstacles économiques.

En effet, les maladies réduisent le revenu annuel d'un pays, ses revenus par tête et ses chances de croissance économique. Dans les pays les plus pauvres, les pertes se comptent chaque année par douzaines de points de pourcentage du PNB ; ce qui se traduit par des centaines de milliards de dollars des Etats-Unis. La commission a aussi constaté qu'au sein même des pays en développement, les maladies transmissibles, la mortalité maternelle et la sous-nutrition, si elles concernent toutes les catégories de revenus, frappent les pauvres beaucoup plus durement que les riches.

Une estimation statistique classique indique que chaque amélioration de 10 pour cent de l'espérance de vie à la naissance (EVN) correspond à une augmentation de la croissance économique d'au moins 0,3 à 0,4 point de pourcentage, les autres facteurs de croissance étant considérés constants (OMS, 2001).

La récente étude économétrique réalisée par Barro et Sala (1995), révèle que plus de la moitié de la différence de croissance entre l'Afrique et les pays d'Asie orientale à croissance rapide s'expliquent statiquement par les effets de la charge de la maladie, de la démographie et de la situation géographique, plutôt que par les variables plus classiques que sont la politique macro-économique et la gouvernance.

Au niveau du ménage, on constate qu'un épisode morbide peut condamner un ménage modeste à la pénurie de biens matériels, notamment lorsqu'il lui faut vendre ses biens de production pour couvrir des dépenses de santé.

En fait, nombreuses sont les raisons pour lesquelles la maladie fait peser une charge accrue sur les pauvres. Premièrement, ceux-ci sont beaucoup plus vulnérables à la maladie parce qu'ils ont moins accès que les autres à une eau saine et à un assainissement efficace, à un logement sûr et hygiénique, à des soins médicaux, à une information sur les comportements préventifs et à une alimentation appropriée. Ensuite les pauvres sont beaucoup moins à même de recevoir des soins médicaux, même quand ils en ont un besoin urgent, parce qu'ils habitent plus loin des prestataires, parce qu'ils n'ont pas les ressources financières nécessaires pour payer les soins et enfin, parce qu'ils ignorent les meilleures mesures à prendre face à un épisode morbide. Enfin tout comme déjà dit, les dépenses qu'entraine une grave maladie peuvent les acculer jusqu'à la misère en les forçant à contracter des dettes, à vendre ou à hypothéquer des biens de production (comme une terre). Une telle maladie peut plonger un ménage dans une misère prolongée qui peut même s'étendre à la génération suivante lorsque les enfants doivent quitter l'école pour travailler.

Le document de référence sur la pauvreté et la santé, publié conjointement par l'OCDE et l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en collaboration avec le réseau du comité d'aide au développement (CAD) travaillant sur la réduction de la pauvreté, a eu pour conclusion, la recommandation suivante : une approche de la santé aux pauvres dans les pays partenaires (OCDE, OMS, 2003).

Cette approche de la santé aux pauvres consiste à Privilégier la promotion, la protection et l'amélioration de la santé des pauvres. Ensuite intégrer le développement de systèmes de santé favorables aux pauvres, s'appuyant sur des mécanismes de financement équitables. Enfin englober des mesures dans divers domaines qui exercent une influence déterminante sur l'état de santé des pauvres, notamment dans l'éducation, la nutrition, l'assainissement et l'approvisionnement en eau.

Selon Wagstaff (2002), il existe un lien de causalité à double sens entre la santé et la pauvreté.

En effet, la pauvreté engendre la mauvaise santé et la mauvaise santé entretient la pauvreté. La mauvaise santé ou la fécondité exceptionnellement élevée peut influer profondément sur le revenu des ménages. Selon cet auteur, il convient de noter que le revenu perdu est probablement une cause plus grande d'appauvrissement que les paiements directs de prestations sanitaires. Partant des inégalités entre pauvres et non pauvres face à la santé, il ressort que les inégalités en matière de santé s'exercent presque toujours au détriment des pauvres : ceux-ci ont tendance à mourir plus tôt et à présenter des niveaux de morbidité plus élevés que les riches.

Après avoir déterminé les causes des inégalités face à la santé, l'auteur insiste sur les paiements directs de soins. Les ménages ne doivent pas être contraints de dépenser plus d'un certain nombre de pourcentage de leur revenu en frais de santé ; toute somme dépassant ce seuil est considérée comme catastrophique. Dans plusieurs pays, plus de 1% de tous les ménages ont consacré ces derniers temps la moitié ou plus, de leurs dépenses extra alimentaires à se faire soigner (OMS, 2000).

L'étude menée dans la commune de Sèmè-podji au sud du Bénin sur l'analyse de l'accessibilité des ménages ruraux aux soins de santé primaires, par Singbo Sagbohan (2007), a montré que le consentement des ménages à prépayer leurs soins de santé n'est pas le fruit du hasard mais il peut être plus expliqué par la rationalité économique. Le consentement à prépayer des ménages est influencé par des paramètres socio démographiques et économiques. Le niveau de revenu des ménages, l'âge des répondants, la tradition d'utilisation des services de santé de la localité (laquelle dépend de la propreté du centre de santé) influent sur le consentement à prépayer des ménages ruraux. De façon spécifique, les répondants âgés sont les plus favorables aux consentements à prépayer que leurs homologues plus jeunes. De même, les chefs de ménages riches sont plus favorables que les pauvres à des cotisations élevées. La valeur de consentement à payer qui favoriserait l'adhésion des ménages ruraux aux systèmes de préfinancement communautaire des soins de santé est de 8000F CFA.

Au terme de l'étude menée au Bénin sur la contribution des dépenses publiques de santé et du revenu par habitant à l'amélioration de la santé des populations, par Gangniahossou et Taïrou en 2007 ressort que le financement du secteur de la santé au Bénin provient de sources fondamentales : l'Etat, l'aide extérieure et les communautaires. L'implication de la communauté à la base dans le financement de la santé se renforce davantage depuis une dizaine d'années. Les montants alloués à la santé au cours des cinq dernières années sont encore éloignés de l'objectif de l'OMS et cette situation requiert des actions vigoureuses surtout au plan interne. Les parts revenant aux investissements dans le secteur n'ont pas atteint des niveaux élevés et proviennent en majorité du financement extérieur.

Par ailleurs, la capacité d'absorption du financement extérieur demeure faible.

L'analyse de l'incidence des dépenses d'investissements sur l'accessibilité des populations aux soins de santé montre une amélioration de la couverture du territoire national.

L'offre de soins de santé s'est améliorée. Il s'ensuit une maîtrise, voire une réduction du taux de prévalence de certaines maladies. Néanmoins, certaines disparités demeurent et découlent de la mauvaise répartition géographique des services de santé, d'une répartition inégale et inéquitable des ressources financières publiques et de la faiblesse générale des revenus des populations. Cela pourrait conduire à terme, si des mesures n'ont pas été prises, à une faiblesse accentuée d'accès, préjudiciable à un bon développement humain indispensable pour réduire la pauvreté.

De même, les efforts réalisés sont insuffisants pour permettre d'atteindre à l'horizon 2015 les objectifs du millénaire pour le développement en ce qui concerne la cible 5 (réduire le taux de mortalité infanto-juvénile de 166,5 pour mille en 1996 à 90 pour mille en 2015), la cible 6 (réduire le taux de mortalité maternelle de 498 en 1996 à 390 pour cent mille naissances vivantes en 2015) et la cible 8 (avoir maitrisé le paludisme et d'autres grandes maladies, et avoir commencé à inverser la tendance actuelle d'ici à 2015).

5. Conséquences économiques des prescriptions irrationnelles de médicaments.

L'étude menée dans la région de Dakar sur les conséquences économiques des prescriptions irrationnelles de médicaments aux malades dans les structures de soins, par Basenya (2003), a montré que ces prescriptions irrationnelles ont pour conséquences :

- L'élévation du prix moyen de l'ordonnance, l'achat incomplet de médicaments, le fractionnement des doses de médicaments.

- Un impact sur les dépenses de consommation mensuelle moyenne, le ménage risquant de se priver des autres biens pourtant de première nécessité au profit d'une ordonnance.

Du fait de la maladie, les personnes perdent une partie de leur aisance économique.

Lorsque les économistes ou les spécialistes de la santé publique tentent de quantifier cette perte d'aisance, ils considèrent généralement les éléments suivants : la perte de revenus marchands causée par la maladie, la perte de salaire résultant d'un épisode de maladie, la perte de capacité de gains de l'adulte résultant d'épisodes de maladie au cours de l'enfance, et la perte de gains futurs résultant d'un décès prématuré (Koné, 2005).

En somme, les conséquences économiques d'un épisode de maladie pour un ménage peuvent encore être aggravées si les dépenses encourues par celui-ci pour faire face à la maladie l'obligent à trop ponctionner ses ressources et à contracter des dettes. Il risque ainsi de se retrouver plongé dans une situation de dénuement total de laquelle il ne pourra s'en sortir ; ce qui aura des incidences sur le bien être de tous ses membres, et parfois aussi sur celui d'autres personnes de la famille. De nombreuses études ont montré que les ménages pauvres sont rarement assurés contre les effets catastrophiques d'une maladie et doivent donc vendre leurs maigres biens, comme du matériel agricole ou des animaux de ferme, ou encore hypothéquer leur terre pour maintenir une consommation minimale en dépit de leurs pertes de revenus marchands, tout cela pour payer les soins médicaux urgents. Cette réduction des biens de production peut les condamner à une misère persistante qui s'étendra au-delà de l'épisode aigu de maladie ; car il leur sera très difficile de rentabiliser de nouveau leurs activités de production. Le ménage endetté ne disposera pas de fonds de roulement nécessaire aux investissements à court terme qui lui permettraient de produire suffisamment pour rembourser ses dettes ; et il lui sera impossible d'emprunter sur ses futurs gains. Cette misère risque alors d'aggraver encore les conditions initiales favorables à la maladie.

A l'issue de cette revue de la littérature, nous retenons que la santé a un impact sur le niveau de vie des ménages. Les dépenses en soins de santé entrainent diverses conséquences sur les ménages (endettement, paupérisation etc.). Notre étude s'orientera vers les déterminants de la vulnérabilité des ménages suite aux dépenses de soins hospitaliers.

Section 2 : Méthodologie

Cette section présente les outils méthodologiques que nous avons utilisés dans ce travail ainsi qu'une description de la base de données exploitée.

Paragraphe 1 : Données de l'étude

Dans ce paragraphe nous exposons les données, la technique d'échantillonnage et la méthode de collecte des données.

A. Les données

Dans le but d'avoir des informations fiables et une analyse pertinente pour l'étude, nous avons mené des enquêtes appuyées par une recherche documentaire pour avoir les données suivantes.

Les modalités de financement des soins vont avoir un impact différent selon qu'il s'agit d'une aide informelle, d'un financement propre du ménage ou d'un financement collectif formel. On distinguera donc les formes de financement suivantes :

Les modalités de financement des soins et leur ampleur de vulnérabilité sur l'économie du ménage dépendent de la situation socio-économique de celui-ci. Comme il s'agit de comprendre comment les ménages démunis gèrent une situation imprévue, la stabilité de leur situation sociale est aussi importante que leur niveau de vie. Cette stabilité concerne non seulement leurs revenus, mais aussi leur réseau social. Les ménages urbains démunis peuvent aussi se détacher plus ou moins des réseaux traditionnels de solidarité, mais ils peuvent aussi en avoir constitué de nouveau.

Une typologie des situations socio-économiques pertinente sera construite à partir des résultats de l'enquête. Elle s'appuiera donc non seulement sur les critères usuels (revenu, éducation, seuil de pauvreté, socio-démographie), mais également sur des indicateurs de stabilité sociale (salaire réguliers, impayés, appartenance à des réseaux associatifs).

On peut supposer que les modalités de financement ne dépendent pas seulement du montant de la somme à réunir et de la position socio-économique du ménage, mais aussi du problème auquel ils font face. Selon la personne hospitalisée (âge, sexe, position dans la fratrie pour les enfants) et la cause de recours aux soins (accident, maladie, accouchement...) ; le chef de famille peut être incité à s'orienter vers telle ou telle solution de financement, tout simplement parce qu'il sait qu'un soutien est plus ou moins probable selon le problème.

Les dépenses de soins hospitaliers sont représentées par les dépenses indirectes et les dépenses directes. Les dépenses indirectes sont constituées de frais de transport du malade et de son accompagnateur, également de frais d'alimentation du malade. Celles qui ne sont pas prises en compte par les assurances ou par les services de la santé peuvent être aussi endossées autant que la facture d'hospitalisation, par le malade.

La facture d'hospitalisation comprend en plus de la consultation, les frais des actes médicaux, les frais d'opération, les frais de la chambre d'hospitalisation et les frais des médicaments.

Selon le niveau des dépenses du malade, il pourrait découler des conséquences plus ou moins catastrophiques pour l'économie familiale.

B. Echantillonnage :

La population cible de notre étude est constituée par les sortants de l'hôpital du CNHU. Pour identifier un nombre suffisant de ménages démunis, et pour obtenir une certaine homogénéité de la population nous avons inclure en particulier les habitants de la ville de Cotonou.

En effet, la ville de Cotonou est une grande ville du Bénin qui regroupe environ 761. 137 habitants issus tant des déplacements consécutifs de populations, des villes limitrophes, que de l'immigration des zones rurales. Cette population est essentiellement composée de ménages défavorisés soit 55,18% de ménage pauvres (DED, 2003).

La méthode d'échantillonnage adoptée a été non probabiliste. Nous avons fait un choix raisonné tenant compte de la durée d'hospitalisation et du lieu d'habitation. La taille de notre échantillon est de 324 malades hospitalisés.

C. Méthode de collecte des données

Un hôpital a fait l'objet de notre investigation. Nous avons été au chevet des malades qui sont sur le point de sortir pour leur administrer une partie du questionnaire. Ensuite nous avons été au bureau des entrées ou à la facturation pour obtenir les factures d'hospitalisation.

Au cours de cette première phase nous avons administré un questionnaire aux malades ou à l'accompagnateur du malade. Ce questionnaire nous a permis d'obtenir des informations sur les caractéristiques socio-économiques du malade et de sa famille, sur le niveau et les modalités de financement des soins, et sur les types de problème de santé. Cette phase a durée du 09 / 01 / 2012 au 11/ 0 3/ 2012 et nous avons pu interroger 150 malades du CNHU et 174 dans la ville de COTONOU qui ont été hospitalisés suite à un épisode de maladie dans l'un des hôpitaux de la ville de COTONOU, soit un total de 324 cas.

Le questionnaire que nous avons utilisé pour la collecte des données et présenter en annexe est composé de cinq sections, qui sont :

§ une section pour retracer l'itinéraire thérapeutique antérieur du malade ;

Paragraphe 2 : Outils d'analyse

Pour vérifier nos hypothèses de travail, nous avons utilisé deux principaux outils à savoir l'analyse descriptive et l'analyse économétrique.

A. Analyse descriptive :

Nous avons dans ce cadre, calculé certains indicateurs de position et de dispersion (moyenne, maximum, minimum, quartiles, écart type, etc.) et réalisé quelques graphiques.

De même pour identifier les ménages qui deviennent vulnérables suite aux dépenses hospitalières, nous avons suivi une procédure statistique qui s'énonce comme suit.

La détermination du seuil de pauvreté normatif revient à celle du seuil de pauvreté alimentaire et du seuil de pauvreté non alimentaire.

Le seuil de pauvreté alimentaire représente la dépense minimale que le ménage doit engager pour disposer d'un panier de produits alimentaires, lesquels sont choisis en tenant compte des habitudes culinaires de sa communauté, et sont nécessaires à la consommation d'énergie nutritive recommandée (sur la base de 2400 Kcal/hab/jour). Pour obtenir la valeur de seuil, il suffit de valoriser ce panier au prix du marché (Mariko et Cissé, 2000).

Le seuil de pauvreté non alimentaire se définit comme la dépense minimale que l'individu ou le ménage doit consentir pour se procurer des biens non alimentaires et des services publics considérés comme essentiels par la communauté à laquelle il appartient. La détermination du niveau minimum de certains services ; comme les soins de santé, l'éducation, l'agrément culturel ; laisse place à une large subjectivité. La méthodologie généralement utilisée pour contourner ce problème consiste à calculer le ratio entre les dépenses non alimentaires et alimentaires des ménages ayant les revenus faibles et à multiplier ce ratio par le seuil de pauvreté alimentaire.

Cette méthodologie utilisée dans le cadre de EMICoV 2009/INSAE donne l'estimation suivante du seuil de pauvreté en milieu urbain au Bénin :

C'est cet indicateur que nous avons retenu pour la classification des ménages pauvres et non pauvres. Ce seuil annuel a été rapporté au mois soit :

Seuil de pauvreté globale mensuel :

= 12.216,75 soit 12.217 F CFA/ mois/équivalent adulte. D'où la classification suivante :

Dans le cadre de notre étude la dépense globale du ménage est considérée comme le revenu du ménage.

La mesure de l'impact des dépenses d'hospitalisation peut se faire grâce à ce ratio :

§ Le ratio facture d'hospitalisation et revenu du ménage : Ce ratio nous semble plus objectif et tient compte de nos hypothèses de recherche. La facture d'hospitalisation est un montant fiable que nous avons recueilli au bureau de facturation des hôpitaux, donc très objectif. Nous avons retenu le revenu du ménage comme quotient, car le ménage est une entité économique et les conséquences d'une quelconque dépense sont supportées par tous les membres du ménage.

Ce ratio est représenté en quintile et le 5^èmequintile est considéré comme catastrophique ; d'où la formule suivante :

La PDH sera exprimée en quintile car cela nous permettra d'être plus objectif dans la classification des niveaux de vulnérabilité contrairement à l'utilisation de valeur absolue qui sera d'ailleurs déterminé de façon arbitraire.

- Non catastrophique pour les ménages étant dans le 1^er, 2, et 3^ème quintile de pression.

- Peu catastrophique pour les ménages étant dans le 4^ème quintile de pression.

B. Analyse économétrique.

La variable que nous cherchons à expliquer est une variable dichotomique qui prend la valeur 1 si le ménage a été vulnérable suite aux dépenses des soins de santé et 0 si non.

Dans les modèles où la variable expliquée (variable d'intérêt) prend la valeur 0 ou 1, l'estimation linéaire n'est pas appropriée car les valeurs prédites peuvent être en dessous de 0 et au dessus de 1, ou compris entre les deux. De même, la faiblesse de la variance de la variable expliquée peut conduire à des estimations de mauvaises qualités lorsqu'on utilise les MCO (Moindres Carrés Ordinaires).

L'inadéquation des modèles linéaires conduit à modéliser, non pas la variable dépendante elle-même, mais la probabilité qu'elle prenne la valeur 1 ou 0. Pour modéliser cette probabilité, on suppose qu'il existe une variable latente y*tel que : y = 1 si y*

0 et y = 0

y* < 0. Ensuite, on suppose que cette variable y* dépend linéairement d'un certain nombre de variables explicatives X de telle sorte que :

Dans le modèle (1),

est le terme stochastique. La méthode d'estimation de ce modèle dépend de l'hypothèse faite sur la distribution de ce terme d'erreur

En effet, il existe dans la littérature économétrique, deux hypothèses fondamentales sur la distribution du terme stochastique

On sup pose que

N (0,1) ; c'est-à-dire que

suit une loi normale centrée réduite. Dans ce cas, on parle de modèle probit et la fonction de répartition utilisée pour estimer les paramètres par maximum de vraisemblance selon Kpodar (2007) est de la forme :

On peut aussi supposer que

suit une loi logistique. Dans ce cas, on parlera de modèle Logit. La fonction de répartition qui permettra d'estimer ce type de modèle par maximum vraisemblance selon Kpodar (2007) est de la forme : F(t) =

Comme le souligne Kpodar (2007), il n'y a pas de règle standard pour choisir entre les deux modèles. Mais il semble que les résultats du modèle probit sont plus précis que ceux du modèle logit (Hurlin, 2007). C'est pourquoi, nous avons préféré le modèle probit dans le cadre de ce travail.

Nous présentons ici les variables que nous avons retenues dans l'estimation du modèle économétrique spécifié.

La variable endogène est une variable dichotomique nommée « VULN ». Elle vaut 1 si l'individu est vulnérable suite aux dépenses de santé et 0 sinon. Elle est obtenue suivant la méthodologie développée plus haut.

Elles sont regroupées en six catégories. Le tableau 1 présente ses variables ainsi que les signes attendus de leur coefficient.

Variables	Nom dans le modèle
Caractéristiques du Chef de ménage
Sexe	HOM
Age	AGE_C
Taille	TAILLE_M
Appartenance à un réseau	RESO
Coût d'hospitalisation	COUHOSPI
Durée d'hospitalisation	DHOSPI
Niveau d'instruction
Aucun niveau	AUCUN
Primaire	PRIM
Secondaire	SECON
Universitaire	UNIVERS
Catégorie professionnelle
Secteur informel	SECINF
Secteur privé	SECPRIV
Secteur public	SECPUB
Motif d'hospitalisation
Accident	ACCID
Accouchement	MOACCOU
Maladie	MALAD
Types de soins de premier recours
Automédication	AUTOM
Soins traditionnels	TRADI
Soins dans un centre de santé privé	SOINPRIV
Soins dans un centre de santé public	HZONE
Mode de financement
Financement informel	INFOR
Financement sur fonds propres	FINPRO
Financement collectif formel	FICOFOR

Pour tester la qualité de l'ajustement de nos modèles, nous avons effectué des tests de validité notamment :

CHAPITRE 2 : CONTEXTE GENERAL DE L'ETUDE

Ce chapitre est composé de deux sections. La première section est consacrée à la présentation du système de santé Béninois et la deuxième section est consacrée à la situation sanitaire du Bénin.

Section 1 : Système de santé au Bénin.

Cette section est consacrée à l'organisation et à la caractéristique du système de santé.

Paragraphe 1 : Organisation du système de santé au Bénin.

Le système national de santé a une structure pyramidale calquée sur le découpage territorial et comprend trois différents niveaux.

A. Niveau central.

Le Ministère de Santé (MS), conformément au Décret N°2010-060 du 12 mars 2010 a pour mission la conception, la mise en oeuvre, le suivi et l'évaluation de la politique de l'Etat en matière de santé, conformément aux lois et règlementation en vigueur au Bénin et aux visions et politique de développement du Gouvernement. Le Ministre de la Santé est responsable de la promotion sanitaire au Bénin. A ce titre, il est chargé de :

- concevoir, appliquer et contrôler la politique sanitaire nationale et international de l'Etat ;

- définir et suggérer au Gouvernement, au besoin, de concert avec d'autres départements ministériels, les stratégies et programmes d'actions conformes à la politique sanitaire ;

- développer et exécuter, en collaboration avec les autres départements ministériels, les politiques de formation et de mise à niveau du personnel de santé ;

- mettre en exécution les décisions du Gouvernement dans les domaines de la santé et de l'assainissement de base.

B. Niveau intermédiaire.

Au nombre de 06 à raison d'une par département selon l'ancien découpage territorial, les Directions Départementales de la Santé (DDS) représentent le niveau intermédiaire du système de santé et sont les organes de programmation, d'intégration et de coordination de toutes les actions de santé au niveau du département. Elles supervisent les structures de santé des niveaux intermédiaire et périphérique.

C. Niveau périphérique.

Le niveau périphérique constitue la base de la pyramide sanitaire et compte 34 zones sanitaires réparties sur toute l'étendue du territoire national.

La zone sanitaire représente l'entité opérationnelle la plus décentralisée du système de santé. Elle est organisés sous forme d'un réseau de services publics de premier contact (Maternités et dispensaires seuls, Centres de Santé) et des formations sanitaires privées, le tout appuyé par un hôpital de première référence public ou privé (hôpital de zone) et destiné à desservir une aire qui abrite entre 100.000 et 200.000 habitants.

NIVEAUX

STRUCTURES

Institutions hospitalières et socio-sanitaires

SPECIALITES

CENTRAL ou

NATIONAL

Ministère de la Santé

Ø Centre National Hospitalier

et Universitaire (CNHU-HKM)

Ø Centre National de Pneumo-phtisiologie

Ø Centre National de Psychiatrie

Ø Centre National de Gérontologie

Ø Hôpital de la Mère et de l'Enfant Lagune

Ø Hôpital d'instruction des armées

Ø Agence Nationale de Transfusion Sanguine (ANTS)

Ø Service d'Accueil des Urgences (SAMU)

Ø Neuro Chirurgie

-Médecine

-Pédiatrie

-Chirurgie

-Gynéco-obstétrique

-Radiologie

-Laboratoire

-O.R.L

-Ophtalmologie

- Cardiologie

- Dermatologie

- Urologie

- Banque de Sang

-Autres spécialités

INTERMEDIAIRE

DEPARTEMENTAL

Direction Départementale

de la Santé Publique

(DDSP)

Ø Centre Hospitalier Départemental (CHD)

Ø Centre d'Information, de Prospective, d'Ecoute et de Conseil (CIPEC)

Ø Centre de Traitement Anti Lèpre (CTAL)

Ø Centre de l'Ulcère de Buruli d'Allada et de Pobè

Ø Centre de Pneumo-phtisiologie d'Akron

Ø Centre Départemental de Transfusion Sanguine

-Médecine

-Pédiatrie

-Chirurgie

-Gynéco-obstétrique

- O.R.L

- Ophtalmologie

-Radiologie

-Laboratoire

- Autres spécialités

- Banque de Sang

PERIPHERIQUE

Zone Sanitaire

(Bureau de Zone)

Ø Hôpital de Zone (HZ)

Ø Centre de Santé (CS)

Ø Site de prise en charge du VIH/SIDA

Ø Centre d'Action de la Solidarité et d'Evolution de la Santé (CASES)

Ø Formations sanitaires privées

Ø Centre de Détection de la Tuberculose

Ø Centre de dépistage de la lèpre et de l'ulcère de Buruli

Ø Unité Villageoise de Santé (U.V.S.)

-Médecine générale

- Chirurgie d'urgence

- Gynéco- obstétrique

- Soins curatifs

- Vaccination

- IEC /CCC

- Loisirs

-Radiologie

-Laboratoire

- Pharmaceutique

- Pharmacie ou dépôt

pharmaceutique

- Alphabétisation

-Accouchements

- Activité à base communautaire

Paragraphe 2 : caractéristique du système de santé et service de santé.

A. Caractéristique du système de santé.

L'analyse du dispositif sanitaire a permis de mettre en exergue les éléments qui influencent le système de santé au Bénin. La tendance de ce système se résume à garantir des soins dont le contenu minimal (les soins de santé primaires) est en tout temps assuré, y compris en matière de santé publique et de prévention ; des unités de livraison des services en nombre suffisant ; une accessibilité économique, géographique et culturelle des soins ; des services livrés sans discrimination induite par l'action de l'État ou des acteurs non étatiques ; des services livrés par des personnes qualifiées selon des standards connus et contrôlés ; un accès à des médicaments utiles et de qualité et enfin un accès à l'information en matière de santé.

Notons cependant, qu'il ne s'agit que d'une tendance, les points ci-dessus énumérés n'étant pas encore pleinement satisfaisant dans la réalité. L'aspect juridique du droit à la santé est un exemple très indicatif. Si l'on suppose que la consécration de tout droit passe par la reconnaissance du droit à la santé dans le droit national ; la disponibilité de recours utiles et effectifs dans les cas de violation du droit à la santé ; l'existence de sanctions significatives dans le cas de violation ; la participation de la population, y compris des groupes les plus démunis, au processus décisionnel concernant la mise en oeuvre du droit à la santé.

Au Bénin, les caractéristiques juridiques du système de santé sont loin d'être conformes à cette norme.

Si la reconnaissance nationale est un fait, la disponibilité du recours, l'existence de sanctions ou encore la participation des populations au processus décisionnel n'existe simplement pas. On ne saurait parler de sanctions ou de recours si au préalable, les cas de violations de ce droit n'ont été déterminés. La conception sociologique de la santé s'impose, ce qui constitue un cas de violation au Togo ou au Niger par exemple peut ne pas l'être au Bénin, même s'il existe des normes internationales des cas de violations du droit à la santé.

B. Service de santé.

La protection de la santé des populations béninoises est assurée prioritairement par l'État, en ce sens que la Constitution béninoise fait du droit à la santé une prérogative de l'État. Il n'existe pas une assurance maladie systématique, mais on peut noter deux formes de protection sanitaire.

D'une part, suivant le modèle de la responsabilité objective des employeurs, les fonctionnaires et travailleurs salariés vivant dans les villes et surtout les capitales, bénéficiaient de prestations et du remboursement des soins à travers des services médicaux d'entreprise ou des centres médicaux interentreprises.

D'autre part, et pour la vaste majorité des citoyens, les soins de santé étaient en principe gratuits, les puissances publiques s'attelant à développer et à élargir les infrastructures médicales: hôpitaux, dispensaires et centres de santé.

Les programmes d'ajustement initiés dans les années 80 ont réduit à néant le principe de la gratuite des soins avec la réduction sensible des faibles dépenses budgétaires consacrées à la santé. Une nouvelle impulsion a toutefois été donnée avec les perspectives rassurantes de l'Initiative de Bamako.

Celle-ci a impulsé un mouvement vers le local en matière de soins de santé. Elle a également déplacé le coeur de l'analyse d'une logique préventive, tel qu'il en existait dans les années qui suivirent Alma-Ata, vers une logique curative, dans la mesure où l'accent était mis sur les solutions médicamenteuses et la participation des populations au financement des dépenses de santé.

L'État, en se retirant de secteurs clefs des services sociaux a laissé d'énormes vides qui ont été parfois comblés par des initiatives locales pour la survie.

Le secteur privé de la santé est venu au secours d'un secteur public en difficulté. On peut le diviser en deux catégories.

D'une part, certaines cliniques privées pratiquent des soins de qualité plus grande par rapport aux institutions publiques à des tarifs très élevés. Elles restent inaccessibles à la grande catégorie de la population.

On relève d'autre part, un secteur intermédiaire constitué de micro unités de santé et définissant l'informel sanitaire. Cette dernière catégorie d'unité de soins est en expansion flagrante, répondant à une forte demande de soins de base à des prix raisonnables. Dans les contextes de lacunes imputables autant aux services publics qu'aux thérapies qui sont traditionnelles, ce secteur intéresse les populations disposant de faibles revenus et qui sont à la recherche de prestations de qualité

Section 2 : Situation sanitaire.

Cette section est consacrée à la présentation de la politique nationale de santé et des principaux risques sanitaires au Bénin

Paragraphe 1 : Politique nationale de santé et principaux risques sanitaires au Bénin.

A. Politique nationale de santé

La République du Bénin a opté pour le volet social de la Santé pour tous en adoptant la stratégie des Soins de Santé Primaires (SSP) contenue dans la Déclaration d'Alma Ata (1978) dont les grands principes portent sur l'équité, la participation communautaire et la collaboration intersectorielle. Dans la mise en oeuvre de cette stratégie, une place de choix a été réservée au programme de Santé Maternelle et Infantile, Planification Familiale/Nutrition. Le cadre de mise en application de cette stratégie a été définie par la résolution du Comité Régional pour l'Afrique (Zambie, septembre 1985) sur le renforcement des systèmes de santé est le District Sanitaire.

La politique sanitaire du Bénin est élaborée par le Ministère de la Santé Publique qui définit les grandes orientations du secteur, les actions à mener. Depuis 1960, plusieurs plans et programmes ont été mis en oeuvre. Ils visent l'amélioration des conditions socio sanitaires des populations. Les axes prioritaires de la politique nationale de santé au Bénin (2002-2006) peuvent se résumer en ce qui suit : la réorganisation de la base de la pyramide sanitaire et le renforcement de la couverture sanitaire ; le financement du secteur et l'amélioration de la gestion des ressources ; la prévention et la lutte contre les principales maladies et l'amélioration de la qualité des soins ; la prévention et la lutte contre les maladies prioritaires ; et la promotion de la santé familiale.

B. Principaux risques sanitaires au Bénin.

1. Maladies transmises par les piqûres d'insecte ou par contact avec des animaux

L'ensemble du pays est affecté toute l'année par le paludisme. Les souches présentes sont très résistantes à la chloroquine (zone 3). Les incidences sont variables selon les régions. On trouve facilement des moustiquaires et des produits d'imprégnation (type K-Othrine).

Des cas de fièvre jaune et de fièvre de Lassa sont régulièrement recensés. Ces deux maladies sont des fièvres hémorragiques virales ; la première est transmise par les moustiques, tandis que la seconde est diffusée par les rongeurs. La rage animale existe dans ce pays.

Fin octobre 2010 et consécutivement à d'importantes inondations (les deux-tiers du territoire ont été affectés), les autorités ont annoncé qu'au moins 800 cas de choléra avaient été recensés. Afin de réduire les risques de contamination, il est impératif de se laver convenablement les mains avant les repas ; il est par ailleurs recommandé d'utiliser de l'eau décontaminée.

En 2009, 20 cas de polio ont été recensés dans le pays. La poliomyélite est une maladie infectieuse transmise par voie oro-fécale pouvant entraîner une paralysie. Un vaccin existe contre cette maladie.

La leptospirose est endémique. Elle se transmet à l'homme par contact avec l'eau, la nourriture souillée, ou encore la terre contaminée par de l'urine d'animal infecté.

3. Maladies transmises par contact interhumain

Le Bénin se trouve dans la zone de la "ceinture de la méningite" ; des cas de méningite sont régulièrement répertoriés, notamment au cours de la saison sèche (entre décembre et mars). La méningite à méningocoques est une maladie caractérisée par une fièvre soudaine et intense, des nausées, des vomissements et une raideur dans la nuque. Les méningocoques sont contenus dans la salive et la transmission se fait généralement par voie aérienne (toux, éternuements), l'utilisation d'objets contaminés (vaisselle, couverts...) ou les contacts humains rapprochés (baisers).

La prévalence du virus VIH est importante : selon l'UNAIDS (l'agence des Nations Unies de lutte contre le sida), 1,2% de la population adulte (entre 15 et 49 ans) est séropositive. Le VIH est régulièrement associé avec une hausse des cas de tuberculose.

Paragraphe 2 : Utilisation des services de santé et l'accès aux soins.

A. Utilisation des services formels et informels de santé.

L'influence prépondérante des valeurs culturelles sur la conception de la maladie induit également des répercussions sur l'utilisation des services de santé par les populations béninoises.

En dehors de l'influence des valeurs sociales, on peut noter que la faible fréquentation des formations sanitaires est due à des causes autres que culturelles. Cette fréquentation était de 19,1 % pour l'ensemble du Bénin en 1991. Les raisons évoquées pour expliquer cette désaffection avaient trait à l'accessibilité financière, géographique, au mauvais accueil et à la qualité des soins. Actuellement, avec une couverture en infrastructures de 80%, l'accessibilité géographique peut être considérée comme acceptable. L'accessibilité financière et le mauvais accueil demeurent pour leur part les deux principales causes de la faible fréquentation des formations sanitaires.

En 2000, le taux de fréquentation reste encore au même niveau que celui de 1997 soit 34%, d'où la nécessité de la prise en charge des populations pauvres et indigentes et sur la formation du personnel sanitaire sur les règles élémentaires de déontologie et sur l'importance de l'accueil des malades.

Pour les populations, la médecine traditionnelle est généralement plus accessible que la médecine moderne, car elle semble moins chère et traiterait des maladies encore ignorées de la médecine moderne. Alors que la médecine moderne a une conception cartésienne et rationnelle de la maladie, la médecine traditionnelle concilie les aspects corporels et psychologiques de la maladie. En d'autres termes, la maladie peut être provoquée par un pouvoir ou une force maléfique. Lorsqu'un patient se présente chez un tradipraticien, il lui accorde un temps d'écoute assez long pour exposer ses problèmes de santé, sa relation avec les membres de sa famille et d'autres personnes de la société. À l'opposé, le médecin du secteur moderne écoute très peu son patient. Dans le secteur moderne, chaque médecin ayant sa spécialité, il ne traite le malade que sur l'aspect qui le concerne, laissant le patient gérer seul ses angoisses et ses inquiétudes relatives à la société ou à la famille.

L'accueil réservé par les tradipraticiens est donc l'une des raisons qui continuent de drainer certains malades vers eux. Le tradipraticien joue le rôle de psychologue, même s'il n'a toujours pas les compétences requises pour soigner les personnes qui viennent le consulter. La prise en charge psychologique est importante dans le traitement de toute maladie. Cette prise en charge globale du malade ne coûte que le prix d'une consultation chez le tradipraticien. A l'inverse, dans la médecine moderne, le patient est amené à consulter plusieurs spécialistes, ce qui alourdit les frais de consultation et par conséquent de traitement.

La médecine moderne n'est donc pas un système de soins accessible à toute la population et plus particulièrement à la population des zones rurales. La médecine traditionnelle apparaît ainsi comme une alternative devant la hausse des prix des produits pharmaceutiques. Mais cette médecine comporte de nombreuses insuffisances au niveau du diagnostic, de la posologie et du suivi.

Dans ce climat, il convient alors de redéfinir les bases d'une collaboration entre les deux médecines, une base qui prend en compte les objectifs de santé des populations béninoises.

B. L'accès aux soins.

Au niveau national, on constate que l'accessibilité aux établissements de santé constitue le problème principal, que ce soit du fait de l'inexistence d'établissements ou de leur éloignement. Alors que 51% de femmes habitent à proximité d'un hôpital, 13 % doivent parcourir 30 kilomètres ou plus pour accéder à ce type d'établissement. Cette proportion est plus importante en milieu rural qu'en milieu urbain. Les populations du milieu urbain sont plus proches des formations sanitaires et bénéficient d'une meilleure couverture des services de santé. Les résultats selon le milieu de résidence mettent en évidence l'éloignement des populations rurales des centres de santé et les principaux problèmes des populations pour se soigner 13.

CHAPITRE III : PRESENTTION ET ANALYSE DES RESULTATS

Ce chapitre est consacré à la présentation, à l'analyse des résultats permettant d'évaluer les effets de certaines variables liées à la vulnérabilité socio économique des ménages et aux recommandations de politiques.

Section 1 : Analyse descriptive

Dans cette section, nous faisons une analyse descriptive des variables. Cette première analyse a été menée en réalisant des tableaux et des graphiques illustratifs.

Paragraphe 1 : Caractéristique générale de la population et des ménages.

Dans ce paragraphe, nous faisons une présentation de la caractéristique générale de la population et celles des ménages.

A. Caractéristique générale de la population.

Les caractéristiques étudiées de la population sont le niveau de formation du chef de ménage, la catégorie socio professionnel du ménage, l'âge et le sexe des malades, le motif d'hospitalisation et enfin les coûts d'hospitalisation.

Le résultat du tableau 3 montre que plus de 50% des chefs de ménage dont l'un des leurs a été hospitalisé au CNHU ont atteint le niveau secondaire. Soit 32,16% pour le secondaire et 21,64% pour le supérieur. Les autres hôpitaux de la ville de Cotonou sont caractérisés par une forte présence des ménages dont le chef n'a aucun niveau de formation. On note 61,02% (36/59) des chefs de ménage qui n'ont aucun niveau.

Tableau 3: Répartition des ménages selon l'hôpital et le niveau de formation du chef de ménage

Cette tendance est conservée au niveau des malades ; près de 47% des malades du CNHU ont au moins le niveau secondaire contre 60% pour les malades des autres hôpitaux (Tableau 4). On remarque que près de 23% des malades du CNHU n'ont aucun niveau.

Tableau 4: Répartition des ménages selon le niveau d'étude du malade et l'hôpital d'hospitalisation

Dans l'ensemble 46,91% des chefs de ménages sont dans le secteur informel ; 34,26% dans le secteur privé et 11,73% dans le secteur public. Les inactifs composés en générale des retraités et des sans emplois représentent 7,07% des chefs de ménages (Tableau 5).

Cela s'explique par le fait que les agents du secteur informel courent plus de risque face à un choc d'hospitalisation par rapport aux agents des autres secteurs.

Tableau 5: Répartition des ménages selon la catégorie professionnelle du chef de ménage.

L'âge moyen des malades est de 26,04 ans avec un écart-type de 16,4 ans. L'âge maximum est de 93 ans et le minimum est de 1 an suite aux analyses du tableau 6. On observe que 38,89% des malades ont un âge compris entre 20 et 40 ans. Cette tranche représente les actifs. 13,89% des malades ont un âge compris entre 1 et 10 ans. Les personnes âgées (plus de 60 ans) ne sont que 3,7% des malades. Il ressort de l'observation que se sont les personnes actives qui sont plus hospitalisées, ce qui est contraire à notre attente, car ce sont les personnes âgées et les enfants qui ont des taux de morbidité les plus élevés. L'hospitalisation de ces personnes actives peut être dramatique pour le ménage.

Variables	Observations	Moyenne	Ecart-type	Minimum	Maximum
Age du malade	324	26.04321	16.39295	1	93
Coût d'hospitalisation	324	154074	227693.5	2100	2948150
Revenu du ménage	324	85.149,44	68.670,71	5.000	786.720
Taille du ménage	324	6.290123	3.260006	1	29
Age de chef du ménage	324	45.52469	12.37104	21	80
Ancienneté de la maladie	324	123.9722	707.3414	0	8030

Le sexe masculin est dominant, quelque soit la maladie ou l'hôpital. En fait, dans l'ensemble on a 52,47% d'homme contre 47,53% de femme suite aux résultats du tableau 7.

Le résultat du tableau 8a montre que 13,89% des malades sont hospitalisés suite à un accident de circulation ; 5,56% sont hospitalisés suite à un accident domestique et 7,41% sont hospitalisés suite à un accident de travail.

D'après ces résultats, il ressort que sur les malades hospitalisés pour motif accident, plus de 51% ont fait un accident de circulation contre 20,70% et 27,58% respectueusement ont fait un accident domestique et du travail.

L'analyse du tableau 8b montre que 14,51% des malades sont hospitalisés suite à un accouchement.

Suite au résultat du tableau 8c on a 25,93% des malades sont hospitalisés suite à une maladie infectieuse, 11,11% sont hospitalisés suite à une maladie cardio-vasculaire et 34,57% sont hospitalisés pour autres maladies.

En résumé il ressort de ces trois (3) tableaux que les maladies dominent dans l'ensemble. Plus de 71% des malades sont hospitalisés pour motif maladie et sont suivis des accidents qui sont de 26,85% et enfin 14,51% sont hospitalisés suite à un accouchement. Cela s'explique par le fait que, le motif maladie regroupe plus de maux comme, les infections, les maladies cardio-vasculaires et les autres maladies.

Les coûts d'hospitalisations sont les sommes d'argent dépensées par les ménages au cours de l'hospitalisation de l'un des leurs. La facture moyenne d'une hospitalisation est 154.074 FCFA et un minimum de 2.100 FCFA contre un maximum de 2.948 150 FCFA suite aux résultats du tableau 6 de la page 33.

Le revenu du ménage est le revenu annuel du ménage. Suite à l'analyse du tableau 6 de la page 33, le revenu moyen annuel de l'ensemble des ménages est égal à 85.149,44 F CFA. Les ménages ont un revenu minimum de 5.000 F CFA contre un maximum de 786.720 F CFA et un écart-type de 68.670,71 F CFA.

B. Les caractéristiques des ménages.

Dans le cadre opérationnel de notre étude nous avons présenté une classification des ménages selon le seuil de pauvreté absolue option normative. Cette classification nous a permis de ressortir les ménages vulnérables. Nous avons obtenu les classes suivantes :

- vulnérable, pour les ménages qui ont moins de 146.601F CFA /an /tête comme revenu suite aux dépenses d'hospitalisation.

- Non vulnérable, pour les ménages qui ont plus de 146.601F CFA / an/ tête comme revenu suite aux dépenses d'hospitalisation.

Cette classification a permis de déterminer le nombre de ménages classé dans la catégorie des vulnérables.

Au vu du résultat des enquêtes de l'étude, la méthode basée sur la consommation par individu des ménages nous donne un nombre de pauvre donc vulnérable qui correspond à notre objectif d'analyse. Ainsi nous avons dans l'ensemble, 175 ménages vulnérabilisés suite aux dépenses d'hospitalisation d'après l'analyse du tableau 9.

Autrement dit 54% des ménages dont au moins l'un des leurs a été hospitalisé sont vulnérables contre 46% des ménages dont au moins un de leur membre a été hospitalisé qui sont non vulnérables.

La détermination du nombre de personnes par ménage nous semble opportune en ce sens que, les caractéristiques individuelles peuvent influencer le comportement des ménages en matière de consommation des services de santé en particulier au recours de services hospitaliers. Ces caractéristiques pourront nous permettre de bien stratifier la population étudiée afin de déterminer, par la suite son degré de vulnérabilité à un recours de soins hospitaliers.

L'analyse du tableau 6 de la page 33 montre que, nous avons en moyenne six (6) personnes par ménage, et au minimum une personne par ménage et au maximum 29 personnes. Enfin nous avons un écart-type de 3 personnes.

Suite à l'analyse du tableau 10 il ressort que, 87,96% des ménages dont au moins l'un de leur membre a été hospitalisé sont dirigés par les hommes contre 12,04% dirigés par les femmes. La majorité des malades hospitalisés ont pour chef de ménage un homme.

L'analyse du tableau 6 de la page 33 montre que, les chefs de ménages dont l'un au moins de leurs membres a été hospitalisé ont un âge moyen de 45 ans, un minimum de 21 ans et un maximum de 80 ans.

Le niveau d'éducation varie nettement entre les chefs de ménage du CNHU et des autres hôpitaux. Au CNHU 21,64%(37 /171) des chefs de ménage ont un niveau universitaire, d'après l'analyse du tableau 11.

En résumé le CNHU reçoit plus de malade dont le chef de ménage à un niveau universitaire que les autres hôpitaux.

Tableau 11: Répartition des ménages selon le niveau d'étude du chef de ménage et l'hôpital d'hospitalisation

Il ressort du tableau 12 que, la catégorie professionnelle du chef de ménage des malades hospitalisés est dominée par le secteur informel qui est de 46,91% et suivi du secteur privé qui est de 34,26%. Le secteur public, sans emploi et les retraités sont respectivement de 11,73% ; 4,01% et de 3,09%.

Cela s'explique par le fait que les agents du secteur informel courent plus de risque face à un choc d'hospitalisation par rapport aux agents des autres secteurs. Plus le chef de ménage intervient dans le secteur informel plus il court le risque d'avoir au moins un de ses membres hospitalisés.

Il ressort du tableau 13 que 77,16% des ménages dont l'un au moins des membres a été hospitalisé n'appartiennent à aucun réseau contre 22,84% de ménage appartenant à un réseau social.

Cela s'explique par le fait que les ménages ne donnent pas d'importance aux réseaux sociaux qui sont composés des services d'assurances, des associations d'entraides et des mutuelles d'assurances.

Nous évoquerons dans cette partie le parcours thérapeutique du malade. Nous aborderons l'ancienneté de la maladie, le nombre de recours antérieurs, les caractéristiques du premier recours, et enfin le mode d'entrée à l'hôpital.

L'examen du tableau 6 de la page 33 montre que, les malades hospitalisés ont trainés la maladie pendant un temps moyen de 123,9722 jours soit 4 mois 3,97 jours. Les malades hospitalisés trainent la maladie pour un temps maximum de 8030 jours soit plus de 22 ans.

Dans l'espoir de trouver une explication au recours tardif à l'hôpital, nous avons analysé le tableau 14. Le recours antérieur aux soins concerne le même motif d'hospitalisation, c'est un peu le parcours thérapeutique du malade.

Il ressort de l'analyse du tableau 14 que, moins de 33% des enquêtés n'ont aucun recours antérieur par rapport à leur motif d'hospitalisation contre 67,59% qui ont connu au moins un (1) recours antérieur. Cela s'explique par le fait que, plus le malade fait un recours antérieur pour son traitement plus il court le risque d'être hospitalisé.

Tableau 14 : Répartition des malades selon le nombre de recours antérieurs.

Suite à l'analyse du graphique 2 il ressort que, 21,46% ; 18,72% ; 26,03% ; 28,31% et 5,94% des malades qui ont fait au moins un recours antérieur avant d'être hospitalisé ont respectueusement recouru pour leur premier traitement à l'automédication, aux soins traditionnels, aux soins de santé publique, aux soins de santé privée et aux hôpitaux de zone.

Les recours antérieurs sont dominés par le soin de santé privée qui est de 28,31% et sont suivis par les soins de santé publique qui est de 26,03%. Donc ceux qui font des recours antérieurs vont plus dans les centres de santé privée pour demander de soins.

Cela s'explique par le fait que, les centres de santé privée sont plus en plus disponibles pour offrir le service de santé aux demandeurs de soins.

Graphique 2 : Répartition des malades selon les caractéristiques du premier recours

Source : Résultat des enquêtes de l'étude

Ce résultat montre que 60% des malades hospitalisés ont fait recours pour le premier traitement de leur motif d'hospitalisation à la médecine moderne contre 40% qui ont fait recours à la médecine traditionnelle pour le premier traitement de leur motif d'hospitalisation. Pour une observation de 324 ménages dont l'un des leurs a été hospitalisé, font plus recours à la médecine moderne que traditionnelle (graphique 3).

L'analyse du tableau 15 montre que 46,60% des malades hospitalisés se rendent à l'hôpital pour faire des consultations, 40,43% des malades hospitalisés viennent par l'urgence et 12,96% des malades hospitalisés viennent sur rendez-vous.

En résumé il ressort de ce tableau que les consultations dominent dans l'ensemble, soit 46,60% et sont suivies des urgences qui sont de 40,43% et 12,96% des malades ce sont rendus à l'hôpital sur rendez-vous. Cela s'explique par le fait que, les malades hospitalisés trainent la maladie pendant un temps et quand ils viennent pour la consultation, ils sont gardés pour être hospitalisé. Plus la maladie traine plus vous courez le risque d'être hospitalisé au cours de votre consultation.

L'analyse du tableau 16 montre que, 35,80% des malades ont été hospitalisés pendant un (1) à quatre (4) jours ; 32,72% des malades ont été hospitalisés pendant cinq (5) à sept (7) jours et 31,48% des malades ont été hospitalisés pendant plus de sept (7) jours.

En résumé moins de 65% des malades hospitalisés ont fait au moins cinq (5) jours contre moins de 36% des malades qui ont été hospitalisés au moins pour une journée.

L'analyse du coût moyen d'hospitalisation et le nombre de recours antérieur montrent que, les chefs de ménage dont l'un des leurs a été hospitalisé et qui a eu un (1) recours antérieur ont dépensé en moyenne 121.336,9 F CFA ; ceux qui ont eu deux (2) recours antérieurs ont dépensé en moyenne 144.479,4 F CFA et enfin ceux qui ont eu plus de deux (2) ont dépensé en moyenne 221.876 F CFA (Tableau 17). Ceci montre que, plus il y a de recours pour une maladie plus on dépense. Cela s'explique par le fait que, plus le malade demande de soins, plus les dépenses en soins de santé n'augmentent.

Tableau 17: Moyenne des dépenses d'hospitalisation par rapport au nombre de recours.

Paragraphe 2 : Vulnérabilité et caractéristiques socio démographiques du chef ménage.

Dans ce paragraphe nous analyserons l'effet des variables comme le niveau d'étude du chef de ménage, les caractéristiques du premier recours, le mode de financement des dépenses d'hospitalisation, la catégorie professionnelle du chef de ménage, l'hôpital d'hospitalisation du malade, le mode d'entrée à l'hôpital, l'appartenance à un réseau social et la durée d'hospitalisation sur la vulnérabilité.

A. Vulnérabilité et niveau d'étude du chef de ménage.

Il ressort de l'analyse du tableau 18 que, 98,31%(58/59) des ménages dont leurs chefs n'ont aucun niveau sont devenus vulnérables contre 1,69%(1/59) non vulnérables suite à une dépense d'hospitalisation. 95,61%(109/114) des ménages dont leurs chefs ont un niveau primaire sont devenus vulnérables contre 4,39%(5/114) non vulnérables suite à une dépense d'hospitalisation. 89,42%(93/104) des ménages dont leurs chefs ont niveau secondaire sont devenus vulnérables contre 10,58%(11/104) non vulnérables suite aux dépenses d'hospitalisation. 61,70%(29/47) des ménages dont leurs chefs ont un niveau universitaire sont devenus vulnérables contre 38,30%(18/47) non vulnérables suite aux dépenses d'hospitalisations. Il ressort de cette analyse que plus le chef de ménage à un niveau élevé moins le ménage ne devient vulnérable suite aux dépenses d'hospitalisations.

Les résultats du test de chi2 montrent qu'il y a une relation de dépendance entre la vulnérabilité et le niveau d'étude du chef de ménage puisque la probabilité liée à la statistique de chi2 est 0,000 ce qui est inférieur au seuil de 5%. La vulnérabilité dépend donc du niveau d'étude du chef de ménage.

B. Vulnérabilité et mode de financement.

Dans ce sous paragraphe nous étudierons la relation entre la vulnérabilité et l'aide informelle, financement propre du ménage et du financement collectif formel.

Il ressort du tableau 19 que, 86,96%(160/184) des ménages qui ont utilisé autre financement que l'aide informelle sont devenus vulnérables contre 13,04%(24/184) non vulnérables. 92,66%(101/109) des ménages qui ont utilisé l'aide de la famille pour financer leur dépenses d'hospitalisation sont devenus vulnérable contre 7,34%(8/109) non vulnérable. 88,89%(8/9) des ménages qui ont utilisé l'aide des notables pour financer leur dépense d'hospitalisation sont devenus vulnérables contre 11,11%(1/9) non vulnérables. 90,91%(20/22) des ménages qui ont financé par collecte de voisinage leur dépense d'hospitalisation sont devenus vulnérables contre 9,09%(2/22) non vulnérables. 55,36%(160/289) ; 34,95%(101/289) ; 2,71%(8/289) et 6,92%(20/289) des ménages vulnérables ont financé respectivement leur dépenses d'hospitalisation par autre de financement que l'aide informelle ; aide de la famille ; d'un notable et collecte de voisinage.

Les résultats du test de chi2 montrent qu'il n'y a aucune relation de dépendance entre la vulnérabilité et l'aide informelle puisque la probabilité liée à la statistique de chi2 est 0,497 ce qui est supérieur au seuil de 5%. La vulnérabilité ne dépend donc pas de l'aide informelle.

Il ressort du tableau 20 que, 86,14% soit (143/166) des ménages dont l'un des leurs a été hospitalisé et qui ont financé leur dépenses d'hospitalisation par argent disponible sont devenus vulnérables contre 13,86% non vulnérables. 95,24% soit (60/63) des ménages qui ont financé les dépenses d'hospitalisation de l'un des leurs par emprunts sont devenus vulnérables contre 4,76% non vulnérables. (62/64) soit 96,87% des ménages qui ont financé les dépenses d'hospitalisation de l'un des leurs par ventes de leur bien sont devenus vulnérables contre 3,13% non vulnérables. 48,48%(143/289) ; 20,76%(60/289) ; 22,15%(62/289) et 8,30%(24/289) des ménages qui sont devenus vulnérables ont financé leur dépense d'hospitalisation respectivement par argent disponible, par emprunts, ventes et autre que le financement propre.

De ce résultat on constate que les ménages dont qui ont financé leur dépense d'hospitalisation par argent disponible sont devenus vulnérable que ceux qui l'ont financé par emprunts, ventes de leur bien et autre que le financement propre.

En résumé, les résultats du test de chi2 montrent qu'il y a une relation de dépendance entre la vulnérabilité et le financement propre du malade puisque la probabilité liée à la statistique de chi2 est 0,006 ce qui est inférieur au seuil de 5%. La vulnérabilité dépend donc du financement propre du malade.

Il ressort de l'analyse de ce tableau 21 que, 89,96%(233/259) des ménages qui ont utilisé autre type de financement que le financement collectif sont devenus vulnérables contre 9,04%(26/259) non vulnérables. 93,55%(29/31) des ménages qui ont utilisé le fonds d'indigence pour financer leur dépense d'hospitalisation sont devenus vulnérable contre 6,45%(2/31) non vulnérables. 75,86%(22/29) des ménages qui ont financé leurs dépenses d'hospitalisation par assurance maladie sont devenus vulnérables contre 24,14%(7/29) non vulnérables. Tous les ménages qui ont refusé de payer leurs dépenses d'hospitalisation sont devenus vulnérables. 80,62%(233/289) ; 10,03%(29/289) ; 7,61%(22/289) et 1,73%(5/289) des ménages vulnérables ont financé respectivement leurs dépenses d'hospitalisation par autres financement que le financement collectif formel ; le fonds d'indigence ; assurance maladie et ceux qui ont refusé de payer leurs dépenses d'hospitalisation contre 74,29%(26/35) ; 5,71%(2/35) ; 20%(7/35) et 0%(0/35) des ménages non vulnérables qui ont financé leurs dépenses d'hospitalisation par autre financement que le financement que le financement collectif formel ; par fonds d'indigence ; par assurance maladie et ceux qui ont refusé de payer.

En résumé, les résultats du test de chi2 montrent qu'il n'y a aucune relation de dépendance entre la vulnérabilité et le financement collectif formel puisque la probabilité liée à la statistique de chi2 est 0,081 ce qui est supérieur au seuil de 5%. La vulnérabilité ne dépend donc pas du financement collectif formel.

C. Vulnérabilité et caractéristique du premier recours.

Il ressort de l'analyse du tableau 22 que, 89,46%(92/104) des ménages qui n'ont pas eu de recours antérieur pour le traitement de leur motif d'hospitalisation sont devenus vulnérables contre 13,54%(12/104) non vulnérables. 85,11%(40/47) des ménages qui ont eu pour premier recours automédication sont devenus vulnérables contre 14,89%(7/47) non vulnérable. 92,68% des ménages qui ont fait recours aux soins traditionnels sont devenus vulnérables contre 7,32%(3/41) non vulnérables. 87,72%(50/57) des ménages qui ont pour premier recours les soins publics sont devenus vulnérables contre 12,28%(7/57) non vulnérables. 93,55%(58/62) des ménages qui ont fait recours pour le premier traitement de leur motif d'hospitalisation aux soins privés sont devenus vulnérables contre 6,45%(4/62) non vulnérables. 84,62%(11/13) des ménages qui ont fait recours à l'hôpital de zone pour le premier traitement de leur motif d'hospitalisation sont devenus vulnérables contre 15,38(2/13) non vulnérables. 31,83%(92/289) des ménages qui sont devenus vulnérables n'ont pas eu recours antérieur pour leur motif d'hospitalisation. 13,84%(40/289) ; 13,15%(38/289) ; 17,30%(50/289) ; 20,07%(58/289) et 3,81%(11/289) des ménages qui sont devenus vulnérables ont fait respectivement recours pour le premier traitement de leur motif d'hospitalisation à l'automédication, aux soins traditionnels, aux soins publics ; aux soins privés et aux soins de l'hôpital de zone. Les ménages qui n'ont pas eu de recours antérieur sont devenus vulnérables que ceux qui ont eu de recours.

En résumé, les résultats du test de chi2 entre la vulnérabilité et les caractéristiques du premier recours montrent qu'il n'y a aucune relation de dépendance entre la vulnérabilité et la caractéristique du premier recours puisque la probabilité liée à la statistique de chi2 est 0,697 ce qui est supérieur au seuil de 5%. La vulnérabilité ne dépend donc pas de la caractéristique du premier recours.

	Caractéristique du premier recours
Vulnérabilité	Sans recours	Auto médication	Soins traditionnels	Soins de santé publique	Soins de santé privée	Hôpital de zone	Total
Non vulnérable	12	7	3	7	4	2	35
Vulnérable	92	40	38	50	58	11	289
Total	104	47	41	57	62	13	324

D. Vulnérabilité et durée d'hospitalisation du malade.

Il ressort de l'analyse du tableau 23 que, 94,83%(110/116) des ménages dont l'un des leurs a été hospitalisé pour une durée de un à cinq jours sont devenus vulnérables contre 5,17%(6/116) non vulnérables. 88,68%(94/106) des ménages dont l'un de leur membre a été hospitalisé pour une durée de cinq à sept jours sont devenus vulnérables contre 11,32%(12/106) non vulnérables. 83,33%(85/102) des ménages dont l'un des leurs a été hospitalisé pendant plus de sept jours sont devenus vulnérables contre 16,67%(17/102) non vulnérables. On constate que plus la durée d'hospitalisation est élevée moins le ménage devient vulnérable. 38,06%(110/289) ; 32,53%(94/289) et 29,42%(85/289) des ménages qui sont devenus vulnérable ont été hospitalisés respectivement pour une durée de un à cinq jours, de cinq à sept jours et plus de sept jours.

En résumé, les résultats du test de chi2 montrent qu'il y a une relation de dépendance entre la vulnérabilité et la durée d'hospitalisation puisque la probabilité liée à la statistique de chi2 est 0,024 ce qui est inférieur au seuil de 5%. La vulnérabilité dépend donc de la durée d'hospitalisation du malade.

E. Vulnérabilité et catégorie professionnelle du chef de ménage.

Il ressort du tableau 24 que 94,08%(143/152) des ménages dont leurs chefs sont dans le secteur informel sont devenus vulnérables contre 5,92%(9/152) non vulnérables. 90,09%(100/111) des ménages dont leurs chefs sont dans le secteur privé sont devenus vulnérables contre 9,91%(11/111) non vulnérables suite aux dépenses d'hospitalisation. 68,42%(26/38) des ménages dont leurs chefs sont dans le secteur public sont devenus vulnérables contre 31,58%(12/38) non vulnérables suite aux dépenses d'hospitalisation. Tous les ménages dont leurs chefs sont sans emploi sont devenus vulnérables suite aux dépenses d'hospitalisation. 70%(7/10) des ménages dont leurs chefs sont des retraités sont devenus vulnérables contre 30%(3/10) non vulnérable suite aux dépenses d'hospitalisation.

Les ménages dont leurs chefs sont sans emploi et dans le secteur informel deviennent plus vulnérables que ceux dont leurs sont le secteur privé et le secteur public suite aux dépenses d'hospitalisation.

En résumé, les résultats du test de chi2 montrent qu'il y a une relation de dépendance entre la vulnérabilité et la catégorie professionnelle du chef de ménage puisque la probabilité liée à la statistique de chi2 est 0,000 ce qui est inférieur au seuil de 5%. La vulnérabilité dépend donc de la catégorie professionnelle du chef de ménage.

Tableau 24 : vulnérabilité et catégorie professionnelle du chef de ménage.

F. Vulnérabilité et appartenance à un réseau social.

Il ressort de l'analyse du tableau 25 que, 85,14%(63/74) des ménages appartenant à un réseau social sont devenus vulnérables contre 14,86%(11/74) non vulnérables. 90,4%(226/250) des ménages n'appartenant pas à un réseau social sont devenus vulnérables contre 9,6%(24/250) non vulnérable. 21,80%(63/289) des ménages qui sont devenus vulnérables appartiennent à un réseau social contre 78,20(226/289) n'appartenant pas à un réseau social. D'après cette analyse on constate que plus les ménages appartiennent à un réseau social moins ils deviennent vulnérables suite aux dépenses d'hospitalisation.

En résumé, les résultats du test de chi2 entre la vulnérabilité et l'appartenance à réseau social montrent qu'il n'y a aucune relation de dépendance entre la vulnérabilité et l'appartenance à un réseau social puisque la probabilité liée à la statistique de chi2 est 0,200 ce qui est supérieur au seuil de 5%. La vulnérabilité ne dépend donc pas de l'appartenance à un réseau social.

G. Vulnérabilité et l'hôpital d'hospitalisation.

Il ressort du tableau 26 que, 85,96%(147/171) des ménages dont l'un des leurs a été hospitalisé à CNHU sont devenus vulnérables contre 14,04%(24/171) non vulnérables. 92,81%(142/153) des ménages dont l'un des leurs a été hospitalisé dans les autres hôpitaux de la ville de Cotonou qu'au CNHU sont devenus vulnérables contre 7,19%(11/153) non vulnérables. 50,87%(147/289) des ménages qui sont devenus vulnérables ont été hospitalisés au CNHU contre 49,13%(142/289) hospitalisés dans les autres hôpitaux de la ville de Cotonou que le CNHU. Il y a plus de vulnérable au CNHU que les autres hôpitaux de la ville suite à l'analyse.

En résumé, les résultats du test de chi2 montrent qu'il y a une relation de dépendance entre la vulnérabilité et l'hôpital d'hospitalisation du malade puisque la probabilité liée à la statistique de chi2 est 0,048 ce qui est inférieur au seuil de 5%. La vulnérabilité dépend donc de l'hôpital d'hospitalisation du malade.

H. Vulnérabilité et mode d'entrée à l'hôpital.

Il ressort du tableau 27 que, 90,73%(137/151) des ménages dont l'un des leurs a été hospitalisé suite à une consultation sont devenus vulnérables contre 9,27%(14/151) non vulnérables. 87,79%(115/131) des ménages dont l'un des leurs entre à l'hôpital par urgence sont devenus vulnérables contre 12,21%(16/131) non vulnérables. 88,10%(37/42) des ménages dont l'un des leurs entre à l'hôpital sur rendez-vous sont devenus vulnérables contre 11,90%(5/42) non vulnérables. 47,40%(137/289) ; 39,80%(115/289) et 12,80%(37/289) des ménages qui sont devenus vulnérables entre à l'hôpital respectivement par consultation ; par urgence et sur rendez-vous. Il ressort de cette analyse que les ménages dont l'un des leurs a été hospitalisé suite à une consultation deviennent plus vulnérables que les ménages qui entre par urgence et sur rendez-vous.

Les résultats du test de chi2 montrent qu'il n'y a aucune relation de dépendance entre la vulnérabilité et le mode d'entré à l'hôpital puisque la probabilité liée à la statistique de chi2 est 0,708 ce qui est supérieur au seuil de 5%. La vulnérabilité ne dépend donc pas du mode d'entrée à l'hôpital.

En résumé le niveau d'étude du chef de ménage, le mode de financement des dépenses d'hospitalisation particulièrement le financement propre du ménage, la catégorie professionnelle du chef de ménage, l'hôpital d'hospitalisation du malade et la durée d'hospitalisation du malade sont des déterminants de la vulnérabilité suite aux résultats de l'analyse descriptive.

Section 2 : Analyse économétrique et recommandation de politiques.

Cette section est consacrée à l'analyse économétrique et aux recommandations de politiques

Paragraphe 1 : Analyse économétrique.

Dans ce paragraphe nous présentons et analysons les résultats de l'estimation du modèle économétrique. L'estimation est faite en supposant que le terme stochastique suit une loi normale. Il s'agit donc d'un modèle probit. Rappeler que la présentation exhaustive des résultats des estimations est en annexe du document.

A. Présentation des résultats

Number of observation = 324 Wald chi2(22) = 60.27
Prob > chi2 = 0.0000
Log pseudo likelihood = -77.848405 Pseudo R2 = 0.2982



Variable	Coefficients P - value

AGE_C TAILLE_M	-.0037475 0.714
AGE_C TAILLE_M	-.0249191 0.447
Infor	.4768524 0.123
Finpro	.5080807 0.191
Ficofor	1.077557^*** 0.005
MOACCOU	-.5170234 0.439
RESO	-.1115795 0.668
Autom	-.6349754^** 0.043
Tradi	.3037513 0.402
Soinpriv	-.1564657 0.659
hozone	-.588464 0.248
Malad	-.6926547 0.199
Accid	-..4099057 0.271
Secpub	-.6739998 0.150
Secpriv	.2797441 0.536
Secinf	.1420312 0.759
Secon	1.050078^*** 0.000
Prim	1.507292^*** 0.000
Aucun	2.066957^*** 0.000
HOM	-.1587738 0.764
COUHOSPI	-8.28e-07^* 0.058
DHOSPI	-.4050801^*** 0.007
_cons	1.897107 0.126
^*significatif à 1%, ^significatif à 5%, ^*signficatif à 10%

Présentons les résultats des estimations suivant la logique des six groupes de variable explicatives.

Variables	Coefficients
Caractéristiques du Chef de ménage
Sexe	-0,158
Age	-0,004
Taille	-0,025
Appartenance à un réseau	-0,112
Coût d'hospitalisation	0,0000
Durée d'hospitalisation	-0,405
Niveau d'instruction
Aucun niveau	2,067
Primaire	1,507
Secondaire ou supérieur	1,05
Catégorie professionnelle
Secteur informel	0,142
Secteur privé	0,28
Secteur public	-0,674
Motif d'hospitalisation
Accident	-0,451
Accouchement	-0,517
Maladie	-0,692
Types de soins de premier recours
Automédication	-0,635
Soins traditionnels	0,304
Soins dans un centre de santé privé	-0,156
Soins dans un centre de santé public	-0,588
Mode de financement
Financement informel	0,477
Financement sur fonds propres	0,508
Financement collectif formel	1,078
Nombre d'observation Pseudo R2 Prob > chi2 Log pseudo likelihood	324 0.2982 0.0000 -77.848405

Les déterminants de la vulnérabilité sont analysés en considérant six (06) groupes de variables explicatives :

Mais avant de passer à l'analyse des résultats, nous avons d'abord effectué, comme nous l'avons dit dans la méthodologie, des tests de validation pour juger de la qualité de l'ajustement du modèle.

B. Tests de validation

Les résultats présentés dans le tableau 28 révèlent que la qualité de l'ajustement est acceptable puisque le Pseudo R² est relativement faible. Les résultats montrent également que le modèle estimé est globalement significatif. En effet, la valeur de la probabilité associée à la statistique de Fisher est nulle, donc nettement inférieure à 5%. L'ensemble des variables explicatives considérées dans le modèle expliquent donc globalement et significativement l'état de vulnérabilité des populations suite aux dépenses de soins hospitaliers.

Le test de Student permet de tester la significativité individuelle des coefficients des variables explicatives. La décision quant au rejet de l'hypothèse nulle de nullité du coefficient d'une variable explicative quelconque est prise par rapport à la valeur de la probabilité (P>|z|) associée à la statistique de Student (z) calculée en faisant le rapport du coefficient estimé sur son écart type (Robust Std. Err.). L'analyse des résultats de ce test effectué directement et présenter en annexe, et résumé dans le tableau 29 montrent que :

· dans la première catégorie de variables, seuls les coefficients des variables «Coût d'hospitalisation» et « Durée d'hospitalisation » sont significatifs respectivement à 10% et à 1% ;

· dans la deuxième catégorie de variables, toutes les variables expliquent significativement la vulnérabilité. En effet, les coefficients de ces variables sont tous significatifs à 1% selon les résultats de l'estimation présentés en annexe ;

· dans la troisième catégorie, aucun des coefficients des variables n'est statistiquement significatif ;

· dans la quatrième catégorie, aucune des variables considérées n'expliquent significativement la variable endogène qui est la vulnérabilité ;

· dans la cinquième catégorie, seul le coefficient de la variable « Automédication » est significatif à 5% ;

· enfin dans la dernière catégorie de variables explicatives qui cherche à mesurer l'effet du mode de financement des soins de santé sur la vulnérabilité, seul le « mode de financement collectif formel » a son coefficient significatif à 1% ; donc significative dans l'explication de l'état de vulnérabilité des populations.

Après ces différents tests de validation, nous pouvons maintenant procéder à l'analyse des résultats tels que présentés dans le tableau 29.

C. Analyse des résultats

Les coefficients présentés dans le tableau 28 ne sont pas directement interprétables car ils ne représentent pas des élasticités, ni des propensions, ni des effets marginaux. A ce stade de l'analyse, nous ne pouvons interpréter que les signes de ces coefficients.

Le tableau 30 ci-dessous fait un récapitulatif des variables dont les coefficients sont statistiquement significatifs ainsi que les signes de ces coefficients.

Variables	Signe
Caractéristiques du Chef de ménage
Coût d'hospitalisation	-
Durée d'hospitalisation	-
Niveau d'instruction
Aucun niveau	+
Primaire	+
Secondaire	+
Types de soins de premier recours
Automédication	-
Mode de financement
Financement collectif formel	+
Source : Résultats des estimations

· les coefficients des deux variables significatives de la première catégorie de variables sont tous négatifs. Ces variables expliquent donc négativement la probabilité de devenir vulnérable suite aux dépenses de santé. En d'autres termes, plus les coûts d'hospitalisations sont élevés, plus l'individu a la chance de ne pas être vulnérable. De même, plus le patient séjourne à l'hôpital moins il est vulnérable. Ces résultats, montrent donc que ce ne sont pas les dépenses d'hospitalisation ou le temps passé dans le lit d'hôpital qui rendent vulnérable. Les déterminants de la vulnérabilité restent donc à déterminer ;

· les coefficients de toutes les variables de la deuxième catégorie sont tous positifs. Ce qui signifie que le niveau d'instruction impacte positivement la probabilité de devenir vulnérable suite aux dépenses de soins hospitaliers. Mais à ce stade, l'analyse des signes des trois variables considérées dans cette catégorie n'est pas trop intuitive. En effet n'avoir aucun niveau et avoir au moins le niveau primaire ont les mêmes effets sur la probabilité d'être vulnérable. De toute évidence, être instruit rend moins vulnérable. Ce résultat sera revérifié dans l'analyse des effets marginaux ;

· la variable « automédication » de la cinquième catégorie a un coefficient de signe négatif. L'automédication n'est pas une source de vulnérabilité ;

· la seule variable significative de la dernière catégorie a un coefficient positif. Le fait de financer les soins de santé par une assurance ou par une mutuelle de santé est une source de vulnérabilité.

Pour mieux analyser l'effet d'une variation des variables explicatives sur la probabilité d'être vulnérable, nous avons calculé les effets marginaux à partir du modèle estimé. Les résultats sont consignés dans le tableau 31.

Variables	Effet marginal
Caractéristiques du Chef de ménage
Coût d'hospitalisation	0.0000
Durée d'hospitalisation	-0.0367
Niveau d'instruction
Aucun niveau	0.8893
Primaire	0.1132
Secondaire	0.0756
Types de soins de premier recours
Automédication	-0.0843
Mode de financement
Financement collectif formel	0.0612
Source : Résultats des estimations

Le résultat le plus important du tableau 30 est relatif à l'impact du niveau d'instruction sur la probabilité de devenir vulnérable suite aux dépenses d'hospitalisation. En effet, les résultats des effets marginaux montrent un classement par ordre décroissant du niveau d'instruction. Celui qui n'a aucun niveau a environ une probabilité de 89% d'être vulnérable plus que celui qui a un niveau supérieur, alors que ceux qui ont le niveau primaire ou secondaire ont respectivement une probabilité de 11% et de 7.5% de plus que les universitaires. Ces résultats confirment ceux obtenus plus dans le cadre de l'analyse descriptive. Plus l'individu est instruit, moins il devient vulnérable suite aux dépenses d'hospitalisation.

En résumé le niveau d'étude du chef de ménage, la durée d'hospitalisation et le mode de financement sont des déterminants de la vulnérabilité suite aux analyses des résultats de l'estimation économétrique.

Paragraphe 2 : Recommandation de politiques.

Cette étude sur l'impact des dépenses de soins hospitaliers des ménages urbains a mis en exergue les différents déterminants de la vulnérabilité des ménages face aux dépenses d'hospitalisation. Il parait donc opportun de faire des recommandations à l'endroit des décideurs et des partenaires en matière de développement et de politique de santé, sans oublier les consommateurs des services de soins.

A. A l' égard de l'Etat et partenaires d'aide au développement.

La lutte contre la pauvreté passe par la lutte contre les conséquences des dépenses catastrophiques de soins sur les ménages. Nous faisons les propositions suivantes :

- renforcer les systèmes de financement permettant l'accès équitable des pauvres aux services de santé notamment à l'hôpital ;

- accroître les budgets alloués aux hôpitaux pour leur permettre de baisser leurs tarifs ;

- renforcer la capacité des services sociaux afin de permettre la prise en charge des personnes indigentes.

- accroître l'aide accordée à la réalisation des OMD relatifs à la santé et à la réduction de la pauvreté ;

- oeuvrer à l'amélioration des capacités d'analyse des effets socio-économiques, afin de connaître les processus d'exclusion produits par le recours aux soins.

B. A l'attention des responsables des hôpitaux et ménages.

- réviser les prix des K opératoires au niveau du bloc opératoire afin que les factures ne soient pas trop élevées et difficiles à supporter pour les ménages ;

- mettre en place un service d'orientation et d'information sur les tarifs pratiqués et sur l'existence d'un service social auquel le ménage peut recourir en cas de besoin ;

- mettre en place un système de prix basé sur l'équité contributive verticale selon le niveau socioéconomique des malades ;

- envisager un système de prépaiement forfaitaire pour s'assurer les complications de l'accouchement.

- envisager la mise en place d'une mutuelle de santé pour les soins d'hospitalisation afin d'amoindrir les conséquences d'une dépense catastrophique ;

- pour les femmes en état de grossesse, faire des consultations prénatales afin d'éviter des complications au cours de l'accouchement car les accouchements compliqués sont la première cause de vulnérabilité des ménages.

CONCLUSION GENERALE

L'objectif général de la présente étude est d'analyser les déterminants de la vulnérabilité des ménages suite aux dépenses de soins hospitaliers. Pour atteindre cet objectif nous avons été au chevet des malades qui ont été hospitalisé à CNHU pour leur administrer le questionnaire, et pour obtenir une certaine homogénéité de la population nous avons inclure en particulier les habitants de la ville de Cotonou qui ont été hospitalisés dans l'une des hôpitaux de zone de la ville. Ce questionnaire nous a permis d'obtenir des informations sur les caractéristiques socio-économiques du malade et de sa famille, sur le niveau et les modalités de financement de soins et sur les types de problème de santé. Et nous avons pu interroger 150 malades hospitalisés à CNHU et 174 hospitalisés dans les hôpitaux de zone de la ville de Cotonou, soit un total de 324 ménages.

Pour vérifier nos hypothèses de travail, nous avons utilisé deux principaux outils à savoir l'analyse descriptive et l'analyse économétrique.

L'analyse descriptive nous a permis de calculer des paramètres de position et de dispersion tels que les moyennes, l'écart type, la médiane et les quartiles et de tracer des graphes et de réaliser des tableaux. Ce qui nous a permis d'analyser les caractéristiques de certaines variables d'intérêt, notamment celles relatives à la vulnérabilité, au type de soins, au niveau d'étude, au mode de financement, etc.

L'analyse économétrique est menée en spécifiant et en estimant un modèle probit dont la variable endogène est dichotomique prenant la valeur « 1 » si l'individu est vulnérable et « 0 » s'il ne l'est pas. Avant de procéder à l'analyse des résultats, nous avons effectué des tests de validation pour s'assurer de la qualité de l'ajustement du modèle.

- 54% des ménages dont l'un des leurs a été hospitalisé sont vulnérables contre 46% des ménages non vulnérables.

- 98% des chefs de ménages qui n'ont aucun niveau dont l'un des leurs a été hospitalisé sont devenu vulnérable contre 61.70% des chefs de ménages qui ont un niveau supérieur.

- Les ménages dont le chef de ménage n'a aucun niveau ont 89% de chance d'être vulnérable plus que celui qui a un niveau supérieur.

- Les ménages dont le chef de ménage a un niveau primaire ou secondaire ont respectivement 11% et 7.5% de chance d'être vulnérable plus que les universitaires.

- 39.81% des personnes hospitalisé se sont retrouvés dans une situation catastrophique suite aux dépenses des soins.

En résumé le niveau d'étude du chef de ménage, la durée d'hospitalisation, le mode de financement, la catégorie professionnelle du chef de ménage et l'hôpital d'hospitalisation du malade sont les déterminants de la vulnérabilité suite aux analyses descriptives et des résultats de l'estimation économétrique.

Il parait donc opportun suite aux résultats de faire quelques suggestions à l'endroit des décideurs et des partenaires en matière de développement et de politique de santé, sans oublier les consommateurs des services de soins :

- A l'endroit de l'Etat, il doit renforcer les systèmes de financement permettant l'accès équitable des pauvres aux services de santé notamment à l'hôpital et la capacité des services sociaux afin de permettre la prise en charge des personnes indigentes.

- Les partenaires d'aide au développement doivent oeuvrer à l'amélioration des capacités d'analyse des effets socio-économiques, afin de connaître les processus d'exclusion produits par le recours aux soins.

- Les responsables des hôpitaux de référence doivent réviser les prix des K opératoires au niveau du bloc opératoire afin que les factures ne soient pas trop élevées et difficiles à supporter pour les ménages et mettre en place un système de prix basé sur l'équité contributive verticale selon le niveau socioéconomique des malades.

- Les ménages doit envisager la mise en place d'une mutuelle de santé pour les soins d'hospitalisation afin d'amoindrir les conséquences d'une dépense catastrophique.

Cependant, la présente étude a connu, au cours de sa réalisation quelques difficultés qui peuvent constituer une limite à la portée des résultats obtenus. Une première difficulté est liée au fait qu'il est très difficile de mesurer les dépenses de soins des ménages en Afrique notamment au Bénin ou la majeure partie de la population n'à aucune notion comptable de ses dépenses courantes en particulier les dépenses de santé. Une deuxième difficulté est la non prise en compte d'une plus grande proportion de la population, faute de moyen. Néanmoins, la taille de notre échantillon, même si elle n'est pas trop élevée, permet d'approcher de manière substantielle les déterminants les plus fréquentes de la vulnérabilité socio-économique des ménages suite aux dépenses de soins d'hospitalisation. Une étude plus poussée sur la question serait souhaitable.

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ANNEXES

Probit regression Number of observation = 324

Wald chi2(22) = 60.27 Prob > chi2 = 0.0000Log pseudo likelihood = -77.848405 Pseudo R2 = 0.2982

RobustVariable Coefficient. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval]-------------+---------------------------------------------------------------- AGE_C -.0037475 .010239 -0.37 0.714 -.0238157 .0163206 TAILLE_M -.0249191 .0328031 -0.76 0.447 -.089212 .0393738 Infor .4768524 .308988 1.54 0.123 -.1287529 1.082458 Finpro .5080807 .3884506 1.31 0.191 -.2532684 1.26943 Ficofor 1.077557 .3815793 2.82 0.005 .3296755 1.825439 MOACCOU -.5170234 .6684166 -0.77 0.439 -1.827096 .7930492 RESO -.1115795 .2603188 -0.43 0.668 -.621795 .398636 Autom -.6349754 .3136287 -2.02 0.043 -1.249676 -.0202744 Tradi .3037513 .3626769 0.84 0.402 -.4070824 1.014585 Soinpriv -.1564657 .3545917 -0.44 0.659 -.8514526 .5385213 hozone -.588464 .5093439 -1.16 0.248 -1.58676 .4098318 Malad -.6926547 .539194 -1.28 0.199 -1.749455 .3641461 Accid -.451269 .4099057 -1.10 0.271 -1.254669 .3521314 Secpub -.6739998 .4678174 -1.44 0.150 -1.590905 .2429055 Secpriv .2797441 .4520703 0.62 0.536 -.6062974 1.165786 Secinf .1420312 .4636664 0.31 0.759 -.7667382 1.050801 Secon 1.050078 .2881772 3.64 0.000 .485261 1.614895 Prim 1.507292 .3733296 4.04 0.000 .7755798 2.239005 Aucun 2.066957 .5781423 3.58 0.000 .9338185 3.200095 HOM -.1587738 .5295663 -0.30 0.764 -1.196705 .8791571 COUHOSPI -8.28e-07 4.36e-07 -1.90 0.058 -1.68e-06 2.70e-08 DHOSPI -.4050801 .1489851 -2.72 0.007 -.6970856 -.1130745 _cons 1.897107 1.240422 1.53 0.126 -.534075 4.32829

MARGINAL EFFECTS AFTER PROBIT y = Pr(VULNE) (predict) = .95744382 Variable | dy/dx Std. Err. Z P>|z| [ 95% C.I. ] X HOM*| -.0129746 .03895 -0.33 0.739 -.089306 .063357 .87963 AGE_C | -.0003396 .00093 -0.36 0.716 -.002169 .00149 45.5247TAILLE_M | -.002258 .00294 -0.77 0.443 -.008025 .00351 6.29012 RESO | -.0101104 .02381 -0.42 0.671 -.056779 .036559 1.7716 Aucun*| .0889303 .02339 3.80 0.000 .043081 .134779 .182099 Prim*| .113264 .03339 3.39 0.001 .047816 .178712 .351852 Secon*| .0756215 .02649 2.85 0.004 .023703 .12754 .320988 Autom*| -.0843707 .05468 -1.54 0.123 -.191551 .02281 .145062 Tradi*| .0226991 .02319 0.98 0.328 -.022753 .068152 .126543Soinpriv*| -.0154171 .03882 -0.40 0.691 -.09151 .060676 .191358 hozone*| -.0831946 .10073 -0.83 0.409 -.280619 .11423 .040123 Secinf*| .012794 .04112 0.31 0.756 -.067805 .093393 .469136 Secpriv*| .0236362 .03516 0.67 0.501 -.045283 .092556 .342593 Secpub*| -.0940446 .09501 -0.99 0.322 -.280267 .092177 .117284COUHOSPI | -7.50e-08 .00000 -1.70 0.090 -1.6e-07 1.2e-08 154074 DHOSPI | -.0367049 .01398 -2.63 0.009 -.064101 -.009309 1.95679 Accid*| -.0493423 .05479 -0.90 0.368 -.156734 .05805 .268519 MOACCOU*| -.0641317 .10962 -0.59 0.559 -.278986 .150722 .145062 Malad*| -.0503328 .03424 -1.47 0.142 -.117447 .016781 .716049 Infor*| .0416412 .0266 1.57 0.118 -.010503 .093785 .432099 Finpro*| .065089 .06465 1.01 0.314 -.061624 .191802 .904321 Ficofor*| .0611914 .02043 2.99 0.003 .021142 .10124 .200617 (*) dy/dx is for discrete change of dummy variable from 0 to 1

Age :
Lieu d'habitation : .........................................................depuis ........................
Profession :
Situation matrimoniale :

ITINERAIRE THERAPEUTIQUE ANTERIEUR
Nombre de recours antérieurs		0 \|__\| 1 \|__\| 2 \|__\| >2 \|__\|
Caractéristiques du 1^er recours		Auto médication \|__\| Soins traditionnels \|__\| Soins de santé Publique \|__\| Soins de santé Privée \|__\| Hôpital de zone \|__\| Hôpital National \|__\|
HOSPITALISATION
Mode d'entrée à l'hôpital	Consultation \|__\| Urgence \|__\| Rendez-vous \|__\|
Motif d'hospitalisation	Accidents			Circulation \|___\| Domestique \|___\| Travail \|___\|
	Accouchement \|__\|
	Maladies			Infectieuses \|___\| Cardio-vasculaire \|___\| Autres \|___\|
Durée d'hospitalisation	Durée en jour				1 à 4 \|___\| 5 à 7 \|___\| > à 7 \|___\|
	Ancienneté de la maladie \|______\| en jours

DEPENSES D'HOSPITALISATION
Coûts d'hospitalisation	Chambre : \|____________\| F CFA Médicaments : \|____________\| F CFA Acte chirurgical : \|_____________\| F CFA Actes médicaux : \|_____________\| F CFA Facture : \|_____________\| FCFA
Dépenses indirectes	Transports : \|____________\| F CFA Alimentation : \|____________\| F CFA Communication : \|___________\| F CFA
Mode de financement	Aide Informelle					Aide de la famille \|___\| Aide d'un notable \|___\| Collecte de voisinage \|___\|
	Financement propre du ménage					Argent disponible \|___\| Emprunts \|___\| Ventes \|___\|
	Financement collectif formel					Fonds d'indigence \|___\| Assurance maladie \|___\| Refus de paiement \|___\|
CARACTERISTIQUE SOCIO-ECONOMIQUE DU MENAGE ET DU MALADE
Niveau d'étude du chef de ménage			Non instruit \|___\| Primaire \|___\| Secondaire \|___\| Universitaire\|___\|
Niveau d'étude du malade			Non instruit \|___\| Primaire \|___\| Secondaire \|___\| Universitaire \|___\|
Sexe et Age du chef de ménage			Sexe : - M \|___\| -F \|___\| Age : \|____\| ans
Taille et revenu du ménage			Taille \|____\| Revenu \|____________\| F CFA
Catégorie Professionnelle du chef de ménage			Secteur Informel \|___\| Secteur Privée \|___\| Secteur public \|___\| Sans Emploi \|___\| Retraité \|___\|
Appartenance à un réseau social			Oui \|___\| Non \|___\|

Etude des déterminants et de l'ampleur de la vulnérabilité socio- économique des ménages urbains suite aux dépenses d'hospitalisation: cas de la clientèle du CNHU ( Centre National Hospitalier Universitaire )

ETUDE DES DETERMINANTS ET DE L'AMPLEUR DE LA VULNERABILITE SOCIO-ECONOMIQUE DES MENAGES URBAINS SUITE AUX DEPENSES D'HOSPITALISATION : Cas de la clientèle du CNHU

TABLE DES MATIERES MATIERES

DEDICACES 1

REMERCIEMENTS

SIGLES ET ABREVIATIONS

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES GRAPHIQUES

INTRODUCTION GENERALE

Chapitre I : CADRE THEORIQUE ET METHODOLOGIQUE

Section 1 : CADRE THEORIQUE

Paragraphe 1 : Problématique et Objectifs

A. Problématique :

B. Objectifs et Hypothèses de l'étude.

Paragraphe 2 : Clarification conceptuelle et revue de la littérature

C. Définition des concepts.

D. Revue de la littérature :

Section 2 : Méthodologie

Paragraphe 1 : Données de l'étude

A. Les données

B. Echantillonnage :

C. Méthode de collecte des données

Paragraphe 2 : Outils d'analyse

A. Analyse descriptive :

B. Analyse économétrique.

CHAPITRE 2 : CONTEXTE GENERAL DE L'ETUDE

Section 1 : Système de santé au Bénin.

Paragraphe 1 : Organisation du système de santé au Bénin.

A. Niveau central.

B. Niveau intermédiaire.

C. Niveau périphérique.

Paragraphe 2 : caractéristique du système de santé et service de santé.

A. Caractéristique du système de santé.

B. Service de santé.

Section 2 : Situation sanitaire.

Paragraphe 1 : Politique nationale de santé et principaux risques sanitaires au Bénin.

A. Politique nationale de santé

B. Principaux risques sanitaires au Bénin.

3. Maladies transmises par contact interhumain

Paragraphe 2 : Utilisation des services de santé et l'accès aux soins.

A. Utilisation des services formels et informels de santé.

B. L'accès aux soins.

CHAPITRE III : PRESENTTION ET ANALYSE DES RESULTATS

Section 1 : Analyse descriptive

Paragraphe 1 : Caractéristique générale de la population et des ménages.

A. Caractéristique générale de la population.

B. Les caractéristiques des ménages.

Paragraphe 2 : Vulnérabilité et caractéristiques socio démographiques du chef ménage.

A. Vulnérabilité et niveau d'étude du chef de ménage.

B. Vulnérabilité et mode de financement.

C. Vulnérabilité et caractéristique du premier recours.

D. Vulnérabilité et durée d'hospitalisation du malade.

E. Vulnérabilité et catégorie professionnelle du chef de ménage.

F. Vulnérabilité et appartenance à un réseau social.

G. Vulnérabilité et l'hôpital d'hospitalisation.

H. Vulnérabilité et mode d'entrée à l'hôpital.

Section 2 : Analyse économétrique et recommandation de politiques.

Paragraphe 1 : Analyse économétrique.

A. Présentation des résultats

B. Tests de validation

C. Analyse des résultats

Paragraphe 2 : Recommandation de politiques.

A. A l' égard de l'Etat et partenaires d'aide au développement.

B. A l'attention des responsables des hôpitaux et ménages.

CONCLUSION GENERALE

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ANNEXES