II. CONDUITE A TENIR
II.1. VERSION PAR MANOEUVRE
EXTERNE [4, 5,12]
La version par manoeuvre externe (VME) est une
opération manuelle consistant à transformer une
présentation non céphalique du foetus en une présentation
céphalique en vue d'un accouchement par voie basse. Elle est
idéalement réalisée entre 36 et 37 SA.
Réalisée trop tôt, la VME est inutile car la plupart des
foetus tourneront spontanément en présentation céphalique
et après 38 SA, la réalisation du geste est difficile et le taux
de succès devient faible.
Elle est effectuée à proximité d'un bloc
opératoire par un médecin senior pour pouvoir réaliser une
césarienne en urgence en cas d'intolérance du foetus aux
manoeuvres. Un monitoring foetal (RCF) durant 20 à 30 minutes est
pratiqué au préalable et la patiente reçoit une tocolyse
par -mimétique (Salbutamol suppositoire 1 mg). Les biométries
foetales, la quantité de liquide amniotique, la localisation placentaire
et le type de présentation sont vérifiés avant la
manoeuvre. La patiente est installée en décubitus dorsal, jambes
en demi-flexion. Le siège est désengagé du pelvis et
remonté par la main pelvienne, l'autre main, par pression sur la
tête, entraîne la rotation du foetus. La rotation est
essayée dans les 2 sens avec 3 à 4 essais au maximum.
L'activité cardiaque foetale est contrôlée par
échographie durant la manoeuvre et après celle-ci.
Les indications et contre-indications sont décrites
dans le tableau I.
Tableau I : Indications et contre-indications
de la VME
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Indications
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Contre-indications
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Absolues
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Relatives
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?Présentation du siège foetus unique
?Présentation du siège du 2ème
jumeau après accouchement du 1er jumeau
?Présentation transverse
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?Rétrécissement pelvien avec accouchement par VB
impossible
?Utérus multicicatriciel
?Placenta prævia
?Souffrance foetale
?Grossesse gémellaire
?Oligamnios
?Iso-immunisation
?Sérologie VIH+
?Refus de la femme
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?Malformation foetale (spina bifida)
?Rupture prématurée des membranes
?Début de travail et présentation oblique ou
transverse
?Menace d'accouchement prématuré
?Hypertension artérielle
?Utérus malformé
?Utérus uni-cicatriciel avec bassin normal
?Placenta antérieur
?Primipare âgée
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II.2. CESARIENNE
PROPHYLACTIQUE [4, 5,11]
Les indications d'une césarienne prophylactique sont
posées en fonction des critères maternels, ovulaires ou foetaux
(tableau II).
Tableau II : Indications de la
césarienne prophylactique
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Indications maternels
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Indications foetaux
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Indications ovulaires
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?Obésité > 90 kg
?Pathologie gravidique associée (HTA,
diabète)
?Anomalies du bassin
?Utérus malformé
?Utérus cicatriciel
?Lésions périnéales
?Cardiopathies, insuffisance respiratoire
?Tumeur prævia
?Primiparité âgée
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?Déflexion primitive de la tête
?macrosomie > 4000g
?Prématuré < 1500g
?Hypotrophie avec souffrance foetale chronique
?Diamètre bipariétal >100 mm
?1er jumeau en siège
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?Placenta inséré bas ou prævia
?Hydramnios
?Rupture prématurée des membranes >12
heures
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