Annexe 7. FICHE D'ENQUETE
Enquête sur la perception de la pauvreté des
ménages à Moungali 
Questionnaire adressé au chef de ménages
basé sur les indicateurs socio-économiques. 
Localisation : Quartier Zone . Bloc 
I. INDENTIFICATION
1.  Sexe : Masculin : Féminin : 
2.  Age : ans 
3.  Nationalité :  
4.  Taille du ménage :  
5.  Situation matrimoniale : 
  
 
 
 - Marié(e) : 
 - Union libre : 
6.  Niveau d'instruction : 
 
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 Célibataire : Veuf(Ve) : 
 
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 divorcé(e) : 
 
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   | 
 
  
 - Aucun : primaire : secondaire : supérieur : 
 
 
 a) Dernier diplôme : 
 - Aucun : CEPE : BEPC : BAC : 
 
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 LICENCE : 
 
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   | 
 
  
  
 
 
 - Maitrise : 
 - Autres à préciser :  
7.  Statut socio-professionnel : 
a)  Avez-vous un emploi ? Oui : 
 
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b)   
 
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   | 
 
   | 
 
  
 - Si oui lequel :  
c)  Dans quel secteur : 
   
 
 
 privé : paraétatique : 
 
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 ONG : 
 
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   | 
 
  
  
- Public : 
 - Autres à préciser :  
d)  Si non quel est ton statut : 
 
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 - Retraité : 
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 commerçant(e) : 
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 vendeur : 
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 ouvrier : 
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 - Etudiant : 
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 élève : 
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 diplômé sans emploi : 
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 chômeur : 
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- Autres à préciser :  
II. LE REVENU :
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 1) Revenu mensuel : 
- Moins de 50 00Fcfa : 
- 100.000 à 150 000Fcfa : 
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 50 000 à 100 000Fcfa : 150 000 à 200 000Fcfa : 
 | 
 
  
- 200.000 à 250.000Fcfa : 250.000 à 300.000Fcfa
: 
  300.000 à 350.000Fcfa : 350.000 à 400.000Fcfa
: 
  400.000 à 450.000Fcfa : 450.000Fcfa et plus : 
 a) Distribution du revenu en fonction des besoins alimentaire
et nonalimentaire : > Alimentaire : 
   
 
 
Dépenses mensuelles : 
  Nombre de repas par jour : 1 fois : 
  > Non alimentaire : 
·  Logement : 
  Propriétaire : locataire : logé dans la parcelle
des parents : 
  Logé pour entretenir la parcelle : logé par
l'employeur : 
  
 
 
  Nombre de chambre : 
 
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 studio simple : 
 
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   | 
 
  
  
  Si locataire ; combien par mois :  
·  Matériaux de construction du logement : 
·  Murs : brique cuite : brique parpaing : terre
battue : 
 
 
  Tôle : 
·  Toit : tôle : 
 
 | 
 autres à préciser : tuile : 
 
 | 
 autres à préciser :  
 
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   | 
 
  
·  Confort de la maison : 
 
 
  Electrifié : 
 
 | 
 poste téléviseur : 
 
 | 
 douche : 
 
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 toilettes : 
 
 | 
   | 
 
  
    
 latrine : douche moderne : 
  Autres à préciser : 
·  Parcelle avec : 
  Pompe : 
 
douche simple : 
  Puits : électricité : 
·  Source d'éclairage : 
  SNE : bougie : lampe : groupe électrogène : 
·  Source d'approvisionnement en eau : 
 
 
  SNDE à la maison : 
 
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 chez les voisins : 
 
 | 
 forage : 
 
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   | 
 
  
  
 
 
·  Evacuations d'ordures ménagères : 
   
 
enfouissement dans le sol : 
Dans la nature : 
  Service privé : 
 
brulés : 
service public : 
cours d'eau : 
·   
 
-' 124 -' 
Education et formation : 
  Nombre de personnes à charge :  
  Combien vont à l'école : 
  Dans quelle école fréquentent-elles : 
  Privée : publique : 
  Combien dépensez-vous par moi :  
  Y a-t-il des personnes dans votre maison qui ne vont pas
à l'école ? 
     Oui : Non : 
  Oui, pourquoi ? 
  Trop jeune : trop âgées : problèmes
financiers : 
Autres à préciser :  
·  Santé : 
  Quand une personne est malade où allez-vous : 
 
 
  Hôpital public : 
 
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 cabinet medical : 
 
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 chez un medecin : 
 
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   | 
 
  
  Medicament generique ou de la rue : Eglise : 
  Chez un tradipraticien : 
  Autres à preciser : 
  La consultation est elle ? gratuit : payante : 
 
 
  Prestation de service : mauvaise : 
 
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 moyenne : 
 
 | 
 bonne : 
 
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   | 
 
  
  Combien dépensez-vous en moyen par mois ? 
·  Transport : 
  Combien dépensez-vous par mois ? 
·  Communication : 
  Combien dépensez-vous par mois pour les
crédits ? 
·   
 
Non : 
Epargne : 
  Epargnez-vous ? oui : 
  Si oui combien par mois : 
  Dans une banque : à la maison : 
 
 
  Si dans une banque, laquelle ? Mucodec : 
  Autres à preciser : 
  Pourquoi preferez-vous cette banque ? 
  Si à la maison pourquoi ? 
  Epargnez-vous chaque moi ? Oui : 
  Si non pour ?  
·  Habillement  : 
  Combien en moyenne par moi ? 
  Achetez-vous les habits chaque moi ? Oui : 
 
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   | 
 BCI : 
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 BCH : 
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 Non : 
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   | 
 
   | 
 Non : 
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   | 
 
·  Investissement : 
  Investissez-vous ? Oui : 
 
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 Non : 
 
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   | 
   | 
   | 
 
  
    
  Combien en moyen par moi ? 
  Dans quel secteur ? 
  Commerce : 
 
transport : 
agriculture : 
   
 
~ 125 ~ 
Autres à préciser :  
·  y a-t-il un membre du ménage ou un parent hors
ménage qui vousaide ? 
 
 
  si oui dans quel domaine ? 
 
--' 126 --' 
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