Memoire Online - Prévalence de la tuberculose multiresistante sur la ville de Mbujimayi

Au couple Anaclet MBIYA DIKWENDA et Assy BUPANGU pour leur soutien financier, matériel et moral,

REMERCIEMENTS

La rédaction de ce manuscrit venant clore l'aventure que constitue un travail de fin d'études, je tiens donc àexprimer mes sincères remerciements à tous ceux qui ont joué un rôle dans sa concrétisation.

Nous remercions les corps académique et scientifique de notre Alma Mater, en particulier le Recteur Ghislain DISASHI TUMBA, pour la formation de qualité dont nous sommes bénéficiaires.

Nos vifs remerciements s'adressent auDocteur Martin MUTOMBO KATUMBA qui, malgré ses multiples occupations,a accepté de guider nos pas scientifiques pour un aboutissement de ce travail ;

Nous tenons à exprimer notre gratitude envers le personnel de la coordination provinciale de lutte contre la tuberculose(CPLT/KORS), en l'occurrence Mr. Alphonse LUFULUABUet Mr. Jacques TSHIBAMBA, qui nous ont fourni la documentation et les renseignements nécessaires à l'élaboration de ce mémoire ;

Nous pensons aussi au DocteurFellyMULEBA KABENGELA pour sa contribution indescriptible ;

Que les Pasteurs Raphael MUKENDI LUKUSA et Faustin MFUNYI LONDA YESU trouvent ici l'expression de notre gratitude pour leur soutien moral et spirituel;

Que le couple Vital KAYAMBA et Elodie TSHIALA trouvent également l'expression de notre reconnaissance pour avoir mis à notre disposition l'outil informatique.

Enfin, nous pensons à Thérèse-Junelle MUJINGA KALONJI dont la présence à nos côtés a été un motif d'encouragement et de persévérance dans la réalisation de ce travail.

Que tous ceux qui, de près ou de loin, nous ont apporté une pierre à l'édifice de ce mémoire, trouvent ici l'expression de nos remerciements les plus sincères.

La Tuberculose multirésistante (TB-MR) est un problème mondial de santépublique.Nous nous sommes assigné de faire le point sur la tuberculose multirésistante dans la ville de Mbujimayi.

L'étude est rétro-prospective et la taille de notre échantillon est de 31 patients sous traitement des tuberculostatiques de deuxième intention colligés dans les CSDT de la ville de Mbujimayi. La période de notre étude est d'une année civile, soit du 01 juin 2014 au 11 juin 2015.

Les résultats suivants ont été obtenus:la prévalence de la tuberculose multirésistanteest de 2,25%;la majorité des cas de tuberculose multirésistante soit 11cas (35,4%) étaient du CSDT de la prison centrale; le sexe masculin est le plus représenté avec 90,30% ; la tranche d'âge de 22-28ans est la plus concernée dans notre étude avec38,71%; l'âge moyen était de 34,5ans. Les notions d'alcoolisme, de tabagisme et de contage tuberculeux étaient relevées respectivement dans 67,7%, 61,3% et dans 58,1% des cas;les patients avec 2 épisodes de tuberculose représentaient 38,7%. L'observance thérapeutique dans le traitement antérieur est de 74,2% tandis que la non observance est de 25,8%; la cause la plus évoquée pour cette non observance est la longue distance dans 6,5%.La sérologie VIH a été positive à9,67%.

En guise de conclusion, nous disons que la tuberculose multirésistante est un problème mondial de santé publique et la ville de Mbujimayi n'en est pas épargnée.

ABSTRACT

The Multiresistante tuberculosis (TB-MR) is a world problem of public health. We assigned ourselves to sum up the tuberculosis multiresistante in the city of Mbujimayi.

The survey is old-fashioned forecasting and the size of our sample is of 31 patients under treatment of the tuberculostatics of second intention collected in the CSDT of the city of Mbujimayi. The period of our survey is of one civil year, either of June 01, 2014 to June 11, 2015.

The following results have been gotten: the prevalence of the tuberculosis multirésistante is of 2,25%; the majority of the cases of tuberculosis multiresistant is 11cas (35,4%) were the CSDT of the central jail; the masculine sex is the more represented with 90,30%; the age group of 22-28ans is the more concerned in our survey with 38,71% with a middle age of 34,5ans. The notion of alcoholism, tobacco addiction and tubercular contage was raised respectively in 67,7%, 61,3% and in 58,1% of the cases; the patients with 2 episodes of TBC represented 38,7%. The therapeutic observance in the previous treatment is of 74,2% while the non observance is of 25,8% and the reason the more evoked is the long distance in 6,5%. The VIH serology was positive to 9,67%.

In manner of conclusion, we say that the tuberculosis multiresistante is a world problem of public health and the city of Mbujimayi is not saved some.

INDEX DES ABREVIATIONS

BK	: Bacilles de Koch
CHPM	: Centre Hôspitalier Presbytérien de Mbujimayi
Cs	: Cyclosérine
CSDT	: Centre de Santé de Diagnostic et de Traitement
DOTS	: Directly Observed Treatment Short Course
E	: Ethambutol
HGR	: Hôpital Général de Référence
IDR	: Intra dermoréaction
IL	: Interleukine
Km	: Kanamycine
Lfx.	: Levofloxacine
MDR- TB	: Tuberculose Multirésistante
Mgr	: Monseigneur
Ofx.	: Ofloxacine
OMS	: Organisation Mondiale de la Santé
PATI	: Programme Antituberculeux Intégré aux soins de santé de base
PNLT	: Programme National de Lutte contre la Tuberculose
Pto	: Prothionamide
S	: Streptomycine
SIDA	: Syndrome d'Immunodéficience Acquise
UV	: Ultraviolet
VIH	: Virus d'Immunodéficience Humaine
Z	: Pyrazinamide

INTRODUCTION

La Tuberculose constitue un problème de santé publique dans le monde. Selon le rapport de L'Organisation Mondiale de la Santé(2013), en 2011, il y a eu 8.7 millions de nouveaux cas, 12 millions de cas prévalent et 1,4 millions de décès imputables à la tuberculose. Toutefois, l'Afrique compte la plus grande proportion de nouveaux cas par habitant avec plus de 280 cas pour 100.000 habitants en 2013.

La tuberculose est l'une des maladies les plus meurtrières qui affectent le monde ; elle se situe au deuxième rang après le VIH/SIDA. Elle est la 8^ème cause de la mortalité dans le monde. Elle est une maladie encore largement répandue en Afrique subsaharienne où les mesures visant à freiner son expansion souffrent souvent de faiblesses liées aux contraintes financières, au niveau de vie de la population et au système de santé en place (Rapport de l'OMS, 2013).

La République Démocratique du Congo(RDC) se classe parmi les22 pays les plus affectés par la tuberculose dans le monde. Elle occupe le 5^èmerang en Afrique et le 11^èmedans le monde (PATI V, 2014).

L'émergence de la résistance aux médicaments antituberculeux et particulièrement la multirésistance est un problème majeur de santé publique dans beaucoup de pays et un obstacle au contrôle efficace de la tuberculose(Van Nhi, 2010).

Selonl'OMS, on a recensé environ 480 000 cas de tuberculose multirésistante en 2013 chez des patients avec tuberculose pulmonaire. Plus de la moitié de ces cas étaient identifiés en Inde, en Chine et en Fédération de Russie. (0MS,2013 ; PATI V, 2014).

A en croireDembele(2005),la tuberculose multirésistante serait la résultante d'une mauvaise observance du traitement, de l'utilisation inappropriée ou incorrecte des antituberculeux, ou l'utilisation de médicaments de médiocre qualité, un sous-investissement dans les activités de contrôle de base.

Ainsi, à la lumière de cette réalité qui plane à travers le monde, nous avons porté notre choix sur ce sujet étant donné qu'aucune étude n'est pas encore menée dans notre milieu.

L'objectifgénéral de la présenteétudeest de faire le point sur la tuberculose multirésistante dans la ville de Mbujimayi.Pour ce faire, notre étude a pour objectifs spécifiques de :

Le présent travail est subdivisé en deux grandes parties hormis l'introduction et la conclusion. La première partie présente la revue de la littérature sur la tuberculose et la deuxième,pratique, concerne des investigations sur terrain.

PREMIERE PARTIE : REVUE

DE LA LITTERATURE

CHAPITRE I : GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE

I.1. DEFINITIONS DE CONCEPTS

1. Tuberculose: La tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse, causée par une bactérie: Mycobactériumtuberculosis ou bacille de Koch, découverte en 1882 par le médecin Allemand Robert KOCH. Elle touche le plus souvent le poumon (75 % des cas) mais peut également atteindre les os, les reins, les ganglions, le cerveau...(e-Pilly TROP, 2012 ; Arnaud, 2010).

2. Tuberculose multirésistante: La tuberculose multirésistante est définie par la résistance simultanée à l'isoniazide et à la rifampicine, qui sont les deux antituberculeux majeurs(e-Pilly TROP, 2012 ; PATI V, 2014).

3. Résistance:La résistance d'un germe est l'aptitude d'un microorganisme ou d'un parasite à survivre, et même parfois à se reproduire, en présence d'un médicament qui normalement les détruit ou les empêche de se multiplier(Fattorusso V. et Ritter O., 2006).

4.Résistance primaire:La résistance primaire est une résistance d'une souche de Mycobacteriumtuberculosisprovenantd'un malade n'ayant jamais reçu de traitement antituberculeux(Boulhabal,2007).

5. Résistance secondaire ou acquise:La résistance secondaire est celle d'une souche détectée chez un malade ayant reçu un traitementantituberculeux pendant plus d'un mois. La résistance acquise est un phénomène induitpar un traitement inadéquat(Boulhabal,2007).

6. Guéri : Un patient avec tuberculose pulmonaire sous traitement est déclaré guéri, lorsque letraitement est terminé et deux contrôles bactériologiques sont négatifs: un, au cours du dernier mois de la cure thérapeutique et un autre au cours du traitement(PATIIV, 2008).

7.Traitement achevé : Le traitement est dit achevé lorsque le médecin traitant après une cure suffisante sans contrôlebactériologique ou avec un seul contrôle bactériologique négatifarrête le traitement(PATIIV, 2008).

8. Perdu de vue et abandon : On entend par perdu de vue, un patient qui n'est plus revu en consultation de surveillance pendantl'une des deux phases du traitement et dont l'issue reste inconnue.

L'abandon est un patient qui a interrompu son traitement pendant deux mois ou plus et quipeut être revu par les services de santé au terme de la période normale de son traitement(e-Pilly, 2012).

9. Echec thérapeutique : On parle de l'échec thérapeutique lorsque le patient dont l'examen bactériologique des expectorations reste positif tout au long dutraitement jusqu'au cinquième mois ou plus, ou redevient positif aux mêmes échéances aprèsune négativation transitoire(PATI V, 2014; Arnaud, 2010).

10. Rechute tuberculeuse : La rechute tuberculeuse est un cas de tuberculose antérieurement traité et déclaré «guéri» ou «Traitementachevé» après une durée suffisante de traitement et qui présente, de nouveau, une tuberculoseactive(e-Pilly, 2012).

11. Le Nouveau cas : Un nouveau cas de tuberculose est un patient qui a une tuberculose évolutive et qui n'a jamaisreçu de chimiothérapie antituberculeuse ou l'ayant reçue pendant moins d'un mois(PATI V, 2014; e-Pilly, 2012).

I. 2. ETHIOPATOGENIE

L'agent causal de la tuberculose est une mycobactérie de la famille des Mycobacteriaceae, ordre des actinomycetals.C'est une bactérie immobile, non sporulée, aérobie, intra et extracellulaire,acido-alcoolo-résistante. Sur les dizaines d'espèces de mycobactéries, trois sontà l'origine de la tuberculose :Mycobacteriumtuberculosisou bacille de Koch ;Mycobacteriumboviset Mycobacteriumafricanum.

Le Mycobacteriumtuberculosisest un pathogène spécifique de l'homme maiscapable d'infecter certaines espèces animales vivant à ses côtés (chat, chien).Ilest très sensible à certains agents physiques (chaleur, lumière solaire, rayons Xou UV). Il résiste bien au froid, à la dessiccation et peut demeurer vivantplusieurs jours dans les produits contaminés tels que les produitsd'expectoration(e-pilly, 2012).

La transmission de la tuberculose est essentiellement interhumaine par lesgouttelettes de pflügge. Les bacilles extracellulaires des foyers caséeux et descavernes sont éliminés dans l'air par les malades bacillifères toussant ou parlant.Ces bacilles restent en suspension dans l'air et peuvent être inhalés par tout sujet dans cetenvironnement. L'inhalation par un sujet des bacilles tuberculeux l'expose à lasurvenue de l'infection tuberculeuse, et de la maladie tuberculeuse.

Différents facteurs relèvee-Pilly(2012) conditionnent la survenue d'une infection après infiltration des bacilles tuberculeux : larichesse bacillaire de l'aérosol infectant, la durée, la répétition desexpositions, et les moyens de défense de l'organisme dont l'immunitécellulaire. Les mauvaises conditions de vie, la promiscuité, et l'infection par leVIH sont entre autres des facteurs de risque pour la survenue de l'infectiontuberculeuse.

I.3. PHYSIOPATHOLOGIE

Le bacille tuberculeux pénètre jusqu'au parenchyme pulmonaire où il va êtrephagocyté par les macrophages, entraînant alors une réponse inflammatoirelocale. Les phagocytes sont transformés en cellules épithélioïdes avec formationd'un granulome par l'action de l'IL3, IL4, et le GM-CSF. A partir de cettelésion primaire, la progression peut se faire par voie lymphatique jusqu'auxganglions satellites, créant le complexe ganglion-pulmonaire de la primo-infectiontuberculeuse.

La lésion primaire de la tuberculose est représentée histologiquement par ungranulome à cellules épithélioïdes, centré par la nécrose caséeuse quicorrespond à la lyse cellulaire. Le granulome se calcifie et entraîne le plussouvent la guérison. Il est habituellement situé au niveau des apex pulmonaires.

La primo-infection tuberculeuseest souvent inapparente cliniquement etguérit spontanément dans 90% des cas. Elle constitue l'élément initiateur de la tuberculoseinfection : portage de BK mais sans signe de maladie évolutive(e-Pilly, 2012).

I.4. TYPES DE TUBERCULOSEET LEURS MANIFESTATIONS

CLINIQUES

La tuberculose se présente sous deux formes principales: la forme pulmonaire et la forme extrapulmonaire.

La forme pulmonaire de la tuberculose comprend la primo-infection, la tuberculose pulmonaire commune et la tuberculose miliaire.

La primo-infection tuberculeuse est la conséquence du premier contact dubacille tuberculeux avec un organisme indemne de tout contact antérieur. Trois types de primo-infection sont distingués:

v la primo-infection latente qui représente 90% des cas. Elle estasymptomatique et caractérisée par le virage du test tuberculinique;

v la primo-infection frustre, caractérisée par des discrètes manifestationscliniques (légère altération de l'état général, fébricule, asthénie,amaigrissement);

v la primo-infection patente caractérisée par:la typho-bacillose de LANDOUZY faite de fièvre progressive en plateau, desueurs abondantes, de splénomégalie, et d'une IDR positive. En plus de ces signes, il ya aussi l'érythème noueux et la kératoconjonctivitephlycténulaire.

L'évolution de la primo infection est généralement favorable; les signes cliniques disparaissent en quelques jours(Arnaud,2010).

La tuberculose pulmonaire commune est une forme de tuberculose pulmonaire post- primaire, caractérisée par unecombinaison de lésions exsudatives menant à la caséification et à la formationde cavernes et de lésions productives qui évoluent vers la fibrose(e-Pilly, 2012).

La tuberculose miliaire résulte de la dissémination hématogène du bacille tuberculeux. Souventaiguë, elle est caractérisée par la présence de petits nodules disséminés danstous les organes. On l'observe surtout chez le petit enfant, le sujet âgé ou en casde déficit immunitaire.L'élément essentiel de sa gravité est la méningite tuberculeuse(Arnaud,2010).

La tuberculose extra pulmonaire est définie selon l'organe atteint ; ainsi on a plusieurs localisations possible :La tuberculose pleurale, ganglionnaire, la méningite tuberculeuse,les atteintes parenchymateuses, la spondilodiscite tuberculeuse, la spondylite tuberculeuse,la péricardite tuberculeuse, la tuberculose abdominale (Ascite tuberculeuse,Péritonite tuberculeuse), la tuberculose hépatosplénique(Franziska M et Brengezer T, 2009).

I.5. DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE

Pour arriver à poser le diagnostic clinique de la tuberculose, nous avons les signes généraux non spécifiques et qui sont les plus fréquents à savoir les 3A (Asthénie physique, Amaigrissement et Anorexie) et les 3T(Toux persistante, Transpiration nocturne, et Température élevée). En plus de ces signes actuellement, le programme de lutte contre la tuberculose ajoute l'hémoptysie, une dyspnée et des douleurs thoraciques(Arnaud, 2010; PATI V, 2014).

Les symptômes de la tuberculose extra pulmonaire dépendent de l'organe atteint par exemple :

· Une déformation à angle aigu de la colonne vertébrale sontquelques uns des signes et symptômes de tuberculose extra pulmonaire(Arnaud,2010).

Le diagnostic bactériologique est posé à partir de l'examen des frottis d'expectoration et/ ou par la culture.

L'examen de frottis d'expectoration se fait par la coloration soit par la méthode de Ziehl-Neelsen, soit par la méthode fluorescente(e-Pilly, 2012).

La culture a surtout de l'intérêt pour diagnostiquer rapidement une résistance aux antituberculeux, et elle se fait sur des produits pathologiques (crachats, liquide pleural, liquide d'ascite etc.). Elle est beaucoup plus sensible et permet l'identification de lamycobactérie en cause ainsi que la mesure de sa sensibilité aux antibiotiques(e-Pilly, 2012;OMS,2008).

Le diagnostic radiologique des cas suspects de tuberculose pose un défi. Les images repérées sur une radiographie thoracique peuvent être dues à une tuberculose ou à diverses autres maladies car l'aspect des images n'est pas spécifiques de tuberculose(Arnaud, 2010; e-Pilly,2012).

I.6. PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE

C'estun traitement long et associant plusieurs médicaments. On doit inclure le patient dans une catégorie pour induire le traitement et chaque catégorie à son schéma thérapeutique.

· Catégorie 1 : Nouveau-cas, il s'agit de tout cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive, de tuberculose pulmonaire à microscopie négative avec lésions étendues (miliaire, cavités).

On donne RHEZ (2mois)+RH(4mois)eton fera lescontrôles au 2^èmemois, 5^èmemois et 6^èmemois; si le Ziehl est toujours positif au 5^ème mois le patient passera à la catégorie suivante.

· Catégorie 2 : Ce sont descas de retraitement ou rechute tuberculeuse, cas d'échec thérapeutique et cas d'arrêt du traitement.On donnera:SRHEZ (2mois)+RHEZ(1mois)+HR(3mois)

· Catégorie 3 : cas de tuberculose à lésions minimes, cas de tuberculose peu étendue. On donnera RHZ (2mois) + HE (4mois)

· Catégorie 4 : cas d'échec de retraitement ou tuberculose chronique, cas de chimiorésistance, et cas de multirésistance.

Dans cette catégorie, on traite les malades grâce à l'antibiogramme et on recourt aux molécules de 2^ème ligne. Il s'agit du schéma KOPEZ(K= Kanamycine, O=Ofloxacine, P=Para amino-acide salicylique, E=Ethionamide, Z=pyrazinamide) pendant 18mois.

Le traitement pour la tuberculose se fait en2 phases : la phase d'attaque et la phase d'entretien.

CHAPITRE II:TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE

II.1.Définition

La Tuberculose multirésistanteest définie par la résistance simultanée à l'isoniazide et à la rifampicine, qui sont les deux antituberculeux majeurs(PATI V, 2014; e-Pilly TROP, 2012).

II.2. Mécanismed'acquisitiond'une résistance

Le mécanisme de survenue d'une résistance s'explique par le fait que les antibiotiques agissent sur les bactéries en inhibant un mécanisme vital. La mise en contact d'une populationde bactérie avec un antibiotique peutprovoquer la sélection d'un mutant spontanépréexistant, ce quiest d'autant plus probable que la population bactérienne est importante.

L'induction d'un mécanismepréexistant est aussi possible. Pour les antibiotiques agissant sur la synthèse deparoi, la bactérie peut se mettre en métabolisme ralenti (bactérie quiescente), ce qui la rend moins accessibleà l'effet antibiotique.

Quatre principauxmécanismes de résistance sont décrits mais leur répartition est trèsinégale :

· La production d'enzymes d'inactivationest la plus fréquente : s-lactamase, methylase, adenylase, etc.

· La modification des protéines cibles de l'antibiotique (PLP pour les s-lactamines);

· les modifications de porines ne permettant plus la pénétration del'antibiotique dans la bactérie ;

· le mécanisme d'efflux permettant le rejet de l'antibiotique ayant pénétré. Ces deux derniers sontmoins fréquents(Boulahbal,2007; Crofton,1997).

En cas de tuberculose multirésistante, la résistance aux antituberculeux arrive soit par la mutation spontanée, soit par une mauvaise utilisation des antibiotiques.

La sélection naturelle est une survie ou reproduction différentielle, en moyenne, des différents phénotypes dans une population. Lesmutations sont des phénomènesrares, quiapparaissent spontanément avec des fréquencesde l'ordre de 10^-6 à 10^-9. Les antibiotiques nesont pas mutagènes mais sélectionnent les raresmutants résistantsau sein d'une populationcar ils détruisent ou inhibent uniquement lesbactéries sensibles.

Cette résistanceconfère unavantage sélectif à la souche mutante qui luipermet de se multiplier en présence del'antibiotique. Cela d'autant plus qu'elle est débarrassé de la compétition avec la souche. La probabilité d'obtenir par mutation des bactériesrésistantes a deux antibiotiques(doubles mutants) est égale au produit de la probabilité d'apparition de chacune desmutations considéréesindépendamment soit10^-12à 10^-18(Arnaud ,2010;Mitchison, 2010).

Selon Mitchison(2010), il est possible de distinguer quatre principaux mécanismesthéoriques qui expliquent des souches multirésistantes.

· L'effet bactéricide durant la phase initiale de mort cellulaire :La bactéricidie liée à l'isoniazide se manifeste plus rapidement que celleliée à la rifampicine au début du traitement ; ce qui signifie qu'à cettephase correspond un risque plus élevé de sélectionner les mutantsrésistants exclusivement à l'isoniazide.

· Situation de monothérapie effective durant la stérilisation de certainespopulations:encas de monothérapie effective, il existe certaines populations bactériennessemi-dormantes préférentiellement atteintes par la rifampicine ou lepyrazinamide en milieu acide. D'autres molécules comme l'ethambutol ni l'isoniazide n'ont aucune action sur les mycobactéries.Le risque de sélectionner des mutants résistants dépend de leur prévalence dans la population initiale.

· Concentration insuffisante d'antibiotique durant la phase de repousse :De l'avis de Mitchison, à certaines périodes, la concentrationd'antibiotique dans l'organisme est insuffisante pour empêcher la reprise d'une croissancebactérienne satisfaisante, mais suffisante pour ralentir la repousse. Il peut alors se produire un phénomène de croissance différentielle au profit des souches résistantes. Ce mécanisme concerne surtout les substances ayant une marge thérapeutique large et une longue demi-vie, tel l'isoniazide.

· Inhibition de la croissance après exposition à un antibiotique :Après exposition à un antibiotique donné, il existe une phase d'inhibitionde croissance variable.

Il est donc classiquement admis que l'apparition d'une résistance est le fait d'unepart de mutations spontanées, et d'autre part d'une pression de sélection exercée parl'antibiothérapie.

Partant de ce principe fondamental, la tuberculose multirésistante naîtde la répétition de ce phénomène se faisant étape par étape et non pas en un bloc.

II.3. Diagnostic biologique d'une résistance

Outre les méthodes conventionnelles de culture sur milieu spécial (Lowenstein)avec réalisation d'un antibiogramme selon la méthode des proportions.Il existe aujourd'hui des tests de résistances génotypiques.

Le plus fiable de ces tests est l'étude de la résistance à la rifampicine. Lesmutations qui touchent certaines régions du gène rpoBqui code pour la sous-unité béta del'ARN polymérase, sont susceptibles d'entraîner un changement de conformation du sitede liaison avec la rifampicine, entraînant une perte d'affinité. Le séquençage du gène apermis d'établir que la majorité des mutations se situe dans la région 69-bp, et qu'ellessont au nombre de huit. Depuis que l'on sait que 94 % des cas de résistance à larifampicine sont liés à des mutations non-sens de cette région confinée du gène, destechniques d'analyses moléculaires peuvent être employées pour le diagnostic(Arnaud, 2010; Mathys, 2010; www.Emro. Who.int /fr/tuberculosis/epi,2015).

II.4.PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE

Le traitement de la tuberculose multirésistante doit être adapté au profil desensibilité de la souche soit isolée du malade, soit isolée des possibles sujets contact. La mise en route d'une telle thérapeutique selon PATI V(2014), nécessite une enquête précise des traitements antérieure aux tuberculostatiques, ainsi qu'une étude bactériologiqueminutieuse.

Le régime thérapeutique devra toujours inclure au moins quatre drogues,voire six ou sept, selon l'extension de la maladie, l'état du patient et l'efficacité desmolécules employées.

Ce régime concerne les patients suspects ou confirmés multirésistants ; il comprend 2 phases :

A. Phase intensive(PI): 8mois /6 mois

En attendant les résultats des tests de sensibilité, tout cas chronique et cas contact de TB-MR à frottis positif suspecté d'être un cas de bacillesmultirésistants, devra être soumis à une phase pré antibiogramme appelée phase intensive standardisée (PI) qui est composée de Km.Ofx.Pto.Cs.Z.E durant 8 mois si la multirésistance est confirmée.Si la multi résistance n'est pas confirmée par le CSDT, cette phase est écourtée et le traitement est réadapté.

Poids au début de la phase intensive	Km *1 gr*	Pto *250*	Lfx *500*	Cs *250*	Z 400	E *400*
=55 Kg	1,0	3	2	3	4	3
40 - 54 Kg	0,75	2	1,5	3	3	2
< 40 Kg	0,5	2	1	2	2	1,5

(Source: PATI V, 2014)

B. Phase de continuation(PC) : 12 mois

Le patient confirmé TB-MR poursuit le traitement avec le régime Pto.Lfx.Cs.Z.E durant 6 jours par semaine. Les non confirmés TB-MR à l'issue des tests de sensibilité sont traités suivant des régimes décrits au point B.

NB. Si les souches TB-MR sont résistantes à l'Ethambutol, celui-ci sera supprimé du schéma thérapeutique.

La durée totale du traitement sera d'au moins 20/21 mois pour les cas de TB-MRconfirmée.

Poids au début de la phase	Pto *250*	Lfx *500*	Cs *250*	Z *400*	E *400*
= 55 Kg	3	2	3	4	3
40 - 54 Kg	2	1,5	3	3	2
< 40 Kg	2	1	2	2	1,5

(source :PNLT, 2013)

II.4.3. Régimes thérapeutiques empiriques

a. Résistance à l'isoniazide (H) seul:

Du fait que les bacilles soient encore à la fois sensibles à R, E, et Z, les patients peuvent être remis sous le schéma de retraitement avec la Kanamycine (ou Streptomycine si encore sensible) qui sera administrée quotidiennement durant 3 mois: c'est la Phase Intensive de cette sous-catégorie.

La phase de continuation sera prolongée d'un mois par rapport à la catégorie II, avec la R, E et Z administrés quotidiennement en sept jours sur sept.

Phase initiale (3 mois)			Phase de continuation *6 mois*
Poids au début de la Phase	S ou Km *1gr*	RHEZ *150/75/400/275*	RHE *150/75/275*
= 55 Kg	1,00	4	4
40- 55 Kg	0,75	3	3
< 40 Kg	050	2,5	2,5

B. Poly résistances :

B.1. Résistance à l'ISONIAZIDE (H) et à la STREPTOMYCINE (S) avec

ou sans résistance à l'ETHAMBUTOL (E).

- L'aminoglycoside sera la Kanamycine (Km), étant donné l'absence de résistance croisée avec la Streptomycine.

- La combinaison RHZ sera administrée quotidiennement s'il y a résistance à l'Ethambutol.

- En cas de sensibilité à ce dernier, il peut être additionné pour renforcer l'association. Le Patient recevra donc le RHZE pendant 3 mois après la phase empirique.

La phase de continuation sera de 6 mois comprenant la R, Pto et Ofx avec H ou E selon qu'il est sensible à ce dernier.

Tenant compte de l'administration de la R durant 12 mois contre des germes sensibles, il est très probable que dans ce groupe, il y ait stérilisation des expectorations.

Tableau 4: Posologie de la phase initiale dans la sous-catégorie pour poly résistants

Poids au début de la phase	Km *1 gr*	Pto *250*	Ofx *200*	RHZE *150/75/400/275*	Autres possibilités en rapport avec RHZ
					RHZ *150/150/400*
=55 Kg	1	3	3	4	4
40 - 54 Kg	0,75	2	3	3	3
< 40 Kg	0,5	2	2	2	2

Poids au début de la phase	Pto *250*	Ofx *200*	RHE *150/75/275*	Autres possibilités en rapport avec RHZ
				RHZ *150/150/400*
=55 Kg	3	3	4	4
40 - 54 Kg	2	3	3	3
< 40 Kg	2	2	2	2

DEUXIEME PARTIE : INVESTIGATIONS SUR TERRAIN

CHAPITRE III: MATERIEL ET METHODES

Cette étude est réalisée dans la ville de Mbujimayi, province du Kasaï- oriental danssix centres de santé de diagnostic et traitement (CSDT) de la Tuberculose intégrée dans quatre HôpitauxGénéraux de Référence : l'Hôpital saint Jean Bonzola,l'Hôpital de Dipumba,l'Hôpital saint Jean-Baptiste de Kansele, et Centre Hospitalier presbytérien de Mbujimayi; ainsi que le centre de santé de Nyongolo /Police et la Prison centrale.

L'étude est retro-prospective et couvre la période d'une année civile soit du 01 juin 2014 au 11juin 2015.

La population cible est constituée par les tuberculeux pulmonaires à microscopie positive avec tuberculose multirésistante au sein des CSDT.

3.2.1. Collecte des données

Ont été inclus dans notre étude, tous les cas de tuberculose multirésistante sous traitement durant notre période d'étude, diagnostiquée par les prestataires de soins des structures d'étude au cours de la période d'étude et qui avaient volontiers accepté d'être soumis à l'interview.

L'étude repose sur un échantillon de 31 cas de tuberculoseenrôlés au niveau des différents CSDT conformément aux critères d'inclusion.

Les éléments suivants ont constitués les paramètres de la présente étude :

ü Les paramètres socio démographiques : âge, sexe, statut marital et le niveau d'étude ;

ü Les paramètres cliniques et thérapeutiques : notion d'abandon thérapeutique, notion d'observance thérapeutique, statuts alcoolique et tabagique ;

ü Le niveau de connaissance des patients sur la tuberculose pulmonaire : sa nature nosologique, son agent causal, la voie de transmission, la durée de traitement efficace contre la tuberculose.

Pour la récolte des données, les techniques d'interview et d'analyse documentaire ont été utilisées. Dans un premier temps le prestataire de soins dans le CSDT nous aaidé à repérer tous les cas de tuberculose multirésistante, ensuite après consentement du patient, nous lui administrions notre questionnaire et les éléments de réponse étaient recueillis sur une fiche d'enquête.

Les informations recueillies ont été traitées au moyen des logiciels Epi-info version 3.5.1 (CDC, USA, 2008) après encodage sur une feuille de calcul du logiciel Microsoft Excel 2003. Les données ont été présentées sous formes des tableaux comportant des effectifs (n) et des proportions (%), ainsi que des paramètres de position (moyenne) et de dispersion (Ecart type). Le test de Chi-deux a été calculé pour comparer les variables. Le seuil de 0,05 a été retenu.

Cette étude s'est réalisée après l'obtention d'une lettre de recherche auprès de la Faculté de Médecine et cette lettre a été présenté aux structures de soins qui ont servi de cadre d'études ; la confidentialité des données recueillies a été rendue possible grâce à un système d'encodage des enquêtés.

Les données ont été traitées de façon anonyme et confidentielle et elles ne peuvent être utilisées à un objectif autre que celui assigner à cette étude.

CHAPITRE IV: LES RESULTATS

Au total 1375 cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive ont été enregistrés pendant la période de notre étude parmi lesquels31avaient présenté une tuberculose à bacilles multirésistantssoit une prévalence de 2,25%.

CSDT	Effectif	%
CHPM	3	9,7
CS Nyongolo/Police	1	3,2
HGR Dipumba	3	9 ,7
HGR Kansele	8	25,8
HGR Kashala Bonzola Prison centrale	5 11	16,1 35 ,5
TOTAL	31	100

Les patients du CSDT de la Prison centrale sont les plus touchés par la tuberculose multirésistante aux antituberculeux soit 35,5%.

Tranche d'âge (en années	SEXE		Total *n (%)*
Tranche d'âge (en années	Masculin *n (%)*	Féminin *n (%)*	Total *n (%)*
22 - 28	11 (35,48)	1 (3,23)	12 (38,71)
29 - 35	7 (22,58)	1 (3,23)	8 (25,81)
36 - 42	6 (19,35)	1 (3,23)	7 (22,58)
43 - 49	1 (3,23)	0 (0,0)	1 (3,23)
50 - 56	1 (3,23)	0 (0,0)	1 (3,23)
57 - 63	2 (6,45)	0 (0,0)	2 (6,45)
Total	28 (90,32)	3 (9,68)	31 (100)

Les patients du sexe masculin de la tranche d'âge de 22 à 28 sont les plus touché avec 35,48% des cas. Comme le Chi2 calculé (18,31) est > au Chi2 tabulaire (31,58) pour un degré de liberté de 10, la différence est statistiquement significative.

CSDT	Statut marital		Total *n (%)*
CSDT	Célibataire *n (%)*	Marié *n (%)*	Total *n (%)*
CHPM	2 (6,45)	2 (6,45)	4 (12,90)
CS Nyongolo/Police	0 (0,00)	1 (3,23)	1 (3,23)
HGR Dipumba	1 (3,23)	2 (6,45)	3 (9,68)
HGR Kansele	2 (6,45)	6 (19,35)	8 (25,81)
HGR Kashala Bonzola	1 (3,23)	3 (9,68)	4 (12,90)
Prison centrale	5 (16,13)	6 (19,35)	11 (35,48)
Total	11 (35,48)	20 (64,52)	31 (100,0)

Il ressort de ce tableau que les patients mariés étaient majoritaires soit, 64,5% des cas.

Le CSDT de la prison centrale a regroupé beaucoup des patients avec TB-MR soit 35,48% dont 16,13% étaient célibataires et 19,35% des mariés. Mais la statistique ne montre pas une différence significative (

1,97 <

11,07).

V.5. Tableau n°5 : Répartition des patients selon les antécédents personnels

Antécédents	Effectif	%
*Alcoolisme*
Non	10	32,3
Oui	21	67,7
*Tabagisme*
Non	12	38,7
Oui	19	61,3
*Contage tuberculeux*
Non	13	41,9
Oui	18	58,1

Les notions d'alcoolisme, de tabagisme, et de contage tuberculeux étaient relevées respectivement dans 67,7%, 61,3% et 58,1% des cas.

Cette figure montre que 38,7% des patients tuberculeux multi résistants avaient déjà deux épisodes de tuberculose dans cette étude.

Figure n°1 : Répartition des cas selon le nombre d'épisodes de tuberculose

IV.7. Tableau n°7 : Répartition des patients selon leurniveau de connaissance de la tuberculose en fonction du niveau d'instruction

Connaissance de la TBC	Niveau d'instruction
	Primaire		Secondaire		Non instruit		Total	P
	n	%	n	%	N	%	N
TBC								0,05
Oui	4	12,9	12	38,7	1	3,2	17
Non	6	19,4	4	12,9	4	12,9	14
Episodes de contrôle
Oui	3	9,7	9	29,0	0	0	12	0,06
Non	7	22,6	7	22,6	5	16,1	19
Traitement
Oui	2	6,5	10	32,3	0	0	12	0,01
Non	8	25,8	6	19,4	5	16,1	19

Ce tableau montre que les patients de niveau secondaire avaient une bonne connaissance sur la tuberculose par rapport aux autres.Cependant, le khi2 utilisé révèle que la différence est significative (

23,59

18,31).

IV.8. Tableau n°8: Répartition des cas selon l'observance et les causes de la non observance aux antituberculeux

Prise régulière des antituberculeux	Effectif	%
OUI	23	74,2
NON	8	25,8
· Déplacement	1	3,2
· Distance	2	6,5
· Pensée être guérie	1	3,2
· Personnel de santé capricieux	1	3,2
· Rupture de stocks	1	3,2
· Sans raison	2	6,5

Sur 31 patients ayant développé la tuberculose multirésistante,8 patients soit 25,8% ne prenaient pas régulièrement les antituberculeux. La raison la plus évoquée par ces patients était la longue distance soit 6,5%.

La résistance secondaire (rechute, traitement après échec, traitement après interruption) était notée chez 18 patients soit 58,1%.

Parmi les31patients avec tuberculose multirésistante, 3 avaient la sérologie VIH positive, soit 9,67%.

CHAPITRE V : DISCUSSION ET COMMENTAIRE

Pendant la période sous étude, 1375 cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive ont été enregistrés parmi lesquels31avaient développéune tuberculose à bacilles multirésistants,soit une prévalence de 2,25%.

La prévalence de TB-MR trouvée dans notre étude est proche de celle trouvée en France par Adnaouil M. en 2009 qui était de 3,6%. Cependant, cette prévalence est inférieure à celle trouvéepar Souad E.(2013) au Maroc qui était de 7%.Nous estimons que la différence observée dans ces études est due aumode de recueil de données, le cadre d'étude et la population étudiée.

L'âge moyen dans notre étude est de 34,5 ans. La tranche d'âge comprise entre 22 et 28 ans était la plus touchéavec 38,71%. Cela peut s'expliquer par le fait que la population de notre étude était à majoritairementjeune.

Ces résultats denotre étude sontlégèrement supérieurs à ceux trouvés par Souad E.(2013)au Maroc qui montraient que l'âge moyen était de 31 ans. La tranche d'âge la plus concernée était celle comprise entre 15 et 45 ans (67,4%).Une étude réalisée par LompoB. (2007)au Burkina-Faso révèle une prédominance des cas de TB-MR dans la tranche d'âge comprise entre 25 à 34 ans avec 34,4% des cas.

Le sexe masculin était le plus touché par le phénomène demultirésistance aux antituberculeux avec une fréquence de 90,30%, lesex ratio est de 9,3 en faveur des hommes.Ceci peut être un fait du hasard faisant que les hommes soient nombreux que les femmes. Ces résultats rencontrés dans notre étude sont proches d'autres études africaines(Domond F., 1996; Braun E. et al, 2012 ; Pablos M. et al, 1997).

Les patients non instruits représentaient 16,1% contre 89,9% des patients instruits.Ces résultatssont similaires à ceux deBraun E.(2012)en France oùles patients non instruit représentaient 14,4%.

En rapport avec la connaissance sur la tuberculose, nous avons noté que les patients de niveau secondaire avaient une bonne connaissance sur la tuberculose par rapport aux autres. Cependant, le khi-deux utilisé révèle que la différence est significative (

23,59

18,31).

Les antécédents d'alcoolisme, de tabagisme et de contage tuberculeux étaient relevée respectivement dans 67,7% ; 61,3% et 58,1% des cas. Nos résultats sont supérieurs à ceux rapportés dans la littérature. En effet, dans l'étude de Souad(2013) au Maroc, la notion de contage tuberculeux était retrouvée dans 16,7% des cas etcelle du tabagisme dans 26,7% des cas.

Dans notre étude,la résistance primaire, c'est-à-dire la résistance retrouvée chez les nouveaux cas était de 41,9%. Cette proportion est au-dessus du seuil critique fixé par l'OMS de 10% (Boulahbalet al,2004).

Cette augmentation de la prévalencede multirésistanceexprimerait le fait que les souches multirésistantes des BK sont réellement présentes dans la ville de Mbujimayi.Ceci corrobore l'idée de Boulahbalqui pense que la résistance primaire est le reflet de l'importance du réservoir de souches résistantes parmi les cas déjà traités.

La résistance secondaire dans notre étude était de 58,1%. Cette proportion est en deçà du taux de résistance secondaire observé par Sangaré et al.(2010), qui était de 66,7% dans une étude menée au Benin.Cela peut s'expliquer par le fait qu'il y a une variabilité géographique sur la distribution des résistances aux médicaments antituberculeuxcomme le soulignaient Shao et collègues (2011).

Laco-infectionTB-MR et VIH était noté dans 9,67% des cas dans notre série.Ces résultats sont superposables à ceux trouvés par Lompo au Burkina-faso et par Braun en France avec respectivement 9,2% et 9,67% des cas ; mais ils restent inférieurs à ceux deDomond(2012) au CHU d'Amien, soit 4%.

Selon lalittérature,la co-infection tuberculose et VIH dans une population très exposée au BK, est un facteur multiplicateur de la morbidité et de la mortalité de la tuberculose, augmente par conséquentle nombre d'isolats multirésistants(Narai J, 2012).

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

La tuberculose multirésistante est un problème mondial de santé publique et la ville de Mbujimayi n'en est pas épargnée.

Au terme de cette étude,nous avons trouvé uneprévalence de la tuberculose multirésistancede 2,25% dans les CSDT de la ville de Mbujimayi et que leCSDT dela prison centrale regorgeun grand nombre de tuberculeuxmultirésistants, soit 35,5% des cas. L'âge moyen est de 34,5 ans tandis quele sexe masculin est le plus touché avec 90,32% des cas.Les antécédentspersonnels d'alcoolisme, de tabagisme et de contage tuberculeux étaient beaucoup plus retrouvés avec respectivement 67,7%, 61,3% et 58,1% chez ces patients. L'observance aux antituberculeux était notée dans 74,2% des cas et la longue distance est la raison la plus évoquée par les patients pour la non observance, soit 6,5%. La sérologie à VIH positive est retrouvée dans 9,67% des cas.

· Organiser régulièrement des campagnes d'éducation, d'information et decommunication (au moins par trimestre) pour le changement de comportement des populations ;

· Organiser annuellement des formations à l'intention des personnels de santé prenant en charge la lutte contre la tuberculose;

· D'aborder ce sujet sous d'autres aspects comme l'étude des facteurs de risques de la TB-MR dans les CSDT de Mbujimayi.

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Prévalence de la tuberculose multiresistante sur la ville de Mbujimayi

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