ANNEXE
FICHE DE COLLECTE DE DONNEES SUR LA PREVALENCE DU VHC PARMI
LES DIABETIQUES DE BUKAVU.
I. DONNEES SOCIO-EPIDEMIOLOGIQUE
1. Age :.........(ans)
2. Sexe : Masculin :
Féminin :
3.
Profession :.............................................................
4. Etat Civil : Marié :
Célibataire : Divorcé (e), veuf
(ve)
5. Adresse : Commune d'Ibanda
Commune de Kadutu
Commune de Bagira
Hors ville de Bukavu
6. Ancienneté du
diabète :...................................
7. Niveau d'instruction : Diplômé (e)
d'état : Gradué (e)
Licencié (e)
Docteur ou spécialiste Aucun niveau
II. DONNEES CLINIQUES, PARACLINIQUES ET
THERAPEUTIQUES
8. Habitudes alimentaires :
· Alcool
· Maigre :
Normal :
Surcharge pondérale
Obésité grade I :
Obésité grade II :
Obésité morbide :
Sous mesure Hygiéno-diététique
Sans mesure Hygiéno-diététiques
9. Indice de Masse corporel :
Taille :......(mètres)
Poids :......(kilogrammes) IMC=.......... :
10. Complications du Diabètes :
· Les complications signalées :
·
Aigues :..........................................Chroniques :.................................
· Les complications observées :
·
Aigues :...........................................Chroniques :.................................
11. Traitement :
· ADO + INSULINE
· ADO
· INSULINE
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