Les facteurs entravant la performance de l’équipe mobile au niveau de la province d’Agadir Idaoutanan

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ROYAUME DU MAROC

MINISTERE DE LA SANTE

DIRECTION REGIONALE DE LA SANTE

A LA REGION DE SOUSS MASSA DARAA

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INSTITUT DE FORMATION AUX CARRIERES DE SANTE AGADIR



Les facteurs entravant la performance de l'équipe mobile

au niveau de la préfecture d'Agadir Idaoutanan

Juillet 2012

Mémoire présenté pour l'obtention du diplôme de 2^ème cycle des EPM
Section : Surveillant des services de santé

1ére Cohorte 2010-2012

Elaboré par El hafsi Rachid

Encadré par Lahoussine REZOUKI IDE GP. Major du SIAAP. Agadir IO Brahim ELBAZ IDE 1^ier G, infirmier chef de la CSR belfaa. Province Chtouka Ait Baha Membres de jury Mr. Brahim AIT BOUHOUCH IDE GP. Responsable du programme national d'immunisation à la province de Chtouka Ait Baha. Mlle. Maryama EL GOURJT Enseignante à l'IFCS d'Agadir

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Remerciement

Tout d'abord je tiens à remercier Mr El Houcine Razouki, mon encadrant de mémoire, qui m'a accompagné tout au long de ce travail avec ses éclairages pertinents, il m'a également permis de cultiver le sens du travail, de la recherche sans perdre de vue les objectifs poursuivis.

Mr El Baz Brahim, lauréat du deuxième cycle, l'infirmier chef du centre de santé de belfaa, pour sa disponibilité, son aide et son soutien qu'il m'a apporté pour l élaboration de cette étude.

Ensuite, je remercie tout le personnel des ESSB de la préfecture d'Agadir et du SIAAP pour leur disponibilité témoignée lors de mon enquête et la qualité de leur accueil. Ce personnel et les réponses qu'ils ont donnés à mes nombreuses questions ont favorisé ma compréhension de la problématique ainsi que l'acheminement de ma réflexion individuelle.

Par ailleurs, je tiens également à remercie Mr le directeur El Miri Mohammed et tous les enseignants au niveau du 2^ème cycle pour leur encadrement, leur disponibilité et leur dévouement tout au long de ma formation durant ces deux années.

Finalement, un grand salut à tous mes camarades, les étudiants de la ^1ière cohorte de la section surveillant des services de santé d'Agadir, pour la bonne atmosphère d'entente, ainsi pour l'esprit de solidarité qui a toujours régné entre nous.

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Table de matières

Remerciement i

Table de matières ii

Liste des figures v

Abréviations Et Acronymes vi

Résumé vii

Introduction 1

Première partie :La phase conceptuelle

I. Problématique 3

II. La recension des écrits 7

1. Généralités 7

2. Les facteurs influençant la performance de l'équipe mobile : 11

III. Le cadre de référence 20

IV. But et question de la recherche 21

1. But de la recherche 21

2. Question de la recherche 21

V. Définitions opérationnelles des concepts 22
Deuxième partie :La phase Méthodologique

VI. Le devis de recherche 24

1. Type d'étude 24

2. Site et lieu de l'étude 24

3. Population cible et échantillonnage 26

4. Critère d'inclusion et d'exclusion 26

5. Méthodes et instruments de collecte des données 27

6. Méthodes d'analyse des données 28

7. Pré-test des instruments de mesure 29

8.

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Considérations éthiques 29

9. Déroulement de la collecte : 30
Troisième partie : La phase Empirique

VII. Présentation des donnés de l'étude : 31

1. Résultats du questionnaire 31

2. Résultats des interviews 50

VIII. Interprétation et discussion des résultats 55

IX. Description des forces et limites de l'étude 62

X. Recommandations/ Suggestions 64

1. La formation 64

2. La pratique 64

3. La gestion 64

4. La recherche 66

Conclusion 67

Références bibliographiques

Annexes

iv

Liste des tableaux

Tableau n° 1 : Les populations par C/S .25

Tableau n° 2: L'offre de soins par la stratégie mobile ..25

Tableau n° 3 : Le paquet d'activités et la satisfaction de la population par l'EM....37

Tableau n° 4 : Les membres constituants l'équipe mobile 38

Tableau n° 5 : Proposition des membres de l'EM selon le personnel .39

Tableau n° 6 : La dotation médicamenteuse de l'EM 42

Tableau n° 7 : le système d'information de l'équipe mobile 44

Tableau n° 8 : La relation culture et les activités de l'EM ...46

Tableau n° 9: Les éléments culturels qui entravent la transmission de

l'information 46

Tableau n° 10: La présentation de la population au PDR .....47
Tableau n° 11 : les intervalles de déroulement des séances de l'équipe mobile........47

v

Liste des figures

Figure n°1 : Le cadre conceptuel de la performance de l'équipe mobile 20

Figure n° 2: La répartition du personnel selon le sexe 31

Figure n° 3: La répartition du personnel selon l'âge 31

Figure n° 4: La répartition du personnel selon le grade 31

Figure n° 5: La répartition du personnel selon l'ancienneté d'activités dans l'équipe

mobile 32

Figure n° 6: La répartition du personnel selon le lieu d'exercice 32

Figure n° 7: La répartition du personnel selon l'ancienneté au niveau des ESSB 32

Figure n° 8: Degré de réalisation des activités de PF	..33
Figure n° 9: Fréquence de réalisation des activités de PSGA	.34
Figure n° 10: Degré de réalisation des activités de la santé de l'enfant	35

Figure n° 11: Fréquence de réalisation des activités sanitaires de l'équipe mobile..35

Figure n° 12: Représentation des réalisations des activités curatives	.36
Figure n° 13: Le temps alloué pour chaque point de contact	38
Figure n° 14: Le choix des membres constitutifs de l'équipe mobile	39

Figure n° 15: La satisfaction du personnel de la constitution actuelle de l'EM.......39 Figure n° 16:La participation du personnel à une formation sur la gestion de l'EM.40

Figure n° 17: Le besoin de formation en matière de l'EM .40

Figure n° 18: Le type de formation dont le personnel à besoin 40

Figure n° 19: L'existence d'un moyen de mobilité par C/S .40

Figure n° 20: L'origine du moyen de mobilité utilisé par l'équipe mobile .40

Figure n° 21: Degré d'adaptation du véhicule de l'équipe mobile 40

Figure n° 22: Le trajet adapté par l'EM 40

Figure n° 23: Le rythme de passage de l'EM 42

Figure n° 24: La régularité du passage de l'EM 42

Figure n° 25: Les contraintes qui entravent le passage de l'EM ...43

Figure n° 26: Les critères de choix du PDR .43

Figure n° 27: Niveau de choix du PDR 43

Figure n° 28: Nombre de points programmés par jours 43

Figure n° 29: La participation du personnel à l'évaluation des activités de l'E 44

Figure n° 30: La réalisation de la supervision auprès des membres de l'M .45

Figure n° 31: Information de la population du passage de l'EM 45

Figure n° 32: Participation des élus à l'organisation de l'EM .45

Figure n° 33: Participation des autorités et des élus à l'EM 46

Figure n° 34: Degré du respect des principes éthiques 47

vi

Abréviations Et Acronymes

AA : Ancien acceptante

A IO : Agadir Idaoutanan

CPN : Consultation prénatale

Cpost N : Consultation post-natale

C/S : Circonscription sanitaire

CS : Centre de santé

CSCA : Centre de santé communal avec module d'accouchement

DIU : Dispositif intra-utérin

DR : Dispensaire rural

EM : Equipe mobile

EMSP : Equipe mobile de santé publique

ESSB : Etablissement de soins de santé de base

FAP : Femme en âge de procréer

FMAR : femme mariée en âge de procréer

IEC : Information, éducation et communication

IDE : Infirmier Diplômé d'état

INDH : Initiative nationale pour le développement humain

IRA : Infection respiratoire aigue

JNV : Journée nationale de vaccination

LT : Ligature de trompe

MS : Ministère de la Santé

NA : Nouvelle Acceptante

OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisation non gouvernementale

PDR : Point de rassemblement

PEC : Prise en charge

PMA : Paquet minimum d'activité

PSGA : Programme de surveillance de la grossesse et de l'accouchement

SIAAP : Service des infrastructures et d'actions ambulatoires provinciales

SMI/PF : Santé maternelle et infantile/Planification familiale

VAR : Vaccin anti rougeoleux

VAT : Vaccin anti tétanique

VMS : Visite médicale systématique

VTT : Véhicule tout terrain

Mots clés : l'équipe mobile, les facteurs entravant, la performance, Agadir Idaoutanan.

vii

Résumé

Pour faire face à l'évolution démographique et atténuer son impact sur le fonctionnement des établissements de santé dans les années à venir, la création des équipes mobiles s'inscrit dans l'organisation actuelle des filières de l'offre de soins. Tous les indicateurs montrent que les performances réalisées par ces équipes mobiles demeurent en deçà des attentes du système de santé et de la population. D'ailleurs, Cette problématique a été constatée à travers une irritation personnelle observée au cours du stage de la première année du 2ème cycle des études paramédicales au niveau de SIAAP de la préfecture d'A.I.O. C'est dans ce contexte que nous avons mené cette recherche pour décrire les principaux facteurs entravant la performance de l'équipe mobile au niveau de la préfecture d'A.I.O.

La démarche de recherche adoptée repose sur une étude descriptive quantitative de niveau I. Pour la collecte des données, nous avons utilisé 30 questionnaires destinés au personnel de santé en plus d'un guide d'entretien avec les responsables provinciaux.

Ainsi, les principaux résultats peuvent se présenter comme suit (a) Facteurs liés au paquet d'activité et la qualité des prestations offerte : le paquet d'activité réellement délivré par l'EM connaît beaucoup d'insuffisances, La non diversifications des interventions de l'équipe, la consultation médicale n'est pas toujours réalisée ainsi que le suivi des malades souffrant des maladies chroniques, le paquet d'activité ne satisfait pas totalement les besoins de la population ; (b) concernant ceux liés aux moyens et ressources : l'effectif insuffisant, la démotivation du personnel le manque de sécurité contre les risques, manque de compétence, le manque d'équipement médico-technique et du mobilier adapté aux activités de l'EM, l'absence de dotation en médicaments propre et réservé à l'EM; (c) quant à ceux liés à l'Organisation : La difficulté liée à la programmation des PDR dont le passage n'est pas toujours régulier ; absence de supervision et de démarche d'évaluation et enfin l'absence d'un système d'information; (d) pour les facteurs liés à la participation communautaire : L'implication des communes et des autorités locales reste faible et e) pour ceux liés l'environnement : Le climat et l'accessibilité géographique peut entraver la réalisation des équipe mobiles, l'indisponibilité de locaux adaptés. À la fin du travail nous avons pu ressortir des suggestions jugées utiles à une performance meilleure de l'équipe mobile.

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Introduction

Le système de santé au Maroc est caractérisé par une trilogie, à savoir, le secteur traditionnel, le secteur privé et le secteur public. Etant le plus grand pourvoyeur de soins à l'échelon national, le système public est organisé en réseau hospitalier et en réseau de soins de santé de base (RSSB).Ce dernier constitue généralement pour la population le premier niveau de soins (Ministère de la santé.2008).

Cependant, les caractéristiques géographiques du milieu rural, et plus précisément l'accessibilité physique, culturelle, financière, ainsi que la dispersion de la population, l'indisponibilité des formations sanitaires à proximité empêchent encore la réalisation d'une couverture sanitaire totale (Ministère de la santé. 2011).

Pour amenuiser ces effets, la couverture sanitaire fait appel à deux stratégies, à savoir, la stratégie fixe et mobile. La stratégie de couverture sanitaire par le mode mobile préconise trois modalité de couverture : a) l'itinérance classique ou visite à domicile ; b) l'itinérance par point de contact ; c)l'équipe mobile.

Cette dernière modalité s'appuie sur la constitution d'une équipe, avec un moyen de mobilité (véhicule) adapté au terrain, dont la fonction principale est d'assurer les prestations essentielles pour étendre la couverture sanitaire aux populations inaccessibles au mode fixe et à l'itinérance. Cette stratégie occupe une place importante au niveau de la région Souss Massa Daraa. Il va sans dire que ce mode de couverture n'est pas de création récente. Sa première conception remonte à la période du protectorat et au début de l'indépendance (Aabir et al, 1998)

Cependant, cette stratégie s'est heurtée, historiquement, à des problèmes et à des limites dont l'opinion générale des professionnels de santé et de la

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population sur son efficacité, voir son utilité devient de plus en plus défavorable. D'ailleurs, l'analyse des indicateurs relatifs à l'accès aux soins et à la couverture par les services de santé, laisse apparaitre des écarts relativement importants entre le milieu urbain et rural d'une part et les attentes de la population et l'offre proposée par l'équipe mobile d'autre part (Ministère de la santé, 2006).

Afin d'améliorer le niveau de la couverture sanitaire des populations, le plan de santé rurale, en tant que composante essentielle du plan stratégique 2008-2012 du Ministère de la Santé concrétise le principe d'égalité entre milieu par une prise en charge effective de la population en matière de soins de santé essentiels. C'est dans cette perspective que nous avons mené ce travail, à travers la détermination des facteurs qui peuvent influencer la performance de l'équipe mobile au niveau de la préfecture d'Agadir idaoutanan.

Les différents phases ayant conduit au but de cette étude se présentent comme suit :(a)la phase conceptuelle qui est consacrée à la formulation de la problématique, la recension des écrits et la présentation du cadre de référence, (b) la phase méthodologique qui est réservée à la description du milieu d'étude, de la population cible, de l'échantillon et des outils de collecte des donnés, (c) la phase empirique qui est destinée à la présentation des principaux résultats de la discussion aboutissant finalement à des recommandations qui découlent des résultats obtenus afin de contribuer à l'amélioration des populations en matière des soins de santé essentiels.

Première

partie :

Phase

conceptuelle

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I. Problématique

Le concept de soins de santé primaire tel que défini à la conférence d'alma ATA en 1978 est un moyen d'organisation des soins de santé qui est largement reconnu comme une solution universelle pour améliorer le bien-être de la population dans le monde (Ministère de la santé, 2009).

En s'inscrivant dans cette démarche, plusieurs pays ont développé des actions qui intègrent des plans de développement de la couverture sanitaire fixe (conçu pour offrir des services de santé de proximité) et mobile en milieu rural. Comme stratégie complémentaire du mode fixe, le mode mobile, avec ces

composantes opérationnelles à savoir l'équipe mobile et l'itinérance, visent à
rapprocher les services de santé et les prestations de soins de la population rurale et ce en améliorant l'accessibilité géographique.

En effet, les caractéristiques géographiques du milieu rural, particulièrement la dispersion des localités d'une taille très réduite et d'une densité variable, l'éparpillement et l'éclatement de l'habitat (généralement des maisons ou groupes de maisons éparpillées), des voies et des moyens de communication insuffisants et difficile ont été à la base du développement de la stratégie de couverture par le mode mobile (Ministère de la santé, 2011).

Pour remédier à la situation où l'accès aux soins par le malade en milieu rural, reste rare ou tardif, des unités mobiles de santé (UMS) ont été utilisées dès 1951 dans les zones tribales de l'Inde, dans le but d'améliorer l'accès aux services de la santé pour les personnes vivant dans des zones mal desservies et inaccessibles (Laveissiere et Meda, 1993 ; Du-Mortier, Michel, Berzig et Perrin, 2006).

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L'unité (équipe) mobile est une unité de prestation des services de santé de qualité aux populations n'ayant pas ou difficilement accès aux dits services, composée d'une équipe pluridisciplinaire se déplaçant grâce à un véhicule adapté aux conditions géographiques pour mettre en oeuvre le paquet minimal de soins de santé de base (Ministère de la Santé de la République de Djibouti, 2006).

Comme pays adhérant aux principes de la déclaration d'Alma Ata, le ministère de la santé au Maroc a développé au profit de la population rurale un nouveau plan d'extension de la couverture sanitaire visant à apporter à la majorité de la population des prestations de soins de santé de base dans le cadre de la stratégie de couverture sanitaire mobile. La proportion de la population couverte par la stratégie de l'équipe mobile - au delà de dix km- représente 24,0% de la population marocaine (direction de la population Maroc, 2009). De même, le mode de couverture des populations en milieu rural n'est assuré par les formations fixes que dans 50,7% des cas et le reste de la population devrait être desservie par le mode mobile (Direction de la population, 2009).

Cette stratégie de couverture sanitaire, soutenue par les efforts du gouvernement pour le développement socio-économique du monde rural, permettant de satisfaire non seulement les besoins en soins préventifs (santé maternelle et infantile, y compris la planification familiale et la lutte contre les maladies), mais également la demande exprimée en soins curatifs en développant le niveau de compétence et d'équipement des centres de santé et dispensaires et en facilitant l'accès aux formations hospitalières(Ministère de la santé, 2008). Les résultats de ce modèle sont encourageants tel que l'amélioration de l'accès aux groupes de population dans les zones difficiles au système de santé, réduction des cas d'hospitalisation et donc des coûts, dépistage, diagnostic précoce de certaines

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maladies (cataracte, la tuberculose...etc.) et d'orientation en temps opportun des cas nécessitant une hospitalisation (Du-Mortier et al, 2006).

Selon Dash et al (2008) le but de ses équipes est d'améliorer la disponibilité et l'accès à la qualité des soins de santé par les gens, surtout pour ceux résidant dans les zones rurales, les pauvres, les femmes et les enfants.

Cependant, L'évolution de ce mode mobile s'est heurtée, historiquement, à des problèmes et à des limites car selon Maazouzi ; Fkri-benbrahim ; Atif et Touil (2005) les performances de ce mode mobile en terme de couverture et de contribution à l'offre de soins sont faibles, si bien que l'on peut dire qu'une partie de la population rurale n'a que peu accès aux soins. Aussi, le MS (2007) a mis l'accent sur la faible production et participation de l'équipe mobile à l'offre de soins en milieu rural, qui est sensée compléter la couverture du mode fixe. D'autre part, les réalisations produites par l'EM comparées à celles du fixe sont très faibles (Vandenbusche, 2009).

Par conséquent, Cette situation peut produire : a) des suites négatives, vue que dans un premier temps il y'aura une régression dans le taux de dépistage des personnes atteintes de maladies chroniques, ce qui entraine une réduction de la qualité de leur prise en charge et aussi de leur accompagnement (Bacon-ML et al, 2004) ; b) la faiblesse des réalisations des activités de l'équipe mobile engendre des répercussions négatives sur le système de santé qui se manifestent par l'insatisfaction des patients et des professionnels (Decelle, 2011) ; c) l'absence de sécurité en matière de santé et de nutrition (Jensen Mk, 2011), d) l'insatisfaction des patients et des professionnels (Decelle, 2011) ; e) l'image négative perçue par la population(MS, 2005) et f) une dégradation de la santé humaine (Médecin du Monde, 2011).

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Lors du stage de la première année du deuxième cycle des EPM, l'auteur a constaté au niveau de la préfecture d'A.I.O que la part de l'équipe mobile dans les réalisations globale (fixe et mobile) reste faible :(a) consultation curatives (1%),(b) la vaccination des femmes par le VAT (6%), (d) la vaccination des enfants par VAR (15%), (e) consultation prénatale (16%), (f) consultation postnatale (8%) et (g) le taux de dépistage des hypertendus et des infections sexuellement transmissibles reste aussi insignifiant avec un pourcentage qui est respectivement de 0,13% et 0,06% (SIAAP d'Agadir IO, 2010).

C'est dans cette optique, que l'équipe mobile a été instaurée depuis 1986. Seulement après 26 ans de sa mise en oeuvre, l'opinion générale des professionnels de santé et de la population sur son efficacité et sur efficience, voire son utilité devient de plus en plus défavorable (Aabir et al, 1998)

Il conviendrait donc de se pencher sur l'étude des déterminants de ces dysfonctionnements visant l'amélioration de la couverture par des soins de santé primaires de proximité destinés aux populations ayant des difficultés d'accès au système de soins.

Partant de ce constat, ce travail de fin d'étude vise à explorer les facteurs qui entravent la performance de l'équipe mobile dans la couverture sanitaire au niveau du réseau de soins de santé de base en choisissant comme champ d'investigation la préfecture d'AGADIR IDA OUTANAN.

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II. La recension des écrits

1. Généralités

Depuis la déclaration d'Alma Ata en 1978 plusieurs pays ont adhéré aux principes de SSP. Dans ce contexte, des réflexions sur les méthodes de couvertures sanitaires ont été menées pour répondre aux besoins sanitaires de base de toute les populations d'une façon équitable. Ces réflexions ont abouti

à la conception des stratégies complémentaires mobiles et à l'élaboration des plans d'extension de ladite couverture.

En Europe, les équipes mobiles se sont développées dans des contextes culturels et historiques très divers. Cette diversité se reflète dans les différentes façons avec lesquelles les pays se sont confrontés aux principaux problèmes démographiques à l'époque et leurs conséquences (Markstein et Colin, 2003).

Selon Cayla (2002), l'Equipe Mobile de santé à Toulouse, n'est pas une formule plaquée d'essence purement institutionnelle. Sa mise en place renvoie à un questionnement de promotion de la santé en direction du public le plus marginalisé qui s'inscrit dans une histoire longue.

Les unités mobiles au Maroc ne sont pas de création récente. Leur première conception remonte à l'indépendance ; à l'époque, le ministère de la santé publique avait mis en circulation des équipes mobiles chargées de fournir des prestations sanitaires à la population lors des rassemblements dans les souks. En plus de la fourniture des prestations, il incombait à ces équipes le rôle d'information et de motivation des populations sur les problèmes qui menacent leur santé (Aabir et al, 1998).

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Dans un deuxième temps, les responsables sanitaires ont renforcé les activités d'éducation pour la santé par le lancement d'unités audio-visuelles (U.A.V) dans le but de sensibiliser les populations. Pour répondre aux besoins des populations rurales, une structure de prise en charge des mères et des enfants s'est ajoutée avec la mise en fonction de véhicules de P.S.M.E itinérante.

Depuis le début des années 80, le ministère de la santé a développé au profit de la population rurale un nouveau plan d'extension de la couverture sanitaire visant à apporter à la majorité de cette population des prestations de soins de santé de base dans le cadre de la stratégie des soins de santé primaires. Cette extension de la couverture sanitaire vise à rapprocher les services de santé et les prestations de soins de la population rurale et ce en améliorant l'accessibilité géographique.

Actuellement, vu la transition épidémiologique et démographique de la population marocaine, les unités médicales mobiles sont très intéressantes dans les cas de pathologies chroniques lentes et elles sont décrites comme très utiles pour les actions de dépistage du cancer du sein et de l'utérus, tuberculose et plus largement, pour les activités de promotion de la santé et de prévention comme les consultations prénatales ou les vaccinations.

1.1. La stratégie mobile :

Elle est développée à partir d'une formation sanitaire de soins de santé de base rurale et s'adresse à la population située en dehors de son aire d'influence et ayant des difficultés pour utiliser les services qu'elle offre. Elle constitue le prolongement des services de la formation qui vont concerner la population du territoire desservi.

Ce mode de couverture, dont la finalité est de soutenir et de renforcer le mode fixe pour élargir la couverture, permet la fourniture des prestations sanitaires à

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domicile ou à sa proximité. Trois modalités sont préconisées a) l'itinérance classique qui s'effectue de porte à porte, par un moyen de transport adéquat, avec une série d'actions plus étoffées et un nombre raisonnable de foyers à visiter par jour, b) l'itinérance par point de contact il s'agit du même type de modalité que l'itinérance classique avec les même moyens mais au lieu de visiter foyer par foyer, l'itinérant rencontre la population à un lieu déterminé de certaines localités sélectionnées, connus et acceptées par tous et appelées point de contacte et c) l'équipe mobile qui s'appuie sur la constitution d'une équipe mobiles dotée d'un véhicule ; sa fonction de base est d'assurer les prestations sanitaires essentielles pour étendre la couverture sanitaire aux populations non touchées par aucune des modalités précédentes. Cette activé est réservée aux régions d'accès difficile et s'opère par points de rassemblement.

1.2. Définition des concepts :

Equipe mobile

Selon Cayla (2002), La définition exacte de l'équipe et son affichage institutionnel sont restés flous pendant une période initiale de quelques mois (Équipe mobile de soins ambulatoires, équipe mobile sociale et de soins infirmiers ...).

L'équipe mobile selon Côté (2000) est considérée comme un véhicule « tout terrain » hautement équipé, qui se déplace avec un paquet de services vers un plus grand nombre de population les plus défavorisées pour leur éloignement des formations sanitaires, cette équipe mobile sert ainsi de charnière entre le milieu institutionnel et les services externes, ainsi son action est complémentaire de la couverture sanitaire déjà existante.

En plus, l'équipe mobile est une unité de prestation des services de santé de qualité aux populations n'ayant pas ou difficilement accès aux dits services,

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composée d'une équipe pluridisciplinaire se déplaçant grâce à un véhicule adapté aux conditions géographiques pour mettre en oeuvre le paquet minimal de soins de santé de base ( OMS- Djibouti, 2006).

Couverture sanitaire

C'est l'offre de prestations ou de services de santé à une population, par le développement d'un dispositif ou d'unités sanitaires opérationnelles dont la finalité est de prendre en charge les besoins en matière de soins, de prévention et de réhabilitation de cette population (MS, 2007).

La performance

Ce mot, inspiré de l'ancien français du seizième siècle « parformance », vient de l'anglais (1839) « parformer » qui signifie « accomplir, exécuter ». La performance recouvre à la fois l'efficacité socio-économique (la prestation de soins répond-elle aux besoins de santé, est elle adaptée au standard de qualité attendu ?), l'efficience (la réalisation du service se fait-elle au moindre coût ?) et la qualité de service (l'accessibilité des soins, les délais d'attente, etc.) ». (Blanc, 2007).

Dans ce cadre, « est performant dans l'entreprise tout ce qui, et seulement ce qui, contribue à améliorer le couple valeur -coût » (Lorino, 1996). La mesure des performances n'est pas un objectif en soi mais un moyen mis à la disposition pour progresser. Baudeau et Pereira (2004) affirment que la performance dans le domaine de la santé fait appel, d'une part, à l'efficacité qui met en relation les résultats obtenus et les objectifs fixés, d'autre part à L'efficience qui met aussi en relation les résultats obtenus et les moyens utilisés (ou les coûts engendrés).

Ainsi, Nous dégageons trois niveaux de réponse, nous sommes performants car le plan d'action prévu a été réalisé, nous sommes performants car notre plan d'action est performant, c'est-à-dire qu'il donne les résultats les plus probants ou

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nous sommes performants car les résultats de notre plan d'action sont plus importants que ceux des autres (Lamani, 2006).

La performance de l'équipe mobile

la performance d'une organisation (entre autre l'équipe mobile) est un construit multidimensionnel mesurant le degré par lequel l'organisation accomplit sa mission. Elle est déterminée par l'équilibre dynamique entre quatre fonctions à savoir l'atteinte des buts, la production, l'adaptation à l'environnement et le maintien des valeurs et de la culture organisationnelle (Al Amri, 2010).

2. Les facteurs influençant la performance de l'équipe mobile :

La performance des activités de l'équipe mobile qui assure les fonctions essentielles de dépistage, de traitement, de vaccination et de chimio-prophylaxie, est influencée par des facteurs tels que ceux liées au contenu du paquet minimum d'activité (Benjamin, 2002 ; OMS, 2006).

Cayla (2002), a soulevé que l'absence des interventions diversifiées, la complexité et l'insuffisance des dispositifs fournis lors des équipes mobiles répercutent négativement sur le versant de la promotion de la santé chez le public défini.

Selon Maazouzi, Benbrahim, Atif et Touil (2005), les mauvaises réalisations au niveau des différentes activités de l'équipe mobile sont dues à la charge du paquet d'activité.

En plus , Barbieri et Cantrelle (n.d) affirment que, le rôle des équipes mobiles est limité à un nombre restreint d'activités. Dans cette optique, Dash et al (2009) constatent que les services offerts par les unités mobiles de santé (UMS), sont des services qui ne peuvent pas toujours répondre aux exigences et aux attentes

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des populations, par exemple, pour traiter des maladies chroniques, ou fournir d'autres soins complémentaires.

Le rendement de l'équipe mobile est aussi influencé par la qualité des prestations, Mino (2007) exprime que la qualité des interventions des EMSP reste limitée vu que la gestion des symptômes et des pratiques sont affectées dans le temps (à quelques visites), dans leurs objectifs (régler ponctuellement un problème clinique). Cette situation selon Michaud (2005), n'aide pas à réaliser des soins minutieux, adaptés pour chaque cas.

D'après une étude réalisée en Inde sur une population de 40 à 60 patients pendant une durée de 3 heures, les UMS préservent en moyen 3 minutes pour chaque malade, ce qui retentit sur la qualité des soins, de gain de confiance auprès des populations desservies (Dash et al, 2009).

L'adaptabilité des ressources est un déterminant qui retentit sur la performance de l équipe mobile, d'ailleurs constatent qu'il est très difficile de réaliser les activités lors des EMS vu le cadre d'intervention qui est très large et la complexité de la tâche par rapport à l'effectif qui est réduit (Girard, Estecahandy et Chauvin, 2009). Devant cette situation, les professionnels de santé ont tendance à abandonner leurs activités (Dash et al, 2009).

Un autre facteur s'ajoute au précédent, c'est celui des ressources humaines. Girard, Estecahandy et Chauvin (2009) soulèvent que le manque de moyen humain est un facteur préoccupant qui retentit sur les réalisations de l'équipe mobile.

De sa part, Mino (2007) exprime que le problème principal de l'organisation des équipes mobiles est lié à la faiblesse des moyens humains.

Dans le même sens, Rombeau (2009) exprime qu'une insuffisance des ressources humaines et vu l'ampleur des problèmes rencontrés, un sentiment de

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frustration et d'insatisfaction s'installera chez la majorité des collaborateurs de l'équipe mobile.

Ainsi, Laveissiere et Meda (1993) affirment que la carence en ressources humaines freine le déroulement normal des activités de l'équipe mobile.

Sans omettre que le manque de ressources financières reste la chose la plus redoutable pour les dirigeants de santé pour organiser des équipes mobiles à cause du coût élevé des opérations (Laveissiere et Meda, 1993).

Dans la même optique, la vétusté des moyens de locomotion, la durée de vie des véhicules qui sont mis à la disposition de l'équipe mobile, l'augmentation des prix du carburant et les frais d'entretiens supplémentaires qu'engendre l'engin réservé aux équipes mobiles sont toutes des causes alarmantes d'ordre financier qui répercutent sur le fonctionnement des équipes mobiles (Pepin et al, 1989).

En plus, Selon Maazouzi et al (2005) les réalisations médiocre au niveau de l'équipe mobile sanitaire sont dues essentiellement à l'insuffisance des moyens de déplacement pour le personnel de santé.

La Banque mondiale en Amérique latine et des Caraïbes (2009) constate une absence d'un budget pour le transport dans les départements ruraux et par conséquent des résultats négatifs pour un système de santé en milieu rural

Nezhir Ould Hahmed (2004), souligne que le sous-équipement des équipes mobiles, en particulier en matériel pour la vaccination, les fréquentes ruptures de stocks de médicaments engendre des résultats non satisfaisants pour les programmes de santé.

La formation du personnel de santé est un autre facteur influençant les réalisations des équipes mobiles. Le ministère de la santé (2009) affirme que le système de santé marocain est dépourvu d`une filière de formation destinée à un

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certain type d»agent de santé communautaire pour la réussite de l'équipe mobile communautaire.

En plus, la plupart des équipes n'ont pas les compétences de bases nécessaires pour travailler efficacement dans un environnement particulier et se heurtent à des situations difficiles, ce qui explique les réalisations de l'équipe mobile qui ne sont pas satisfaisantes (Markstein et Colin, 2003).

Le mode mobile est un moyen qui a été développé en raison des problèmes d'accessibilité aux structures fixes. Son organisation et son fonctionnement connaissent des difficultés pour diverses raisons dont la planification constitue la première cause, les équipes mobiles échouent à cause d'une simple faute de planification ou d'organisation à la sortie (Laveissiere et Meda, 1993).

Côté (2000) de sa part, souligne que la qualité des services d'une EM dépend fortement d'une bonne définition des priorités et donc une planification des activités à réaliser pourtant, les interventions des EMSP sont principalement orientées vers la gestion des symptômes et les pratiques restent limitées dans le temps (à quelques visites), dans leurs objectifs (régler ponctuellement un problème clinique, ou, plus rarement, intervenir dans une crise relationnelle) et qu'elle ne maîtrise aucunement la mise en oeuvre de la prise en charge (Mino, 2007).

La répartition et la définition des tâches dans une équipe mobile est aussi un autre problème d'ordre organisationnel qui engendre des répercussions négatives sur l'efficacité et l'efficience des activités des programmes de santé. Dans un tel contexte ou il n'ya pas une définition claire et spécifique des tâches, les médecins de l'équipe mobile limitent leur action à certaines tâches et font, en quelque sorte, office de consultants pour les infirmières (Mino, 2007).

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Sur le terrain, Certains personnels de l'équipe mobile fonctionnent à temps partiels sur cette structure mobile et le reste du temps sur les secteurs (Rombeau, 2009).

Dans un autre volet, la programmation des sorties de l'équipe mobile reste un point noir pour les gestionnaires de santé, Pepin et al (1989) affirment que la majorité des infirmiers ont exprimé le sentiment de frustration et de démotivation par la coïncidence de la programmation de l'équipe mobile avec les journées et les périodes où il y a une surcharge des activités au niveau des centres de santé, ce qui oblige parfois les professionnels d'annuler les sorties de l'équipe mobile.

En plus, Mantovani et Cayla (2002) ont souligné que l'irrégularité du passage, le moment d'intervention (fin de journée), le temps d'intervention sont des facteurs essentiels qui perturbent le déroulement de l'équipe mobile, ce qui donne des résultats négatifs sur les programmes de santé.

Ainsi, Laveissiere et Meda (1993) soulèvent que la planification des sorties et les activités de l'équipe mobile se font dans la dernière minute sans consultation des objectifs prévus pour la sortie, la population concernée et même les points à programmer.

Dash et al (2009) affirment qu'une planification insuffisante des visites des terrains par les unités mobiles de santé entraîne le non respect du calendrier des visites des communautés comme prévu, dans plusieurs sites, les unités mobiles de santé rapportent que le passage de l'équipe est rare, par conséquent, il n'y avait souvent pas de suivi efficace des populations cibles des programmes de santé.

Sans omettre que la coordination avec les autres niveaux de référence est un déterminant des résultats médiocres au niveau des programmes de santé dans le cadre de l'équipe mobile, Nectoux et al (2008) affirment que, la coordination et le

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travail en partenariat entre les équipes mobiles et les secteurs coexistant semble encore peu développé et n'est pas formalisée.

Les médecins comme les infirmiers de l'EMS disent que parmi les limites et les insuffisances qu'ils ressentent encore sont en matière de coordination des actions depuis la planification jusqu'à l'élaboration du rapport final (Mantovani et Cayla, 2002)

Dans le même sens, Mino (2007) souligne que le manque de coordination au moment de la planification des unités mobiles de santé entre le niveau opérationnel c'est-à-dire les professionnels de santé du terrain et les gestionnaires des programmes au niveau tactique engendre des taux de réalisation non satisfaisantes. Cette situation engendre une équipe mobile qui ne dispose pas de l'autonomie administrative et décisionnelle nécessaire.

Dans un autre volet, selon Maazouzi et al (2005), la défaillance de la couverture de l'unité mobile est due aux conditions de travail dans les localités (DP, 2005).

Les facteurs environnementaux agissent aussi sur les réalisations des équipes mobiles telles que les conditions climatiques, les UMS n'atteignent pas les

communautés très éloignées pendant les saisons pluvieuses, L'accessibilité
géographique aux points à visiter est très limitée et est l'un des problèmes rencontrés par les professionnels de santé (Lubrano, 2010).

Dans le même sens, au moins 3 passages ont été assurés dans tous les villages, exception faite des voies fluviales et pédestres qui n'ont été visitées qu'une fois (Garin, Mouleingui, Dutailly, Brasseur, Hamono, 1992).

Laveissiere et Meda (1993) soulèvent que malgré l'existence des équipes mobiles fonctionnelle et efficaces, la dispersion de la population sur une aire

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géographique plus vaste ne permet pas à l'équipe de santé d'accéder à ces régions. Dialmy (1997) a mis en évidence plusieurs facteurs dont l'inaccessibilité géographique (éloignement des services de santé, trajets cahoteux, sentiers impraticables...).

La littérature des équipes mobiles insiste sur le rôle de la participation communautaire dans les soins de santé primaires. Les équipes mobiles qui collaborent bien avec la population et qui sont appuyés par un agent local donnent de bons résultats (OMS, 2008). Mais réellement, cette participation est beaucoup plus faible, comme l'affirme Pepin et al 1989, elle se résume en général entre 30à 50% de la population desservie.

Ainsi, le manque d'implication des différents partenaires dans le programme de l'équipe mobile a des dégâts graves sur le système de santé, dans la réalité le renforcement de la collaboration et de la coopération entre les unités mobiles de santé avec d'autres ministères et collectivités locales n'est pas toujours pleinement opérationnel et leur financement reste incertain (Nectoux et al, 2008).

D'ailleurs, dans certains districts ou les UMS fournissent des services de santé aux communautés mal desservies, les ONG n'ont pas été suffisamment impliquées (Dash et al, 2009).

L'évaluation est nécessaires en termes quantitatifs autant que qualitatifs, mais également en termes de satisfaction des patients et des professionnels et de coûts évités (Decelle, 2011).

Le manque de suivi et la supervision retentit négativement sur les programmes de santé, Dash et al (2009) constatent que les systèmes de suivi des UMS fournissant des informations et en revanche des rétroactions, sont

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particulièrement faibles, dans certains sites il n'y avait pas de dossiers des services fournis et nombre de patients pris en charge.

Aussi, Aucune démarche évaluative n'était proposée ni même évoquée pour de telles évaluations des activités de l'équipe mobile ( Girard, Estecahandy, Chauvin, 2009). Encore, selon Rombeau (2009) les équipes mobiles ne disposent ni d'outils commun ni de recul suffisant en terme de suivi et d'évaluation pour justifier leur existence et leurs financements.

Sans négliger que le Système d'information joue un rôle très important du moment qu'il permet de fournir une information claire et systématique quant aux objectifs fixés, aux compétences et aux modes de fonctionnement (Markstein et Colin, 2003). Mais malheureusement dans la réalité il n'existe pas actuellement ni de procédure, ni d'outils standardisés comme moyens de réponse et de rétroaction valable pour les unités mobiles de santé (Rombeau, 2009).

Par conséquent, l'absence d'information sur le niveau et le type d'intervention et les problèmes rencontrés rend difficile l'adaptation des besoins et des modes d'intervention de l'équipe mobile sur le terrain (Mantovani et Cayla, 2002).

Selon Markstein et Colin (2003), la Confidentialité, secret professionnel, intimité sont autant de questions éthiques auxquelles sont confrontées les équipes mobiles dans chaque pays.

En plus, la langue et les barrières culturelles sont des obstacles qui freinent la communication entre le professionnel de santé avec la population lors des sorties de l'équipe mobile, ce qui répercute sur les réalisations (La Banque mondiale en Amérique latine et des Caraïbes, 2009).

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Au terme de cette recension des écrits et en guise de synthèse, la faible performance de l'équipe mobile peut être due à plusieurs facteurs, le chercheur les a regroupé en cinq catégories à savoir : a) les facteurs Organisationnels (planification,

programmation, coordination..) ; b) les facteurs liés aux Moyens et
ressources (personnels, Formation et compétences, gestion de moyens mobilisés) ; c) les facteurs liés à la participation communautaire (mobilisation sociale implication des différents partenaires ) ; d) les facteurs culturelles et environnementaux (Climats, localisation des malades dans l'espace...) et e) les facteurs liés au Paquet d'activité (contenu du paquet d'activité, la qualité des prestations).

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III. Le cadre de référence

Le cadre de référence de cette recherche est conceptuel, il est ressorti des

différents écrits et des études des auteurs qui ont abordé les facteurs influençant la performance de l'équipe mobile en milieu rural.



-Climats, culture

- Localisation des malades dans l'espace - L'environnement de soins : confidentialité, intimité du patient, conditions du travail

Facteurs Environnementaux :

-Planification -Coordination - Supervision -Evaluation - Système d'information

Facteurs organisationnels:

La Performance de l'équipe mobile

-Personnel, -Formation - Gestion de moyens mobilisés

-Contenu du paquet d'activités -La qualité des prestations

Facteurs liés aux moyens et ressources :

Facteurs liés au paquet d'activité offerte :

Facteurs liés à la participation communautaire :

-Mobilisation sociale -Implication des différents partenaires

Figure N°1: le cadre conceptuel de la performance de l'équipe mobile.

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IV. But et question de la recherche

1. But de la recherche

Le but de cette recherche est d'explorer les facteurs entravant la performance de l'équipe mobile au niveau de la préfecture d'Agadir Ida Outanane.

2. Question de la recherche

Quels sont les facteurs qui entravent la performance de l'équipe mobile au niveau de la préfecture d'Agadir Ida Outanane ?

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V. Définitions opérationnelles des concepts

· Mobilisation sociale : c'est l'implication de la population qui est appuyée par un agent local de référence s'il y'a lieu.

· Implication des différents partenaires : plus précisément, les collectivités locales, les ONG et les autres services extérieurs.

· Planification : c'est l'ensemble des étapes allant d'un diagnostic du terrain, définition des priorités, objectifs prévus pour la sortie et les activités, jusqu'à la détermination de la population concernée et même les points à programmer

· Coordination : c'est le travail en partenariat entre les équipes mobiles et les secteurs de santé coexistent (structure sanitaire de référence et une évacuation éventuelle des patients ).

· Supervision : en tant qu'activité, consiste à regarder le travail de l'autre, le soutenir, accompagner et encourager les initiatives du personnel sur le site du travail de sorte qu'il puisse exécuter son travail conformément aux directives

· Système d'information : c'est l'ensemble des supports et des outils standardisés utilisés comme moyens de réponse et de rétroaction (rapports, fiches d'activités).

· Personnel : c'est toute personne qui intervient dans l'activité de l'équipe mobile à savoir : médecin généraliste, infirmier ou infirmière formée en SMI/PF, technicien d'hygiène, chauffeur.

· Formation: c'est la formation de base et continue destinée au personnel de santé en ce qui concerne l'équipe mobile.

· les moyens mobilisés : c'est le moyen de locomotion (véhicule, carburant mis à la disposition de l'équipe mobile, le dispositif médico-technique et les médicaments.

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? Contenu du paquet d'activités : En principe il intègre les activités préventives, curatives et promotionnelles dans le cadre des programmes de santé.

? La qualité des prestations : En relation avec le temps consacré pour chaque patient dans les activités de l'EM

? Barrières culturelles : Il s'agit des obstacles liés à la langue (dialecte), les traditions et les coutumes.

? L'environnement de soins : En relation avec le respect de l'intimité, secret professionnels.

? Conditions du travail : c'est l'ensemble des modalités dans lesquelles l'équipe de santé travail lors des sorties.

Deuxième

partie :

Phase

Méthodologique

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VI. Le devis de recherche

1. Type d'étude

Il s'agit d'une étude descriptive quantitative de niveau I, qui vise à décrire et explorer les facteurs entravant la performance de l'équipe mobile au niveau de la préfecture d'Agadir Ida Outanan.

2. Site et lieu de l'étude

2.1. site de l'étude

Le choix de la préfecture d'AIO trouve sa justification dans son caractère mixte ; urbain et rural, avec une prépondérance des zones montagneuses à caractère rural qui occupent environ 70% de la superficie totale du territoire préfectoral. Aussi, avec la dispersion de son habitat et son relief très accidenté. Les ruraux représentent 25% de la population, contre 75% qui vivent en milieu urbain.

Elle couvre une population importante (éloignée). La couverture de cette population est assurée par une équipe mobile de l'INDH (programmation, exécution et évaluation). Autrement dit, ce véhicule appartient au conseil préfectoral d'Agadir, assurant sa gestion (carburant et entretien) et est mis à la disposition de la préfecture d'Agadir Ida Outanan pour effectuer les passages de l'équipe mobile dans différents secteurs.

2.2. Lieu de l'étude

Parmi les quinze circonscriptions sanitaires (urbaines et rurales) relevant de la préfecture d'Agadir Ida Outanane, nous avons retenu les cinq CS rurales qui existent au niveau de cette préfecture pour réaliser notre étude eu égard aux caractères montagneux et aussi la vaste superficie qu'elles occupent.

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2.3. Le choix du lieu de l'étude :

Le choix des cinq circonscriptions sanitaires est justifié du fait que le chercheur a constaté que les réalisations de l'équipe mobile au niveau préfectoral sont insuffisantes par rapport aux objectifs fixés d'une part et d'autre part par rapport aux autres modes de couverture selon les statistiques de l'année 2010. En plus l'auteur connait bien ce lieu, ce qui permet la collaboration du personnel.

Tableau N° 1 : Les populations cibles par C/S

Formations sanitaires	Mode de couverture	Population cible2010	Naissances vivantes	Enfants	Enfants 18 mois	Enfants 12-23 mois	Enfants	FAP	FMAR
				0-11 mois			< 5ans
DRARGA	EM	9046	202	191	188	188	833	2520	1350
	totale	46294	907	864	854	854	4186	13111	7228
AMSKROUD	EM	1737	39	37	36	36	160	484	259
	totale	8997	201	190	187	187	829	2506	1343
TAMRAGHT	EM	6954	155	147	144	144	640	1937	1038
	totale	53304	1028	981	970	970	4810	15123	8364
TAMRI	EM	8363	187	176	174	174	770	2329	1248
	totale	16916	378	357	351	351	1558	4712	2524
IMOUZZER	EM	13325	298	281	277	277	1227	3712	1989
	totale	17139	383	362	356	356	1579	4775	2558
Total rural	EM	39425	881	832	819	819	3630	10982	5884
	population totale	142650	2896	2753	2719	2719	12961	40226	22016

Source : SIAAP 2010

Tableau N° 2 : l'offre de soins par la stratégie mobile

Unité mobile	CSR	Communes	Nombre de secteurs	Population à couvrir
1	Drarga	Drarga	3	10 918
	Amskroud	Amskroud	3	2669
		Idmine	2	1902
1	Tamraght	Aourir	1	1282
		Taghazout	1	3059
		Aqesri	1	2613
	Tamri	Tamri	2	6793
		Imsouane	3	3594
1	Imouzzer	Imouzzer	2	4352
		Tadrart	1	3398
		Aziar	1	2184
		Tiqqi	1	4611
Total	5	12	21	47 375

Source : SIAAP 2010

26

3. Population cible et échantillonnage

3.1. Population cible

La population cible de cette étude concerne l'ensemble du personnel de santé impliqué dans la gestion et la réalisation des activités de l'EM au niveau des CS concernées¹. L'effectif de ce personnel est de 30 personnes (05 Médecins Généralistes, 20 infirmiers (ière), 03 sages femmes et deux Techniciens d'hygiène). Aussi les responsables impliqués dans la stratégie de couverture par le mode mobile au niveau de la délégation préfectorale de santé à Agadir ainsi qu'au niveau du SIAAP représenté par Mr le délégué du MS, l'administrateur économe

provincial, le médecin chef et l'infirmier chef du SIAAP et l'animateur
responsable de la couverture sanitaire par équipe mobile.

3.2. Echantillonnage

Après avoir déterminé la population cible de ce travail de recherche, il est utile de procéder au choix de l'échantillon et veiller à ce que ce dernier soit plus représentatif par rapport à la population (fortin, 2006).

Pour ce qui est donc du plan d'échantillonnage :

? Un échantillonnage exhaustif a été adopté aussi bien pour les responsables impliqués dans la stratégie de couverture par le mode mobile au niveau de la délégation préfectorale de santé à Agadir ainsi qu'au niveau du SIAAP, que pour le personnel soignant, et ce étant donné leurs nombres respectifs réduits (5et30).

n = 5+30= 35.

3. Critère d'inclusion et d'exclusion 4.1. Critères d'exclusion

Sont exclus :

¹ C/S: Drarga, Amskroud, Tamri, Imouzzer, Tamraght.

27

1) Les médecins et les infirmiers qui ont participé au test préliminaire du questionnaire.

2) Les personnels des formations sanitaires non participants aux activités de l'équipe mobile.

3.3. Critères d'inclusion

Tous les personnels, y compris les infirmiers chefs des CS, qui sont programmés dans le cadre des activités des équipes mobile et aussi les responsables des programmes au niveau de la préfecture

4. Méthodes et instruments de collecte des données

Les méthodes de collecte des données qui semblent être les plus appropriées pour notre étude réunissent (a) l'entretien semi-structuré dont le choix est rendu pertinent par l'hétérogénéité des sujets à l'étude, et surtout sur le plan organisationnel en rapport avec le fait que les responsables provinciaux soient aussi partie prenante dans la population à l'étude. Parmi les avantages de ce type d'entrevue, est que cette dernière permet d'obtenir plus d'informations particulières sur un sujet. Le but est de comprendre le point de vue du répondant sur le sujet traité (Fortin, 2006) ; (b) un questionnaire qui est constituée : ( i) d'une première partie portant sur des données générales d'identification , ( ii) une deuxième partie qui est fractionnée en cinq thèmes correspondant aux cinq catégories de facteurs entravant la performance de l'équipe mobile au niveau de la P.A.I.O, (iii) et une troisième partie convoitant les suggestions des interviewés quant à l'amélioration du dite couverture. La prédominance des questions fermées se justifie en fait par leur simplicité d'utilisation, la facilité de codage de leurs réponses, et l'analyse rapide et peu coûteuse et aussi de pouvoir faire l'objet d'un traitement statistique (Fortin, 2006).

28

4.1. Le questionnaire

A cet effet, un questionnaire a été élaboré et testé pour explorer les modalités d'organisation, de fonctionnement et les activités fournies par l'EM ainsi que pour identifier les principales contraintes qui entravent le bon fonctionnement de l'EM auprès des personnels pour l'amélioration des activités de l'EM.

Ce questionnaire comporte 29 questions fermées et ouvertes, avec un langage simple découlant du cadre de référence de l'étude, en commençant par les questions d'ordre général vers les plus spécifiques.

4.2. Les entretiens semi-structurés

Avec les responsables locaux, après une fixation de rendez vous avec ces personnes ressources. Ces entretiens seront réalisés en se basant sur un guide préparé à l'avance pour délimiter les ithèmes. Il a pour but essentiel de connaître la représentation de chaque intervenant quant aux :

- Contraintes et difficultés en matière de gestion de l'EM.

- Actions pour améliorer et renforcer la couverture sanitaire par le mode mobile au niveau de la préfecture d'Agadir Ida Outanane.

5. Méthodes d'analyse des données

Dans le cadre de la validation de l'instrument de collecte des données (questionnaire), l'auteur a procédé à un pré-test de cet instrument. Le questionnaire est destiné au personnels impliqués dans l'équipe mobile qui ne sont pas retenues dans la phase de collecte des données de la présente étude, afin de mesurer le degré de compréhension et la facilité d'interprétation de cet instrument.

29

Après la collecte des données quantitatives, une analyse de ces dernières s'avère nécessaire à l'aide de statistique descriptive et par le logiciel Excel, et en représentant des tableaux et des graphiques appropriés aux données.

Pour les données qualitatives, une analyse des entretiens semi structurés est effectuée par le passage d' une phase de transcription fidèle (mot à mot) de ce qui a été dit vers une phase d'analyse des transcriptions de paroles des participants (verbatim) qui seront découpées, classées et seront par la suite étiquetés en fonction du thème.

6. Pré-test des instruments de mesure

Dans le cadre de la validation de l'instrument de collecte des données (questionnaire), nous avons procédé à un pré-test de cet instrument. Le questionnaire destiné au personnel soignant a été testé auprès de deux personnes du personnel soignant exerçant au niveau de l'unité de réanimation du CHR Hassan II d'Agadir qui n'a pas été retenues dans la phase de collecte des données de la présente étude, et ce afin de mesurer le degré de compréhension, la facilité d'interprétation de cet instrument.

7. Considérations éthiques

La présente étude a été menée en tenant compte des considérations éthiques suivantes : a) Le droit à l'anonymat et la confidentialité : L'anonymat de chaque participant est pris en considération, ainsi, toutes les données recueillies auprès d'eux vont être traités avec confidentialité en assurant l'anonymat de chaque participant. Les informations ne sont pas communiquées à une tierce personne.

En ce qui concerne les entretiens, ces derniers ont été réalisés dans un milieu fermé afin de garantir la confidentialité.

30

Il est indispensable d'avoir le consentement libre et éclairé des participants à l'étude en expliquant clairement le but de la recherche menée

8. Déroulement de la collecte :

Une autorisation a été délivrée par la délégation préfectorale d'Agadir (voir annexe n°1) qui a permis l'accès aux données aux niveaux des ESSB. Ainsi, les guides d'entretien avec les responsables au niveau de la délégation et le SIAAP (voir annexe n°2), le questionnaire (voir annexe n°3) ont été renseignés durant les deux premières semaines du mois de Mai 2012.

Après cette opération, la collecte des données a été effectuée durant les deux semaines du mois de mai et le début du mois de juin.

Les participants ont été sollicités et avisés au préalable en veillant à leur expliquer les règles d'éthique et la procédure de la recherche. La quasi-totalité ont fait preuve de collaboration et de compréhension. Le taux de participation au questionnaire est de 86% du personnel soignant soit 26 parmi 30 personnes.

Les entrevues semi-structurées se sont réalisées les lundi et les jeudi de deux premières semaines à partir du moi de mai, sachant que l'intervalle horaire dévolue à chaque entrevue a varié entre 10 et 15 min. Le taux de réponse aux entrevues est donc de 100%.

Néanmoins, le chercheur a rencontré certaines difficultés tel que la non disponibilité des personnels médicale et infirmier ainsi que des responsables provinciaux de la santé. On souligne aussi la lenteur des procédures administratives pour l'obtention des autorisations d'accès aux informations et aux structures de santé au niveau provincial.

Troisième

partie :

Phase

Empirique

31

VII. Présentation des donnés de l'étude :

Dans ce chapitre nous procédons à l'analyse de l'ensemble des donnés

obtenues à travers le questionnaire ainsi que l'entretien semi-directif et cela pour répondre aux différents éléments cités dans notre étude.

1. Résultats du questionnaire

Les caractéristiques de la population a. Composition par âge et par sexe:

La répartition des personnels répondant par sexe et par groupes d'âge est

représentée sur les graphiques ci dessous.



figure N°2 :La répartition du personnel selon le sexe

46%

54%

masculin féminin



figure N°3 :La répartition du personnel selon l'âge

54%

11%

8%

27%

21-30 ans 31- 40 ans 41- 50 ans 51- 59ans

D'après la figure N° 2, le sexe masculin représente 54% alors que le sexe féminin représente un pourcentage de 46%.

On note aussi que parmi les 26 professionnels de santé questionnés, la tranche d'âge prédominante varie entre 41 et 50 ans avec un pourcentage de 54%.

b. Constitution par grade et par ancienneté d'activité au niveau de l'EM :



8%

15%

12%

figure N°4 : La répartition du personnel selon le grade

42%

23%

médecin

IDE

sage femme inf.auxilliaire tech.d'hygiène

Selon ce graphique nous remarquons que la majorité du personnel sont des infirmiers diplômés d'état (42%) et des médecins généralistes (23%). Les autres sont des infirmiers auxiliaires (23%), des sages femmes (15%) et des techniciens d'hygiènes (8%).

32



8% d'activité dans l'équipe mobile

figure N°5 :Répartition du personnel selon l'ancienneté

23%

31%

38%

< 5ans 5-10 ans 11-20 ans 21-30 ans

La majorité du personnel de santé ont une ancienneté d'exercice au niveau de l'EM inférieure à 10ans (69%). Pour les autres groupes, 23% ont une ancienneté qui varie entre 11 et 20 ans et 08% ont une ancienneté supérieure à 20 ans.

c. Structure selon le lieu d'exercice et l'ancienneté dans les ESSB



figure N°6: répartition du
personnel selon le lieu
d'exercice

35%

CSCA CSC DR CSUA

27%

38%



12%

figure N°7: répartition du
personnel selon l'ancienneté au
niveau des ESSB

23%

38%

15%

12%

< 5ans 5-10 ans 11-20 ans 21-30 ans >30 ans

D'après le graphique, 53% du personnel questionné ont une ancienneté d'exercice au niveau des ESSB qui varie entre 5 et 20 ans. Pour les autres, 12% ont une ancienneté inférieure à 5 ans et aussi de 21 ans à 30 ans alors que 23% ont une ancienneté supérieure à 30 ans du service.

On note aussi que 73% du personnel de santé questionné exercent au niveau des centres de santé communaux avec ou sans maison d'accouchement, les 27% restant exercent uniquement dans des dispensaires ruraux.

1.1. Le paquet d'activités et des prestations offertes

33

1.1.1. Activités préventives

1.1.1.1. concernant la santé de la mère
a. la planification familiale

figure N°8:Degré de realisation des activités de PF

90% 80%
	77% 77%	77%
			fréquemment rarement jamais



40%

70%

60%

50%

30%

20%

10%

0%

15%

8%

19%

15% 15%

8%

65%

8%

12%

23%

58%

19%

En matière de la planification familiale, il est remarqué que le recrutement des nouvelles acceptantes ainsi que le réapprovisionnement des anciennes acceptantes en matière de la pilule sont les activités les plus dominantes (77%) dans l'équipe mobile. En revanche 70% du personnel questionné confirme que l'insertion et le contrôle de DIU, injectable et les références LT ne sont pas réalisés lors de l'exercice de l'équipe mobile.

58% des personnes enquêtées affirment que l'activité d'IEC en matière de la planification familiale reste limitée au cours de l'équipe mobile.

34

b. La surveillance de la grossesse et de l'accouchement :

figure N°9: Fréquence de réalisation des activités de PSGA

0% 50% 100%



C.post N

VAT

Référence

IEC

examen génycologique

examens de la glycémies

examens des urines

mésure de la HU,taille, poids

recherche d'oedème et l'anémie

intérogatoir de la femme enceintes sur les ATCDS

jamais rarement fréquemment

C.P.N

éxamen général de la femme

D'après cette figure, on constate que l'interrogatoire des femmes enceintes sur leurs antécédents, la recherche des oedèmes et d'anémie, la vaccination antitétanique et les activités d'IEC sont réalisés dans 70% à 80% des cas. Alors que, 75% du personnel affirme qu'ils n'ont jamais réalisé aucun examen gynécologique et aussi la glycémie par un glucomètre chez les femmes.

La référence et l'examen des urines de la femme en général ne sont effectués que rarement à raison de 40%. On souligne ici que les références se font soit vers le centre de santé pour prise en charge et suivi, soit vers la maternité hospitalière de l'hôpital Hassan II d'Agadir en cas de grossesse à risque (toxémie, HTA, Oedème).

1.1.1.2. concernant la santé de l'enfant :

35

a. la santé de l'enfant



fréquemment rarement jamais

dépistages des anomalie et malformation

figure N°10: Degré de réalisation des activités de la santé de

l'enfant

dépistages et PEC des cas de diarrhées

dépistages et PEC des cas d'IRA

adminstration de la vitA et D

pesés et PEC des malnutris

vaccination

références

0% 50% 100%

La majorité du personnel (75%) affirme que la vaccination, l'administration de la vitamine A et D, le dépistage et la prise en charge des cas de diarrhées et des IRA sont réalisés d'une manière fréquente. La référence, surtout hospitalière, des enfants malades (convulsion, malformation) reste très rare dans 67% des cas.

figure N°11:Fréquence de réalisation des activités sanitaires de
l'equipe mobile

activités de l'hygièn e de milieu	désinfection des points d'eau collectifs
	prélévement d'échantillons
activités de la surveillance épidèmiolog ique	PEC des anciens malades dépistés ( suivi) dépistage des maladies non transmissibles dépistage des maladies transmissibles
activités de santé scolaire	promouvoir l'hygiène bucco-dentaire Dépister les déficiences visuelles VMS
fréquemment rarement jamais		0% 50% 100% 150%

1.1.1.3. Surveillance épidémiologique, activités de la santé
scolaire et l'hygiène du milieu.

36

60% du personnel affirme que les activités dominantes sont le dépistage des déficiences visuelles et la promotion d'hygiène bucco dentaire, alors que les réalisations concernant la VMS restent limitées avec un pourcentage de 60%.

Pour la surveillance épidémiologique, toutes les activités en relation avec la prise en charge et le dépistage des maladies transmissibles et non transmissibles sont réalisées à hauteur de 60% dans l'équipe mobile.

En ce qui concerne les activités d'hygiène de milieu, 65% des personnels déclarent que les prélèvements d'échantillons d'eau est rare. Tandis que la désinfection des points d'eau collectifs reste relativement fréquente à hauteur de 52%.

1.1.1.4. Les activités curatives et promotionnelles :



activités curatives

fréquemment rarement jamais

dépistage des maladies chroniques

graphique N°12: Représentation des réalisations des activités curatives

suivi des maladies chroniques

dispenser des soins courants

consultations paramédicales

IEC des malades chroniques

observance de traitement

remise des médicaments

glycémie par glycomètre

consultations médicales

mésure de la TA

soins d'urgence

echographie

référence

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Concernant les activités curatives : Plus de 70% du personnel de santé questionné affirme que la consultation paramédicale est fréquemment réalisée ainsi que la remise des médicaments, les soins courants et d'urgence, la mesure de la tension artérielle et l'IEC. Par contre, plus de 60% du personnel déclare que la

37

consultation médicale est moins fréquente. Le suivi des malades souffrants des affections chroniques (diabète ou HTA), l'observance des traitements et de la glycémie par un glucomètre restent des activités limitées lors de l'équipe mobile.

A signaler que 100% du personnel affirme que la population n'a jamais bénéficié d'une prestation d'échographie lors d'une équipe mobile. Les cas référés sont adressés soit au centre de santé pour suivi et contrôle, soit à l'hôpital pour examens complémentaires, bilans biologiques et radiologiques.

1.1.2. Le paquet d'activité et la satisfaction de la population

Tableau N°3 : le paquet d'activités et la satisfaction de la population par l'EM

Activités	OUI		NON
	effectif	fréquence	effectif	fréquence
Le paquet d'activités est complet	14	54%	12	46%
La population est satisfaite du paquet d'activités	7	27%	19	73%

Source : Données recueillies par notre travail

D'après ce tableau 54% du personnel de santé affirme que le paquet d'activités actuel est suffisant. Néanmoins, 73% de ce personnel souligne que ce paquet d'activité ne comble pas totalement les besoins de la population.

Egalement les personnes questionnées ont soulevé des prestations prioritaires souhaitées par la populations à savoir :a) un paquet d'activité plus large et une prise en charge adéquate aussi bien pour les enfants que pour les adultes et les sujets âgés ; b)l'équipe mobile doit être composée d'un médecin femme ou homme ainsi que des médicaments suffisant en quantité et en qualité ; c) nécessaire pour mesure de la glycémie et d'examens des femmes enceintes.

38

1.1.3. Le temps alloué aux prestations

Figure N°13: Le temps alloué pour chaque point de contact

12%



19%

15%

27%

27%

1h 2h 3h 4h >4h

54% des personnes enquêtées déclarent que le temps alloué pour chaque point de rassemblement ne dépasse pas 2heures au maximum. Alors que 46% de ces personnes affirment que le temps consacré pour chaque point de contact est au delà de 3heures.

1.2. Les facteurs liés aux moyens et ressources

1.2.1. La composition de l'équipe mobile en ressources humaines

Tableau N° 4 : Les membres constituants l'équipe mobile

Les membres	effectif	fréquence
Un infirmier	13	50%
Infirmier + infirmière	5	19%
Infirmier+ médecin	7	27%
Médecin+ infirmier+ infirmière	0	0%
Deux infirmiers (masculin)	1	4%
total	26	100%

Source : Données recueillies par notre travail

Selon ce tableau 50% du personnel enquêté signale que l'équipe mobile est constituée d'un seul infirmier, 19% de ces personnes déclarent que les membres sont composés de deux infirmiers de sexe différent, 27% des répondants au questionnaire affirment que les membres de l'EM sont composés d'un médecin et d'un infirmier.

39

1.2.2. composition de l'EM et la satisfaction du personnel



22%

15%

Figure N°14: Le choix des membres constitutifs de l'equipe mobile

7%

19%

37%

désigné à tour de rôle

selon le paquet d'activité

volontaire

désigné

affecté

directement dans l'EM



Figure N°15: La
satisfaction du personnel de
la constitution actuelle de
l'EM

84%

16%

oui

non

Source : Données recueillies par notre travail

D'après le graphique 84% du personnel de santé affirment qu'ils ne sont pas satisfaits de la composition des équipes mobiles. Puisque dans 37% des cas les membres de l'équipe mobile sont désignés, 22% se sont portés volontaire, tandis que 19% sont seulement désigné à tour de rôle.

Selon ces 26 personnes questionnées les compositions les plus convenables pour l'équipe mobile, en plus du chauffeur, sont classées selon l'ordre suivant : Tableau N° 5 : proposition des membres de l'EM selon le personnel

Les membres de l'équipe mobile	nombre	fréquence
Médecin +infirmier+infirmière	12	46%
Médecin +infirmier+sage femme+technicien d'hygiène	8	30%
Médecin+infirmier+technicien d'hygiène	5	19%
Médecin spécialiste+pharmacien+médecin généraliste+infirmier+infirmière+technicien d'hygiène	1	5%
total	26	100%

40

1.2.3. La formation

a. Le besoin et la typologie de formation



Figure N°16:La participation du personnel à une formation sur la gestion de l'EM

92%

8%

OUI NON

92% des professionnels questionnées affirment qu'ils n'ont jamais assisté ou participer à une formation en matière de la gestion de l'équipe mobile.



48%

Figure N°18: Le type de formation dont le personnel à besoins

12%

40%

de base
continue
les deux



Figure N°17: Le besoin de
formation en matière de l'EM

31%

non

69%

oui

D'après le graphique 69% des personnes questionnées affirment qu'ils ont besoin d'une formation en matière de l'équipe mobile. De même, 40% de ces professionnels de santé désirent une formation continue, 12% ont besoin d'une formation de base .Alors que, 48% soulèvent l'importance de bénéficier des deux types de formation.

41

b. Disponibilité et adaptabilité du véhicule

Figure N°20: L'origine du moyen de
mobilité utilisé par l'équipe mobile

propre à la c/s

prevenant de la commune

provenant de SIAAP

l'INDH (la wilaya)



23%

11%

8%

58%

Figure N°19: L'existance d'un

moyen de mobilité par c/s



96%

oui non

4%

D'après le graphique 96% du personnel questionné déclare qu'il n'y a pas un moyen de mobilité propre à chaque circonscription sanitaire

58% des moyens de mobilité proviennent du SIAAP, 23% d'origine de la wilaya dans le cadre de l'INDH et le 20% qui reste est partagé entre la commune et la circonscription sanitaire.

c. Le trajet et l'adaptation du véhicule

Figure N°21: Degré d'adaptation
de véhicule de l'équipe mobile

0% 50% 100%



Terrain

NON OUI

Confort du personnel

Transport du materiel



50%

Figure N°22: Le trajet adopté par l'EM

12%

38%

SIAAP-->CS-->CSC-->PDR

CS-->CSC-->PDR

CSC-->PDR

Le trajet le plus adopté par l'équipe mobile selon les 50% des personnes enquêtées est celui du centre de santé communal vers le point de rassemblement, suivi du trajet qui prend son départ au niveau du SIAAP jusqu'au point de rassemblement qui représente 38% des enquêtés, 12%de personnel soignant enquêté soulève que le trajet suivi pendant l'équipe mobile est celui de la circonscription sanitaire vers le point de rassemblement.

42

On note aussi que 69% du personnel de santé affirme que le véhicule utilisé dans l'équipe mobile est adapté au terrain, 58% soulignent qu'il est confortable. Alors que 65% estiment qu'il n'est pas adapté au transport du matériel utilisé lors des équipes mobiles.

d. La dotation médicamenteuse de l'EM

Tableau N°6 : La dotation médicamenteuse de l'EM

	OUI		NON
	nombre	fréquence	nombre	fréquence
L'existence d'une dotation médicamenteuse spécifique à l'EM	1	4%	25	96%

Source : Données recueillies par notre travail Ce tableau montre que la majorité du personnel (96%) déclare qu'il n'ya pas

une dotation pharmaceutique réservée à l'équipe mobile. 1.3. Facteurs liés à l'organisation de l'équipe mobile 1.3.1. Le rythme et la régularité du passage



Figure N°23: Le rythme de passage de

l'EM

18%

4%

78%

1fois/2mois 1fois/3mois >3mois

Figure N°24: La régularité du
passage de l'EM

oui



27%

non

73%

Les résultats de ces graphiques montrent que dans 78% des cas le passage de l'équipe mobile se fait une seule fois tous les 3mois et dans 18% des cas le passage se fait 1 fois pour une période supérieure à 3mois.

Selon le personnel questionné ces passages ne sont pas réguliers dans 73% des cas (passages prévus 1/3 mois).

43

1.3.2. Les contraintes



Figure N°25: Les contraintes qui entravent le passage de l'EM

14%

34%

8%

26%

18%

climat

non disponibilté du personnel

congé maladie

congé annuel

Parmi les éléments entravant la régularité du passage de l'équipe mobile selon les personnes enquêtées : le manque de véhicule et de carburant en premier lieu (34%), climat (26%), la non disponibilité du personnel (18%) et en dernier lieu les congés de maladies (8%) et les congés annuels (14%).



Figure N°27:Niveau du choix du PDR

62%

19%

19%

COMMUNE SIAAP

CS



11%

Figure N°28: Nombre de points

programmé par jour

58%

31%

1

2

>2

1.3.3. Les critères de choix du point de rassemblement

Figure N°26: Les critères de choix du PDR

Lolcalité au délà de 6km

Localité enclavée

Localité défavorisée

Faible couverture par programme sanitaire

Point le plus proche de la localié à couvrire



5%

30%

28%

28%

9%

Les professionnels de santé enquêtés soulignent que les critères les plus choisis sont : La faible couverture des différents programmes sanitaires (30%), les localités au delà de 6KM et les localités enclavées avec 28 % chacune.

1.3.4. La programmation et le niveau du choix des PDR

44

Le graphique N°27 montre que le choix des PDR selon le personnel enquêté se fait surtout au niveau des centres de santé (62%), avec une faible implication de la commune et aussi du SIAAP avec 19% chacun.

Il est remarqué aussi dans le graphique N°28 que 58% des personnes enquêtées programment deux points par jours.

1.3.5. Le système d'information et la dotation médicamenteuse de l'EM Tableau N°7 : le système d'information de l'EM

	OUI		NON
	nombre	fréquence	nombre	fréquence
Existence d'un système d'information lié aux activités de l'EM	4	15%	22	85%

Source : Données recueillies par notre travail Ce tableau montre que la majorité du personnel (96%) déclare qu'il n'ya pas

une dotation pharmaceutique réservée à l'équipe mobile.

Le personnel de santé souligne que dans la plupart du temps (85%) il n'y pas un système d'information réservé à la traçabilité des différentes activités offertes par ces équipe mobiles.

1.3.6. La participation à l'évaluation et au suivi des activités de l'EM

Figure N°29:la participation du personnel à l'évaluation des
activités de L' EM



33%

67%

OUI NON

67% des personnes de santé n'ont pas participé directement ou indirectement à l'évaluation des activités de l'équipe mobile. Seuls les responsables (Médecin chef et major de la CS, infirmier chef du secteur) sont impliqués toutes les trimestres.

45

1.3.7. La supervision :



Figure N°30: la réalisation de la supervision auprés des membres de

l'EM

NON

92%

OUI

8%

La majorité des professionnels de santé (92%) affirment qu'ils n'ont reçu aucune supervision lors de l'exercice de l'équipe mobile.

1.4. Les facteurs liés à la participation communautaire 1.4.1. L'information de la population et le rôle des élus

Figure N°31: participation
des élus à l'organisation de

l'EM



23%

77%

OUI NON

Figure N°32 : Information de la
population du passage de l'équipe

mobile



22%

28%

50%

par autorité locale

par personnel de santé

volontaires et personnes ressources

D'après le graphique N° 31 le personnel questionné soulève que les élus participent fréquemment (77%) dans l'organisation des équipes mobiles.

D'après le graphique N°32 les moyens d'information de la population sont en premier lieu les autorités locales avec un pourcentage de 50%, suivi par le personnel de santé avec une proportion de 28% alors que les volontaires et les personnes ressources ne représentent que 22% des cas.

46

1.4.2. Le rôle des élus et des autorités locales dans l'EM

Figure N°32: participation des autorités et des élus à L'EM

CHOIX DU PDR

VALIDATION DES PROGRAMMES DE SORTIES

INFORMATION DE LA POPULATION

DOTAION EN CARBURANT

PEC DES MEMBRE DE L' EM



19%

19%

19%

34%

9%

Souvent les autorités et les élus assurent l'information de la population à hauteur de 34% des cas. 19% dans le choix du PDR, la dotation de l'équipe par le carburant et la prise en charge des membres de l'EM. De plus, Ils peuvent aussi intervenir dans la validation des programmes de sortie (9%).

1.5. Les facteurs culturels et environnementaux

1.4.3. La culture et le respect éthique :

Tableau N°8 : La relation de la culture et les activités de l'EM

	OUI		NON
	Nombre	Fréquence	Nombre	Fréquence
la culture (langue, coutumes...etc) agit-elle comme un obstacle	11	42%	15	58%

Source : Données recueillies par notre travail 58% du personnel questionné affirme que la culture ne constitue aucun

obstacle de transmission et de bonne compréhension de l'information. Les 42% restants des personnes questionnées qui ont souligné que la culture constitue un obstacle de communication, mettant en exergue les éléments entravant le passage et la compréhension de l'information qui sont indiqués dans le tableau suivant :

47

Tableau N°9 : Les éléments culturels qui entravent la transmission de l'information

	La culture de la communauté
	Effectif	Fréquence
Langue (dialecte)	3	28%
coutumes	2	18%
Les deux	6	54%
Total	11	100%

Source : Données recueillies par notre travail Tableau N°10 : La présentation de la population au PDR

	OUI		NON
	Effectif	Fréquence	Effectif	Fréquence
la population se présente en masse au PDR	15	58%	11	42%

Source : Données recueillies par notre travail

D'après ce tableau, 58% des personnes questionnées affirment que la population des PDR se présente en masse aux points de rassemblements

1.4.4. L'intervalle du déroulement de la séance de l'EM pendant une journée
de travail.

Il varie d'un groupe à un autre dont voici les résultats :

Tableau N°11 : Les intervalles de déroulement des séances de l'EM :

Intervalle de déroulement	Nombre	Fréquence
De 0h à 08h	10	39%
Plus de 8h	16	61%
Total	26	100%

Source : Données recueillies par notre travail D'après ce tableau, 61% du personnel de santé enquêté souligne qu'il travail

plus que 8heures par séance et par jour. Alors que 39%de ce groupe de personnes déclarent qu'il travaille moins de 8 heures par séance de l'équipe mobile

48

1.4.5. Le respect des principes d'éthique

Figure N°34: Degré du respet des principes ethiques

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%
			non oui

justice et égalité confidentialité respect d'intimité

D'après le graphique 86% le personnel respecte les patients en terme de justice, égalité et confidentialité. Le respect de l'intimité est relativement respecté (57%) chez la population prise en charge.

1.5. Les moyens prévus pour l'humanisation des soins :

L'ensemble du personnel de santé soulève un certain nombre de points jugés utile pour humaniser les soins à savoir :a) le sérieux et l'empathie à l'égard des patients (20%) ; b) la recherche des locaux respectant l'intimité des patients (80%) ; c)respect des doses et les lieux d'injections ainsi que le secret professionnel (30%) ; d) la polyvalence chez les membres de l'équipe mobile (60%).

1.6. Suggestions pour améliorer le rendement et l'efficacité de l'EM (selon le questionnaire).

En termes d'organisation

o Garantir la disponibilité du personnel d'une manière suffisante et élargir la composition de l'équipe mobile par l'introduction d'autres spécialités médicales (gynécologue, pédiatre, ophtalmologue.....)

o Adoption d'une approche communautaire participative en matière de la gestion de l'équipe mobile.

o Participation de tous les médecins même ceux qui exercent au niveau du milieu urbain

49

o Assurer la prise en charge du personnel au niveau des PDR

o Respect de la chaine de froid et l'organisation des séances. En termes de dispositifs médicaux et médicaments :

o Doter l'équipe en médicaments suffisants et spéciaux

o Assurer la disponibilité des produits réservés aux activités de l'EM (glucomètre, échographe, bandelettes...etc)

En termes de moyens de mobilité:

o Garantir la disponibilité d'un véhicule, carburant et d'un chauffeur qui connait bien le terrain au niveau de chaque circonscription sanitaire.

En termes de planification et de programmation

o Respecter de la continuité des plannings des visites de l'équipe mobile.

o Mettre en place ou désigner des locaux appropriés pour les activités de l'EM (respect d'intimité et examens cliniques).

En termes de suivi et d'évaluation

o Nommer une équipe responsable de la supervision des activités de l'équipe mobile.

50

2. Résultats des interviews

Dans cette rubrique et pour mieux connaitre les contraintes liées au fonctionnement de l'équipe mobile, et pour recueillir d'éventuelles suggestions, on a eu recours aux avis des responsables provinciaux (n2=5).

Thème 1 : Les modalités de gestion de l'équipe mobile au niveau de la délégation préfectorale

o Situation actuelle de la gestion de l'EM au niveau de la préfecture AIO

La préfecture d'A.I.O où les 2/3 de la population vivent en milieu urbain compte parmi les provinces pilotes de la stratégie de l'EM avec l'adoption de la stratégie de visite des points de rassemblement et cela en relation avec le profil géographique et épidémiologique de la préfecture. « L'EM au niveau d'Agadir à connu un recul en terme de moyen en comparaison avec les années 80 » souligne un animateur.

Cette situation de régression est liée essentiellement, et comme le souligne un animateur à l':

« ...Absence de motivation du personnel qui est non protégé et l'indemnisation actuelle ne suffit même pas pour acheter une paire de chaussure qui est abîmée tout au long des déplacements lors de l'équipe mobile ».

o Le partenariat et les différents intervenants

En termes de partenariat, la délégation d'Agadir a eu une expérience réussie dans ce sens. Elle a engagé la wilaya et les communes pour la dotation du secteur de la santé en véhicule tout terrain, la prise en charge et l'achat des médicaments spécifiques aux populations éloignées. D`ailleurs un responsable déclare que :

« ...en collabore étroitement surtout avec la wilaya en terme d'organisation des caravanes mobiles avec six spécialités et cela au moins une fois par an et la province s'occupe de l'achat des médicaments pour la population et la prise e charge des membres des équipes de santé ».

51

«Au niveau des formations sanitaires , ces derniers ont de bonnes relations avec les communes, elles ont les moyens : Le véhicule, le carburant et le chauffeur... Cette année la wilaya s'occupe du véhicule et du carburant, l'année prochaine dieu sait ça ne sera pas le cas...Elle ne va pas

nous les donner. »

o Contraintes et difficultés :

Concernant les contraintes liées aux ressources humaines selon un interviewé, l'absence de la culture de participation à l'équipe et d'un cadre juridique donnant le pouvoir aux responsables locaux de redéployer le personnel, constituent des obstacles à la gestion de l'EM et à son bon fonctionnement.

«Cette situation de régression est liée à l'effectif insuffisant du personnel, le manque du personnel formé , le manque de prise en charge du personnel au niveau des PDR, la faible implication du médecin dans les sorties de l'EM, les faibles indemnités et le manque de protection et de sécurité contre les risques.. »

Pour les gestionnaires des programmes (les animateurs) le système d'information constitue une contrainte. L'absence et la non actualisation du système d'information constitue aussi une contrainte. « ...on travaille toujours avec la fameuse boukelette qui englobe tout, il est temps de spécifier les choses... » déclare un animateur, qui ajoute «Le système d'information ne permet pas de connaître la population des points programmés et celle visitée pour pouvoir estimer la couverture de la population par l'EM».

La difficulté liée à la programmation des PDR a été soulevée et celle-ci a été justifiée par certains interviewés : « ...on ne peut pas parler de la définition des critères, de programmation de nouveaux PDR vu que ces derniers existaient depuis les années 80 (JNV) et sont devenus un droit de la localité...on ne parle pas de la politique de la santé mais de la santé de la politique. »

52

Outre les considérations politiques et l'absence de normes et de standards, la non disponibilité d'un véhicule spécifique à l'équipe mobile au niveau de la délégation constitue une contrainte majeure. Par conséquent, un responsable souligne qu'on ne peut pas satisfaire toutes les localités éparpillées par le nombre et la qualité des moyens de mobilité dont la délégation dispose actuellement.

Les contraintes liées aux moyens de mobilité tel que le manque ou l'insuffisance de véhicule, l'indisponibilité des chauffeurs, insuffisance du budget alloué en carburant et pour les réparations et maintenance.

« ...chez nous à Agadir nous avons toujours besoin de l'avis du conseil préfectoral pour nous donner le carburant ...s'il n'y a pas de réunion on reporte souvent les activités de l'EM...dommage qu'on soit à la merci de cette bureaucratie »

L'absence de dotation suffisante en médicaments réservée à l'EM, et le manque d'équipements médico-techniques adaptés aux activités de l'EM est évoquée aussi comme contrainte. « Puisqu'il n'y a pas une dotation en médicaments réservée pour l'EM, ce qui nous a obligé de dépanner et de puiser de la pharmacie du centre de santé ». On n'omet pas de souligner les difficultés liées à la nature des routes et l'inaccessibilité de certaines zones sur tout au niveau de la commune d'Amskroud, d'Aourir et d'Imouzzer.

Enfin, selon un responsable de la délégation, la contrainte budgétaire peut influencer le programme de sorties des EM. Ainsi, selon ce responsable, la gestion du carburant des EM se fait en fonction d'une enveloppe budgétaire destinée aux activités de supervision et d'autres activités sanitaires. « Actuellement on ne dispose pas de budget spécifique à l'équipe mobile juste en fait appel à un système de compensation pour avoir un petit budget qu'on réserve à cette activité »

53

Thème 2 : les perspectives d'amélioration de la couverture sanitaire des populations éloignées et/ou enclavées au niveau de la préfecture AIO

Les suggestions et besoins recensés des responsables locaux sont ainsi :

Le volet lié à la programmation : Selon un responsable du SIAAP «la programmation des PDR doit se faire en consensus à travers des réunions ou des ateliers avec les autorités locales et les représentants de la société civile».

Une révision des PDR avec l'élaboration au préalable des critères et des normes de programmation des PDR.

« Le critère basé sur la distance kilométrique ça ne veut rien dire...Il faut le modifier en prenant en considération le nombre d'habitants par personnel de santé au cours d'une journée de travail de l'EM...Le nombre de population par véhicule ...Préciser la nature de la route et l'accessibilité même si supérieur à 10Km ».Disait un animateur.

Le volet du paquet d'activité : un responsable interrogé souligne

l'importance de parler des EM spécifiques pour chaque pathologie ou problème de santé. Il souligne aussi l'importance de réserver pour chaque équipe une dotation médicamenteuse unique à cette activité

«En tenant compte de la rareté des ressources, les activités de l'EM doivent être ciblées pour résoudre un problème de santé. Puisque actuellement on parle des EM en psychiatrie ou en gériatrie.... ».

Le volet de partenariat : l'expérience de l'interviewé soulève l'importance des partenariats même s'il n'a pas donné de bon résultats. Selon ce responsable le partenariat n'est pas suffisant pour assurer l'engagement des communes. « On a déjà élaboré plusieurs conventions avec les communes en matière de gestion des moyens de mobilité de l'EM...Mais ce n'est pas suffisant». Pour d'autres, il est nécessaire pour assurer l'engagement des communes, la signature d'une convention cadre de partenariat entre le Ministère de Santé et le Ministère de l'Intérieur.

54

Par contre, le développement de la participation communautaire et l'instauration des personnes relais, sont les recommandations de l'ensemble des interviewés pour pallier aux limites de l'EM et améliorer la couverture au niveau des zones enclavées.

« Pour les zones enclavées au niveau de la préfecture d'Agadir ...on peut prétendre la participation des ASC comme outils de la participation communautaire à ces niveaux ».

Volet lié à la gestion des ressources : parmi les suggestions soulevées par un responsable c'est d'élaborer un cahier d'ordre de mission pour le personnel, registre

de gestion des produits pharmaceutiques, le carnet de bord etc.

Le matériel et logistique : Les responsables ont aussi soulevés l'importance d'un certain nombre d'équipements et matériels jugés indispensable pour la réalisation des activités de l'EM, à savoir : Les Kit de soins, Kit pour l'insertion et le retrait de DIU, nécessaire pour examens d'urines et de glycémie (bandelette pour analyse d'urine, glucomètre (accu-check), échographes, paravent pliable, générateur d'électricité, citerne d'eau, moyen de sonorisation, amplificateur audio...etc.

Moyens de mobilité : un responsable soulève que c'est vraiment important de doter chaque circonscription sanitaire d'un VTT avec le chauffeur

55

VIII. Interprétation et discussion des résultats

Interprétation et discussion des résultats :

La population de l'étude est de 26 professionnels de santé avec une prédominance du sexe masculin qui représente 54% de l'échantillonnage de l'étude alors que le sexe féminin représente un pourcentage de 46%.

Les caractéristiques des personnes enquêtées sont comme suit: les infirmiers diplômés d'état (42%) et les médecins généralistes (23%). Les autres sont les infirmiers auxiliaires (23%), les sages femmes (12%) et les techniciens d'hygiène (8%).

La majorité du personnel de santé a une ancienneté d'exercice au niveau de l'EM inférieure à 10ans (69%) et une ancienneté d'exercice au niveau des ESSB qui varie entre 5 et 20 ans (53%). La tranche d'âge prédominante du personnel varie entre 41 et 50 ans avec un pourcentage de 54%.

Il est à noté aussi que 73% du personnel de santé questionné exerce au niveau des centres de santé communaux avec ou sans maison d'accouchement.

Facteurs liés au paquet d'activités et prestations offertes :

D'après les résultats obtenus, le paquet d'activités réellement délivré par l'EM connaît beaucoup d'insuffisances aussi bien sur le plan quantitatif que qualitatif. Ainsi, 70 à 75% du personnel affirme que les activités qui sont régulièrement délivrées se limitent aux activités liées à la vaccination des enfants et la planification familiale ( distribution des pilules ).

Ceci corrobore par Cayla (2002) qui voit que la non diversification des interventions de l'équipe mobile répercute négativement sur la promotion de la santé chez les populations définies . En plus, la négligence des autres volets qui sont

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en relation avec l'hygiène du milieu ou de la surveillance épidémiologique est due au rôle restreint des équipes mobiles qui est limité (BARBIERI, n.d).

Dash et al (2009) Soulignent que les services offerts par les unités mobiles de santé (UMS) ne pouvaient pas traiter des maladies chroniques, ou de fournir des autres soins complémentaires. En d'autres termes, malgré les efforts réalisés par l'ensemble des acteurs, les services rendus à la clientèle de l'EM doivent être révisés en fonction de l'évolution du profil épidémiologique de la population cible (CHUM. 2000).

Ces résultats sont confirmés par 60% du personnel qui déclare que la consultation médicale et le suivi des malades souffrant des maladies chroniques (diabète ou HTA) n'est pas toujours réalisée.

En plus les personnes enquêtées assistent à des cas de références qui sont adressés soit au centre de santé pour suivi et contrôle, soit à l'hôpital pour examens complémentaires, bilans biologiques et radiologiques. Ce constat concorde avec des écrits, selon le ministère de la santé (2008), la référence des malades au niveau de la prévention doit se faire à tous les niveaux y compris la stratégie mobile.

Le rendement de l'équipe mobile est aussi influencé par la qualité des prestations. Cette situation est confirmée par la majorité des personnes enquêtées qui soulignent que le paquet d'activité ne satisfait pas totalement les besoins de la population. Dans ce sens, Mino (2007) souligne que la qualité des prestions reste limitée vue que la gestion des symptômes et des pratiques sont affectées dans le temps (à quelques visites), dans leurs objectifs (régler ponctuellement un problème clinique).

De même on ne peut pas parler de qualité sans avoir du temps suffisant pour réaliser à chaque patient des soins minutieux (Michaud, 2005). Les résultats

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confirment ce volet vu que 70% des personnes questionnés soulignent que le temps alloué à chaque point de rassemblement ne dépasse pas 2 heures au maximum. Ce temps consacré est insuffisant pour permettre à la population des localités, souvent dispersées et éloignées de s'y rendre. Une absence de corrélation entre la distance kilométrique et le temps nécessaire pour arriver au PDR. Ce dernier, en plus du temps consommé pour la préparation des sorties influence le temps alloué à chaque PDR.

Facteurs liés aux moyens et ressources :

Plus de 80% du personnel n'est pas satisfait de la composition des équipes mobiles. Cette situation de régression est liée à l'effectif insuffisant, la démotivation du personnel devant les faibles indemnités de déplacement en relation avec les sorties de l'équipe mobile et le manque de sécurité contre les risques encourus et à la faible implication du médecin dans les sorties de l'EM. D'ailleurs, le premier problème des équipes mobiles est lié à la faiblesse des ressources humaines (Mino, 2007). Girard, Estecahandy et Chauvin (2009) constatent qu'il est très difficile de réaliser les activités lors des EMS vu leur cadre d'intervention qui est très large et complexe.

Or, selon un interviewé, l'absence de la culture de participant à l'équipe et d'un cadre juridique donnant le pouvoir aux responsables locaux de redéployer le personnel, constituent des obstacles du bon fonctionnement de l'EM. Ce résultat affirme que l'insuffisance en ressources humaines freine le déroulement normal des activités de l'équipe mobile (Meda, 1993).

Pour le volet de la formation, la plupart des personnels pratiquants l'équipe mobile n'ont reçu aucune formation autour de la gestion des équipes mobiles. Ce résultat est confirmé par colin(2003) qui explique que les réalisations médiocres

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concernant l'équipe mobile sont dues essentiellement au manque de compétence et l'absence d'une filière spécifique à l'équipe mobile.

En termes de moyens de mobilité propre à chaque circonscription sanitaire, ces derniers n'existent pas réellement sur le terrain, alors que 65% estiment que les moyens de mobilité ne sont pas adaptés au transport du matériel utilisé lors des équipes mobiles. Parmi les contraintes soulevées par les responsables locaux, à travers l`entretien, c'est la non disponibilité de la délégation d'un véhicule spécifique à l'équipe mobile. Ces résultats correspondent à celles d'Atif et Touil (2005) qui soulignent que les réalisations médiocres au niveau de l'équipe mobile sanitaire sont dues essentiellement, à l'insuffisance de moyens de déplacement pour le personnel de santé.

Le personnel a déclaré aussi, des contraintes liées aux médicaments et aux équipements médico-techniques. 91% des enquêtés confirme l'absence d'une dotation propre et réservée à l'EM et l'absence aussi d'un système d'information permettant la gestion des médicaments utilisés par l'EM. Le sous-équipement des EM, en particulier en matériel pour la vaccination et la santé maternelle et infantile (matériel de santé maternelle et infantile comme les pèse-bébés et les trousses d'accouchement), et les fréquentes ruptures de stocks de médicaments sont encore des problèmes aigus (Mohamed Nezhir Ould Hahmed, 2004).

Dans la même optique, et selon un responsable interrogé, la contrainte budgétaire peut influencer le programme de sorties des EM. Ainsi, la gestion de la nature des véhicules qui sont mises à la disposition de l'équipe mobile, l'augmentation des prix du carburant et les frais d'entretiens supplémentaires répercutent sur le fonctionnement des équipes mobiles (Pepin et al, 1989). En réalité,

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ce qui est reproché aux équipes mobiles c'est le coût élevé de leurs opérations (Laveissiere et Med, 1993)

Facteurs organisationnels:

Plus de 70% des personnes enquêtées soulignent que le rythme de passage n'est pas toujours régulier eu égard à des contraintes géo-climatiques, à la non disponibilité du personnel . La rythmicité du passage de l'équipe mobile se fait une seule fois tous les 3mois dans la plus part des temps, ce qui montre que le problème de la planification des activités de l'équipe mobile reste une entrave pour la majorité des CS. Pepin et al (1989) affirment que le Problème de la programmation des sorties de l'équipe mobile reste un point noir pour les gestionnaires de santé. En plus, Mantovani (2002) a mis l'accent sur des problèmes en relation avec la planification des EM qui sont : L'irrégularité du passage, le moment d'intervention (fin de journée), le temps d'intervention.

La difficulté liée à la programmation des PDR a été soulevée et celle-ci a été justifiée par le fait que la visite à un point de rassemblement se fait sur la base de la performance par programme ou par couverture sanitaire. De plus, le choix des PDR se fait surtout au niveau des centres de santé. En outre, les équipes mobiles échouent à cause d'une simple faute de planification ou d'organisation à la sortie (Laveissiere et Meda, 1993).

La coordination est un volet déterminant avec les autres niveaux de référence qui est la cause des résultats médiocres en termes d'absence de standard de référence et de contre référence. Nectoux et al (2008) affirment que, la coordination et le travail en partenariat entre les équipes mobiles et les secteurs coexistant semblent encore peu développés et ne sont pas formalisés.

60

92% de personnes enquêtées affirment qu'ils n'ont reçu aucune supervision lors de l'exercice de l'équipe mobile. Ce résultat est confirmé aussi par Dash et al (2009) qui soulèvent que l'absence d'une démarche évaluative et des outils de supervision retentissent négativement sur l'intervention des équipes mobile sur le terrain. l'intégration de soins par les équipes mobiles, le nombre de passages porté de 3 à 6, une tentative de recherche active des enfants (registre des maternités, convocation des enfants déjà vaccinés une fois) et une supervision plus serrée, devraient permettre de continuer d'améliorer cette situation (Médecine d'Afrique Noire, 1992).

En outre, 67% des professionnels de santé n'ont pas participé directement ou indirectement à l'évaluation des activités de l'équipe mobile. Ce constat rejoint celui de Chauvin (2009) qui déclare qu'aucune démarche évaluative n'était proposée ni même évoquée pour de telles évaluations des activités de l'équipe mobile .

Le système d'information, constitue aussi une contrainte. Le personnel de santé souligne que dans la plupart du temps (85%), il n'y a pas un système d'information réservé à la traçabilité des différentes activités offertes par ces équipes mobiles.

Ce constat est largement conforté par les données de l'interview qui confirment que l'absence ou la non actualisation du système d'information entraîne plusieurs conséquences. Constitue aussi une contrainte, Le système d'information actuel ne permet pas de connaître la population des points programmés et celle visités pour pouvoir estimer la couverture de la population par l'EM. L'absence des outils standardisés et l'information sur le niveau et le type d'intervention et les problèmes rencontrés rend difficile l'adaptation des besoins et des modes d'intervention de l'équipe mobile sur le terrain (Mantovani et Cayla, 2002).

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Facteurs liés à la participation communautaire :

Selon le responsable de santé de la préfecture d'Agadir, le problème qui est en relation avec la participation communautaire réside dans la pérennisation et la continuité de l'appui de l'équipe mobile dans le temps. Certaines actions sont relativement liées à des périodes restreintes pour répondre à des agendas politiques ou autres.

Dans le même sens la majorité du personnel enquêté dans notre étude voient que l'implication des communes et des autorités locales est faible au niveau de la programmation et de la mise en oeuvre. Par contre, l'information et la participation de la population sembleraient être plus efficaces. Donc ces résultats sont conformes avec des écrits. Ainsi Nectoux et al (2008) soulignent que dans la réalité, le renforcement de la collaboration et de la coopération entre les unités mobiles de santé avec d'autres ministères et collectivités locales n'est pas toujours pleinement opérationnel et leur financement reste incertain.

Les Facteurs Environnementaux :

Plus que la moitié du personnel affirme que la culture ne constitue aucun obstacle de communication et la bonne compréhension de l'information par la

population. D'ailleurs, comme preuve sa présence en masse aux points de
rassemblements. Ces résultats sont contradictoires à ce que soulève la littérature. La banque mondiale en Amérique latine et des Caraïbes (2009), estime que la langue et les barrières culturelles sont des obstacles qui freinent la communication entre le professionnel de santé avec la population lors des sorties de l'équipe de santé.

Cependant, le plus souvent, les membres de l'équipe mobile respectent les patients en termes de justice, égalité en termes de confidentialité, l'intimité est relativement respectée (57%) chez la population prise en charge (Markstein, 2003).

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La Confidentialité, secret professionnel, intimité sont autant de questions éthiques auxquelles sont confrontées les équipes mobiles dans chaque pays. Cette situation trouve son explication dans l'absence des locaux appropriés et la diversification de l'équipe en termes de genre (sexe féminin).

Le climat et l'accessibilité géographique entravent la réalisation des équipes mobiles. Selon le personnel questionné les passages de l'équipe mobile ne sont pas réguliers dans 73% des cas. Cette situation est due dans 26% au climat et à la qualité des routes. Les UMS n'atteignent pas les communautés très éloignées pendant les saisons pluvieuses (Garin, Mouleingui, Dutailly, Brasseur, Hamono, 1992 ; Lubrano, 2010). Ces éléments concourent vers les déclarations des interviewé qui soulignent que même s'il existe des équipes mobiles fonctionnelles et efficaces, la nature des voies d'accès, la saison des pluies et la localisation des malades dans l'espace ne leur permettent pas de viser ce qu'il faut quand il le faut.

IX. Description des forces et limites de l'étude

1. Les forces de l'étude

? L'étude des facteurs a concerné la totalité des ESSB impliqués dans les activités de l'équipe mobile ce qui permet la généralisation des résultats obtenus au niveau de la préfecture.

? Le taux de récupération du questionnaire est de 86% ;

? La première étude sur les facteurs entravant la performance de l'équipe mobile au niveau de la préfecture d'Agadir Idaoutanan et de la région Souss Massa Daraa en général.

? L'utilisation de deux outils de collecte des données ce qui permet la triangulation des méthodes de collecte des données.

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2. Les limites de l'étude

? La subjectivité de certaines réponses au questionnaire par les participants ;

? Le temps insuffisant pour avoir l'avis de la population concernant le paquet d'activités offertes par ces équipes mobiles.

? L'indisponibilité des personnes ressources et les responsables au niveau de la préfecture interviennent dans le domaine de l'équipe mobile.

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X. Recommandations/ Suggestions

Au terme de cette étude qui a mis en exergue les facteurs entravant la performance de l'équipe mobile au niveau de la préfecture d'Agadir Idaoutanan, il est important de proposer quelques suggestions qui pourront améliorer la performance des équipes mobiles.

Les recommandations qui en dégagent sont intéressantes sur le plan pratique, formation, recherche et de gestion et peuvent être structurées comme suit :

1. La formation

? Une formation en matière de planification, communication pour les médecins chef et major de la CS

? Elaboration d'un manuel ou d'un guide de gestion de l'EM au profit de tout le personnel impliqué dans les activités de l'EM au niveau régional et provincial.

2. La pratique

? Le paquet d'activités doit être restructuré en tenant compte des besoins de la population, de son profil épidémiologique et en se basant sur des objectifs des programmes sanitaires ;

? Prévoir trois équipes réservées uniquement aux activités de l'EM au niveau provincial.

3. La gestion

? L'instauration d'un système de roulement du personnel, d'une motivation de zone et des moyens de communications ;

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· La mise à la disposition de l'EM des équipements et matériels spécifiques et en adéquation avec ses activités aidera à l'amélioration

des aspects organisationnels et de sa performance (véhicule, matériel et logistique nécessaire, équipements médico-techniques spécifiques...etc.) ;

· Tenir compte des opportunités de partenariats développés localement avec les ONG nationales ou internationales ;

· Elaboration au préalable des critères et des normes de programmation rationnelles et tenant compte de l'effectif du

personnel existant, le nombre de population optimal par PDR tout

en prenant en considération le nombre de journée de travail
...etc ;

· La dotation de chaque circonscription sanitaire d'un véhicule (avec carburant et frais de maintenance) au niveau de la préfecture ;

· La définition des besoins en médicament doit être faite selon le profil épidémiologique, le nombre de la population à couvrir ;

· L'instauration au préalable des outils de gestion et de supervision et d'évaluation (registre de gestion de l'équipe mobile, tableau de bord avec des indicateurs destinés pour le suivi des réalisations de l'EM....) ;

· Elaboration des conventions avec des partenaires locaux tels que l'INDH, collectivités locales, associations pour l'acquisition des moyens logistiques, l'affectation des chauffeurs ainsi que la mobilisation sociale ;

66

· Renforcement de la participation communautaire par la désignation de personnes ressources afin d'assurer la continuité des services au niveau des zones enclavées ;

· Elaboration d'une stratégie de prévention contre les risques et les accidents chez le personnel impliqué dans l'EM ;

· Enrichissement de l'équipe mobile par d'autres disciplines (médecins spécialistes, orthopédiste, diététicien, technicien de radio...etc.) ;

· Elaboration d'un planning trimestriel pour la consultation spécialisée à tour de rôle ;

· Engagement de tous les médecins même ceux qui exercent au niveau du milieu urbain.

4. La recherche

· Procéder à des études corrélationnelles entre les différents facteurs et la performance de l'équipe mobile au niveau de la préfecture d'A.I.O ;

· Etudier le coût/efficience de l'équipe mobile ;

· La participation communautaire dans les activités de l'équipe mobile ;

· Décortiquer le facteur organisationnel en termes de planification à court et à moyen terme.

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Conclusion

La problématique de la performance de l'équipe mobile s'avère

multifactorielle, complexe, et intéresse les responsables locaux ainsi que toutes les catégories professionnelles composant l'équipe mobile.

En effet, aucune mesure ayant pour fin de remédier à ce fardeau tant économique que sanitaire, ne peut aboutir sans l'engagement du capital humain et d'une réelle volonté de ces derniers.

En plus, des plans nationaux ont été mis en place dans le cadre du plan de santé rural qui rentre dans la stratégie du ministère de la santé 2008-2012 en vue d'accélérer l'atteinte des objectifs à travers la réorganisation de cette stratégie en tant que composante essentielle du système de soins. Certes, sans une rationalisation des ressources et l'amélioration de la couverture par des soins de santé primaires de proximité destinés aux populations ayant des difficultés d'accès à la filière de soins, ne peut pas atteindre l'objectif qui est d'offrir des soins de santé suffisants, de proximité aux populations rurales d'accès difficiles aux structures fixes de soins.

La réussite de la stratégie de couverture sanitaire par l'équipe mobile est tributaire d'une planification optimale, une programmation concertée et d'un suivi et d'une évaluation régulière des activités de l'équipe mobile.

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Annexes

Annexe N°1 : Autorisation de collecte des données auprés de la délegation préfectorale de santé d'Agadir



Annexe N°2 : Guide d'entretien avec les responsables locaux Généralités :

La stratégie de couverture par le mode mobile à la préfecture d'AIO: - Les différentes composantes de la stratégie mobile ;

- Les ressources déployées au niveau des équipes mobiles (Véhicules, RH...) ;

- Les spécificités de la préfecture : les opportunités et les contraintes;

Thème 1 : Les modalités de gestion de l'équipe mobile au niveau de la délégation provinciale

? La situation actuelle

? Les différents intervenants et leurs niveaux

d'interventions

? y'a-t-il des conventions et des partenariats signés ou
pas ?

? Les contraintes et les difficultés

? Les besoins et actions d'amélioration.

Thème 2 : Quelles sont les perspectives d'amélioration de la couverture sanitaire des populations éloignées et/ou enclavées au niveau de la préfecture AIO?

Annexe N° 3: Questionnaire pour le personnel de santé exerçant au niveau des
formations sanitaires

Royaume du Maroc
Ministère de la santé
Direction régionale de la santé
A la région de Souss Massa Daraa
Institut de formation
Aux carrières de santé
D'Agadir

Deuxième cycle des EPM

Section : Surveillant des services de santé
1ére cohorte 2010-2012

Questionnaire pour le personnel de santé exerçant au
niveau des formations sanitaires

Le présent questionnaire s'inscrit dans le cadre de mon travail de recherche de fin d'études ayant comme thème « Les facteurs entravant la performance de l'équipe mobile au niveau de la préfecture d'Agadir Idaoutanan»

Je porte à votre connaissance que l'anonymat et la confidentialité de vos réponses sont pris en considération.

Je vous sollicite de bien vouloir renseigner ce questionnaire avec

le maximum d'objectivité en mettant un X dans la case qui vous convient. Je vous remercie de votre contribution dans ce travail. Votre

participation sera très bénéfique pour l'exploration de ces facteurs

IDENTIFICATION :
? Sexe :
M	F
? Age :
21-30 ans	31-40 ans	41-50 ans	51-60 ans
? Grade /Fonction :

? Ancienneté d'activité au niveau des établissements de soins de santé de base:

Moins de 5 ans

05 - 10 ans

11 à 20 ans

21 à 30 ans

Plus de 30

? Ancienneté d'activité au niveau de l'exercice de l'équipe mobile :

Moins de 5 ans

05 - 10 ans

11 à 20 ans

21 à 30 ans

Plus de 30

? Lieu d'exercice actuel (type d'établissement de soins de santé de base) :

Centre de santé communal avec module d'accouchement

Centre de santé communal

Dispensaire rural

Centre de santé urbain avec module d'accouchement

Le paquet d'activités et les prestations offertes dans les EM

Veuillez indiquer le rythme de réalisation correspondant à chacune des activités ?

Cochez la cellule correspondante.

NB : pour la colonne « Observation », veuillez indiquer les contraintes et les difficultés pour les activités qui sont parfois réalisées ou qui ne sont jamais réalisées.

1. ACTIVITES PREVENTIVES : Santé de la mère :

En matière de PF :

Activités	F	R	J	Observation (Contraintes/Difficultés)
Recrutement de nouvelles acceptantes
Réapprovisionnement des anciennes acceptantes en (condoms, pilule, injectables)
Insertion et contrôle de DIU
Autres :

F : Fréquemment / R : Rarement / J : Jamais En matière de PSGA

Activités		F	R	J	Observation (Contraintes/Difficultés)
Consultation prénatale	Interrogatoire de la femme enceinte sur les ATCDS
	Recherche de l'oedème et l'anémie
	Mesure de la hauteur utérine, la taille et le poids
	Mesure de la tension artérielle
	Examen des urines (recherche d'albumine et du sucre)
	Examen de la Glycémie par glucomètre
	Examen gynécologique
	IEC (Allaitement maternelle...)
	Références (indiquer le motif et lieu) Motifs Lieu
Consultation postnatale	Examen général de la femme
	Examen gynécologique
	IEC (Allaitement maternelle+ PF...)
VAT
Autres :

F : Fréquemment / R : Rarement / J : Jamais

La santé de l'enfant :

Activités			F	R	J	Observation (Contraintes/Difficultés)
Dépistage des anomalies et malformations (Nouveaux nées, Nourrissons)
Vaccination
Administration de la dose nécessaire des Vit		Vit A
		Vit D2
Pesé et PEC des malnutris
Dépistage et PEC des cas de diarrhées
Dépistage et PEC des cas d'IRA
Références : (indiquer le motif et lieu) Motifs Lieu
Santé scolaire	VMS
	Dépister les déficiences visuelles
	Promouvoir l'hygiène bucco-dentaire
	Autres :

F : Fréquemment / R : Rarement / J : Jamais Surveillance épidémiologique

Activités	F	R	J	Observation (Contraintes/Difficultés)
Dépistage des maladies transmissibles
Dépistage des maladies non transmissibles
PEC des anciens malades dépistés (Suivi)
Autres : ....

F : Fréquemment / R : Rarement / J : Jamais

Hygiène du milieu :

Activités		F	R	J	Observation (Contraintes/Difficultés)
Surveillance de la qualité de l'eau de boisson.	Prélèvements d'échantillons
	Désinfection des points d'eau collectifs
Autres :

F : Fréquemment / R : Rarement / J : Jamais 2. ACTIVITES CURATIVES :

Activités				F		R		J	Observation (Contraintes/Difficultés)
Consultation médicale
Consultation paramédicale
Remise de médicaments
Echographie
Dépistage des maladies chroniques (diabète, hypertension artérielle ...)
Dispenser les soins courants (pansements, injections, instillation de pommades...)
Assurer les soins d'urgence
Référence : Motifs Lieu ...
Suivi des malades chroniques	Diabétiques	Observance de traitement
		Glycémie par glucomètre
		Examen des urines
		Dépistage des complications
	Cardiaques, hypertendus	Observance de traitement
		Mesure de la TA
Activités (suite)			F		R		J			Observation (Contraintes/Difficultés)
Autres .
IEC des malades chroniques

F : Fréquemment / R : Rarement / J : Jamais

3. ACTIVITES PROMOTIONNELLES

Activités	F	R	J	Observation (Contraintes/Difficultés)
Organisation et animation des séances éducatives
Distribution des supports d'IEC
Autres :

F : Fréquemment / R : Rarement / J : Jamais

4. Ce paquet d'activités vous paraît-il complet ?

Oui Non

5. Est-ce que la population est satisfaite de ces activités ?

Oui Non

6. D'après vous, quelles sont les prestations prioritaires que la population souhaite

7. Combien est le temps alloué par l'équipe mobile à un point de contact ?

- 1 heure

- 2 heures

- 3 heures

- 4 heures

- > 4heures

Les facteurs liés au Moyens et ressources

Personnel et Formation

8. Est-ce que l'équipe est Souvent constitué d'un chauffeur et :

- 01 infirmier (ère) seul (e)

- Infirmier + Infirmière

- Infirmier (ère) + Médecin

- 01 Infirmier + Infirmière + Médecin

- Autres (à préciser)

Non

? Cette composition vous parait-elle satisfaisante : Oui

> Si non, à votre avis, quelle composition vous paraît-elle convenable à l'EM ? :

9. Souvent le personnel qui travaille dans l'équipe mobile est :

Désigné

Désigné à tour de rôle

Désigné selon le paquet d'activité

Volontaire

Affecté directement à l'EM

Autres

10. Avez- vous participé à des sessions de formation continue sur la gestion de L'EM ?

Oui

Non

> Si oui :

V' Période .

V' Thème

V' Durée

> Si non avez-vous besoin de cette formation ?

Oui

Non

+ Si oui quel type : De base

continue

les deux

11. Avez-vous reçu des supervisions dans le cadre de l'EM?

Oui

Non

> Si oui, par qui ?

> La date de la dernière supervision

La gestion des moyens mobilisés.

12. Est-ce qu'il y'a un moyen de mobilité pour chaque circonscription sanitaire ?

Oui

Non

> Si non, Combien il y'a de véhicules?

13. Les moyens de mobilité que vous utilisez sont :

Propre à la Circonscription sanitaire

Appartenant à la commune

Provenant du SIAAP

Autres (à préciser)

14. Quel est le trajet de l'EM ?

- Du SIAAP Chef lieu de la CS CSC PDR



- Du chef lieu de la CS CSC PDR - Du CSC PDR - Autres

15. Le véhicule utilisé est-il adapté au?

-Terrain : Oui Non

-Transport du matériel nécessaire : Oui Non

-Confort du personnel : Oui Non

16. Est-ce qu'il ya une dotation de médicaments spécifique à l'équipe mobile ?

Oui

Non

17.

Non

Est-ce qu'il ya un système d'information permettant la gestion (des entrées
et sorties) des médicaments utilisés par l'EM ? Oui

? Si oui, il est sous la responsabilité de qui ?

...

Les facteur liés à l'organisation de l'équipe mobile

18. Au niveau de votre Circonscription Sanitaire le rythme de passage de l'EM

est :

- O1 fois tous les 3 mois

- Plus de 03 mois

- Autres (à préciser)

? Ces passages sont-il réguliers ?

Oui Non

? Si non, à votre avis, quelles sont les principales contraintes : Climat

Non disponibilité du personnel Congé maladie

Congé annuel

Autres

19. Quels sont les critères utilisés pour le choix des points de rassemblement
(PDR) ? Localités au delà de 6km

Localités enclavées

Localités défavorisées

Faible taux de couverture par les programmes de santé Le point le plus proche des localités à couvrir

Autres (à préciser)

20. A quel niveau se fait le choix des points de rassemblement? :

Commune SIAAP

CS

Autres (à spécifier)

21. Quel est le nombre de points programmés par jour ?

1 2

+2 (cochez une seule case)

22. Est -ce que vous participez à l'évaluation des activités de l'équipe mobile
?

Oui

Non

? Si oui à quel rythme ?

? Qui participe à cette évaluation ?

Les facteurs liés à la participation communautaire

23. Comment la population est informée du passage de l'équipe mobile ? - Par les autorités locales

- Par le personnel de santé
- Les volontaires

- Autres (à préciser)

24. Les autorités et les élus participent- ils à l'organisation de l'équipe
mobile ?

Oui

Non

? Si oui, à quoi consiste cette participation ? Choix des PDR

Validation des programmes de sorties Information de la population Dotation en carburant

PEC des membres de l'EM Autres (à spécifier)

Les facteurs culturels et environnementaux

25. Est-ce que la culture propre à la localité desservie est un obstacle de continuité des activités de L'EM ?

Oui

Non

? Si oui les quelles : Langue (dialecte) Coutumes tradition

Autres

26. Comment assurez-vous que l'information nécessaire est comprise par

chaque patient ?

27. Qu'il est la durée de déroulement des séances de l'EM pendant la journée?

? Heure de début (départ) :
? Heure d'arrivée (fin) :

28. Est-ce que la population se présente en masse au PDR ?

Oui

Non

? Si non, Pourquoi certaines personnes ne se présentent pas au PDR ?

29.

Non
Non

Est-ce que les principes éthiques suivants sont ils respectés chez le patient
?

Justice et égalité entre usager Oui

Confidentialité Oui

Le respect de l'intimité Oui Non

Autres

30. Lors de l'exercice qu'avez vous prévu pour humaniser les prestations offerte aux usagers ?

31. Vos suggestions pour améliorer le rendement et l'efficacité de l'équipe mobile ?

Annexe N°4 : Populations cibles des programmes de santés par C/S et par mode de couverture 2010.



Annexe N°5 : Bilan des activités de l'équipe mobile au niveau de la préfecture AIO





Annexe N°6: Présentation de la préfecture d'Agadir Ida Outanane (Souss Massa

Daraa)