1.1. Thème et contexte de la recherche
1.1.1. Résumé de l'utilisation des
contraceptifs en France
En France, la pilule demeure le moyen de contraception le plus
utilisé depuis maintenant plusieurs dizaines d'années [21]. Une
étude publiée en 2003 réalisée par Bajos et
al indiquait que « la pilule apparaît ainsi comme le
contraceptif le plus distribué, notamment auprès des plus jeunes,
souvent remplacé après la survenue d'une ou plusieurs
maternité(s) par un dispositif intra-utérin (DIU)». À
la suite de cette étude, la Haute Autorité de Santé (HAS)
a émis en 2004 des recommandations professionnelles afin de faciliter la
personnalisation de la contraception, de permettre une diversification des
méthodes utilisées et d'ouvrir l'accès au dispositif
intra-utérin à un public plus large, notamment nullipare
(Anaes, 2004).[9]
C'est en 2010, soit six ans après la diffusion des
recommandations professionnelles sur la contraception, que le bilan sur les
différentes méthodes de contraception a été
réalisé grâce à un «Baromètre
santé». Les Baromètres santé sont des enquêtes
téléphoniques dont les échantillons sont constitués
par sondages aléatoires. Le dernier exercice de ce dispositif a
été réalisé entre octobre 2009 et juillet 2010
auprès de 27 653 personnes âgées de 15 à 85
ans (Beck et al., 2011). L'échantillon de ce
Baromètre santé 2010 comprend 2 860 femmes âgées de
15 à 29 ans. Les analyses de la distribution contraceptive
présentées ici ont été effectuées sur la
base des femmes en couple ou déclarant une relation amoureuse stable et
concernées par un risque de grossesse non prévue,
c'est-à-dire les femmes non ménopausées, non
stériles, non enceintes, déclarant être sexuellement
actives au cours des douze derniers mois, n'ayant pas de rapports exclusivement
homosexuels et ne souhaitant pas avoir d'enfant. Elles sont 1 427 dans cette
situation et représentent ainsi la moitié des femmes de 15
à 29 ans de l'échantillon. [9]
Selon cette étude, la pilule demeure la méthode
de contraception la plus utilisée : 78,6 % des femmes de 15 à 29
ans en couple ou déclarant une relation amoureuse stable,
concernées par un risque de grossesse non prévue et utilisant un
moyen contraceptif y ont eu recours en 2010. Les fréquences maximales de
recours à la pilule contraceptive sont enregistrées parmi les
femmes de 20 à 24 ans. À partir de 25 ans, les femmes commencent
à l'abandonner au profit d'autres méthodes, essentiellement les
DIU. [9]
6
1.1.2. Physiologie des hormones reproductives et de la
contraception hormonale combinée
Le cycle fait intervenir plusieurs acteurs : l'hypothalamus et
l'antéhypophyse, les ovaires et les organes génitaux :
- L'hypothalamus sécrète de façon pulsatile
un neuropeptide la GnRH (neuropeptide
hypothalamique de 10 acides aminés, une impulsion
toutes les une heure et demie environ), qui va contrôler la
sécrétion hypophysaire de deux hormones, les gonadotrophines FSH
et LH.
- L'antéhypophyse permet donc la
sécrétion de la FSH et de la LH. La FSH chez la
femme,
provoque le développement des follicules et la
sécrétion des estrogènes par l'ovaire. La LH, chez la
femme, est responsable de l'ovulation et de la formation du corps jaune. Elle
intervient aussi dans le contrôle de la sécrétion des
estrogènes et de la progestérone. La demi-vie plasmatique de la
FSH et de la LH varie entre 30 min et 30 h. [6] [8]
- Le fonctionnement de l'ovaire dépend de la commande
hypothalamo-hypophysaire, et
a deux fonctions principales : endocrine, par
sécrétion des stéroïdes sexuels (oestrogène,
progestérone et les androgènes) et exocrine via l'ovulation.
- Enfin, la muqueuse utérine et la glaire cervicale
évoluent sous l'influence de ces va-
riations hormonales.
Le cycle menstruel est composé de trois phases :
folliculaire, ovulatoire et lutéale.
Durant la phase folliculaire (ou pré ovulatoire), la
FSH permet le développement de plusieurs follicules ovariens, et les
oestrogènes stimulent la prolifération de l'endomètre.
L'ovulation correspond à la rupture d'un follicule « mûr
» libérant un ovocyte fécondable. Elle a lieu en moyenne au
14ème jour du cycle. La phase lutéale (ou post ovulatoire) va
voir le follicule impliqué dans l'ovulation se transformer en corps
jaune. Ce dernier va sécréter la progestérone, et en
l'absence de fécondation, il arrête son activité
sécrétoire qui entraîne une chute hormonale, et par
conséquent les menstruations. [31]
Les hormones stéroïdiennes produites par l'ovaire
sont de trois types : les estrogènes, la progestérone et la
testostérone.
· Les oestrogènes sont au nombre de trois :
estrone (-1), estradiol (-2) et estriol (-3). C'est l'estradiol ou 17
B-estradiol qui a un rôle majeur et l'effet biologique le plus puissant.
Il est sécrété en première partie de cycle, phase
folliculaire, de manière croissante et est responsable de la
prolifération endométriale. Ses autres fonctions principales sont
le rétrocontrôle (positif
7
et négatif) sur la sécrétion des
gonadotrophines hypophysaires et son effet sur la minéralisation de
l'os.
· La progestérone est
sécrétée essentiellement par le corps jaune contenu dans
un ovaire après l'ovulation. C'est le pic de LH à mi-cycle qui,
en plus d'induire l'ovulation, provoque des changements biochimiques permettant
la production de progestérone. Son rôle biologique est
de transformer la muqueuse utérine
pré-stimulée par l'estradiol en une muqueuse
sécrétoire
capable d'accueillir un embryon. Si une
fécondation a lieu, la synthèse de progestérone par le
corps jaune est maintenue par la LH et l'hCG produite par l'oeuf
fécondé. [27]
A partir de ces hormones naturelles, de nombreux
dérivés de synthèse ont été
créés permettant une grande diversité de contraceptifs
hormonaux, adaptables à chaque cas particulier de patientes, tant sur
leurs attentes, leur tolérance que sur les contre-indications
potentielles médicales. La grande variété repose sur les
dosages hormonaux différents contenus ainsi que sur les
galéniques proposés.
L'efficacité des associations oestro-progestatifs (ChC)
repose essentiellement sur l'inhibition des stimulines hypophysaires FSH
(responsable de la maturation folliculaire) et LH. Le progestatif de
synthèse contenu dans les préparations abolit, en particulier, le
pic de sécrétion pré-ovulatoire de LH, pic indispensable
pour entrainer la rupture du follicule de DE GRAAF et l'ovulation.
Pendant l'intervalle d'arrêt entre 2 plaquettes, la
sécrétion de FSH réapparait, permettant vraisemblablement
un début de maturation folliculaire. Mais cet intervalle d'arrêt
est trop bref pour permettre d'aboutir à une ovulation. En effet, le pic
de sécrétion pré-ovulatoire de LH indispensable pour le
déclenchement de l'ovulation, n'aura pas le temps de se produire.
En revanche, un oubli de 2 ou 3 comprimés en
début de plaquette surtout, peut alors suffire pour laisser se
déclencher le pic pré-ovulatoire de LH, et faire ovuler un des
follicules ayant commencé sa maturation pendant l'intervalle
d'arrêt.
D'autre part, l'endomètre élaboré pendant
la prise des comprimés s'élimine pendant l'intervalle
d'arrêt, ce qui correspond à l'hémorragie de privation
alors observée, habituellement appelée «règles»,
rendant pratiquement impossible toute nidation pendant cette période.
[27]
La contraception hormonale combinée (ChC) peut
être administrée par voie orale, transdermique ou vaginale ; qui
plus est, tous ces modes d'administration peuvent être utilisés
dans le cadre de schémas continus ou de longue durée. Bien qu'il
n'existe aucune définition officielle en ce sens, le terme «
utilisation de longue durée » désigne habituellement
l'utilisation
8
de ChC selon un schéma prévoyant des intervalles
sans hormones (soit à partir de deux cycles contigus), tandis que le
terme « utilisation continue » désigne habituellement
l'utilisation ininterrompue de ChC, sans intervalles sans hormones.[5]
Dans la majorité des contraceptifs oestro-progestatifs
disponibles de nos jours, le composant oestrogène est
l'éthinyl-oestradiol ou l'oestradiol 17á, dérivé du
17 B-oestradiol. Il est utilisé dans la grande majorité des COC
disponibles en France. Il inhibe la sécrétion de FSH et inhibe
l'activité folliculaire. Il va réguler la prolifération de
l'endomètre et compense le déficit en oestrogènes induit
par l'effet anti gonadotrope du progestatif. [11]
Il existe une dizaine de progestatifs de synthèse
actuellement utilisés pour la contraception. Ils dérivent soit de
la progestérone, soit de la testostérone. Ils sont classés
par génération, c'est à dire en fonction de leur date
d'apparition sur le marché et caractérisés selon leurs
origines structurelles. La plupart des progestatifs contenus dans les COC
étaient initialement dérivés de la testostérone et
sont appelés dérivés de la 19-nortestostérone. Le
lévonorgestrel (LNG) et le norgestrel sont des progestatifs de
deuxième génération. Les progestatifs de troisième
génération comprennent le désogestrel, le norgestimate et
le gestodène. Les autres progestatifs utilisés dans les COC sont
dérivés de la progestérone. La grande majorité des
progestatifs bloquent l'ovulation en inhibant le pic de LH et ont une action
anti-gonadotrope en inhibant la pulsatilité de la GnRH. Ils ont
également des actions périphériques telles que l'atrophie
endométriale, la modification de la glaire cervicale en
l'épaississant, gênant l'ascension des spermatozoïdes et la
diminution de la sensibilité ovarienne à la FSH, diminuant donc
la production d'estradiol. [11]
Les pilules combinées ont des sites d'actions
similaires aux hormones naturelles présentes chez la femme. Elles vont
agir sur l'axe hypothalamo-hypophysaire, sur l'endomètre et sur la
glaire cervicale : inhibition de l'ovulation, endomètre impropre
à la nidation et modification du mucus cervical, empêchant les
spermatozoïdes de remonter la filière génitale. Parmi les
nombreux COC disponibles sur le marché, dont les
génériques, les COC de deuxième génération
sont actuellement remboursées. A noter que les pilules de
troisième et quatrième génération ne sont plus
remboursées par la sécurité sociale. [11]
9
1.1.3. Les effets secondaires de la contraception
hormonale
De nombreux effets secondaires dus aux contraceptifs hormonaux
sont connus à ce jour, en particulier les événements
vasculaires qui représentent les principaux effets
délétères. Le premier à avoir été mis
en avant est le risque augmenté de maladie thrombo-embolique pour la
contraception oestro-progestative orale et non orale : il diminue avec la
durée de prise et avec la diminution des doses d'oestrogènes. Le
taux de mortalité est de 1 à 2%. D'autre part, il a aussi
été observé qu'ils augmentent le risque d'accident
vasculaire artériel par une augmentation modérée du risque
d'accident vasculaire cérébral (AVC) et d'infarctus du myocarde
(IDM). Les contraceptifs peuvent par ailleurs induire la survenue de novo ou
aggraver des céphalées/migraines, qui remettent en cause la
prescription d'oestro-progestatifs, car il a été observé
une augmentation du risque d'AVC dans cette population. Des études ont
également démontré une modification du risque
carcinologique par la prise d'oestro-progestatifs.
Les contraceptifs hormonaux ont par ailleurs montré de
nombreux effets secondaires métaboliques à type de prise de poids
(en particulier l'implant et le DMPA injectable) ou encore d'augmentation du
taux de HDL-cholestérol et des triglycérides.[2] Du fait de leur
composition hormonale, les contraceptifs peuvent avoir un impact sur les
organes sensibles aux hormones sexuelles féminines en modifiant leur
fonctionnement. C'est le cas en particulier des mastodynies lorsque la
contraception crée une stimulation mammaire excessive.
De la même façon, les contraceptions hormonales
ont une action directe sur les menstruations en les régulant
théoriquement sur un cycle de 28 jours pour les contraceptions
séquentielles. Selon le dosage hormonal et le rythme de son apport, la
tolérance peut être variable, et entraîner des spottings
(en particulier les pilules progestatives et faiblement dosées en
oestrogène ainsi que l'implant), une aménorrhée (en
particulier le DIU au LNG, l'implant et les pilules progestatives) ou des
métrorragies (pilule oestro-progestative et le DMPA injectable par
atrophie endométriale).
Les changements d'humeur et d'intérêt sexuel sont
des raisons couramment citées pour arrêter les contraceptifs
hormonaux, comme l'avance l'étude Ott et al. datant de 2008.
L'étude Schaffir et al. datant de 2010 va même plus loin en
annonçant une interférence possible des contraceptifs oraux avec
le désir sexuel depuis l'introduction de la contraception hormonale, et
que de tels rapports peuvent conduire à l'arrêt de la
contraception efficace. L'étude de Segebladh et al. 2009 a
montré, de manière significative, que l'augmentation des troubles
de l'humeur sous COC peut entraîner un arrêt de cette
méthode contraceptive. Il est donc important de s'intéresser aux
retentissements de la contraception sur la qualité de vie, en
particulier par le biais des effets secondaires sexuels et psychiques de cette
thérapeutique. L'impact de la contraception
10
hormonale sur la vie psychique et/ou sexuelle féminine
reste encore insuffisamment connu et des études supplémentaires
seraient nécessaires afin d'établir des conclusions plus
certaines.
[11] [16] [5]
La nausée, le vomissement, la métrorragie et la
microrragie, les maux de tête, le ballonnement ou l'enflure et la
sensibilité mammaire sont des effets indésirables couramment
signalés dans le cadre de l'utilisation de CoC par les patientes.
L'évaluation des effets indésirables n'est pas uniforme d'une
étude à l'autre; de plus, ce ne sont pas tous les mêmes
effets indésirables qui sont signalés dans toutes les
études. Les résultats sont hétérogènes d'une
étude à l'autre et certaines études font état de
données sur les événements indésirables
plutôt que sur les effets indésirables en soi, sans comparaison
statistique. Puisque les effets indésirables font souvent office de
critères d'évaluation secondaires, les estimations de leur
ampleur ne sont également pas souvent signalées. [18] [19] [5]
En somme, il existe de nombreux effets indésirables
recensés par les femmes prenant un moyen de contraception hormonale.
Selon des études publiées par le Collège National des
Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF [19]), ainsi
que par le Journal d'obstétrique et de gynécologie du Canada
[22], ces effets indésirables ne sont pas significativement
créés ou augmentés lors de la prise de pilules, toutefois
les populations étudiées ne sont pas toujours très
représentatives ni à l'écoute des plaintes des patientes,
même si il est vrai que leur protocole est clair et bien
réalisé. En revanche il existe d'autres études qui
relatent et inscrivent certains effets indésirables, tel que le journal
« Le Médecin du Québec » qui a publié un article
le 5 mai 2010. [29] Je me suis donc appuyé de ces deux points de vues
afin de m'interroger sur un aspect qu'ils relèvent : ces effets
indésirables ne sont pas présents chez toutes les patientes ni
même constamment. N'existerait-il pas chez les femmes présentant
des symptômes une perte ou manque de compensation du corps favorisant
ainsi leurs apparitions, contrairement à celles qui ne rencontrent aucun
souci. Bien entendu le but de mon mémoire n'est pas de prétendre
que tous les effets secondaires peuvent être traités par
l'ostéopathie. Mais plutôt de se demander si l'on ne peut pas au
moins diminuer leur intensité et/ou leur fréquence, afin
d'améliorer la qualité de vie des patientes.
Tout cela m'amène enfin à évoquer les
différents concepts ostéopathiques qui m'ont conduit à
cette réflexion et qui vont m'accompagner tout au long de cette
étude.
11
1.1.4. Principes ostéopathiques
Le corps a le pouvoir de surmonter la maladie
Voilà ce qu'écrit Viola Frymann : « Moi
le praticien, je ne peux guérir la plus simple des blessures, mais je
peux nettoyer la plaie et enlever les débris, en rapprocher les bords et
empêcher la contamination. Je ne peux guérir la fracture, mais en
rétablissant une relation anatomique normale et en la protégeant
des mouvements traumatisants, je procure à la fracture les meilleures
conditions pour les processus de réparation. Il peut être
nécessaire d'enlever une tumeur ou un calcul ou quelque autre
entité pathologique, mais une fois cela fait, le chirurgien doit se fier
à son invisible allié chez le patient, pour mettre en oeuvre les
processus de guérison».
Grâce à nos connaissances anatomiques et
physiologiques, notre rôle d'ostéopathe est de trouver les
éléments ne permettant pas le processus normal
d'auto-guérison. Puis de par son traitement permettre à
l'organisme du patient de trouver les ressources nécessaires pour
recréer un équilibre et donc rétablir la santé.
[4]
Importance de la circulation des fluides
corporels
« Un apport abondant et complet de sang artériel
doit être amené et délivré à toutes les
parties, organes et glandes, par les canaux appelés artères. Et
lorsque le sang a accompli son travail, alors, sans délai, les veines
doivent retourner le tout au coeur et aux poumons pour le rénover.
»
[4]
De multiples anomalies peuvent altérer le
fonctionnement de ce délicat système, entraînant de
sérieuses répercussions au sein du corps. L'ostéopathe
doit donc posséder une bonne connaissance anatomique tant du
système vasculaire que du système nerveux autonome.
Il doit pouvoir raisonner à partir de la région
où se manifeste la trouvaille pathologique vers les aires de
contrôle, sans oublier aucune des régions par lesquelles
transitent les fluides ou les informations nerveuses.
12
La relation structure/fonction
«La maladie est le résultat d'anomalies
anatomiques auxquelles succède le désordre
physiologique.»
L'ostéopathe cherche donc, au sein des structures du
corps, celles qui ne présentent pas un degré de mobilité
suffisant, dans le but de les libérer pour permettre à la ou les
fonctions qui en dépendent d'être assurées normalement.
« Le terme fonction ne s'applique pas seulement aux
activités végétatives de l'organisme, telles que la
circulation, la respiration, la digestion, etc. Il inclut également des
activités telles que la pensée, la sensation, l'expression
créatrice, la méditation et même l'aspiration spirituelle
». [4]
Nous pouvons même parler d'interrelation entre ces deux
systèmes. En effet lorsque la fonction, par exemple comme cité
précédemment, ne s'exprime plus de manière optimale, la
structure va en quelque sorte en subir les conséquences. Or cela
entrainera donc un effet de « cercle vicieux» car la fonction
étant altérée, et la structure ne lui permettant plus de
s'exprimer librement, l'état de santé se détériore.
[17]
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