C.1.
Formes frustes :
ü perforations chez des patients sous corticoïdes, chez
les hémodialysés chroniques
ü leur diagnostic est radiologique s'il existe un
pneumopéritoine
ü au maximum, ces formes latentes sont
révélées par un abcès sous phrénique.
C.2.
Forme dite « asthénique » :
ü tableau fréquent chez les sujets âgés
et les sujets immunodéprimés
ü surtout dans les péritonites par perforation
colique
ü le diagnostic est évoqué devant le contraste
entre la gravité des signes généraux (choc
toxi-infectieux) et la pauvreté des signes locaux (abdomen peu
douloureux, météorisme abdominal, absence de contracture) C'est
devant ces tableaux que prend toute leur valeur :
- les examens cliniques répétés
- les examens complémentaires.
1.5.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Il repose sur :
§ l'interrogatoire
§ le terrain (âge, sexe)
§ les antécédents
§ l'examen clinique
§ le pneumopéritoine.
On distingue les péritonites par perforations :
o d'un viscère creux : estomac, duodénum,
grêle, colon,
o d'une collection abcédée :
Pyo-cholécystite, abcès appendiculaire, pyosalpinx.
1. Péritonite par perforation d'ulcère
gastro-duodénal :
Dans la forme typique le diagnostic est facile :
· à l'interrogatoire : ulcère connu
· antécédents douloureux
épigastriques
· notion de prise de médicaments
Parfois la perforation est révélatrice :
· maximum épigastrique de la symptomatologie ;
· absence de fièvre au début ;
· pneumopéritoine.
Plus difficile est le diagnostic :
· le pneumopéritoine est absent dans 30%des cas
· formes frustes : perforations au cours des traitements par
les corticoïdes (valeur du pneumopéritoine).
· perforations couvertes : bouchées par un organe de
voisinage (foie, épiploon). Après un début souvent
typique, les signes régressent en quelques heures avec cependant
persistance d'une douleur provoquée épigastrique,
· perforations dans l'arrière cavité des
épiploons. A la radiographie d'abdomen sans préparation : on peut
retrouver sur un cliché de profil une bulle claire
rétro-gastrique.
2. Péritonites par perforation du grêle
:
Les causes les plus fréquentes sont :
§ la nécrose d'anse grêle par strangulation :
bride, volvulus, invagination, perforation d'un diverticule de Meckel
§ infarctus du mésentère
3. Péritonites par perforation colique
:
Les deux étiologies les plus fréquentes sont :
la diverticulite colique et le Cancer colique.
h) Diverticulite colique : La perforation
siège habituellement sur le sigmoïde ; on a :
- soit une péritonite stercorale lorsque l'abcès
diverticulaire communique encore avec la lumière colique ;
- soit une péritonite purulente par rupture d'un
volumineux abcès péri sigmoïdien.
Le tableau peut être typique surtout chez le sujet
jeune, mais il est souvent moins typique chez les sujets âgés
(formes asthéniques) ; dans ces cas il y a la discordance entre la
gravité des signes généraux et la pauvreté des
signes locaux.
i) Cancer colique :
· soit on a une perforation tumorale, favorisée
par l'infection péritonéale, le siège est
généralement sigmoïdien ;
· soit on a une perforation diastatique secondaire
à la distension colique d'amont, habituellement le cæcum. Ce sont
des ruptures au niveau d'une plage de nécrose ischémique. Ces
péritonites coliques sont caractérisées par :
- le début des signes dans la région
hypogastrique
- les signes infectieux :
o Fréquence des formes asthéniques chez les sujets
âgés
o Pneumopéritoine énorme en cas de perforation
diastatiques
o Gravité
j)
Les autres causes de péritonites par perforations coliques :
· colites aiguës (Crohn, recto-colite
hémorragique). Le diagnostic est souvent tardif car la péritonite
évolue à bas bruit chez ces sujets sous antibiotiques et
corticoïdes ;
· perforations iatrogènes : au cours des
coloscopies surtout en cas de polypectomie, au cours d'un lavement
baryté (baryto péritonite gravissime)
· perforations en amont d'un fécalome.
4. La péritonite
appendiculaire
Elle est la
plus fréquente. En sa faveur :
- âge jeune
- prédominance des signes dans la fosse iliaque droite
;
- absence de cicatrice au point Mac Burney.
5. Péritonites
biliaires
Elles sont rares mais graves, en rapport avec la
perforation d'une cholécystite gangreneuse ou d'une
pyocholécystite.
- Rarement le tableau est typique et en faveur de l'origine
biliaire, on retiendra le contexte de femme âgée, souvent
obèse,
§ antécédents de lithiase vésiculaire
;
§ début de la douleur dans l'hypochondre droit :
§ signes infectieux présents :
§ existence d'un ictère ou subictère
§ échographie d'une grande utilité.
- Plus souvent le tableau est celui d'une péritonite
biliaire localisée associant :
§ un blindage sous pariétal douloureux ;
§ des troubles du transit ;
§ un syndrome infectieux. En l'absence de traitement, cet
abcès peut se rompre dans un organe de voisinage ou dans la grande
cavité péritonéale.
6. Péritonite génitale :
Il s'agit le plus souvent de la rupture d'un pyosalpinx
(touchers pelviens, échographie) ; perforation utérine
iatrogène au cours de l'interruption de grossesse.
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