Memoire Online - Les abandons des implants contraceptifs au Levonorgestrel Norplant au CSPS de Wemtenga, District Sanitaire du secteur 30 Ouagadougou au Burkina Faso

" Pour expliquer ce qui se passe sous nos yeux, contentons-nous des causes qui sont à notre portée sans aller chercher des causes trop lointaines."

Dédicace

Toutes les Femmes Du Monde Rural Qui Bravent Chaque Jour Le Maximum De Danger Possible Pour Donner Naissance. Danger dû à l'ignorance, danger dû à la faible accessibilité des services de santé.

- à tout le corps professoral, enseignants permanents et non permanents qui ont assuré notre formation pendant les deux années.

- à tout le personnel du CSPS de Wemtenga. Nous vous devons gratitude pour tous les appuis bénéficiés lors de la collecte des données.

- à tous les amis du secteur 28, recevez nos sincères remerciements pour la compagnie que nous avons bénéficié auprès de vous.

- aux Docteurs SOURA Yorba, ZONGO Issaka, SANOU Boroma, TRAORE Daouda, SENI Emmanuel, pour tous les conseils et encouragements bénéficiés auprès de vous.

- aux Messieurs COULIBALY Georges, SAMBARE Toziri, KABORE N Luc, pour tous les appuis.

- à notre équipe d'encadrement composée de Dr COULIBLY Norbert et de M. BEOGO Idrissa. Vous qui avez toujours répondu à nos sollicitations de tout genre, à tout moment et en tout lieu, nous ne pouvons encore vous remercier car nous ne trouvons d'expression qui traduisent les sentiments qui nous animent. Soyez-en gratifiés et Que le seigneur tout puissant vous accompagne dans toutes vos entreprises.

RESUME DE L'ETUDE

L'introduction du Norplant® dans le programme nationale de planification familiale a permis d'augmenter la gamme des possibilités en matière de contraception. Cependant un certain nombre d'abandons a été ou continue d'être constatés. Les effets secondaires sont les causes incriminées à priori.

La présente étude se propose de décrire les caractéristiques de ces abandons tout en recherchant la place des effets secondaires dans ces abandons. Elle porte sur 296 nouvelles clientes utilisatrices recrutées pour le Norplant® de janvier 1997 au mois d'août 1999 au CSPS de Wemtenga.

Des guides d'exploitation des registres et fiches de consultation en planification familiale ont été utilisés pour la collecte des données. L'analyse a été faite avec les logiciels EXCEL 2000 et EPIINFO 2002.

Les résultats montrent une forte proportion d'abandon de 69,7% avant la cinquième année d'utilisation. Les motifs les plus évoqués sont les désirs de grossesse, les convenances personnelles et les effets secondaires. Il existe également des abandons sans motifs, témoins d'une insuffisance dans le remplissage des outils. L'étude trouve que les effets secondaires provoquent moins d'abandon par rapport aux autres motifs. On note également une forte proportion de d'utilisatrices perdues de vue.

Ainsi les recommandations vont dans le sens du renforcement des capacités des prestataires dans l'accueil et la communication, la surveillance épidémiologique et des stratégies de recherche des perdues de vue.

TABLES DES MATIERES

Introduction .......................................................................1

1-Enoncé de Problème.........................................................3

2- Justification ...................................................................11

4- hypothèse... ..................................................................13

5- But ..............................................................................13

7- Revue de la littérature....................................................16

9-1- Type d'étude.............................................................48

9-2- Période de l'étude.....................................................48

9-6- Variables d'étude.......................................................49

9-10 limites de l'étude.......................................................51

9.-11- Diffusion des résultats................................................52

Synthèse des résultats......................................................80

A l'endroit du District Sanitaire du Secteur 30......................83

.......................................................................................83

Conclusion....................................................................85

Bibliographie..................................................................86

LISTE DES ABREVIATIONS

BCG : Bacille de Calmette et Guérin

CAMEG : Centrale d'Achats des Médicaments Essentiels et Génériques

CECI : Centre d'Études de Coopération Internationale(Canada)

CEFA : Centre d'Études sur la Famille Africaine

CHR: Centre Hospitalier Régional

CIRC : Comité International pour la Recherche Contraceptive.

CIFRA : Cours International de Formation en Recherche Action dans le domaine de la santé de la reproduction

CIP: Contraceptif Injectable à Seul Progestatif

CIPD : Conférence Internationale sur la Population et le Développement

CM/CMA: Centre Médical/ Centre Médical avec Antenne Chirurgical

CM: Cycle Menstruel

COC : Contraceptif oral combiné

CPN : Consultation Pré Natale

CSP : Contraceptif oral à Seul Progestatif

CSPS : Centre de Santé et de Promotion Sociale

DIU : Dispositif Intra-Utérin

DRS : Direction Régionale de la Santé

DS : District Sanitaire

DTCoq/polio : Diphtérie Tétanos Coqueluche/ Poliomyélite

EDPP: Évaluation des Districts Par les Pairs

EDS : Enquête Démographique et de santé

FAP : femme en Age de Procréer

CFA : Communauté Française d'Afrique

GTZ: Coopération Allemande au Développement(traduction française)

IC : intervalle de Confiance

IEC: Information Éducation Communication

INSD: Institut National de la Statistique et de la Démographie

MCS : Méningite Cérébro-Spinale

NB : Nota Béné

ONU: Organisation des Nations Unies

PADS : Projet d'Appui aux Districts Sanitaires

PDRDP-BK : Projet de Développement Rural Décentralisé et Participatif du Bazèga et du Kadiogo

PF: Planification Familiale

PIB/ht: Produit Intérieur Brut par Habitant

PNDS : Plan National de Développement Sanitaire

PNUD: Programme des Nations Unies pour le Développement

PPF/GTZ: Projet Planification Familiale de la Coopération Allemande au Développement

RGPH: Recensement Général de la Population et de l'Habitat

RS : Région Sanitaire

RSBM : Région Sanitaire de la Boucle du Mouhoun.

SFPS : Santé Familiale et Prévention du SIDA

SR: Santé de la Reproduction

TLOH : Télégramme Lettre Officielle Hebdomadaire

UNICEF: fonds des Nations Unies pour l'Enfance

ZACA: Zone d'Activités Commerciales et Administratives

N°	TITRES	Page
I	Répartition des nouvelles clientes utilisatrices selon leur comportement dans l'utilisation du Norplant®.	51
II	Répartition des cas d'abandon selon le délai	52
III	Répartition des cas d'abandon selon le motif	53
IV	Répartition des cas d'abandon selon le niveau d'instruction	56
V	Répartition des cas d'abandon selon la religion	56
VI	Répartition des cas d'abandon selon la Situation matrimoniale	57
VII	Répartition des cas d'abandon selon le nombre d'enfants désirés	57
VIII	Répartition des utilisatrices selon l'âge et l'abandon	58
IX	Répartition des utilisatrices selon le niveau d'instruction et l'abandon	59
X	Répartition des utilisatrices selon la religion et l'abandon	59
XI	Répartition des utilisatrices selon la situation matrimoniale et l'abandon	60
XII	Répartition des utilisatrices selon le nombre d'enfants désirés et l'abandon	60
XIII	Répartition des nouvelles clientes utilisatrices selon le type d'effet secondaire rencontré	61
XIV	Répartition des nouvelles clientes utilisatrices selon l'apparition d'effet secondaire et l'abandon	61
XV	Répartition des nouvelles clientes utilisatrices selon qu'elles ont eu un saignement et l'abandon	62
XVI	Répartition des nouvelles clientes utilisatrices ayant eu un effet secondaire selon la prescription proposée	62
XVII	Répartition des nouvelles clientes utilisatrices selon qu'elles ont été prises en charge et l'abandon	63

Liste des graphiques

DEFINITIONS OPERATIONNELLES DES TERMES

Implants Norplant®

C'est une méthode contraceptive composée de capsules fines et flexibles remplies de LEVONORGESTREL, insérées juste sous la peau à la partie interne du bras par une petite incision sous anesthésie locale

Cliente : c'est une femme qui fréquente un centre de santé à la demande d'un service de planification familiale : information, prescription de contraceptif, insertion/retrait, suivi...

Utilisatrice : une utilisatrice est une femme à qui une méthode contraceptive a été administrée et ou prescrite.

Nouvelle cliente utilisatrice : se dit d'une femme qui fréquente pour la première fois un centre de prestation en planification familiale, qui adopte une méthode et qui est suivi dans le centre. La nouvelle cliente utilisatrice est une nouvelle inscrite du centre de prestation.

Ce sont les manifestations cliniques inconfortables engendrées par l'utilisation du Norplant®

C'est le retrait des capsules de Norplant® avant le terme de cinq ans reconnus pour la durée d'action des implants Norplant®.

Cas d'abandon : utilisatrice qui fait retirer les implants Norplant® avant le terme des cinq ans, toutes raisons confondues.

La continuation de la méthode Norplant® est la poursuite de l'utilisation de la méthode.

C'est une femme ayant bénéficié d'une insertion Norplant® et qui ne se présente plus au centre de prestation pour le suivi ni pour le dépistage des effets secondaires

INTRODUCTION

Le Burkina Faso dispose d'une politique nationale en matière de planification familiale depuis 1984. Cette politique prévoyait des dispositions qui abrogeaient la loi de 1920, portant interdiction de la contraception. Parmis les composantes de cette politique nationale, la distribution des contraceptifs occupe une place importante. Ainsi dans le but d'offrir une gamme variée et diversifiée de méthodes contraceptives le Norplant® a été introduit en 1992 dans le programme national de planification familiale. La réussite d'un tel programme nécessite un suivi-évaluation conséquent et des activités de recherche. C'est dans cette optique que nous proposons de mener une telle étude. Son but est de comprendre la situation des abandons de la contraception par les implants sous-cutanés (Norplant®) en vue de proposer des actions pour le renforcement des services de Planification Familiale.

La réalisation pratique de cette étude s'est déroulée en trois phases essentielles: la conception du protocole, la collecte et le traitement des données et enfin la rédaction du présent rapport. Son contenu s'articule autour des points suivants :

CHAPITRE I

PROBLEMATIQUE

1-ENONCE DE PROBLEME

Le Burkina Faso a adopté officiellement une politique nationale de planification familiale en septembre 1984(31). Les grandes lignes qui en ressortent sont :

1. Réviser la loi de 1920(relative à la contraception), en élaborant des textes législatifs adaptés à la politique nationale de planification familiale au Burkina Faso.

2. Multiplier les formations sanitaires pour la protection de la santé maternelle et infantile et intégrer la Planification Familiale dans les activités des structures sanitaires.

convenable des naissances et faciliter leurs accès aux méthodes contraceptives les plus appropriées

transmissibles et la stérilité, étant donné que l'enfant est une composante essentielle du bien-être de la famille burkinabé(4)

Par ailleurs, la Conférence Internationale sur la Population et le Développement (CIPD) tenue au Caire en septembre 1994 a -t-elle fait ressortir la nécessité d'inscrire la santé de la femme et de l'enfant dans les priorités des politiques de santé des pays et particulièrement ceux en voie de développement. C'est de cette conférence que naquit le concept de santé de la reproduction qui se définit comme « le bien être général tant physique que mental, de la personne humaine, pour tout ce qui concerne l'appareil génital, ses fonctions et son fonctionnement et non pas seulement l'absence de maladies ou d'infirmités. » (20)

Le Burkina Faso qui a souscrit aux différents engagements au sortir de la CIPD ne pouvait rester en marge de cette stratégie. Un plan décennal 1998-2008 de la santé de la reproduction(30) a donc été élaborée ; il vise comme buts:

-Renforcer la capacité nationale d'intervention, en proposant des approches qui visent l'atteinte des objectifs fixés au plan national en matière de santé reproductive et sexuelle.

-Garantir à tous, la couverture, l'utilisation et la qualité des services de santé reproductive et sexuelle.

-Promouvoir et défendre les droits des femmes, des hommes y compris les jeunes de faire des choix libres et informés en matière de Santé de la Reproduction, plus particulièrement de déterminer librement le nombre de leurs enfants et la périodicité de l'espacement.

Le plan stratégique se propose comme objectifs à atteindre spécifiquement dans le cadre de la planification familiale de :

o Mettre à la disposition de tout couple ou individu, les moyens et l'information nécessaires afin qu'il choisisse librement et en toute connaissance de cause, le nombre et la périodicité de l'espacement des naissances de ses enfants.

o Promouvoir l'utilisation des méthodes contraceptives y compris les méthodes traditionnelles et les méthodes naturelles afin de doubler la prévalence(*)d'ici l'an 2005 et la quadrupler d'ici l'an 2008.

La mise en oeuvre des activités pour l'atteinte des objectifs a requis le renforcement des services décentralisés du ministère de la santé et l'intervention de différents partenaires à travers le territoire national.

- La lutte contre l'infécondité, l'infertilité et les Maladies sexuellement transmissibles

En ce qui concerne la contraception, les méthodes disponibles dans le programme national de PF sont(22) :

Des méthodes contraceptives modernes disponibles, le Norplant® est la troisième méthode la plus sollicitée après les pilules et les injectables. Ainsi en 2002, au niveau national, sur un ensemble de 114785 nouvelles utilisatrices 9787 avaient bénéficié du Norplant® soit 9% des utilisatrices. (35)

En milieu urbain la demande est encore plus forte : dans la ville de Ouagadougou, sur un total de 15392 nouvelles inscrites 1485 avaient sollicité le Norplant® soit d'une proportion de 10%. (35)

Malgré ces résultats en matière de distribution, on note un certain nombre d'abandons le plus souvent précoce c'est à dire avant la cinquième année requise pour sa validité. En effet les évaluations des districts par les pairs(EDPP) de 2000 et 2001 de la Direction Régionale de la santé de la Boucle du Mouhoun (36) ont notifié une moyenne de 25 abandons de la méthode chaque année. Ces abandons s'expliqueraient selon les utilisatrices en grande partie par des manifestations inconfortables dues aux effets secondaires des implants. Parmis ceux-ci, les plus importants sont ceux qui perturbent le cycle menstruel des femmes. (33) Les modifications du cycle menstruel peuvent s'opérer de deux manières toutes susceptibles d'avoir des répercussions négatives sur la vie quotidienne des femmes. Si sur le plan physique les dommages peuvent être minimisés, aux plans culturel, religieux, psychologique, les effets secondaires peuvent influencer de manière considérable l'existence quotidienne des femmes ; qu'il s'agisse de la perception de leur état de santé, de l'hygiène, de la vie sexuelle, de l'exécution des tâches domestiques, de la participation aux activités sociales ou même de la fréquentation des lieux de culte. (39)Durant leurs règles les femmes musulmanes n'aurait plus le droit de prier, de jeûner, ni de toucher certains livres sacrés encore moins de pratiquer divers rites religieux. (39)

Les conséquences de ces abandons ne sont pas négligeables ; elles peuvent être d'ordre politique, économique ou social.

- au niveau de la planification sanitaire, les abandons peuvent engendrer une sur-estimation des indicateurs tels que le mois-couple ou année-couple de protection. Cet indicateur se calcule sur la base de l'efficacité et de la durée d'action de la méthode. Prévue pour 5 ans, l'estimation du mois-couple protection devient caduque en cas d'abandon.

- au plan économique : le Norplant®, sans la subvention de l'Etat et ou de ses partenaires, ne serait pas accessible au commun des burkinabé au point de vu du coût financier. Le ministère de la santé bénéficie de l'appui d ses partenaires pour l'approvisionnement en contraceptifs. Ainsi le Norplant coûte 600FCFA à la CAMEG alors que le prix réel sur le marché est de 22 000 FCFA. (40) Ce faisant, arrêter son utilisation avant l'expiration constitue une perte financière et pour l'état et pour la cliente.

ils sont précoces rapportent des préjugés et autres clichés, sources de rumeurs défavorables à l'utilisation de la méthode.

L'importance des abandons du Norplant® a été constatée par les autorités du Burkina Faso de façon générale dans tout le pays. Ceci s'est illustré par une lettre ministérielle^*(*) (MS, 2002) qui attirait l'attention des prestataires sur la distribution de la méthode.

Le problème des abandons du Norplant® suite aux effets secondaires n'est pas seulement constaté au Burkina Faso ; en Indonésie, une étude a révélé que l'absence de menstruation due au Norplant® a fait croire aux époux que leur femme était malade. Ce qui a engendré un grand nombre de retrait(24)

En dehors des irrégularités menstruelles, une étude de Population Council a signalé que 1,9% des femmes avaient interrompu la méthode à cause de céphalées. En Egypte et en République dominicaine, la perte de poids était la principale raison de demande de retrait des implants. (23)

De nos jours, le problème des effets secondaires constitue une préoccupation de bon nombre de programmes et de services de planification familiale. Ces structures ne disposent pas de mécanisme de suivi-évaluation ou encore de surveillance épidémiologique des effets secondaires des contraceptifs.

Face à ces abandons qui incriminent a priori les effets secondaires comme principales causes(8), Il serait intéressant d'explorer cette situation sur des bases scientifiques. C'est ainsi qu'une étude descriptive sur les abandons de la méthode s'avère très utile. C'est cette étude descriptive que nous nous proposons de réaliser pour apprécier l'importance des abandons de la méthode ainsi que les différentes caractéristiques afférentes.

2-JUSTIFICATION

2-1 Contribution au renforcement des programmes et services nationaux de Planification Familiale.

En matière de contraception certaines critiques ont fait valoir que souvent les conclusions sont basées sur des recherches faites dans des pays industrialisés et qu'elles ne tiennent donc pas compte des particularités de beaucoup de pays moins avancés. (38) Il est donc nécessaire que des activités de recherche accompagnent l'utilisation du Norplant® au niveau opérationnel.

2-2/ Consolidation de notre expérience professionnelle

En notre formation de base de Maïeuticien d'Etat nous avons participé à la mise en oeuvre de programmes et projets de planification familiale au district sanitaire de Toma et à la Direction Régionale de la santé de la Boucle du Mouhoun. La recherche étant une des composantes de la planification familiale, nous pensons avec cette étude, apporter notre modeste contribution au développement des services de planification familiale. Les résultats de cette étude pourront permettre :

Dans la pratique professionnelle les prestataires sont souvent confrontés à cette problématique des effets secondaires. En effet l'on assiste impuissamment au désir et à la demande de retrait précoce des implants Norplant® par les utilisatrices. On ne savait donc pas par quel moyen explorer cette problématique. C'est une « curiosité » et une motivation particulière qui nous animent et nous incitent à la réalisation de cette étude. Et ce d'autant plus que nous disposons actuellement de bagages intellectuels nécessaires pour sa réalisation technique

2-3 Raisons académiques

A la fin du cycle de formation des Attachés de Santé, il requiert une présentation et une soutenance d'un mémoire. Cette étude rentre dans ce cadre. Elle reste somme toute un essai d'étude épidémiologique qui servira de terrain d'application aux nouveaux concepts et méthodes qui ont été dispensés au cour des deux années de formation.

3-/ Question de recherche

Quels sont les caractéristiques des abandons de la contraception par les implants Norplant® chez les utilisatrices du CSPS de Wemtenga ?

4-1-les abandons de la méthode des implants Norplant® sont importants chez les utilisatrices du CSPS de Wemtenga.

4-2-L'apparition des effets secondaires augmente le nombre des abandons de la méthode chez les utilisatrices du CSPS de Wemtenga

Comprendre la situation des abandons des implants Norplant® en vue de proposer des actions pour le renforcement des services de Planification Familiale.

Décrire les caractéristiques des abandons du Norplant® chez les utilisatrices du CSPS de Wemtenga.

6-2-2/ Apprécier l'importance des abandons des implants Norplant® chez les utilisatrices du CSPS de Wemtenga.

6-2-1/ Décrire les caractéristiques sociodémographiques des utilisatrices qui abandonnent le Norplant® au CSPS de Wemtenga.

6-2-3/ Identifier les effets secondaires du Norplant® et leur rôle sur les abandons de la méthode chez les utilisatrices du CSPS de Wemtenga.

6-2-4/ Proposer des recommandations pour l'amélioration de l'offre du Norplant® au CSPS de Wemtenga

CHAPITRE II

APPROCHE CONCEPTUELLE

2-1/ REVUE DE LA LITTERATURE

C'est en 1966 au centre de recherche biomédicale de Population Council qu'a démarré le programme de recherche et de mise au point qui allait aboutir au Norplant®[...] Les résultats d'essais faits sur des animaux indiquèrent que l'on pouvait maintenir dans le temps une libération continue d'hormones à des niveaux sanguins relativement constant[...]

En 1980, ont commencé les essais d'introduction du Norplant® visant à évaluer l'efficacité, l'innocuité et l'acceptabilité de la méthode. Les essais sur l'innocuité et sur l'efficacité progressant de manière satisfaisante, Population Council a commencé à étudier certains des grands aspects liés à l'introduction de la méthode sur le marché de la consommation.

En 1983, la Finlande est devenue le premier pays ayant officiellement approuvé la méthode du Norplant®.(14)

2-1-1-3/ Les différents types de Norplant®(18)

- le Norplant® avec six capsules dosées 36 mg de lévonorgestrel par capsule. C'est ce type qui est disponible dans le programme de Planification familiale au Burkina Faso.

- le Norplant® II constitué de deux capsules, non encore disponible au Burkina Faso.

2-1-1-4/ Composition du Norplant® à six capsules(18)

Chacune des six capsules flexibles de Norplant® a 3,4 cm de long, un diamètre de 2,4 mm et comprend en moyenne 36 mg de lévonorgestrel, progestatif synthétique, sous forme cristalline sèche. La capsule est scellée hermétiquement aux deux extrémités avec une colle médicale en silastic (le polydimethyl-siloxane).

2-1-1-5/ Mécanismes d'action du Norplant®(18)

Divers mécanismes se combinent pour empêcher la grossesse. Les deux principaux sont :

ü production d'une glaire cervicale épaisse peu abondante qui empêche la pénétration des spermatozoïdes

ü diminution de la sécrétion de progestérone pendant la phase lutéale des cycles ovulatoires.

2-1-1-6/ Efficacité du Norplant®(18)

Le Norplant® est l'une des méthodes réversibles les plus efficaces. Le taux annuel moyen de grossesses sur une période de cinq ans est inférieur à 1%.

2-1-1-7/ Diffusion et pharmacocinétique du Norplant®(18)

Le taux sanguin de lévonorgestrel nécessaire pour éviter la conception est atteint dans les 24 heures qui suivent l'insertion des implants et il est maintenu pendant au moins cinq ans. Au départ, la dose de lévonorgestrel libérée par les six capsules est relativement importante, environ 85 ug par jour pendant les premières semaines d'utilisation. Ce taux diminue jusqu'à 50 ug par jour à partir du neuvième mois, jusqu'à 35 ug par jour après 18 mois puis atteint un taux définitif de 30ug par jour.

2-1-1-8/ La continuation de la méthode Norplant®(18)

Jusqu'à présent, on a observé des taux de continuation élevés du Norplant® dans le cadre des études cliniques et des essais faits sur le terrain. Par exemple, lors d'études de Population Council, le taux net de continuation pour 816 utilisatrices étudiées s'élevait à 77,1% après un an et à 35% après les cinq ans.

2-1-1-9/ Les Effets secondaires du Norplant®(17)

Les différents types d'effets secondaires susceptibles d'être rencontrés sont divers et intéressent plusieurs parties de l'organisme. On peut les regrouper en cinq catégories suivant leur site organique de manifestation ou encore suivant l'état de santé qu'ils font suspecter ; ce qui donne :

-Thrombophlébite ou maladie thromboembolique : au niveau des jambes, des poumons ou des yeux.

2-1-1-10/ La Prise en charge des effets secondaires du Norplant®(17)

- faire un bilan de diagnostic d'une grossesse et prendre en charge le cas échéant

- si anomalie du genre anémie grave( Hte<30% ou Hb<9g/dl) donner du fer sulfate, si persistance de l'anémie retirer et aider à choisir une autre méthode

- vérifier si expulsion partielle ou complète si partielle, vérifier les autres ainsi qu'une infection probable

- faire un bilan pour dépister une affection gynécologique, médicale, chirurgicale

- Dépister une pathologie mammaire et prendre en charge si possible ou référer

- Dépister une pathologie hépatique préexistante et référer le cas échéant

2-1-1-11/ Retour de la fécondité après le retrait des implants(18)

Rien n'indique que l'utilisation prolongée du Norplant® a une répercussion négative sur la fécondité ultérieure. Une fois les implants retirés, l'effet contraceptif cesse presque immédiatement. Généralement, il y a retour rapide à la fécondité. Dans une étude récente avec des femmes désirant un enfant et ayant retiré le Norplant®, 40% sont tombées enceintes dans les trois mois qui ont suivi le retrait, 63% dans les six mois, 76% après une année et 90 % dans les deux ans qui ont suivi. Ces taux sont analogues à ceux des femmes qui n'utilisent pas de contraception.

2-1-1-12/ Résultats des grossesses à l'issu de l'utilisation du Norplant®(18)

L'utilisation du Norplant ne semble pas augmenter l'incidence des grossesses extra-utérines, en partie à cause de la bonne efficacité de la méthode. Dans des études d'ensemble, le taux de grossesses extra-utérines était de 1,3 pour 1000 femmes-années d'utilisation. Vu que les taux de grossesses extra-utérines varient également d'une culture à l'autre, il est difficile d'évaluer l'effet du Norplant. Par exemple, aux Etats-Unis, le taux des grossesses ectopiques parmi les femmes qui n'utilisent aucune méthode de contraception était de 1,4 pour 1000 femmes-années dans les années 1980.

Jusqu'à présent, il n'a été rapporté dans la littérature qu'un seul cas de malformation congénitale parmi les femmes utilisant le Norplant. Le garçon mis au monde par une femme participant à une étude de pré-introduction présentait des problèmes d'ordre génital(pénis sous-développé, scrotum rudimentaire, absence d'un testicule.) On ne pense pas que ces anomalies soient dues au Norplant®.

2-1-1-13/ Quand est- ce peut-on commencer à utiliser le Norplant®(16)

Le Norplant® peut s'insérer à n'importe quel moment du cycle menstruel si on est raisonnablement sûr que la cliente n'est pas enceinte ; c'est à dire :

o Se trouver dans les sept premiers jours du post-partum pour les femmes qui n'allaitent pas.

2-1-1-14/ Calendrier de suivi des clientes sous Norplant®(22)

Si la femme revient pour le suivi : vérifier le degré de satisfaction, rechercher les effets secondaires et les traiter selon le tableau de prise en charge.

Dans la littérature il ressort quelques travaux sur les effets secondaires des implants Norplant® qui ont donné les constats suivants :

1) l'évaluation des études réalisées aux USA par le Comité International pour la Recherche Contraceptive(CIRC) de l'année 1989 (25) a révélé qu'approximativement 15% des femmes se trouvent souvent dans l'obligation d'abandonner la méthode au cours de la première année d'utilisation. L'incidence des abandons diminue dans les années suivantes. Les irrégularités menstruelles furent les raisons prédominantes des abandons, passant d'environ 9% dans la première année à 3% dans la cinquième année d'emploi. A cet effet bon nombre d'études ont confirmé la prédominance de la perturbation du cycle menstruel parmis les effets secondaires du Norplant®. Perturbation qui se manifeste soit par l'augmentation du nombre de jours de saignement, soit par la diminution voire la disparition totale des saignements(aménorrhée.) On peut apercevoir également une combinaison des deux manifestations ( 25)

2) Des essais cliniques réalisés aux USA (24), 60 à 100% des femmes ont vu modifier leurs cycles menstruels : augmentation du nombre de jours de saignement par cycle, des règles plus abondantes, des saignotements entre les règles, des saignements peu abondants ou peu fréquents, des aménorrhées. 7% des femmes pesant en moyenne 65kg avaient un problème d'aménorrhée. Au Srilanka et aux Philippines cette proportion est de 20 à 30%.

3) Dans une étude portant sur 1000 femmes au Chili, au Srilanka et en Thaïlande(24), les femmes les plus minces avaient moins d'irrégularités menstruelles et moins de saignements inter-menstruels que les femmes plus grosses. L'inverse a été observé chez les chinoises, ce qui peut sembler indiquer que des facteurs alimentaires, génétiques ou autres peuvent exercer une influence sur le régime des règles d'une femme.

4) Des études multinationales réalisées par le Population council (23) ont montré qu'il existe également des complications post-opératoires comme effets secondaires liés aux implants Norplant®. Une analyse portant sur 2674 utilisatrices de 1^ère année dans sept(7) pays donne :

35% des infections et 64% des expulsions ont lieu après les 2 premiers mois. 36% des irritations se présentent 4,5 mois ou plus après le début de la méthode.

2-2-2/ Au plan africain et malgache

1)A Madagascar, une étude portant sur 156 femmes ayant bénéficié du Norplant® de septembre 1994 en décembre 1995 (28) rapporte que 23 retraits ont été effectués au cour des trois années d'utilisation. Les troubles du cycle menstruel ont été les raisons les plus fréquentes. Les principaux effets secondaires observés ont été les perturbations du cycle menstruel(hyperménorrhée et spotting dans 20,5% et aménorrhée dans 12%.). Dans cette étude les taux de continuité était de 99,3% et 87,3% respectivement à la première et à la troisième année.

1)KONE B et al, dans une étude qui concerné 1660 utilisatrices sur une période de cinq ans (27) ont constaté 247 retraits avant la cinquième année. Les raisons citées dans cette étude sont : les troubles du cycle menstruel pour 60 retraits, 53 retraits pour des raisons médicales, 47 retraits pour convenance personnelle, 14 pour prise de poids et deux retraits pour des raisons d'échecs. Quant aux effets secondaires rencontrés l'étude montre les plus importants les troubles du cycle menstruel dans 51% des cas.

2)Une étude réalisée dans le cadre du 12^ème Cours International Formation en Recherche Action (8) a fait ressortir que 32,7% des utilisatrices de Norplant® ont fait retirer leurs implants avant deux ans et 31, 2% désirent en faire le retrait. Les effets secondaires étant dans la plupart des cas incriminés. L'étude montre que 76,2% des femmes utilisatrices d'implants Norplant® se plaignent d'effets secondaires ; dont 21,7 % de métrorragies, 19,1% d'aménorrhée, 6% de modification de la durée du cycle menstruel, 3% de vertiges, 2,1% de nausées, 1,3% de céphalées. Selon cette même étude il arrive qu'il y ait une combinaison de plusieurs manifestations : 3,3% se plaignent simultanément de polyménorrhée et de perte de poids et 2,1% des utilisatrices se plaignent alternativement d'aménorrhée puis de métrorragie.

- La possibilité que les effets secondaires implants Norplant® favorisent les abandons

2-2/ DEFINITIONS DES CONCEPTS

L'importance d'un problème est son appréciation à travers son ampleur( fréquence) et sa gravité(conséquences.)(10)

L'importance des abandons du Norplant® s'évalue par la fréquence(11) et les répercussions engendrées.

C'est l'évaluation quantitative des abandons par rapport aux utilisatrices de la méthode. L'ampleur est appréciée ici par la proportion des abandons par rapport au nombre total des utilisatrices.

Ce sont les répercussions qu'engendrent les abandons sur la vie individuelle et ou collective des populations

Le développement des concepts ci-dessus présentés permettra d'établir un cadre théorique pour l'étude des caractéristiques des abandons

Selon le modèle théorique est « toute structure formalisée utilisée pour rendre compte d'un ensemble de phénomènes qui posent entre eux certaines relations. »(1)

C'est un modèle conçu pour « pour approcher la situation que l'on désire étudier d'une manière systématique et logique. »(5)

En l'absence d'un modèle retrouvé dans la littérature, nous nous proposons de construire un qui puisse répondre aux besoins de notre étude.

Lorsqu'un centre de planification offre le Norplant®, il est fréquenté par un certain nombre de clientes. Parmis ces clientes, on retrouve celles qui viennent pour la première fois au centre et qui choisissent le Norplant® comme méthode contraceptive. Elles constituent à cet effet l'ensemble des nouvelles clientes utilisatrices. De cet ensemble une proportion donnée d'utilisatrices respectera les rendez-vous de revisites pour le suivi de la méthode dans la formation sanitaire. Par contre, pour un second groupe d'utilisatrices, les traces ne seront pas retrouvées dans les registres de suivi des clientes de la formation sanitaire : ce sont les perdues de vue en planification familiale. Ces perdues de vue peuvent être le fait de plusieurs raisons : changement de résidence qui éloigne la cliente du centre de prestation d'origine, décès, fréquentation et/ou retrait des implants dans un autre centre, méconnaissance ou ignorance du programme de suivi.

Le troisième lot d'utilisatrices qui reste est celles qui sont suivies au centre de prestation. elles peuvent présenter trois types de comportement dans l'utilisation du Norplant®

1. La continuation : les utilisatrices utilisent la méthode jusqu'à l'expiration des cinq ans, reconnus comme la durée d'action du Norplant®. A l'issu de cette période elles peuvent décider de continuer la contraception par le Norplant® en insérant un nouveau jeu de capsules. Elles peuvent continuer également la contraception mais en changeant de méthode contraceptive. Les utilisatrices ont la possibilité enfin d'arrêter complètement la contraception pour une raison ou pour une autre. Dans tous les cas elles auraient utilisé le Norplant® de façon continue, jusqu'à terme.

2. L'arrêt de la contraception : Face à certaines situations qui se présentent, l'utilisatrice peut être amenée à arrêter le Norplant® sans pour autant vouloir le remplacer avec une autre méthode moderne. Cela pour des raisons qui peuvent être relatives aux conditions de vie(physique, social, psychologique, culturel... )des utilisatrices ou à la tolérance des implants. Les utilisatrices abandonnent complètement le Norplant® et la contraception.

3. L'arrêt et la substitution de méthode : la cliente peut décider d'arrêter l'utilisation du Norplant® au profit d'une autre méthode. Cela arrive souvent en cas d'une mauvaise tolérance du Norplant® avec la survenue d'effets secondaires assez gênants ou sur une simple décision née des mêmes raisons que celles qui motivent à arrêter complètement la contraception.

Dans les deux dernières situations c'est à dire l'arrêt complet et l'arrêt suivi de changement, s'ils sont effectifs avant les cinq ans, constituent des cas d'abandon, peu importe les raisons avancées. Et ce sont les caractéristiques de ces abandons qui méritent d'être élucidées.

Malgré, les motifs susceptibles de faire abandonner, il existe des utilisatrices qui poursuivent l'utilisation continue du Norplant. C'est le cas des effets secondaires ou d'autres problèmes de santé s'ils sont pris en charge. Les problèmes sociaux et psychologiques devraient trouver aussi des solutions dans les activités de communication du centre de prestation.

Ainsi l'étude des caractéristiques des abandons des implants Norplant® s'effectue en explorant plusieurs aspects qui peuvent être relatifs :

L'ampleur des abandons permet d'entrevoir jusqu'à quel niveau les abandons sont importants. Cette ampleur se mesure par la proportion des utilisatrices qui ont abandonné par rapport à l'ensemble des utilisatrices. Aussi serait-il intéressant de rechercher les raisons de ces abandons. Le délai d'abandon permet d'établir le temps d'utilisation de la méthode par les utilisatrices. La connaissance des motifs évoqués par les utilisatrices serait très intéressante. Elle permet de déceler les préoccupations des utilisatrices en matière de Norplant®. Elle pourra permettre également de recenser les problèmes rencontrés par les utilisatrices afin de les comparer avec ceux prévues dans la littérature

Ainsi l'évaluation de l'ampleur des abandons permettra de projeter les conséquences au plan statistique des activités de planification familiale.

Parmis les motifs des abandons, les plus incriminées sont les effets secondaires, mais il y a aussi certaines caractéristiques sociodémographiques qui peuvent prédisposer les utilisatrices à l'abandon.

v Ensuite la description des caractéristiques sociodémographiques des utilisatrices

Certaines caractéristiques sociodémographiques peuvent favoriser ou prédisposer à l'abandon d'une méthode contraceptive. Parmis ces derniers, on peut retenir l'âge, la situation matrimoniale, le niveau d'instruction, la religion, la profession et le nombre d'enfants. Plus l'utilisatrice est jeune, mariée et n'a pas atteint ses objectifs en matière de procréation, plus elle est disposée à abandonner le Norplant® à la survenue de la moindre inquiétude. A cela s'ajoute l'influence des époux. Et ce d'autant plus que nombreuses sont les utilisatrices qui font la contraception sans consulter ou l'accord préalable de leurs époux. C'est ainsi que la profession et le niveau d'instruction peuvent conférer à l'utilisatrice une certaine position de force devant l'époux. Ceci aura l'avantage de permettre à l'utilisatrice de continuer la contraception.

v Enfin l'identification des effets secondaires et leur rôle sur les abandons de la méthode.

L'une des causes incriminées dans la majeure partie des études sur les abandons du Norplant® reste les effets secondaires.

Ainsi, de par leur nature, Les différents types d'effets secondaires peuvent d'une manière ou d'une autre influer sur la vie quotidienne des utilisatrices et engendrer des abandons. Aussi, les effets auraient-ils une place importante dans les abandons du Norplant® au cas où leurs fréquences seraient élevées. Plus le nombre de cas et ou de récidive des effets secondaires est important, plus le risque d'abandon est également important. Par ailleurs, la prise en charge de façon satisfaisante des effets secondaires devrait permettre d'amoindrir de façon considérable, le nombre des abandons du Norplant® suite aux effets secondaires.

2-3-2/ Schéma du cadre conceptuel

CHAPITRE III

MILIEU DE L'ETUDE

3-1/ Champs d'étude

Le Burkina Faso est un pays sahélien enclavé situé en Afrique de l'Ouest. Il couvre une superficie de 274200 km² et est limité par six pays: le Mali, le Niger, le Togo, le Ghana, la Cote d'Ivoire et le Bénin.

Son climat tropical de type soudanien, alterne une saison sèche d'octobre en avril et une saison pluvieuse de mai en septembre. La végétation est de type soudano-sahélien. Le réseau hydrographique est constitué de nombreux cours d'eaux dont les principaux sont le Mouhoun, le Nakambé et le Nazinon.

La population du BF est de 10 312 609 habitants ; elle croît à un rythme de 2,4% l'an ; en l'an 2010, elle atteindra environs 14 718 647 habitants. Le taux brut de natalité est estimé à 46,1 pour mille ; celui de la mortalité générale est de 15,2 pour mille et l'espérance de vie à la naissance est de 53,8 ans.

La population vit à près de 90% en milieu rural. Les femmes représentent près de 52% de la population. Cette population est essentiellement jeune, la tranche de 0 à 14 ans représente 47,92%

Le taux brut de scolarisation dans l'enseignement de base est de 40, 90% pour l'année 1997-1998 ; il est de 33,4 % chez les filles et de 47,1% chez les garçons. Le taux d'alphabétisation des adultes au niveau national reste faible, 26% en 1997, avec de fortes disparités d'une part entre zones urbaines et zones rurales.

La population du Burkina est caractérisée par une soixantaine de groupes ethnolinguistiques. Les Mossis représentent 48,5% de la population. Les principales langues parlées sont le moré, le dioula et le fulfulde. La langue officielle est le français. Les religions sont dominées par l'islam(52%), le christianisme(24,3%) et l'animisme(23,3%.)

Le Burkina Faso est un pays en développement dont 45,3% de la population vit en dessous du seuil absolu national de pauvreté, estimé à 72 690 FCFA par adulte et par an en 1997. L'Indice de Développement Humain durable estimé à 0,304 en 1997, se situait en dessous de la moyenne des autres pays d'Afrique au sud du Sahara.

L'économie du Burkina Faso est essentiellement basée sur l'agriculture et l'élevage.

Le territoire national est divisé en provinces, départements, communes et villages. Les circonscriptions administratives sont la province, le département et le village. La province et la commune sont des collectivités locales dotées de la personnalité morale et de l'autonomie financière. Le processus de décentralisation du territoire est en cours avec la création des treize régions.

Sur le plan politique, le pays a renoué avec la démocratie et le multipartisme et un régime constitutionnel a vu le jour en juin 1991.

3-1-2/ La Région Sanitaire du Centre(33)

La région sanitaire du centre est limitée par les régions sanitaires du plateau central au Nord Est, du centre Ouest, du Centre Sud au sud. Elle est essentiellement centrée sur la capitale du Burkina Faso. Elle est composée de quatre districts qui couvrent la province du Kadiogo ; ce sont :

La population totale de la Région Sanitaire pour l'année 2004 est estimée à 1 358 587 habitants( estimation à partir du RGPH 1996.)

Outre les formations sanitaires du premier et du deuxième échelon des districts, la région sanitaire abrite les centres hospitaliers universitaires qui représentent les centres de référence de la région. Ce sont : le centre hospitalier universitaire Yalgado OUEDRAOGO(CHUYO) et le centre hospitalier universitaire pédiatrique Charles de GAULE(CHUP-CDG). Ces centres hospitaliers constituent également deux des trois centres hospitaliers de référence au niveau national.

3-1-3/ le District Sanitaire du Secteur 30(34)

Le district sanitaire du secteur 30 est l'un des 4 que compte la région sanitaire du centre ; il est situé dans la zone sud- Est de la province du Kadiogo et est limitée :

- L'arrondissement de Bogodogo(Secteurs 14,15,28,29,30), les villages de Yamtenga et de Balkuy.

Le district sanitaire du secteur 30 compte une population estimée à 445 583 habitants en l'an 2004. quelques groupes cibles retiennent l'attention des programmes de planification familiale

La population du district subit une augmentation du fait de nouvelles habitations de OUAGA 2000, de la trame d'accueil du projet ZACA, des nouveaux lotissements dans l'arrondissement de Bogodogo et le retour des burkinabé de la Cote d'Ivoire.

Selon les données démographiques, les femmes sont estimées à 52% et les hommes à 48% de la population totale.

En saison pluvieuse, on note des mouvements migratoires assez importants de la population qui se déplace sur 30 à 50 Km, constituant des hameaux de culture dans les départements de SAABA et de KOUBRI.

En saison sèche, le mouvement inverse se produit, entraînant un important exode de la campagne vers la ville. Les jeunes ont des comportements à risque durant les déplacements, favorisant la propagation des IST et du VIH/SIDA. Les insuffisances de communication en sont les principales causes.

3-1-3-3/Données Socio- économiques

Habitat et urbanisme : Le type d'habitat rencontré dans le district sanitaire du secteur 30 revêt deux aspects :

- Au niveau urbain on a des habitations regroupées dont la majorité est en banco amélioré.

Le district sanitaire est partiellement électrifié, et partiellement desservi en eau courante. Par ailleurs, il y a une insuffisance voire une absence de caniveaux pour l'évacuation des eaux usées et les multiples flaques d'eau stagnant surtout dans les zones non loties, qui constituent d'importants nids de moustiques; d'où une exposition importante des populations au paludisme qui constitue la 1^ère cause de décès surtout infantile. Les sources d'approvisionnement en eau potable constituées par des bornes fontaines des puits et des forages, sont insuffisantes. Le non-bitumage des routes favorise une suspension importante et permanente de poussière, entraînant des maladies respiratoires.

Au niveau périphérique, on a des habitations de type dispersé. Les latrines sont quasiment inexistantes ; conséquence : le péril fécal constitue une menace sérieuse pour la santé des populations. La cohabitation hommes/ animaux rend insalubre l'habitat favorisant des maladies diverses ( Leishmaniose, IRA, dermatoses etc.)

L'Education : Selon les données recueillies à la Direction Provinciale de l'Education de Base et de l'Alphabétisation( DPBA). Le taux de scolarisation du district sanitaire de secteur 30 est à l'image du taux national qui est de 41,4%.

L'agriculture : C'est la principale activité pratiquée car la population est majoritairement rurale. Il s'agit d'une culture essentiellement vivrière.

L élevage : C'est la deuxième activité pratiquée par la population sur un mode extensif et sédentaire. Ce sont surtout la volaille et les petits ruminants qui sont élevés.

L'Industrie : Le district dispose de quelques petites unités industrielles telles que :

L'artisanat utilitaire est développé dans le district compte tenu de la diversité de la population qui s'y trouve. En effet, on rencontre des menuisiers, des soudeurs, des maçons, des potiers.

Le commerce : sous forme de petit commerce, il est très développé et est dominé par le secteur informel. Les principaux marchés du district sanitaire du secteur 30 sont ceux de Kienfangué, saaba ; Koubri-nagbangré, Komsilga qui ont lieu tous les trois jours. En ville, il y a OUAGARINTER situé au secteur n°15, qui est un lieu de rencontre de voyageurs, de touristes, de commerçants et d'hommes d'affaires nationaux et étrangers. Le regroupement de la population dans les marchés favorise l'adoption de comportements à risque, surtout chez les adolescents, les exposant à la drogue, aux IST, et au SIDA.

3-1-3-4/Données socioculturelles

La population du district sanitaire du secteur 30 à l'instar de celle du Burkina Faso regroupe plusieurs entités ethniques dont la majorité est représentée par les Mossi ; viennent ensuite les Gourounsi, les bissa , les peuls, les Gourmantché, les bobo ,les Sénoufo, les dagara, les Samo.

Cette diversité ethnique explique la diversité des rites , des coutumes, tabous, des modes de vie diversifiés des populations.

Les religions pratiquées sont essentiellement : l'animisme, l'islam, le christianisme.

La médecine traditionnelle occupe une place importante dans la vie des populations du district. De nos jours, on y trouve de nombreux tradi-praticiens.

Ce secteur a connu un essor remarquable ; cependant le manque de collaboration avec le district pose un certain nombre de difficultés : insuffisance de notification des cas de maladies sous surveillance, retard de prise en charge de certains cas pour lesquels ils sont incompétents.

3-1-3-5/Données administratives et politiques

Le district sanitaire de secteur 30 est situé dans l'arrondissement de Bogodogo qui fait partie de la commune de Ouagadougou. L'arrondissement de Bogodogo regroupe 5 secteurs urbains ( 14,15,28, 29, et 30) et deux villages (Balkuy et yamtenga). Il est dirigé par un maire d'arrondissement assisté de conseillers municipaux.

Les départements de saaba, de Koubri et Komsilga rattachés au District le 1^er janvier 1999, sont dirigés par des préfets qui sont représentés dans les villages par des délégués administratifs.

- Projet de Développement Rural Décentralisé et Participatif Bazèga-Kadiogo (PDRDP-BK)

Ils interviennent dans des volets tels : l'équipement de tout genre, Dotation en médicaments, formation, financement des activités des CSPS, mobilisation sociale, lutte contre les IST/VIH/SIDA, la recherche.

3-2/ Ca dre de l'étude : le Centre de Santé et de Promotion Sociale

Le CSPS de Wemtenga est sis au secteur 29 dans l'arrondissement de Bogodogo. Il occupe une position « épicentrique » relativement aux secteurs, 13,14, 28, 29 et 30. Il est situé à proximité du Service Régional de la Police Judiciaire. (7)

Le CSPS de Wemtenga est l'une des formations sanitaires de premier échelon du District du Secteur 30. En fait c'est l'ancien CSMI/PF de Wemtenga qui a été érigé en CSPS avec l'ajout d'un certain nombre d'activités dévolues au premier échelon du système de santé au Burkina Faso.

En dehors des accouchements, le reste du PMA dévolue aux formations sanitaires périphériques de l'État (FSPE) est exécuté au CSPS. Le PMA est offert par deux unités qui composent la formation sanitaire : l'ancien SMI/PF auquel s'est ajouté le dispensaire qui s'occupe de la consultation curative. C'est naturellement au CSMI/PF que le service de Norplant® est offert.

Le personnel du CSMI se compose de sept Sages Femmes, deux infirmières, trois accoucheuses et deux filles de salle.

En matière d'activités de planification familiale, le CSPS de Wemtenga est l'une des formations sanitaires du district du secteur 30 réputée dans l'offre du Norplant®. Il a même reçu la distinction de cercle d'or en par le Projet Santé Familiale et Prévention du Sida (SFPS)qui y intervenait. Ainsi le Norplant® a été introduit au CSPS au troisième trimestre 1996. Il a pris réellement de l'importance à partir de 1998. Durant les cinq ans qui ont suivi, le CSPS a réalisé 1432 insertions de Norplant® dont la répartition par année est la suivante :

Malgré cette augmentation du nombre des insertions, des retraits sont constatés et de plus en plus. En exemple, pour l'année 2003, 227 retraits ont été réalisés contre 365 insertions(39), soit un ratio de 1,6 insertions pour 1 retrait. Autrement dit, environ trois insertions pour deux retraits. Ces retraits dont ceux avant l'expiration des cinq ans représentent des abandons, sont le plus souvent faits précocement et sont faits pour diverses raisons selon les prestataires(effets secondaires, déclenchement de maladie latente comme l'hypertension artérielle, convenance personnelle...)

CHAPITRE IV

METHODOLOGIE

La période qui a intéressé la présente étude va de janvier 1997 en août 2004

changé avec le Norplant®. Les dossiers de ces utilisatrices ne sont pas disponibles ;

L'étude porte sur l'ensemble des nouvelles clientes utilisatrices qui ont adopté le Norplant® comme méthode contraceptive entre le 1^er janvier 1997 et le 31 août 1999.

Ainsi, sur 512 nouvelles utilisatrices de Norplant® de 1997 à1999 disposant d'un dossier au CSPS, 296 avaient adopté pour la première fois le Norplant® comme méthode contraceptive. Ce sont les 296 qui constituent notre échantillon. Il est exhaustif.

La méthode utilisée est l'analyse documentaire. Elle a utilisé comme sources : les registres et les fiches PF

Une grille d'exploitation des fiches et une grille pour les registres de consultation ont été utilisées.

-L'analyse informatique a été utilisée à l'aide des logiciels EPIINFO 2002 et EXCEL 2002.

Ø Le caractère rétrospectif fait qu'elle est tributaire de la qualité de remplissage des supports.

Ø La non prise en compte des anciennes utilisatrices qui ont arrêté leur méthode pour changer avec le Norplant®.

Ø Le contexte urbain du CSPS fait qu'il est difficile de délimiter une aire sanitaire de responsabilité.

Ø L'absence de conformité dans le remplissage des fiches

Ø L'absence de certaines informations(constantes, noms des prestataires) dans les fiches et registres

Ø Le manque de ressources(humaines, matérielles, financières et temps) pour étendre l'étude à un espace plus important et à l'ensemble des utilisatrices.

La présentation de l'étude dans le cadre de la soutenance du mémoire dont elle fait l'objet, sera un tremplin pour sa diffusion.

CHAPITRE V

PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS

Deux cent quatre vingt seize nouvelles clientes utilisatrices constituent la population d'étude. Ces dernières se répartissent de la façon suivante selon l'année de recrutement : 13,9% en 1997 ; 45,6% en 1998 et 40, 5% en 1999. Le recrutement de l'année 1999 concerne une période de huit mois allant de janvier en août. De ces 296 nouvelles clientes utilisatrices, 41,2% sont inscrites dans le registre de suivi jusqu'à leur dernier rendez-vous ou à la date de retrait des implants.

5-1/ De l'importance des abandons

Parmi les utilisatrices qui ont été suivies, 69,7% ont abandonné avant la cinquième année d'utilisation. L'analyse des résultats de la présente étude porte sur ces cas d'abandon. Le tableau I présente la répartition des nouvelles clientes utilisatrices selon leur comportement dans l'utilisation du Norplant®.

Tableau I : Répartition des nouvelles clientes utilisatrices selon leur comportement dans l'utilisation du Norplant®.

Comportement	Effectif	Pourcentage
Arrêt de contraception	72	24.3 %
Changement de méthode	13	4.4 %
Continuation du Norplant®	37	12.5 %
Perdues de vue	174	58,8 %
Total	296	100.0%

L'arrêt de contraception, le changement de méthode constituent des cas d'abandon. Ils représentent une proportion de 28,7% par rapport à l'ensemble des utilisatrices recrutées durant la période de l'étude.

Le contraceptif le plus utilisé en substitution du Norplant® est le lofemenal dans 92,3% des cas.

5-1-2/ Le délai d'abandon

Les abandons sont constatés dès le premier mois d'utilisation. Le tableau II présente la répartition cas d'abandon selon le délai d'abandon

Délai d'abandon	Effectif	Pourcentage
0 - 12 mois	23	27.4%
12 - 24 mois	31	36.9%
24 - 36 mois	17	20.2%
36 - 48 mois	13	15.5%
Total	84	100.0%

Les motifs qui sont évoqués par les nouvelles clientes utilisatrices sont divers. Les plus importants sont les désirs de grossesse, les effets secondaires et les convenances personnelles. La répartition des cas d'abandon selon le motif est présentée dans le tableau III.

Motifs d'abandon	Effectif	Pourcentage
Désir de Grossesse	27	38.0%
Sans causes	17	23.9%
Convenance personnelle	11	15.5%
Hypertension artérielle	4	5.6%
Saignement	4	5.6%
Malaise Général	2	2.8%
Hystérectomie	1	1.4%
Incompatibilité	1	1.4%
Problème De Couple	1	1.4%
Troubles de Vision	1	1.4%
Vertige et Céphalées	1	1.4%
Total	71	100.0%

Les effets secondaires comprennent l'hypertension artérielle, les saignements, les troubles de vision, les vertiges et céphalées. Ils représentent 14% de l'ensemble des motifs d'abandon.

Les abandons entraînent une déperdition du nombre d'utilisatrices de Norplant®. La figure n° 1 est une représentation graphique de l'évolution de la proportion des utilisatrices de la première à la cinquième année d'utilisation du Norplant®.

Figure n°1 : Représentation graphique de la déperdition des utilisatrices selon le délai d'abandon.

En moyenne 17 utilisatrices abandonnent chaque année.

54,5% des utilisatrices abandonnent avant le 30^ième mois d'utilisation, correspondant à la moitié de la durée d'action du Norplant®

La répartition des cas d'abandon selon l'âge est présentée par la figure n°2.

Figure 2 : représentation graphique de la distribution des utilisatrices qui ont abandonné selon l'âge.

5-2-2/ Le niveau d'instruction

Parmi les nouvelles clientes utilisatrices, on trouve des analphabètes comme des instruites. Les instruites sont de tout niveau : primaire, secondaire et universitaire. Le tableau IV donne la répartition des cas d'abandon selon le niveau d'instruction.

Niveau d'instruction	Effectif	Pourcentage
Analphabètes	43	50.6%
Niveau Primaire	18	21.2%
Niveau Secondaire	20	23.5%
Niveau universitaire	4	4.7%
Total	85	100.0%

Le tableau V montre les religions pratiquées par les utilisatrices ayant abandonné.

Religion	Effectif	Pourcentage
Catholique	37	43.5%
Protestante	7	8.2%
Musulmane	41	48.2%
Total	85	100.0%

5-2-5/ La situation matrimoniale

Les utilisatrices sont, dans la plus part des cas, mariées. On trouve également des célibataires et une veuve. Le tableau VI donne la répartition des utilisatrices ayant abandonné selon la situation matrimoniale

Tableau VI: Répartition des cas d'abandon selon la Situation matrimoniale

Les utilisatrices se répartissent comme suit au tableau VII, en fonction du nombre d'enfants qu'elles désirent faire en plus de ceux vivants

Tableau VII : Répartition des cas d'abandon selon le nombre d'enfants désirés.

Nombre d'enfants désirés	Effectif	Pourcentage
0	22	31.0%
1	31	43.7%
2	15	21.1%
4	3	4,2 %
Total	71	100.0%

Le nombre moyen d'enfants désirés en plus de ceux vivants est de un par utilisatrice.

5-3/ Les rapports entre les caractéristiques des nouvelles utilisatrices et les abandons

En fonction de l'âge les nouvelles clientes utilisatrices qui ont été suivies se répartissent comme suit dans le tableau VIII

Tableau VIII : Répartition des nouvelles clientes utilisatrices selon l'âge et l'abandon du Norplant®.

Tranche d'âge	Abandon		Total
Tranche d'âge	Oui	Non	Total
15 - 29 ans	10	4	14
20 - 24 ans	14	12	26
25 - 29 ans	33	8	41
30 - 34 ans	7	6	13
35 - 39 ans	9	3	12
40 - 44 ans	8	1	9
45 et plus	2	3	5
Total	83	37	120

utilisatrices qui ont été suivies selon le niveau d'instruction et les abandons

Niveau d'instruction	Abandon		Total
Niveau d'instruction	Oui	Non	Total
Analphabètes	43	18	61
Primaire	18	5	23
Secondaire	20	13	33
Universitaire	4	1	5
Total	85	37	122

Les nouvelles clientes utilisatrices se répartissent, en fonction de leur religion et les abandons comme indique le tableau X

Religion	Abandon		Total
	Oui	Non
Catholique	37	10	47
Protestante	7	1	8
Musulmane	41	26	67
Total	85	37	122

5-3-5/ La situation matrimoniale et les abandons

Le tableau XI présente la répartition des nouvelles clientes utilisatrices selon la situation matrimoniale et les abandons.

Tableau XI : Répartition des utilisatrices selon la situation matrimoniale et l'abandon.

Situation matrimoniale	Abandon		Total
	Oui	Non
Célibataires	2	3	5
Mariées	82	33	115
Veuves	1	1	2
Total	85	37	122

La répartition des utilisatrices selon le nombre d'enfants désirés en plus de ceux vivants est présentée dans le tableau XII

Tableau XII : Répartition des utilisatrices selon le nombre d'enfants désirés et l'abandon

Nombre d'enfants désirés	Abandon		Total
Nombre d'enfants désirés	Oui	Non	Total
Plus d'enfants	22	10	32
1 enfant	31	14	45
2 enfants	15	7	22
4 enfants	3	0	3
Total	71	31	102

Plusieurs types d'effet secondaire ont été rencontrés par les nouvelles clientes utilisatrices de Norplant®. Le tableau XIII répertorie les différents types d'effet secondaires rencontrés par les utilisatrices.

Tableau XIII : Répartition des nouvelles clientes utilisatrices selon le type d'effet secondaire rencontré

Type d'effet secondaire	Effectif	Pourcentage
Saignement	18	58,1%
Hypertension artérielle	4	12,9%
Aménorrhée	3	9,7%
Malaise général	2	6,5%
Vertige et céphalées	1	3,2%
Vertiges et troubles de vision	1	3,2%
Prise de poids	1	3,2%
Fourmillement des jambes	1	3,2%
Total	31	100%

La répartition des utilisatrices selon l'apparition et l'abandon de la méthode est la suivante comme consigné dans le tableau XIV.

Tableau XIV : Répartition des nouvelles clientes utilisatrices selon l'apparition d'effet secondaire et l'abandon de la méthode.

Apparition d'effet secondaire	Abandon		Total
	Oui	Non
Oui	12	19	31
Non	73	18	91
Total	85	37	122

Le saignement constitue l'effet secondaire le plus important comme illustré dans le tableau X. Le tableau XV présente la répartition des utilisatrices selon qu'elles ont eu un saignement et abandonné.

Tableau XV : Répartition des nouvelles clientes utilisatrices selon qu'elles ont eu un saignement et l'abandon.

Saignement	Abandon		Total
	Oui	Non
Oui	12	6	18
Non	9	4	13
Total	21	10	31

5-4-4/ De la prise en charge des effets secondaires

Les prescriptions proposées aux utilisatrices présentant un effet secondaire sont présentées dans le tableau XVI.

Tableau XVI : Répartition des nouvelles clientes utilisatrices ayant eu un effet secondaire selon la prescription proposée.

Type d'effet secondaire	Prescriptions
Type d'effet secondaire	Calcium	Ethinyl-oestradiol	Ibupro-fene	Lofemenal	Veino-trope	Réfé-rence	Total
Hypertension artérielle	0	0	0	0	0	4	4
Malaise Général	1	0	0	0	0	0	1
Saignement	0	8	3	4	1	0	16
Vertiges et vision trouble	0	0	0	0	0	2	2
Total	1	8	3	4	1	6	23

5-4-5/ Du rapport entre la prise en charge des effets secondaires et les abandons

Le tableau XVII présente les utilisatrices ayant eu un effet secondaire et bénéficié d'une prescription selon qu'elles ont abandonné ou non.

Tableau XVII : Répartition des nouvelles clientes utilisatrices selon qu'elles ont été prises en charge et l'abandon

Traitement	Abandon		Total
	Oui	Non
Oui	17	6	23
Non	4	4	8
Total	21	10	31

CHAPITRE VI

COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS DES RESULTATS

Le Burkina Faso en adoptant une politique nationale de planification familiale, offre aux individus et aux couples, des moyens de contrôle et ou d'espacement des naissances. (31) Avec l'introduction du Norplant® en 1992, c'est la gamme des contraceptifs modernes qui se voyait augmenté. Outre ses avantages médicaux, le Norplant® est l'une de méthodes qui, offre une protection assez efficace et de longue durée. (16) C'est pourquoi depuis son introduction, bon nombre de structures sanitaires s'applique à l'insérer dans leur paquet d'offre en planification familiale. Cependant, avec des abandons précoces l'estimation de la couverture contraceptive par le Norplant® se trouve faussée. En effet, prévu pour une durée d'action de cinq ans, les abandons ne font que réduire le temps réel de protection.

La présente étude se proposait de décrire les caractéristiques des abandons chez les utilisatrices. Il est à signaler que les résultats se limitent aux nouvelles clientes utilisatrices. De ce fait, deux conséquences majeures sont à relever. Primo, l'exclusion des anciennes utilisatrices de planification familiale qui ont adopté le Norplant® comme méthode de substitution, pourrait entraîner une sous-estimation ou une surestimation de la proportion globale des abandons au niveau du Norplant®. Secundo, l'importance des perdues de vue interpelle les services de planification familiale qui offre le Norplant®. Par conséquent, la proportion des abandons est quelque peu biaisée (12) du fait que l'ampleur des abandons au sein de ce groupe spécifique d'utilisatrices n'est pas connue. Aussi, l'aspect rétrospectif de l'étude présente-t-il un certain nombre d'insuffisances dans la collecte des informations : le non-remplissage et ou la non-conformité dans le remplissage des fiches et registres de planification familiale. Ce sont autant des constats qui ne permettent pas d'évaluer l'ampleur globale des abandons du Norplant® à travers cette étude.

1- De l'ampleur et du délai des abandons

L'étude a retrouvé une proportion d'abandon du Norplant® de 69,7% chez les nouvelles clientes utilisatrices. 18,9% des nouvelles clientes utilisatrices de Norplant® abandonnent avant la fin de la première année, et 54,5% abandonnent en deux années et demi d'utilisation. Les études réalisées par le CIRC aux USA en 1989(25) ont montré qu'approximativement 15% des femmes abandonnaient au cours de la première année d'utilisation. KONE B et col (27) ont trouvé en 2000, en ce qui concerne 1660 utilisatrices de la ville de Ouagadougou, que 14,8% des utilisatrices ont abandonné avant les cinq ans. A Madagascar, RAVALOMANANA et col (28) ont trouvé en 2001 que 14,7% des utilisatrices abandonnaient dans les trois premières années d'utilisation.

La proportion d'abandon que nous avons trouvé semble être supérieure aux résultats des autres études. Cependant il faut relever une différence méthodologique entre ces études. Outre la faiblesse de l'échantillon par rapport aux 1660 utilisatrices de KONE et Col, l'étude ne concerne qu'une partie, peut être la moindre, des utilisatrices de Norplant® : celles qui adoptent le Norplant® pour la première fois comme leur toute première méthode contraceptive moderne. Les nouvelles clientes des services de planification familiale sont plus craintives que les anciennes utilisatrices qui changent de méthode. De ce fait il se peut que parmis l'ensemble des utilisatrices de Norplant®, les nouvelles clientes de planification familiale soient moins nombreuses. Par ailleurs, leur état de crainte face aux rumeurs et autres effets secondaires des contraceptifs est plus important que celui des anciennes clientes, parce que plus avisées. A ce niveau KIENTEGA(8) indique que 42,2% des femmes ayant fait retirer les implants l'ont fait par peur de voir les effets secondaires apparaître. Dans cette même étude, il ressort que 24,8% des utilisatrices qui ont abandonné disent croire aux rumeurs, notamment celles portant sur la disparition des implants dans le corps et l'effet des saignements sur la santé. Ainsi, elles sont plus susceptibles d'abandonner à la moindre inquiétude.

2-Des caractéristiques des utilisatrices ayant abandonné

La prédisposition à l'abandon peut être est influencée par certaines des caractéristiques sociodémographiques telles que l'âge, la situation matrimoniale, la religion, le niveau d'instruction, la profession et le nombre d'enfants.

En effet l'étude a trouvé chez les utilisatrices ayant abandonné( à l'image de l'ensemble des nouvelles clientes utilisatrices de Norplant®), un âge moyen de 29,6 ans avec 68,7% qui ont moins de 30 ans. La tranche de 25 à 30 ans est la plus représentée avec 39,8%. C'est la même tranche qui est constatée par KONE et col. (27) RAVALOMANANA et col (28) ont trouvé 27 ans comme moyenne de l'âge des utilisatrices. La concordance des nos résultats à ceux de KONE & col d'une part, et la divergence avec l'étude de Mahajanga d'autre part, pourraient être liées au contexte social. Cependant l'étude n'indique pas de différence d'âge dans les abandons des implants(p= )

Pourtant les utilisatrices sont à un âge où l'arrivée d'un enfant ne devrait pas poser de problème. Cela ne saurait été de même si les utilisatrices étaient plus jeunes ou plus âgées. Moins âgées(adolescentes), certains facteurs sociaux (le célibat, l'inactivité ou les activités scolaires) des utilisatrices présenteraient des reticences quant à la survenue d'un enfant. Egalement, les utilisatrices très âgées(après 38 ans) se retrouveraient à risque en cas de grossesse. (22)

La susceptibilité à l'abandon peut aussi être influencée par la situation matrimoniale. A ce niveau l'étude montre une forte proportion de femmes mariées, de 96,5%. RAVALOMANANA et col (28) ont trouvé une proportion de 82 % d'utilisatrices mariées.

Dans la présente étude la situation matrimoniale n'a pas d'influence(p= ) sur les abandons malgré la forte proportion de mariées. Alors que par le fait d'être marié, la survenue d'une grossesse ne devrait pas constituer pas un problème. Surtout que les utilisatrices souhaitent faire en moyenne un enfant en plus de ceux vivants selon l'étude.

La décision d'abandonner le Norplant® peut être influencée aussi par le désir de conception. Il ressort de l'étude que les utilisatrices ayant abandonné, à l'image de l'ensemble des nouvelles clientes utilisatrices, ont en moyenne trois enfants vivants. Par ailleurs, elles souhaitent en moyenne quatre enfants. L'on peut conclure que dans ce cas, le Norplant® est utilisé plus pour espacer que pour limiter les naissances. Ce qui corrobore l'étude de RAVALOMANANA et Col. (28) Malgré cela, le nombre d'enfants désirés ne semble(p= ) pas avoir une influence sur les abandons. Au contraire les abandons semblent survenir plus précocement par rapport à l'arrivée d'un enfant d'autant plus que l'intervalle intergénésique au Burkina Faso est d'au moins deux ans(6); l'intervalle intergénésique médian étant précisément de 39,4 mois à Ouagadougou. (37)

En ce qui concerne le désir de conception, il s'avère nécessaire que les prestataires en fassent un objet d'échange lors du counseling initial du Norplant®. A ce titre il est stipulé (29) qu'il faut discuter avec la cliente de ses besoins, ses inquiétudes et ses appréhensions d'une manière familière et détaillée. Certaines trop timide pour poser des questions doivent être encouragées à la confidence.

La religion non plus ne constitue un facteur influençant le cour des abandons( p= .) Et ce malgré, la forte incidence de certaines telle que le catholicisme sur la planification familiale.(19) ainsi que la religion musulmane est celle qui tolère moins les effets secondaires, surtout les saignements irréguliers. (40)

En conséquence aucune des caractéristiques explorées dans cette étude n'influence la survenue des abandons pourtant très importants. Les raisons sont donc à rechercher à d'autres niveaux.

3- Des motifs des abandons déclarés par les utilisatrices

Les nouvelles clientes utilisatrices abandonnent pour plusieurs raisons. Les raisons les plus évoquées sont : les désirs de grossesses dans 50%, les effets secondaires dans 22,2%, les convenances personnelles dans 20,4 % des cas d'abandon. KONE B et Col (27) ont trouvé 24,3% d'abandons dus aux effets secondaires notamment les troubles du cycle menstruel, 19,0% d'abandons pour convenance personnelle.

La comparaison entre les résultats des deux études affiche plusieurs aspects :

- Les effets secondaires constituent la deuxième cause d'abandon après les retraits pour désir de grossesse dans la présente étude : les plus importants étant les saignements dans 58,1% des cas. Les essais cliniques réalisés aux USA en 1992 (23) indiquent que 60 à 100% des femmes ont vu modifié leur cycle menstruel(la persistance et ou l'absence des saignements.) KONE et al ont trouvé que les troubles du cycle menstruel étaient les principaux effets secondaires dans 51% des cas s.

Dans la présente étude, les effets secondaires sont responsables de 16,9% des abandons. Dans l'étude de KONE et Col, 30% des abandons sont dus aux effets secondaires. L'écart entre les échantillons peut expliquer l'importance de la différence constatée entre les résultats des deux études. Cependant on constate que la place qu'occupent les effets secondaires dans les abandons est moins importante(p=0,00) par rapport aux autres causes.

Les saignements(16) de façon spécifique, sont responsables de 5,6% des abandons. De l'ensemble des effets secondaires il n'y a pas de différence significative( p= 0,6) entre les abandons dus aux saignements et ceux dus aux autres effets secondaires. Ce qui veut dire que les saignements ne sont pas plus responsables que les autres types d'effet secondaire qui entraînent des abandons.

Les utilisatrices s'étant plaintes d'effets secondaires ont bénéficié de prescription(16) dans 74,2% des cas. Cependant cette prescription n'a pas eu d'effet (p=0,2) sur la continuation du Norplant®. La difficulté de vérification de l'observance des prescriptions limite la discussion sur l'efficacité de la prise en charge. Cela vient confirmer davantage la faible position des effets secondaires dans les abandons du Norplant®. Il y a lieu d'explorer les autres motifs constitués en grande partie des désirs de grossesse et des convenances personnelles.

Malgré ce constat de la faible proportion des abandons relatifs aux effets secondaires, il serait intéressant de renforcer la communication(20) sur les effets secondaires. Ceci devrait réduire tout de même la proportion des abandons.

- En ce qui concerne les désirs de grossesse et les convenances personnelles ressortis dans l'étude, ces motifs restent à élucider surtout quand on sait que la majeure partie, 83,5% des utilisatrices ont abandonné avant la fin des trois premières années. Le désir de grossesse ou la convenance pourraient ne pas être évidents mais constituer un alibi pour avoir le retrait des implants pour autres raisons. Et ce d'autant plus que le comportement des prestataires face aux effets secondaires et ou au désir de retrait peut indisposer les clientes. En effet, il se pourrait que le service ne soit pas facilement disposer à retirer les implants pour toute autre raison que celles médicales ou de désir de grossesse. Attitudes qui n'encouragent pas les utilisatrices à révéler les vrais motifs des abandons. Elles pourraient s'abriter sous le couvert du désir de grossesse ou la convenance personnelle pour convaincre les prestataires à retirer les implants. En outre les retraits pour convenance personnelle peuvent cacher une éventuelle influence des rumeurs que les prestataires n'ont pas toujours l'opportunité de disculper. Il ne faudrait pas non plus occulter l'influence probable des époux qui ne sont toujours pas prévenus de l'utilisation des contraceptifs par leurs épouses. En effet il arrive que des utilisatrices n'informent pas leur mari avant l'emploi d'une méthode contraceptive par crainte que ce dernier ne s'y oppose. Ceci conduit souvent à des retraits sur ordre du mari s'il se rendait compte.(8) Il serait donc intéressant que des échanges, sur les rumeurs et les attitudes des époux face à la méthode soient, effectués lors des visites de suivi. La confiance des utilisatrices serait ainsi confortée.

Par rapport aux abandons sans motifs révélés qui représentent 23,9% de l'ensemble des abandons, cela interpelle davantage les responsables des formations sanitaires qui offrent la planification familiale. Il peut s'agir d'une insuffisance dans le remplissage et la tenue des registres et autres outils de collectes des données.

Les convenances personnelles, les abandons sans motifs suscitent des interrogations sur l'importance des perdues de vue. En effet avec une proportion de 62% de l'ensembles nouvelles clientes ayant bénéficié du Norplant® pendant la période d'étude les perdues de vue peuvent être dues à un changement de centre de prestation pour le suivi. Ce changement peut être la conséquence d'un éventuel déménagement de la cliente. Il peut y avoir aussi le fait que la cliente craignant de ne pas bénéficié du retrait des implants change de structure sanitaire pour le faire. La « disparition d'une cliente » peut également être due à son décès. C'est donc dire qu'il faut redoubler de vigilance dans l'information et la surveillance de l'utilisation des contraceptifs en général et du Norplant® en particulier.

4-Des conséquences des abandons

- Au plan statistique : le nombre important des abandons joue sur les indicateurs de couverture contraceptive tels que la prévalence contraceptive et le couple année/mois de protection. A partir de la présente étude qui montre une proportion d'abandon de 18,9% avant la fin de la première année, on peut estimer les pertes suivantes pour 100 utilisatrices de Norplant dans une population de femmes en âge de reproduction de 1000 : la prévalence contraceptive est en réalité de 8,2% au lieu de 10%. Le couple année protection sera de 3402 au lieu de 4200^*(*). (21) On enregistre dons des manques à gagner que les services de statistiques ne prennent pas en compte.

- Au plan démographique : la planification familiale est une approche dans les politiques de régulation démographique. La connaissance des indicateurs de couverture contraceptive permet des estimations de certains indicateurs démographiques(l'indice de fécondité, le taux d'accroissement de la population)(15)à des fins de planification. La proportion importante des abandons entraîne une surestimation par rapport à la réalité. La prise en compte de l'ampleur globale des abandons des méthodes contraceptives permettra de réduire des éventuels écarts.

- Au niveau économique : en s'inspirant de la figure n°2 on peut estimer globalement que les pertes financières enregistrées dans l'offre du Norplant® concernent aussi bien les utilisatrices que l'Etat. Pour les utilisatrices en plus du temps et du déplacement, elles perdent entre 4/5 de leurs investissements pour un an d'utilisation. 18,9% des utilisatrices se trouvent dans cette situation. En ce qui concerne l'Etat les pertes sont relativement considérables quand on sait le Norplant es fortement subventionné. En effet dans la présente étude on constate que seulement 33,6% des investissements pour le Norplant® sont « rentabilisés ».

- Sur le plan social : les abandons du Norplant® surtout ceux qui sont sans adoption de méthode de substitution exposent les utilisatrices au risque de grossesse. Ces grossesses peuvent ne pas être désirées. Alors l'arrivée d'un enfant dans ces conditions peut être facteur de troubles conjugaux. Il peut y avoir des cas d'interruption volontaire de grossesse avec tous les risques de conséquences graves. Une étude portant sur 575 patientes admises pour avortement dans les maternités de Ouagadougou, indique que 15% des patientes avaient utilisé une méthode contraceptive l'année précédant l'avortement. 30% de ces avortements étaient provoqués. (9)

Conclusion

La présente étude a pour but de comprendre la situation des abandons des implants Norplant® en vue de proposer des actions d'amélioration de l'offre de service de planification familiale. La méthodologie qui restreint une proportion non moins importante des utilisatrices(anciennes clientes), le nombre important des perdues de vue constituent des limites à prendre en compte. En dépit de cela, l'étude montre une proportion importante d'abandon du Norplant® avant la cinquième année d'utilisation. Plus de la moitié des utilisatrices abandonnent avant la moitié de la durée d'action du Norplant®. De ces abandons l'on dénombre plusieurs motifs. Les plus importants sont les désirs de grossesse, les convenances personnelles et les effets secondaires. On note également une proportion importante d'utilisatrices qui abandonnent sans avancer de motif. Par ailleurs aucune des caractéristiques sociodémographiques étudiées ne présentent une influence sur le survenue des abandons

Contrairement à d'autres travaux, la présente étude n'a pas ressorti les effets secondaires comme principaux motifs d'abandon. Ce qui invite à une exploration plus approfondie des causes réelles des abandons. Il est impératif que des travaux soient réalisés à large spectre pour apprécier l'ampleur globale des abandons du Norplant®. Egalement il faudrait mener des études pour élucider les causes réelles des abandons. Ceci dans l'optique d'améliorer la satisfaction des utilisatrices et partant, d'assurer une bonne acceptation et une continuation plus accrue de la méthode.

CHAPITRE VII

RECOMMANDATIONS

Pour réduire le nombre des abandons et améliorer la continuation du Norplant® et, au vu des résultats de la présente étude, il impératif que des actions soient menées. Ces actions devraient concerner tous les niveaux du système de santé du Burkina Faso, en l'occurrence le CSPS de Wemtenga, le District Sanitaire du secteur 30, la Direction Régionale de la Santé du Centre et enfin le niveau central du Ministère de la Santé.

fréquentent le CSPS pour des besoins de contraception : l'accent devrait être mis dans les objectifs des clientes en matière procréation. Ceci consistera à aider les clientes à faire leur choix en tenant compte non seulement des avantages et des inconvénients de la méthode mais aussi et surtout en échangeant sur le nombre d'enfants vivants et celui des enfants souhaités.

retrait afin de connaître les vrais motifs des utilisatrices à abandonner. Ceci permettra de mieux cerner les problèmes que vivent les clientes du Norplant® et améliorer l'offre de service.

consultation, registres de consultation afin de permettre la surveillance et le suivi des utilisatrices pour dépister de la manière la plus objective possible, les problèmes inhérents au Norplant®

suivi des clientes pour les mettre en confiance afin de les amener à déclarer les problèmes qu'elles vivent avec le Norplant®.

vue par des échéanciers et/ou par des relais dans les sous-secteurs et quartiers.

causeries par le biais des associations féminines et autres groupements dans les secteurs, sous-secteurs et quartiers couverts par le CSPS. Le fait de montrer une telle disponibilité pour les clientes peut contribuer à les mettre en confiance et d'apprendre plus sur leurs expériences avec le Norplant®. Les rumeurs pourront aussi être combattues dans ces cadres. Ces actions permettront de renforcer et d'améliorer l'acceptation et la continuation de la méthode.

formations/recyclages et des supervisions sur la communication avec les clientes et le remplissage des supports de collecte de données.

des méthodes contraceptives: notification et déclaration des cas d'effets secondaires.

dossiers(fiches de consultation) des clientes pour suivre leur mouvement. Une telle approche permettra de réduire l'importance des perdues de vue.

v Mener une étude sur les connaissances, attitudes pratiques des utilisatrices des implants Norplant® sur les effets secondaires. Il serait intéressant d'inclure aussi bien les anciennes (ayant abandonné) que les nouvelles utilisatrices des implants Norplant®.

v Faire une évaluation régionale de la situation des abandons

et des effets secondaires. La stratégie par les pairs pourra être utilisée. Ceci permettra de cerner les contours de la problématique du Norplant® et définir des axes pour la surveillance et la recherche des perdues de vue.

surveillance de l'utilisation des contraceptifs à l'échelle de la région sanitaire.

que les formations/recyclages et les supervisions. Cet appui devra concerner surtout les initiatives sur la surveillance, le transfert de dossiers et la recherche des perdues de vue.

contraceptive du Norplant® tels que la prévalence contraceptive et le couple mois/année protection.

développement des initiatives en matière de surveillance des effets secondaires.

d'information sur les contraceptifs ou de l'intégration des informations(abandons, motifs d'abandons, effets secondaires...) sur le Norplant® et les contraceptifs en générale dans le Système National d'Information sanitaire.

BIBLIOGRAPHIE

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14- Dr ZOMBRE Sosthène, Cours sur le Système National de Santé au Burkina Faso, ENSP, section Epidémiologie, Promotion 2002-2004.

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* ^* C'est le produit entre le nombre de jeu de Norplant® distribués et le facteurs de conversion qui est 42.

Les abandons des implants contraceptifs au Levonorgestrel Norplant au CSPS de Wemtenga, District Sanitaire du secteur 30 Ouagadougou au Burkina Faso

Promotion 2002-2004