B.2. Le traitement de la porte d'entrée.
Il sera essentiel de rechercher d'emblée la porte
d'entrée qui conditionnera la qualité du traitement antibiotique
et l'ablation éventuelle d'un matériel invasif.
L'éradication du foyer infectieux afin de diminuer
l'inoculum bactérien est primordiale. Bien souvent les antibiotiques ne
peuvent pas pénétrer dans le foyer. Il doit être
précoce et il est souvent chirurgical.IL faut aussi rechercher
d'éventuelles métastases septiques.
B.3. Traitement symptomatique:
Le traitement initial symptomatique comporte le remplissage
vasculaire. Celui-ci doit être réalisé sur une voie
veineuse périphérique de bon calibre sur une période
d'environ 30mn. Le choix du produit de remplissage repose sur l'utilisation de
colloïdes surtout de type hydroxyéthylamidon (HEA) bien que le
débat reste ouvert entre les cristalloïdes et les
macromolécules.
En cas d'absence de réponse au remplissage vasculaire
(2 fois 500cc de macromolécules), il sera nécessaire d'utiliser
une drogue vasoactive, vasoconstrictive comme la dopamine
noradrénaline....
a. Le traitement de l'insuffisance circulatoire.
1) Restauration d'un volume circulant
adéquat
Elle permet:
· D'augmenter le débit cardiaque.
· D'optimiser le transfert en oxygène.
· D'améliorer les débits
régionaux.
Les critères de correction sont:
· Une réduction de la tachycardie.
· Une normalisation de la tension artérielle.
· Une disparition des signes de vasoconstriction
cutanée.
· Une reprise d'une diurèse satisfaisante.
Il est nécessaire de mettre en place un monitorage
adéquat par PVC (premature ventricular contraction),
échocardiographie, sonde de Swan Ganz et cathéter artériel
afin d'assurer le meilleur débit cardiaque en minimisant le risque
d'oedème pulmonaire car compte tenu de l'altération de la
perméabilité capillaire ce dernier risque est majeur.
2) Emploi des catécholamines:
IL est bien entendu qu'il n'existe pas de règles
précises d'utilisation des catécholamines. Les patients devant
bénéficier des catécholamines sont ceux qui à un
niveau de remplissage jugé satisfaisant ont des signes cliniques
d'incompétence circulatoire ou ceux qui ont une mauvaise
tolérance au remplissage.
Dans un contexte de contractilité myocardique
effondrée sans baisse importante des RAS (résistance
artérielle systémique) on introduit une catécholamine
à effet inotrope positif comme la dobutamine ou mieux la dopamine.
Dans un contexte de vasoplégie sans atteinte importante
de la contractilité myocardique on préfère la
noradrénaline.
Dans un contexte mixte on se sert de dopamine à forte
dose soit d'adrénaline ou mieux encore de l'association dobutamine
à noradrénaline. La détermination d'une balance
adéquate entre l'augmentation des RAS et le maintien du débit
cardiaque doit permettre de déterminer individuellement les doses
optimales.
N.B: L'utilisation de plus de deux
catécholamines n'est pas justifiée sur le plan pharmacologique.
3) Optimisation de la ventilation:
Maintien d'une oxygénation tissulaire adaptée
aux besoins.
Par oxygénothérapie nasale dans un premier temps
mais le plus souvent il faut intuber le patient pour mettre en route une
ventilation mécanique qui est un des éléments majeurs du
maintien d'une oxygénothérapie satisfaisante. Elle
améliore les échanges gazeux, diminue la post-charge du
ventricule gauche et diminue le travail des muscles respiratoires.
4) Optimisation de la répartition du
débit cardiaque :
Les critères d'efficacité manquent pour
évaluer le résultat des thérapeutiques. Certes la reprise
d'une diurèse, la restauration d'un état circulatoire
satisfaisant, la disparition des troubles neurologiques sont de bons indices.
Mais rien ne permet d'apprécier la perfusion intestinale et le risque
d'ischémie de la muqueuse qui conduit à la translocation
bactérienne.
La surveillance du taux de lactates artériels permet
d'estimer l'insuffisance circulatoire et le métabolisme anaérobie
qui en découle. Les résultats de la mesure séquentielle du
taux des lactates présentent un intérêt pour évaluer
l'efficacité des thérapeutiques en cours en termes d'hypoxie
cellulaire. Mais il s'agit d'index global qui ne fournit pas de renseignement
sur les différentes circulations régionales.
5) Les thérapeutiques
adjuvantes :
5.1. La correction des troubles métaboliques
La correction d'une éventuelle acidose est discutable.
La fonction cardiaque n'apparaît déprimée que pour des pH
inférieurs à 7,2.
5.2. L'hémofiltration
Elle réduit l'inflation hydrosodée. Elle
élimine de la circulation un certain nombre de toxines
bactériennes et de médiateurs responsables du choc.
5.3. Les corticostéroïdes
Ils sont très controversés. Plusieurs
études sont en cours. De petites doses pourraient être
efficaces.
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