13. Mode d'action des catécholamines et de leurs
associations
Les catécholamines sont des agonistes des
récepteurs membranaires du système adrénergique. Dans le
système cardio-vasculaire, trois types de récepteurs sont
impliqués: les récepteurs alpha, béta et dopaminergiques
(DA). Les catécholamines stimulent de façon plus ou moins
préférentielle un ou plusieurs de ces types de
récepteurs.
A. La régulation des récepteurs
adrénergiques
Il existe une régulation du nombre des
récepteurs adrénergiques fonctionnels. La diminution de la
réponse, appelée désensibilisation, survient lors d'une
stimulation importante et/ou prolongée par les catécholamines et
concerne plus particulièrement les récepteurs béta. Elle
implique une phosphorylation, une internalisation et enfin une diminution du
nombre des récepteurs.
Dans le choc septique, on observe une stimulation sympathique
qui aboutit à une désensibilisation des récepteurs
béta-1 et à une stimulation de la synthèse du monoxyde
d'azote qui contrecarre les effets de la stimulation alpha-1.
B. Effets cardio-vasculaires des catécholamines
utilisées dans le choc infectieux
1) La dopamine augmente la pression
artérielle par ses effets conjoints d'augmentation du débit
cardiaque et des résistances vasculaires.
2) La noradrénaline augmente la
pression artérielle principalement par augmentation des
résistances vasculaires
3) L'adrénaline à des doses de
0.05 à 0.5 mg/kg/min, augmente la pression artérielle
principalement par augmentation du débit cardiaque. A ces doses, les
résistances vasculaires ne sont pas affectées et la
fréquence cardiaque tend à augmenter. A des doses de 0.5 à
1 mg/kg/min, la pression artérielle augmente par effet conjoint
d'augmentation du débit cardiaque et des résistances
systémiques, et la fréquence cardiaque reste stable.
4) La dobutamine augmente le débit
cardiaque sans affecter la pression artérielle. La fréquence
reste stable et les résistances vasculaires tendent à baisser.
5) La phényléphrine augmente la
pression artérielle principalement augmentation des résistances
vasculaires. Le débit cardiaque et la fréquence peuvent
augmenter.
C. Effets indésirables des
catécholamines
1) Toutes les catécholamines sont arythmogènes ;
Cet effet secondaire est dépendant de la dose administrée et du
terrain sous-jacent. L'imprévisibilité des doses susceptibles
d'entraîner de tels effets nécessite une surveillance très
attentive. L'augmentation de la consommation d'oxygène myocardique
expose le patient coronarien à un risque d'ischémie
surajouté.
2) Syndrome de sevrage: le début du sevrage en
catécholamines devrait se faire quand le patient est guéri de son
insuffisance circulatoire, c'est à dire après au moins 12
à 24 heures de stabilité hémodynamique. La décision
d'arrêt s'appuie avant tout sur les signes cliniques et une exploration
hémodynamique invasive n'est le plus souvent pas nécessaire.
Modalités du sevrage : L'expérience clinique et
les caractéristiques pharmacologiques des catécholamines imposent
un sevrage progressif. La rapidité du sevrage dépend de la
durée du traitement catécholaminergique, source d'une
désensibilisation des récepteurs
béta-adrénergiques. Il semble raisonnable de respecter un
intervalle minimal de 30 minutes entre chaque palier pour juger de la
stabilité hémodynamique. La vitesse de décroissance repose
sur la tolérance clinique.
3) Un échec de sevrage: en cas d'association de
plusieurs catécholamines, il est difficile de conseiller l'arrêt
prioritaire d'une des drogues. L'arrêt d'une drogue à effet alpha
á avant une drogue à effet béta â pourrait se
justifier par l'absence de désensibilisation démontrée des
récepteurs alpha á. C'est l'état hémodynamique
apprécié par l'examen clinique qui guide ce choix. Une
insuffisance cardiaque sévère peut nécessiter une
exploration hémodynamique complémentaire (échographie,
cathétérisme droit), afin d'éviter un échec du
sevrage.
L'échec du sevrage en catécholamines doit faire
rechercher la persistance d'un foyer infectieux, d'une insuffisance cardiaque
ou d'une hypovolémie. L'absence d'une de ces causes suggère un
sevrage trop rapide.
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