WOW !! MUCH LOVE ! SO WORLD PEACE !
Fond bitcoin pour l'amélioration du site: 1memzGeKS7CB3ECNkzSn2qHwxU6NZoJ8o
  Dogecoin (tips/pourboires): DCLoo9Dd4qECqpMLurdgGnaoqbftj16Nvp


Home | Publier un mémoire | Une page au hasard

 > 

Septicemie et choc septique

( Télécharger le fichier original )
par Ayman Makki
Université Libanaise - Maitrise en sciences de Laboratoire 2007
  

Disponible en mode multipage

    Septicémie

    Et

    Choc septique

    Dédicace

    A nos parents

    Qui n'ont jamais cessé de nous soutenir et encourager dans les études.

    Que le Seigneur vous bénisse et vous accorde une longue vie !

    Remerciement

    Tout d'abord, nous tenons présenter nos remerciements avec une profonde reconnaissance et gratitude à la directrice de notre recherche, Dr. Soraya Talhouk pour tous ses précieux conseils donnés au cours de l'année, nous permettant de réaliser au mieux ce mémoire et qui nous a fait bénéficier de son expérience.

    Nous tenons aussi à remercier profondément les membres du jury, les Professeurs Mohamed Skandarani et Zeina berjawi, pour leurs conseils et leurs regards critiques. Nous allons les prendre en compte dans la réalisation des travaux futurs.

    Nous tenons à remercier ici les personnes qui, par leurs conseils, leurs aides et leurs encouragements ont contribué à l'aboutissement de ce travail.

    · Dr. Elias Chamoun, doyen de la faculté de santé publique à l'université libanaise.

    · Dr. Fatina Alayly, directrice de FSP section 1.

    · Dr. Mohamed Skandarani, Chef de département des sciences de laboratoire.

    · M. Samira Ghotmeh, Coordinatrice dans le département des sciences de laboratoire.

    · Dr. Mohamed Haydar, chef de laboratoire à l'hôpital Bahman.

    · Dr. Hosni Yazbek, chef de laboratoire à l'hôpital Rassoul-AL-Aazam.

    · Dr. Sanaa Ismail, chef de laboratoire à l'hôpital Zahraa.

    · DR. Joud Haydar, chef de laboratoire à l'hôpital RHUH.

    Résumé

    La septicémie est la présence des microorganismes viables dans le sang détecté en réalisant des hémocultures positives avec association des signes généraux (fièvre, parfois hypothermie, tachycardie, altération de l'état général) ; la septicémie s'aggrave en choc septique, causé par la présence de quantités massives de bactéries dans le courant sanguin. Le choc septique est un syndrome qui consiste en une chute de la tension artérielle, en une altération de la coagulation, et en une atteinte des systèmes organiques, dont les reins, le foie et les poumons.

    Ainsi dans notre étude nous avons étudié une évaluation de la fréquence des différentes bactéries causant la septicémie bactériennes dans le grand Beyrouth et leurs types de résistances.

    L'analyse a été faite sur 4574 hémocultures positives dans le département de bactériologie de 4 hôpitaux de Beyrouth durant 2 années consécutives 2005 et 2006.

    Les bactéries les plus rencontrées durant notre étude sont E.coli, Staphylocoque aureus, Staphylocoque coagulase négative, Klebsiella pneumoniae.

    L'étude des résistances des souches bactériennes isolées à l'antibiotique a montré des résultats compatibles entre les différents hôpitaux suivant la même période étudiée.

    · Augmentation d'E. coli (BLSE).

    · Augmentation de Klebsiella pneumoniae (BLSE).

    · Diminution de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline.

    Les conclusions :

    1. Toute hémoculture positive ne correspond pas à une septicemie à cause de la présence des contaminations.

    2. Le pourcentage de Klebsiella pneumoniae (BLSE) augmente rapidement beaucoup plus qu'E.coli (BLSE) d'une année à l'autre.

    Introduction

    La septicémie est la présence des microorganismes viables dans le sang. Une infection bénigne se produit fréquemment (par exemple un abcès dentaire, une gastro-entérite, le virus de la grippe) et le système immunitaire peut facilement la combattre et l'éliminer. Néanmoins, lors d'une infection plus sévère, le système immunitaire peut se trouver dans l'incapacité de gérer cette invasion de micro-organismes. Le système de réponse immunitaire réagit de façon excessive et incontrôlée à l'infection pour devenir totalement inopérant.

    Il apparaît aussi qu'au cours d'une septicémie des interactions inflammatoires, coagulatrices et fibrinolyses débouchent sur la mort du patient.
    Le sepsis peut être défini comme la réponse inflammatoire systémique à l'infection.

    Le choc septique représente la forme la plus grave de cette réponse inflammatoire, sa traduction clinique est représentée par un état infectieux grave associant des dysfonctions d'organes à une défaillance circulatoire ne répondant pas au remplissage vasculaire et nécessitant l'utilisation de drogues vasoactives. Le pronostic vital du patient est souvent engagé et il s'agit d'une urgence thérapeutique.

    La distinction faite entre syndrome infectieux sévère et choc septique a pour but de définir des groupes homogènes de maladies. Il existe pourtant une continuité évidente entre ces deux états. Il est donc nécessaire de traiter précocement ces maladies afin d'éviter le passage au stade le plus grave.

    TITRE DU MÉMOIRE:

    Evaluation de la fréquence des différentes bactéries causant les septicémies bactériennes dans le grand Beyrouth.

    1. Problématique:

    · La septicémie bactérienne a t- elle évolué au cours des années ?

    · Est ce que le traitement avec des antibiotiques fait augmenter ou bien diminuer le taux des souches multi résistantes ?

    · Quels sont les bactéries causant une septicémie évoluant vers une souche multi résistantes rapidement ?

    · Est ce que toute bactérie présente dans le sang correspond à une septicémie ?

    2. Hypothèses :

    · Le taux de l'infection des bactéries résistantes à l'antibiotique est en perpétuelle évolution.

    · E. coli devient de plus en plus résistante d'une année à l'autre.

    3. Outil de recherche :

    L'outil utilisé dans cette étude est basé sur une analyse du contenu des dossiers médicaux des patients.

    4. Difficultés rencontrés :

    · Refus de certains hôpitaux de nous accueillir ou d'avoir accès aux dossiers médicaux des patients ou des informations pour établir des statistiques concernant le foyer septique et les organes les plus touchés par l'infection ainsi que le type de traitement.

    · Manque dans certains hôpitaux d'information concernant le type de résistances et le nombre total des patients et le foyer septique.

    · Absence de disponibilités des résultats d'hémocultures de l'année (2005-2006) dans certains hôpitaux.

    · L'absence d'utilisation des traitements en émergence dans tous les hôpitaux au Liban.

    5. Différents chapitres du mémoire :

    Ce mémoire est constitué de deux chapitres :

    · Chapitre 1 : Partie théorique, regroupe toute les informations collectés concernant la septicémie, les portes d'entrées, l'évolution vers le choc septique, les manifestations cliniques, le diagnostic ainsi que leurs traitements.

    · Chapitre 2 : Etude statistique faite sur un ensemble de 4 hôpitaux de la grande ville de Beyrouth ayant le but de confirmer les hypothèses proposées avec une analyse des résultats et une discussion générale pour tirer une conclusion.

    1. Définitions et baromètre de gravité

    Il est important de distinguer entre BACTERIEMIE, SEPTICEMIE GRAVE, et CHOC SEPTIQUE

    Une septicémie se caractérise par des décharges importantes et répétées dans le sang, de germes pathogènes et de leurs poisons qui créent une infection générale grave accompagnée de poussées fébrile1(*), provenant d'un foyer (zone où se trouve une concentration importante de bactéries pathogènes), et qui conduit à un dysfonctionnement d'organe, à des signes d'hypoperfusion ou à une hypotension.

    L'hypoperfusion se caractérise par une acidose lactique, une oligurie, des altérations de la conscience.

    La bactériémie consiste à un passage bref et transitoire d'une faible quantité d'agents infectieux dans le sang, avec l'absence des signes généraux c'est à dire sans aucune manifestation clinique ou fièvre passagère et la possibilité d'une métastase infectieuse isolée, restant toujours localisée. Il en est de même pour la virémie ou la parasitémie.

    Le choc septique est le résultat d'interactions complexes entre cellules, cytokines et cascades humorales. Cette cascade d'événements est initiée aussi bien par des bactéries à gram positif ou des éléments fungiques que par l'endotoxine contenue dans les bactéries à gram négatif. La mortalité reste élevée dans les chocs septiques.

    2. Les principales portes d'entrée

    Les bactéries passent dans le sang à partir d'un ou de plusieurs sites infectieux .Les principaux foyers infectieux (aussi appelées portes d'entrée) sont le plus souvent :

    * Pulmonaires.

    * Urinaires.

    * Digestives et biliaires.

    * Cutanées. .

    * Cardiaque.

    * Utérin (génitales).

    * Dentaires.

    * Méningée.

    * Chirurgicales, d'origine traumatique.

    Les principales portes d'entrée d'un choc septique par ordre décroissant sont les origines pulmonaire, hépato-digestive, urinaire, cathéter, cutanée et méningée.

    Les infections à l'origine des états septiques graves peuvent être très diverses, qu'elles soient communautaires ou liées aux soins, mais sont néanmoins largement dominées par les infections respiratoires, puis intra-abdominales, suivies loin derrière par les infections urinaires, de la peau et des tissus mous et, chez les malades déjà hospitalisés, les infections intra-vasculaires.

    Ce sont donc ces sources d'infection qui doivent être recherchées en priorité. D'autres infections à l'origine d'états septiques graves sont moins fréquentes, et de diagnostic plus ou moins aisé : méningites, endocardites, infections ostéo-articulaires ...

    3. Physiopathologie

    La Physiopathologie de la septicémie diffère dans le cas d'un choc septique.

    A. Dans le cas d'une septicémie:

    A.1. Pulmonaire :

    a. Facteurs Favorisants: Splénectomie.

    Alcoolisme.

    Sujet âgé.

    Intubation trachéale.

    b. Germes probables: Peumocoques.

    Haemophilus influenzae.

    Entérobactéries.

    Klebsiella pneumoniae.

    Proteus, E.coli.

    A.2. Urinaire :

    a. Facteurs Favorisants: Obstacles sur les voies.

    Sonde vésicale à demeure.

    Instrumentation.

    b. Germes Probables: Entérobactéries.

    E. coli.

    Pseudomonas species.

    Entérocoques.

    A.3. Abdomino-pelvienne :

    3.1. Tube Digestif et Voies biliaires :

    a. Facteurs Favorisants: Tumeur digestive.

    Sigmoúdite, Appendicite2(*).

    Infection biliaire.

    Toxico-infection-alimentaire.

    b. Germes Probables: Entérobactéries.

    Entérocoques.

    Les Anaérobies.

    Clostridium.

    Staphylocoque aureus.

    3.2. Origine pelvienne:

    a. Facteurs Favorisants: Multiplicité des partenaires

    Stérilet

    IVG (Interruption volontaire de la grossesse).

    Exploration endo-pleurale

    b. Germes probables: Gonocoque

    Anaérobies

    Entérobactéries

    Streptocoque B + Pluri-microbien

    A.4. Cutané :

    a. Facteurs Favorisants: Blessure.

    Panaris.

    Infection sur matériel étranger (Aiguille=Toxicomanie).

    Cathéter veineux.

    Brûlure.

    b. Germes Probables: Staph epidermidis, S.aureus

    Streptocoques

    A.5. Cardiaque :

    a. Facteurs favorisants: Valves artificielles.

    Perfusion intraveineuse.

    Stimulateur.

    b. Germes Probables: Bacille pyocyanique.

    Klebsiella pneumonia et Klebsiella oxytoca.

    A.6. Utérin :

    a. Facteurs Favorisants : Avortement.

    Curetage3(*).

    b. Germes Probables : Klebsiella.

    E.coli.

    A.7. Dentaire :

    a. Facteurs favorisants: Infection dentaire non traitée.

    b. Germes Probables: Cocci Gram (+) (Streptocoque A et D).

    B. Dans le cas d'un choc septique:

    La gravité de l'infection est le fait d'un déséquilibre entre un agent causal et la réponse immuno-inflammatoire de l'hôte infecté. La survenue du choc septique résulte de l'invasion de l'organisme par des agents infectieux (bactérie à gram négatif et à gram positif, champignons, virus) suivie d'une activation des nombreux systèmes cellulaires (macrophages, leucocytes, plaquettes, cellules endothéliales...) et humoraux (complément, coagulation, protéases). Il est bien évident que les capacités de l'agresseur à dépasser les systèmes de lutte anti-infectieuse sont fonction du nombre et de la virulence de cet agresseur mais aussi des défenses immunitaires de l'hôte.

    L'activation cellulaire et la libération des médiateurs pro-inflammatoires, sont responsables d'altérations cellulaires et microcirculatoires qui vont s'étendre au système vasculaire et entraîner:

    1- Une augmentation de la perméabilité capillaire ce qui aboutit à une augmentation du flux liquidien et protidique du secteur vasculaire au secteur interstitiel, ce qui est responsable du syndrome oedémateux ; par ailleurs il y a des anomalies de l'utilisation de l'oxygène au niveau périphérique.

    2- Une défaillance cardio-circulatoire qui associe une hypovolémie absolue à une hypovolémie relative par vaso-dilatation périphérique donc une atteinte myocardique aiguë précoce est souvent présente avant l'apparition du choc et est réversible à la guérison de l'infection. Cette altération myocardique est globale. Elle se traduit par une diminution voire un effondrement de la fonction d'éjection ventriculaire.IL existe alors des facteurs sériques dépresseurs myocardiques qui sont libérés. Ce sont les cytokines: TNF (tumor necrosis facteur), IL1, 2, 6(interleukine 1, 2, 6), qui sont des molécules de la cascade de l'inflammation. Ces cytokines diminuent directement la contractilité des myocytes cardiaques.

    L'élément prédominant reste cependant la vasoplégie artérielle et veineuse qui conditionnera le traitement symptomatique initial.

    3- Une modification de la régulation de la perfusion de chaque organe à l'origine d'une mal-distribution des débits sanguins régionaux entraînant une diminution de la perfusion tissulaire, une altération de la micro-circulation et l'apparition de dysfonctions d'organes et cela entraine des conséquences sur les systèmes suivants:

    3.1. Le système pulmonaire:

    Quelques heures après l'agression initiale, il y a une nécrose des cellules épithéliales alvéolaires laissant l'interstitium en communication directe avec l'espace alvéolaire. Il y a donc formation d'un exsudat dans l'espace alvéolaire qui constitue l'oedème pulmonaire aigu (OAP).

    Si l'agression disparaît, il se produit une phase de réparation avec formation d'un infiltrat mononucléé. Un rétablissement structurel et fonctionnel est observé chez la plupart des patients. Dans les autres cas, il se constitue une fibrose pulmonaire rapidement extensive.

    3.2. Le système hépatique:

    Le foie a un rôle cytoprotecteur central dans le système de défense de l'organisme contre les agents infectieux.

    IL faut différencier deux stades dans la dysfonction hépatique:

    Primaire: L 'hypoperfusion microvasculaire hépatique est responsable d'une ischémie hépatique aiguë. Elle est réversible en l'absence de pathologie hépatique préexistante si le choc disparaît.

    Secondaire: Même si l'infection est apparemment guérie une défaillance hépatique peut survenir dans le cadre du syndrome de défaillance multiviscérale. L'endotoxine et les médiateurs inflammatoires participent aux lésions endothéliales et parenchymateuses.

    3.3. Le système digestif :

    L'atteinte digestive est dominée par des lésions hémorragiques et nécrotiques des muqueuses digestives. Cela provoque une aggravation de l'hypovolémie par transsudation4(*) plasmatique ou hémorragique. L'intestin est précocement le siège d'anomalies de l'extraction de l'oxygène et présente donc des stigmates d'hypoxie localisée de la muqueuse même si la perfusion intestinale globale est satisfaisante. Il en résulte une érosion de la muqueuse qui entraîne une perméabilisation de l'endothélium et des phénomènes de translocation bactérienne. Ce processus aggrave, entretient le syndrome de défaillance multiviscérale. D'où l'intérêt de monitorer le pH intra-muqueux gastrique ou rectal.

    3.4. Le système nerveux central :

    L'atteinte cérébrale est souvent précoce avec encéphalopathie, troubles de la conscience et confusion.

    3.5. Le rein :

    L'hypotension et les troubles de la microcirculation sont source d'insuffisance rénale.

    4- Une activation de la coagulation conduisant à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Cette CIVD est fréquente, d'intensité variable corrélée à la survenue d'un syndrome de défaillance multi-viscérale et à la mortalité.

    De ce fait deux phases se succèdent généralement dans un choc septique :

    · L'une hyperkinétique pendant laquelle l'augmentation du débit cardiaque arrive à compenser la baisse des résistances vasculaires.

    · L'autre hypokinétique correspondant à la chute du débit cardiaque, consécutive à l'action négative des médiateurs libérés par l'inflammation.

    4. Les Manifestations cliniques 

    A. Signes généraux, non spécifique

     

    Les Signes généraux graves engendrés sont le résultat de multiples embolies microbiennes, de l'action des toxines microbiennes et des effets nocifs des produits de désintégration cellulaire.

    · Fièvre élevée qui correspond à la présence des bactéries en grand nombre dans le sang.

    · Chute de la tension artérielle (de 40 mm Hg).

    · Teint grisâtre.

    · Extrémités froides.

    · Tachycardie.

    · Signes traduisant un trouble de la coagulation sanguine (purpura : petites hémorragies apparaissant au niveau de la peau sous forme de taches violacées).

    · Frissons5(*), Asthénie6(*).

    · Malaise Splénomégalie.

    · Difficultés à respirer.

    B. Signes cliniques en rapport avec le foyer initial 

    Sont généralement le motif de consultation :

    - Urinaire = pyélonéphrite

    - Biliaire = angiocholite, cholécystite

    - Pulmonaire = pneumopathie

    - Abdominale = péritonite, abcès

    - Endocarde = souffle (+ signes périphériques).

    C. Les Manifestations cliniques du choc septique

    C.1. À la phase précoce :

    1. Une défaillance circulatoire aiguë associée à un foyer infectieux.

    2. Une tachycardie.

    3. Une hypotension artérielle.

    4. Des marbrures cutanées par vasoconstriction cutanée.

    5. Une polypnée signant une acidose métabolique.

    6. Une encéphalopathie septique (agitation, confusion, troubles de conscience pouvant parfois conduire à un coma profond).

    7. Une oligoanurie7(*) (confirmé par sondage vésical).

    8. Hyperbilirubinémie, Hyperglycémie, Hypo albuminémie, Thrombopénie,

    9. Augmentation des D-dimères, Hyperleucocytose.

    10. Augmentation de la concentration du cortisol, du glucagon et de l'hormone de croissance et ce proportionnellement à la gravité du sepsis.

    11. Un hypercatabolisme azoté

    L'adrénaline augmente la glycémie, la glycogénolyse et inhibe la sécrétion d'insuline. Elle augmente aussi la synthèse du glucagon.

    En pratique, les dysfonctions circulatoire, respiratoire, rénale et l'encéphalopathie sont initialement au premier plan, les autres altérations biologiques (coagulation, et surtout hépatique) étant d'apparition plus tardive, en l'absence de choc d'emblée patent8(*).

    C.2. Évolution

    Malgré l'augmentation du débit cardiaque il y a augmentation des troubles de la microcirculation et atteinte tissulaire: La diurèse s'effondre, l'acide lactique augmente, il y a stase capillaire, la déplétion intravasculaire s'intensifie et la dysfonction cardiaque s'installe.

    La fréquence cardiaque augmente, la tension artérielle est basse, les extrémités sont froides et cyanoses (coloration bleue ou noirâtre de la peau). Le patient est polypnéique.

    En fait les tableaux sont multiples intriqués en fonction de la gravité mais aussi du terrain sous jacent sur lequel survient le sepsis.

    5. Diagnostic  biologique

    Les signes biologiques spécifiques d'atteinte d'organe ne sont guère utiles à l'orientation diagnostique (sauf peut-être ceux témoignant d'une infection hépato-biliaire), de même que les examens non spécifiques : Procalcitonine (PCT),... qui ne font que conforter l'impression générale d'un état infectieux plus ou moins grave, ou témoigner de son retentissement général.

    Il est bien rare qu'en cas de syndrome septique grave ou imminent9(*), un (ou plusieurs) foyer infectieux ne soit pas suspecté cliniquement. L'imagerie (échographie, tomodensitométrie) dirigée par l'examen clinique et les symptômes donne le plus souvent une orientation diagnostique.

    Le laboratoire intervient dans le diagnostic étiologique des septicémies la recherche du foyer, le choix d'un traitement et la surveillance de son efficacité.

    La lenteur dans le rendu d'un résultat est un handicap majeur quant à l'efficacité du laboratoire.

    Compte tenu de l'urgence il est nécessaire de:

    · confronter la clinique à la biologie,

    · communiquer rapidement les résultats même partiels,

    · choisir des méthodes de travail donnant des résultats le plus rapidement possible.

    A. Recherche de causes favorisantes :

    - Toutes causes d'immunodépression: maligne, et/ou iatrogène, splénectomie.

    - Toxicomanie intraveineuse, alcoolisme.

    - Hépatopathie.

    - Matériel étranger et/ou prothétique.

    - Agranulocytose.

    - Chimiothérapie, corticothérapie.

    B. Rechercher une Porte d'entrée:

    La recherche du foyer infectieux et de la porte d'entrée est obligatoire pour arrêter l'infection. IL faudra faire une étude bactériologique ou cytobactériologique de tout matériel étranger enlevé, de tous les prélèvements effectués pour la recherche du foyer et des portes d'entrée possibles.

    - En faveur de S.aureus: cathéter veineux, Panaris, infection sur matériel

    Étranger...

    - En faveur d'un bacille Gram négatif: bandelette urinaire +, cholécystite. ...

    - En faveur d'un Bartonella.fragilis: infection sous mésocolique.

    C. Les Hémocultures:

    Pour faire une étude bactériologique convenable au cours d'une septicémie, il faut prendre en considération plusieurs points :

    · Le sang est normalement stérile. Toute bactérie est pathogène.

    · Le nombre de bactéries dans le sang est souvent faible .C'est pourquoi l'examen direct est inutile (pas assez sensible), et la quantité de sang prélevée doit être assez importante, un volume de 20 ml de sang prélevé augmente le pourcentage de positivité de 30%, comparativement à un volume de 10 ml qui est le minimum souhaitable chez l'adulte. De la même façon l'augmentation du volume de sang inoculé dans les flacons augmente la sensibilité de la détection de la positivité par un «automate ».

    · Le sang contient des substances qui vont inhiber la culture de la bactérie (cellules phagocytaires, Anticorps...). Pour diminuer leur pouvoir, il est nécessaire de diluer le sang dans une grande quantité de milieu de culture. La dilution du sang dans le bouillon atténue l'effet de ces substances. La dilution au 1/10 est celle qui donne le meilleur résultat. Cependant une dilution inférieure, jusqu'à 1/5, est encore possible .Quant à une dilution supérieure à 1/10, elle est sans inconvénients sinon de réduire la quantité de sang inoculé. Au total, plus grand est le volume de bouillon dans le flacon, meilleur est l'effet de dilution.

    · Au cours de la septicémie, la présence de la bactérie dans le sang n'est pas constante. Il faut donc réaliser plusieurs hémocultures et prélever lors des épisodes bactériémiques (Fièvre et Frissons).

    C.1. Prélèvements:

    Effectués devant « Toute Fièvre » d'aspect infectieux, avant toute antibiothérapie et au moment d'un « Pic Fébrile » entre 2 et 6 hémocultures en 4-12 heures.

    20 ml de sang sont prélevés après une antisepsie soigneuse de la peau.

    Eviter agitation et courant d'air; se laver les mains au savon puis de les désinfecter à l'alcool à 70°; désinfecter la peau du malade avec un antiseptique iodé; ne plus toucher la peau à l'endroit de la ponction ; et désinfecter les bouchons de caoutchouc des flacons avec de l'alcool iodé.

    . Les milieux de cultures:

    Les milieux de culture peuvent être liquides (Bouillon trypticase soja= aérobie ; Bouillon thioglycolate= anaérobie) ou biphasique(Flacon de Castaneda), permettant la culture de la plupart des bactéries rencontrées en pathologie humaine et contiennent un anticoagulant comme Le polyanéthol sulfonâtes de sodium (SPS) qui est très généralement utilisé dans les bouillons pour hémoculture à une concentration de 0,025 à 0,05 %. Le SPS favorise la croissance de la plupart des bactéries car il inhibe l'activité bactéricide du sérum, il inhibe la phagocytose, il inactive le complément, neutralise le lysozyme et les antibiotiques de la famille des aminosides. Néanmoins, le SPS peut avoir un effet inhibiteur sur certaines souches de Neisseria, de Peptostreptococcus anaerobius ou de Streptobacillus moniliformis. Il est donc préférable d'utiliser une concentration de 0,025 % de SPS.

    L'addition de gélatine à la concentration de 1,2 % peut neutraliser l'effet inhibiteur du SPS. Ils sont préparés sous pression atmosphérique réduite et contiennent 10 de CO2 .L'oxygène de l'air est ajouté stérilement au moment du prélèvement dans le milieu destiné à l'aérobiose.

    Des résines adsorbeuses de cations ou le charbon actif ont un certain effet neutralisant des antibiotiques.

    * Intérêt du flacon anaérobie remis en question devant la baisse de fréquence des bactéries anaérobies mais:

    · Nécessaire dans les services de chirurgie digestive ou gynécologique.

    · Développement plus rapide de Streptococcus spp (saprophyticus) et Enterococcus saprophyticus

    · Permet de doubler le volume de sang mis en culture.

    *Intérêt du milieu Castaneda:

    IL associe un milieu solide et un milieu liquide.

    · Une association de peptone, de caséine et de gélatine permet un apport varié d'acide amine.

    · L'extrait de levure apporte des facteurs vitaminiques ainsi que les précurseurs des acides nucléiques (purines et pyrimidines).

    · Le NAD (Nicotinamide adénine dinucléotide) et l'hémine permettent le développement des Haemophilus et ont été décrits comme favorisant la croissance d'un certain nombre d'autres germes tells que les Actinobacillus et les Cardiobacterium.

    · La vitamine B6 intervient comme élément indispensable dans le développement des streptocoques dits déficients rencontrés dans les endocardites et certains staphylocoques.

    · La phase gazeuse contient du CO2 qui est un élément important pour la croissance des Neisseria, Brucella, Haemophilus, Pneumocoque.

    · La phase gélosée renferme des polysaccharides d'hemisynthèse ce qui évite une surcharge en agar et donne une gélose plus transparente.

    C.2. Détection de la croissance bactérienne :

    a. Par incubation dans un automate : ?

    5 jours suffisent pour les systèmes automatisés:

    · majorité des agents pathogènes, mis en évidence en 2 jours.

    · au-delà de 5 jours, croissance essentiellement de contaminants.

    Les principales caractéristiques des automates:

    - Pas de maintenance quotidienne.

    - Détection automatique des positifs.

    - Détection des flacons pré-incubés.

    - Gestion des données.

    - Connexion bidirectionnelle possible10(*).

    - Statistiques et sauvegarde.

    - Télémaintenance possible.

    BacT/Alert

    Le Principe est d'incorporer dans chaque flacon un détecteur colorimétrique «CO2 sensor" de coloration verte. Le sensor est séparé du bouillon par une membrane semi-perméable qui ne laisse passer que le CO2. La production du CO2 entraîne une diminution du pH et le sensor devient jaune. Le virage de couleur est interprété par réflectométrie, chaque lecture compare la variation de couleur à la précédente, chaque flacon dispose de sa propre cellule de lecture.

    . Par incubation dans un étuve :

    Les hémocultures sont placées à 37°C. Elles sont incubées 15 à 20 jours, examinés chaque jour ou mieux deux fois par jour et systématiquement subcultivées. (Chaque 2j).

    Cet examen est macroscopique, il est possible en fonction de l'aspect d'un flacon de pressentir l'identité de la bactérie en cause:

    Signe observé

    Turbidité

    Hémolyse

    Production de gaz

    Coagulum

    Bactéries en cause

    Bacille à gram négatif aérobie, Staphylocoque, Bactéroides

    Streptocoque Staphylocoque

    Listeria

    Clostridium

    Bacillus

    Bacilles à gram négatif aérobies anaérobies

    Staph aureus

    Chaque flacon suspect fera l'objet d'un examen microscopique, et d'une subculture en aérobiose et anaérobiose.

    Les résultats doivent être transportés immédiatement au clinicien en précisant le nombre d'hémocultures positives, aérobiose ou anaérobiose, la morphologie et le Gram de la bactérie. Ce qui permettra d'instaurer un traitement antibiotique.

    L'identification de la bactérie isolée et l'antibiogramme seront rendus au bout de 24-48 heures, car il y a des bactéries qui poussent lentement comme Clostridium perfringens.

    REMARQUE : Pour la réalisation de la coloration Gram et la détermination de l'antibiotique convenable (grâce à l'antibiogramme), les bactéries doivent être cultivés sur divers milieux pour satisfaire les besoins nutritifs et énergétiques des bactéries à cultiver (Physiologie-Croissance). En pratique, on utilisés plusieurs milieux solides (gélosés) avec une technique particulière d'ensemencement (isolement orthogonal ou en cadran) permettant l'isolement de clones bactériens sous la forme de colonies (de l'ordre de 106 bactéries).

    C.3. Amélioration de la précocité et de la sensibilité de la détection de la croissance bactérienne :

    · La centrifugation-lyse : le système Isolator :

    Ce système permet de recueillir 8 à 10 ml de sang et de concentrer les micro-organismes avant d'ensemencer les milieux gélosés adaptés à la croissance de ces micro-organismes. La solution présente dans le tube contient de la saponine pour lyser les leucocytes et les érythrocytes, du polypropylène glycol pour éviter la formation de mousse due à la saponine et du SPS comme anticoagulant.

    Après centrifugation du tube dans un rotor à angle fixe de 35° pendant 30 minutes à 3 000 tours/min, le surnageant est éliminé et le concentré est homogénéisé au vortex puis ensemencé sur différents milieux gélosés appropriés. Isolator (1,5) est le même système sans étape de centrifugation. Pratiqué avec des tubes de 1,5 ml, il est utilisable en pédiatrie.

    Le système Isolator est très performant pour l'isolement des micro-organismes suivants: mycobactéries, levures à croissance difficile et champignons filamenteux, bactéries exigeantes (Bartonella, Legionella).

    Le système Isolator permet en outre de quantifier la bactériémie, ce qui serait utile pour mettre en évidence une infection sur cathéter. Ce système a cependant quelques inconvénients. Le risque de contamination lors des manipulations oblige à travailler sous hotte, mais surtout c'est une méthode manuelle très consommatrice du temps du manipulateur, ce qui est un facteur limitant.

    · L'aération des flacons aérobies avec un dispositif adapté favorise la croissance des Pseudomonas.

    · L'agitation des flacons aérobies pendant les premières 24 heures d'incubation accélère la croissance bactérienne, mais elle est difficile à mettre en pratique si l'on ne dispose pas d'un automate.

    · Les systèmes diphasiques permettent la croissance précoce de colonies sur le milieu gélosé. Ceci est intéressant pour les espèces bactériennes à croissance délicate.

    C.4. Réaliser les hémocultures : 

    Devant un tableau clinique évoquant une septicémie, les hémocultures sont prélevées en quelques heures. Mais les délais de réponses se situent entre 1 et 20 jours (environ 48 heures, si le prélèvement est fait au bon moment).Ces délais sont beaucoup trop lents et en général un traitement de premier intention est institué.

    * Respect des précautions standard, avec friction hydro alcoolique des mains.

    * Trois hémoculture au moins, lors des frissons ou à l'accès fébrile.

    * Désinfection large et prolongée de la peau, ponction d'une veine non perfusée.

    * Prévenir le laboratoire en cas de suspicion d'endocardite ou de brucellose.

    C.5. Interprétation des hémocultures : 

    a. Plusieurs hémocultures positives:

    - Diagnostic étiologique certain.

    - Si bactéries différentes: terrain particulier (cirrhose, dysimmunité, foyer polymicrobien) foyer digestif ou cutané. Les problèmes d'interprétation et de traitement sont réglés quand le foyer est localisé.

    b. Une seule hémoculture positive :

    L'interprétation est de démontrer que la bactérie est ou non une contamination.

    - S'il s'agit d'une bactérie au pouvoir pathogène incontestable, elle peut être considéré comme responsable.

    - Souillure probable si la bactérie de la flore cutanée normale (Staphylocoque à coagulase négative, Propionibacterium acnes, Corynébactérie...), mais prendre en compte si matériel étranger, toxicomanie, neutropénie et le même germe devra être découvert au niveau du foyer infectieux ou de la porte d'entrée pour être considérer comme responsable.

    - Bactériémie post-chirurgicale peut être évoquée.

    c. Hémocultures négatives:

    Plusieurs hypothèses à évoquer:

    - Absence d'une cause infectieuse à une fièvre, à condition que les hémocultures aient été correctement prélevées.

    - Hémocultures négatives (antibiothérapie récente).

    - Bactéries à croissance lente ou nécessitant des milieux spéciaux.

    - Bactéries intra cellulaires ne se cultivant pas (diagnostic sérologique ou PCR).

    - Foyer infectieux ne relargant pas de bactérie viable dans le sang.

    - Volume de sang prélevé non suffisant.

    d. Si les hémocultures sont négatives après 3 jours d'incubation.IL est recommandés de faire les examens sérologiques suivants:

    -Chlamidia psittaci, C.pneumoniae, C.trachomatis.

    -Brucella.

    -Legionella.

    -Mycoplasma pneumaniae.

    -Bartonella (ex-Rochalemea).

    -Candida (voire selon le contexte Aspergillus,Histoplasma,penicillium...)

    Pour la détection des anticorps vis à vis de Candida ou Aspergillus, il est recommandé d'utiliser deux techniques utilisant des principes différents: une technique de précipitation (éléctrosynérèse, immuno-éléctrophorèse) et une technique de type IF ou ELISA.

    Par ailleurs, la détection d'antigène circulant par méthode immunologique est réalisée par certains laboratoires.

    -Coxiella burnetii : concernant cette sérologie, il est nécessaire de déterminer par immunofluorescence les titres des anticorps contre les antigènes de phase I et de phase II. En cas d'endocardite de la fièvre Q, le taux d'anticorps contre l'antigène de phase I est supérieur à 800 en IgG.

    D. La CRP pour confirmer si les hémocultures sont faussement positives ou faussement négatives :

          La CRP est une protéine qui permet de diagnostiquer et de suivre l'évolution des phénomènes inflammatoires aigus. Elle est synthétisée par les hépatocytes, puis libérée dans la circulation 6 à 48 heures après une stimulation par des cytokines. Lorsque l'inflammation résulte d'une infection bactérienne, l'élévation de la CRP est un indicateur reconnu, bien que peu sensible précocement et très peu spécifique pour les valeurs basses. La spécificité augmente lorsque la CRP atteint des valeurs très élevées. Nous avons voulu voir dans quelle mesure ce test pouvait contribuer à établir la signification clinique d'une hémoculture positive.

          Pour une valeur de CRP >200 mg/l, la sensibilité du test est faible (23%) mais la spécificité bonne (94%) avec une valeur prédictive positive de 95%. Par conséquent, la présence d'une hémoculture positive et d'une CRP >200 mg/l rend la probabilité d'une contamination faible. Pour des valeurs <200 mg/l, la spécificité diminue et la sensibilité augmente.

          Il existe de nombreuses données contradictoires concernant l'utilité de la CRP pour identifier les patients bactériémiques avec ou sans hémocultures positives et plus particulièrement chez le nouveau-né, le patient de soins intensifs et chez le neutropénique.

          Selon une étude récente effectuée chez des patients de soins intensifs, la CRP possède une sensibilité de 98,5% (spécificité 75%) pour une valeur seuil de 50 mg/l chez les malades ayant une clinique suggestive de sepsis, avec ou sans hémoculture positive. Dans une autre étude menée dans une population de patients hospitalisés avec un diagnostic de leucémie aiguë et ayant eu une ou plusieurs hémocultures positives pour un staphylocoque coagulase-négative, l'augmentation de la CRP dans les 24 heures suivant la première hémoculture positive était significativement plus élevée pour les épisodes de bactériémies que pour les contaminations.

          La CRP est un outil complémentaire à la clinique, relativement spécifique de la présence d'une bactériémie/fongémie lorsque ses valeurs sont très hautes et en présence d'une hémoculture positive. Néanmoins, dans la majorité des cas son élévation est modérée et se trouve aussi bien dans les bactériémies/fongémies que dans les contaminations.

    E. Discussion des résultats:

    Toute hémoculture positive n'est pas nécessairement la conséquence d'une septicémie.

    1ère éventualité: Contamination par de germe commensaux ou de l'air.

    Ex: Staphylococcus aureus, germes commensaux (Staph.epidermidis),

    Bacillus (contamination de l'air).

    2ème éventualité: La culture est celle d'un germe pathogène, reconnu comme agent de septicémies.

    Ex: Listeria monocytogenes, Streptococcus pyogenes, salmonella typhii, Brucella.

    3ème éventualité: La culture obtenue est celle de germes qui peuvent être soit agents de septicémie soit de bactériémies (entérobactérie par ex) alors il est indiqué de refaire une hémoculture.

    4ème éventualité: La culture obtenue est mixte, c'est le cas soit d'une septicémie polymicrobienne (ex: Klebsiella pneumonia et Streptococcus D) ou tout simplement d'une contamination extérieur s'ajoutant à un germe de la septicémie.

    5ème éventualité: La culture est négative

    1. Absence réelle de bactérie dans le sang.

    2. Traitement par des antibiotiques qui inhibent la culture des germes.

    3. Prise de sang faite après la période septicémique.

    4. Quantité de sang ensemencée trop forte.

    5. Temps d'observation insuffisante.

    Le problème de la subjectivité dans l'interprétation d'une hémoculture positive joue certainement un rôle dans les différences de résultats observés et il faut ainsi relever la difficulté d'établir la signification clinique des isolats de faible virulence. La surévaluation de résultats positifs peut entraîner des problèmes de santé publique et économiques, puisqu'elle conduit à la l'utilisation excessive des antibiotiques, favorisant secondairement le développement de résistances (par exemple, utilisation excessive de la vancomycine lors d'hémocultures faussement positives pour un staphylocoque coagulase-négative, avec pression de sélection sur les entérocoques). Des critères microbiologiques d'évaluation ont été développés pour aider le clinicien à déterminer la signification d'une hémoculture positive, notamment pour les staphylocoques coagulase-négative. Par exemple : le nombre d'hémocultures positives sur le nombre total effectué, l'analyse quantitative de la croissance des germes (CFU/ml) et la rapidité de croissance en culture.

    Dans le cas de choc septique: l'état de choc septique sera évoqué préférentiellement en cas d'infection connue, de frissons, de fièvre ou d'hypothermie. Son diagnostic impose l'élimination des autres causes d'état de choc (cardiogénique, anaphylactique, hypovolémique).
    Tout état de choc, ne faisant pas la preuve immédiate de son étiologie, doit être considéré dans un premier temps comme un possible choc septique.

    Une recherche minutieuse de la source de l'infection est fondamentale. Il faut pratiquer des hémocultures et prélever toutes les voies d'abord veineuses.

    En cas de choc inexpliqué, on recherchera toujours un foyer pulmonaire par la réalisation d'un cliché thoracique (pneumopathie, syndrome de détresse respiratoire aiguë SDRA), une infection urinaire en pratiquant une bandelette urinaire et une ECBU. Il faut compléter le bilan par un scanner cérébral (sinusite, abcès cérébral) et par un scanner abdominal.

    Les investigations ne doivent pas retarder le traitement symptomatique du choc et la mise en route d'un traitement antibiotique empirique probabiliste.

    On sera attentif à la recherche d'un foyer infectieux profond vésiculaire, abdominal ou urinaire en réalisant une échographie abdominale. Au moindre doute, une ponction lombaire sera réalisée et il faudra rechercher de manière systématique des lésions cutanées de purpura.

    6. Recommandation de pratique: Conduite à tenir devant un choc septique:

    1. Mettre en place, sans délai, une voie d'abord vasculaire de bon calibre et démarrer un remplissage vasculaire par des bolus de cristalloides (500 ml/15 min), en évaluant la réponse hémodynamique à celui-ci (index cliniques de remplissage vasculaire, mesure de la PVC, lactatémie, diurèse).

    2. Prélever sans délai des hémocultures rapprochées (2 dans l'heure), et obtenir les autres prélèvements à visée microbiologique guidés par l'examen clinique.

    3. Administrer des antibiotiques sans délai (au maximum dans les 3 heures1), adaptés à l'origine présumée du foyer infectieux, à l'épidémiologie générale et locale, et aux risques spécifiques au malade, en tenant compte du résultat d'éventuels examens directs de prélèvements.

    4. Compléter si nécessaire, les examens biologiques (fonction rénale, glycémie, hématologie et coagulation) et obtenir un dosage de lactatémie s'il n'est déjà disponible, pour préciser les caractéristiques et le retentissement fonctionnel du syndrome septique.

    5. Instaurer une surveillance rapprochée des fonctions vitales (pression artérielle, diurèse, lactatémies).

    6. Demander sans délai un avis spécialisé au réanimateur pour évaluer le malade sur place et organiser la suite de la prise en charge et son transfert en réanimation, en tenant compte des aspects éthiques.

    7. L'absence de réponse satisfaisante au remplissage vasculaire au-delà de 60 minutes (= choc septique) impose le transfert rapide dans une structure de réanimation, après avoir mis en route l'ensemble des mesures thérapeutiques précédentes, et éventuellement débuté un traitement vasopresseur.

    N.B : Un sepsis grave peut être l'évènement terminal de l'évolution d'une maladie sous-jacente grave, fatale à court terme. Il est important que les médecins des urgences et les réanimateurs - avec les documents fournis par l'entourage ou par les archives hospitalières (qui doivent être disponibles 24h/24), et éventuellement appel du médecin référent s'il est connu- se donnent les moyens de décider rapidement de la prise en charge et de l'intensité des soins adaptées au contexte.

    7. Principaux résultats réalisés en urgences:

    On note:

    · Une hypoxémie parfois sévère en cas de Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë

    · Une acidose métabolique avec un pH inférieur à 7,38 (Normale =7.38-7.42).

    · Une hyperlactatémie > 2000umol/l (Normale : 180-550umol/l).

    · Une insuffisance rénale aiguë avec une augmentation de l'urée sanguine et de l'Uréatininémie.

    · Un syndrome cytolytique et rétentionnel.

    · Une CIVD due à la consommation des facteurs de la coagulation avec un taux de prothrombine abaissé, associé à une élévation du TCA, une diminution du taux des plaquettes et une fibrinolyse visualisée par une augmentation des PDF ou des D-dimères.

    · Fréquemment une hyperleucocytose, parfois une neutropénie transitoire.

    Il existe souvent un syndrome inflammatoire avec augmentation de la protéine C réactive et/ou de la Procalcitonine (PCT).

    N.B: L'absence d'un syndrome inflammatoire n'élimine pas l'origine infectieuse d'un état de choc.

    8. Les examens paracliniques:

    Les examens paracliniques permettront surtout d'apprécier le retentissement du choc et l'efficacité du traitement, de dépister les complications (défaillance d'organes) et de confirmer les hypothèses diagnostiques.

    L'examen comprend:

    1. Gaz du sang : acidose métabolique avec hyperlactatémie (>2mmol/L).

    2. Ionogrammes sanguin et urinaire: insuffisance rénale fonctionnelle ou organique (nécrose tubulaire).

    3. Numeration-formule sanguine+plaquettes: anémie (hémorragie, hémolyse), hyperleucocytose, neutropénie ou thrombopénie.

    4. TP-INR, TCA (temps de céphaline active), fibrinogène: recherché d'une CIVD.

    5. Enzymes cardiaques (CPK, Myoglobine, Troponine)

    6. Dosage de la CRP et prélèvement bactériologiques.

    7. ECG systématiques.

    9. Les conséquences surrénaliennes et vasculaires du choc septique:

    Le choc septique peut avoir schématiquement trois conséquences surrénaliennes :

    1-Une insuffisance surrénale (IS) absolue, rare chez l'adulte mais probablement plus fréquente dans le purpura fulminant de l'enfant.

    2-Une réponse surrénalienne adaptée avec cortisolémie basale élevée et augmentant après injection d'ACTH (test au synacthène), témoin de l'existence d'une réserve sécrétoire.

    3- Une insuffisance surrénale «relative «associant une cortisolémie de base normale ou élevée mais avec une absence d'augmentation après stimulation par l'ACTH. Son incidence est très variable (6 à 75 %) en fonction des seuils utilisés. L'incapacité à produire du cortisol en réponse à l'ACTH serait un critère de gravité, particulièrement chez les patients ayant une cortisolémie de base déjà très élevée.

    En pratique, on recommande un dosage systématique de la cortisolémie avant le début du traitement glucocorticoïde (GC), pour détecter les rares IS absolues. En l'absence de valeur seuil validée dans la littérature, chez des patients en choc septique, on propose de retenir le seuil de cortisolémie de base à 10 ug/dl, soit environ 275 nmol/L, pour le diagnostic d'IS absolue.

    Le test à l'ACTH permet de détecter l'origine haute ou basse d'un hypocortisolisme. Il permet l'identification des patients non répondeurs à haut risque de décès lorsque la cortisolémie de base est haute. Néanmoins, on ne recommande pas la réalisation systématique de ce test car la réponse normale n'est pas clairement définie au cours du choc septique et son résultat n'influence pas la conduite thérapeutique.

    En cas d'urgence absolue (ex : purpura fulminant), le traitement par les GC peut être débuté sans dosage préalable de la cortisolémie.

    Au cours du choc septique, la réponse vasculaire aux catécholamines endogènes est diminuée alors que leur concentration sérique est très élevée. Plusieurs mécanismes peuvent participer à l'hypotension artérielle : désensibilisation du récepteur bêta et probablement alpha, production de monoxyde d'azote et hyperperméabilité capillaire.

    Les GC peuvent expérimentalement augmenter le nombre d'adréno-récepteurs alpha ou bêta et restaurer leur sensibilité aux catécholamines.
    Au cours du choc septique, l'amélioration hémodynamique induite par les GC implique plutôt un effet vasculaire qu'une modulation de la réponse inflammatoire. Néanmoins, les données de la littérature ne permettent pas d'analyser la part respective de la composante vasculaire et/ou anti-inflammatoire dans l'efficacité des GC.

    10. Traitement

    A. Traitement de la septicémie

    A.1. Principes du traitement : 

    Le traitement est choisi en fonction de la gravité des signes cliniques, du germe suspecté, de la diffusion de l'antibiotique bactéricides. IL est entrepris 4 à 8 heures après la constatation des signes cliniques.

    Il est institué par une antibiothérapie à large spectre en attente des résultats de l'antibiogramme, L'antibiothérapie sera ensuite adaptée au germe en cause, suivant son type et son degré de résistance évalué à l'antibiogramme.

    L'antibiotique sera administré initialement par voie parentérale et relais oral vers le 5ème jour si possible sans diminuer l'efficacité.

    La monothérapie est la règle, sauf signes de gravité, ou pour certaines bactéries (P.aeruginosa, Enterococcus species, Staph Méti R) souvent une bithérapie, associé à un traitement symptomatique (antipyrétiques si hyperthermie ++, rééquilibrage hydroélectrolytique...).

    On recherche aussi un traitement local de la porte d'entrée.

    A.2. Suivi du traitement : 

    - Surveillance clinique: température, fréquence cardiaque et respiratoire, PA, diurèse examen physique.

    - Efficacité du traitement:

    · Clinique: courbe thermique, état général, porte d'entrée, localisations secondaires.

    · biologique : hémogramme, CRP et VS

    - En cas de persistance de la fièvre:

    · répéter les hémocultures.

    · vérification de la porte d'entrée, recherche de nouvelles localisations secondaires.

    · rechercher une complication iatrogène.

    · Vérification de l'adéquation de l'antibiothérapie (CMI et CMB).

    CMI : (concentration minimale inhibitrice) C'est la plus petite concentration d'antibiotique qui inhibe toute culture visible d'une souche bactérienne après 18 heures de culture à 37°c. Cette valeur caractérise l'effet bactériostatique d'un antibiotique.

    Plusieurs méthodes permettent de réaliser cette détermination en milieu liquide ou en milieu gélosé.

    La technique de l'E Test est une méthode simple d'utilisation. en milieu gélosé qui se prête à des déterminations unitaires: elle utilise des bandelettes (commercialisées sous le nom E Test) avec un gradient exponentiel continu d'antibiotique sur une face et une échelle de lecture de concentration sur l'autre face.

    CMB: C'est la plus petite concentration d'antibiotique laissant 0, 01% ou moins de survivants de l'inoculum initial après 18 heures de culture à 37°C. Cette valeur caractérise l'effet bactéricide d'un antibiotique. Différentes techniques dérivent de ces deux mesures; le laboratoire de bactériologie effectuera ces techniques en fonction des différentes étapes de l'analyse bactériologique.

    Antibiotique bactériostatique: CMB/CMI= tend vers l'infini.

    Antibiotique bactéricide: CMB/CMI=1-2.

    A.3. En cas d'échec de traitement :

    · Faire des hémocultures pour isoler le germe.

    · Pratiquer un pouvoir bactéricide du sérum.

    a- Hémoculture en cours de traitement, positive et pouvoir bactéricide du sérum

    >1/8

    · Foyer non atteint par le traitement.

    · Bactérie défective.

    · Inoculum sanguin élevé.

    · Hôte immunodéprimé.

    b- Hémoculture en cours de traitement positive et pouvoir bactéricide du sérum

    <1/8

    · Posologie incorrecte.

    · Incompatibilité médicamenteuse (2 médicaments qui ont des effets antagonistes).

    c-Hémoculture en cours de traitement négative et pouvoir bactéricide du sérum

    >1/8

    · Fièvre non infectieuse.

    · Bactérie défective difficilement cultivable.

    · Hôte immunodéprimé.

    d- Hémoculture en cours de traitement négative et pouvoir bactéricide du sérum

    <1/8

    · Pouvoir bactéricide du sérum ou hémocultures pratiqués aux mauvais moments.

    B. Principes thérapeutiques du choc septique

    Le traitement du choc septique repose sur 3 points essentielles:

    - Un traitement anti-infectieux précoce et adapté.

    - La recherche d'un foyer infectieux nécessitant un geste chirurgical ou l'ablation d'un matériel invasive.

    - Un traitement symptomatique de la défaillance cardio-circulatoire (remplissage vasculaire, utilisation de catécholamines) et des autres dysfonctions.

    B.1. Traitement anti-infection:

    L'antibiothérapie sera débutée après réalisation des prélèvements bactériologiques (2 ou 3 hémocultures sont réalisées à une heure d'intervalle, ECBU, prélèvement d'une Porte d'entrée).

    Le traitement de l'infection reste fondamental et nécessitera parfois un drainage ou une intervention chirurgicale afin de diminuer l'inoculum bactérien, il s'agira le plus souvent d'une double antibiothérapie par voie intraveineuse à large spectre, ayant une activité bactéricide.

    Afin d'optimiser ce traitement, il conviendra tout particulièrement d'analyser les éléments suivants:

    1- Identifier la porte d'entrée, rechercher un matériel invasif et préciser l'existence d'une antibiothérapie préalable ou d'un hospitalisme antérieur.
    2- Caractériser l'origine nosocomiale ou non de l'infection,
    3- Préciser le terrain sous-jacent sur lequel survient l'infection :
         * Patient neutropénique (polynucléaires < 500/mm3).
         * Immunodépression (chimiothérapie, patient greffé, corticothérapie au long cours).
         * SIDA, toxicomanie intraveineuse.
         * Patient asplénique.
         * Situations particulières: diabète, éthylisme chronique et cirrhose.

    a. Le traitement antibiotique

    En l'absence de foyer infectieux évident, le traitement comportera le plus souvent une association d'antibiotiques avec une céphalosporine de 3ème génération et un aminoside afin d'élargir le spectre et d'être rapidement bactéricide. Dans un deuxième temps l'identification de l'agent pathogène et ensuite de son antibiogramme doivent faire reconsidérer et modifier l'antibiothérapie instituée de première intention. Il est très important de resserrer le spectre thérapeutique. Il faut tenir compte aussi d'une éventuelle antibiothérapie préalable. Il faut tenir compte des pathologies associées et notamment d'une insuffisance rénale ou hépatique.

    Les données cliniques permettent généralement de guider les prélèvements locaux des sites accessibles, en complément des hémocultures systématiques prélevées d'emblée, en demandant chaque fois que possible un examen direct par Gram, qui orientera le traitement antibiotique.

    Une fois cette démarche rapidement effectuée, le choix des antibiotiques et la décision d'administration peut être prise (dans les 3 heures de l'admission ou du diagnostic), tandis que le traitement symptomatique (remplissage vasculaire) est poursuivi.

    Le choix du traitement antibiotique est fonction du mode d'acquisition de l'infection (communautaire ou lié aux soins), du foyer infectieux présumé et de l'épidémiologie générale et éventuellement locale (notamment pour les infections hospitalières) associée à ce type d'infection, et de la pharmacodynamie des molécules utilisées et des risques d'intolérance prévisibles. Les doses prescrites doivent être maximales d'emblée, parentérales, souvent avec une dose de charge initiale, en particulier pour les béta-lactamines (voir le tableau).

    En l'absence d'orientation étiologique initiale devant un état septique grave, on débutera un traitement empirique par une association définie localement (le plus souvent une béta-lactamine à large spectre active sur les staphylocoques, les streptocoques et les entérobactéries dans les infections communautaires, ou une céphalosporine active sur le pyocyanique dans les infections nosocomiales, en association avec un aminoside).

    Dans tous les cas, le traitement doit être réévalué dès réception des premiers résultats microbiologiques (qu'ils soient positifs ou négatifs) et, de manière systématique, 48 heures après le début du traitement.

    Tableau d'administration initiale des antibiotiques au cours des états septiques graves et les posologies proposées chez l'adulte :

    Familles

    Antibiotiques

    Posologie de la première injection

    Mode d'administration

    Bêtalactamines

    amoxicilline

    2 g

    ivl

     

    Amoxicilline +

    Ac. Clavulanique

    2 g

    ivl

     

    oxacilline

    1 g

    ivl

     

    ticarcilline

    5 g

    ivl

     

    pipéracilline

    4 g

    ivl

     

    Pipéracilline +

    tazobactam

    4 g

    ivl

    C3G

    céfotaxime

    2 g

    ivl

     

    céftriaxone

    2 g

    ivl

     

    Ceftazidime*

    2 g

    ivl

     

    céfépime

    2 g

    ivl

    Carbapenem

    imipénème

    1 g

    ivl

    Aminosides

    gentamicine

    5 mg/kg

    perfusion 30 min

     

    amikacine

    20 mg/kg

    perfusion 30 min

     

    tobramycine*

    5 mg/kg

    perfusion 30 min

    Glycopeptides

    vancomycine

    15 mg/kg

    perfusion 1 h.

    Fluoroquinolones

    ofloxacine

    400mg

    ivl

     

    ciprofloxacine

    400 mg (800 mg *)

    ivl

    Macrolides

    érythromycine

    1 g

    ivl

     

    spiramycine

    3 MU

    ivl

    Nitroimidazolés

    métronidazole

    500 mg

    perfusion 30 min

    Ivl = Intraveineux lent; * Si suspicion de Pseudomonas aeruginosa.

    B.2. Le traitement de la porte d'entrée.

    Il sera essentiel de rechercher d'emblée la porte d'entrée qui conditionnera la qualité du traitement antibiotique et l'ablation éventuelle d'un matériel invasif.

    L'éradication du foyer infectieux afin de diminuer l'inoculum bactérien est primordiale. Bien souvent les antibiotiques ne peuvent pas pénétrer dans le foyer. Il doit être précoce et il est souvent chirurgical.IL faut aussi rechercher d'éventuelles métastases septiques.

    B.3. Traitement symptomatique:

    Le traitement initial symptomatique comporte le remplissage vasculaire. Celui-ci doit être réalisé sur une voie veineuse périphérique de bon calibre sur une période d'environ 30mn. Le choix du produit de remplissage repose sur l'utilisation de colloïdes surtout de type hydroxyéthylamidon (HEA) bien que le débat reste ouvert entre les cristalloïdes et les macromolécules.

    En cas d'absence de réponse au remplissage vasculaire (2 fois 500cc de macromolécules), il sera nécessaire d'utiliser une drogue vasoactive, vasoconstrictive comme la dopamine noradrénaline....

    a. Le traitement de l'insuffisance circulatoire.

    1) Restauration d'un volume circulant adéquat

    Elle permet:

    · D'augmenter le débit cardiaque.

    · D'optimiser le transfert en oxygène.

    · D'améliorer les débits régionaux.

    Les critères de correction sont:

    · Une réduction de la tachycardie.

    · Une normalisation de la tension artérielle.

    · Une disparition des signes de vasoconstriction cutanée.

    · Une reprise d'une diurèse satisfaisante.

    Il est nécessaire de mettre en place un monitorage adéquat par PVC (premature ventricular contraction), échocardiographie, sonde de Swan Ganz et cathéter artériel afin d'assurer le meilleur débit cardiaque en minimisant le risque d'oedème pulmonaire car compte tenu de l'altération de la perméabilité capillaire ce dernier risque est majeur.

    2) Emploi des catécholamines:

    IL est bien entendu qu'il n'existe pas de règles précises d'utilisation des catécholamines. Les patients devant bénéficier des catécholamines sont ceux qui à un niveau de remplissage jugé satisfaisant ont des signes cliniques d'incompétence circulatoire ou ceux qui ont une mauvaise tolérance au remplissage.

    Dans un contexte de contractilité myocardique effondrée sans baisse importante des RAS (résistance artérielle systémique) on introduit une catécholamine à effet inotrope positif comme la dobutamine ou mieux la dopamine.

    Dans un contexte de vasoplégie sans atteinte importante de la contractilité myocardique on préfère la noradrénaline.

    Dans un contexte mixte on se sert de dopamine à forte dose soit d'adrénaline ou mieux encore de l'association dobutamine à noradrénaline. La détermination d'une balance adéquate entre l'augmentation des RAS et le maintien du débit cardiaque doit permettre de déterminer individuellement les doses optimales.

    N.B: L'utilisation de plus de deux catécholamines n'est pas justifiée sur le plan pharmacologique.

    3) Optimisation de la ventilation:

    Maintien d'une oxygénation tissulaire adaptée aux besoins.

    Par oxygénothérapie nasale dans un premier temps mais le plus souvent il faut intuber le patient pour mettre en route une ventilation mécanique qui est un des éléments majeurs du maintien d'une oxygénothérapie satisfaisante. Elle améliore les échanges gazeux, diminue la post-charge du ventricule gauche et diminue le travail des muscles respiratoires.

    4) Optimisation de la répartition du débit cardiaque :

    Les critères d'efficacité manquent pour évaluer le résultat des thérapeutiques. Certes la reprise d'une diurèse, la restauration d'un état circulatoire satisfaisant, la disparition des troubles neurologiques sont de bons indices. Mais rien ne permet d'apprécier la perfusion intestinale et le risque d'ischémie de la muqueuse qui conduit à la translocation bactérienne.

    La surveillance du taux de lactates artériels permet d'estimer l'insuffisance circulatoire et le métabolisme anaérobie qui en découle. Les résultats de la mesure séquentielle du taux des lactates présentent un intérêt pour évaluer l'efficacité des thérapeutiques en cours en termes d'hypoxie cellulaire. Mais il s'agit d'index global qui ne fournit pas de renseignement sur les différentes circulations régionales.

    5) Les thérapeutiques adjuvantes :

    5.1. La correction des troubles métaboliques

    La correction d'une éventuelle acidose est discutable. La fonction cardiaque n'apparaît déprimée que pour des pH inférieurs à 7,2.

    5.2. L'hémofiltration

    Elle réduit l'inflation hydrosodée. Elle élimine de la circulation un certain nombre de toxines bactériennes et de médiateurs responsables du choc.

    5.3. Les corticostéroïdes

    Ils sont très controversés. Plusieurs études sont en cours. De petites doses pourraient être efficaces.

    11. Les indications et les modalités d'administration de la corticothérapie lors du choc septique

    La corticothérapie doit être envisagée chez les patients présentant un choc septique de gravité particulière car nécessitant des doses élevées et/ou croissantes d'agents vaso-actifs du fait de la persistance d'une hypotension malgré un remplissage vasculaire jugé satisfaisant.

    Avant la corticothérapie, il faut s'assurer du caractère approprié de l'antibiothérapie et de l'absence d'indication chirurgicale visant à éradiquer un foyer infectieux. Le traitement peut être alors instauré. Il peut l'être aussi plusieurs jours après l'installation du choc.

    L'hémisuccinate d'hydrocortisone à la posologie de 200 à 300 mg/j, en perfusion continue ou répartis en 3 ou 4 injections intraveineuses, est administré après avoir effectué un prélèvement pour un dosage de cortisol. Des interactions médicamenteuses (inducteurs enzymatiques ou substrats du cytochrome P3A4) peuvent modifier le taux sanguin de l'hydrocortisone.

    Chez l'enfant, une posologie de 100 mg/m2/j répartis en 4 injections toutes les 6 heures s'impose dès que possible dans le purpura fulminant.
    La durée du traitement est de 5 jours au minimum lorsque une réponse clinique est observée. La disparition des signes de choc autorise une réduction progressive de la corticothérapie et son arrêt, à l'exclusion des exceptionnels cas d'insuffisances surrénales (IS) absolue.

    La réponse clinique à la corticothérapie est appréciée sur l'évolution hémodynamique : augmentation de la pression artérielle, stabilisation des besoins en agents vaso-actifs ou début de leur sevrage. Cette réponse peut s'observer dans les heures qui suivent le début de la corticothérapie ou plus tardivement. Toutefois, au-delà de 72 heures, l'absence de réponse hémodynamique justifie l'arrêt du traitement.

    La glycémie, la natrémie et la kaliémie doivent être surveillées. Au cours du traitement, la modification des signes systémiques d'inflammation induite par les GC peut masquer une surinfection.

    12. Les bénéfices attendus et les risques de la corticothérapie lors du choc septique

    Dans le choc septique, seul l'utilisation de faibles doses d'hydrocortisone est bénéfique. Le principal effet attendu est une diminution de la mortalité. Il existe une amélioration de la défaillance hémodynamique qui se traduit par une diminution de la fréquence cardiaque, une augmentation des résistances artérielles systémiques et de la pression artérielle moyenne permettant le sevrage plus rapide des amines vasoactives.

    A doses cumulatives élevées, la corticothérapie augmente le risque infectieux. Au cours du SDRA, la recherche d'une infection systémique ou d'un foyer infectieux, en particulier pulmonaire doit donc précéder systématiquement la corticothérapie.

    En cas d'infection bactérienne, il est nécessaire de prescrire un traitement antibiotique adapté, au moins trois jours avant de débuter les GC. La corticothérapie peut atténuer une hyperthermie éventuelle ; en cours de traitement, l'absence de fièvre ne permet pas d'éliminer une infection, en particulier pulmonaire.

    Les faibles doses cumulatives d'hydrocortisone recommandées dans le choc septique ne semblent pas entraîner de risque infectieux supplémentaire.

    Les GC entraînant une intolérance glucidique, particulièrement chez l'enfant, la surveillance de la glycémie est nécessaire. Le risque d'hémorragie digestive ne semble pas accru bien que les données prospectives soient insuffisantes.
    Le risque de neuromyopathie apparaît pour des doses cumulatives de GC supérieures à 1000-1500 mg de méthylprednisolone (MP), le plus souvent associées aux curares.

    13. Mode d'action des catécholamines et de leurs associations

    Les catécholamines sont des agonistes des récepteurs membranaires du système adrénergique. Dans le système cardio-vasculaire, trois types de récepteurs sont impliqués: les récepteurs alpha, béta et dopaminergiques (DA). Les catécholamines stimulent de façon plus ou moins préférentielle un ou plusieurs de ces types de récepteurs.

    A. La régulation des récepteurs adrénergiques

    Il existe une régulation du nombre des récepteurs adrénergiques fonctionnels. La diminution de la réponse, appelée désensibilisation, survient lors d'une stimulation importante et/ou prolongée par les catécholamines et concerne plus particulièrement les récepteurs béta. Elle implique une phosphorylation, une internalisation et enfin une diminution du nombre des récepteurs.

    Dans le choc septique, on observe une stimulation sympathique qui aboutit à une désensibilisation des récepteurs béta-1 et à une stimulation de la synthèse du monoxyde d'azote qui contrecarre les effets de la stimulation alpha-1.

    B. Effets cardio-vasculaires des catécholamines utilisées dans le choc infectieux

    1) La dopamine augmente la pression artérielle par ses effets conjoints d'augmentation du débit cardiaque et des résistances vasculaires.

    2) La noradrénaline augmente la pression artérielle principalement par augmentation des résistances vasculaires

    3) L'adrénaline à des doses de 0.05 à 0.5 mg/kg/min, augmente la pression artérielle principalement par augmentation du débit cardiaque. A ces doses, les résistances vasculaires ne sont pas affectées et la fréquence cardiaque tend à augmenter. A des doses de 0.5 à 1 mg/kg/min, la pression artérielle augmente par effet conjoint d'augmentation du débit cardiaque et des résistances systémiques, et la fréquence cardiaque reste stable.

    4) La dobutamine augmente le débit cardiaque sans affecter la pression artérielle. La fréquence reste stable et les résistances vasculaires tendent à baisser.

    5) La phényléphrine augmente la pression artérielle principalement augmentation des résistances vasculaires. Le débit cardiaque et la fréquence peuvent augmenter.

    C. Effets indésirables des catécholamines

    1) Toutes les catécholamines sont arythmogènes ; Cet effet secondaire est dépendant de la dose administrée et du terrain sous-jacent. L'imprévisibilité des doses susceptibles d'entraîner de tels effets nécessite une surveillance très attentive. L'augmentation de la consommation d'oxygène myocardique expose le patient coronarien à un risque d'ischémie surajouté.

    2) Syndrome de sevrage: le début du sevrage en catécholamines devrait se faire quand le patient est guéri de son insuffisance circulatoire, c'est à dire après au moins 12 à 24 heures de stabilité hémodynamique. La décision d'arrêt s'appuie avant tout sur les signes cliniques et une exploration hémodynamique invasive n'est le plus souvent pas nécessaire.

    Modalités du sevrage : L'expérience clinique et les caractéristiques pharmacologiques des catécholamines imposent un sevrage progressif. La rapidité du sevrage dépend de la durée du traitement catécholaminergique, source d'une désensibilisation des récepteurs béta-adrénergiques. Il semble raisonnable de respecter un intervalle minimal de 30 minutes entre chaque palier pour juger de la stabilité hémodynamique. La vitesse de décroissance repose sur la tolérance clinique.

    3) Un échec de sevrage: en cas d'association de plusieurs catécholamines, il est difficile de conseiller l'arrêt prioritaire d'une des drogues. L'arrêt d'une drogue à effet alpha á avant une drogue à effet béta â pourrait se justifier par l'absence de désensibilisation démontrée des récepteurs alpha á. C'est l'état hémodynamique apprécié par l'examen clinique qui guide ce choix. Une insuffisance cardiaque sévère peut nécessiter une exploration hémodynamique complémentaire (échographie, cathétérisme droit), afin d'éviter un échec du sevrage.

    L'échec du sevrage en catécholamines doit faire rechercher la persistance d'un foyer infectieux, d'une insuffisance cardiaque ou d'une hypovolémie. L'absence d'une de ces causes suggère un sevrage trop rapide.

    14. Les traitements en émergence

    A. Traitement en émergence en cas de septicémie Grave Protéine C activée:

    Les protéines S et C sont des protéines normales de l'organisme qui ont un rôle anticoagulant et s'opposent ainsi à des phénomènes de coagulation.

    La protéine C est une protéine vitamine K dépendante synthétisée dans le foie qui circule sous forme inactive de même que la protéine S. Elle est activée par la thrombine lorsque cette dernière est liée à une protéine de la cellule endothéliale = La thrombomoduline.

    La protéine C activée exerce son activité anticoagulant par catalisation de la protéolyse des facteurs Va et VIII a.

    Les protéines S et C sont des protéines normales de l'organisme qui ont un rôle anticoagulant et s'opposent ainsi à des phénomènes de coagulation.

    Un déficit en protéine S ou en protéine C peut entraîner des phénomènes de thrombose artérielle ou veineuse (phlébite11(*)). Un déficit en protéine S ou en protéine C entraîne habituellement des thromboses récidivantes et touche plusieurs membres d'une même famille.

    A.1. Définition et Produit de traitement:

    Une réaction inflammatoire systémique et la coagulation résultant de la septicémie, peuvent avoir d'énormes répercussions sur les systèmes organiques et entraîner un dysfonctionnement myocardique, une insuffisance rénale aiguë ou le poumon de choc.

    L'alpha drotrécogine (activée) est une protéine C activée recombinante humaine (PCArh) dont l'utilisation dans le traitement de la septicémie grave chez l'adulte à risque élevé de mortalité est autorisée aux États-Unis. L'alphadrotrécogine (activée)  complémente le traitement courant et entraîne des coûts supplémentaires.

    A.2. Les sujets sélectionnés pour le traitement par PCArh:

    IL est important de sélectionner minutieusement les patients à qui l'on destine le traitement par l'alpha drotrécogine activée (XigrisMC).

    Le médicament peut être nocif chez certaines personnes, notamment celles à risque élevé de saignement, en état d'hypercoagulabilité ou prenant des médicaments qui augmentent le risque de saignement (Aspirine, Ximelagtran, Danaparoúde, Bivaluridine).

    A.3. Mode d'action de PCArh:

    La plupart des personnes atteintes de septicémie grave sont caractérisées par une déficience acquise en protéine C. La présence de ce déficit accroît la morbidité et la mortalité liée à l'affection.

    La protéine C participe à la régulation des processus de l'inflammation et de la coagulation qui interviennent dans la septicémie grave. La protéine C activée (PCA) inhibe les cofacteurs Va et VIII a, éléments essentiels de la cascade de la coagulation, et, par là, empêche la formation de caillots. La PCA peut également réduire l'inflammation en inhibant les cytokines et stimuler la fibrinolyse en contrant l'inhibiteur des activateurs du plasminogène, puissant inhibiteur du processus de fibrinolyse. L'alpha drotrécogine (activée) est une forme recombinante de la PCA humaine.

    A.4. Administration et taux d'utilisation :

    La posologie recommandée de l'alpha Drotrécogine (activée) est de 24 ìg/kg/h pendant 96 heures en administration intraveineuse. Le produit se présente en flacons de 5 mg et de 20 mg. L'adoption de cette technologie variera sans doute d'un établissement à un autre, par suite de la prise en considération des aspects budgétaires et des préférences des médecins.

    A.5. Activité dans le domaine:

    De nouvelles modalités thérapeutiques visent à contrer les effets des endotoxines (ex : les Immunoglobulines), des cytokines (ex : le facteur de nécrose des tumeurs, l'interleukine-1), de systèmes biologiques (ex : la coagulation), de médiateurs (ex : le facteur d'activation des plaquettes) ou d'autres éléments. Jusqu'à tout récemment, on n'a cru que l'antithrombine III et la tifacogine produisaient des effets bénéfiques dans le traitement de la septicémie. Mais, des essais cliniques portant sur les deux médicaments n'ont pu démontrer d'influence sur la mortalité à 28 jours toutes causes confondues.

    B. Traitement en émergence du choc septique:

    [Traitement du choc septique par l'anticorps monoclonal]:

    B.1. Des résultats précliniques très encourageants dans le domaine du choc septique

    Gand (Belgique), le 6 mai 2003 - Innogenetics annonce des résultats très prometteurs de son anticorps monoclonal anti-inflammatoire (INNO 202), développé pour le traitement des chocs septiques, au terme d'essais précliniques. Au vu de ces données, Innogenetics envisage de procéder prochainement au lancement d'essais humains.

    La septicémie est une condition clinique fréquente et souvent fatale qui s'est répandue au cours des 20 dernières années, notamment au sein des centres de soins intensifs pour représenter à ce jour l'une des 10 premières causes de décès dans les pays développés. Selon des études récentes, ce phénomène représenterait un coût annuel supérieur à 17 milliards de dollars aux Etats-Unis. Malgré les progrès dans le domaine des thérapies et des soins, cette condition reste une cause majeure de maladie et de mortalité, nécessitant de nouvelles réponses plus efficaces.

    B.2. Une approche innovante dans le traitement de la septicémie

    Après plusieurs conclusions encourageantes découlant des tests préliminaires, suivis du développement d'un anticorps monoclonal anti-inflammatoire humanisé, nommé INNO 202, Innogenetics s'est engagé dans un test préclinique décisif sur un modèle animal qui a été mis au point par des experts américains et européens et qui est très pertinent d'un point de vue clinique.

    B.3. Des résultats précliniques positifs 

    Les résultats de cette étude préclinique étaient très positifs. Les six animaux qui n'ont pas reçu l'anticorps monoclonal, ont développé les symptômes de septicémie sévère et sont décédés prématurément. Par contre, sur les 8 animaux ayant reçu le traitement INNO 202, 6 ont survécu 7 jours ou plus. Ces derniers ont été considérés par les experts comme étant des « survivants à long terme». Le taux de survie entre les deux groupes était significativement différent.

    Chapitre 2

    Étude

    Statistique

    1. Méthode

    C'est une étude rétrospective, sur une période de 2 ans, des dossiers des patients ayant eu un ou plusieurs résultats positifs d'hémoculture.

    2. Matériel

    A. Lieu et périodes de l'étude:

    Notre étude à lieu dans les départements de bactériologies des laboratoires des 4 hôpitaux suivants : -AUH

    -Bahman

    -Rassoul

    -RHUH

          Nous avons revu les dossiers des patients hospitalisés qui avaient un ou plusieurs résultats positifs d'hémoculture aux hôpitaux déjà cités durant une période allant :

    Ø de 1 juillet 2004 à 30 juin 2006 pour l'AUH.

    Ø de 1 janvier 2006 à 31 décembre 2006 pour l'hôpital universitaire de Rafic Hariri.

    Ø de 1 janvier 2005 jusqu'à 31 décembre 2006 pour les 2 hôpitaux Rassoul-al-Aazam et Bahman.

    Les dossiers du Laboratoire ont étés analysés avec l'aide d'un médecin assistant ayant de l'expérience en médecine interne et ayant été sensibilisée à l'analyse des hémocultures par un spécialiste en maladies infectieuses ; ce dernier a été consulté pour les cas difficiles.

      Les hémocultures positives ont été évaluées afin de déterminer si les microorganismes isolés étaient pathogènes (vrais positifs) ou contaminants (faux positifs). La classification s'est faite sur la base de l'histoire du patient, de son statu, des résultats de laboratoires (avec une attention particulière pour la protéine C-réactive (CRP, en mg/l) et aux leucocytes), du nombre d'hémocultures positives par rapport au nombre total effectué, de la rapidité de croissance du germe en culture.

    3. Etude statistique

    AUH (La 1ère) période :

    * Dans le premier période (1/7/04 à 30/6/2005), nous avons passé en revue les dossiers de 1495 d'hémocultures positives. 1351 microorganismes (90.4%), isolés ont été considérés comme pathogènes, 144 microorganismes (9,6%) comme des contaminants.

    Répartitions des germes à l'AUH de 1/7/04 à 30/6/2005

    Bacille Gram positive

    Nombre de cas

    Pourcentage %

    Staph.aureus

    202

    13.5

    Staph coagulase negative

    94

    6.2

    Sterptococcus pneumoniae

    90

    6.2

    Streptocoque á-hémolitique

    162

    10.8

    Enterococcus spp

    40

    2.6

    Bacille Gram négatif
     
     

    E.coli

    270

    18

    Klebsiella pneumoniae

    210

    14.4

    Acinetobacter baumanii

    40

    2.6

    Pseudomonas aeruginosa

    95

    6.3

    Salmonella spp

    67

    4.48

    Salmonella typhii

    81

    5.4

    Contaminations

    144

    9.6

    Hémocultures positive 1495

    *Dans la deuxième période (1/7/05 à 30/6/2006), nous avons passé en revue les dossiers de 1625 d'hémocultures positives. 1314 microorganismes (90.4%), isolés ont été considérés comme pathogènes, 311 microorganismes (19.6%) comme des contaminants.

    Bacille Gram positive

    Nombre de cas

    Pourcentage %

    Staph.aureus

    227

    14

    Staph coagulase negative

    125

    7.7

    Sterptococcus pneumoniae

    117

    7.2

    Streptocoque á-hémolitique

    91

    5.6

    Enterococcus spp

    65

    4

    Bacille Gram négatif

     
     

    E.coli

    273

    16.8

    Klebsiella pneumoniae

    143

    8.8

    Acinetobacter baumanii

    65

    4

    Pseudomonas aeruginosa

    104

    6.4

    Salmonella spp

    52

    3.2

    Salmonella typhii

    52

    3.2

    Contaminations

    311

    19.1

    Répartitions des germes à l'AUH de 1/7/05 à 30/6/2006

    Hémocultures positive 1625

    Résistance des souches bactériennes isolées dans la première période à l'AUH

    Bactéries

    Types de Resistances

    Nombre

    Pourcentage%

    Staph.aureus (n=202)

    SARM

    48

    24

    Norfloxacine

    59

    29

    Staph.CN (n=94)

    S.Méti R

    66

    70

    Strept.pneumonia (n=90)

    Resist à Pénicilline

    59

    66

    Enterococcus spp (n=40)

    Resist à Vanco

    0

    0

    Norfloxacine

    12

    29

    Tétracycline

    30

    74

    E. coli (n=270)

    BLSE

    25

    9.2

    Pénicilline

    197

    73

    Céphalosporine

    70

    26

    Kleb.pneumoniae(n=216)

    BLSE

    30

    13.8

    P.aeruginosa (n=95)

    Multi résistante

    18

    18.9

    Acineto baumanii (n=40)

    Multi résistante

    28

    70

    Résistance des souches bactériennes isolées dans la deuxième période à l'AUH

    Bactéries

    Types de resistances

    Nombre

    Pourcentage%

    Staph.aureus (n=227)

    SARM

    45

    20

    Norfloxacine

    23

    10

    Staph.CN (n=125)

    S.Méti R

    87

    70

    Strept.pneumonia (n=117)

    Resist à Pénicilline

    16

    14

    Intermédiaire

    59

    50

    Sensible

    42

    36

    Enterococcus spp (n=65)

    Resist à Vanco

    0

    0

    Norfloxacine

    20

    30

    Tétracycline

    52

    80

    E. coli (n=273)

    BLSE

    41

    15

    Pénicilline

    197

    72

    Céphalosporine

    35

    20

    Kleb.pneumoniae(n=143)

    BLSE

    32

    22

    P.aeruginosa (n=104)

    Multi résistante

    21

    20

    Acineto baumanii (n=65)

    multi résistante

    49

    75

    · Augmentation d'E. coli (BLSE) de 9.2% à 15%.

    · Augmentation de Klebsiella pneumonia (BLSE) de 13.8% à 22%.

    · Diminution de Staphylococcus aureus (résistante à la Méticilline) de 24 % à 20 %.

    Bahman (La 1ère) période:

    * Dans la première période (1/1/05 à 31/12/2005), nous avons passé en revue les dossiers de 177 d'hémocultures positives. 136 microorganismes (76.9%), isolés ont été considérés comme pathogènes, 41 microorganismes (23.16%) comme des contaminants.

    Répartitions des germes à l'Hôpital Bahman en 2005

    Bacille Gram positive

    Nombre de cas

    Pourcentage %

    Staph.aureus

    14

    7.9

    Staph coagulase negative

    12

    6.7

    Sterptococcus pneumoniae

    8

    4.5

    Streptocoque á-hémolitique

    9

    5.08

    Enterococcus spp

    1

    0.56

    Bacille Gram négatif

     
     

    E.coli

    25

    14.1

    Klebsiella pneumoniae

    15

    8.47

    Acinetobacter spp

    5

    2.82

    Pseudomonas aeruginosa

    12

    6.7

    Salmonella spp

    5

    2.82

    Salmonella typhii

    14

    7.9

    Autres

    16

    9.03

    Contaminations par SCN

    41

    23.16

    Hémocultures positive 177

    Bahman (La 2ème) période:

    * Dans la deuxième période (1/1/06 à 31/12/2006), nous avons passé en revue les dossiers de 174 d'hémocultures positives. 125 microorganismes (71.84%), isolés ont été considérés comme pathogènes, 49 microorganismes (28.16%) comme des contaminants.

    Répartitions des germes à l'Hôpital Bahman en 2006

    Bacille Gram positive

    Nombre de cas

    Pourcentage %

    Staph.aureus

    10

    5.74

    Staph coagulase négative

    10

    5.74

    Sterptococcus pneumoniae

    9

    5.17

    Streptocoque á-hémolitique

    7

    4.02

    Enterococcus spp

    5

    2.87

    Bacille Gram négatif

     
     

    E.coli

    21

    12.06

    Klebsiella pneumoniae

    11

    6.32

    Acinetobacter spp

    4

    2.29

    Pseudomonas aeruginosa

    8

    4.59

    Salmonella spp

    4

    2.29

    Salmonella typhii

    14

    8.04

    Autres

    22

    12.6

    Contaminations par SCN

    49

    28.16

    Hémocultures positive=174

    Résistance des souches bactériennes isolées dans la première période à Bahman

    Bactéries

    Types de resistances

    Nombre

    Pourcentage%

    Staph.aureus (n=14)

    SARM

    5

    35.7

    Staph.CN (n=12)

    S.Méti R

    7

    58.3

    Strept.pneumonia (n=8)

    Resist à Pénicilline

    5

    62.5

    Enterococcus spp (n=1)

    Resist à Vanco

    0

    0

    E.coli (n=25)

    BLSE

    4

    16

    Kleb.pneumoniae (n=15)

    BLSE

    3

    20

    P.aeruginosa (n=12)

    Multi résistante

    3

    25

    Acineto spp (n=5)

    Multi résistante

    4

    80

    Résistance des souches bactériennes isolées dans la deuxième période à Bahman

    Bactéries

    Types de resistances

    Nombre

    Pourcentage%

    Staph.aureus (n=10)

    SARM

    3

    30

    Staph.CN (n=10)

    S.Méti R

    6

    60

    Strept.pneumonia (n=9)

    Resist à Pénicilline

    6

    66.6

    Enterococcus spp (n=5)

    Resist à Vanco

    1

    20

    E.coli (n=21)

    BLSE

    4

    19

    Kleb.pneumoniae(n=11)

    BLSE

    3

    27.8

    P.aeruginosa (n=8)

    Multi résistante

    2

    25

    Acineto spp (n=4)

    Multi résistante

    4

    100

    · Augmentation d'E.coli (BLSE) de 16 % à 19 %.

    · Augmentation de Klebsiella pneumoniae de 20 % à 27.8 %.

    · Diminution de Staphylococcus aureus (résistant à la méticilline) de 35.7 % à 30 %.

    Al Rassoul (La 1ère) période:

    * Dans la première période (1/1/05 à 31/12/2005), nous avons passé en revue les dossiers de 116 d'hémocultures positives.

    Répartitions des germes à l'Hôpital Rassoul el -Aazam en 2005

    Bacille Gram positive

    Nombre de cas

    Pourcentage %

    Staph.aureus

    15

    13

    Staph coagulase negative

    7

    6

    Sterptococcus pneumoniae

    7

    6

    Streptocoque á-hémolitique

    12

    10.3

    Enterococcus spp

    3

    2.5

    Bacille Gram négatif

     
     

    E.coli

    20

    17.2

    Klebsiella pneumoniae

    16

    13.8

    Acinetobacter spp

    3

    2.5

    Pseudomonas aeruginosa

    7

    6

    Salmonella spp

    5

    4.3

    Salmonella typhii

    3

    2.5

    Autres

    18

    15.5

    Hémocultures positive=116

    Al Rassoul (La 2ème) période:

    * Dans la deuxième période (1/1/06 à 31/12/2006), nous avons passé en revue les dossiers de 98 d'hémocultures positives.

    Répartitions des germes à l'Hôpital Rassoul el -Aazam en 2006

    Bacille Gram positive

    Nombre de cas

    Pourcentage %

    Staph.aureus

    11

    11.22

    Staph coagulase négative

    8

    8.1

    Sterptococcus pneumoniae

    8

    8.1

    Streptocoque á-hémolytique

    8

    8.1

    Enterococcus spp

    2

    2.04

    Bacille Gram négatif

     
     

    E.coli

    17

    17.3

    Klebsiella pneumoniae

    12

    12.24

    Acinetobacter spp

    4

    4.08

    Pseudomonas aeruginosa

    5

    5.1

    Salmonella spp

    5

    5.1

    Salmonella typhii

    5

    5.1

    Autres

    13

    13.2

    Hémocultures positive=98

    Résistance des souches bactériennes isolées dans le premier période à Rassoul-Al-Aazam

    Bactéries

    Types de resistances

    Nombre

    Pourcentage%

    Staph.aureus (n=15)

    SARM

    4

    26.6

    Staph.CN (n=7)

    S.Méti R

    4

    57

    Strept.pneumonia (n=7)

    Resist à Pénicilline

    1

    14.2

    Enterococcus spp (n=3)

    Resist à Vanco

    1

    33.33

    E.coli (n=20)

    BLSE

    4

    20

    Kleb.pneumoniae(n=16)

    BLSE

    3

    18.75

    P.aeruginosa (n=7)

    BLSE

    2

    22

    Acineto spp (n=3)

    BLSE

    2

    66.6

    Résistance des souches bactériennes isolées dans la deuxième période à Rassul-Al-Aazam

    Bactéries

    Types de resistances

    Nombre

    Pourcentage%

    Staph.aureus(n=11)

    SARM

    4

    23.5

    Staph.CN (n=8)

    S.Méti R

    3

    27.2

    Strept.pneumonia(n=8)

    Resist à Pénicilline

    1

    12.5

    Enterococcus spp(n=2)

    Resist à Vanco

    0

    0

    E.coli(n=17)

    BLSE

    4

    23.5

    Kleb.pneumoniae(n=12)

    BLSE

    3

    25

    P.aeruginosa(n=5)

    BLSE

    1

    20

    Acineto spp(n=4)

    BLSE

    3

    75

    · Augmentation d'E.coli (BLSE) de 20 % à 23.5 %.

    · Augmentation de Klebsiella pneumoniae de 18.75 % à 25 %.

    · Diminution de Staphylococcus aureus (résistant à la méticilline) de 26.6 % à 23.5%.

    RHUH (2006):

    Répartitions des germes à RHUH en 2006

    Bacille Gram positive

    Nombre de cas

    Pourcentage %

    Staph coagulase négative

    228

    36

    Staph.aureus

    57

    9

    Sterptococcus pneumoniae

    32

    5

    Enterococcus faecalis

    20

    3

    Stenotrophomonas maltophilia

    13

    2

    Bacille Gram négatif

     
     

    E.coli

    172

    13

    Pseudomonas aeruginosa

    93

    7

    Klebsiella pneumoniae

    79

    6

    Salmonella typhii

    53

    4

    Enterobacter cloacae

    40

    3

    Salmonella spp

    26

    2

    Acinetobacter baumanii

    26

    2

    Autres

    50

    8

    Hémocultures positives = 889 cas

    Résistance des souches bactériennes isolé

    Bactéries

    Types de resistances

    Nombre

    Pourcentage%

    Staph.aureus (n=57)

    SARM

    18

    32

    Norfloxacine

    15

    26

    Phenotype naturel

    24

    42

    Staph.CN (n=228)

    S.Méti R

    205

    90

    Strept.pneumonia(n=32)

    Resist à Pénicilline

    17

    54

    Enterococcus spp(n=20)

    Resist à Vanco

    0

    0

    E.coli(n=172)

    BLSE

    53

    31

    Penicilline

    89

    52

    C3G

    6

    3

    Phenotype naturel

    24

    14

    Kleb.pneumoniae(n=79)

    BLSE

    28

    35

    P.aeruginosa(n=93)

    Multi résistante

    17

    18

    Acineto baumanii(n=26)

    Multi résistante

    19

    73

    4. Discussion des résultats

          Nos résultats montrent un faible taux de contamination des hémocultures à l'Hôpital Américain de Beyrouth. En effet 9.6% des isolats représentent des contaminants. Plusieurs explications sont possibles : le facteur principal réside très probablement dans le fait que le taux de contamination est plus faible lorsque ce sont des infirmières (c'est le cas à l'Hôpital Américain de Beyrouth), ou une équipe spécialisée («iv team») qui effectuent les prélèvements, que lorsque celui-ci est fait par des étudiants en médecine ou des médecins, comme dans la plupart des autres hôpitaux. D'autres aspects propres à la méthode de prélèvement ont été étudiés et leur influence sur le taux de contamination reste controversé : il s'agit de la modalité de ponction du sang veineux (la ponction veineuse directe serait associée à un taux de contamination plus faible que lorsque le prélèvement se fait par un accès vasculaire déjà en place, de la désinfection du capuchon de la bouteille avant l'ensemencement et du changement de l'aiguille entre la ponction et l'ensemencement. Le désinfectant utilisé semble jouer un rôle, avec dans la littérature une tendance controversée de la chlorhexidine à être associée à un taux de contamination plus faible que le povidone-iode; cette dernière est utilisée à l'Hôpital (AUH).

          Escherichia coli est le germe qui a été le plus fréquemment retrouvé, suivi du staphylocoque doré et Klebsiella pneumonia. Alors que les staphylocoques coagulase-négative représentaient plus du deux tiers des germes considérés comme des contaminants. En raison de leur haute prévalence, les staphylocoques coagulase-négative restaient toutefois en troisième position des germes responsables de bactériémies.

    Le pneumocoque, les streptocoques ß-hémolytiques, les entérobactériacées, Pseudomonas aeruginosa ainsi que les autres bacilles Gram négatif non fermentatifs étaient presque toujours pathogènes.

          Les streptocoques viridans et les entérocoques étaient pathogènes dans la plupart des cas.

    Les bactéries Gram positif ont été plus souvent isolées et plus souvent à l'origine d'une contamination que les bactéries Gram négatif. Le nombre élevé de bactéries Gram positif peut notamment être expliqué par une augmentation de la fréquence d'isolement des staphylocoques coagulase-négative au cours de la dernière décennie, souvent comme contaminants, mais aussi comme pathogènes.

    A l'Hôpital (AUH), les staphylocoques coagulase-négative ont été considérés comme des pathogènes dans 6.2% en 2005 et 7.7% en 2006 des épisodes d'hémocultures positives, tandis qu'à l'hôpital (RHUH), le taux des Staphylocoques coagulase-négative pathogènes est très élevés par rapport aux autres hôpitaux (36%). Plusieurs explications ont été avancées pour expliquer ce changement d'épidémiologie : l'utilisation de plus en plus fréquente de biomatériaux tels que les prothèses orthopédiques, les valves cardiaques de remplacement et les cathéters intra vasculaires, l'amélioration des régimes antibiotiques dirigés vers les Gram négatif, notamment chez les patients oncologiques et de soins intensifs et l'augmentation du nombre global d'hémocultures effectuées (augmente le nombre de contaminants).

    Si on compare le pourcentage des E. coli multi résistantes (BLSE) avec Klebsiella pneumoniae (BLSE) dans les 2 périodes étudiées et dans les différentes hôpitaux, on remarque que le pourcentage d'E.coli (BLSE) augmente rapidement d'une façon étonnante, ceci doit obliger tous les médecins et chercheurs à contrer ce phénomène dangereux puisque E.coli est un germe ubiquitaire (qui se trouve partout dans la nature) et si à un moment donné le taux d'E.coli multi résistant devient très élevé alors les médecins feront face à un défi pour traiter ces patients infectés par des bactéries pathogènes résistantes à un large spectre d'antibiotiques.

    La cause principale qui explique ce phénomène est que la bactérie elle-même fabrique des nouvelles enzymes et acquièrent ainsi de nouveaux types de résistances.

    Ce phénomène est dû principalement à la prise aléatoire des antibiotiques et au non respect des prescriptions médicales et la durée du traitement énoncée par le médecin.

    5. Conclusion

    Toute présence des microorganismes dans le sang même qu'avec hémocultures positives ne signifie pas une septicémie à cause des contaminations représentées par des germes tels Staphylococcus epidermidis (un germe ubiquitaire) et la bactériémie passagère. Ceci rend la répétition des tests d'identification un outil important dans la confirmation.

    Les bactéries les plus isolées sont E.coli, Staphylococcus aureus, Staphylocoque coagulase négative, Klebsiella pneumoniae.

    Une augmentation de différents types de résistance aux antibiotiques a été signalée pendant notre étude, surtout au niveau des bacilles Gram négatifs (E.coli, Klebsiella pneumoniae), alors qu'il y a une diminution de résistance au niveau des cocci Gram positifs (Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase négative).

    Le pourcentage de klebsiella pneumaniae (BLSE) augmente rapidement beaucoup plus qu'E.coli de 2005 à 2006.

    L'origine des contaminations n'est pas seulement due aux prélèvements et aux germes ubiquitaire mais peut être aussi lié à la procédure d'hygiène suivie par l'hôpital, ce qui entraine une augmentation des infections nosocomiales responsable à leur tour de l'aggravation des atteintes septiques.

    La réorganisation des hôpitaux, du point de vue gestion des risques, la mise en place d'un système de contrôle de la bonne exécution des actes médicaux et paramédicaux ainsi que la création d'un comité nationale de surveillance des infections nosocomiales devraient faire diminuer les infections hospitalières notamment les septicémies. En est-il ainsi ?

    Est-ce que ces mesures prises sont facilement applicables et ne se heurtent pas avec les difficultés liées aux habitudes du personnel hospitalier ? Ne faudrait-il pas faire une compagne nationale pour sensibiliser la population à ne pas abuser des antibiotiques, et de ne pas les prendre sans prescription médicale de façon à limiter l'émergence de bactéries de plus en plus résistantes dans leur écosystème, qui entraînent des conséquences graves pour la vie humaine et un coût excessif pour le budget national de la santé ?

    Abréviations

    ACTH: L'hormone corticotrope ou Adreno CorticoTropic Hormone.

    AUH: American university hospital.

    BLSE : Béta Lactamase à spectre étendu.

    CRP: C réactive protéine.

    CFU: Colony forming unit.

    CIVD: Coagulation intra vasculaire disséminée.

    CPK : Créatinine phospho-kinase.

    CMI: Concentration minimale inhibitrice.

    CMB: Concentration maximal bactericide.

    C3G : Céphalosporine 3ème génération.

    DA : Dopaminergique.

    ELISA: Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay.

    ECBU: Examen cytobactériologique des urines.

    ECG: Electrocardiogramme.

    GC: Glucocorticoïde.

    IF: Immunofixation.

    IgG: Immunoglobuline G.

    IL: Interleukine.

    IVG: Interruption volontaire de grossesse.

    IS : Insuffisance surrénale.

    Ivl : Intraveineux lent.

    MP: Méthylprednisolone.

    NAD: Nicotinamide adénine dinucléotide.

    OAP: OEdème aiguë pulmonaire.

    PCT: Procalcitonine.

    PVC : Premature ventricular choc.

    PDF : Produit de dégradation de fibrine.

    PCArh : Protéine C activée recombinante humaine.

    RHUH: Rafic Hariri university hospital.

    Resist : Résistant.

    RSA : Resistance artérielle systémique.

    SPS: Poly anéthol sulfonâte de sodium.

    SDRA: Syndrome de détresse respiratoire aiguë.

    SIDA: Syndrome d'immunodéficience humaine acquise.

    S ou Staph : Staphylococcus.

    TCA : Temps de céphaline activé.

    TNF: Tumor necrosis factor.

    TP: Temps de Prothrombine.

    VS: Vitesse de sédimentation.

    Vanco : Vancomycine.

    * 1 État fièvreux.

    * 2 Inflammation de l'appendice vermiculaire.

    * 3 Opération qui consiste à nettoyer une cavité naturelle.

    * 4 Transpiration.

    * 5 Contraction involontaire de la peau.

    * 6 Etat de faiblesse.

    * 7 Peu d'urine.

    * 8 Evident.

    * 9 Qui est tout près d'arrivé.

    * 10 Connexion bidirectionnelle entre machine et ordinateur.

    * 11 Inflammation d'une veine pouvant provoquer la formation d'un caillou.